76
VETENSKAP & KLINIK
tandläkartidningen årg 104 nr 15 2012
I
Sverige opereras cirka 33 000 primära höft-
och knäproteser årligen. Djupa infektioner
i inopererade ledproteser är en mycket
allvarlig komplikation och förekommer i
0,5–2 procent av alla proteser [1–4]. Cirka
en tredjedel av dessa är sena infektioner, det vill
säga uppkommer minst ett till två år efter
pri-märoperationen [2, 3, 5]. Dessa sena infektioner
är oftast spridda hematogent, det vill säga
före-gångna av bakteriemi. Vid tandvård har
bakterie-mi konstaterats i upp mot 51 procent [6, 7]. Därför
har profylaktiska åtgärder mot denna bakteriemi
föreslagits, alternativt åtgärder för att minska
risken för att starta en infektion om bakteriemi
förekommer. Profylaktisk antibiotika anses vara
lämplig för att förebygga sen protesinfektion [8,
9]. Sköljning av munhålan med baktericid
lös-ning innan tandextraktion har också föreslagits
[10].
De flesta vetenskapliga studier som publicerats
har inte lyckats visa något säkert generellt
sam-band mellan olika former av
tandvårdsbehand-ling och protesinfektioner [11–17]. Däremot
före-kommer fallbeskrivningar som visat på samband
[18–22]. Maderazo fann vid genomgång att cirka
15 procent av sena infektioner hade munnen som
ursprung [23]. Vissa grupper av patienter med
nedsatt förmåga att klara av en bakteriemi, har
diskuterats ha större risk att utveckla en
protes-infektion [13, 24–29].
Svensk Ortopedisk Förening har inte utfärdat
någon speciell rekommendation om eventuella
infektionsförebyggande åtgärder vid invasiva
ingrepp på ortopediska patienter. Däremot har
Svenska Infektionsläkarföreningen utfärdat en
rekommendation att inte använda profylaktisk
antibiotika till några ledprotespatienter vid
tand-ingrepp, utom vid tandingrepp med blödning på
patienter med nedsatt immunförsvar där man
bör överväga antibiotikaprofylax efter
individu-ell bedömning [30]. I den kliniska vardagen har
däremot efterlevnaden av denna
rekommenda-tion varierat betydligt på grund av brist på
kon-sensus såväl nationellt som internationellt [31].
De flesta ortopediska föreningar i världen som
utfärdat riktlinjer, rekommenderar i dagsläget
profylaktisk antibiotika före varje form av
inva-siv åtgärd som kan ge utsådd av bakterier till
led-proteserna [32, 33]. När det gäller usa utfärdades
1997 och 2003 gemensamma rekommendationer
från aaos (American Association of Orthopaedic
Surgeons), ada (American Dental Association)
och aua (American Urology Association) om att
rekommendera profylax till alla protespatienter
med immunpåverkan under de två första åren
efter protesinsättningen och därefter livslångt
enbart till högriskpatienter vid
tandvårdsbe-handling och urologiska åtgärder [34, 35]. Denna
rekommendation ersattes 2009 av ett nytt
»In-formation Statement« av aaos [36] som förordar
profylax vid alla invasiva åtgärder som kan ge
bakteriell utsådd i en led, inklusive
tandvårdsbe-handling, livet ut hos alla patienter med minst en
riskfaktor enligt tabell 1 [37].
I underlaget till denna senaste
rekommenda-tion konstaterar man att det inte finns
dokumen-tation som visar på ett generellt samband, men
vänder på argumentationen och konstaterar att
det inte heller finns något som visar att
protes-patienter inte bör betraktas som en riskgrupp.
Eftersom följden av en djup infektion är så pass
TABELL 1.
Patienter med potentiell risk för hematogen ledinfektion.
