ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
Examensarbete
Kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2020
Graviditet och missbruksproblematik -
vilket stöd finns att få?
En kvalitativ intervjustudie
Författare: Moa Erikson och Ellen Johansson Handledare: Pia Aronsson
GRAVIDITET OCH MISSBRUKSPROBLEMATIK – VILKET STÖD FINNS ATT FÅ? EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
Moa Erikson & Ellen Johansson Örebro universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
Examensarbete på kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2020
Sammanfattning
Studiens syfte är att undersöka vilket stöd som kan ges till gravida kvinnor med missbruksproblematik. Vidare avser studien att undersöka hur vuxenhandläggare uppfattar lagstiftningen när det kommer till stöd samt vilka etiska konflikter som kan uppstå i arbetet med målgruppen. Studien är av kvalitativ metod, där vuxenhandläggare inom missbruksvården intervjuats med hjälp av semistrukturerade intervjuer. Studien har inspirerats av hermeneutiken och analyserats med hjälp av en tematisk analys utifrån de teoretiska begreppen paternalism, empowerment, pliktetik och konsekvensetik. Studien visar att gravida kvinnor med missbruksproblematik är en särskilt utsatt grupp. Det finns möjligheter att ge kvinnan stöd utifrån flera aspekter, dock kvarstår ett behov av specialiserad vård. Specialiserad vård behövs för att kunna ge kvinnan behandling för sin missbruksproblematik samtidigt som hon får redskap att hantera sin kommande föräldraroll. Vidare uppmärksammades avsaknad av enhetliga tillvägagångssätt i arbetet med målgruppen, där ett behov av nationella riktlinjer identifierades för att stötta gravida kvinnor med missbruksproblematik på bästa sätt. Forskning kring stöd för gravida kvinnor med missbruksproblematik är bristfällig, speciellt i Sverige. Föreliggande studie har till avsikt att uppmärksamma målgruppen och det stöd som kan erbjudas och förhoppningsvis bidra till vidare forskning som kan resultera till bättre vård för gravida kvinnor med missbruksproblematik.
Nyckelord: Graviditet, missbruk, stöd, vuxenhandläggare, lag, paternalism, empowerment,
PREGNANCY AND ADDICTION - WHAT SUPPORT CAN YOU GET?, A QUALITATIVE INTERVIEW-STUDY
Moa Erikson & Ellen Johansson Örebro University,
School of Law,
Psychology and Social Work, Social Work,
Undergraduate Essay 15 credits, Spring 2020.
Abstract
The aim of this study is to examine what kind of support is offered to pregnant women with addiction. Furthermore the study aims to examine how social workers percieve the law when it comes to giving support for the target group and the ethical dilemmas that arise while working in this area. The study is of a qualitative method, where social workers have been interviewed using semi structured interviews. The study is inspired by hermeneutics and have been analyzed using a thematic analysis, with the theoretical concepts of paternalism, empowerment, duty ethics and consequence ethics. The study shows that pregnant women with addiction is a vulnerable group. There are opportunities to give women support considering several aspects, but still a need for specialized support remains. Specialized support is needed to be able to give women treatment both for their addiction and also give them tools to cope with their coming parent role. Furthermore the study observed a lack of a uniformed approaches in working with the target group, where a need for national guidelines where identified to be able to support women in their pregnancy. Research on the subject of support for pregnant women with addiction were identified as inadequate, especially in Sweden. The study aims to pay attention to the target group and the support that is offered and hopefully the study will contribute to further studies that can create better support for pregnant women with addiction.
Keywords: pregnancy, addiction, support, social workers, law, paternalism, empowerment,
Förord
Vi vill först och främst tacka vår handledare Pia Aronsson för sitt engagemang och på det sätt hon utmanat oss i vårt skrivande. Ett extra stort tack till alla de vuxenhandläggare som deltog i studien, utan er hade inte denna uppsats varit möjlig. Tack!
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 7
1.1 Problemformulering ... 7
1.2 Syfte och frågeställningar ... 8
2. Bakgrund ... 8
2.1 Definition av missbruk ... 8
2.2 Lagstiftning och riktlinjer ... 9
3. Tidigare forskning ... 10 3.1 Barnet ... 10 3.2 Kvinnan ... 11 3.3 Lagstiftning ... 12 3.4 Stöd ... 13 4. Metod ... 14 4.1 Datainsamlingsmetod ... 14 4.2 Vetenskapsteoretisk utgångspunkt ... 15 4.3 Urval ... 15 4.3.1 Informationssökning ... 16 4.4 Analysmetod ... 16 4.5 Etiska överväganden ... 17 5. Teoretiska utgångspunkter ... 18
5.1 Val av teoretiska utgångspunkter ... 18
5.2 Makt ... 19 5.3 Paternalism ... 20 5.4 Empowerment ... 22 5.5 Etik ... 23 5.6 Pliktetik ... 24 5.7 Konsekvensetik ... 24
6. Resultat och Analys ... 25
6.1 Arbetssätt ... 26 6.1.1 Vuxenhandläggarens roll ... 26 6.1.2 Kvinnans delaktighet ... 27 6.2 Kvinnan utsatthet ... 29 6.2.1 Kvinnan livssituation ... 29 6.2.2 Frivillighet under tvång ... 31 6.3 Lagstiftning ... 32
6.3.1 Kvinnans självbestämmanderätt kontra det ofödda barnets bästa ... 32
6.4 Behov av stöd ... 34 6.4.1 Specialiserad vård ... 34 7. Slutsatser ... 35 7.1 Sammanfattning ... 35 7.2 Forskningsdiskussion ... 35 7.3 Metoddiskussion ... 36 7.4 Slutdiskussion ... 36 Referenslista ... 38 Bilagor ... 44
7
1. Inledning
Missbruk klassas som ett samhällsproblem i stora delar av världen. En individ med drogmissbruk har en ökad risk för skador både ur ett medicinskt och ett socialt perspektiv (Folkhälsomyndigheten, 2017), vilket även gäller individer med ett alkoholmissbruk (Folkhälsomyndigheten, 2020). 31 miljoner personer i världen uppskattades under år 2019 ha befunnit sig i ett problematiskt bruk, missbruk eller varit beroende av narkotika (Folkhälsomyndigheten, 2019). Kvinnor med missbruksproblematik anses av Reitan (2011) vara en utsatt grupp i samhället. När det finns en graviditet kan området tänkas bli mer komplext. Den gravida kvinnan hamnar ofta i en utsatt situation, då det under pågående missbruk kan uppstå en rädsla hos kvinnan i att söka hjälp och stöd (Van Scoyoc, Harrison & Fisher, 2017). Rädslan grundar sig i en oro över att förlora vårdnaden av barnet efter förlossningen. Det kan även finnas en ambivalens inför den kommande föräldrarollen, där kvinnan pendlar mellan oro för barnet och sug efter alkohol och/eller droger (Söderström, 2012). Forskning visar att bruk av droger och/eller alkohol under graviditeten kan leda till medicinska, fysiska och psykiska men för barnet (Wilhoit, Scott, & Simecha, 2017). Med hänsyn till de eventuella skador barnet kan få av missbruk under graviditeten, uppstår ett etiskt dilemma mellan det ofödda barnets bästa och kvinnans självbestämmanderätt. Det råder delade meningar om hur detta etiska dilemma ska bemötas i världen. I vissa delstater i USA är droger under graviditeten kriminaliserat (Angelotta & Appelbaum, 2017). I Norge kan kvinnor tvångsomhändertas vid missbruk för att skydda det ofödda barnet (10 kap. 3 § i Helse- og omsorgstjenesteloven). Enligt svensk lagstiftning kan inte en gravid kvinna tvångsomhändertas med hänsyn till det ofödda barnet (Lundgren & Sunesson, 2019) utan enbart om kvinnan själv uppnår de kriterier som står skrivet i 4§ lag (SFS:1988:870, LVM) om vård av missbrukare i vissa fall. Vidare beskrivs tvångsvård ske med en förhoppning om att rädda liv. Däremot beskriver Tännsjö (2002) att tvångsvård blir problematiskt då detta bortser från individens självbestämmanderätt. De skilda meningar som finns gällande hur gravida kvinnor med missbruksproblematik ska bemötas, kan tänkas tyda på de utmaningar som finns inom området. Oavsett lagstiftning kan antagandet göras att stöd och insatser för en gravid kvinna med missbruksproblematik kan tänkas vara av vikt, både för kvinnan och det ofödda barnets hälsa.
