Sammanfattning
Studien är en första utforskande studie kring kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat vid förlossningsrädsla. Studien undersöker även sambanden mellan förlossningsrädsla och katastroftankar respektive undvikande. 15 förlossningsrädda kvinnor rekryterades via
specialistmödravården. Kvinnorna randomiserades till antingen behandlingsgrupp som erhöll KBT i självhjälpsformat samt sedvanlig behandling eller kontrollgrupp som erhöll sedvanlig behandling. Kvinnorna uppvisade höga nivåer av förlossningsrädsla,
katastroftankar kring förlossningssmärta och ångest. Resultaten visar att katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt har ett samband med förlossningsrädsla. Effekterna av självhjälpsbehandlingen var svåra att utvärdera då deltagarantalet var lågt och få deltagare fullföljde behandlingen. Varken behandlingsgrupp eller kontrollgrupp uppvisade tydliga förändringar mellan för- och eftermätning. Resultaten diskuteras med avseende på vidmakthållandefaktorer av förlossningsrädsla och svårigheter i behandlingen av förlossningsrädsla.
Nyckelord: Förlossningsrädsla, självhjälp, kognitiv beteendeterapi, katastroftankar, undvikande.
Erik Bud och Johanna Spak
Psykologexamensuppsats, 30 p, avancerad nivå Handledare: Steven J. Linton
Bitr. handledare: Ida Flink Vårterminen 2009 Örebro Universitet
Self-administered cognitive-behavioural therapy in the treatment of fear of childbirth1 Erik Bud & Johanna Spak
School of Law. Psychology and Social Work, Örebro University Abstract
This study concerns the feasibility of self-administered cognitive-behavioural therapy in the treatment of fear of childbirth. Correlations between fear of childbirth and catastrophizing and avoidance were also investigated. 15 women with fear of childbirth were randomized to either treatment (self-administered CBT+TAU) or a control group (TAU). The women were high in fear of childbirth, catastrophizing and anxiety. The results show a correlation between catastrophizing about pain in childbirth, avoidance shown as a wish of caesarean section and fear of childbirth. The effects of the self-help treatment were not clear since there were few participants and treatment
completers. Effects were found in neither treatment nor control group. Implications of these findings are discussed according to maintenance factors of, and difficulties in the treatment of, fear of childbirth.
Keywords: Fear of childbirth, self-help, cognitive-behavioural therapy, catastrophizing, avoidance.
1
Psychologist programme, Master´s thesis. Supervisor: Steven J. Linton
Ett stort tack till
Våra handledare Steven Linton och Ida Flink för uppmuntran och värdefulla synpunkter.
Personalen på specialistmödravårdens Aurora/Viktoria-mottagningar i Örebro, Falun, Karlstad och Karlskoga för samarbete och rekrytering av deltagare.
Innehållsförteckning
Introduktion………7
Definition av förlossningsrädsla... 7
Vad består förlossningsrädslan av? ... 8
Förlossningsrädslans förändring i tid ... 9
Prevalens ... 9
Komorbiditet ... 10
Etiologi och samband ... 10
Förlossningsrädslans konsekvenser... 11
Omhändertagande av förlossningsrädda kvinnor inom mödravården ... 13
Behandlingsstudier ... 14
Studier utan kontrollgrupp... 14
Icke-randomiserade studier med kontrollgrupp... 15
Randomiserade studier... 15
Randomiserade studier utan selektion av förlossningsrädda... 16
Förlossningsrädsla i ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv ... 17
Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat... 19
Den aktuella studien ... 19
Syfte ... 21 Metod...22 Design... 22 Deltagare ... 22 Kriterier för deltagande ... 22 Exklusionskriterier ... 22 Beskrivning av deltagare... 23 Bortfall ... 24 Etik ... 25
Mätning och instrument... 26
Wijma Delivery Expectancy Questionnaire version A ... 26
Hospital Anxiety and Depression Scale ... 27
Pain Catastrophizing Scale - för förlossningsmärta... 27
Möjliga störande variabler ... 28
Följsamhet och utvärdering av behandlingen... 28
Övergripande utvärdering behandlingen... 29
Utvärdering av rekrytering ... 29
Självhjälpsmaterial ... 29
Procedur ... 31
Rekrytering... 31
Randomisering ... 32
Mätningar och materialinsamling... 32
Självhjälpsbehandling ... 34
E-mailkontakt med deltagarna i behandlingsgruppen ... 35
Utvärdering av rekrytering ... 35
Bearbetning av data ... 35
Dataanalyser ... 35
Resultat...38
Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla?... 38
Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt? ... 39
Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet samt kvinnornas upplevelse av behandlingen. ... 40
Skillnader före behandlingsstart. ... 40
Visuell inspektion av förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet hos behandlingsgruppen och kontrollgruppen, före respektive efter behandling... 41
Upplevd hjälpsamhet och deltagarnas synpunkter på behandlingen... 43
Följsamhet och avhopp... 45
Egenskaper hos de enskilda deltagare som genomfört respektive ej genomfört behandlingen ... 45
Utvärdering av rekryteringen ... 47
Diskussion ...49
Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla?... 49
Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt? ... 50
Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta,
ångest och depressivitet samt kvinnornas upplevelse av behandlingen. ... 51
Följsamhet och avhopp... 53
Utvärdering av rekryteringen ... 55 Intern validitet ... 56 Extern validitet ... 58 Framtida forskning ... 59 Slutsatser ... 60 Referenser ...61 Bilaga 1: Förmätning ... 67 Bilaga 2: Eftermätning... 70
Bilaga 3: Information till deltagare... 73
Bilaga 4: Instruktion till rekryterande personal ... 75
Bilaga 5: Informerat samtycke... 77
Bilaga 6: Övergripande utvärderingsformulär till deltagare... 78
Bilaga 7: Utvärderingsformulär till personal ... 79
Bilaga 8: Brev till experimentgruppen... 80
Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat vid förlossningsrädsla Förlossningen har i alla tider varit en utmaning för kvinnan. Samtidigt har den medicinska utvecklingen gått framåt och i Sverige är de reella riskerna för kroppslig skada hos kvinnan eller hennes barn små. Trots detta drabbar förlossningsrädsla och dess negativa konsekvenser varje år ett stort antal kvinnor samtidigt som det saknas en evidensbaserad behandling för detta problem.
Den förlossningsrädda gravida kvinnan, närmar sig dag för dag det fruktade. Detta sker i en känslig och viktig tid i livet då kvinnan och hennes partner står inför en ny livssituation och behöver förbereda sig för att möta en ny familjemedlem.
Förlossningsrädsla är således ett utbrett problem och de som drabbas är i behov av hjälp. Därför finns ett behov av att ytterligare utveckla och utvärdera en behandling av
förlossningsrädsla.
Definition av förlossningsrädsla
Förlossningsrädsla kan ses som ett kontinuum där rädslan kan variera mellan olika kvinnor från nästan ingen rädsla till en extrem rädsla för förlossningen (Wijma, 2003). Studier har också visat att förlossningsrädsla är normaldistribuerat bland gravida kvinnor (Söderquist, Wijma, & Wijma, 2004).
Det finns ingen vedertagen definition för vad som egentligen utgör förlossningsrädsla (Saisto, 2003). Följande definitioner har dock föreslagits i Sverige:
• Förlossningsfobi medför att kvinnan på grund av extrem rädsla undviker graviditet eller vaginal förlossning.
• Svår förlossningsrädsla medför psykiskt illabefinnande som väsentligen stör kvinnans vardag, funktioner eller anknytning till fostret.
• Måttlig förlossningsrädsla innebär en oro som kvinnan kan ha svårt att hantera utan hjälp och stöd, men som inte medför ett ständigt psykiskt illabefinnande.
• Lätt förlossningsrädsla innebär en oro som kvinnan kan hantera och som ger henne möjlighet att förbereda sig inför förlossningen (Ryding & Sundell, 2004, s. 12).
Klinisk förlossningsrädsla har även definierats såsom ”en hindrande rädsla som negativt påverkar kvinnans funktion i arbete eller studier, familje- och sociala aktiviteter eller relationer” (Wijma, 2003, s. 141, författarnas översättning).
Olika typer av självskattningsskalor har också använts för att urskilja kvinnor med kliniskt signifikant förlossningsrädsla (Levin, 1991; Saisto, Salmera-Aro, Nurmi, Könönen, &
Halmesmäki, 2001; Wijma, Wijma, & Zar, 1998). I en, i forskningen, vanligt förekommande skala har man satt gränsen för svår förlossningsrädsla vid den 90 percentilen av en
normalpopulations poäng (Ryding, Wijma, Wijma, & Rydhström 1998; Söderquist et al., 2004). I den kliniska verkligheten är det dock oftast avgörande om kvinnan själv anser sin rädsla vara så allvarlig att hon söker hjälp för denna (Ryding & Sundell, 2004).
