Validering av Borg centiMax® skalan för mätning av generaliserat ångestsyndrom (GAD) : Förbättring av mätning av generaliserat ångestsyndrom

Validering av Borg centiMax®

skalan för mätning av

generaliserat ångestsyndrom

(GAD)

Förbättring av mätning av generaliserat ångestsyndrom

Dina Hatab

Psykologiska institutionen Självständigt arbete 15 hp Psykologi III – 3VEU HT 2020

1

VALIDERING AV BORG CENTIMAX® SKALAN FÖR

MÄTNING AV GENERALISERAT ÅNGESTSYNDROM (GAD)

Dina Hatab

Generaliserat ångestsyndrom (GAD) innebär överdriven eller icke befogad oro. För att mäta GAD utvecklades skalan GAD-7, som med sina sju frågor identifierar diagnosen enligt kriterierna från DSM-IV. Borg centiMax-skalan avser att tillföra ett förhållande mellan olika känslouttryck genom att ta fram ett exakt numeriskt värde. Skalan bygger på kvotdata, så upplevelsen av exempelvis GAD kan beskrivas som “dubbelt så stark” som en annan, jämfört med svarsalternativen i en Likertskala. Syftet med denna studie är därför att validera Borg centiMax-skalan (GAD-7-cMax) för mätning av GAD vid validering med GAD-7, samt se hur divergent validitet ser ut i Borg centiMax-skalan genom jämförelse mellan depression och ångest. Datan samlades in via bekvämlighetsurval med hjälp av en digital enkät (N = 107). GAD-7-cMax påvisade även hög intern konsistens när den används för mäta intensiteten av GAD (α = 0,916). Den övergripande korrelationen mellan den ursprungliga skalan GAD-7 och GAD-7-cMax visades vara starkt positiv (r = 0.809). En positiv korrelation återfanns mellan deltagarnas genomsnittliga poäng inom GAD samt depression på Borg centiMax-skalan (r = 0,75). Gränsvärde i resultatet låg på cirka 60 cM baserat utifrån totalpoäng för svår ångest (≥15 av 21) för GAD-7. Sammanfattningsvis visade denna studie avsevärt positiv konvergent validitet. Borg centiMax-skalan fungerar väl för mätning av ångest. Detta resultat indikerar ökad möjlighet till mer noggranna mätningar av ångest i framtiden, genom att patienter kan besvara var exakt deras känsla ligger mellan dessa siffror i Borg centiMax-skalan.

Nyckelord: GAD, generaliserat ångestsyndrom, PHQ-9, Borg CR skalan

Introduktion

Alla känner stundvis av oro och kan vara rädda för att negativa händelser ska inträffa. Detta är vanligt och ibland är det även fullt befogat att känna denna oro eller rädsla inför vissa situationer i livet. Men när den blir överdriven, alternativt att det inte finns uppenbara skäl till dessa känslor, kan det övergå till en ångestproblematik som gör att människor mår dåligt. Ett ångestsyndrom som framförallt kännetecknas av överdriven oro är generaliserat ångestsyndrom (GAD). Det var dock inte förens under 1980-talet som kriterierna för GAD definierades för första gången. Innan kallades generaliserad ångest för en “grundläggande” ångeststörning (Brown, O’Leary & Barlow, 2001), men sedan publicerades den tredje utgåvan av den psykiatriska handboken Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III (DSM-III) år 1980. GAD presenterades då som en egen diagnos, separat från andra ångestsyndrom. Till en början var diagnosen svår att ställa, eftersom läkare ansåg att kriterierna var för breda och otydliga. Bortsett från de otydliga kriterierna fick även inte komorbiditet

2

förekomma, vilket innebär att patienten exempelvis inte fick uppfylla kriterier för depression eller andra symtom samtidigt (Mennin et al., 2004). Mennin et al. (2004) betonar att konsekvensen för patienten blev att de var tvungna att uteslutas från övriga ångestdiagnoser innan det kunde fastställas att patienten hade GAD, vilket sällan var enkelt.

Mennin et al. (2004) menar att flertalet yrkesverksamma inom psykiatrin inledningsvis var skeptiska mot diagnosen. Kriterierna för GAD reviderades sedermera i DSM-III-R år 1987, då kunde patienter besitta GAD tillsammans med andra ångestsyndrom, vilket underlättade i arbetet att fastställa diagnosen. Vidare utvecklades kriterierna för GAD ytterligare år 1994 då DSM-IV släpptes, vilket resulterade i samlade kriterier med högre reliabilitet och validitet (Brown et al., 2001). Utöver detta betonar Andrews et al. (2010) att kriterierna för GAD förfinades år 2010 då DSM-IV ersattes av DSM-V, för att kunna öka reliabilitet samt validitet för diagnosen. Arbetet med att definiera och kunna identifiera GAD är med andra ord ständigt pågående. För att underlätta arbetet med att diagnostisera GAD hos patienter utvecklades mätverktyget GAD-7, ett test som mäter generaliserad ångest med sju items (sv. frågor) Skalan identifierar diagnosen enligt kriterierna som fastslogs i DSM-IV och mäter om patientens oro är överdriven, okontrollerbar samt symtom på denna upplevda oro (Bischoff et al., 2020).

Lieb et al. (2005) har även studerat prevalensen av GAD i 15 europeiska länder och resultaten visar att 2% av befolkningen lider av GAD. Detta framkom då de undersökte förekomsten under en 12-månadsperiod. I kontrast till detta uppgår prevalensen för GAD i Sverige till 3,6% (Johansson et al., 2013).

Generaliserat ångestsyndrom

Enligt American Psychiatric Association (2000) innebär GAD en överdriven oro kring flera områden, såsom arbete, familj samt hälsa. Oron omfattar för det mesta framtida händelser men kan även inkludera återkommande tankar om det förflutna. För att en individ ska uppfylla kriterierna för diagnosen behöver hen ha oroat sig mer än hälften av alla föregående dagar under de senaste sex månaderna samt uppleva att oron är närmast okontrollerbar. Därefter bör även tre av följande symtom finnas; en känsla av att vara på helspänn, rastlöshet, lätt att bli uttröttbar, vara lättirriterad, ha upplevt koncentrationssvårigheter eller ha haft sömnproblem. Förekomst av dessa symtom kan tillsammans skapa problem som kan försämra livskvaliteten betydligt, då dessa ofta innebär ett lidande för individen och kan leda till nedsatt funktion av det dagliga livet. American Psychiatric Association (2000) betonar dock att oron inte ska kunna förklaras av till exempel paniksyndrom och/eller social fobi. Symtomen ska inte heller förekomma i samband med psykos eller under inflytande av substanser, såsom droger eller receptbelagda mediciner. Brown et al. (2001) menar dessutom att GAD kännetecknas som ett kroniskt tillstånd. De har även diskuterat om det bör klassas som en personlighetsstörning, eftersom många individer med detta syndrom inte kan rapportera en definitiv ålder från början att individerna upplevde dessa symtom. I det här fallet noterar forskarna att individerna ofta har burit med sig GAD i hela deras liv.

