Sjuksköterskors erfarenheter och den yrkesprofessionella
betydelsen för ett adekvat omhändertagande av patienter utsatta
för sexuella övergrepp
- En systematisk litteraturöversikt
Theres Andersson och Kajsa Åkesson
Examensarbete omvårdnad på grundnivå Sjuksköterskeprogrammet
Institutionen for hälsovetenskap, Högskolan Väst 5:e terminen, 2020
_________________________________________________________________________
Sjuksköterskors erfarenheter och den yrkesprofessionella betydelsen för ett adekvat omhändertagande av patienter utsatta för sexuella övergrepp
___________________________________________________________________________
Nurses' experiences and the professional significance for adequate care of patients exposed to sexual assault
___________________________________________________________________________
Författare Theres Andersson
Kajsa Åkesson
Handledare Maria Erlandsson
Examinator Katarina Patriksson
Institution Högskolan Väst, Institutionen för hälsovetenskap
Arbetets art Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Program/kurs Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Termin/år HT 2020
Antal sidor 20
Abstract: Sexual assault is a serious matter, the World Health Organization calls the violence
against women, a global health problem of epidemic proportions. The nurse has a personal and moral responsibility to address this public health problem in order to try to influence a positive change towards improved health. Aim: This literature review aims to describe nurses´ experiences in the care of patients exposed to sexual assault. Results: The results shows that many aspects affect the nurses´ experiences. Many countries struggled, trying to keep up with an adequate care, especially with regard to forensic care, which is very important aiming to also satisfy the justice aspect for the victims. Political, institutional and organizational structures create the conditions that constitute the nurse´s experience. Most nurses did not have sufficient training nor education to perform forensic care even though most did. Many nurses described difficult emotional demands of working with these victims and asked for better support. Interdisciplinary teamwork proved to be important taking into account the holistic perspective. Conclusion: Sustainable improvement work is required to start the work of being able to handle adequate care for patients affected by sexual abuse. Sustainable improvement work that starts from the top with political, institutional and organizational changes which in turn can provide a positive healthcare development with the help of the staff's commitment and job satisfaction. Keywords: experience, forensic care, nurse, rape, sexual assault
Populärvetenskaplig sammanfattning: Tvingande sexuella handlingar orsakar fysiskt och
psykiskt lidande som kan leda till tidskrävande och svår rehabilitering. I den Nationella trygghetsundersökningen uppger totalt 5,6 procent av de tillfrågade att de utsattes för sexualbrott under 2019 i Sverige. Sexuella övergrepp är ett allvarligt problem och Världshälsoorganisationen kallar det fysiska och sexuella våldet mot kvinnor för ett globalt hälsoproblem av episka mått. Sjuksköterskan har ett personligt och moraliskt ansvar att uppmärksamma folkhälsoproblem och att försöka påverka till positiva förändringar mot en förbättrad hälsa. Litteraturöversikten syftar till att beskriva sjuksköterskors erfarenheter vid omhändertagandet av patienter utsatta för sexuella övergrepp. Resultatet visade att många aspekter påverkade sjuksköterskans erfarenheter. Många olika länder strävade med förbättringar för ett adekvat omhändertagande och särskilt fokus låg på den forensiska vården, vilket är viktigt för att tillgodose rättviseperspektivet för patienterna. Kunskapshöjande utbildning för sjuksköterskor sågs som en viktig del i vården och omvårdnaden av personer utsatta för sexuella övergrepp. Sjuksköterskor ville bland annat lära sig mer om forensisk vård och omvårdnad vilket de tyckte var viktigt, samt hur de bättre kunde hantera omhändertagandet utifrån ett holistiskt perspektiv. Politiska, institutionella och organisatoriska strukturer skapar förutsättningar för sjuksköterskors erfarenheter. De flesta sjuksköterskor hade dock varken någon praktisk övning eller utbildning för att utföra forensisk vård eller omvårdnad, trots att de flesta ändå gjorde det. Många sjuksköterskor beskrev svåra känslomässiga påfrestningar i sitt arbete och önskade bättre stödåtgärder för att motverka stress och utbrändhet. Sjuksköterskor beskrev också en stor oro när det gällde patienternas fysiska och psykiska konsekvenser efter att de lämnat sjukhusen och önskade en förbättrad och mer långsiktig uppföljning för patienterna. Interdisciplinärt samarbete visade sig vara avgörande för att, utifrån ett holistiskt perspektiv, kunna ge en god, säker och personcentrerad vård. För att starta upp arbetet med att kunna hantera ett adekvat omhändertagande för patienter drabbade av sexuella övergrepp krävs ett hållbart förbättringsarbete. Ett hållbart förbättringsarbete som startar uppifrån med politiska, institutionella och organisatoriska förändringar som i sin tur kan ge en positiv verksamhetsutveckling med hjälp av sjukvårdspersonalens engagemang och arbetstillfredsställelse.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Sexualbrott och dess omfattning ... 1
Forensisk vård och spårsäkring ... 1
Vårdvetenskapliga perspektiv ... 3
Det holistiska perspektivet ... 3
Den personcentrerade vården ... 3
Sjuksköterskans ansvarsområde ... 3 Problemformulering ... 4 Syfte ... 4 Metod ... 4 Litteratursökning ... 4 Urval ... 5 Analys ... 5 Resultat ... 6
Behov av ett adekvat omhändertagande ... 6
Det organisatoriska arbetet ... 6
Kunskap visar vägen ... 7
Förslag för förbättringar ... 8
Den yrkesprofessionella betydelsen ... 9
Förhållningssättet spelar roll ... 9
Roller och teamsamverkan ... 9
Känslor och hantering av känslor ... 10
Diskussion ... 11 Resultatdiskussion ... 11 Metoddiskussion ... 14 Slutsats ... 15 Praktiska implikationer ... 16 Fortsatt kunskapsutveckling ... 16 Referenser ... 18
Bilaga I Tabeller som visar sökförfarandet
Bilaga II Kvalitetsmallar
1
Inledning
Tvingande sexuella handlingar orsakar fysiskt och psykiskt lidande som kan leda till tidskrävande och svår rehabilitering. I den Nationella trygghetsundersökningen (NTU, 2020), uppger totalt 5,6 procent av de tillfrågade att de utsattes för sexualbrott under 2019.
Världshälsoorganisationen (WHO, 2020) kallar det fysiska och sexuella våldet mot kvinnor för ett globalt hälsoproblem av episka mått, utifrån en global sammanställning av vetenskapliga data om prevalensen av våld mot kvinnor orsakad av intim partner och sexuellt våld mot kvinnor orsakad av annan person än partner (WHO, 2013).
Bakgrund
Sexualbrott och dess omfattning
Sexualbrott är ett samlingsbegrepp som innefattar de brottsrubricerade handlingarna som rubriceras som våldtäkt, grov våldtäkt, våldtäkt mot barn, sexuellt övergrepp, sexuellt utnyttjande, sexuellt ofredande, köp av sexuell tjänst och koppleri. Lagstiftningen för sexualbrott ändrades i Sverige 1 juli 2018. Genom förändringen betonas det nu tydligare i lagstiftningen att sex ska vara frivilligt och samlag med någon som inte deltar av fri vilja kan komma att dömas för våldtäkt. Rubriceringen sexuellt tvång har tagits bort och nu används istället begreppet sexuellt övergrepp (Brottsbalk [BrB], SFS 1962:700, lagändring SFS 2020:617, rättelsesida SFS 2019:310 har iakttagits).
En sexuell handling mot någons vilja innebär ett sexualbrott där våldtäkt är ett av de allvarligaste sexualbrotten (BrB, SFS 1962:700, lagändring SFS 2020:617, rättelsesida SFS 2019:310 har iakttagits). Under 2019 anmäldes omkring 23 200 sexualbrott i Sverige, varav 8 820 rubricerades som våldtäkt (Brottsförebyggande rådet, [BRÅ], 2020). I en nationell trygghetsundersökning (NTU, 2020), uppgav 5,6 av respondenterna att de varit utsatta för sexuella övergrepp under 2019. Av de anmälda våldtäktsbrotten 2019 var det 41 procent som bestod av våldtäkter mot barn (0–17 år), en ökning med 1 procent jämfört med 2018, och en ökning med 35 procent sedan 2010. Av de anmälda våldtäkterna mot barn 2019 var 91 procent brott mot en flicka och 9 procent mot en pojke (BRÅ, 2020).
Enligt Amnesty (2017), ökar antalet kvinnor som söker sjukvård på grund av våldtäkt i Sverige, samtidigt som antalet spårsäkringar minskar.
Forensisk vård och spårsäkring
Forensisk vård är enligt en svensk studie, all medicinsk vård och omvårdnad efter våldsutsatthet som syftar specifikt på att tillvarata rättsliga aspekter. Förutom medicinska åtgärder innefattar forensisk vård även att upptäcka våldsutsatthet, spårsäkra, dokumentera, bemöta, erbjuda fortsatt stöd och samverka med polis, socialtjänst och andra organisationer eller myndigheter i samhället som kan erbjuda fortsatt stöd och hjälp. Enligt studien saknas beredskap för forensisk vård för alla typer av våldsutsatta patienter i Sverige (Rahmqvist, m.fl., 2019).