Förlossningsrädslan, även kallat ”tokofobi” (”toko”= förlossning), kan utifrån dess etiologi delas in i; ”primär tokofobi” som har uppstått hos dem som inte tidigare genomgått en förlossning och ”sekundär tokofobi” hos dem som tidigare haft en eller flera förlossningar som upplevts skrämmande (Hofberg & Brockington, 2000).
Vad består förlossningsrädslan av?
Förlossningsrädsla kan bestå av flera möjliga rädslor och dessa varierar från kvinna till kvinna. I studier av kvinnor med förlossningsrädsla har man funnit att kvinnornas rädslor kretsar kring brist på förtroende för förlossningspersonalen, rädsla för att inte vara tillräckligt kapabel eller kompetent att föda barn, rädsla för döden (sin egen eller barnets), rädsla för skador (egna eller barnets), rädsla för att något ska vara fel på barnet, rädsla för att behöva genomgå ett akut kejsarsnitt, rädsla för outhärdlig smärta, rädsla för att mista kontrollen under förlossningen och
rädsla kopplad till partnerns kapacitet och reaktioner (Eriksson, Westman, & Hamberg 2006; Sjögren, 1997).
Hos de med svår förlossningsrädsla har man i en studie funnit att de två vanligaste rädslorna är smärta och skada på barnet (Eriksson et al., 2006). Inom gruppen med svår förlossningsrädsla är det också vanligare att rädslan kretsar kring att dö samt egen bristande kapacitet och egna reaktioner (Eriksson et al., 2006). De rädslor som är vanligast hos gruppen med svår förlossningsrädsla skiljer sig dock något åt i olika studier (Saisto, 2003).
Förlossningsrädslans förändring i tid
Bland kvinnor som har fått skatta sina upplevelser retrospektivt efter graviditeten var ångest och nervositet högre under de tre sista månaderna av graviditeten jämfört med de sex första
månaderna (Rofé, Blittner, & Lewin, 1993).
De kvinnor som var mest rädda två månader innan förlossningen var också de som var mest rädda i slutet på graviditeten samt under förlossningen (Alehagen, Wijma, & Wijma, 2006; Wijma & Wijma, 1992; Zar, Wijma, & Wijma, 2001).
Prevalens
De flesta kvinnor upplever någon form av rädsla kopplad till graviditeten och/eller förlossningen (Melender, 2002a), men svårare former av förlossningsrädsla förekommer hos en mindre andel gravida kvinnor. Tre större studier har genomförts i Skandinavien de senaste åren och dessa finner en prevalens av svårare former av förlossningsrädsla hos gravida kvinnor som varierar från 7,5 % till 13,5 % (Rouhe, Salmela-Aro, Halmesmäki, & Saisto, 2009; Söderquist et al., 2004; Waldenström, Hildingsson, & Ryding, 2006). Utanför Skandinavien har man i en stor Schweizisk studie rapporterat en prevalens av intensiv förlossningsrädsla bland gravida kvinnor på 5,3 %
(Geissbueler & Eberherd, 2002). Variationen i prevalens av förlossningsrädsla beror troligen på att olika definition och mätmetod har använts i de olika studierna.
Komorbiditet
Det finns en överrepresentation av kvinnor med psykiatriska störningar inom gruppen med förlossningsrädsla. Man har funnit att hos gravida kvinnor med psykiatriska störningar är det dubbelt så vanligt med förlossningsrädsla (Andersson et al., 2003). Man har även funnit samband mellan förlossningsrädsla och ångeststörningar respektive nedstämdhet hos gravida kvinnor (Saisto, Salmela-Aro, Nurmi, & Halmesmäki, 2001a; Zar, Wijma, & Wijma, 2002).
Etiologi och samband
Orsakerna till att kvinnor upplever förlossningsrädsla är individuella och multifaktoriella. Man har funnit att förlossningsrädsla är vanligare hos förstföderskor än omföderskor (Rouhe et al., 2009), samtidigt som omföderskor står för den största andelen av de med svårast
förlossningsrädsla (Zar et al., 2002).
Förlossningsrädsla hos omföderskor kan ha sitt ursprung i bland annat negativa erfarenheter från; tidigare graviditeter, barnets hälsa och sjukvård eller tidigare komplicerade förlossningar som t.ex. genomförts med hjälp av kejsarsnitt eller sugklocka (Melender, 2002a; Rouhe et al., 2009). Samtidigt kan även, medicinskt sett, normala förlossningar upplevas som traumatiska, bland annat eftersom en förlossning ofrånkomligen innebär smärta och man har funnit att förlossningsrädda kvinnor är mer smärtkänsliga (Saisto, Kaaja, Ylikorkala, & Halmesmäki, 2001).
Förlossningsrädsla kan även vara följden av att kvinnan har hört negativa berättelser kring andras förlossningar, har fått alarmerande information, fosterrelaterad problematik samt en
negativ sinnesstämning (Melender, 2002a). Man har även funnit att förlossningsrädsla kan komma ur tidigare våldtäkter eller sexuellt utnyttjande vilket bl.a. kan medföra en rädsla för obstetrisk vård (Hofberg & Brockington, 2000). En högre frekvens av tidigare missfall har också rapporterats hos gruppen förlossningsrädda kvinnor och det har föreslagits att detta skulle kunna orsaka en kvarstående rädsla som sedan aktiveras i form av förlossningsrädsla vid en kommande graviditet (Saisto, Ylikorkala, & Halmesmäki, 1999).
Andra rädslor så som till exempel injektionsfobi kan också yttra sig som
förlossningsrädsla eftersom injektioner kan förekomma vid förlossningsvården (Ryding & Sundell, 2004). Ett samband mellan nedstämdhet och förlossningsrädsla finns (Saisto et al., 2001a) och det har föreslagits att nedstämdhet kan bidra till förlossningsrädsla genom att dessa kvinnor ej tror på sin förmåga att orka med den ansträngning som följer med en förlossning (Ryding & Sundell, 2004).
Förlossningsrädsla har även ett samband med olika personlighetsdrag så som
ångestbenägenhet, låg självkänsla, känsligt temperament och mindre social utåtriktning (Ryding, Wirfelt, Wängborg, Sjögren, & Edman, 2007; Saisto et al., 2001a). Man har även funnit att förlossningsrädsla är förknippat med missnöje med partnerrelationen och upplevelsen av att ej få tillräckligt med stöd (Saisto et al., 2001a).
Förlossningsrädslans konsekvenser
Klinisk förlossningsrädsla innebär att kvinnan hindras av sin rädsla och att hennes funktion i arbete/studier, familje-/socialt liv eller relationer påverkas negativt av rädslan (Wijma, 2003). Gravida kvinnor som rapporterar rädsla inför förlossningen eller graviditeten rapporterade att detta tog sig uttryck i stressymptom, hade effekter på deras vardagliga liv, deras arbetssituation, samt i funderingar och önskningar angående planerat kejsarsnitt (Melender, 2002a).
Förlossningsrädsla innan förlossningen predicerar rädsla under förlossningen och en negativ upplevelse av förlossningen efteråt (Alehagen et al., 2006; Saisto, Salmela-Aro, Nurmi, & Halmesmäki, 2001b; Waldenström et al., 2006).
I sen graviditet har det visat sig att svår förlossningsrädsla är associerat med pretraumatisk stress (kriterie- B, C och D uppfyllda av DSM-IV kriterier för posttraumatiskt stressyndrom) (Söderquist et al., 2004). Svår förlossningsrädsla innan förlossningen har även visat sig predicera posttraumatisk stress (kriterie B, C och D uppfyllda av DSM-IV kriterier för posttraumatiskt stressyndrom) efter förlossningen (Söderquist, Wijma, & Wijma, 2006).
Man har även funnit att förlossningsrädsla innan förlossningen hos kvinnor som förlöstes med akut kejsarsnitt kunde predicera en negativ förlossningsupplevelse, posttraumatiska
stressymptom och mental ohälsa efter förlossningen (Wijma, Ryding, & Wijma, 2002). Förlossningsrädsla och ångest under graviditeten har visat sig kunna predicera
nedstämdhet efter förlossningen (Knight & Thirkettle, 1987; Robertson, Grace, Wallington, & Stewart, 2004). Dock finns även studier som ej funnit detta samband dvs; att förlossningsrädsla under graviditeten inte predicerar varken postpartum depression eller PTSD (Fairbrother & Woody, 2007).
En höjning av upplevd stress under slutet av graviditeten har visat sig kunna predicera en prematur förlossning (Glynn, Dunkel Schetter, Hobel, & Sandman, 2008).
