Hur ofta skrivs användningsområde ut på läkemedel inom ATC-grupp N04 (medel vid parkinsonism)?
Jonna Isendahl
Farmaci 180 högskolepoäng
Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga institutionen Examensarbete 15 högskolepoäng
Handledare:
Anders Ekedahl, leg. apotekare, docent Stab Forskning och utveckling (R&D) Apoteket AB
Christer Berg, leg. apotekare Naturvetenskapliga institutionen
Högskolan i Kalmar S-391 82 Kalmar
Examinator: Naturvetenskapliga institutionen
Dick Delbro, leg. läkare, docent Högskolan i Kalmar
S-391 82 Kalmar
Abstract
Patienters bristande följsamhet till förskriven ordination är ett av de stora läkemedelsproblemen av idag. Att förse varje recept med användningsområde i doseringstexten är ett sätt att försöka förbättra patientföljsamheten. Sådan information är även av vikt för expedierande farmaceut för att kunna göra en professionell bedömning om huruvida valt läkemedel, dos och styrka passar ihop med sjukdomsbilden. Tidigare studier har visat att det är långt ifrån på alla recept som användningsområde finns angivet. Syftet med arbetet har varit att undersöka på hur stor andel av recept inom ATC-grupp N04 (medel mot parkinsonism), det finns angivet användningsområde i doseringstexten. En jämförelse mellan dopaminerga och antikolinerga medel inom gruppen gjordes även. Data från Apotekets transaktionsdatabas tillhandahölls i form av excel-filer. Dessa innehöll information från recept utskrivna på ATC-grupp N04, som expedierats på apotek i Sverige oktober 2007. Information om patientens födelseår, kön, läkemedlets ATC-kod, benämning, förpackningsstorlek, styrka och doseringstext erhölls. De recept som saknade uppgift om kön eller födelseår exkluderades, likaså recept till djur. Exkluderade från undersökningen var även dosdispenserade läkemedel. Av de 22 939 expedierade recepten inom ATC-grupp N04 som uppfyllde inklusionskriterierna innehöll hälften av dessa användningsområde i doseringstexten. Användningsområde på recept var något vanligare hos kvinnor än hos män. Högst frekvens av informationen sågs på recept till personer 85 år och äldre. Resultatet för recept på dopaminerga medel var i stort jämförbart med huvudgruppens resultat, dvs. hälften av recepten innehöll användningsområde, det var vanligast på recept till personer över 85 år och informationen var mer frekvent förekommande på recept till kvinnor. De antikolinerga medlen hade användningsområde angivet på 38 % av recepten, det var ungefär lika vanligt förekommande på recept till kvinnor som män, och en minskning av förekomsten av användningsområde sågs på recept till personer över 74 år. Sammanfattningsvis kan konstateras att förskrivare alltför ofta underlåter att skriva ut användningsområde i doseringstexten trots nyttan det skulle innebära för både patient och farmaceut.
2
SUMMARY
Adherence to medical ordination is low and for long-time medication it is estimated to be as low as 50 percent. Depending on the prescribed drug this could lead to adverse effects and/or loss of effect of the drug. Information about why a drug is prescribed is important patient information and is thought to help increase compliance with the physician’s prescription. According to results from a recent study of visits to the emergency room at Karolinska Universitetssjukhuset in Solna, Stockholm, medically related problems were the cause in about 30 percent of the cases. According to the same study 11 percent of these visits were due to problems with patient adherence. Specifying indications on prescriptions could be a way to enhance drug compliance. Furthermore clinical indications on prescriptions ensure that the correct drug is administered for the correct condition. The purpose of this study was to examine how often indications were found on prescription labels on anti-parkinson drugs, ATC-code N04.
Prescription data were collected from the Swedish Prescribed Drug Register. A total of 22 994 prescriptions of anti-parkinson drugs dispensed in October 2007 were transferred from the register in Excel-files. Information about the patient’s year of birth and gender was included as well as the name of the drug, ATC-code, amount of drug dispensed, strength and information about the prescribed drug. Prescriptions lacking information about the patient’s year of birth or gender was excluded as well as prescriptions for animals.
On prescriptions for anti-parkinson drugs, with a total of 22 939 prescriptions after exclusion, half of them were provided with indication labelling. Indication labelling was more common on prescriptions for women. As regards patients older than 85 years, 63 % of the prescriptions were labelled with indication.
