Kvinnors upplevelser och copingstrategier vid bröstcancer - En Litteraturöversikt

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskaprogrammet 205 06 Malmö

Juli 2011

Hälsa och samhälle

KVINNORS

UPPLEVEL-SER OCH

COPINGSTRA-TEGIER VID

BRÖSTCAN-CER

-EN LITTERATURÖVERSIKT

JASMINE HYLKÈN

SARAH OLSSON

KVINNORS UPPLEVELSER OCH

COPINGSTRATEGIER VID

BRÖSTCANCER

– EN LITTERATURÖVERSIKT

JASMINE HYLKÉN

SARAH OLSSON

Hylkén, J & Olsson, S. Kvinnors upplevelser och copingstrategier vid bröstcancer. – En litteraturöversikt. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011.

Av alla kvinnor som blir sjuka i cancer drabbas 29, 2 % av bröstcancer. Mortalite-ten har i Sverige emellertid sjunkit och dagens prognos har förbättras vilket resul-terat i en 87,8 procentlig fem-års överlevnad av totala incidensen. Syftet med den-na litteraturöversikt var att ge en överblick av kvinnors upplevelser samt copingst-rategier vid bröstcancer. Vald litteratur har inhämtats från PubMed och CINHAL och härstammar från sex olika länder. Litteraturöversiktens resultat grundar sig på sex huvudteman och fem subteman samt tre framträdande copingstrategier. Indi-viduella faktorer spelar stor roll i hanteringen av sjukdomen bröstcancer. Denna litteraturöversikt uppmuntrar till att vidare forskning mer ska ägna sig åt dessa individuella faktorer. Sjuksköterskan kan med rätt kunskap bidra till ett sjukdoms-förlopp med förstärkt autonomi och på så sätt inge denna patientkategori högre livskvalité.

WOMEN´S EXPERIENCES AND

COPING STRATEGIES IN BREAST

CANCER

– A LITERATURE REVIEW

JASMINE HYLKÉN

SARAH OLSSON

Hylkén, J & Olsson, S. Women´s experiences and coping strategies in breast can-cer. – A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of nursing, 2011.

Of all women who become ill from cancer affected 29, 2% of breast cancer. Mor-tality in Sweden has declined and today's forecast has improved, which results would have resulted in an 87.8% five-year survival rate of overall incidence. The purpose of this study was to provide an overview of women's experiences and copingstragies in breast cancer. Selected literature was collected from PubMed and CINHAL and derived from six different countries. Litteraturöversiktens re-sults based on six main themes and five subthemes, and three prominent coping strategies. Individual factors play a major role in the management of breast cancer disease. This literature review encourages further research more to deal with these individual factors. The nurse can with the right knowledge to contribute to a dis-ease process with enhanced autonomy and thus produce this population a higher quality of life.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Stress, kristillstånd och copingstrategi 8

Olika copingstrategier vid bröstcancer 9

Upplevelsen av en svår livssituation 9

Klinisk betydelse 10

SYFTE 11

Frågeställningar 11

METOD 11

Steg 1: Identifiering, intresseområde och sökord 11

Steg 2: Sökkriterier och begränsningar 12

Steg 3: Databassökning 12

Steg 4: Pågående forskning 13

Steg 5: Första urval från relevanta titlar och abstracts 14

Steg 6: Kvalitetsgranskning 14

RESULTAT 14

Rädsla och chock 15

Nya perspektiv på livet 15

Med en tro på något bättre 17

Förlorad självbild 17

Distansering och undvikande 18

Behovet av stöd och relationer 18

Framträdande copingstrategier 19

DISKUSSION 20

Metoddiskussion 20

Resultatdiskussion 23

SLUTSATS 26

Förslag till ny forskning 26

REFERENSER 27

Bilaga 1: Checklista 30

INLEDNING

Vid bemötandet av kvinnor med diagnosen bröstcancer är det av stor vikt att ha kunskap om sjukdomen och ge relevant information till patienten, en information som skulle kunna ha en avgörande effekt för kvinnans fortsatta rehabilitering och tillfrisknande. Som patient är det viktigt att få ställa frågor och få dessa besvarade på ett uppriktigt, sympatiskt och konkret sätt. Eftersom många kvinnor med en bröstcancerdiagnos förknippar sin sjukdom med döden, är det viktigt att som sjuk-sköterska ge den information till kvinnan som konstaterar det enbart är ett fåtal som avlider i sjukdomen. En information som således skulle kunna ge kvinnan en förändrad sjukdomsupplevelse och därmed en förbättrad läkningsprocess (An-dersson m fl, 2004).

Valt ämne är relevant för allmänsjuksköterskans arbete och bröstcancer är en dia-gnos som professionen kan stöta på i många vårdsituationer. Därför är det av stor vikt att som sjuksköterska veta hur den livsförändrande sjukdomen upplevs. Äm-nets relevans påvisas på ClinicalTrial (2011-04-14) webbsida där en studie just nu pågår under en fem års period på hur nydiagnostiserade kvinnor med bröstcancer upplever sitt sjukdomsförlopp.

BAKGRUND

Bröstcancer är den vanligaste sjukdomen hos medelålderskvinnor i Sverige. Idag ser prognosen betydligt bättre ut än för 40 år sedan med en överlevnad på ca 80 % och en fem års överlevnad på 87,8 %. En kvinna av tio i Sverige riskerar idag att nyinsjukna i diagnosen före 75 års ålder. Bröstcancer är en könsdominerad sjuk-dom och år 2007 ställdes diagnosen hos 7049 kvinnor respektive 39 män. Av alla kvinnor som drabbades av cancer var det 29,2% som fick diagnosen bröstcancer, vilket gör diagnosen till den mest dominerande gruppen (Socialstyrelsen, 2009). Mellan perioden år 1970-2006 har incidensen i bröstcancer ökat från ett insjuk-nande på cirka 90 personer/100 000 invånare till cirka 145/100 000 invånare. Emellertid har mortaliteten minskat från cirka 40/ 100 000 invånare till cirka 30/100 000 invånare (a a).

Patofysiologi

Cancer är ett samlingsnamn för cirka 200 olika sjukdomar. Den gemensamma nämnaren är att cellerna börjar dela sig okontrollerat vilket i sin tur leder till att tumörer bildas i kroppens olika organ. Tumören växer olika snabbt beroende på i vilken kroppsdel den sitter i, men kan således föröka sig och sprida sig till andra organ, då har en metastas uppkommit (Socialstyrelsen, 2009). När en tumör växer utan att tränga in i omgivande vävnad kallas denna benign, godartad tumör. Om den däremot tränger sig in i omgivande vävnad eller sprider sig till andra organ kallas den för malign, elakartad tumör. När kroppens immunförsvar upptäcker cancerceller försöker den i första hand förstöra dessa (Sand m fl, 2007). Men allt

eftersom att åldern stiger minskar immunförsvarets effektivitet och det är bland annat en orsak till varför äldre personer oftare drabbas av cancer i jämförelse med yngre människor (Sand m fl, 2007).

Om förekomst av bröstcancer finns hos mor eller eventuellt systrar är detta en känd riskfaktor för utveckling av bröstcancer. Finns sjukdomen hos fler anhöriga ökar risken ytterligare. Tidig menarche, sen menopaus, sen graviditet och intag av p-piller är också några riskfaktorer. Även övervikt, rökning och ett högt alkohol-intag är kända riskfaktorer (Ericson & Ericson, 2008).

Symtom

De vanligaste symtomen är att kvinnan känner en hård och ömmande knöl som är placerad i antingen armhålan eller bröstet. Det kan även komma blodig och ge-nomskinlig vätska ur bröstvårtan samt utslag, indragningar och rodnader (Social-styrelsen, 2009).

Diagnos

Diagnosen ställs genom så kallad trippeldiagnostik där klinisk undersökning, mammografi, vävnadsprov och/eller ultraljud ingår (Socialstyrelsen, 2009). Vid ett misstänkt fynd palperas bröstet och kvinnan får genomgå en röntgenundersök-ning samtidigt som en mammografi genomförs. Därefter tas det ett vävnadsprov som sedan undersöks för att fastställa diagnosen, detta kallas för bröstpunktion. Vid misstanke om metastasering görs olika undersökningar beroende på var i kroppen som tumören skulle föreligga. En teknik kallad ”Sentinel node” används för diagnostisering av ev. tumörutbredning i lymfkörtlarna (Ericson & Ericson, 2008).

Behandlingstyper

Nedan får läsaren en kort beskrivning av hur en allmän cancersjukdom respektive hur en bröstcancer behandlas.

Behandling vid cancersjukdom

Om en cancersjukdom upptäckts innan den hunnit bilda metastaser brukar patien-ten bli botad genom operation där hela tumören tas bort. Om den däremot har me-tastaserats är det inte tillräckligt att enbart ta bort den primära tumören, utan fokus riktas mot den sekundära tumören genom exempelvis cytostatika och radioaktiv strålning (Sand m fl, 2007).