Hos kvinnor som genomgick akut kejsarsnitt var det vanligare med svår
förlossningsrädsla under graviditeten (Ryding, Wijma, Wijma, & Rydhström, 1998). Detta samband har dock inte bekräftats i en senare studie (Johnson & Slade, 2002).
Hos kvinnor med förlossningsrädsla är en önskan om ett planerat kejsarsnitt vanligt (Wiklund, Edman, Ryding, & Andolf, 2008). Effekterna av planerade kejsarsnitt på icke
& Gyte, 2006). Man har dock observerat att planerade kejsarsnitt då fostret ligger i normal fosterställning är associerat med en ökad risk för mortalitet och svår morbiditet hos mor och barn (Villar et al., 2007). Dock fann man en lägre frekvens av intrapartum död (döden inträffar under förlossningen) hos fostret samt färre svåra vaginala komplikationer hos de som genomförde planerade kejsarsnitt.
Omhändertagande av förlossningsrädda kvinnor inom mödravården
I mödravården i Sverige idag erbjuder man föräldrautbildning för gravida kvinnor och deras partner. Målet med utbildningen är att förbereda paret samt ge en realistisk och tillitsfull bild av förlossningen (Ellis, 2004). Det har föreslagits att denna ska kunna motverka uppkomst av förlossningsrädsla men studierna är få och uppvisar blandade resultat (Ellis, 2004; Melender, 2002a; Melender 2002b).
I Sverige finns det speciellt avsedda verksamheter som tar emot kvinnor med förlossningsrädsla. Dessa kallas ofta Auroramottagningar och består av barnmorskor och obstetriker samt kan ibland även ha tillgång till psykolog, kurator eller psykiatriker (Werner, 2004). Verksamheten syftar till att minska förlossningsrädslan och ge en så positiv
förlossningsupplevelse som möjligt. Detta sker ofta genom stödsamtal och
förlossningsförberedelser såsom planering av och information kring förlossningen, men vissa verksamheter kan även erbjuda psykoterapi. Kvinnor som tidigare har fött barn kan även få hjälp med att bearbeta svåra upplevelser från tidigare förlossningar.
Vid en jämförelse av en grupp kvinnor som hade sökt hjälp hos Aurora för sin
förlossningsrädsla med en kontrollgrupp bestående av gravida kvinnor ur en normalpopulation uppfattade studiegruppen, trots behandling hos Aurora, förlossningen som en mer negativ och skrämmande upplevelse än vad de i kontrollgruppen gjorde (Ryding, Persson, Onell, & Kvist,
2003). Fler ur studiegruppen uppvisade också symptom på posttraumatisk stressreaktion. Detta resultat menar man pekar på ett behov av att effektivisera behandlingen av denna patientgrupp.
Samtidigt har man i en annan studie funnit att de kvinnor med negativa förväntningar inför förlossningen som gick i stödsamtal hos en barnmorska på Aurora fick en lika positiv förlossningsupplevelse som kvinnorna utan negativa förväntningar fick (Waldenström et al., 2006). Dock fick kvinnorna som gick i stödsamtal fler planerade kejsarsnitt jämfört med dem som inte gick i stödsamtal.
En intervention som har föreslagits och används inom mödravården för kvinnor med oro kring förlossningen är att tillsammans med en barnmorska eller obstetriker skriva en
”förlossningsplan”. I denna antecknas kvinnans önskemål inför förlossningen och denna överlämnas till personalen på förlossningsavdelningen (Werner, 2004). I en studie hade denna intervention en positiv effekt på förlossningsrädsla för omföderskor (Lundgren, 2002).
Behandlingsstudier
Kvinnor med förlossningsrädsla är en svår grupp att genomföra randomiserade, kontrollerade behandlingsstudier på. Detta då det etiskt sett inte kan anses försvarbart att lämna hälften av kvinnorna utan behandling.
Studier utan kontrollgrupp. I en studie betraktade man kvinnornas rädsla som en
krisreaktion som härstammade från tidigare livsupplevelser (Nerum, Halvorsen, Sorlie, & Oian, 2006). Kvinnorna fick hjälp att förstå och bearbeta sin rädsla och korrigera sina
missuppfattningar angående förlossning och graviditet. 86 % av dessa kvinnor (N= 74) drog efter interventionen tillbaka sin önskan om kejsarsnitt. De var även nöjda med den behandling som de hade fått för sin förlossningsrädsla.
Gravida kvinnor som önskade kejsarsnitt erbjöds i en studie korttidspsykoterapi med psykodynamisk inriktning, krisinriktad terapi eller stödsamtal/rådgivning (Ryding, 1993; Ryding, 2004). Efter interventionen ändrade sig 42% (N=14) och önskade en vaginal förlossning.
Icke-randomiserade studier med kontrollgrupp. Man har studerat effekterna av en intervention där kvinnor med förlossningsrädsla antingen fick gå i terapi med en psykoterapeut eller fick en mer allmän psykosocial insats bestående av bland annat stöd, information,
avslappning och planering inför förlossningen (Sjögren, 1998; Sjögren & Thomassen, 1997). Ingen skillnad påvisades mellan de två behandlingsgrupperna. När båda behandlingsgrupperna jämfördes med en matchad kontrollgrupp ur normalbefolkningen upplevde de i
behandlingsgrupperna sin förlossning som lika positiv som kontrollgruppen. 56% (N=38) av kvinnorna som från början önskat kejsarsnitt ändrade efter behandlingen denna önskan.
I ytterligare en ickerandomiserad studie, denna med förstföderskor, jämfördes gruppterapi i form av psykoedukation, avslappning och diskussioner kring rädsla och känslor kopplade till förlossning och föräldraskap med två träffar med en obstetriker (Saisto, Toivanen, Salmera-Aro, & Halmesmäki, 2006). Efter behandlingen valde 82 % (N=84) av kvinnorna i
behandlingsgruppen en vaginal förlossning jämfört med ca 67 % (N=56) i kontrollgruppen. Enstaka försök har även gjorts med beteendeterapeutiska metoder. I en liten studie (N=38) fick förlossningsrädda förstföderskor beteendeterapi vilket hade effekt i form av reducerad ångest jämfört med en kontrollgrupp (Lukesch, 1980, ref. i Ryding, 2004).
Randomiserade studier. Hittills har endast en stor randomiserad kontrollerad studie gjorts angående behandling av förlossningsrädsla (Saisto, Salmera-Aro, Nurmi, Könönen, &
Halmesmäki, 2001). I denna jämfördes kognitiv terapi med två träffar med en obstetriker. Antalet kejsarsnitt minskade ungefär lika mycket i både grupperna (totalt minskade antalet önskemål om
kejsarsnitt med 62 %, N=117) men behandlingsgruppen fick en större minskning av förlossningsrelaterad oro efter behandlingen.
Randomiserade studier utan selektion av förlossningsrädda. Studier har även gjorts av gravida där man inte har rekryterat just förlossningsrädda. I en pilotstudie av
mindfulnessbehandling rekryterades kvinnor utifrån att de tidigare hade haft känslomässiga problem för vilka de sökt hjälp (Vieten & Astin, 2008). Behandlingsgruppen fick en signifikant lägre ångest efter interventionen jämfört med kontrollgruppen. Efter förlossningen var dock dessa skillnader ej signifikanta.
Hypnos med målet att bland annat minska förlossningsrädsla hos gravida kvinnor har utvärderats i en stor randomiserad studie där man funnit att de som fick hypnos fick mindre komplicerade förlossningar. Hypnosen föreslogs verka genom att hindra negativa emotionella faktorer från att bidra till en komplicerad förlossning (Mehl-Madrona, 2004).
Sammanfattningsvis är det i nuläget inte möjligt att dra några säkra slutsatser kring vad som är effektiv behandling av förlossningsrädda då det saknas tillräckligt med studier av god kvalitet inom området. Det verkar dock som att, efter någon form av insats, drar en stor andel av kvinnorna tillbaka sin begäran om kejsarsnitt. Dessutom uppger kvinnorna generellt att de är nöjda med den insats de har fått (Nerum et al., 2006; Ryding et al., 2003; Saisto et al., 2006). Det finns dock ett fortsatt behov av att utveckla och utvärdera nya behandlingar för förlossningsrädsla då det är tveksamt om den sedvanliga vård som erbjuds förlossningsrädda kvinnor idag kan hjälpa dem fullt ut (Ryding et al., 2003).
Förlossningsrädsla i ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv
Kognitiv beteendeterapi har beskrivits och definierats på flera olika sätt. Ett av dessa är som ett samlingsbegrepp för kognitiv terapi, beteendeterapi och olika kombinationer av dessa (Kåver, 2006).
