Sjuksköterskors syn på vad god omvårdnad innebär

Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKORS

SYN PÅ VAD GOD

OMVÅRDNAD INNEBÄR

En empirisk kvalitativ studie som baseras på

critical incident metoden

MIA BJÄRNTOFT

GABRIELLA LÖFQVIST

Examensarbete Malmö högskola OV1052 Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

1

SJUKSKÖTERSKORS SYN

PÅ VAD GOD OMVÅRDNAD

INNEBÄR

En empirisk kvalitativ studie som baseras på

critical incident metoden

Mia Bjärntoft

Gabriella Löfqvist

Bjärntoft, M & Löfqvist G. Sjuksköterskors syn på vad god omvårdnad innebär. En empirisk kvalitativ studie som baseras på critical incident metoden.

Examina-tionsarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,

Utbild-ningsområde omvårdnad, 2005.

Syftet med föreliggande studie var att undersöka vad kliniskt verksamma allmän-sjuksköterskor anser att god omvårdnad innebär. Studien är av empirisk kvalitativ art och baseras på fjorton legitimerade sjuksköterskors dagboksanteckningar un-der en fjortondagarsperiod. Aktuell metod är inspirerad utifrån Flanagans critical incident metod. Materialet från dagboksanteckningarna analyserades och resulte-rade i fyra överkategorier; lindring av patientens smärta, oro och ångest, syn-liggöra patienten, delaktiggöra patienten samt lyhördhet för patienten.

Nyckelord: critical incident metoden, dagboksanteckningar, god omvårdnad,

2

GOOD NURSING – AS

PERCEIVED BY THE

NURSES

An empirical qualitative study based on the

critical incident method

Mia Bjärntoft

Gabriella Löfqvist

Bjärntoft, M & Löfqvist G. Good nursing – As perceived by the nurses. An em-pirical qualitative study based on the critical incident method. Degree project, 10 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, De-partment of Nursing, 2005.

The aim of this paper was to research how clinically active general practitioning nurses perceive good nursing. The study is of an empirical qualitative nature and is based on the diary notes of fourteen authorized nurses during a fourteen-day period. The employed method is inspired by the Flanagan’s critical incident method. The material from the diary notes was analyzed and resulted in four over-categories; relief of the patients pain, worry and anxiety, making the patient visi-ble, increasing the participation of the patient and sensitivity of the patient.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Historik 5

Omvårdnad i sjuksköterskans grundutbildning 6

Laganknytning 7 Definitioner 7 God omvårdnad 8 SYFTE 10 METOD 10 Litteraturgenomgång 10 Urval 10

Critical incident metoden 11

Datainsamling 12

Bearbetning och analys 13

Etiska överväganden 14

RESULTAT 14

Överkategori 1: Lindring 14

Smärta 15

Oro, ångest 16 Överkategori 2: Synliggöra patienten 17

Beröring 17

Samtal 18

Göra ”det lilla extra” 19 Överkategori 3: Delaktiggöra patienten och/eller anhöriga 19 Överkategori 4: Lyhördhet 21 DISKUSSION 22 Förinformation 22 Metoddiskussion 22 Urval 22 Datainsamling 23

Bearbetning och analys 24

Resultatdiskussion 24

God omvårdnad är att lindra patientens smärta, oro, ångest 25

God omvårdnad är att synliggöra patienten 25

God omvårdnad är att delaktiggöra patienten/anhöriga 26

God omvårdnad är att vara lyhörd för patienten 26

SLUTORD 27

TEORETISK MODELL 28

REFERENSER 29

4

INLEDNING

I sjuksköterskeutbildningen är omvårdnad huvudämne, och det som vi blivande sjuksköterskor skall bli specialister i. Vi har under tre års tid fått bekanta oss med diverse teoretiker och deras syn på vad omvårdnad är. Frågar man en

sjuk-sköterskestudent idag vad omvårdnad är, kan man få följande svar: ”Omvårdnad, det är sunt förnuft och inget man behöver forska om.” Vad tycker sjuksköterskor-na själva? Och hur gör de för att det ska bli så bra som möjligt för patienten? När anser de omvårdnaden som de utför är god?

När vi som studenter är ute i den kliniska verksamhe ten, kan sjuksköterskor med lätthet och på ett informativt vis, handleda och berätta om de medicinsk-tekniska uppgifter som sjuksköterskan skall utföra. Omvårdnaden däremot, är för det mesta omgiven av tystnad. Som studenter har vi ofta upplevt att sjuksköterskor är oer-hört professionella och kunniga i sitt yrkesutövande, men kanske inte så tränade i att sätta ord på omvårdnaden de utför. Den massiva kunskap de besitter blir tyst, och det blir svårt att generera denna kunskap till oss studenter (Benner, 1999; Skancke-Bjerknes, 1996). Ovanstående gör att en studie som syftar till att kartläg-ga vad god omvårdnad innebär känns väldigt aktuell för oss som snart färdikartläg-ga sjuksköterskor. Då vi själva endast har en begränsad praktisk erfarenhet av

omvårdnad, upplevs studien som mycket meningsfull och förhoppningen är att bli delgiven de kliniskt erfarna sjuksköterskornas uppfattningar. För att de manliga sjuksköterskorna inte skall känna sig förbisedda benämner författarna i förekom-mande fall sjuksköterskan som han eller hon, men för att höja läsbarheten substi-tuerar vi ordet eller med tecknet för det samma det vill säga han/hon. Vidare be-nämns deltagarna i studien både som informanter och som sjuksköterskor för att berika språket i texten.

Vår förhoppning är att de kliniskt verksamma sjuksköterskorna genom studien skulle få tillfälle att analysera och reflektera och liksom en sjuksköterska i Vård-facket upptäcka att de fått ord för sådant som de ”alltid” gjort (Elizabeth Jansson i Jonsson, 2004). Vårt syfte med att kartlägga vad sjuksköterskor anser att god om-vårdnad innebär, kräver att vi berör och försöker förklara begreppet omom-vårdnad samt ger en historisk skildring över sjuksköterskeutbildningens framväxt relaterat till omvårdnad.

BAKGRUND

Vad är god omvårdnad? Frågan är fortfarande högaktuell år 2004. Ännu finns ingen klar eller enad definition av begreppet omvårdnad och forskningen som bedrivs idag omfattar många olika inriktningar. En av anledningarna till begrepps-förvirringen kan härledas till att omvårdnadsforskningen fortfarande anses vara ”ung”. Jämförs omvårdnad som vetenskapligt ämne med naturvetenskapen så har naturvetenskapen en forskningstradition som sträcker sig flera hundra år tillbaka i tiden och det ämnet har konsoliderats sedan länge. Enligt Holmdahl (1994) står omvårdnadsämnet mitt emellan naturvetenskap och humaniora. Naturvetenskapen står bland annat för objektivitet och faktakunskaper, medan humanioran represen-terar förståelse, upplevelse och individualisering (ibid). I dagsläget råder en medi-cinsk dominans inom hälso- och sjukvården (HSU 2000, 1998).

5

Detta medför en risk att andra viktiga kompetensområden förblir outvecklade, att personalen sätter de medicinska åtgärderna främst och det självständiga omvård-nadsarbetet sätts i skymundan (HSU 2000, 1998).

Trots författarnas ringa erfarenhet av klinisk verksamhet instämmer författarna i ovanstående resonemang då detta kan skönjas i den tydliga hierarki som råder. Dessa skillnader i status och osynliggörandet av den praktiska omvårdnaden fick oss att vilja utforska ämnet omvårdnad. I Omvårdnad i hälso- och sjukvård fram-hålls att omvårdnad och medicinsk behandling är två olika sidor av vård, som är beroende av varandra trots olikheterna. Det kan uttryckas som att de båda delarna interagerar med varandra och fungerar som stöd för varandra. Får en patient bra information kan detta underlätta medicinsk behandling, brister omvårdnaden kan detta förhindra att den medicinska behandlingen får avsedd effekt. Dålig närnings-tillförsel kan till exempel leda till att läkningen av sår försämras, men det kan även vara omvänt att medicinsk behandling är ett stöd till omvårdnad vid till ex-empel vård i livets slutskede eller vid sjukdomar där livsstilsförändringar krävs (ibid).

Omvårdnadsbegreppet har utvecklats oerhört snabbt, vilket tidigare nämnts i tex-ten, och detta har medfört komplicerade innebördsproblem. Har begreppet ”o m-vårdnad” samma innebörd när det refereras till praktisk vårdverksamhet, är äm-nesinnehåll i gymnasieskolans omvårdnadsprogram, är sjuksköterskans huvudäm-ne i grundutbildningen, anglosaxisk eller svensk omvårdnadsforskning? Det ospe-cificerade begreppet omvårdnad leder till en del tolkningskonflikter. Men, denna konflikt är inte enbart av ondo, då diskussioner angående begreppet och dess be-tydelser kan vara värdefull då vi lär oss något om fenomentes natur och relatio-nerna mellan de yrkesgrupper som begreppet är identitetsskapande för (Lindberg-Sand, 1993). I FOU-rapporten 1993:2, berör Bergstrand den tysta kunskap som sjuksköterskor besitter. Ho n menar att sjuksköterskans förmåga att handla både intuitivt och medvetet i den professionella vardagen förblivit tyst eftersom ingen värderat den som just kunskap (i Gustavsson, 1993).

