Sjuksköterskors följsamhet till handhygien inom sjukhus : en litteraturöversikt

SJUKSKÖTERSKORS FÖLJSAMHET TILL HANDHYGIEN INOM

SJUKHUS

En litteraturöversikt

NURSES ADHERENCE TO HAND HYGIENE IN HOSPITAL

SETTINGS

A literature review

Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Examinationsdatum: 14 juni 2021 Kurs: K55

Författare: Josefine Carlström Handledare: Yvonne Hajradinovic

SAMMANFATTNING Bakgrund

Basala hygienrutiner inklusive handhygien är den mest fundamentala åtgärd för att förhindra smittspridning. WHO har tagit fram riktlinjer för sjukvårdspersonal när och hur handhygien ska utföras. Indirekt kontaktsmitta är den vanligaste smittvägen för

mikroorganismer inom sjukhus där främsta mellanled är sjukvårdspersonalens händer. Tidigare forskning har visat att sjuksköterskor brister i följsamhet till handhygien. Vårdrelaterade infektioner och multiresistenta mikroorganismer kan leda till lidande för individen. I sjuksköterskans ansvarsområde ingår att lindra lidande och främja hälsa.

Syfte

Syftet var att beskriva vad som påverkar sjuksköterskors följsamhet vad gäller handhygien inom sjukhus.

Metod

Studien genomfördes med designen icke-systematisk litteraturöversikt. Genom sökningar med specifika söktermer i databaserna CINAHL complete och PubMed identifierades 15 vetenskapliga artiklar som kvalitetsgranskades utifrån Sophiahemmet Högskola

kvalitetsgranskningsmall. Genom integrerad dataanalys sammanställdes resultatet i identifierade kategorier.

Resultat

De fyra identifierade huvudkategorierna i resultatet var Individuella barriärer och

motivationer, Barriärer och motivationer på avdelningen, Tillgänglighet av

handhygienmaterial och När och vart sjuksköterskan arbetar samt försvårande tillfällen.

Dessa huvudkategorier bestod av åtta subkategorier. Identifierade faktorer som påverkade sjuksköterskors följsamhet till handhygien var bland annat arbetsbelastning, stöd från chefer, motivation att skydda patienten samt hudirritation, torrhet och skador på händerna.

Slutsats

Resultatet visade på både organisatoriska och individuella faktorer som påverkade sjuksköterskors följsamhet till handhygien. Litteraturöversiktens syfte besvarades genom fyra övergripande huvudkategorier i resultatet vilka alla påverkade sjuksköterskors följsamhet till handhygien. I somliga kategorier framkom barriärer vilket hade negativ inverkan på följsamhet, och i andra kategorier motivationer som påverkade följsamheten positivt. Handhygien är grundläggande för sjuksköterskor och resultatet kan bidra till förbättringsarbete på organisatorisk och individuell nivå.

Nyckelord: Följsamhet gentemot riktlinjer; handhygien; sjuksköterskor; vårdrelaterad

ABSTRACT Background

Basic hygiene routines, including hand hygiene, is the most fundamental measure in transmission prevention. The WHO has developed guidelines for when and how healthcare workers should perform hand hygiene. The most common pathway of transmission in hospitals is indirect contact transmission, where healthcare professionals' hands are the foremost intermediaries. Previous research show nurses lack of compliance for hand hygiene. Healthcare associated infections and multiresistant microorganisms can lead to suffering for the individual. Ease of suffering and promoting health is the nurse’s responsibility.

Aim

The aim was to describe what affects nurse's adherence to hand hygiene in hospital settings.

Method

The method for this study was non-systematic literature review. Through searches with specific keywords in the databases CINAHL complete and PubMed, 15 scientific articles were identified though inclusion- and exclusion criterions. The quality of identified articles was assessed with Sophiahemmet Högskolas quality review template. The result was compiled in identified categories though integrative data analysis.

Results

The results of this literature review were presented with four main categories: Individual

barriers and motivations, Barriers and motivations on the ward, Availability of hand hygiene materials lastly When and where the nurse works and aggravating situations.

These main categories were based on eight subcategories. The identified factors that affected nurse’s compliance to hand hygiene included workload, support from manager, motivation to protect patients, skin irritation, dryness and sore hands.

Conclusions

The result showed that both organizational and individual factors affected nurses hand hygiene compliance. The purpose of this literature review was answered though four categorizes, all affected nurses hand hygiene compliance. In some categories, barriers that effected the compliance negatively were found. In other categories motivations with positive impact were identified. Hand hygiene is fundamental for nurses and the result can contribute to improvement work on both an organisational and individual level.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING...1

BAKGRUND ...1

Basala hygienrutiner inom hälso- och sjukvård ...1

Riktlinjer för handhygien ...2

Följsamhet till handhygien...2

Smittspridning inom sjukhus...3

Vårdskador och vårdrelaterade infektioner ...4

Att leva med vårdrelaterade infektioner eller resistenta bakterier ...4

Sjuksköterskan och professionens ansvar ...5

Teoretisk utgångspunkt ...6 Problemformulering ...7 SYFTE...7 METOD...7 Design ...7 Urval...8 Datainsamling ...9 Kvalitetsgranskning...11 Dataanalys ...12 Forskningsetiska överväganden ...13 RESULTAT ...14

Individuella barriärer och motivationer ...14

Barriärer och motivationer på avdelningen...15

Tillgänglighet av handhygienmaterial...16

När och vart sjuksköterskan arbetar samt försvårande tillfällen ...17

DISKUSSION ...17 Resultatdiskussion...17 Metoddiskussion ...21 Slutsats ...24 REFERENSER...26 BILAGA A-B

INLEDNING

Redan år 1860 skrev Florence Nightingale om vikten av handhygien inom sjukvården. Hon menade att alla sjuksköterskor bör tvätta sina händer och ansiktet med varmt vatten ofta under arbetsdagen. Omvårdnad handlar dels om att förebygga infektioner vilket

sjuksköterskan endast kan göra genom att ha full uppmärksamhet till patienten, dels eftersträva renlighet för patient, sjuksköterskor och omgivningen (Nightingale, 1860). Trots att denna kunskap funnits i över 150 år visar forskningsstudier, exempelvis Erasmus et al. (2010), Korhonen et al. (2015) samt Kwon et al. (2020), på brister hos

sjukvårdspersonal vad gäller vidtagande av hygienrutiner. Sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad där bland annat lindra lidande och att främja hälsa ingår i

ansvarsområdet. Sjuksköterskor behöver ha god handhygien för att kunna upprätthålla hög patientsäkerhet samt ge en säker och god omvårdnad. I Sverige har Socialstyrelsen tagit fram föreskrifter för bland annat handhygien som gäller all sjukvårdspersonal (SOSFS 2015:10). Handhygien är en enkel men fundamental åtgärd för att minska smittspridning av bland annat vårdrelaterade infektioner. Vid verksamhetsförlagd utbildning observerade författarna till detta arbete brister i tillämpning av basala hygienrutiner, främst gällande handhygien. Detta väckte intresset kring varför handhygienrutiner inte efterföljs i praktiken. Förhoppningsvis kan denna litteraturöversikt beskriva vad som påverkar sjuksköterskors följsamhet kring handhygien inom sjukhus, genom en icke-systematisk litteraturöversikt som metod.

BAKGRUND

Basala hygienrutiner inom hälso- och sjukvård

Föreskrifter från Socialstyrelsen reglerar basala hygienrutiner inom hälso- och sjukvård i Sverige (SOSFS 2015:10). Basala hygienrutiner har till syfte att stoppa indirekt samt direkt kontaktsmitta (Hedin, 2020) och är den mest fundamentala förebyggande åtgärd mot vårdrelaterade infektioner (VRI). Hygienrutinerna omfattas av all personal och studenter som medverkar i det direkta omsorgs- och vårdarbetet inom hälso- och sjukvård

(Socialstyrelsen, 2020a). Risken för smittöverföring av mikroorganismer till andra

patienter ökar om sjukvårdspersonalens arbetskläder kontamineras, exempelvis genom att sitta på en patients säng (Lindberg et al., 2017). Dagligen ska arbetskläderna bytas och skyddskläder ska användas vid risk för förorening av arbetskläderna, exempelvis vid kontakt med biologiskt material, kroppsvätskor eller direktkontakt med personen som vårdas (SOSFS 2015:10).

I Sverige finns endast en nationell mätning kring klädrutiner och basala hygienrutiner, vilket utförs av Sveriges kommuner och regioner [SKR]. Då det är en

punktprevalensmätning med observationer visas följsamheten endast en kort tid vilket är viktigt att ha i åtanke. SKR klargör genom mätningen hösten 2020 att följsamheten låg på cirka 82 procent till klädrutiner och basala hygienrutiner vilket tyder på

förbättringspotential (SKR, u.å.). Flertalet olika professioner inom hälso- och sjukvård samt tandvård observeras (SKR, 2016), därav är resultat inte specifikt för någon profession.