Kognitiv beteendeterapi har visat sig vara en effektiv behandling inom flertalet
psykologiska problemområden (Roth & Fonagy, 2005) och inom gruppen ångestsyndrom (till exempel paniksyndrom, specifika fobier, tvångssyndrom) är evidensen för kognitiv
beteendeterapi i förhållande till andra psykologiska behandlingar som tydligast (Lambert & Ogles, 2004). Då kognitiv beteendeterapi har visat sig effektiv i behandlingen av fobiska rädslor och andra ångesttillstånd är det intressant att betrakta förlossningsrädsla ur ett kognitivt
beteendeterapeutiskt perspektiv.
Förlossningsrädsla kan liknas vid en fobisk rädsla, där den fobiska situationen utgörs av förlossningen och stimuli förknippat med denna (Zar, Wijma et al., 2001). Samtidigt är
förlossningsrädsla annorlunda jämfört med många andra fobier. Detta då den fobiska situationen är mycket svår att undvika för den kvinna som är gravid då förlossningen kommer tidsmässigt allt närmare. När förlossningen sedan är avklarad dröjer det innan kvinnan behöver genomgå en förlossning igen. För många innebär också den fobiska situationen det första mötet med något de längtat efter, nämligen barnet.
Ur ett beteendeterapeutiskt perspektiv vidmakthålls fobiska rädslor genom flykt och undvikanden av fobiska stimuli. Flykt och undvikanden antas förhindra habituering och nyinlärning kopplat till fobiska stimuli (Sundel & Sundel, 2005). När det gäller
förlossningsrädsla kan undvikanden ske i form av att välja kejsarsnitt framför en vaginal
förlossning eller genom att helt undvika att bli gravid (Melender, 2002a). Andra undvikanden vid förlossningsrädsla kan tänkas vara att undvika TV-program, tidningsartiklar, samtalsämnen som
påminner om den fruktade förlossningen. Flykt och undvikanden kan även förekomma i mer subtil form så som att distrahera sig från inre upplevelser av tankar, inre bilder, känslor och kroppsförnimmelser som upplevs som obehagliga.
Ur ett kognitivt terapeutiskt perspektiv vidmakthålls fobiska rädslor genom negativa automatiska tankar och förvrängda tolkningar i och kring den fobiska situationen samtidigt som individen lägger stor trovärdighet i dessa tankar och tolkningar (Lundh, & Eriksson, 1994). Detta antas förhindra individen från att göra nya korrigerande erfarenheter kopplade till den fobiska situationen. Förvrängda tolkningar i form av ett selektivt fokus mot negativ/hotfull information har föreslagits öka kvinnans negativa bedömning av förlossningssituationen och kvinnans rädsla (Alehagen et al., 2006). Dessa faktorer antas bilda en ond cirkel som även påverkar kvinnans bedömning av förlossningen efteråt och vidmakthåller rädslan. Denna hypotes har delvis fått stöd då man har sett att förlossningsrädsla innan förlossningen predicerar rädsla under förlossningen och en negativ upplevelse av förlossningen efteråt (Alehagen et al., 2006; Saisto et al., 2001b).
I en studie har man även funnit att kvinnor som har katastroftankar kring smärtan i den kommande förlossningen också upplever mer smärta under förlossningen samt sämre fysisk återhämtning efter förlossningen (Flink, Mroczek, Sullivan, & Linton, 2009). Man har bl.a. föreslagit att den så kallade rädsla-undvikandemodellen skulle vara applicerbar som förklaring till detta samband. Centralt i rädsla-undvikandemodellen är att smärtstimuli tolkas som hotfullt av individen vilket bl.a. resulterar i katastroftankar, rädsla, spänningar och i ett selektivt fokus mot smärtan vilket antas resultera i en mer intensiv smärtupplevelse. Man har även föreslagit att det samband man funnit mellan ökad smärtkänslighet och förlossningsrädsla (Saisto, Kaaja et al., 2001) medieras av katastroftankar kring förlossningssmärta (Flink et al, 2009).
Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat
Samtidigt som kognitiv beteendeterapi är en potentiell behandling för förlossningsrädsla är tillgången på behandlare med adekvat utbildning inom kognitiv beteendeterapi begränsad i Sverige (Andersson, 2007; Larsson, Kaldo, & Broberg, 2009). I Sverige finns det dessutom en utbredd organisation för att ta hand om förlossningsrädda kvinnor via så kallade
Auroramottagningar (Werner, 2004). Kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat har möjligheten att överbrygga bristen på KBT-behandlare och samtidigt kunna komplettera den befintliga vården med ett KBT-perspektiv.
Kognitiv beteendeterapi i bokform har visat lovande resultat i behandlingen av ångestproblematik (Mains & Scogin, 2003). Det har också genomförts flertalet studier av Internetbaserad kognitiv beteendeterapi på svenska populationer. En metaanalys av sex publicerade svenska studier på paniksyndrom, social fobi och depression visar på en
genomsnittlig effektstorlek av d=0.91 (Andersson, Cuijpers, Carlbring, & Lindefors, 2007). Detta är att betrakta som en stor effekt (Kazdin, 2003).
Statens beredning för medicinsk utvärdering drar slutsatsen att det finns ett begränsat vetenskapligt stöd för att behandla ångestsyndrom (paniksyndrom, social fobi) och depression med datorbaserad kognitiv beteendeterapi och att mer forskning behövs för att kunna dra säkrare slutsatser kring metodens effekter (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2007).
Den aktuella studien
Sammanfattningsvis är förlossningsrädsla ett vanligt problem som för med sig negativa
konsekvenser för kvinnan och hennes barn. Förlossningsrädsla går att förstå utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv och det finns ett visst empiriskt stöd för detta.
Tidigare behandlingsstudier har varit få och ofta av en mindre god kvalitet. Därmed kan inte resultaten anses tillförlitliga. Dock visar ett antal behandlingsstudier på ett lovande resultat. Det finns således ett behov av nya studier av god kvalité med randomisering och kontrollgrupp.
Författarna till den aktuella studien är intresserade av att utveckla och utvärdera en psykologisk behandling vid förlossningsrädsla som även kan komplettera det system för mottagande av förlossningsrädda kvinnor som finns idag. Intressant är även att undersöka hur man kan nå fram till de kvinnor som behöver hjälp. Ett möjligt sätt att göra detta på är genom självhjälp och rekrytering via de specialenheter som finns för förlossningsrädda inom
mödravården. Författarna känner inte till någon tidigare studie som har utvärderat behandling i form av självhjälp riktat mot förlossningsrädsla. Det är också av intresse att studera huruvida de kvinnor som idag söker hjälp för sin förlossningsrädsla hos mödravården är intresserade av denna typ av hjälp och kan genomföra ett självhjälpsprogram.
Kognitiv terapi har utvärderats i en större randomiserad studie och där visat positiva resultat i behandlingen av förlossningsrädsla. Kognitiv beteendeterapi har samtidigt visat goda behandlingsresultat inom gruppen ångestsyndrom och till viss del även i självhjälpsformat. Mindfulness, som idag är ett vanligt förekommande inslag i kognitiv beteendeterapi, har visat positiva resultat vad gäller ångest hos gravida kvinnor. Kognitiv beteendeterapi i
självhjälpsformat med inslag av mindfulness är utifrån detta en potentiell metod att använda för att behandla förlossningsrädsla.
Då man tidigare föreslagit att katastroftankar kring förlossningssmärta medierar sambandet mellan förlossningsrädsla och smärtkänslighet torde ett positivt samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar finnas. Ett positivt samband mellan katastroftankar och förlossningsrädsla borde också finnas utifrån ett kognitivt perspektiv där negativa tankar och tolkningar antas vidmakthålla fobiska rädslor.
Då ett beteendeterapeutiskt perspektiv postulerar undvikande som en av
vidmakthållandefaktorerna vid rädslotillstånd bör det finnas ett positivt samband mellan vilja till kejsarsnitt och förlossningsrädsla.
Syfte
Studien syftar till att vara en första utforskande studie kring kognitiv beteendeterapi i självhjälpsformat vid förlossningsrädsla och en kognitiv beteendeterapeutisk förståelse av fenomenet förlossningsrädsla.
Studien syftar till att undersöka:
• Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla?
• Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt?
• Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring
Metod Design
Studien genomfördes i form av en randomiserad kontrollerad studie med för- och eftermätning. Deltagarna i behandlingsgruppen fick genomgå självhjälpsbehandlingen samtidigt som de mottog sedvanlig vård för sin förlossningsrädsla. Deltagarna i kontrollgruppen fick endast sedvanlig vård. Sedvanlig vård utgjordes av behandling hos respektive Auroramottagning. För en utförligare beskrivning av detta se ”omhändertagande av förlossningsrädda kvinnor” sid. 13.
Studien inom ramen för denna examensuppsats har planerats som en del i en större studie där fler variabler avsågs utvärderas. Därför redovisas här inte för alla mätinstrument som
återfinns i Bilaga 1 och 2. Av samma anledning hann ej alla deltagare genomföra eftermätning innan analysen av data påbörjades inom ramen för denna uppsats.