1.1 Problemformulering
Gravida kvinnor med missbruksproblematik är en utsatt grupp i samhället, då målgruppen beskrivs ha en omfattande problematik där kriminalitet, bostadslöshet, hälsoproblem och bristande socialt stöd är vanligt förekommande (Söderström, 2012). Missbrukets relevans för forskning blir tydlig, då missbruk är ett samhällsproblem. Missbruksproblematik innefattar däremot flertalet olika grupper, där ett behov av forskning på subgrupper kan tänkas synliggöras. Forskningen behövs för att kunna hjälpa människor få rätt stöd och hjälp utifrån sina individuella behov. Gravida kvinnor kan antas vara en sådan subgrupp, där graviditeten kan tänkas göra området mer komplext. Det finns både svensk och internationell forskning inom ämnet missbruk under graviditet, som belyser bland annat den gravida kvinnans utsatthet (se ex. Söderström, 2012), riskerna för det ofödda barnet (se ex. Lambert, Scheiner, Campbell, 2010) och kvinnans självbestämmanderätt (se ex. Söderström & Skolbekken, 2012). Det finns också forskning kring huruvida tvångsvård ska tillämpas i ärenden gällande gravida kvinnor
8 med missbruksproblematik eller inte (se ex. Reitan, 2017). En kunskapslucka uppstår dock gällande vilket stöd som kan ges till gravida kvinnor med missbruksproblematik i Sverige. Graviditeten skapar ytterligare en faktor som behöver tas i hänsyn, i en redan komplex situation. Socialtjänsten har det primära ansvaret att erbjuda stöd och hjälp när det finns en missbruksproblematik. På grund av bristande forskning kring stöd blir det relevant för socialt arbete att öka kunskapen kring denna subgrupp, detta för att kunna ge den gravida kvinnan det stöd hon behöver. Får kvinnan inte rätt stöd från socialtjänsten kan kvinnan och det ofödda barnet tänkas bli aktuella inom flera samhällsinstanser på lång sikt. Att bli aktuell inom flera samhällsinsatser skulle kunna tänkas bli kostsamt för samhället, men även minska förutsättningarna för ett gott liv både för kvinnan och det ofödda barnet. Det är vuxenhandläggares ansvar att utreda kvinnans behov av stöd, vilket gör dem centrala i arbetet med kvinnan. Det är därmed av betydelse att vuxenhandläggare har kunskap och tillgång till adekvata insatser, både för kvinnans hälsa och hennes rätt att föda ett friskt barn.
1.2 Syfte och frågeställningar
Syftet med vår studie är att undersöka vilket stöd vuxenhandläggare kan ge till gravida kvinnor med missbruksproblematik.
• Hur uppfattar vuxenhandläggare lagstiftningen när det kommer till att ge stöd till gravida kvinnor med missbruksproblematik?
• Vilka etiska konflikter kan uppstå i arbetet med gravida kvinnor med missbruksproblematik?
2. Bakgrund
I detta avsnitt redovisas studiens definition av missbruk samt nuvarande lagstiftning och de riktlinjer som rör gravida kvinnor med missbruksproblematik.
2.1 Definition av missbruk
Ett skadligt bruk av alkohol och narkotika kan delas upp i tre olika begrepp, riskbruk, missbruk och beroende (Socialstyrelsen, 2019). Riskbruk räknas inte som en diagnos enligt DSM-IV, benämningen riskbruk kan däremot användas när en individ har ett genomsnittligt högt bruk av alkohol. Det finns ingen specifikation på riskbruk gällande narkotika då allt bruk av narkotika kan tänkas vara ett riskbruk. Enligt DSM-IV sätts diagnosen missbruk då individen uppfyller minst ett av fyra krav inom en tolvmånadersperiod. Kraven innebär att (1) individen till följd av sitt missbruk ska ha fått negativa konsekvenser i sitt privatliv såsom misslyckade prestationer i skola, arbete eller i hemmet, (2) upprepade gånger använt alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, (3) fått upprepade kontakter med rättsväsendet, (4) att individen fortsätter bruka alkohol eller narkotika trots återkommande negativa konsekvenser (Socialstyrelsen, 2019). En individ har ett beroende, enligt DSM-IV, om denne uppfyller tre av sju kriterier inom en tolvmånadersperiod. Kriterierna innefattar (1) återkommande misslyckade försök att minska intaget, (2) högre tolerans och behov av allt större dos för att uppnå ett rus, (3) ökade abstinensbesvär, (4) svårt att kontrollera sitt intag i form av att individen tar större mängd eller under längre tid än vad som avsågs enligt ordination. Ytterligare kriterier är (5) försummelse av viktiga sociala-, fritids- och yrkesmässiga aktiviteter, (6) ett fortgående bruk trots fysiska
9 eller psykiska skador och (7) att en stor del av livet tillägnas till bruket av alkohol eller narkotika (Socialstyrelsen, 2019). När begreppet missbruk används i denna studie innefattas riskbruk, missbruk och beroende. En bred definition av missbruk användas för att kunna inkludera alla kvinnor med ett skadligt bruk av alkohol eller narkotika under graviditeten. I denna studie kommer benämningarna missbruk, missbruksproblematik, bruk av alkohol och/eller droger användas synonymt. Begreppet målgrupp används i studien synonymt med gravida kvinnor med missbruksproblematik, detta för att underlätta läsningen. Begreppen intervjuperson och vuxenhandläggare kommer i denna studie ha samma betydelse.
2.2 Lagstiftning och riktlinjer
Vid graviditet och missbruk regleras vård och stöd främst utifrån Socialtjänstlagen (SoL, SFS 2001:453) och lag (SFS 1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Socialnämnden har enligt SoL 5 kapitlet 9§, ett särskilt ansvar när det kommer till att aktivt arbeta för att erbjuda stöd och hjälp till individer med missbruksproblematik. Enligt Socialstyrelsens (2019) rekommendationer ska i första hand missbruksproblematik behandlas med läkemedelsbehandling, psykologisk och psykosocial behandling samt sociala stödinsatser. Vid samsjuklighet ska missbruket behandlas parallellt med annan problematik. Graviditet under pågående missbruk klassas inte som samsjuklighet, däremot är det ett tillstånd som fortfarande måste beaktas. Socialstyrelsen (2019) har i dagsläget inga särskilda rekommendationer för hur missbruk under graviditeten ska bemötas, då det saknas underlag som styrker att en särskild behandling är mer gynnsam vid en graviditet hos en kvinna med missbruksproblematik. Vid beslut om läkemedelsbehandling ska eventuella skador på det ofödda barnet tas i beaktning för att överväga den nytta och risk som kan finnas med behandlingen.
SoL präglas av frivillighet och självbestämmande, vilket betyder att det är individens självbestämmande som styr om denne vill ansöka om stöd. Vid ansökan om insats, blir individens behov utredda och insatser blir eventuellt beviljade. Frivilligheten i SoL gäller med några undantag såsom vid livshotande missbruk, då tvångsvård enligt 4§ LVM kan tillämpas. Individen kan bli tvångsomhändertagen om denne uppfyller kriterierna i första och andra punkten samt minst ett av de tre rekvisiten i den tredje punkten: 1. någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk,
2. vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt, och
3. han eller hon till följd av missbruket
a) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, b) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller
c) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
Vid beredande av vård vid missbruk under graviditet kan det ofödda barnet inte beaktas som närstående, enligt tredje punkten sista rekvisitet (Lundgren & Sunesson, 2019). Frågan kring huruvida gravida kvinnor med missbruksproblematik ska kunna tvångsomhändertas med hänsyn till det ofödda barnet har utretts och debatterats flertalet gånger (Perselli, 1998). Att det
10 ofödda barnet ska beaktas har lagts fram som förslag (se ex. Bet. SOU 1981/82:22; SOU 1987:11; DS 2009:19). Förslagen har, enligt Reitan (2017), inte gått igenom, bland annat på grund av bristande kunskap kring vilken mängd alkohol och narkotika som krävs för att påverka fostret negativt. Ytterligare ett argument mot en lagändring beskrivs vidare vara den ökade risk som kan tänkas uppstå där kvinnor undviker att söka hjälp om de riskerade tvångsvård.
3. Tidigare forskning
I detta avsnitt presenteras tidigare forskning. Vi har valt att dela in avsnittet i fyra områden som är centrala i arbetet med gravida kvinnor med missbruksproblematik: barnet, kvinnan, lagstiftning och stöd.