I de basala hygienrutinerna ingår användning av skyddskläder, arbetskläder, handskar och handhygien (Socialstyrelsen, 2020a). Angående handhygien beskriver föreskrifterna bland annat att yrkesverksamma ska ha händer och underarmar fria från förband, smycken och motsvarande. Naglarna ska vara utan konstgjort material samt hållas kortklippta. Om händerna är synligt smutsiga eller om patienten har diarré eller kräkningar ska händerna tvättas med tvål och vatten samt torkas noggrant innan handdesinfektion. Handdesinfektion

ska ske direkt efter och före vård eller omvårdnadsmoment. Vid risk för kontakt med kroppsvätskor ska skyddshandskar användas samt bytas efter varje vård- och

omvårdnadsmoment (SOSFS 2015:10). Risken för smittöverföring av mikroorganismer ökar när sjukvårdspersonal varken före eller efter kontakt med patienter använder handskar eller desinficerar händerna (Lindberg et al., 2017).

Riktlinjer för handhygien

För sjukvårdspersonals handhygien finns internationella riktlinjer vilka har framtagits av World Health Organization [WHO] med stöd från Centers for Disease Control [CDC] tidigare riktlinjer (WHO, 2009). Handhygien innebär enligt CDC (2020b) rengöring av händerna antingen genom antiseptisk handdesinfektion, antiseptisk handtvätt inför kirurgi, antiseptisk handtvätt eller handtvätt med vatten och tvål (CDC, 2020b). WHO (2009) har identifierat fem tillfällen när handhygien ska genomföras: Innan och efter patientkontakt, efter kontakt med patientens omgivning, efter risk för exponering av kroppsvätskor och innan en aseptisk eller ren procedur. Oavsett om handskar används eller ej vid momentet ska handhygien utföras (WHO, 2009).

Utöver när handhygien bör utföras har WHO (2009) även utvecklat riktlinjer kring hur sjukvårdspersonal ska genomföra handhygien på korrekt sätt. Riktlinjerna tar upp teknik för både handtvätt samt handdesinfektion. Enligt dessa riktlinjer ska handtvätt börja genomföras genom att skölja händerna i vatten och ta tvål nog för att täcka händerna. WHO (2009) fortsätter förklara proceduren, först skrubba handflata mot handflata, sedan handflata mot handrygg med fingrarna mellan varandra på båda händerna. Handflata mot handflata med fingrarna mellan varandra, sedan låses fingrarnas baksida mot handflatorna och skrubba naglarna mot handflatan. Fingertopparna ska sedan skrubbas mot andra handens handflata på vardera hand. Skrubba sedan vardera tumme omsluten av den andra handen i en roterande rörelse. Sist ska insidan av fingertopparna skrubbas mot vardera handflata. Skölj av tvålen, torka händerna torra med engångs pappershandduk och stäng av kranen med pappershandduken. Momentet ska sammanlagt ta 40 till 60 sekunder. Enligt WHO:s riktlinjer ser proceduren liknande ut vid handdesinfektion. En kupad hand fylls med handdesinfektion och händerna skrubbas sedan likadant som vid handtvätt tills de är torra. Proceduren tar sammanlagt 20 till 30 sekunder (WHO, 2009).

All vårdpersonal och andra som är involverade i patientvård ska kunna genomföra handhygienrutiner rätt och vid rätt tillfällen (WHO, 2009). Effekten av WHO:s riktlinjer framkommer i en kvasiexperimentell studie på ett iranskt sjukhus med fokus på

sjuksköterskor. Undersökningen jämförde följsamhet till handhygien innan och efter implementering av WHO:s fem definierade tillfällen för handhygien. Innan

implementeringen var följsamheten nästan 30 procent och efter implementeringen ökade statistiken till lite över 70 procent (Farhoudi et al., 2016). Implementering av riktlinjer kring handhygien kan även minska incidensen av sjukhusrelaterade infektioner, vilket tydliggörs i en kvasiexperiment australiensisk studie. Enligt studien minskade antalet sjukhusrelaterade staphylococcus aureus infektioner i blodbanan (SAB) efter

implementering av ett nationellt handhygieninitiativ, grundat i WHO:s fem tillfällen för handhygien. I fyra av sex stater sågs en reduktion av SAB mellan 28 procent och åtta procent beroende på stat (Barnett et al., 2014).

Följsamhet till handhygien

CDC (2020a) menar att för en säker sjukvård krävs adekvat handhygien.

lämpliga tillfällen. Sjukvårdspersonal kan under ett 12-timmars arbetspass behöva tillämpa handhygien mer än 100 gånger beroende på arbetsuppgifter samt antal patienter (CDC, 2020a). Enligt SKR:s punktprevalensmätning, vilket förklarats tidigare i arbetet, mättes följsamhet av handhygien hos bland annat hälso- och sjukvårdspersonal i Sverige hösten 2020. Andelen personal som desinficerar händerna innan patientnära arbete var cirka 91 procent samt cirka 96 procent desinficerande händerna efter patientnära arbete (SKR, u.å.). Enligt en finsk tvärsnittsstudie framkommer det en klyfta mellan när handhygien faktiskt utförs i praktiken av vårdpersonal samt riktlinjer kring när handhygien ska utföras. I studien framkom att 19 procent av de tillfällen handdesinfektion skulle utföras av sjuksköterskor skedde det inte i praktiken. Sjuksköterskor kategoriserades tillsammans med andra professioner i studien vilket är av vikt vid tolkning av studiens resultat (Korhonen et al., 2015).

I en litteraturöversikt med specifikt fokus på sjuksköterskors följsamhet tydliggörs att den är bristande. Resultatet visade bland annat att följsamheten av handhygien var lägre än 50 procent hos mer än hälften av sjuksköterskorna. I flera artiklar kunde forskarna även finna samband mellan risk för infektion och lägre följsamhet gällande handhygien (Erasmus et al., 2010). I en pilotstudie från USA observerades att handhygien utfördes oftare när personalen gick ut ur patientrum i jämförelse med att gå in i dem. Studien utfördes på en akutavdelning, en intensivvårdsavdelning och en allmän vårdavdelning på samma sjukhus. Av sjuksköterskorna utförde 25 procent handhygien vid ingång och 59 procent vid utgång från patientrummen vilket tyder på ett icke idealiskt förhållningssätt (Kwon et al., 2020).

Smittspridning inom sjukhus

Hedin (2020) skriver att smittspridning kan ske på olika sätt inom sjukvården. Virus och bakterier kan överföras och spridas via smittvägar som exempelvis droppsmitta,

kontaktsmitta och blodburen smitta. Kontaktsmitta kan ske direkt eller indirekt. Vid direkt kontaktsmitta överförs smittan från smittkälla till mottaglig individ exempelvis från sjuksköterska till patient. Vid indirekt kontaktsmitta sker överföringen via mellanled, exempelvis objekt eller händer. Den vanligaste smittväg för många mikroorganismer samt antibiotikaresistenta bakterier är indirekt kontaktsmitta. Det vanligaste mellanled för indirekt kontaktsmitta inom sjukvård är sjuksköterskor, läkare eller annan vårdpersonals händer (Hedin, 2020).

Smittspridning på sjukhus kan ske på flera sätt. Blanco et al. (2019) undersökte detta i en scoping review och tydliggör fem smittvägar för multiresistenta mikroorganismer inom sjukhusmiljön. I studien framkom att den troliga primärkällan för smittspridning var en patient som redan var smittad med resistenta mikroorganismer. Patienten i sin tur kunde smitta både sjukvårdspersonal via sjukvårdspersonalens kläder, handskar eller händer, samt kontaminera sjukhusmiljön. Blanco et al. (2019) förklarar att en kontaminerad

sjukhusmiljö sedan kan föra smittan vidare till både sjukvårdspersonal och patienter som i sin tur kan smitta andra patienter eller sjukvårdspersonal. Mikroorganismerna kan även spridas från sjukvårdspersonal till patienter då den främsta smittvägen sker via händer (Blanco et al., 2019). I en tvärsnittsstudie från Indien undersöktes bland annat

kontamination av sjukvårdspersonalens händer. Av undersökningen framkom att nästan 43 procent av sjukvårdspersonalens händer påvisade tillväxt av mikroorganismer varav cirka åtta procent av dessa var potentiellt patogena (Visalachy et al., 2016). De båda

ovannämnda studierna (Blanco et al., 2019; Visalachy et al., 2016) tydliggör vikten av god handhygien inom sjukhusmiljö.

Vårdskador och vårdrelaterade infektioner

Hälso- och sjukvårdslag [HSL] (SFS 2017:30), 3 kapitlet 2 §, tydliggör att hälso-och sjukvården vilket inkluderar sjuksköterskor, ska arbeta förebyggande mot ohälsa.

Vårdskada är enligt Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659), 1 kapitlet 5 §, en skada, sjukdom, dödsfall eller lidande som uppkommit i hälso- och sjukvårdens kontext som vid tilltagande av rätt åtgärder hade kunnat undvikas. Skadan eller sjukdomen kan vara psykisk eller fysisk. Lagen tydliggör i 6 kapitel 4 § att sjukvårdspersonal har skyldighet att upprätthålla patientsäkerheten på en hög nivå. Detta upprätthålls exempelvis genom att vårdpersonal rapporterar till vårdgivaren vid risk för eller inträffad vårdskada (SFS 2010:659).

Patientsäkerheten påverkas negativt av låg eller ingen följsamhet av basala hygienrutiner hos sjuksköterskor genom att det ökar risken för exponering av smittämnen.