Deltagare
Kriterier för deltagande. Gravida kvinnor över 18 år som sökte hjälp för sin förlossningsrädsla hos Aurora-/Viktoriamottagningar (nedan endast kallat Auroramottagningar). Kvinnorna som besökte Auroramottagningarna bedömdes av personalen utifrån de kriterier för deltagande och exklusion som redovisas nedan.
Förlossningsrädsla definierades så som det ofta görs i klinisk verksamhet, där en kvinna anses vara förlossningsrädd om hon anser sin oro/rädsla vara så allvarlig att hon söker hjälp för denna (Ryding & Sundell, 2004). På Auroramottagningarna i Örebro och Falun krävs även att kvinnan har bedömts av och remitterats dit från mödravården.
Exklusionskriterier. De kvinnor som bedömdes ej förstå svenska i tal och skrift tillräckligt bra för att förstå information, formulär och tillgodogöra sig självhjälpsbehandlingen exkluderades från studien. Ytterligare en förutsättning för deltagande var att man skulle kunna lyssna på en
ljud-cd och titta på bilder relaterade till en förlossning. Därför exkluderades de som på grund av hörsel- och synnedsättningar ej kunde tillgodogöra sig dessa delar av behandlingen.
Då en del av självhjälpsbehandlingen var att svara på frågor via e-mail behövde deltagare i studien ha tillgång till e-mail någon gång i veckan. Deltagarna informerades om detta i
informationen kring studien (Bilaga 3).
För att kvinnorna skulle hinna med att genomföra självhjälpsbehandlingen samt
genomföra eftermätningen innan förlossningen skulle äga rum fick kvinnan ej vara längre gången än den 28:e graviditetsveckan vid rekryteringen. Allteftersom rekryteringen pågick blev det uppenbart att rekryteringstakten i studien var för låg och att få deltagare rekryterats. Därför ändrades exklusionskriterierna (efter åtta veckors rekrytering), så att kvinnorna kunde anmäla sitt deltagande i studien t.o.m. graviditetsvecka 32. Detta innebar att tiden mellan för- och
eftermätning fick förkortas för denna grupp vilket innebar att kvinnorna ej skulle hinna
genomföra vidmakthållande/återfallspreventionsavsnittet i behandlingen innan eftermätningen. Dock fanns det tidsutrymme för dem att slutföra behandlingen innan beräknat förlossningsdatum med två veckors marginal.
Personer med ”allvarliga psykiska störningar” exkluderades. Personalen på Aurora bedömde om detta var aktuellt utifrån följande beskrivning: ”Kvinnan får ej uppvisa tydliga symptom på allvarlig psykisk störning som är uppenbar i kontakten med dig (så som bristande verklighetsuppfattning, hallucinationer el dyl) OBS! kvinnor med t.ex. depression och ångest får gärna deltaga i studien” (Bilaga 4).
Beskrivning av deltagare. Vid tidpunkten för dataanalysen hade 15 kvinnor anmält sig till studien och genomfört förmätningen. Av dessa återfanns åtta respektive sju deltagare i
deltagarna genomfört eftermätningen. Två av dessa deltagare fanns i behandlingsgruppen och fyra i kontrollgruppen. Tabell 1 Bakgrundsinformation om deltagarna Behandlingsgrupp (N=8) Kontrollgrupp (N=7) Medelålder 32 32 Åldersintervall 26-39 26-37
Senast avslutade utbildning
Grundskola 0 0
Gymnasium 4 3
Högskola/universitet 4 4
Modersmål annat än svenska 2 0
Rekryterande Auroraenhet
Örebro 2 5
Karlskoga 0 0
Karlstad 3 2
Falun 3 0
Antal som tidigare fött barn 5 3
Medelvärde graviditetsvecka vid förmätning 26 27
Intervall graviditetsvecka vid förmätning 19-30 20-31
Planerat kejsarsnitt vid förmätning 1 0
Planerat kejsarsnitt vid eftermätning* 0 1
Not. * Data på denna uppgift har endast inkommit från sex deltagare.
Bortfall. Av de 15 deltagare som genomförde förmätningen var det fem deltagare som kunde användas för jämförande analyser. På grund av studiens tidsramar kunde fyra kvinnor inte genomföra eftermätningen innan dataanalysen påbörjades. En kvinna hade en prematur
sitt deltagande i studien. En kvinna genomförde aldrig eftermätningen trots flera påminnelser. Två kvinnor hade vid tidpunkten för dataanalysen ej genomfört eftermätningen. Dessa hade då mottagit två påminnelser. Slutligen hade en kvinna mellan för- och eftermätningen erhållit löfte om planerat kejsarsnitt. Kvinnan förbättrades märkbart på de flesta mått och hon skriver själv att hon vid eftermätningen har svarat utifrån att hon ska få ett kejsarsnitt. Därför uteslöts hon från vidare jämförande analyser. Man har gjort på liknande sätt i tidigare studier kring
förlossningsrädsla (Zar, 2001 ).
Figur1
Flödesschema över deltagare Mottagit skriftlig information (44)
Anmälda deltagare (15) Behandlingsgrupp (8) Kontrollgrupp (7) Kontrollgrupp (6) Avhopp (1) Bortfall (2) ej kontaktbara Behandlingsgrupp (5) Bortfall (1) (prematur förlossning) Genomfört för- resp. eftermätning och används för visuell inspektion (2) Genomfört för- resp. eftermätning (4) Pågående (2) Bortfall (1) (planerat kejsarsnitt) Använda för visuell inspektion (3)
Använda för att beräkna korrelationer (15).
Behandling pågår (3)
Använda för visuell inspektion av för- och eftermätning (5).
Etik. Innan studien påbörjades godkändes den av regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Vid rekryteringen informerades kvinnorna muntligen och skriftligen om studien syfte, hur studien skulle gå till, att deras deltagande var frivilligt, att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande och att inhämtade uppgifter behandlades konfidentiellt. Då deltagandet i studien blev lägre än förväntat togs särskild hänsyn till bevarandet av deltagarnas anonymitet då data redovisades. Deltagarna mottog en skriftlig information (Bilaga 3) samt fick underteckna ett
samtyckesformulär (Bilaga 5). Enkäter, samtyckesformulär och personuppgifter förvarades inlåsta och separerade från varandra. Vid utformningen av studien inhämtades synpunkter från läkare, kurator och barnmorska vid Auroraenheten i Örebro.
Mätning och instrument
Två formulär konstruerades avsedda för förmätning (Bilaga 1) respektive eftermätning (Bilaga 2). Standardiserade instrument användes i den utsträckning detta fanns att tillgå. Ett av de standardiserade instrument som har använts i studien återges ej i bilaga 1 och 2. Detta då upphovsmannen ej givit sitt tillstånd till detta. De standardiserade instrumenten kompletterades med egna frågor då inga standardiserade instrument kunde hittas. Formulären pilottestades av tre personer (ej deltagande i studien i övrigt) för att uppskatta tidsåtgång samt tydliggöra eventuella oklarheter kring utformning av innehållet.
Wijma Delivery Expectancy Questionnaire version A (W-DEQ-A). W-DEQ-A är ett självskattningsinstrument som är specifikt utvecklat för att mäta förlossningsrädsla i form av förväntningar med avseende på tankar och känslor i den kommande förlossningen (Wijma et al., 1998). Instrumentet består av 33 frågor/påståenden, såsom ”Hur tror Du att Du kommer att känna Dig under förlossningen? eller ”Vad tror Du kommer hända när förlossningsarbetet är som intensivast?”. Dessa besvaras genom graderade svarsalternativ från 1 till 6 såsom från ”oerhört
rädd” till ”inte alls rädd” eller från ”tappar totalt kontrollen över mig själv” till ”tappar inte alls kontrollen över mig själv”. Instrumentet har uppvisat god reliabilitet och validitet samt visat sig användbart för att diagnostisera förlossningsrädsla (Rouhe et al, 2009; Wijma et al., 1998; Zar, 2001). Cronbach's alpha för instrumentet i föreliggande studie var .92.
Kompletterande mått på förlossningsrädsla. För att få ett mer direkt mått på de negativa känslor som kvinnan hade då hon fyllde i formuläret konstruerades två frågor och ett påstående. Frågorna löd enligt följande: ”Hur ofta har du oroat du dig inför din förlossning under den senaste veckan” och ” Hur stark oro har du känt inför din förlossning senaste veckan?”. Påståendet som formulerades löd enligt följande: ”Jag känner stark fruktan inför min
förlossning”. Svarsalternativen var graderade från 1 -6. Detta skiljer sig från W-DEQ (version A) som består av påståenden kring hur respondenten tror att denne kommer att känna. Därmed tror vi oss kunna mäta både kognitiva och emotionella aspekter av fenomenet förlossningsrädsla.