Vidare beskriver Woody och Rachman (1994) GAD som en samverkan mellan signaler som upplyser personen om hot och säkerhet, även kallat för “flykt eller kamp”-responsen. Detta innebär att individen upplever sig hotad och energiskt söker efter säkerhet men misslyckas.

3

Det misslyckade sökandet efter säkerhet blir då ett hot mot familj, vänner, hälsan och det egna jaget. GAD karaktäriseras av att personen i hög nivå är spänd, inte har tilltro för sina förväntningar, är överdrivet vaksam samt avsöker sin omgivning ständigt och systematiskt. Individer som lider av GAD är särskilt känsliga mot potentiella hot, kan ha flera olika undvikande beteenden och letar konstant efter källor som kan leda dem till säkerhet. Resultatet av detta är att individen blir trött, rastlös, irriterad, lätt uppskrämd och även riskerar att drabbas av depression. Då individen söker säkerhet men misslyckas, och inte heller kan vara hoppfull om att vid ett fortsatt sökande kunna finna säkerhet, kan detta leda till ett tillstånd av upplevd hjälplöshet. Vid ett sådant sinnestillstånd upplevs oftast situationen samt problemen som övermäktiga och ger personen ofta upp sitt sökande. Vid denna tidpunkt övergår individen från ett tillstånd av GAD till depression, sannolikt av djupare grad (Woody & Rachman, 1994).

GAD-patienter blir sällan behandlade inom vården på grund av det generellt låga igenkännandet av diagnosen inom primärvården, trots att den är vanligt förekommande. Dessvärre finns det ingen snabb process eller klinisk åtgärd för bedömning av GAD med anledning att det har gjorts färre studier på ångest i jämförelse med exempelvis depression, som det läggs avsevärt mer resurser på. Detta kan delvis bero på bristen av validerade åtgärder mot ångest jämfört med de många åtgärderna för symtom av och behandling mot depression (Lieb et al., 2005), trots att GAD ofta förknippas med depression och dessutom utökar belastningen av vården (Kavan et al., 2009). Även Spitzer et al. (2006) beskriver att åtgärder mot ångest används sällan inom klinisk vård på grund av behandlingslängd, brist på användbarhet av diagnosen samt bristfällig gradbedömning av symtomen.

Skattningsskalor

GAD kan dels diagnostiseras av en psykolog eller psykiatriker genom samtal, dels kan de använda olika självskattningsformulär som patienten får fylla i. Ett exempel på självskattningsformulär för att diagnostisera GAD är The Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) som mäter tendensen av oro. Skalan består av 16 items som ger mellan 16-80 i totalpoäng och inom psykometriska studier påvisar PSWQ en hög reliabilitet (Meyer et al., 1990). Självskattningsformuläret PSWQ och Generalized anxiety disorder severity scale (GADSS) visar genom Pearson-korrelation en positiv korrelation. Andreescu et al. (2008) hänvisar att det ger en god konvergent validitet. Konvergent validitet innebär skalorna mäter två liknande konstruktioner som motsvarar varandra, och får en hög korrelation mellan dem.

En välanvänd skala för diagnos av GAD är självskattningsformuläret Generalized Anxiety

Disorder 7 (GAD-7). Den utvecklades av Spitzer et al. (2006) för att vara mer koncis och består

endast av sju items. Respondenten tillfrågas att bedöma symtomens svårighetsgrad under de senaste två veckorna och skalan är utformad som en Likertskala där svarsalternativen genererar ger ett poäng mellan 0 och 3, med 21 maxpoäng totalt. Om samma poäng återkommer för individen under hela behandlingstiden kan det anses ge ett fortsatt mått på symtomens svårighetsgrad (Snaith et al., 1976). Löwe et al. (2008) beskriver att GAD-7 utvecklades med hjälp av en stor urvalsgrupp inom vården och att frågeformulären för självrapportering både har visat en god reliabilitet och validitet. Ursprungsformuläret avspeglar alla kriterier för GAD enligt DSM-IV och utvecklades för snabb användning inom primärvården.

4

Inom det mentala hälsofältet mäts närvaron och svårighetsgraden av ångestsymtom därför ofta numera med hjälp av GAD-7 (Bischoff et al., 2020). Detta är även vad som ligger bakom beslutet att studera just GAD-7 i denna studie. Det är ett självrapporterat frågeformulär, utformat för att undersöka svårighetsgraden av symtom i samband med GAD (Rutter & Brown, 2017). Bischoff et al. (2020) menar att GAD-7 korrelerar väl med andra ångestmått och därför även används för att upptäcka förekomsten av flera andra specifika ångeststörningar.

Ett totalpoäng på GAD-7 ≥10 samt ≥15 utgör specifika cut-off poäng, alltså det valda gränsvärdet för detektion av måttlig respektive svår ångest, där det bedöms att risken för symtomen är särskilt stor (Bischoff et al., 2020). Detta återspeglar GAD-7 på liknande sätt som symtomens svårighetsgrad samt att GAD-7 är associerad med specificitet och känslighet för att kunna detektera kliniskt signifikanta ångestsymtom. Mossman et al. (2017) hävdar att GAD-7-poängen därför även kan användas för att bedöma ångestsymtom och för att skilja mellan mild och måttlig GAD hos patienterna.

I Spitzers et al. (2006) studie om GAD och depression (N=2740) visade resultatet att båda dessa symtom är oberoende av varandra, vilket ger en divergent validitet. Praktiskt innebär det att skalorna ska mäta olika saker så att man får en låg korrelation mellan dem. Detta tyder på att behandlingar mot depression och GAD ger överväldigande kortsiktiga effekter. En majoritet av patienter som behandlas för depression och GAD förbättras dock vid kliniskt meningsfulla uppföljningar som sker i intervaller (Westen & Morrison, 2001). Korrelationer mellan olika depressionsskalor rapporteras både i psykometriska och kliniska studier. Bukumiric et al. (2016) hävdar att korrelationskoefficienterna agerar som indikatorer på validitetsskalor.