Sjuksköterskor, patienter och annan personal riskerar att exponeras för sjukdomar som kan leda till förtidig död, exempelvis AIDS, hepatit B och C vid låg följsamhet till handhygien (Porto & Marziale, 2016).

Socialstyrelsen (2020b) tydliggör att av alla vårdskador i Sverige utgörs en tredjedel av VRI. En VRI är en infektion vilket uppkommit hos en person vid vård inom slutenvård eller till följd av omvårdnad, behandling eller diagnostik inom annan vård och omsorg. Omkring 65 000 VRI konstateras varje år på svenska sjukhus vilket kostar samhället stora summor, förlänger vårdtider och orsakar onödigt lidande för patienterna. Postoperativ sårinfektion samt urinvägsinfektion är bland de vanligaste VRI. Ungefär 50 procent av VRI hade kunnat undvikas genom att exempelvis förhindra smittspridning (Socialstyrelsen, 2020b). Hedin (2020) klargör att på sjukhus förekommer mycket antibiotika vilket gynnar bakterier med resistens. På sjukhus befinner sig patienter i en miljö där deras egen

bakteriella normalflora riskeras att bytas mot bakterier med antibiotikaresistens. I svensk sjukvård är den största smittorisken antibiotikaresistenta bakterier. Smittspridning av dessa kan förhindras genom korrekt användning av basala hygienrutiner (Hedin, 2020).

Nordqvist et al. (2017) genomförde en markörbaserad journalgranskning vid

Universitetssjukhuset i Linköping. Enligt SKR (2021) innebär metoden att slumpmässigt utvalda journaler granskas samt identifiera markörer vilket hade kunnat indikera på skada (SKR, 2021). Studien upptäckte VRI vid cirka 12 procent av de 480 vårdtillfällen som granskades. Utav de upptäckta VRI bedömdes att cirka 76 procent var sannolikt undvikbara medan cirka 11 procent var undvikbara (Nordqvist et al., 2017). Basala hygienrutiner är en essentiell förebyggande åtgärd för att undvika vårdrelaterade

infektioner där god handhygien anses vara den viktigaste (Socialstyrelsen, 2020a). I flertal studier undersöks och tydliggörs sambandet mellan ökad följsamhet av handhygien hos sjukvårdspersonal samt lägre incidens av VRI (Kirkland et al., 2012; Ojanperä et al., 2020; Sickbert-Bennett et al., 2016). I ena studien har även en svag statistisk signifikans kring sambandet upptäckts (Ojanperä et al., 2020).

Att leva med vårdrelaterade infektioner eller resistenta bakterier

Tidigare nämnt orsakar VRI onödigt lidande för den drabbade. I en kvalitativ studie av Mo et al. (2019) från Singapore undersöktes människors erfarenheter av att drabbas av VRI orsakad av multiresistenta organismer. Begrepp som traumatiserad, frustrerad, rädd, ängslig och orolig beskrevs av deltagarna kring att ha fått en VRI. En minoritet kände däremot inte lika starka känslor kring att ha fått en VRI med motivationen att andra underliggande sjukdomar var besvärligare, exempelvis cancer. Att få en VRI efter ett sjukhusbesök gav enligt studien upphov till hopplöshet och besvikelse. Somliga tyckte infektionen var sjukvårdspersonalens fel medan andra menade att sjukhus är fulla med

infektioner och att det inte berodde på personalen. Majoriteten deltagare ansåg att infektionen inte påverkat sociala relationer medan fåtal kände påfrestning kring familjerelationer (Mo et al., 2019).

Likt studien ovan kan VRI orsakas av multiresistenta mikroorganismer. CDC definierar multiresistenta mikroorganismer, vanligtvis bakterier, som mikroorganismer med resistens mot en eller flera kategorier av antibiotika (CDC, 2015). Hedin (2020) förklarar att

vankomycinresistenta enterokocker (VRE), extended spectrum beta-lactamase (ESBL) och meticillinresistent staphylococcus aureus (MRSA) är exempel på antibiotikaresistenta bakterier. Antibiotikaresistens innebär att antibiotikabehandlingen inte är effektiv mot bakterierna. Om exempelvis en infektion orsakad av resistenta bakterier behandlas med ett antibiotikum som bakterien är resistent mot fortsätter infektionen utvecklas, likt ingen behandling satts in. I värsta fall är det inget antibiotikum som fungerar, vilket i Sverige är ovanligt men i framtiden blir det förmodligen vanligare i och med antibiotikaresistenta bakteriers spridning och resistensutveckling. Att antibiotika brukats i många år har resulterat i att bakterier utvecklar resistens (Hedin, 2020). I en kvalitativ systematisk litteraturöversikt av Currie et al. (2018) undersöktes också upplevelser av VRI hos patienter. En gemensam känsla för många var rädsla att smitta andra, vilket hade en signifikant påverkan i relationer, arbete och vardagligt liv. Denna rädsla fanns främst hos personer med ESBL och MRSA vilket även fick vissa att skära ner på kontakten med vänner och familj. Currie et al. (2018) fann även att personer med MRSA hade en gemensam känsla av smutsighet och jämförde det med att leva med pesten. Andra deltagare ansåg inte att vardagslivet blev påverkat av att ha en VRI. I kontakt med sjukvårdspersonal ansåg flera att sjukvårdspersonal saknade adekvat kunskap om VRI. Somliga har även upplevt orättvis behandling, exempelvis exkludering från

grupprehabilitering eller att inte vara välkommen till mottagning utan istället får hembesök av sjukvårdspersonal i skyddskläder (Currie et al., 2018).

Sjuksköterskan och professionens ansvar

Sjuksköterskans ansvarsområde består av fyra grundläggande delar som lyder: att lindra lidande, förebygga sjukdom, främja hälsa samt återställa hälsa (International Council of Nurses [ICN], 2012). Sex kärnkompetenser har tagits fram för sjuksköterskor vilka är informatik, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, samverkan i team, personcentrerad vård och säker vård (Cronenwett et al., 2007). I detta arbete kommer kompetenserna säker vård och personcentrerad vård att belysas.

Med sjuksköterskans kärnkompetens säker vård menar Cronenwett et al. (2007) att

sjuksköterskan ska, både på ett individuellt och systemiskt plan, minimera skaderisken för sjukvårdspersonal och patienter. Sjuksköterskan ska använda standardiserade metoder och teknik som stöd i kvalitet och säkerhet. Identifiera risker relaterat till vårdteam, närstående och patienter. För att i vårdsituationer uppmärksamma säkerhet bör nationella

patientsäkerhetsresurser användas, vilket även för fram ens egna utveckling i professionen (Cronenwett et al., 2007). En studie tydliggör samband mellan bra följsamhet, av dels handhygien, och ökad patientsäkerhet (Hessels & Larson, 2016). I en integrativ litteraturöversikt betonas vikten av sjuksköterskans egna ansvar att utföra korrekt handhygien då det är förenligt med god omvårdnadspraxis. Studien klargör att sjuksköterskor brister både gällande följsamhet samt teknik kring handhygien trots implementeringar av interventioner samt riktlinjer (Graveto et al., 2018a).

utgångspunkt. Cronenwett et al. (2007) menar att vid personcentrerad vård ses patienten som jämställd partner samt deltagare vid samordning av sin egen vård. Patienten är i fokus med respekt för dennes individuella behov, värderingar samt önskemål, vilket

sjuksköterskan ska ta reda på och implementera i vårdplanen. Patienter och närståendes partnerskap bör värdesättas vid utvärdering, implementering och planering av vård.

Sjuksköterskan ska inom personcentrerad vård visa förståelse för lidande och smärta på ett djupgående plan. Med det ska patientens lidande och smärta både bedömas samt behandlas utifrån patientens individuella behov. Sjuksköterskans roll i lindrandet av smärta och lidande ska värdesättas (Cronenwett et al., 2007).

Teoretisk utgångspunkt

Inom sjuksköterskans ansvarområde ingår främja hälsa samt lindra lidande (ICN, 2012). Katie Eriksson (1994) beskriver att vårdorganisationer och vårdandet ur ett historiskt perspektiv uppkom för att minska lidande hos människor. I hennes verk beskrivs att begreppet patient ursprungligen kommer från benämningen den lidande. Paradoxalt glömmer vårdpersonal bort människorna bakom patientbegreppet samt att vårdpersonalen är för inriktade på högteknologi. Lidandet kan ses som en kamp mellan det goda och det onda samt mellan lusten och lidandet. Eriksson menar att varje lidande har sin enskilda unika form där människor många gånger omvandlar sitt lidande till andra uttryck som exempelvis ångest eller smärta vilket lättare kan uppmärksammas av omgivningen. Människan behöver ses som en helhet med de oskiljaktiga delarna kropp, själ samt ande. Lidandet bör, enligt Eriksson, ses som del av hälsan samt en naturlig del av det mänskliga livet. Lidande kan vara uthärdligt eller outhärdligt, där ett outhärdligt lidande hindrar människan från att växa och blir förlamande. Däremot är ett uthärdligt lidande förenligt med hälsa, trots att människan upplever lidande kan hon ha hälsa så länge lidandet är uthärdligt (Eriksson, 1994).

