Följsamhet till basala hygienrutiner – en kartläggning av faktorer av betydelse

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola

15 hp Hälsa och Samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 2014 205 06 Malmö

Januari 2014

FÖLJSAMHET TILL BASALA

HYGIENRUTINER – EN

KARTLÄGGNING AV

FAKTORER AV BETYDELSE

EN LITTERATURSTUDIE

ÅSE JOHNSSON

VICTORIA VIGRE

2

FÖLJSAMHET TILL BASALA

HYGIENRUTINER – EN

KARTLÄGGNING AV

FAKTORER AV BETYDELSE

EN LITTERATURSTUDIE

ÅSE JOHNSSON

VICTORIA VIGRE

Johnsson, Å & Vigre, V. Följsamhet till basala hygienrutiner – en kartläggning av faktorer av betydelse. En litteraturstudie. Examensarbete 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2014.

Bakgrund: Vårdrelaterade infektioner är inte ett nytt fenomen utan något som förekommit

lika länge som sjukvård bedrivits. Att ha kunskap om våra mikroorganismer är således av stor betydelse för att undvika smittspridning inom hälso- och sjukvård. God handhygien anses vara den mest effektiva metoden för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Dock visar studier och granskningar vid upprepade tillfällen att vårdpersonal utför korrekt handhygien allt för sällan och inte heller vid de tillfällen då händerna är som mest benägna att överföra bakterier.

Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att kartlägga faktorer av betydelse för följsamhet

av basala hygienrutiner hos sjukvårdspersonal, men inriktning mot handhygien.

Metod: Litteraturstudie där artiklar söktes i databaserna CINAHL och Medline. Utvalda

artiklar granskades utifrån kvalitativa och kvantitativa granskningsprotokoll.

Resultat: Fyra teman ligger till grund för resultatet; personliga faktorer, sociala faktorer,

arbetsmiljöfaktorer och utbildningsfaktorer. De övergripande fynden i artiklarna var att vårdpersonalens attityd, föreställningar och kunskap var av störst betydelse för följsamhet av basala hygienrutiner. Även arbetsmiljöfaktorer så som stress och tidsbrist visade sig vara faktorer av betydelse.

Slutsats: Orsakerna till dålig följsamhet har visat sig bero på flera faktorer. Personlig attityd,

föreställning, kunskap och miljöfaktorer så som tillgänglighet på material är exempel på faktorer som samspelar och påverkar följsamheten.

3

HAND HYGIENE COMPLIANCE –

A SURVEY OF SIGNIFICANT

FACTORS

A LITERATURE REVIEW

ÅSE JOHNSSON

VICTORIA VIGRE

Johnsson, Å & Vigre, V. Hand hygiene compliance – a survey of significant factors. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points.

Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Nursing, 2013.

Background: Nosocomial infections are not a new phenomenon, but are something that has

occurred as long as care has been conducted. Thus, knowledge about microorganisms is of significant importance in order to avoid the spread of infection in health care. Although knowledge among health care professionals, on how infection occurs and the preventive and necessary measures to prevent the spread of infection, is also of great importance. Good hand hygiene is widely regarded to be the most effective method for preventing nosocomial

infections with the premise that hand washing breaks the spread. However, studies and surveys repeatedly imply that health professionals perform proper hand hygiene excessively seldom and not at times when hands are most likely to transmit bacteria.

Aim: The aim of this study is to identify significant factors for hand hygiene compliance

among healthcare workers.

Method: This study is a literature review. Articles were searched in databases CINAHL and

Medline. Selected articles were reviewed based on qualitative and quantitative review protocols.

Results: The outcome of the results is based on four themes; personal factors, social factors,

environmental factors and educational factors. The overall findings of the articles was that health professionals' attitudes, beliefs and knowledge was of great significance for hand hygiene compliance. Moreover, environmental factors such as stress and lack of time were also found to be relevant factors for hand hygiene compliance.

Conclusion: The reasons for poor adherence has been shown to depend on several factors.

Personal attitude, perception, knowledge and environmental factors such as availability of materials are examples of factors that interact and affect compliance.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Databaser och sökord 8  

Urvalskriterier 9   Dataanalys 9   Resultatanalys 9   Forskningsetiska överväganden 10   RESULTAT 10   Personliga faktorer 10   Sociala faktorer 12   Arbetsmiljöfaktorer 12   Utbildningsfaktorer 13   DISKUSSION 13   Metoddiskussion 14   Resultatdiskussion 15   IMPLIKATIONER FÖR OMVÅRDNAD 16   REFERENSER 17   BILAGA 1 19   BILAGA 2 25   BILAGA 3 27   BILAGA 3 28    

BAKGRUND

5

Vårt intresse för ämnet väcktes under vår verksamhetsförlagda utbildning inom både somatisk- och geriatrisk vård. Vi har upplevt att det finns stor skillnad i både kunskap och följsamhet till de basala hygienrutinerna hos vårdpersonal. Tankar kring varför dessa skillnader finns har resulterat i att vi nu vill kartlägga de faktorer som ligger till grund för följsamhet av basala hygienrutiner.

Vårdrelaterade infektioner är inte något nytt fenomen utan är något som förekommit lika länge som sjukvård bedrivits. Redan under 1800-talet kämpade Ignaz Semmelweis mot barnsängsfeber och Florence Nightingale mot soldaters sårinfektioner under Krimkriget. Med relativt enkla metoder såsom desinfektion av händer, rena kläder, ren luft, näring och

förbättrade avloppssystem minskade de vårdrelaterade infektionerna drastiskt. Att ha kunskap om våra mikroorganismer är således av stor betydelse för att undvika smittspridning inom hälso- och sjukvård. Även kunskap hos hälso- och sjukvårdspersonal om hur smittspridning sker och vilka förebyggande åtgärder och krävs för att förhindra smittspridning är likaså av stor betydelse (Lindahl m fl 2009).