PHQ-9

Patient Health Questionnaire (PHQ) används för att göra kriteriebaserade diagnoser av

depressiva symtom och andra kategorier som tillhör psykisk ohälsa som vanligtvis förekommer i primärvården (Kroenke et al., 2001). Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) är en validerad,

kortfattad version av PHQ som består av nio items. Reliabilitet och validitet av mätinstrumentet är av yttersta vikt för att som vårdgivare kunna ge korrekt diagnos av depression, samt för att bedöma framsteg under behandlingen. Kriteriebaserade diagnoser av depressiva störningar som PHQ-9 ger en god validitet och ett reliabelt mått på graden av depressionen. Dessa egenskaper gör PHQ-9 till ett effektivt användbart kliniskt instrument (Kroenke et al., 2001). Reliabiliteten och validiteten för PHQ-9 samt GAD-7 fastställdes av Kroenke et al. (2001) samt Spitzer et al. (2006) inom primärvården. Bägge självskattningsskalor visade en god reliabilitet (Cronbach’s alfa = 0,89 samt 0,92, respektive). Genom att använda bägge skalor tillsammans föreslås detta vara ett effektivt verktyg för att identifiera symtom av depression och GAD.

Borg centiMax-skalan (CR100)

Borg centiMax-skalan (CR100, Category-Ratio) har använts i många sammanhang, till exempel när man mäter styrkan av känslor. Varje gång skalan används för en viss typ av upplevelse kan kompletterande instruktioner ges utan att det ändrar de ursprungliga verbala uttrycken som “svag” och “stark” eller deras positionering på skalan. Det visar att det är möjligt att tillämpa adjektiv och adverb för att förmedla en perceptions position med kvotdata, vilket visar exakta numeriska förhållanden mellan känslouttryck som kan tas fram (Borg & Borg,

5

2001). Denna kongruens mellan siffror och ord måste alltid förbli den samma. Borg och Borg (2017) beskriver att siffran ett hundra (100) på Borg centiMax-skalan är grundläggande stöd som måste vara väl definierad och förklarad. På Borg centiMax-skalan sträcker sig denna numeriska skala mellan 0-120. Denna skala har både visat en god reliabilitet och validitet vid mätningen av flera olika symtom (Borg, 1998). Poängen med kvotdata är att en upplevelse av exempelvis GAD kan beskrivas som “dubbelt så stark” som en annan (inte bara “mer än” eller “mindre än”, vilket är vanligt inom skalor som använder sig av ordinaldata, som Likertskalor) (Borg & Borg, 2001). En detaljerad skala är Borg centiMax-skalan (figur 1), som utformades för att ge skattning av mer exakt, numerisk grad.

Figur 1. Borg centiMax-skalan, CR100. Skalan och instruktioner erhålls från www.borgperception.se. Återgiven med tillstånd, (CR100) © (Borg, 2007; Borg & Borg, 2001).

Borg centiMax-skalan är vanligt förekommande vid skattning av smärta och upplevd ansträngning (Borg, 1998; Borg & Borg, 2001). Skalan kan exempelvis användas för att mäta andfåddhet och bentrötthet (Borg et al., 2010), eller upplevd ansträngning vid fysiska aktiviteter (Fanchini et al., 2017). Det som skapade den upplevda ansträngningen under utvecklingen av skalan var arbete på en cykelergometer. Denna kan användas för att hantera interindividuella skillnader (Borg & Borg, 2001). Utgångspunkten är att det totala subjektiva omfånget, från väldigt svag intensitet till maximal intensitet är likadant för alla individer. Mätningarna får därav en kvalitet som belyser individuella variationer. De verbala uttrycken blev utvärderade utifrån vilken nivå av intensitet som deltagarna bäst beskrev och passade in i Borg centiMax-skalan. Därmed skedde en tillpassning mellan skalan och de verbala uttrycken, där de verbala uttrycken allokerats till en speciell nivå på Borg centiMax-skalan, för att få en överensstämmelse mellan dem. Sambandet mellan de skildrade sinnesintrycken och

6

beskrivningar av intensitet, följer en fördelning som är positivt snedvriden, vilket kan ses i figur 2.

Figur 2. Ett exempel på en positivt snedvriden fördelning av förekommande frekvenser av stimuli i den mänskliga uppfattningen. (©-right) (Borg & Borg, 2001).

Den positiva snedfördelningen (se figur 2), innebär att högre intensiteter som är tillpassade i skalan är större, det vill säga har en högre distans mellan dem. Borg CR-skalan (CR10), ursprungsskalan som Borg centiMax vidareutvecklades utifrån, var initialt ämnad för att undvika både golv och takeffekter. Möjligheten att ge ett svar finns därigenom även i Borg centiMax, vilket innebär en upplevelse som är över eller under det förväntade. Med andra ord är det alltså möjligt att svara på en nivå som ligger över ”maximal” eller under ”minimum”. Tidigare studier har jämfört Borg centiMax-skalan och Beck Depression Invetory (BDI), en Likertskala där svarsalternativen har korresponderande beskrivningar med svarsalternativ som poängsätts mellan 0-3. Studien visade på hög intern konsistens för båda mätverktygen, Cronbach’s alfa för Borg centiMax var 0,98 och 0,94 för BDI. Den visade även en hög konvergent validitet mellan Borg centiMax och BDI (r = 0,91, p < 0,001). Urvalet bestod av 150 individer, varav 41 personer med diagnostiserad depression samt 109 studenter från Stockholms universitet (Borg et al., 2020). Borg et al. har i sin studie från 2018 testat centiMax-skalan genom en mätning av depression med ett gynnsamt resultat, med en god konvergent validitet samt hög reliabilitet. Detta innebär att Borg centiMax-skalan även är effektiv för mätning av andra upplevelser än fysisk ansträngning.

