Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
PERSONCENTRERAD VÅRD AV
PATIENTER MED
DEMENSSJUKDOM
-SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHETER
EN LITTERATURSTUDIE
MAGDALENA ROSENGREN
LOUISA SKÄRVSTRAND
PERSONCENTRERAD VÅRD AV
PATIENTER MED
DEMENSSJUKDOM
-SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHETER
EN LITTERATURSTUDIE
MAGDALENA ROSENGREN
LOUISA SKÄRVSTRAND
Rosengren, M & Skärvstrand, L. Personcentrerad vård av patienter med demenssjukdom – sjuksköterskans erfarenheter, en litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten
för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Idag finns cirka 150 000 individer i Sverige med demenssjukdom och
gruppen växer i takt med att befolkningen blir äldre. Personcentrerad vård har sitt ursprung inom humanistisk psykologi och begreppet beskrevs redan på 1960-talet. Personcentrerad vård är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser och är en god grund för att tillgodose de varierande behov som finns hos den komplexa
patientgruppen. Syfte: Syftet med litteraturstudien är att belysa vad
sjuksköterskans erfarenheter är av att ge personcentrerad vård till patienter med demenssjukdom. Metod: En litteraturstudie vars resultat baseras på studier med kvalitativ ansats. Vid sökning användes databaserna; CINAHL, PsycINFO och PubMed. Resultatets femton artiklar analyserades enligt Forsberg och
Wengströms (2016) femstegsmetod. Resultat: Resultatet presenterades med hjälp av fyra huvudteman; organisationen, patientrelationen, kommunikation, vårdmiljö samt sju underteman; stöd på arbetsplatsen, kompetensutveckling, tids- och
personalbrist, livsberättelsen - patientens historia, personliga attribut, samverkan i team och dokumentationsrutiner. Konklusion: Hälso- och sjukvården är en komplex organisation och sjuksköterskan står inför många utmaningar.
Otillräckligt stöd från både ledning och kollegor samt vårdmiljöns utformning var alla faktorer som påverkade sjuksköterskans möjlighet att tillgodose
personcentrerad vård. Vidareutbildning i kommunikation och demenssjukdomar upplevde sjuksköterskorna gynnsamt för deras arbete. Även vikten av att ha en god relation till patienten och att lära sig deras livshistoria framhölls som viktiga komponenter i den personcentrerade vården.
Nyckelord: Demens, erfarenheter, sjuksköterska, patientcentrerad vård,
PERSON CENTRED CARE OF
PATIENTS WITH DEMENTIA
-NURSES’ EXPERIENCES
A LITERATURE REVIEW
MAGDALENA ROSENGREN
LOUISA SKÄRVSTRAND
Rosengren, M & Skärvstrand, L. Person centred care of people with dementia – Nurses’ experiences, a literature review. Degree Project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of care science, 2019.
Background: Today there is approximately 150 000 individuals with dementia in
Sweden and the group is expanding at the same time the population is ageing. Person centred care has its roots in humanistic psychology and the concept was described already in the 1960’s. Person centred care is one of the nurses’ six core competencies and is a good foundation for the various needs amongst the complex patientgroup. Aim: The aim for the literature review is to illustrate nurses’
experiences of giving person centred care to patients with dementia. Method: A literature review with a result based on studies with a qualitative approach. Databases used was CINAHL, PsycINFO and PubMed. The fifteen articles of the result were analyzed according to Forsberg and Wengströms (2016) model of five steps. Results: The result was presented using four main themes; the organisation,
patient-relations, communication, care environment and seven subthemes;
workplace support, quality of competens, lack of time and personel, lifestory - a patient’s history, personal attributes, team cooperation and documentation routines. Conclusion: The health-care system is a complex organisation and the nurse faces many challenges. Insufficient support from both management and colleagues and the formation of the care environment was all factors that affected the nurses’ ability to provide person centred care. More education in
communication and different types of dementia illnesses were seen by nurses as positive contribution in their work. Even the importance of having a good
relationship with the patient and learn about their lifestory was brought to daylight as important components in person centred care.
Keywords: Dementia, experiences, nurse, patient centered care, person centred
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING...1
BAKGRUND ...1
Demens- vår tids folksjukdom ...1
Personcentrerad vård...2
Personcentrerad demensvård...2
Personcentrerad vård - en kärnkompetens ...2
Sjuksköterskan – en del av teamet ...3
Etiska dilemman inom demensvården ...4
Etiska dilemman relaterat till personcentrerad vård ...4
Lagens betydelse för omvårdnad ...5
PROBLEMFORMULERING ...5
SYFTE ...5
METOD ...6
Urval...6
Inklusions- och exklusionskriterier ...6
Litteratursökning ...7
Kvalitetsgranskning ...8
Analys och sammanställning ...8
RESULTAT ...9
Organisationen ...9
Stöd på arbetsplatsen...10
Kompetensutveckling...11
Tids- och personalbrist...11
Patientrelationen...12
Livsberättelsen - patientens historia...12
Personliga attribut ...13 Kommunikation ...13 Samverkan i team...14 Dokumentationsrutiner...14 Vårdmiljö ...15 DISKUSSION ...16 Metoddiskussion ...16 Trovärdighet...16
Inklusions- och exklusionskriterier ...17
Urval och litteratursökning ...17
Analys och sammanställning ...19
Resultatdiskussion...19
KONKLUSION ...22
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLIN G OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ...23
REFERENSER ...24
BILAGOR ...29
Bilaga 1: Sökschema: CINAHL...29
Bilaga 2: Sökschema: PubMed. ...30
Bilaga 3: Sökschema: PsycINFO. ...31
INLEDNING
Vi har valt att skriva om personcentrerad vård av patienter med demenssjukdom då vi finner området både intressant och komplext. Vår nyfikenhet har väckts på grund av tidigare arbetslivserfarenhet och upplevelser från verksamhetsförlagd utbildning (VFU) där vi mött många patienter med demenssjukdom. Varje möte inom hälso- och sjukvården ska präglas av personcentrerad vård där människan står i fokus och inte sjukdomen, men för att kunna tillgodose behoven måste sjukvårdspersonalen ha rätt förutsättningar för att omvårdnaden inte ska bli lidande. Befolkningen blir äldre och detta medför att patienter med
demenssjukdom ökar. Vi som blivande sjuksköterskor är medvetna om att vi kommer möta denna patientgrupp inom de flesta vårdinrättningar. Därav är det viktigt att ha väl förankrade kunskaper för att kunna generera en god omvårdnad. Ämnet ingår i sjuksköterskans kärnkompetenser och har belysts som ett viktigt område under hela vår utbildning. Det ligger oss båda varmt om hjärtat och i vår framtida yrkesroll som legitimerade sjuksköterskor vill vi kunna bidra till ett ännu bättre omvårdnadsarbete. Vi vill därför fördjupa vår kunskap och förståelse kring vilka faktorer som är av betydelse för att kunna tillgodose personcentrerad vård av patienter med demenssjukdom.
BAKGRUND
Enligt Nationalencyklopedin (NE) (2019) kommer ordet demens från det latinska språket; de ‘utan’ och mens ‘förstånd’ och definitionen av begreppet lyder “en
förvärvad omfattande försämring av psykiska funktioner” (intellekt, minne och personlighet).
Demens- vår tids folksjukdom
Demenscentrum (2018) beskriver att demens är mer vanligt förekommande i högre ålder men att det inte är en del av det normala åldrandet. Demens är inte en sjukdom i sig utan ett samlingsnamn för en rad olika diagnoser som uppstår på grund av hjärnskador. De funktioner som vanligtvis påverkas negativt är kognitiva
förmågor, såsom; minne, språk, orientering i tid och rum, initiativförmåga samt
planering. Det finns flera olika demenssjukdomar och i Sverige är Alzheimers den vanligaste och står för över 60% av fallen (a.a.).
I dag finns det cirka 150 000 personer i Sverige med demenssjukdom
(Socialstyrelsen 2017). Befolkningen blir allt äldre och detta bidrar till att antalet patienter med demenssjukdom växer. Medellivslängden ökar i Sverige och även globalt vilket är en bidragande faktor till att cirka 5-8% av jordens befolkning över 60 år har någon form av demenssjukdom. Patientgruppen ökar i omfattning och behovet av omvårdnad stiger i jämförelse med andra äldre utan
demenssjukdom. Detta höjer kraven på anställda inom hälso- och sjukvård (a.a.). Sjuksköterskan ställs inför många utmaningar i vardagen då allt från medicinsk utveckling till förändrat beteendemönster och brister i den kognitiva förmågan hos den demenssjuke måste tas i beaktning om vården ska kunna bli personcentrerad (Burshnic m.fl. 2018). I Evripidou m.fl. (2019) beskrivs det hur sjuksköterskan anser sig ha goda baskunskaper kring patientgruppen men att det saknas mer ingående kunskap som är av vikt för att optimera omvårdnaden av patienter med demenssjukdom.