Vårdrelaterade infektioner är ett aktuellt och viktigt problemområde när det gäller

patientsäkerhet och har därför medfört att den vårdhygieniska termen alltid haft en central roll för ett patientsäkert arbete (Socialstyrelsen, 2006).

God handhygien betraktas allmänt vara den mest effektiva metoden för att förebygga vårdrelaterade infektioner med utgångspunkt i att handtvätt bryter smittspridningen (Gould 2010; Van De Mortel m fl 2011). Dock visar studier och granskningar vid upprepade tillfällen att vårdpersonal utför korrekt handhygien allt för sällan och inte heller vid de tillfällen då händerna är som mest benägna att överföra bakterier. Även tekniken vid utförandet av handhygien är oftast otillräcklig (Gould, 2010).

Uppskattningsvis drabbas i genomsnitt 10 % av patienterna inom akutsjukvård av en eller flera vårdrelaterade infektioner. De vårdrelaterade infektionerna resulterar, förutom ett stort lidande för patienten, även i förlängda vårdtider och ökade kostnader för sjukvård och samhälle (Öhrn, 2009).

Sveriges kommuner och landsting har sedan 2008 gjort punktprevalensmätningar två gånger per år för att kartlägga prevalensen av vårdrelaterade infektioner. I deras senaste mätning, våren 2012, framkom det att andelen vårdrelaterade infektioner har minskat från 9,3 % till 8,9 % sedan föregående mätning hösten 2011 och att andelen vårdrelaterade infektioner mellan landstingen varierar från knappt 6 till drygt 13 procent. Mätningen visar även att vårdtiden förlängs med i genomsnitt 4 extra vårddygn vilket orsakar mer lidande för varje enskild patient samtidigt som resurser i from av vårdplatser och vårdkostnader påverkas negativt (Sveriges Kommuner och landsting, 2012).

I Europa uppträder årligen 5 miljoner fall av vårdrelaterade infektioner som i sin tur leder till 50,000 – 135,000 ytterligare dödsfall, ökade sjukvårdskostnader på 13-24 miljoner euro och förlängda vårdtider på upp till 18-24 dagar (Van De Mortel m fl 2011). Som nämnts tidigare har det framkommit att patienter som smittats av en vårdrelaterad infektion upplever stort lidande. Basala hygienrutiner är utformade både för att skydda patienterna och ge dem en säker vård, men även för att skydda personalen. Därför är det inte rimligt att vi inom sjukvården ska utsätta våra patienter för vårdrelaterad infektion på grund av bristande professionalitet och följsamhet till de rutiner som är föreskrivna (Lindahl m fl 2009).

6

att förebygga vårdrelaterade infektioner och det är inom ansvarsområdet för all enskild omvårdnadspersonal att sträva efter att förbättra sina rutiner (Gould, 2010).

Dålig följsamhet till basala hygienrutiner har medfört att det blivit uppmärksammat inom forskningen. Många studier har gjorts för att identifiera vilka bidragande faktorer som ligger till grund för en dålig följsamhet av basala hygienrutiner. Det har framkommit att graden av följsamhet inte endast beror på praktiska faktorer utan även beteendemässiga faktorer som kan förklaras ur ett mångsidigt perspektiv (Kelcíkova m fl 2011). I Korniewicz & El-masri (2010) studie framkommer det i resultatet att den generella följsamheten av basala

hygienrutiner hos sjuksköterskor var 34.3%.

Införande av interventionsprogram rekommenderas som svar på ihållande bristande följsamhet till basala hygienrutiner. Exempel på en effektiv intervention kan innebära

affischkampanjer, pedagogisk handouts och feedback. Resultat visar att följsamheten innan en intervention genomförts endast var 51 % jämfört med 83 % efter (Kelcikova m fl 2011). Korniewicz & El-masri (2010) redovisar också i sitt resultat att följsamheten var låg före intervention (41.7%) jämfört med efter (72.1%). Flertalet studier konstaterar att införandet av interventioner bidragit till ett framgångsrikt resultat avseende förbättringen av följsamheten på kort sikt. Dock finns endast ett fåtal studier som påvisar ett resultat där följsamheten på lång sikt förbättrats (Kelcíkova m fl 2011).

Vårdrelaterade infektioner

Socialstyrelsens termbank (2011) definierar en vårdrelaterad infektion som en infektion som uppkommit hos en person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg, eller som personal som arbetar inom vård och omsorg ådrar sig till följd av sin yrkesutövning.

Exempel på vanligt förekommande vårdrelaterade infektioner är urinvägsinfektioner, gastroenteriter, infartsrelaterade infektioner i blodbanan, pneumonier, infektioner hos personal i vårdarbete och postoperativa infektioner (Ericson & Ericson, 2009).

Basala hygienrutiner

I Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2007:19 § 2 anges de krav som alla verksamheters lokala basala hygienrutiner ska vara grundade på inom hälso- och sjukvård. Vid

undersökning, vård och behandling eller annan direktkontakt med patienter ska följande gälla: Arbetskläder

• Arbetskläderna ska ha korta ärmar

• Arbetskläderna ska bytas dagligen, eller vid behov oftare.

Handhygien

• Händerna och underarmarna ska vara fria från armbandsur och smycken.

• Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter varje direktkontakt med en patient.

• Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar.

• Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras.

• Vid vård av en patient med gastroenterit ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion.

7

• Händer som har tvättats ska vara torra innan de desinfekteras.

Skyddskläder

• Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock ska användas, om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material.

• Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material.

• Skyddshandskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika

arbetsmoment.

Följsamhet

World Health Organization (WHO) beskriver hur begreppet följsamhet ofta fokuseras kring medicinering, trots att begreppet även omfattar många hälsorelaterade beteenden som sträcker sig utöver receptbelagda läkemedel. WHO ansåg till en början att definitionen ”i vilken utsträckning patienter följer medicinska instruktioner” var en bra utgångspunkt för att beskriva följsamhet. Men termen ”medicinsk” ansågs vara otillräcklig för att beskriva olika interventioner som används för att behandla olika kroniska sjukdomar (WHO, 2003). Dessutom innebär termen ”instruktioner” en passiv mottagare av expertråd i motsats till en aktiv samarbetspartner i behandlingsprocessen. Det framkom särskilt att följsamhet till någon form av åtgärd återspeglar beteendet hos en typ eller en annan vare sig det innebär att söka läkarvård, ta medicin på rätt sätt eller genomför beteendemässiga förändringar så som att exempelvis följa hygienföreskrifter (a a).

Utifrån ovanstående känns det då viktigt att undersöka och kartlägga situationen kring

följsamheten av basala hygienrutiner och vilka faktorer som kan tänkas påverka följsamheten.

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga faktorer av betydelse för följsamhet av basala hygienrutiner hos sjukvårdspersonal, med inriktning mot handhygien.

Definition

Författarna har i denna litteraturstudie valt att definitionen av vårdpersonal omfattar alla anställa som jobbar i nära kontakt med patienten.

METOD

Nedan beskrivs metoden för genomförandet av litteraturstudien.

Design

I denna litteraturstudie har sju steg använts hämtade ur Willman m fl (2011): 1. Precisera problemet för utvärderingen

2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen

4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

8 6. Sammanställa bevisen

7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet

I figur 1 illustreras en utarbetad plan för hur litteratursökningen genomförts. Planen för sökningen utgår från problemformuleringen och angivna begränsningar.

Figur 1. Illustration över arbetsprocessen vid litteratursökning (Willman m fl 2011).

Databaser och sökord

Kvantitativa och kvalitativa empiriska vetenskapliga artiklar låg till grund för

litteraturstudien. Artiklar söktes i databaserna CINAHL och Medline. I CINAHL gjordes 12 sökningar varav alla i fritext. Sökorden som användes var compliance, hand hygiene, nurs*, adherence, hand wash*, health care workers och health care personnel som kombinerades på olika sätt. I Medline gjordes 12 sökningar i fritext med samma sökord som nämnts ovan. Avgränsningen abstract available användes i båda databaserna. En manuell sökning gjordes där 2 artiklar hittades utifrån annan litteraturs referenslistor. Från början valdes 15 artiklar ut för granskning men efter ytterligare genomgång av materialet valdes slutligen 10 artiklar att inkluderas i resultatet. I tabell 1 redovisas endast de sökningar som genererat artiklar för litteraturstudiens resultat. En fullständig presentation av databassökningen ges i bilaga 2 där även eventuella dubbletter av inkluderade artiklar redovisas.

9 Tabell 1. Resultat av databassökning.

Databas Söktermer Antal

träffar Antal lästa abstract

Utvalda källor

CINAHL Compliance, hand

hygiene, nurs* 27 27 4

CINAHL Compliance, hand hygiene, health care workers

7 7 2

CINAHL Adherence, hand hygiene, risk factors

8 8 1

CINAHL Adherence, hand hygiene, health care workers

24 24 1

Manuell sökning 2

Totalt 10

Urvalskriterier

Inklusionskriterierna för litteraturstudien var fritt tillgängliga vetenskapliga artiklar i fulltext samt artiklar skrivna på engelska och nordiska språk. Alla artiklar oavsett årtal inkluderades även för att få ett mer omfattande resultat.

Dataanalys

Databassökningen genererande ett stort antal artiklar med många titlar som ansågs vara intressanta. Utifrån dessa titlar gjordes sedan en genomgång av artiklarnas abstrakt med föreliggande litteraturstudies syfte som utgångspunkt. Artiklarna granskades enligt Willman m fl (2011) två olika granskningsprotokoll, vilka presenteras i bilaga 3.

Granskningsprotokollet anpassades utifrån artiklarnas kvalitativa respektive kvantitativa metoder. Kvalitén på artiklarna bedömdes utifrån en total poängsumma där varje delfråga gav 1 poäng för svar som ansågs vara positivt för studien. Motsvarande noll poäng delades ut för ett inadekvat eller negativt svar. Totalt antal poäng var 15 för respektive

granskningsprotokoll. Slutresultatet för varje artikel sammanställdes som låg, medel eller hög kvalité beroende på totala poängsumman. Då inga anvisningar gavs för hur kvalitetsindelning skulle ske utarbetade författarna en egen indelning som presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Modifierad kvalitetsindelning enligt Willman m fl (2011).

Kvalité Total poängsumma

Låg ≤ 5

Medel 6-10

Hög > 10

Resultatanalys

Resultatet hos de 10 artiklar som mötte kraven för inklusion- och exklusionskriterier

analyserades utifrån syfte och kategoriserades. Artiklarna lästes flertalet gånger individuellt för att sedan diskuteras gemensamt innan de slutgiltigt valdes som den litteratur resultatet grundats på.