En litteraturöversikt från Storbritannien beskriver att akutsjuksköterskor är idealiska för att samla in forensiska bevis av dessa aktuella patienter, eftersom de många gånger är de första personerna som patienterna träffar. Med rätt utrustning och utbildning kan sjuksköterskor anta denna roll utan att det går ut över den nödvändiga medicinska behandlingen. Enligt samma studie skulle det vara att föredra om högre utbildningsinstanser kunde utforma särskilda utbildningsprogram efter grundutbildningen eller speciella kurser riktade till
2
akutsjuksköterskor. Den första personen ett offer av sexuella övergrepp träffar är ofta en akutsjuksköterska. Att identifiera ett offer som drabbats av sexuella övergrepp, samla in bevis som även kan vara muntliga i ett tidigt skede, kan resultera i bevisning som inte kan fås fram i ett senare skede. Insamlade forensiska bevis i ett tidigt skede understödjer polisens utredning och stärker förutsättning för en fällande dom, vilket kan hjälpa offren att fokusera på en återhämtning istället för att plågas av rädsla för förövaren, vilket är vanligt förekommande. Arbetet kan i sin tur potentiellt skydda allmänheten i en större utsträckning (Peel, 2016). WHO (2013), kliniska riktlinjer rekommenderar särskild träning och teoretisk utbildning för all personal på akutmottagningar som sannolikt kommer att komma i kontakt med offer av sexuella övergrepp. Vid spårsäkring använder hälso- och sjukvårdspersonal en så kallad spårsäkringssats, en färdigförpackad låda innehållande flera olika provtagningar som används för kvinnor, män och barn utsatta för sexuella övergrepp. Enligt Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK, 2010a), som gjort en handbok och ett nationellt handlingsprogram med rekommendationer för omhändertagandet av dessa offer, är det rimligt att spara prover inom sjukvården i minst två år. Spårsäkringssatsen innehåller bland annat tops, tejpfolier, rör för blod- och urinprover samt papperspåsar för trosor och kalsonger. För att tillvarata främmande fibrer och hårstrån som påträffas på kroppen används tejpfolier. Spårsäkringssatsen innehåller en guide för omhändertagandet med information om hur spårsäkringen ska utföras och vilka frågor som ska ställas. Det levererades 3300 spårsäkringssattser under 2017, 80% till polismyndigheten och 20% till hälso- och sjukvården. Distributionen av spårsäkringssatser till hälso- och sjukvården görs oftast av polismyndigheten (Socialstyrelsen, 2018).
De flesta skador som uppstår vid våldtäkt är oftast fysiskt lindriga och läker snabbt utan några ärrbildningar, detta medför att senarelagd undersökning och spårsäkring gör det svårare att upptäcka skador. Vid fall av sexualbrott vill hälso-och sjukvården inte bara tillgodose patienten ur ett medicinskt omvårdnadsperspektiv utan också ur ett rättviseperspektiv och bevissäkra för ett brott. Genom ett professionellt och empatiskt bemötande kan sjuksköterskan minska risken för negativa reaktioner och ytterligare lidande hos den utsatta individen samt skapa goda förutsättningar för att patienten erhåller ett adekvat omhändertagande. Vid en kartläggning av det decentraliserade sjukvårdssystemet i Sverige, framkom att omhändertagandet av sexuellt utsatta offer ser olika ut beroende på regionernas lokala rutiner. Det kan också vara skillnad på grund av olika lokala riktlinjer på vårdinrättningen (NCK, 2010b). Omhändertagandet skiljer sig också åt mellan länder på grund av olika kulturer, värderingar och således lagstiftning. För att öka rättssäkerheten och för att ge ett adekvat jämlikt omhändertagande enligt ett holistiskt perspektiv, kan nationella skyldigheter för hälso- och sjukvården i Sverige behöva utformas när det gäller att utföra en spårsäkring, oavsett om det finns en polisanmälan eller inte (Socialstyrelsen, 2018):
“Läkare inom den offentliga hälso- och sjukvården har en skyldighet att utföra spårsäkring vid sexualbrott då det sker på begäran av Polismyndigheten. Socialstyrelsen bedömer däremot att det saknas en skyldighet för hälso- och sjukvården att utföra spårsäkring utan en sådan begäran” (Socialstyrelsen, 2018, s.7)
Socialstyrelsen (2018), skriver också att det nationella handlingsprogrammet behöver förtydligas och utmynna i nationella riktlinjer. Kvinnor som söker sjukvård på grund av sexuella övergrepp, är många gånger alltför chockade eller rädda för att göra en anmälan i direkt anslutning till händelsen. De kan dock ändra sig och komma på andra tankar en tid efteråt och då är det viktigt att det finns en spårsäkring för bevisföringen. Många av offren anmäler heller
3
inte på grund av känslor av skuld och skam (NCK, 2010b). Det är viktigt som sjuksköterska att ha bra kunskap för att kunna bemöta dessa känslor och få patienten att känna sig trygg i situationen (NCK, 2010a).
Vårdvetenskapliga perspektiv
Det holistiska perspektivet
Begreppet holism har sitt ursprung från grekiskans holos, vilket betyder hel eller fullständig. Det holistiska perspektivet har sitt ursprung från filosofin där helheten betraktas som större än summan av delarna och att ingenting kan beskrivas utan kontext. Benämningen myntades av den sydafrikanske militärledaren, statsmannen, forskaren, filosofen och fältmarskalkgeneralen Jan Christiaan Smuts (1870–1950) (Smuts, 1936). Med en holistiskt inriktad ansats vill författarna poängtera att företeelser hänger samman och att de olika delarna som det innebär för ett adekvat omhändertagande till individen som drabbats av sexuellt övergrepp, kan vara svåra att separera och behöver därför betraktas som en sammanhängande helhet där alla delar är av betydande vikt.
Utifrån patienten aktualiseras även ett rättviseperspektiv i och med en holistisk omvårdnad till dessa patienter. Hänsyn bör tas av människan som en helhet och hälsan påverkas av flera delar som fysiska, psykiska, sociala, emotionella och andliga (Ohlsson, 2011). Alla delar hänger ihop och påverkas av varandra (Malm, 2016; Ohlsson, 2011). Kroppen påverkar själen och själens stress kan ge kroppen besvär (Malm, 2016). Eriksson (2015), menar att sjuksköterskan vårdar hela människan och att ett vårdlidande kan uppstå om inte hela människan tas i beaktning. Själen kan utrycka sig som känslor av skam, skuld, rädsla och existentiella frågor som sjuksköterskan kan bekräfta genom att vara en aktiv lyssnare (Malm, 2016). Det holistiska perspektivet skapar grunden för den personcentrerade vården.
Den personcentrerade vården
Sjuksköterskan får, utifrån patientens berättelse, en förståelse för vem individen är bakom sjukdomen (Forsberg, 2018). En individ har tankar, känslor, livserfarenhet och kunskap om den egna situationen. Vården baseras på tre nyckelbegrepp partnerskap, patientberättelsen och dokumentationen (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] m.fl., 2019). Partnerskapet innebär att delge varandras kunskap, patienten har kunskap om individuella behov samt sjukdom och sjuksköterskan har kunskap om evidensbaserad, lämplig vård. Partnerskapet runt patienten är ett teamarbete, där anhöriga och flera andra olika professionella yrkesgrupper arbetar tillsammans med patienten. Patientberättelsen är patientens och anhörigas berättelse, vilket ger ett underlag till omvårdnadsplanen. Att lyssna på patientens berättelse är viktigt för en personcentrerad vård, den är inte bara till för att utveckla vårdandet för sjuksköterskan, utan ingår även som en del av patientens tillfrisknande, att inte bli sedd eller hörd medför ett vårdlidande för patienten (Forsberg, 2018). Dokumentationen ska vara ständigt aktuell så den passar in i patientens tillstånd i nuet (SSF m.fl., 2019).
Sjuksköterskans ansvarsområde
Enligt SSF (2017a), formar International Council of Nurses (ICN) etiska koder professionens grund, vägleder för ett bra samarbete med andra yrkesprofessioner och samlar världens sjuksköterskor till ett gemensamt förhållningssätt. Omvårdnaden vilar på en etisk grund och sjuksköterskan har ett individuellt, moraliskt ansvar för sina beslut och bedömningar (SSF, 2017a). De etiska frågorna blir allt fler i dagens samhälle och det är viktigt att varje sjuksköterska utvecklar ett personligt förhållningssätt till professionsetiken (SSF, 2017a).