Vidare har Borg och Sundell (2017) undersökt förhållandet mellan skalorna PHQ-9 och Borg centiMax för mätning av depression. Studien visade att bägge mätverktyg hade en hög intern konsistens, med ett Cronbach’s alfa på 0,869 för PHQ-9 och 0,874 för Borg centiMax. Studien utgick från Pearson’s korrelation och visade en konvergent validitet mellan PHQ-9 och Borg centiMax-formuläret, (r = 0,78, p < 0,001). I studien beräknades även cut-off poängen till ≥29 cM, vilket indikerar en måttlig depression (Borg & Sundell, 2017). Likaså anses individen befinna sig i ett depressivt stadie om poängen var över 10 i PHQ-9 (Koenke et al., 2001). Däremot har detta aldrig gjorts för symtomen av GAD. Då Borg centiMax tidigare har studerats i relation till både BDI och PHQ-9, som avser att mäta depressiva symtom hos individer, är det

7

därför intressant att även studera skalan i relation till ångest med tanke på att komorbiditet ofta förekommer.

Syfte och frågeställning

Syftet med denna studie är att validera Borg centiMax-skalan för mätning av generaliserat ångestsyndrom (fråga 1). Studien avser att se hur väl Borg centiMax-skalan (GAD-7-cMax) mäter GAD vid validering med GAD-7 skalan (fråga 2). Studien ska även undersöka hur sambandet ser ut för Borg centiMax-skalan vid jämförelse med depression (fråga 3), då flera studier har utförts med Borg centiMax på depression, dock inga som involverar GAD. Slutligen undersöks vilka preliminära gränsvärden (cut-off poängen) som man kan få för sambandet mellan GAD-7-cMax och GAD-7 (fråga 4). För att uppnå studiens syfte har följande frågeställningar formulerats: 1. ”Vad visar Borg centiMax-skalan för GAD i form av intern konsistens?” 2. ”Är den konvergenta validiteten för GAD-7-cMax tillräcklig god vid jämförelse med GAD-7?” 3.”Är sambandet lägre mellan GAD och depression mätt med Borg centiMax-skalan?” och 4. ”Hur ser preliminära cut-off poäng ut?”

Metod

Undersökningsdeltagare

Studiens deltagare bygger på ett bekvämlighetsurval och består av insamlad data från 107 individer. Medelåldern var 34.21 år (SD = 11.75 år) och åldersspannet sträcker sig mellan 18 till 72 år. Bland deltagarna identifierade sig 78.5% (N=84) som kvinnor och 21.5% (N=23) som män. Av de 107 deltagarna var; 59 studenter, 35 heltidsarbetande, 4 deltidsarbetande, 4 arbetssökande, 1 pensionär, samt 4 individer som uppgav “övrigt” som sysselsättning. Störst andel deltagare var studerande, som uppgår till drygt 55%, följt av heltidsarbetande, som uppgår till nästan 33%. Alla deltagare ansåg sig själva kunna tala och läsa svenska bra. Riktlinjen för antalet deltagare i denna studie bygger på Tabachnick och Fidells (2001) ekvation för urvalsstorlek vid regressionsanalys. Den bör uppgå till minst 50 + 8m, där m står för antalet items, vilket i denna studie är sju för mätning av GAD: N = 50 + 8*7 = 106.

Det noteras att en av deltagarna hade svarat 1250 på fråga 2 på Borg centiMax av PHQ-9, trots att siffergraderingen bara uppgår till maximalt 120. På samma fråga i det ursprungliga formuläret svarade deltagaren 0, vilket motsvarar “inte alls”. Det vill säga att det uppmättes ett felaktig värde på grund av ett isolerat tekniskt problem, men med stöd i hur personen hade svarat i det ursprungliga formuläret så beslutades det att omvandla värdet till 0 på Borg centiMax-skalan var rimligt, jämfört med att behöva utesluta deltagaren ur studien.

Material

GAD-7 och PHQ-9

GAD-7 består av sju frågor som mäter oro- och ångestsymtom. Varje item mäts med en Likertskala med ett värde mellan 0-3, med en totalpoäng mellan 0-21 (Johnson et al., 2019). Gränsvärdet för svår ångest ligger vid 15 poäng och över, men mild ångest förekommer redan vid 5 poäng (Bischoff et al., 2020). Exempel på frågor är “Under de senaste två veckorna, hur

8

ofta har du besvärats av något av följande problem?” som följdes av påståenden som “Känt dig nervös, ängslig eller väldigt stressad” samt “Inte kunnat sluta oroa dig eller kontrollera din oro”. Dessa frågor kan besvaras med antingen “inte alls”, “flera dagar”, “mer än hälften av

dagarna” samt “nästan varje dag”. I Sptizer et al. (2006) tidigare forskning har det uppvisats

en god skillnad i form av konvergent och divergent validitet inom både GAD och depression.

I den här studien undersöks även depression med självskattningsformuläret PHQ-9, som består av nio frågor. Denna mäter nedstämdhet och depressiva symtom som motsvarar de diagnostiska kriterierna för allvarlig depressiv sjukdom enligt DSM-IV. Varje påstående poängsätts i en fyra punkts Likertskala mellan 0-3 och kan ge en totalpoäng mellan 0-27, där en högre poäng återspeglar en djupare depression. Gränsvärdet för svår depression ligger vid 20 poäng och över, men redan vid 10 poäng uppmätts depressiva symtom (Koenke et al., 2001). Exempel på frågor är “Under de senaste två veckorna, hur ofta har du besvärats av något av följande problem?” som följdes av påståenden som “Känt dig nedstämd, deprimerad eller känt att framtiden ser hopplös ut” samt “Känt dig trött eller energilös”. Deltagarna skattade påståendena med svaren “inte alls”, “flera dagar”, “mer än hälften av dagarna” samt “nästan varje dag”. Frågorna ställs i förhållande till hur mycket eller hur ofta depressiva symtom har påverkat deltagarna under de senaste två veckorna.

Borg centiMax-formuläret

Undersökningsdeltagarna uppmanades även att fylla i Borg centiMax-skalan® (Borg & Borg 2001;2007) med instruktioner som hänvisar till upplevd oro och nedstämdhet. Detta gav deltagarna möjligheten att svara med hjälp av ett numeriskt värde mellan 0-120, där 0 motsvarar “ingen alls” och 120 är absolut maximum av upplevd oro eller nedstämdhet. Frågorna som deltagarna besvarade var bland annat “Hur stark har din känsla varit av att känna dig nervös, ängslig eller stressad?” samt “Hur stark har din känsla varit att känna dig att du har lite intresse eller glädje i att göra saker?”. Dessa följdes sedan av situationer som relaterar till problembilden vid både GAD samt depression.