Tillvägagångssättet vid resultatanalysen baserades på Willman m fl (2011) redogörelse för analys och tolkning av inkluderade studier. Resultaten i de utvalda artiklarna diskuterades gemensamt för att hitta likheter och skillnader. Likheter sammanställdes som underteman och

10

ytterligare analys resulterade i att återkommande begrepp kunde placeras in under fyra huvudteman.

Forskningsetiska överväganden

Varje enskild artikel som är publicerad förväntas ha genomgått etisk prövning före genomförandet och även vid granskning inför publicering (Polit & Beck 2012). Då ingen enskild individ berörs under arbetet anser regelverket att ingen vidare etisk prövning är nödvändig för denna litteraturstudie.

RESULTAT

Litteraturstudiens resultat baseras på 10 artiklar och presenteras i löpande text under rubriker som utgår från de teman som framkommit under dataanalysen. De teman som framkommit presenteras i figur 2. En sammanfattning och beskrivning av samtliga 10 utvalda artiklar presenteras även i bilaga 1.

Figur 2. Presentation av fyra huvudteman samt tillhörande underteman.

Personliga faktorer

Attityd, kunskap, föreställningar och självkännedom är alla faktorer som på olika sätt påverkar hur väl följsamheten är till basala hygienrutiner (Creedon 2005; Barrett & Randle 2012; Sharma m fl 2011; Larson m fl 1997; Mertz m fl 2011).

Föreställningar

I Picheansathian m fl (2008), en observationsstudie genomförd på en neonatalavdelning i Thailand där 26 sjuksköterskor deltog, visade resultatet att vårdpersonalen endast tvättade de

11

delar av händerna som de ansåg vara smutsiga samt att personalen, vid de tillfällen där händerna inte ansågs vara synligt smutsiga, endast använde alkoholbaserat

desinfektionsmedel.

En annan bidragande faktor till sämre följsamhet är glömska hos vårdpersonalen

(Picheansathian m fl 2008; Knoll m fl 2010). I studien Knoll m fl (2010), genomförd på ett sjukhus i centrala Tyskland där sjukvårdspersonal observerades och intervjuades, visade resultatet att grunden till glömska och ett ignorerande beteende berodde på en föreställning om tveksamheter för de basala hygienrutinernas egentliga effekter. I De Wandel m fl (2010), genomförd på ett universitetssjukhus i USA där 148 sjuksköterskor deltog genom att svara på ett frågeformulär, beskrivs även denna uppfattning där en av deltagarna uttrycker att vikten och meningsfullheten av att utföra handhygien inte är övertygande.

Följsamheten hos sjukvårdspersonal varierade beroende på vilken typ av kontakt med patienten som förekom. I studien Barrett & Randle (2012), genomförd i England på en pediatrisk avdelning där sjukvårdspersonal (n=315) observerades, visade resultatet att

följsamheten före kontakt med patienten var 90 % jämfört med 78.1 % efter kontakt. I studien O’boyle m fl (2001), genomförd i USA på olika akutavdelningar där 120 sjuksköterskor observerades, redovisas i resultatet att följsamheten även är beroende av vilken typ av kontakt som sker mellan patient och sjukvårdspersonal. Dock visar deras resultat att följsamheten var 62 % före kontakt med patienten jämfört med 87 % efter. Resultatet i studien Creedon (2005), genomförd på ett sjukhus i Irland där sjukvårdspersonalens följsamhet (n=314) observerades, visar även den en låg följsamhet innan patientkontakt (51 %).

Attityd

I studien Mertz m fl (2011), gjord i Kanada på 13 olika akutsjukhus där vårdpersonalens följsamhet till hand hygienrutiner observerades, visade resultatet en attityd där de basala hygienrutinerna utfördes som en försiktighetsåtgärd för dem själva, det vill säga endast för att skydda sig själva.

Attityd utifrån ett tidsperspektiv beskrivs i både Knoll m fl (2010) och De Wandel m fl (2010), där deltagarna i studien ansåg att utförandet av handhygienrutiner tog värdefull tid från dem och ignorerades således. I studien Larson m fl (1997), genomförd på ett sjukhus i Washington DC där sjuksköterskor observerades och tilldelades frågeformulär, visade resultatet att deltagarna ansåg att handtvätt varar ineffektivt för att skydda sin egen hälsa och förebygga sjukdom, för tidskrävande samt besvärligt och opraktiskt.

Självkännedom

I studien Sharma m fl (2011), genomförd i Indien på en intensivvårdsavdelning där

sjukvårdspersonal först observerades och sedan besvarade ett frågeformulär, visade resultatet att när sjuksköterskor tillfrågades huruvida de utövade basala hygienrutiner enligt riktlinjer gav 63 % ett positivt svar, medan den egentliga följsamheten som observerats hos

sjukvårdspersonalen endast var 43,2 %. Kunskap

Flera studier redovisar hur brist på kunskap leder till sämre följsamhet och insatser för att öka kunskapen bidragit till en bättre följsamhet (Picheansathian m fl 2008; Knoll 2010; Takahashi & Turale 2009).

I studien Takahashi & Turale (2009), genomförd i Japan på olika äldreboenden där

12

deltog i olika seminarier och utbildningar var mer benägna att ha en högre följsamhet till basala hygienrutiner.

Sociala faktorer

Motivation och feedback visade sig vara två faktorer som påverkade följsamheten hos sjukvårdspersonal (Sharma m fl 2011; Pichensathian m fl 2008)

Motivation och feedback

Motivation och feedback är två faktorer som på olika sätt har inverkan på följsamheten till basala hygienrutiner (Sharma m fl 2011; Pichensathian m fl 2008).

