• No results found

Effekter av beröringsmassage hos patienter med oro/ångest

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Effekter av beröringsmassage hos patienter med oro/ångest"

Copied!
42
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Hälsa och samhälle

EFFEKTER AV

BERÖRINGS-MASSAGE HOS PATIENTER

MED ORO/ÅNGEST

EN LITTERATURSTUDIE

MARTINA GUSTAVSSON

ELIN LARSSON

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

(2)

EFFEKTER AV

BERÖRINGS-MASSAGE HOS PATIENTER

MED ORO/ÅNGEST

EN LITTERATURSTUDIE

MARTINA GUSTAVSSON

ELIN LARSSON

Gustavsson, M & Larsson, E. Effekter av beröringsmassage hos patienter med oro/ångest. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.

Oro/ångest är ett vanligt förekommande fenomen, inte sällan kopplat till sjuk-domstillstånd eller den utsatta situation patienten befinner sig i under vårdtiden. Inom vård och omsorg har mjuk massage som icke-farmakologisk metod visat sig ha en rad positiva effekter. Författarna har valt att använda begreppet berörings-massage för att sammanfatta de olika former av mjuk berörings-massage som förekommer i litteraturen. Ett behov finns av ökad kunskap och utbildning för att integrera den-na metod i omvårdden-nadsarbetet. Syftet med denden-na litteraturstudie var att undersöka effekter av beröringsmassage hos patienter med oro/ångest. En förhoppning var att väcka intresse för beröringsmassagens breda användningsområde och hur me-toden kan tillämpas i omvårdnadsarbetet. Författarna inspirerades av Goodmans sju steg för litteratursökning och sammanställning av evidensbaserad forskning inom hälso- och sjukvård vid genomförandet av litteraturstudien. Databassök-ningen utfördes i PubMed, CHINAL och PsycINFO. Resultatet, som baserades på tio vetenskapliga studier visar att beröringsmassage kan lindra såväl oro/ångest som smärta, men även minska blodtryck och sänka puls. Avslappnande effekter beskrivs av patienter med erfarenhet av beröringsmassage och vidare redovisas bifynd i form av minskad läkemedelsanvändning. För att beröringsmassage skall kunna tillämpas kliniskt i omvårdnadsarbete drar författarna slutsatsen att vidare forskning på området krävs samt tillägg av beröringsmassage i sjuksköterskeut-bildningen.

Nyckelord: beröringsmassage, litteraturstudie, massageterapi, omvårdnad,

(3)

EFFECTS OF SOFT MASSAGE

IN PATIENTS WITH ANXIETY

A LITERATURE REVIEW

MARTINA GUSTAVSSON

ELIN LARSSON

Gustavsson, M & Larsson, E. Effects of soft massage in patients with anxiety. A literature review. Degree project. Nursing program, 15 credit points. Malmö Uneversity: Health and Society, Department of Nursing, 2010.

Anxiety is a common phenomenon often linked to medical conditions or the vul-nerability of the patients during hospital stay. Within health care, soft massage as a non-pharmacological method is shown to have a number of positive effects. The authors have chosen to use the term soft massage to summarize the various forms of massage found in the literature. There is need for increased knowledge and training to integrate this method in nursing. The aim of this study was to examine the effects of soft massage in patients with anxiety. A hope was to generate inter-est in the broad range of use of soft massage. Furthermore, the authors wished to illustrate how the model of Carnevali, Daily Life ↔ Functional health status can be applied in the care of patients with anxiety. The literature review was inspired of Goodman's seven stages of literature search and compilation of evidence-based research in health care. The literature search was conducted in PubMed, Psyc-INFO and CAINAHL. The result, which was based on ten scientific studies, show that soft massage can relieve both anxiety and pain, but also reduce blood pressure and decrease pulse. Relaxing effects are described by patients with experience of soft massage. Also reported are incidental findings in terms of reduced drug use. To apply soft massage in clinical nursing, the authors concluded that further re-search is needed in this area and the addition of soft massage in the nursing pro-gram is needed.

Keywords: anxiety, literature review, massage therapy, nursing, pain, soft

(4)

FÖRORD

Vi vill tacka vår handledare Ann-Britt Ivarsson-Ekedahl som uppvisat stort enga-gemang i detta examensarbete och varit en viktig resurs under processens gång. Beröringsmassage i samband med oro/ångest har varit intressant och givande att undersöka. Vi kommer att ta kunskapen med oss i vårt kommande arbete som sjuksköterskor och hoppas att kunna förmedla den vidare till kollegor.

(5)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING... 7

BAKGRUND ... 7

Huden och taktila sinnet ... 7

Oro och ångest... 8

Fysiologi vid stress och vid lugn och ro ... 8

Kamp och flykt-systemet ... 8

Lugn och ro-systemet ... 9

Smärta och avslappning ... 9

Beröring i vård och omsorg ... 9

Beröringsmetoder ...10

Omvårdnadsbehandling ...11

Dagligt Liv ↔ Funktionellt Hälsotillstånd ...11

SYFTE ...12

Definitioner ...12

Avgränsningar ...12

METOD ...13

1. Specificera forskningsproblemet ...13

2. Specificera kriterier för inklusion och exklusion ...13

Inklusionskriterier ...13

Exklusionskriterier...13

3. Formulera en plan för litteratursökningen ...13

4. Genomföra litteratursökning och insamla studier ...14

5. Tolka studiernas evidens ...15

6. Integrera evidens ...16

7. Formulera rekommendationer baserade på evidensens kvalitet ...16

RESULTAT ...16 Effekter av beröringsmassage ...17 Minskad oro/ångest...17 Sänkt blodtryck...18 Sänkt puls ...19 Minskad smärta ...19 Upplevelser av beröringsmassage ...20 Bifynd ...21 Minskad läkemedelsanvändning ...21 Sammanfattning av resultat...21 DISKUSSION ...22 Metoddiskussion...22 Databassökning ...22 Kvalitetsgranskning ...23 Studiernas kvalitet ...23 Analysprocessen ...24 Resultatdiskussion ...24

(6)

Trovärdighet ...25

Generaliserbarhet ...25

Övriga faktorer som kan ha påverkat resultatet ...26

Tillämpbarhet ...26

Beröringsmassage som en omvårdnadsbehandling ...27

Sjuksköterskan som en yttre resurs ...27

Framtida forskning ...28

SLUTSATSER ...28

REFERENSER...29

(7)

INLEDNING

Ordet beröring har flera olika innebörder. Enligt Strömberg (1998) kan beröring innebära umgänge, relation, sammanhang, kontakt och vidrörande, ord som alla indikerar att någon form av kommunikation och att möte äger rum.

Tillståndet oro/ångest förekommer inte sällan i samband med icke självvalda situ-ationer som till exempel vid sjukdom (Cullberg, 2000). Oro/ångest kan kopplas samman med den smärta och ovisshet, men även livssituationen och den möjliga eller omöjliga framtiden som sjukdom kan medföra (Ardeby, 2005). Författarnas intresse för beröringsmassage har väckts under verksamhetsförlagd utbildning på sjuksköterskeprogrammet och utifrån arbetslivserfarenheter. Uppfattningen är att oro/ångest i allt för stor utsträckning lindras med läkemedel. Dock anser författar-na att beröringsmassage har aförfattar-nammats inom områden som onkologi, palliativ vård samt i samband med förlossning och därmed ses potential för utökning av använd-ningsområdet.

Erfarenhetsbaserad kunskap om de lugnande och avslappnande effekter som be-röring och massage leder till, har funnits i många kulturer sedan tusentals år till-baka. I Sverige har intresset för beröringsmetoder och deras effekter ökat de se-naste 20-30 åren (Uvnäs-Moberg, 2000). Trots att forskning på området påvisar beröringsmassagens positiva inverkan hos patienter med oro/ångest finns ännu ett stort behov av kunskap för att implementera metoden i omvårdnadsarbetet. Med denna litteraturstudie ville författarna undersöka vad litteraturen säger om berör-ingsmassagens effekter, särskilt vid oro/ångesttillstånd. Med hjälp av berörings-massage som omvårdnadsbehandling och sjuksköterskan som en yttre resurs, skulle patientens resurser kunna stärkas och därmed bidra till förbättrat sjukdoms-tillstånd och ökat välbefinnande.

BAKGRUND

Nedan beskrivs huden och det taktila sinnet samt fysiologin bakom oro, ångest, lugn och ro och smärta. Vidare förklaras hur beröring kan användas inom vård och omsorg följt av beskrivning av några i litteraturen förkommande berörings-metoder. Slutligen beskrivs Carnevalis (1999) definition av omvårdnadsbehand-ling samt hennes modell Dagligt Liv ↔ Funktionellt Hälsotillstånd.

