Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Program Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2021
HOT OCH VÅLD MOT
SJUKSKÖTERSKOR PÅ
AKUTMOTTAGNINGEN
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
TUVA LÖWEGREN
JOSEFIN NORLÉN
2
HOT OCH VÅLD MOT
SJUKSKÖTERSKOR PÅ
AKUTMOTTAGNINGEN
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
TUVA LÖWEGREN
JOSEFIN NORLÉN
Löwegren, T & Norlén, J. Hot och våld mot sjuksköterskor på akutmottagningen. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Hot och våld är något som är ett globalt problem för sjuksköterskor
som arbetar på akutmottagningar. I Sverige finns det lagar och föreskrifter för hur arbetsgivaren ska arbeta för att åstadkomma en säkrare arbetsplats. Sjuksköterskor har i sin kompetensbeskrivning att de ska förbättra vården och sin arbetsplats samt att de ska jobba personcentrerat för att hjälpa patienterna.
Syfte: Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av hot
och våldssituationer på akutmottagningen.
Metod: Studien är en litteraturstudie där tio kvalitativa vetenskapliga artiklar har
granskats och analyserats. Databaserna som använts för att inhämta artiklarna är Cinahl och PubMed. Avgränsningen för området gjordes med hjälp av en POR modell. Analysen av de vetenskapliga artiklarnas resultat gjordes genom att dela in ämnena i teman och subteman.
Resultat: Många sjuksköterskor hade erfarenheter av hot och våld på
arbetsplatsen. De hade även tankar kring hur det hade kunnat förebyggas, vad som utgjorde riskfaktorer samt hur deras mående och privatliv påverkats av hot och våld på arbetsplatsen.
Slutsats: Sjuksköterskor upplevde att det fanns utrymme för förbättring samt flera
åtgärder att vidta för att sjuksköterskor skulle kunna känna sig säkra på sin
arbetsplats. Åtgärder som framkom var till exempel större närvaro av väktare samt utbildning i bemötande av hotfulla och våldsamma patienter.
3
THREAT AND VIOLENCE
AGAINST NURSES IN THE
EMERGENCY DEPARTMENT
A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW
TUVA LÖWEGREN
JOSEFIN NORLÉN
Löwegren, T & Norlén, J. Threat and violence against nurses in the emergency department. A qualitative literature review. Degree project in nursing 15 credit
points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care
Science, 2021.
Background: Threat and violence is a global problem that nurses in the emergency
department experiences. There are laws and regulations in Sweden of how the employer should work for a safer environment. According to the nurses’ work description, they should continuously improve the care for patients and make sure of having a person-centered focus.
Aim: The aim of this literature review is to illustrate nurses’ experiences of threat
and violence in the emergency department.
Method: This study is a literature review where ten qualitative scientific articles
results were reviewed and analyzed. The databases that were used were Cinahl and PubMed. Limitations for the aim were made using a POR model. The scientific articles were analyzed through dividing the subjects into themes and subthemes.
Result: Many nurses had experienced threat and violence at their workplace. They
had thoughts about how it could be prevented, which the risk factors were and how their wellbeing was affected by the threat and violence.
Conclusion: Nurses experienced that there were possibilities for improvement and
workarounds to make sure the nurses felt safe at their workplace. Improvements that were suggested were for example presence of security guards and education in handling patients that are violent.
Keywords: Emergency department, nurses, qualitative literature review, threat, violence.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Hot och våld i vården 6
Arbetsmiljölagen 7 Sjuksköterskans kärnkompetenser 8 Personcentrerad omvårdnad 8 Förbättringsarbete 8 PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 9 METOD 9 Systematisk litteraturstudie 9 Kvalitativ studiedesign 9 Datainsamling 10 Urvalsprocess 10 Kvalitetsgranskning 11 Analysmetod 11 RESULTAT 11
Riskfaktorer som kan utlösa hot och våld 12
Patientfaktorer 12
Sjuksköterskefaktorer 13
Miljöfaktorer 13
Olika typer och hot och våld 13 Fysiskt hot och våld 14 Verbalt hot och våld 14 Organisatoriska brister 15 Konsekvenser av hot och våld 15 Fysiska konsekvenser 16 Psykiska konsekvenser 16 Känslomässiga konsekvenser 17 Konsekvenser för patienten 18 Prevention 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19
I metoddiskussionen diskuteras styrkor och svagheter med
litteratursökningen, granskning och analys samt arbetets överförbarhet till andra situationer. 19
Litteratursökning 19
5 Överförbarhet 20 Resultatdiskussion 21 Riskfaktorer 21 Genusperspektiv 21 Underrapportering 22 Förebyggande åtgärder 23 Konsekvenser av hot och våld 23
SLUTSATS 24
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 24
REFERENSER 26 BILAGOR 29 Bilaga 1 30 Sökschema 30 Bilaga 2 32 Artikelmatris 32 Bilaga 3 42
6
INLEDNING
Hot och våld mot sjuksköterskor på akutmottagningar är ett ämne som frekvent uppkommit i media under de senaste åren. Det är ett globalt problem att
sjuksköterskor utsätts för hot och våld i yrkesrollen enligt Emergency Nurses Association (ENA) (2011). Drygt hälften av sjuksköterskorna på
akutmottagningen hade blivit utsatta för hot och våld under 2010 och ca 43% av dem hade blivit utsatta för verbala hot och aggressivitet (a.a.). Det väcktes därav ett intresse hos författarna att undersöka vilken forskning som finns kring
sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld på akutmottagningen. Sjuksköterskor rapporterar frekvent om hot och våldsincidenter på arbetet runt om i världen. Det finns ett mörkertal kring hot och våldssituationer på arbetsplatser inom hälso- och sjukvården. Sjuksköterskorna arbetar tillsammans med andra yrkeskategorier för att säkra en god vård för patienter men även för att kunna hjälpa varandra när hot och våldssituationer uppstår.
BAKGRUND
Mer än hälften av vårdpersonalen uppgav att de utsatts för hot och våld på arbetsplatsen det senaste året. Det kan finnas ett stort mörkertal kring hur många sjuksköterskor som blivit utsatta för hot och våld då det är ett stort antal
sjuksköterskor som inte deltagit i studier om ämnet (Arnetz m.fl. 2015; ENA 2011; Gacki-Smith m.fl. 2009). En annan orsak till mörkertalen var att sjuksköterskor inte vågade rapportera på grund av sina medarbetare. Ungefär hälften av sjuksköterskorna uppgav att de skämdes för att rapportera hot och våld (Arnetz 2001; Babiarczyk m.fl. 2020). Mer än hälften av sjuksköterskorna visste inte hur de skulle rapportera hot och våldssituationer på arbetsplatsen. De var inte heller medvetna om vilka riktlinjer som fanns för hur hot och våld skulle
rapporteras (Babiarczyk m.fl. 2020; Sharifi m.fl. 2020).
Fördelningen mellan manliga och kvinnliga sjuksköterskor som utsätts för fysiskt och verbalt våld på akutmottagningen är svårt att avgöra. Forskningen och
rapporterna säger emot varandra. Gacki-Smith m.fl. (2009) påtalade att män rapporterade oftare att de utsattes för våld än vad kvinnor gjorde.
Arbetsmiljöverket (2013) menar på att kvinnor rapporterade i större utsträckning om våld på arbetsplatsen. Magnavita m.fl. (2020) såg ingen skillnad mellan könen och det rapporterade våldet. Sandström (2007) framför att det var kvinnor som drabbades oftast för att de arbetade inom högriskyrken för hot och våld. Ålder var också en riskfaktor för att drabbas av hot och våld på arbetsplatsen. Äldre
anställda hade mindre risk att drabbas av hot och våld på grund av sin erfarenhet av att hantera problematiska situationer jämfört med de yngre kollegorna (a.a.). Hot och våld mot sjuksköterskor i olika åldrar förekom i lika stor utsträckning (Magnavita m.fl. 2020). Enligt Sandström (2007) är det vanligare att män använder våld i vården. De två huvudorsakerna som anges är den manliga
könsrollen och testosteronet. Dock har våldet bland unga tjejer ökat under senare år efterhand som den manliga könsrollen ändrats (a.a.).
Hot och våld i vården
Enligt Statistikmyndigheten (2018) har 8% av personal inom hälso- och sjukvård utsatts för hot och våld under 2017 i Sverige. Inom vård och omsorg var det 20%
7
som uppgav att de utsatts för våld under 2017. Ett problem enligt Arnetz (2001) är att definiera vad hot och våld är beroende på person och arbetsplats. Det i sin tur leder till att det finns en underrapportering av fallen. Andra orsaker till
underrapportering var att våldet har blivit vardag för vårdpersonalen. Våldet förbises eftersom patienterna inte är friska till exempel patienter med kognitiv svikt (a.a.). Enligt World Health Organisation (WHO) (2002) definieras och innebär fysiskt våld att ta till våld med kraft för att skada en annan person fysiskt, psykiskt eller sexuellt. Fysiskt våld kan innebära sparkar, bett eller nyp (a.a.).