I Sharma m fl (2011) besvarades frågan om vilka orsaker som leder till dålig följsamhet. Deltagarna i studien ansåg att brist på motivation var en faktor med negativ inverkan på följsamhet. Deltagarna fick även ge förslag på hur de ansåg att följsamheten kunde förbättras, där det framkom att regelbunden feedback var av störst betydelse för att ge en ökad

motivation till följsamhet.

Resultatet i Sharma m fl (2011) styrks i Picheansathian m fl (2008), där majoriteten av

vårdpersonalen ansåg att regelbunden feedback var en effektiv metod för att motivera dem till att förbättra sin följsamhet till basala hygienrutiner. Att få kontinuerlig feedback under en längre period resulterade i att utförandet av de basala handhygienrutinerna tillslut skedde automatiskt och blev en rutin (a a).

Arbetsmiljöfaktorer

Temat arbetsmiljöfaktorer delas in i arbetsbelastning samt facilitetsfaktorer och tillgänglighet av material.

Arbetsbelastning

Det framkommer i flertalet studier att hög arbetsbelastning leder till att majoriteten av sjuksköterskor upplever tidsbrist och stress. Dessa faktorer bidrar i sin tur till en dålig

följsamhet av de basala hygienrutinerna (Picheansathian m fl 2008; Knoll m fl 2010; Sharma m fl 2011).

I Knoll m fl (2010) beskrivs hur upplevd stress och tidsbrist bidrog till dålig följsamhet på grund av att personalen ansåg att det tog onödig tid från viktigare arbetsuppgifter.

Picheansathian m fl (2008) observerade att personalen endast valde att tvätta handflatorna och baksidan av händerna som hastigast vid tillfällen när det var ont om tid och de upplevde stress. Istället var användning av alkoholbaserad handdesinfektion, förstahandsvalet hos personalen i situationer med tidsbrist.

Facilitetsfaktorer och tillgänglighet av material

Tillgängligheten av handfat och alkoholbaserat desinfektionsmedel på olika vårdavdelningar visade sig ha stor betydelse för hur väl de basala hygienrutinerna följdes (Smith m fl 2007; Mertz m fl 2011). I Smith m fl (2007), genomförd i Kanada vid olika vårdboenden där vårdpersonalens följsamhet observerades, visade resultatet att följsamheten i rum där det saknades handfat var 0 % jämfört med 15,7 % i rum där handfat fanns tillgängligt. Det var även låg följsamhet då alkoholbaserat desinfektionsmedel saknades. Detta resultat styrks i Mertz m fl (2011) där följsamheten endast var 22,3 % när det saknades alkoholbaserat desinfektionsmedel inne på rummen jämfört med 40 % då det fanns tillgängligt både inne på rummet och utanför. Ingen större skillnad i följsamhet kunde ses då handdesinfektionsmedlet

13

antingen var placerat inne på rummet eller utanför. Picheansathian m fl (2008) beskriver hur all vårdpersonal delade samma uppfattning om handdesinfektionsmedel: att tillgängligheten på alkoholbehållare underlättar för personalen att rengöra sina händer mer frekvent. I Mertz m fl (2011) framkom även att följsamheten var signifikant större i enkelrum (34,7 %) jämfört med dubbelrum (24,4 %) och fyrbäddsrum (21,5 %).

Utbildningsfaktorer

Temat utbildningsfaktorer delas in i yrkeskategori och interventioner. Yrkeskategori

Skillnader i följsamhet till basala hygienrutiner har visat sig finnas beroende på vilken yrkeskategori tillhör (Creedon 2005; Barrett & Randle 2012; Sharma 2011).

Creedon (2005) redovisade ett signifikant resultat med högre följsamhet hos sjuksköterskor (56 %, n=101) jämfört med läkare (31 %, n=39). Barrett & Randle (2012) redovisade ett motsatt resultat, där läkare visade sig ha högre följsamhet (80,5 %, n=123) jämfört med sjuksköterskor (75 %, n=108). Dock var inte denna skillnad signifikant. Sharma m fl (2011) redovisade också ett resultat där läkare har bättre följsamhet (68,9%, n=8) jämfört med sjuksköterskor (41,3%, n=65). Det observerades att ju fler tillfällen att utföra handhygien det fanns, desto lägre blev följsamheten. Detta innebar för 728 st tillfällen varav 301 st utförda för sjuksköterskor respektive 45 tillfällen varav 31 utförda för läkare.

Interventioner

Implementering av handhygienfrämjande program har i studier visat sig ha en positiv inverkan på följsamheten av basala hygienrutiner. Interventionernas fokus har inriktat sig på affischkampanjer, frågeformulär, feedback och tillhandahållande av behållare med

alkoholbaserat desinfektionsmedel (Picheansathian m fl 2008; Creedon 2005).

Creedon (2005) beskriver hur den allmänna följsamheten signifikant förbättrades från 51 % innan interventionen till 83 % efter. För sjuksköterskor förbättrades även följsamheten signifikant från 56 % till 89 % efter interventionen. Resultatet visade även hur följsamheten i specifika patientsituationer förbättrades. Kontakt mellan patienter visade sig ha störst

signifikant förbättring med 48 % innan jämfört med 93 % efter interventionen genomförts. Även Picheansathian m fl (2008) redovisar i sitt resultat hur implementering av ett

handhygiensfrämjande program under sju månader ökade följsamheten markant.