Huden och taktila sinnet

Huden är tillsammans med slemhinnorna kroppens största organ (Birkestad, 1999). Genom det taktila sinnet i huden förmedlas emotionella signaler till om-givningen (Bjålie et al, 2007). Känselreceptorerna i huden är placerade i läder-huden, hudens mellersta lager, och reagerar på till exempel beröring, kyla, värme, smärta, tryck och vibrationer (Birkestad, 1999). De så kallade taktila sinnesceller-na sitter olika tätt på olika hudområden. Fingertopparsinnesceller-na har många taktila sinnes-celler vilket gör att vi kan skilja mellan tryckpunkter som ligger endast 2 mm ifrån varandra. På ryggen däremot har vi relativt få taktila sinnesceller och de receptiva fälten är stora (Bjålie et al, 2007). Alla receptorer har som funktion att överföra känselupplevelser från den aktuella kroppsdelen till det centrala nervsystemet via sensoriska nerver. Via nervfibrer skickas impulser från receptorerna med olika

(8)

hastighet beroende på nervfibrernas tjocklek. Olika typer av nerver leder impulsen beroende på om det är positiv beröring eller obehag som till exempel smärta. Kän-selinformationen når talamus, ett viktigt område för känsel i hjärnan, via rygg-märgen. Informationen förmedlas också till det sensoriska området i hjärnbarken, vilket leder till att vi blir medvetna om den beröring eller smärta som receptorerna nyss reagerat på. I hjärnbarken kan informationen antingen ge upphov till omedel-bar reaktion eller lagras i minnet för att senare utlösa ett gensvar. Beröring eller kronisk smärta kan även ha fysiologiska effekter som vi själva inte är medvetna om eller ens registrerar (Uvnäs-Moberg, 2000).

Oro och ångest

Förmågan att känna ångest är en av våra viktigaste skyddsfunktioner i tillvaron (Cullberg, 2000). Ångest hör till den mänskliga tillvaron såväl som övriga känslor men kan bli så stark och långvarig att den ödelägger livskvaliteten. Vid ångest aktiveras kroppens kamp och flykt-system, något som vid långvarigt och konstant påslag kan bli skadligt (Ottosson & Ottosson, 2007). Ångest kan visa sig i upp-levelser och beteenden som upprördhet, rädsla, olust och starkt obehag men också i kroppsliga symtom som ökad muskelspänning, skakningar och obalans i auto-noma nervsystemet och hormonsystemet. Andra symtom på ångest kan vara irri-tabilitet, trötthet och sömnsvårigheter (a a). Cullberg (2000) menar att det är lämp-ligt att betrakta oro som uttryck för samma slags känsla som ångest. Oro kan ut-tryckas bland annat genom upprepning av ord, rastlöshet, vandring, meningslöst plockande eller genom ständigt påkallande av uppmärksamhet utan att personen varken verbalt eller motoriskt kan förklara sina behov eller sin frustration (Cohen-Mansfield et al, 1992).

Ångest kan förekomma i samband med en rad olika tillstånd och situationer, till exempel när en människa under en kortare eller längre period lever under tvång i en icke självvald livssituation, som en sjukhusvistelse (Cullberg, 2000). Inom vården uppkommer ofta stress, inte sällan i samband med smärta och ovisshet som sjukdom medför. Även oro för livssituationen och den möjliga eller omöjliga framtiden kan medföra stress (Ardeby, 2005). Ensamhet är en annan faktor kan framkalla ångest liksom döden som ett existentiellt faktum (Cullberg, 2000). Vissa personer är mer disponerade att uppleva oro/ångest-känslor än andra (Percy, 2006) De grupper som påverkas mest av ensamhet är äldre människor och lång-varigt psykiskt sjuka samtidigt som de är mycket beroende av yttre stimulans och trygghet (Cullberg, 2000).

Fysiologi vid stress och vid lugn och ro

Systemen för kamp och flykt och lugn och ro är varandras motpoler och har båda en betydande roll för organismens överlevnad (Uvnäs-Moberg, 2000).

Kamp och flykt-systemet

Kamp och flykt-systemet aktiveras när människan utsätts för fara eller stressfyllda situationer (Ardeby, 2005). Binjurarnas aktivitet ökar, vilket gör att stresshormo-nerna adrenalin och kortisol utsöndras till blodet (Uvnäs-Moberg, 2000). Adrena-linet sätter kroppen i stridsberedskap, det vill säga den mobiliseras för att antingen fly eller kämpa. Blod och glykogen omfördelas till de stora muskelgrupperna för att ge styrka och snabbhet (Ardeby, 2005). Hjärt- och kärlsystemet går för hög- tryck och den akuta stressen kännetecknas bland annat av ökad puls och blodtryck (Percy, 2006). Adrenalinpåslag vid enstaka tillfällen är inte farliga, men om adre-nalinet flödar ständigt innebär det att även sympatiska nervsystemet går på

(9)

hög-varv. Detta kan leda till negativa hälsoeffekter såsom sänkt immunförsvar, högt blodtryck och förstoppning (Ardeby, 2005). Långvariga stressreaktioner kan även leda till olika stressrelaterade sjukdomar, till exempel hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes (Uvnäs-Moberg, 2000).

Lugn och ro-systemet

När kroppen är stilla och avslappnad är det lugn och ro- systemet som är aktiverat. Lugn och ro- systemet hjälper kroppen att läka och växa. Näring omvandlas till energi som lagras för att senare kunna användas (Moberg, 2000). Uvnäs-Moberg (2000) skriver att kropp och själ hänger samman och att själen blir lugn om kroppen är det. Hon menar att detta tillstånd medför att vi får tillgång till våra inre resurser och vår kreativitet. När man inte är stressad ökar både förmågan att lösa problem och att lära sig saker (a a). I motsats till stresshormonerna adrenalin och kortisol är oxytocin lugn och ro-systemets signalsubstans. Oxytocin finns hos både kvinnor och män och aktiveras bland annat vid beröring som upplevs behag-lig (Ardeby, 2005). Ocytoxin är svårt att mäta i blodet men finns rikbehag-ligt i hjärnans blod- och nervsystem. Dess verkningar kan ses i form av andra substanser i blodet som är beroende av oxytocin samt genom reaktioner som ändrat beteende. Några kända effekter som ocytoxinet har är

höjd smärttröskel och ökad smärtlindring anti-aggressivitet

ökad cirkulation i den del av hjärnan som stödjer emotionell intelligens sänkt blodtryck

ökad minnesfunktion

avslappning och ökat välbefinnande förbättrad mag- och tarmfunktion (Birkestad, 1999)

Smärta och avslappning

Smärtreaktioner är situationsbundna och varierar kraftigt från person till person. Även oro/ångest inverkar på patienters smärtupplevelser, varför både förståelse och kunskap för smärtproblematik är viktiga för att kunna hjälpa patienter med smärta (Almås et al, 2002). I en studie gjord av Means-Christensen et al (2008) undersöktes sambandet mellan smärtsymtom och symtom på ångest och depres-sion hos patienter inom primärvården. Resultaten visade att smärtsymtom var sig-nifikant positivt korrelerat med ångestdiagnos (a a). Ett resultat av den smärt-forskning som bedrivits är att det i dag finns säkrare underlag för utvärdering av icke-farmakologiska metoder, till exempel massage, samt att dessa metoder blivit mer accepterade. Massage har en smärtlindrande och avslappnande effekt i många sammanhang, bland annat vid förlossning eller smärta i samband med monotont och tröttande sängläge (Almås et al, 2002). I en rapport av Svensson och Hansen (2005) undersöktes effekterna av taktil massage (se definition, bilaga 1) hos ung-domar med smärtproblematik. Efter massagen upplevde ungung-domarna både en av-slappnande effekt och viss smärtlindring.

Beröring i vård och omsorg

ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2005) säger att sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, före-bygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande. Den omvårdnad som ges skall respektera mänskliga rättigheter och ta hänsyn till människors värderingar, vanor och tro (a a). I den praktiska omvårdnaden utgör beröring en viktig komponent (Socialstyrelsen, 1997). Patienter måste tillåta personal att vidröra dem i samband

(10)

med undersökningar, behandlingar och omvårdnad. Hälso- och sjukvårdspersonal är en av de yrkesgrupper som har en självklar rätt att beröra. Respekteras patien-tens integritet upplevs beröringen som en positiv bekräftelse (Ardeby, 2003). Den beröring som förekommer mest i vårdarbetet kallas funktionell beröring och inne-fattar bland annat att tvätta, klä på, vända, lägga om sår, mäta blodtryck och ge injektioner (Socialstyrelsen, 1997). Dessa moment i omvårdnaden kan vid hastigt och opersonligt utförande leda till stress och obehag för patienten. Om vårdaren istället medvetet med sitt berörande förmedlar värme, respekt och känslighet för patientens utsatthet kan patientens känsla av egenvärde stödjas samtidigt som det primära målet med den funktionella beröringen nås. Att förmedla omtanke, käns-lor, omsorg och sympati benämns affektiv beröring och kan innebära att hålla en hand, varsamt massera eller att hålla om när det smärtar (Ardeby, 2003).

