ATT LINDRA LÅNGVARIG
LÄNDRYGGSSMÄRTA MED
PILATES OCH RYGGSKOLA
IVONA BEVANDA
DUAA MOHAMAD
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö December 2017
ATT LINDRA LÅNGVARIG
LÄNDRYGGSSMÄRTA MED
PILATES OCH RYGGSKOLA
BEVANDA IVONA
MOHAMAD DUAA
Bevanda I, Mohamad D. Att lindra långvarig ländryggsmärta med pilates och ryggskola. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för
vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Långvarig ländryggssmärta är ett av de största hälsoproblemen inom
sjukvården i västvärlden. Cirka 80 procent av befolkningen har drabbats av den någon gång i livet. Sjuksköterskan möter personer med ländryggssmärta överallt i vården och bör därför ha kunskap om olika smärtlindringsmetoder. Två av
smärtlindringsmetoder är pilates och ryggskola. Användning av pilates träning och ryggskolan i behandling av ländryggssmärta har ökat under de senaste decennierna.
Syftet: Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka smärtlindrande effekter
av pilates och ryggskola hos patienter med långvarig ländryggssmärta.
Metod: Litteraturstudie med kvantitativ ansats, innehållande 10 artiklar baserade
på randomiserade kontrollerade studier. Litteratursökningar gjordes i databaserna CINAHL och PubMed. Artiklarna kvalitetsgranskades, analyserades och resultat sammanställdes.
Resultatet: Studien verifierade att pilates träning och ryggskola är effektiva
metoder för att minska smärtnivå hos patienter med långvarig ländryggssmärta.
Konklusion: Resultatet av denna studie visade att pilates och ryggskola har god
smärtlindrande effekt på långvarig ländryggssmärta och därmed kan de rekommenderas till denna patientgrupp.
Nyckelord: Fysisk aktivitet, långvarig ländryggssmärta, pilates träning, ryggskola,
TO RELIEVE CHRONIC LOW
BACK PAIN WITH PILATES AND
BACK SCHOOL
BEVANDA IVONA
MOHAMAD DUAA
Bevanda I, Mohamad D. To relieve chronic low back pain with pilates and back school. A literature review. Degree Project in Nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care Science, 2018.
Background: Chronic low back pain is one of the major health problems in
healthcare in the western world. About 80 percent of the population has suffered from it sometime in life. The nurse meets people with low back pain throughout the care and should therefore have knowledge of different pain relief methods. Tow of pain relief methods are pilates and back school. The use of Pilates training and back school for the treatment of low back pain has increased in recent
decades.
Purpose: The purpose of this literature study was to investigate pain relieving
effects of pilates and back school in patients with chronic low back pain.
Method: Literature study with quantitative approach, containing 10 articles based
on randomized controlled studies. Literature searches were made in the databases CINAHL and PubMed. The articles were quality-reviewed, analyzed and
compiled.
Results: The study verified that pilates training and back school are effective
methods for reducing pain in patients with chronic low back pain.
Conclusion: The result of this study showed that pilates and back school have
good analgesic effect on chronic low back pain and therefore they can be recommended to this patient group.
Keyword: Back school, chronic low back pain, physical activity, pilates training,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Ländryggssmärta 1
Visual analog skala (VAS) 2
Dagligt liv 2 Olika behandlingsmetoder 2 Fysisk träning 3 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar 4 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 5 METOD 6 Inklusionskriterier 6 Exklusionskriterier 6 Litteratursökning 6 Urval 7 Kvalitetagranskning av artiklar 7 Analys 9 Etiska överväganden 9 RESULTAT 10
Smärtlindrade effekter av pilates vid långvarig ländryggssmärta 12 Smärtlindrade effekter av ryggskola vid långvarig ländryggssmärta 13
DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Litteratursökning 14 Inklusions-och exklusionskriterier 15 Kvalitetsgranskning av artiklar 15 Resultatdiskussion 15 Pilates 15 Ryggskola 15 KONKLUSSION 17
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING 18
REFERENSER 19
BILAGOR 23
Bilaga 1a: Databassökning i Pubmed 24
Bilaga 1b: Databassökning i CINAHL 25
Bilaga 2: Kvalitetsgranskningsmall 26
1
INLEDNING
Vi har under vår verksamhetsförlagd utbildning (VFU) träffat flera patienter vars långvariga ländryggssmärta påverkat i hög grad deras vardag. Redan då blev vi nyfikna på olika behandlingsmetoder som kunde lindra smärta hos denna patientgrupp. Att bedöma och lindra smärta är en stor del av sjuksköterskans arbete. Dessutom är sjuksköterskans ansvar att konsultera andra medarbetare i team vid behov av kompletterande kompetens gällande smärta. Idag kan vården erbjuda olika behandlingsmetoder till patienter med långvarig ländryggssmärta. För att kunna informera patienten om effekter av olika behandlingsmetoder behöver sjuksköterska ha evidensbaserad kunskap. Resultat av denna
litteraturstudie ska ge ny kunskap till hur patienter med långvarig ländryggssmärta kan behandlas.