Behandlig vid bröstcancer

Vid bröstcancer finns det olika tillvägagångssätt gällande behandling. Om tumö-ren inte är större än tre till fyra cm används en bröstbevarande kirurgi som också kallas för partiell mastektomi. Denna behandling går att utföra under förutsätt-ningar att det inte föreligger några tecken på tumörutbredning utöver en kvadrant av bröstet. Om det däremot förekommer en betydligt större tumörväxt och om det anses absolut relevant tas hela bröstet bort inklusive all lymfkörtelvävnad i axil-len. En sådan kirurgi kallas för mastektomi. De postoperativa besvären är betyd-ligt större vid denna behandlingsmetod och kan orsaka bestående problem med bristande arbetsförmåga (Ericson & Ericson, 2008. Besvären förenas med

svull-nad av armen, rörelseinskränkning, värk, domningar och kraftnedsättning. Efter alla typer av bröstcancerkirurgier ges en postoperativ strålbehandling där det om-råde som tumören suttit på strålas med denna terapiform. Totalt ges cirka 25 be-handlingar (Ericson & Ericson, 2008).

Vissa cancerceller samt brösttumörer är extra känsliga för östrogen och vid viss stimulering av hormonet genom tumörens östrogenreceptorer ökar tumörens till-växt. Läkemedel som blockerar cancercellernas östrogenreceptorer så att tumö-rens tillväxt hämmas kallas för anti-östrogent läkemedel och ett exempel på detta är tamoxifen (Nolvadex). Att behandla med detta läkemedel har visat sig ha en god framgång och den hormonella profylaktiska medicineringen brukar pågå i flera år efter en lyckad kirurgisk behandling i hopp om att förhindra metastasering av bröstcancersjukdomen. När metastaser inte kunnat påvisas varken vid opera-tion eller vid lymfkörtelanalys kan behandlingen avslutas (a a).

Prognos

Om det föreligger metastaser och tumörvävnad i axillens lymfkörtlar indikerar detta att tumören funnits länge och metastaserats. Denna förekomst är den allra viktigaste när det gäller prognosen av bröstcancer och den avgörs helt och hållet av tumörens utbredning vid diagnostillfället. Trots en tumörtillväxt i armhålan kan prognosen vara god i 10 år efter insjuknandet med en överlevnad på 60-70%. Vid sex eller fler lymfkörtelmetastaser i armhålan sjunker överlevnaden till 20-30 % (Ericson & Ericson, 2008).

Stress, kristillstånd och copingstrategi

Coping är en beskrivning på hur människan hanterar en stressfylld situation och nedan beskrivs begreppen tydligare (Reitan & Schöldberg, 2003).

Stress

Stress kan utlösas vid kriser, svåra livshändelser, sjukdomar, tragedier samt vid dödsfall och är ett samspel mellan en situation och en individ, därmed förklaring-en till varför många cancerpatiförklaring-enter upplever sjukdomförklaring-en som stressande. En stres-situation präglas av att individen inte kan komma fram till ett sätt att hantera sin situation vilket skapar kontinuerliga förändringar i copingstrategierna. Det finns två olika sätt att reagera på svåra livssituationer: genom att möta situationen eller försöka förneka den (Reitan & Schöldberg, 2003).

Kristillstånd

Det finns olika livssituationer som kan utlösa ett kristillstånd. Det kan bero på plötsliga händelser och påfrestningar som innebär ett hot mot ens fysiska existens, sociala identitet/ trygghet eller ens grundläggande möjlighet till att få en tillfred-ställande tillvaro. En psykisk kris är en påfrestande och smärtsam erfarenhet hos en person. Den kan leda till att personen utvecklas och förstår sina egna resurser och begränsningar i krisen. Men krisen behöver inte mynna i något bra utan kan även sluta i utanförskap och bitterhet. Vid en kroppförlust blir det ofta psykiska påfrestningar som följd. Den psykiska upplevelsen vid förlusten av organet har en stor betydelse för vilken mening det förlorade organet sen kan komma att få i framtiden för kvinnans identitet. När en kvinna förlorar sitt bröst eller en bit av bröstet kan hon förlora självkänsla (Cullberg, 1975). Om kvinnans självkänsla

eller identitet är skör uppstår det lättare psykiska reaktioner i form av sorg och ängslan i efterförloppet (Cullberg, 1975).

Copingstrategi

Coping är en definition på hur människan hanterar den stress som uppstår i rela-tion mellan omvärlden och individen. När kraven som individen upplever översti-ger den egna förmågan att hantera dessa används en copingstrategi. Alla männi-skor har olika sätt att uttrycka sig och hantera plötsliga händelser som inträffar i livet. När en person genomgår en krissituation testas dens förmåga att bemöta situationen. Coping är ett allmänmänskligt fenomen som kan förklaras som en individs möjlighet till att klara av och övervinna eller hantera svåra livshändelser. Det är inte detsamma som att lösa ett problem då vissa problem/kriser inte går att lösa, utan där personen bara har möjlighet att hantera situationen för att återfinna kontrollen över sitt eget liv (Langius-Eklöf m fl, 2008).

Olika copingstrategier vid bröstcancer

Reitan & Schöldberg, (2003) beskriver tre olika copingstrategier vilka läsaren får en inblick i nedan.

Känslomässigt orienterad coping

Denna coping innebär att individen bearbetar sina känslor och reaktioner kring en svår situation men även av de känslomässiga efterverkningarna som uppstått. Mentala försvarsmekanismer kan hjälpa den drabbade till att behålla sin motiva-tion och hoppfullhet. Ett förnekande av sjukdomen kan skydda mot den ångest och rädsla som kan uppstå (Reitan & Schölberg, 2003).

Kognitiv coping

Inhämtning av information, kunskap och förståelse är här en grundläggande fak-tor. Vid hotfulla situationer behöver individen förändra verkligheten och inge den begriplighet och kognitiv förståelse i mål om att uppnå acceptans och konstruktivt handlande. Individen analyserar och bedömer situationen och försöker mentalt förbereda sig på olika konsekvenser och finner därmed olika sätt att hantera till-ståndet på (Reitan & Schölberg, 2003).

Problemorienterad coping

Genom praktisk handling och viljan att få en fungerande vardag innebär strategin att individen försöker lösa problem genom handling och beteende.

De handlingsorienterade krafterna uppkommer när individen medvetet försöker ta kontroll över den nya situationen samt när tiden är mogen för ett aktivt agerande (Reitan & Schölberg, 2003).

Upplevelsen av en svår livssituation

Eftersom varken symtom eller sjukdomskänsla föreligger mellan diagnos och be-handling är den preoperativa fasen svår för kvinnor som drabbas av bröstcancer. De känner sig friska men invärtes är de väldigt sjuka. Därför är det extra svårt vid en sådan diagnos att acceptera den allvarliga sjukdomen. Tiden mellan diagnos och påbörjad behandling är präglade av oro och stora obehagskänslor. Kvinnornas vardag är oviss och dagarna kan vara fyllda med rädslor och dödstankar med ång-est därtill (Almås & Myklebust Sörensen, 2002).

Riskfaktorer och upplevelser

En persons förutsättningar att kunna hantera kriser beror på olika faktorer: ålder, kön, personliga kvalifikationer och intressen, krisens omfattning och tidsdimen-sion, tidigare upplevda erfarenheter, personens förhållande till andra personer samt det sociala nätverket. Som ett sätt att skydda jaget har människan olika för-svarsmekanismer som jobbar för att dämpa upplevelsen och medvetandet om det skulle visa sig vara ett hot eller en fara mot jaget, men kan också vara till hjälp i vidare bearbetning i en sjukdom. Som sjuksköterska är det av vikt att ha insikt i förloppet och ha förståelse för att varje individ upplever sin sjukdom annorlunda och påverkas på så sätt annorlunda av sin diagnos. Det är det först kroppen som ger signaler att någonting fysiskt är fel, därefter är det patientens förmåga att tolka kroppens signaler som styr hur personen kommer att agera i det som kroppen vill förmedla. Det finns ett samband mellan cancerpatienternas upplevelser av sjuk-domen, men varje individ kan ha sina egna upplevelser (Reitan & Schöldberg, 2003).

”En cancerdiagnos uppfattas av de flesta som liktydigt med lidande, smärta och död”(Reitan & Schöldberg, 2003, sid 17).

Cancerpatienter uttrycker ofta att de är rädda för att mista kontrollen över sig själ-va och över att sjukdomen ska bli okontrollerbar. Som sjuksköterska är det av vikt att ha insikt i de olika faser som patienten går igenom i sin sjukdom. Oftast består faserna av: prediagnostiskfas, diagnosisk fas, behandlingsfas, remission, rehabili-teringsfas, återfall av sjukdomen och till sist döden (Reitan & Schölberg, 2003). Lackey m fl (2001) bekräftar i en studie gjord på 13 Afro- amerikaner att äldre inte hade lika starka reaktioner på sin bröstcancerdiagnos eftersom de inte såg sjukdomen ur samma synvinkel. Förlusten av ett bröst eller dess nya form bidrog till att de kände sig mer sexuella samt att relationen till mannen stärktes (a a).

