Benamputationer - kvalitet på kvalitetsregister?

1 Örebro Universitet Läkarprogrammet Kandidatarbete, 15 HP Januari 2017

Benamputationer – kvalitet på kvalitetsregister?

kvalitetsregistret SwedeAmp.

Version 2

2

Sammanfattning Bakgrund

I Sverige benamputeras årligen ca 2200 patienter på transtibial-, transfemoral- och knäledsexartikulationsnivå. Vanliga orsaker är diabetes och ateroskleros. Andra kan vara missbildningar, tumörer eller trauma.

SwedeAmp är ett kvalitetsregister och utifrån uppgifter därifrån ska man kunna genomföra utvärderingar av amputationerna och dess konsekvenser under hela vårdkedjan från

amputationstillfället till protesförsörjning. Syfte

Att beskriva gruppen patienter som benamputerats. Därutöver identifiera hur stor andel av uppgifterna som idag dokumenteras av de som ska inrapporteras till SwedeAmp-registret och vilka yrkeskategorier som gör dokumentationen.

Material och metod

En retrospektiv tvärsnittsstudie med journalgranskning. Studien avser alla patienter som benamputerats på transtibial-, knäledsexartikulations- och transfemoral nivå på

Universitetssjukhuset Örebro1 januari till och med 31 oktober 2016. Resultat

Fler kvinnor än män benamputerades och medelåldern var 75 år. Majoriteten var transtibiala amputationer med lång posterior lambå som operationsteknik. Vid transfemorala amputationer var sagittala lambåer vanligast.

Flertalet av uppgifterna som ska inrapporteras till SwedeAmp-registret, som nivå, orsak och operationsteknik dokumenterades av läkare och sjuksköterskor. Av uppgifterna saknades 16 %, främst angående vikt, längd och rökning.

Slutsats

Främsta orsaken som föranledde benamputation var diabetes. Vanligaste nivån att

amputeras på var transtibial nivå med lång posterior lambå som teknik. Sagittala lambåer var vanligast vid transfemoral amputation.

För att registreringen ska bli komplett är metoden för inrapportering viktig. Ett förslag på metodförbättring är att uppgifterna till SwedeAmp–registret registreras samtidigt som uppgifterna journalförs vid till exempel inskrivning och operationsberättelse. För att ett kvalitetsregister skall vara tillförlitligt krävs fullständig inrapportering. Om stora delar av uppgifterna saknas går poängen med kvalitetsregister förlorad.

3 Innehållsförteckning 1. Bakgrund………1 1.1 Incidens………..1 1.2 Etiologi………...2 1.3 Indikationer………2 1.4 Operationsteknik………3 1.5 Kvalitetsregister……….3 2. Syfte……….4

3. Material och metod………4

3.1 Studiedesign………...………4 3.2 Studiegrupp………4 3.3 Datainsamling….………4 3.4 Statistik……...………5 3.5 Etiskt övervägande……….6 4. Resultat………...……….6 4.1 Beskrivning av studiepopulation………6 4.2 Etiologi………...………7 4.3 Operationsteknik………8

4.4 Rapportering till kvalitetsregistret………..8

5. Diskussion………...……….9 6. Slutsats………...…11 7. Särskilt tack………..12 8. Referenser……….13 9. Bifogat material……….………..……….………15 9.1 Granskningsmall ……….….……15

1

1. Bakgrund 1.1 Incidens

Globalt sett skiljer sig incidensen av benamputationer mellan länder och man har sett att etnicitet, tillgänglighet av vård och social deprivation spelar en signifikant roll. Diabetes och dess komplikationer har visats vara den mest betydande risken för att behöva

genomgå en benamputation [1]. Incidensen av amputation proximalt om fotleden har visats variera från 50 till 500 per 100000 hos diabetiker globalt sett. I den totala

populationen varierar siffrorna kraftigt mellan olika länder men kan tänkas ligga så högt som 20 per 100000 invånare [2].

Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas för operationer i slutenvården utfördes 2147 stycken benamputationer på transtibial-, knäledsexartikulations- och transfemoral nivå i Sverige år 2014 [3]. Transtibial nivå innebär att benet amputeras under knäleden genom underbenet. Knäledsexartikulation innebär att man amputerar genom knäleden.