3.1 Barnet
Missbruk under graviditeten kan innebära flertalet olika komplikationer för barnet. Missbruket ökar bland annat risken för tidig födsel, dödfödsel, plötslig spädbarnsdöd och andra förlossningsrelaterade komplikationer (Lambert et al., 2010). Vidare beskrivs barnet ha ökad risk för att födas med lägre födelsevikt än normalt och vara i behov av intensivvård efter födseln. Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) är ett paraplybegrepp som innefattar alla typer av komplikationer och skador som moderns konsumtion av alkohol kan medföra för barnet (Wilhoit el al., 2017). Försenad utveckling, beteendestörning och utvecklingsstörning är vanligt vid FASD, vilket är konsekvenser som även kan ses hos barn till mammor som tagit kokain (Keegan, Parva, Finnegan, Gerson & Belden, 2010). Kokain under graviditeten beskrivs vidare även kunna leda till missbildningar på barnets hjärta. Vid blandmissbruk ökar riskerna ytterligare för det ofödda barnet (Simmat-Durand och Lejeune, 2012). Riskerna för det ofödda barnet har visar sig vara mycket större vid exempelvis ett intag av fyra olika droger i förhållande till två droger. Vid blandmissbruk med flera olika droger ökar riskerna för förtidig födsel, fysiska missbildningar, låg födelsevikt samt abstinens vid födseln.
Flera studier visar på att barn till gravida kvinnor med missbruksproblematik löper större risk för flertalet komplikationer både kortsiktigt och långsiktigt (Simmat-Durand och Lejeune, 2012; Lambert et al., 2010; Simmat-Durand, Genest och Lejeunes, 2014). Det är dock viktigt att beakta att all konsumtion av alkohol eller droger inte nödvändigtvis leder till skador för det ofödda barnet. Studierna som har granskats nämner inte vilken mängd droger eller alkohol som resulterar i negativa konsekvenser för barnet, inte heller hur stor risken är att barnet ska drabbas av komplikationer. Det går därmed inte att säga att all drog- eller alkoholkonsumtion kommer att leda till skador för det ofödda barnet. Enbart en liten andel av de undersökta barnen i Simmat-Durand et al. (2014) studie fick mycket negativa konsekvenser vid födseln. Studien visade dock en ökad risk för långsiktig problematik såsom separation från modern, inlärningssvårigheter och beteendestörningar, dessa beskrivs dock inte enbart vara kopplade till missbrukets karaktär utan även moderns livsförhållanden och dennes ställning i samhället. Låg födelsevikt visade sig även vara kopplat till moderns vikt. Även om det inte går att säga att allt bruk av alkohol och droger medför negativa konsekvenser är det av betydelse att ha en medvetenhet om de risker som alkohol och droger kan ha på det ofödda barnet, för att kunna ge kvinnan rätt stöd.
11
3.2 Kvinnan
Missbruk under graviditet är inte endast en risk för det ofödda barnet, kvinnan löper en ökad risk för att drabbas av fysiska skador till följd av missbruket. Ett flertal droger ökar risken för att kvinnan ska bli undernärd och underviktig (Keegan et al., 2010). Graviditet vid missbruk är, enligt Silva, Pires, Guerreiro och Cardoso (2012), ofta oväntad då det är vanligt att kvinnorna har en oregelbunden menstruation, inte använder preventivmedel och inte känner efter på hur kroppen mår och dess signaler. Söderström (2012) beskriver att vissa kvinnor tror att de är infertila, som ett resultat av deras livsstil. Ovannämnda faktorer leder ofta till en försenad upptäckt av graviditeten vilket i sin tur gör det svårare för kvinnan att fysiskt och psykiskt förbereda sig inför att bli förälder (Silva et al., 2012; Söderström, 2012). Söderström (2012) beskriver att de kvinnor som upptäckten graviditeten i ett tidigt skede och har möjlighet att göra abort beskrivs stå inför ett svårt beslut, där de exempelvis ställs inför tankar kring deras förmåga till att avsluta sitt missbruk, att påbörja behandling och huruvida abort är moraliskt rätt eller inte. Vidare beskriver Söderström (2012) att graviditeten ofta medförde en känsla av hopp till förändring och även i vissa fall ett sätt att överleva sitt missbruk.
Studier visar att vissa kvinnor fortsätter sitt missbruk trots vetskap om att missbruket riskerar att medföra skada på barnet, anledningen till ett fortsatt missbruk kan skilja sig åt (Van Scoyoc et al., 2017; Watt et al., 2014; Söderström, 2012). Missbruket skapar ofta en ambivalens där kvinnan vill skydda sitt kommande barn, samtidigt som det finns ett starkt sug efter att fortsätta ta droger (Söderström, 2012). Utöver de ambivalenta känslorna kring graviditeten och föräldrarollen utsätts kvinnorna för olika stressfaktorer. Watt et al. (2014) beskriver att kvinnorna utsätts för stressfaktorer, såsom skam över att vara gravid samt oro över fattigdom och arbetslöshet. Relationen med fadern till barnet beskrivs även vara en stressfaktor, där det förekom oro kring uppbrott med fadern på grund av graviditeten, våld i nära relation och rädsla över att han inte ska finnas där och hjälpa henne efter förlossningen. Många kvinnor beskrev negativa känslor som indikerade på depression och de uttryckte att de inte hade någon de kunde prata med om sin problematik. Watt et al. (2014) beskriver vidare att kvinnornas sociala nätverk ofta innefattar umgänge med andra med problematiskt förhållande till alkohol och droger. Det sociala nätverket beskrivs vidare vara ett sätt för kvinnorna att undgå stress och de negativa känslor som missbruket i kombination med graviditeten medför. Att sluta ta droger kan, enligt Söderström (2012), innebära uppbrott från tidigare socialt nätverk, vilket kan skapa en rädsla för ensamhet. Vidare beskrivs graviditeten tvinga kvinnan till att ta ställning, inte bara till det kommande barnet, utan att även kring att eventuellt sluta ta droger och ingå behandling för sitt missbruk. Drogen kan tidigare ha varit en trygghet i kvinnans liv, att sluta med drogen blir då en stor uppoffring.
Graviditeten kan både påverka kvinnan negativt och positivt. Silva et al. (2012) beskriver att graviditeten kan å ena sidan leda till starka känslor såsom förtvivlan, ångest och skuld över deras konsumtion under graviditeten samt en rädsla över de risker som missbruket utsätter barnet för. Graviditeten kan å andra sidan ge kvinnorna en känsla av hopp och att det ofödda barnet fungerar som en motivation till att avsluta sitt missbruk. Även Van Scoyoc et al. (2017) beskriver att graviditeten kan vara en motiverande faktor till att minska sin konsumtion av alkohol och/eller droger men också att öka hälsosamma beteenden. Trots ökad motivation visar
12 en amerikansk studie att många kvinnor undviker att söka hjälp för sitt missbruk, med oro för att förlora vårdnaden av barnet samt att komma i kontakt med rättsväsendet (Van Scoyoc et al., 2017). Även en svensk studie visar att kvinnor med missbruksproblematik i stor utsträckning undviker att söka hjälp, vilket beskrivs även där kunna bero på rädslan att förlora vårdnaden av barnet (Socialstyrelsen, 2004, i Reitan, 2011). Rädslan att förlora vårdnaden av sitt nyfödda barn har, i en studie av Söderström (2012), visat sig påverka kvinnan i större utsträckning än rädslan över de skador som barnet riskerar att få.
I en studie av Reitan (2011) studerades kvinnor som vårdas enligt LVM, där kvinnorna som var gravida jämfördes med kvinnorna som inte var gravida. Studien visade att gravida kvinnor med missbruksproblematik hade en bättre psykisk och fysisk hälsa jämfört med resterande kvinnor. I studien hade de gravida kvinnorna generellt mindre av bland annat allvarliga fysiska problem, djup depression eller ångest, sömnsvårigheter och självmordstankar än den andra gruppen. Reitan (2011) poängterar dock att hälsan hos gravida kvinnorna inte är god men att resultatet visar att den är bättre än de andra grupperna. Anledningen till detta, beskrivs vidare vara oklart men att det kan delvis bero på att det krävs en viss grad av hälsa för att kunna bli gravid och även för att graviditeten i sig gör att kvinnan, medvetet eller omedvetet, lägger större fokus på det friska. Reitan (2011) beskriver att å andra sidan att graviditeten kan skapa oro hos kvinnan för partner och boendesituation och eventuella skador hos barnet. Det är, som tidigare nämnt, vanligt hos gravida kvinnor med missbruksproblematik att känna skuld och skam över att utsätta barnet för missbruk (Silva et al., 2012). I Paternos, Low, Gubrium och Sangers (2019) studie uttrycker en av intervjupersonerna en känsla av skuld och skam på följande sätt: “To be an addicted mother, the guilt and shame that goes on top of that, pretty much we want to die anyway. We are so ashamed and embarrassed and people look at us with disgust and disdain” (s. 548-549). Respondenterna i studien visade en vilja av att avsluta sitt missbruk men uttryckte att de inte hade förmåga att göra det själv. Brist på socialt och samhälleligt stöd gjorde det svårt för kvinnorna i studien att nå sitt mål att avsluta sitt missbruk, vilket bidrog till en känsla av isolering och hopplöshet. Söderström (2012) beskriver även att bostadslöshet, hälsoproblem, bristande socialt stöd och kriminalitet ofta är en del av kvinnans livssituation. Det är således flertal aspekter som bör tas i hänsyn för att kunna erbjuda kvinnan rätt stöd.