4
Sjuksköterskan har ett ansvar att påverka samhällsdebatten och förmedla kunskap om omgivande faktorer som kan påverka hälsan (SSF, 2017a). Den socialpolitiska kunskapen är en viktig del som sjuksköterskan bör ha med i sitt arbete ” (Dahlborg Lyckhage, 2017). ”En kunskap som går utanför själva vårdandet och som handlar om att förstå hur företeelser i det omgivande samhället kan påverka såväl folkhälsan som utformandet av hälso- och sjukvård” (Dahlborg Lyckhage, 2017, s. 26). Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning (SSF, 2017b), har sjuksköterskan ett övergripande omvårdnadsansvar, det innebär hela omvårdnadsprocessens samtliga delar, att göra bedömningar av patientens behov, ge omvårdnadsåtgärder och även utvärdera åtgärderna.
Målet med hälso- och sjukvården är enligt lag, god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen i Sverige (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 2017:30, lagändring SFS 2020:1043). Samma lag säger också att kvaliteten i verksamheten, systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras.
Problemformulering
Sjuksköterskors möten med patienter utsatta för sexuella övergrepp kan vara komplexa och svåra. Sjuksköterskors roll i omhändertagandet formas bland annat utifrån politiska, institutionella och organisatoriska omgivningsfaktorer. Personliga egenskaper kan också vara av betydelse för förmågan att kunna se människan utifrån ett holistiskt perspektiv, vilket är viktigt för att ge en holistisk och personcentrerad vård. Vikten av den socialpolitiska kunskapen är en tanke som framträder i och med att WHO kallar det fysiska och sexuella våldet mot kvinnor för ett globalt hälsoproblem av episka mått. Enligt senaste forskning och expertutlåtanden saknas dock god beredskap för forensisk vård och forensisk omvårdnad, för alla typer av våldsutsatta patienter i Sverige och i andra länder. Riktlinjer i Sverige ser också olika ut i och med den decentraliserade vården, när det gäller att säkerställa en spårsäkring, beroende på region och lokala rutiner. På grund av de nämnda anledningarna finns det skäl att undersöka hur situationen ser ut för sjuksköterskor i möten med patienter utsatta för sexuella övergrepp, i syfte att inte bara tillgodose patienten ur ett medicinskt omvårdnadsperspektiv, utan också ur ett rättviseperspektiv som innebär att bevissäkra för brott.
Syfte
Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter vid omhändertagandet av patienter utsatta för sexuella övergrepp.
Metod
Studien valdes att göras som en litteraturöversikt med en induktiv ansats, enligt Friberg (2017). Kvalitativa och kvantitativa artiklar användes för att sammanställa tidigare forskning. Målet var att öka kunskapen om det valda området för att skapa en ny helhet som kan vara användbart för ett hållbart förbättrat arbete med omhändertagandet av patienter utsatta för sexuella övergrepp.
Litteratursökning
Sökning efter artiklar har gjorts genom internationell, systematisk och osystematisk sökning i databaserna Cinahl och PubMed med sökord som är relevanta för syftet enligt Friberg (2017). Med hjälp av MeSH termer (Medical subject headings) söktes relevanta ämnesord fram för att få fler alternativ och synonymer till sökorden (Polit och Beck, 2021). Sökorden som användes var “Rape”, “Sexual assault”, “Sexual violence”, “Sexual abuse”,” Emergency care”,
5
”Emergency room”, “Emotional stress”, “Life experiences”, “Nursing”, “Nurs*”,” Nurses”, “Nursing experience”, “Nurse patient relationship”, ”Forensic”, ”Primary care”, “Emotion”, “Experience”, “Nurse”, “patient relation”, ”Psychological stress”. Trunkeringar användes i Cinahl för att få med flera böjningar av sökord och i PubMed skedde detta automatiskt. En utvidgad, avancerad sökning gjordes genom att använda sökord och ämnesord av olika slag i olika kombinationer med hjälp av AND och OR och sökningar gjordes i olika textavsnitt samt i texten som helhet. Sökhistoriken, med utvalda sökord i olika kombinationer, har sammanställts i tabeller (Bilaga I). Avgränsningarna som bestämdes av författarna var att artiklarna inte fick vara gjorda före 2010, att de skulle vara skrivna på engelska och kritiskt granskade (peer reviewed). I PubMed kunde alternativet om att artiklarna skulle vara kritiskt granskade inte väljas i förväg.
Urval
Det slutliga urvalet bestod i empiriska, kvalitetsgranskade, kvalitativa och kvantitativa artiklar från olika länder. Inklusionskriterier för utvalda artiklar blev artiklar vars innehåll behandlade sjuksköterskors erfarenheter vid vård av vuxna kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp samt strukturella förutsättningar som sjuksköterskan erfor i dessa situationer och således påverkas av i sitt arbete. Sammanlagt lästes 139 abstrakt och värderades hur väl de passade in på̊ syftet. Därefter lästes 23 hela artiklar som granskades och slutligen valdes 9 artiklar, 3 kvantitativa, 4 kvalitativa och 2 med mixad metod, ut till resultatet. Artiklar som behandlat krigsoffer, traffickingoffer, män, barn och ungdomar under 18 år exkluderades. Fokus var på kvinnor eftersom de är överrepresenterade vid sexuella övergrepp enligt BRÅ (2020). En artikel har valts ut manuellt med hjälp av tidigare studies referenslista. Enligt Friberg (2017) genomförs manuella sökningar för att finna relevant information även utanför sökorden för att få ett heltäckande sökresultat. Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av mall för kvalitativ och kvantitativ forskning, utarbetade av Brink och Larsson (2019) (Bilaga II). Artiklarnas kvalitet bedömdes utifrån hur många kriterier som var uppfyllda enligt mallen. Endast de artiklar som bedömdes som medel- och hög kvalitet inkluderades. Urvalet i artiklarna sträckte sig från 5 - 1 564 respondenter. Studierna var utförda i USA, Canada, Australien, Sverige, England, Turkiet, och Colombia.
Analys
Analys av artiklarna genomfördes enligt Friberg (2017), artiklarna lästes i sin helhet med fokus på resultatet för att förstå innehåll och sammanhang. Ett helikopterperspektiv skapades genom att läsa artiklarnas sammanfattningar, artiklarnas karaktär framträdde och kunde därför sedan avgränsas utifrån relevans till syftet. Båda författarna läste artiklarna individuellt för att sedan gemensamt plocka ut artiklarnas huvudbudskap. För att underlätta analysen sammanfattades varje artikel till 1–2 sidors text. En artikelsamanställning gjordes (se bilaga III) vilket skapade en god överskådlighet. Likheter och skillnader studerades i artiklarnas resultat vilket bildade en samanställning med framträdande kategorier och underkategorier. Skillnader och likheter identifierades, fördes samman och presenteras i kandidatuppsatsens resultat. Benämningen kategorier valdes efter författarnas bedömning om att det var tillräckligt att sammanställa artiklarna utifrån ett beskrivande innehåll för att svara mot det uppsatta syftet (Friberg, 2017). Den gjorda analysen resulterade i 2 kategorier och 6 underkategorier, redovisade i tabell 1.
6
Resultat
Kvalitativa och kvantitativa artiklar beskrev sjuksköterskors erfarenheter vid omhändertagandet av patienter utsatta för sexuella övergrepp. Analysen gav 2 kategorier och 6 underkategorier presenterade nedan i tabellform (tabell 1).
Tabell 1: Analyspresentation, en översikt av kategorier och underkategorier.
Behov av ett adekvat omhändertagande
I denna kategori beskrivs hur underkatergorierna Det organisatoriska arbetet, Kunskap visar vägen och Förslag för förbättringar, visar erfarenheter om hur sjuksköterskor erfor att ett förändringsarbete behövdes för att skapa en bättre vård för kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp.
Det organisatoriska arbetet
Sjuksköterskor erfor att det krävdes ökade resurser för att stärka kapaciteten i att hantera omhändertagandet av offer som drabbats av sexuella övergrepp (Cowley, m.fl., 2014; Du Mont, m.fl., 2018; Gökdoğan och Bafra, 2010; Jancey m.fl., 2011; Linnarsson, m.fl., 2015; Maier, 2011; Maier, 2012; Morse och Decker, 2019; Nielson, m.fl., 2015; Ross, m.fl., 2010). Våldet mot kvinnor sågs ur ett samhällsperspektiv som ett stort problem (Jancey, m.fl., 2011; Linnarsson, m.fl., 2015). Det visade sig finnas en efterfrågan av standardiserade, detaljerade och konsekventa riktlinjer (Jancey, m.fl., 2011; Linnarsson, m.fl., 2015). I vissa länder hade nya riktlinjer relativt nyligen tagits fram (Morse och Decker, 2019) och andra länder höll på att implementera dem med hjälp av mer utbildning (Du Mont, m.fl., 2018). Omfattande riktlinjer och lagstiftningar fanns i många fall på plats för hur sjuksköterskor skulle arbeta med kvinnor som utsatts för våld (Cowley, m.fl., 2014; Du Mont, m.fl., 2018; Maier, 2012; Morse och Decker, 2019; Ross, m.fl., 2010;). En sjukhusförening tillsammans med myndigheter tog fram provinstäckande, standardiserade och konsekventa riktlinjer som i detalj talar om hur omhändertagandet av dessa särskilt utsatta offer ska se ut (Du Mont, m.fl., 2018).