Personcentrerad vård
Personcentrerad vård är inget nytt begrepp utan beskrevs redan på 1960-talet och har sitt ursprung inom humanistisk psykologi (Bergbom 2013). Patienters
upplevelser och känslor kring sitt mående var centralt redan då och poängterades som viktiga aspekter inom omvårdnad (a.a.). Personcentrerad vård innebär att patienten ska betraktas ur ett holistiskt perspektiv vilket betyder att den ska ses som något mer än bara sin sjukdom (Burshnic m.fl. 2018). Patienten spelar en central roll i vårdteamet och ska alltid ges en möjlighet att vara delaktig i sin egen vård (Skog 2013; Burshnic m.fl. 2018). Sjuksköterskan kan skapa förståelse genom att sätta sig in i patientens livssituation. Vården ska fokusera på att bevara det friska, hjälpa i det sjukliga samt ge patienten inflytande i att aktivt få
medverka i beslutsfattande vad gäller önskemål och behov (a.a). Viktigt är också att ta till vara på patientens resurser dels för att upprätthålla befintlig kapacitet men även för att stärka individens integritet (Ekman 2014). Inom demensvården har den personcentrerade vården sedan länge haft stor betydelse och vetskapen om dess goda inverkan för patienter med demenssjukdom är redan klarlagd (Burshnic m.fl. 2018). Processen att skapa en vårdmiljö med fokus på personcentrerad vård är dock inte alltid helt enkel.
Personcentrerad demensvård
En man som lyfte personcentrerad vård som ett viktigt begrepp inom vård av personer med demenssjukdom var Tom Kitwood (1997). Han beskrev med besvikelse hur demenssjuka sågs som mindre värda, levande döda och att de var drabbade av en sjukdom där personen i sig upphörde att existera och istället fanns bara ett tomt skal kvar. Kitwood (1997) stred för att förändra grundsynen av personer med demenssjukdom och han lyfte fram hur viktig personcentrerad vård var just för de här personerna som fick det allt svårare att förmedla sina tankar, känslor och önskemål på grund av sin sjukdom. Han menade också att om vårdpersonalen saknade förståelse för hur det är att leva med demenssjukdom kunde personcentrerad vård aldrig uppnås. På flera olika vis har Kitwood (1997) gjort så att personcentrerad vård har blivit en del av den dagliga omvårdnaden för patienter med demenssjukdom inom alla vårdkontexter och han har även bidragit till att olika teoretiska omvårdnadsmodeller har utvecklats i flera av världens länder (a.a.).
Personcentrerad vård - en kärnkompetens
Sjuksköterskans sex kärnkompetenser; personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård och informatik ligger till grund för att ge både god och säker omvårdnad (Leksell & Lepp 2013) (Bild 1). Personcentrerad vård bygger på en väl grundad filosofi om vikten av att skapa god vård utifrån patientens behov (Fazio m.fl. 2018). Demenssjukdomars progression varierar mellan olika individer vilket innebär att varje patient behöver anpassad omvårdnad. En god grund för att tillgodose de varierande behoven är
personcentrerad vård. Specifikt för patienter med demenssjukdom är att de behöver ett bemötande som skapar trygghet då patienterna i sin sjukdom allt mer förlorar sin existerande världsbild och identitet. Ett personcentrerat
förhållningssätt inom hälso- och sjukvården hjälper således patienten att upprätthålla sin identitet vilket skapar trygghet och ger livsmening (a.a).
Bild 1: Sjuksköterskans kärnkompetenser.
Kitwood (1997) beskriver vikten av att sjuksköterskan hjälper patienter med demenssjukdom att upprätthålla sin identitet för att på så vis kvarhålla den så länge som möjligt. Sjuksköterskan kan genom en livsberättelse bestående av historia, personliga preferenser och sociala relationer skapa sig en djupare
förståelse av personen bakom sjukdomen (a.a). Livsberättelsen ger således en bild av individen och en förståelse för hur hon eller han uttrycker sig beteendemässigt och verbalt (McKeown m.fl. 2010). Enligt Skog (2013) finns det studier som visar på att kännedom och förståelse bidrar till en ökad trygghetskänsla och djupare relation mellan sjuksköterskan och den demenssjuke. Detta ger i sin tur en möjlighet för sjuksköterskan att inte bara arbeta uppgiftsorienterat utan även personcentrerat utifrån livsberättelsen (McKeown m.fl. 2010). På så vis kan sjuksköterskan styra omvårdnadsarbetet och hjälpa till att skapa ett bättre liv för patienten (Edvardsson m.fl. 2014). Genom beprövad erfarenhet och evidens kan den personcentrerade vården appliceras och ge en säker vård som kännetecknas av en effektiv arbetskultur med patienten i fokus (Mork Rokstad 2014).
Sjuksköterskan – en del av teamet
Som omvårdnadsansvarig leder sjuksköterskan arbetet för att patienter med demenssjukdom ska få vård av hög kvalitet (Socialstyrelsen 2017). Enligt de nationella riktlinjerna ska detta bland annat innefatta förståelse för individens önskemål, värderingar och autonomi samtidigt som ett förtroende skapas. Detta ligger till grund för ett personcentrerat förhållningssätt, minskat lidande, samt en fortsatt god vårdrelation mellan patient och sjuksköterska (a.a.). Sjuksköterskans kärnkompetens; samverkan i team är av yttersta vikt i sammanhanget då
möjligheten att ge god omvårdnad inte är ett ensamarbete utan kräver ett helt teams kompetens (Skog 2013). För att det ska fungera krävs ett tydligt formulerat ramverk, gemensamma målsättningar och delade grundvärderingar av hur
omvårdnadsarbetet ska utföras (Berlin 2013; Salas m.fl. 2005; Körner & Wirtz 2013). Teamarbetet har två grunder där det första handlar om att kunna erbjuda hjälp och det andra handlar om att kunna ta emot hjälp (Skog 2013). Detta möjliggörs genom ett öppet arbetsklimat, tillåtande attityd samt att olika
yrkeskategorier arbetar över varandras professionella gränser. På så vis optimeras patientens dagliga vård och behandling (a.a.). Ett välfungerande team har också en god inverkan på vårdpersonalen då trivseln på arbetsplatsen ökar och personalen får en mer positiv attityd (Ezziane m.fl. 2012). Dessa faktorer återspeglas även i hela organisationen som blir mer kostnadseffektiv då både personalomsättning samt vårdtider minskar (a.a.).
En förutsättning för att ge god vård och omsorg till patienter med demenssjukdom är kompetensutveckling (Skog 2013). Socialstyrelsen (2017) betonar vikten av regelbunden personalutbildning som kombineras med praktisk träning och återkoppling, detta för att minska personalomsättningen och höja demensvårdens
kvalitet. Sjuksköterskan har till uppgift att kontinuerligt hålla sig uppdaterad inom den senaste forskningen samt att sprida kunskapen vidare för att utveckla
vårdarbetet (Rosén 2013). Genom att arbeta evidensbaserat och med en enad målsättning skapar teamet bästa möjliga förutsättningar för personcentrerad omvårdnad av patienter med demenssjukdom (Mork Rokstad 2014).
Etiska dilemman inom demensvården
“Allt vad ni vill att människorna skall göra för er, det skall ni också göra för dem.
Det är vad lagen och profeterna säger.”
(Matt 7:12, Jesu Bergspredikan)
Etiskt handlande inom omvårdnaden av demenssjuka är inte alltid det lättaste och många gånger behöver personalen förlita sig på sunt förnuft i sitt beslutsfattande (Sonde 2013). Beauchamp och Childress (2009) har tagit fram en etisk modell som innefattar göra-gott-principen, autonomiprincipen, icke-skada-principen och rättviseprincipen. Principerna ovan används i det dagliga vårdarbetet och hjälper sjuksköterskan att motivera sitt moraliska handlande (Sandman & Kjellström 2013). Göra-gott-principen innebär att alla människor ska utföra positiva handlingar som främjar det goda, minskar lidande och förebygger skada. Vad gäller autonomiprincipen ska alla människors rättighet att bestämma över sin kropp och sitt liv tas tillvara. Icke-skada-principen sägs vara den äldsta och innebär att människor inte ska skada andra, varken fysiskt eller psykiskt. Alla människors lika värde är en grundpelare i rättviseprincipen som beskriver den moraliska skyldigheten att fördela resurser likvärdigt. Rättviseprincipen kompletteras ofta med andra principer för att beskriva hur fördelning av till exempel vård ska ske. De etiska principerna återfinns i etiska koder hos vårdande professioner och i lagstiftning. Därmed utgör de en grund för hur sjuksköterskan ska arbeta samt hur hälso- och sjukvården ska verka i samhället (a.a.).