Klinisk betydelse

Sjuksköterskan ska genom sin kunskap visa empati och förståelse samt bidra till en bättre sjukdomsupplevelse hos en kvinna med diagnosen bröstcancer samt att arbeta förebyggande enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Genom en god patientkontakt och ett bra kommunikationsarbete kan patienten eventuellt påver-kas till att välja olika copingstrategier beroende på hur de upplever sin sjukdom och sin krissituation. Genom att lindra lidande, stärka autonomin och självkänslan hos denna patientgrupp kan upplevelserna av det aktuella sjukdomstillståndet han-teras olika (Socialstyrelsen, 2005). Med kunskap och förståelse hos sjuksköters-kan om att varje individ är unik och påverkas på så sätt olika av sin diagnos sjuksköters-kan en högre kvalité på livet uppnås hos dessa kvinnor (Reitan & Schöldberg, 2003). Genom ökad insikt i patienternas upplevelse ska sjuksköterskan med hjälp av ICN:s etiska koder arbeta för att främja hälsa och lindra lidande (International Council of Nurses, 2006). Enligt Folkhälsoinstitutet (2011-05-04) har användning av MI, som är en motiverande samtalsteknik, haft effekt på relativt små patient-grupper vid behandling av cancerpatienter i syfte att öka graden av fysisk aktivitet (a a).

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att ge en överblick av kvinnors upplevelser och copingstrategier vid erhållen diagnos bröstcancer.

Frågeställningar

Hur beskriver kvinnor sin upplevelse av att ha sjukdomen bröstcancer? Vilka copingstrategier är vanliga när kvinnor fått diagnosen bröstcancer?

METOD

Litteraturstudien är av en kvalitativ ansats där urvalsprocessen sker i sex olika steg inspirerade av Forsberg & Wengström (2008). Utifrån dessa steg definieras olika sökord med formulerade frågor efter att identifiering av olika intresseområ-den gjorts.

Urvalsprocessen i sex olika steg:

Steg 1: Identifiering, intresseområde och sökord Steg 2: Sökkriterier och begränsningar

Steg 3: Databassökning Steg 4: Pågående forskning

Steg 5: Första urval från relevanta titlar och abstracts Steg 6: Kvalitetsvärdering

Urvalsprocessen enligt Forsberg & Wengström

När ett problemområde definierats och olika reflektioner till valt ämne är gjorda fastställs ett syfte med relevant frågeställning. Identifieringsprocessen påbörjas med att identifiera och definiera olika sökord till litteraturstudien. Sökkriterier, begränsningar i urval, språk och tidsperiod bestäms. Sökningen tar vid i lämpliga databaser och kan även utökas i manuell sökning. För att ta del av pågående forskning inom området görs även sökningar på pågående forskning. Relevanta artiklar väljs ut och författarna läser samtliga abstracts. De titlar som är i enlighet med studiens kriterier väljs ut som i sin tur blir föremål för fortsatt kvalitets-granskning (Forsberg & Wengström, 2008).

Steg 1: Identifiering, intresseområde och sökord

Efter att syftet med litteraturstudien var definierat fastställdes sökord och sökkrite-rier. De olika sökorden var breast cancer, copingstrategies, cancer patients och patients experiences. De sökord som genererade artiklar var breast cancer och patients experiences. MESH-termer som användes i sökningen var coping och

Breast Neoplasms och gav i PubMed fyra artiklar. Sökorden copingstrategies och cancer patients gav inga artiklar som var i enlighet med syftet.

Steg 2: Sökkriterier och begränsningar

Innan artikelsökningen påbörjades fastställdes det olika sökkriterier och begräns-ningar. En begränsning var att artiklarna skulle vara av kvalitativ ansats samt att urvalet skulle bestå av artiklar som publicerats mellan 2001-2011. Ytterligare be-gränsningar var abstracts, nursing journals, humans, female och english. För att en studie skulle inkluderas skulle den vara utförd på kvinnor med en erhållen bröst-cancerdiagnos fram till två år in i den postoperativa fasen. Ytterligare inklus-sionskriterium var att artiklarna skulle vara publicerade i vetenskapliga tidsskrif-ter. Studier som var gjorda på män exkluderades.

Steg 3: Databassökning

För att öka artikelsökningens bredd och att inte gå miste om eventuella användba-ra artiklar gjordes sökningarna individuellt oberoende av vaanvändba-randanvändba-ra och gemen-samt. Databaser som användes var CINHAL och PubMed. Sökorden kombinera-des med den booleska operatorn AND. Även MESH termerna Breast Neoplasms och coping användes. De mest förekommande sökningarna var breast cancer AND coping och experiences AND breastcancer AND coping. Sökningar med ovanstående sökord gjordes för att få en uppfattning om hur många artiklar som fanns tillgängliga kring aktuellt område samt hur studierna var riktade. Antal träf-far som erhölls var mellan 310 till 488 stycken, vilket ansågs vara alldeles för brett. Kombinationen Breast Cancer AND patients experiences gav ett mindre antal träffar och genererade en användbar artikel. Efter att mer kunskap kring om-rådet erhållits gjordes fritextsökningar vilket gav ett smalare utbud av artiklar. Fritextsökningen ”coping strategies in breast cancer” gav 52 träffar varav två an-vändbara artiklar till resultatet. Den tionde artikeln hittades först i google school och kunde sedan letas upp i PubMed genom att söka på artikelns titel.

Artiklar som inriktade sig på upplevelser kring en viss behandling t ex strålbe-handling, exkluderades eftersom de inte var i enlighet med litteraturstudiens syfte. Det förekom även artiklar där författarna hade riktat in sig på hur kvinnors per-sonlighet var före diagnostillfället och hur denna i sin tur påverkat sjukdomsför-loppet, vilka också exkluderades. Eftersom att sjuksköterskeyrket innebär att ge en jämställd vård till varje individ ansågs det viktigt att inkludera de artiklar som påträffades med en kulturell ansats. Begränsningar som nämns i steg två förekom i sökningar i CINHAL och PubMed.

Tabell 1. Databassökning i CINHAL

Databas Sökord Begränsningar Antal träffar Antal lästa abstract Antal artiklar som ska grans-kas Antal använda artiklar i resultatet CINHAL (27/1-11) (MH "Cop-ing") (MH "Breast Neoplasms") 460 25 5 2

Totalt: 5 2

Tabell 2. Databassökning i PubMed

Totalt: 18 8

Steg 4: Pågående forskning

Via ClinicalTrials (2011-04-14) har en studie på pågående forskning hittats och nämns kort i inledningen. I studien undersöker forskarna nydiagnostiserade kvin-nor med bröstcancer under en fem års period (a a).

Databas Sökord Begränsningar Antal träffar Antal lästa abstract Antal artiklar som grans-kats Antal använda artiklar i resultatet PubMed (27/1-11) breast cancer and coping AND breast cancer Only items with abstracts, Humans, Fe-male, English, Nursing Jour-nals, Published in the last 10 years 310 40 6 1 PubMed (3/2-11) Breast cancer and coping AND Breast cancer Only items with abstracts, Humans, Fe-male, English, Nursing Jour-nals 488 17 3 3 PubMed (17/2-11) Breast cancer AND patients experiences Only items with abstracts, Humans, Fe-male, English, Nursing Jour-nals, Pub-lished in the last 10 years 65 32 5 1 PubMed (28/3-11) Fritextsökning: coping strate-gies in breast cancer Only items with abstracts, Human, Nurs-ing journals, English, Fe-male, Pub-lished in the last 10 years 52 11 4 2 PubMed (13/4-11) Fritextsökning: Living with breast cancer: its effect on the life situa-tion and the close relation-ship of women in Brazil.

Steg 5: Första urval från relevanta titlar och abstracts

Vid sökningen av artiklar lästes titlar som ansågs kunde ha material som stämde överens med denna litteraturstudies syfte. Titlar som var intressanta var de som berörde ämnena bröstcancer, upplevelser och coping. När titlar som var i enlighet med denna litteraturstudies syfte påträffades läste författarna även abstract till respektive artikel. Om detta abstract ansågs ha de kriterier som krävdes gick den vidare till fortsatt granskning. När 23 artiklar med relevant abstract var funna läs-tes samtliga artiklar individuellt. Här framkom det att enbart 14 artiklar motsvara-des litteraturstudiens syfte vilket resulterade i att 9 artiklar exkluderamotsvara-des. Urgall-ringen gjordes först var för sig och sedan gemensamt.

Steg 6: Kvalitetsgranskning

En kvalitetsgranskning av 14 artiklar gjordes av en kombination av Forsberg & Wengström´s (2008) och Friberg´s (2006) checklistor för kvalitativa studier (mo-difierad version) se bilaga 1. Kvalitetsgranskningen lade fokus på artiklarnas syfte och om den kvalitativa metoden var relevant kopplat till syftet. Undersöknings-gruppen värderades om den visat sig vara lämplig eller inte i förhållande till fors-karnas kriterier samt aktuell datainsamlingsmetod och dataanalys. Författarna granskade hur artiklarnas olika teman, begrepp och kategorier tolkats. En generell utvärdering av studiens resultat gjordes och artiklarna värderades med hög respek-tive låg kvalité. Formuläret innehåller tio punkter där en artikel kunde få ett eller noll poäng. Totalt antal poäng som en artikel kunde erhålla var tio. När artiklarna granskats bedömdes kvalitén efter en tregradig procentsats: hög I (71-100%), me-del II (31-70%) och låg III (0-30%). De artiklar som hade låg kvalité exkluderades från denna studie. Efter kvalitetsgranskningen inkluderades tio artiklar till studi-en. De artiklar som inkluderats till litteraturstudien har sammanställts och kortfat-tat beskrivits i bilaga 2.