Följsamheten innan interventionen var 6,3 % jämfört med 44 % en månad efter interventionen genomförts. Det skedde en successiv förbättring av följsamheten för varje månad som

interventionen pågick och resulterade slutligen i en följsamhet på 89,7% efter sjunde månaden.

DISKUSSION

Diskussionen innefattar metoddiskussion och resultatdiskussion. Litteraturstudiens

metoddiskussion bygger på Willman m fl (2011) beskrivning i sju steg för bearbetning, analys och sammanställning av litteratur. Resultatdiskussionen presenteras i löpande text under valda teman.

14

Metoddiskussion

Vi valde att genomföra en litteraturstudie med beskrivande design för att ge en bild av den aktuella litteratur och forskning som finns tillgängligt utifrån vårt syfte, vilket var att

kartlägga faktorer av betydelse för följsamhet av basala hygienrutiner hos sjukvårdspersonal, med inriktning mot handhygien. Metoden vid genomförandet av litteraturstudien utfördes enligt Willman m fl (2011) sju steg där ett systematiskt tillvägagångssätt användes för att bedöma och analysera materialet för studien. Vår utgångspunkt vid val av relevanta sökord var basala hygienrutiner och sjuksköterskor. Detta visade dock utgöra ett problem för begreppet basala hygienrutiner då det var svårt att hitta en korrekt engelsk definition och översättning samt att det ganska snart visade sig att majoriteten av artiklarna i sökresultaten mest var inriktade på hand hygiene och handwash. Begreppet sjuksköterskor visade sig även utgöra ett problem då flertalet av artiklarna i sökresultaten hade inriktat sig på

sjukvårdspersonal och endast nämnt sjuksköterskor som en liten del av resultatet. Detta medförde att författarna valde att modifiera syftet och specificera sig mot handhygien istället för att använda det övergripande begreppet basala hygienrutiner samt att begreppet

sjuksköterskor byttes ut mot sjukvårdspersonal. Tänkvärda problem som uppstått kring

sökorden sjuksköterskor och sjukvårdpersonal är att sjukvårdspersonal innefattar en stor andel olika yrkeskategorier vilket ger ett mer generellt resultat för följsamheten. Detta kan ha påverkat resultatet jämfört med hur det skulle sett ut om bara sjuksköterskors följsamhet hade undersökts då uppfattningen, enligt författarna, är att sjuksköterskor generellt har bättre följsamhet.

Vid utformningen av sökningsstrategi uppkom tankar kring inklusion- och exklusionskriterier vilket resulterade i att endast inklusionskriterier valdes. Exklusionskriterier valdes bort med anledning att undvika risken att specificera sig för mycket. Alla artiklar för litteraturstudien söktes i databaserna CINAHL och Medline då de är att anse som lämpliga databaser för att finna relevant information inom området omvårdnad (Willman m fl 2011). Vid flera sökningar hittades dubbletter av inkluderade artiklar, vilket medförde att många sökningar visar ”inga utvalda källor” i sitt sökresultat. Detta anser vi vara en styrka då mättnad i sökresultatet kan antas. Till en början användes begränsningarna abstract available och fulltext available. Dock upptäckte författarna att flera artiklar missades även då fulltext fanns tillgängligt. Detta resulterade i att endast begränsning med abstract available användes för att säkerställa att inga artiklar förbisågs. Alla titlar och nyckelord lästes för varje enskild sökning och av de titlar och nyckelord som ansågs vara av intresse lästes även abstract och artikel. Från början hade 15 artiklar ut som tänkbart material till resultatet. Dessa fördelade mellan författarna och en djupare granskning gjordes. Efter individuell granskning diskuterade författarna gemensamt de granskade artiklarna vilket resulterade i att ytterligare fem artiklar uteslöts då de inte ansågs vara relevanta för syftet. Det kan å ena sidan vara en tänkbar svaghet att artiklarna först fördelades på hälften mellan författarna och lästes individuellt för att sedan diskuteras tillsammans. Under analysprocessens gång har dock var och en satt sig in i alla artiklars resultat. Å andra sidan kan det även ses som en styrka då författarnas

individuella åsikter har möjlighet att träda fram.

Vid granskning av artiklarna användes Willman m fl (2011) bedömningsmall för kvalitativa respektive kvantitativa metoder. Mallarna kunde på ett övergripande sätt ge en bedömning av de olika artiklarna som bedömdes med övervägande hög respektive medelhög kvalitet. Detta kan ses som en klar styrka för resultatet men då ingen av artiklarna bedömdes, enligt vår definition (≤5 poäng), som låg kvalitet kan det även ses som en svaghet och möjligtvis skulle en annan definition för kvalitetsindelningen med högre totalpoängs krav för låg kvalitet använts. Då författarna kan ses som noviser gällande arbete kring vetenskapliga artiklar kan

15

detta också påverkat bedömningen av artiklarna och i sin tur resulterat i en högre

poängsättning. Ett annat problem som uppstått kring bedömning genom poängsättning var att poängen gavs till artikeln som helhet. Därför kunde en artikel ges hög poäng totalt sett, men att poängen för varje specifik del i artikeln, exempelvis metod, syfte och urval, varierade avsevärt. Det finns därför en möjlighet att artiklar med hög total poäng, inte tilldelats poäng på delar med stor betydelse för validitet och reliabilitet.