Alla patienter med ledprotes
Patienter som har immundefekt/är immunosupprimerade
Inflammatoriska artropatier (t ex RA, SLE)
Patienter som står på immunosuppressiv behandling
Strålningsinducerad immunosuppression
Patienter med vissa comorbiditeter (t ex diabetes, fetma, HIV, rökning)
Tidigare protesinfektioner
Undernäring
Hemofili
HIV-infektion
Insulinberoende (typ 1) diabetes
Malignitet
Megaproteser
Antibiotikaprofylax för
ledprotesopererade patienter
Tore Dalén doc, överläkare, Umeå universitet, Ortoped-kliniken, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall; Svensk Ortopedisk Förening E-post: tore.dalen@ orthop.umu.se
BAKGRUNDSDOKUMENTATION
I nummer 14 och i detta nummer av Tandläkartidningen
presenterar vi bakgrundsdokumentationen till
rekommendationerna för antibiotikaprofylax i
tandvården, som publicerades i Tandläkartidningen
nummer 13. Artiklar publicerade under vinjetten
Bakgrundsdokumentation är författarens enskilda
manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av
expertgruppen i sin helhet.
77
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION
77
allvarlig anser man att vinsten med profylax
överväger nackdelarna. Denna rekommendation
har haft ett mycket stort genomslag i världen
och används till exempel av australiensiska
or-topedföreningen när den rekommenderar
anti-biotikaprofylax. British Orthopaedic Association
hänvisar till hemsidan för aaos i specifika frågor
om tandvård och profylax och ansluter sig alltså
till rekommendationen. Rekommendationen har
dock ifrågasatts [3, 7, 15, 17, 28, 38–41].
Diskussion har förts om vilken typ av bakterie
som skulle kunna sprida sig från munhålan. De
flesta djupa protesinfektioner har som agens haft
stafylokocker, som är en relativt ovanlig bakterie
i munhålan [39]. Dock har studier funnits som
visat ökad förekomst av stafylokocker i
munhå-lan, särskilt hos äldre, patienter med reumatoid
TABELL 2.
Procedure
Antimicrobial
Agent
Dose
Timing
Duration
Dental
Cephalexin
Cepharadine
Amoxicillin
2 g PO
1 hour prior to procedure
Discontinued within 24
hours of the procedure.
For most outpatient/
office-based procedures a
single pre-procedure dose is
sufficient.
Ophthalmic
Gentamicin
Tobramycin
Ciprofloxacin
Gatifloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin or
Meomycin-gramicidin-polymyxin B
Cefazolin
Multiple drops topically
over 2 to 24 hours or
100 mg subconjuctivally
Consult ophthalmologist or
pharmacist for dosing regimen
Orthopaedic
Cefazolin
Cefuroxime OR
Vancomycin
1–2 g IV
1,5 g IV
1 g IV
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Vascular
Cefazolin OR
Vancomycin
1–2 g IV
1 g IV
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Gastrointestinal
Esophageal,
gastroduodenal
Cefazolin
1–2 g IV
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Biliary tract
Cefazolin
1–2 g IV
Colorectal
Neomycin + erythromycin
base (oral)
1 g
Dependent on time of
procedure, consult with GI
physician and/or pharmacist
OR metronidazole (oral)
1 g
Head and neck
Clindamycin + gentamicin
OR
Cefazolin
600–900 mg IV
1,5 mg/kg IV
1–2 g IV
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Obstetic and
gynecological
Cefoxitin, cefazolin
Ampicillin/sulbactam
1–2 g IV
3 g IV
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
Genitourinary
Ciprofloxacin
500 mg PO or 400 mg IV
1 hour prior to procedure.
Begin dose 60 minutes prior to
procedure
»Diskussion har förts om vilken typ av bakterie
som skulle kunna sprida sig från munhålan.«
78
VETENSKAP & KLINIK
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012 REFERENSER
1. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, et al. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medi-care population. Clin Orthop Relat Res 2010; 468(1): 52–6.
2. Stefánsdóttir A. The infected knee arthroplasty. Thesis Lund University, 2011. 3. Zimmerli W, Sendi P.
Anti-biotics for prevention of periprosthetic joint infec-tion following dentistry: Time to focus on data. Clin Infectious Dis 2010; 50: 17–9. 4. SHPR årsrapport 2011. (www.shpr.se/Libraries/ Documents/AnnualRe-port-2010-3.sflb.ashx).
artrit och med hematologiska maligniteter samt
även tandprotes, däribland även MRsa [42–47].