Enligt Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) skall sjuksköterskan tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov, såväl fysiska som psykiska och sociala, kulturella och andliga. Sjuksköterskan skall även så långt som det är möjligt lindra lidande genom adekvata åtgärder. I en kva-litativ studie av Alexandersson et al (2003) ansåg sjuksköterskor på en hospice-avdelning att taktil massage kunde användas som redskap för kontakt och närvaro samt lindring av symtom. De menade att metoden kunde användas i möten med patienter som kunde vara svåra att nå eller var inåtvända, irritabla eller fåordiga. Även oro och ångest kunde lindras hos patienter och därmed öka deras välbe-finnande och trygghet. Sjuksköterskorna i studien tillämpade ofta taktil massage när patienterna var oroliga och hade svårt att somna.

Redan 1972 föreslog den amerikanska universitetsläraren och sjuksköterskan Kathryn Barnett att beröring skulle integreras i omvårdnadsarbetet för en förbätt-rad kommunikation. Hon ansåg metoden särskilt lämplig för att vårda patienter med bland annat försämrad kroppsuppfattning, de som lider av ångest och de dö-ende patienterna (Socialstyrelsen, 1997).

Beröringsmetoder

Idag finns många olika typer av massage. Många metoder har vuxit fram genom kombinationer av österländskt och västerländskt tänkande om hur kroppen skall behandlas, vid såväl ohälsa som för att främja hälsa. Hur olika massagemetoder tillämpas är ofta kulturbundet men oavsett vad massagemetoden kallas eller var-ifrån den kommer är det beröringen och vad som händer i kroppen som är det vik-tiga. Metodernas gemensamma nämnare är att massören använder sina händer som redskap för att skapa välbefinnande för en annan människa (Percy, 2006). Siv Ardeby utvecklade beröringsmetoden taktil massage som innefattar en mjuk, omslutande beröring med varsamma strykningar. Metoden används i såväl äldre-omsorg som barnäldre-omsorg, på för tidigt födda barn och i intensivvård (Ardeby, 2003). Gunilla Birkestad (2008) står bakom beröringsmetoden taktil stimulering som påminner om Ardebys taktil massage. Metoden innebär att medvetet och strukturerat beröra huden med strykningar och tryck av olika kvalitet. Mjuk mass-age utgör ett samlingsbegrepp för metoder som till exempel taktil stimulering,

taktil massage, hudmassage, beröringsmassage och efflurrage. Den mjuka

mass-agen kan ges på olika delar av kroppen såsom på händer, rygg, eller över hela kroppen. Massagen kan innefatta manipulation av djupare strukturer eller vara mer ytlig i form av mjuk hudstrykning. Syftet är ge ökat välbefinnande, minska stress och ge smärtlindring hos patienten (SBU Alert, 2002).

(11)

Svensk massage är en metod som innebär att hud och muskler bearbetas i form av

strykning, tryckning och tänjning för muskelavslappning och stimulerad cirkula-tion. Efflurage är ett moment av svensk massage som innefattar strykningar över huden. Detta moment benämns ofta med termer som beröringsmassage och hud-massage (Percy, 2006).

Omvårdnadsbehandling

Enligt Carnevali (1999) kvalificerar sjuksköterskans utbildning för utövandet av specifik omvårdnad, vilket innebär kunskap om människans normala funktioner, sjukdomstillstånd och behandlingar. Behandling i hälso- och sjukvård involverar alltid åtgärder som skall vidtas för att förebygga, bota eller lindra ett diagnostise-rat hälsotillstånd eller en situation (a a).

Definition av omvårdnadsbehandling (ur Carnevali, 1999, s 191)

Carnevali definierar omvårdnadsbehandling som varje behandling eller bete-ende som utövas eller delegeras av sjuksköterskor i syfte att påverka patienters eller anhörigas

hälsorelaterade dagliga liv hälsorelaterade upplevelser

miljö för hälsorelaterat dagligt liv

funktionella förmåga att hantera dagligt liv

yttre resurser som underlättar hantering av dagligt liv tillfredsställelse med uppnådd livskvalitet

Vid medicinsk behandling menar Carnevali (1999) att läkaren endast behöver ha begränsad kontakt med patienterna medan sjuksköterskan däremot har mycket patientkontakt i sin utövning av omvårdnadsbehandling. För patienter är interak-tion med vårdpersonal en vanligt förekommande erfarenhet. Patienter kan uppleva och reagera på sjuksköterskans närvaro eller frånvaro, känslomässiga närhet eller distans, handlingar och på vilket sätt de utförs, eller underlåtenhet att handla samt kroppsspråk. De behandlingsmetoder som tillämpas varieras först efter patienters diagnostiserade behov men beror även på sjuksköterskans sätt att använda sina personliga egenskaper vilka kan bestå i

fysisk och emotionell närvaro energi

värderingar insikter (a a).

Dagligt Liv ↔ Funktionellt Hälsotillstånd

För att organisera patientdata i diagnoser och för att planera omvårdnadsbehand-lingen presenterar Carnevali (1999) en modell med namnet Dagligt Liv ↔ Funk-tionellt Hälsotillstånd-modellen (DL ↔ FH). Här framgår ett ömsesidigt beroende mellan dagligt liv och funktionell förmåga vilket hon beskriver som en balansvåg. Det dagliga livet inverkar på hur individen kan fungera och anger kraven på den funktionella förmågan, vilken i sin tur inverkar på individens möjlighet att leva sitt dagliga liv (a a).

(12)

”Individens livskvalité är avhängig av förmågan att upprätthålla en effektiv och tillfredställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav.” (s 23)

Carnevali (1999) menar att god hälsa inte baseras på huruvida individen är sjuk eller frisk, utan på förekomsten av en balans mellan det dagliga livets krav och individens inre och yttre resurser. Den funktionella förmågan ses som de inre re-surser som patienten har tillgång till för att tillgodose hälsorelaterade utmaningar och krav i det dagliga livet. Exempel på en inre resurs kan vara individens motiva-tion, sinnesstämning eller styrka, såväl fysiska som psykiska. Carnevali (1999) anser det viktigt att känna till patientens normala tillstånd för att upptäcka eventu-ella förändringar och att fastställa att dessa kan indikera hur individen reagerar på behandlingen. Vidare menar Carnevali (1999) att överdriven oro, jämfört med normal oro, inför en operation kan leda till ett svårare postoperativt förlopp. De yttre resurserna är de resurser som finns utanför individen. Individer med allvar-liga hälsoproblem kan uppnå tillfredsställelse i sitt dagallvar-liga liv om de har tillgång till yttre resurser. En viktig yttre resurs består av människor med ett genuint in-tresse för individen, det kan vara anhöriga och vänner, men även sjuksköterskor eller annan hälso- och sjukvårdspersonal (a a).

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka effekter av beröringsmassage hos patienter med oro/ångest inom vård och omsorg.

Frågeställningar:

Hur upplever patienter med oro/ångest beröringsmassage?

I vilken utsträckning kan oro/ångest och smärta lindras samt blodtryck och puls påverkas genom beröringsmassage?

Definitioner

Denna litteraturstudie avser patienter över 13 år med oro/ångestproblematik och vilka effekter beröringsmassage kan ha hos dessa patienter. Snarlika former av beröringsmetoder förekommer i litteraturen och benämns på en rad olika sätt. För att sammanfatta dessa mjuka massageformer har författarna valt att tillämpa ordet

beröringsmassage som en övergripande term. Vidare har författarna har valt att

använda sig av oro/ångest som ett samlat begrepp vilket motsvarar översättningen av engelskans anxiety. Slutligen tolkas Carnevalis (1999) definition av

omvård-nadsbehandling som den kliniska benämningen omvårdnadsåtgärd. Förtydligande

av ovanstående och vanligt förkommande begrepp i litteraturstudien ses i defini-tionslista, bilaga 1.

Avgränsningar

Denna litteraturstudie berör inte handpåläggning, terapeutisk beröring och liknan-de metoliknan-der med tro på energier och/eller andliga krafter. Vidare avgränsas littera-turstudien till att inte innefatta barn under 13 år.

(13)

METOD

För att besvara syfte och frågeställningar valde författarna att sammanställa en litteraturstudie med syftet att beskriva det nuvarande kunskapsläget inom området. Vid genomförande av litteraturstudien valde författarna att inspireras av Good-mans sju steg för litteratursökning och samGood-manställning av evidensbaserad forsk-ning inom hälso- och sjukvård. Goodman hävdar att denna metod lämpar sig till exempel då effekter av en behandling eller intervention studeras (SBU, 1993).

1. Specificera forskningsproblemet

Första steget i Goodmans systematiska tillvägagångssätt innebär att specificera litteraturstudiens ändamål med syfte och frågeställningar samt att tydliggöra vilka läsare litteraturstudien vänder sig (SBU, 1993). Denna grund formulerades redan i projektplanen som utarbetades några veckor innan arbetet med litteraturstudien påbörjades. Litteraturstudien riktades främst till sjuksköterskor men även till an-nan patientnära personal som till exempel undersköterskor och sjukgymnaster. Avsikten var att undersöka vad litteraturen visar om att tillämpa berörings-massage i omvårdnaden.

2. Specificera kriterier för inklusion och exklusion

Enligt Goodman bör en strategi utformas vid litteratursökning med syfte att få fram ett hanterbart material med rapporter som svarar mot syftet. Detta bör göras innan den formella sökningen påbörjas genom specificering av kriterier för inklu-sion och exkluinklu-sion av studier (SBU, 1993).

