Hälsa och samhälle
HUR HAR DE NATIONELLA
MÅLOMRÅDENA FÖR
FOLKHÄLSA
IMPLEMENTERATS I SKÅNES
KOMMUNER?
KENNETH ANDERSEN
MARIE LARSSON
Magisterexamen i folkhälsa Malmö högskola
HUR HAR DE NATIONELLA
MÅLOMRÅDENA FÖR FOLKHÄLSA
IMPLEMENTERATS I SKÅNES
KOMMUNER?
KENNETH ANDERSEN
MARIE LARSSON
Syftet med denna studie är att kartlägga hur Skånes 33 kommuner har
implementerat de nationella målområdena för folkhälsa. Studien har genomförts som en enkätundersökning samt intervjuer med folkhälsosamordnare i ett urval av dessa kommuner.
Resultaten i studien visar att prioriteringen av målområdena primärt ligger på strukturella faktorer. Dock är målområde 11 (Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande) det målområde som är högst prioriterat i Skåne.
Kartläggningen visar att 18 av Skånes kommuner har en anställd
folkhälsosamordnare. Resultatet visar att 17 av Skånes kommuner har en verksamhetsplan/folkhälsoplan, varav 14 av dessa kommuner har en anställd folkhälsosamordnare. Större delen av dessa har även implementerat de nationella målområdena för folkhälsa i kommunens folkhälsoplan. Enligt propositionen Mål för folkhälsan 2002/03:35 är det av största vikt att ställa upp folkhälsoplaner för att få ett sektorsövergripande och långsiktigt fungerande folkhälsoarbete. Studiens resultat visar även att endast ett fåtal kommuner har utarbetat
välfärdsbokslut, men samtidigt finns det en stark vilja att påbörja arbetet med att ta fram lokala välfärdsbokslut.
Nyckelord: folkhälsa, folkhälsoplan, folkhälsosamordnare, implementering,
kommuner, nationella målområden, välfärdsbokslut
Andersen, K. & Larsson, M.
Hur har de nationella målområdena för folkhälsa implementerats i Skånes kommuner?
Magisterexamen i folkhälsa 160 poäng
HOW HAVE THE MUNICIPALITIES
IN SKANE IMPLEMENTED THE
NATIONAL AIMS FOR PUBLIC
HEALTH
?
KENNETH ANDERSEN
MARIE LARSSON
The purpose of this study has been to map how Skanes 33 municipalities have implemented the 11 national public health objective aims. The study has been performed as a questionnaire together with interviews with public health coordinators chosen from these municipalities.
The results from this study show that the main priorities lay within structural factors. Yet it also shows that the 11th objective aim (Reduced use of tobacco and alcohol, a society free from illicit drugs and doping and a reduction in the harmful effects of excessive gambling) bears the highest priority in Skane.
The mapping shows that 18 of Skanes municipalities have public health coordinators. The result shows that 17 of Skanes municipalities have a public health plan and 14 of them also have public health coordinators. The majority of these municipalities have also implemented the 11 national public health
objectives within their public health plan. According to the proposition (Mål för folkhälsan 2002/03:35) Aims for public health it is important to prepare a public health plan in order to achieve a comprehensive long-term well functioning of public health activity.
The results from the study also show that only a few municipalities have prepared a welfare annual account, but that there is a strong urge to initiate their
introduction on a more widespread scale.
Keywords: annual account of welfare, implementation, municipalities, national
objective domains, public health, public health coordinator, public health policy.
Andersen, K. & Larsson, M.
How have the municipalities in Skane implemented the national aims for public health?
Master of Science (Public Health)160 credits (240 ECTS credits)
Tack till…
Vi vill rikta ett stort tack till alla medverkande i enkäten. Vi vill också tacka de personer som tog sig tid att vilja bli intervjuade av oss.
Vi tackar även våra lärare på Malmö Högskola, sektion Hälsa och Samhälle, som har stått ut med våra förtvivlade rop på hjälp när det varit som mörkast. Ni har alltid haft dörren öppen trots att ni varit upptagna med annat eller varit på väg hem för dagen.
Agneta Bjuväng, du kom som en räddande ängel när vi hade slut på uppslag till uppsatsen.
Ett särskilt stort TACK vill vi rikta till Kent Karlsson, Folkhälsostrateg Region Skåne, vår handledare, som lagt ner oerhört mycket tid på vårt arbete, även i svåra stunder. Vi kommer att sakna Dina handledarmöten.
Den 19 maj 2006
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 2 BILDANDE AV FOLKHÄLSOINSTITUTET ... 2 MÅL FÖR FOLKHÄLSAN... 3 FOLKHÄLSOARBETE... 4 VÄLFÄRDSBOKSLUT ... 4RELATIONER MELLAN BESLUTSFATTARE OCH TILLÄMPARE... 6
POLICYPROCESS ... 6 SYFTE/FRÅGESTÄLLNING ... 7 METOD ... 8 ENKÄTUNDERSÖKNINGEN ... 8 Planeringsfasen ... 8 Insamlingsfasen ... 9 Analysfasen... 9 Kodning ... 10 Tolkning... 10 INTERVJU... 10 Planeringsfasen ... 10 Insamlingsfasen ... 11 Analysfasen... 11 METODDISKUSSION ... 11 RESULTAT ... 13 POSTENKÄT ... 13 INTERVJUER... 19
Implementering av de nationella målområdena för folkhälsa ... 19
Förändringar i kommunernas folkhälsoarbete... 20
Uppföljningar och utvärderingar inom folkhälsoområdet... 21
Indikatorer för att följa upp resultat av folkhälsoinsatser... 22
Förändring av folkhälsan genom politiska beslut och andra samhällsinsatser... 22
Folkhälsoarbetets organisering i kommunerna ... 23
RESULTATDISKUSSION... 25 KONKLUSION ... 28 REFERENSER... 31 LITTERATUR: ... 31 BROSCHYRER: ... 31 UPPSLAGSVERK:... 31 INTERNETADRESSER:... 31 FOTNOTSFÖRTECKNING... 32 BILAGA 1... 33 BILAGA 2... 35 BILAGA 3... 40 BILAGA 4... 41 BILAGA 5... 46
BAKGRUND
Bildande av Folkhälsoinstitutet
År 1987 tillsattes en statssekreterargrupp av regeringen, vars uppgift var att skapa direktiv för en genomarbetad folkhälsopolitik. Ett av deras förslag ledde till bildandet av
Folkhälsoinstitutet1. Anledningen till att bilda institutet var att det fanns stora skillnader i hälsa mellan: kön, åldrar, sociala grupper, infödda svenskar och invandrare samt mellan olika geografiska områden. Institutet skulle få en samordnande roll, det vill säga att de skulle skapa en tydlig uppgiftsfördelning mellan olika aktörer på samhällsnivå och effektivisera
utnyttjandet av samhällets resurser. Institutet skulle dels förmedla kunskap från forskning inom hälsoområdet till praktiskt folkhälsoarbete på lokal nivå, dels bedriva egen forskning. Statssekreterargruppen föreslog att arbetet skulle ske i programform. Det skulle finnas program inom områdena alkohol, tobak, narkotika, skador, barn och ungdomar samt utsatta kvinnor. Utöver detta skulle det finnas andra program som var tidsbegränsade utifrån aktuella hälsoproblem och målgrupper2. Institutet bildades 1992 och skulle ha till uppgift att på nationell nivå arbeta med att driva och samordna folkhälsofrågor. Inriktningen gled allt mer över åt att driva enskilda hälsoprogram3.
År 1995 tog regeringen ett beslut att bilda Nationella folkhälsokommittén med uppgift att
utarbeta mål för hälsoutvecklingen i Sverige4. Denna kommitté bildades år 1997 och bestod
av ledamöter från samtliga riksdagspartier, experter från forskarvärlden och olika intresseorganisationer. Kommittén lade fram förslag om 18 nationella folkhälsomål och överlämnade dessa till regeringen år 20005.
År 1998 fick Statskontoret ett uppdrag av regeringen att: ”/…/ kartlägga vissa centrala och
regionala myndigheters och andra organisationers ansvar och uppgifter på alkohol- och narkotikaområdet.”6. Genom en kartläggning skulle Statskontoret få fram uppgifter för att
lägga fram ett förslag på en ny myndighetsstruktur som skulle bidra till effektivisering av samhällsinsatser och samordning inom alkohol- och narkotikaområdet. De förespråkade en inrättning av en särskild stabsmyndighet som skulle arbeta med dessa frågor. Regeringen
1 Ågren 2003 2 www.fhi.se 3 Ågren 2003 4 www.fhi.se 5 Ågren 2003 6 www.fhi.se
ansåg inte att det var lämpligt att alkohol-, drog- och tobaksfrågor skulle behandlas särskilt vid sidan av övrigt folkhälsoarbete7.