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). HADS är ett självskattningsinstrument utvecklat för att mäta symptom på ångest och depression hos patienter inom somatisk vård (Lisspers, Nygren, & Söderman, 1997). Instrumentet består av 14 påståenden såsom” Jag känner mig spänd eller uppskruvad”. För varje påstående finns fyra givna svarsalternativ såsom ”för det mesta”, ”ofta”, ”då och då” samt ”inte alls”. Instrumentet är uppdelat i två subskalor, grad av ångest respektive depression, med sju påståenden vardera. Instrumentet har uppvisat god reliabilitet och validitet och används ofta i både kliniska och vetenskapliga sammanhang (Bjelland, Dahl, Tangen Haug, & Neckelmann, 2002; Herrmann, 1997; Lisspers et al., 1997). Cronbach's alpha i för instrumentet i föreliggande studie var .85 för subskalan ångest och .64 för subskalan depression.
Pain Catastrophizing Scale - för förlossningsmärta (PCSf). PCSf är ett
(Flink & Mroczek, 2006). Instrumentet består av 13 påståenden såsom ”under förlossningen när jag upplever smärta kommer jag att känna att jag inte står ut med det längre” som besvaras med hjälp av fem givna svarsalternativ (från ”inte alls” till ”hela tiden”) per påstående. PCSf har utvecklats ur PCS och det ursprungliga instrumentet har uppvisat god reliabilitet och validitet (Sullivan, Bishop, & Pivik, 1995). PCSf har i en tidigare studie uppvisat god reliabilitet med hög intern konsistens för gravida kvinnor (Flink et al., 2009). Cronbach's alphaför instrumentet i föreliggande studie var .96.
Undvikande. För att mäta kvinnans vilja till undvikande av vaginal förlossning
formulerades påståendet ”Jag vill förlösas med kejsarsnitt”. Detta besvarades genom graderade svarsalternativ mellan 1 till 6.
Möjliga störande variabler (”confounding variables”). Eftersom andra faktorer än självhjälpsbehandlingen kan påverka utfallsmåtten konstruerades frågor kring detta. I Formulär 2 formulerades frågor kring vilken hjälp kvinnorna hade fått med anledning av sin
förlossningsrädsla (förutom självhjälpsbehandlingen). Dessa frågor handlade om vilken
yrkeskategori de hade träffat, vilken typ av hjälp de hade fått, hur många samtal de hade fått hos Auroraenheten samt vilken Auroraenhet de tillhörde.
Eftersom man har sett att de med planerade kejsarsnitt kan vara mindre rädda då de ställt in sig på att inte behöva genomgå en vaginal förlossning (Zar, 2001) ställdes en fråga i både Formulär 1 och 2 om huruvida ett kejsarsnitt var planerat för deltagaren.
Följsamhet och utvärdering av behandlingen. För att mäta följsamheten till
självhjälpsbehandlingen konstruerades frågor avsedda för deltagarna i behandlingsgruppen. Dessa bestod av två frågor att besvara via e-mail efter varje avslutad del i behandlingen (avsnitt). Den första frågan handlade om vad deltagaren tyckte hade varit mest hjälpsamt i det aktuella avsnittet. Svarsalternativen var ”läsa texten”, ”göra övningen”, ”texten och övningen var lika
hjälpsamma”, ”har ej läst texten”, ”har ej gjort övningen/arna” och ”jag upplever inte att avsnittet varit hjälpsamt”. Denna fråga syftade dels till att få information kring vad deltagarna tyckte om avsnittet samt till att få information kring vad de hade gjort i avsnittet.
I den andra frågan ombads deltagarna att skatta hur hjälpsam de hade upplevt det aktuella avsnittet från 0-10. Syftet med frågan var att få information kring vad deltagarna tyckte om avsnittet samt att kunna jämföra de olika avsnitten med varandra avseende upplevd hjälpsamhet.
Slutligen uppmuntrades återkommande deltagarna i anslutning till e-mailfrågorna att ställa frågor kring behandlingen och lämna synpunkter.
Följsamhet mättes även genom att, i samband med eftermätningen, fråga deltagarna i behandlingsgruppen vilken sida som var den sista de hade läst i textboken samt vilken övning som var den sista de gjorde vid tidpunkten för eftermätningen.
Övergripande utvärdering behandlingen. Deltagarna i behandlingsgruppen fick vid eftermätningen även skatta hur hjälpsam behandlingen har varit som helhet samt svara på öppna frågor kring vad de tyckte om behandlingen (Bilaga 6).
Utvärdering av rekrytering. Då antalet deltagare blev lägre än förväntat konstruerades ett utvärderingsformulär kring rekryteringsarbetet riktat till rekryterande personal (Bilaga 7).
Självhjälpsmaterial
Självhjälpsmaterialet som använts i studien tar sin utgångspunkt i en kognitiv och beteendeterapeutisk förklaringsmodell kring förlossningsrädsla och dess behandling.
Självhjälpsmaterialet omfattar en textbok, ett arbetshäfte samt en ljud-CD.
Självhjälpsmaterialet är uppdelat i en information/psykoedukationsdel, en kognitiv del, en beteendeterapeutisk del, en acceptans/medveten närvarodel samt en avslutande del inriktad på vidmakthållande/återfallsprevention.
Den första delen utgörs av information/psykoedukation. Detta är även ett återkommande inslag genom hela materialet och är avsett att öka kvinnans kunskap kring fenomenet
förlossningsrädsla och ge en kognitiv beteendeterapeutisk förståelse kring detsamma. Detta för att öka kvinnans motivation inför de olika interventionerna samt möjliggöra för henne att, under och efter avslutad behandling, verka så som ”sin egen terapeut” utifrån dessa kunskaper.
Den kognitiva delen omfattar interventioner där deltagaren utvärderar i vilken grad negativa tankar och tolkningar är realistiska. Dessa interventioner är avsedda att åstadkomma: 1) Förändring av kvinnans tankeinnehåll i avseendet att nya alternativa tankar utvecklas i de fall då tidigare tankar funnits vara mindre realistiska 2) Förändring av kvinnans förhållningssätt till sina tankar, så kallad decentrering/defusion. Ingen intervention är avsedd att på ett direkt sätt minska frekvensen av negativa tankar.
Den beteendeterapeutiska delen omfattar exponering med responsprevention i avsikt att åstadkomma nyinlärning och habituering i förhållande till fobiska stimuli. Detta antas samtidigt möjliggöra för kvinnan att utveckla sina färdigheter att hantera sig själv och situationen på ett mer adaptivt sätt.
Delen med acceptans och medveten närvaro omfattar interventioner som i denna behandling främst syftar till att öka kvinnans möjligheter till effektiv exponering och
korrigerande erfarenheter genom att minska undvikande (inre och yttre) och öka beteenden som leder till konfrontation med fobiska stimuli (inre och yttre). Detta genom att hon övas i och uppmuntras till att vara medvetet närvarande i stunden, agera mot det som hon värderar i livet samt att acceptera olika aspekter av situationer och inre upplevelser. Detta i motsatts till att låta rädslan eller rigida verbala konstruktioner (t.ex. ”om jag föder vaginalt kommer jag att dö av smärta”) styra hennes agerande.
Vidmakthållande/återfallspreventionsdelen i behandlingen innefattar repetition och upprättande av en plan för framtida arbete med interventionerna samt hantering av svåra situationer i framtiden. Detta i avsikt att vidmakthålla terapins effekter, hantera bakslag samt förhindra återfall.
Självhjälpsbehandlingen konstruerades av författarna och innehållet diskuterades med läkare, kurator och barnmorska vid Auroramottagningen i Örebro samt med legitimerad psykolog, professor Steven J. Linton och doktorand/legitimerad psykolog Ida Flink, båda verksamma vid Center for Health And Medical Psychology.
Självhjälpsbehandlingen pilottestades av en gravid kvinna (i övrigt ej deltagande i denna studie) innan studien påbörjades och hennes synpunkter på behandlingen inhämtades.
Procedur
Rekrytering. Åtta Auroramottagningar i Mellansverige tillfrågades om deltagande i studien, sex var intresserade och när studien slutligen påbörjades deltog fyra Auroramottagningar. Dessa mottagningar fanns i Örebro och Karlskoga (upptagningsområde Örebro län), Falun
(upptagningsområde Dalarnas län) samt Karlstad (upptagningsområde Värmlands län). Rekryteringen ägde rum under perioden 081215-090415.
Den första kontakten med deltagarna togs av personalen vid Auroramottagningen då kvinnan besökte denna. Om kvinnans besök på mottagningen var planerat senare än vad inklusionskriterierna tillät kunde personalen även rekrytera kvinnan via telefon.