Analys och integrering av relevant information gjordes strukturerat och genom kodning. Ett problem som uppstod vid analysen var när huvudteman och underteman skulle identifieras. En tydlig röd tråd kunde ses, dock var det svårt att hitta övergripande teman som var specifika då flertalet av de funna koderna gick in i varandra. Begreppen har delvis ändrats under

studiens gång vilket kan ha påverkat presentationen av resultatet. Sista steget i Willman m fl (2011) där rekommendationer skulle formuleras baserat på bevisens kvalitet valdes bort då detta steg inte ansågs vara aktuellt för denna litteraturstudie.

Resultatdiskussion

Det har i tidigare studier visat sig att god handhygien är den mest effektiva metoden för att förebygga smittspridning och vårdrelaterade infektioner (Gould 2010; Van De Mortel m fl 2011). Dock visar granskningar vid upprepade tillfällen att vårdpersonal utför handhygien enligt riktlinjer allt för sällan (a a). Vilka orsaker som ligger till grund för detta problem har visat sig bero på flera faktorer som samspelar på olika sätt. En faktor som visat sig påverka följsamheten är vårdpersonalens föreställning om den egentliga effekten och

meningsfullheten vid utförandet av basala hygienrutiner. En annan föreställning som visat påverka följsamheten är beroende på vilken sorts kontakt som sker mellan patient och sjukvårdspersonal (De Wandel m fl 2011; Knoll m fl 2010). Detta skulle å ena sidan kunna knytas till personalens attityd att de i första hand utför basala hygienrutiner för att skydda sig själva (Mertz m fl 2011). Å andra sidan kan brist på kunskap ha bidragit till svag övertygelse om vilka egentliga effekter utförandet av basala hygienrutiner har. Införande av fler

utbildningstillfällen på arbetsplatsen kan ge en ökad kunskap hos personalen vilket i sin tur genererar en mer positiv inställning till basala hygienrutiner och dess egentliga effekter. Studier visade att arbetsbelastningen på olika vårdinrättningar genererar stor tidsbrist och stress samt upplevelsen att utförandet av basala hygienrutiner är tidskrävande och tog onödig tid från andra uppgifter som upplevdes viktigare (Picheansathian m fl 2008; Knoll m fl 2010; Sharma m fl 2011). Detta kan vara en orsak till att personalen helt eller delvis ignorerade hygienrutinerna. Den rådande situationen med hög arbetsbelastning som resulterar i tidsbrist där basala hygienrutiner ofta blir lidande är svårt att påverka. Ett sätt kan vara att man försöker underlätta morgonarbetet för varandra, då detta ofta anses vara den mest stressade tiden på dagen (a a). Författarna anser att genom att ha god planering kan upplevelsen av tidsbrist minskas och generera mer tid för utförande av basala hygienrutiner. Det är även viktigt att material så som alkoholbaserade desinfektionsbehållare och handfat finns nära till hands och hela tiden är påfyllt.

Resultaten visade även att skillnader i följsamheten av basala hygienrutiner förekom inom olika yrkeskategorier. (Creedon 2005; Barrett & Randle 2012; Sharma 2011). Creedon (2005) redovisade i sitt resultat att följsamheten var signifikant bättre hos sjuksköterskor (56 %, n=101) jämfört med följsamheten hos läkare (31 %, n=39). Dock fanns andra studier där resultaten visade motsatsen (Barrett & Randle 2012; Sharma m fl 2011). En tänkbar orsak till att resultaten i dessa studier skiljer sig kan å ena sidan bero på att sjuksköterskorna har många fler tillfällen att utföra basala hygienrutiner under ett arbetspass jämfört med läkare.

16

Å andra sidan kan resultatet, där sjuksköterskorna visade signifikant bättre följsamhet, bero på skillnader mellan utbildningarna inom respektive yrke. Grunden i sjuksköterskans utbildning består av omvårdnad vilket i stor utsträckning handlar om patientnära kontakt och att ha ett patientsäkert arbetssätt. Både i praktiken och teorin ligger därför ett stort fokus kring vårdhygien och ett korrekt utförande av basala hygienrutiner.

Införandet av olika interventioner med syfte att förbättra kunskapen hos vårdpersonalen och motivera dem till att utföra de basala hygienrutinerna enligt riktlinjerna visade sig ha god effekt (Picheansathian m fl 2008; Creedon 2005). I Creedon (2005) beskrivs hur den allmänna följsamheten signifikant förbättrades från 51 % innan interventionen till 83 % efter.

Pichensathian m fl (2008) beskrev att följsamheten innan interventionen var 6,3 % jämfört med 44 % en månad efter interventionen genomförts samt att det skedde en successiv förbättring av följsamheten för varje månad som interventionen pågick. Även om flertalet studier konstaterar att införandet av interventioner bidragit till ett framgångsrikt resultat avseende förbättringen av följsamheten på kort sikt finns dock endast ett fåtal studier som påvisar ett resultat där följsamheten förbättras på långsikt (Kelcíkova m fl 2011). Orsaken till att olika interventioner har svårt att behålla en god följsamhet på lång sikt kan bero på

svårighet att lyckas få interventionens innehåll och budskap att bli en del av rutinen på arbetsplatsen. Därför är kontinuerlig motivation och feedback samt fortsatt engagemang och fokus inom detta problem viktigt för att lyckas höja följsamheten ytterligare och komma steget närmre ett ihållande resultat.