År 2001 ombildades Folkhälsoinstitutet till Statens Folkhälsoinstitut och övertog dåvarande Alkoholinspektionens uppgifter. Statens Folkhälsoinstitut har till uppgift att8:
• ”Följa upp den nationella folkhälsopolitiken” • ”Nationellt kunskapscentrum för folkhälsa”
• ”Bedriva tillsyn inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdena”
Mål för folkhälsan
År 2002 kom propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35, sid. 24) där regeringen föreslog ett övergripande mål för folkhälsoarbete: ” /…/ att skapa samhälleliga
förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen”. Ett övergripande
folkhälsomål ansågs betydelsefullt för att folkhälsoperspektivet skulle genomsyra alla
politiska områden9. I propositionen föreslog regeringen en inriktning på 11 målområden för
folkhälsa. Istället för en inriktning mot sjukdomar och hälsoproblem utgår målområdena från hälsans bestämningsfaktorer det vill säga – ”/.../ de faktorer i samhällsorganisationen och
människors levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa” 10. Genom att utgå från
hälsans bestämningsfaktorer blir det lättare att arbeta med målområdena och fatta beslut på politisk nivå. Målområdena ger en bättre bild över vilka insatser som bör göras för att få
effekt i form av förbättrad folkhälsa11. Propositionen anger också hur kommuner och
landsting kan arbeta för att nå det övergripande folkhälsomålet12. Regeringens bedömning av
behovet av stöd till det lokala och regionala folkhälsoarbetet lyder enligt propositionen ”Statens styrning på folkhälsoområdet bör ske genom mål och genom regelbunden
uppföljning och resultatredovisning. /…/ Folkhälsoplaner är viktiga verktyg för att få till stånd ett sektorsövergripande och långsiktigt folkhälsoarbete.”13
I april år 2003 antog riksdagen regeringens förslag om de nationella målområdena för folkhälsa14: 7 ibid 8 www.fhi.se 9 www.regeringen.se 10 Ågren 2003, sid. 5 11 Ågren 2003 12 www.regeringen.se 13 www.regeringen.se sid. 98 14 www.regeringen.se
1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomisk och social trygghet
3. Trygga och goda uppväxtvillkor 4. Ökad hälsa i arbetslivet
5. Sunda och säkra miljöer och produkter 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7. Gott skydd mot smittspridning
8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 9. Ökad fysisk aktivitet
10. Goda matvanor och säkra livsmedel
11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt
minskade skadeverkningar av överdrivet spelande15.
Målområde 1-6 utgår från strukturella faktorer vilka syftar på ”förhållanden i samhället och
omgivningen som i första hand kan påverkas genom opinionsbildande insatser och politiska beslut på olika nivåer”. Målområde 7-11 handlar om levnadsvanor, något som varje individ
själv kan påverka i hög grad, men där även den sociala miljön har stor betydelse för hälsan16.
Folkhälsoarbete
Folkhälsa beskriver befolkningens hälsotillstånd dels i fråga om nivå och dess fördelning.
Folkhälsan ska vara så bra som möjligt och så jämt fördelad som möjligt17. Att arbeta med
folkhälsa innebär att man arbetar systematiskt och målinriktat med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Dessa insatser kan dels riktas mot individer, grupper eller institutioner i egenskap att sprida kunskap och öka medvetenheten om sambandet mellan levnadsvanor och hälsa. Dels kan insatserna riktas mot att skapa förutsättningar och miljöer som gynnar hälsan18.
Välfärdsbokslut
I enlighet med propositionen Mål för folkhälsan (Prop. 2002/03:35) påpekar riksdagen vikten av samordning på lokal och regional nivå i linje med regeringens förslag till de nationella målområdena. Ett exempel på hur samordning på lokal och regional nivå kan stärkas är att
bland annat genomföra lokala välfärdsbokslut19.
15 Ågren 2003 16 Ågren 2003, sid. 7 17 Janlert 2000 18 ibid 19 www.regeringen.se
Statens folkhälsoinstitut har tillsammans med Svenska Kommunförbundet och
Landstingsförbundet under år 2004-2005 samarbetat med ett antal utvalda kommuner och landsting för att utveckla arbetet med Lokala välfärdsbokslut. Ett välfärdsbokslut är ” /…/ dels
ett styrinstrument för att rikta uppmärksamhet på insatser som bidrar till en folkhälso- och välfärdsutveckling som är i linje med kommunens mål och ambitioner, dels ett
uppföljningsinstrument som visar hur verksamheten utvecklats och bidragit till att uppfylla målen”20. I Lokala välfärdsbokslut återges välfärdsutvecklingen genom 13
välfärdskomponenter21: En god hälsa
Stöd för hälsosamma levnadsvanor Sociala relationer
Arbetsmiljö
Trygghet och säkerhet
Tillgång till vård och omsorg
Tillgång till meningsfull sysselsättning Tillgång till kunskap och utbildning Tillgång till rekreation och kultur Ekonomiska resurser
Delaktighet/inflytande
Boende, närservice och omgivande miljö Framtidstro, mål och mening
Dessa komponenter formas vidare via ett antal nyckeltal som är mätbara och som kommunerna själva kan påverka. Nyckeltalen beskriver trender, förbättringar eller försämringar eller om en situation är oförändrad. Dessa kan sedan användas som
beslutsunderlag vid resursfördelning22. Genom att implementera lokala välfärdsbokslut blir
20 www.fhi.se 21 ibid 22 www.fhi.se
folkhälsofrågor tydligare och ”en naturlig del av det politiska beslutsfattandet, den
ekonomiska styrningen och verksamhetens inriktning”23.
Relationer mellan beslutsfattare och tillämpare
Det rationalistiska traditionella perspektivet när det handlar om relationer mellan
beslutsfattare och tillämpare är vanligast. Det traditionella perspektivet innebär att det är beslutsfattaren som tar de politiska besluten och tillämparen som följer styrningen och genomför implementeringen. I de fall då tillämparen inte följer styrningen korrekt sker en återstyrning, vilket innebär att tillämparen går tillbaka och lägger om sitt sätt att handla så det följer beslutsfattarens intentioner. Genom det traditionella perspektivet får styrningen en hög reliabilitet. Själva styrningen följer Top-down modellen, vilket innebär att beslut fattas i den politiska toppen som därefter vandrar i en kedja i nedgående led. Graden av reliabilitet begränsas för varje led nedåt i kedjan samtidigt som riktlinjerna för genomförandet blir mer precisa24.
Policyprocess
Policyprocessen är en besluts- och genomförandeprocess som genomgår olika faser.
Policyprocessen som Bengtsson (1998)25 beskriver i sin bok Politik, lag och praktik beskriver
processen i sju steg: Problem
Politisk initiering
Politisk beredning Policymål
Beslut om politisk åtgärd, Policyutformning (1) Beslut om rättslig form, Policyutformning (2) Genomförande, Policyimplementering
Utfall. Effekter, Policyutvärdering.
Processen inleds med ett visst problem på samhällsnivå. I samhället pågår diskussioner om problemet, som därefter kommer in på den politiska arenan för vidarebehandling. När problemet har kommit upp till denna nivå fattar politikerna ett beslut om en eventuell utredning skall tillsättas, policymål.
23 ibid
24 Rothstein 1997 25 Bengtsson 1998
Frågan går vidare till politiker som tar beslut om vilka eventuella åtgärder, policyutformning (1), som skall till för att lösa problemet. Den rättsliga formen bestäms också här, vilket innebär att beslutet legitimeras, policyutformning (2). När detta är gjort delger politikerna beslutet till allmänheten samt politiker och myndigheter som i sin tur skall utföra
implementeringen, policyimplementering. Själva implementeringen kommer att påverkas av dem som utför besluten och efterhand kommer effekter av deras handlingar visa sig.
Policyutvärderingen visar om åtgärderna haft någon inverkan på problemet26 (ibid).
4
Figur 1 (Bengtsson 1998)
SYFTE/FRÅGESTÄLLNING
I enlighet med propositionen, Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35), finns det elva nationella målområden för folkhälsan i Sverige. Författarna ämnar göra en kartläggning över
implementeringen av dessa i Skånes kommuner. Huvudfrågeställningen i denna studie är således: Hur har de nationella målområdena för folkhälsa implementerats i Skånes kommuner?