Hot kan menas att tvinga eller driva någon till att göra något genom att verbalt uttrycka det eller uttrycka hotet med blickar. Hota innebär att med ord berätta sin avsikt att göra något ont till exempel genom straff eller att använda fysiskt våld (Svenska Akademiens Ordbok 1932). Arnetz (2001) beskriver att hot även kan vara fysiskt genom att vifta med knytnävarna i vilja att utföra fysiskt våld men hindras av personen själv. Definitionen av hot enligt WHO (2002) är hot att använda fysiskt våld som kan leda till att en annan person tar skada psykiskt, mentalt. Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter (1993:2) är våld allt från mord till trakasserier. Våldet kan utlösas av att personen har ett mål med våldet, exempelvis få fram sin åsikt. Våldet kan även komma spontant utav att exempelvis miljön eller situationen triggar det (a.a.). Våld kan definieras som personskador med fysiskt synbara skador men även psykiska skador som kan leda till rädsla. Våld kan även vara aggression med inslag av svordomar och skrik (Arnetz 2001). De verbala påhoppen är oftast svordomar och allmän aggressivitet mot
sjuksköterskan (ENA 2011).
Arbetsmiljöverket (2011) rapporterar om flertalet faktorer som kan utlösa våld mot vårdpersonal i arbetet. Faktorerna är makt och beroendeställning, berusning eller påverkan av alkohol, narkotika, läkemedel samt otillräcklig utbildning i bemötande av hotfulla och våldsbenägna patienter. Makt och beroendeställning är en riskfaktor inom vården då patienter kan känna sig nedtryckta och/ eller att deras integritet kränks i samband med omvårdnad. Patienter kan även uppleva att de inte blir lyssnade på och det kan utvecklas till en hotfull situation
(Arbetsmiljöverket 2011; Arnetz 2001). Sandström (2007) framhäver även att miljön har betydelse för om hot och våld uppstår. Exempelvis är det mindre risk att hot och våld sker i en miljö som är välskött än en miljö som är nedgången och ovårdad. Receptioner på akutmottagningar är oftast bemannad av
sjukvårdspersonal som är inriktade på att i första hand ta hand om det medicinska tillståndet vilket kan göra att bemötandet inte prioriteras. Bemötandet kan vara avgörande för om en hot och våldssituation uppstår (a.a.).
Arbetsmiljölagen
I Sverige har arbetsmiljölagen 1977:1160 (AML) till syfte att skydda arbetstagare mot arbetsplatsolyckor samt arbetsplats relaterad ohälsa och skador. I lagen framhävs det att arbetstagare och arbetsgivare tillsammans ska arbeta för att främja arbetsplatsens säkerhet samt arbetarens utveckling och möjlighet att påverka arbetsplatsen. Arbetsplatsens lokaler ska vara inredda och utformade på ett sätt som gör det säkert för den anställde att utöva sitt yrke. Arbetsplatsen ska även ha teknisk utrustning som larmutrustning för att garantera arbetsplatsens säkerhet. Arbetsgivaren har även till uppgift att kontinuerligt utvärdera och följa upp anmälningar som inkommit angående arbetsplatsolyckor. Den anställde och arbetsgivaren ska utföra åtgärder som kan minimera riskerna för att arbetsskada uppstår. Arbetsgivaren ska ge och säkerställa att arbetarna har kunskap och
8
utbildning i hur de ska undvika arbetsskador och ohälsa i det sammanhang som arbetet är (a.a.). Sharifi m.fl. (2020) rapporterade att 73% av sjuksköterskorna inte fått träning i hur hot och våld bör hanteras på arbetsplatsen.
Sjuksköterskans kärnkompetenser
I sjuksköterskans kärnkompetens ingår bland annat personcentrerad omvårdnad, samverkan i team samt kvalitetsutveckling och förbättringsarbete. Sjuksköterskan har till uppgift att ansvara för en god och säker vård vilket innebär att arbeta med patienten i fokus samt att sträva efter utveckling (Berlin 2019; Elg & Olsson 2019; McCance & McCormack 2019).
Personcentrerad omvårdnad
McCance och McCormack (2019) förklarar vad personcentrerad omvårdnad innebär med hjälp av ett ramverk. Ramverkets komponenter består av färdigheter som en sjuksköterska ska erhålla som exempelvis social kompetens, engagemang samt ha en god självkännedom. Partnerskapet mellan vårdtagare och vårdgivare belyses som en annan komponent. Sjuksköterskan ska framhäva patientens delaktighet genom att låta patienten vara med och ta beslut (a.a.).
Arbetsmiljöverket (2011) rapporterar om behovet av samspel mellan
sjuksköterska och patient för att kunna undvika våld samt hotfulla situationer. Att bemöta patienten med trygghet, delaktighet och respekt kan minimera risken för hot och våld (Sandström 2007). Det innebär för sjuksköterskan att identifiera patientens fysiska, psykiska, sociala och andliga behov (McCance & McCormack 2019). Berlin (2019) framhäver teamarbetets betydelse för en välfungerande vård men att erbjuda hjälp och ta emot hjälp är inte alltid givet. Arbetsmiljöverket (2011) belyser att ensamarbete inte ska utföras om det finns risk för hot och våld. Det ska även finnas möjlighet att få hjälp omgående av medarbetare om en hotfull situation skulle uppstå.
Förbättringsarbete
Sjuksköterskan har till uppgift att utveckla och förbättra vårdverksamheten för personal, patient och anhöriga. Det kräver att sjuksköterskan ser områden där det finns problem inom yrket eller på den befintliga arbetsplatsen. Problemet kan ha en större orsak som behöver åtgärdas för att inte längre vara ett problem. Exempel på sätt sjuksköterskan kan förbättra sin arbetsplats för patienter kan vara genom att anpassa vårdprocesserna på arbetsplatsen utifrån vilka patienter som
inkommer. En annan åtgärd kan vara att arbetslaget får kompetensutveckling för att kunna möta problem exempelvis hot och våldssituationer (Elg & Olsson 2019). Att kvalitetsutveckla arbetsplatsen kan leda till att vårdkvaliteten och
patientsäkerheten höjs. En konsekvens av hot och våld i vården är att vårdpersonalen kan bli stressade, rädda och löper större risk för utbrändhet (Arnetz 2001). I en studie av Sharifi m.fl. (2020) fick de anställda utbildning i att identifiera patienter som kunde potentiellt bli hotfulla och våldsamma under sin vårdtid. De använde sig av Bröset Violence Checklist (BVC) som är en checklista för att bedöma om en patient kan bli aggressiv och våldsam. Faktorerna som den identifierar som risk till hot och våld är förvirring, irritabilitet, högljudd och gränslös, fysiska hot, verbala hot och attackerar objekt (Almvik & Woods 2002). De anställda fick även lära sig preventivt arbete med hot och våld när checklistan indikerade på att det kunde uppstå situationer (Crisis prevention institute 2003). Interventionen gjorde att de anställda kände sig säkrare på sin arbetsplats och det anmäldes färre incidenter med hot och våld efter interventionen (Sharifi m.fl. 2020).
9
PROBLEMFORMULERING
Hot och våld rapporteras frekvent inom hälso- och sjukvården men det kan finnas ett stort mörkertal då alla incidenter inte rapporteras. Hot och våld drabbar både manliga och kvinnliga sjuksköterskor. Det verkar däremot inte finnas någon klarhet kring vilket kön som utsätts för det mest. Faktorer som kan utlösa hot och våldssituationer är bland annat relaterat till patientens bakgrund. Det finns även andra riskfaktorer hos både patienten och sjuksköterskan. Enligt Elg och Olsson (2019) har sjuksköterskan i sin kompetensbeskrivning att de ska arbeta för att utveckla och förbättra vården på arbetsplatsen. Det innefattar utbildning av personal samt lagar som styr arbetsförhållandena. Sjuksköterskorna har ett gemensamt ansvar att försöka hitta faktorer och förhindra att hot och våld sker på arbetsplatsen genom att dela med sig av sina erfarenheter. Kunskap kring vilka lagar och riktlinjer för hot och våld behöver belysas samt vad det är som händer på akutmottagningen mot sjuksköterskorna. Litteraturstudien kan leda till ny kunskap om vilka riskfaktorer som finns samt hur sjuksköterskor kan förebygga hot och våld. På vilket sätt drabbas sjuksköterskorna av hot och våld samt vilka konsekvenser det får för omvårdnaden.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av hot och våldssituationer på akutmottagningen.
METOD
Systematisk litteraturstudie
Systematisk litteraturstudie valdes att användas då det ger en översikt av kunskapen inom ett specifikt område. Enligt Rosén (2017) har systematiska litteraturstudier en organiserad uppbyggnad med hög tillförlitlighet.
Tillförlitligheten är hög då en systematisk litteraturstudie har högre krav på exempelvis preciserad fråga, reproducerbarhet och kvalitetsgranskningen av valda studier (a.a.).
Kvalitativ studiedesign
I examensarbetet används tio artiklar som är skrivna med kvalitativ studiedesign. Kvalitativ metod strävar efter att belysa andra människors upplevelser av diverse fenomen. Studierna genomförs vanligtvis för att en forskare eftersträvar att få en djupare kunskap om det specifika ämnet. Personen som undersöker
forskningsfrågan gör ett strategiskt urval med personer som kan tänkas svara på den angivna frågeställningen utifrån sina egna erfarenheter eller upplevelser. Datainsamlingen sker genom utbyte av information mellan forskare och deltagare. Det kan bestå av intervjuer, fokusgrupper eller observationer. Informationen analyseras av forskaren (Henricson & Billhult 2017). Studiedesignen har valts då
10
syftet är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av hot och våldssituationer på akutmottagningen.