RESULTAT

Nedan presenteras resultatet utifrån de sex teman och fem subteman som identifi-erats under bearbetningsprocessen, se tabell 3. En central del i resultatet var att kvinnorna till en början upplevde stark rädsla för att dö och olika strategier togs sedan vid för att hantera de påfrestande upplevelserna.

“It is like a big black hole is opened and they fall inside; there are no possibilities of doing anything besides waiting for death” (Vargens & Bertero, 2007, s. 473). Tabell 3. Resultatets huvudtema och subtema

Huvudtema Subtema

Rädsla och chock Dödsångest, Rädsla för recidiv Nya perspektiv på livet

Med en tro på något bättre Med bön och en stark tro på gud Förlorad självbild Att förlora ett bröst, Förlusten av hår Distansering och undvikande

Rädsla och chock

Ur valda studier kan rädsla och chock identifieras som en första upplevelse vid en bröstcancerdiagnos. Detta tema skapar en övergripande rubrik där dödsångest och rädsla för recidiv blir följande subtema vilka har identifierats i de olika studierna.

Dödsångest

För flera av de tio brasilianska kvinnorna i Vargen & Bertero (2007) studie var ordet cancer förknippat med döden. Vid diagnostiseringen hamnade de flesta kvinnorna i en chockfas som genererade rädsla med tankar på att de inom en kort framtid skulle gå döden tillmötes. Om tidigare erfarenhet kring cancer fanns inom familjen förstärktes den nytillkomna diagnosen med ännu mer rädsla för döden. De visste att bortgången skulle infinna sig för alla människor en dag, men med en cancerdiagnos började kvinnorna inse att döden kunde infinna sig fortare än vän-tat (a a). Resonemanget stärks av Fu m fl (2008) studie gjord på 22 kinesiska kvinnor där det påvisade att i skedet efter diagnostisering var de första upplevel-serna chock, oväntat, rädsla samt stress . I Landmark m fl (2001) studie där tio nydiagnostiserade norska kvinnor har intervjuats stärks känsla av att kvinnorna stod med ena foten i graven och ena foten på jorden. Vid sidan av livslusten fanns det även en stor rädsla för recidiv och detta genererade en ökad medvetenhet kring att livet inte varar för evigt. Detta resulterade i många fall att kvinnorna förbered-de sina anhöriga på döförbered-den (a a).

Enligt Landmark & Wahl (2002) var det gemensamt för de 10 nydiagnostiserade norska kvinnorna i studien att de aktiverade en okänd styrka i kampen mot bröst-cancerns och rädslan för att dö. De upplevde situationen som en hotande utmaning och att konfronteras med döden. Att kvinnor i den första fasen hamnade i ett chocktillstånd samt fick en stor rädsla inför döden styrker Taleghani m fl (2008) i sin studie gjord på 45 iranska kvinnor. Här framkom det att första reaktionen var kaos inombords och panik samt en maktlöshet med total förlust av kontroll. Tan-ken på att de sannolikt kunde förlora livet medverkade till en förlust av framtids-tro. Föreställningen av hotet och rädslan för döden resulterade i en chock, inte minst när de trodde att de var för unga och hälsosamma för att få diagnosen can-cer (a a).

Rädsla för recidiv

Att kämpa mot negativa tankar var centralt för deltagarna i Landmark m fl (2001) studie. De upplevde ibland ljusglimtar i vardagen men som snabbt kunde slås ner av tanken på att de kanske skulle dö. Minsta lilla smärta i kroppen hos kvinnorna kunde härledas till en eventuell utveckling av metasts. Detta styrks av Taleghani m fl (2006) där en studie gjorts på 19 nydiagnostiserade iranska kvinnor, där på-ståendet om att använda sig av negativa tankar samt att gråta påstods inte gjorde någon nytta utan tvärtom ökade risken för spridning av sjukdomen. Hopplöshet och rädsla för att cancern skulle förvärras och leda till döden var mest framträ-dande hos de yngre kvinnorna (a a). De libanesiska kvinnorna stärker detta påstå-ende då de ständigt präglades av tanken på döden och rädslan för återfall (Doumit m fl, 2010 b).

Nya perspektiv på livet

Enligt Vargens & Bertero (2007) gav cancerupplevelsen kvinnorna nya sätt att se livet på och de stärktes som individer. Kvinnornas värderingar förändrades vilket ledde till att mindre saker, som tidigare tagits förgivna, fick ett nytt värde.

Can-cern fick de att inse hur underbart livet är. Att leva blev det viktigaste och det spe-lade ingen roll vad som hände runtomkring (a a). Vänskapliga relationer värdesat-tes högre efter bröstcancern än tidigare. Cancern resulterade i en mer känslighet, styrka och beslutsamhet. De fick ett mer intensivt levnadssätt där de prioriterade sig själva mer ofta. En ny inre styrka blev centralt där kvinnorna inte gav vika för offerrollen, vilket gav till följd i en återkommande självrespekt och att cancern gav ur ett längre perspektiv ny syn på livet (Vargens & Bertero (2007). All energi gick åt till en evig kamp för livet, något som också Landmark m fl (2001) belyser. Många upplevde en okänd styrka i kampen för livet. Däremot påvisas det i Land-mark & Wahl (2002) studie att viljan att leva var som störst i början av sjukdomen då det existentiella hotet var som störst. När det inom en kort tid kunde ske en sjukdomsförändring, exempelvis vid ett uppföljningsbesök, aktiverades en starka-re vilja till att leva (a a).

I Taleghani m fl (2006) studie var hoppet om att leva framträdande och kvinnorna kände att livet var för vackert för att kastas bort. Detta stärks av Fu m fl (2008) där kvinnorna efter cancern förändrades genom skapa en ny attityd till livet, ta hand om sig själva bättre samt inte låta sig styras av sina humörsvängningar. Ta-leghani m fl (2008) kunde i sin studie påvisa en ökad positiv attityd samt en bättre tolerans mot svårigheter hos informanterna. Positiva tankar hjälpte kvinnorna i sitt arbete med att lära sig leva med sjukdomen samt i hoppet om tillfrisknad. Det konstaterades också att i hopp om att återfå hälsa samt att leva med sjukdomen var positiva och konstruktiva åtgärder framträdande. Även positiv självintalelse i hopp om att öka uthålligheten i sjukdomen var dominerande (a a).

Kvinnorna från den libanesiska studien såg varje dag som en kamp mot sjukdo-men och använde sig av positiva copingstrategier (Doumit m fl, 2010 b). Detta resonemang stärks av Fu m fl (2008) där kvinnorna i studien menade på att de fick göra det bästa av situationen samt att de var delaktiga i sin behandling. Det belys-tes också att de först reflekterade kring sin sjukdom för att sedan gå vidare (a a). Henderson m fl (2003) styrker i sin studie gjord på 66 afroamerikanske kvinnor att en positiv attityd var hjälpande då kvinnorna skulle hantera sin sjukdom. Vil-jan att leva, både för sig själv och för andra fungerade som en drivkraft i kampen mot bröstcancern. Kvinnorna som hade familjer med framför allt småbarn uttryck-te att de behövde leva för sina barn och för familjens skull. De äldre kvinnorna i studien tenderade att uttrycka behovet av att överleva sjukdomen eftersom att de ville se sina barnbarn samt barnbarns barn växa upp (a a).

Bond m fl (2010) menar i sin studie gjord på tio kvinnor från USA att drivkraften hos kvinnorna var att få se sina barn växa upp. Den största rädslan hos dessa kvinnor var att på något sätt traumatisera sina döttrar. Några utav kvinnorna ansåg att bröstcancern var en positiv gåva som de hade fått och att de genom sin sjuk-dom hade fått möjlighet till att förändra sina värderingar. Bröstcancern hade gett kvinnorna en chans till förändring och fått många att börja utbilda sig och leva mer i nuet (a a). Doumit m fl (2010 a) stärker resonemanget till rädslan gentemot döttrar och barnbarn. De libanesiska kvinnorna lade skulden på sig själva och rädslan för att genetiskt etablera sjukdomen i familjen var stor (a a).

Med en tro på något bättre

Landmark m fl (2001) förespråkar i sin norska studie att det är väldigt individuellt hur stor och stark en kvinnas religiösa tro är. Vissa kvinnor fann stöd i sin religiö-sa tilltro, medan andra inte hade religiö-samma religiöreligiö-sa behov i anknytning till sin sjuk-dom (Landmark m fl, 2001).