3
INNEHÅLL
INTRODUKTION ... 4
Polyfarmaci och patientsäkerhet... 4
Farmaceutisk omsorg... 5
Regelverk kring användningsområde på recept... 6
Följsamhet hos patienter vid läkemedelsbehandling ... 7
Compliance, adherence eller concordance... 7
Behandlingsrekommendationer vid Parkinsons sjukdom... 8
Förklaring ATC-kod ... 9
Syfte ... 10
MATERIAL OCH METODER ... 11
Definition av användningsområde ... 11
RESULTAT ... 12
Dopaminerga medel... 13
Antikolinergika ... 16
DISKUSSION... 18
Uppslag till fortsatta studier:... 21
SLUTSATS... 22
TACKORD ... 23
REFERENSER ... 24
4
INTRODUKTION
Det uppmärksammas mer och mer att det finns problem med dagens
läkemedelsanvändning, något som för med sig lidande och stora samhällskostnader som följd. Felaktig läkemedelsanvändning kostar varje år uppskattningsvis cirka tio
miljarder kronor1. I Sverige äter patienter varje dag tillsammans omkring 12 miljoner dygnsdoser läkemedel, utslaget skulle detta innebära att varje person åt 1,3
dygnsdoser läkemedel per dag2. Kvalitetsbrister vid ordination samt
läkemedelsrelaterad/orsakad sjuklighet är vanliga företeelser, dessutom är följsamhet till ordinerad behandling låg. Patienters bristande följsamhet är ett av de stora
läkemedelsproblemen av idag men kunskap om varför patienters medverkan till läkemedelsbehandlingen ibland sviktar saknas3. Det finns dock många sätt på vilka man kan försöka förbättra patienters följsamhet, ett sådant sätt är att skriva ut användningsområde i doseringsrutan på receptblanketter4. Tidigare utförda studier har dock visat att sådan information inte alltid anges. I en studie gjord där
användningsområde på recept utfärdade på diuretikapreparat undersöktes, återfanns användningsområde på 76 % av recepten5. Andra studier gjorda på SSRI-preparat och betablockerare visade att 51- respektive 75 % av recepten var försedda med information om vad läkemedlet var avsett för6,7. Enligt läkemedelsverkets föreskrifter är detta något som ska finnas angivet på varje recept8.
Polyfarmaci och patientsäkerhet
Risken för biverkningar samt interaktioner mellan olika läkemedel ökar med antalet preparat. Samtidigt minskar patienters följsamhet till den förskrivna ordinationen. Personer över 75 år utgör 9 procent av befolkningen i Sverige, dessa 9 procent använder en fjärdedel av alla läkemedel som förskrivs9. De allra äldsta, personer över
90 år, står på kring 6 läkemedel vardera, boende i servicehus är i regel så pass sjuka att behovet av läkemedel är det dubbla och vissa individer kan äta upp till 25-30 olika dagliga läkemedel10. Polyfarmaci, hög ålder och åldersrelaterade förändringar i njur- och leverfunktion, vilket påverkar läkemedels farmakokinetik och
5 patientsäkerhetssynpunkt11. Att som patient kunna särskilja de många preparaten är av vikt och ett användningsområde är därför av nytta vid receptexpedition då ett sådant förser både farmaceut och patient med information om varför läkemedlet är förskrivet.
Även om det med varje läkemedel följer en bipacksedel är denna inte alltid tillfredsställande i det hänseendet att informationen ibland tenderar att vara något ospecifik. Bipacksedeln är ofta så pass fylld med information att den istället för upplysande blir förvirrande. Därutöver är bipacksedeln inte nödvändigtvis alltid direkt kopplad till den sjukdom läkemedlet är förskrivet för10.
Farmaceutisk omsorg
Den expedierande farmaceuten utgör patientens sista professionella kontakt innan läkemedlet används och yrkesgruppen åläggs därmed ett särskilt ansvar2. I en studie gjord 2003 tillfrågades farmaceuter om deras syn på angivande av
användningsområde på recept. Av studien framgick att farmaceuterna ansåg att det var deras skyldighet att ge bästa möjliga farmaceutiska omsorg och att
användningsområde var en faktor som skulle ge dem bättre förutsättningar att göra just detta13. Säkerhetskontrollen på apotek underlättas om ändamålet finns angivet på recept vilket i sin tur minskar förväxlingsrisken av läkemedel8. Man var av den åsikten att just ett angivet användningsområde var den absolut viktigaste informationen som kunde inkluderas ett recept12.
Anledningar till varför användningsområde bör anges:
• Undvika sammanblandning – patienten har flera mediciner hemma • Öka expeditionssäkerhet på apotek
• Läkemedlet används på många olika indikationer, ibland off label (utan godkänd indikation)
6 Anledningar till varför användningsområde ibland utelämnas:
• Integritetsskäl
• Krångligt journalsystem för att ange användningsområde, tidsödande hantering för förskrivaren
• Patienten har haft läkemedlet under en lång tid och är väl förtrogen med detsamma
Regelverk kring användningsområde på recept
Enligt Svensk Författningssamling (SFS) 22 § läkemedelslagen skall den som förordnar eller lämnar ut läkemedel särskilt iaktta kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård samt på upplysning till och samråd med patienten. I 23 § i Läkemedelsverkets receptföreskrifter (LVFS 1997:10) anges vidare att
receptutfärdare skall följa anvisningarna på receptblanketten och lämna sådana anvisningar om dosering, ändamål, användning och behandlingstid på receptet att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt. Texten ska vara skriven på svenska och så enkelt att patienten inte har några problem med att förstå innebörden8. En kortfattad beskrivning av användningsområdet, t.ex. formulerat som ”för magen” eller ”för humöret”, räcker.
Det har tidigare varit tal om att införa en särskild registrering av förskrivningsorsak på recept i ett nationellt register. När receptregistret infördes i samband med
läkemedelsreformen 1997 bestämde man att förskrivningsorsak skulle vara en obligatorisk uppgift. En förutsättning för ett sådant fungerande system var dock att ett speciellt kodsystem utvecklades, så har ännu inte skett och därför registreras heller inga förskrivningsorsaker. Förslaget om att införa förskrivningsorsak i receptregistret har även stött på motstånd från många håll. Främst menar man att patientens integritet skulle bli lidande av ett sådant införande. Motståndet finner man dock till stor del hos förskrivarna som dessutom skulle bli lidande i den meningen att det, som de själva anser, är tidsödande4,13.