Datainsamling
Som datainsamlingsmetod användes databaserna Cinahl och PubMed. De valdes att användas för att de innehåller artiklar om omvårdnad, hälsa, medicin samt hälso- och sjukvård. Sökorden som användes var ord kopplade till området som arbetets syfte responderar till. En POR- modell användes för att dela in syftet i block, se tabell 1. Blockindelningen gjorde sökningarna mer precisa och
avgränsade. POR- modellen består av population, område och resultat (Willman m.fl. 2016).
Tabell 1. POR modellen.
Population Område Resultat
Grundutbildade sjuksköterskor på akutmottagningen
Hot och våld på arbetsplatsen
Erfarenheter
Sökresultatet för arbetet finns i bilaga 1. POR- modellen användes som ett stöd för att dela in sökningarna i block. Sökorden som använts i sökningarna är nurse och nurses för att inkludera grundutbildade sjuksköterskor som är populationen. Workplace violence, workplace threat och workplace abuse användes för att täcka in hot och våld på arbetsplatsen som är blocket området. Sökorden qualitative research och qualitative study användes för att få fram erfarenheter som är i sökblocket resultat. För att avgränsa sökningen ytterligare och för att besvara syftet lades emergency department och emergency room till. Enligt Karlsson (2017) användes booleska termerna OR och AND i sökningarna, se sökschemat i bilaga 1. För att få med alla resultat inom sökningarna i databaserna användes ämnesorden nurses och workplace violence. På Cinahl användes systemet Cinahl Heading och på PubMed användes systemet MESH (a.a.). Inklusionskriterierna för arbetet var grundutbildade sjuksköterskor som arbetade på akutmottagningar och kvalitativa studier. Studierna skulle vara peer reviewed vilket innebär att de var granskade av andra forskare för att få en högre trovärdighet. Studierna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Exklusionskriterierna var sjuksköterskor på barnakutmottagning och sjuksköterskor på psykiatriakutmottagning samt specialistsjuksköterskor.
Urvalsprocess
Urvalsprocessen gjordes genom en bedömning i tre steg där studierna bedömdes om de var relevanta till det valda syftet. Första urvalet gjordes utifrån studiens titel, om den var relevant till syftet i detta arbete. Därefter lästes och bedömdes de valda artiklarna baserat på om abstrakten var relevant till arbetet. Det sista urvalet gjordes genom att texterna lästes i fulltext. Artiklarna valdes genom att gå igenom inklusions- och exklusionskriterierna (Rosén 2017). Under sökningarna framkom det 33 träffar på Cinahl och 34 träffar på Pubmed. Totalt 17 artiklar återfanns i båda databaserna. Två artiklar återfanns två gånger på Cinahl. Nio stycken artiklar användes i arbetet från Pubmed samt åtta stycken artiklar användes från Cinahl, varav sju stycken återfanns i båda databaserna. Artiklarna som valdes ut finns i artikelmatrisen i bilaga 2. Alla artiklar förutom två stycken hade etiskt
11
godkännande. De artiklar som inte sökt etiskt godkännande var Ramacciati m.fl. (2015) samt Ramacciati m.fl. (2018). Motiveringen till att de inte hade etiskt godkännande var för att de undersökte hälso- och sjukvårdspersonalens roll och så länge de fokuserade på professionen så behövdes inget etiskt godkännande. De etiska principerna följdes i artiklarna utan etiskt godkännande (a.a.).
Kvalitetsgranskning
Kvaliteterna på studierna bedömdes med kvalitets granskningsmallen “Mall för kvalitetsgranskning med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser’’ från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2014). Mallens frågor för kvalitetsgranskning berör inte patientupplevelser även om dess titel tyder på det. Mallen har därför kunnat användas vid undersökning av
sjuksköterskors upplevelser utan att modifieras. Kvalitetsgranskningen gjordes när alla studier var insamlade och båda författarna hade läst artiklarna. De insamlade studierna granskades och bedömdes avseende kvalitet och relevans av båda författarna oberoende av varandra. Efter den individuella bedömningen jämfördes bedömningarna gemensamt. De artiklar som valdes ut hade medelhög och hög kvalitet, se artikelmatris i bilaga 2. Då författarna hade granskat artiklarna till olika kvalitetsgrader valdes den lägsta graden som slutgiltig kvalitetsgrad. Tolv artiklar granskades men endast tio artiklar valdes ut. Två artiklar valdes bort på grund av låg kvalitet.
Analysmetod
Willman och Stoltz (2017) metasyntes användes för att analysera resultaten i de utvalda studierna. Studierna analyserades utifrån teman som återkom i studierna. De övergripande teman som förekom i studierna var “riskfaktorer som kan utlösa hot och våld”, “olika typer av hot och våld”, “organisatoriska brister”,
“konsekvenser av hot och våld” och ‘’prevention’’, se figur 1. Varje studie granskades av båda författarna, därefter sorterades artiklarna in i en tabell med de övergripande teman som identifierats, se bilaga 3. Subteman användes också för att dela in de övergripande teman, se figur 1 (a.a.). Teman identifierades utifrån vad som framkom i artiklarnas resultat. När den processen hade gjorts med alla artiklarna kunde övergripande teman ses. Fem övergripande teman identifierades och artiklarnas resultat placerades in i tillhörande tema. I de olika temana kunde sedan subteman identifieras genom att granska innehållet från de olika artiklarnas resultat.
RESULTAT
Resultatet innefattar 10 kvalitativa studier. En artikel kom från Irland, en från Sverige, en från Taiwan, en från Brasilien, en från USA, två från Italien, två från Australien och en artikel kom från Iran. Studierna hade använt sig av enkäter med öppna frågor, intervjuer eller fokusgrupper för att samla in data från deltagarna. Sammanlagt var det 1272 deltagare varav 734 stycken var kvinnor, 466 var män, och 72 av ej nämnt kön. Deltagarna var mellan åldrarna 20 och 65 år. Alla studier var gjorda på akutmottagningar i de olika länderna. De identifierade temana var “riskfaktorer som kan utlösa hot och våld”, “olika typer av hot och våld”,
“organisatoriska brister”, “konsekvenser av hot och våld” och ‘’prevention’’. I tre av temana identifierades subteman, se figur 1.
12
Figur 1. Tema + subtema.
Riskfaktorer som kan utlösa hot och våld
Riskfaktorer var återkommande i artiklarna. Sjuksköterskorna hade identifierat olika tillstånd hos patienterna som gjorde att risken för hot och våld ökade. Sjuksköterskorna hade även identifierat olika faktorer hos sjuksköterskan och miljön som kunde utlösa hot och våld (Angland m.fl. 2014; Avander m.fl. 2016; Brodie m.fl. 2021; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Ramacciati m.fl. 2018; Wolf m.fl. 2014).
Patientfaktorer
Alkohol- och drogpåverkade patienter samt patienter med psykiatriska diagnoser var stora riskfaktorer för att hot och våld skulle uppstå på akutmottagningen (Angland m.fl. 2014; Avander m.fl. 2016; Brodie m.fl. 2021; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Wolf m.fl. 2014). Patienter med demens var något som sjuksköterskorna också tog upp som riskfaktor till att hot och våldssituationer kunde uppstå (Avander m.fl. 2016; Pich m.fl. 2011; Ramacciati 2015).
Sjuksköterskor ansåg att risken var större att bli utsatt för hot och våldssituationer på akutmottagningen för att de aldrig visste vilka patienter som kom in på
mottagningen (Ramacciati m.fl. 2018.). De patienter som nekades att äta eller gå ut och röka hade större tendens till att bli hotfulla. Sjuksköterskorna hade givit patienterna information om att det fanns en risk för att deras medicinska tillstånd kunde förvärras (Avander m.fl. 2016). Sjuksköterskor berättade även att patienter som inte hade några kända riskfaktorer för hot och våld oprovocerat kunde bli utåtagerande. De kunde även ha ett manipulativt sätt mot personalen och vara oförutsägbara (Avander m.fl. 2016; Wolf m.fl. 2014). Kulturell och låg
socioekonomisk status kunde vara riskfaktorer för hot och våld (Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2018). Sjuksköterskorna i studierna av Avander m.fl. (2016) och Oliveira m.fl. (2020) angav att patienter med kriminell bakgrund kunde agera hotfullt och aggressivt.
I studien av Pich m.fl. (2011) berättade sjuksköterskorna att de inte upplevde att det fanns någon större skillnad mellan könen på patienterna som utövade hot och våld. Sjuksköterskorna uppgav dock att unga personer var mer benägna att utöva våld på akutmottagningen (a.a.) Sjuksköterskorna hade föreställningar om varför hot och våld uppstod. De menade att dåligt uppförande hos patienter och brist på respekt för andra människors arbete var en trend som höll på att accelerera (Ramacciati m.fl. 2018). En sjuksköterska trodde även att det var relaterat till
13
dagens samhälle och att det fanns en större respekt hos allmänheten för
sjukvårdspersonal förr men som på senare tid förändrats (Avander m.fl. 2016).