Transfemoral nivå är att benet amputeras ovanför knäleden genom lårbenet.Vanligaste nivåerna att benamputeras i Sverige proximalt om fotleden är transtibial nivå följt av transfemural nivå. Fler män än kvinnor har amputerats på de ovan nämnda nivåerna sedan 1998 [3].

2

1.2 Etiologi Ateroskleros

Ateroskleros med eller utan diabetes är en av de vanligaste riskfaktorerna och orsakerna till benamputation [4-8]. Ateroskleros kan efter lång tid manifestera som kritisk ischemi, vilket är en följd av den försämrade cirkulationen. Den försämrade cirkulationen kan innebära stort lidande i form av svåra ischemiska smärtor och nekros [2,4,9]. Kritisk ischemi ökar risken för amputation och har en dyster långsiktig prognos. Inom ett år efter diagnosen benamputerades 30 % av patienterna och dödligheten var 50 % efter 5 år i en studie [10]. Antalet amputationer har sedan 1950-talet ökat med fem gånger på grund av den ökade förekomsten av kärlsjukdom. Det har i sin tur orsakats av ökad livslängd, rökning och att allt fler äldre har sjukdomar som diabetes och hjärt- kärlsjukdomar [4]. I flera studier har man visat att hög ålder ger ökad risk för benamputation [11-14].

Diabetes

Vid diabetes lider patienten i regel av både ateroskleros, mikroangiopati och neuropati [4]. Neuropati kan ge minskad sensibilitet, vilket kan vara en faktor som leder till amputation [2,4,6,11,15]. Diabetes och sensorisk neuropati spelar en viktig roll för uppkomsten av sår som kan bli svårläkta och en inkörsport för infektioner som kan leda till amputation [4,7,11]. År 1995 beräknade man att det var 135 miljoner vuxna i världen som led av diabetes och man förutspår att siffran kommer att stiga till 300 miljoner människor år 2025 [13]. Andra orsaker som kan leda till amputation är trauma, tumörer och missbildningar [4].

1.3 Indikationer

Man är relativt eniga angående indikationerna för amputation i svensk sjukvård, men de kan tillämpas olika, vilket leder till att amputationsnivåerna kan variera mellan olika sjukhus trots att indikationerna är lika [16]. De viktigaste indikationerna för amputation är livräddande åtgärd (infektion eller tumör), smärtlindrande (svåra ischemiska skador) samt funktionsförbättrande (patientens funktion skulle förbättras med amputation och

efterföljande protesförsörjning) [4]. Ingreppet bör vara tillräckligt radikalt för att undvika reamputation och samtidigt strävar man efter att behålla knäleden. Faktorer som man vägleds av är patientens smärtor, hudens utseende och dess temperatur. Man undersöker även puls och blodtryck i a.femoralis, a.poplitea, a.dorsalis pedis och a.tibialis posterior

3

[9].Det har visats att preventivt arbete och tidig upptäckt av sår kan minska antalet amputationer [17] .

1.4 Operationsteknik

Vid transtibiala amputationer används flertalet operationstekniker. Den vanligaste och mest vedertagna tekniken är lång posterior lambå, även kallad “Burgess teknik”. Vid denna teknik amputeras oftast tibia ca 10-12 cm nedanför knäleden och fibula 1-1,5 cm proximalt om tibia. Den posteriora lambån markeras 30 cm distalt om knäleden. Den förbereds genom att massan av m. soleus reduceras för att undvika en klumpig lambå som kan påverka protesanpassningen. En grundregel är att den posteriora lambån bör vara ca 5 cm längre än vadens diametern vid det anteriora snittet. Lambån kommer sedan vikas över och sys fast anteriort [18].

En annan typ av transtibial operationsteknik är sagittala lambåer. Tibia amputeras 10-15 cm distalt om knäledsspringan och fibula ca 1 cm mer proximalt. Semicirkulära lambåer markeras ut medialt och lateralt. Nivån för lambåerna erhålls genom att addera en fjärdedel av vadens omkrets till nivån av tibiaosteomin. Lambåerna möts centralt och ärret kommer löpa anteriort till posteriort [8].

http://www.oandplibrary.org/popup.asp?frmItemId=72C15689-1DE8-4ED0-B4B6-AC448978556E&frmType=image&frmId=20

Vid transfemorala amputationer och knäledsexartikulationer används också flertalet operationstekniker. Bland annat sagittala lambåer samt anteriora och posteriora lambåer [8].