7
Följsamhet hos patienter vid läkemedelsbehandling
Enligt en tidigare gjord undersökning berodde inläggning på medicinakuten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna under en månad 2006 på
läkemedelsrelaterade problem hos nära var tredje patient. Enligt samma
undersökning berodde detta till stor del på dosberoende biverkningar, missbruk m.m., men även på patienternas bristande följsamhet. Totalt 11 procent av de läkemedelsrelaterade inläggningarna berodde på det sistnämnda14.
Kartläggning av följsamheten hos patienter har visat att denna varierar från allt mellan 10 till upp över 90 procent. Kortare behandlingstid har högre följsamhet men redan efter 10 dagars behandling sjunker densamma. I snitt brukar man säga att patienters följsamhet till sin läkemedelsbehandling idag är så låg som 50 procent2.
Compliance, adherence eller concordance
När man pratar om patienters följsamhet till sin behandling menar man det som på engelska benämns compliance, dvs. hur väl läkarens ordination följs av patienten. Detta begrepp börjar mer och mer tas ur bruk då man anser att det är ett negativt uttryck ur patientens synvinkel. Det kan tolkas som att läkarens roll är att dela ut order och att patientens roll i sin tur är att följa dessa order. Man har på grund av detta istället börjat använda sig av begreppet adherence i större utsträckning. Uttrycket innebär att patienten ”ansluter sig till” eller har ”förtroende för” den förskrivna ordinationen. Begreppet concordance betyder ”samsyn” och erkänner behovet av att läkare och patient arbetar tillsammans för att nå bästa möjliga resultat. Dialog eller diskussion dessa parter emellan, där hänsyn även tas till patientens känslor och tankar till behandlingen, ska öka samsynen och därmed även följsamheten 15.
8
Behandlingsrekommendationer vid Parkinsons sjukdom
Parkinsons sjukdom är en relativt vanlig neurodegenerativ sjukdom där neuron i mitthjärnan dör16. Hos personer över 50 år beräknas förekomsten av sjukdomen vara ca 1 %, och kvinnor och män drabbas lika ofta17. Risken att drabbas av Parkinsons sjukdom ökar med åldern och debuterar vanligen hos personer 50-70 år. De
debuterande symptomen är klassiska och uppträder i form av hypokinesi, tremor och rigiditet. Att diagnostisera sjukdomen är inte helt lätt och felaktig diagnostik
förekommer i 5-20 % av fallen. För att en klar diagnos ska kunna ställas måste ett positivt svar först fås på dopaminerg behandling, inte bara vid ett utan vid flera tillfällen. Efter två till tre månaders behandling med motsvarande 300-400 mg levodopa per dygn bör tydlig förbättring ses18.
Vad gäller läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom är levodopa det läkemedel som anses som det mest effektiva och är därmed det som primärt används vid
behandling av sjukdomen. Framskridandet av Parkinson påverkas inte men behandling med levodopa anses öka livslängden hos patienterna genom att
följdtillstånd till sjukdomen kan undvikas. Behandling med levodopa påbörjas med 50 mg/dos varpå denna sedan långsamt höjs till lägsta effektiva dos. I det tidiga stadiet ligger denna dos kring 300-400 mg per dag fördelat på 3-4 doser dagligen18,19. Ett annat behandlingsalternativ vid Parkinsons sjukdom är användning av
dopaminagonister (ex pramipexol, bromokriptin m.fl.). Dessa ger en direkt stimulering på dopaminreceptorerna och används som monoterapi i början av sjukdomen då risken för dyskinesier är mindre om man börjar behandlingen med dessa istället för med levodopa.
Andra alternativ är t.ex. COMT-hämmare (ex entakapon, tolkapon)som kan används tillsammans med levodopa eftersom metabolismen av levodopa och dopamin då bromsas och effekten därigenom förlängs. Vidare används MAO-B-hämmare (ex selegelin) som även dessa bromsar nedbrytningen av dopamin; NMDA-antagonister som amantadinhydroklorid har en viss antiparkinsoneffekt och kan användas både ensamt och i kombination med andra läkemedel mot Parkinson.
9 Antikolinergika som t.ex. trihexyfenidyl tillhör gruppen parkinsonläkemedel som har används under längst tid. Förutom Parkinsons sjukdom används antikolinergika även vid andra indikationer, exempel på sådana är neuroleptikabiverkningar, irritable bowel syndrome (IBS), hyperhidros (överdriven svettning), divertiklar (fickor på tjocktarmen) m.m. De antikolinerga medlen har vissa fördelar vid Parkinson men risken för bl.a. psykiska biverkningar har gjort att de numera används i ringa grad och med försiktighet18,19.
Förklaring ATC-kod
Förkortningen ATC står för Anatomical Therapeutical and Chemical classification system. ATC-koden sätts av WHO (World Health Organisation) och används i många länder vid statistiska jämförelser av läkemedel. Inom systemet sorteras läkemedel in i grupper på fem olika nivåer20.