Historik

Under 1900-talet har sjuksköterskeutbildningen både utvecklats och förändrats ett antal gånger. Vi har valt att ta upp några milstolpar då utbildningen ändrat inne-håll och riktning.

I mitten av 1800-talet ansågs borgerliga kvinnor mest lämpade för att utöva det ickebetalda sjuksköterskeyrket som förutsatte att hon kände ett ”kall”. I slutet av detta sekel förändrades bilden av sjuksköterskan. Det var inte längre något status-yrke utan jämfördes med prostitution. Ty det var bara sjuksköterskor, förutom de prostituerade som fick vidröra manskroppen (Sarvimäki, 1997). Florence Nigh-tingale var den som upprättade yrkets heder i och med sin insats i Krimkriget. Hennes åsikter kan betraktas som revolutionerande för sin tid, då hon ansåg att fallenhet för yrket inte var nog utan att det krävdes utbildning för att utföra vårdarbete (Erlöv & Petersson, 1992).

Förflyttar vi oss till 1950-talet, hördes oroliga röster bland sjuksköterskorna. De ansåg att undersköterskor och dåtidens sjukvårdsbiträden tog över det patientnära arbetet alltmer. Var det egentligen en yrkesroll eller ett hopkok av en mängd olika funktioner? (Holmdahl, 1994)

6

Ett decennium senare hade sjukvårdens ökade krav på resurser och tekniskt kun-nande lett till att det tillsattes en utredning 1962, vilket ledde till en ny utbild-ningsreform. Nu skulle eleverna koncentrera sig på att utveckla ege nskaper och attityder, träna färdigheter, förberedas för ledarskap och utvecklingsarbete samt utveckla en personlig mognad. Trots denna utveckling av utbildningen, lyste be-greppet omvårdnad med sin frånvaro. Vid denna utbildningsreform erhöll eleven som tidigare betraktats som arbetskraft, elevstatus (Holmdahl, 1994).

Vård -77 resulterade i att vårdhögskolorna bildades och sjuksköterskeutbildningen som startade 1982 omfattade 80 poäng. Utbildningen blev mindre reglerad och mera fri i sin utformning. Huvudämnet i sjuksköterskeutbildningen benämndes omvårdnad och nu påbörjades en utveckling av det akademiska ämnet. Den tidiga-re så praktiskt inriktade utbildningen skulle nu integtidiga-reras med högskolesystemet och föra samman den vetenskapliga teoretiska delen med den praktiska undervis-ningen (Derbring & Stölten, 1992; Holmdahl, 1994). De kliniskt verksamma sjuk-sköterskorna fick ledsagning i hur ämnet kunde användas praktiskt, och hur de skulle inta ett kritiskt förhållningssätt till forskningens resultat samt hur dessa skulle kunna införlivas i det dagliga arbetet. Ett holistiskt synsätt kom nu att präg-la utbildningen och den kliniska verksamheten (Holmdahl, 1994).

Under 1980-talet blev utbildningen än mer vårdämnesinriktad, och särskildes därmed ännu mer från naturvetenskapen. Studenterna uppmuntrades att utveckla självkännedom, förmåga att känna ansvar, kritiskt tänkande och förmåga till inle-velse. Studenten skulle även vara initiativrik och inte vara främmande för föränd-ringar. Dessutom uppmanades studenterna att motverka de strukturella orättvisor som rådde mellan olika yrkeskategorier. Yrkeserfarenhet var något som sågs som positivt och för tillträde till denna utbildning krävdes undersköterskeutbildning eller motsvarande för sjuksköterskestudenterna. Förutom ämnet omvårdnad, lan-serades nu samhälls- och beteendevetenskap, etik och forskningsanknytning (ibid).

Den senaste omformningen av utbildningen skedde 1993 då utbildningen blev EU-anpassad. Utöver en yrkesexamen fick även sjuksköterskan en kandidatexa-men i omvårdnad (SOSFS 1995:15). Detta år trädde även en ny högskolelag och förordning i kraft. Sjuksköterskeutbildningen blev en basutbildning och ett pro-gram på 120 poäng. Nu skall studenten förutom sina medicinska kunskaper även lära sig att vara självständig i sin yrkesroll, utöva professionell omvårdnad, ha självkännedom, inta ett etiskt förhållningssätt, samt inneha kunskaper om sjuk-vårdsekonomi och sjukvårdens organisation. Internationalisering, forskningsför-beredelser och preventiv hälsovård blir också viktiga moment som ingår i den nya utbildningen. Förhoppningen är att detta skall ge utbildningen en tydligare hö g-skoleprägel. Samtidigt uppmuntras studenterna att redan på grundutbildningsnivå söka ny information, för att de på egen hand skall kunna generera ny kunskap (Holmdahl, 1994).

Omvårdnad i sjuksköterskans grundutbildning

Huvudämnet omvårdnad omfattar idag 60 högskolepoäng och utgör således hälf-ten av de sammanlagda 120 poängen på sjuksköterskeprogrammet (SFS 1993: 100). Utbildningen fungerar som praktikens bas och det främsta målet är att skapa förutsättningar för god omvårdnad. Utvecklingen av omvårdnad sker både utifrån ett praktikerperspektiv och ur ett teoretiskt perspektiv (Segesten, 1993).

7

Här har sjuksköterskorna en betydelsefull och central roll, då den goda omvårdna-den är det han/hon har som främsta mål (Segesten, 1993). Under de tre år som utbildningen sträcker sig över är det tänkt att studenten skall undervisas i omvård-nadens olika dimensioner. I utbildningsplanen framkommer att ett mål för sjuk-sköterskeexamen är att ha tillägnat sig kunskaper i allmän och specifik omvård-nad. Enligt utbildningsplanen skall omvårdnadsämnet innefatta bland annat om-vårdnadens modeller och metoder, omvårdnadsarbetets metodiker, nationell och internationell omvårdnadsforskning samt specifik omvårdnad vid komplexa medi-cinska och kirurgiska sjukdomstillstånd (SFS 1993: 100).

Laganknytning

I dagsläget finns ingen allmänt erkänd definition av begreppet omvårdnad, men däremot finns det beskrivet vad omvårdnadsarbetets syfte, innehåll och metoder innebär. Följande stycke är taget ur Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:17) och beskriver syftet med att bedri-va omvårdnad. Detta syfte torde ligga mycket nära en eventuellt kommande all-mängiltig definition: ”Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjuk-dom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjlig-heter och behov, minska lidande samt ge möjlighet till en värdig död.” I den aktu-ella lagen framkommer även en hänvisning till hälso- och sjukvårdslagen HSL, SFS 1982: 763, där man beskriver att målet med all hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården som bedrivs skall vara av god kvalitet och så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patientens behov av trygghet i vården skall tillgodoses och be-handlingar skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (SOSFS 1993:17).

Omvårdnad, liksom all annan vård, skall ges på lika villkor utifrån behov men varje individ skall behandlas unikt. Kön, ålder, utbildning, ekonomi, etnisk bak-grund och religion skall inte vara värdebak-grundande för omvårdnaden som ges. Om-vårdnad likställs i lagen med all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet och skall därmed vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt lagen är personer som inte själva kan planera eller utföra handlingar i det dagliga livet berättigade till att få omvårdnad. Men omvårdnaden har fler dimensioner än så och består även i att skapa en hälsobefrämjande miljö, förhindra smärta och obehag. Patie n-terna skall få stöd och hjälp i sina reaktioner på sjukdom, trauma, funktionshinder och i olika behandlingssituationer. Omvårdnad kan vara av både allmän och speci-fik art. Den allmänna omvårdnaden utförs av all personal inom hälso- och sjuk-vården, och är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling. Den specifika omvårdnaden däremot kräver speciell kompetens och är relaterad till och kräver kunskap om människors normala funktioner, den aktuella sjukdomen och dess behandling. Att utföra medicinska ordinationer utgör en stor del av den specifika omvårdnaden. För att kunna utöva god omvårdnad till den enskilda och unika individen krävs relevanta kunskaper i natur- samhälls- och beteendevetenskap samt humaniora (ibid).

Definitioner

Vi har valt att använda Virginia Hendersons definition av omvårdnad, då hennes utgångspunkter stämmer överens med karaktären på vårt arbete och hennes defini-tion kan spåras i Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1993:17. Vidare korrelerar hennes definition med lagens förklaringar på omvårdnadens syfte och innehåll. I

8

nadsteoretiker, varav Virginia Henderson är en av dessa. På 1950-talet betraktades omvårdnaden som ”en förlängning av den medicinska funktionen”. Detta synsätt fick Henderson att vilja tydliggöra det unika i sjuksköterskans yrkesutövning. Detta tog sig uttryck i fö ljande frågeställningar:

? Vad är omvårdnad?