4

Kvalitetsregister ger möjlighet för utveckling och förbättringsarbete. Det är ett effektivt sätt att följa upp riktlinjer, rutiner och få information samlad för att kunna jämföra om det finns skillnader i vård och metoder i olika delar av landet.

SwedeAmp är ett nationellt kvalitetsregister som verkställdes 2011. Det avser patienter som benamputerats och protesförsörjts. Med utgångspunkt från uppgifter i registret ska man kunna genomföra utvärderingar av amputationerna och dess konsekvenser under hela vårdkedjan. Registret ska fungera som ett underlag för uppföljning, förbättringsarbete och förebyggande insatser [16]. För att ett kvalitetsregister ska uppnå sitt syfte krävs korrekt och hög andel inrapportering. I tidigare årsrapporter från SwedeAmp har inrapporteringen varit knapphändig från samtliga län i Sverige [19]. Denna studie genomförs för att se hur dokumenteringen inför inrapporteringen till SwedeAmp ser ut i dagsläget på

Universitetssjukhuset Örebro.

2. Syfte

Syftet med denna studie är

- att beskriva gruppen patienter som genomgått en benamputation på transtibiell-, knäledsexartikulations- och transfemoral nivå.

- att identifiera hur stor andel av uppgifterna som idag dokumenteras av de som ska inrapporteras till SwedeAmp-registret och vilka yrkeskategorier som gör denna dokumentation.

3. Material och metod 3.1 Studiedesign

En retrospektiv tvärsnittsstudie med journalgranskning.

3.2 Studiegrupp

Alla patienter som benamputerats på transtibial-, knäledsexartikulations- eller transfemoral nivå på Universitetssjukhuset Örebro under perioden 1 januari till och med 31 oktober 2016.

5

En journalgranskning avseende patienternas vårdtid genomfördes. En standardiserad granskningsmall konstruerades med ett anonymt inklusionsnummer (se bifogat material). Ur journalerna inhämtades dokumenterade uppgifter angående bland annat nivå, orsak och operationsteknik som skulle inrapporteras till SwedeAmps formulär. Amputationerna som granskades var genomförda 1 januari till och med 31 oktober 2016 samt eventuellt tidigare amputationer.

Uppgifterna som skulle registreras i SwedeAmp-registret återfanns genom att systematiskt granska journalen i följande ordning: inskrivning läkare, inskrivning sjuksköterska,

operationsberättelse, utskrivning läkare, sjukgymnast/arbetsterapeut och kurator/dietist. I de fall en uppgift inte hittades i journalen med den systematiska granskningen som beskrivits ovan används uttrycket att uppgiften saknas.

För registrering i SwedeAmp används olika formulär. I denna studie användes ”Formulär 2, version 4” och ” Formulär 4, version 2” [16]. Uppgifter som ska anges i formulären är bland annat nivå, orsak och operationsteknik. I de fall en patient genomgick fler

amputationer under studieperioden genomfördes granskningen av den första av amputationerna som underlag till denna uppsats.

3.4 Statistik

För att analysera en eventuell skillnad i ålder har t-test använts. Ett p-värde på 0,05 eller mindre definieras som signifikant. Skillnaden i proportioner mellan grupperna avseende nivån för amputationen har beräknats med metoden som beskrivits av Newcombe & Altman [20]. I de fall konfidensintervallet inte omfattar 0 definieras skillnaden som signifikant.

SPSS Statistics 22 har använts för beräkning av t-testet och beräkningen av eventuella skillnader i proportioner har gjorts med programmet Confidence Interval Analysis.

3.5 Etiskt övervägande

Eftersom journalgranskningar genomförts finns godkännande från klinikens

verksamhetschef. Det är viktigt att informationen som används i arbetet inte kan kopplas till de enskilda patienterna. Redovisningen av det avidentifierade materialet i form av anonyma inklussionsnummer sker på gruppnivå vilket gör att enskilda individer inte kan

6

urskiljas. Av denna studie påverkas ej patienternas behandling eftersom den riktar sig till dokumentationen av uppgifter som ska inrapporteras till kvalitetsregistret SwedeAmp. Att inrapporteringen till SwedeAmp är hög och av god kvalitet gynnar patienterna eftersom det bidrar till tillförlitligt jämförelse av vården i landet, förbättringsarbete och utveckling.