Inklusionskriterier

Studierna skulle vara av kvalitativ eller kvantitativ ansats och innehålla Polits & Becks (2006) kriterier för vad en vetenskaplig artikel skall bestå av, det vill säga abstract, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser. Alla studier skulle finnas tillgängliga på svenska eller engelska. Populationerna skulle bestå av människor över 13 år och utgöras av olika patientgrupper med

oro/ångest-problematik. Slutligen skulle alla studier vara kostnadsfria och tillgängliga via Malmö Högskola.

Exklusionskriterier

Handpåläggning, terapeutisk beröring och liknande metoder med tro på energier och/eller andliga krafter exkluderas också.

3. Formulera en plan för litteratursökningen

För att så många relevanta studier som möjligt skall hittas bör en plan för littera-tursökningen utformas. Till att börja med skall resurser som befintlig tid, ekonomi och databaser identifieras (SBU, 1993). Tidsplanen för examensarbetet var be-gränsad från vecka 13 till vecka 20 under 2010. Tillgängliga databaser identifiera-des och pilotsökning genomföridentifiera-des i samband med utförandet av projektplanen innan litteraturstudien påbörjades.

För att lämpliga studier skall kunna identifieras säger Goodman att olika databaser bör genomsökas (SBU, 1993). De databaser som nyttjades var PubMed, CINAHL och PsycINFO, vilka fanns att tillgå via Malmö Högskola. Inför databassökningen bestämdes sökord utifrån de ord och termer som framkommit under arbetet med projektplan och bakgrund och som var av relevans för syfte och frågeställningar.

(14)

Karolinska Institutets (2010) översättningsverktyg användes för översättning av svenska ord till MeSH-termer, dock med begränsat resultat då endast ångest och

beröring resulterade i MeSH-termerna anxiety och touch.

4. Genomföra litteratursökning och insamla studier

Enligt Goodman kan en sökmetod utvecklas för varje databas för en mer effektiv litteratursökning (SBU, 1993). Ingen strategisk plan för hur sökorden skulle kom-bineras genomfördes i förväg men däremot planerades sökningarna i PubMed och CINAHL att avgränsas till att omfatta studier på svenska eller engelska och män-niskor över 13 år. Sökningen påbörjades gemensamt i i PubMed, CINAHL och PsycINFO där följande sökord tillämpades:

touch AND anxiety tactile touch AND anxiety tactile massage AND anxiety tactile stimulation AND anxiety therapeutic massage AND anxiety efflurage AND anxiety

light pressure massage AND anxiety

Till en början tillämpades sökning med MeSH-termer i PubMed. Dock fanns inte alla sökord att tillgå som MeSH-termer, där ibland tactile touch och therapeutic

massage. Dessutom önskades ett utökat sökresultat varför samtliga sökningar

genomfördes med fritext. Sökningarna enligt ovan resulterade som mest i cirka 200 träffar per sökning, vilket ansågs hanterbart. Vid sökning i PsycINFO påträff-ades inga nytillkomna artiklar. Då otillräckligt antal artiklar påträffats efter ovan beskrivna sökprocess utökades sökningen med följande sökord i PubMed och CINAHL:

massage Therapy AND anxiety massage Therapy AND stress massage AND anxiety

massage AND stress

Goodman rekommenderar att referenslistor till redan funna artiklar kan genom-sökas och användas som en ytterligare källa till litteratursökning (SBU, 1993). Följande strategi tillämpades i några av de framtagna artiklarna men resulterade inte i några för syftet användbara studier.

När relevanta titlar, innehållande termer som ”anxiety”, ”stress” och någon form av mjuk massage, påträffades lästes deras abstract. Svarade detta mot litteratur-studiens syfte sparades studien för vidare granskning. Ytterligare en aspekt vägdes in i valet av artiklar: att de tillsamman skulle vara representativa för en mångfald av patienter med oro/ångestproblematik. Sammanlagt lästes 97 abstracts, 32 av dessa artiklar studerades mer ingående eftersom de ansågs svara mot litteraturstu-diens syfte. Slutligen bedömdes 11 studier och vara lämpliga för kvalitetsgransk-ning. De artiklar som valdes bort var antingen bristfälliga i utförandet eller visade sig ha ett annat forskningsfokus än vad litteraturstudien avsåg undersöka. Några studier använde sig av massageformer som inte lämpade sig. För beskrivning av sökmetod menar Goodman att huvudstegen i litteratursökningen bör dokumente-ras (SBU, 1993). Dokumentation av sökord, antal träffar och eventuellt använd-bara artiklar utfördes kontinuerligt under sökningens gång. I tabell 1 redovisas de sökningar som resulterade i de 11 artiklar som valdes för kvalitetsgranskning.

(15)

Tabell 1. Sökresultat som ledde fram till användbara artiklar.

Databas Sökord Antal

träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal an-vändbara artiklar PubMed massage AND

anxiety 171 171 12 6 3 PubMed therapeutic massage AND anxiety 164 164 14 4 3

PubMed massage AND stress

162 162 21 8 1

PubMed tactile touch

AND anxiety

15 15 2 1 1

CINAHL massage the-rapy AND stress

202 202 11 3 1

CINAHL massage the-rapy AND anxiety

190 190 5 2 1

CINAHL tactile stimula-tion AND anx-iety

69 69 9 2 1

Totalt 11

5. Tolka studiernas evidens

Enligt Goodman skall alla studier som inkluderas i litteraturstudien genomgå en systematisk kritisk granskning för att studiernas kvalitet skall kunna fastställas (SBU, 1993). Totalt 11 artiklar kvalitetsgranskades. Kvantitativa artiklar granska-des med hjälp av ett modifierat granskningsprotokoll utarbetat av Willman et al (2006) med tillägg från Forsberg & Wengström (2008); se bilaga 2. Tre frågor angående blindning togs bort på grund av att samtliga 11 studier saknade detta moment. De tillägg som gjordes rörde huruvida frågeställningarna var tydligt be-skrivna samt bortfall-ets storlek. Granskningsprotokollet modifierades för att bätt-re utvärdera artiklarnas kvalitet i denna litteraturstudie. Kvalitativa artiklar grans-kades utifrån Willmans et al (2006) granskningsprotokoll för kvalitativa artiklar, utan modifiering; se bilaga 3. Utifrån ett exempel ur Willman et al (2006) värde-rades artiklarna med ett poängsystem som därefter räknades om i procent. Pro-centskalan delades in i hög, medel och låg kvalitet (tabell 2).

Tabell 2. Kvalitetsgradering med procentindelning (ur Willman et al, 2006, s 96).

Procentsats Kvalitet

80-100 % Hög

70-79 % Medel

60-69 % Låg

< 60 % Bör exkluderas

Ju större urval studien har desto mindre blir den slumpmässiga variationen. Är den slumpmässiga variationen liten är det större chans att fastställa effekten av en intervention (SBU, 1993). Därför värderades studier med lågt antal deltagare lägre än studier med högre antal. Eftersom randomiserade kontrollerade studier ger högre bevisvärde då en effekt av en metod mäts, föredrogs dessa studier framför icke-randomiserade och ej kontrollerade (Forsberg & Wengström, 2008). Det

(16)

finns ingen entydig process för värdering av relevanta studier. Varje studie bör därför värderas i flera steg (a a). För slutgiltig bedömning användes även Fors-bergs & Wengströms (2008) kriterier för hög och låg kvalitet (tabell 3). Varje artikel granskades först enskilt av författarna. Därefter följde gemensam jämförel-se och slutbedömning av kvalitet; jämförel-se matris, bilaga 4. En artikel exkluderades efter kvalitetsgranskningen. Av de tio resterande artiklarna bedömdes sex artiklar hålla hög kvalitet, en medel och tre låg. De tio artiklarna utgjordes av åtta kvantitativa och två kvalitativa; samtliga kan ses i matrisen, bilaga 4.

Tabell 3. Kriterier för kvalitetsvärdering (efter Forsberg & Wengström, 2008, s

120).

Hög kvalitet Låg kvalitet

Randomiserad kontrollerad studie

Större, väl genomförd multicenter-studie med tydlig beskrivning av stu-dieprotokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. Patient-materialet är tillräckligt stort för att besvara frågeställningen.

Randomiserad kontrollerad studie

Randomiserad studie med för få pati-enter och/eller för många intervantio-ner, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfällig materialbeskrivning, stort bortfall av patienter.

Kvasi-experimentell studie

Väldefinierad frågeställning, tillräck-ligt stort patientmaterial och adekvata statistiska metoder, reablilitets- och validitetstestade instrument.

Kvasi-experimentell studie

Litet patientmaterial, ej reabilitets- och validitetstestade instrument. Tvek-samma statistiska metoder.

Icke-experimentell studie

Stort konsekutivt patientmaterial som är väl beskrivet. Lång uppföljning.

Icke-experimentell studie

Begränsat patientmaterial, otillräckligt beskrivet och analyserat med tvek-samma statistiska metoder.