De kvinnor som uppfyllde studiens krav på inklusion respektive exklusion, informerades muntligen kort om studien vid rekryteringen (Bilaga 4). Om kvinnan var intresserad mottog hon då ett kuvert innehållandes skriftlig information kring studien, ett samtyckesformulär, Formulär 1 samt ett förfrankerat kuvert. Personalen på Auroramottagningen instruerade kvinnan att om hon
var intresserad skulle hon skriva på samtyckesformuläret, fylla i enkäten samt skicka in dessa i det förfrankerade kuvertet till de ansvariga för studien.
Randomisering. Då det underskrivna samtyckesformuläret och det ifyllda formuläret inkommit randomiserades kvinnan till antingen behandlingsgrupp eller kontrollgrupp med hjälp av blockrandomisering om två utfört via www.randomizer.org. Vid blockrandomisering om två säkerställs att de båda grupperna antalsmässigt maximalt skiljer sig åt med en deltagare (Kazdin, 2003). Samtidigt kan man då även påbörja insamling av data kontinuerligt allteftersom
anmälningar till studien mottages. Till de kvinnor som randomiserades till behandlingsgruppen skickades information (Bilaga 8), en textbok, ett arbetshäfte samt en ljud-CD. Till de kvinnor som randomiserades till kontrollgruppen skickades en information om att de hade tillhörde kontrollgruppen (Bilaga 9).
Mätningar och materialinsamling. Upplägget för materialinsamlingen åskådliggörs i Figur 2 nedan.
Figur 2
Tidslinje materialinsamling.
Förmätningen (M1) ägde rum i samband med att deltagaren anmälde sig till studien och denne fyllde i Formulär 1. Vid eftermätningen (M2) fick deltagarna fylla i Formulär 2. Detta skickades till deltagarna fem (för de som rekryterades senare än graviditetsvecka 28) respektive åtta veckor (för de som rekryterades till och med graviditetsvecka 28) efter att deras ifyllda Formulär 1 hade inkommit till de ansvariga för studien. Påminnelser skickades ut om deltagaren ej returnerat Formulär 2 inom sju arbetsdagar (via e-mail), inom 12 arbetsdagar (via SMS) samt inom 17 arbetsdagar (via brev).
Formulär 1 bestod av W-DEQ-A, HADS, PCSf, kompletterande frågor kring
förlossningsrädsla, undvikande och möjliga störande variabler (planerat kejsarsnitt). Formulär 2 bestod av W-DEQ-A, HADS, PCSf, kompletterande frågor kring förlossningsrädsla, undvikande och möjliga störande variabler (frågor kring vilken hjälp kvinnan hade fått för sin
M1 = Mätpunkt 1 / Förmätning Anmälan inkommer till studien tillsammans med
Formulär 1 (PCSf, WDEQ-A, HADS, frågor kring störande variabler, undvikande samt kompletterande frågor kring förlossningsrädsla). M1 M2 8 veckor P1,2,3 , P1,2,3, Självhjälpsbehandling 6 veckor med e-mailfrågor. M2 5 veckor M2 = Mätpunkt 2 / Eftermätning 5 respektive 8 veckor efter M1 fylls Formulär 2 i (PCSf, WDEQ-A, HADS, frågor kring störande variabler, undvikande samt kompletterande frågor kring förlossningsrädsla). Även ett övergripande utvärderings- formulär kring behandlingen fylls i av behandlingsgruppen.
P = Påminnelser
P1 efter 7 arbetsdagar (e-mail)
P2 efter 12 arbetsdagar (SMS)
P3 efter 17 arbetsdagar(brev)
förlossningsrädsla och planerat kejsarsnitt). Vid eftermätningen fick deltagarna i
behandlingsgruppen även fylla i ett övergripande utvärderingsformulär kring behandlingen (Bilaga 6).
De kvinnor som genomförde självhjälpsbehandlingen fick även efter varje avslutat avsnitt besvara e-mailfrågor angående behandlingen (se Figur 3 nedan). Om svar på e-mailfrågorna inte hade inkommit tre dagar efter förväntat datum skickades en påminnelse via e-mail till deltagaren. Efter ytterligare fem dagar skickades en påminnelse via SMS till deltagaren och efter ytterligare fem dagar skickades en påminnelse via brev ut.
Självhjälpsbehandling. Självhjälpsbehandlingen var beräknad att pågå i sex veckor. Varje avsnitt beräknades ta en vecka att genomföra förutom det kognitiva avsnittet som beräknades ta två veckor.
Figur 3
Tidslinje självhjälpsbehandling samt e-mailfrågor. Vecka 4 e-mailfrågor Vecka 6 Vidmakt-hållande/ återfalls-prevention Vecka 1 Information/ psykoedukation Vecka 2, 3 Kognitiv del Vecka 4 Beteende-terapeutisk del Vecka 5 Acceptans och medveten närvaro Vecka 2,3 e-mailfrågor Vecka 1 e-mailfrågor Vecka 5 e-mailfrågor Vecka 6 e-mailfrågor
E-mailkontakt med deltagarna i behandlingsgruppen. Då deltagarna svarade på e-mailfrågorna svarade de ansvariga för studien genom att tacka för deltagarens svar och för eventuella synpunkter. Svar gavs även om deltagaren hade någon fråga om behandlingen. Slutligen uppmuntrades deltagaren att gå vidare till nästa avsnitt i behandlingen.
Utvärdering av rekrytering. Efter avslutad rekrytering skickades utvärderingsformulär kring rekryteringen till personalen på Auroramottagningarna. Dessa besvarades och skickades in enskilt av den rekryterande personalen.
Bearbetning av data. Vid utvärderingen av självhjälpsbehandlingens effekter användes data från deltagare som genomfört för- och eftermätningen. En av dessa deltagare uteslöts då hon erhållit löfte om kejsarsnitt mellan för- och eftermätning (se under rubriken ”bortfall” ovan). Detta resulterade i att data från fem deltagare användes.
För att undersöka sambandet mellan förlossningsrädsla och vilja till kejsarsnitt (undvikande) respektive katastroftankar kring förlossningssmärta gjordes analyser av de 15 deltagare som genomfört förmätningen.
Dataanalyser. För att besvara frågan kring huruvida rekryteringen har nått fram till kvinnor som är i behov av behandling genomförs deskriptiv statistik på studiens huvudmått som sedan jämförs med normer i de fall sådana finns att tillgå.
För att utvärdera självhjälpsbehandlingens effekter genomfördes visuell inspektion av deltagarnas resultat vid de två mättillfällena samt jämförelser mellan behandlings- och
kontrollgrupp. Ingen jämförande inferentiell statistik användes då deltagarantalet var för lågt. För att ytterligare utvärdera självhjälpsbehandlingen gjordes en icke-systematisk analys av de åsikter om behandlingen som deltagarna i behandlingsgruppen hade lämnat. Detta via skattningar av hjälpsamheten hos de olika delarna av behandlingen, synpunkter som framkom i e-mailkontakten samt skattningar av behandlingen som helhet och de svar deltagarna lämnat i det
övergripande utvärderingsformuläret kring behandlingen i samband med eftermätningen. Dessa åsikter bestod av en liten mängd data och en mer avancerad analysmetod var ej motiverad. Samma tillvägagångssätt användes för att analysera svaren från utvärderingsformulären från den rekryterande personalen.
För att undersöka sambandet mellan katastroftankar kring förlossningssmärta (PCSf) och förlossningsrädsla mätt med W-DEQ-A användes Spearmans korrelationskoefficient. Denna valdes då det inte kunde antas att data representerade en normalfördelad population och att data därmed inte uppfyllde kraven för parametriska test (Field, 2005).
För att kunna undersöka sambanden mellan katastroftankar kring förlossningssmärta (PCSf) och förlossningsrädsla mätt med frågor kring oro och fruktan, samt sambanden mellan undvikande i form av vilja till kejsarsnitt och förlossningsrädsla (W-DEQ-A, frågor kring oro och fruktan) användes Kendall’s Tau. Detta då man inte kunde anta att data representerade en
normalfördelad population samt då de kompletterande frågorna kring förlossningsrädsla och vilja till undvikande var enstaka frågor med få svarsalternativ. Därmed var det svårt att skilja
deltagarna åt med hjälp av rangordning och Spearmans korrelations koefficient var då inte lämplig att använda (Field, 2005).
Ovanstående analyser genomfördes även med Spearman’s korrelationskoefficient och jämfördes med Kendall’s Tau. I jämförelse med Kendall´s Tau gav Spearman´s
korrelationskoefficient något större korrelationer.
För de statistiska analyserna användes Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 16.0 för Windows. För att möjliggöra visuell inspektion användes Microsoft Office Excel 2007 för Windows.
Tabell 2
Sammanfattning av dataanalyser.