Exempel:
o Nivå 1. Anatomisk huvudgrupp, innehåller 14 huvudgrupper (ex. N – nervsystemet)
o Nivå 2. Terapeutisk undergrupp (ex. N04 – medel vid parkinsonism)
o Nivå 3 och 4. Kemisk undergrupp, består av en eller två bokstäver (ex. N04BC – dopaminagonister)
10
Syfte
*att undersöka hur ofta användningsområde finns på expedierade recept på medel vid parkinsonism (ATC-kod N04)
*att undersöka huruvida någon skillnad föreligger i angivandet av användningsområde mellan olika grupper; kön, ålder
11
MATERIAL OCH METODER
Data på samtliga expedierade receptposter avseende läkemedel i ATC-kod N04 (medel vid parkinsonism) expedierade i oktober 2007 erhölls från Apoteket AB i form av Excel-filer. Exkluderade från undersökningen var dosdispenserade läkemedel (i Sverige erhåller cirka 160 000 personer apo-dos). I materialet fanns uppgift om patientens födelseår, kön, läkemedlets ATC-kod, benämning,
förpackningsstorlek, styrka, antal recipen och doseringstext. De recept som saknade uppgift om patientens födelseår eller kön exkluderades från undersökningen, likaså djurrecept.
Recepten sorterades med avseende på ålder och delades in i olika åldersgrupper. Kolumnfält med doseringstext genomsöktes efter eventuellt användningsområde och sorterades efter om detta fanns angivet eller ej. Ett stickprov på 50 rader på hela datamaterialet gjordes för att utesluta felklassificering.
Slutligen skapades pivottabeller från vilka resultattabellerna i arbetet bygger på.
Definition av användningsområde
Med användningsområde avsågs i de fall det framgick i doseringstexten vad för sjukdom eller sjukdomssymptom läkemedlet var avsett för.
12
RESULTAT
Hela ATC-kod N04 (medel mot parkinsonism) innehöll 22 994 receptposter. Av det totala antalet recept exkluderades 55 poster bestående av recept till djur samt recept som saknade uppgift om patientens födelseår eller kön. Kvar för bearbetning var 22 939 recept som uppfyllde inklusionskriterierna. Av det totala antalet receptposter hade 11 422 (50 %) av dessa användningsområde angivet i doseringstexten.
Kvinnornas recept utgjorde 51 % (11 706 stycken) av det totala antalet, varav 55 % var försedda med användningsområde. Männens recept utgjorde 49 % (11 233
stycken) av totala antalet varav 46 % av dessa var försedda med användningsområde.
Tabell I. Expedierade receptposter på apotek i Sverige 200710 förskrivna på läkemedel mot
parkinsonism, ATC-kod N04, fördelat på kön samt totalt. Antalet expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp.
Kvinnor Män Totalt ATC-kod Läkemedels grupp Antal recept poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept poster Andel (%) med anv.omr. N04A Antikoli-nergika 1 001 39 1 161 38 2 162 38 N04BA L-dopa, inkl. kombinationer med COMT-hämmare 5 119 53 5 513 44 10 632 48 N04BC Dopamin- agonister 4 916 60 3 551 53 8 467 57 N04BD MAO-B-hämmare 232 44 408 38 640 41 N04BX Övriga dopaminerga medel 295 33 491 31 786 32 Totalt 11 706 55 11 233 46 22 939 50
Kvinnors recept innehöll användningsområde mer frekvent än män.
Användningsområde var oftast förekommande på recept på dopaminagonister, ATC-kod N04BC, 57 % av recepten innehöll informationen (se Tabell I).
13 Användningsområde förekom i högre frekvens på recept utskrivna till personer 85 år och äldre, där 63 % innehöll informationen i doseringstexten.
Tabell II. Expedierade receptposter på apotek i Sverige 200710 förskrivna på läkemedel mot
parkinsonism, ATC-kod N04, fördelat på åldersgrupp, kön samt totalt. Antalet expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp.
Kvinnor Män Totalt Åldersintervall Antal receptposter Andel (%) med anv.omr. Antal receptposter Andel (%) med anv.omr. Antal receptposter Andel (%) med anv.omr. 0-14 6 0 10 30 16 19 15-24 55 53 40 48 95 51 25-44 676 52 657 46 1 333 49 45-64 3 639 51 3 577 42 7 216 47 65-74 3 327 52 3 363 45 6 690 48 75-84 3 131 57 3 012 47 6 143 52 85+ 872 65 574 60 1 446 63 Totalt 11 706 55 11 233 46 22 939 50
Flest antal recept med användningsområde återfanns hos de allra äldsta, personer över 85 år (se Tabell II).
Dopaminerga medel
Av totalt 20 777 expedierade recept inom ATC-grupp N04BA02 – X02 (dopaminerga medel), innehöll 10 590 (51,0 %) användningsområde i
doseringstexten. Av totala andelen recept var 10 705 förskrivna till kvinnor och 10 072 till män. Andelen recept med användningsområde angivet var högre för kvinnor än för män, där 55 % av kvinnornas recept innehöll informationen respektive 46 % av männens. Dopaminagonister utgjorde den grupp där användningsområde var vanligast, 57 % av recepten hade informationen i doseringstexten.