I vissa fall hade det interdisciplinära samarbetet mellan sjuksköterska och polis kommit långt eftersom ett tätt samarbete hade etablerats och beskrevs fungera väl (Cowley, m.fl., 2014; Maier, 2012). Dock förekom en dålig följsamhet av riktlinjer (Morse och Decker, 2019; Ross, m.fl., 2010), sjuksköterskor erfor att det inte fanns en möjlighet, utifrån befintliga resurser, att följa dem (Morse och Decker, 2019). Det fanns exempelvis svårigheter att åstadkomma det omedelbara omhändertagandet enligt riktlinjerna, på grund av det höga flödet av patienter, i förhållande till de begränsade resurserna (Morse och Decker, 2019). Majoriteten, 85,2%, uppmärksammade stora skillnader i den givna vården mellan landsbygd och stad, där
Kategorier Underkategorier
Behov av ett adekvat omhändertagande • Det organisatoriska arbetet
• Kunskap visar vägen • Förslag för förbättringar
Den yrkesprofessionella betydelsen • Förhållningssättet spelar roll
• Roller och teamsamverkan • Känslor och hantering av känslor
7
urbaniserade områden beskrevs ha mer resurser jämfört med landsbygden (Jancey, m.fl., 2011). Riktlinjerna förestod exempelvis att det skulle finnas interdisciplinära team för att möta och vårda offer som utsatts för sexuella övergrepp, i syfte för att kunna koordinera den givna vården mer effektivt (Morse och Decker, 2019). Men riktlinjerna tillämpades inte på sjukhusen, sjuksköterskor beskrev istället hur de inte hade någon erfarenhet i det praktiska vårdandet av ett sådant team (Morse och Decker, 2019). Av de som erhållit särskild utbildning i ett adekvat omhändertagande av patienter drabbade av sexuella övergrepp rapporterade hälften att de inte fått något extra påslag på sin lön för sina kunskaper (Nielsen, m.fl., 2015).
Kunskap visar vägen
Kunskapshöjande utbildning för sjuksköterskor sågs som en viktig del i vården och omvårdnaden av personer utsatta för sexuella övergrepp (Cowley, m.fl., 2014; Du Mont, m.fl., 2018; Gökdoğan och Bafra, 2010; Jancey, m.fl., 2011; Linnarsson, m.fl., 2015; Maier, 2011; Maier, 2012; Morse och Decker, 2019; Nielson, m.fl., 2015; Ross, m.fl., 2010). Utbildning efterfrågades och sjuksköterskor ville bland annat lära sig mer om forensisk vård och omvårdnad vilket de tyckte var viktigt, samt om hur de kunde hantera och förbättra omhändertagandet utifrån ett holistiskt perspektiv (Cowley, m.fl., 2014; Du Mont, m.fl., 2018; Gökdoğan och Bafra, 2010; Jancey, m.fl., 2011; Linnarsson, m.fl., 2015; Maier, 2011; Maier, 2012; Morse och Decker, 2019; Nielson, m.fl., 2015; Ross, m.fl., 2010).
Av de sjuksköterskor som utförde forensisk omvårdnad på 28 olika akutmottagningar hade 28% erhållit särskild utbildning för uppgiften, samtidigt som 78% upplevde att de behövde mer utbildning (Linnarsson, m.fl., 2015). En tydlig önskan genomträngde hos personalen om viljan att erhålla mer utbildning (Morse och Decker, 2019). På frågan om vilka ämnen personalen önskade få framtida träning och utbildning i när det gäller sexuellt våld framträdde, träning i fallstudier, hur vårdandet bör utföras, hur forensisk vård utförs och dokumentationen (Morse och Decker, 2019). Utbildningsnivån och dess omfattningen varierade, där erfarenheter att genomgå en längre utbildning till ingen utbildning alls förekom, vid omhändertagandet av sexualbrottsoffer (Jancey, m.fl., 2011). De flesta sjuksköterskor som arbetade på akutmottagningar utförde forensisk vård, även de sjuksköterskor som inte hade någon särskild utbildning för uppgiften (Gökdoğan och Bafra, 2010; Jancey, m.fl., 2011; Linnarsson, m.fl., 2015; Morse och Decker, 2019; Nielsen, m.fl., 2015). Osäkerhet framkom om otillräcklig kunskap i forensisk vård (Gökdoğan och Bafra, 2010; Jancey, m.fl., 2011). Det rådde stor osäkerhet om hur proceduren för insamlandet och förvaring av forensiska data skulle hanteras, vilket rapporterades av 92,5% (Jancey, m.fl., 2011). För sjuksköterskor i akutverksamhet svarade 88,8 % att det saknades utbildning i att genomföra rättsmedicinska, medicinska och psykologiska undersökningar (Jancey, m.fl., 2011).
Det framkom att länder var under ett pågående arbete med att utbilda personal där kurser eller kortare utbildningar gavs i forensisk vård, för en ökad kunskap om det straffrättsliga systemet och vikten av objektiva bevis (Du Mont, m.fl., 2018; Gökdoğan och Bafra, 2010; Jancey, m.fl., 2011). Sjukvårdpersonal, som mötte utsatta patienter för sexualbrott, genomgick en kortare utbildning på 30–60 min, som skedde på sjukhuset eller digitalt, i samband med införandet av nya riktlinjer (Du Mont, m.fl., 2018). Utbildningen erfors som givande för sjuksköterskorna där nya kunskaper och färdigheter sades ha inhämtats (Du Mont, m.fl., 2018). Majoriteten ansåg att kunskapen var nyttig, och en minoritet ansåg sig inte ha lärt sig något nytt (Du Mont, m.fl., 2018). För nyutbildade sjuksköterskor sågs utbildningen som viktig då de sade sig fått nya verktyg att använda sig av i arbetet, verktyg de inte hade med sig från sin grundutbildning (Du Mont, m.fl., 2018).
8
Sjuksköterskor uttryckte ett behov av en mer detaljerad och fördjupad kunskap, exempelvis vad spårsäkringssatserna innehöll då offren ofta ställde ingående frågor som sjuksköterskorna inte kunde besvara (Jancey, m.fl., 2011). Vägledning önskades, exempelvis hur sjuksköterskan på ett bra sätt kunde ställa frågor vid triagering, frågor som kunde hjälpa till att underlätta situationen för offren samtidigt som relevant information framkom så att sexuella övergrepp kunde upptäckas (Du Mont, m.fl., 2018).
Arbetet med att ge sjuksköterskor särskild utbildning i att hantera forensisk vård och omvårdnad för ett adekvat omhändertagande, skilde sig åt mellan olika länder. USA hade kommit längst i sitt arbete jämfört med de studier som ingick i litteraturöversikten. Där fanns, i en relativt stor utsträckning, särskilt utbildade och tränade sjuksköterskor, benämnda som Sexual Assault Nurse Examiner (SANE) (Nielsen, m.fl., 2015). Sjuksköterskor kunde, som ett av alternativen, erhålla den extra utbildningen direkt på sjukhusen (Maier, 2011). SANE fanns i bemanningen på akutmottagningarna 64,5% av tiden, samtidigt svarade totalt 85,8% av sjuksköterskorna att de vårdade patienter utsatta för sexuella övergrepp, vilket visade att även flertalet sjuksköterskor utan särskild utbildning också vårdade patienterna (Nielsen, m.fl., 2015). I England såg utbildningens omfattning för SANE olika ut där utbildningstiden i teoretisk kunskap varade från en dag till ett år (Cowley, m.fl., 2014). Även den praktiska delen skilde sig från 4–15 tillfällen då omhändertagandet observerades. De som genomgått utbildningen uppgav att deras goda självförtroende om den egna kapaciteten berodde på egna initiativ då de observerat rättegångar, läst på om ämnet i böcker och journaler, besökt Forensiskt servicecenter och genitourinärmedicinska kliniker samt själva förklarat och förtydligat sin roll till andra yrkeskategorier i det interdisciplinära teamet (Cowley, m.fl., 2014). Vikten av att göra en standardisering av SANE utbildningen för en god och säker vård, uttrycktes av sjuksköterskorna (Cowley, m.fl., 2014).