Med bön och en stark tro på gud

I Vargens & Bertero (2007) studie talade de brasilianska kvinnorna för att det ibland känner sig stöttade av gud och menar på att det är gud som tidvis är det stora och förlåtande stödet. Med guds stöd sågs sjukdomen som en tillfällighet där kvinnorna inte klandrade sig själva. En vilja att kämpa för livet in i det sista blev påtagligt (a a). I studierna från de iranska författarna Taleghani m fl (2006), Ta-leghani m fl (2008) ansåg kvinnorna att sjukdomen var ett test från gud och de såg sjukdomen som en examination och en religiös handling som de skulle passera med stolthet. De menade på att allt i livet var en prövning, sjukdomen var bara en del av prövningen. Kvinnorna i Taleghani m fl (2008) hanterade diagnosen genom att se sin sjukdom som ett andligt öde och ett ”möte” med gud. En andlig tro be-hölls till gud istället för att döma livet. De bad till gud om hjälp och menade på att han hade högre makt och kraft (a a). Detta styrks av den libanesiska studien gjord av Doumit m fl (2010 b) där alla deltagare oavsett religiös bakgrund såg sin sjuk-dom som något de fått från gud och som de var tvungna att acceptera eftersom de inte kunde förändra på situationen (a a). Bön i kombination med andlig övertygel-se underlättade i de olika faövertygel-serna i bröstcancern. Vissa kvinnor ansåg att deras relation till gud hade blivit starkare (Henderson m fl, 2003).

Förlorad självbild

Bröstcancern kan ge upphov till olika förluster som gör att den egna identiteten hotas vilket i sin tur orsakar en förvrängd kroppsbild (Vargens & Bertero, 2007).

Att förlora ett bröst

Förlusten av ett bröst ledde till att kvinnorna fick en förvrängd kroppsbild. Förlus-ten genererade en osäkerhet både gentemot den egna självbilden och mot omvärl-den. Fokus blev att ständigt försöka dölja bröstcancerdiagnosen. Att gå miste om ett bröst märkte kvinnorna för livet (Vargens & Bertero, 2007). En förlust av brös-tet kunde leda till förändrad kroppsbild. Det kunde också förändra kvinnans själv-bild. Ett bröst förknippades med den kvinnliga identiteten och vid en mastektomi infann sig förändringar kring den egna självbilden. Kvinnligheten hotades vilket gav mindervärdeskomplex. En önskan att dölja förlusten av ett bröst var framträ-dande i denna studie. Det framkom att exempelvis användning av scarf kunde vara till hjälp att kamouflera förlusten. Mindervärdeskomplexet resulterade i att kvinnorna gömde sig (Landmark & Wahl, 2002). De iranska kvinnorna talar emot detta resonemang då vissa kvinnor ansåg att ett bröst inte var en viktig del av kroppen då de inte uppfyllde en viktig funktion. Bröst innebar skönhet och skön-het kunde ersättas. Dock var det viktigt att känna sig älskad av sin man även med bara ett bröst (Taleghani m fl 2006).

Förlusten av hår

Trots att det fanns en förberedande tanke om att håret skulle gå förlorat påvisade alla kvinnor det som chockande, upprörande och omskakande av att se det falla.

Känslan av att förlora något fick kvinnorna att känna sig färdiga med livet (Dou-mit m fl, 2010 a). Taleghani m fl (2008) kunde påvisa skillnader mellan de yngre och äldre i reaktionen på förlusten. De yngre kvinnorna i studien tänkte mer på sitt utseende som en viktig komponent och reagerade hårt på förlusten medan de äldre inte tog förlusten lika hårt. De yngre kvinnorna var tillfreds med tanken på att leva med bröstcancern, men de psykiska föreställningarna och hoten mot kroppens förluster skapade oro. En förändrad kroppsform drog till sig uppmärksamhet vil-ket i sin tur ansågs vara stötande, detta kan enligt Taleghani m fl (2008) härledas till kulturen i Iran (a a).

Distansering och undvikande

De iranska kvinnorna försökte undvika att tänka på sina problem. På så sätt trodde de att detta var ett sätt att förhindra att sjukdomen förvärrades. Genom att låtsas som om ingenting hade hänt utnyttjade kvinnorna guds makt och återfann styrka till att fortsätta kämpa. Efter behandling ville kvinnorna omedelbart ta bort alla tankar som fanns kring om vad de hade genomgått och på så sätt förtränga krisen. Kvinnorna ville istället stärka känslan av att återfå sin hälsa (Taleghani m fl, 2008).

Vissa av de afroamerikanska kvinnorna tog avstånd från familj och vänner efter-som de enbart tenderade till att prata om bröstcancern. Negativa människorna ten-derade till att få ner deras humör då de bara gav negativa kommentarer kring deras tillstånd (Henderson m fl, 2003). Det kan ses ett liknande sammanhang hos de kinesiska kvinnorna när de i sin coping försökte undvika pessimistiska människor i sin omgivning. Genom egenmotiverande och med ett optimistiskt tänkande höll de sig borta från negativitet. Något som också denna studie påvisade var att kvin-norna undvek att delge information till sin omgivning för att inte skrämma iväg vänner och familj (Fu m fl, 2008). Bond m fl (2010) framhäver att kvinnorna han-terade cancern genom ett avståndstagande och undvikande. I relationen med läka-ren försökte de skapa en lättsam stämning och inge ett hopp om att medicinering-en skulle leda till tillfrisknad. De försökte skapa ett ”psykologiskt rum” där can-cervärlden försvann. Vissa använde sig av sitt arbete som en tillflykt. Andra tog avstånd från tidningar som handlade om bröstcancer. Kvinnorna visste om den brutala verkligheten, men just då ville de inte ta del av den (a a).

Behovet av stöd och relationer

Landmark & Wahl (2002) påvisade att behovet av socialt stöd antingen kunde vara positivt eller negativt. Det högst värderande stödet kom från de närmaste anhöriga. Den negativa aspekten var att kvinnorna inte ville vara till börda. Kvin-norna var osäkra på hur de skulle kommunicera med sina närmaste. Socialt stöd i form av närhet beskrevs som viktigast för kvinnorna. Stöd från barn och man var en viktig komponent i kampen mot bröstcancern (a a). Likaså stöd i form av en stödgrupp påvisade Landmark m fl (2001) vara positivt. Att knyta an till andra och bilda homogena grupper var mycket framträdande och med detta även kunna relatera till någon som varit i samma situation (a a).

Att finna stöd hos personer som genomgått samma sak är något som belyses hos flera författare. I Taleghani m fl (2006) studie var det viktigt för kvinnorna att veta att det fanns fler kvinnor som genomgått exakt samma sak och de fann stöd

hos dessa (a a). Detta stärks av Doumit m fl (2010 a) och Doumit m fl (2010 b) som påvisade att ett ömsesidigt utbyte av information verkade vara ett stort behov och deltagarna kände ständigt att de behövde få veta mer kring sitt tillstånd. In-formationen kunde komma från både behandlande läkare samt av kvinnor som genomgått samma process. Kvinnorna ansåg det viktigt att kunna dela sina erfa-renheter med kvinnor som var i början av sin sjukdomsprocess (Doumit m fl, 2010 a; Doumit m fl, 2010 b). Vikten av att ha en god relation till sin man och att han var ett stort stöd i förloppet framhävs. Kvinnorna ansåg också att flera fakto-rer bidrog till en bättre anpassning till sjukdomen efter chockfasen av behandling-en. Genom att vinna kunskap kring sin sjukdom samt behålla sina dagliga sysslor skapades så småningom en accepterande attityd till sjukdomen. Kvinnorna för-trängde även tanken på att cancer var ett existentiellt hot och fortsatte att leva som vanligt (Taleghani m fl, 2008). Kvinnorna i Vargens & Bertero (2007) studie mot-säger att mannen skulle vara ett stöd och menar på att de var alltför rädda för dö-den vilket bidrog till ett mindre stöd till sina kvinnor. Att söka information, bilda stödgrupper och ha ett familjestöd förespråkades av både Bond m fl (2010) och Henderson m fl (2003). Bond m fl (2010) tydliggör också att stöd kunde komma från stödgrupper, familj och nära vänner. Alla deltagare uttryckte att de behövde ett stödjande nätverk. Några kvinnor nämnde att deras män fick dem att känna sig tillfreds. Detta ansågs vara speciellt viktigt under behandlingsfasen vilket stärker ovanstående resonemang (a a).

I Henderson m fl (2003) studie ville de afroamerikanska kvinnorna endast delta i stödgrupper som var anpassade efter just afroamerikaner. Där fick kvinnorna möj-ligheten till att få positiv energi från andra samt uttrycka sig. Många fick motiva-tion till att starta en grupp för kvinnor med sjukdomen. Det var också viktigt att få dela med sig av sin kunskap till vidare forskning. Det har visat sig, att vikten av ett emotionellt stöd hade en positiv påverkan på välbefinnandet. Det var inte själ-va storleken på gruppen som själ-var det viktigaste utan det viktigaste själ-var att den själ-vara homogen. Det upplevdes tufft att vara i samma stödgrupp med kvinnor som inte befann sig i samma sjukdomsfas som de själva. Kvinnorna fann stöd genom att söka information via internet och blev experter på sin egen sjukdom (a a). De ki-nesiska kvinnorna fann stöd i att vara delaktiga i sin behandling (Fu m fl, 2008).