BAKGRUND
Akbari m.fl. (2008) anger att långvarig ländryggssmärta är av de största
hälsoproblemen i de industrialiserade länderna. Dessa patienter använder en stor del av vårdresurserna vilket gör det till en ekonomisk utmaning för vården. Under åren har olika terapeutiska interventioner för patienter med långvarig
ländryggssmärta utvecklats och genomförts. Den optimala behandlingen av denna sjukdom diskuteras dock fortfarande (a.a.).
”Ont i ryggen, ont i nacken” är en rapport från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2000) som hävdar att 80 procent av befolkningen drabbas av ländryggssmärta någon gång i livet. Dessutom är sjukdomen numera vanlig i alla åldersgrupper.
Ländryggssmärta
Ryggraden består av 24 kotor: sju halskotor, 12 bröstkotor och fem ländkotor (Rasmussen & Eriksson 2014). Mellan varje kotpar i ryggraden ligger en kotskiva (disk) bestående av en bindvävsring (annulus). Disken är den struktur som
möjliggör i stor grad rörelsen i ryggraden. Muskler på framsidan och på baksidan av ryggraden svarar för den aktiva stabiliteten, rörlighet samt ger stödjande funktionen. Ryggradens största rörelseförmåga finns i halsryggen. Bröstryggen har framför allt god förmåga att utföra vridrörelser, medan ländryggen har god böjförmåga (a.a.).
Med ländryggssmärtor avses ryggsmärtor i nedre delen av ryggen (Rasmussen & Eriksson 2014). Det finns både specifik och icke specifik ryggsmärta. Med specifik menas att en anatomisk orsak finns som t.ex. diskbråck eller tryck på nervrot, och en diagnos som är bekräftad med hjälp av röntgen eller annan utredning. När smärta och funktionsnedsättningen som är orsakad av
ländryggssmärtan inte kan knytas till specifik diagnos kallas den för ospecifik ländryggssmärta. Av alla personer med ländryggssmärta är det upp till 85–95 procent som har en ospecifik ländryggssmärta (a.a.).
Ländryggssmärta kan delas in i tre nivåer akut, subakut och långvarig smärta baserat på hur länge den varat (SBU 2000). Gränsgradningen mellan dessa nivåer visas i figur 1.
2
Akut smärta 0–3 veckor
Subakut smärta 4–12 veckor
Långvarig smärta > 12 veckor
Figur 1. Tidsbestämda nivåer av ländryggssmärta Visual analog skala (VAS)
Smärtan kan inte definieras på ett enhetligt sätt utan är en komplicerad subjektiv upplevelse av lidande hos de som drabbas (Magnusson & Mannheimer 2015). Det är angeläget att sjuksköterskan har kunskaper om smärtlindring. Dessutom bör sjuksköterskan kunna förstå att smärtan hos patienter är individuell då den ter sig olika från människa till människa. För att uppnå en god smärtlindring är det avgörande att sjuksköterskan på ett kontinuerligt och strukturerat sätt använder smärtskattningsinstrument för att bedöma patienters smärta (a.a.).
Visual analog skala är ett instrument som används för att skatta upplevd smärta (Rasmussen & Eriksson 2014). VAS är en 100 mm lång horisontell linje, där noll innebär ingen smärta och 100 den värsta tänkbara smärtan. Patienten sätter en markering på linjen som motsvarar den aktuella smärtan. Detta anses vara ett tillägg till anamnes och klinisk undersökning som möjliggör jämförelse mellan patientens symtom före och efter behandling. På detta sätt blir det tydligt för både patient och behandlare vad som uppnåtts eller inte med behandlingen (a.a.).
Dagligt liv
Långvarig ländryggsmärta manifesterar sig som spänning, ömhet och eller stelhet i nedre delen av ryggen (Takahashi m.fl. 2017). Det är inte möjligt att identifiera en specifik orsak till smärtan. Flera strukturer i ryggen inklusive leder, skivor och bindväv kan bidra till att symptomen skapas (a.a.). Upplevelse av ländryggssmärta leder till att man minskar sin aktivitetsnivå och rör sig mindre, vilket i sin tur leder till en sämre kondition och att kroppens muskler försvagas (Magnusson &
Mannheimer 2015). Dessutom leder ländryggssmärta till minskad social aktivitet, störd sömn och rubbad dygnsrytm. Smärtan påverkar förmågan att arbeta och utföra vanliga aktiviteter i det dagliga livet som t.ex. att röra sig, handla och hantera relationer. Smärtan hos den drabbade personen kan styra egna livet och de anhörigas liv eftersom personen kommunicerar med omgivningen utifrån sin smärta (a.a.).