? Vilka specifika funktioner utför sjuksköterskor?

? Vari består omvårdnadens unika karaktär? (Jahren-Kristoffersson, 1998)

Hendersons definition av omvårdnadsbegreppet och utförandet av denna kan kort och koncist beskrivas som följande och är en omarbetning och en översättning av originalet som publicerades i Textbook of the Principles and Practice of Nursing:

”Att hjälpa en individ, sjuk eller frisk, att utföra sådana åtgärder som befordrar hälsa eller tillfrisknande (eller en fridfull död); åtgärder individen själv skulle utföra om han hade erforderlig kraft, vilja eller kunskap. Det är också hennes uppgift att hjälpa individen att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende.” (Henderson, 1991, s 55).

God omvårdnad

För att kunna definiera och beskriva vad god omvårdnad innebär har författarna valt att använda sig av ett utdrag från Nationalencyklopediens definition av god, då Nationalencyklopedien berör många olika aspekter av begreppet som ej är re-levanta i kombination med omvårdnad:

”Som har de nödvändiga egenskaperna för att fungera tillfredställande i visst sammanhang.” (Nationalencyklopedien).

Författarna anser att definitionen inte är helt entydig och mycket svår att föra samman till en enda betydelse. Då begreppet är vedertaget utgår vi ifrån att de flesta läsare kan applicera sin egen definition och få sin egen förståelse.

Vad är det som gör att omvårdnaden blir god? Omvårdnad har ingen klar defini-tion och god är ett relativt begrepp. ”God” är dessutom värdeladdat och färgat av vars och ens uppfattning om vad som anses som gott. Detta gör den goda omvård-naden till något som har en subjektiv prägel. När det gäller vården, kan det antas att uppfattningarna skiljer sig åt mellan personal och patienter (Bassett, 2002; von Essen, 1994). Begreppet omvårdnad kan enligt Holmdahl delas upp i caring och nursing. Caring innefattar något som alla yrkesgrupper kan utföra medan nursing endast kan utföras av sjuksköterskor. Specificeras omvårdnaden och kallas god, förutsätts att sjuksköterskan besitter följande förmågor: empatisk förmåga, medi-cinsk-teknisk kunskap och att ha rätt handlag. Sjuksköterskan arbetar nära både liv och död, vilket även ställer krav på honom/henne att reflektera över existent i-ella skeenden (Holmdahl, 1994; Norberg et al, 1994).

Segesten (1993) tar också upp begreppen nursing och caring. God omvårdnad uppstår i en förening av de båda begreppen som fungerar parallellt men som också kan berika varandra. Om det personliga bemötandet uteblir, förvandlas terskans handlande till ett mekaniskt utförande. På samma sätt begränsas sjukskö-terskans handlingar till allmän omtanke om inte sjuksköterskan använder sig av sina yrkesmässiga kunskaper. Willman (1997) anser att i dagens sjukvård när allt

9

fler svårt sjuka individer överlever och allt fler människor med kroniska sjukdo-mar och/eller handikapp lever länge på grund av den medicinsk-tekniska fram-marschen ökar behovet av omvårdnad. Då sjukvården idag kan anses vara mer effektiv, eftersom vårdtiderna är kortare, är det omvårdnadsarbetet som försämras och kommer i kläm, när genomströmningstakten ökar (Willman, 1997). När vård-organisationen förändras på grund av minskade ekonomiska anslag ändras förut-sättningarna för patienternas omvårdnad. Det värsta scenariot man kan föreställa sig skulle vara om ingen av yrkeskategorierna tog på sig ansvaret för omvårdna-den (Lindberg-Sand, 1993).

Omvårdnad är att se människan som en hel individ, ej delbar. Man utgår ifrån individens behov och problem, men ser också det friska, de resurser som indivi-den har (Segesten, 1993). Norberg et al (1994) anser att omvårdnaindivi-den är en inter-personell process, men betonar samtidigt att patienten inte får bemötas som ett objekt. Det går endast att bedriva omvårdnad om patie nten är villig att ta emot den omvårdnad som vårdaren ger. Vidare menar Norberg et al att omvårdnad som förhållningssätt inte är tillräckligt för att uppnå god omvårdnad. Dessutom fram-hålls även samarbete yrkesroller emellan, då patientens situation är så pass kom-plex att det näst intill är en omöjlighet för en enskild vårdare att överblicka denna, utan att utnyttja den skilda kunskap som finns hos vårdpersonalen. Olika yrkes-grupper har olika kunskaper och utför därför omvårdnad på olika plan. För att sjuksköterskan skall behålla intentionen av att alltid ge god omvårdnad, måste han/hon följa med den aktuella forskningen, den pågående debatten samt ta del av andras erfarenheter. Vårdarens möjlighet att bedriva god omvårdnad påverkas också i hög grad av vårdens organisation, ledning och utbildning av personal.

I bilaga 1 s 30, hänvisar vi till Västerbottens läns landstings utarbetade omvård-nadspolicy, som är resultatet av ett intressant samarbete mellan Umeå universitet, diverse arbetsplatser inom hälso- och sjukvården samt patient- och anhörigföre-ningar. Omvårdnadspolicyns syfte är att kartlägga de grundvärderingar som ligger till grund för kvalitetsarbetet för att uppnå god omvårdnad. Det framkommer tyd-ligt att omvårdnad både kan ses som en handling och som ett förhållningssätt, som skall möjliggöra ett så gott liv som möjligt för patienten. I korthet går omvård-nadspolicyn ut på att vårdaren har en humanistisk människosyn och att den goda omvårdnaden skall kännetecknas av engagemang och kärleksfullhet. Policyn re-dogör både för personalens förhållningssätt samt vilka kunskaper som är nödvä n-diga att besitta för att utföra en god omvårdnad. När patienters, anhörigas och till-synsorganens krav och förväntningar överensstämmer med den vård och omsorg som erbjuds och utförs av hälso- och sjukvården kan en god kvalitet anses vara uppfylld (ibid).

Omvårdnad associeras ofta vid en första åtanke bland annat med välbefinnande, medkänsla, omsorg, engagemang, närvaro, beskydd, delaktighet, stöd, beröring och tillit. Norberg (1994) fastställer att för att överhuvudtaget kunna bedriva om-vårdnad, måste vårdaren inneha förmågan att visa omsorg. Omsorg och omvård-nad är oskiljaktiga, men för den skull skall inte vårdarens känslor blandas samman med patientens, under vissa betingelser är dock en viss typ av självuppoffringar oundvikligt för vårdaren. Vidare anser Norberg att man inte kan säga att det finns några speciella personliga känslor som krävs för att utföra omvårdnad men att det krävs en viss inställning. Inställningen innebär att det inte bara är vad man utför som vårdare som är av vikt, utan tyngdpunkten ligger i hur man utför den i sam-spel med patienten.

10

Saknas förmågan att läsa av patientens känsloläge kan omvårdnaden aldrig bli god, är man nollställd inför patienten är steget närmare till att göra denna illa. I följande citat (1994, s 11) tycker vi att Norberg har fångat kärnan i omvårdnaden: ”Omvårdnad som förhållningssätt kvalitetsmärker omvårdnad som handling.” Citatet för oss in på tankegångarna att den omvårdnad som en vårdare utför speg-lar dennes syn på sig själv och sin omgivning. Är inställningen att mötet med pa-tienter är meningsfullt och givande blir också arbetet värdefullt. Attityden som vårdaren har till andra individer korrelerar med personens livsåskådning som i sin tur färgar vår vårdfilosofi, som är basen till hur vi bedriver god omvårdnad (Nor-berg et al, 1994).

SYFTE

Syftet med föreliggande studie är att undersöka vad kliniskt verksamma allmän-sjuksköterskor anser att god omvårdnad innebär.

METOD

Aktuell studie är av empirisk kvalitativ art och anledningen till att författarna va l-de att utforma studien efter l-dessa ramar, ligger i unl-dersökningens natur. Hartman (1998) förklarar att målet med en kvalitativ undersökning är förståelse för männi-skors tankar och upplevelser. Då detta ej är mätbart, krävs andra instrument än de som används vid kvantitativ forskning, för att få svar på aktuellt syfte. Metoder som är mer frekvent förekommande vid kvalitativa studier är, intervjuer och eller observationer. Anledningen till att författarna valt en annan metod,

dag-boksmetoden, grundar sig på metodens relativt enkla utformning, och att den medför så lite inblandning och påverkan från författarna som möjligt.

Dag-boksmetoden möjliggör även att annat arbete kan bedrivas under pågående dataisamling. Dahlberg (1997) berör de kritiska händelser som med fördel kan anvä n-das vid skrivna berättelser eftersom dessa uppges stanna kvar längre och detaljerat i minnet hos informanterna. När författarna bett informanterna uppge den bästa omvårdnadshandlingen under dagen, har målet varit att få en mer belysande bild över den goda omvårdnaden.