På grund av den höga virulensen för
stafylo-kocker kan även små mängder ha betydelse för
initiering av infektion. Mera typiska bakterier för
munhålan har också hittats vid enstaka
protes-infektioner som beta-hemolytiska streptokocker,
peptostreptokocker, actinomyces, viridans
strep-tokocker och så vidare [16, 21].
På grund av munhålans annorlunda
bakte-rieflora har antibiotika som mer riktar sig mot
patogener där föreslagits som profylax.
Rekom-mendationen från aaos föreslår olika antibiotika
beroende på vilket invasivt ingrepp som görs,
och för tandvård rekommenderar man
cefa-losporin alternativt amoxicillin och
vankomy-cin (tabell 2), medan majoriteten i Nya Zeeland
går efter rekommendationen från ada och aHa
(American Heart Association) på 2 g amoxicillin
eller 600 mg klindamycin om patienten är
aller-gisk mot penicillin [31, 48].
De flesta är överens om att
antibiotikaprofy-laxen inte ska överstiga ett dygn och vanligen bör
vara singeldos.
Vissa artiklar har framfört vikten av god
mun-hygien, och att denna har större betydelse än
antibiotikaprofylax för att minska spridningen
av bakterier [3].
Urologer, gastroenterologer och tandläkare
har gjort egna separata riktlinjer, och då försökt
identifiera patienter som har hög risk att
utveck-la protesinfektioner. De patientgrupper som man
diskuterat, där det bör vara extra viktigt med
profylax, är bland annat reumatiker,
hemofilipa-tienter, immunnedsatta, diabetiker och vid större
ingrepp [13, 21, 31, 48–50].
Debatten som förts har varit antingen ingen
antibiotikaprofylax alls [51–55] eller selektiv
pro-fylax till riskgrupper [11, 56, 57], medan mycket få
har försvarat rekommendationen att ge profylax
till alla [58].
78
3. Zimmerli W, Sendi P. Anti-biotics for prevention of periprosthetic joint infec-tion following dentistry: Time to focus on data. Clin Infectious Dis 2010; 50: 17–9. 4. SHPR årsrapport 2011. (www.shpr.se/Libraries/ Documents/AnnualRe-port-2010-3.sflb.ashx).
5. Berendt AR. Infections of prosthethic joints and related problems. In: Cohen J, Powderly WG, eds. Infec-tious diseases, second ed., vol. 1, chap. 53. Edinburgh: M Mosby; 2004, p. 583–9. 6. Guntheroth WG. How
im-portant are dental procedu-res as a cause of infective endocarditis? Am J Cardiol 1984; 54: 797–801. 7. Olsen I, Snorrason F,
Ling-aas E. Should patients with hip joint prosthesis receive antibiotic prophylaxis before dental treatment? J Oral Microbiol 2010 Aug 30; 2.doi: 10.3402/jom. v2i0.5265.
8. Esposito S, Leone S. Pros-thetic joint infections: microbiology, diagnosis, management and preven-tion. Int J Antimicrob Agents 2008; 32: 287–93. 9. Geipel U. Pathogenic
orga-nisms in hip joint infec-tions. Int J Med Sci
2009; 6: 234–40. 10. Tomás L, Alvarez M, Limeres
J, et al. Effect of chlorhexi-dine mouthwash on the risk of postextraction bactere-mia. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 577– 82.
11. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, et al. Dental treat-ment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61(4): 413–7.
12. Little JW. Patients with prosthetic joints: are they at risk when receiving invasive dental procedures? Spec Care Dentist 1997; 17(5): 153–60.