6. Integrera evidens

Goodman skriver att om resultatet innefattar olika studier måste fynden integreras (SBU, 1993). Artiklarna genomlästes upprepade gånger för att få en tydlig förstå-else för deras innehåll. Tre kategorier baserade på litteraturstudiens syfte och stu-diernas resultat bestämdes. Kategorierna utgjordes av ”effekter av beröringsmas-sage” (minskad oro/ångest och smärta samt sänkt blodtryck och puls), ”upplevel-ser av beröringsmassage” och ”bifynd” (minskad läkemedelsanvändning).

7. Formulera rekommendationer baserade på evidensens kvalitet

Enligt Goodman bör forskargruppens rekommendationer vara sammankopplade med evidensens kvalitet (SBU, 1993). Det sjunde steget kunde inte genomföras på grund av den sammanställda evidensens låga kvalitet.

RESULTAT

För att svara på syftet presenteras i följande avsnitt effekter och upplevelser av beröringsmassage samt bifynd ur de tio studier som analyserats (se matris, bilaga 4). Under rubrikerna ”effekter av beröringsmassage” och ”bifynd” presenteras kvantitativa fynd medan kvalitativa fynd redovisas under ”upplevelser av berör-ingsmassage”. Resultatet avslutas med en sammanfattning av redovisade fynd.

(17)

Effekter av beröringsmassage

Nedan presenteras följande effekter av beröringsmassage hos patienter med oro/ångest: ”minskad oro/ångest”, ”sänkt blodtryck”, ”sänkt puls” och ”minskad smärta”.

Minskad oro/ångest

Henricson et al (2008) undersökte stressparametrar hos intensivvårdspatienter i en randomiserad fall-kontrollstudie. Interventionen bestod av taktil beröring dagligen under fem dagar. Kontrollgruppen fick en lugn vilostund på 45 minuter per dag istället för massage. Beröringsmassagen sänkte oro/ångestnivån signifikant dag två och fyra vid jämförelse av pre- och postinterventionella mätningar med FAS1. Kontrollgruppen uppvisade signifikant högre utgångsvärden av oro/ångest jämfört med interventionsgruppens men uppvisade ingen signifikant sänkning vid upp-följningsmätningarna. Dag två var interventionsgruppens uppföljningsvärden sig-nifikant lägre än kontrollgruppens.

I en amerikansk studie av Post-White et al (2003) undersöktes bland annat föränd-ringar av oro/ångest över fyra veckor, genom en randomiserad studie med 230 cancerpatienter. En av de två interventionerna bestod av 45 minuter svensk mas-sage som jämfördes med en grupp som fick en lugn vilostund och en grupp som enbart fick vanlig vård utan särskild vilostund. Med hjälp av POMS2 jämfördes resultat av anspänning/oro/ångestnivåer före första och före fjärde och sista mas-sagetillfället. Massagegruppen uppvisade signifikant större sänkning av anspän-ning/oro/ångestnivåerna än kontrollgruppen som enbart fick vanlig vård. Ytterli-gare en studie gällde cancerpatienter. I en kvasiexperimentell pilotstudie under-sökte Jane et al (2009) effekter av helkroppsmassage hos cancerpatienter med skelettmetastaser. Oro/ångest utvärderades med anxiety-VAS3 före, direkt efter samt vid ytterligare nio tillfällen efter interventionen (det sista 16-18 timmar efter avslutad massage). Jämförelse av utgångsvärde och uppföljningsvärden resultera-de i positiva effekter med signifikant minskad oro/ångest vid samtliga mätningar. Störst signifikant sänkning uppträdde 15 minuter efter massageterapin.

Mok & Pang (2004) studerade effekterna av 10 minuter långsam stryknings-massage över ryggen, dagligen under sju dagar, hos 102 äldre strokepatienter, med smärta i skuldrorna. De tillfälliga oro/ångestnivåerna mättes med självskatt-ningsskalan C-STAI4 och interventionen visade sig signifikant sänka

oro/ångestnivåerna i massagegruppen omedelbart efter massagen och tre dagar efter avslutad intervention jämfört med utgångsvärden. Likaså uppstod signifi-kanta skillnader i oro/ångestnivåerna då experimentgrupp och kontrollgrupp jäm-fördes omedelbart efter interventionen och tre dagar efter avslutad massage.

I en koreansk studie med 59 patienter som skulle genomgå kataraktoperationer under lokalbedövning utvärderade Kim et al (2001) handmassage som en

1

FAS (Face Anxiety Scale) är en femgradig skala utarbetad av Mc Kinley, speciellt framtagen för intensivvårdspatienter där ansiktsuttrycket bedöms från ”neutralt” (1) till ”extrem rädsla” (5) (Hen-ricson, et al 2008).

2

POMS (Profile of Mood States) mäter sinnesstämning (anspänning, nedstämdhet, ilska, kraftfull-het/vigör, fatigue och förvirring). Testet utgörs av 65 adjektiv som ska graderas på en femgradig skala från ”inte alls” till ”väldigt mycket” (Post-White et al, 2003).

3

Anxiety-VAS (Visual Analogue Scale) är ett självskattningsinstrument graderat från ”ingen oro/ångest” till ”värsta tänkbara oro/ångest” (Jane et al, 2009).

4

C-STAI (Chineese-State Trait Anxiety Inventory) är ett självskattningsinstrument anpassat för det kinesiska språket som mäter graden av oro/ångest (Mok et al, 2004).

(18)

rativ åtgärd. Studien resulterade i att oro/ångestnivån efter handmassagen sänktes signifikant jämfört med före massagen, mätt med anxiety-VAS. Likaså uppvisade interventionsgruppen signifikant lägre nivåer av oro/ångest än kontrollgruppen vid samtliga mätningar (före och efter massagen samt efter operationen). Efter opera-tionen uppvisade både interventionsgrupp och kontrollgrupp signifikant lägre ni-våer av oro/ångest jämfört med före. Wentworth et al (2009) undersökte liksom föregående studie effekter av massage i preoperativ vård men inför kardiovaskulä-ra ingrepp. Experimentgruppen bestående av 64 patienter fick 20 minuters svensk massage (anpassad för avslappning, spänningsupplösande samt minskning av oro/ångest och smärta) minst 30 minuter före ingreppet. Kontrollgruppen som bestod av 66 patienter fick ingen massage, utan endast vanlig vård med avslapp-ningsstund. Anspänning och oro/ångest mättes med anxiety-VAS före massagen samt 2-5 minuter efter avslutad massageterapi. Studien resulterade i signifikant sänkta värden av självskattad muskelspänning och oro/ångest vid jämförelse av pre- och postinterventionella mätningar. Massagegruppens nivåer av muskelspän-ning och oro/ångest sänktes signifikant mer effektivt än kontrollgruppens. Avslutningsvis redovisas resultat från två studier som studerat yngre patienter. Chang et al (2002) undersökte effekterna av massage i samband med förlossning i en studie och undersökte bland annat hur oro/ångestnivån påverkades av massage. Interventionen som genomfördes i den randomiserade kontrollerade studien be-stod av 30 minuter massage, främst utförd av kvinnans partner, upprepade gånger under förlossningen. Nivåerna av oro/ångest, mätta med anxiety-VAS, var signifi-kant lägre i experimentgruppen under latentfasen (cervix dilaterad 3-4 cm) jämfört med kontrollgruppen som inte fick någon massage alls. Under de nästkommande faserna av förlossningen uppmättes inga signifikanta skillnader mellan interven-tionsgrupp och kontrollgrupp avseende oro/ångestnivå. Garner et al (2008) utförde en ickerandomiserad kontrollerad studie som omfattade 47 ungdomar i åldern 15-25 år, på en sluten psykiatrisk avdelning i Australien. Ungdomarna i experiment-gruppen fick massage, bestående av strykningar, cirkulerande rörelser och knåd-ning med måttligt tryck över rygg, skuldror, skalp och armar, dagligen under vis-telsen på avdelningen, medan kontrollgruppen fick en daglig vilostund. Berörings-massagens effekt på oro/ångest utvärderades med STAI5. Den självrapporterade oro/ångestnivån reducerades med signifikant skillnad direkt efter den inledande och avslutande massageterapin, jämfört med före de båda massagetillfällena. Dock kunde ingen signifikant skillnad mellan massagegrupp och kontrollgrupp påvisas.

Sänkt blodtryck

Henricson et al (2008) som undersökt stressparametrar hos intensivvårdspatienter fann inga signifikanta skillnader gällande diastoliska och systoliska blodtrycket hos vare sig interventions- eller kontrollgrupp då pre- och postinterventionella jämförelser gjordes. Efter taktil beröring kunde en svagt nedåtgående trend gäl-lande det diastoliska blodtrycket ses, hos interventionsgruppen dagarna 3, 4 och 5. Dag 3 var skillnaden i diastoliska blodtrycket mellan de två grupperna signifikant lägre i interventionsgruppen. Studien av Mok & Pang (2004) som undersökte ef-fekter av strykningsmassage hos strokepatienter. Resultaten visade signifikant lägre blodtryck både vid jämförelser mellan den pre- och de två postinterventio-nella mätningar hos massagegruppen samt vid jämförelse mellan massagegrupp och kontrollgrupp både direkt efter interventionen och tre dagar senare.