Samtliga målområden har relevans i kommuner, landsting och regioner. Författarna ämnar även studera:
Kommunernas prioriteringar. Ligger dessa prioriteringar till största del inom de strukturella målområdena eller inom levnadsvanor? Anser kommunerna att något eller 26 Bengtsson 1998 Problem Politisk initiering Politisk beredning Policymål Beslut om politisk åtgärd Policyutformning (1) Beslut om rättslig form Policyutformning (2) Utfall Effekter Policyutvärdering Genomförande Policyimplementering 3 5 2 6 1 7
några målområden är viktigare att arbeta med än andra och har de därför högre prioritet på dem? Gör kommunerna liknande eller helt olika prioriteringar? Folkhälsosamordnare eller motsvarande tjänst. I en del kommuner finns en
anställd folkhälsosamordnare med uppgift att samordna kommunens folkhälsoarbete
genom att ha ett helhetsperspektiv över begreppet hälsa27. Har kommunerna en
kommunal folkhälsosamordnare eller motsvarande tjänsteman med ansvar för folkhälsofrågor?
Budget för folkhälsa. Finns det en specifik budget för folkhälsoinsatser?
Verksamhetsplaner/folkhälsoplaner. I en folkhälsoplan sätter kommunen upp mål och pekar ut prioriterade områden för ett förebyggande folkhälsoarbete där man i
kommunen beskriver hur man tänker arbeta för att uppnå målen28. Vi ämnar studera
om kommunerna har verksamhetsplaner/folkhälsoplaner?
METOD
Studien är uppdelad i två delar varav den ena utgör en postenkätundersökning med en
huvudsaklig kvantitativ ansats. Den andra delen består av intervjuer med folkhälsosamordnare i sex kommuner. Studien utgörs av en kartläggning hur de nationella målområdena för
folkhälsa har implementerats i Skånes kommuner.
Metoderna som har använts i studien är kvalitativ metodik samt kvantitativ metodik. Den kvantitativa metoden utgår från en teoribildning samt uppställning av hypotes. Kvalitativ metodik innebär att först samlas data in som sedan analyseras för att få fram en teori. Båda metoderna, såväl kvantitativ och kvalitativ är indelade i tre faser: planering, insamling och analys29.
Enkätundersökningen
Planeringsfasen
I planeringsfasen formulerades en huvudfråga som studien skulle besvara. Vidare bestämdes metoden för datainsamling. I ett tidigt skede fastställdes det att en postenkät till samtliga 33
27 Region Skåne 2002, sid. 35 28 www.skane.se
kommuner i Skåne skulle vara det säkraste sättet att erhålla den kunskap som bäst kunde besvara studiens huvudfråga. Studien har således gjorts som en totalundersökning.
Som stöd vid utformandet av enkätfrågorna användes folkhälsoinstitutets frågor i rapporten
”Kommunernas organisation för folkhälsofrågor år 2003”30. Frågeformuläret i föreliggande
studie konstruerades med tretton frågor varav fem hade öppna svarsalternativ.
Innan enkäten (Bil. 2) sändes ut till kommunerna fick författarna tillfälle att delta i ett nätverksmöte, i regi av Region Skånes Folkhälsoenhet, med ett tiotal av Skånes
folkhälsosamordnare. Författarna informerade om studien och den kommande enkäten samt att några av dem skulle bli tillfrågade om att medverka i en intervju. De närvarande
uppfattades vara positivt inställda till enkätundersökningen.
Enkäten adresserades till kommundirektören i respektive kommun. Detta för att alla
kommuner inte har en folkhälsosamordnare. I utskicket bifogades ett missiv (Bil. 1) om syftet med studien. Författarna informerade även om att studien sker i samarbete med
Folkhälsoenheten i Region Skåne och att rapporten kommer att finnas tillgänglig på Malmö Högskolas hemsida eller kan beställas från författarna.
Samtliga dokument som skickats ut till kommunerna har granskats och godkänts av Etiska nämnden på Malmö Högskola.
Insamlingsfasen
Efter det första enkätutskicket inkom tretton svar. Efter tre veckor skickades en första påminnelse ut till de kommuner som inte svarat och ytterligare nio svar kom in. Fem veckor senare skickades samma påminnelse ut en andra gång tillsammans med ett nytt exemplar av enkäten. Detta utskick gav ytterligare åtta svar. En deadline på enkätsvaren sattes till 2005-07-31. Enkäter som inkom efter detta datum togs inte med i studien. Total svarsfrekvens
uppgicks således till 30 kommuner. Ett bortfall på tre kommuner anses av författarna inte ha någon avgörande betydelse för resultatet.
Analysfasen
Resultaten från de fasta svarsalternativen i postenkäten kodades inför senare bearbetning. Frågorna med öppna svarsalternativ bearbetades först efter att slutdatumet för inkommande enkäter förfallit. Öppna svarsalternativ bearbetades enligt analytisk induktion metod. De
kvantitativa resultaten har testats med hjälp av χ2-test (chitvåtest) men ingen signifikans har kunnat erhållas. Analysen av de öppna svarsalternativen sker i två steg31:
Kodning
Data från de öppna svarsalternativen samlades ihop per fråga och genomlästes ett flertal gånger för att skapa en helhetsbild. Därefter påbörjades kodningen. Materialet reducerades genom att relevanta textdelar markerades, det vill säga ofta förekommande textinnehåll med koppling till studiens huvudfrågeställning.
Därefter organiserades det reducerade materialet i olika grupper med liknande
begreppsinnehåll. Varje sådan grupp bearbetades genom att skapa olika teman så som
Nuvarande arbete, Konkreta/icke konkreta förändringar, Verktyg, Underlag.
Tolkning
Tolkningen av materialet gjordes genom att sätta olika kategorier i relation till varandra samt till huvudfrågeställningen. Huvudsyftet med tolkning är att skapa en teori. Syftet var primärt att genom tolkningen beskriva implementeringen av de nationella målområdena för folkhälsa i Skånes kommuner.
Intervju
Planeringsfasen
För att få en fördjupad bild över implementeringen av de nationella målområdena i
kommunerna togs beslutet att även göra intervjuer. Intervjun, som var av halvstrukturerad
karaktär, bestod av sex frågor (Bil. 3) med hög standardisering och låg grad av strukturering32.
Vid urvalet för intervjun rangordnades Skånes kommuner i storleksordning efter antal
invånare. De tre minsta respektive de tre största kommunerna i Skåne valdes ut. Ett ytterligare urvalskriterium var att dessa kommuner skulle ha en anställd folkhälsosamordnare.
Folkhälsosamordnarna i de utvalda kommunerna kontaktades per telefon och tillfrågades om de hade möjlighet att medverka i en intervju. Vid denna kontakt bestämdes tidpunkt samt plats för intervjun.
Vidare bestämdes att datainsamling skulle ske genom att båda författarna förde anteckningar.
31 Hartman 1998 32 ibid
Insamlingsfasen
I samband med respektive intervju fick informanterna underteckna en samtyckesblankett (Bil.3) där det framgick att de kunde välja att avbryta när som helst under pågående intervju. Samtyckesblanketten informerade även om att det som framkom under samtalet skulle behandlas konfidentiellt.
Formen på intervjuerna var de samma i samtliga sex kommuner. Frågorna ställdes i en förutbestämd ordning och informanterna gavs tillfälle att formulera sig fritt inom ramen för varje fråga. Svaren från informanterna antecknades av båda författarna. Efter varje avslutad intervju gick författarna genom sina anteckningar och jämförde med varandra för att utesluta eventuella missförstånd.
En av informanterna som fått förhinder intervjuades per telefon genom ett trepartssamtal. I övrigt genomfördes denna intervju på samma sätt som de övriga.
Intervjutiderna varierade mellan 45-90 minuter. Samtliga informanter lämnade informationsmaterial om respektive kommuns folkhälsoarbete.
Analysfasen
Förfarandet i denna fas är den samma som för de öppna enkäterna med svarsalternativen, se ovan.
METODDISKUSSION
Studien är, som tidigare nämnts, en kombination av kvantitativ och kvalitativ metodik. Metoden är induktiv och det innebär kortfattat ett teorineutralt insamlande och analyserande av data som leder till att upptäcka samband, komma fram till slutsatser. Metoden lämpar sig bra till denna studie eftersom den undviker teoribildning under datainsamlingen samt att analysen påbörjas efter datainsamlingen. Det innebär att risken att påverka de människor som deltar i undersökningen minimeras33.
Att använda postenkäter för insamlande av data kan medföra risk för bortfall. I denna studie var bortfallet lågt. Endast tre kommuner av totalt 33 valde att inte svara på enkäten.
Insamlandet av postenkäter är ofta tidskrävande. Tidsåtgången i denna studie uppgick till tre månader. Svårigheter att få svar på de öppna frågorna förekom. Detta kan ha berott på att respondenten har missförstått frågorna. Författarna borde ha formulerat vissa av frågorna annorlunda för att undanröja misstolkningar. Exempelvis fråga 4, där skulle det ha funnits en möjlighet att gå vidare om man svarade nekande. Vid frågekonstruktionen användes
folkhälsoinstitutets rapport i syfte att höja studiens validitet34. Den typ av frågor som författarna tittade på i denna rapport var de som rör verksamhetsplaner/folkhälsoplaner, om det fanns folkhälsosamordnare eller liknande tjänstemän etcetera. Postenkäterna har
genomförts som en totalundersökning. Samtliga av Skånes kommuner har fått ta del av ett standardiserat postenkätformulär.