Olika behandlingsmetoder
Enligt SBU rapport ”Ont i ryggen, ont i nacken ” (2000) finns det en rad olika behandlingar som används idag inom sjukvården för att lindra symtomen av långvarig ländryggssmärta. Fysisk aktivitet och ryggskola var några av
behandlingsmetoder som ingick i SBU rapporten. Här redogjordes att det fanns stark evidens för att fysisk aktivitet är effektiv mot långvariga ländryggssmärtor. Däremot kom rapporten fram till att ryggskola har begränsad evidens för effekter på långvarig ländryggssmärta. Enligt Sorosky m.fl. (2007) har pilates träning blivit allt vanligare under det senaste decenniet. Eftersom pilates är relativt ny metod vid långvarig ländryggssmärta fanns det inte med i SBU rapporten (2000), vilket innebär att det har varit okänd evidens och ett område med lite forskning. (Figur 3)
3
Figur 3. Översikt över evidensgraden. Fysisk träning
Pilates är ett fysiskt träningssystem som utvecklades i början av 1900-talet av Joseph Pilates (Latey 2001). Han utgick från sin tro att mental och fysisk hälsa hade klara samband. Pilatesmetoden går ut på att kombinera styrketräning, stretchning och yoga för att sträva efter harmoni. Metoden utvecklades med tiden och bygger numera på sex olika principer som beskriver hur man tränar korrekt. De sex principerna är koncentration, kontroll, centrum, flöde, precision och andning. (Figur 4)
1. Koncentration: kroppsrörelserna görs korrekt utan att kroppsdelar eller rörelser ska ignoreras.
2. Kontroll: kontrollera och styra varje rörelse och positionerna på exempelvis huvud, fingrar, tår, ryggrörelser, rotationer och vridningar av leder.
3. Centrum: den är fokuspunkten för pilatesmetoden och omfattar kroppsdelar och muskelgrupperna i mitten av kroppen som buk, nedre och övre rygg, höfter och skinkor.
4.Flytande rörelse: detta innebär att rörelserna ska vara smidiga och jämna och samtidigt välkontrollerade.
5.Precision: tränings ska göras med koncentration för att undvika felaktiga rörelser och tappad effekt.
6. Andning: full och djup andning sker vid varje övning (Latey 2001).
Fy
sis
k
ak
tiv
it
et
s
tar
k
ev
id
e
n
s
ryggskola
begränsad evidens
pilates evidens?
4
Figur 4. Pilates sex olika principer.
Det finns många olika sätt att träna pilates. Övningarna kan utföras på mattan eller med hjälp av specialutrustning (Sorosky m.fl. 2007). Övningar som görs på
mattan utförs vanligtvis sittande eller liggande där deltagarna använder gravitation för att stabilisera kärnan. Många av dessa övningar utförs genom att bara använda egna kroppen som motstånd utan användning av några vikter vilket gör att pilates blir en trygg träning. Pilates utrustning används för att stödja och utveckla en mängd olika rörelsemönster och ställningar. Dessutom vänjer det kroppen att röra sig korrekt så att den kan upprepa rörelsen i andra situationer (a.a.).
Enligt Gupta m.fl. (2008) organiserades ryggskolan först 1970 på Danderyds sjukhus av svenskan Zachrisson Forssell. Den användes då som en behandling av personer med långvarig ländryggssmärta. Syftet med ryggskolan är att skapa förtroende hos patienten att de kan klara av sina ryggproblem. Ett annat syfte är att undvika överdriven behandling och minska kostnaderna både för patienten och för samhället. Ryggskola är en typ av utbildning för att lära och hjälpa patienten att vara aktiv i hanteringen av ryggsmärtan. Patienter träffar en fysioterapeut i flera sessioner som sprids över flera veckor. Sessionerna innehåller gruppövningar som fokuserar på flexibilitet, styrka, koordinering och uthållighetsträning. Detta för att förhindra repetitiva små trauma mot ryggmärgsstrukturerna som är ansvariga för smärta och degeneration (a.a.).
Ryggskolans instruktioner börjar vanligen med beskrivning av relevant anatomi i termer som är lättbegripliga. Olika audiovisuella hjälpmedel används också. Den inledande diskussionen leder till informationen om funktionen av ryggrad och aktuell kunskap om ryggsmärta (Gupta m.fl. 2008). Ryggradens mekanik förklaras och patienter lärs ut lägespositioner och positioner som är mest fördelaktiga för ryggen. Olika övningar för att stärka buken, ryggen och gluteal musklerna lärs ut. Ryggskolan kan också innehålla en tentamen för att undvika missförstånd. Fysisk aktivitet, sport och spel uppmuntras att förbättra psykisk och fysisk tolerans av smärta (a.a.).
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Legitimerade sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Detta innebär att hon ansvarar för och leder omvårdnadsarbetet. Den legitimerade sjuksköterskans arbete utförs även efter gällande lagar, författningar och styrdokument inom hälso- och sjukvården. Detta för att erbjuda patienter en god omvårdnad som är trygg, säker och jämlik (a.a.).
centrum
kontroll
centrum
precision
flöde
centrum
Koncentration
Andning
5
Grundläggande ansvarsområden för den grundutbildade legitimerade sjuksköterskan är att lindra lidande, främja hälsa, förebygga sjukdom och
återställa hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2014). Sjuksköterskan ska leda och utforma omvårdnadsarbete genom samverkan i team och utifrån evidensbaserad vård. Den legitimerade sjuksköterskan ansvarar för ett fungerande teamarbete, vilket innebär att teamet ska komplettera varandras kompetens (Svensk
sjuksköterskeförening 2017a). Detta främjar lärande, kontinuitet och synergier som tillsammans säkerställer god omvårdnad. Samverkan i team innebär också att informationsöverföringen ska säkerställas mellan teamets medlemmar.