14 Flest recept med användningsområde av de enskilda läkemedlen, procentuellt sett, var pramipexol (Sifrol®), där 60 % av recepten var försedda med
användningsområde. Färst recept med användningsområde var utskrivet på bromokriptin (Pravidel®), med användningsområde på 27 % av recepten.
Tabell III. Antal expedierade receptposter i Sverige 200710 förskrivna på dopaminerga medel,
ATC-kod N04BA02 - BX02, fördelat på kön samt totalt. Antalet expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp.
Kvinnor Män Totalt
ATC-kod Generiskt namn Antal recept-poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept-poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept-poster Andel (%) med anv.omr. N04BA02 Levodopa och dekarboxylashämmare 4 865 53 5 018 44 9 883 49 N04BA03 Levodopa, dekarboxylashämmare och COMT-hämmare 254 41 495 38 749 39 N04BA L-dopa, inkl kombinationer med COMT-hämmare 5 119 53 5 513 44 10 632 48 N04BB01 Amantadinhydroklorid 143 47 109 39 252 43 N04BB Amantadinderivat 143 47 109 39 252 43 N04BC01 Bromokriptin 19 26 30 27 49 27 N04BC04 Ropinirol 487 47 427 48 914 47 N04BC05 Pramipexol 4 196 63 2 837 55 7 033 60 N04BC06 Kabergolin 161 47 184 43 345 45 N04BC07 Apomorfin 44 32 68 34 112 33 N04BC09 Rotigotin 9 33 5 40 14 36 N04BC Dopaminagonister 4 916 60 3 551 53 8 467 57 N04BD01 Selegilin 104 38 177 34 281 35 N04BD02 Rasagilin 128 50 231 42 359 45 N04BD MAO-B-hämmare 232 44 408 38 640 41 N04BX01 Tolkapon 20 55 26 23 46 37 N04BX02 Entakapon 275 31 465 31 740 31 N04BX Övriga dopaminerga medel 295 33 491 31 786 32 Totalt 10 705 55 10 072 46 20 777 51
15 Användningsområde på recept utskrivna på dopaminerga medel, ATC-kod N04, sågs på drygt hälften av receptblanketterna. Recept till kvinnor var i större utsträckning försedda med användningsområde i doseringstexten (se Tabell III).
För de åtta mest förskrivna dopaminerga läkemedlen var det totalt sett vanligast med användningsområde på recept till personer 85 år och äldre. Läkemedel inom ATC-kod N04BD02, rasagilin (Azilect® ) förskrivna till personer äldre än 85 år, hade den högsta andelen av användningsområde, 89 % av recepten var försedda med
informationen. Åldersgrupp 0-14 samt 15-24 år undersöktes ej. Endast ett fåtal recept var förskrivna och expedierade till de båda åldersgrupperna och utgjorde därför ett för litet underlag.
Tabell IV. Antal expedierade receptposter i Sverige 200710 för de mest förskrivna dopaminerga
läkemedlen, fördelat på åldersgrupperna 25-44, 45-64, 65-74, 75-84, 85+ samt totalt. Antalet expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp Åldersgrupp 25-44 45-64 65-74 75-84 85+ ATC- kod Generiskt namn Antal recept-poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept-poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept-poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept-poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept poster Andel (%) med anv.omr. Totalt N04 BA02 Levodopa och dekarboxylas hämmare 214 54 2 238 46 3 180 46 3 396 50 841 59 9 869 N04 BA03 Levodopa , dekarboxy-lashämmare och COMT-hämmare 8 38 227 37 276 37 219 44 19 26 749 N04 BC04 Ropinirol 65 38 356 44 263 46 183 55 38 58 905 N04 BC05 Pramipexol 443 65 2 506 56 1 932 58 1 679 62 457 74 7 017 N04 BC06 Kabergolin 30 43 121 34 93 52 71 52 24 67 339 N04 BD01 Selegilin 4 75 67 28 100 34 93 35 16 63 280 N04 BD02 Rasagilin 0 0 115 35 133 47 102 49 9 89 359 N04 BX02 Entakapon 8 0 220 28 274 36 218 28 20 50 740 Totalt 772 58 5 850 49 6 251 49 5 961 52 1 424 63 258 20
16 För de mest förskrivna dopaminerga läkemedlen förekom användningsområde på recept i högst frekvens till personer 85 år och äldre. Rasagilin (Azilect® ) utskrivet till
personer över 85 år innefattade flest recept med användningsområde (se Tabell IV).
Antikolinergika
Av 2 162 expedierade recept inom ATC-grupp N04AA01, N04AA02 och N04AB02 (antikolinergika), innehöll 832 (38 %) användningsområde i doseringstexten. Den totala andelen recept förskrivna till kvinnor var 1 001 stycken, motsvarande siffra för män var 1 161 recipen. Av recepten utskrivna till kvinnor var 39 % av dessa försedda med användningsområde, motsvarande siffra för männen var 38 %. Den ATC-grupp som innefattade flest recept med användningsområde procentuellt sätt var N04AA01, trihexyfenidyl (Pargitan®) med en 40 % -ig angivelse. Färst antal recept med
användningsområde hade ATC-grupp N04AB02, orfenadrin (Lysantin®) med en angivning av användningsområde på 33 % av recepten.