3.3 Lagstiftning
Lagstiftningen uttrycker att ett beslut om LVM inte ska ta hänsyn till det ofödda barnet (Lundgren & Sunesson, 2019). Reitans (2017) studie visar dock rättsfall där förvaltningsrätten tagit hänsyn till det ofödda barnet i beslut om LVM av gravida kvinnor med missbruksproblematik. I de flesta rättsfall hänvisar förvaltningsrätten till kvinnans allmänna hälsa som indirekt innebär att det ofödda barnet tas i hänsyn, dock i vissa bedömningar uttrycker förvaltningsrätten direkt hänsyn till det ofödda barnet. Reitan (2017) beskriver att “barnet är inte ett rättssubjekt och ingår inte i definitionen av “närstående”, men genom en framskrivning av kvinnans psykiska hälsotillstånd kan hänsyn (också) tas till konsekvenser för det väntade barnet.” (s. 147). Det har därmed visat sig att den svenska lagstiftningen ger vissa möjligheter att ta hänsyn till barnet men att argumentationen måste utgå från kvinnans vårdbehov och situation (Reitan, 2017). I Norge kan gravida kvinnor med missbruksproblematik tvångsomhändertas för att skydda det ofödda barnet, dock endast om det inte finns samtycke
13 till frivilliga insatser (10 kap. 3 § i Helse- og omsorgstjenesteloven). Att tvångsomhänderta gravida kvinnor med missbruksproblematik kan i vissa fall bli problematiskt. I en studie av Söderström och Skolbekken (2012) intervjuas två norska kvinnor som vårdats på slutenvårdsavdelning på grund av ett pågående missbruk under graviditeten. I studien beskriver de båda kvinnorna en stark misstro gentemot både rättssystemet och socialtjänst. I studien beskriver en av kvinnorna att hon frivilligt placerades på slutenvård. Vid placeringstillfället ville hon ta tillbaka sitt samtycke men insåg att det var meningslöst då en avbruten behandling ändå skulle leda till tvångsvård. Situationen fick henne att uppleva en känsla av maktlöshet. Kvinnan uttryckte att hon inte kände någon tillit till socialtjänsten då hon upplevde att allt hon sade skulle rapporteras vidare och påverka henne negativt. Båda kvinnorna uppger en känsla av tvång från socialtjänst, samt en stark rädsla att förlora barnet efter förlossningen.
3.4 Stöd
Graviditet och missbruk innefattar ofta en komplex problematik vilket gör det viktigt att ta hänsyn till hela kvinnans livssituation och inte enbart fokusera på missbruket. En studie visar att det är viktigt att kartlägga vilka kontextuella och sociala faktorer som bidragit till ett utvecklat missbruk (Watt et al., 2014). Vidare beskrivs stöd kring kvinnans psykiska hälsa, förändring av sociala normer i samhället och stöd i arbetslivet kunna bidra till minskat missbruk under graviditeten. Det är således viktigt att ta hela kvinnans livssituation i beaktning vilket kan göras i form av en integrerad behandling. En integrerad behandling innebär, enligt Milligan et al. (2011), att den enskildes olika problemområden, till exempel missbruk och psykisk ohälsa, tas i hänsyn. Integrerad behandling ges till gravida kvinnor med missbruksproblematik för att ge anpassad vård utifrån kvinnans behov samt minimera riskerna för det ofödda barnet. Niccols et al. (2012) beskriver att med hjälp av integrerad behandling får kvinnan hjälp och stöd både under graviditeten samt efter förlossningen, för att främja både kvinnans och barnets hälsa. Vidare visar studien att de kvinnor med missbruk som fått integrerad behandling under graviditeten, födde barn med mindre komplikationer än de kvinnor som inte fått behandling under graviditeten.
En känsla av att vara delaktig i sin behandling har visat sig ge positiva resultat när det gäller denna målgrupp (Zand et al., 2017). Delat beslutfattande, även kallad Shared Decision Making (SDM), är en modell som har visat sig bidra till positiva hälsoförändringar för kvinnan (Deegan & Drake, 2006 i Howard, Freeman & Clark, 2019). Vidare beskrivs individer som har en känsla av att de kan fatta egna beslut utifrån vad de tror är bäst för sin egen hälsa ökar chansen till att de kommer fullfölja behandlingen. Kao et al. (2013) beskriver att en central del i att bibehålla motivationen till att fullfölja behandling är att kvinnan själv beslutat att avsluta sitt missbruk och att hon gör det för sin egen skull. Vidare beskriver Kaos et al (2013) ett citat från en av intervjupersonerna som visar på detta “Knowing that I'm here for me this time and cuz' I want to get better and I want to change. Not because anyone else is forcing me here.” (s. 4). Beslutet att genomgå behandling för sin egen skull, blev en betydelsefull aspekt i behandlingsprocessen. Stödjande insatser i form av empowerment visade sig, i en studie av Zand et al. (2017), gjord i Skottland, ge positiva resultat när dessa implementeras i ett tidigt skede, vilket tyder på vikten av att fånga upp dessa kvinnor tidigt i deras graviditet.
14 Utöver psykosociala insatser finns medicinsk behandling. Metadonbehandling har, enligt en amerikansk studie av Howard (2015), varit den mest rekommenderade behandlingen av gravida kvinnor med olika former av opiodmissbruk. En studie, av Jones et al. (2012), som jämförde metadon- och buprenorfinbehandling visade att inget barn vars mamma genomgått antingen metadon- eller buprenorfinbehandling föddes med fysiska avvikelser såsom låg födelsevikt, litet huvud och kortväxthet. Dock visar studien att nästan hälften av barnen till kvinnorna med buprenorfinbehandling föddes med abstinens och ännu fler vid metadonbehandling (Jones et al., 2012). Det finns således både positiva och negativa aspekter av läkemedelsbehandling. Studierna om läkemedelsbehandling vid missbruk gäller utländska förhållanden och det kan tänkas finnas andra riktlinjer i Sverige, bland annat är läkemedelsbehandling i Sverige hälso- och sjukvårdens ansvar och inget som socialtjänsten erbjuder. En nackdel med att använda sig av medicinsk behandling är att inte kvinnans hela livssituation tas i beaktning vilket beskrivs vara viktigt för att stötta dessa kvinnor (Milligan et al., 2011; Niccols et al., 2012; Watt et al., 2014).
4. Metod
I denna del redovisas studiens metod vilket presenteras i följande rubriker: datainsamlingsmetod, vetenskapsteoretiska utgångspunkt, urval, informationssökning, analysmetod och etiska övervägande presenteras.
4.1 Datainsamlingsmetod
Syftet med studien är att undersöka vilket stöd vuxenhandläggare kan ge till gravida kvinnor med missbruksproblematik. Studien är av kvalitativ metod, med semistrukturerade intervjuer som tillvägagångssätt. Framträdande inom en kvalitativ intervjustudie är att empirin baseras utifrån enstaka studieobjekt samt att utförlig och beskrivande information förväntas komma från de valda intervjupersonerna. Vidare förväntas kvalitativ forskning ge en fördjupad förståelse för det område som studeras (Danermark, Ekström, Jakobsen & Karlsson, 2003). Kvalitativa intervjuer används inte för att kunna ge generaliserbar data, utan för att få några utförligt beskrivna skildringar inom ett område (Kvale & Brinkmann, 2014). Att inte kunna generalisera är en vanlig kritik riktad mot intervjustudier (Kvale & Brinkmann, 2014). Intervjustudier blir inte representativa för en population på grund av få studieobjekt (Bryman, 2011), vilket kan tänkas göra det svårt att applicera studien på andra sammanhang. Vi är medvetna om att vi inte kan generalisera materialet, men då detta inte är syftet anser vi att semistrukturerade intervjuer är en lämplig metod. Med hjälp av att tolka vuxenhandläggarnas intervjuer kan istället olika beskrivningar tänkas ge en förståelse för hur stöd kan utformas för gravida kvinnor med missbruksproblematik.