Sjuksköterskan ska dokumentera enligt gällande strukturer, termer och begrepp samt värna om patientsekretessen (a.a.).
Evidensbaserad vård innebär att sjuksköterskan ska använda de metoder som gör störst nytta för patienten och som är baserade på vetenskap och beprövad
erfarenhet (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Därför ska sjuksköterskan hålla sig uppdaterad kunskapsmässigt inom sitt yrkesområde. Den legitimerade
sjuksköterskan ska ifrågasätta och kritiskt värdera information och vetenskaplig litteratur. Målet är att bästa tillgängliga evidens och beprövad erfarenhet
implementeras i omvårdnadsprocessen (a.a.). Enligt patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL) kapitel 6 §1 ska arbetet utföras med beprövad erfarenhet och vetenskap så att en sakkunnig och omsorgsfull vård ges till patienten. Från samma lag framgår i kap 6 § 2 att sjuksköterskan som är ansvarig för detta.
PROBLEMFORMULERING
Långvarig ländryggssmärta orsakar lidande hos patienter och påverkar deras dagliga liv. En litteraturgenomgång av studier rörande patienter med långvarig ländryggssmärta visade att det fanns forskning kring olika behandlingar och vilka effekter de ger. Dock är den senaste tillgängliga sammanställning gällande olika behandlingar av ländryggssmärta, gjord av SBU, relativt gammal (2000). Det fanns behov att uppdatera kunskap och minska osäkerheten kring
behandlingsmetoders effekt. Framförallt eftersom pilates användning har ökat senaste decennierna vid behandling av långvarig ländryggssmärta. Samtidigt har det varit relativt outforskat område som inte heller fanns med i SBU rapporten (2000). Denna studie avsåg att undersöka i vilken utsträckning pilates och ryggskola minskade smärta hos personer med långvarig ländryggssmärta. Resultatet av denna studie kan användas för att se över gällande riktlinjer och rutiner vid behandlingsrekommendationer av långvarig ländryggssmärta.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka smärtlindrande effekter av pilates och ryggskola hos patienter med långvarig ländryggssmärta.
6
METOD
Denna studie är en litteraturstudie baserad på 10 vetenskapliga empiriska studier. Polit & Beck (2014) definierar litteraturstudie som en kritisk sammanfattning av forskning inom ett område och en summering av redan befintliga bevis. För att förstå och avgränsa forskningsproblemet genomfördes en inledande
litteratursökning. Den inledande litteratursökningen gav överblick över vad som fanns tillgänglig inom området.
Inklusionskriterier
Vetenskapliga artiklar baserade på randomiserade kontrollerade studier Visuell analog skala(VAS) användes som effektmått på smärtlindring Artiklarna publicerade mellan åren 2000–2017
Studierna gjorda på patienter äldre än 18 år
Studie med pilatesmatta och utrustningsbaserad pilates inkluderades samt studie med ryggskola. Utbildning i rygganatomi, ergonomi och praktiska övningar ingick i ryggskola studier.
Exklusionskriterier
Artiklar baserade på studier som handlade om långvarig ländryggssmärta orsakad av cancer, artrit, kotfraktur och tidigare ryggkirurgi
Studier publicerade på annat språk än engelska
Artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext kostnadsfritt
Litteratursökning
Artiklarna söktes i databaserna PubMed och CINAHL. PubMed är en databas för vetenskapliga publikationer inom biomedicin och biologi. CINAHL är förkortning för Cumulative Index to Nursing and Alied Health Literature och innehåller främst vetenskapliga artiklar rörande omvårdnad (Polit & Back 2014). PIO struktur (Population, Intervention, and Outcomes) användes för att strukturera och avgränsa frågeställningen (a.a.). Detta redovisades i figur 5.
Population Intervention Outcomes
Patienter med långvarig
ländryggssmärta Pilates och ryggskola Effekt av smärtlindring
Figur 5. Formulering av forskningsfråga enligt PIO –modellen
Visuell analog skala användes som effektmått för smärtlindring. Det är ett mätinstrument som är enkelt att förstå och lätt att använda. Med hjälp av VAS skala mäter vårdpersonal på ett objektivt sätt patientens subjektiva
smärtupplevelse. VAS skala är lämplig att använda som effektmått eftersom resultat av kvantitativa studier sammanställdes.
För att hitta relevanta ämnesord på engelska gjordes sökningar i Svensk MeSH på Karolinska institutets hemsida. Därefter gjordes sökningar i databaser med
kombination av fritextord och ämnesord. Genom att kombinera fritextord och ämnesord höjs specificitet och sensitivitet (Willman m.fl. 2016). Hög sensitivitet innebär att alla relevanta referenser fångas in. Hög specificitet innebär att till stor del utesluta irrelevanta referenser. I CINAHL heter ämnesorden Subject Headings och i Pub Med heter ämnesorden Mesh-termer. Databaser är uppbyggda på olika sätt och kan ha olika benämningar på samma ord i sin standard terminologi.