Förslag för förbättringar
Ett förslag som presenterades var en jourtelefonlinje, öppen dygnet runt, som stöd för personalen på landsbygden som ansågs ha mycket mindre resurser jämfört med urbaniserade områden (Jancey, m.fl., 2011). Hanteringen ansågs vara i behov av förbättringar inom rättssystemet där speciellt anpassade domstolar skulle kunna reducera väntetiden för offren, som därför snabbare skulle kunna gå vidare med sina liv (Jancey, m.fl., 2011). Det fanns en samsyn om potentialen för ett förbättrat rättssystem genom utbildning riktade till domstolar om sexuella övergrepp samt att ett utökat samarbete mellan myndigheter kan minska negativa konsekvenser för offren, ge bättre hälsa och en ökad rättslig upprättelse (Jancey, m.fl., 2011). Önskemål framkom att skapa en handbok, där ett flödesschema med detaljerade uppgifter om hur spårsäkring skulle utföras, för att på sikt förbättra hälsoresultaten för dessa patienter (Jancey, m.fl., 2011). Mer utbildning skulle kunna minska väntetiden genom att patienter som drabbats av sexuella övergrepp då snabbare skulle kunna få tillgång till specialiserad vård (Jancey, m.fl., 2011). Uppföljningen fungerade dåligt och många erbjöds inte någon uppföljning överhuvudtaget (Jancey, m.fl., 2011; Maier, 2011). Ett uppföljande möte med samma sjuksköterska kunde orsaka underminering av bevisframställan i en eventuell rättegång (Maier, 2011). Ett system med långsiktig uppföljning per telefon kunde vara en bra lösning för att tillvarata det holistiska perspektivet, enligt 85,2% (Jancey, m.fl., 2011). Mer utbildning om forensisk vård till sjuksköterskor på akutmottagningar föreslogs för att minska risken för utbrändhet och för att förbättra vården (Du Mont, m.fl., 2018; Gökdoğan och Bafra, 2010; Nielson, m.fl., 2015).
9
Den yrkesprofessionella betydelsen
I denna kategori beskrivs hur underkategorierna Förhållningssättet spelar roll, Roller och teamsamverkan och Känslor och hantering av känslor, visar erfarenheter om hur sjuksköterskor erfor att sjuksköterskans förhållningssätt och självreflektion var viktig i arbetet. Teamsamverkan med olika yrkesprofessioner är idealiskt för att skapa en bättre vård för kvinnor som utsatts av sexuella övergrepp.
Förhållningssättet spelar roll
En ointresserad attityd beskrevs där sjuksköterskor många gånger inte brydde sig om att skapa ett förtroende innan frågan om eventuell utsatthet av sexuellt våld ställdes (Ross, m.fl., 2010). Frågan ställdes i all hast, med ryggen vänd mot patienten och utan något visat intresse, ej heller lades någon ansträngning på vilket sätt frågan framställdes (Ross, m.fl., 2010). Frågan om patienten blivit utsatt för våld ställdes sällan (Linnarsson, m.fl., 2015; Ross, m.fl., 2010). Orsaker om varför frågan inte ställdes förklarades som att det berodde på tidsbrist, att sjuksköterskor kände sig obekväma att ställa frågan eller att det var svårt och smärtsamt på grund av sjuksköterskans personliga erfarenheter (Ross, m.fl., 2010). Det fanns också en rädsla för hur de skulle hantera situationen om patienter avslöjade att de blivit utsatta för sexuellt våld (Ross, m.fl., 2010). Tankar som framkom hos sjuksköterskor var att liv kunde komma i fara om inte stor försiktighet vidtogs och en del fruktade tanken om att behöva delta i en rättegång (Ross, m.fl., 2010). Endast tre procent av sjuksköterskorna uppgav att de frågade alla patienter om de blivit utsatta för våld och undersökningar om våld utfördes endast då det fanns påtaglig misstanke om våld eller då det gällde särskilda patientgrupper som exempelvis kvinnor och barn (Linnarsson, m.fl., 2015).
Det rådde olika uppfattningar om hur snabbt omhändertagandet av offren skulle påbörjas, trots att det fanns riktlinjer som sa att det skulle startas omedelbart (Morse och Decker, 2019). Majoriteten förstod allvaret och många hade en erfarenhet av upplevd empati för offrens situation och det trauma som offren ställdes inför efter det som skett (Morse och Decker, 2019). Attitude Toward Rape Victims Scale (ARVS), en skala som mäter sjuksköterskors attityder mot offer av sexuella övergrepp. Nielson, m.fl. (2015), använder ARVS för att jämföra attityderna och påvisar att SANE´s hade ett lägre medelvärde, vilket tyder på mer positiva attityder mot offer av sexuella övergrepp jämfört med sjuksköterskor utan den särskilda utbildningen. Utbildade SANE`s hade en känsla av att de var bättre rustade än läkarna på att ge en mer grundlig, empatisk och personcentrerad vård utifrån det holistiska perspektivet (Cowley, m.fl., 2014). Skillnad kunde också påvisas utifrån kön och ålder, där det framgick att kvinnligt kön och yngre sjuksköterskor uppvisade mer positiva attityder (Nielson, m.fl., 2015). Andra faktorer som sjukhusets geografiska placering, religiös tillhörighet, volymen av patienter på den aktuella akutmottagningen, volymen av mottagna patienter som drabbats av sexuella övergrepp, utbildningsnivå och antal arbetade år i yrket, visade ingen korrelation med attityder gentemot offren (Nielson, m.fl., 2015).
Roller och teamsamverkan
Rollen som sjuksköterska och som en SANE, eller då en sjuksköterska utförde forensisk omvårdnad, ansågs vara motstridig, utmaningen låg i att sjuksköterskan ska visa empati och medkänsla medan en SANE ska inta en mer neutral roll (Cowley, m.fl., 2014). Vid möten med patienter utsatta för sexuella övergrepp framkom att inte endast omvårdnaden var i fokus, ett tätt samarbete med andra yrkesroller var också viktigt för att skapa optimal vård och hantera
10
rättviseperspektivet (Cowley, m.fl., 2014; Maier, 2012). Sjuksköterskan skulle också tillgodose patientens tillgång till nödvändig fortsatt hjälp efter undersökningen (Ross, m.fl., 2010). Flera studier påtalade vikten av ett interdisciplinärt samarbete för ett adekvat omhändertagande av patienter utsatta för sexuella övergrepp (Cowley, m.fl., 2014; Du Mont, m.fl., 2018; Gökdoğan och Bafra, 2010; Jancey, m.fl., 2011; Linnarsson, m.fl., 2015; Maier, 2011; Maier, 2012; Morse och Decker, 2019; Nielson, m.fl., 2015; Ross, m.fl., 2010). Sjuksköterskor samarbetade med rättsväsendet, advokater, åklagare och särskilda kriscentrum (Cowley, m.fl., 2014; Maier, 2012). Positiva och negativa interaktioner förekom mellan de olika rollerna (Cowley, m.fl., 2014; Maier, 2012). Advokater kunde ta hand om offrets känslomässiga aspekter, ge information om rättssystemet och besvara frågor, vilket gjorde att sjuksköterskan kunde koncentrera sig på omvårdnaden och bevisinsamlingen (Maier, 2012). Samarbetet med läkare upplevdes fungera bra av sjuksköterskor, de kunde känna att läkarna uppskattade deras arbete och förstod deras roll (Maier, 2012). Det förekom också att sjuksköterskor upplevde frustration över att läkare och även andra i det interdisciplinära teamet inte förstod deras roll (Cowley, m.fl., 2014). Sjuksköterskor i USA med den särskilda extra utbildningen, så kallade SANE, fick utföra den rättsmedicinska undersökningen och även förskriva vissa läkemedel, bland annat mot sexuellt överförbara sjukdomar (Maier, 2012). Ett kompetensområde som tidigare varit förbehållet läkarrollen, fortfarande kunde det förekomma att läkare ifrågasatte SANE´s befogenheter och roll även fast det numera förekom undantagsvis (Maier, 2012). Ju mer läkaren fick förståelse över sjuksköterskans nya roll med att samla in forensiska bevis, så kunde läkaren se det positiva med det (Maier, 2012). Oftast hade läkaren inte tillräckligt med tid och kände därför en lättnad över att se sjuksköterskan sköta den uppgiften (Cowely, m.fl., 2014; Maier, 2012;). Samarbetet med polisen erfors som positivt, särskilt då polisen oftast förstod sjuksköterskans roll vid insamling av bevis, att det gjordes på rätt sätt och att det gynnade patienten (Maier, 2012). Negativa erfarenheter med polisen kunde handla om deras förhållningssätt, då det framkom att de tvivlade på händelsen om ett sexuellt övergrepp hade skett, sjuksköterskan kunde få frågan om de trodde att patienten hade blivit utsatt eller ej (Maier, 2012). Sjuksköterskans uppgift var att samla in bevis på ett icke dömande sätt utan att slutsatser drogs (Maier, 2012). Att arbeta med rättssystemet upplevdes av en tredjedel som någonting positivt, en tredjedel hade både bra och mindre bra upplevelser, en del upplevde att det fungerade bra nu men de hade dåliga erfarenheter bakåt i tiden och någon enstaka upplevde enbart dåliga erfarenheter (Maier, 2012).
Känslor och hantering av känslor
Situationen för sjuksköterskor, förknippade med omhändertagandet av patienter utsatta för sexuella övergrepp, innebar utmanande känslomässiga påfrestningar (Cowley, m.fl., 2014; Du Mont, m.fl., 2018; Gökdoğan och Bafra, 2010; Jancey, m.fl., 2011; Linnarsson, m.fl., 2015; Maier, 2011; Maier, 2012; Morse och Decker, 2019; Nielson, m.fl., 2015; Ross, m.fl., 2010;). Det konstaterades ett behov av särskilt stöd för all personal som arbetar med dessa offer då det innebar en särskild känslomässig påfrestning (Jancey, m.fl., 2011; Maier, 2011). Sjuksköterskor kände oro för patienterna efter att de hade lämnat sjukhuset när det gällde både fysiska och psykiska konsekvenser (Maier, 2011; Morse och Decker, 2019).