Semistrukturerade intervjuer har valts, då dessa inte är låsta till några få utvalda frågor, utan har en relativt informell utformning, med några förutbestämda teman och frågor. De semistrukturerade intervjuernas mer flexibla utformning ger intervjupersonen möjlighet att bidra med kunskap som denne finner relevant för ämnet (Bryman, 2011). För vår studie resulterade en mer flexibel intervjuguide i att studiens intervjupersoner bidrog med oväntad relevant empiri, vilket hade kunnat tänkas gå förlorade vid exempelvis strukturerade intervjuer.
15 Vår intervjuguide formulerades utifrån följande teman: allmänna frågor, arbetssätt, etik och
handlingsutrymme (se bilaga). Semistrukturerade intervjuer bidrog till en djupare förståelse för
området graviditet och missbruk, då intervjupersonerna fick möjlighet att utförligt beskriva sina upplevelser av målgruppen. Semistrukturerade intervjuer som metod kan däremot, enligt Bryman (2011) i vissa fall vara problematiska, då intervjuaren kan ha en effekt på intervjupersonerna som kan tänkas påverka svaren de ger. Intervjuareffekten kan uppstå då intervjuaren gör sina förväntningar inför intervjun tydliga, vilket kan leda till att intervjupersonerna försöker uppnå dessa (Bryman, 2011). För att undvika intervjuareffekten formulerades öppna frågor och vi försökte även ge neutral respons på de svar intervjupersonerna gav oss. Trots försök att vara neutral och inte visa personliga åsikter, kan en eventuell intervjuareffekt ha påverkat studiens trovärdighet. Trots medvetenheten kring dessa brister, valdes semistrukturerade intervjuer med grund i de möjligheter som identifierades. Hade en annan metod använts, såsom exempelvis en enkätundersökning, kan antagandet göras att datainsamlingen inte hade resulterat i beskrivande och djupgående empiri samt gett möjligheten till oväntad men relevant empiri.
4.2 Vetenskapsteoretisk utgångspunkt
Studiens vetenskapsteoretiska utgångspunkt hämtar inspiration från hermeneutiken. Vi använder inte de hermeneutiska tillvägagångssätten, utan inspireras snarare av hermeneutiken för att kunna legitimera de tolkningar som gjorts av studiens empiri. Ödman (2017) beskriver att grunden inom hermeneutiken är att tolka för att uppnå förståelse. Hermeneutiken bygger på att det inte finns några generella lagar utan varje tidsepok, samhälle och kultur har sin egen sanning och ska även förstås utifrån det (Andersson, 2014). Inom ett hermeneutiskt förhållningssätt har forskaren en aktiv roll där denne använder sin förförståelse för att tolka sin empiri. En hermeneutisk tolkning blir således ett sätt att se på området som beskrivs (Ödman, 2017). Andersson (2014) beskriver att en förförståelse är nödvändig för att kunna förstå den värld vi lever i. En kritik riktad gentemot hermeneutiken beskrivs enligt Ödman (2017) grunda sig i de svårigheter som finns i hur tolkningarna framställs och i vilken grad läsaren kan kontrollera de analyser som görs. Forskarens förförståelse som används för att tolka kan tänkas ställas gentemot läsarens förförståelse, där det finns en risk att dessa kolliderar. Tolkningar som anses självklara för forskaren kan för en läsare kännas ologiska, vilket kan anses vara en brist vid hermeneutiska tolkningar (Ödman, 2017). Det blev således av betydelse att aktivt arbeta för logiska och tydliga analyser. En medvetenhet kring vår förförståelse har eftersträvats för att undvika att läsa in egna värderingar i empirin. Vidare beskriver Ödman (2017) att en hermeneutisk tolkning handlar om att förena olika historier. Att inspireras av en hermeneutisk tolkning blev således relevant för studiens syfte för att kunna tolka och förena de olika vuxenhandläggarnas historier, upplevelser och syn på stöd.
4.3 Urval
Urval handlar om den process där exempelvis intervjupersoner eller vetenskapliga artiklar väljs ut. Intervjupersoner till denna studie valdes ut med hjälp av ett målinriktat urval. Till skillnad från ett slumpmässigt urval, används ett målinriktat urval för att medvetet välja intervjupersoner som uppfyller kriterierna för studien (Bryman, 2011). Då denna studie rör en specifik målgrupp
16 som inte alla vuxenhandläggare har erfarenhet av att arbeta med ansågs ett målinriktat urval lämpligt. För att hitta intervjupersoner till vår studie kontaktades ett flertal enhetschefer och gruppledare på olika socialtjänstkontor i Mellansverige. Enhetschefer och gruppledare fick information om studien och vad som efterfrågades, de vidarebefordrade därefter förfrågan om intresse till deras medarbetare inom vuxenenheten för missbruksvård. Vid intresse från vuxenhandläggare gavs förfrågan om att delta i studien. Vi hörde av oss till ett tjugotal olika socialkontor runt om i Mellansverige, endast två vuxenhandläggare hörde av sig och var intresserade av att delta. Den tredje vuxenhandläggaren som ställde upp på en intervju kom till vår kännedom genom ett tips från en studentkollega. Vi valde att ringa upp vuxenhandläggaren, genom kommunens växel, vilket ledde till den tredje intervjupersonen. Med den fjärde intervjupersonen fanns det redan en upparbetad kontakt, utifrån tidigare verksamhetsförlagd utbildning, som vid direkt förfrågan tackade ja till att delta i studien. Sammanlagt intervjuades fyra vuxenhandläggare. De urvalskriterier som inkluderades var att studiens intervjupersoner skulle vara socionomer som arbetade med utredning av missbruksproblematik samt att de besitter någon typ av erfarenhet av att arbeta med kvinnor med missbruk under graviditet. Vi valde att exkludera intervjupersoner som inte var yrkesverksamma inom området under tidpunkten för datainsamlingen, oavsett erfarenhet. Denna exkludering gjordes för intervjupersonernas berättelser skulle vara aktuella.
4.3.1 Informationssökning
Urvalet för vetenskapliga artiklar till tidigare forskning genomfördes mellan 2020-03-23 till 2020-04-01. Sökmotorerna ASSIA, SwePub, Social Services Abstract, Primo och sociological abstracts har använts. Studiens syfte och frågeställningar låg till grund till de sökord som formulerades. Dessa sökord har använts i olika kombinationer för att hitta relevanta artiklar: pregnant, addiction, consequences, drug, alcohol, care, treatment, law, ethics, support och graviditet, missbruk, stöd, behandling. I sökningsprocessen har filtret peer-review använts och vi avgränsade oss till att endast söka efter artiklar som var publicerade mellan 2010 och 2020, detta för att enbart få aktuell forskning på området.
4.4 Analysmetod
En kvalitativ analys är den process där forskaren organiserar och bryter ner insamlad empiri i hanterbara enheter eller söker efter teman och mönster (Fejes & Thornberg, 2015). För att analysera vårt material användes en tematisk analys. Vi valde denna metod, då den gör det möjligt att finna och analysera de områden intervjupersonerna finner betydelsefulla. Genom att teman identifierades kunde ytterligare centrala områden synliggöras, vilket resulterade i en större förståelse av vilket stöd som kan ges till gravida kvinnor med missbruksproblematik. En tematisk analys kännetecknas av att identifiera gemensamma teman i de olika berättelserna och att sammanställa innehållet från samtliga (Jepson Wigg, 2015). Hjerm, Lundgren och Nilsson (2014) beskriver att en tematisk analys bearbetas i olika steg, där det första steget är att koda materialet. Kodning sker genom att empirin läses ett flertal gånger där forskaren letar efter mönster och återkommande kategorier (Hjerm et al., 2014). En nackdel med kodning är att citat och yttranden från insamlad empiri dras från sitt sammanhang vilket enligt Bryman (2011) ökar risken att forskaren tappar bort den sociala situationen. Med hänsyn till den risk som finns för att förvränga materialet ska tolkningar göras i sitt sammanhang och inte endast genom att
17 analysera den kodning som identifierats. De kodade kategorierna slås sedan samman till övergripande teman (Hjerm et al., 2014) som sedan skrivs upp i form av tabeller där de beskrivs och styrks med citat (Bryman, 2011). Kodningen och identifierandet av teman har genomförts i enlighet med ovanstående beskrivning av tematisk analys. Vi valde att göra ett Excel dokument där alla koder redovisades i separata blad. För att kunna styrka koden användes citat från samtliga intervjupersoner och för att skilja dessa åt redovisades respektives citat i olika kolumner. Efter kodningen genomfördes en tematisering. Med hjälp av att slå samman de koder som berörde samma område kunde fyra teman identifieras. Dessa fyra teman och följande koder lades in i ett dokument tillsammans med citat som styrkte de koder som tillhörde varje tema. De teman som identifierades var arbetssätt, kvinnans utsatthet, lagstiftning och behov av
stöd. Utifrån studiens teman identifierades sex subteman; vuxenhandläggarens roll, kvinnans delaktighet, kvinnans livssituation, frivillighet under tvång, kvinnans självbestämmanderätt konta det ofödda barnets bästa och specialiserad vård. För att kunna analysera på ett
strukturerat och logiskt sätt användes utvalda teman och subteman som rubriker i analysen.