Figur 3 presenterar Borg centiMax-skalan, med inledande sida på den digitala enkäten tillsammans med skattningsformulärens frågor. Den avsåg att ge en beskrivande sammanfattning av hur skalan används vid skattning på varje sida av formuläret (se figur 3 för en översikt av en sida i den digitala enkäten).

9

Figur 3. Från den digitala enkäten (© Survey & Report) som användes för både GAD-7 och PHQ-9 för skattningar med Borg centiMax-skalan.

Procedur

En digital enkät konstruerades i Survey & Report, ett verktyg för webbaserade enkäter som finns tillgängligt inom Stockholms universitet för både studenter samt anställda. Detta verktyg användes för att kunna samla in nödvändig data från deltagarna. Enkäten skickades ut bland bekanta på social plattformar. En informationstext inledde enkäten, därefter blev deltagaren informerad om de forskningsetiska principerna; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet, som tagits hänsyn till under utformningen av enkäten och behandling av insamlad data. Med detta i åtanke fanns det därför ett krav på samtycke av deltagaren för att gå vidare i enkäten. Deltagarna ombads sedan att använda instruktionerna avsedda för att bedöma upplevd ansträngning som en referenspunkt i Borg centiMax, där frågorna var härledda från GAD-7 samt PHQ-9. Deltagarna fyllde i siffror i rutorna bredvid symtomen, där de fick besvara hur stark känsla av de diverse symtomen de har upplevt under de senaste två veckorna. Frågorna användes tillsammans med centiMax-skalan och mätte hur intensiva dessa känslor hade varit, vilket innebär att svaren rapporteras i centigrader. Detta gav upphov till namnet, Borg centiMax-skalan, samt namnet på mätenhet, centiMax (CR100). Sedan fick deltagarna svara på samma frågor från PHQ-9 och GAD-7 utifrån skalan som utgick från frekvens. Datainsamlingen pågick under totalt tre veckor, från och med slutet av oktober till början av november 2020. Efter avslutad datainsamling exporterades den insamlade datan till det statistiska analysprogrammet SPSS (version 27) för bearbetning.

10

Databearbetning

Den statistiska analysen av resultaten slutfördes med SPSS (version 27). Datan granskades och visade tillräcklig normalfördelad för parametrisk statistik. Därför användes en Pearson’s korrelation för samband, samt medelvärde och standardavvikelse för både ursprungliga GAD-7 samt Borg centiMax-skalan, (GAD-GAD-7-cMax). För att få fram den interna konsistensen för ett mätinstrument av GAD-7 med Borg centiMax (GAD-7-cMax) tillämpades Cronbach’s alfa. En korrelation beräknades för varje item på GAD-7 självskattningsskalan och på GAD-7-cMax. Detta görs för att se om man har en god konvergent validitet även för varje enskilt item. Om det är något item som mäter GAD sämre än andra item är det enkelt att plocka bort detta enskilda item, varpå korrelationen för skalan som helhet ökar. Vidare beräknades en konvergent korrelation (med Pearson’s r) mellan medelpoängen Borg centiMax och den totala GAD-7 poängen. Pearson’s korrelation beräknades även mellan Borg centiMax-värdet av PHQ-9 och GAD-7, för att se om det blev ett lägre samband. Därefter beräknades ett predicerat gränsvärde (cut-off poäng) för Borg centiMax-skalan, som genomfördes med hjälp av en regressionsanalys, med Borg centiMax-medelvärdet som ett beroende variabel samt totala poängen på GAD-7 som oberoende variabel. De predicerade värdena och det standardiserade residualvärdet visade att antagandena om homoskedasticitet och linjära förhållanden uppfylls. Genom att villkoren för regressionsanalys kontrollerades för det standardiserade residualvärdet med histogram påvisades en acceptabel skewness (1,1), dock med något hög kurtosis (3,4). Beslutet togs dock att gå vidare med att beräkna regressionsanalysen ändå då bägge värden ansågs acceptabla.

Resultat

Utvärdering av GAD med ursprungliga GAD-7 samt GAD-7-cMax. Resultatet visade att deltagarnas medelvärde låg på 6,9 (SD = 4,7) i GAD-7. Samtliga medelvärden och standardavvikelser kan ses i tabell 1.

Tabell 1. Medelvärde samt standardavvikelse av totala poängen på ursprungliga GAD-7. (N=107)

Deltagarna hade ett genomsnittligt individmedelvärde på 30,6 cM (SD = 20,6) på Borg skalan. Medelvärdet och standardavvikelserna för varje items på Borg centiMax-skalan (GAD-7-cMax) kan ses i tabell 2.

11

Tabell 2. Medelvärde samt standardavvikelse av totala poängen på Borg centiMax-skalan av GAD-7.(N=107)

Reliabilitet och validitet

Frågeställning 1 besvaras genom att den internerna konsistensen ger hög reliabilitet med Cronbach’s alfa, både för GAD-7 självskattningsskala (α = 0,865) och Borg centiMax-skalan (GAD-7-cMax) (α = 0,916).

Pearson’s korrelation utfördes även mellan var och en av de sju items på GAD-7 samt motsvarande sju items på Borg centiMax-skalan. Korrelationens analys utfördes för att mäta hur väl skalorna stämmer överens. Detta skapar ett hjälpmedel för att kunna besvara frågeställning 2, huruvida det förekommer konvergent validitet mellan skalorna, vilket framgår i tabell 3. Resultatet visar att det finns starka positiva korrelationer mellan Borg centiMax-skalan samt självskattningscentiMax-skalan GAD-7 .

Tabell 3. Korrelation mellan GAD-7 items och Borg centiMax items (N = 107).

För att se om det förekom konvergent validitet beräknades sambandet mellan medelvärdet i GAD-7-cMax samt den totala poäng från den ursprungliga GAD-7. Därefter utfördes Pearson’s korrelation. Resultatet visar en positivt stark konvergent korrelation mellan deltagarnas totala poäng på GAD-7 och deras genomsnittliga poäng på Borg centiMax, r= 0,809 (p <0,001). En scatterplot sammanfattar deltagarnas totala poäng på GAD-7 samt medelpoäng för alla enskilda items på Borg centiMax (se figur 4.). Den konvergenta validiteten beräknade även sambandet mellan depression med centiMax och PHQ-9 r= 0,819 (p <0,001).