Under tiden forensisk omvårdnad och allmän bedömning av offret pågick, lyssnade sjuksköterskan på detaljerade redogörningar från patienten om det sexuella övergreppet, exempelvis kunde offren varit instängda i flera dagar och blivit våldtagna upprepande gånger (Maier, 2011). För att hjälpa patienten att behålla den egna kontrollen över den givna vården berättade sjuksköterskor detaljerat under procedurens gång exakt vad de gjorde i och med den
11
forensiska vården (Ross, m.fl., 2010). De lät patienten bestämma över arbetsgången, vilket hjälpte dem att orientera sig till tid och rum om de föll in i förtvivlan (Ross, m.fl., 2010). Att inte ta till sig deras berättelse utan att bli påverkad känslomässigt beskrevs som en utmaning för sjuksköterskan (Maier, 2011; Ross, m.fl., 2010). Personliga erfarenheter kunde skapa mer förståelse för patienter som har blivit utsatt av sexuella övergrepp (Du Mont, m.fl., 2018). Dock kunde sjuksköterskor som hade personliga erfarenheter av sexuella övergrepp, i en större utsträckning, uppleva ett sekundärt trauma i samband med omhändertagandet (Maier, 2011). De som upplevde ett sekundärt trauma uppvisade beteenden som självömkan, hopplöshet, annorlunda verklighetsuppfattning, frustation, föll i gråt och hade känslan av att de alltid bar med sig sitt arbete (Maier, 2011). Det känslomässigt krävande arbetet riskerade att utveckla utbrändhet vars symtom visade sig som känslomässig utmattning, förlust av medkänsla, apati och cynism (Maier, 2011). Utbrändhet och sekundärt trauma liknade varandra, men utbrändhet var en allvarligare konsekvens och ett flertal sjuksköterskor fick liknande problem (Maier, 2011). Som sjuksköterska var det viktigt att erkänna de känslomässiga utmaningarna och sjuksköterskor hade utvecklat strategier för att kunna hantera känslorna som följde med arbetet (Maier, 2011). Strategierna kunde innebära att prata med någon anhörig, reflektera med kollegor eller arbetsledare, aktiviteter som gav ett välbefinnande eller distansera sig från patienten (Maier, 2011).
Diskussion
Syftet med litteraturöversikten var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter vid omhändertagandet av patienter utsatta för sexuella övergrepp. Kategorier som framkom efter bearbetning behandlade sjuksköterskors perspektiv vilket inkluderade ett pågående förbättringsarbete för ett adekvat omhändertagande. Kategorierna framträdde tydligt och benämndes utifrån vårt valda problemområde samt syfte.
Resultatdiskussion
Situationen för sjuksköterskor, förknippade med omhändertagandet av patienter utsatta för sexuella övergrepp innebar utmanande känslomässiga påfrestningar. Detta stämmer väl överens med Allen och Palk (2018), som visade att kontinuerlig utbildning samt fortbildning gör att sjuksköterskan bibehåller kunskap för omhändertagandet och ges fler verktyg för att kunna motverka personlig stress, sekundärt trauma och utbrändhet. Ett behov av särskilda stödinsatser konstaterades för all personal som jobbar med dessa offer. Sjuksköterskor kände stor oro för patienterna, för vad som skulle hända efter det att de lämnat sjukhuset när det gällde både fysiska och psykiska konsekvenser. Resultatet visade att uppföljningsarbetet fungerade dåligt, många patienter fick ingen uppföljning överhuvudtaget och sjuksköterskor ville se en fungerande, långsiktig uppföljning för patienterna. Vandenberghe (2018) visade också på en begränsad uppföljning för dessa patienter. Detaljerade redogörelser gavs av patienterna om det som skett och sjuksköterskor upplevde att det fanns svårigheter att hålla distans och att inte bli känslomässigt påverkade. Allen och Palk (2018), beskrev i likhet med resultatet om dessa behov av särskilt stöd för personalen, att personal effektivt kan bli hjälpta av reflekterande samtal på arbetstid och att sjuksköterskor som arbetar deltid har mer tid för reflektion och återhämtning, vilket gör att de bättre kan hantera psykiska påfrestningar.
Resultatet visade att förhållningssättet hos sjuksköterskan är av en avgörande betydelse när det gäller att upptäcka sexuella övergrepp och för hur återhämtning och rättviseaspekten påverkas. Den största majoriteten av sjuksköterskorna i resultatet uppgav att de inte ställde frågan om patienten blivit utsatt för något slags våld. En ointresserad attityd beskrevs då sjuksköterskan
12
ställde frågan i all hast med ryggen vänd mot patienten. Det framkom också många förklaringar till varför frågan inte ställdes överhuvudtaget som exempelvis att det berodde på tidsbrist, att det var obekvämt att ställa frågan, smärtsamt på grund av personliga erfarenheter och att det fanns en rädsla för hur de skulle hantera situationen om patienter avslöjade att de blivit utsatta för sexuella övergrepp. McLindon och Skadar (2011), beskrev att det är av stor vikt att sjuksköterskan har kompetens över sitt område, att kunna hantera svaren från den våldsutsatta patienten, för att kunna påverka återhämtningen i en positiv riktning och för att minska risken för en utveckling av posttraumatiskt stressyndrom. Hur frågan ställs påverkar om patienten vill delge sin berättelse och följder som kan kopplas till att patienten inte berättar är självskadebeteende, depressioner, relationssvårigheter, tillit, sexuella frågor och suicid (Mclindon och Skadar, 2011). Frågan bör ställas rutinmässigt till patienter utifrån riktlinjer för att göra det mer naturligt och sjuksköterskan bör inte ha några förutfattade meningar eller egna teorier, utan istället visa ett intresse av att vilja veta och visa medkänsla för patienten (Rahmqvist, m.fl., 2019). Resultatet visade att de sjuksköterskor som fått särskild utbildning i ett adekvat omhändertagande, så kallade SANE, uppvisade en bättre attityd mot patienter utsatta för sexuella övergrepp.
För att kunna agera professionellt med andra yrken, behövs kunskap om olika ansvarsområden och när deras respektive ansvar tar över (NCK, 2010a). Arbetet behöver struktur, en tydlig kommunikation och alla vinner på ett fungerande samarbete, främst patienten (Forsberg, 2019). Viktigt också med en återkoppling mellan de olika yrkesgrupperna för att utbyta erfarenheter och för att planera fortsatt stöd (NCK, 2010a). Resultatet påtalade vikten av ett interdisciplinärt samarbete för ett adekvat omhändertagande av patienter utsatta för sexuella övergrepp. Inte bara omvårdnaden var i fokus, utan det interdisciplinära samarbetet var även viktigt utifrån ett rättviseperspektiv, ur en folkhälsosynpunkt och för ett holistiskt sedermera ett personcentrerat omhändertagande. Synpunkter som också stämmer väl överens med Vandenberghe (2018) som visade att ett interdisciplinärt samarbete inte bara är idealiskt för patienter utan även för sjukvårdpersonal.
Resultatet visade att kunskapshöjande utbildning för sjuksköterskor sågs som en viktig del i vården och omvårdnaden av personer utsatta för sexuella övergrepp. Utbildning efterfrågades av sjuksköterskor som bland annat ville lära sig mer om forensisk vård och omvårdnad vilket de tyckte var viktigt, samt om hur de kunde hantera och förbättra omhändertagandet utifrån ett holistiskt perspektiv. De flesta sjuksköterskor hade inte särskild praktisk övning eller utbildning för att utföra forensisk vård och omvårdnad, trots att de flesta ändå gjorde det. En stor majoritet av alla sjuksköterskor kände ett behov av någon sådan form av särskild utbildning för omhändertagandet.
Olika länder hade kommit olika långt i förbättringsarbetet. Detaljerade och omfattande riktlinjer fanns på plats i vissa fall, dock beskrevs också svårigheter med att följa dem på grund av resursbrist. Det framkom även att urbaniserade områden hade tillgång till mer resurser medan landsbygden med knappa resurser föreslogs få tillgång till 24 timmars telefonsupport som hjälp till personalen. USA hade kommit längst i staterna representerade i resultatet. Där fanns, i en relativt stor utsträckning, särskilt utbildade och tränade sjuksköterskor, benämnda som SANE och sjuksköterskor kunde, som ett av alternativen, erhålla den extra, kortare utbildningen direkt på sjukhusen, för att tituleras som en SANE. SANE fick också utföra den rättsmedicinska undersökningen i USA och även förskriva vissa läkemedel, bland annat mot sexuellt överförbara sjukdomar. Crandall och Helitzer (2003), jämförde åklagarens resultat av våldtäktsärenden före och efter att ett SANE-program genomfördes i en delstat i USA. Crandall
13
och Helitzer (2003) resultat visade att efter SANE-programmet infördes, vilket innebar fler särskilt utbildade sjuksköterskor för omhändertagandet, ökade antalet anmälningar om våldtäkt och sexuella övergrepp till polisen. Fler offer hade erhållit insamlade forensiska bevis, fler åtal lämnades in mot påstådda våldtäktsmän och fler våldtäktsmän dömdes (Crandall och Helitzer, 2003). Campbell, m.fl. (2014), visade en signifikant skillnad när det gällde att fler gärningsmän åtalades då SANE samlat in de rättsmedicinska bevisen jämfört med en sjuksköterska utan den särskilda utbildningen, en positiv inverkan i det straffrättsliga systemet.