13. Scott JF, Morgan D, Avent M, et al. Patients with artificial joints: do they need antibio-tic cover for dental treat-ment? Arthroplasty Group, Australian Orthopaedic Association. Aust Dent J 2005; 50(4 Suppl 2): S45– 53
14. Uçkay I, Pittet D, Bernard L, et al. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008; 90-B: 833–8.
15. Aminoshariae A, Kulild J. Premedication of patients undergoing dental procedu-res causing bacteremia after total joint arthroplasty. J Endod 2010; 36(6): 974–7. 16. Berbari EF, Osmon DR, Carr
A, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010; 50: 8–16. 17. Skaar DD, O’Connor H,
Hodges JS, et al. Dental procedures and subsequent prosthetic joint infections: findings from the Medicare Current Beneficiary Survey. J Am Dent Assoc 2011; 142(12): 1343–51. 18. Rubin R, Salvati EA, Lewis R.
Infected total hip replace-ment after dental procedu-res. Oral Surg 1976; 41: 13–23.
19. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, et al. Relation between mouth and haema-togenous infections in total joint replacement. BMJ 1994; 309: 506–8. 20. Deacon JM, Pagliaro AJ,
Zelicof SB, et al. Current concepts review: prophylac-tic use of antibioprophylac-tics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1755–70. 21. LaPorte DM, Waldman BJ,
Mont MA, et al. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 56–9. 22. Kaar TK, Bogoch ER, Devlin
HR. Acute metastatic infec-tion of a revision total hip arthroplasty with oral bacte-ria after noninvasive dental
»De flesta är
överens om
att
antibioti-kaprofylaxen
inte ska
över-stiga ett dygn
och vanligen
bör vara
sing-eldos.«
»Debatten som förts har varit
antingen ingen
antibiotika-profylax alls eller selektiv
pro-fylax till riskgrupper, medan mycket
få har försvarat rekommendationen
att ge profylax till alla.«
79
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 104 NR 15 2012TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION TEMA, DEL 3: ANTIBIOTIKAPROFYLAX I TANDVÅRDEN – BAKGRUNDSDOKUMENTATION
treatment. J Arthroplasty 2000; 15: 675–8. 23. Maderazo EG, Judson S,
Pasternak H. Late infections of total joint prostheses: a review and recommenda-tions for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988; 229: 131–42.
24. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, et al. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984; 182: 117–26.
25. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, et al. Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989; 23: 676–80.
26. Pallasch TJ, Slots J. Antibio-tic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontology 2000. 1996; 10: 107–38. 27. Waldman BJ, Mont MA,
Hungerford DS. Total knee arthroplasty infections associated with dental procedures. Clin Orthop Relat Res 1997; 343: 164– 72.
28. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. American Academy of Oral Medicine. The dental treatment of patients with joint replace-ments: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010; 141(6): 667–71. 29. Sendi P, Zimmerli W.
Chal-lenges in periprosthetic knee-joint infection. Int J Artif Organs 2011; 34(9): 947–56.
30. Svensk Infektionsläkarför-enings vårdprogram för led- och skelettinfektioner 2008 http://www.infektion. net/sites/default/files/pdf/ Vardprogram_led_och_ske-lett_2008.pdf.
31. Lauber C, Lalh SS, Grace M, et al. Antibiotic Prophylaxis Practices in Dentistry: A Survey of Dentists and Physicians www.cda-adc.ca/ jcda/vol-73/issue-3/263. html
32. Tong D, Theis JC. Antibiotic prophylaxis and invasive dental treatment in prosthe-tic joint patients. NZ Med J 2008; 121(1280): 45–52. 33. Kuong EE, Ng FY, Yan CH, et
al. Antibiotic prophylaxis after total joint replace-ments. Hong Kong Med J 2009; 15(6): 458–62. 34. American Dental
Associa-tion; American Academy of Orthopaedic Surgeons. Advisory statement. Anti-biotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 1997; 128: 1004–8. 35. American Academy of
Ortho-pedic Surgeons. Information statement: antibiotic pro-phylaxis for bacteremia in patients with joint replace-ments. www.aaos.org/ about/papers/ad-vistmt/1033.asp. 36. American Dental
Associa-tion; American Academy of Orthopedic Surgeons. Anti-biotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003; 134: 895–8. 37. AAOS Information
state-ment. Antibiotic Prophylaxis for Bacteremia in Patients with Joint Replacements. 2009; http://www.aaos.org/ about/papers/ad-vistmt/1033.asp 38. Marek CL, Ernst EJ. The new
American academy of ortho-pedic surgeons’ recommen-dations regarding antibiotic prophylaxis: where’s the evidence. Spec Care Dentist 2009; 29: 229–31. 39. Morris AM, Howie S.