Syfte Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla?
Variabler Totalpoäng W-DEQ-A Totalpoäng PCSf
Totalpoäng HADS ångest Totalpoäng HADS depression
N 15
Analysmetoder Deskriptiv statistik
Syfte Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt? Variabler Totalpoäng W-DEQ-A
Kompletterande frågor kring förlossningsrädsla (oro och fruktan) PCSf
Undvikande (vilja till kejsarsnitt)
N 15
Analysmetoder Spearmankorrelation mellan W-DEQ-A och PCSf
Kendall's Tau mellan PCSf, undvikande och kompletterande frågor kring förlossningsrädsla.
Kendall's Tau mellan W-DEQ-A och undvikande.
Syfte Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet
Variabler Totalpoäng W-DEQ-A Totalpoäng PCSf
Totalpoäng HADS ångest Totalpoäng HADS depression Behandlingsgrupp
Kontrollgrupp
N 5
Resultat
Kan man genom rekrytering via Auroramottagningar nå ut till kvinnor som är i behov av psykologisk behandling av förlossningsrädsla?
I tabell 3 nedan redovisas deskriptiva data för samtliga 15 deltagare vid förmätningen. Av dessa uppvisade 13 deltagare 85 poäng eller mer på W-DEQ-A, vilket är den angivna gränsen för svår förlossningsrädsla (Söderquist et al., 2004). Deltagarna uppvisar även ett högt medelvärde på PCSf (Flink et al., 2009).
Vad gäller ångest uppvisade sex deltagare moderat ångest av klinisk betydelse (≥ 11 poäng på HADS subskala ångest) och två deltagare svår ångest av klinisk betydelse (≥ 15 poäng). En deltagare uppvisade moderat depression av klinisk betydelse (≥ 11 poäng HADS subskala depression). Tabell 3 Deskriptiva data N Median M SD Min. värde Max. värde W-DEQ-A 15 118 111,80 23,91 60 151 PCSf 15 39 35,93 13,27 9 52 HADS ångest 15 11 10,73 4,50 4 20 HADS depression 15 5 5,67 2,92 0 11
Hur ofta oro inför förlossningen 15 5 4,60 1.40 2 6
Hur stark oro inför förlossningen 15 5 4,33 1,54 2 6
Känner stark fruktan inför förlossningen 15 5 4,20 1,86 1 6
Vill förlösas med kejsarsnitt 15 2 2,87 1,96 1 6
Not. N=antal personer; M=medelvärden; SD=standardavvikelsen; W-DEQ-A=Wijma Delivery Scale Version A; PCSf=Pain Catastrophizing Scale förlossning; HADS=Hospital Anxiety and Depression Scale för ångest respektive depression. Högsta möjliga värde på de mätinstrument som användes var: W-DEQ-A=165; PCSf=52; HADS (ångest respektive depression)=21; Övriga frågor=6.
Finns det ett samband mellan förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive undvikande i form av vilja till kejsarsnitt?
Tabell 4
Korrelationer mellan förlossningsrädsla och föreslagna vidmakthållandefaktorer Föreslagna vidmakthålladefaktorer Mått på förlossningsrädsla PCSf Vilja till kejsarsnitt W-DEQ-A Intensitet oro Frekvens oro Fruktan PCSf - ,446*b ,855**a ,502**b ,562**b ,254b Vilja till kejsarsnitt ,446* b - ,442*b ,597**b ,651**b ,139b W-DEQ-A ,855**a ,442*b - ,625**b ,739**b ,345*b Intensitet oro ,502** b ,597**b ,625**b - ,857**b ,256b Frekvens oro ,562** b ,651**b ,739**b ,857**b - ,388*b Fruktan ,254b ,139b ,345*b ,256b ,388*b -
Not. N=15; W-DEQ-A= Wijma Delivery Questionnaire version A; PCSf=Pain Catastrophizing Scale förlossning.
a
Korrelationen är uträknad med hjälp av Spearmans korrelationskoeffiocient. b Korrelationerna är uträknad med hjälp av Kendall's Tau.
*p >,05, ensvansiga korrelationer; **p >,01, ensvansiga korrelationer.
Av tabellen ovan framgår att W-DEQ-A, frekvens av oro och intensitet av oro hade ett starkt (Field, 2005) signifikant samband med katastroftankar kring förlossningssmärta. Även frekvens och intensitet av oro hade ett starkt signifikant samband med vilja till kejsarsnitt. Mellan W-DEQ-A och vilja till kejsarsnitt fanns ett medelstarkt statistiskt signifikant samband.
Inget statistiskt signifikant samband fanns mellan fruktan och katastroftankar kring förlossningssmärta respektive fruktan och vilja till kejsarsnitt.
Behandlingens effekter med avseende på förlossningsrädsla, katastroftankar kring
förlossningssmärta, ångest och depressivitet samt kvinnornas upplevelse av behandlingen. Skillnader före behandlingsstart. Inga statistiska jämförande analyser gjordes mellan
behandlingsgrupp och kontrollgrupp vid förmätningen. Detta då deltagarantalet var litet, och endast sex deltagare (varav en senare har uteslutits för vidare gruppjämförande analyser, se bearbetning av data) har genomfört eftermätning vid tidpunkten för dataanalysen.
Vid en visuell granskning av data vid förmätningen framkom skillnader mellan de båda grupperna gällande förlossningsrädsla och katastroftankar kring förlossningssmärta (se Figur 3-6 nedan). Det framkom att de två deltagare som låg under gränsen för svår förlossningsrädsla randomiserats till olika grupper. Dock uppvisade den deltagare som randomiserats till behandlingsgruppen en markant lägre poäng (60) på W-DEQ-A än övriga deltagare och
deltagarens poäng är i linje med medelvärdet (57 poäng) i en normalpopulation (Zar et al., 2002). Detta medan deltagaren som randomiserats till kontrollgrupp uppvisade en poäng (83) strax under gränsen (85 poäng) för svår förlossningsrädsla (Söderquist et al., 2004).
Behandlingsgruppen uppvisade även en markant lägre grad av katastroftankar än kontrollgruppen Av de fem deltagare som analyserades vad gäller för- och eftermätning rekryterades alla enligt exklusionskriteriet på 28 veckor. Det vill säga; det fanns ingen systematisk skillnad mellan grupperna i tidsintervall mellan för- och eftermätning.
Visuell inspektion av förlossningsrädsla, katastroftankar kring förlossningssmärta, ångest och depressivitet hos behandlingsgruppen och kontrollgruppen, före respektive efter behandling.
Figur 4
Förlossningsrädsla (W-DEQ-A) hos behandlings- respektive kontrollgrupp
Vid visuell granskning av för- respektive eftermätning vad gäller förlossningsrädsla (W-DEQ-A) framkom det att deltagarna i båda grupperna uppvisade relativt små förändringar mellan för- och eftermätningar. Deltagaren med störst differens skiljde sig med 11 poäng mellan för- och
eftermätning i instrumentet som har en maxpoäng på 165. Ingen av deltagarna, som vid
förmätningen låg över gränsen för svår förlossningsrädsla, hade vid eftermätningen rört sig under gränsen för svår förlossningsrädsla (85 poäng).
Figur 5
Katastroftankar kring förlossningssmärta (PCSf) hos behandlings- respektive kontrollgrupp.
Vid visuell granskning av för- respektive eftermätning av katastroftankar kring
förlossningssmärta (PCSf) framkom att två av tre deltagare i kontrollgruppen hade ökat graden av katastroftankar vid eftermätningen jämfört med förmätning medan den tredje deltagaren hade minskat något. Skillnaderna är dock små. I behandlingsgruppen låg nivåerna mer konstant mellan för- och eftermätning.
Figur 6
Vid visuell granskning av för- respektive eftermätning av ångest (HADS ångest) framkom endast små variationer och dessa pekar åt olika håll.
Figur 7
Depression (HADS depression) hos behandlings- respektive kontrollgrupp.
Vid visuell granskning av för- respektive eftermätningar av depression (HADS depression) framkom vissa förändringar som pekar åt olika håll, således kunde inga tydliga tendenser
urskiljas. Att notera är dock att en deltagare i kontrollgruppen rörde sig från normalintervallet till intervallet för mild depression.
Upplevd hjälpsamhet och deltagarnas synpunkter på behandlingen. Av skattningarna i samband med e-mailfrågorna (se Tabell 5 nedan) framgår att kvinnorna upplever de olika behandlingsdelarna som hjälpsamma i varierande omfattning. I samband med e-mailfrågorna lämnades även synpunkter från en deltagare att den kognitiva delen innehöll intressanta övningar men att det varit krävande och deltagaren hade velat ha mer tid till detta. En annan deltagare som är under pågående behandling lämnade synpunkten att hon upplevde det hon hittills gjort av behandlingen som givande.