Det organisatoriska arbetet inom olika nivåer i olika länder, utgör den grund som skapar de förutsättningar som finns för vårdandet. Förutsättningar som erfars av sjuksköterskan som i sin tur, genom sitt agerande tillsammans med andra yrkesprofessioner, utgör omhändertagandet av offer drabbade av sexuella övergrepp. Lagar skapar strukturer, bidrar till att utforma den allmänna samhällssynen och beskriver olika riktlinjer och skyldigheter för vårdinrättningar när det gäller den givna vården. I de flesta länder har enskilda människor utkrävbara juridiska rättigheter när det gäller den erhållna vården. Sverige är det enda land i Norden som saknar en egen lag om utkrävbara patienträttigheter. Inom olika länder och områden, exempelvis regioner, stater, provinser eller lokala vårdinrättningar, har olika vägledande riktlinjer utformats för att skapa en anpassad vård utifrån de specifika förutsättningarna. Vid sexuella övergrepp har WHO (2013), utformat särskilda riktlinjer framtagna, som en vägledning för ett adekvat omhändertagande. Flera studier från olika länder, gjorde jämförelser med WHO (2013) riktlinjer, som en slags utvärdering och för att visa på målsättning för hur omhändertagandet av sexualbrottsoffer behöver utformas och utvecklas. Den politiska grunden bestämmer de överskridande olika prioriteringarna när det gäller fördelade medel och anslag från statskassan, vilka i en hög grad utgör strukturella förutsättningar för hur den givna vården kan utformas. Här återkommer vikten av sjuksköterskans socialpolitiska kunskap, vilket är av betydelse för att sjuksköterskan på ett konstruktivt sätt ska kunna bidra till positiva förändringar för den enskilda människan.
Resultatet visade ett pågående förbättringsarbete i omhändertagandet och flera förslag och önskningar framträdde från sjuksköterskor om olika förändringar. En viktig aspekt för att skapa ett hållbart förbättringsarbete är att stärka upp ett så kallat socialt kapital för hälso- och sjukvårdspersonal (Strömgren, 2017). Det sociala kapitalet beskrivs, av folkhälsovetaren Strömgren (2017), som tillit till ledning, tillit mellan medarbetare, erkännande och social ömsesidighet, en slags relationell resurs. Det sociala kapitalet kan betraktas som en resurs eftersom det är av betydelse för sjukvårdpersonalens engagemang, arbetstillfredsställelse och påverkar benägenheten att byta jobb eller inte. För att kunna stärka upp det sociala kapitalet krävs vissa förändringar. Strömgrens (2017, s.51) slutsats, ”att skapad tillit och socialt kapital genom ökade resurser och minskade arbetskrav är viktiga förutsättningar för hälso- och sjukvårdspersonals engagemang i verksamhetsutveckling”, stämmer väl överens med resultatet. De organisatoriska förutsättningarna är av stor vikt för sjuksköterskans sammantagna arbetssituation. Förändringarna under 90-talets Sverige, med ökad kontroll och uppföljning för ett större fokus på patientperspektivet, medförde en stärkt administration (Strömgren, 2017). Sjuksköterskan fick en högre arbetsbelastning och krav som orsakade ökad stress och högre sjukfrånvaro, engagemanget sjönk och förändringarna fick en låg hållbarhet (Strömgren, 2017). Resultatet visade att olika länder kommit olika långt i arbetet och att flera länder hade svårigheter att tillgodose ett adekvat omhändertagande. Ett omhändertagande som inte bara tillgodoser patienten ur ett medicinskt omvårdnadsperspektiv, utan också ur ett rättviseperspektiv vilket innebär att bevissäkra för brott. En god beredskap för forensisk vård
14
och omvårdnad för alla typer av våldsutsatta patienter i Sverige saknas idag, enligt Rahmqvist, m.fl. (2019). Socialstyrelsen (2018), har uttalat att det nationella handlingsprogrammet för patienter utsatta för sexuella övergrepp enligt NCK (2010a), bör förtydligas och utmynna i nationella riktlinjer. Socialstyrelsen (2018), efterfrågar också nationella skyldigheter för hälso- och sjukvården när det gäller att göra spårsäkring för dessa patienter. För att starta upp arbetet krävs ett hållbart förbättringsarbete. Ett hållbart förbättringsarbete som startar uppifrån med politiska, institutionella och organisatoriska förändringar som i sin tur kan ge en positiv verksamhetsutveckling med hjälp av sjukvårdspersonalens engagemang och arbetstillfredsställelse (Strömgren, 2017). Resonemanget om det organisatoriska ansvaret för ett förbättringsarbete stämmer överens med Vandenberghe (2018), som betonade att de största utmaningarna med ett upprättande av särskilda mottagningar för sexuella övergrepp ligger på en politisk, institutionell nivå, att det krävs ett samarbete med andra institutioner och ytterligare forskning för att komma vidare.
Metoddiskussion
Metoden som användes var en litteraturöversikt med en induktiv ansats, enligt Friberg (2017), för att genom en beskrivande presentation sammanställa tidigare forskning. Förfarandet fungerade strukturerat samt gav en god överblick av det nuvarande kunskapsläget. En ny helhet växte fram och en djupare förståelse kunde därför skapas i ämnet. Uppsatsen är fristående men kan också fungera som en grund för vidare forskning (Friberg, 2017). Litteratursökningen utfördes i databaserna Cinahl och PubMed för att få ett bredare perspektiv från både omvårdnadsvetenskapliga och medicinvetenskapliga texter. Artiklar söktes systematiskt och datainsamlingen avslutades då den inte tillförde några nya relevanta artiklar i Cinahl och PubMed. Artiklarna kvalitetsgranskades enligt mall utformad av Eva Brink och Inga Larsson, Institutionen för hälsovetenskap, Högskolan Väst och behölls i det fortsatta arbetet endast om de höll medel- till hög kvalitet enligt mallen (2019) (Bilaga II). Kvaliteten bedömdes utifrån antal uppfyllda kriterier enligt mallen. En artikel valdes bort för att endast en sjuksköterska representerades som respondent. Ytterligare en artikel föll bort för att den endast behandlade patientperspektivet och således inte svarade mot syftet. Artiklarna i resultatet har också blivit Peer Reviewed, vilket innebär att de har granskats av andra ämnesexperter vilket ökar tillförlighet och säkrar kvaliteten på artiklarna (Polit och Beck, 2021). Litteraturstudiens författare har ej valt bort några artiklar som svarade mot syftet även om resultat visat en negativ framställning av sjuksköterskor. Författarna har haft ett kritiskt och icke värderande förhållningssätt vid urvalen av artiklar.
Undersökningsgruppernas storlek i artiklarna i respektive studie varierade från 5 upp till 1564 respondenter. Trovärdigheten anses öka om flera studier från olika länder pekar i samma riktning och har någon samstämmighet utifrån liknade kontext, vilket resultatet i flera avseenden pekar på (Henricson, 2017). Antalet artiklar som ligger till grund för resultatets analys var ett fåtal jämfört med en större översikt, vilket leder till att överförbarheten kan ses som låg. Dock visade de analyserade artiklarna flera likheter i dess resultat, vilket kan ses som en styrka i överförbarheten (Henricson, 2017).
De analyserade artiklarna stämde överens med problemrådet och syftet, men bestod inte endast av respondenter som var sjuksköterskor, vilket var det som eftersöktes. Detta är en svaghet men det bör ändå förklaras att data som använts, har en betydande relevans även för grundutbildade sjuksköterskor eftersom det i resultatet framkom att de i en stor utsträckning ingår i omhändertagandet av patienter utsatta för sexuella övergrepp. Respondenter kunde utgöras av grundutbildade sjuksköterskor, enhetschefer och experter som hade erfarenhet av att tjänstgöra
15
som sjuksköterskor. Utbildade SANE förekom också som respondenter. I USA startade satsningen på 1970-talet där registrerade sjuksköterskor erhållit en extra teoretisk och praktisk utbildning på minst 80 timmar (International Association of Forensic Nurses, 2020). I Turkiet fanns en liknande utbildning på en termin och i England förekom utbildning med en variation på en dag upp till ett år. Artiklar med SANE respondenter inkluderades för att visa på vikten för en sjuksköterska att erhålla extra utbildning specifikt inom forensisk vård och omvårdnad, i syfte för att ge ett adekvat omhändertagande till patienter utsatta för sexuella övergrepp. Resultatet visade dock att de flesta som utförde denna vård inte hade någon sådan utbildning. Det förväntade innehållet av de analyserade artiklarna var att det i störst utsträckning skulle spegla kvalitativa data utifrån de valda sökorden och problemområde. Resultatet visade dock att det i en stor utsträckning handlade om kvantitativa data, i synnerhet om strukturella, institutionella och organisatoriska villkor när det gäller resursbehov av olika slag, där främst behovet av mer kunskap framkom. Den kvantitativa data som inkluderats fokuserade på resultat med övertygande höga procentuella siffror, vilka också kunde jämföras och stämde väl överens med data från de kvalitativa artiklarna.