12

Figur 4. Punktdiagram för sambandet mellan GAD mätt med ursprungliga GAD-7 samt GAD-7-cMax.

Gällande frågeställning 3 besvaras resultatet att det även finns ett positivt starkt samband mellan deltagarnas genomsnittliga medelpoäng inom GAD samt depression på Borg centiMax-skala, r= 0,75 (p <0,001). En scatterplot sammanfattar deltagarnas genomsnittliga medelpoäng för både GAD-7 och PHQ-9 för alla enskilda items på Borg centiMax (se figur 5.)

13

Resultatet för sambandet mellan den ursprungliga självskattningsskala GAD-7 och PHQ-9 var positivt starkt (r= 0,68 p < 0,001). En scatterplot sammanfattar deltagarnas totala poäng mellan

ursprungliga PHQ-9 samt GAD-7 för totalpoäng av svarsalternativen. (Se figur 6.)

Figur 6. Punktdiagram för sambandet av både ursprungliga GAD-7 samt PHQ-9. (N= 107)

Cut-off poäng

Angående frågeställning 4 uppvisades ett starkt positivt linjärt förhållande mellan Borg centiMax och GAD-7. Genom utförande av regressionsanalysen visade resultatet en signifikant regressionsekvation, (F1,105 = 199,5, p <0,001), med ett R2 värde på 0,65. Regressionsekvationen var: cM = 5,96 + 3,59 x GAD-7. Ekvationen gav ett predicerat gränsvärde på cirka 60 cM baserat på att en totalpoäng på ≥15 är cut-off för svår ångest i GAD-7.

Diskussion

Denna studie har haft fokus att validera Borg centiMax-skalan för mätning av generaliserat ångestsyndrom. Undersökningen avser att se hur väl Borg centiMax-skalan (GAD-7-cMax) mäter GAD vid validering med GAD-7. Studien har även undersökt hur sambandet ser ut för Borg centiMax-skalan vid jämförelse med depression. Slutligen har studien undersökt vilka preliminära cut-off poäng som man kan få för sambandet mellan GAD-7-cMax och GAD-7. För att uppnå studiens syfte formulerades följande frågeställningar: 1. ”Vad visar Borg centiMax-skalan för GAD i form av intern konsistens?”, 2. ”Är den konvergenta validiteten för GAD-7-cMax tillräcklig god vid jämförelse med GAD-7?”, 3.”Är sambandet lägre mellan GAD och depression mätt med Borg centiMax-skalan?” samt 4. ”Hur ser preliminära cut-off poängen ut?”

14

Studiens resultat påvisade att den interna konsistensen var hög, då Cronbach’s alfa uppgick till 0,865 för GAD-7 och till 0,916 för GAD-7-cMax. Samtliga items korrelerade positivt. Detta resultat visar att mätverktyget Borg centiMax-skalan gav en god reliabilitet vid mätningen (Borg, 1998). Detta ger även stöd till forskning från Borg et al. (2020) där forskarna kunde påvisa en hög intern konsistens mellan Borg centiMax-skalan (α = 0,98) och BDI-skalan som mäter depression (α = 0,94). Resultatet från studien (α = 0,92) stämmer väl överens med resultatet från forskningen av Kroenkeet et al. (2001) och Spitzer et al. (2006).

Konvergent validitet

Överensstämmelse för konvergent validitet var desamma på item-nivån, eftersom det fanns en god konvergent validitet även för varje enskilt item. Om något av item skulle mäta GAD sämre än de andra items går det alltså att ta bort detta, varpå korrelationen höjs för övriga items. Det är alltså en särskilt viktig del inom arbetet med validering av skalor, för att undvika att ett enskilt item inte mäter rätt sak, alternativt att två items mäter samma sak varpå en av dem är överflödiga. I det här fallet behövdes inget item plockas bort vilket innebär att samtliga frågor i skalan tillför något unikt. Korrelationen var dessutom positivt starkt mellan deltagarnas totala poäng på självskattningsskalan GAD-7 och dess genomsnittliga poäng på Borg centiMax-skala (GAD-7-cMax), r= 0,809 (p <0,001), vilket går att utläsa i figur 4. Detta är något som tidigare forskning inte har studerat när det gäller symtomen av GAD. Anledningen till att Borg centiMax-skalan inte har använts för GAD tidigare är förmodligen för att skalan från början konstruerats för sensorisk perception, särskilt för upplevd ansträngning vid på cykelergometer (Borg & Borg, 2001). Troligen har forskarna ursprungligen inte tänkt på att använda en Borg centiMax-skala för den här typen av självskattning för mätning av symtom på bland annat depression och GAD.

Konvergent validitet har dock undersökts i en tidigare studie från Borg et al. (2020), då gällande Borg centiMax och BDI (r = 0,91, p <0,001). I den här uppsatsen beräknade resultatet även sambandet mellan depression med Borg centiMax och PHQ-9 r= 0,819 (p <0,001). Detta resultat är något högre jämfört med en tidigare studie från Borg och Sundell (2017) r = 0,78 (p < 0,001), skillnaden är däremot icke anmärkningsvärd. Borg et al. (2020) menar att dessa resultat har således en positiv korrelation.

Divergent validitet innebär att skalorna ska mäta olika saker så att man får en låg korrelation mellan dem. I figur 5 visas hur denna korrelation ser ut i Borg centiMax-skalan genom mätning av ångest och depression. Resultatet gav en förvånansvärt stark korrelation mellan dessa skalor,

r= 0,75 (p <0,001). I det här fallet tyder det inte på att resultatet gav en divergent validitet. Samtidigt är det inte högre korrelation mellan självskattningsskalan GAD-7 och den genomsnittliga poängen på Borg centiMax-skala (GAD-7-cMax), som nämns ovan. Det utfördes även en korrelationsmätning mellan de ursprungliga självskattningsskala GAD-7 och PHQ-9, vilket i det här fallet gav en positivt effekt. Sammanfattningsvis, som visas i figur 6, var korrelationen mellan den totala poängen i de ursprungliga skalorna PHQ-9 samt GAD-7 r

15

Eftersom det vanligtvis förekommer komorbiditet mellan GAD och depression så kan man inte förvänta sig en alltför låg korrelation mellan dem. Man kan absolut förvänta sig att korrelationen blir lägre mellan en mätning av de två olika symtomen; GAD respektive depression, med samma mätskala Borg centiMax. Vid tidigare forskning (N= 2740) där GAD och symtom på depression jämförs belyser Spitzer et al. (2006) dessa symtom som helt oberoende av varandra, vilket innebär att Spitzer et al. studie påvisar divergent validitet. Denna divergenta validitet bör undersökas vidare med någonting som är annorlunda, som till exempel spatial förmåga, på grund av att det tidigare nämnda resultatets korrelation var högre än förväntat.