En styrka med postenkäter är att många respondenter kan nås vid samma tillfälle, vilket gör att deras geografiska placering inte har någon större betydelse. En annan styrka med
postenkäter är att det är en relativt billig metod. Respondenterna ges större möjlighet att studera frågorna i lugn och ro. Utformningen av postenkäten är den samma för alla respondenter, det vill säga att den är standardiserad.
Fördelen med att intervjua folkhälsosamordnare är att dessa personer sannolikt har stor inblick i kommunens folkhälsoarbete. En styrka med att utföra besöks- och telefonintervjuer är att bortfallet minimeras. Den personliga kontakten gör att eventuella missförstånd eller oklarheter genast kan redas ut. Att genomföra intervjuer kan medföra hinder av annan
karaktär än för en enkät, så som att samtalet kan stanna upp om intervjuaren ägnar för stor del
av uppmärksamheten på att föra anteckningar35. Det finns även en risk att intervjuaren ställer
ledande frågor till informanten.
Intervjufråga 6 Hur är det kommunala folkhälsoarbetet organiserat? kan uppfattas som vilka folkhälsoaktiviteter kommunen genomför eller vem i kommunen som arbetar med folkhälsa. Författarnas syfte med frågan var att få en övergripande bild av folkhälsoarbetet i
kommunerna. Informanterna uppfattade däremot frågan organisatoriskt. Författarna kunde ha formulerat frågan tydligare genom att ställa frågan på följande sätt: ”Hur ser organisationen för folkhälsoarbete ut i kommunen? Hur ser ansvarsfördelningen ut?”. För att fylla ut eventuella luckor i intervjun hänvisade informanterna till respektive kommuns hemsida.
34 www.fhi.se 35 Malterud 1996
RESULTAT
Under denna del presenteras resultaten från enkäten samt intervjuerna. Resultaten presenteras i tabellform samt med en uppdelning på om kommunerna har en anställd folkhälsosamordnare eller ej. Då det numerära antalet är så lågt har vi valt att presentera resultaten i absoluta tal.
Postenkät
Resultatet bygger på 30 inkomna postenkäter av 33 möjliga.
Enkätens första fråga handlade om huruvida kommunerna utgår från de nationella
målområdena för folkhälsa i sitt arbete. Av de kommuner som besvarat enkäten svarade 26 kommuner JA på frågan.
Enkätens andra fråga syftade till att ta reda på om något eller några av de nationella målområdena för folkhälsa var mer prioriterat i kommunerna än andra. En indelning av kommunerna har gjorts på grundval av om kommunen har en folkhälsosamordnare eller inte. Av svaren framgår det att målområde 11 är mest prioriterat. De målområden som var minst prioriterade var 6, 7 och 8. Resultaten presenteras nedan i tabell 1.
Tabell 1: Prioriterade målområden Målområde
Fh. samordn
Ej fh.
samordn. Tot.
1. Delaktighet och inflytande i samhället 9 5 14
2. Ekonomisk och social trygghet 6 3 9
3. Trygga och goda uppväxtvillkor 11 4 15
4. Ökad hälsa i arbetslivet 12 6 18
5. Sunda och säkra miljöer och produkter 6 4 10
Strukturella
faktorer
6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 0 2 2
7. Gott skydd mot smittspridning 0 0 0
8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 2 0 2
9. Ökad fysisk aktivitet 10 4 14
10. Goda matvanor och säkra livsmedel 9 3 12
L evn ads v a n or
11. Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar
För att tydliggöra hur många kommuner som har valt att prioritera målområden inom strukturella faktorer respektive levnadsvanor så presenteras detta nedan i tabell 2.
Tabell 2: Prioriterade målområden uppdelat på Skånes
kommuner
Kommun Prioriterade målområden
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 A 1 4 11 B 4 5 6 9 10 11 C 1 2 3 4 11 D 9 10 11 E 1 2 3 4 5 9 10 11 F 4 11 G 1 2 3 4 5 9 11 H 3 4 11 I 4 9 10 11 J 1 2 3 4 5 9 10 11 K 1 3 4 9 10 11 L 1 2 3 4 5 9 10 11 M 5 11 N 3 4 11 O 11 P 1 2 3 4 5 9 Q 3 4 5 9 R 4 11 S 1 2 T 9 10 11 U 1 2 3 4 5 6 9 10 11 V 1 2 3 5 8 10 11 W 3 X 1 3 4 9 10 11 Y 1 4 11 Z 1 3 8 9 10 11 Totalt 14 9 15 18 10 2 0 2 14 12 22
Den tredje frågan var av öppen karaktär där kommunerna gavs utrymme att motivera varför vissa målområden var prioriterade. Av 30 kommuner som svarat på enkäten är det sex som har valt att inte besvara denna fråga.
Av svaren framgår det att kommunerna arbetar med målen dels för att de ligger inom deras pågående arbete efter utarbetade program och policys. ”De målområdena är prioriterade i
kommunens folkhälsopolicy; bättre att satsa på få målområden än att sprida för mycket.” En
annan kommun uppger: ”Kommunen har antagit en handlingsplan som är en plan som skall
styra arbetet och prioriteringar fram till 2008. Bakgrunden till planen är den situation kommunen befinner sig i med hög arbetslöshet, bostadsbrist, ofullständiga betyg för skolungdomar, otrygghet och ungdomsbrottslighet. /…/” (Bil. 4)
Svaren tyder också på att en del kommuner satsar på ett eller flera målområden då de anser att dessa är särskilt viktiga, men påpekar samtidigt att ett brett folkhälsoperspektiv är viktigt.
”2002 tillsattes en samordnare för drogförebyggande frågor. Målområde 11 prioriterades av det skälet, men folkhälsoperspektivet är viktigt.” En annan kommun uppger: ”Barn och ungdomars levnadsförhållanden har sedan länge varit ett prioriterat område för kommunens folkhälsosatsning.” (Bil. 4)
Fjärde frågan avsåg att ge kunskap om kommunerna använder sig av en
verksamhetsplan/folkhälsoplan för sitt folkhälsoarbete. Resultatet visar att 17 kommuner har svarat JA på frågan varav 15 av dessa kommuner även har en folkhälsosamordnare.
Resultaten presenteras nedan i tabell 3.
Tabell 3: Finns det en verksamhetsplan/folkhälsoplan för folkhälsoarbete i
kommunen?
MED fh.samordn. UTAN fh.samordn. Totalt
JA 14 3 17
NEJ 4 9 13
Frågorna 5-7 baseras på antal respondenter som svarat JA på fråga 4. Dessa frågor syftar till att ge oss en bättre bild av hur verksamhetsplanen/folkhälsoplanen ser ut.
Enkätens femte fråga avsåg att besvara om de nationella målområdena för folkhälsa har implementerats i folkhälsoplanen/verksamhetsplanen för folkhälsoarbete. Av svaren framgår det att 13 kommuner har svarat att de har implementerat målområdena i kommunens
folkhälsoplan/verksamhetsplan varav 11 av dessa kommuner har en folkhälsosamordnare. Resultaten presenteras nedan i tabell 4.
Tabell 4: Är de nationella målom ådena implementerade ir
folkhälsoplanen/verksamhe splanen för folkhälsoarbete?t
MED fh.samordn. UTAN fh.samordn. Totalt
JA 11 2 13
NEJ 3 1 4
Fråga sex skulle besvara om verksamhetsplanen/folkhälsoplanen är politiskt förankrad i kommunerna. Av svaren framgår det att endast en av de 17 kommunerna har svarat att
verksamhetsplanen/folkhälsoplanen inte är politiskt förankrad. Resultaten presenteras nedan i tabell 5.
Tabell 5: Är verksamhetsplanen/folkhälsoplanen politiskt förankrad i kommunen?
MED fh.samordn. UTAN fh.samordn. Totalt
JA 13 3 16
NEJ 1 0 1
Sjunde frågan ämnade ta reda på om det finns åtgärdsprogram kopplade till
verksamhetsplanen/folkhälsoplanen. Resultatet visar att 10 av dessa 17 kommuner har ett åtgärdsprogram kopplat till verksamhetsplanen/folkhälsoplanen. Resultaten presenteras nedan i tabell 6.