7
Standard terminologi i både CINAHL och PubMed består av över- och underordnade kategorier (a.a.). Genom att inkludera underordnade kategorier täcktes det intressanta området. Först söktes varje sökterm för sig i CINAHL. Sökord som användes för population var low back pain och förkortning lbp. Sökord som kopplades till intervention var exercise, physical activity, pilates och
back school. Visuel analog scale och visuel analouge scale var ord som användes
för outcomes. Genom att kombinera sökorden skapades tre olika sökblock med hjälp av booleska sökoperator ”OR”. Genom att använda sökoperatörn ”OR” visas alla referenser som innehåller någon eller samtliga av söktermerna och höjs
sensitiviteten (Willman m.fl. 2016). Därefter användes booleska sökoperator ”AND” för att kombinera sökblocken och begränsa sökningen. Sökoperatorn ”AND” bör användas först när olika sökblocken kombineras med varandra (Willman m.fl. 2016). En likvärdig sökning gjordes i databas PubMed. De tre sökblocken gav 681 träffar i PubMed och 167 träffar i CINAHL. Resultat av strukturerade databassökningar redovisas i Bilaga 1a och 1b.
Utöver databassökningar kompletterades sökningen med en manuell sökning genom referenslistan till de artiklar som i högsta grad bedöms vara aktuella för studien samt sökningar i grå litteratur. Grå litteratur är en blandning mellan vetenskapligt granskad litteratur och populärvetenskaplig litteratur (Willman m.fl. 2016). Genom manuell sökning hittades 12 artiklar i hel text som svarade på syftet och av dessa valdes två som ingick i granskning.
Urval
Alla titlar i träfflistan lästes igenom tillsammans. När titlarna stämde överens med frågeställningen lästes även abstract. I de fallen abstract bedömdes vara
intressanta och relevanta för studien lästes artiklar i helhet. I databasen CINAHL valdes 6 artiklar för genomläsning och artikelgranskning. Av dessa valdes 4 som ingick i litteraturstudien eftersom de bedömdes vara av hög eller medelhög kvalité. I databasen PubMed valdes 10 artiklar för genomläsning och
artikelgranskning. Av dessa valdes 4 som ingick i litteraturstudien. Utöver dessa granskades två av 12 artiklar som hittades manuellt. Resultat av urvalet redovisas i figur 6. Databas Sök- träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Kvalitetsgranskade artiklar Inkluderade artiklar PubMed 681 681 140 15 10 4 CINAHL 167 167 17 7 6 4
Manuellt hittade artiklar 12 2 2
Totalt antal artiklar: 34 18 10
Figur 6. Sökträffar och urval av artiklar Kvalitetsgranskning av artiklar
Följande frågor användes för preliminär granskning av en artikel som beskriver en randomiserad kontrollerad studie: vad är resultat, är studiens resultat tillförlitliga,
8
kan resultatet hjälpa i den kliniska verksamheten (Willman m.fl. 2016). Om svaren var positiva gjordes granskning enligt nedan nämnda granskningsprotokoll. Utvalda artiklar som besvarade syfte och uppfyllde inklusionskriterierna
granskades utifrån granskningsprotokoll för kvantitativa studier (Willman m.fl. 2011). Granskningsprotokoll modifierades för att anpassas till denna
litteratursammanställning, (Bilaga 2). Modifieringen gjordes genom att behålla frågor vilka ansågs relevanta för RCT och utesluta frågor som ansågs vara mindre relevanta för RCT. Granskningsprotokollet fungerade som stöd för granskning av studiernas vetenskapliga kvalité. Det granskades uteslutande artiklar med IMRAD struktur. IMRAD står för introduktion, metod delen, resultatdelen och diskussion (Polit & Beck 2014). Abstraktet var kortfattat och innehöll alla artikeldelar (bakgrund, syfte, metod, resultat och en slutsats). Introduktion beskrev centrala variabler, syfte med studien, forskarfrågan eller hypotesen som provades. Från metod delen har tydligt framgått studiedesign, hur urvalet skedde, hur data insamlades och analyserades och etiska aspekter. I resultatdelen presenterades studieresultat, vilka statistiska test användes, värde av beräknad statistik samt signifikansvärden. Diskussionen interpreterade resultat, angav hur resultatet kan använda klinisk samt redovisade eventuella begränsningar. Det fanns en
referenslista med alla böcker och artiklar till vilka författare hänvisar (a.a.). En helhetsbedömning av artiklarna gjordes utifrån granskningsmall och studiens bevisvärde bedömdes som hög, medel eller låg (figur 7). För att ge översikt över kvalitetsgranskade artiklar som ingick i studie gjordes en artikelmatris (Bilaga 3).
Hög kvalitet Medelhögkvalitet Låg kvalitet
Tydligt formulerat syfte.
Tydligt formulerat syfte. Otydligt syfte.
Väl beskriven randomisering
Väl beskriven randomisering Randomisering saknas
Bortfall<20 % Bortfall <20% Bortfall>20%
Statistiska analyserna är tydligt beskrivna.
Det råder otydligheter kring de statistiska analyserna
Det är svårt att tyda de statistiska analyserna.