Eriksson (1994) delar upp lidande i vården i tre kategorier: livslidande,

sjukdomslidande samt vårdlidande. Livslidande menar hon är det lidande varje individ upplever relaterat till sitt eget liv, att leva samt att vara människa. Livslidande kan exempelvis innebära förlust av sociala uppdrag eller hot mot en individs existens. Ohälsa samt sjukdom påverkar en individs hela livssituation där det tidigare självklara livet

förändras och tas ifrån en i olika grad. Sjukdomslidande är lidandet relaterat till behandling och sjukdom. Sjukdomslidande hos patienten kan, enligt Eriksson, ses som både kroppsligt och andligt. Det andliga och själsliga lidandet orsakas exempelvis genom skuld eller skam och förnedring vilka upplevs relaterat till sjukdom alternativt behandling. Lidandet kan även speglas hos anhöriga och ibland är deras lidande svårare i jämförelse med patientens lidande. Vårdlidande menas med det upplevda lidandet relaterat till vårdsituationer där varje individ upplever vårdlidande på sitt eget sätt. Detta begrepp handlar om god vård samt vårdetik (Eriksson, 1994).

Eriksson (1994) sammanfattar vårdlidandet under fyra kategorier: Maktutövning, kränkning av värdighet hos patienten, straff och fördömelse samt utebliven vård. Vanligaste vårdlidandet är enligt Eriksson kategorin som handlar om kränkning av

värdighet, de andra kategorierna inom vårdlidande kan relateras till denna. Utebliven vård kan även definieras som icke-vård eller brister inom god vård. Vidare tydliggör Eriksson att vårdlidande bör elimineras på alla sätt då det anses vara ett onödigt lidande för

patienten samt kränker hens värdighet (Eriksson, 1994). Författarna till litteraturöversikten ansåg att lidande var en relevant utgångspunkt i resultatdiskussionen, utifrån att lindra

lidande och främja hälsa är delar inom sjuksköterskans ansvarsområde samt har en tydlig koppling med hygienrutiner.

Problemformulering

Vikten av basala hygienrutiner har sedan länge varit uppmärksammad inom hälso-och sjukvård. Främsta åtgärden för att förebygga smittspridning är god handhygien. Flera studier klargör brister kring sjukvårdspersonalens följsamhet kring handhygien trots implementering av riktlinjer och interventioner. Inom sjukhusmiljö sker smittspridning via flertal smittvägar där vårdpersonalens händer är den främsta. VRI är en underkategori inom vårdskador vilket skulle kunnat undvikas genom att förhindra smittspridning. Enligt flera studier tydliggörs personers upplevelser av att leva med VRI eller multiresistenta bakterier, där ett onödigt lidande för individen samt negativ påverkan på det vardagliga livet framkom. I sjuksköterskans ansvar ingår att lindra lidande, främja hälsa och

förebygga sjukdom samt enligt lag upprätthålla patientsäkerheten. En av sjuksköterskans kärnkompetenser är säker vård vilket skyddar patienten mot vårdskador, ger högre patientsäkerhet samt bättre vårdkvalitet. Eriksson menar att vårdlidandet som uppstår i samband med vårdsituationer, ska elimineras. I denna litteraturöversikt beskrivs vad som påverkar sjuksköterskors följsamhet till handhygien. Lärdom kan dras av resultatet i hopp om att förbättra sjuksköterskors följsamhet till handhygien.

SYFTE

Syftet var att beskriva vad som påverkar sjuksköterskors följsamhet vad gäller handhygien inom sjukhus.

METOD Design

Icke-systematisk litteraturöversikt var den design som valdes för denna studie. Friberg (2017) beskrev att en icke-systematisk litteraturöversikt är att föredra vid ett

kandidatexamensarbete, eftersom metoden övar förmågan att använda ett systematiskt arbetssätt. Förmågan att söka efter forskning i vetenskapliga tidskrifter, välja relevanta artiklar och till sist analysera dem övas också. Vidare beskrev Friberg att med en icke-systematisk litteraturöversikt kan kunskapsläget samt forskningsfronten inom valt område beskrivas och fastställas. En överblick kan skapas och resultatet av icke-systematiska litteraturöversikten tydliggör vilka delar inom valt område som tidigare beforskats. En systematisk litteraturöversikt och en icke-systematisk litteraturöversikt är två olika designer där en litteraturöversikt inte är lika omfattande (Friberg, 2017). I en icke-systematisk litteraturöversikt är kraven inte lika höga jämfört med en icke-systematisk litteraturöversikt (Kristensson, 2014). Artiklar väljs till resultatet i en icke-systematisk litteraturöversikt vilket ökar risken för selektivt urval. De båda designerna använder ett strukturerat arbetssätt där avgränsningar och val behöver göras vid datainsamling (Friberg, 2017), samt görs inget urval till kvalitativa och kvantitativa artiklar i båda designerna (Rosén, 2017).

Utifrån Kristensson (2014) beskrevs att vid kvalitativ forskningsmetod insamlas data om exempelvis erfarenheter, tankar och upplevelser, det som inte går att generalisera, beräkna eller standardisera. Detta till skillnad från kvantitativ forskningsmetod där målet är

generaliserbara slutsatser. Vidare menade Kristensson att kvantitativ forskningsmetod bland annat undersöker likheter, orsaker och samband på ett objektiv sätt. I de två

forskningsmetoderna har forskaren olika roller. Inom kvalitativ metod anses forskaren vara en resurs medan inom kvantitativ behöver forskaren hålla sig objektiv samt neutral.

Kvantitativa artiklar bidrar med objektivt statistiskt perspektiv, medan kvalitativa artiklar bidrar med ett detaljerat perspektiv med en detaljerad och djupgående förståelse

(Kristensson, 2014). Eftersom både kvantitativa och kvalitativa artiklar ingick i denna litteraturöversikt genererades ett bredare perspektiv i studien.

Urval

Avgränsningar

I databaserna Public Medline [PubMed] samt Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] complete, existerar mängder av vetenskapliga publikationer. För att finna rätt och sålla var det viktigt att genomföra strukturerad sökning utifrån söktermer och avgränsningar (Kristensson, 2014). Avgränsningarna i sökningen gjordes dels för att ge läsaren en förståelse och vägledning kring hur valet av artiklar har gått tillväga, dels underlättade avgränsningar sökandet efter relevanta artiklar (Friberg, 2017). Tidsavgränsning gjordes från år 2011 till 2021 i PubMed för att identifiera den senaste forskningen. I CINAHL complete kunde en mer specifik tidsavgränsning göras med månader och år, vilket specificerades från januari 2011 till april 2021. I båda databaserna sorterades träffarna på senast publicerad. Vetenskapliga artiklar anses vara färskvara, därav är avgränsning i tid nödvändigt (Östlundh, 2017) och de mest aktuella studier bör väljas (Kristensson, 2014).

I databasen CINAHL complete valdes research articles medan i PubMed valdes journal articles. Avgränsning kring typ av dokument är ett sätt att minska andelen irrelevanta träffar (Östlundh, 2017). En avgränsning vilket endast valdes i CINAHL complete var förval peer reviewed, medan denna förvalsmöjlighet inte fanns i PubMed. Vid peer reviewed har andra forskare granskat artikeln före den publicerats, vilket säkerställer forskningens kvalitet samt pålitlighet (Karlsson, 2017). Avgränsning till engelska gjordes i denna litteraturöversikt, på grund av att den mesta forskning är publicerad på engelska vilket Östlundh (2017) tydliggör. Kristensson (2014) förklarar att de språk författarna behärskar är de språk som ska avgränsas till. Däremot klargör Östlundh (2017) att

avgränsning till endast ett litet språk hade gjort att träffresultatet inte hade blivit tillräckligt omfattande, därav valdes inte svenska som avgränsning. Eftersom alla artiklar i CINAHL complete och PubMed inte kunde inkluderas i denna litteraturöversikt, i enlighet med Kristensson (2014), finns definierade inklusions- samt exklusionskriterier nedan. Med detta tydliggörs varför vissa artiklar inkluderades samt exkluderades.

Inklusionskriterier

Endast primärkällor var inkluderade i denna litteraturöversikt, eftersom primärkällor är skrivna av forskarna som genomförde studien (Polit & Beck, 2021). Primärkällor håller högre kvalitet än sekundärkällor och bör därför väljas (Kristensson, 2014). Kvalitativa samt kvantitativa artiklar inkluderades. I studien inkluderades endast peer reviewed vetenskapliga artiklar vilket stärker litteraturöversiktens trovärdighet (Henricson, 2017). Samtliga utvalda artiklar hade etiskt godkännande vilket Kristensson (2014) förtydligar vikten av. Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva vad som påverkar

sjuksköterskors följsam av handhygien, vilket är applicerbart på alla sjuksköterskor oavsett vidareutbildning eller inte samt oavsett vårdkontext. Vetenskapliga artiklar där studier om sjuksköterskors handhygien på sjukhus inkluderades oavsett utbildningsnivå hos

sjuksköterskorna samt oavsett vårdkontext på sjukhus, förutom vid operation. Studier från exempelvis intensivvården, neonatalavdelning samt akutmottagning har inkluderats. Artiklar där sjuksköterskor och andra yrkesprofessioner deltagit har inkluderats, i de fall det i resultatet tydligt går att urskilja vad som är associerat till sjuksköterskor. Studier

publicerade från år 2011 till 2021 inkluderades i studien, eftersom senaste forskning bör väljas.