Etiska dilemman relaterat till personcentrerad vård
Dagligen ställs vårdpersonal inför etiska dilemman inom demensvården
(Hasselkus 1997). Sjuksköterskan ska alltid sträva efter att tillgodose omvårdnad av hög kvalitet och värna om patientens behov, dock är inte situationer där det är orimligt eller omöjligt att tillmötesgå patientens önskningar ovanliga (Sonde 2013). Patienter med demenssjukdom är en komplex grupp där den kognitiva svikten kan ta sig uttryck i form av aggression, depression och andra
beteendeförändringar (Hasselkus 1997; Kitwood 1997). Förändringarna kan leda till att vårdpersonalen använder sig av till exempel vita lögner, medicinska och fysiska ingripande vilket skildras i Hasselkus (1997) studie. Kitwood (1997) beskrev att en gammal vårdkultur många gånger lever kvar där vårdpersonalen inte ser till patienten bakom sjukdomen vilket kan leda till en destruktiv
interaktion. Personcentrerad vård har som kontrast till den gamla vårdkulturen setts ge positiva resultat i mötet med patienter som har demenssjukdom (a.a.). För att en god och korrekt omvårdnad av den demenssjuke ska kunna utföras krävs det att sjuksköterskan fattar rätt beslut vilket kan vara svårt (Skog 2013). Stöd av lagen, ett etiskt resonemang samt kontinuerlig reflektion över sitt handlande ökar chansen för att sjuksköterskan fattar de beslut som är minst oetiska utifrån vad patienten hade velat om samma situation uppstått när denne var helt klar (Mork Rokstad 2014).
Lagens betydelse för omvårdnad
Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) skriver att vård ska ges med grund i alla människors lika värde med målet att ge god och jämlik vård för hela
befolkningen. Det beskrivs även att vård ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vårdrelationen mellan patient och sjuksköterska är asymmetrisk även om det mellan personerna råder ett lika värde (Svensk sjuksköterskeförening 2010). Det är därför viktigt att sjuksköterskan kontinuerligt reflekterar över obalansen och de olika maktpositionerna som kan uppstå i vårdmötet. På grund av kognitiva funktionsnedsättningar kan patientens förmåga att fatta egna beslut vara nedsatt. Detta ställer högre krav på sjuksköterskan som fortfarande i största möjliga mån måste främja patientens rätt till
självbestämmande (a.a.).
I Patientlagen 2014:821 (PL) framgår det att patienten har rätt till att få
information samt vara delaktig i sin egen vård. Människan har behov av att känna samhörighet med andra och är en social varelse (Mork Rokstad 2014). För att patienten ska kunna vara delaktig i sin vård krävs det att sjuksköterskan anpassar informationen som ges efter situation och person (Sonde 2013). Patienter med demenssjukdom är många gånger inte kapabla att varken uttrycka sin vilja eller ta till sig av information som delges. Sjuksköterskan måste då gå in och besluta åt patienten vilket leder till att etiska dilemman lätt kan uppstå (a.a.). Hos den demenssjuke är ofta den icke verbala kommunikationen mer framträdande än den verbala (Mork Rokstad 2014). Det är därför viktigt att sjuksköterskan lär sig att tolka patienten rätt och läsa dennes signaler för att på så vis kunna fatta de minst oetiska besluten i situationer som kräver det (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Det finns riktlinjer för hur en god personcentrerad vård bör utformas men trots detta verkar det vara svårt att applicera inom vissa vårdformer (Carlström 2013). Hur den personcentrerade vården ska anpassas skiljer sig åt mellan olika individer och forskning tyder på att patienter med demenssjukdom har ett stort behov av personcentrerad vård (Socialstyrelsen 2017). Detta för att förmågor,
välbefinnande och livskvalitet ska kunna upprätthållas (a.a.). Alla legitimerade sjuksköterskor har under sin grundutbildning fått någon form av teoretisk genomgång av vad personcentrerad vård innebär och hur den ska utformas. Hur demenssjukdom ter sig samt hur det kan påverka den drabbade patienten tas också upp under studierna. Detta ska sedan appliceras i verklighetens komplicerade vårdkontexter. Sjuksköterskans största ansvarsområde är omvårdnad och genom att belysa olika erfarenheter ökar kunskapen kring ämnet vilket är viktigt. Författarna önskar genom sin studie kunna bidra till en förbättrad möjlighet för sjuksköterskor att kunna tillgodose personcentrerad vård av patienter med demenssjukdom.
SYFTE
Syftet med den här litteraturstudien är att belysa vad sjuksköterskans erfarenheter är av att ge personcentrerad vård till patienter med demenssjukdom.
METOD
Val av metod var en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Studien framställdes genom en metodisk sökning, relevansbedömning, kvalitetsgranskning och till sist sammanställning av redan befintligt material (Forsberg & Wengström 2016). En kvalitativ ansats syftar till att beskriva, förklara och generera en förståelse kring ett fenomen eller situation (a.a.). För att kunna skapa en helhetsbild av det valda fenomenet var studier med en kvalitativ ansats därför lämpliga, då syftet med studien var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av att ge personcentrerad vård till patienter med demenssjukdom. Litteraturstudien byggdes upp enligt de åtta steg som beskrivs i Forsberg och Wengström (2016) (Tabell 1), ett metodiskt tillvägagångssätt som passade studien väl.
Tabell 1: Forsberg och Wengströms (2016) s 31-32 åtta steg för att bygga upp en litteraturstudie.
1 Motivera varför studien görs (problemformulering). 2 Formulera frågor som går att besvara.
3 Formulera en plan för litteraturstudien. 4 Bestämma sökord och strategi.
5 Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar eller vetenskapliga rapporter. 6 Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den litteratur som ska ingå.
7 Analysera och diskutera resultatet. 8 Sammanställa och dra slutsatser.
Urval
POR-modellen (Population, Område, Resultat) som presenteras i Willman m.fl. (2016) ansågs vara en lämplig struktur för att identifiera teman och relevanta begrepp för litteraturstudiens syfte. Som population valdes sjuksköterskor,
området var personcentrerad vård av patienter med demenssjukdom och resultatet som eftersöktes var erfarenheter. Detta mynnade ut i tre sökblock som översattes till engelska (Tabell 2) (a.a.).
Tabell 2: POR-modellen med sökblock enligt Willman m.fl. (2016) till databassökning.
Population Område Resultat
Sjuksköterskor (Nurses). Personcentrerad vård (Person centred care). Demens (Dementia).
Erfarenheter (Experiences).
Inklusions- och exklusionskriterier
För att databassökningen skulle bli så effektiv som möjligt tog författarna beslut kring vilka inklusions- och exklusionskriterier som skulle vara aktuella.
Personcentrerad vård av patienter med demenssjukdom var det övergripande ämnet i alla studier. Demens är ett paraplybegrepp och innefattar alla typer av demenssjukdomar vilket innebar att samtliga kategorier av dessa inkluderades. Populationen som eftersöktes var sjuksköterskor, såväl grund- som
specialistutbildade. Studier som innefattade andra yrkeskategorier än
resultatet. Alla former av vårdkontexter inkluderades för att sökningen skulle bli så omfattande som möjligt. Studierna som inkluderades var primärartiklar, hade ett abstrakt och var peer-reviewed. De skulle också ha en kvalitativ ansats och ett etiskt förhållningssätt. För att forskningen skulle vara så aktuell som möjligt men även ge tillräckligt med sökträffar begränsades tidsintervallet för publicering till mellan år 2000-2019. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet enligt
kvalitetsgranskningen samt de som var skrivna på ett annat språk än engelska exkluderades från studien. Författarna valde att endast inkludera studier som fanns tillgängliga via Malmö universitets bibliotek samt databaser.
Litteratursökning
Vid sökning efter material är det viktigt att använda flera olika databaser för att undvika bias (Willman m.fl. 2016). Därav har de utvalda studierna eftersökts på databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO. CINAHL har sitt främsta fokus inom omvårdnad vilket är sjuksköterskans huvudområde medan PubMed är den största medicinska databasen. PsycINFO berör det psykologiska området och tillsammans gav de olika databaserna en bred sökmöjlighet (a.a.).