Tabell 6: Finns det åtgärdsprogram med koppling till
verksamhe splanen/folkhälsoplanen?t
MED fh.samordn. UTAN fh.samordn. Totalt
JA 8 2 10
NEJ 6 1 7
Respondenterna har på fråga sju givits möjlighet att uppge inom vilka områden det finns ett åtgärdsprogram. Resultaten visar att åtgärdsprogrammen främst är kopplade till målområde 11. (Bil. 4)
Fråga åtta syftade till att få svar på om målområdena implementerats i kommunens
övergripande verksamhetsplan. Av 30 inkomna enkätsvar framgår det att 10 kommuner har svarat JA varav 7 kommuner har en anställd folkhälsosamordnare.
Nionde frågan avsåg besvara om kommunerna avsatt en specifik budget för folkhälsofrågor. Resultatet visar att 16 kommuner har avsatt en särskild budget för folkhälsofrågor varav 13 kommuner med en anställd folkhälsosamordnare.
Tionde avsåg att besvara hur många folkhälsosamordnare det finns i Skånes kommuner. Resultatet visar att 18 kommuner har en folkhälsosamordnare eller motsvarande tjänst.
Tabell 7: Tjänst ns omf ttning i timmar/e a vecka.
Tim/vecka 1 10 1-20- 1 21-30 31-40 Totalt i Skåne
Totalt 8 4 1 5 18
Respondenterna gavs även möjlighet att besvara tjänstens omfattning i timmar/vecka. Av dessa är det en kommun som inte har preciserat tjänstens omfattning. Kommunen i fråga har i stället en hel enhet som arbetar med folkhälsorelaterade frågor och har därför valt att inte precisera tjänstens omfattning. En kommun uppger att de har två folkhälsosamordnare anställda.
Fråga 11 syftar till att visa om folkhälsosamordnaren/motsvarande samarbetar med
förvaltningarna i kommunen. 16 kommuner med folkhälsosamordnare uppger att de på något sätt finns ett samarbete med förvaltningarna i kommunen.
Även i denna fråga har respondenterna givits möjlighet att precisera vilken eller vilka
förvaltningar de samarbetar med. Det vi kan urskilja av svaren är att samarbetet sker med allt från några enstaka förvaltningar till samtliga.
Två kommuner med folkhälsosamordnare/motsvarande tjänst uppger att de inte har något samarbete med någon förvaltning i kommunen.
Respondenterna gavs möjlighet att redogöra inom vilka förvaltningar
folkhälsosamordnaren/motsvarande samarbetar med. En del kommuner preciserar
förvaltningen vid namn: ”Främst Socialförvaltningen, Barn- och Utbildningsförvaltningen
och Miljökontoret samt Kultur- och Fritidsförvaltningen” (Bil. 4). Andra kommuner uppger
att samarbete sker med samtliga förvaltningar eller med de förvaltningar som berörs av ämnesområdet. Fem kommuner framhåller att samarbetet sker genom rådet för folkhälsa (Bil. 4).
Fråga tolv avsåg besvara om kommunerna genomfört välfärdsbokslut. 30 kommuner har besvarat frågan och av dessa uppger 23 kommuner att de inte har genomfört ett
välfärdsbokslut. Resultatet presenteras nedan i tabell 8. Resultatet presenteras nedan i tabell 8.
Tabell 8: Har kommunen genomfört välfärdsbokslut?
ED
M fh.samordn. UTAN fh.samordn. Totalt
JA 5 2 7
NEJ 13 10 23
De kommuner som svarat NEJ på frågan gavs möjlighet att förklara varför inte välfärdsbokslut har genomförts.
Om respondenterna svarat Nej på ovanstående fråga gavs de möjlighet att förklara varför de inte hade genomfört ett välfärdsbokslut. Av 23 kommuner som svarar nekande på fråga 12 har 17 kommuner gett kommentarer till följdfrågan. Utav dessa är det fem kommuner som uppger att de på något sätt syftar till att genomföra välfärdsbokslut. En del av dessa kommentarer är:
”Arbetet påbörjas under 2005.”
”Diskussioner pågår och vi har haft kontakt med hälso- och sjukvård. Ev. fr.o.m.
2007” .
12 kommuner anger bland annat följande anledningar till varför kommunen inte har genomfört ett välfärdsbokslut:
”Har inte tagits upp i kommunstyrelse/kommunfullmäktige.” ”Ingen politisk förankring för det”
”Vet ej”
”Adm. stödresurser saknas” (Bil. 4)
Sista frågan gav respondenterna möjlighet att ge egna kommentarer till kommunens
folkhälsoarbete. Av svaren att döma kan dessa kommentarer delas in i kategorierna Hinder, Pågående arbete samt En framtidsvision. Två av kommunerna som besvarat frågan hänvisar till resursbrist: ”Aktuella frågor som lider av resursbrist.” (Bil. 4). I en av kommunerna fanns
det en anställd folkhälsosamordnare, men på grund av uppsägning blev hennes arbete aldrig slutfört.
Tio kommuner har lämnat kommentarer som av innehållet kan bedömas som pågående/nuvarande verksamhet. En del av dessa kommentarer var:
”Ett råd för folkhälsa bildades 2004 (politiker). En folkhälsogrupp (tjänstemän) finns
sedan länge som hittills har arbetat med olika satsningar inom familjeområdet”
”Deltar i gemensamma arbetsgrupper inom kommunförbundet och med vår
samarbetspartner Region Skåne. Vissa skolor är med i olika projekt.”
”Kommunen ser folkhälsofrågorna i ett brett perspektiv och betonar att detta sker
dagligen och överallt i våra verksamheter. Vi har nu också fått mycket tydliga bilder av våra målområden. Detta underlättar fantastiskt både för alla politiker och
tjänstemän. Det ger underlag för nödvändiga gemensamma kraftsamlingar i alla förvaltningar och bolag.”
Sex kommuner anger förutom deras pågående arbete även en vision om framtiden. Kommentarerna var bland annat:
”KS har gett rådet för folkhälsa i uppdrag att revidera upprättad plan för
folkhälsoarbetet utifrån de nationella målområdena. Arbetet skall vara klart under 2006.”
”Min ambition är att upprätthålla ett nätverk, ett minimum som kan möta uppbyggandet av ett strategikontor, där folkhälsoarbetet kan finna en naturlig hemvist.”(Bil. 4)
Intervjuer
För att få en fördjupad förståelse för kommunens folkhälsoarbete genomfördes även intervjuer med folkhälsosamordnare utifrån ett urval om sex kommuner. Intervjupersonerna kommer att benämnas IP1, IP2, IP3 och så vidare löpande i texten.
Implementering av de nationella målområdena för folkhälsa
Den första frågan syftade till att ta reda på hur de nationella målområdena för folkhälsa har implementerats i kommunernas arbete. Samtliga informanter gav en kort översiktsbild över de förändringar som skett i kommunerna. Informanterna lämnade uppgifter såsom revidering, spridning av information i kommunens verksamheter, politisk förankring samt samarbete och kartläggning. IP6 uppger att de har varit i de kommunala nämnderna och pratat om de
Folkhälsoinstitutet angående målområdena. IP3 nämner att kommunens folkhälsoråd lyder under miljöutskottet och rapporterar vidare till kommunstyrelsen. Vidare framkom det under intervjuerna att kommunerna har antagit en policy för folkhälsoarbete. IP1 och IP5 uppger att när målområdena kom implementerades dessa inom en sexmånaders period. I anslutning till implementeringen reviderades kommunernas dåvarande folkhälsopolicy. IP6 nämner att målområdena samt det övergripande nationella målet för folkhälsa börjar bli inarbetat. Det framkommer även att IP4 har gjort en hälso- och välfärdsbeskrivning utifrån de nationella målområdena för folkhälsa. Resultatet från denna fick politisk genomslagskraft och man fick fram mycket statistik till det fortsatta folkhälsoarbetet. I denna kommun har nämnderna fått en möjlighet att beskriva hur de vill gå vidare med sitt arbete, vilket utmynnat i en välfärdsplan från kommunfullmäktige under sommaren 2005. Detta har resulterat i ytterligare
kraftansträngningar och strategier. I kommunen används verktyg så som
Miljökonsekvensbeskrivning, Hälsokonsekvensbeskrivning, Samhällsdiagnos med mera. Det betonas också att det är viktigt med nätverkskontakter för att få en bättre koppling till sin egen kommun. IP2 uppger att kommunen i sitt folkhälsoarbete utgår från politiskt antagna
styrdokument. Det finns även såväl lokala som centrala handlingsplaner för folkhälsoarbetet. Dessutom samarbetar kommunen med delar av näringslivet (Bil. 5).