Tabell IV. Antal expedierade receptposter i Sverige 200710 förskrivna på antikolinergika ATC-grupp
N04AA01, N04AA02 och N04AB02, fördelat på kön samt totalt. Antalet expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp.
Kvinnor Män Totalt
ATC-kod Generiskt namn Antal recept Andel (%) med anv.omr. Antal recept Andel (%) med anv.omr. Antal recept Andel (%) med anv.omr. N04AA01 Trihexyfenidyl 239 37 360 42 599 40 N04AA02 Biperiden 739 40 788 36 1 527 38 N04AB02 Orfenadrin 23 30 13 38 36 33 Totalt 1 001 39 1 161 38 2 162 38
Recept utskrivna till män respektive kvinnor innehöll användningsområde i samma utsträckning, med en något högre förekomst på recept utskrivna till kvinnor. Recept med användningsområde angivet för de antikolinerga medlen låg överlag kring cirka
17 30-40 % oavsett ålder. Av det totala antalet recept på antikolinergika var 38 % av dessa försedda med användningsområde (se Tabell IV).
Tabell V. Antal expedierade recept i Sverige 200710 för de mest förskrivna antikolinerga läkemedlen,
fördelat på åldersgrupperna 25-44, 45-64, 65-74, 75-84, 85+ samt totalt. Antalet expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp
Åldersgrupp 25-44 45-64 65-74 75-84 85+ ATC-kod Generiskt namn Antal recept poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept poster Andel (%) med anv.omr. Antal recept poster Andel (%) med anv.omr. Totalt N04 AA01 Trihexy-fenidyl 149 36 318 39 79 47 32 44 5 20 583 N04 AA02 Biperiden 371 36 817 40 205 38 79 28 7 14 1 479 N04 AB02 Orfenadrin 4 0 17 29 10 40 3 33 1 100 35 Totalt 524 36 1 152 39 294 40 114 32 13 23 2 097
Bland de förskrivna antikolinerga läkemedlen var användningsområde oftast utskrivet på recept till personer 45-64 och 65-74 år. Efter 74 års ålder sågs en minskning av angivandet av användningsområde (se Tabell V).
18
DISKUSSION
Under oktober månad 2007 expedierades på apoteken i Sverige 22 994 recept utskrivna på läkemedel inom ATC-kod N04. Av de 22 939 recept som var kvar efter exkludering innehöll hälften användningsområde i doseringstexten. Det visade sig vara mer vanligt förekommande med användningsområde på recept utskrivna till kvinnor än till män. På recept utskrivna till patienter15-84 år sågs ingen större skillnad i angivande av användningsområde, dvs. ingen åldersrelaterad ökning kunde påvisas. Vanligast förekommande var informationen på recept till personer 85 år och äldre. Jämförelser gjordes mellan levodopapreparat samt pramipexol men inga slutsatser kunde dras vad gällde kopplingen mellan ökad/minskad styrka och ökat angivande av användningsområde.
Alla recept inom ATC-kod N04 som expedierades i Sverige under oktober månad 2007 har använts i denna studie. Oktober får anses vara en representativ månad då det inte är någon stor semestermånad och heller inte innehåller några direkta
storhelger. Vid undersökning av datamaterialet användes ett stort antal sökord för att identifiera förekomsten av användningsområde. De poster som kvarstod genomgicks manuellt för att finna ifall ytterligare användningsområde angivits. För att säkerställa kvalitén i undersökningen togs ett stickprov på 50 receptposter. Inga fel hittades. Data omfattar inte läkemedelsanvändningen inom sjukhus eller institutioner där receptförskrivning inte förekommer. Dosdispenserade läkemedel ingår inte heller i undersökningen. Antalet patienter med dosdispenserade läkemedel uppgår till cirka 160 000 i Sverige. Antalet receptposter var dock ändå så pass stort att resultatets generaliserbarhet får anses vara hög.
En uppdelning gjordes mellan dopaminerga och antikolinerga läkemedel för att se huruvida det förelåg någon skillnad mellan de både grupperna.
Resultaten visade att recept på dopaminerga medel inte skiljer sig nämnvärt med de huvudsakliga fynden för hela ATC-grupp N04. Däremot är skillnaderna inom gruppen stora där t.ex. recept på dopaminagonisten bromokriptin har
19 användningsområde angivet på 27 %, medan en annan dopaminagonist, pramipexol, har ett angivet användningsområde på 60 % av receptposterna. Möjligen kan en förklaring till siffrorna vara att bromokriptin ofta används vid just Parkinsons sjukdom. Antalet receptposter var förhållandevis få, varför man kan spekulera i att patienter som står på bromokriptin är patienter som är vana vid substansen och har stått på den länge men att det kanske inte sker så många nyförskrivningar.
Pramipexol, däremot, innehöll många receptposter och man kan därför dra slutsatsen att detta är ett medel som läkare ofta skriver ut, både till ”vana” parkinsonpatienter men även till patienter med nydebuterad sjukdom. Pramipexol godkändes dessutom 2006 för indikationen restless legs (RLS)21. Att det är ett förhållandevis nytt preparat för just myrkrypningar kan tänkas vara en faktor som motiverar förskrivaren att ange användningsområde på recept oftare.