4.5 Etiska överväganden
Det är viktigt i forskningssammanhang att hålla sig professionell gentemot intervjupersonerna, detta för att minska risken att manipulera materialet och studiens resultat. Forskaren bör, enligt Kvale och Brinkmann (2014), hitta en balans mellan att försöka få ut så mycket information som möjligt från intervjuerna och att visa respekt gentemot intervjupersonens rätt att bestämma över vad denne själv känner sig bekväm med att berätta. Risken med att tillämpa för stor försiktighet är att empirin kan tänkas bli bristande. För att motverka att intervjupersonerna ska känna sig tvingade att delge mer än de känner sig bekväma med, valde vi att i början av varje intervju påminna intervjupersonen om att de har rätt att avbryta sin medverkan när de vill samt deras rätt att avstå från frågor de inte vill svara på. I de situationer där intervjupersonen uttryckte att de inte ville eller kunde svara på en viss fråga, accepterades detta för att inte pressa fram svar. Då det valda området är känsligt och innefattar klienter i en utsatt situation, har vi valt att avidentifiera våra intervjupersoner samt att inte särskilja dem i resultat/analys. Då ärenden med gravida kvinnor med missbruksproblematik förekommer i liten utsträckning ansågs risken för stor att särskilja intervjupersonerna, då det kan göra det möjligt att identifiera klienter eller ärenden som det rör sig om. Vi är dock medvetna om att detta kan göra resultat/analys avsnittet rörigt och svårläst, trots denna brist ansåg vi att risken var för stor för identifiering av ärenden. I denna studie hade en av oss en upparbetad kontakt med en intervjuperson sedan innan. För att minska risken att materialet påverkas av detta valde vi att den som inte hade en upparbetad kontakt med intervjupersonen skulle ha det främsta ansvaret för intervjun, både gällande intervjutillfället men även transkriberingen av materialet. En bekantskap med en intervjuperson kan både ge positiv och negativ inverkan på intervjun. Hjerm et al. (2014) beskriver att det är viktigt att intervjupersonen känner ett förtroende och är bekväm under intervjutillfället för att denne ska känna sig trygg att fritt berätta om sina tankar kring ämnet. Bekantskapen kan på så sätt få positiv inverkan på intervjun då intervjupersonen kan tänkas känna sig mer avslappnad och på så sätt bidra till en mer djupgående och ärlig intervju. Det är dock viktigt att forskaren håller ett professionellt avstånd från intervjupersonen och bibehåller dennes roll i samtalet (Hjerm et al. 2014). Bekantskapen kan påverka intervjun negativt i form av att
18 intervjun blir alltför personlig och bekväm, att professionalitet i samtalet blir lidande. Föreliggande faktor kan ses som en brist i studien då det inte går att veta om relationen påverkade studien positivt eller negativt.
På grund av Covid-19 har vi valt att ha telefonintervjuer istället för fysiska intervjuer, detta för att minska risken för smittspridning. Det finns både för- och nackdelar med telefonintervjuer i jämförelse med fysiska intervjuer. En möjlig fördel med telefonintervjuer är, enligt Bryman (2011) att det kan underlätta för intervjupersonerna att prata om svåra frågor. En eventuell nackdel kan bland annat vara att det är lättare att avsluta en telefonintervju än en direkt intervju. Ytterligare nackdel med telefonintervjuer är att intervjupersonens kroppsspråk går förlorad samt risken för tekniska problem under intervjun (Bryman, 2011). Intervjupersonerna i studien är vuxenhandläggare som intervjuades utifrån deras erfarenheter som yrkesverksamma och inte utifrån deras privata upplevelser. Att tala utifrån sin yrkesroll kan tänkas minska risken att de väljer att avsluta intervjun på grund av privata skäl. Risk för tekniska problem och förlorad information genom kroppsspråk är något vi är medvetna om och kan ses som en brist i studien. Trots nyssnämnda brister ansåg vi att riskerna för fysiska intervjuer under rådande pandemi var för höga och att telefonintervjuer var det lämpligaste tillvägagångssättet.
5. Teoretiska utgångspunkter
I detta avsnitt kommer studiens teoretiska utgångspunkter presenteras, vilka är: paternalism, empowerment och de etiska teorierna pliktetik och konsekvensetik. Vidare redovisas ett fördjupande makt- och etikavsnitt. Vi kommer även föra en diskussion kring val av nyssnämnda utgångspunkter.
5.1 Val av teoretiska utgångspunkter
För att analysera och förstå vår empiri har paternalism, empowerment och de etiska teorierna pliktetik och konsekvensetik valts ut. Då begreppen paternalism och empowerment är starkt förknippat med makt och maktstrukturer, finns även ett maktavsnitt för att kunna förstå begreppen. Ett inledande stycke om etik finns för att kunna ge läsaren den grundläggande förståelse om etik som behövs för att förstå de etiska teorierna, konsekvensetik och pliktetik. Viktigt att poängtera gällande de etiska teorierna är att dessa är komplicerade begrepp som i praktiken kan bli mer svårapplicerade än vad som kan utläsas från studiens definitioner. I denna studie har endast två etiska teorier valts ut för att illustrera hur olika faktorer kan påverka bedömningen vid ett etiskt dilemma. Pliktetiken och konsekvensetiken valdes ut då det utifrån den litteratur som granskats varit de mest förekommande etiska teorierna. Paternalism och empowerment är komplexa begrepp, vilka kan gestaltas på olika sätt och i olika stor utsträckning. Begreppen kan således definieras på olika sätt och därför är det viktigt att poängtera att studiens teoretiska ramverk innehåller enbart en definition av många befintliga definitioner. Paternalism och empowerment ansågs vara lämpliga begrepp för att besvara studiens syfte, då begreppen belyser två olika sidor av individens förmåga att uppnå förändring samt vilken roll en yrkesverksam bör ha när det kommer till stöd för den enskilde. Utifrån studiens två frågeställningar gällande lagstiftning och etiska dilemman, blir det centralt att analysera utifrån etiska teorier, delvis för att undersöka huruvida området innefattar etiska
19 dilemman, samt för att få en förståelse i hur vuxenhandläggarna resonerar kring sina handlingsalternativ inför den lagstiftning de arbetar utifrån.
5.2 Makt
Fenomenet makt är mångskiftande vilket gör att det finns flertal olika definitioner/teorier kring vad makt är och hur makten kommer till uttryck (Engelstad, 2006). En definition av begreppet makt är “förmågan att få något att hända, alltså att åstadkomma social förändring i stor eller liten skala” (Engelstad, 2006, s. 15). Makten är någonting som finns överallt i samhället och är fördelad på flertalet aktörer som ständigt konkurrerar om makten. Makt kan gestalta sig på olika sätt, exempelvis genom härskartekniker, våldsanvändning, hierarkier, byråkrati, lagstiftning och olika sätt att tala. Teoretikerna Weber, Foucault och Robert A. Dahls definierar makt på något skilda sätt. Webers teori beskriver makt som “en eller flera människors möjlighet att genomdriva sin vilja i det sociala umgänget, och detta även om andra deltagare i det kollektiva livet skulle göra motstånd.” (Weber, 1971, i Engelstad, 2006, s. 23). Foucault beskriver, enligt Engelstad (2006) att makt gestaltar sig när vissa handlingar har inverkan på andra handlingar. Robert A. Dahls teori beskriver istället att en individ har makt över en annan i den utsträckning som denne kan få den andre att göra något som hen inte i vanliga fall hade gjort (Engelstad, 2006). Makt kan således definieras på olika sätt, denna studie kommer att utgå ifrån den gemensamma nämnare som Engelstad (2006) identifierar hos de nyssnämnda teoretikerna. Den gemensamma nämnaren beskrivs, av Engelstad (2006), vara att makt är möjligheten att med sitt handlande påverka en annan individ och få denne att göra något mot sin vilja. Makt är således situationsbundet och påverkas av relationen mellan aktörerna, och inget som en aktör ständigt besitter (Engelstad, 2006). Utövandet av makt beskrivs vidare ha en effekt som är följden av en avsikt. Även Blennberger (2013) beskriver makten som något som ständigt förflyttas i ett samspel mellan olika individer. Samma individ som i vissa situationer har en betydande makt kan i andra situationer känna sig maktlös. Makt finns i alla relationer, vi kommer dock att avgränsa oss och fokusera främst på den makt som gestaltar sig i relationen mellan en socialarbetare och en klient, då detta är fokus i denna studie.