Figur 7. Övergripande kvalitetskriterier
Då i denna litteraturstudie ingick studie av kvantitativ ansats var önskvärt att mätinstrument som användes hade hög reliabilitet och validitet. Reliabilitet anger i vilken grad är en mätning fri från mätfelet och uttrycks i en skala mellan noll och ett. Validitet anger i vilken utsträckning är slutsatser gjorda i en studie korrekta och välgrundade (Polit & Beck 2014). Dessutom beaktades signifikansnivå för att avgöra om resultaten är tillförlitliga. Signifikansnivå angav sannolikheten för att resultat uppkommit på grund av en slump (Willman m.fl.2016). Den
9
sannolikheten uttrycks med ett p-värde. Innan forskning med kvantitativ ansats påbörjas görs en signifikansanalys. Detta innebar att en nollhypotes och en mothypotes formuleras. Sedan räknas ett p-värde ut. Oftast anses att ett p-värde <0,05 innebär en statistisk signifikant effekt. Ett p-värde <0,05 talar för att noll hypotesen kan förkastas och att mothypotes kan anses vara mest trolig.
Analys
10 artiklar bedömdes vara av hög och medel hög kvalitet vid
kvalitetsgranskningen. Dessa bearbetades med stöd från Fribergs trestegsmodell för att på ett systematisk sätt analysera datan från valda artiklar (Friberg 2012). I steg ett läste författarna artiklarna flertal gånger för att få en förståelse för innehåll och sammanhang. Detta gjordes oberoende av varandra. I det andra steget
färgmärkerades innehåll som besvarar studiens syfte och gjordes en sortering och sammanställning av insamlat material. Sen diskuterades artiklarnas resultat och då framkom tydligt två olika teman. Dessa var smärtlindrande effekter av pilates vid långvarig ländryggssmärta och smärtlindrande effekter av ryggskola vid långvarig ländryggsmärta. I det tredje steget återbyggdes helheten och dessa två teman blev grunden för studiens resultat.
Etiska överväganden
Studierna som ingick i denna litteraturstudie är gjorda med målet att patienter som lider av långvarig ländryggssmärta ska få bästa evidensbaserad vård. Enligt Vetenskapsrådet (2002) preciseras individskyddskravet genom fyra huvudkrav på forskningen. Dessa är informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Det framgår från informationskravet att forskarna ska informera studiedeltagare om syftet med studie och studiens tillvägagångssätt. Studiedeltagarna ska upplysas om att deltagande är frivilligt och att de har rätt att avbryta sin medverkan. Samtyckeskravet innebär att forskarna ska inhämta studiedeltagares samtycke. Studiedeltagarna har rätt att självständigt bestämma om, hur länge och på vilka villkor de ska delta. Konfidentialitetskravet är en allmän förpliktelse som innebär att uppgifter erhållna i förtroende inte får spridas och innebär skydd mot att obehöriga får del av uppgifterna.
Nyttjandekravet innebär att uppgifter inhämtade för forskningsändamål får inte användas för icke vetenskapliga syften (a.a.).
Samtliga artiklar har angett att de fått ett godkännande av en etisk kommitté och att informerat samtycke har erhållits. Trots detta var det svårt att bedöma
forskarens etiska överväganden i valda artiklar då artiklarna oftast beskrivit de etiska förfarandena i liten omfattning. Dock ansågs det att valda artiklar är grundade på studier genomförda på ett etiskt försvarbart sätt då alla studier fick godkännande av en etisk kommitté. Tre artiklar har angett att studierna förutom godkännandet av en etisk kommitté är gjorda i enlighet med Helsingfors
deklaration. Fem studier har angett att intressekonflikt saknas. Detta beaktades eftersom eventuella ekonomiska eller andra intressen kan påverka
resultattillförliglithet.
I interventionsstudie är deltagare föremål för intervention och det förväntas att interventionsstudie ska få konsekvenser för studiedeltagare. Det anses oetiskt att interventionsgrupp fick behandlingen som antas gynna hälsa. Men
interventionsstudier är nödvändiga för att utveckla behandlingsmetoder som kan hjälpa människor. Det var svårt att i studier som ingick i denna litteraturstudie uppnå anonymitet eftersom studiedeltagarna träffades när de tränade och vid tillfällen när de fick information om ryggskolan. Därför ansågs ännu mer angeläget med konfidentialitet.
10
RESULTAT
Denna litteraturstudie har sammanställt resultat av 10 vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats. Alla studier var randomiserade kontrollerade studier. Sex artiklar bedömdes vara av högkvalitet och fyra artiklar bedömdes vara av
medelhög kvalitet. Tre studier gjordes i Brasilien, två i Turkiet, två i Italien, en i Spanien, en i Indien och en i Portugal. Fem av dessa artiklar undersökte effekten av interventionen ryggskola medan fem artiklar undersökte effekten av pilates metoden. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka smärtlindrande effekter av pilates och ryggskola hos patienter med långvarig ländryggssmärta. Totalt deltog 774 personer i studierna varav 306 personer inkluderades i pilates studier och 468 i studierna med ryggskolan. Av 306 personer som deltog i pilates studier fullföljde 291 deltagare studierna. Av 468 personer som deltog i ryggskola studier fullföljde 446 deltagare studierna. Som effektmått användes smärta
uttryckt i VAS grader. Studiedeltagare markerade upplevda smärtnivå på VAS skalan. Noll betydde ingen smärta och 10 högsta tänkbara smärt. Samtliga studier som ingick i denna litteraturstudie tyder på att både Pilates och ryggskolan minskar smärta vid långvarig längdryggssmärta. I fyra studier jämfördes
Pilatesgrupp med kontrollgrupp utan intervention i form av fysisk aktivitet. I en studie jämfördes Pilates med två andra former av fysisk aktivitet.