Litteraturgenomgång

Då författarna inte genomförde intervjuer utan lät sjuksköterskorna själva föra daganteckningar under en fjortondagarsperiod, gavs en möjlighet att under tiden söka efter relevant litteratur samt fördjupning av denna. Sökningar har ägt rum på följande bibliotek; Hälsa och samhälle, Medioteket, Beijersbiblioteket samt Malmö Stadsbibliotek. Via Internet använde författarna sig av databasen Pubmed. Sökorden författarna använde sig av var; good AND nursing AND caring med avgränsningarna human, ten years och Nursing Journals.

Urval

När en studie som baseras på critical incident metoden genomförs, kan undersök-ningsmaterialet inte bestämmas utifrån antalet människor, utan av antalet inciden-ter som är insamlade (Norman et al, 1992).

11

Ju mer komplext aktivitetens generella mål är, desto fler incidenter krävs för att beskriva målet uttömmande. Antalet incidenter som behövs kan inte definieras i förväg. Det idealiska är om forskaren samlar in minimiantalet som krävs för att svara på forskningsfrågan. Detta kan uppnås genom att forskaren fortsätter att samla in och analysera incidenter tills dess att de sista inc identerna misslyckas med att tillföra någon ny information. Materialet kan då sägas vara mättat (Nor-man et al, 1992).

Då författarna inte hade möjlighet att ställa några följdfrågor valdes ett lite större antal, fjorton allmänsjuksköterskor. Eftersom det var oklart hur många berättelser varje informant skulle nedteckna, garderade sig författarna, med tanke på tidsper-spektivet, med ett relativt stort antal informanter. Inklusionskriterierna för delta-gande i studien baserades på att denna skulle utföras under en fjortondagars-period. För att få ett så innehållsrikt textmaterial som möjligt valde vi endast he l-tidsarbetande eller dell-tidsarbetande sjuksköterskor som arbetade minst trettio timmar i veckan på en sluten vårdavdelning samt dagtid. Informanterna, som in-kluderar både män och kvinnor, är mellan 22 och 52 år gamla. De avlade examen från år 1977, och de senast utbildade, fick sin examen år 2004. Informanterna har varit verksamma på kirurgiska, medicinska eller ortopediska vårdavdelningar vid ett universitetssjukhus i södra Sverige. Anställningstiden för informanterna på respektive avdelning sträcker sig från fyra månader upp till fjorton år. Ovanståen-de uppgifter baseras på Ovanståen-de uppgifter informanterna lämnat när Ovanståen-de besvarat frågor-na i bilaga 4, s 33.

Författarna fick inledningsvis godkännande för genomförande av studien från alla tre verksamhetscheferna/vårdcheferna för respektive klinik som tillhandahöll pro-jektplanen som de vidarebefordrade till respektive berörd avdelning. Därefter kon-taktades de avdelningsföreståndare som var anträffbara, personligen. De flesta avdelningsföreståndarna hade delgivit sina sjuksköterskor information om studien ur projektplanen, där även ett kort intresseväckande informationsbrev ingick (Bi-laga 2, s 31). Då författarna besökte avdelningarna fick de medverkande sjukskö-terskorna möjlighet att få ett exemplar av projektplanen samt ställa frågor direkt till författarna eller via telefon eller e-post. En del av informanterna valde själv-mant att deltaga i studien, medan andra blev utvalda av sin avdelningsförestånda-re, på premissen att de med största sannolikhet skulle vilja deltaga i studien.

Critical incident metoden

Författarna har inspirerats av John C. Flanagans critical incident metod och använt delar av denna under planerings- och datainsamlingsskedet. Metoden utvecklades av ovanstående professor i psykologi, under 1940-1950-talet i USA. Att Flanagan valde att observera individen, grundades i uppfattningen, att observationen är de mest ursprungliga och objektiva data (Andersson & Nilsson, 1966). Norman et al (1992) anser att critical incident metoden är en flexibel teknik som skulle kunna anpassas för att möta efterfrågan på omvårdnadsforskning. Vidare menar Norman et al att critical incident metoden verkar vara kapabel att betona informanternas egna berättelser, om den appliceras med försiktighet, och på så vis undviks förlus-ten av information. Patienter och sjuksköterskor har unika perspektiv på omvård-nad och deras åsikter är av primär vikt för förståelse för vad kvalitet innebär, med tanke på de interpersonella processer som är viktiga för den omvårdnad som sjuk-sköterskan utför.

12

Critical incident metoden kan delas in i fyra stadier: planeringsskedet, datainsam-lingen, analysen av data och redovisningen av resultaten. Metoden bygger på kri-tiska händelser, som är beskrivningar av handlingssätt eller handlingar hos den personalkategori som skall studeras. För att den aktuella händelsen skall räknas som ”kritisk” måste den ha varit av avgörande betydelse för framgång eller miss-lyckande i arbetsuppgiften. Redan i förväg har kriterier satts upp, som de kritiska händelserna måste överensstämma med. Efter att forskaren samlat in händelserna klassificeras dessa systematiskt (Andersson & Nilsson, 1966).

Flanagan definierar kritisk händelse på följande vis: ”Med en händelse (incident) menas varje observerbar mänsklig aktivitet, som är tillräckligt fullständig i sig själv för att tillåta slutsatser och förutsägelser av den som tar del av aktiviteten. För att vara kritisk (critical) måste händelsen inträffa i en situation, där ändamålet med aktiviteten är helt klar för observatören och där dess följd eller konsekvens är helt klar till sin effekt.” (I Andersson och Nilsson, 1966, s 27). I Andersson och Nilsson anser Flanagan att en incident är en komplett och klart avgränsad scen där ett antal beteenden är närvarande. Norman et al (1992) delar inte föregående åsikt utan anser att kritiska moment inte alltid måste vara avgränsade scener med en början och ett slut, utan kan uppstå när informanterna sammanfattar sina över-gripande erfarenheter inom sin beskrivning av en händelse.

I Andersson och Nilsson, 1966, påpekar Flanagan att observatören måste veta vad som är arbetsuppgiftens målsättning för att kunna avgöra om en handling eller ett handlingssätt är bra eller dåligt. Innan datainsamlingen sker måste observatören ha allmänna kunskaper om arbetet som studeras. Dessutom måste observatören vara bekant med arbetets terminologi, olika arbetsmetoder, arbetets relation till andra arbeten och utbildning. För att få den bästa förinformationen om arbetet, anser Flanagan att observatören själv skall befinna sig i arbetet. För att kunna an-vända sig av Flanagans critical incident metod anser Andersson och Nilsson att observatören måste ha klart för sig huruvida den observerade händelsen är i enlig-het med arbetets allmänna målsättning. Det krävs också att observatören kan ur-skilja hur viktig och betydelsefull effekten är, av den observerade händelsen.

Datainsamling

Det finns ingen generell form för hur kritiska händelser skall samlas in. I Anders-son och NilsAnders-son, 1966, rekommenderar Flanagan dock fyra olika tillvägagångs-sätt: intervjuer, gruppintervjuer, frågeformulär eller observationsformulär (ibid). Författarna valde att utarbeta en egen variant för att kunna samla in kritiska hä delser, en daganteckningsbok. Polit et al (2001) nämner också metoden att anvä n-da sig av n-dagboksanteckningar som underlag för forskning, under en viss förutbe-stämd tidsperiod. Dahlberg (1997) anser att intervjuer och/eller skrivna berättelser är två metoder som fungerar optimalt då kvalitativt präglade händelser skall un-dersökas. Skrivna berättelser är att föredra då forskarna endast vill ha en begrän-sad mängd information och då forskarna vill att informanterna skall kunna ge sin bild av verkligheten utan forskarnas inblandning, vilket är fallet i en intervjusitua-tion. Genom critical incident metoden är det uppgiftslämnarens uppgift att reflek-tera när en händelse inträffar och nedteckna förloppet. Informanterna måste vara väl insatta i arbetsanalysmetoden. Vidare skall de också ha fått träna på att skriva ned kritiska händelser (Andersson och Nilsson, 1966).

Informanterna skall även ha klart fört sig om händelserna skall vara från förfluten tid eller om de skall gälla nu- eller framtid (ibid ). I denna studie fick

informanter-13

na i uppgift att skriva daganteckningar under en begränsad tidsperiod, fjorton da-gar och händelserna som beskrevs var så att säga ”nutid”.

Enligt Andersson och Nilsson (1966) behöver inte uppgiftslämnaren vara den som studerar händelsen, när man studerar en viss personalkategori och händelserna hos denna, utan det går lika bra att uppgiftslämnaren är den som handlar (ibid). Detta är något som författarna tagit fasta på, då sjuksköterskorna själva fått skriva ned sina handlingar. De medverkande sjuksköterskorna har skrivit ned allt från en till nio berättelser vardera, men genomsnittet ligger på omkring fem till sex berättel-ser per informant. Totalt har författarna insamlat cirka 80 berättelberättel-ser.