Exklusionskriterier

Sekundärkällor exkluderades i denna studie eftersom sekundärkällor sällan är helt objektiva samt saknar många gånger information och detaljer kring studierna som

undersökts (Polit & Beck, 2021). Artiklar där prenumeration eller betalning krävdes för att få i fulltext har exkluderats eftersom det hade krävt en längre tidsram för arbetet. Studier där endast annan vårdpersonal samt studenter undersökts exkluderades då det frångick denna litteraturöversikts syfte. Vetenskapliga artiklar som endast undersökt handhygien vid operation exkluderades eftersom andra krav, riktlinjer och rutiner för handhygien

förekommer då. Artiklar som handlar om hygien vid övrig hälso- och sjukvård än sjukhusvård exempelvis primärvård, exkluderades med tanke på syfte. Eftersom denna litteraturöversikts syfte var vad som påverkar sjuksköterskors handhygien har studier med interventioner eller implementerade program exkluderats. Anledning till exklusion var eftersom studierna syftade till att undersöka hur interventionerna påverkar handhygien vilket frångår denna litteraturöversikts syfte. Studier som endast undersöker följsamhet kring handhygien hos sjuksköterskor samt inte undersökte vad som påverkar denna följsamhet exkluderades eftersom det avvek från denna litteraturöversikts syfte.

Datainsamling

En tydligt beskriven sökprocess är av vikt för att trovärdigheten inom en studie ska kunna säkerställas vilket Kristensson (2014) tydliggör. Noggrant beskriven urvalsprocess och datainsamling stärker i enlighet med Henricsson (2017) överförbarhet samt

reproducerbarhet hos studien. Inför datainsamlingen tog författarna till denna

litteraturöversikt hjälp av en bibliotekarie på Sophiahemmets Högskolebibliotek i april 2021. Att ta hjälp av bibliotekarier är något som rekommenderas eftersom att hitta relevanta studier kräver färdighet (Polit & Beck, 2021). Bibliotekarier är utbildade i informationssökning och har möjlighet att hjälpa till att göra relevanta sökningar

(Östlundh, 2017). Vid datainsamling användes databaser för att i enlighet med Karlsson (2017) kunna finna vetenskapliga artiklar utan genomgång av tidskrifter. I en databas är artiklarna beskrivna samt förtecknade genom system vilket gör sökning av artiklar enkelt. Databaserna innehåller olika ämnen samt material. CINAHL complete och PubMed är inom omvårdnadsområdet två viktiga databaser vilket användes vid datainsamling i denna litteraturöversikt. Materialet i de båda databaserna är främst på engelska där CINAHL complete innehåller material från år 1981 till nutid inom fysioterapi, arbetsterapi samt omvårdnad. PubMed innehåller material från år 1966 till nutid inom biomedicinskt område inkluderande omvårdnad och medicin (Karlsson, 2017).

I de ovan nämnda databaserna används system för indexord, där CINAHL complete använder subject heading lists och PubMed använder Medical Subject Headings (MeSH). Indexorden är baserade på artikelns handling och kan ses som nyckelord eller etiketter där flera olika indexord kan beskriva artikeln (Kristensson, 2014). Genom att kombinera indexord och fritextsökning kunde relevanta artiklar utan indexord inkluderas, vilket ökade specificiteten på sökningen enligt Henricson (2017). Med dessa system kan en mer exakt och systematisk sökning göras i databaserna. För att lägga ihop olika indexord samt fritextsökning kombineras de med booleska operatorer: OR, AND eller NOT (Karlsson, 2017). I denna litteraturöversikt användes booleska operatorerna OR samt AND. Östlundh (2017) klargör användandet av booleska operatorer. Första operatorn, OR, används för att få med synonymer i sökningen samt få träffar på båda söktermerna eller endast ena. Andra

operatorn, AND, är den vanligaste och används mellan två termer för att styra

databassökningen att visa material som innehåller båda termerna. Tredje operatorn, NOT, är den minst vanliga. Den används för att sortera bort en term som inte ska finnas med i sökningens resultat. Däremot gör användandet av NOT att inget material med valt begrepp kommer upp och risken är hög att relevanta artiklar går mistes om (Östlundh, 2017). Sökoperatorerna OR och AND ökar sensitiviteten på sökningen medan användningen av NOT ökar sökningens specificitet (Kristensson, 2014).

Vid datainsamlingen i de båda databaserna var målet att hitta artiklar som handlade om sjuksköterskor, handhygien och följsamhet samt var utförda på sjukhus, i syfte att finna vad som påverkar följsamheten. För att uppnå detta kombinerades synonymer, liknande begrepp eller indexord med booleska termen OR mellan varandra. Exempelvis användes “Nurses” OR “Nursing” OR “Staff, hospital” för att få fram artiklar om

sjuksköterskeprofessionen. För att få träffar relaterade till handhygien kombinerades “Handwashing”, “Hand hygiene” och “Hand disinfection” med OR. Begrepp och indexord relaterade till följsamhet, “Compliance”, “Adherence” och “Professional compliance” till exempel, kombinerades också med OR. Dessa tre sökningar kombinerades med AND för att få artiklar med alla tre delar i.

Datainsamling i CINAHL complete

Vid sökning av vetenskapliga artiklar i CINAHL complete användes subject headings utifrån databasens ordlista samt fritextsökning. Följande subject heading användes: “Handwashing”, “Nurses+”, “Nursing Staff, Hospital”, “Nurse attitudes”, “Guideline adherence” och “Professional compliance”. Ytterligare kombinerades sökningen med följande termer i fritext: “Hand hygiene”, “Hand disinfection”, “Nurses” och “Nursing staff” (se tabell 1). Symbolen + i “Nurses+” betyder explode vilket utökade sökningen med mer specifika indexord som ligger under huvudordet “Nurses” (EBSCO Connect, 2019). Datainsamling i PubMed

Vid sökning av vetenskapliga artiklar i PubMed användes MeSH termer vilket

kombinerades med termer i Title/Abstract för att inte missa artiklar utan MeSH termer. Följande MeSH termer användes: “Hand disinfection ”, “Hand hygiene”, “Nurses”, “Nursing staff, hospital” samt “Guideline adherence”. Under Title/Abstract användes följande begrepp: “Hand hygiene”, “Hand disinfection”, “Handwashing”, “Nurses”, “Nursing staff, hospital”, “Compliance” samt “Adherence” (se tabell 1).

Av sökningarna i båda databaserna CINAHL complete och PubMed fann författarna sammanlagt 724 artiklar. Alla titlar lästes för att finna relevanta artiklar för resultatet. Därefter, i enlighet med Kristensson (2014), lästes abstrakt av artiklar med relevant titel och artiklar irrelevanta för syftet kunde exkluderas. Totalt lästes 251 abstrakt där 199 artiklar sållades bort och resterande 52 artiklar lästes i fulltext för att urskilja vilka som var relevanta för denna litteraturstudie och inte. För att veta om relevanta artiklar i PubMed var peer reviewed vände sig författarna till tidskriften för att finna information om peer

reviewed då den informationen ofta finns på tidskriftens hemsida (Östlundh, 2017). Kvarvarande artiklar kvalitetsgranskades och slutligen inkluderades 15 artiklar i denna litteraturöversikt för att få fram ett analyserbart material (se bilaga B).

Tabell 1. Presentation av datainsamling. Databas

Datum Sökord Avgränsningar Antal träffar

Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar CINAHL complete 23/4–21 (“MH handwashing” OR “MH hand disinfection” OR” MH hand hygiene”) AND ( (MH "Nurses+") OR (MH "Nursing Staff, Hospital") ) OR nurses OR nursing staff hospital) AND ( (MH "Guideline Adherence") OR (MH "Professional Compliance") ) OR adherence OR compliance ) January 2011-April 2021; English; Research article; Date Newest; Peer reviewed 343 104 17 4 PubMed 23/4–21 ((((((hand hygiene[MeSH Terms]) OR (hand disinfection[MeSH Terms])) OR (hand hygiene[Title/Abstract])) OR (hand disinfection[Title/Abstract])) OR (hand washing[Title/ Abstract]) AND (y_10[Filter])) AND ((((nurses[MeSH Terms]) OR (nursing staff, hospital[MeSH Terms])) OR (nurses[Title/Abstract])) OR (nursing staff hospital[Title/ Abstract]) AND (y_10[Filter]))) AND (((guideline adherence[MeSH Terms]) OR (compliance[Title/Abstract])) OR (adherence[Title/Abstract]) AND (y_10[Filter])) Year 2011–2021; English; Journal article: Most recent 381 147 35 11 TOTALT 724 251 52 15 Kvalitetsgranskning

Vid datainsamlingens sista steg granskades 15 artiklarna kritiskt utifrån en vald kvalitetsgranskningsmall. Kristensson (2014) förtydligar att med tanke på antalet

vetenskapliga artiklar som finns varierar kvaliteten. För att urskilja artiklarnas kvalité och med det göra ett urval för resultatet krävs en kritisk kvalitetsgranskning. Kristensson (2014) tydliggör yterligare att genom granskning avgörs systematiska fel, bias, i samtliga artiklar, trovärdigheten i kvalitativa studier och validiteten i kvantitativa studier.