Socialarbetaren besitter, enligt Sandström (2008), makt i relation till klienten utifrån olika faktorer, bland annat den utbildning och kunskap som socialarbetaren besitter och den status som yrkesrollen innebär. Trots den kunskap och profession som socialarbetaren besitter är inte klienterna maktlösa (Swärd & Starrin, 2016). Individer som tillsynes är maktlösa i en viss situation kan utöva, vad Blennberger (2013), kallar för informell makt. Informell makt utövas med hjälp av exempelvis sociala färdigheter, uttryck av starka känslor eller kunskap. Att vara bärare av makt kan, enligt Healy (2000), knytas till Foucaults syn på makt, där makt inte är något en individ har, utan något som utövas och finns i alla relationer. Foucaults synsätt där makt är något människan utövar beskrivs vidare möjliggöra ett synsätt där utsatta grupper kan utöva makt, trots deras tillsynes maktlöshet. Sandström (2008) beskriver att samtidigt som socialarbetare är bärare av makt, kan det finnas en känsla av maktlöshet när det kommer till nedskärningar och bristande resurser. Inom myndighetsutövning har makten delvis ursprung i lagstiftning och hur den tolkas. Samtidigt som lagstiftning kan existera för att tillvarata människors intressen och mänskliga rättigheter, skapar lagstiftning klyftor mellan klient och socialarbetare. Olika regler inom enskilda organisationer kan få en maktutövande effekt
20 gentemot den enskilde. När otydligheter uppstår kring lagar och riktlinjer kan klienten hamna i en situation vilket kännetecknas av maktlöshet (Sandström, 2008). Socialarbetare kan i förhållande till sin klient hamna i svåra etiska dilemman där självbestämmande ställs emot tvångsåtgärder för att rädda någons liv. Swärd och Starrin (2016, s. 397) uttrycker:
Hur långt ska man vara beredd att respektera människors självbestämmande och när ska man slå larm eller ingripa med maktmedel mot missförhållanden? Lagar och förordningar ger inte några exakta besked. När ska man ingripa mot en missbrukare som sannolikt håller på att supa ihjäl sig, men inte vill ha någon hjälp eftersom han eller hon anser att han eller hon själv kommer att sluta när han “supit färdigt”?
Citatet kan tänkas illustrera ett mångfacetterat dilemma inom det sociala arbetet kring makt och självbestämmanderätt. För att förstå olika aspekter av dilemmat kan begreppen empowerment och paternalism användas.
5.3 Paternalism
Ett paternalistiskt förhållningssätt innebär att begränsa en individs handlingar och valmöjligheter, med motivet att det är av individens eget intresse. Den professionelle utför dessa handlingar med avsikten att beskydda och hjälpa, trots att klienten inte samtycker (Reamer, 1983; Swärd & Starrin, 2016). Paternalismen utgår från att individer i utsatta situationer inte har förmåga att själv kunna tillgodose sina behov på bästa sätt, utan har ett behov av hjälp genom expertkunskap (Starrin, 2007). Socialarbetaren har genomgått en utbildning där denne fått lära sig teorier och metoder, vilket enligt Swärd och Starrin (2016) ger socialarbetaren rätten att uttala sig om klientens problematik. Socialarbetaren har kunskapsmakt, en makt som är osynlig och inte uttalas som makt utan ofta benämns som professionell kunskap. Sandström (2008) beskriver att klienten kan hamna i en beroendeställning till den som kan tillgodose de behov klienten har, vilket benämns som över- och underordning där klienten i beroendeställning blir underordnad den professionelle. Ur ett paternalistiskt synsätt är den utsatte underordnad både i avvägningen av vilken lösning som är bäst lämpad och det slutgiltiga beslutet (Starrin, 2007). Vid över- och underordning uppstår, enligt Sandström (2008), ett förhållande där fullständig frivillighet och självbestämmande kan ifrågasättas. Klienten kan “tvingas” utföra handlingar som officiellt präglas av frivillighet, men som inte hade ägt rum utan den beroendeställning klienten befinner sig i. Rønning (2007) beskriver att det inom det sociala arbetet finns ett ansvar att hjälpa den som ansöker om stöd, problem uppstår när klientens önskan och socialarbetarens expertis ställs emot varandra. Socialarbetaren befinner sig då i en position där denne har möjlighet att utöva makt gentemot klienten. Socialarbetarnas arbete ska präglas av att erbjuda stöd, detta stöd resulterar dock till viss del i att de utövar kontroll över klienten (Rønning, 2007). Det är vanligt förekommande att individer som söker hjälp hos socialtjänsten känner sig maktlösa (Swärd & Starrin, 2016). Maktlösheten var nära kopplat till känslor av skam och förnedring. En känsla av maktlöshet hos en individ uppstår i samband med upplevelse av att inte kunna påverka sitt sociala, ekonomiska och hälsomässiga liv. Individer som har varit i behov av stöd från socialtjänsten beskrivs uttrycka att känslan av att inte kunna klara sig själv är den påtagligaste påfrestningen (Swärd & Starrin, 2016). Paternalismen kan
21 tänkas öka känslan av maktlöshet och även bidra till känslor såsom skam och förnedring, vilket kan tänkas påverka den enskilde negativt.
Huruvida paternalismen är av nytta eller inte är omdiskuterat där både fördelar och nackdelar kan argumenteras. En del av diskussionen riktar sig på huruvida tvångsvård är rätt eller fel. Paternalismen kan tänkas tas till sin yttersta gräns vid tvångsvård, då individens självbestämmanderätt bortses. Lundgren och Sunesson (2019) beskriver att ett tvångsomhändertagande av en individ med en allvarlig missbruksproblematik som inte samtycker till frivillig vård, genomförs med en förhoppning om att kunna rädda liv. Tännsjö (1998) beskriver däremot att totalt självbestämmande inte alltid är i individens bästa intresse. Att manipulera en individ till att ta en välbehövlig medicin för att öka dennes välmående kan därmed vara av individens intresse då det ger goda konsekvenser för denne. Paternalismen kan möjliggöra för en professionell att använda sin expertkunskap för att hjälpa en individ som kan tänkas sakna kunskap och förmåga att se sina behov, vilket i slutändan kan gynna individen mer än totalt självbestämmande. Tvång blir däremot problematiskt, då det är omöjligt att veta vad effekterna av exempelvis ett tvångsomhändertagande kommer att bli (Tännsjö, 1998). Ett tvångsomhändertagande kan ge klienten ett bättre liv men det kan också leda till drastiska negativa konsekvenser för den enskilde. Det är inte heller möjligt att veta att “[...] klienten inte av egen kraft, mot alla odds, skulle göra upp med sitt drogmissbruk, om vi avstod ifrån omhändertagandet” (Tännsjö, 1998, s. 30). Det är även, enligt Tännsjö (2002) svårt att veta om individer med missbruksproblematik inte har förmågan att avsluta sitt missbruk eller om det snarare är så att det är något som denne har mycket svårt att göra. Det är även svårt att veta om ett avslutat missbruk går i linje med vad individen själv vill (Tännsjö, 2002). Ytterligare argument för ett icke paternalistiskt samhälle är att den enskilde individen är den som besitter kunskap om dennes egna liv och att det är den enskilde själv som får ta konsekvenserna av det beslut som yrkesutövarna tar (Tännsjö, 1998). Tvångsvård ges således i hopp om att rädda den enskildes liv, dock förespråkar kritiken att det är omöjligt att veta vilka följder tvångsvården medför.