Bearbetning och analys

Inledningsvis transkriberade författarna de inhämtade daganteckningsböckerna till ett Worddokument. Författarna turades om att dels enskilt transkribera, dels kor-rekturläsa texten som blivit transkriberad. Författarna valde i några enskilda fall att inte återge informanternas berättelser ordagrant, för att korrigera syftnings- och stavfel. Detta för att öka läsbarheten. Där informanterna använt sig av namn, på patient och eller kollega, avidentifierades denne och benämndes X. Förkortningar skrevs ut i sin helhet, medan medicinsk terminologi förblivit oförändrad och ej vidare förklarats. Styckeindelning och radbyte har skett där info rmanten valt att göra detta, för att återge textens utformning så noga som möjligt.

I bearbetnings- och analysfasen har författarna inspirerats av Dahlbergs dataana-lys, då Flanagans critical incident analys inte var så utförligt beskriven i de källor som författarna använt sig av. Dahlberg var dels tydligare, och dels tilltalade till-vägagångssättet författarna. Dahlberg (1997) anser att dataanalysen består av tre faser. Den första fasen är den bekantgörande fasen, då läsaren skall bekanta sig med texten och läsa den om och om igen för att få en helhetsblick som ska leda till en första förståelse. Den första fasen fortsätter tills forskaren med lätthet kan beskriva materialet.

Den andra fasen är den analytiska fasen och påbörjas när läsningen har pågått en längre tid. Läsaren har fått en djupare förståelse och kan nu börja tolka texten, tolkningen fortskrider under hela analysprocessen. Eftersom helheten känns be-kant framträder nu delarna allt mer tydligt. På grund av likheter och skillnader kan så småningom kategorier skönjas. Läsaren skall under själva läsningen kunna ur-skilja vad som kan anses vara centrala företeelser och vad som kan anses vara mera marginellt (ibid).

Sådant som vid första anblicken kan upplevas som intressant, men som läsaren inte kan förklara vikten av, noteras ändå för att läsaren kanske skall kunna förkla-ra det meningsfulla i ett senare skede. Arbetet under denna fas är dynamiskt, då författarna fått fram vissa mönster kan det i nästa fas var nödvändigt med korri-geringar eller att hela mönster omarbetas. Läses materialet om och om igen, gör läsaren nya upptäckter vilka inverkar på de tidigare beskrivningarna. Innan under-sökningens kärna kan beskrivas förekommer en växelverkan mellan helheten och delarna (Dalberg, 1997).

Den tredje och sista fasen innebär att resultatet av analysen skall kunna presente-ras och beskrivas i diverse kategorier, till exempel över- och underkategorier. Det-ta utförs för att underlätDet-ta förståelsen för textmaterialet, och för att andra än fors-karen själv ska kunna ta del av de nya kunskaperna (ibid).

14

Etiska överväganden

Tillstånd från de berörda verksamhetscheferna för att utföra de planerade dag-boksanteckningarna på respektive avdelning, erhölls dels av författarna själva och dels av kursansvarig. Ansökan för att kunna genomföra aktuell studie, sändes till det lokala etikprövningsrådet vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola. Ansökan beviljades 041015.

Vid informationen av aktuell studie och vid utlämnandet av dagantecknings-böckerna fick samtliga informanter underteckna ett informerat samtycke, se bilaga 3 s 32. Informanterna informerades om sitt frivilliga deltagande samt att de när som kunde välja att avbryta medverkan i studien utan att ange bakomliggande skäl till detta. Dessutom betonades att informanternas identiteter ej skulle kunna röjas, och för att uppnå detta krav ersatte vi varje informant med en kod: ssk 1, ssk 2 etcetera. Vidare redovisade författarna endast delar av informanternas enskilda textmaterial som framkommit efter författarnas transkribering och inget material kan spåras tillbaka till den enskilda informanten. Textmaterialet kommer att för-störas dagen efter examensarbetets godkännande.

För de berörda sjuksköterskorna kan daganteckningarna ha lett till eftertanke och reflektion. Reflektionen kan ha upplevts som något positivt och utvecklande, då sjuksköterskorna fått tillfälle att reflektera över något positivt i sin vardag. Men, denna reflektion kan även ha medfört att negativa och jobbiga känslor har kommit upp till ytan. Detta kan möjligen härledas till att då man reflekterar kring god om-vårdnad, kommer man osökt in på dess motsats, den dåliga omvårdnaden.

RESULTAT

Författarna har valt att ha en inledande text under varje över- och underkategori, därefter presenteras citat ur daganteckningarna varefter den beskrivande texten kommer i direkt anslutning. Då författarna finner citaten talande vill författarna inleda med dessa för att sedan övergå till själva beskrivningen. Kategorierna har ingen inbördes rangordning utan jämställs.

Ur det transkriberade materialet, har fyra överkategorier och fem underkategorier kunnat fastställas.

? Lindring

– lindring av smärta, lindring av oro och ångest

? Synliggöra patienten

– beröring, samtal, ”göra det lilla extra”

? Delaktiggöra patienten/anhöriga

? Lyhördhet

Överkategori 1: Lindring

God omvårdnad är att lindra. Detta är återkommande omvårdnadshandlingar som beskrivs i författarnas studie och den lindring som är mest frekvent förekomman-de i sjuksköterskornas berättelser är lindring av smärta, oro och ångest. För att kunna lindra finns flera tillvägagångssätt. Sjuksköterskan kan använda sig av me-dicinska ordinationer, lugnande samtal, närhet till patienten och alternativa

be-15

handlingar. De olika tillvägagångssätten skiljer sig åt men kan även kombineras, och därmed förstärka varandra. Det optimala är att sjuksköterskan är medveten om de olika möjligheterna till lindring och att han/hon avväger vad som är bäst för patienten i den stundande situationen. Författarna kan i texterna se ett tydligt sam-band mellan smärta och oro. Har en patient stark smärta, föder detta vanligtvis oro och ångest hos patienten.

Smärta

Det författarna kan läsa ut ur berättelserna är att sjuksköterskorna främst använder sig av medicinsk smärtlindring och samtal. Smärtlindring ges inte enbart i anknyt-ning till den direkta smärtupplevelsen utan sjuksköterskan verkar också i preve tivt syfte och förebygger därmed smärta. Samtalen som syftar till att stärka patie n-ten, och göra smärtan hanterbar, kan både vara av informativ karaktär eller av lite mer vardaglig karaktär.

”Patienten var stickrädd /…/ Satte mig hos patienten och förklarade lugnt för henne vad jag skulle göra samt erbjöd något lugnande (som hon stod på). Använde värmekudde före ”sticket”. Förklarade precis vad jag skulle göra. Ef-teråt tyckte patienten att det inte varit så farligt. Hon tyckte det var bra att jag pratat lugnt med henne och förklarat vad jag gjorde.” (Ssk 3)

I ovanstående citat använder sjuksköterskan sig både av den medicinska smärt-lindringen och samtalet, för att göra upplevelsen så god som möjligt för patienten. När sjuksköterskan sätter sig ned hos patienten, visar han/hon en ärlig intention att överbrygga obehaget patienten känner.

” /…/ Hon talar om att hon har ont, VAS 5 och är illamående /…/ Hon får en smärtstillande injektion och en injektion mot illamåendet. Jag öppnar fönstret för att få in frisk luft /…/ Hon upplever att hon mår lite bättre. Jag låter henne vila och återkommer igen om cirka en timme. Patienten har då VAS 1 och är inte illamående. /…/ en lugn och smärtfri patient.” (Ssk 9)

Sjuksköterskan anammar främst den medicinska smärtlindringen i denna omvård-nadssituation. Genom att använda sig av tillgängliga instrument, såsom VAS-skalan, kan sjuksköterskan få patienten att förstå att dennes utsagor tas på allvar. Förstår sjuksköterskan patientens smärtupplevelse, måste han/hon lättare kunna göra det så gott som möjligt för denne. En sådan enkel handling som att öppna ett fönster och släppa in frisk luft, medverkar till att patienten så småningom blir till-freds.

”/…/ Patienten har inte ont när han ligger stilla. Vid förflyttning från säng till badbår kan det göra ont. Patienten får därför i förebyggande syfte en injektion mot smärta. Vi är tre personer som med hjälp av ”glider” drar över patienten från säng till badbår. Vi är två personer som hjälper till att vända honom när han ligger på badvagnen. En av oss håller i det skadade benet för att minska smärtan /…/ Patienten är mycket nöjd efter badet /…/” (Ssk 9)

I ovanstående citat då en vardaglig omvårdnadssituation speglas, sätts persona l-samarbetet i fokus. Flera personer hjälps åt för att bibehålla patientens smärtfria tillstånd och göra omvårdnaden så god som möjligt. Badet som för det flesta män-niskor innebär njutning, skall på intet sätt förknippas med smärta. Sjuksköterskan brukar också den medicinska smärtlindringen, i preventivt syfte.