Ytterligare betonas vikten av en systematiskt struktur på granskningen samt

denna litteraturöversikt individuellt av författarna utefter vald kvalitetsgranskningsmall. Därefter diskuterades samt jämfördes granskningsresultaten (Kristensson, 2014), vilket enligt Henricsson (2017) stärkte litteraturöversiktens reliabilitet. Kvalitetsgranskningen resulterade i att artiklar med hög samt medelkvalitet kunde identifieras samt inkluderades i resultatet, medan artiklar med oacceptabel kvalitet exkluderades (Kristensson, 2014). Vid oenighet om kvaliteten på artiklar gick författarna tillsammans igenom

kvalitetsgranskningen och diskuterade samtliga aspekter tills enighet uppnåddes.

För detta arbete användes en kvalitetsgranskningsmall modifierad utifrån Berg et al. (1999) samt Willman et al. (2016) för att bedöma kvaliteten samt klassificering på valda artiklar (se bilaga A). Artiklarna enligt denna mall sorteras under I= hög kvalitet, II=medelkvalitet och III=låg kvalitet. Mallen är utformad efter typ av studie som genomförts, exempelvis randomiserad kontrollerad studie, kvalitativ studie och retroperspektiv studie. Låg kvalitet representeras av exempelvis för få deltagare, vagt beskriven metod och analys samt ifrågasättbara statistiska metoder. En hög kvalitet speglas av noggrann planering som är väl genomfört, tillräckligt många deltagare i förhållande till frågeställning eller syfte, samt välbeskriven metod, material och statistiska metoder (Berg et al., 1999; Willman et al., 2016). Elva artiklar med hög kvalitet samt fyra artiklar med medelkvalitet inkluderades i litteraturöversiktens resultat (se bilaga B).

Dataanalys

Med inspiration av Kristensson (2014) valdes integrerad dataanalys som analysmetod för denna litteraturöversikt. I en integrerad analysmetod gavs möjlighet att ställa resultatens likheter och skillnader mot varandra, dessutom kunde resultaten jämföras och presenteras överskådligt. Analysmetoden gjorde det enklare att värdera samt förstå resultatet jämfört med om resultaten från studierna hade presenterats var för sig och staplats på varandra. Genom tydliggörande av analysprocessen stärktes tillförlitligheten i litteraturstudien. Eftersom tillförlitlighet är en dimension inom trovärdighet stärktes även studiens trovärdighet (Kristensson, 2014).

Med inspiration av Kristensson (2014) innebar första steget i analysen gemensam läsning av valda artiklar där skillnader eller likheter mellan artiklarnas resultat kunde identifieras på ett övergripande plan. Kristensson tydliggjorde att tillförlitligheten av

litteraturöversiktens resultat ökade om två eller flera individer tolkade och analyserade materialet tillsammans. Detta minskade risken att förförståelsen hos enskild författare färgade resultatet (Kristensson, 2014). Det som i vardera artikels resultat var relevant för litteraturöversiktens syfte sammanställdes i ett dokument. Med detta skapades en

överskådlig bild av de inkluderade artiklarnas resultat. Skillnader eller likheter mellan artiklarna identifierades enklare genom färgkodning av vad som påverkar sjuksköterskors följsamhet till handhygienrutiner inom sjukhus. Exempelvis färgades olämplig placering av handfat blått medan stöd från chefer färgades grönt.

Det andra steget i analysen innebar att identifiera samt skapa kategorier. Dessa kategorier sågs som etiketter och sammanfattade resultatet i artiklarna vilket kunde relateras till varandra (Kristensson, 2014). Genom färgkodning genererades tydlig struktur samt process kring skapandet av subkategorier och huvudkategorier. Genom att räkna färgmarkeringarna skapades en helhetssyn över hur ofta olika faktorer nämndes i artiklarna och med detta kunde åtta subkategorier sammanställas. Efter diskussion mellan författarna kring vilka subkategorier som relaterade till varandra sammanställdes fyra huvudkategorier. De

motivationer på avdelningen, Tillgänglighet av handhygienmaterial och När och vart sjuksköterskan arbetar samt försvårande tillfällen. I tredje och sista steget i integrerad

analys sammanställdes resultat under de tidigare identifierade samt skapade kategorierna (Kristensson, 2014).

Forskningsetiska överväganden

Forskningsetik syftar till att värna om människors autonomi, integritet, rättigheter samt grundläggande värde. Det bygger på respekt för människor samt bidrar till skydd för de individer som deltagit i studier (Kjellström, 2017). Flertalet forskningsetiska riktlinjer existerar varav den mest välkända är Helsingforsdeklarationen (Helgesson, 2015). Deklarationen utvecklades av World Medical Association [WMA] år 1964 med riktlinjer för forskning med människor, identifierbart mänskligt material och mänsklig data (WMA, 2018). I Sverige regleras bestämmelser kring forskning på människor av lag om

etikprövning som avser människor. Syftet är att människovärdet ska respekteras vid forskning på människor och att den enskilda människan skyddas (SFS 2003:460). Med detta i åtanke har endast studier med etiskt godkännande ingått i denna litteraturöversikt för att försäkra sig om att människovärdet har respekterats vid forskningen. Med

forskningsetik värnas allmänhetens förtroende till forskning och högskoleutbildning samt beskyddas forskningens anseende. Kjellström (2017) tydliggör att forskare ställs inför etiska överväganden genom alla faser i forskningsarbetet exempelvis vid ämnesval, genomförande, rapportering samt resultatspridning. Vidare beskriver Kjellström att etiska dimensioner även finns genom hela processen av examensarbeten. Med det ställs krav på genomgående etisk känslighet hos studenterna (Kjellström, 2017).

I denna litteraturöversikt var alla forskningsartiklar på engelska vilket innebar krav på författarnas översättningsförmåga. Vid osäkerhet kring översättningar har författarna rådfrågat varandra samt använt elektroniska ordböcker. Detta tar Kjellström (2017) upp och menar att felaktiga översättningar kan bli problematiskt. Begränsningar i

metodologiska kunskaper eller språk hos en student kan påverka bedömningar samt feltolkningar av artiklar (Kjellström, 2017). Författarna till litteraturöversikten behövde ha medvetenhet kring att tidigare erfarenheter och förförståelse kunde påverka studiens resultat (Priebe & Landström, 2017). Ett kritiskt samt objektivt förhållningssätt intogs i största möjliga mån under hela litteraturöversiktens process genom exempelvis diskussion kring artiklarnas relevans för litteraturöversiktens syfte snarare än författarnas egna intressen. Objektivt förhållningssätt innebar, i enlighet med Helgesson (2015), att studien genomfördes i den mån det gick utan förutfattade meningar samt med ett öppet sinne för att på ett opartiskt sätt komma fram till resultatet. I enighet med Friberg (2017) intog författarna till denna litteraturöversikt ett kritiskt förhållningssätt i datainsamling, läsning av artiklar och i skrivprocessen vilket minskade risken för selektivt urval.

Polit och Beck (2021) tydliggör att endast primärkällor får ingå i resultatet av

litteraturöversikter. Sekundärkällor är skrivna av andra än ursprungliga forskarna vilket gör att de sällan är helt objektiva (Polit & Beck, 2021). Helgesson (2015) beskriver tre

forskningsövertramp, vilka diskuteras inom forskningsetik: förvanskning, fabricering och plagiering. Förvanskning innebär att förfalska eller vanställa, exempelvis genom att ändra befintliga mätvärden i resultatet. Fortsättningsvis förklarar Helgesson innebörden av fabricering där resultatet i en studie är påhittat istället för framforskat. Detta blir både missvisande samt kan få allvarliga konsekvenser. Plagiering menas med att få andras arbete att verka som ens eget, exempelvis genom att använda kopierade forskningsresultat i sitt eget namn (Helgesson, 2015). För att undvika vilseledande av läsaren samt misstankar

om fusk har källhänvisning med hjälp av referenssystem American Psychological

Association (APA) använts i litteraturöversikten. Med systemet tydliggörs andra forskares upptäckter utan att vilseleda läsaren (Kristensson, 2014). Slutsatser i litteraturöversikten drogs utifrån inkluderad befintlig forskning.

RESULTAT

Resultatet i denna litteraturöversikt utgick från 15 vetenskapliga artiklar (se bilaga B) vilka analyserades genom integrerad dataanalys. Samtliga artiklar i resultatet är markerade med asterisk (*) i referenslistan. Av artiklarna var nio kvantitativa, fem kvalitativa samt en mixad metod. Följande fyra huvudkategorier identifierades: Individuella barriärer och

motivationer, Barriärer och motivationer på avdelningen, Tillgänglighet av

handhygienmaterial och När och vart sjuksköterskan arbetar samt försvårande tillfällen

(se tabell 2). Nedan presenteras huvudkategorierna som rubriker.

Tabell 2. Resultatets huvudkategorier och subkategorier.