4. Resultat

4.1 Beskrivning av studiepopulation

Figur 1. Antalet patienter och nivå för amputation, n=36.

Sju av de 36 patienterna amputerades ytterligare en gång under den angivna perioden, vilket innebär att det totala antalet amputationshändelser var 43 stycken. Vid

studieperiodens slut var 22 av de 36 patienterna unilateralt amputerade och 14 stycken bilateralt amputerade.

Under perioden 1 januari till och med 31 oktober 2016 benamputerades 36 patienter på Universitetssjukhuset Örebro, varav 19 kvinnor och 17 män. Medelåldern på dem var 75 år (±10 SD). Den yngsta var 43 år och den äldsta 92 år. En av patienterna var vid

amputationstillfället inskriven på Infektionskliniken, två på Medicinkliniken och de övriga på Ortopedkliniken. Benamputerade 1 januari - 31 oktober 2016 n=36 Första amputation n= 24

Amputerad sedan tidigare n=12 Transtibial n=16 Transfemoral n=8 Transtibial n=8 Transfemoral n=4

7

Tabell 1, Jämförelse i ålder och amputationsnivå mellan kvinnor och män, n = 36. Kvinnor n(%) = 19 Män n(%) = 17 Skillnad (p/95 % CI) Signifikant Ålder, medel (±SD), år Yngst – äldst 77 (±11) 43 - 92 72 (±10) 52 - 88 5 år (p = 0,12) ns Amputationsnivå, n, (%) Transtibial 12 (63) 12 (71) -8 (-35; 22) ns Transfemoral 7 (37) 5 (29) 8 (-22; 35) ns

Av de 36 patienterna som ingick i studien var det 24 stycken (67 %) som amputerades för första gången. 16 (67 %) av de 24 amputationerna utfördes på transtibial nivå. De övriga tolv patienterna var amputerade sedan tidigare. Under studieperioden genomgick åtta av de tolv patienterna (67 %) en transtibial amputation.

4.2 Etiologi

De vanligaste orsakerna till benamputation var diabetes med eller utan kärlsjukdom följt av ateroskleros utan diabetes. Kategorin ”annat” omfattar sår eller kritisk ischemi där ingen mer utförlig information ges samt infektioner i knäprotes.

Figur 2. Orsaker som föranledde amputationen, n=36.

28% 50% 8% 14% Ateroskleros utan diabetes Diabetes med eller utan kärlsjukdom Infektion utan diabetes Annat

8

4.3 Operationsteknik

På Universitetssjukhuset Örebro användes två olika operationstekniker för vardera amputationsnivå. Vid transtibial amputation användes teknikerna lång posterior lambå eller sagittala lambåer. Vid transfemoral amputation utfördes amputationen med sagittala lambåer eller posterior och anterior lambå. På 21 av de 24 patienterna som opererades på transtibial nivå användes lång posterior lambå som operationsteknik (88 %). Av de transfemorala amputationerna var sagittala lambåer vanligaste operationstekniken och användes på åtta av de 12 patienterna (67 %).

Figur 3. Nivå och typ av operationsteknik, n=36. 4.4 Rapportering till kvalitetsregistret

För de 36 patienterna skulle totalt 625 uppgifter registreras i SwedeAmp-registrets formulär.

Figur 4. Vilken yrkeskategori som dokumenterade uppgifterna till SwedeAmp-registret samt andelen uppgifter där dokumentation saknades, n=625.

3 8 21 4 0 5 10 15 20 25 30 Transtibial

amputation Transfemoral amputation

Posterior/anterior lambå

Sagittala lambåer

9

Dokumentation angående längd, vikt före amputation samt rökvanor vid

amputationstillfället saknades i flertalet fall. Uppgifter angående patientens längd var dokumenterad hos nio av de 36 patienterna (25 %), vikt före amputation hos elva (31 %) och uppgifter angående rökvanor vid amputationstillfället var dokumenterat hos tolv av patienterna (33 %).