Recom-mendations for antibiotics in patients with joint
pros-thesis are irresponsible and indefensible. J Can Dent Assoc 2009; 75: 513–5. 40. Olsen I. Update on
bacter-aemia related to dental procedures. Transfus Apher Sci 2008; 39: 173–8. 41. Blomgren J, Heimdahl A,
Struwe J. Antibiotikaprofy-lax sällan indicerad inom tandvården. Läkartidningen 2009; 52: 3485–6. 42. Bagg J, Sweeney MP, Harvey
Wood K, et al. Possible role of Staphylococcus aureus in severe oral mucositis among elderly dehydrated patients. Microb Ecol Health Dis 1995; 8: 51–6.
43. Jacobson JJ, Patel B, Asher G, et al. Oral Staphylococcus in older subjects with rheu-matoid arthritis. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 590–3. 44. Jackson MS, Bagg J,
Ken-nedy H, et al. Staphylococci in the oral flora of healthy children and those receiving treatment for malignant disease. Microb Ecol Health Dis 2000; 12: 60–4. 45. Tawara Y, Honma K, Naito Y.
Methicillin-resistant Sta-phylococcus aureus and Candida albicans on denture surfaces. Bull Tokyo Dent Coll 1996; 37: 119–28. 46. Smith AJ, Jackson MS, Bagg
J. The ecology of Staphylo-coccus species in the oral cavity. J Med Microbiol 2001; 50: 940–6. 47. Small H, Casey AL, Elliott
TSJ, et al. The oral cavity – an overlooked site for MRSA screening and subsequent decolonisation therapy? J Infect 2007; 55: 378–9. 48. Rompen JC, Schrier JC,
Walenkamp GH, et al. Indi-cations for antibiotic pro-phylaxis in patients with a prosthetic joint (artikeln på holländska). Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152(42): 2282–6.
49. Berbari EF, Hanssen AD,
Duffy MC, et al. Risk factors for prosthetic joint infec-tion: case-control study. Clin Infect Dis 1998; 27: 1247–54.
50. Wijngaarden S, Kruize AA. Antibiotic prophylaxis indicated in dental procedu-res in patients with a joint prosthesis (artikel på hol-ländska). Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1574. 51. Sandhu SS, Lowry JC, Mor-ton ME, et al. Antibiotic prophylaxis, dental treat-ment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br 1997; 79-B: 521–2.
52. Seymour RA, Whitworth JM, Martin M. Antibiotic prophy-laxis for patients with joint prostheses: still a dilemma for dental practitioners. Br Dent J 2003; 194: 649–53. 53. van der Bruggen JT, Mudri-kova T. Antibiotic prophy-laxis not indicated in dental procedures in patients with a joint prosthesis. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 1575.
54. Oswald TF, Gould FK. Dental treatment and prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br 2008; 90-B: 825–6. 55. Assael LA. Oral bacteremia
as a cause of prosthesis failure in patients with joint replacements. J Oral Max-illofac Surg 2009; 67: 1789– 90.
56. Bauer T, Maman L, Matha C, et al. Dental care and joint prostheses. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2007; 93: 607–18.
57. Kotzé MJ. Prosthetic joint infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthop Reviews 2009;1:e7. 58. AAOS Now 2009 www6.aaos.
org/news/PDFopen/PDFo-pen.cfm?page_url=http:// www.aaos.org/news/aaos-now/may09/cover2.asp REFERENSER, FORTSÄTTNING