Resultatet av analysen presenteras nedan i figur 8. Figuren visar hur
smärtlindringen har förbättrats hos patienter med långvarig ländryggssmärta efter intervention med pilates och ryggskola. T0 står för VAS-nivå före behandlingen, T1 för VAS efter behandling och T2 står för den sista uppföljningen. I första halvan av tabellen redovisades studierna med pilates. I andra halvan redovisades studier med ryggskola. Studierna är ordnade i förhållande till studiens kvalité.
11
Referens
Studie-kvalitet Intervention VAS (cm)
Pilates matta & utrustning
Pilates
matta Rygg-skola
Natour m.fl. (2014) hög x T0=5.79 T1=5.12 T2=4.20 Lopes m.fl. (2017) hög x T0=2.3 T1=1.7 Cruz-Diaz m.fl. (2017) hög x Matta Utrustning T0=4.64 T1=3.3 T2=2.1 T0=4.95 T1=2.1 T2=1.70 Valenza m.fl. (2016) medel x T0=5.2 T1=2.3 Bhadauri a och Gurudut (2017) medel x T0=6.42 T1=1.33 Bianchi m.fl. (2014) hög x T0=3.7 T1=3.2 T2=2.7 Rebeiro m.fl. (2008) hög x T0=5.26 T1=3.46 T2=3.34 Sahin m.fl. (2011) hög x T0=5.69 T1=4.91 T2=3.60 Durmus m.fl. (2014) medel x T0=5.91 T1=3.58 T2=3.53 Morone m.fl. (2011) medel x T0=6.6 T1=5.5 T2=4.4 Figur 8. Resultatanalys
12
Smärtlindrade effekter av pilates vid långvarig ländryggssmärta
Fem RCT studier, tre av hög kvalité och två av medel hög kvalité med en poplulation av 306 deltagare visade signifikant smärtlindrande effekt av pilates träning vid långvarig ländryggsmärta.
I en studie av Natour m.fl. (2014) framkom att pilates metod var effektiv i smärtlindring hos patienter med långvarig ländryggssmärta. Metoden hade inte skadlig effekt på denna patientgrupp. Totalt deltog 60 personer i studien. Interventionsgrupp utövade pilates 50 minuter två gånger per vecka, i 90 dagar. Kontrollgruppen genomgick inte någon form fysisk aktivitet. Smärta valdes i denna studie som en primär parameter eftersom detta är huvudproblemet hos den sistnämnda patientgruppen. Pilates träning ägde rum i en studio och var övervakad av en certifierad pilatesinstruktör med 10 års erfarenhet av metoden. Klasserna följde ett förutbestämt pilatesprotokoll. Både kontroll- och interventionsgrupp fick använda icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) om smärtnivån var högre en sju på VAS skalan. Det fanns inte statistisk signifikanta skillnader mellan grupperna vid studiens början. Jämförelse efter studieavslutning visade att smärta minskade signifikant i interventionsgruppen (p<0,001). Dessutom
minskade interventionsgrupps användning av NSAID. Minskade användning var signifikant i jämförelse bland grupperna dag 45, 90 och 180 (p<0,010) vilket tyder på att pilates träning kan användas som smärtlindringsmetod hos patienter med långvarig ländryggssmärta (a.a.).
Lopes m.fl. (2017) gjorde en studie på 46 deltagare som liknar den Natour m.fl. (2014). En grupp på 23 patienter utförde pilatesövningar med fyra olika övningar på mattan. De övriga 23 patienterna tillhörde kontrollgruppen som inte gjorde pilates. Studieresultatet visar att pilatesövningar har gett en signifikant effekt på smärtlindring med signifikansnivån (p=0,021) d.s.v (p <0,05) (a.a.).
Smärtlindrings effekt av två olika varianter av pilates träning undersöktes i en studie med 102 deltagare. I denna studie delades deltagare i tre grupper (Cruz-Diaz m.fl. 2017). Den första gruppen utförde pilatesövningar på en matta på golvet. Den andra gruppen utförde utrustningsbaserad pilates. Kontrollgrupp var utan intervention. Det visade sig att det fanns signifikant smärtlindring i båda pilates grupperna vid sex veckor efter studiebörjan och i slutet av studie (p<0,001). Snabbare förbättring var observerad i grupp som utförde utrustningsbaserad pilates (p = 0.007) (a.a.).