Resultaten visade att hälften av recepten på dopaminerga medel innehöll
användningsområde. Kvinnors recept innehöll informationen i högre utsträckning än män. Dopaminagonister utgjorde den huvudgrupp där användningsområde var som mest frekvent representerat. Vad gäller ålder visade jämförelsen mellan de åtta mest förskrivna dopaminerga läkemedlen att det generellt var vanligare med
användningsområde på recept till personer 85 år och äldre. Angivande av användningsområde ökade annars inte med patientens ålder.
Recept utskrivna på antikolinerga läkemedel hade användningsområde angivet på 38 % av recepten. Det var ingen större skillnad vad gäller angivandet av
användningsområde på recept till män och kvinnor. Störst andel recept med användningsområde i doseringstexten sågs på recept till personer 45-74 år,
användningsområde på recept minskade sedan på recept till personer 74 år och äldre.
Liknande studier där samma metod har tillämpats har tidigare utförts på bl.a. diuretika, betablockerare och SSRI-preparat. Studien på diuretika visade att användningsområde förekom på recept i 76 % av fallen5. På recept utskrivna på betablockerare fanns användningsområde i nästan lika hög utsträckning, 75 %7.
20 Dessa siffror är betydligt högre än resultaten i denna studie. Att diuretika och
betablockerare kan förskrivas på flera olika indikationer kan förklara varför motivationen att ange användningsområde är större för dessa båda
läkemedelsgrupper. I studien på SSRI-preparat var resultatet snudd på identiskt med resultatet för denna studie, användningsområde förekom på 51 % av recepten6. Att siffrorna var jämförbara kan bero på samma anledning given ovan. Omsorg om patienten spelar troligen också in då SSRI-preparat förskrivs på indikationer som kan vara integritetskänsliga.
Polyfarmaci är en bidragande orsak till bristande följsamhet till medicinering. Patienter som har Parkinsons sjukdom behandlas ofta mot flera andra sjukdomar förutom sin Parkinson. Olika mer eller mindre kopplade följdsjukdomar som t.ex. depression, sömnstörningar, lågt blodtryck, psykos vid höga levodopadoser m.m. gör att läkemedelslistan kan göras lång för en parkinsonpatient22. Det är värdefullt för patienter stående på flera läkemedel med ett angivet användningsområde på både recept och läkemedelsförpackningar, för att lättare kunna särskilja vilka tabletter som används mot vad.
Angivande av användningsområde ökade inte med ökad styrka på preparaten.
Möjligen kan detta vara följden av den långtidsmedicinering Parkinsonpatienter lever med, där de lägre styrkorna ges till nydebuterad Parkinson. När sedan de starkare styrkorna sätts in är patienten redan väl förtrogen med sin sjukdom och tillhörande läkemedelsbehandling varför användningsområde, från förskrivarens håll, kan tyckas överflödigt att skriva ut. Liknande resultat sågs i studien för diuretika, inte heller där ökade av användningsområde kunde visas med ökad styrka.
En tänkbar anledning till avsaknad av användningsområde i läkemedelsgrupp N04 kan vara att recepten i hög utsträckning är utskrivna till gruppen parkinsonpatienter. En tanke som skulle kunna vara föremål för fortsatta studier. I sådana fall kan det tänkas bero på, som tidigare nämnts, att denna grupp ofta utgörs av patienter som har levt med sin sjukdom länge. Det är tidsödande för förskrivare att skriva ut
21 ibland hoppas över på recept till de patienter som redan är väl förtrogna med sin läkemedelsbehandling.
Patienter i dialog med läkemedelskunnig personal tar till sig fakta kring sin
medicinering bättre om denna ges på ett så tydligt och enkelt språk som möjligt, helst utan krångliga facktermer. Det har visat sig ännu bättre om informationen ges så tidigt i rådgivningssamtalet som möjligt, upprepas och dessutom förstärks av skriven dito24. Enligt Läkemedelsverkets receptföreskrifter är receptutfärdaren skyldig att lämna anvisningar om dosering, ändamål och behandlingstid på receptet så att patienten kan använda sitt läkemedel på det sätt som från förskrivarens håll var avsett. Man kan med denna och andra liknande studier som bakgrund se att
angivandet av användningsområde är något som det ofta slarvas med. Detta trots att farmaceuter finner att sådan information skulle stärka säkerhetskontrollen vid receptexpedition.
Uppslag till fortsatta studier:
o Ta reda på hur patienter ställer sig till att ha användningsområde angivet på receptblanketten, integritet kontra säkerhet.
o Undersöka om patienter som lider av Parkinsons sjukdom är i mer eller mindre behov av att ha användningsområde angivet.
o Undersöka om säkerheten vid läkemedelsexpedition verkligen ökar med informationen.
o Studera om det finns skillnader mellan olika förskrivaregrupper (distriktsläkare, specialister, privatpraktiker) vad gäller angivande av användningsområde.
22
SLUTSATS
Användningsområde fanns angivet på hälften av recepten utskrivna på läkemedel mot parkinsonism inom ATC-kod N04. En högre förekomst av användningsområde sågs på recept till kvinnor. Studien visade att angivande av användningsområde inte ökade med patientens stigande ålder.