Huvudkategorier Subkategorier

Individuella barriärer och motivationer

- Personliga åsikter och kunskaper kring handhygien

- Sjuksköterskors levnadssätt och inadekvat handhälsa

Barriärer och motivationer på avdelningen

- Kollegor och chefers stöd samt handhygienvanor

- Tidsbrist, underbemanning och arbetsbelastning

Tillgänglighet av handhygienmaterial

- Olämplig placering av handfat och handdesinfektion

- Tillgång och brister av handhygienmaterial När och vart sjuksköterskan arbetar

samt försvårande tillfällen

- När och vart sjuksköterskan arbetar - Försvårande tillfällen

Individuella barriärer och motivationer

Personliga åsikter och kunskap kring handhygien

Individuella barriärer eller motivationer som påverkade sjuksköterskors följsamhet till handhygien identifierades 11 (Chatfield et al., 2017; Dickens et al., 2020; Ghaffari et al., 2020; González et al., 2016; Graveto et al., 2018b; Ibrahim et al., 2018; Kurtz, 2017; Létourneau et al., 2018; Nematian et al., 2017; Piras et al., 2017; Sadule-Rios & Aguilera, 2017) av de 15 inkluderade artiklarna. I flera studier identifierades att skydda patienterna som motivation hos sjuksköterskor för följsamheten till handhygien (Chatfield et al., 2017; González et al., 2016; Létourneau et al., 2018; Piras et al., 2017). En annan motivation som också tydliggjordes var att förhindra smittspridning av VRI (Ghaffari et al., 2020; Ibrahim et al., 2018; Létourneau et al., 2018; Piras et al., 2017). Sjuksköterskor redogjorde i flertalet studier att en av de större motivationerna till följsamheten av handhygien var att skydda sig själva och sin familj (Ghaffari et al., 2020; Létourneau et al., 2018; Piras et al., 2017). Ghaffari et at. (2020) identifierade att sjuksköterskors moral påverkade

handhygienen positivt, exempelvis känslan av ansvar mot andra människor. I en annan studie höll många sjuksköterskor med om att handhygien ingick i vårdarbetet samt att de utförde handhygien eftersom de brydde sig som sina patienter (Ibrahim et al., 2018). Létourneau et al. (2018) redogjorde i deras studie att sjuksköterskors kunskap angående

handhygien påverkade följsamheten positivt. Många sjuksköterskor hade kunskap kring handhygienens betydelse för att förhindra smittspridning av VRI. Kunskap innebar bland annat att veta hur, när och varför handhygien bör utföras (Létourneau et al., 2018). I en annan studie identifierades inget samband mellan observerad följsamhet av handhygien och kunskap (Nematian et al., 2017).

Sjuksköterskors levnadsätt och inadekvat handhälsa

Andra funna individuella barriärer för utförandet av handhygien var hudirritationer (Ghaffari et al., 2020; Piras et al., 2017; Sadule-Rios & Aguilera, 2017), torrhet (Ghaffari et al., 2020; Nematian et al., 2017; Piras et al., 2017) samt skador på händerna (Dickens et al., 2020; Graveto et al., 2018b; Nematian et al., 2017; Piras et al., 2017). I Piras et al. (2017) uppkom oro hos sjuksköterskorna att frekvent utförande av handhygien skadade deras händer i form av irriterad och skadad hud. En upplevd barriär för utförandet av handhygienrutiner var enligt sjuksköterskorna i studien av Ghaffari et al. (2020) torrhet på händerna. Detta var relaterat till brist på lämplig tvål samt handkräm. I samma studie redogjordes även att livsstil, inkluderat vana av handhygienrutiner, påverkade

sjuksköterskors följsamhet av handhygien på arbetet (Ghaffari et al., 2020). Religiös tro påverkade följsamhet till handhygienrutiner i en iransk studie av Nematian et al. (2017). Användandet av alkoholbaserad handdesinfektion påverkades av sjuksköterskors religiösa tro. Mer än var femte sjuksköterska redogjorde att absorption av alkohol via huden eller inandning av det alkoholbaserade medlet kunde utgöra en religiös konflikt. Av

sjuksköterskorna i studien ansåg 16 procent att händerna blev “najis”, vilket är ett religiöst begrepp för orenlighet (Nematian et al., 2017). I två studier (Kurtz, 2017; Nematian et al., 2017) undersöktes om kön påverkade följsamheten av handhygien hos sjuksköterskor. Kurtz (2017) beskrev att män hade högre en följsamhet jämfört med kvinnor. Däremot fann en annan studie inget samband mellan kön och följsamhet av handhygien (Nematian et al., 2017).

Barriärer och motivationer på avdelningen

Kollegor och chefers stöd samt handhygienvanor

Följsamhet till handhygien påverkades negativt om det varken stöttades på organisatorisk- eller personalnivå (González et al., 2016). Stöd från avdelningschef (Ibrahim et al., 2018) och sjuksköterskechef (Létourneau et al., 2018) identifierades i dessa studier kunna förbättra följsamhet av handhygien hos sjuksköterskor. I en kanadensiskt studie av

Létourneau et al. (2018) beskrevs att stöd kunde ges genom exempelvis beröm och statistik kring avdelningens följsamhet till handhygien. Större del av deltagande sjuksköterskor i en annan studie höll med om att deras följsamhet förbättrades om de såg mer erfarna kollegor utföra handhygien (Ibrahim et al., 2018). I en amerikansk studie av Chatfield et al. (2017) framkom att sjuksköterskor följde andras exempel, därav påverkades följsamheten av chefer som prioriterade handhygien högt. Även Ghaffari et al. (2020) redogjorde i deras studie från Iran att när chefsjuksköterskor följer hygienrutiner ser sjuksköterskor detta och efterföljer. Kultur av handhygien på organisatorisk nivå samt känsla av samarbete och deltagande påverkade sjuksköterskors följsamhet (Ghaffari et al., 2020). I en studie från Guatemala förklarade sex av åtta avdelningssjuksköterskor att om inte en kultur av vana eller ansvar för handhygien fanns hos personalen utgjorde detta barriär (González et al., 2016). Chatfield et al. (2017) redogjorde att sjuksköterskors följsamhet uppmuntrades genom utvecklandet av en kultur att skydda patienter, familjer och personal. Av

sjuksköterskorna i en amerikansk studie av Sands et al. (2020) uppgav omkring hälften av deltagarna att återkoppling kring handhygien från sjuksköterskekollegor eller chefer inte skulle påverka deras följsamhet i framtiden. Däremot uppgav mer än hälften att

återkoppling från en patient kring handhygien hade påverkat deras framtida följsamhet positivt (Sands et al., 2020).

Tidsbrist, arbetsbelastning och underbemanning

Både följsamheten till handtvätt och handdesinfektion påverkades negativt av tidsbrist hos sjuksköterskorna i flertalet studier (Dickens et al., 2020; Graveto et al., 2018b; Nematian et al., 2017; Piras et al., 2017; Sadule-Rios och Aguilera, 2017). Graveto et al. (2018b)

redogjorde att sjuksköterskor valde att inte utföra handhygien på grund av tidsbrist. Cirka 70 procent av sjuksköterskorna i en iransk studie av Nematian et al. (2017) ansåg att de var för upptagna för att använda handdesinfektion. I en studie av Piras et al. (2017) från USA upplevde sjuksköterskor att handhygien var tidskrävande och ansåg detta som hinder för utförandet. I samma studie redogjorde sjuksköterskorna att handhygien kunde skjuta upp omvårdnad vilket påverkade patienterna (Piras et al., 2017). Att andra arbetsuppgifter prioriterades högre än handhygien återfanns i en studie från Singapore (Ibrahim et al., 2018). Ytterligare andra faktorer som påverkade följsamheten negativt var arbetsbelastning (Sadule-Rios & Aguilera, 2017; Zhang et al., 2019) samt underbemanning (Lambe et al., 2020; Sadule-Rios & Aguilera, 2017). Sadule-Rios och Aguilera (2017) fann i deras studie att den mest frekvent nämnda barriären var underbemanning och hög arbetsbelastning, vilket uppkom i mer än hälften av enkäterna. I en kinesisk studie identifierades även ett statistiskt signifikant samband mellan arbetsbelastning och sjuksköterskors följsamhet till handhygien (Zhang et al., 2019). Likt Sadule-Rios och Aguilera (2017) identifierade även Lambe et al. (2020) att underbemanning var en barriär hos mer än hälften av

sjuksköterskorna.