5

STAI (State Trait Inventory) är ett självskattningsinstrument som bland annat mäter den tillfäll-iga oro/ångestnivån med 20 punkter (Garner et al, 2008).

(19)

Post-White et al (2003) som studerade cancerpatienter kunde presentera omedel-bar effekt av beröringsmassage på både det diastoliska och det systoliska blod-trycket som sänktes signifikant i massagegruppen jämfört med kontrollgruppen. Jane et al (2009) som också undersökt cancerpatienter kunde inte påvisa några signifi-kanta förändringar av blodtrycket i samband med beröringsmassage. I den koreanska studien (Kim et al, 2001) med patienter som inväntade katarakt-operationer visade sig patienterna få signifikant lägre blodtryck efter handmassa-gen jämfört med före. Dock påvisades inhandmassa-gen signifikant skillnad vid jämförelse mellan massage- och kontrollgrupp.

Sänkt puls

Några studier undersökte hur pulsen påverkades av beröringsmassage. Henricson et al (2008) och Jane et al (2009) kunde dock inte presentera någon signifikant sänkning av pulsen. Kim et al (2001) konstaterade att både experimentgrupp som erhållit handmassage och kontrollgrupp som inte fick någon handmassage inför kataraktoperation följde samma kurva med signifikant sänkning av puls postinter-ventionellt jämfört med preinterpostinter-ventionellt.

Tre studier kunde presentera signifikanta resultat av sänkt puls i samband med beröringsmassage. Post-White et al (2003) som studerade effekterna av massage-terapi hos cancerpatienter kom fram till att massagemassage-terapi sänkte pulsen signifi-kant vid jämförelse mellan pre- och postinterventionella utvärderingar. Vid jäm-förelse mellan gruppen som fick 45 minuters massage och den grupp som enbart fick vila 45 minuter i samma miljö som massagen utfördes i, fann man att massa-geterapin sänkte pulsen signifikant mer effektivt.Studien som undersökt stroke-patienter och långsam strykningsmassage över ryggen (Mok & Pang, 2004) resul-terade i att experimentgruppens puls var signifikant lägre än kontrollgruppens både direkt efter massagen och tre dagar senare. I den australiensiska studien (Garner et al, 2008) som undersökte effekterna av beröringsmassage hos ungdo-mar på en sluten psykiatrisk avdelning mättes omedelbara effekter av massagen med pre- och postinterventinella mätningar vid första och sista massagetillfället. Mätningarna visade signifikant sänkning av pulsen vid båda tillfällena. Dock fanns inga mätningar från kontrollgruppen att jämföra med.

Minskad smärta

En annan effekt som undersöktes i ett flertal studier var om beröringsmassage kunde minska smärta. För att mäta smärtintensitet använde sig Jane et al (2009) av självskattingsinstrumentet PPI-VAS6. Massage visade sig ha effekt på smärta hos cancerpatienterna med skelettmetastaser då samtliga tio postinterventionella mät-resultat under 2,5 timme efter massagetillfället var signifikant reducerade i förhål-lande till det preinteventionella mätresultatet.

Post-White et al (2003) påvisade minskad smärtupplevelse i samband med berör-ingsmassage. Smärtnivån och smärta som ett hinder mättes med BPI7. Berörings-massage visade sig reducera smärta signifikant mer effektivt än endast en

6

PPI-VAS (Present Pain Intensity - Visual Analogue Scale) en vertikal 10 cm lång skala graderad med ”värtsa möjliga smärta” högst upp och ”ingen smärta” längst ned. Den vertikala formen an-vändes eftersom den ansågs fungera bättre i Kina då kineser skriver vertikalt (Jane et al, 2009). 7

BPI (Brief Pain Index) är en analog linjär skala graderad från” ingen smärta” (0) till ”värsta tänk-bara smärta” (10) (Post-White et al, 2003).

(20)

stund. Inga signifikanta skillnader påträffades över tid, då BPI före första massa-getillfället jämfördes med BPI före sista massamassa-getillfället, fyra veckor senare. Mok & Pang (2004) undersökte om smärta i skuldror hos strokepatienter kunde minskas med hjälp av långsam stykningsmassage över ryggen. Enligt VAS8 redu-cerades smärtupplevelsen signifikant efter massagen jämfört med före. Liknande resultat påträffades i studien av Wentworth et al (2009) utförd i samband med preoperativ vård inför kardiovaskulära ingrepp, där man fann att beröringsmassa-ge minskade smärtupplevelsen signifikant vid jämförelse mellan pre- och postin-terventionella mätningar. Massagegruppens nivåer av smärta sänktes dessutom signifikant mer effektivt än kontrollgruppens.

Även Chang et al (2002) undersökte huruvida smärta kunde lindras av massage. Enligt PBI9 uppvisade interventionsgruppen, som fick 30 minuters massage upp-repade gånger under förlossning, signifikant mindre smärtreaktioner under alla tre faser av förlossningen jämfört med kontrollgruppen som inte fick någon massage. I interventionsgruppen uppgav dessutom 26 av 30 kvinnor att massagen hjälpte till att befria dem från smärta.

Upplevelser av beröringsmassage

Upplevelser av beröringsmassage hos patienter med oro/ångest redovisas i flera studier, dels patienternas upplevelse av metoden, dels vårdgivarnas uppfattningar av patienternas upplevelser.

Billhult & Määttä (2009) undersökte i sin kvalitativa studie hur patienter med ge-neraliserat ångestsyndrom eller svår ångest, upplevde massage med lätt tryck. Deltagarna beskrev att de kände sig avslappnade både i kroppen och till sinnet under massagen. Avslappningen beskrevs som bekväm, skön och mysig. En an-nan vanlig erfarenhet under massagen var att den kunde bringa lugn: ”I had a very

positive experience, as I became more calm, got rid of tension and things like that”. (s 98) Enligt patienterna inträdde ett lugn relativt tidigt under sessionen.

Patienterna upplevde även att graden av oro/ångest minskade efter massagen. En patient beskrev det som att oron/ångesten mattades av något: ” Something has

happened after all, I think that the anxiety has faded somewhat”. (s 99) En annan

upplevelse som patienterna erfor var förbättrat självförtroende efter massagen. Situationer som annars kändes svåra att hantera kändes plötsligt lättare att hantera efter massagen.

Liknande fynd gjordes av Jane et al (2009). Cancerpatienterna beskrev massage-terapin som muskelavslappnande eller generellt avslappnande samt att den var bekväm, bra och säker. De upplevde förbättrad sömn, minskad smärta, bättre cir-kulation och minskad ångest och stress i samband med massagen. Exempel på patienternas kommentarer:

” It made me comfortable and let me feel that I was back to Mom´s womb, a sense of security”. (s 760)

8

VAS (Visual Analogue Scale) är ett självskattningsinstrument som mäter smärta, graderat från ”ingen smärta” till ”värsta tänkbara smärta” (Mok et al, 2004)

9

PBI (Present Behavioural Intensity) är en femgradig skala som används av vårdpersonal för att skatta smärta genom bedömning av beteenden som förändring av andning och aggressivitet (Chang et al, 2002).

(21)

“Although massage couldn´t decrease my pain as much as analgesics, it give a lot of relief of my emotional tension”. (s 760)

Beröringsmassagens avslappnande effekter beskrevs även av Skovdahl et al (2007). Här redogjorde vårdgivare för sin uppfattning om hur fem demenssjuka vårdtagare upplevde taktil stimulering genom hand-, arm-, fot- och benberöring. Alla vårdtagare uppvisade tecken på att taktil stimulering hade positiva avslapp-nande effekter. Nästan alla vårdtagare somnade under sessionen. En av dem kun-de sova upp till 150 minuter efteråt. Vårdgivarna menakun-de att kun-de generellt sett upp-levde en mer positiv interaktion med vårdtagarna då de började med taktil stimu-lering och en varmare relation uppstod. En av vårdtagarna med tendenser till ag-gressivitet och rastlöshet avvek dock från det positiva mönstret då en psykisk för-sämring inträffade i slutet av perioden. Interventionen avbröts då önskan om detta uttrycktes.

Som komplement till de kvantitativa studierna undersökte Mok & Pang (2004) även strokepatienternas upplevelser av långsam strykningsmassage. Upplevelser-na fastställdes med öppUpplevelser-na frågor i ett semistrukturerat frågeformulär. Alla deltag-are uppgav att interventionen hjälpte dem att befrias från smärta, hjälpte dem att slappna av och möjliggjorde förbättrad sömn. En deltagare fastslog:”….The

mas-sage helped me to relax, which enabled me to have a good sleep.” (s 214) Några

deltagare menade att massagen var ett sätt för sjuksköterskorna att uttrycka sin vårdande attityd, att de ofta var väldigt upptagna med annat och att beröring bara utfördes i samband med sjuksköterskans sedvanliga uppgifter. En tydlig önskan uttrycktes om att massagen skulle utföras oftare.