Inledningsvis genomfördes en pilotsökning i alla tre databaser för att få en överblick av hur mycket material som fanns att tillgå. Följande sökord med relevanta synonymer valdes ut och användes; nurse, person centred care,
dementia och experiences. Till att börja med slogs sökorden upp i databasernas
ämnesordlistor för att få en korrekt definition och därefter granskades ämnesord och fritextord separat i respektive databas (Willman m.fl. 2016).
Ämnesordlistorna som också kallas tesaurus benämns olika i samtliga databaser; PubMed: MeSH-terms, Cinahl: Cinahl headings och PsycINFO: Thesaurus. Olika termer sammanlänkades med citationstecken och enskilda ord optimerades genom konjugering för att fånga upp ändelser av olika slag. Den booleska termen “OR” användes för att bredda sökningens resultat. Detta genom att “OR” bidrar till att söktermerna inkluderas både separat och tillsammans. Nästa steg blev att använda den booleska termen “AND” för att på så vis precisera sökningen och koppla samman de olika sökblocken. De booleska termerna måste användas då enstaka söktermer aldrig kan ge ett bra sökresultat (a.a.).
Den slutgiltiga sökningen gav 148 träffar i CINAHL, 139 i PubMed och 82 träffar i PsycINFO (Tabell 3). Under slutsökning fann författarna ytterligare två studier av intresse via PubMed. Artiklarna rekommenderades som “liknande studier” av databasen och innehöll flera av litteraturstudiens bärande begrepp, därför
inkluderades även dessa. Båda artiklarna är representerade i slutsökningen under PubMeds antal granskade artiklar (Tabell 3). Samtliga steg i urvalsprocessen av artiklar genomfördes först separat för att sedan sammanställas gemensamt av författarna. Efter acceptabel sökträff enligt kombination av sökblock granskades samtliga titlar och de av relevans för studiens syfte sammanställdes i en lista. Vidare lästes totalt 189 abstrakt igenom för att finna de som innehöll bärande begrepp, var av kvalitativ ansats och hade potential att besvara litteraturstudie ns syfte. Därefter lästes 54 artiklar i fulltext och 25 av dem valdes ut för
relevansbedömning. Denna värdering är ett genomsnitt av författarnas
individuella förmågor att bedöma relevans i sammanhanget. De artiklar som inte var av värde för frågeställningen eller saknade inklusionskriterier valdes bort och till sist återstod 19 artiklar för kvalitetsgranskning. Även två studier med “mixed method”, det vill säga artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats,
Tabell 3: Sökschema - slutsökning. Databas Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar fulltext Antal granskade artiklar Antal utvalda artiklar till resultat Cinahl 190329 148 148 78 22 8 5 PubMed 190329 139 139 68 18 7 6 PsycINFO 190329 82 82 43 14 4 4 Totalt 369 369 189 54 19 15 Kvalitetsgranskning
Med hjälp av mallen; “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser” från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) kvalitetsgranskades samtliga utvalda studier (SBU 2019). Mallen består av 21 frågor som är uppdelade i fem olika kategorier och varje enskild rubrik har en utförlig förklaring. Frågorna kan besvaras med Ja, Nej, Oklart eller ej tillämpligt och detta låg till grund för om studierna höll låg, medel eller hög kvalitet. De studier som kom med i det slutgiltiga urvalet var antingen av medel eller hög kvalitet. Enligt SBU (2019) innebär hög kvalitet att studien bland annat är logiskt strukturerad, har hög läsförståelse, pålitlig data samt att urval och kontext är relevant och väl beskrivet. Utebliven eller oklar dokumentation, vaga beskrivningar och otydlig struktur är alla exempel på faktorer som kan sänka studiens kvalitet (a.a.) Studier som inkluderades hade minst 17 stycken frågor som besvarats med ett ja. Vid granskning och analys av artiklar är det av största vikt att noggrant gå igenom materialet och vara kritisk i sitt förhållningssätt för att undvika misstag (Willman m.fl. 2016). Till att börja med granskades därför artiklarna av båda författarna oberoende av varandra. Materialet diskuterades sedan gemensamt innan det till slut sammanställdes i en artikelmatris (Bilaga 4) (a.a.). Totalt kvalitetsgranskades 19 artiklar och 15 stycken av både medel och hög kvalitet valdes ut till att användas i studiens resultat; fem från Cinahl, sex från PubMed och fyra från PsycINFO.
Analys och sammanställning
Innehållsanalysen utgick från Forsberg och Wengströms (2016) analysmetod som baseras på fem steg (Tabell 4). En innehållsanalys innebär att materialet delas upp i mindre delar för att kunna granskas och ge en djupare kunskap och förståelse kring innehållet (a.a.). Författarna läste alla artiklar separat och analyserade sedan tillsammans för att skapa insikt om vad som framkom i studiernas resultat. I “mixed method” studierna analyserade författarna enbart de kvalitativa delarna. All text i artiklarna som kunde vara av intresse för litteraturstudiens syfte
markerades av författarna och samtidigt valdes bärande begrepp ut. De markerade texterna kodades och kategorier dokumenterades. Kategorierna diskuterades och omformulerades till övergripande huvudteman och underteman. Detta för att få en helhetsbild av innehållet i studierna och samtidigt kunna spegla resultatet.
svenska under arbetets gång. Därefter diskuterades alternativa huvudteman och underteman utifrån de kategorier som hade framkommit efter genomläsningen.
Tabell 4: Innehållsanalys i fem steg enligt Forsberg och Wengströms (2016) s 153.
1 Bekanta dig med materialet genom att läsa igenom det flera gånger. 2 Identifiera vad texten handlar om, koda och välj ut bärande begrepp. 3 Kondensera koderna till kategorier.
4 Formulera kategorierna till övergripande teman efter mönster. 5 Tolka och diskutera ditt resultat.
RESULTAT
I resultatet användes 15 artiklar från olika delar av världen (Bilaga 4); fyra från Irland, tre från England, två från Australien och två från Sverige samt en från vardera USA, Norge och Kanada. Utöver de nämnda studierna användes
ytterligare en vars resultat grundade sig i två olika länder; Tyskland och Österrike. Både intervjuer och fokusgrupper har använts för att samla in information i de kvalitativa artiklarna där både män och kvinnor var representerade. Sammanlagt utfördes nio av studierna på olika sjukhusavdelningar samt sex stycken på äldreboende för demenssjuka.
Studiens resultat visar att sjuksköterskans erfarenheter av att ge personcentrerad vård mynnar ut i fyra huvudteman; organisationen, patientrelationen,
kommunikation, vårdmiljö och sju underteman; stöd på arbetsplatsen,
kompetensutveckling, tids- och personalbrist, livsberättelsen- patientens historia, personliga attribut, samverkan i team och dokumentationsrutiner (Tabell 5).
Tabell 5: Resultat i form av huvudteman och underteman.
Huvudte man Underteman
Organisationen Stöd på arbetsplatsen Kompetensutveckling Tids- och personalbrist Patientrelationen Livsberättelsen- patientens
historia
Personliga attribut Kommunikation Samverkan i team Dokumentationsrutiner Vårdmiljö
Organisationen
Organisationen framhölls i åtta av artiklarna (Borbasi m.fl. 2006; Dahlke m.fl. 2019; Nilsson m.fl. 2013; Nilsson m.fl. 2016; Pinkert m.fl. 2018; Smythe m.fl. 2015; Smythe m.fl. 2017; Yevchak m.fl. 2019) som en viktig faktor för
sjuksköterskans förmåga att tillhandahålla personcentrerad vård till patienter med demenssjukdom. Därav formades det första huvudtemat. Framträdande delar inom organisationen som också var av betydelse för sjuksköterskan valdes som
I åtta av artiklarna framhöll sjuksköterskorna att hög arbetsbelastning gav svårigheter att skapa en personcentrerad vård (Borbasi m.fl. 2006; Dahlke m.fl 2019; Nilsson m.fl. 2013; Nilsson m.fl. 2016; Pinkert m.fl. 2018; Smythe m.fl. 2015; Smythe m.fl. 2017; Yevchak m.fl. 2019). Detta innebar att de fick prioritera andra arbetsuppgifter istället för att lägga fokus på omvårdnad (a.a.). I Smythes m.fl. (2015) studie från äldreomsorgen i England intygas det att personcentrerad vård sattes åt sidan och att organisationen prioriterade andra arbetsuppgifter. Personcentrerad vård ansågs vara en separat arbetsuppgift istället för att den sågs som en del av den holistiska omvårdnaden (a.a.). I Pinkerts m.fl. (2018) studie beskrev sjuksköterskorna vården som inrutad och standardiserad. Fokus ansågs ligga på det medicinska och att kostnadseffektivitet gick före patientens
välmående. Sjuksköterskans grundläggande värderingar gällande omvårdnad krockade därför ofta med den uppgiftsorienterade och vinstdrivande atmosfären som kunde finnas på sjukhus. Stress, frustration och nedstämdhet växte hos sjuksköterskorna, detta då de inte kunde tillgodose den personcentrerade vård som de visste att patienter med demenssjukdom behövde (a.a.).