16

”/…/ Han har mycket smärtor i händerna efter olyckan och är också ganska orolig. Patientens erfarenhet är att om man berättar att man är missbrukare brukar man inte få smärtstillande när man behöver det. Förklarar för patienten att han är ordinerad smärtstillande vid behov och att han kommer att få smärt-stillande när han behöver det /…/ Patienten känner sig därefter lugnare.” (Ssk

11)

I sitt samtal visar sjuksköterskan patienten att denne har ”ett lika värde”. Genom att bekräfta patienten som individ visar sjuksköterskan att patienten tas på allvar. Sjuksköterskan gör gott genom att upprätta patientens egenvärde, och han/hon ger också ett löfte om fortsatt god omvårdnad.

”/…/ en yngre patient med svåra smärtor /.../ då han efter att ha fått smärt-stillande fortfarande hade ont, erbjöd jag honom hörlurar med lugnande musik /…/ Jag tror han tyckte bra om det för han somnade. ” (Ssk 2)

I ovanstående fall nämner en sjuksköterska att lugnande musik kan fungera som komplement till traditionell medicinsk smärtlindring. Sjuksköterskan anser inte omvårdnaden som god då patienten fortfarande har ont. Efter att patienten somnat med hörlurarna på, har omvårdnaden blivit god, då patienten blivit så smärtlindrad att denne somnat.

Oro, ångest

Samtal som syftar till att lugna patienten är det främsta redskapet för sjuksköters-kan i den goda omvårdnaden. När oron rör kommande undersökningar och/eller behandlingar, kan samtal på ett informativt vis leda till minskad oro, då en välin-formerad patient är tryggare. I en del fall kan man se att patienten blir hjälpt av samtalet, då en sådan konkret sak som tablettintaget minskar. En viktig del av samtalet är närheten som uppstår när sjuksköterskan sätter sig ned hos patienten och lägger allt fokus på denna.

”Idag träffade jag en patient som skulle iväg på en CT. Hon var mycket orolig /…/ Kunde förbereda henne på vad som skulle ske. Hon sa till mig att hon var glad för att jag brydde mig om henne /…/” (Ssk 2)

När sjuksköterskan använder sig av samtalet på ett informativt vis, leder kommu-nikationen till att patienten blir lugnare. Att samtalet blir gott, har sitt stöd i pati-entens utsaga, då denne känner att någon bryr sig om just henne.

”En patient låg och väntade på operation och var jätte orolig. Jag satte mig ner och pratade med patienten. Jag berättade hur operationen skulle gå till. /…/ Hon blev lite lugnare men oron fanns där ändå. Då gick jag och ringde till nar-kos och frågade om jag kunde ge stesolidtabletter. Det gick bra. Patienten som-nade efter en stund /.../ Hon hade sovit lugnt och slapp ligga och vara orolig i väntan på operationen.” (Ssk 4)

När sjuksköterskan sätter sig ned, i föregående citat, visar han/hon att det finns tid och utrymme för patienten. Patienten får information, men oron är ännu inte stil-lad. Den goda omvårdnaden infinner sig först när sjuksköterskan kompletterat med en medicinsk åtgärd. Patienten blev så pass lugn att hon somnade.

17

”En orolig patient med ett stort bensår som gör mycket ont. Patienten är psy-kiskt labil, gråter hela tiden. Går in till patienten och pratar med henne en stund. Patienten slutar gråta och pratar med mig istället. Patienten blir lugn. På grund av samtal med patienten behöver patienten färre lugnande mediciner samt extra doser smärtstillande. Det krävs samtal många gånger om dagen.”

(Ssk 7)

Patienten lider av både smärta och oro. Sjuksköterskan applicerar en holistisk syn på patienten, då han/hon ser kropp och själ som en enhet. Han/hon ser patientens primära behov och fokuserar på att stilla oron hos patienten. Genom att skapa lugn hos patienten har sjuksköterskan förmodligen en förhoppning om att göra den fysiska smärtan mer hanterbar. Samtalen som omvårdnadshandling kan ses som goda då patienten i förlängningen inte är i lika stort behov av de lugnande eller smärtstillande medicinerna. Patientens oro minskar också gradvis genom fortsatta samtal.

”Patienten är orolig inför en MR-undersökning. Tror inte att hon skall klara av att genomföra den. Jag försöker lugna henne och förklara varför /…/ Påtalar också för doktorn som ordinerar lugnande och smärtstillande inför under-sökningen. Allt går sedan bra och patienten är lättad när hon kommer tillbaka till avdelningen, det var inte så hemskt som hon befarade.” (Ssk 11)

”Patient som skrivs in för planerad operation. Är nervös och orolig. Sitter ner med patienten och försöker svara på hennes frågor /…/ Tittar in på salen då och då för att höra hur hon mår. Ringer också till operation och hör hur länge pati-enten kan tänkas få vänta. Detta lugnar patipati-enten och väntan blir lättare att ge-nomgå.” (Ssk 12)

I ovanstående två citat, utnyttjar sjuksköterskan sin kunskap och erfarenhet. Sjuk-sköterskan vet att patientens oro ofta är förknippad med hur mycket information patienten fått. Patientens förväntningar är i många fall värre än realiteten som vä n-tar. När sjuksköterskan tar sig tid att svara på patientens frågor och funderingar på ett informativt vis och detta resulterar i att patienten lättare kan genomgå under-sökningar/ingrepp, har omvårdnaden varit god.

Överkategori 2: Synliggöra patienten

Att synliggöra patienten är att se människan i patienten, det individuella. Som sjuksköterska gäller det att inte få skygglappar och normalisera sjukvårdsmiljön. Sjukvården är sjuksköterskans arbetsplats, men för den ibland så ömtåliga patien-ten är detta oftast en alldeles ny miljö, som kan te sig mycket skrämmande. När sjuksköterskan ”tar sig tid” till sina patienter och genom beröring, samtal eller på något annat sätt visar omtanke visar detta på god omvårdnad. Att våga engagera sig är en nödvändig del av omvårdnaden, då sjuksköterskan alltid skall ha patie n-tens bästa i fokus.

Beröring

Beröring är en viktig komponent i den goda omvårdnaden. Att hålla om patienten, krama och klappa denne inger lugn och trygghet. Att som sjuksköterska våga visa närhet till patienten visar på ett engagemang hos sjuksköterskan. Men, det gäller att vara lyhörd för patienten och avgöra om denne är mottaglig för fysisk kontakt. Att hålla om en patient som är uppgiven och gråter kan skänka patienten ett mycket större lugn än ett par tröstande ord.

18

”/…/ patienten ringde på klockan och jag var på väg till något annat, men tänk-te att jag kunde höra vad han ville. När jag frågade sa han: Håll mig i handen. /…/ jag tog mig tid till honom. Jag tog en stol och satte mig ner och höll honom i handen. Han blundade. Det var inte en jättelång stund, men det fanns någon som gjorde vad just han ville, det tror jag är viktigt.” (Ssk 2)

”/…/ Strök min hand på patientens axel och arm när hon grät.” (Ssk 3)

Sjuksköterskorna i ovanstående citat ger kraft till patienterna genom sig själva, när de minskar det fysiska avståndet till patienten. Genom att låta patienten kom-ma nära visar sjuksköterskan att han/hon finns till för patienten. Beröring är ofta en första gest på omtanke och de ovanstående sjuksköterskorna försöker göra om-vårdnaden god genom närhet.

Samtal

Samtal är oftast den första vägen till kommunikation, genom samtalet har sjuk-sköterskan en möjlighet att stärka patienten genom positiv fokusering. Genom att småprata om till exempel patientens intressen eller andra glädjeämne i patientens vardag, får patienten en viss självkänsla när det friska i patienten kommer i blick-fånget för ett ögonblick. De flesta patienter är medvetna om den pressade arbetssi-tuationen som råder i dagsläget, och känner därför en oerhörd tacksamhet över ett tio minuters samtal. Det goda samtalet är en förutsättning för att skapa en bra rela-tion till patienten.

”/…/ Jag satte mig ner hos honom och pratade och han berättade om gamla ti-der. Det kom han ihåg och det lyste i ögonen på honom när han berättade. Jag kände att jag brydde mig och lyssnade. Han klappade mig på kinden.” (Ssk 4) ”/…/ Jag bytte förband, satte mig hos patienten och pratade en lång stund. Hon kände att jag brydde mig om henne och tog sig tid med henne. Ni är så snälla på denna avdelningen sa hon /…/” (Ssk 4)

Patienterna ser ofta sjuksköterskan som ständigt upptagen, alltid på språng. När sjuksköterskan drar ned på tempot och ger utrymme för samtal, känner patienten sig betydelsefull. I ovanstående citat får sjuksköterskorna bekräftelse på att om-vårdnaden varit god, då patienterna ger uttryck för sin tacksamhet.