Sammanfattningsvis föreslås bägge skalor vara effektiva för att identifiera symtom för depression och GAD. Spitzer et al. (2006) lyfter upp detta i sin studie vilket stärker trovärdigheten för resultatet i denna studie.

Cut-off poäng

Bischoff et al. (2020) presenterade att GAD-7-poäng på 10 eller högre indikerar detektion av måttlig ångest, samt att ett poäng på 15 eller högre indikerar svår ångest. Mossman et al. (2017) menar att användningen för att bedöma ångestsymtom även blir enklare för att skilja mellan mild och måttligt GAD. Sambandet mellan GAD-7 och GAD-7-cMax var linjärt i denna studie och med hjälp av Bischoff et al. (2020) gränsvärde kunde ett predicerat gränsvärde på cirka 60 cM tas fram. Detta resultat är baserat på den minsta totalpoängen för uppmätt svår ångest (≥15) för GAD-7. 60 cM innebär en känsla som ligger mellan ”Stark” och ”Mycket stark” på Borg centiMax-skalan (se figur 1). Borg och Sundell (2017) har i en tidigare studie även beräknat ekvationen mellan skalorna PHQ-9 och Borg centiMax med en cut-off poäng på 29 cM, vilket i det fallet indikerar detektion av måttlig depression i Borg centiMax-skalan. I kontrast till detta menar Koenke et al. (2001) att om individen får 10 poäng eller mer på ursprungliga skalan PHQ-9 befinner sig hen i ett depressivt stadie.

Begränsningar

En nackdel med denna studie kan vara att den baseras på insamlad data via ett bekvämlighetsurval. Detta kan innebära att man får en något svagare korrelation och eftersom man då har en begränsad variationsbredd. En påverkansfaktor som inte kontrolleras för i denna undersökning är deltagarnas förmåga att förstå instruktionerna, och därmed använda Borg centiMax-skalan korrekt. En styrka rörande detta är dock den digitala enkäten inledningsvis informerade att deltagande krävde att individerna behärskade det svenska språket, även om språkförståelse inte var något som kontrollerades för. Ett antagande är att de som klickade på enkäten och ansåg att den var svår att förstå stängde enkäten utan att avsluta den. Det har dock inte gjorts en bortfallsanalys angående antalet öppnade men icke besvarade enkäter. Tack vare att ett tillräckligt stort urval användes i denna studie (N=107) så bör detta inte vara en faktor som påverkar resultatet avsevärt. Antalet deltagare har beräknats med hjälp av Tabachnick och Fidells (2001) gränsvärde, som föreslår att stickprovsstorleken vid regressionsanalyser bör uppgå till minst 50 + 8 gånger antalet frågor, vilket i denna studie uppgår till 7 för mätning av GAD och således bör vara minst 106 för denna studie (N = 50 + 8*7 = 106).

16

Fördelarna med det planerade upplägget är däremot att enkäten är anpassad till att fungera i den rådande coronapandemin, ett läge som innebär krav på en begränsad fysisk kontakt med respondenterna. Det är därför troligt att studien hade haft färre respondenter om enkäten inte hade varit digital. Genom att lägga till ett snöbollsurval i bekvämlighetsurvalet, där deltagarna hade uppmanats att sprida enkäten vidare, hade dock potentiellt ett ännu större antal deltagare kunnat fångas in.

Slutsatser och rekommendationer

Sammanfattningsvis framkom en avsevärt god konvergent korrelation i resultatet. Med tanke på att det inte finns studier om användning av Borg centiMax-skalan för GAD kan detta vara fördelaktigt för vården då individen ges möjligheten att ge svar om sin upplevelse, så noggrant som möjligt. Skalan är kontrollerad för både golv- och takeffekter, där svaret kan ligga över “maximal” samt under “minimum”, som sträcker sig på en numerisk skala mellan 0-120 (Borg, 1998). Detta gör att respondenten kan svara mer detaljerat om exakt var deras känsla ligger mellan dessa siffror. Poängen med kvotdata var att en upplevelse av exempelvis GAD kan beskrivas som “dubbelt så stark” som en annan, jämfört med bara “mer än” eller “mindre än” som de flesta andra skalor uttrycker sig (Borg & Borg, 2001). Det vill säga att den ursprungliga självskattningsskalan GAD-7 inte gav särskilt rikliga svarsalternativ som kan antas begränsa hur patienter uttrycker sig om sina olika symtom. I tabell 2 har även resultatet visat att om man jämför exempelvis item fyra och item sju, ser man att fyran i genomsnitt skattas som M = 33,8 och därmed dubbelt så ”starkt” som item sju, M = 26,2. Tittar man tillbaka i tabell 1 så går det inte dra några sådana slutsatser från ursprungliga GAD-7, som är en Likertskala.

Genom att vidare forska om samt arbeta med att validera Borg centiMax-skalan för användning inom vården kan den underlätta för anställda inom primärvården att noggrant diagnostisera diverse psykiatriska symtom. Borg centiMax poneras även främst kunna användas som ett kliniskt verktyg där olika typer av symtom inte bara kan identifieras och jämföras, utan även särskiljas markant från varandra. Det anses därför nödvändigt att utforska ytterligare förbättringar av noggrann diagnostisering för GAD och depression.

Referenser

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed. revised). Washington DC: American Psychiatric Association.