Sjuksköterskefaktorer
Sjuksköterskorna i studierna angav att konflikter mellan patienter och
sjuksköterskor kunde ge upphov till hotfullt och våldsamt beteende (Angland m.fl. 2014; Avander m.fl. 2016). Konflikter uppstod till följd av att läkare gett felaktig information till patienterna och sjuksköterskorna fick korrigera informationen i efterhand (Angland m.fl. 2014). Patienterna hade inte lika mycket respekt för sjuksköterskorna som de hade för läkarna eftersom sjuksköterskorna inte ansågs vara lika delaktiga i vårdprocessens beslut. Patienterna kunde därför ha ett hänsynslöst uppförande mot sjuksköterskorna (Ramacciati m.fl. 2018).
Sjuksköterskorna upplevde även att övergreppen slutade så fort en läkare kom in i rummet till patienten. Sjuksköterskor upplevde att de var mer utsatta än annan vårdpersonal (Pich m.fl. 2011). Kommunikationen mellan sjuksköterskor och kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter var också riskfaktorer som deltagarna angav som anledning till att hotfulla situationer uppstod (Angland m.fl. 2014; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Ramacciati m.fl. 2018).
Sjuksköterskors attityd när de kommunicerade med patienterna kunde härstamma från dålig kommunikation och attityd mellan kollegor (Angland m.fl. 2014). Sjuksköterskorna i studierna av Pich m.fl. (2011) och Ramacciati m.fl. (2015) berättade att kollegor som var oförskämda och nedlåtande mot patienter oftare utsattes för hot och våld av patienter.
Miljöfaktorer
En riskfaktor som flest studier tog upp som anledning till hot och våld på akutmottagningen var den långa väntetiden (Angland m.fl. 2014; Brodie m.fl. 2021; Oliveira m.fl. 2020; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2018; Wolf m.fl. 2014). Sjuksköterskorna i studien av Brodie m.fl. (2021) berättade att patienter som utövade hot och våld på akutmottagningen blev omhändertagna snabbare. Litet utrymme och överbeläggningar var också något som togs fram som miljörelaterade riskfaktorer till hot och våld. Patienter hade vanligtvis en
föreställning om hur det fungerade på akutmottagningen som var kopplat till hur vården framställts i media (Angland m.fl. 2014). Patienter hade en negativ syn på vården och därmed ett lågt förtroende för sjuksköterskorna innan de kommit i kontakt med dem (Ramacciati m.fl. 2018). Patienterna kunde inte applicera den föreställningen till deras egen vård (Angland m.fl. 2014).
Olika typer och hot och våld
Sjuksköterskorna definierade hot och våld på olika sätt. Det beskrevs som blickar, kommentarer, fysiskt våld med slag eller sparkar (Avander m.fl. 2016).
Sjuksköterskor berättade att de blivit utsatta för hot och våld dagligen. De menade att det var en tidsfråga innan alla blev ett offer för hot och våldssituationer
(Ramacciati m.fl. 2018). Sjuksköterskor berättade att de hade mer erfarenhet av verbala hot än vad de hade av fysiskt våld (Avander m.fl. 2016). Majoriteten av sjuksköterskorna rapporterade att de inte såg någon skillnad på våldsamma kvinnor eller män. Sjuksköterskor kände däremot att det blev allt vanligare att kvinnor blev våldsamma, speciellt om de hade druckit alkohol eller om patienterna hade en lägre socioekonomisk status (Pich m.fl. 2011).
14
Fysiskt hot och våld
Sjuksköterskorna definierade fysiskt våld som en akt där individen slår, spottar eller kastar objekt som kan resultera i en skada hos den utsatte (Angland m.fl. 2014). Sjuksköterskor i Hassankhani m.fl. (2018) studie rapporterade att fysiskt våld var mer förekommande hos män än vad det var hos kvinnor. Olika
erfarenheter och exempel om fysiskt våld framkom i flera artiklar (Avander m.fl. 2016; Han m.fl. 2017; Oliveira m.fl. 2020; Pich m.fl. 2011; Wolf m.fl. 2014). Patienter hade blivit aggressiva och slängt stolar och glas mot sjuksköterskorna samt mot andra patienter. Sjuksköterskor berättade att de hade fått vapen riktade mot sig. En annan patient hade slängt tegelstenar och vattenkannor mot
sjuksköterskorna. Det framkom även att sjuksköterskor blivit slagna i huvudet och dragna i håret. Patienterna tog även objekt såsom saxar eller nålar och använde det för att hota de som kom för nära. En sjuksköterska berättade att en säkerhetsvakt varit med i rummet men vänt ryggen till och patienten tagit tillfället i akt att ta tag och brutit sjuksköterskans hand samt slagit mot sjuksköterskans ansikte.
Sjuksköterskor hade även fått mat slängt mot sig. En sjuksköterska berättade att hon blivit lättad av att det inte var varmt kaffe då det hade kunnat bli en
brännskada. Sjuksköterskorna meddelade även att de fått både akuta och permanenta skador efter att ha blivit utsatt för våld (a.a.).
En sjuksköterska uppgav att känslor som sårbarhet, rädsla och ensamhet uppkom när en patient blivit aggressiv och greppat tag om sjuksköterskans handled. Patientens anhöriga hade varit i samma rum men ignorerat händelsen. En annan sjuksköterska hade varit rädd att livet kunnat ta slut efter att en patient tagit tag i nacken och hotat genom att rikta en sax mot sjuksköterskans hals (Han m.fl. 2017). En sjuksköterska berättade att en patient slagit mot ögat. Sjuksköterskan hade känt sig förminskad men hade även lagt skulden på sig själv (Hassankhani m.fl. 2018). Vissa sjuksköterskor tyckte även det var obehagligt och hotfullt när patienter eller anhöriga kom för nära den personliga sfären. En besökare på akutmottagningen hade blivit våldsam och sparkat in glasdörren när besökaren blivit ombedd att gå (Avander m.fl. 2016).
Verbalt hot och våld
Verbalt våld var vanligt förekommande på akutmottagningen av både patienter och deras närstående (Han m.fl. 2017). Sjuksköterskor rapporterade att de hade mer erfarenhet där anhöriga hade haft ett hotfullt beteende. Sjuksköterskorna beskrev det som att de anhöriga hade mer makt i sådana situationer eftersom patienten var sjuk och hade inte lika mycket att säga till om (Avander m.fl. 2016). Sjuksköterskorna definierade aggression som en verbal handling med inslag av hot och våld. Att använda det verbala språket eller kroppsspråk ansågs vara hotfullt. Sjuksköterskor upplevde att de kände sig hotade och var rädda för att situationen skulle eskalera och att våld kunde uppstå (Angland m.fl. 2014). Sjuksköterskorna menade att verbalt uttryckande var en av de vanligare formerna av hot. Patienter kunde ha ett visst tonläge i rösten eller att de skrek ut olämpliga ord mot sjuksköterskan (Avander m.fl. 2016). En sjuksköterska i Hassankhani m.fl. (2018) artikel berättade att en patient skrikit väldigt högt under en argumentation så att sjuksköterskan hört den rösten i flera månader.
Sjuksköterskan hade även blivit så rädd och trott att patienten skulle återkomma och orsaka skada (a.a.).
Sjuksköterskor hade känt sig rädda när patienter hotat med att exponera dem i media. Patienter hade även tagit upp mobiltelefonen och filmat sjuksköterskorna
15
(Oliveira m.fl. 2020). Vissa sjuksköterskor hade blivit utsatta för direkta hot där patienten ropat ut dödshot mot sjuksköterskan om sjuksköterskan tittade på patienten igen (Avander m.fl. 2016.). Sjuksköterskorna i Oliveira m.fl. (2020) rapporterade liknande händelser. En patient hade uttryckt att de visste vem sjuksköterskan var, vart bilen stod parkerad, vart sjuksköterskan bodde och hade sagt att de hade vapen i kläderna. Patienten hade även hotat att ta sjuksköterskans liv (a.a.). Vissa sjuksköterskor hanterade det verbala våldet genom att acceptera och ignorera övergreppen då det var vanligt förekommande på akutmottagningen. Sjuksköterskorna menade att tiden och energin inte räckte till för att hantera det på rätt sätt (Han m.fl. 2017). Sjuksköterskor framförde att det var känslomässigt svårt att hantera verbala hot och nedlåtande kommentarer. Sjuksköterskorna menade att våldet förminskade en som människa (Angland m.fl. 2014; Oliveira m.fl. 2020).
Organisatoriska brister
Enligt sjuksköterskorna berodde underrapportering av hot och våld på ineffektiva och komplicerade rapporteringssystem. Sjuksköterskorna uppgav även att
rapporterna inte följdes upp av sjukhusledningen (Brodie m.fl. 2021; Pich m.fl. 2011). Sjuksköterskorna upplevde att sjukhusledningen inte lyssnade på dem och att det saknades stöd när hot och våldssituationer hade uppstått (Ramacciati m.fl. 2015). En annan orsak till att sjuksköterskorna inte rapporterade var att det skulle ta för mycket av deras arbetstid att fylla i formulären (Pich m.fl. 2011).