Framträdande copingstrategier

Ur resultatet kan det urskiljas tre olika copingstrategier som användes av kvinnor-na med en bröstcancerdiagnos i artiklarkvinnor-na: känslomässigt orienterad coping, kog-nitiv coping samt problemorienterad coping. Dessa kommer nedan att kort sam-manställas urskilt från ovanstående resultat.

Känslomässigt orienterad coping

Undvikande av bröstcancern genom att dölja de fysiska förlusterna (Landmark & Wahl, 2002). Distansering och undvikande i hopp om att inte förvärra sjukdomen (Taleghani m fl, 2008). Avståndstagande från negativitet (Henderson m fl, 2003; Fu m fl, 2008). Ett avståndstagande kan även ses i Bond m fl (2010) studie.

Kognitiv coping

Att vara delaktig i sin behandling (Fu m fl, 2008). Informationssökande vilket gav en accepterande attityd till sjukdomen (Taleghani m fl, 2008). Religiösa

handling-ar (Taleghani m fl, 2006; Taleghani m fl, 2008). Vhandling-argens & Bertero (2007) fram-häver också gud som ett stöd i sin studie. Socialt stöd i form av anhöriga eller stödgrupper (Landmark & Wahl, 2002; Landmark m fl, 2001; Taleghani m fl, 2006; Doumit m fl, 2010 a; Doumit m fl, 2010 b).

Problemorienterad coping

Ett förberedande till sina anhöriga om en eventuell bortgång (Landmark m fl, 2001). Att aktivt söka information bidra med hjälp till andra kvinnor (Henderson m fl, 2003; Bond m fl, 2010).

DISKUSSION

Nedan presenteras en diskussion kring vald metod samt resultat där svagheter och styrkor diskuteras.

Metoddiskussion

Eftersom syftet med denna litteraturstudie var att undersöka kvinnors upplevelser och copingstrategier vid bröstcancer valdes det att använda redan publicerade ar-tiklar. Ämnet kan beröras genom beskrivning och tolkning av upplevelser och förklarar därmed val av en kvalitativ forskningsmetod. Efter att samtliga artiklar var insamlade och resultaten sammanställda upplevdes det att sökningarna på val-da sökord inte gav fler användbara artiklar. Fjorton artiklar valdes ut till kvalitets-granskning vilket resulterade i tio användbara artiklar. Med detta är denna littera-turstudie enbart en översikt och ämnet har enbart kort hunnit beröras med för-hoppning om att väcka ett intresse för ämnet hos läsaren. Metoden hade kunnat utföras som en systematisk litteraturöversikt vilket kanske hade gett ett bredare urval av relevanta artiklar. Detta är en svaghet. Trots att studien inte gör anspråk på att vara en systematisk litteraturstudie har målet varit att genomföra urvalspro-cessen på ett systematiserat sätt efter sex olika steg som inspirerats av (Forsberg & Wengström, 2008).

Sökkriterier och databassökning

Databassökningen har gjorts på artiklar publicerade de senaste tio åren, vilket kan vara en styrka i studien eftersom den har fångat upp den senaste forskningen kring valt ämne. Studier som var gjorda på nydiagnostiserade kvinnor påträffades och valdes att inkluderas eftersom de ansågs kunna styrka denna litteraturstudie. Ef-tersom att en begränsning var att alla artiklar skulle innefatta abstract och nursing journals kan det ha gått miste om användbara artiklar. Språket begränsades till engelska och detta kan också ha genererat till en förlust av artiklar som gjorts på andra språk. Enligt Forsberg & Wengström (2008) är forskning en färskvara där författaren bör vara uppmärksam på när studierna är publicerade. Det förespråkas att välja studier som är publicerade under de senaste tre till fem åren (a a). Be-gränsningen i denna studie var artiklar publicerade mellan år 2001-2011 vilket kan vara en nackdel eftersom inkluderade studier inte blir så färska som det före-språkas. En styrka med exklussionskriterierna är att litteraturstudien bara fokuse-rar på kvinnor vilket kan styrka resultatet. Eftersom bröstcancer är en

könsnerande sjukdom kan det ses som en styrka att bara rikta sökningen till den domi-nerande gruppen. Det fanns en teori hos författarparet att män och kvinnor upple-ver och hanterar en erhållen bröstcancer diagnos olika och därför inkluderades bara kvinnorna. Enligt Forsberg & Wengström (2008) ges det en ökad chans till att beskriva det studerande problemområdet bättre, vilket är en styrka. Efter att resultatet redan var skrivet kunde författarna hitta fler MeSH termer samt andra databaser, sökord som dessvärre inte använts i sökningen. Exempel på MeSH term som missats är: Mammary Neoplasms och exempel på databas som inte an-vänds är Cancerlit. Cancerlit är en databas där studierna är gjorda på cancervård. Detta kan ha lett till att litteraturstudien har gått miste om artiklar, vilket ses som en nackdel.

Databassökningen gjordes individuellt i de stora databaserna CINHAL och Pub-Med av de båda författarna men det är enbart två artiklar som har används från CINHAL. I efterhand har det framkommit att sökordet patients experiences inte har använts i CINHAL vilket är en svaghet. Likaså har inte MESH termen Breast Neoplasms använts i PubMed och detta kan ha lett till att viktiga artiklar fallit bort. Enligt Polit och Beck (2009) är det vid en litteraturstudie en styrka att göra individuella sökningar efter artiklar. Detta anses öka kvaliteten eftersom artiklar med olika perspektiv kan bindas samman. Dock har inte sökningar gjorts i mindre databaser vilket kan vara en nackdel. De sökningar som gjordes var fritextsök-ningar där operatorn AND kombinerades med utvalda sökord. Operatorn OR ute-slöts eftersom det ansågs ge ett för brett resultat. Operatorn NOT uteute-slöts eftersom att en kombination med detta sökord skulle begränsa sökningen. Enligt Forsberg & Wengström (2008) används denna operator för att begränsa och ge ett smalare resultat.

I fritextsökningarna hittades artiklar som redan var inkluderade i litteraturstudien, vilket blev en bekräftelse på att relevanta artiklar var inberäknade. Dessa genere-rade även till nya artiklar som annars fallit bort. Olika sökord i kombination med operatorn AND gav sökningen möjlighet att fånga syftet från varierade infalls-vinklar och ledde till fler användbara artiklar. Om ett begränsat resultat vill erhål-las kan sökningen begränsas till en speciell period och utse en specifik begräns-ning samt kombinera sökbegräns-ningen med olika sökord. Enligt Forsberg & Wengström (2008) genererar denna metod ett snävare resultat av artiklar.

Resultatet har gett artiklar från olika kulturer vilket framhäver ämnet hur en bre-dare synvinkel, vilket i sin tur kan gynna allmänsjuksköterskans arbete. Emellertid är många artiklar idag publicerade på engelska trots ett annat ursprungsspråk, vil-ket enbart borde ge en marginell påverkan på resultatet. Artikeln som inte blivit publicerad har valts att enbart ha med i inledningen och inte i resultatdelen. Detta kan ses som en begränsning i denna litteraturstudie men om lusten väcks hos läsa-ren kan denna översikt vara en intresseväckare till fortsatt forskning inom områ-det.

På grund av tidsbrist har det valts att utesluta att göra en empirisk studie. Enligt Polit & Beck (2009) är intervju ett av de mest trovärdiga och respekterade tillvä-gagångssättet när forskare vill undersöka människors upplevelser. Intervjumetodik gör att forskaren ställs ansikte mot ansikte med sina informanter och kvaliteten anses bli hög (a a). Eftersom det uteslöts att göra en empirisk studie inkluderades

enbart artiklar där författarna hade gjort egna intervjuer vilket kan anses öka den-na litteraturstudiens kvalitet. Det har inte tagits hänsyn till om intervjuerden-na har varit strukturerade, halvstrukturerade eller ostrukturerade, vilket enligt Forsberg & Wengström (2008) är olika sätt att gå tillväga vid en intervjumetodik. Olika in-formation erhålls beroende på vilken struktur intervjun haft. Denna litteraturstu-die innehåller stulitteraturstu-dier vars intervjuer är gjorda på olika sätt. Det kan ses som en fördel att olika typer av fakta från dessa intervjuer har framkommit. En nackdel är att de strukturerade intervjuerna inte genererat det breda resultat som från början eftersträvades.