Även Post-White et al (2003) använde sig av subjektiv respons från cancerpatien-terna i form av ett utvärderingsformulär för att stödja de kvantitativa fynden. Kommentarer från de patienter som mottog massage indikerade att interventionen minskade trötthet och oro/ångest samt reducerade illamående. ”I felt totally

relax-ed with the fatigue gone. The anxious feeling eliminatrelax-ed…”(s 339). Inga negativa

biverkningar av massagen rapporterades varken under eller efter studiens genom-förande.

Bifynd

Nedan presenteras ett bifynd, som påträffats under analysprocessen, bestående av minskad läkemedelsanvändning.

Minskad läkemedelsanvändning

Henricson et al (2008), som studerat intensivvårdspatienter, kunde konstatera att massagegruppen som mottog taktil beröring efterfrågade sedativa läkemedel i mindre utsträckning än kontrollgruppen under hela perioden på fem dagar. Skill-naden var dock inte signifikant. Post-White et al (2003) däremot påvisade signifi-kant minskad läkemedelsanvändning hos cancersjuka patienter som mottog mas-sage. Hos massagegruppen sjönk användningen av NSAID signifikant under 4-veckorsperioden i jämförelse med kontrollgruppen. Även morfinanvändningen minskade, dock inte signifikant.

Sammanfattning av resultat

Samtliga åtta kvantitativa studier visade att beröringsmassage signifikant reduce-rade oro/ångest. Iakttagelserna basereduce-rades på olika självskattningsskalor. Blod-trycket sänktes signifikant enligt tre av fem studier som mätt denna parameter.

(22)

Sex studier mätte beröringsmassagens effekt på pulsen och fyra av dem påvisade signifikanta sänkningar. Smärta, utvärderat med främst självskattningsskalor, sänktes signifikant enligt samtliga fem studier som utvärderat variabeln. Upple-velserna av beröringsmassage som ingick i fem studier, var övervägande positiva. Återkommande påståenden var att beröringsmassagen upplevdes som avslapp-nande och bekväm och att sömnen förbättrades. Ett bifynd som gjordes, bestod i signifikant minskad läkemedelsanvändning, i detta fall av NSAID.

DISKUSSION

Diskussionen är uppdelad i en metod- och en resultatdiskussion. I metoddiskus-sionen diskuteras litteraturstudiens utförande. I resultatdiskusmetoddiskus-sionen diskuteras de faktorer som kan ha påverkat resultatet. Vidare analyseras litteraturstudiens kli-niska tillämpbarhet med inslag av Carnevalis (1999) omvårdnadsteori samt fram-tida forskning på området.

Metoddiskussion

Formulering av syfte och frågeställningar baserades på de samband som före-kommer mellan de olika variablerna. Oro/ångest och smärta föreföre-kommer inte säl-lan i korrelation till varandra och har dessutom ett samband med de fysiologiska parametrarna puls och blodtryck. Författarna inspirerades av Goodmans sju steg för litteratursökning och sammanställning av evidensbaserad forskning inom häl-so- och sjukvård (SBU, 1993). Metoden ansågs som en god vägledning eftersom den tydligt beskriver utförandet av varje steg i processen. Sjunde steget kunde dock inte följas på grund av att evidensen som framkom var av för låg kvalitet.

Databassökning

Beröringsmassage är en term som sammanfattar den mjuka beröringsform förfat-tarna syftar på. Beröringsmassage som icke-farmakologisk metod används i många delar av världen men skiljer sig åt både i utförande och benämningar. Därmed uppstod en viss svårighet att lokalisera olika metoder. Hade mer tid och arbete lagts på att identifiera fler benämningar av beröringsmassage inför sök-ningen hade möjligen ett mer definitivt sökresultat uppnåtts. Exempel på termer som upptäcktes först under sökningens gång var effleurage och light pressure

massage.

Inga begränsningar gällande artiklarnas publiceringsår gjordes då äldre studier inom området ansågs lika relevanta som nya. Att begränsa sökningarna till männi-skor över 13 år verkade rimligt då mycket forskning inom ämnesområdet redan gjorts på spädbarn och djur. Barn under 13 år ansågs tillhöra ett alltför specifikt område och djur var inte relevanta för denna litteraturstudie. Att studera olika pa-tientgrupper var en medveten strategi då denna litteraturstudie avsåg att påvisa beröringsmassagens breda användningsområde, därav bestämdes relativt få be-gränsande inklusionskriterier. Artiklarna skulle vara kostnadsfria och tillgängliga via Malmö Högskola vilket eventuellt kan ha begränsat möjligheten att hitta rele-vanta studier. Terapeutisk beröring uteslöts på grund av metodens grundprincip vilken innefattar tro på energier. Metoden innebär ett annat fokus som inte alltid innefattar beröring och var därav inte av intresse.

(23)

Den pilotsökning som utfördes gällde aktuell forskning på området och underlät-tade val av sökord. Eftersom flera sökord inte fanns tillgängliga som MeSH-termer kunde inte fullständig MeSH-sökning genomföras. Trots att några tillgäng-liga MeSH-termer fanns valde författarna att tillämpa fritextsökning eftersom ut-ökat resultat uppstod i jämförelse med MeSH-termsökning och fler användbara träffar påträffades. Sökordet nursing hade möjligtvis lämpat sig då huvudområdet är omvårdnad men användes inte vid databassökning då det ansågs begränsa sök-resultatet. Sökningar utfördes i PubMed, CINAHL och PsycINFO. Anledningen till att ytterligare sökmotorer inte tillämpades var att den tidsram som låg till grund för de olika momentens utförande hindrade utökad sökning. Utökning av databaser hade möjligtvis kunnat bredda resultatet. Sökorden massage och stress tillades under processens gång i både PubMed och CINAHL. Anledningen till att sökordet massage inte tillämpats från start var att fokuset från början var tänkt att ligga på en mjuk beröringsform som inte innefattade muskelmassage. Då tillräck-ligt antal relevanta studier inte påträffats ändrades forskningsfokus till att innefatta även en mjukare form av traditionell massage. Sökordet, stress, lades till på grund av den koppling termen har till kamp och flykt-systemet som aktiveras vid

oro/ångest. Att dessa sökord inte tillämpades ytterligare i PsycINFO berodde på att databasen vid tidigare sökningar inte bidragit med nya studier. Möjligheten kan inte ignoreras att ytterligare intressanta studier hade kunnat påträffas om dessa sökord hade använts i PsycINFO. Några artiklar som ansågs intressanta och som skulle kunna ha påverkat resultatet fanns inte att tillgå via Malmö Högskola. Yt-terligare försök att hitta dessa gjordes inte då ett av kraven var att artiklarna skulle vara tillgängliga via lärosätet. Mycket forskning angående massage och beröring fanns till förfogande. Dock uppstod en viss svårighet att finna studier som innefat-tade patienter med oro/ångest. Det går inte att förbise möjligheten att relevanta artiklar kan ha missats på grund av otydligt formulerade titlar eller abstracts.

Kvalitetsgranskning

Granskningsprotokollet för kvantitativa studier utarbetat av Willman et al (2006) ansågs lämpligt som underlag för kvalitetsgranskningen. Två punkter tillades från Forsberg & Wengström (2008). Den första gällande tydligt formulerade fråge-ställningar, lades till eftersom en otydligt formulerad frågeställning skulle kunna skapa ett osäkert resultat. Den andra punkten angående bortfallets exakta storlek ansågs relevant då ett stort bortfall skulle kunna påverka studiens resultat och kva-litet. Det poängsystem som räknades om i procent, enligt Willman et al (2006), ansågs enkelt och hanterbart för sammanställning av artiklarnas kvalitet. Gransk-ningsprotokollet hade vissa svagheter, eftersom urvalsstorleken inte poängsattes och därmed inte vägdes in i kvalitetsgranskningens resultat. Då granskningsproto-kollet för kvantitativa studier ansågs otillräckligt för slutgiltig bedömning av stu-diernas kvalitet vägdes även Forsberg & Wengströms (2008) kriterier för låg och hög kvalitet in i den slutliga bedömningen. Kriterierna ansågs som ett bra kom-plement till granskningsprotokollet för slutlig värdering. Granskningsprotokollet för kvalitativa studier utarbetat av Willman et al (2006) ansågs fullgott och modi-fierades och kompletterades därför inte. Att kvalitetsbedömningen till en början utfördes enskilt ansågs som ett sätt att genomföra den objektivt. Vid den slutliga bedömningen, som genomfördes av författarna gemensamt, uppstod inga me-ningsskiljaktigheter gällande studiernas kvalitet.