Sjuksköterskorna upplevde även att de inte kunde rapportera när det var en anhörig till patienten som var hotfull och våldsam (Brodie m.fl. 2021).
Sjuksköterskorna som var med i studierna av Brodie m.fl. (2021) och Wolf m.fl. (2014) berättade att poliser hade hindrat dem från att polisanmäla hot och våldshändelser för att det inte skulle leda till någon utredning. Det ledde till att sjuksköterskorna inte anmälde händelserna (a.a.). Brist inom utbildning i
bemötande av hotfulla och aggressiva patienter var något som sjuksköterskorna i studien av Ramacciati m.fl. (2018) tog upp som en anledning till att hot och våldssituationer uppstod. De upplevde även att organisationen inte såg problemet med hot och våldssituationer på akutmottagningen. Personalen kändes sig inte skyddade av organisationen. Sjuksköterskorna i Pich m.fl. (2011) studie hade tre av fem sjuksköterskor fått utbildning i bemötande av aggressiva och hotfulla personer. Inga återkommande utbildningstillfällen gavs för att fräscha upp minnet. Sjuksköterskorna uppgav att det fanns en nolltolerans mot hot och våld men det följdes inte upp då det inte fanns någon konsekvens av att bryta mot den (a.a.). I Wolf m.fl. (2014) artikel berättade sjuksköterskorna att övervakningskameror över mottagningen och en panikknapp som gick till väktare kopplades in. Ingen övervakade kamerorna eller kom när dem tryckte på panikknappen (a.a.). I Ramacciati m.fl. (2018) artikel berättade sjuksköterskor att de upplevde att politikerna såg sjukvården som en kostnad istället för en resurs. Det medförde att sjuksköterskorna inte kände sig sedda och tagna på allvar när de anmälde hot och våldshändelser. Sjuksköterskorna uppgav att om det fanns resurser skulle en del av våldet kunna undvikas (a.a.). Underbemanning sågs som en annan anledning till att hot och våld uppstod. Stressen det gav gjorde att patienterna inte kunde bli bemötta på ett sätt som kunde ha förhindrat hot och våld (Angland m.fl. 2014).
Konsekvenser av hot och våld
Sjuksköterskor som upplevt hot och våld bar med sig både känslomässiga som fysiska ärr. Händelserna hade varit traumatiska och påverkat sjuksköterskorna på olika sätt. Sömnbesvär, depression samt rädsla för att gå till arbetet var några sätt
16
det kunde påverka sjuksköterskan på. Hot och våld kunde även påverka
sjuksköterskor fysiskt om de blev skadade i arbetet (Angland m.fl. 2014; Avander m.fl. 2016; Han m.fl. 2017; Hassankhani m.fl. 2018; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Ramacciati m.fl. 2018; Wolf m.fl. 2014).
Fysiska konsekvenser
Flera sjuksköterskor hade blivit utsatta för hot och våldssituationer flertalet gånger (Wolf m.fl. 2014). Flera sjuksköterskor i Hassankhani m.fl. (2018) artikel var stressade på arbetet på grund av hot och våldssituationer. De sjuksköterskor som var stressade hade fått problem med andningen, migrän, minskad aptit samt fått gastrointestinala besvär (a.a.). I studien av Pich m.fl. (2011) berättade
sjuksköterskorna att de tog till alkohol för att bearbeta upplevelserna på
arbetsplatsen. De berättade även att bristen på formell debriefing gjorde det svårt att hantera och bearbeta händelserna. Den debriefing de fick var snabb och ostrukturerad (a.a.).
Psykiska konsekvenser
Sjuksköterskorna upplevde negativ påverkan på sömnen. Det fanns de sjuksköterskor som haft svårt att sova medan andra sov för mycket. De
sjuksköterskor som varit med om en hot och våldssituation på arbetet hade efter sitt arbetspass haft mardrömmar samma natt. Det var mer förekommande hos kvinnor, 77,8 %, medan hos männen var det 28,6 % som rapporterade att de haft mardrömmar. Vissa sjuksköterskor var även tvungna att medicinera för
sömnbesvären (Hassankhani m.fl. 2018). Hassankhani m.fl. (2018) skriver att sjuksköterskor led på olika sätt efter att ha blivit utsatta för hot och våld på arbetsplatsen. Stress, ångest, depression samt andra beteendemässiga
hälsobekymmer var bara en del av hur våldet påverkade sjuksköterskorna. De som hade utvecklat depression kände att de saknade motivation, kände hopplöshet och kände sig isolerade. En del av sjuksköterskorna fick medicinsk behandling mot depressionen (a.a.).
Många sjuksköterskor rapporterade att våld på arbetsplatsen hade påverkat deras privatliv (Avander m.fl. 2016; Han m.fl. 2017; Hassankhani m.fl. 2018). De menade att de tog stressen med sig hem och förde över negativiteten på sina familjemedlemmar. Vissa sjuksköterskor hade även blivit överbeskyddande mot sin familj då de var rädda för att träffa på tidigare patienter i samhället. På akutmottagningen undvek även sjuksköterskorna att utlämna personlig
information om sig själva för att patienten inte skulle kunna söka upp dem. Andra sjuksköterskor hade varit så rädda att de inte vågat lämna hemmet (a.a.). De var även rädda för att gå till och från arbetet ensamma då sjuksköterskorna fruktade att de skulle bli överfallna (Avander m.fl. 2016; Han m.fl. 2017). Vardagslivet hade påverkats för vissa sjuksköterskor då de varit tvungna att gå till
polisstationen eller vara med vid rättegångar. Detta medförde att sjuksköterskorna upplevde att de förlorade ledig tid. I framtiden ville inte sjuksköterskor längre anmäla förövarna på akutmottagningen för att de var tvungna till att spendera tid med att vittna (Hassankhani m.fl. 2018). Det långvariga traumat orsakat av hot och våldssituationer hindrade sjuksköterskorna att utföra sitt arbete. En
sjuksköterska hade fått en posttraumatisk reaktion orsakad av en tidigare hot och våldsincident på arbetet. Sjuksköterskan hade blivit skakig och börjat gråta och vid senare skede behövt söka hjälp för att bli av med den posttraumatiska stressen. Sjuksköterskan kände sig som ett offer en lång tid efter händelsen (Wolf m.fl. 2014). Andra sjuksköterskor berättade att de kände sig ledsna, upprörda, osäkra,
17
irriterade och förnedrade efter att ha blivit utsatt för våld på arbetsplatsen (Avander m.fl. 2016; Hassankhani m.fl. 2018; Pich m.fl. 2011).
Känslomässiga konsekvenser
Sjuksköterskor rapporterade i hög grad att de kände sig rädda efter att ha blivit utsatta för hot och våld på arbetet (Angland m.fl. 2014; Avander m.fl. 2016; Han m.fl. 2017; Wolf m.fl. 2014). Enligt Ramacciati m.fl. (2015) var det vanligaste att sjuksköterskorna kände sig sårbara då de kände sig försvarslösa i hotfulla
situationer. De kände sig ensamma för att de inte hade en ledning som stod upp för dem, lyssnade eller brydde sig om att hitta en lösning på problemen. Andra sjuksköterskor rapporterade att det hade gått så långt att de accepterat situationen, att våldet blivit en del av deras arbete (Ramacciati m.fl. 2015; Ramacciati m.fl. 2018; Wolf m.fl. 2014). Sjuksköterskor berättade att det kändes oundvikligt och att de förväntade sig att hot skulle förekomma. En del sjuksköterskor fick dåligt samvete och skuldkänslor för att de inte kunnat hantera hot- och
våldssituationerna. Kvinnliga sjuksköterskor kände att det berodde på deras kön. De kvinnliga sjuksköterskorna berättade att de tenderade att ta ett steg tillbaka, för att bli liten och undvika konfrontation med patienterna. Sjuksköterskorna
berättade även att de kunde bli verbalt hotade men berättade att de sannolikt inte blivit hotade om det varit en välbyggd man som mötte den hotfulla patienten. De kvinnliga sjuksköterskorna trodde även att de hade blivit mer känslomässigt påverkade efter att ha varit med om hot och våldssituationer än män. De menade att män hade en annan möjlighet att försvara sig själva i hot och våldssituationer. Män kan höja sin röst och stå upp för sig själva. Kvinnorna berättade att de kände att de var i större fara, var rädda och kände sig mer ensamma i dem situationerna. De kvinnliga sjuksköterskorna kände att de kunde vara ett lättare offer
(Ramacciati m.fl. 2015). Sjuksköterskorna upplevde även känslor som osäkerhet, frustration, ledsamhet, irritation samt förnedring. Sjuksköterskorna kände sig kränkta i en del av situationerna som hade uppstått på akutmottagningen (Angland m.fl. 2014; Avander m.fl. 2016; Han m.fl. 2017; Hassankhani m.fl. 2018; Wolf m.fl. 2014). Sjuksköterskorna berättade att de kände sig som syndabockar för patienternas dåliga uppförande. Sjuksköterskorna kämpade mot hotfulla patienter varje dag och som resultat kände sjuksköterskorna sig utbrända och omotiverade (Ramacciati m.fl. 2018).