Tidigare forskning kunde, utifrån syftet, beskrivas som sparsam. Mycket Internationell och global forskning om hur det ser ut i dagsläget är inte uppdaterad (WHO, 2013). I Sverige är den vetenskapliga forskningen sparsam med tanke på det växande problemet i landet. Författarna reflekterade också över varför det såg ut så och en undran om det kunde bero på den allmänna samhällssynen och attityder när det gäller dessa offer framträdde, faktorer som baseras på olika normativa värden i länderna. De beskrivna anledningarna gjorde att det tilläts sökresultat som utmynnade i flera hundra till antalet, som sedan manuellt och under flera timmars tid till att läsa titlar och abstract, sorterades utifrån det som passade till problemområdet samt syftet.
Författarna anser att det är viktigt att forskning bedrivs på ett sådant sätt som gör att människor inte kränks eller skadas. Vid forskning finns etiska riktlinjer, som tar hänsyn till mänskliga rättigheter och skyddar människor från att inte kränkas, skadas eller förödmjukas samt stärker att deltagares självbestämmande och integritet respekteras (Polit och Beck, 2021). Samtliga artiklar har kontrollerats vara etiskt godkända eller ha ett etiskt resonemang (Friberg, 2017). Författarna håller med om att etiska överväganden alltid bör göras för att som Polit och Beck (2021) beskriver, skapa en balans i alla moment som genomförs i och med en studie.
Slutsats
För att ge ett adekvat omhändertagande till patienter drabbade av sexuella övergrepp, krävs inte bara ökad kunskap om vården runt patienten. Det är även viktigt med utbildning om känslomässiga påfrestningar som följer med arbetet och om olika strategier som kan vara till hjälp för att hantera uppkomna känslor. Känslomässiga stödinsatser framkom som ett behov för att motverka utbrändhet för sjuksköterskor. Förhållningssättet visade sig vara avgörande när det gällde att upptäcka sexuella övergrepp, för återhämtningen och för rättviseaspekten. De sjuksköterskor som fått särskild utbildning i ett adekvat omhändertagande uppvisade bättre attityd mot patienter utsatta för sexuella övergrepp. Det interdisciplinära arbetet ansågs vara viktigt utifrån ett rättviseperspektiv, ur en folkhälsosynpunkt, för ett holistiskt och sedermera ett personcentrerat omhändertagande.
Med tanke på sjuksköterskans kompetens i socialpolitisk kunskap, vilket belyser det ansvar sjuksköterskan har att påverka samhällsdebatten och förmedla sin kunskap om omgivande faktorer som kan påverka hälsan, är det viktigt att ta i beaktande de normer som finns i samhället
16
och den rådande samhällssynen kring ämnet, vilka normerna är sprungna ur. Sjuksköterskan kan påverka normer och utifrån resonemanget framträder frågan om samhället verkligen förstår vidden och konsekvenserna av det växande problemet? Sjuksköterskor ser svåra följder som patienter drabbade av sexuella övergrepp upplever och har även ett personligt och moraliskt ansvar för att adressera folkhälsoproblemet i syfte för att försöka påverka till en positiv förändring mot förbättrad hälsa. Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning, har sjuksköterskan ett övergripande omvårdnadsansvar för de patienter som söker vård, det innebär hela omvårdnadsprocessens samtliga delar, att göra bedömningar av patientens behov, ge omvårdnadsåtgärder och även utvärdera åtgärderna. Utifrån det betydande ansvar som vilar på sjuksköterskan genom yrkesprofessionen, är det också av vikt att organisation och samhälle ger de förutsättningar som krävs för att sjuksköterskan ska kunna fullfölja sitt ansvar.
Socialstyrelsen har uttalat att det nationella handlingsprogrammet för patienter utsatta för sexuella övergrepp enligt Nationellt centrum för kvinnofrid, bör förtydligas och utmynna i nationella riktlinjer, de efterfrågar också nationella skyldigheter för hälso- och sjukvården när det gäller att göra spårsäkring för dessa patienter. För att starta upp arbetet med att kunna hantera ett adekvat omhändertagande för patienter drabbade av sexuella övergrepp krävs ett hållbart förbättringsarbete. Ett hållbart förbättringsarbete som startar uppifrån med politiska, institutionella och organisatoriska förändringar som i sin tur kan ge en positiv verksamhetsutveckling med hjälp av sjukvårdspersonalens engagemang och arbetstillfredsställelse. Förslagsvis skulle det politiska arbetet kunna börja med att utreda om olika myndigheter kan samarbeta mer effektivt och om den svenska decentraliserade vården skulle effektiviseras, bli mer jämlik och patientsäker om den istället centraliserades med nationella, enhetliga och konsekventa riktlinjer?
Praktiska implikationer
Litteraturöversiktens resultat belyser de oroväckande faror som sexuella övergrepp innebär för folkhälsan och problemen växer i många länder. Studien kan vara av intresse för sjuksköterskor som arbetar på akutvårdsmottagningar och kan fungera som ett stöd i deras arbete. Studien kan bidra till att påverka till uppstart av särskild vidareutbildning för akutvårdspersonal liknande den nämnda SANE utbildningen och även verka inspirerande för ett hållbart förbättringsarbete.
Fortsatt kunskapsutveckling
Egna behov av kunskapsutveckling är praktisk övning för att utveckla den kliniska blicken och ett normkritiskt förhållningssätt. Som sjuksköterska är det viktigt att öva uppmärksamhet på patientens olika tecken som kroppsspråk, ansiktsuttryck, om patienten verkar vara nervös, orolig, rädd, iaktta andningsfrekvens eller andra tecken som kan hjälpa till att identifiera om ett övergrepp har inträffat. Det är också viktigt att alla sjuksköterskor får kunskap om att frågan om eventuellt våld förekommit, alltid bör ställas till patienten samt att noggrant lyssna på svaret samtidigt som kroppsspråk och ansiktsuttryck studeras. Ett normkritiskt tänkande utan förutfattade meningar om patienten i fråga, där sjuksköterskan förstår att alla fungerar olika och kan bete sig utanför normen, beroende på situation och de personliga förutsättningarna, kan i dessa möten vara av en avgörande betydelse.
Behov finns av fortlöpande professionell kunskapsutveckling, vilket enligt ICN etiska koder, dels ligger på sjuksköterskans individuella ansvar eftersom kunskap kan förskansas genom att sjuksköterskan på eget initiativ, tar del av senaste forskning och beprövade erfarenheter. Den organisatoriska strukturen bör också tillgängliggöra särskilda utbildningar och träning för
17
sjuksköterskor i forensisk vård och omvårdnad, även på plats i flertalet sjukhus, för att på så vis mer effektivt kunna hantera behovet av en god beredskap för alla typer av våldsutsatta patienter. En sådan utbildning kan även med fördel implementeras i sjuksköterskans grundutbildning. Vi ser också ett behov av att utveckla den socialpolitiska kunskapen i grundutbildningen för att förtydliga sjuksköterskans individuella ansvar att upplysa om omgivningsfaktorer som påverkar hälsan och för att visa på sjuksköterskans del i att påverka samhällsnormer. Samarbetet mellan olika myndigheter behöver utvecklas och sjuksköterskan behöver mer kunskap om olika aktörers ansvar och delaktighet för ett fördjupat, interdisciplinärt samarbete.
Resultatet behandlade i störst utsträckning sjuksköterskans perspektiv men vidare studier skulle kunna ta vid och även utveckla patientens perspektiv. En hypotesprövning för att undersöka spårsäkringars nytta för samhället och patientens rättviseperspektiv skulle också vara intressant. Den här översikten skulle då kunna fungera som en grund i det arbetet. Sjuksköterskeprofessionens kunskapsområde kan genom forskning och organisatoriskt strukturella förändringar utvecklas och förstärkas. Där utvecklingen mot ett adekvat omhändertagande av patienter utsatta för sexuella övergrepp kommit lite längre och i en större utsträckning utvecklat sjuksköterskans roll, är läkare övervägande positiva till att sjuksköterskor kan avlasta dem i arbetet genom att sjuksköterskor exempelvis utför den rättsmedicinska undersökningen. Därigenom kan sjuksköterskans yrkesroll ges en högre status samtidigt som ett adekvat omhändertagande av patienter utsatta för sexuella övergrepp, utifrån ett holistiskt och personcentrerat perspektiv också kan förbättras.