”Sitter ner cirka 10 minuter och pratar med honom. Pratar om hans hobby att tälja träskulpturer /.../ Jag tittar på korten och berömmer hans skulpturer. Pati-enten blir glad och får tänka på något annat än sjukdomen. PatiPati-enten tackar mig för att jag tagit mig tid att prata med honom.” (Ssk 7)

”/…/ har inte någon möjlighet att samtala med sina medpatienter. /…/ denna patient hade ett behov av att få bli bekräftad och lyssnad på. Jag avsatte cirka en kvart av min arbetstid /…/ och han berättade sin historia, skojade och mådde bra under tiden vi samtalade. Vi hade vidare en mycket bra kontakt under vård-tiden.” (Ssk 14)

I ovanstående citat uppfattar sjuksköterskorna patienterna s behov av att få samta-la. Genom att fokusera på patientens stärkande resurser blir samtalet gott och gi-vande.

19

”Samtal med en patient som inte ville leva längre /…/ Mannen var ensamståen-de och ensamståen-den enda vännen han haensamståen-de var sin undulat! Undulaten haensamståen-de dött /…/ och patienten var mycket ledsen för detta. Patienten ville gå samma väg som fågeln. Pratade länge om hans liv och om fågeln, vilket gjorde patienten på bättre hu-mör. Kände sig bättre till mods efter samtalet. Har inte pratat så mycket om dödslängtan efteråt.” (Ssk 7)

Som sjuksköterska är det viktigt att våga beröra ämnen såsom döden, ångest inför denna och andra svårmodiga ämnen genom samtal. När sjuksköterskan vågar ta del av patientens mörka tankar, kommer dessa att bli lättare att bära för patienten. Samtalet har blivit gott då patienten antingen blivit stärkt eller ser en ljusning i sin situation.

Göra ”det lilla extra”

Med stressiga arbetspass och knapp personal är det lätt att känna sig otillräcklig som sjuksköterska, vilket patienterna känner av. Vid de tillfällen då sjuksköters-kan känner att han/hon har en möjlighet att göra något utöver det ordinarie om-vårdnadsarbetet, får patienten en positiv överraskning.

”Idag ville en dam få en dusch. /…/ - Det är för hemskt att jag inte kan göra detta själv!! Då sa jag att hon kunde se det som en skönhetsbehandling. Det vände helt och hon tyckte det var ”underbart att få bli ompysslad” /…/ Det var inte bara hjälp med hygienen.” (Ssk 2)

”/…/ Vill du ha lite apelsinjuice sa jag. /…/ Hon drack upp hela innehållet i glaset och tog min hand och pussade på den. Du är så snäll sa hon. Ingen an-nan har frågat om jag vill ha juice. Det var lite extra istället för alla safter.”

(Ssk 4)

”/…/ Patienten var DIABETIKER så han hade säkert inte fått någon kaka på länge. Jag gick och hämtade en sockerkaka plus en annan kaka och fyllde på hans kopp kaffe igen. Ögonen strålade på patienten och han tog min hand och tackade. /…/ Är man 87 år kan man även ge en diabetiker lite godis ibland. Vi får inte vara så enkelriktade.” (Ssk 4)

Sjuksköterskan måste vara flexibel i sitt tanke- och handlingsmönster och uppfatta patientens specifika behov. Genom att agera i nuet och göra något ovanligt som inte behöver vara storslaget, blir patienten synliggjord. Patienter har i allmänhet en relativt klar uppfattning om vad sjuksköterskor gör och när omvårdnaden sträcker sig utanför de förväntade ramarna, upplevs omvårdnaden som god.

Överkategori 3: Delaktiggöra patienten och/eller anhöriga

När sjuksköterskan utför omvårdnad, är det en grundläggande intention att ha pa-tienten med sig i handlandet. Genom att informera papa-tienten och förklara varför man utför omvårdnadshandlingen delaktiggörs patienten och blir en aktiv deltaga-re i handlingen. Patienten delges också en stördeltaga-re kontroll över sin situation, när patienten till exempel vet tiden för en operation. Målet är att delaktiggöra patie n-ten så att denne till slut blir självständig och oberoende av vård. Likväl, är det lika viktigt att delaktiggöra anhöriga i vården, då dessa vanligtvis är en tillgång för patienten.

20

”Idag hade vi en ung patient från ett annat land. Hon talade ingen svenska. Det jag gjorde var att jag översatte vad andra sa så hon kunde förstå. Hon var mycket glad över detta och sa tack flera gånger. /…/ det var viktigt att hon för-stod allt som hände runtomkring.” (Ssk 2)

När det föreligger språkbarriärer mellan sjuksköterska och patient, är det sjukskö-terskans skyldighet att överbrygga dessa. Det kan röra sig om att översätta eller att med kroppsspråk visa en intention att kommunicera. I ovanstående fall, gör sjuk-sköterskan gott genom att inte låta ett främmande språk hindra delaktiggörandet av patienten.

”/…/ Patienten har en utvecklingsstörning vilket medför att hon har svårt att ta till sig all information. Försöker anpassa inskrivningssamtalet till en nivå som passar patienten. Delar upp all information så att patienten ska få tid att ta till sig och reflektera./…/” (Ssk 12)

Målet för sjuksköterskan är att patienten skall förstå det som sägs och också få utrymme att fundera över detta. I ovannämnda citat blir omvårdnaden god då sjuksköterskan använder sig av givna mallar på ett sådant sätt att dessa på bästa möjliga vis skall komma patienten till gagn. Sjuksköterskan låter inte funktions-hindret stå ivägen för informa tionen som patienten har rätt till.

”/…/ så gick jag ut i korridoren och såg hans fru. Jag satte mig hos henne och

talade om vad vi gjorde och kollade hur hon kände sig. Hon var chockad /…/ Som anhörig kan man lätt känna sig hjälplös och utanför. Jag tror det är viktigt med bekräftelse.” (Ssk 2)

”Tar hand om en svårt sjuk patient som befinner sig i livets slutskede. Handlar inte så mycket om patienten som vi behandlar palliativt utan om omhänderta-gandet om anhöriga. /…/ att anhöriga känner sig trygga och väl omhändertag-na i denomhändertag-na svåra stund. /…/ ett trevligt bemötande, några tröstande ord då och då /…/” (Ssk 13)

Sjuksköterskorna visar i sitt handlande att de även har ögon för de anhöriga. Istäl-let för att se de anhöriga som en belastning, något som tar tid, blir de en tillgång. För att nå en helhetssyn av patienten måste sjuksköterskan låta de anhöriga bli en del av omvårdnaden, eftersom de anhöriga utgör en stor del av patientens vardag-liga kontext.

”Patienten blir akut sjuk /…/ Pratade med patienten (som kunde svara) om allt möjligt för att inte göra honom nervös med alla de akuta åtgärderna. Förklara-de dock vad vi gjorFörklara-de hela tiFörklara-den. Patienten verkaFörklara-de förstå och var lugn hela ti-den.” (Ssk 3)

I en akut situation riskerar ofta sjukvårdspersonalen att bli ”blind” för patienten och prioriterar istället de medicinsk-tekniska uppgifterna. Sjuksköterskan i före-gående situation uppfattar patientens utsatthet och genom att delaktiggöra honom i vad som sker ökar han/hon patientens välbefinnande. I och med detta blir om-vårdnaden god. Känner patienten ett visst mått av kontroll blir den utsatta situa-tion som patienten befinner sig i på sjukhuset, lättare att hantera. En välinforme-rad patient är en trygg patient.

21

”/…/ Vi har fått mata henne här. Tidigare på sitt boende har hon ätit själv. Jag informerar henne om att vi ska hjälpa henne att komma upp och sitta i fåtölj /…/ Jag sätter skeden med gröt i hennes hand och uppmanar henne att äta själv. Med lite handräckning och uppmaning klarar hon att äta upp gröten. /…/ Jag har under dagen med jämna mellanrum gått in och hjälpt henne att få i sig dryck /…/ Åt själv sin lunch /…/ Patienten får göra det själv fast det tar längre tid. Patienten får tillbaka sin självkänsla.” (Ssk 9)

Sjuksköterskan berättar vad han/hon gö r, skall göra, innan han/hon gör det. Att informera om minsta handling leder till att patientens väg till handlingens mål blir utstakad. Sjuksköterskan tar inte kommandot över patienten, utan motverkar en förminskning av patienten som individ. När sjuksköterskan kan hjälpa utan att stjälpa blir omvårdnaden god.

Överkategori 4: Lyhördhet

När sjuksköterskan kan se behov hos patienten som inte är uttalade av denne, kan man tala om lyhördhet. Lyhördhet kan också vara att känna in hur patienten själv eller anhöriga upplever sin situation. Sjuksköterskan kan även vara lyhörd på så sätt att han/hon samlar ihop de trygghetsresurser som finns vilket skapar lugn hos patient och anhöriga.