Sjuksköterskorna beskrev hot och våldssituationer som ett krig utan vapen. De menade att de går ut i konflikter med patienter och dess närstående utan skydd om situationen skulle eskalera. Sjuksköterskorna kände sig inte trygga eller säkra i sådana situationer (Ramacciati m.fl. 2018). De kände även att arbetet på
akutmottagningen med hotfulla patienter påverkade deras mående negativt. Det fanns de sjuksköterskor som ville byta arbetsplats då de saknade motivation och kände sig inte längre trygga på akutmottagningen (Hassankhani m.fl. 2018). De önskade att de arbetade med onkologi eller palliativ vård då risken var mindre att bli utsatt för hot och våldssituationer (Avander m.fl. 2016). I studien av Wolf m.fl. (2014) pratade sjuksköterskor om att hot och våld var en del av arbetet. Klarade inte sjuksköterskorna av att hantera sådana situationer borde de inte arbeta kvar där enligt sjuksköterskorna i studien (a.a.). Sjuksköterskor som arbetade med triage på akutmottagningen kände sig ensamma och utlämnade. De berättade att patienter oftast betedde sig illa där och sjuksköterskan var osedd och fick hantera patienterna på egen hand (Ramacciati m.fl. 2018; Wolf m.fl. 2014). Hot och våldssituationer hade utvecklats till sjuksköterskans egna problem då cheferna tog patientens sida och lade skulden på sjuksköterskorna. Cheferna menade att
18
sjuksköterskorna var orsaken till att situationerna hade uppstått (Ramacciati m.fl. 2018). De sjuksköterskor som blivit utsatta för hot och våld vid flera tillfällen var frustrerade över att ingen förändring av säkerheten eller miljön skedde (Wolf m.fl. 2014).
Konsekvenser för patienten
Att vårda hotfulla patienter tyckte sjuksköterskorna hade en direkt påverkan på kvaliteten av omvårdnaden. Sjuksköterskorna menade att de fick en annan syn på patienten (Han m.fl. 2017). De hade svårt att vara empatiska mot de patienter som förnedrade sjuksköterskan (Pich m.fl. 2011). Andra sjuksköterskor kände att de riskerade patientsäkerheten eftersom deras koncentration, effektivitet och
skicklighet hade försämrats på grund av den hotfulla situationen som uppkommit. När sjuksköterskan upplevde ett hot mot den professionella integriteten minskade intresset för att arbeta samt att interaktionen mellan kollegor och patient blev lidande. Sjuksköterskorna kände sig som en robot då kommunikationen var ur balans (Hassankhani m.fl. 2018). När sjuksköterskorna vårdade hotfulla patienter sjönk deras arbetsstandard. Sjuksköterskorna ville inte ha kvar de hotfulla
patienterna på mottagningen och när patienterna blev utskrivna började sjuksköterskorna hantera hemgången utan att diskutera patientens situation särskilt noggrant (Han m.fl. 2017). Sjuksköterskor försökte vara professionella och ge en god omvårdnad men upplevde att det inte alltid var så lätt (Avander m.fl. 2016).
Prevention
Sjuksköterskor rapporterade om åtgärder som organisationen vidtagit för att förebygga våldet. De hade vidtagit åtgärder som att göra en markering i journalen på patienter som vid tidigare vårdtillfälle varit våldsamma mot personalen.
Organisationen uppmuntrade även personalen till att anmäla händelser och försöka få arbetskulturen att ha ett starkare fokus på vårdpersonalens välmående. De hade även ett “tap out” system där sjuksköterskor kunde byta av varandra om det var en krävande patient så att det inte blev endast en sjuksköterska som hade patienten. I förebyggande syfte för att utbilda patienter visades en video på hur arbetet på akutmottagningen gick till och vilket beteende som var okej att ha mot personalen (Brodie m.fl. 2021). I Ramacciati m.fl. (2018) artikel gav
sjuksköterskorna liknande förslag. De menade att det aldrig rapporterades bra saker om akutmottagningarna i media och en förändring behövde ske.
Sjuksköterskorna tyckte att medborgarna borde få utbildning om hur
akutmottagningen fungerade. Sjuksköterskor föreslog även utbildning och träning i att hantera våldsamma situationer. De önskade att få tekniker och strategier på hur de kunde skydda sig själva. Utbildning om kommunikation kände en del sjuksköterskor var essentiellt (a.a.). Sjuksköterskor menade att kommunikation var en viktig faktor för att undvika hotfulla situationer (Angland m.fl. 2014; Avander m.fl. 2016). De menade att en god kontakt med patienten kunde bidra till att skapa en lugn miljö. Sjuksköterskor kände sig osäkra trots att de fått träning i hur de skulle bemöta hotfulla och våldsamma patienter. Osäkerheten resulterade i att sjuksköterskor blev mer alerta och uppmärksamma på vad som föregick i omgivningen. De ville inte heller vända ryggen mot patienten då de var osäkra på vad som skulle ske. Hotfulla och våldsamma situationer hade resulterat i en medvetenhet hos sjuksköterskan (Avander m.fl. 2016). Åtgärderna som föreslogs var bland annat ökad säkerhet. Polisservice 24 timmar om dygnet och larm var något som önskades på akutmottagningen av sjuksköterskorna. De upplevde att det hade gjort dem tryggare på arbetsplatsen och trodde att det hade kunnat bidra
19
till mindre förekomst av våldsincidenter. Det föreslogs förändringar angående miljön på akutmottagningen. Det inkluderade videoövervakning på hela
mottagningen, säkerhetsglas främst i triagen och dörrar som gick att stänga. En sjuksköterska förklarade att om de hade haft tillgång till mer personal på akutmottagningen hade det lett till en mindre arbetsbörda som resulterade i mindre våld (Angland m.fl. 2014; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2018).
DISKUSSION
Diskussionen består av två huvuddelar, första delen är en metoddiskussion där motivering och argument för arbetets process. Styrkor och svagheter i arbetet diskuteras. Andra delen är en resultatdiskussion där resultatet diskuteras i
förhållande till bakgrunden. Resultatdiskussionen är uppdelad i underrubriker för att avgränsa områdena.
Metoddiskussion
I metoddiskussionen diskuteras styrkor och svagheter med litteratursökningen, granskning och analys samt arbetets överförbarhet till andra situationer.
Litteratursökning
Litteraturstudien har en kvalitativ studiedesign och använder artiklar med
kvalitativ design. Den kvalitativa studiedesignen är av styrka att använda till syftet att belysa sjuksköterskors erfarenheter av hot och våld på akutmottagningen. Denna kvalitativa studies artiklar hade olika sätt att samla in data, en artikel hade en enkät, sex stycken hade intervjuer och tre stycken hade fokusgrupper. Det kan vara både en styrka och en svaghet. En svaghet då artiklarna har olika sätt att samla in data. Det kan även vara en styrka att få fram erfarenheter ur olika perspektiv. Urvalet sker inte slumpmässigt som det gör i en kvantitativ metod, vilket kan vara en svaghet för arbetet då resultatet kan vinklas utifrån vad författarna önskar att belysa. Enligt Henricson och Billhult (2017) är detta en svaghet med kvalitativa studier. Det innebar att det fanns en risk att populationen inte blev varierad och oberoende vilket kan ses som en svaghet. I denna studie är det en styrka att de som är med i studierna har blivit utsatta för hot och våld för att ta reda på deras erfarenhet av det. Enligt Henricson och Billhult (2017) blir
forskaren en del av datainsamlingen eftersom personen kan handplocka de som passar in för att kunna besvara syftet. Deltagarna kan vara i olika åldrar och ha olika kön för att få ett större perspektiv på de olika historierna (a.a.).
Jämställdheten mellan män och kvinnor i artiklarna var ojämnt fördelad.
Majoriteten av deltagarna i artiklarna bestod av kvinnor. Det kan tolkas som att kvinnor är mer utsatta för hot och våld än vad män är. Det kan bero på att fler kvinnor arbetar som sjuksköterskor men det kan även bero på att fler kvinnor ställer upp som deltagare i studier.
Litteratursökningarna gjordes i två olika databaser, det hade kunnat göra i fler sökbaser som SweMed+ för att få en bredare bas med artiklar från Skandinavien. Sökningarna i Cinahl och PubMed gav 33 respektive 34 träffar vilket är få. Detta är en svaghet i arbetet. Träffarna var relevanta till arbetets syfte därför valdes det att inte göra om sökningarna. I sökningarna som gjordes framkom 17 dubbletter vilket tyder på att det fanns en sensitivitet i sökningarna. Vid databassökningarna användes Cinahl Heading samt PubMed MESH för huvudblocken nurse och
20
workplace violence. Efter varje sökord lades booleska termen OR om sökorden tillhörde samma sökblock. Mellan olika sökblock lades booleska termen AND in. En svaghet med arbetet är att sökningarna med OR var gjorda som en sökning. Exempelvis sökning #2 i bilaga 1 var orden nurse och nurses gjorda i en sökning med OR mellan och inte som två skilda sökningar. Detta gjorde det lättare att hålla koll på sökningarna när dem skulle sättas ihop i med de andra blocken. Hade arbetet gjorts om hade sökorden gjorts var för sig istället för tillsammans. En ytterligare styrka i arbetet var att artiklarna var peer reviewed.