Pinkert m.fl. (2018) var en studie som hade ett kombinerat resultat från nio olika sjukhus där kontexten som undersöktes var akuta sjukvårdsavdelningar med fokus på erfarenheter av omhändertagandet av patienter med demenssjukdom.
Organisationens rutiner sågs här som ett huvudtema då sjuksköterskorna upplevde osäkerhet kring vården av demenssjuka. Vissa sjuksköterskor använde existerande rutiner som en slags säkerhet och fick då en känsla av trygghet, detta trots att rutinerna var svåra att anpassa efter den demenssjukes ofta avvikande behov (a.a.). De bristande rutinerna bekräftades vara en bidragande faktor till ökad osäkerhet hos sjuksköterskor även i andra studier (Nilsson m.fl. 2013; Nilsson m.fl. 2016; Pinkert m.fl. 2018). I Nilssons m.fl. (2013) studie upplevde
sjuksköterskorna att subjektivitet saknades och att patienterna objektifierades. En bidragande faktor till detta var organisationens ständiga strävan efter
effektivisering samt att de korta vårdtiderna också kunde försvåra etablering av personcentrerad vård (a.a.). Ledningen ansåg inte att personcentrerad vård var en primär arbetsuppgift och avsatte därför inte heller resurser för ändamålet (Smythe m.fl. 2015). Sjuksköterskorna uttryckte missnöje över att omvårdnadsarbetet bortprioriterades samt att känslan av att inte kunna påverka sin arbetssituation infann sig (a.a.).
Stöd på arbetsplatsen
Vikten av stöd från organisationens ledning uttrycktes i flera studier (Chenoweth m.fl. 2015; Nilsson m.fl. 2013; Pinkert m.fl. 2018; Smythe m.fl. 2015; Smythe m.fl. 2017). Sjuksköterskorna talade om att stöd från ledningen var en viktig bidragande faktor för att orka med sitt arbete och på så vis kunna tillgodose personcentrerad vård (Smythe m.fl. 2017). Om ledningen inte visade uppskattning gick både lust och inspiration för arbetet förlorad vilket ledde till en mer stressig arbetsmiljö. Tecken på utebliven uppskattning beskrevs av sjuksköterskor som; dåliga arbetstider, bristande utvecklingsmöjligheter och att inte känna sig hörda (a.a.). En likvärdig behandling av olika professioner var ett förhållningssätt från ledningen sida som hade en positiv inverkan på teamet (Chenoweth m.fl. 2015). Sjuksköterskorna inspirerades till att göra mer för patienterna än vad som gjordes vid bristande stöd och den personcentrerade vården kunde optimeras (a.a.). Flera sjuksköterskor uttryckte att de lade mycket tid på att vårda patienter med demenssjukdom utifrån ett personcentrerat förhållningssätt (Pinkert m.fl. 2018).
Den tid och energi som avsattes verkade dock aldrig uppmärksammas eller erkännas av ledningen vilket skapade stor frustration (a.a.). För att höja arbetsglädjen och känna uppskattning beskrev sjuksköterskorna att stöd från kollegor också var av stor vikt (Cleary & Doody 2016; Smythe m.fl. 2015; Pinkert m.fl. 2018). Sjuksköterskorna upplevde dock att deras arbetsinsats sällan
värdesattes i samma utsträckning som andra professioner (Smythe m.fl. 2015). I Pinkerts m.fl. (2018) studie påvisades att fokus på omvårdnad åsidosattes till skillnad från det medicinska. För ett optimalt teamarbete behöver både medicin och omvårdnad vara lika prioriterat för att på bästa vis kunna stödja patienten (Dahlke m.fl 2019). Såväl läkare som sjuksköterskor behöver samarbeta, respektera och stötta varandra för att personcentrerad vård av hög kvalitet ska kunna uppnås (a.a.).
Kompetensutveckling
Patienter med demenssjukdom beskrevs vara en komplex grupp att vårda och utbildning ansågs behövas då kunskap är vägen till förståelse för den demenssjuke (Clifford & Doody 2017). I flera av studierna presenterades bristande kompetens hos vårdpersonal vara en bidragande faktor till att personcentrerad vård inte upprätthölls (Brooke & Semlyen 2019; Chenoweth m.fl. 2015; Cleary & Doody 2016; Clifford & Doody 2017; Dahlke m.fl. 2019; Nilsson m.fl. 2016; Pinkert m.fl. 2018; Smythe m.fl. 2017). Flera sjuksköterskor uttryckte brist på
kompetensutveckling inom organisationen vilket bidrog till att omvårdnaden blev lidande då utbildning sågs som en essentiell faktor (Clifford & Doody 2017; Smythe m.fl. 2017). Frustration uppstod när viljan att utvecklas inom sin
profession inte möttes av ledningen (Smythe m.fl. 2017). Utbildning som erbjöds ansågs ofta vara billig och av låg kvalitet. Den var varken adaptiv för varierande kunskapsnivåer eller givande för olika personalkategorier (Smythe m.fl. 2017). Sjuksköterskorna sade sig ha kunskap från skoltiden men att mer utbildning och praktiska erfarenheter också behövdes (Clifford & Doody 2017).
Vid utåtagerande beteende hos den demenssjuke kunde brist på utbildning leda till att personal felaktigt använde sig av både fysiska och psykiska begränsningar (Dahlke m.fl. 2019). Sjuksköterskorna bekräftade att begränsningar användes i brist på kunskap och riktlinjer för hur demenssjuka patienter skulle bemötas samt hur personcentrerad vård skulle etableras (a.a.). Denna bristande kunskap bidrog till stor osäkerhet gällande patienternas omvårdnad (Pinkert m.fl. 2018). Behov av utbildning kring demenssjukdomars inverkan samt hur patienter kan uttrycka sina fysiska och psykiska behov betonades av flera sjuksköterskor (Chenoweth m.fl. 2015; Cleary & Doody 2016; Pinkert m.fl. 2018). Ett fåtal i personalstyrkan var dock motsträviga till kompetensutveckling (Brooke & Semlyen 2019). De sjuksköterskorna ansåg sig redan kunna det som behövdes och menade att ökad kunskap inte bidrog till ett förbättrat mående hos patienterna (a.a.).
Tids- och personalbrist
God tillgång gällande tid och personal poängterades som två viktiga delar i att kunna skapa en lugn och trygg miljö för patienter med demenssjukdom på sjukhus (Pinkert m.fl. 2018). Sjuksköterskorna i Dahlkes m.fl. (2019) studie talade om svårigheterna att vårda demenssjuka då dessa patienter ofta är multisjuka och kräver omfattande vårdresurser. Personalbrist ledde till att sjuksköterskorna upplevde svårigheter att hinna med sina egna åtaganden då de ofta fick hjälpa och stötta andra kollegor i deras arbetsuppgifter (Nolan 2007). Sjuksköterskorna beskrev vikten av utökade resurser som till exempel fler undersköterskor på
avdelningen för att få avlastning och mer tid över för omvårdnadsarbete (Dahlke m.fl. 2019).
Personcentrerad vård av demenssjuka patienter beskrevs vara en tidskrävande uppgift och i flera studier påtalade sjuksköterskorna den negativa innebörden av tidsbrist (Borbasi m.fl. 2006; Brooke & Semlyen 2019; Clifford & Doody 2017; Nolan 2007). De betonade även problem med att etablera personcentrerad vård då tiden knappt räckte till för att utföra de mest basala omvårdnadsåtgärderna
(Borbasi m.fl. 2006; Brooke & Semlyen 2019; Clifford & Doody 2017; Nolan 2007). Administrativa arbetsuppgifter ansågs få ett större fokus vilket tog av den tid som krävdes för att uppnå en personcentrerad vård (Smythe m.fl. 2017). Tidsbrist för omvårdnad skapade stress hos sjuksköterskan då vårdbehovet hos den demenssjuke inte kunde tillgodoses (Brooke & Semlyen 2019; Nilsson m.fl. 2016; Nolan 2007). Sjuksköterskorna ansåg sig vara bakbundna av
underbemanningen och att detta var utom deras kontroll (Clifford & Doody 2017). Tids- och personalbrist var båda faktorer som kunde leda till ett utåtagerande beteende hos den demenssjuke, då uppmärksamhet, trygghet och uppföljning av deras mående blev lidande (Brooke & Semlyen 2019; Nilsson m.fl. 2016).