23
TACKORD
Stort tack till Christer Berg och Anders Ekedahl för handledning under arbetets gång. Tack till Pernilla för ovärderliga kaffe- och knäckebrödspauser, Galistel för hjälp med dator- och cykelreperationer, samt Gibson för motionering av Frans.
24
REFERENSER
1. Felaktig och ineffektiv läkemedelsanvändning kostar 10 miljarder varje år!, Rapport av Apoteket AB och Vårdförbundet,
http://www.vardforbundet.se/upload/VF%20Filer/rapport_fakta/rapport_lakemedelsr apport.pdf, hämtad 2008-05-16Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordinationen, Landstingsförbundet, (ABLA I -
Arbetsgruppen för BättreLäkemedelsanvändning)
2. Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till
läkemedelsordinationen, Landstingsförbundet, (ABLA I - Arbetsgruppen för BättreLäkemedelsanvändning)
3. Mindre sjukdom och bättre hälsa genom bättre följsamhet till
läkemedelsordinationen – Professionens roll, Landstingsförbundet (ABLA II - Arbetsgruppen för BättreLäkemedelsanvändning)
4. Förskrivningsorsak vid läkemedelsordination, www.socialstyrelsen.se, december 2006, artikelnummer 2006-107-25, hämtad 2008-04-14
5. Fors H, Hur vanligt är det att användningsområde anges på recept på diuretika, ATC-kod C03?, Luleå tekniska universitet, Hälsovetenskapliga utbildningar, Receptarieprogrammet, 2008:002 HV
6. Söderberg A-K, Hur ofta skrivs användningsområde ut på SSRI-recept?, Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga institutionen, 2007:F32
7. Rehn Susanna, Hur ofta saknas indikation på betablockerarrecept?, Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga institutionen, 2007:F26
8. Borg Y, Calles H, Apoteket AB, Receptförskrivningsregler
9. Johnell K, Fastbom J, Rosén M, Laimanis A, Läkemedelsanvändningen hos äldre brister i kvalitet, Läkartidningen,
http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleID=7127, hämtad 2008-04-09 10. Ihre T, Enligt ordination – om bättre läkemedelsanvändning, Lund 2005, ISBN91-44-03540-3
11. Thijs H. A. M. Vinks, Fred H. P. de Koning, Ton M. de Lange, Toine C. G. Egberts, Identification of potential drug-related problems in the elderly: the role of
the community pharmacist, Pharm World Sci (2006) 28:33-38, DOI
25 12. Edward P. Armstrong, PharmD, Natalie M. Goodman, Pharm D, and Woodie M. Zachry, III, RPh, PhD, Community Pharmacists´ Opinions About Having Diagnostic Data Provided With Prescriptions, Journal of Pharmacy Practice 2003 (16.5)
13. Läkemedel är ett av läkarens viktigaste redskap, remissversion 20071217,
www.slf.se, hämtad 20080414
14. Asker-Hagelberg C, Fryckstedt J, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten, Läkartidningen nr 12-13 2008, volym 105
15. Horne R, American Collage of Chest Physicians, Compliance, Adherence, and Concordance: Implications for Asthma Treatment, Chest 2006;130;65-72
16. Parkinson’s Disease: Diagnosis and Treatment,
http://www.aafp.org/afp/20061215/contents.html, hämtad 2008-05-19
17. Midlöv P, Eriksson T, Petersson J, Parkinsons sjukdom, Läkemedelsboken 2007/2008, sid 786
18. Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom - Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket 2008:(19)2,
http://www.lakemedelsverket.se/upload/Hälso-%20och%20sjukvård/behandlingsrek/rek_parkinson2008.pdf , hämtad 2008-04-17 19. FASS 2007, sid 50
20. Apotekets totala försäljning av humanläkemedel 2006,
http://www2.apoteket.se/NR/rdonlyres/791F85F0-D3BE-4756-AA81-D2418EFB6915/0/L%C3%84kemedelsnamn2006.pdf, hämtad 2008-05-19
21. Sifrol (pramipexol) – mot restless legs,
http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/MonographyPage____5722.aspx, hämtad
2008-05-27
22. Johnels B, Carlsson M, En liten faktabok om Parkinsons sjukdom – symtom, diagnostik och behandling, ParkinsonFörbundet, 200803, ISBN 91-975387-1-x 23. Haufmann S, Rastlösa Ben, Tidningen Apoteket Nr 1/2006, hämtad från Apoteket.se 080507
24. Mossialos E, Mrazek M, Walley T, Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality, McGraw-Hill International, 2004, ISBN:0335226558
26
Bilaga 1.
Användningsområde angivna på recept utskrivna på läkemedel tillhörande ATC-kod N04 (användningsområde förkommande på mindre än tjugo receptposter förs in under gruppen ”övriga”).
benbesvär(/problem/underbenssurr) 60 (läkemedels/neuroleptika)biverk(ning) 528 darr(ningar) 21 kramp(er) 771 kryp(ningar) 274 myr(kryp) 1 360 obehag 24 oro 201 parkin(son/sonism) 4 267 rastlös(a ben/fötter) 447 restless(legs) 1 922 retning(skänsla/symptom) 32 rls 122 rörelse(rubbning/hämning/störning) 32 rörlig(het) 41 sendrag 20 skak(ning) 327 smärta 36 stel(a muskler/het) 353 trött(het) 55 värk 31 övriga 498 totalt 11 422