5. Diskussion

Syftet med detta arbete var att beskriva gruppen patienter som benamputerades på Universitetssjukhuset Örebro 1 januari till och med 31 oktober 2016. Samt att identifiera hur stor andel av uppgifterna som idag dokumenteras av de som ska inrapporteras till SwedeAmp-registret, vilka yrkeskategorier som gör dokumentationen samt kartlägga vilka uppgifter som saknas.

Det var fler kvinnor än män som benamputerades på Universitetssjukhuset Örebro vilket inte överensstämmer med statistiken över benamputationer i Sverige. Från 1998 till 2014 var dryga hälften av de som amputerades på de tre nivåerna som studien inriktar sig på män, jämfört med knappa hälften i denna studie. Det kan dock vara en tillfällighet eftersom studiepopulationen var relativt liten och studien pågick under en begränsad tid. Att

medelåldern på studiepopulationen var 75 år är inte förvånande. Risken för benamputation ökar med stigande ålder både hos diabetiker och icke diabetiker [14] . Några studier har visat att manligt kön är en risk för benamputation [12,13,15,21] medan en annan studie inte kunnat visa något samband [11]. Att fler män amputeras och dessutom vid en lägre ålder (72 år jämfört med 77 år i vår studie) kan bero på att man har sett att östrogen har en

skyddande effekt mot kärlsjukdom genom att minska LDL och höja HDL hos kvinnor [22]. En hög HDL-LDL-kvot tros ge minskad risk för ateroskleros [23]. Att ha i åtanke vid dessa resultat är att vår studie är relativt begränsad i både studiepopulation och period gentemot den nationella statistiken.

Transtibial amputation var vanligaste nivån att amputeras på under studieperioden följt av transfemoral amputation. Enligt Socialstyrelsens register förhåller det sig nationellt sett likadant vad det gäller amputationsnivåerna [3]. Fler kvinnor amputeras dock på transfemoral- och knäledsexartikulations nivå, men betydligt fler män amputeras på transtibial nivå vilket gör att de ändå blir fler i slutändan [3].

10

I denna studie var den vanligaste orsaken som föranledde amputation diabetes med eller utan kärlsjukdom. Tidigare studier har visat att diabetiker har 12-20 gånger högre risk att behöva genomgå en benamputation än icke diabetiker [5,12,21]. Den näst vanligaste orsaken var ateroskleros utan diabetes. I västvärlden är perifer arteriell sjukdom vanligt förekommande och en av huvudorsakerna till benamputation, precis som vår studie visar [18]. Ateroskleros är vanligaste orsaken till perifer arteriell sjukdom [24]. Att ateroskleros innebär ökad risk för amputation beror på att det leder till försämrad cirkulation och där genom sämre syresättning till vävnaderna. En orsak kan vara att befolkningen blir allt äldre och risken för så väl ateroskleros som amputation ökar med stigande ålder [4,13,24]. Resultaten som vår studie visade angående orsak till amputation skiljer sig alltså inte nämnvärt med vad tidigare studier har visat vara av betydande orsak till amputation.

Att lång posterior lambå var vanligaste operationstekniken vid transtibial amputation var inte oväntat. Det är en vedertagen metod som tack vare muskulaturen på underbenets baksida skapar en lambå som är väl genomblödd och därigenom underlättar

läkningsprocessen. En nackdel med denna klassiska metod är att vid ateroskleros finns risken att intraoperativt underskatta den nödvändiga muskelresektionen, vilket kan försvåra läkningsprocessen och kan leda till efterföljande nekros [8].

I SwedeAmps årsrapport från 2015 var sagittal operationsteknik vanligast vid transtibiala amputationer. Dock noterades regionala skillnader. Skånes län hade över 80 % sagittala lambåer medan andra registrerade län låg under 50 %. Lång posterior lambå rapporterades endast i 1 % från Skåne, men i 35 % från övriga län. Värt att nämna är dock att sedan 2012 då avsnittet kring operationsteknik infördes har endast 40 % besvarats [19].