Patientrelationen
Nio av artiklarna (Chenoweth m.fl. 2015; Clifford & Doody 2017; Nilsson m.fl. 2013; Nolan 2006; Nolan 2007; Pinkert m.fl. 2018; Sellevold m.fl. 2013; Smythe m.fl. 2015; Yevchak m.fl 2019) framhöll patientrelationen som en viktig
komponent för att sjuksköterskan skulle kunna ge personcentrerad vård. Under denna rubrik utvecklades två underteman; Livsberättelsen - patientens historia och personliga attribut som båda var framträdande i utvecklingen av en god relation mellan patient och sjuksköterska.
Personcentrerad vård ansåg sjuksköterskor vara svårt att definiera (Smythe m.fl. 2015). Flera studier lyfte dock fram att en av grundpelarna i den personcentrerade vården är en god relation mellan patient och sjuksköterska som bygger på tillit och respekt (Nolan 2006; Pinkert m.fl. 2018; Sellevold m.fl. 2013; Smythe m.fl. 2015). I Yevchaks m.fl. (2019) studie från USA intervjuades sjuksköterskor och undersköterskor angående deras erfarenheter av att ge personcentrerad vård till patienter med demenssjukdom på sjukhus. Det framkom att sjuksköterskan ansåg sig behöva ökad kunskap kring patienten för att kunna skapa en god relation (a.a.). I studier från olika äldreboenden i Australien (Chenoweth m.fl. 2015) och Irland (Clifford & Doody 2017) påpekades vikten av att sjuksköterskan fick egentid med patienten för att möjliggöra en god gemenskap. Sjuksköterskorna sade sig ha viljan och önskan om att bygga en relation utifrån ett personcentrerat
förhållningssätt då de ansåg att det kunde förbättra patientens övriga vård (Nolan 2007). Genom att ta sig tid och lyssna samt sätta sig in i patientens livsvärld gavs sjuksköterskan möjlighet att skapa förståelse på ett djupare plan (a.a.). På så vis ökade vetskapen kring vad som kunde trigga patienten negativt men även vad som kunde lugna och förbättra hennes eller hans välmående och livskvalitet
(Chenoweth m.fl. 2015; Clifford & Doody 2017).
Livsberättelsen - patientens historia
Tiden det tog för en god relation att utvecklas gav sjuksköterskan en möjlighet att lära sig mer om patienten (Chenoweth m.fl. 2015; Nolan 2006). Till exempel ta del av patientens familjehistoria, tidigare arbete och upplevelser är några av de komponenter som gav sjuksköterskan lärdom om patientens livsberättelse (a.a.).
Livsberättelsen lyftes fram en essentiell del av den personcentrerade vården och innebär ‘att veta allt om patienten’ (Clifford & Doody 2017). Enligt Chenoweths m.fl. (2015) och Pinkerts m.fl. (2018) studier var det viktigt för sjuksköterskan att lyssna till patienten, läsa i journalen och prata med anhöriga för att få en ökad kunskap och förståelse kring patientens livshistoria. All information var av värde och kunde hjälpa sjuksköterskan och övrig personal att förstå varför vissa faktorer till exempel skapade glädje eller lugn medan andra triggade patienten negativt (a.a.). Samarbetet med anhöriga framhöll sjuksköterskor som en viktig del i den personcentrerade vården, både inom äldreomsorg och sjukhusvård (Chenoweth m.fl. 2015; Nolan 2006; Pinkert m.fl. 2018). I första hand önskade
sjuksköterskorna att patienten själv fick delge sin historia men i de fall där det inte gick kunde anhöriga vara en stor tillgång (Pinkert m.fl. 2018).
Sjuksköterskorna beskrev hur deras sätt att arbeta med hjälp av kunskap från livsberättelsen bidrog till både minskad agitation och oro hos den demenssjuke (Chenoweth m.fl. 2015). Genom patientens livshistoria ökade både förståelsen till varför de beteendemässiga uttrycken gav sig tillkänna och vilket bemötande som var mest effektivt för att lugna (Chenoweth m.fl. 2015; Sellevold m.fl. 2013). Med hjälp av kunskapen fick sjuksköterskan även en möjlighet att införa
aktiviteter som patienten uppskattar; som att lyssna på musik eller gå en promenad (Yevchak m.fl. 2019). Vetskap kring vad patienten värdesätter samt hjälpa dem att genomföra det stärkte inte bara patientens självkänsla utan medverkade även till att relationen mellan sjuksköterska och patient stärktes (a.a.).
Personliga attribut
Alla sjuksköterskor har olika personliga egenskaper som kan vara viktiga för att personcentrerad vård ska kunna tillgodoses (Clifford & Doody 2017; Smythe m.fl. 2015; Yevchak m.fl. 2019). Omtänksamhet, empati och att vara genuin är
egenskaper en sjuksköterska bör ha inom sig då de inte kan läras ut eller tränas upp och deltagarna i studien lyfte fram tålamod som ett av de viktigaste
karaktärsdragen (Smythe m.fl. 2015). I Nolans (2007) studie framhölls de olika personliga attributen vara av stor betydelse för att kunna vinna både tillit och förtroende hos den demenssjuke. Sjuksköterskan måste inom flera
vårdsammanhang vara tuff, stark och uthållig för att bedriva den dagliga omvårdnaden samt införa förändringar vid behov (Clifford & Doody 2017; Pinkert m.fl. 2018; Yevchak m.fl. 2019). Det gäller att inte ge upp vid motgångar utan att fortsätta anpassa vården efter den demenssjuke för att på så vis finna rätt tillvägagångssätt och kunna tillhandahålla en god personcentrerad vård (Pinkert m.fl. 2018; Yevchak m.fl. 2019).
Kommunikation
I sex av artiklarna framställdes kommunikation som ett viktigt redskap för sjuksköterskan i att kunna ge personcentrerad vård till patienter med
demenssjukdom (Clifford & Doody 2017; Dahlke m.fl. 2019; Pinkert m.fl. 2018; Sellevold m.fl. 2013;Smythe m.fl. 2015; Yevchak m.fl. 2019). Kommunikation blev därför huvudtemat. Samverkan blev ett undertema då kommunikation inte bara sker mellan sjuksköterska och patient utan även mellan sjuksköterska och team. Ytterligare ett undertema som växte fram var dokumentation då detta är kommunikation i skriftlig form istället för muntlig.
Kommunikation är ett av människans främsta redskap och en god sådan ställer höga krav på sjuksköterskan och teamet (Dahlke m.fl. 2019; Sellevold m.fl. 2013;
Smythe m.fl. 2017). Sjuksköterskorna som arbetar med demenssjuka patienter sa att det finns ett stort behov av utbildning i just kommunikation (Smythe m.fl. 2017). Detta på grund av att förmågan att kommunicera genom tal och skrift ofta går förlorad under demenssjukdomens progression. Med förlorade förmågor kommer nya utmaningar och lärdom om den demenssjukes nya sätt att kommunicera behövs (a.a.). För att kunna ge god personcentrerad vård ville sjuksköterskorna öka sina färdigheter och därav förbättra sina möjligheter att kommunicera på andra vis (Pinkert m.fl. 2018; Smythe m.fl. 2017).
När kommunikation genom tal och skrift successivt försämras och till sist går förlorad kommer nya sätt att förmedla sina känslor och behov att utvecklas hos den demenssjuke (Yevchak m.fl. 2019). Sjuksköterskorna beskrev det avvikande beteendet som en del av patientens nya sätt att förmedla att de inte är tillfreds med sin tillvaro (Clifford & Doody 2017; Sellevold m.fl. 2013; Yevchak m.fl. 2019). Kommunikation på andra vis till exempel genom; kroppsspråk, ögonkontakt och beröring blev då av än större relevans enligt sjuksköterskorna i Sellevolds m.fl. (2013) studie. Genom god patientkännedom där sjuksköterskan lär sig om individens behov och uttryck kan individuella strategier för kommunikation tas fram (Clifford & Doody 2017; Sellevold m.fl. 2013; Yevchak m.fl. 2019). Därav kan även god personcentrerad vård med olika metoder som fungerar för den enskilda individen tillpassas och patientens livskvalitet kan förbättras (a.a.).