Förändringar i kommunernas folkhälsoarbete
Fråga två ämnade besvara om det har skett några förändringar i kommunernas folkhälsoarbete sedan det beslutades om nationella målområden för folkhälsa. Intervjupersonerna gavs tillfälle att kortfattat beskriva några exempel på förändringar som gjorts. Flertalet av informanterna gav en kort översiktsbild över de förändringar som skett i kommunerna. Förändringarna kan indelas i två teman; konkreta förändringar respektive ej lika påtagliga förändringar. Som konkreta förändringar nämner IP3 och IP4 att det har blivit en tydligare koppling till att folkhälsofrågor ligger under kommunens ansvar. IP3 uppger att ”man har skapat
förutsättningar för samhällets invånare”, men detta preciseras dock inte närmare i intervjun.
IP4 uppger även att kommunen delades in i ett antal medborgarutskott vilket i sin tur ledde till ökad delaktighet och inflytande för medborgarna. IP2 nämner att kommunen numera arbetar mer utifrån de strukturella målområdena samt att de använder ”Välfärd för alla” i alla sina underlag. De talar även om att samarbetet med alkohol- och drogsamordnare har fått en bättre koppling till folkhälsoarbetet samt att det utgår ett utvecklingsstöd till det lokala
Som exempel på övriga förändringar nämner IP1 att kommunens folkhälsoarbete redan var påbörjat innan beslut togs om de nationella målområdena. Tidigare arbetade de utifrån folkhälsokommitténs arbete. IP3 och IP6 upplever att kommunens medvetenhet runt
folkhälsofrågor har ökat. ”Man är mer medveten om folkhälsoarbete men när man kommer till
kritan är man inte riktigt het på gröten. Någon påverkan syns dock. Man är som sagt mer medveten om folkhälsa men man har inte fattat några beslut om det. Man tänker inte folkhälsa” uppger IP6. IP5 uppger att folkhälsorådet ligger vilande för tillfället men viss
verksamhet pågår dock då man i kommunen funderar på att ge folkhälsorådet en ny konstellation. Kommunen har även planer på att driva folkhälsofrågor i icke kommunal verksamhet. IP1 säger att det inte direkt har skett några förändringar men att folkhälsoarbetet har blivit mer strukturerat. Som exempel på detta nämner denne att alkohol- och
drogsamordnare har fått en bättre koppling till folkhälsoarbetet. IP2 och IP4 framhåller att förändringsarbetet är en lång process samt att inte alla förändringar sker utifrån de nationella målområdena. IP6 uppger att vissa mål har prioriterats av kommunfullmäktige andra mål har kommunens råd för folkhälsa lagt på andra instanser. Man nämner även att man arbetar i nätverk när det gäller målområde 4 (Ökad hälsa i arbetslivet).
IP2 uppger att det finns ett samarbete förvaltningscheferna emellan. I denna kommun har fullmäktige beslutat att påbörja ett arbete med en ny plan för folkhälsoarbete (Bil. 5).
Uppföljningar och utvärderingar inom folkhälsoområdet
Tredje frågan syftade till att ge svar på vilka uppföljningar och utvärderingar som gjorts inom folkhälsoområdet i syfte att se om man fått effekter av insatser som är relaterade till de nationella målområdena. Flertalet av informanterna anger att uppföljningar/utvärderingar kontinuerligt sker inom skolområdet. Informanterna anger att man gör
uppföljningar/utvärderingar på olika nivåer. Det framkommer att utvärderingar inom skolan sker kontinuerligt i samtliga tillfrågade kommuner. IP1 tillägger att kommunen även gör utvärderingar inom trafiksäkerhet samt i form av medborgarundersökningar. Samtidigt påpekar denne att utvärderingar inte alltid är kopplade till de nationella målområdena. IP4 menar att insatser görs hela tiden men ”det tar ett par år för att kunna se trendbrott”, vilket även bekräftas av IP2 som säger ” Det finns en omvärld som också påverkar. Förmodligen
har det förebyggande arbetet gett effekt. Det är svårt att säga vem och vad som har påverkat mest?”. IP6 uppger att en utvärdering påbörjades inom målområde 11, men denna utvärdering
blev aldrig avslutad. IP5 nämner att kommunens utvärderingar baseras på Region Skånes ”folkhälsokub”. IP3 betonar att miljöinventering görs i kommunen för att man ska bli
tydligare med miljömålen, men det finns dock brister i uppföljningsarbetet. IP2 uppger att
”Välfärdsredovisningar görs årligen och är en grundbult i det kommunala arbetet sedan år 2002.” (Bil. 5).
Indikatorer för att följa upp resultat av folkhälsoinsatser
Fjärde frågan avsåg att besvara om kommunen lagt in indikatorer för att följa upp resultaten av de insatser man gör inom folkhälsoområdet. Av svaren att döma går det att urskilja
skillnader i kommunernas sätt att arbeta med resultaten av insatserna. Kommunerna uppger att indikatorer finns inom skola, familj, arbetsplatser, bostadsområden samt föreningar. Exempel på tydliga indikatorer som nämns är bland annat årlig uppdatering av basfakta, hälsosamt åldrande, klagomålshantering samt antal elever som går ut nionde klass med lägst betyget Godkänt. IP4 uttrycker det väl genom att säga ”det är sambanden man vill synliggöra men det
är svårt att få fram bra orsakssamband” vilket ses som ett hinder. IP1 har ett
framtidsperspektiv och nämner att ”Det skall finnas indikatorer som är kopplade till
verksamheten, men man är inte där än. /…/ Med en ökad kunskap skall man hitta
gemensamma verktyg eller indikatorer för alla förvaltningar. /…/ Värdegrunden skall vara den samma för alla förvaltningar”. IP5 uppger att det finns indikatorer som är kopplade till
specifika verksamhetsområden så som skola, familj med mera, men säger samtidigt att ”detta
är inget man tänker på ute i verksamheterna men det görs ändå.” IP3 svarar liknande med att
”det finns indikatorer kopplade till respektive arbetsenhet inom socialförvaltningen där man
mäter upp och stämmer av”. IP6 svarar Ja med viss tvekan. Det finns vissa indikatorer som
kommunen arbetar med men uppföljningen är desto sämre. Det råder brist på samarbete mellan förvaltningarna i kommunen (Bil. 5).
Förändring av folkhälsan genom politiska beslut och andra samhällsinsatser
I intervjun ställdes också frågan om kommunerna kunde visa att folkhälsan påverkats åt något håll genom politiska beslut eller andra samhällsinsatser. De tillfrågade kommunerna uppger att folkhälsan har påverkats positivt, men att det inte alltid är direkt synligt i politiska
protokoll. IP3 påpekar bristen av Hälsokonsekvensbeskrivning och menar på att om det hade gjorts skulle kommunen lättare kunna se hur folkhälsan påverkats. Konkreta exempel på förändringar så som att utbildningsnivån är högre och att invånarnas möjlighet till inflytande och delaktighet i kommunens beslut är större idag än tidigare, nämns av IP4. IP2 uppger att kommunens arbete med ett offensivt drogförebyggande har bidragit till ett minskat intag av alkohol och droger bland unga. Vidare tillägger informanten att de även avsätter mycket tid på arbetsinsatser mot sexuell ohälsa, men trots detta består det höga antalet fall av
könssjukdomar. Informanten fortsätter med att det i vissa fall är svårt att se vem eller vad som har påverkat mest när det handlar om effekter i det generella folkhälsoarbetet. IP1 uppger att politiker ser en tydligare koppling till hälsans bestämningsfaktorer samt att en ny skolplan skall leda till mer fysisk aktivitet för eleverna. Två av de sex intervjuade kommunerna (IP1 och IP3) pekar på specifika mål man vill nå under de närmaste åren. IP1 nämner att man har planer på att starta nio tvärsektoriella utvärderingsområden inom jämställdhet, demokrati, hälsa, säkerhet med mera. IP3 nämner att kommunen jobbar med att ge folkhälsofrågor samma status och tyngd som övriga politiska frågor och påpekar att ”det är inte en
vid-sidan-om verksamhet” (Bil. 5).
Folkhälsoarbetets organisering i kommunerna
Sjätte och sista frågan handlade om hur det kommunala folkhälsoarbetet i respektive kommun är organiserat. Organisationen ser innehållsmässigt likadan ut i alla informanters kommuner, det vill säga följande aktörer finns representerade (dessa presenteras utan någon djupare beskrivning av respektive aktör): kommunfullmäktige, kommunstyrelse, kommunalråd, nämnder/grupper/råd/förvaltningar/utskott, folkhälsosamordnare, representanter från diverse myndigheter, nämnder samt organisationer, enskilda personer som arbetar med folkhälsa (med någon form av utbildning inom området).