Studiernas kvalitet

Den artikel som exkluderades bedömdes ha låg kvalitet och den saknade både kontrollgrupp och bortfallsbeskrivning. Dessutom gällde artikeln cancerpatienter

(24)

liksom två andra redan inkluderade artiklar. Tre artiklar inkluderades trots låg kvalitet, vilket kan ses som en svaghet. Studier med hög kvalitet, som svarade på syftet med litteraturstudien var svåra att hitta, möjligen på grund av att forsknings-området ännu är relativt nytt och outforskat. Trots låg kvalitet tillförde de tre stu-dierna signifikanta resultat och omfattade olika patientgrupper. Den låga kvalite-ten berodde dels på inget angivet bortfall, dels avsaknad av resonemang kring detta (Kim el at, 2001, Jane et al, 2009). Studien av Garner et al (2008) hade få deltagare och var icke-randomiserad. Den kvalitativa artikel (Henricson et al, 2008) som bedömdes vara av medel kvalitet beskrev inte urvalsförfarandet tydligt samt saknade teoretiskt referensram. Tre artiklar var utförda på en avdelning och saknade därmed multicenter, trots detta bedömdes de ha hög kvalitet då övriga krav uppfylldes (Chang et al, 2002, Mok & Pang, 2004, Wentworth et al, 2009). En viss tvetydlighet uppstod angående frågan om multicenter. Enligt kvalitetsbe-dömningsprotokollet för kvantitativa studier påverkade frågan inte studiens kvali-tet. Däremot ingick multicenter som ett kriterium för hög kvalitet utifrån Forsberg & Wengströms (2008) kvalitetsbedömning. Ett flertal inkluderade studier var pi-lotstudier som krävde ytterligare forskning för att uppnå tillförlitlighet. Konse-kvensen blev att Goodmans sista steg inte kunde efterföljas då det innefattar att skapa rekommendationer baserade på evidensens kvalitet. Hade författarna valt att inrikta sig på ett fåtal patientkategorier och baserat resultatet på flera artiklar per patientkategori hade evidensens kvalitet troligtvis blivit högre.

Analysprocessen

Under analysprocessen valdes de fynd som svarade mot syfte och frågeställningar ut och sammanställdes i tre kategorier. Fler effekter av beröringsmassage än de fynd som redovisas i resultatet påträffades i de inkluderade studierna, bland annat minskad kortisolmetabolism, illamående och fatigue. Författarna valde dock att begränsa litteraturstudiens resultat till att innefatta de variabler som var knutna till oro/ångest och undersökta i fler än två studier.

För att kunna lägga tonvikten på patienternas upplevelser av beröringsmassage inkluderades två kvalitativa studier. Dessutom undersöktes patienternas upplevel-ser i tre inkluderade kvantitativa studier. Kvalitativa studier är enligt Polit & Beck (2001) en effektiv metod för att beskriva och förklara ett oförstått fenomen. Efter-som läsaren inte tar del av all data måste dock läsaren lita på forskarens insatser för att bekräfta resultaten av fenomenet (a a). Citat av patienter tagna ur inklude-rade artiklar översattes ej från engelska till svenska då risk för förvrängning ville undvikas. Minskad läkemedelsanvändning i samband med beröringsmassage an-sågs viktig i sammanhanget och blev därför ett bifynd, trots att endast två inklude-rade studier studerat fenomenet. En förhoppning fanns från början att bifyndet kunnat kategoriseras under effekter av beröringsmassage men det ansågs inte vara omfattande nog.

Resultatdiskussion

Denna litteraturstudie avsåg att undersöka effekter av beröringsmassage hos pati-enter med oro/ångest inom vård och omsorg. De effekter som undersöktes var minskad oro/ångest och smärta samt sänkt blodtryck och puls. I enlighet med re-sultatet besvaras syftet. Rere-sultatet diskuteras nedan under följande rubriker: ”tro-värdighet”, ”generaliserbarhet”, ”övriga faktorer som kan ha påverkat resultatet”, ”tillämpbarhet”, ”beröringsmassage som en omvårdnadsbehandling”, ”sjukskö-terskan som en yttre resurs” och ”framtida forskning”.

(25)

Trovärdighet

Gällande kvantitativa resultat bör alltid en bedömning göras huruvida de är tillför-litliga och trovärdiga (Polit & Beck, 2001). Samtliga studier som undersökt pati-enters oro/ångest- och smärtupplevelse har tillämpat självskattningsskalor, vilka är subjektiva mätinstrument. Som tidigare nämnts är upplevelsen av såväl oro/ångest som smärta subjektiv liksom att den är situationsbunden. Dessa om-ständigheter kan leda till över- eller underskattning av upplevelsen vilket kan ha påverkat resultaten. Att samtliga patienter var medvetna om eller i varje fall hade anat studiernas syfte kan också ha påverkat deras skattningsförmåga. Som tillägg till skattningsskalor använde flera studier puls- och blodtryckskontroller för ut-värdering av beröringsmassagens lugnande effekter. Detta innebär en form av triangulering vilket kan ses som en styrka eftersom effekten av interventionen blir mer pålitlig (Polit & Beck, 2001). En faktor som kan ha påverkat resultaten gäll-ande blodtryck och puls är apparaturen. Den är enligt studierna reliabel men i de fall olika apparater använts till en och samma person är det möjligt att resultaten varierar. Det faktum att samtliga studier, trots att olika mätinstrument användes, kom fram till liknande resultat, det vill säga sänkta nivåer av oro/ångest, minskad smärta och patienter med positiva upplevelser, viar på hög samstämmighet och att fenomenet är starkt validerat.

En annan faktor som kan ha påverkat resultatet för samtliga variabler är tidpunk-ten för mätning. I studien av Jane et al (2009) mättes utgångsvärdena 3-4 timmar efter att smärtstillande läkemedel getts och sista mätningarna gjordes 1-2 timmar efter läkemdelsadministration. Påverkan av sederande läkemedel kan ha påverkat resultaten i samband med intervjuer och öppna frågeformulär.

Generaliserbarhet

I kvantitativa studier är forskarna endast intresserade av att undersöka relationen mellan variabler för en specifik grupp av människor vid en specifik tidpunkt. Därmed bör frågan om vilka grupper resultaten kan föras över på beaktas (Polit & Beck, 2001). Svårigheter att överföra resultaten till andra populationer uppstår på grund av flera olika faktorer. Resultaten i samtliga studier är inte jämförbara med varandra då olika instrument för både smärtskattning och oro/ångest tillämpades och då patientgrupperna inte var homogena. Patienterna befann sig under studier-nas gång i olika skeden av livet, upplevde olika grad av ohälsa och uppvisade oli-ka symtom. Den gemensamma nämnaren hos deltagarna i studierna var upplevel-sen av oro/ångest. Upplevelser av och symtom på oro/ångest kan dock variera kraftigt både externt mellan patientgrupperna och internt mellan patienterna. Ge-nerellt sett var kvinnor överrepresenterade i samtliga studier. I studien av Post-White et al (2003) innefattade populationen 198 kvinnor och 32 män vilket bidrar till en bristande extern validitet, det vill säga att den inte blir generaliserbar hos en annan population. Då kvinnor var överrepresenterade går det heller inte att ute-sluta selektionsbias, vilket är ett hot mot den interna validiteten (Forsberg & Wengström, 2008). Ytterligare en frågeställning som kan övervägas är om kvin-nor och män reagerar lika på beröring. Den beröring som avsågs bli studerad inne-bar mjuk massage. Alla interventioner bestod av sådan men utgjordes av olika slags metoder och är därmed inte jämförbara med varandra. Flera av studierna var enbart utförda på ett och samma sjukhus vilket innebär att resultaten endast är re-presentativa för denna typ av population. De flesta inkluderade studierna var ut-förda i olika länder vilket begränsar generaliserbarheten men visar på en lands-överskridande tillämpbarhet. Synen på och vad som anses vara oro/ångest och smärta kan skilja sig åt i olika kulturer.

Figure

Tabell 1. Sökresultat som ledde fram till användbara artiklar.

References

Related documents

Studien visar att avsaknaden av den visuella kontakten försvårade skapandet av ett vårdande samtal. Eftersom vården blir allt mer digitaliserad och allt fler vårdmöten sker

Samtidigt visade resultaten att ältande har en tendens till att förutspå PN, vilket går i linje med förväntat resultat samt tidigare forskning kring att personer som

Billhult och Määttä (2009) använde taktil beröringsmassage till patienter med svår ångest inom psykiatrisk öppenvård och fann att patienterna upplevde mindre ångest upp till

Uppsatsens har för avsikt att undersöka hur länsstyrelsen utövar tillsyn mot privata HVB- verksamheter, där omhändertagna barn och ungdomar vistas för vård eller boende utanför det

(2007) och Munaflo och Stevenson (2001) så är det viktigt att sjuksköterskan prioriterar åtgärder för att minska preoperativ oro eftersom det leder till en mycket bättre

Allt detta kan medföra oro, ångest för patienter som i hög grad kan vara ett hinder för undersökningen, vilket kan påverka patientens rätt till en rätt given

Studiens resultat tyder på att larmknappen bidrog till att patienter mentalt kände sig trygga eftersom möjligheten att vid behov kunna kommunicera med röntgensjuksköterskan,

I Kavaklis 70 studie användes tre olika mätinstrument för skattningen av oro/ångest vilka visade motstridiga resultat, ett visade att kontrollgruppen hade en signifikant lägre