”/…/ jag fick en känsla av att inte allt var okej med dem. Jag tog kontakt med kuratorn som blev inkopplad till hela familjen./…/ Sen är det ju ändå upp till patient och anhöriga om de vill ha den kontakten eller inte. Men någon hade tänkt på dem i alla fall, vad gäller den psykiska bearbetningen.” (Ssk 2) ”/…/ Pojken är nervös och lite orolig och mamman är jättenervös och vill inte följa med till operationsavdelningen för att säga hej. /…/ vi börjar köra iväg sängen helt rutinmässigt då jag märker att mamman gärna vill säga hej en gång till. Vi stannar och samtalar en stund och pojken och hans mamma får krama varandra igen, vilket de uppskattar mycket. Sen bar det iväg till operation. Poj-ken ter sig lugn.” (Ssk 6)

Sjuksköterskorna i ovannämnda citat beskriver en känsla av att märka någonting eller kunna läsa av patienter och/eller anhöriga. Detta utan att önskningar och be-hov är uttalade. Patienten/anhöriga är kanske inte heller medvetna om vad som är idealiskt för dem eller insatta i vad som finns att tillgå. Sjuksköterskorna i citaten litar på sin förmåga att känna in hur andra människor upplever situationen och handlar efter denna, vilket gör omvårdnaden god, då resultaten faller ut positivt.

”/…/ Frågade frun hur hon mådde för att kunna bilda mig en uppfattning hur mycket hon orkar vaka. Sedan berättade jag vad jag tyckte var viktigt och kon-sekvenser av det och frågade henne om hon ville att vi skulle göra annorlunda. /…/” (Ssk 5)

”/…/ Många gånger behöver man inte göra så mycket utan ett trevligt bemötan-de, några tröstande ord då och då samt fråga om man kan göra något/erbjuda något.” (Ssk 13)

Ovanstående citat visar att genom att vara lyhörd för anhörigas behov och önsk-ningar och ge dessa valmöjligheter, blir de medbestämmande samtidigt som sjuk-sköterskan visar att han/hon bryr sig om dem. Anhöriga är de som känner

patien-22

ten bäst och oftast vet vilka behov patienten kan ha. Genom att sjuk-sköterskan visar att han/hon lyssnar på de anhöriga, kan dessa bli stärkta i sin anhörigroll, i en för övrigt påfrestande situation. Sjuksköterskorna i ovanstående citat når lättare målet god omvårdnad då de använder sitt eget kunnande i kombination med ly-hördhet för anhörigas insikter angående patienten.

”/…/ Patienten har haft ont under natten, fått smärtstillande injektioner. På morgonen går jag in och hälsar på patienten. Hon har fortfarande ont i höger fot, fått en smärtstillande injektion för cirka en timme sedan./…/ Hon medger att gipset trycker när jag frågar. Jag hämtar en gipstång för att bända upp det upp-skurna gipset och lägga korkar i mellan för att minska trycket av gipset.

Efter en stund tycker hon det känns mycket bättre i foten, mindre ont./…/” (Ssk

9)

Vid de tillfällen då patienten har svårt att redogöra för eller berättar i diffusa orda-lag, om sina upplevelser är det viktigt att sjuksköterskan är lyhörd och på så sätt styr omvårdnaden i rätt riktning och får den att bli god. Patienten i ovanstående berättelse saknar själv erfarenhet av upplevd smärta och kan inte förklara varför det gör ont, bara att det gör det. Sjuksköterskan lyssnar på patientens utsagor och sätter ihop sambanden med sina tidigare erfarenheter. Hon/han vet att gipset bru-kar ge tryck och åtgärdar detta efter att ha gjort en förfrågan hos patienten.

DISKUSSION

Författarna har för tydlighetens skull delat in diskussionsavsnittet i följande un-derrubriker; förinformation, metod- och resultatdiskussion. Därefter följer en upp-delning av metoddiskussionen i diverse underrubriker, medan resultatdiskussionen är uppdelad i de tidigare nämnda överkategorierna för att öka läsbarheten.

Förinformation

Författarnas förinformation grundar sig på vår pågående sjuksköterskeutbildning, praktiken i den kliniska verksamheten och en ringa arbetslivserfarenhet.

Metoddiskussion

Författarna upplevde att det stundtals varit svårt att avgöra vilket diskussions-material som skulle tillhöra respektive underrubrik och författarna har då fått lita på att indelningen blivit den lämpligaste. Författarna har gjort ett urval av vad som skall ingå i metoddiskussionen och därmed har de delar som haft relevant påver-kan på studien prioriterats.

Urval

Författarna kunde tyvärr inte genomföra studien till dess att materialet uppnått mättnad, då författarna var tvungna att bestämma antalet informanter på förhand på grund av etiskt tillstånd och tidsbegränsning. Polit et al (2001) anser att urvalet i en kvalitativ studie kan baseras på att informanter väljs ut på frivillig basis, vil-ket studiens författare tagit fasta på (ibid). Dock kan detta urval ha gett en påver-kan på resultatet, då endast de sjuksköterskor som haft ett intresse av att skriva och/eller ett intresse av omvårdnadsbegreppet deltagit. I de fall där avdelningsfö-reståndaren valt ut informanterna, kan individer som inte stämmer in på ovanstå-ende kriterier, kommit med i studien, då den som är underordnad har svårt att

23

neka ett påbud från en överordnad. Polit et al (2001) menar att syftet med urvalet är att få fram de informanter som kan delge forskarna den mest uttömmande formationen om det studerade fenomenet. De flesta av den aktuella studiens in-formanter deltog frivilligt och författarna hoppas att detta medfört att den delgivna informationen blivit så innehållsrik som möjligt.

Anledningar till att en del informanter inte fyllt i faktarutan i dagantecknings-boken, kan kanske bero dels på glömska, och dels på en rädsla för att få sin ident i-tet röjd. Författarna hade tyvärr inte möjlighet att träffa samtliga informanter per-sonligen. Detta tros inte ha haft så stor betydelse, då de informanter författarna ej träffat, lämnat ifrån sig uttömmande och relevanta berättelser.

Datainsamling

Som författarna tidigare nämnt anser Andersson & Nilsson (1966) att Flanagan vill att informanterna som ingår i en critical incident metod skall vara bekanta med dennes praktiska utformning. Lämpligen skulle informanterna ha frågats in-nan studien påbörjades om de gjort något likin-nande tidigare och därmed skulle informationen ha avpassats efter detta. En pilotstudie hade varit idealisk då info r-manterna fått bekanta sig med metoden och därmed fått träna på att beskriva kri-tiska händelser. Tyvärr medförde tidsbegränsningen att en pilotstudie omöjlig-gjordes.

Det finns en risk att informanterna beskriver de mest dramatiska händelserna, me-dan kritiska händelser av vardaglig karaktär inte beskrivs. Detta kan medföra att de beskrivna händelserna inte är representativa för alla kritiska händelser. För att undvika detta brukar man be informanten att beskriva den senast inträffade hä n-delsen (Andersson B-E och Nilsson S-G, 1966). Författarna hade intentionen att undvika ovanstående genom att låta informanterna beskriva dagens bästa omvård-nadshandling.

För att uppmuntra sjuksköterskorna till skrivande skulle författarna i mitten av skrivperioden ha gått ut på vårdavdelningarna och förhört sig om det hade upp-kommit några svårigheter. Även om sjuksköterskorna inte hade några frågor hade ett besök av författarna på respektive avdelning kunnat inspirera och underlättat skrivandet. Som Andersson & Nilsson (1966) framhäver har critical incident me-toden, utformad genom dagboksmeme-toden, vissa svagheter. Till exempel är det svårt för forskaren att kontrollera om informanterna följt de givna instruktionerna. Emellanåt är det så mycket att göra på arbetsplatsen, att informanten inte hinner skriva ned sin berättelse i samband med att den inträffat och istället glömmer bort denna. Under aktuell studie har detta varit ett förekommande problem. Vid insam-landet av daganteckningsböckerna mötte författarna informanter som uttryckte en uppgivenhet inför ovanstående problem.

Om informanterna refuserat sig själva på grund av att de ansett vissa omvårdnads-handlingar obetydliga, har detta kortat ned antalet berättelser och eller längden av dessa (Andersson och Nilsson, 1966). Författarna har även sett tendenser till ef-terkonstruktioner av textmaterial, vilket varit negativt för studien, då målet var att informanterna under samma dag skulle nedteckna omvårdnadshandlingen och på sätt fånga händelsen och känslorna som informanten upplevde i samband med denna. Det som givit mest negativt utslag för författarnas tidsplan och därmed studien, har varit att informanterna ej varit klara med sitt skrivande i tid. Risken för ”narrativ smitta” finns också, då sjuksköterskorna kan ha diskuterat studien och på så sätt påverkat varandra till att skriva liknande berättelser.