IMPLIKATIONER FÖR OMVÅRDNAD

Även om god handhygien bevisligen är en av de mest effektiva metoderna för att förebygga vårdrelaterade infektioner är följsamheten hos sjukvårdspersonal fortsatt oroväckande låg. Orsakerna till dålig följsamhet har visat sig bero på flera faktorer. Personlig attityd, föreställning, kunskap och miljöfaktorer så som tillgänglighet på material är exempel på faktorer som samspelar och påverkar följsamheten. Förslag på hur följsamheten kan förbättras hos sjukvårdspersonal är:

• Införande av fler utbildningstillfällen på arbetsplatsen för att ge en ökad kunskap hos personalen som i sin tur generera en mer positiv attityd och föreställning gentemot utförandet av basala hygienrutiner.

• Genom god planering försöka minska upplevelsen av tidsbrist hos personalen och på så vis minska upplevelsen av stress och därmed generera mer tid för utförandet av basala hygienrutiner.

• Nära tillgänglighet och god tillgång på material så som handfat och alkoholbaserade desinfektionsbehållare är viktiga förutsättningar för att god följsamhet skall

förekomma.

• Ha fortsatt engagemang och fokus på kontinuerlig motivation och feedback i samspel med införande av olika interventioner för att kunna generera ett ihållande resultat med god följsamhet.

17

REFERENSER

* Barrett R & Randle J, (2007) Hand hygiene practices – nursing student’s perceptions. Journal of Clinical Nursing, 17, 2007, 1852-1857.

* Creedon, SA (2003) Healthcare workers’ hand decontamination practices: compliance with recommended guidelines. Journal of Advanced Nursing, 3(51), 2005, 208-216.

* De Wandel D, Maes L, Labeau S, Vereecken C, Blot S, (2010) Behavioral determinants of hand hygiene compliance in intensive care units. American Journal of Critical Care, 19(3), 2010, 230-239.

Ericson E & Ericson T, (2009) Klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber AB.

Gould D, (2010) Auditing hand hygiene practice. Nursing Standard, 2(25), 2010, 50-56. Kelcíkova S, Skodova Z, Straka S, (2011) Effectiveness of hand hygiene education in a basic nursing school curricula. Public Health Nursing, 29(2), 2011, 152-159.

* Knoll M, Lautenschlaeger C, Borneff-Lipp M, (2010) The impact of workload on hygiene compliance in nursing. British Journal of Nursing, 19(16), 2010, 18-22.

Korniewicz, D M & El-masri, M (2008) Exploring the factors associated with hand hygiene compliance of nurses during routine clinical practice. Applied Nursing Research, 29, 2010, 86-90.

* Larson E L, Bryan J L, Adler L M, Blane C, (1997) A multifaceted approach to changing handwashing behaviour. American Journal of Infection Control, 25, 1997, 3-10.

Lindahl B, Skyman E & Fryklund B, (2009) Kroppen, kroppslig vård och hygien. I: Edberg A-K & Wijk H, (Red) Omvårdnadens grunder – hälsa och ohälsa (1:3). Studentlitteratur, s 647-675.

* Mertz D, Johnstone J, Krueger P, Brazil K, Walter S D, Loeb M, (2011) Adherence to hand hygiene and risk factors for poor adherence in 13 Ontario acute care hospitals. American Journal of Infection Control, 39, 2011, 693-696.

* O’Boyle C, Henly S J, Larson E, (2001) Understanding adherence to hand hygiene

recommendations – The theory of planned behavior. American journal of Infection Control, 29, 2001, 352-360.

* Pichensathian W, Pearson A, Suchaxaya P, (2008) The effectiveness of a promotion programme on hand hygiene compliance and nosocomial infections in a neonatal intensive care unit. International Journal of Nursing Practice, 14, 2008, 315-321.

Polit D & Beck CT, (2010) Nursing Research – Appraising Evidence for Nursing Practice. Philadelphia, Lippincott.

* Randle J, Firth J, Vaughan N, (2012) An observational study of hand hygiene compliance n paediatric wards. Journal of Clinical Nursing, 22, 2012, 2586-2592.

18

* Sharma S, Sharma S, Puri S, Whig J, (2011) Hand Hygiene Compliance in the Intensive Care Units of a Tertiary Care Hospital. Indian Journal of Community Medicine, 3(36), 2011, 217-221.

* Smith A, Carusone S C, Loeb M, (2008) Hand hygiene practices of health care workers in long-term care facilities. American Journal of Infection Control, 7(36), 2008, 492-494. Socialstyrelsen, (2006) Att förebygga vårdrelaterade infektioner, ett kunskapsunderlag. >http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9629/2006-123-12_200612312.pdf< (2013-09-24)

Socialstyrelsens termbank, (2011) Vårdrelaterad infektion.

>http://app.socialstyrelsen.se/termbank/QuickSearchBrowse.aspx< (2013-09-24) SOSFS 2007:19

Sveriges Kommuner och Landsting, (2012) Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens

kvalitet och effektivitet - jämförelser mellan landsting 2012.

>http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-852-5.pdf?issuusl=ignore< (2013-09-24) * Takahashi I & Turale S, (2009) Evaluation of individual and facility factors that promote handwashing in aged-care facilities in Japan. Nursing and Health Sciences, 12, 2010, 127-134.

* Van De Mortel T F, Kermode S, Progano T, Sansoni J, (2011) A comparation of the hand hygiene knowledge, beliefs and practices of Italian nursing and medical students. Journal of Advanced nursing, 3(36), 2011, 569-579.

Willman A, Stoltz P & Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad – En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB.

WHO, (2003) Defining adherence.

>http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_Section1.pdf< (2013-09-24) Öhrn A, (2009) Patientsäkerhet. I: Eherenberg A & Wallin L, (Red) Omvårdnadens grunder – Ansvar och utveckling (1:2) Studentlitteratur AB, s 384-385