Tillgänglighet av handhygienmaterial

Olämplig placering av handfat och handdesinfektion

I tre studier framkom att olämlig placering av handfat var barriärer för följsamhet till handhygien hos sjuksköterskor (Dickens et al., 2020; Piras et al., 2017; Sadule-Rios & Aguilera, 2017). Vidare redogjorde Piras et al. (2017) att ytterligare barriär för

följsamheten var olämplig placering av handtvål. Fungerande handhygienutrustning placerade på lämpliga platser ansågs vara essentiellt för utförandet av handhygien (Piras et al., 2017). I Dickens et al. (2020) uppgav sjuksköterskor att handdesinfektionsmedel inte fanns fritt tillgänligt på en psykiatriavdelningen relaterat till risken att patienterna skulle inta medlet. Denna barriär påverkade sjuksköterskornas följsamhet till handhygienrutiner negativt (Dickens et al., 2020). Gällande placering av handdesinfektion fann Iversen et al. (2020) att handdesinfektionsbehållare i korridoren och närmare dörren till patientrummen användes oftare av sjuksköterskor än de lokaliserade längre bort från patientrummens dörr (Iversen et al., 2020). Chatfield et al. (2017) identifierade att den mest påverkande faktorn till följsamhet av handhygien hos sjuksköterskor var tillgänglighet av

handhygienprodukter, både tvål och vatten samt handdesinfektion. Tillgång och brister av handhygienmaterial

Brist på handfat identifierades i flertal studier vara barriär för utförandet av

handhygienrutiner (Ghaffari et al., 2020; Graveto et al., 2018b; Lambe et al., 2020). Denna brist påverkade beslut om att tvätta händerna hos cirka var tredje sjuksköterskka i en portugisisk studie av Graveto et al. (2018b). Två studier genomförda i Guatemala

respektive USA identifierade att brist på handhygienmaterial var en barriär för utförandet av handhygien (González et al., 2016; Sadule-Rios & Aguilera, 2017). Även brist på handkräm påverkade följsamhet negativt (Sadule-Rios & Aguilera, 2017). Ytterligare identifierades i en portugisisk studie av Graveto et al. (2018b) att otillräckligt antal

handdesinfektionsbehållare hade negativ påverkan på följsamheten. Nästan var tredje deltagande sjuksköterska använde inte handdesinfektion pågrund av detta (Graveto et al., 2018b). Kvaliteten på handtvål i en iransk studie påverkade också följsamheten, där en högkvalitativ tvål skulle användas mer än vanlig tvål (Ghaffari et al., 2020).

När och vart sjuksköterskan arbetar samt försvårande tillfällen

När och vart sjuksköterskan arbetar

Iversen et al. (2020) jämförde två danska sjukhus, en avdelning per sjukhus, och

redogjorde att tid på dygnet påverkade sjuksköterskors följsamheten till handhygien. Högst var följsamheten på morgonen vilket sjönk under dagen och blev under nattskiften lägst. Denna trend identifierades på de båda sjukhusen. Andelen patienter i en sal påverkade inte sjuksköterskornas följsamhet till handhygien. Däremot identifierades i studien av Iversen et al. (2020), att vilka rum sjuksköterskorna vistades i påverkade följsamheten och

varierade mellan de studerade sjukhusen. Högst följsamhet identifierades på personaltoalett samt slussrum medan lägst följsamhet återfanns i patientrummen där följsamheten

varierade beroende på sjukhus (Iversen et al., 2020). Vilken vårdavdelning sjuksköterskor arbetade på påverkade följsamheten av handhygien i två studier (Nematian et al., 2017; Zhang et al, 2019). Lägst följsamhet identifierades på vårdavdelning för allmän kirurgi medan högst identifierades på neurologisk avdelning i en kinesisk studie (Zhang et al, 2019). Däremot i en studie från Iran identifierades lägst följsamhet på internmedicin samt högst inom intensivvården (Nematian et al., 2017). Humanistisk inställning på en palliativ vårdavdelning identifierades påverka följsamheten till handhygien positivt hos deltagande sjuksköterskor i en kanadensisk studie (Létourneau et al., 2018).

Försvårande tillfällen

Kurtz (2017) tydliggjorde fyra tillfällen som utgjorde barriärer för handhygien hos sjuksköterskor på fem intensivvårdsavdelningar i USA. Första tillfället utgjordes av när sjuksköterskor pratade i telefon, andra tillfället var vid förflyttning av mobila jobbstationer, tredje tillfället var när sjuksköterskor bar någonting i händerna samt fjärde vid påtagning av handskar (Kurtz, 2017). Sadule-Rios och Aguilera (2017) identifierade också att påtagning av handskar var en barriär för följsamhet till handhygien. Nästan hälften av deltagande sjuksköterskor i deras studie ansåg att fuktiga händer var problematiskt vid påtagning av handskar (Sadule-Rios & Aguilera, 2017). I Dickens et al. (2020) föredrog sjuksköterskorna i studien att använda handskar vilket utgjorde barriär till följsamhet av handhygienrutiner.

DISKUSSION Resultatdiskussion

I resultatet i litteraturöversikten identifierades flertalet olika anledningar till vad som påverkade sjuksköterskors följsamhet till handhygien, vilket var förvånade. Många skillnader kunde urskiljas mellan artiklarna och en del likheter kunde identifieras.

Resultatet i litteraturöversikten spretar i vissa kategorier vilket enligt Henricson (2017) gör det svårt att tydligt kunna dra slutsatser eller identifiera dess tillämpbarhet kliniskt. Nedan diskuteras mer ingående kring huvudfynd i resultatet Skydda patienten och förhindra

smittspridning av VRI, Irriterad, torr samt skadad hud på händer, Tidsbrist samt Olämplig placering och brist på handfat. Dessa huvudfynd diskuteras med litteraturöversiktens

teoretiska utgångspunkt lidande.

Första huvudfynd inom resultatet litteraturöversikten var att sjuksköterskor genomförde handhygien med motivation att skydda patienten och förhindra smittspridning av VRI.

Som blivande sjuksköterskor delas motivationen att skydda sina patienter från onödigt lidande. Motivationen att skydda patienterna är relevant för sjuksköterskeprofessionen med tanke på att VRI samt multiresistenta bakterier kan orsaka lidande (Currie et al., 2018; Mo et al., 2019) samt att sjuksköterskans ansvarsområde inkluderar att lindra lidande (ICN, 2012). Med ökad följsamhet av handhygien kan risken för bland annat VRI tänkas minska. Detta har tydliggjorts i tidigare studier där incidensen av VRI var lägre om följsamheten till handhygien hos vårdpersonal var högre (Kirkland et al., 2012; Ojanperä et al., 2020; Sickbert-Bennett et al., 2016). Detta visar att genom hög följsamhet av handhygienrutiner kan ohälsa minskas genom att färre VRI uppkommer. En VRI kan skapa lidande för patienter, längre vårdtider och kostnader för samhället (Socialstyrelsen, 2020b). VRI är en form av vårdskada (Socialstyrelsen, 2020b).

Att minska risken för skador ingår i en av sjuksköterskeprofessionens kärnkompetenser, säker vård. Enligt Cronenwett et al. (2007) handlar säker vård om att minska risken för skador för både sjukvårdspersonal och patienter genom standardiserade metoder och teknik. Eftersom detta är en kärnkompetens bör denna motivation finnas hos alla

sjuksköterskor. Däremot fann en studie av Boscart et al. (2012) att främsta motivation hos sjuksköterskor var att skydda sig själv och sin familj, till skillnad från resultatet i denna litteraturöversikt. I Boscart et al. (2012) nämnde endast en sjuksköterska av sju deltagande att skydda patienten som motivation till följsamhet av handhygien. Denna skillnad i resultat kan tänkas påverkas av andelen deltagande. Boscart et al. (2012) var en kvalitativ intervjustudie med tio deltagare vilket var färre än totala antalet deltagande i

litteraturöversikten. Med detta kunde inte ett lika brett perspektiv inkluderas i jämförelse med litteraturöversikten. En integrativ litteraturöversikt identifierade också att

sjuksköterskor i större utsträckning utförde handhygien efter patientkontakt än innan, vilket indikerar att handhygien användes för att skydda sig själv.

Andra huvudfyndet inom litteraturöversiktens resultat var att sjuksköterskors inadekvata handhälsa genom hudirritation, skador på händerna samt torrhet, påverkade följsamheten av handhygienrutiner negativ. Sjuksköterskors handhälsa kan tänkas påverkas negativt om inte lämpligt handhygienmaterial finns, vilket kan kopplas till ytterligare ett huvudfynd inom resultatet som diskuteras längre ner. Genom frekvent användning av olämpliga handhygienmaterial skadades sjuksköterskors händer genom att huden blev irriterad, uttorkad samt skadad, vilket redogjordes i resultatet. Vid applicering av handdesinfektion på händer med irriterad hud eller sår har sveda upplevts utifrån egna erfarenheter, vilket kan tänkas försvåra följsamheten. Med motivation i resultatet kan vikten av bra

handhygienprodukter som är snälla för huden tydliggöras för att minimera bland annat skador på sjuksköterskors händer vilket skulle förebygga denna barriär.Enligt CDC (2020a) kan sjuksköterskor behöva genomföra handhygien mer än 100 gånger per

arbetspass samt krävdes adekvat handhygien för säker sjukvård, vilket kan kopplas till en av sjuksköterskans kärnkompetenser, säker vård (Cronenwett et al., 2007).

Tidigare forskning från Indien visade att cirka åtta procent av funna mikroorganismer på sjukvårdspersonalens händer var potentiellt patogena (Visalachy et al., 2016), detta tyder på vikten av god handhygien. Brister sjuksköterskor i handhygien påverkar det

patientsäkerheten negativt (Hessels & Larson, 2016) samt ökar risken för smittspridning (Hedin, 2020). Även detta visar på vikten av god handhygien i syfte att upprätthålla hög patientsäkerhet. En irländsk studie tydliggjorde att cirka var tredje sjuksköterska ansåg att deras händer skulle bli mer skadade och torra av att följa handhygienrutiner (Kingston et al., 2017). Andra studier identifierade, likt resultatet i denna studie, att irritation