Urval

Studierna som valts ut grundar sig på en metod där deltagarna har blivit intervjua-de och publicerats inom intervjua-de senaste 10 åren. Det kan anses vara en styrka att en begränsning på de senaste 10 åren har gjorts eftersom det ger ett resultat på de senaste rönen. Författarna till denna litteraturstudie har inte lagt fokus på kvinnor från ett speciellt land vilket är ett argument för överblicken som denna studie syf-tar till och det kan därmed styrka varför det valts att inkludera internationella ar-tiklar. Männen har exkluderats då syftet var att ge en överblick i kvinnors upple-velser och copingstrategier vid bröstcancer. Detta leder i sin tur till att resultatet inte kan generaliseras till bröstcancersjukdomen i generellt. Det upptäcktes under processen att resultaten i de olika artiklarna är olika och har stark anknytning till vilken kultur landet i sig har. Detta har det inte tagits hänsyn till eftersom vikten av att ge en bred översikt prioriterades framför att ge en djupare förståelse.

Ett första urval av artiklar gjordes till en början enbart efter artiklarnas titlar. Detta har resulterat i ett stort antal lästa titlar, som i sin tur kunnat väljas bort efter att abstract av respektive artikel har lästs. Det kan emellertid ha fallit bort viktiga studier där titlar inte avspeglat studiens syfte vilket är en svaghet. När det till en början gjordes breda sökningar påfanns det parallellt fler intressanta titlar. Alltef-tersom abstracten lästes och resultaten granskades påträffades det artiklar där me-toden var riktad till att hitta ett specifikt samband mellan bröstcancer och olika mentala styrkor eller svagheter och hur kvinnorna hanterade sin sjukdom efter aktuell förutsättning. Dessa artiklar valdes att exkluderas eftersom det inte hade gett en översikt. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka kvinnors upp-levelser och copingstrategier vid bröstcancer. På grund av tidsbrist valdes det att inte gå djupare på ett mindre ämne utan istället lades fokus på att få en överblick. Enligt Forsberg & Wengström (2008) är en urvalsmetod att hitta så olika infor-manter som möjligt, vilket i kan anses som en styrka.

Kvalitetsgranskning

Efter en sammanställning av resultaten i samtliga artiklar kvalitetsgranskades 14 artiklar utifrån Forsberg & Wengström (2008) och Friberg (2006) checklistor för kvalitativa studier som sammanställdes i en modifierad modell se bilaga 1. Den modifierade versionen sammanställdes efter de två olika modellerna för att de bättre skulle passa in till syftet. Kvalitetsgranskningen gav en möjlighet att dela in artiklarna i tre olika kategorier. De artiklarna med låg kvalitet (III) valdes att ex-kluderas medan artiklarna med medel (II) samt hög (I) inkluderades. Fokus vid kvalitetsgranskningen har lagts på valda studiers syfte, vilka resultat som har er-hållits samt om resultaten varit giltiga, vilket enligt Forsberg & Wengström (2008) är de övergripande frågorna som bör besvaras. Det påtalas även att det är av vikt att använda mallar vid en kvalitetsbedömning som gärna ska vara

tregra-dig. Samtliga artiklar innehåller titel, abstrakt, inledning, bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion och referenser, vilket Polit & Beck (2008) förespråkar att en vetenskaplig artikel ska innehålla som således stärker artiklarnas kvalité i littera-turstudien.

Resultatdiskussion

Huvudresultatet i litteraturstudien påvisar att kvinnor med en bröstcancerdiagnos eller kvinnor som har haft en bröstcancerdiagnos upplever sin sjukdom på olika sätt. Det finns emellertid flera studier som styrker varandra i sina påståenden och det är de mest framträdande upplevelserna som har blivit belysta i detta resultat genom sex huvudteman och fem subteman. Att också poängtera är de olika co-pingstrategier som är ett sätt att hantera de olika upplevelserna som bröstcancern ger. Att även framhäva olikheter i de olika resultaten har varit av intresse i littera-turstudien.

Att se sin bröstcancerdiagnos som en dödsdom blev framträdande i (Vargens & Bertero, 2007; Fu m fl, 2008; Landmark m fl, 2001; Landmark & Wahl, 2002; Taleghani m fl, 2008) studier. Tillförlitligheten i Landmark m fl (2001) och Landmark & Wahl (2002) kan diskuteras eftersom de är gjorda på samma urvals-grupp och har snarlika syften. Både dessa studier styrker att kvinnorna ser sin bröstcancerdiagnos som en dödsdom. Det kan emellertid vara en nackdel att det är samma informanter som styrker påståendet. Doumit m fl (2010 b) grundar sig på Doumit m fl (2010 a) vilket kan ses som en svaghet. Emellertid diskuterar förfat-tarna i studien att de var extra noga i arbetet att behålla en vetenskaplighet och gjorde extra kontroller med deltagarna för att utesluta egna fördomar (a a). Enligt Sand m fl (2007) försämras immunförsvaret med stigande ålder vilket är en bidra-gande faktor till att äldre oftare drabbas av cancer i jämförelse med yngre. Detta skulle kunna vara en orsak till att de iranska äldre kvinnorna i Taleghani m fl, (2008) studie upplevde sin bröstcancer som en dödsdom.

Fu m fl (2008) har intervjuat 22 kinesiska kvinnor. Det kan diskuteras hur över-farbart resultatet är från en kultur till en annan. Bond m fl (2010) har gjord en stu-die på kvinnor med en inflammatorisk bröstcancer som är en mer avancerad bröstcancerform. Den inflammatoriska bröstcancern skulle kunna vara en faktor till varför dessa kvinnor känner en stark rädsla inför döden och detta resultat kan därför inte överföras till kvinnor med en mildare bröstcancerdiagnos. Det kan emellertid ändå vara överförbart oberoende vilken bröstcancerfas de befinner sig i eftersom Reitan & Schöldberg (2003) menar på att en cancerdiagnos uppfattas av de flesta med lidande, smärta och död. Ericson & Ericson (2008) påpekar att trots att det skulle förekomma en tumörtillväxt i armhålan kan prognosen vara god. Men om det förekommer sex eller fler metastaser i lymfkörtlarna sjunker överlev-naden för individen markant (a a). Det kan då diskuteras varför kvinnor med en inflammatorisk bröstcancer diagnos inte lider av dödsångest. Det kan emellertid härledas till en känslomässigt orienterad copingstrategi där de förnekar sjukdom (Reitan & Schölberg, 2003).

Enligt Socialstyrelsen (2010) har lågutbildade kvinnor sämre matvanor och är mindre fysiskt aktiva än kvinnor med hög utbildning, vilket är en riskfaktor för att insjukna i bröstcancer. Resonemanget stärks av Ericson & Ericson (2008) som talar för att övervikt är en känd riskfaktor vid bröstcancer. Eftersom

sjuksköters-kans skyldighet enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska arbeta förebyg-gande är det av vikt att fånga upp dessa riskgruppspatienter i ett tidigt skede. Ett sätt att skapa större insikt skulle kunna vara genom en motiverande samtalsteknik (Folkhälsoinstitutet, 2011-05-04). Om liknande siffror påvisas i USA skulle de högutbildade kvinnorna i Bond m fl (2010) ta till sig information om de olika risk-faktorerna till bröstcancern och använda sig av en kognitiv coping (Reitan & Schölberg, 2003). Men enligt Bond m fl (2010) valde vissa av kvinnorna att avstå från all information kring sin bröstcancer, vilket inte stämmer överens med ovan-stående. Reitan & Schöldberg (2003) beskriver att cancerpatienter uttrycker en rädsla för att mista kontrollen över sig själva och sjukdomen. Bond m fl (2010) bekräftar att vissa kvinnor fann ett stöd genom att söka information via internet och på detta sätt bli experter på sin egen sjukdom. Agerandet kan sammankopplas med en kognitiv coping där inhämtning av information, kunskap och förståelse är en grundläggande faktor (Reitan & Schöldberg, 2003).

Andersson m fl (2004) konstaterar vikten av sjuksköterskans roll i samspelet mel-lan cancerdiagnos och patient eftersom många med diagnosen cancer förknippar sin sjukdom med döden. Detta stärks även av Lackey m fl (2001) studie som visa-de på att vissa kvinnor upplevvisa-de sin bröstcancer diagnos som en dödsdom. Enligt

Almås & Myklebust Sörensen (2002) är det framförallt de dagarna mellan diagnos och behandling som är präglade av rädsla och dödsångest. Det är dock framträ-dande i valda studier att även kvinnor efter chockfasen upplever rädsla och döds-ångest. Fu m fl (2008) stärker å andra sidan resonemanget om att första upplevel-sen hos kvinnorna var chock och rädsla. Kvinnorna i Landmark & Wahl (2002) studie upplevde att viljan att leva var som starkast i början av förloppet, vilket inte är i enlighet med Almås & Myklebust Sörensen (2002). Dock är kvinnorna i denna studie nydiagnostiserade vilket kan vara en faktor till att de inte kunde ge infor-mation kring sina upplevelser vid detta tidiga skede i sjukdomsförloppet. Studier gjorda på kvinnor från Norge, Brasilien, Iran, Libanon och Kina påvisar nästintill samma upplevelse kring dödsångest och recidiv vilket kan vara en styrka trots att de har olika syn på livet, finner stöd på olika sätt och värdesätter livet olika (Landmark m fl, 2001; Landmark & Wahl, 2002; Vargens & Bertero, 2007; Taleghani m fl, 2006; Doumit m fl, 2010 a; Doumit m fl, 2010 b; Fu m fl, 2008). De iranska kvinnorna hade en stark tilltro till gud och de försökte se sin sjukdom som en gåva från ovan. Trots detta förekom det en stark rädsla för att dö. Taleg-hani m fl (2006) studie är gjord på nydiagnostiserade kvinnor vilket skulle kunna vara en orsak till resultatet om att stor rädsla för att dö föreligger (a a). Socialsty-relsens (2009) indikerar på att mortaliteten i bröstcancer har minskat vid sidan av en ökad incidens. Om liknande siffror påvisas i de olika studiernas länder skulle denna information kunna bidra till ett lugn hos de kvinnor som trots sin bröstcan-cerdiagnos ändå vågar värdesätta livet. Clinical Trial (2011-04-14) studerar vidare på nydiagnostiserade kvinnors upplevelser av bröstcancer diagnos vilket bekräftar att det behövs mer forskning på denna specifika grupp.