Implementeringen av folkhälsoarbete skilde sig åt mellan de intervjuade kommunerna. Allt ifrån att det åligger folkhälsosamordnaren att skapa möjligheter för att påverka kommunbeslut till att man i kommunen har ett folkhälsoråd vars uppgift är att samordna folkhälsoarbetet i kommunen. Både i kommun 5 och 6 är det folkhälsosamordnaren som har till uppgift att stödja, utveckla och implementera det kommunala folkhälsoarbetet. I kommun 5 ingår folkhälsosamordnaren i ett regionalt nätverk mellan Skånes kommuner. I kommun 6 fungerar även folkhälsosamordnaren som stöd till nätverken.
Sammansättningen av folkhälsoråden i de intervjuade kommunerna skiljer sig åt mellan kommunerna. Kommun 3, 5 och 6 har en liknande sammansättning av folkhälsorådet i sina kommuner. Exempel på representanter som ingår i folkhälsoråden är bland annat
Försäkringskassan, Apoteket, Arbetsförmedlingen, primärvården, chefer från olika
förvaltningar samt handikapporganisationer. Det är bara kommun 4 som inte har inrättat ett folkhälsoråd. Istället är det kommunstyrelsens uppgift att samordna det kommunala
folkhälsoarbetet. Styrelsen skall följa, utvärdera samt uppmuntra hur man lyckas i
kommunens folkhälsoarbete via välfärdsplanen. De har även ett ansvar för övergripande och strategiska folkhälsofrågor samt att redovisa sammanställningar av analyser till
kommunfullmäktige. Grunduppfattningen i kommunen är att ”Folkhälsoarbetet sker dagligen
hela tiden i alla förvaltningar”.
Kommun 1, 2, 3, 5 och 6 har ett folkhälsoråd i någon form med uppgift att samordna det kommunala folkhälsoarbetet. IP1 upplyser om att ”Samtliga av kommunens verksamheter
arbetar tvärsektoriellt och har ett ansvar för att förutsättningarna för en god hälsa bibehålls eller förbättras”. Vidare är det folkhälsorådets uppgift att revidera kommunens antagna policy
för folkhälsoarbete samt att även koordinera det icke kommunala hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Folkhälsorådet finns även med i regionalt och lokalt nätverk för folkhälsofrågor samt fattar beslut om folkhälsoarbetets fortsatta inriktning.
IP2 påpekar att folkhälsorådet har en informativ roll utåt mot stadsdelarna som i sig är självstyrande när det gäller folkhälsoarbetet i kommunen. Prioriteringarna utgår ifrån de välfärdsredovisningar som görs i respektive stadsdel. Vidare finns det i kommunen ett centralstyrt samarbete med stadsdelarna när det gäller brotts- och drogförebyggande arbete. IP1 och IP4 uppger att ett liknande samarbete även finns i deras kommuner.
I kommun 3 har folkhälsorådet även till uppgift att ansvara för övergripande och strategiska folkhälsofrågor. Kommunen arbetar även efter en antagen policy för folkhälsofrågor.
Folkhälsorådet sitter med i ett lokalt nätverksarbete samt står för vidareutbildning av enskilda personer som arbetar med folkhälsa.
Folkhälsorådet fungerar liksom i tidigare nämnda kommuner som en drivande faktor i
folkhälsoarbetet genom att fånga upp signaler och information. Folkhälsorådet står bakom en mängd samverkansprojekt och tar även initiativ till utbildningsinsatser, i kommun 5 samt att folkhälsorådet inte skall ha någon formell beslutsbefogenhet.
Folkhälsorådet har tillsammans med folkhälsosamordnaren ett övergripande ansvar att öka insikten om de nationella målområdena för folkhälsa i kommunens arbete, i kommun 6 (Bil. 5).
RESULTATDISKUSSION
Här kommer vi att redogöra för de frågeställningar vi ställt upp i studien. Vi har valt att lägga tonvikten på de frågor vi har ställt upp under rubriken syfte/frågeställning. Därmed är de övriga frågorna inte av mindre relevans.
Denna studie syftade till att frambringa en övergripande bild av implementeringen av de nationella målområdena för folkhälsa i Skånes kommuner. För undersöka detta utformade vi en enkät som sändes ut till samtliga kommuner i Skåne. För att få en övergripande bild av hur folkhälsoarbetet bedrivs ute i kommunerna valde vi dessutom att söka svar på om
kommunerna särskilt prioriterar något eller några av dessa målområden och om det råder någon direkt skillnad mellan kommunernas prioriteringar. Vidare ville vi se hur många anställda folkhälsosamordnare det finns i Skånes kommuner då vi tror att detta har en inverkan på hur stor genomslagskraft verksamhetsområdet folkhälsa får/har. Vi ville även studera om det i kommunerna avsatts en särskild budget för folkhälsofrågor samt om man i kommunerna har en verksamhetsplan/folkhälsoplan då vi tror att detta ger mer tyngd och genomslagskraft åt folkhälsofrågor.
Utöver enkäten genomförde vi även intervjuer i sex kommuner, samtliga med en
folkhälsosamordnare. Att vi valde kommuner med folkhälsosamordnare baserades på att vi antog att dessa personer skulle vara väl insatta i respektive kommuns folkhälsoarbete. Vi ser det som positivt att 26 kommuner svarar att de utgår ifrån de nationella målområdena för folkhälsa i sitt dagliga arbete. Kartläggningen visar att kommuner med
folkhälsosamordnare i högre grad prioriterar de nationella målområdena för folkhälsa än kommuner utan folkhälsosamordnare (se Tabell 1). Detta gäller både inom de strukturella målområdena och inom målområdena för levnadsvanor.
I tabell 1 kan vi också se att endast fyra kommuner prioriterar målområde 6 (En mer
hälsofrämjande hälso- och sjukvård) och 8 (Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa). Ingen kommun har prioriterat målområde 7 (Gott skydd mot
smittspridning). Att inte fler kommuner har prioriterat nämnda målområden tror vi kan bero
på att dessa primärt ligger under landstingets verksamhet.
Tabell 1 visar även att kommunerna huvudsakligen väljer att prioritera strukturella faktorer oavsett om det finns en folkhälsosamordnare i kommunen eller ej. Kommentarerna i enkätundersökningen visar att kommunerna gör dessa prioriteringar av olika anledningar, bland annat på grund av kommunens situation, att kommunen anser att dessa målområdena är
särskilt viktiga att arbeta med eller att målområdena ingår i redan utarbetade policys. Fyra kommuner har uppgett att de inte utgår ifrån målområdena i sitt arbete. Av dessa fyra kommuner är det två som har en anställd folkhälsosamordnare.
Fördelningen av folkhälsosamordnare i enkätundersökningen visar att det finns totalt 18 (tabell 7). Det vi kan se är att endast sex folkhälsosamordnare har en tjänst som överstiger halvtid, det vill säga mellan 21-40 timmar/vecka. Av de återstående 12 folkhälsosamordnarna har inte mindre än åtta en tjänst vars omfattning ligger mellan 1-10 timmar/vecka. Hälften av de intervjuade kommunerna hade en folkhälsosamordnare med en tjänst under halvtid, de övriga tre hade en heltidstjänst. Här kan man kanske utgå ifrån att vederbörande har en annan tjänst som upptar dennes arbetstid. Detta gör att man kanske inte har hunnit/inte hinner verkställa de arbetsuppgifter som gäller för folkhälsosamordnarrollen. Det skulle även kunna bero på ett lågt engagemang för folkhälsofrågor i de kommunerna. Det var väldigt tydligt i en av intervjuerna att man efterlyste en bättre kommunikation på bredden så att fler var delaktiga i besluten, än att ha en som bestämmer i toppen.
Syftet med frågan om en avsatt budget för folkhälsofrågor var att få en uppfattning om det fanns en budget för folkhälsofrågor samt om det fanns en folkhälsosamordnare i kommunen eller inte. Resultatet visar att 16 kommuner har avsatt en specifik budget varav 13 av dessa kommuner har en anställd folkhälsosamordnare. Detta motsvarar en tredjedel av Skånes kommuner. Vi anser att det är en låg siffra med tanke på att 26 kommuner uppger att de utgår ifrån de nationella målområdena för folkhälsa i sitt arbete.
Tabell 3 visar antal kommuner som har en folkhälsoplan/verksamhetsplan för folkhälsofrågor. Resultatet visar att endast 17 kommuner har en sådan varav 14 med en anställd
folkhälsosamordnare. Vi anser att det är en låg siffra att endast 17 kommuner har en
folkhälsoplan/verksamhetsplan för folkhälsofrågor. Men finner det samtidigt positivt att 13 av dessa har implementerat de nationella målområdena för folkhälsa samt att 16 kommuner även har förankrat planen politiskt (tabell 5). Tio kommuner har ett åtgärdsprogram kopplat till verksamhetsplanen. Resultatet belyser dock inte om de återstående sju kommunerna har åtgärdsprogram som inte är kopplade till verksamhetsplanen. Endast tio kommuner har uppgett att de har implementerat de nationella målområdena för folkhälsa i kommunens övergripande verksamhetsplan (tabell 4). Av enkätsvaren framgår det inga ytterligare
uppgifter som pekar på att kommunerna har för avsikt att påbörja arbete med att implementera de nationella målområdena för folkhälsa i en övergripande verksamhetsplan.