Resultatet kan påverkas av att författaren tolkar informationen subjektivt och inte objektivt beroende på om författarna har insikt om sin egen förkunskap om det berörda ämnet. Författarna bör därför ta sig tid till att reflektera innan studien påbörjas samt behålla sin objektivitet genom studien (Henricsson & Billhult 2017). En styrka med arbetet är att författarna inte hade någon förförståelse för området mer än det som skrivits i media. De fördomar som författarna hade kring hot och våld på akutmottagningarna var att det var ett stort problem. En styrka med arbetet var att författarna inte hade förförståelse om vilka riktlinjer, riskfaktorer eller vilka konsekvenser det hade för sjuksköterskorna. Författarna hade inte heller någon kunskap om vilka förebyggande åtgärder som fanns. Den förutfattade meningen kan vara en svaghet också då författarna vill att bilden som media porträtterar ska passas eller ska sägas emot. Urvalsprocessen gjordes på ett systematiskt sätt för att följa studiemetodens process samt för att ge arbetet en större trovärdighet och logisk arbetsprocess. En POR modell användes för att dela in sökningen i block och kunna specificera sökningarna. Enligt Willman m.fl. (2016) kan svagheten med POR modellen vara att den kan göra sökningen för smal. Sökorden som användes hade kunnat förenklas genom att exkludera ordet workplace men det valdes att inte ändra på då det gjorde sökningen snävare.
Granskning och analys
Kvalitetsgransknings metoden som användes var “Mall för kvalitetsgranskning med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser’’ (SBU 2014). Mallen modifierades inte till sjuksköterskans upplevelser eftersom mallen inte specifikt tog upp patientupplevelser. Båda författarna granskade artiklarna oberoende av varandra vilket gjorde att det blev olika kvalitets graderingar på en del av
artiklarna. Det hade bestämts på förhand att om detta inträffade skulle den lägsta kvalitet graderingen sättas. Analysmetoden var inte av Rosén (2017) eftersom den analysmetoden var anpassad till kvantitativa studier. Därför valdes Willman och Stoltz (2017) metasyntes som analysmetod för att analysera studierna. En styrka med metasyntesen var att data kunde analyseras på ett strukturerat sätt. Svagheten var dock att författarna inte hade arbetat med metoden tidigare. Vid dataanalysen granskades artiklarna av författarna oberoende av varandra och därefter
sammanställdes dataanalysen gemensamt vilket ger en styrka till arbetet.
Överförbarhet
Litteraturstudien var baserad på artiklar från Irland, Sverige, Taiwan, Brasilien, USA, Italien, Australien och Iran vilket kan göra det svårt att sätta arbetet i sammanhang i ett specifikt land vilket kan ses som en svaghet. Att studierna i litteraturstudien är från flera olika länder kan även vara en styrka då det blir en större bredd på problemet. Alla länder har olika lagar som styr och olika sjukvårdssystem med exempelvis privata sjukhus och sjukhus ägda av staten. Denna litteraturstudie kan tänkas överföras till andra vårdavdelningar då hot och våld kan urarta på liknande sätt. Däremot kan det finnas olika riktlinjer för hur hot
21
och våld hanteras på olika vårdinrättningar. Det kan ses som en svaghet men även en styrka med arbetet. Arbetet har i helhet svagheter på grund av tidsbrist och författarnas begränsade erfarenhet av denna typ av arbete. Utifrån bästa förmåga och kapacitet har litteraturstudien genomförts.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen diskuteras rubrikerna riskfaktorer, genusperspektiv, underrapportering, förebyggande arbete och konsekvenser av hot och våld.
Riskfaktorer
Litteraturstudiens resultat visade att det fanns flera riskfaktorer som
sjuksköterskorna upplevde kunde leda till hot och våld på akutmottagningarna (Angland m.fl. 2014; Avander m.fl. 2016; Brodie m.fl. 2021; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Wolf m.fl. 2014). Några av dessa faktorer beskrivs även av arbetsmiljöverket (2011) som exempelvis alkohol- och drogpåverkan samt användning av narkotikaklassade läkemedel. En reflektion kring riskfaktorerna var om flera riskfaktorer kunde vara sammanlänkade exempelvis droganvändning och kriminalitet samt mentaliteten att använda hot och våld för att få sin vilja igenom på akutmottagningen. Kunde hotet och våldet vara ett sätt för patienterna att inte hamna i en ställning där någon annan hade makt över dem. Ett sätt för dem att hävda sig. Arbetsmiljöverket (2011) nämner att makt och beroendeställning kan leda till våld. Resultatet i litteraturstudien nämns det att bristande respekt för sjuksköterskor och bristande förståelse för sjuksköterskans påverkan på
vårdprocessen var en faktor för hot och våld (Ramacciati m.fl. 2018; Pich m.fl. 2011). Sjuksköterskorna upplevde att patienterna hade mer respekt för läkarna vilket går emot det arbetsmiljöverket (2011) tar upp om att makt och
beroendeställning kan utlösa hot och våldssituationer. Anledning till att det skiljer sig kan bero på kulturskillnader mellan Sverige, Australien och Italien. Det kan finnas olika hierarkier i de olika länderna samt skillnader i hur stor påverkan sjuksköterskor har på vårdprocessen i de olika länderna.
Sjuksköterskorna i litteraturstudiens resultat beskrev att trånga utrymmen och mycket patienter ledde till att hot och våldssituationer uppstod (Angland m.fl. 2016). Detta går i enlighet med Sandström (2007) och Arbetsmiljöverkets föreskrifter (1993:2) som styrker att miljön har en påverkan på om hot och våld har en ökad risk att uppstå. Sjuksköterskorna framhävde också att
underbemanning var en riskfaktor för hot och våld. Samt att det i sin tur kunde leda till ett sämre bemötande av patienterna (Angland m.fl. 2014; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015). Omvårdnaden kan bli lidande om det saknas personal samt om patienterna inte får ett korrekt bemötande. Patienterna kan bli upprörda och det kan leda till att de blir hotfulla och våldsamma och känner att de inte blir lyssnade på.
Genusperspektiv
I litteraturstudiens bakgrund var det tvetydigt vilket kön som oftast utsattes för hot och våld. I de flesta källorna rapporterades det att kvinnor drabbades av hot och våld i större utsträckning i jämförelse med män (Arbetsmiljöverket 2013; Gacki-Smith m.fl. 2009; Magnavita m.fl. 2020; Sandström 2007). I litteraturstudiens resultat rapporterades det att kvinnliga sjuksköterskor var mer försiktiga än vad män var. Kvinnorna valde hellre att ta ett steg tillbaka än att hantera konflikterna som kunde uppstå (Ramacciati m.fl. 2015). Det framkom olika resultat kring vilket kön som utövade hot och våld mest. Det framfördes att män tog till våld
22
oftare än vad kvinnor gjorde medan andra forskare kom fram till att det inte fanns någon skillnad mellan könen. Det rapporterades däremot att det blev allt vanligare att kvinnor tog till våld vilket var relaterat till förändrade könsroller i samhället (Pich m.fl. 2011; Sandström 2007). Inom psykiatrin har det framkommit att kvinnor varit mer aggressiva än män. Det rapporterades att kvinnliga patienter varit mer känslomässiga och haft svårt för impulskontroll. Kvinnliga patienter inom psykiatrin hade större tendens till att attackera kvinnlig personal med
exempelvis sparkar och nyp. Det framkom även att kvinnor var svårare att hantera men att våldsutövandet skiljde sig från männens. Mäns våld mot vårdpersonal betraktades vara mer farligt (Svedberg 2017). Reflektioner uppkom kring anledningen till varför mäns våld betraktas vara mer farligt. Män är eventuellt större och starkare än vad kvinnor är och därför kan våldet uttrycka sig på ett annorlunda sätt. Därmed kan det upplevas vara mer farligt.
Sjuksköterskorna i litteraturstudiens resultat upplevde att män brukade fysiskt våld oftare än vad de kvinnliga patienterna gjorde (Hassankhani m.fl. 2018). Sandström (2007) förklarade att män brukade våld oftare på grund av
testosteronet och den manliga könsrollen. Detta ledde till att reflektioner kring om sjuksköterskans bemötande gentemot hotfulla och våldsamma kvinnor respektive män uppkom. I litteraturstudiens resultat belystes det att sjuksköterskor upplevde att omvårdnadens kvalitet förändrades och förmågan att kommunicera samt agera professionellt blev svårare om personen varit hotfull och våldsam (Avander m.fl. 2016; Han m.fl. 2017; Hassankhani m.fl. 2018; Pich m.fl. 2011). Det diskuterades om kvinnor undkom konsekvenser av att bruka hot och våld på grund av
könsrollerna som finns i samhället. Reflektion uppkomom det fanns förutfattade meningar hur en man respektive en kvinna agerar i olika situationer. Om det finns förutfattade meningar kan det eventuellt föreligga risk för att sjuksköterskan ignorerar hot och våld från kvinnor. Sjuksköterskor kan eventuellt reagera på olika sätt beroende på om hot och våld kommer från män eller kvinnor. Ekstrand och Saarnio (2017) samt Öhman (2009) framför att manliga och kvinnliga
patienter bemöts på olika sätt. Anledningen bakom denna skillnad var relaterat till vårdpersonalens syn och värderingar på genus (a.a.). Socialstyrelsen (2018) nämner att alla personer har rätt till en jämlik och jämställd vård. Det innebär att patienter oavsett kön har rätt att få vård med god kvalitet. Det ska inte finnas någon skillnad på hur kvinnor och män bemöts. Däremot ska vården anpassas utifrån patientens behov. Det innebär att patienten får personcentrerad omvårdnad (a.a.). Förutsättningarna för att åstadkomma en god omvårdnad är en god
interaktion och samspel mellan patient och sjuksköterska (McCance & McCormack 2019).