Enligt Reitan & Schöldberg (2003) är det individuellt hur kvinnor upplever sin bröstcancerdiagnos. Flera olika faktorer har inverkan på hur kvinnan upplever sin sjukdom samt hur den hanteras. De iranska kvinnorna säger emot varandra i de två olika studierna. I studien gjord av Taleghani m fl (2006) påpekar kvinnorna att bröstet inte symboliserade en viktig del av kroppen och självbilden, vilket skulle kunna vara en kognitiv coping (Reitan & Schöldberg, 2003). Andra iranska

kvin-nor där en studie gjorts av Taleghani m fl (2008) motsäger ovanstående resone-mang. De yngre kvinnorna reagerade mycket hårt på förlusten av hår (a a). Dessa komponenter bidrar till att resultatet inte kan generaliseras och instämmer med Reitan & Schöldberg (2003) om att upplevelsen beror på individuella faktorer. En faktor till att kvinnorna reagerade olika på saknaden av bröst och hår skulle kunna vara att självkänslan hos kvinnorna var olika starka, vilket är i enlighet med Cull-berg (1975). Detta blir emellertid också en individuell faktor. Ett förnekande av sjukdomen framhävs också av Reitan & Schöldberg (2003) och detta faller under känslomässigt orienterad coping, vilket är ett sätt att skydda sig själv mot ångest och rädsla. Resonemanget bekräftas av de iranska kvinnorna i Taleghani m fl (2008) studie på så sätt att de undvek att tänka på sin sjukdom. Kvinnorna befin-ner sig i denna studie under olika sjukdomsfaser vilket i sin tur kan påverka resul-tatet (a a).

I Henderson m fl (2003) studie tog vissa kvinnor avstånd från personer som tende-rade att enbart prata om sjukdomen. Hur en kvinna hantetende-rade upplevda kriser var beroende av olika komponenter varvid ålder var en faktor som i denna litteratur-studie kan styrkas av Reitan & Schöldberg (2003). I Taleghani m fl (2006) litteratur-studie var hopplöshet, rädsla för spridning och död mest framträdande hos de yngre kvinnorna. Taleghani, F m fl (2008) påvisar emellertid skillnader mellan yngre och äldre vid reaktionen i förlusten av hår, varvid de yngre kvinnorna reagerade starkare (a a). Resonemanget av Reitan & Schöldberg (2003) stärker inte bara faktorn ålder utan även att personliga kvalifikationer som genereras med stigande ålder är en förutsättning för att en kvinna bättre ska kunna hantera sin bröstcan-cerdiagnos. Vikten av sjuksköterskans roll poängteras också då kunskapen om de olika faktorerna anses viktiga (a a). Lackey m fl (2001) bekräftar att äldre kvinnor inte reagerade med lika starka reaktioner på sin diagnos, eftersom de inte såg det som en dödsdom (a a). Det kan då bekräftas från ovanstående att sjuksköterskan med sin kunskap spelar stor roll avseende de individuella faktorerna. Langius- Eklöf m fl (2008) menar på att alla människor har individuella sätt att uppleva och hantera påfrestande händelser vilket bekräftar ovanstående. Kompetensbeskriv-ningen för sjuksköterskor förespråkar att genom en stärkt autonomi och lindring av lidande hos patienter skulle detta kunna bidra till en förändrad sjukdomsupple-velse (Socialstyrelsen, 2005).

Ett aktivt agerande kan påvisas hos kvinnor i två valda artiklar. Både Henderson m fl (2003) och Bond m fl (2010) poängterar vikten stödgrupper. Detta agerande skulle kunna likna Cullberg (1975) förespråkning att en person i en kris kan ut-vecklas och se sina egna resurser. Att aktivt söka information och i sin tur förmed-la den till andra kunde ses i dessa studier, vilket är i enlighet med en problemori-enterad coping (Reitan & Schöldberg 2003).

Eftersom sökningen efter artiklar har varit breda har detta genererat ett bredare urval av artiklar från olika länder och kulturer. Enligt författarparet kan det disku-teras vidare hur religionen och tron på gud i de olika länderna har påverkat resul-tatet. Med tanke på denna internationella bredd av studier kan inte resultatet över-föras till en viss grupp eller en specifik ålder.

SLUTSATS

Resultatet överensstämmer med teorin om att ur en påfrestande krissituation som en bröstcancerdiagnos innebär kan det urskiljas individuella sätt hos kvinnorna att hantera och uppleva sitt sjukdomstillstånd. Det har ur resultatet framkommit att coping är ett sätt att hantera en stressfylld upplevelse. Detta innebär att fakta ur denna litteraturöversikt är i enlighet med tidigare referenser, vilka nämns i bak-grunden. Ett intressant och viktigt fynd var att ålder, kultur och erfarenhet hade en stor inverkan på hur kvinnorna upplevde och hanterade sin bröstcancer. Med för-siktighet har de olika copingstrategierna i resultatet tolkats med förhoppning att utesluta personliga värderingar, vilket läsaren bör ha i åtanke. Denna litteratur-översikt hoppas kunna generera en ökad förståelse för hur kvinnor med bröstcan-cer upplever och hanterar sin sjukdom. Med denna förståelse hos sjukvårdsperso-nal kan högre kvalité på livet upplevas hos denna patientkategori. Författarparets önskan med denna litteraturöversikt är att skapa inblick i hur kvinnor med bröst-cancer upplever och hanterar sin sjukdom.

Förslag till ny forskning

Eftersom en bröstcancersjuk kvinnas upplevelser och copingstrategier är beroende av exempelvis ålder, kultur och religion skulle det vara av intresse att rikta framti-da forskning mer specifikt till en patientgrupp. Eftersom det i resultatet fram-kommer att yngre kvinnor upplever sin sjukdom som hårdare och annorlunda skulle mer forskning riktas mot denna målgrupp. Att även urskilja kulturella olik-heter skulle vara av intresse för framtida forskning.

REFERENSER

Almås, H & Myklebust Sörensen, E (2001) Omvårdnad vid bröstcancer. I: Almås, H (Red) Klinisk omvårdad 1. Stockholm: Liber AB, s. 271-283.

Andersson, R m fl (2004) Kirurgiska sjukdomar. Patofysiologi. Behandling. Specifik omvårdnad. Lund:studentlitteratur.

Bond, B m fl (2010) Coping with inflammatory breast cancer: women's expe-riences. Journal of Psychosocial Oncology, 28(5), 539-559.

Clinical Trials, A 5 Year Follow-up on Newly Diagnosed Breast Cancer Patients,

>http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01176838?term=breast+cancer&ran

k=1136 < 2011-04-14.

Cullberg, J(1975) Kris och utveckling - En psykodynamisk och socialpsykiatrisk studie. Stockholm: Natur och kultur.

Doumit, M m fl (2010 a) Living with breast cancer, a Lebanese experience.

Euro-pean Journal of Oncology Nursing, 14(1), 42-48.

Doumit, M m fl (2010 b) Coping with breast cancer: a phenomenological study.

Cancer Nursing, 33(2), E33-E39.

Ericson, E & Ericson, T (2008) Medicinska sjukdomar; Specifik omvårdnad,

Me-dicinsk behandling, Patofysiologi. Naryana Press. Lund: Studentlitteratur

Folkhälsoinstitutet

http://www.fhi.se/Documents/Om-oss/redovisade-uppdrag/2009/Slutrapport-utbildningspaket-mi-och-far-090715.pdf<2011-05-04.

Forsberg, C & Wengström, Y (2008) Att göra systematiska litteraturstudier, Stockholm: Natur och Kultur

Friberg, F (2006) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade

examensar-beten, Lund: Studentlitteratur

Fu, M m fl (2008) 'Making the best of it': Chinese women's experiences of adjust-ing to breast cancer diagnosis and treatment. Journal of Advanced Nursadjust-ing, 63(2), 155-165.

Henderson, P m fl (2003) African American women coping with breast cancer: a qualitative analysis. Oncology Nursing Forum, 30(4), 641-647.

Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763.

International Council of Nurses (2006) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Genève: International Council of Nurses.