Vi genomförde hypotesprövningar på fråga 4-8 samt fråga 12. Variablerna som användes var svaren från frågorna samt på kommuner med och utan folkhälsosamordnare. De kvantitativa resultaten testades med hjälp av χ2-test (chitvåtest) men ingen statistisk signifikans kunde säkerställas.
För att få en tydligare bild av implementeringen av de nationella målområdena för folkhälsa i Skånes kommuner, gjordes även intervjuer med sex kommuner. Svaren från dessa är inte representativa för hela Skåne utan skall mer ses som ett komplement till enkäten. I enlighet med teorin över Policyprocessen kan vi se ett liknande händelseförlopp i kommunerna. De formulerade frågorna i studien kan inte kopplas direkt till hela förloppet i policyprocessen eftersom våra respondenter respektive informanter sitter i slutet i av policykedjan. Därmed är inte frågorna direkt riktade till händelseförloppet som återges i punkt 1-3 i figur 1. Varje kommun har problem kopplade till folkhälsa i varierad grad beroende på geografiskt läge och kommunstorlek. Detta visar sig bland annat genom framtagen basfakta, årsredovisning, statistiska undersökningar, direkt från kommuninvånarna. Resultatet från intervjun visar att dessa kommuner arbetar aktivt med att implementera målområdena. De uppger att
implementeringen gjorts på flera olika sätt.
Kommunerna har förankrat folkhälsoperspektivet i de kommunala verksamheterna bland annat genom spridning av information om målområdena i de kommunala nämnderna. Men information har även gått ut till kommunmedborgarna i syfte att skapa engagemang och motivation till förändring/förbättring. Olika projekt har startats upp för att ge befolkningen möjligheter och skapa förutsättningar för en god hälsa. Men man nämner samtidigt att det tar lång tid innan man kan utläsa resultat, speciellt när det handlar om folkhälsa, eftersom det är komplext, det handlar om många olika bitar som hänger samman.
En del av de intervjuade kommunerna har kommit betydligt längre i sitt strategiska arbete och även genomfört revidering av folkhälsopolicy samt gjort hälso- och välfärdsbeskrivningar. Under intervjuerna kom det även fram att vissa förändringar i kommunerna har skett efter att de nationella målområdena för folkhälsa antogs av riksdagen.
I enlighet med propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) har dessa kommuner på ett föredömligt sätt arbetat med att implementera de nationella målområdena för folkhälsa. Detta har skett bland annat genom att revidera befintliga folkhälsopolicy, sprida information om målområdena i de kommunala nämnderna samt utveckling av hälso- och
välfärdsbeskrivningar och har på så sätt bättre översyn på kommunens folkhälsoarbete och kan därmed arbeta bättre strategiskt i framtiden.
KONKLUSION
I denna del presenteras våra egna slutsatser.
Vi antog att majoriteten av Skånes kommuner skulle utgå ifrån de nationella målområdena för folkhälsa i sitt arbete vilket också resultaten i studien styrker. Resultatet visar att
prioriteringarna övervägande ligger på strukturella faktorer vilket vi också antog att de skulle göra. Vi reagerade över det låga antalet prioriteringar av målområde 1 (Delaktighet och
inflytande i samhället), 2 (Ekonomisk och social trygghet) och 3 (Trygga och goda
uppväxtvillkor) som vi anser vara några av de mest grundläggande målen för en god folkhälsa.
Endast hälften av kommunerna uppgav att de prioriterade dessa.
Beträffande den aktuella alkoholpolitik som förts de senaste åren samt den nyligen
genomförda tobakslagen, så var det inte förvånande att just målområde 11 (Minskat bruk av
tobak och alkohol /…/) var så högt prioriterat som resultatet visar. Intervjusvaren bekräftar
också detta. Det var inte heller förvånande att målområde 4 (Ökad hälsa i arbetslivet) var så högt prioriterat med tanke på de höga sjukskrivningstalen som råder i dagsläget.
Vi överraskades över att målområde 8 (Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv
hälsa) inte var prioriterat i högre grad eftersom ämnet ligger på samhällsnivå där bland annat
skolan skulle kunna fungera som en bra arena. Att målområde 6 (En mer hälsofrämjande
hälso- och sjukvård) och 7 (Gott skydd mot smittspridning) var så pass underprioriterade var
desto mer väntat med hänsyn till att detta ligger under landstingets regi.
Kommunerna har uppgett olika prioriteringar av målområdena. Vi förväntade oss dock att fler kommuner skulle ange att man gjort undersökningar i kommunen för att ta reda på vilka ”problem” som finns och därefter prioritera målområdena. Vart tog verktygen
Hälsokonsekvensbeskrivning, Välfärdsbokslut och Samhällsdiagnos vägen?
Enligt propositionen 2002/03:35 är det av största vikt att ställa upp folkhälsoplaner för att få ett sektorsövergripande och långsiktigt fungerande folkhälsoarbete. Att endast 17 av 30 kommuner har en verksamhetsplan/folkhälsoplan ser vi därför som anmärkningsvärt. Vi antog att fler kommuner skulle ha en strategi för folkhälsoarbetet. Vi kan tydligt se att den
övervägande delen av kommuner med en verksamhetsplan också har en anställd folkhälsosamordnare. Det är dock förvånansvärt att endast åtta kommuner har ett
åtgärdsprogram som är kopplat till verksamhetsplanen/folkhälsoplanen. Vi valde att titta på sambandet mellan kommuner med och utan folkhälsosamordnare eftersom vi tyckte det skulle vara intressant att se om resultatet skiljer sig i dessa kommuner. Att ha en
folkhälsosamordnare anställd i kommunen borde underlätta samordningen av kommunens folkhälsoarbete. Kan folkhälsosamordnarrollen ha hjälpt till att få fram ett kommunalt beslut att skapa en verksamhetsplan/folkhälsoplan? Kanske en ny studie skulle kunna visa om folkhälsosamordnare har haft en betydande funktion i det avseendet.
Vi finner det mindre upplyftande att 12 av 18 kommuner med en anställd
folkhälsosamordnare endast har en anställning motsvarande en halvtidstjänst eller mindre. Vi antog att ämnet folkhälsa, som varit väldigt aktuellt de senaste åren, skulle ha skapat en större efterfrågan på personer med folkhälsokompetens.
Statens folkhälsoinstitut har tillsammans med Svenska Kommunförbundet och
Landstingsförbundet under år 2004-2005 samarbetat med ett antal utvalda kommuner och
landsting för att utveckla arbetet med lokala välfärdsbokslut36. Den synnerligt låga andelen
kommuner med genomförda välfärdsbokslut (sju kommuner) kan bero på att man helt enkelt inte har hunnit genomföra välfärdsbokslut eller att man inväntar resultat från undersökningen från Folkhälsoinstitutet. Det vi kan se i enkätens kommentarer är att många kommuner uppger att de är på gång med att skapa välfärdsbokslut, vilket vi anser är positivt.
Det finns ett medvetet folkhälsotänkande i kommunerna vilket bekräftas i enkätens sista fråga där respondenterna gavs möjlighet att kommentera kommunens folkhälsoarbete. Många av kommentarerna visar att man inte har kommit så långt, men att det finns en strävan efter att komma igång eller att förbättra sitt nuvarande folkhälsoarbete. Vi ser mycket positivt på detta och hoppas att kommunerna kan utveckla ett strategiskt folkhälsoarbete i framtiden.
Vi antog att man i kommunerna utför fler utvärderingar och uppföljningar på
folkhälsoinsatserna än de traditionella som sker inom bland annat skolan. Verkligheten ser annorlunda ut vilket också bekräftas i intervjuerna. Informanterna uppger att det utförs många utvärderingar men alla är inte kopplade till folkhälsa. En annan svårighet som kommer fram i intervjuerna är bristen på uppföljningar av de insatser som gjorts, hur ska man annars kunna se om insatserna har haft någon effekt. Som en av informanterna påpekade så får man inte glömma att det finns en omvärld som påverkar. Det är inte alltid lätt att se vem eller vad som påverkat mest, det viktiga är att man ser en effekt av insatserna. Det borde finnas nationella riktlinjer för hur uppföljningar skall utföras.
Liknande dilemma gäller indikatorerna som kommunerna arbetar med. En annan anledning kan vara bristen på samarbete mellan förvaltningarna i kommunen. Ett ”folkhälsotänkande”