Det råder en diskussion kring huruvida paternalismen är skapad för den enskildes eller för samhällets intresse. Paternalismen har kritiserat för att ge sken av att vara en struktur som är präglad av kärlek och omtanke, vilket, enligt Sennet (1980, i Starrin, 2007), inte stämmer då paternalismen är en falsk typ av kärlek. Paternalismen är en samhällsstruktur som endast ger sken av att hjälpa så länge det sker i det egna intresset. För att förtydliga den falska kärleken kan ett tänkbart exempel utifrån missbruksproblematik användas. Missbruksproblematik leder ofta till kriminalitet, psykisk och fysisk ohälsa (Hermerén, 2018), vilket kan tänkas bli kostsamt för samhället. Enligt kritiken om den falska kärleken kan antagandet göras att ett paternalistiskt samhälle endast bryr sig om att hjälpa individer med missbruksproblematik, för att undvika de kostsamma konsekvenser som ett fortsatt missbruk kan medföra. Hade inte missbruket lett till konsekvenser för samhället, kan det tänkas att intresset i att hjälpa denna målgrupp hade minskat eller försvunnit (Hermerén, 2018). Förespråkare av paternalismen hävdar däremot att paternalismen kan ses som en försäkring som kan användas av rationella individer för att skydda sig själva (Nilstun, Lundqvist & Löfmark, 2006). Paternalismen blir en försäkring på att
22 individen får nödvändig hjälp när de är i tillstånd där de inte är förmögna att veta vad som är i deras bästa intresse.
5.4 Empowerment
Idéen om empowerment har sitt ursprung i USA under 1960-talet och växte fram i samband med bland annat lanseringen av idéer om hjälp till självhjälp under 1970-talet (Swärd & Starrin, 2016). Begreppet empowerment används som både metod, teoretisk utgångspunkt, praxis och idé vilket gör begreppet komplext (Wright Nielsen, 2009). Det finns olika nivåer av empowerment, både på samhällsnivå inom politiken och individnivå inom olika professioner såsom socialt arbete och psykologi (Andersen, 2003, i Wright Nielsen, 2009). Beroende på utgångspunkt kan empowerment definieras utifrån olika faktorer, ett fokusområde är att avskaffa förtryck i samhället. Empowerment blir då, enligt Wright Nielsen (2009) ett normativt begrepp som avser att beskriva kampen mot sociala orättvisor, vilket kan tänkas kräva social mobilisering av samhället. Samhället behöver ändra villkoren för den utsatte för att skapa möjligheter för denne att förbättra sin situation. Empowerment likställs ofta med maktmobilisering vilket, enligt Gutierrez (1990), beskrivs vara den process där individens makt ökar, både gällande dennes personliga, sociala och politiska makt. Lindén (1991) beskriver vidare att empowerment kan gestalta sig på tre olika nivåer, mikronivå, makronivå och mellan nyssnämnda nivåer. På mikronivå är empowerment ett sätt att öka individens känsla av makt medan på makronivå är målet en kollektiv förstärkning av politisk makt. Mikro- och makronivån påverkar varandra, där ökad makt på mikronivå bidrar till ökad makt på makronivå och tvärtom. Empowerment kan således gestalta sig mellan de olika nivåerna. För att öka en individs makt krävs det både individuella och samhälleliga förändringar (Westerlund, 2007). På individnivå är det viktigt att den enskilde, utan att ges tillstånd, aktivt tar kommando och “tillkämpar sig makten” (Swärd & Starrin, 2016, s. 408). Även Westerlund (2007) uttrycker att utsatta gruppers enskilda medlemmar aktivt måste ta makten och kontrollen över sina liv för att förändring ska kunna uppnås.
Empowerment ställs ofta i relation till paternalismen, där dessa ses som dikotomier, frihet kontra makt (Øverlid, 2007). Empowerment kan då beskrivas som klientens möjlighet att själv ta tillvara på sina intressen, i en värld där klienten inte är i beroende av ett socialkontor för att få den hjälp denne behöver. Inom det sociala arbetet likställs empowerment med att ge något, när empowerment snarare kan definieras som att inneha något. Empowerment blir således inte att socialarbetaren ska ge klienten möjligheten att tillvarata sina intressen, när i själva verket empowerment kan vara något klienten redan har. Øverlid (2007) menar däremot att empowerment inte måste tas till sin yttersta gräns, utan att en medelväg gällande empowerment kan uppnås. En socialarbetare kan således finnas med i bilden, men att denne inte använder sin expertkunskap mot klienten utan snarare finns med i en process där klienten får utvecklas i de förmågor som redan finns. Klienten är, enligt Saleebey (2013), aktiv i att förmedla sina förhoppningar och mål om framtiden vilket ska styra socialarbetarens arbete. Behandling och förändring ska inte utgå från socialarbetarens bild av förändring, utan klientens egna mål. Empowerment har använts som både en teori och metod inom socialt arbete (Swärd & Starrin, 2016). Det har, enligt Askheim och Starrin (2007) utvecklats metoder med syfte att klienter ska
23 kunna ta sig ur sin maktlöshet och själv ta initiativ över sin levnadssituation. Socialarbetaren ska arbeta för att stärka klienten i att tro på sig själv och sina förmågor. Empowerment inom det sociala arbetet handlar delvis även om att uppmärksamma klienten om den relation mellan strukturella förhållanden och deras egen livssituation. Askheim och Starrin (2007) beskriver vidare att empowerment kan bedrivas genom att socialarbetaren engagerar sig på samhällelig nivå genom att uppmärksamma orättvisor och ojämlikhet med förhoppning att uppnå bättre förhållanden för utsatta grupper. Empowerment är en typ av antiförtryckande arbete vilket förespråkar jämlikhet och arbetar mot maktstrukturer (Healy, 2014). Vidare beskrivs ett antiförtryckande arbete lägga betoning på socialarbetarens roll i att reflektera över de maktstrukturer som finns och hur de påverkar relationen till klienterna i en ofta negativ bemärkning, reflektion anses vara nödvändig för att uppnå förändring.
5.5 Etik
Etik är den återkommande process som sker när en individ reflekterar över värderingar, handlingar samt motiven bakom dessa. Varje enskild handling kräver en avvägning mellan olika val (Statens medicinsk-etiska råd, 2018). Etiken är ständigt närvarande, det går inte att tänka, känna och handla utan att komma i kontakt med etik och etiska frågor (Blennberger, 2016). För att kunna förstå etikens komplexitet behöver moral förklaras. Nilstun et al. (2006) beskriver moralen som olika föreställningar om vad som är rätt och fel. Hos varje enskild individ finns olika tankar om vad som är gott och ont, dessa föreställningar är ofta ett resultat av den uppfostran och det samhälle individen växer upp i. Moralen beskrivs vara en individs föreställningar om vad som är rätt och fel, medan etik tillämpas för att förklara föreställningar om vad som är rätt och fel inom en yrkesgrupp. Då moralen är individens egna föreställningar, kan dessa tänkas hamna i konflikt med den yrkesetiska koden som individen företräder, vilket kan skapa svårigheter i att fatta beslut (Nilstun et al. 2006). Etiska dilemman uppstår, enligt Tännsjö (1998), i de situationer där ett problemfritt handlingsalternativ saknas. Vid etiska dilemman uppmärksammas värderingar och vad som anses normativt. Frågor uppstår kring varför en handling anses som felaktig eller korrekt (Tännsjö, 1998). Bedömningen av etiska dilemman kan tänkas vara invecklad då etik och moral många gånger ställs mot varandra, vilket förtydligar de utmaningar som finns i beslutsfattanden.
Inom det sociala arbetet uppmärksammas etiska dilemman kontinuerligt. Socialarbetaren kan, enligt Hermerén (2018), ställas inför handlingsalternativ där två olika parters intressen ställs mot varandra. Om inte båda parters intressen kan tillgodoses behöver socialarbetaren ta ställning till vems intressen som bör prioriteras. Hermerén (2018) beskriver vidare att vid beslutsfattande blir fakta och värderingar centralt i de avvägningar som görs. Huruvida värderingar eller fakta ska prioriteras kan variera. Gällande missbruksproblematik, är det allmänt vedertaget att missbruk kan skada den enskildes fysiska och psykiska hälsa. Vid missbruksproblematik behöver socialarbetaren överväga den eventuella skada som missbruket kan medföra i förhållande till värderingar om människors självbestämmande. Skadan som missbruket kan medföra ställs även emot socialtjänstens skyldighet att arbeta för att ge den hjälp och stöd som denne behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Är det etiskt rätt att låta en individ fortsätta skada sig själv, när det finns en myndighet med avsikt att hjälpa denna individ? (Hermerén, 2018). Som beslutsfattare måste socialarbetaren kunna redovisa för