Andreescu, C., Belnap, B. H., Rollman, B. L., Houck, P., Ciliberti, C., Mazumdar, S., Shear, M. K., & Lenze, E. J. (2008). Generalized Anxiety Disorder Severity Scale validation in older adults. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 16(10), 813–818. doi: 10.1097/JGP.0b013e31817c6aab

Andrews, G., Hobbs, M. J., Borkovec, T. D., Beesdo, K., Craske, M. G., Heimberg, R. G., Rapee, R. M., Ruscio, A. M., & Stanley, M. A. (2010). Generalized worry disorder: A review of DSM-IV generalized anxiety disorder and options for DSM-V. Depression and Anxiety, 27(2), 134–147. doi: 10.1002/da.20658

Bischoff T, Anderson S. R., Heafner J. & Tambling R. (2020). Establishment of a Reliable Change Index for the GAD-7. Psychology, Community & Health, 8(1), 176–187. doi: https://doi.org/10.5964/pch.v8i1.309

17

Borg, G., & Borg, E. (2001). A new generation of scaling methods: Level-anchored ratio scaling. Psychologica, 28(1), 15-45.

Borg, G., & Borg, E. (2017). The Borg CR Scales® Folder. Methods for measuring intensity of experience [Broschyr]. Hässelby, Sverige: Borg Perception.

Borg, E., Jonsson, F., & Mörtberg E. (2020). Assessing depressive symptoms with the Borg centiMax Scale® in a Swedish sample of patients and students. Scandinavian journal of psychology, 61(2), 325-331. doi: 10.1111/sjop.12608

Borg, E., Borg, G., Larsson, K., Letzter, M., & Sundblad, B.-M. (2010). An index for breathlessness and leg

fatigue. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 20, 644–50.

doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00985.x

Borg, E., Magalhães, A., Costa, M. F., Mörtberg, E. (2018). A pilot study comparing The Borg CR Scale (centiMax) and the Beck Depression Inventory for scaling depressive symptoms. Nordic Psychology, 71, 164-176. doi: https://doi.org/10.1080/19012276.2018.1526705

Borg, E., & Sundell, J. (2017). Scaling depression with psychophysical scaling: A comparison between the Borg CR Scale® (CR100, centiMax®) and PHQ-9 on a non-clinical sample. In K. Ueda, H. Ito, G. B. Remijn, & Y. Nakajima (Eds.), Proceedings of the 33rd Annual Meeting of the International Society for Psychophysics (pp. 101–107). Fukuoka, Japan: International Society for Psychophysics.

Brown, T. A., O'Leary, T. A., & Barlow, D. H. (2001). Generalized anxiety disorder. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (3rd ed., pp. 154–208). The Guilford Press.

Bukumiric, Z., Starcevic, V., Stanisavljevic, D., Marinkovic, J., Milic, N., Djukic-Dejanovic, S., & Trajkovic, G. (2016). Review article: Meta-analysis of the changes in correlations between depression instruments used in longitudinal studies. Journal Of Affective Disorders, 190, 733-743. doi: 10.1016/j.jad.2015.10.054

Fanchini, M., Ferraresi, I., Petruolo, A., Azzalin, A., Schena, F., Impellizzeri, F. M., Schena, F. (2017). Is a retrospective RPE appropriate in soccer? Response shift and recall bias. Science and Medicine in Football, 1, 53-59. doi: 10.1080/02640414.2016.1231411

Johansson, R., Carlbring, P., Heedman, Å., Paxling, B., & Andersson, G. (2013). Depression, anxiety and their comorbidity in the Swedish general population: point prevalence and the effect on health-related quality of life.

PeerJ, 1, e98.

Johnson, S. U., Ulvenes, P. G., Øktedalen, T., & Hoffart, A. (2019). Psychometric properties of the general anxiety disorder 7-item (GAD-7) scale in a heterogeneous psychiatric sample. Frontiers in Psychology, 10.

Kavan, M., Elsasser, G., & Barone, E. (2009). Generalized Anxiety Disorder: Practical Assessment and Management. American family physician, 79(9), 785-791.

Kroenke, R.L. Spitzer, J.B. Williams (2001). The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16, 606–613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x

Lieb, R., Becker, E., & Altamura, C. (2005). The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe. European Neuropsychopharmacology, 15(4), 445-452. doi:10.1016/j.euroneuro.2005.04.010

Löwe, B., Decker, O., Müller, S., Brähler, E., Schellberg, D., Herzog, W., & Herzberg, P. Y. (2008). Validation and standardization of the Generalized Anxiety Disorder Screener (GAD-7) in the general population. Medical Care, 46(3), 266–274. doi:10.1097/MLR.0b013e318160d093

18

Mennin, D. S., Heimberg, R. G., & Turk, C. L. (2004). Clinical presentation and Diagnostic Features. In R. G. Heimberg, C. L. Turk & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder. Advances in research and practice (pp.3-28). New York: Guilford Press.

Meyer, T. J., Miller, M. L., Metzger, R. L., & Borkovec, T. D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 28(6), 487-496. doi:10.1016/0005-7967(90)90135-6

Mossman, S. A., Luft, M. J., Schroeder, H. K., Varney, S. T., Fleck, D. E., Barzman, D. H., Gilman, R., DelBello, M. P., & Strawn, J. R. (2017). The Generalized Anxiety Disorder 7-item scale in adolescents with generalized anxiety disorder: Signal detection and validation. Annals of Clinical Psychiatry, 29(4), 227–234.

Rutter, L. A., & Brown, T. A. (2017). Psychometric properties of the Generalized Anxiety Disorder Scale-7 (GAD-7) in outpatients with anxiety and mood disorders. Journal of Psychopathology and Behavioral

Assessment, 39(1), 140-146. doi:10.1007/s10862-016-9571-9

Snaith, R. P., Bridge, G. W., & Hamilton, M. (1976). The Leeds scales for the self-assessment of anxiety and depression. The British Journal of Psychiatry, 128, 156–165. doi:10.1192/bjp.128.2.156

Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B. W., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder:The GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092-1097. doi: 10.1001/archinte.166.10.1092

Tabachnick, B. G. & Fidell, L. S. (2001). Using multivariate statistics (4th ed.). Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.

Turk, C. L., Heimberg. R. G., & Mennin, D. S. (2004). Assesment. In R. G. Heimberg, C. L. Turk & D. S. Mennin (Eds.), Generalized anxiety disorder. Advances in research and practice (pp. 217-247). New York: Guilford Press Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal

of Consulting and Clinical Psychology, 69(6), 875–899. doi: 10.1037/0022-006X.69.6.875

Woody, S., & Rachman, S. (1994). Generalized anxiety disorder (GAD) as an unsuccessful search for safety. Clinical Psychology Review, 14(8), 743-7. doi:10.1016/0272-7358(94)90040-X