Att sagittala lambåer är populärt i vissa län, till exempel vid transfemorala amputationer vid Universitetssjukhuset Örebro som vår studie visar, kan bero på att det ger en mer päronformad stump. Fördelen är att det kan underlätta eventuell framtida protesförsörjning [25] i och med att risken för ”hundöron” som kan uppstå vid andra typer av lambåer minskar.

Att inrapportering är viktigt för att ett kvalitetsregister ska hålla kvalitet är lätt att förstå. Av de uppgifter som skulle in till SwedeAmp-registret saknades 16 %, vilket indikerar att registret i nuläget har delar att förbättra för att ge tillförlitlig statistik och information. I

11

nuläget rapporteras uppgifterna till registret in av sjukgymnaster på Geriatriska kliniken. För att registreringen skall bli komplett kan metoden för inrapportering behöva ändras och förbättras. Metoden för inrapportering behöver vara enkel, tydlig och inte är alltför

tidskrävande. Eftersom stor del av informationen som hittades i denna studie fanns i inskrivning samt operationsberättelsen skulle en metod kunna vara att den läkare eller sjuksköterska som gör inskrivningen samtidigt kryssar i de uppgifter som skall in i registret. Vid operation för den opererande läkaren in det som är relevant för

operationstekniken i såväl journal som register. På så sätt får man en bra grundstruktur i journalen, komplett inrapportering till kvalitetsregistret samt en övergripande blick och god uppfattning om patienten som skall amputeras. Det är viktigt att uppgifterna som behövs till kvalitetsregistret står lätt och tydligt formulerade så ingen uppgift missas. Att inrapporteringen sker direkt via journalen i datorn skulle innebära minskat pappersarbete och sparad tid. Dessutom kan det lätt uppstå missförstånd om en tredje person ska tolka uppgifter som en annan har skrivit.

Studiens styrkor och svagheter

Eftersom amputation är ett ingrepp som kräver sjukhusvård och daglig tillsyn första tiden efter ingreppet är risken minimal att någon patient har missats under studieperioden. Dessutom genomfördes samtliga journalgranskningar av samma person utifrån ett standardiserat protokoll.

I de fall uppgifterna i denna studie jämförts med uppgifterna i kvalitetsregistret SwedeAmp får man ha i åtanke att registret endast innehåller de uppgifter som inrapporterats. Det vill säga att uppgifterna i registret inte omfattar samtliga uppgifter om samtliga amputationer som genomförts i Sverige.

6. Slutsats

Med avseende på de uppgifter som är insamlade från Universitetssjukhuset Örebro kan vi konstatera att majoriteten av de som benamputerades var kvinnor, främsta orsaken som föranledde benamputation var diabetes med eller utan kärlsjukdom och transtibial nivå med lång posterior lambå som operationsteknik var vanligast. Att 16 % av uppgifterna till kvalitetsregistret SwedeAmp saknas från Universitetssjukhuset Örebro väcker tanken att det behövs fler studier och granskningar nationellt för att säkerställa att kvalitetsregistret håller kvalitet. För att ett kvalitetsregister skall vara tillförlitligt krävs fullständig

12

inrapportering. Om stora delar av uppgifterna saknas går poängen med kvalitetsregister förlorad.

7. Särskilt tack

Jag vill rikta ett särskilt tack till min handledare Åsa Andersson på Geriatriska kliniken på Universitetssjukhuset Örebro. Hon har guidat mig väl genom detta arbete och svarat på mina frågor, så väl tidiga morgnar som sena kvällar.

13

8. Referenser

1. Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Jones KJ, Thompson MM, et al. Lower extremity amputations--a review of global variability in incidence. Diabet Med 2011 Oct;28(10):1144-1153.

2. Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet 2003 May 3;361(9368):1545-1551. 3. Socialstyrelsen. Statistikdatabas över operationer i slutenvård. Operationskod NGQ19,

NFQ19, NGQ09. Available at:

http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/operationerislutenvard. Accessed 12/23, 2016.

4. Lindgren U, Svensson O. Amputationer. Ortopedi. 4th ed. Egypten: Liber; 2014. p. 320-328.

5. Miyajima S, Shirai A, Yamamoto S, Okada N, Matsushita T. Risk factors for major limb amputations in diabetic foot gangrene patients. Diabetes Res Clin Pract 2006

Mar;71(3):272-279.

6. Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH, Smith DG. Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care 1999 Jul;22(7):1029-1035.

7. Bartus CL, Margolis DJ. Reducing the incidence of foot ulceration and amputation in diabetes. Curr Diab Rep 2004 Dec;4(6):413-418.

8. Hierton T. Amputationer på underbenet Operativa synpunkter. Amputationskirurgi och proteser. 1st ed. Falköping: Tiden/Folksam; 1980. p. 258-276.

9. Persson B, Wingstrand H. Amputationer och proteser. Ortopedisk Grundbok. 1st ed. Lund: Studentlitteratur; 2005. p. 185-193.

10. Melillo E, Micheletti L, Nuti M, Dell'Omo G, Berchiolli R, Adami D, et al. Long-term clinical outcomes in critical limb ischemia--A retrospective study of 181 patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016;20(3):502-508.

11. Nather A, Bee CS, Huak CY, Chew JL, Lin CB, Neo S, et al. Epidemiology of diabetic foot problems and predictive factors for limb loss. J Diabetes Complications 2008 Mar-Apr;22(2):77-82.

12. Fosse S, Hartemann-Heurtier A, Jacqueminet S, Ha Van G, Grimaldi A, Fagot-Campagna A. Incidence and characteristics of lower limb amputations in people with diabetes. Diabet Med 2009 Apr;26(4):391-396.

13. Global Lower Extremity Amputation Study Group. Epidemiology of lower extremity amputation in centres in Europe, North America and East Asia. The Global Lower Extremity Amputation Study Group. Br J Surg 2000 Mar;87(3):328-337.

14. Siitonen OI, Niskanen LK, Laakso M, Siitonen JT, Pyorala K. Lower-extremity amputations in diabetic and nondiabetic patients. A population-based study in eastern Finland. Diabetes Care 1993 Jan;16(1):16-20.

14

15. Hamalainen H, Ronnemaa T, Halonen JP, Toikka T. Factors predicting lower extremity amputations in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus: a population-based 7-year follow-up study. J Intern Med 1999 Jul;246(1):97-103.

16. SwedeAmp – ett nationellt kvalitetsregister. Available at:

http://www.swedeamp.com/index.htm. Accessed 1/4, 2017.

17. Wu SC, Driver VR, Wrobel JS, Armstrong DG. Foot ulcers in the diabetic patient, prevention and treatment. Vasc Health Risk Manag 2007;3(1):65-76.

18. Stahel PF, Oberholzer A, Morgan SJ, Heyde CE. Concepts of transtibial amputation: Burgess technique versus modified Bruckner procedure. ANZ J Surg 2006

Oct;76(10):942-946.

19. Söderberg B, Hagberg K, Mattsson L, Larsson J, et al. Årsrapport 2015 Amputations- & protesregister för nedre extremiteten.Swedeamp - ett nationellt kvalitetsregister. 2016;

Available at: http://www.swedeamp.com/dokument/arsredovisning/Arsrapport2015.pdf.

Accessed 01/03, 2017.

20. Newcombe R, Altman D. Proportions and their differences. In: Altman D, Machin T, Bryant T, Gardner M, editors.

Statistics with Confidence London: BMJ Books; 2000. p. 45-56.

21. van Houtum WH, Lavery LA, Harkless LB. The impact of diabetes-related lower-extremity amputations in The Netherlands. J Diabetes Complications 1996 Nov-Dec;10(6):325-330.

22. Nabulsi AA, Folsom AR, White A, Patsch W, Heiss G, Wu KK, et al. Association of hormone-replacement therapy with various cardiovascular risk factors in

postmenopausal women. The Atherosclerosis Risk in Communities Study Investigators. N Engl J Med 1993 Apr 15;328(15):1069-1075.

23. Guyton AC, Hall JE. Lipid Metabolism. Textbook of Medical Physiology. 13th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2015. p. 863-874.

24. Diehm C, Kareem S, Lawall H. Epidemiology of peripheral arterial disease. Vasa 2004 Nov;33(4):183-189.

25. Johannesson A, Stockselius A. Ortopediskt magasin. Ny amputationskurs - efter 15 år! 2011(1):66-68.

15

9. Bifogat materiat 9.1 Granskningsmall