Samverkan i team
För att den personcentrerade vården av demenssjuka patienter ska kunna tillämpas krävs ett välfungerande multidisciplinärt team (Clifford & Doody 2017; Dahlke m.fl. 2019). Sjuksköterskor, läkare, psykoterapeuter och undersköterskor är några av de viktiga professioner som ska ingå men även patienter och
familjemedlemmar fyller en viktig roll i teamet (Clifford & Doody 2017). Sjuksköterskorna upplevde ofta en ensamhet gällande ansvar för att
personcentrerad vård skulle kunna bli en del av patientens vardag (Pinkert m.fl. 2018). De kände brist på förståelse för den personcentrerade vårdens betydelse och hamnade även i konflikter på grund av oenigheter med andra professioner (a.a.). För att kunna tillgodose personcentrerad vård sa sjuksköterskorna i Dahlkes m.fl. (2019) studie att de hierarkiska strukturerna behöver sättas åt sidan. Med detta menade sjuksköterskorna att deras omvårdnadskunskaper och
patientobservationer måste värdesättas lika högt som den medicinska
professionens kunskaper och iakttagelser (a.a.). För att ett välfungerande team ska kunna växa fram krävs en samsyn i hur samverkan ska gå till och hur patienterna ska behandlas (Dahlke m.fl. 2019). Samarbete är en av grunderna och arbetar teamet utifrån ett holistiskt synsätt beaktas hela människan och inte bara sjukdomen vilket är en viktig del för den personcentrerade vården (Cleary & Doody 2016; Dahlke m.fl. 2019). Sjuksköterskorna i Dahlkes m.fl. (2019) studie uttryckte att god kommunikation mellan dem och undersköterskorna stärkte den personcentrerade vården. Detta underlättade också att korrekt information förmedlades inom det interprofessionella teamet. Sjuksköterskorna upplevde att viktig information annars kunde gå förlorad vilket gjorde att den personcentrerade vården fallerade. De kände därför ett stort ansvar i att samla teamet och ta tillvara på all kunskap som fanns och i sin tur behövdes för omvårdnadsarbetet (a.a.).
Dokumentationsrutiner
Dokumentation är en form av kommunikation som var viktig inom teamet (Nilsson m.fl. 2013). Information om patientens fysiska och psykiska välmående
kan samlas in på flera olika vis till exempel genom; journalläsning, observation och samtal med patient och anhöriga. Sjuksköterskorna framhävde att de olika professionernas samsyn av patienten ofta brast och en bidragande faktor till detta var dokumentationsrutiner. En viktig del av det personcentrerade arbetet är att ha en samlad dokumenterad bild av patienten som all personal kan ta del av samt arbeta efter. Går information förlorad på grund av bristande dokumentation blir arbetet i att ge en individanpassad vård av hög kvalitet svårare för sjuksköterskan att etablera. Den medicinska dokumentationen får ofta ett större fokus än den psykosociala och en sjuksköterska i Nilssons m.fl. (2013) studie beskrev att det saknades rubriker för omvårdnad att dokumentera under. Detta försämrade möjligheten för att få en god bild av patientens grundläggande behov (a.a.). Sjuksköterskor i Brook och Semlyens (2019) studie fick erfara hur dokumentation kunde förbättras när stationära rum för dokumentation togs bort. Istället
placerades datorer i eller i närheten av patientrummen vilket skapade bättre
dokumentationsrutiner. Sjuksköterskorna beskrev att närheten till patienten gav en mer grundlig och detaljerad helhetsbild då de kunde observera patienten samtidigt som de dokumenterade (a.a.).
Vårdmiljö
Vikten av en god vårdmiljö för både sjuksköterskor och patienter betonades i åtta av artiklarna och valdes därför som ett huvudtema (Chenoweth m.fl. 2015; Clifford & Doody 2017; Dahlke m.fl. 2019; Nilsson m.fl. 2013; Nilsson m.fl. 2016; Nolan 2007; Pinkert m.fl. 2018; Smythe m.fl. 2017).
En vårdmiljö som är anpassad för patienter med demenssjukdom är också en del i att bygga en personcentrerad vård (Chenoweth m.fl. 2015). En miljö där den demenssjuke känner sig lugn och trygg skapar ett ökat välmående hos patienten men även ett bättre arbetsklimat för personalen. Sjuksköterskorna i Clifford och Doodys (2017) studie beskrev hur en mer hemlik miljö är gynnsam för patientens mående. Ett ökat välmående hos den demenssjuke bidrog till att personalens möjligheter att arbeta personcentrerat förbättrades (a.a.) Personcentrerad vård innebär bland annat en tillåtande vårdmiljö där det finns tid för aktiviteter och umgänge som främjar patientens livskvalitet (Chenoweth m.fl. 2015). Olika beteendeförändringar hos patienter med demenssjukdom kunde bero på; hög ljudnivå, miljöombyte, inredning och okända människor (Nolan 2007). Förändringar hos patienterna skapade ett ökat behov av övervakning på avdelningarna. Stressnivån hos personalen steg därför och gav sjuksköterskan dåligt samvete för att tiden inte räckte till alla medpatienter (a.a.). Den akuta sjukvården upplevdes av sjuksköterskor som en utlösande faktor för oroliga beteenden hos demenssjuka patienter (Nolan 2007). Vårdmiljön på sjukhus beskrevs som oflexibel och stressig samt att avdelningarnas utförande i form av till exempel trånga utrymmen och flersalar inte passade den demenssjuke (Nilsson m.fl. 2013). Detta bidrog till att personcentrerad vård blev svår att etablera och flera sjuksköterskor uttryckte att den osäkra miljön inte var passande för patienter med demenssjukdom (a.a.). I flera studier betonade de även att bristen på
personcentrerad vård i den hektiska miljön ökade risken för vårdrelaterade skador (Clifford & Doody 2017; Nilsson m.fl. 2016; Nolan 2007; Pinker 2018).
I flertalet studier beskrevs det att en gammal vårdkultur som lever kvar kan hindra nytänkande och uppbyggnad av personcentrerad vård (Chenoweth m.fl. 2015; Dahlke m.fl. 2019; Smythe m.fl. 2017). Gamla invanda rutiner kunde vara den uppgiftsorienterade och standardiserade vården medan nytänkande beskrevs som
att till exempel titta i fotoalbum med den demenssjuke (Pinkert m.fl. 2018). För att etablera ett nytänk behövde sjuksköterskor skapa mer flexibla rutiner på avdelningen som var anpassningsbara efter patienternas behov (Dahlke m.fl. 2019; Pinkert m.fl. 2018; Chenoweth m.fl. 2015). Genom att använda sig av tidigare erfarenheter, kreativitet och flexibilitet försökte vissa sjuksköterskor anamma ett mer personcentrerat förhållningssätt (Pinkert m.fl. 2018).
Sjuksköterskor som försöker etablera god omvårdnad beskrev att de ofta slits mellan organisationens gamla invanda rutiner och nytänk (Dahlke m.fl. 2019). För att möjliggöra en förändring hos personalen krävs det också att organisationen strävar framåt och vill utvecklas (a.a.)
DISKUSSION
Litteraturstudiens diskussion har delats upp i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen reflekterar författarna kring
tillvägagångssätt och val av metod både gällande styrkor och svagheter. I resultatdiskussionen framgår viktiga delar kopplat till olika synvinklar i litteraturen med sjuksköterskans erfarenhet av att ge personcentrerad vård till patienter med demenssjukdom i fokus.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av att ge
personcentrerad vård till patienter med demenssjukdom därav ansågs en kvalitativ ansats lämplig (Forsberg & Wengström 2016). Detta för att fokus var att få en ökad förståelse och helhetsbild av valt fenomen. På grund av författarnas
bristande erfarenheter av uppsatsskrivande behövdes en tydlig struktur att följa för att kunna sammanställa en väl uppbyggd litteraturstudie. Forsberg och
Wengströms (2016) metodiska åttastegsmodell (Tabell 1) användes därför som förfarande i skapandet av studien. Författarna valde bort den kvantitativa ansatsen då den syftar till att mäta, beräkna och jämföra mer än att beskriva och skapa förståelse för en situation eller ett fenomen (Henricson 2017).