Underrapportering
Ett problem som nämns i litteraturstudiens bakgrund är underrapporteringen av hot och våldssituationer. Arnetz m.fl. (2015), Babiarczyk m.fl. (2020) och Sharifi m.fl. (2020) tar upp att mer än hälften av sjuksköterskorna i respektive studie inte visste hur och om de skulle rapportera hot och våldssituationer. Anledningarna som framkommer i litteraturstudiens resultat är att det är för komplicerade system att rapporterai (Brodie m.fl. 2021; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015;
Ramacciati m.fl. 2018; Wolf m.fl. 2014). I Sverige finns Arbetsmiljölagen 1977:1160 som säger att arbetsgivaren ska följa upp och utvärdera anmälningar som kommer in. En reflektion kring anledningen till underrapportering av hot och våld på akutmottagningen var berodde kanske på sjuksköterskornas känslor för att rapportera hot och våld. Sjuksköterskor kanske upplevde känslor som skam och
23
skuld samt kände att de var ansvariga för incidenterna. Att rapportera kan kännas som att skriva en avvikelse på sig själv och inte på händelserna som hade skett.
Förebyggande åtgärder
I litteraturstudiens bakgrund framkommer det att arbetsgivaren ska se till att den anställde är trygg och har den utrustning och utbildning som krävs för att kunna utföra sitt yrke säkert. Arbetsgivaren ska även tillsammans med de anställda utforma arbetsplatsen för att göra den säkrare (AML 1977:1160).
Sjuksköterskorna har ett ansvar att förbättra vården enligt sin
kompetensbeskrivning. Sjuksköterskans kompetensbeskrivning innehåller kvalitetsarbete och förbättringsarbete som inte bara innefattar patientens vård. Sjuksköterskans ansvar att utveckla sin egen arbetsplats ingår i den
kärnkompetensen. Sjuksköterskan ska få kompetensutveckling för att utvecklas i sin roll som sjuksköterska och lära sig hantera problem som kan uppstå i arbetet. Det kan leda till en säkrare vård för patienten (Elg & Olsson 2019).
Sjuksköterskorna i litteraturstudiens resultat beskriver att de hade fått bristfällig utbildning eller ingen utbildning alls av arbetsplatsen i hur de skulle hantera våldsamma patienter (Avander m.fl. 2014; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2018). Det uppkom reflektioner kring hur utbildningen såg ut i olika länder. Utbildning kan skilja sig åt beroende på hur mycket personalen får använda våld tillbaka i nödvärn.
Sjuksköterskorna berättade att de lärde sig och var mer vaksamma efter att en hotfull eller våldsam situation inträffat än vad de var efter utbildningen. De önskade dock att de hade fått fler tekniker och strategier för att skydda sig och undvika att hotfulla situationer uppstod (Ramacciati m.fl. 2018). Detta går i linje med Sharifi m.fl. (2020) då sjuksköterskorna kände sig tryggare efter att de fått strategier för att undvika hot och våld. Flera förslag på åtgärder framkommer i studierna och en del av förslagen har testats dock verkar det inte som att försöken varit ordentligt genomförda. Organisationen borde ta till vara på de tankar som finns bland personalen och förstå hur dem tänker och implementera deras förslag. De bör fokusera på att se till så att personalen arbetar efter bestämmelserna. En förklaring till varför sjuksköterskorna inte följer riktlinjerna kan till exempel bero på att de inte vet hur de ska göra för att följa dem eller att de inte är anpassade till verksamheten. Personalen och arbetsgivaren bör därför gå igenom förslagen tillsammans och säkerställa att alla arbetar på samma sätt och förstår hur de ska arbeta.
Konsekvenser av hot och våld
Sjuksköterskor berättade att de upplevt flera olika negativa konsekvenser på måendet efter att ha blivit utsatt för hot och våld på arbetsplatsen. De berättade att det var oundvikligt då det blivit en del av deras arbete. (Angland m.fl. 2014; Avander m.fl. 2016; Han m.fl. 2017; Hassankhani m.fl. 2018; Ramacciati m.fl. 2015; Ramacciati m.fl. 2018; Wolf m.fl. 2014). Tidigare forskning visar att
sjuksköterskor som utsattes för hot och våld på arbetsplatsen hade större risk att få en nedsatt arbetsförmåga och bli sjuka (Magnavita m.fl.2020). Sjuksköterskorna i litteraturstudiens resultat uppgav att de inte fick tillräckligt med stöd från
organisationen. De uppgav även att de inte fick någon hjälp att bearbeta sina känslor efter en hot och våldshändelse samt att det fick konsekvenser för deras psykiska mående (Avander m.fl. 2016; Brodie m.fl. 2021: Pich m.fl. 2011;
Ramacciati m.fl. 2015; Ramacciati m.fl. 2018; Hassankhani m.fl. 2018; Wolf m.fl. 2014). Sjuksköterskor ska inte behöva hantera och bearbeta sina känslor själva
24
utan ska kunna få en kuratorskontakt eller debriefing med kollegor. När reflektion sker tillsammans med andra kan sjuksköterskan få feedback och tips på hur man kan agera om en sådan situation skulle återuppstå. Tillsammans kan strategier och gemensamma handlingsplaner utvecklas för hur hantering av hot och våld bör ske. Det kanske även hjälper sjuksköterskan att känna sig trygg och bidrar till
kunskapsutveckling. Eftersom hot och våld verkar vara en del av arbetet är det synd att sjuksköterskor drabbas av negativa konsekvenser såsom depression, sömnsvårigheter eller rädsla för att gå till arbetet. Det bör finnas tydliga riktlinjer för hur det ska hanteras. Samtal bör ske efter avslutat arbetspass så
sjuksköterskorna inte tar med sig sina obearbetade känslor hem.
SLUTSATS
Sjuksköterskor som arbetar på akutmottagningen blir utsatta för hot och våld i sitt dagliga arbete. De får ta del av både fysiskt som verbalt våld. Sjuksköterskorna som får hantera dessa påhopp löper större risk för att utsättas för långvariga konsekvenser som påverkar både den psykiska som den fysiska hälsan. Enligt lagar och bestämmelser ska sjuksköterskan få stöd och hjälp i att hantera sådana situationer men det verkar finnas en bakomliggande brist av stöd från
organisationen och arbetsgivarna. Sammanfattningsvis verkar det finnas en del utvecklingsmöjligheter på arbetsplatserna. Det behövs mer utbildning i att hantera hotfulla och våldsamma patienter men det behövs även bättre riktlinjer för hur sjuksköterskorna ska gå vidare med detta i form av reflektion och rapportering. Hot och våld ska inte behöva vara en del av arbetet då förebyggande åtgärder existerar. Det har betydelse för omvårdnaden när sjuksköterskan agerar proaktivt och strävar efter en lugn och nöjd patient. Sjuksköterskan kan göra detta då
sjuksköterskan mår bra och har en trygg arbetsplats med tydliga riktlinjer samt har kunskap om hur hot och våld kan förebyggas. Sjuksköterskorna bör vara
uppmärksamma på de riskfaktorer som finns, både hos sig själva och hos
patienten. Det medför en ökad medvetenhet och möjliggör för det förebyggande arbetet.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Författarnas inhämtade information från arbetet är att sjuksköterskan kan till viss del påverka om hot och våldssituationer uppstår genom sitt agerande. Fortsatt kunskapsutveckling efter detta arbete är att själva vara med och rapportera när det uppstått situationer på arbetsplatsen. Rapportering bör ske trots att
sjukhusledningen inte följer upp det eller för att arbetskulturen inte är tillåtande. Möjligheterna som finns för att få fler sjuksköterskor att rapportera är att
kontinuerligt informera och uppmuntra varandra till att anmäla hot- och våldsincidenterna. Rapporteringen kan i sin tur leda till att situationerna identifieras och förhindras. Utbildning kan även erbjudas för att förhindra och hantera våldssituationer. Författarna behöver fortsättningsvis inhämta kunskap om vilka bestämmelser och riktlinjer som finns på arbetsplatserna om hot och våld. Det innebär också att skaffa sig kunskap om vilket stöd som finns att få och vart sjuksköterskan kan vända sig för att reflektera om hot och våldssituationer som
25
uppstått på arbetsplatsen. Kunskap om detta ämne behövs eftersom en kompetent och frisk sjuksköterska eventuellt har lättare till att bidra till en god omvårdnad.