Trovärdighet
I kvalitativa studier är det viktigt att bekräfta kvaliteten och tillförlitligheten under hela forskningsprocessen (Polit & Beck, 2014). Forskaren kan endast förtjäna läsarens förtroende om studien innehåller så mycket information som möjligt om vilka val som gjorts. För att kunna bedöma studiens tillförlitlighet, trovärdighet samt överförbarhet har författarna därför försökt att ge en tydlig beskrivning av hela forskningsprocessen. Tillförlitlighet handlar om hur pålitligt resultatet är och innebär teoretiskt sätt att resultatet ska kunna replikeras av en annan forskare som följer samma tillvägagångssätt. Författarna har i sitt förfarande använt befintlig och beprövad metod vilket i teorin möjliggör att studien kan repeteras och få ett likvärdigt resultat vilket är en styrka. Dock består en kvalitativ studie alltid av deltagarnas subjektiva upplevelser av ett fenomen vilket kan ge svårigheter i att skapa ett identiskt resultat. Trovärdigheten kan bevisas genom att vald metod är väl beskriven och att förförståelsen har satts åt sidan. Författarna anser sig ha beskrivit studiens tillvägagångssätt och metod väl samt följt metodlitteratur och riktlinjer som angivits från Malmö universitet (a.a.). Enligt Henricson (2017) är det viktigt att författarna reflekterar över tidigare erfarenheter och förförståelse kring valt intresseområde innan det slutgiltiga examensarbetet påbörjas. Om förståelsen inte sätts åt sidan kan den påverka slutresultatet negativt (a.a.). Hänsyn
till vilka länder studierna kommer ifrån har inte tagits vilket kan ha påverkar överförbarheten då olika länder kan ha olika infrastruktur gällande hälso- och sjukvård (Polit & Beck 2014). Detta kan ses som en svaghet då överförbarhet inom kvalitativ forskning innebär att fynden från ett sammanhang går att överföra till liknande situationer eller vara till gagn för vidare forskning (a.a.). Hade studierna varit från ett och samma land hade resultatet troligtvis påverkats.
Inklusions- och exklusionskriterier
Från början var kvalitativa studier tänkt att ha som en sökbegränsning då det var sådana studier som eftersöktes. I samband med pilotsökningen framkom det dock att relevanta studier försvann på grund av begränsningen och därför valdes den bort. Studier som var publicerade mellan år 2000-2019 inkluderades med avsikt att tillämpa så aktuell forskning som möjligt. Svagheten med att ha en
tidsavgränsning är risken för att relevant material uteblir. Endast studier som var kostnadsfria och tillgängliga i fulltext inkluderades vilket kan ha påverkat studiens resultat då artiklar av värde kan ha fallit bort. Artiklar skrivna på andra språk än engelska exkluderades med tanke på författarnas språkkunskaper. Denna
begränsning kan innebära att studier relevanta för syftet men skrivna på andra språk ej framkom. Ytterligare en aspekt att ha i åtanke är risken för att studier på engelska kan ha misstolkats med tanke på att språket inte är granskarnas
modersmål. Inkluderade studier skulle vara peer reviewed vilket innebär att de hade granskats av experter inom området innan de publicerades (Willman m.fl. 2016). För att säkerställa att ett vetenskapligt tillvägagångssätt använts
inkluderade författarna endast artiklar som följde IMRAD:s struktur (Polit & Beck 2014). Resultatet presenterades då enligt ett tydligt mönster från inledning till konklusion (Forsberg & Wengström 2016). Sjuksköterskors erfarenheter av att tillgodose personcentrerad vård av patienter med demenssjukdom finns över hela världen och därför valde författarna att inte exkludera några länder i sin sökning. Sjuksköterska var ett av litteraturstudiens inklusionskriterier. För att få en bredd av erfarenheter inkluderades alla sjuksköterskor med legitimation oavsett ålder eller arbetslivserfarenhet. Studier som innefattade andra yrkeskategorier än sjuksköterskor behövde ha sjuksköterskornas erfarenheter tydligt presenterade i resultatet för att det skulle kunna användas i litteraturstudien. Sjuksköterskan kan träffa patienter med olika former av demenssjukdomar inom alla vårdinrättningar. Därför valdes paraplybegreppet demens som inklusionskriterie då författarna inte vill begränsa sig till en viss sjukdom.
Urval och litteratursökning
PICO-modellen avser att skapa sökblock utifrån en kvantitativ ansats, därför användes den motsvarande POR-modellen (population, område, resultat) (Tabell 2) för den valda kvalitativa studiedesignen (Willman m.fl. 2016). Populationen som eftersöktes var sjuksköterskor, området var patienter med demenssjukdom inom alla vårdkontexter och resultatet var erfarenheter. För att öka
litteraturstudiens trovärdighet samt minska risken för bias användes tre olika databaser i sökningen (Willman m.fl. 2016). Författarna ansåg även att samtliga databaser gav en god bredd och ökade möjligheterna för att finna användbara artiklar som svarade till studiens syfte samt höjde kvaliteten. Författarna valde bort mindre givande databaser då de hade andra ämnesområden i fokus. I varje databas utfördes sökningen både via ämnesordlista och fritext.
eventuella synonymer. Användning av dessa termer ökade författarnas möjlighet att fånga fler artiklar inom det valda området trots att enbart liknande ord eller synonymer brukats. De ord som inte fanns att finna i de olika ämnesordlistorna eftersöktes som identiska sökord i fritext i alla tre databaser. Detta för att inte gå miste om eventuella artiklar som kunde gått förlorade vid enbart sökning med hjälp av ämnesord. Trunkering och citattecken lades till vid sökningen i fritext. Trunkering för att söka på ordens olika ändelser och citattecken för att inkludera viktiga fraser och för att få sökningen mer specifik (Willman m.fl. 2016; Polit & Beck 2014). Även de booleska termerna “OR” och “AND” samt funktionen “explode” användes för att täcka intresseområdet då enstaka söktermer och fritext aldrig kan ge ett bra sökresultat (Willman m.fl. 2016).
En pilotsökning genomfördes inledningsvis för att få en överblick av hur mycket material som fanns att tillgå. På grund av ett lågt antal träffar med enbart
sjuksköterskor valde författarna att inkludera studier där även andra
yrkeskategoriers erfarenheter fanns representerade. Under sammanställningen av resultatet var det därför viktigt att beakta vilka erfarenheter som tillhörde vilken yrkeskategori för att spegla studiens syfte på rätt vis. Pilotsökningen visade även att syftet behövde breddas ytterligare gällande vald vårdkontext. Sjukhusmiljö som var en del i det primära syftet fick omformuleras. Den slutgiltiga sökningen innehöll istället samtliga vårdkontexter där demenssjuka kan påträffas.
Vid genomgång av titlar och abstrakt fanns det en risk för att relevanta artiklar inte lästes i fulltext på grund av författarnas bristande erfarenhet av detta moment, vilket är en svaghet för studien. Flera artiklar med “mixed method” påträffades när titlar och abstrakt lästes igenom och dessa valdes från början bort. Efter närmare efterforskning visade det sig att denna metod dock var godtagbar så länge endast den kvalitativa delen presenterades i litteraturstudiens resultat. Under slutsökning fann författarna ytterligare två studier av intresse via PubMeds lista för “liknande studier”. Även kring dessa artiklar rådde det tvivel om de fick användas i resultatet eller inte. Författarna valde till sist att inkludera dem då de innehöll flera bärande begrepp, var intresseväckande samt besvarade syftet.
Kvalitetsgranskning
Totalt granskades nitton artiklar innan urvalet gjordes till det slutgiltiga resultatet. Primärt skulle Polit och Becks (2014) granskningsmall användas. Efter noggrann efterforskning visade sig dock granskningsmallen från SBU (2019) ha en, enligt författarna, högre tillförlitlighet. Granskningsmallens gradering av artiklarnas kvalitet var författarparet nöjda med trots avsaknad av poängsystem. Mallen fungerade väl då frågorna var tydliga och enkla att arbeta med vilket bidrog till att granskning av artiklar skedde likvärdigt. På grund av avsaknad av ett
poängsystem övervägdes det att ta fram ett eget. Med detta ville författarna möjliggöra ett tillvägagångssätt att räkna fram artiklarnas grad av kvalitet. Det visade sig dock vara svårt att bedöma värdet på de olika frågorna i mallen på grund av författarnas ringa erfarenheter kring kvalitetsbedömning. Författarna valde först att granska, analysera samt kvalitetsbedöma artiklarna separat genom att ha ett noggrant och kritiskt förhållningssätt och därefter skedde det gemensamt (Willman m.fl. 2016). Genom att arbeta på detta vis höjs både studiens
trovärdighet samt tillförlitlighet då författarna påverkar varandra i mindre grad. Innan granskning är det dock viktigt att vara överens om hur samtliga delar i vald granskningsmall ska tolkas för att en likvärdig granskning ska kunna ske (a.a.).