En studie med åttaveckors pilates program visade att pilates minskade smärta hos patienter med långvarig ländryggssmärta (Valenza m.fl. 2016). Pilates träning visade sig vara en säker träningsmetod och var väl tolererad av alla deltagare. Den är en kombination av statiska och dynamiska sträckningsövningar som på ett säkert sätt ökar flexibilitet i kroppen. Totalt deltog 54 personer i studien. Interventionsgrupp utövade pilates två gånger per vecka i 45 minuter. Innan deltagare påbörjade pilates träning fick de grundinformation om pilates och hur de ska aktivera berörda muskler. Övningarna var individuellt anpassade, övervakade och fanns i tre svårighetsnivåer. Deltagarna i kontrollgrupp instruerades att följa sin vanliga medicinering dock inte påbörja en ny medicinering eller något nytt träningsprogram. Dessutom fick de råd om fysisk aktivitet, smärta, aktiv livsstil, sport, beteende, rörelserädsla. Det fanns inte signifikanta skillnaden i smärtnivån vid studiebörjan hos studiedeltagare. Efter 8 veckor pilates träning fanns en signifikant smärtaminskning i pilatesgrupp (p<0,002) (a.a.).
13
Studien som gjordes av Bhadauria och Gurudut (2017) undersökte effekter av tre olika behandlingsmetoder genom att randomisera 44 deltagare i tre grupper. En grupp utförde pilates träning, en grupp utförde ländstabiliseringsträning och den tredje gruppen utförde dynamisk förstärkningsträning. Deltagare i alla grupper visade en signifikant minskning av smärta. Därmed gav fysisk aktivitet med pilates i övervakade grupper god effekt. Smärtan visade sig vara signifikant minskad (p<0,0001) (a.a.).
Smärtlindrade effekter av ryggskola vid långvarig ländryggssmärta
Fyra RCT studier, två av hög kvalité och två av medel hög kvalité med en
poplulation av 408 deltagare visade signifikant smärtlindrande effekt av ryggskola vid långvarig ländryggsmärta. Däremot en studie av hög kvalité med en
population av 60 deltagare visade inte signifikant smärtlindrande effekt av ryggskola på denna patientgrupp.
Bianchi m.fl. (2014) och Ribeiro m.fl. (2008) gjorde studier där metoderna för att undersöka effekten av ryggskola har varit ungefär samma. Interventionsgruppen i både studier var ryggskola medan kontrollgruppen var olika. Studien utförd av Bianchi m.fl. visade signifikant minskning av smärta (p=0,005) dvs (p <0,05) hos patienter som genomgick ryggskola. Utvärderingen gjordes direkt efter
behandlingen och vid uppföljning tre och sex månader efter behandling. Interventionsgrupp i studien av Ribeiro m.fl. (2008) följde fem veckors ryggkoleprogram. Programmet bestod av fem träffar. En reumatolog och en fysioterapeut instruerade grupper av 10 deltagare. Träffarna bestod av en teoretisk och praktisk del. Första utvärdering skedde efter randomisering och innan
intervention. Andra utvärderingar skedde 30, 60 och 120 dagar efter intervention. Ingen signifikant smärtlindring kunde påvisas (p= 0,601) (a.a.).
Sahin m.fl. (2011), Durmus m.fl. (2014) och Morone m.fl. (2011) utförde studier för att undersöka ryggskolans effekt på smärtlindring. Alla tre studier visade att patienter som genomgick ryggskola visade signifikant minskning av smärta. Studien som gjordes av Sahin m.fl. (2011) visade att ryggskola var effektiv i smärtlindring hos patienter med långvarig ländryggssmärta. Totalt 146 deltagare delades in i en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Grupp ett
(ryggskolegrupp) fick ryggskoleprogram, fysioterapiprogram och träningsprogram. Grupp två (kontrollgrupp) fick fysioterapiprogram och
träningsprogram. Ryggskolegruppen träffades fyra gånger under två veckor. Varje träff varade en timme och innehöll både en teoretisk del och praktisk träning. I detta program fick patienterna skriftlig information av läkaren. Grupperna inkluderade fyra till sex deltagare. Fysioterapeuten intervjuade och utvärderade deltagarnas livsstil, fysisk aktivitet och riskfaktorer. Alla deltagare uppmanades att utföra det beskrivna programmet. Fysioterapiprogram inkluderade transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), ultraljud och varma kuddar. Medan
träningsprogram inkluderade ländryggsövningar som stretchning, styrketräning och ländryggsträckningsövningar. Deltagarna har erhållit ett skriftligt
träningsprogram. Det fanns en signifikant smärtlindring i ryggskola gruppen i jämförelse med kontrollgruppen direkt efter behandlingen och efter tre månader, p = 0,010 respektive p = 0,002 (a.a.).
I studien som utfördes av Durmus m.fl. (2014) fick alla deltagare utöva ett specifikt träningsprogram. Förutom detta fick interventionsgrupp ryggskola som intervention. Studiemetod liknar i stort sätt den som Sahin m.fl. (2011) gjorde. Analyserna visade att ryggskolan och träningsgruppen fungerade bättre än
14
träningsgrupp. Statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna i smärtlindring observerades efter behandlingen och efter 6 månaders uppföljning (p <0,05). Morone m.fl. (2011) gjorde en studie som liknar den som Durmus m.fl. (2014) gjorde. Dock kontrollgruppen fick medicinsk hjälp. Ryggskolans intervention visade en signifikant minskning av smärta. Dessa resultat var statistiskt
signifikanta efter behandlingen samt efter 3 och 6 månader uppföljning (p<0.001) (a.a.).
DISKUSSION
Detta avsnitt består av en metod -och resultatdiskussion. Metoddiskussionen diskuterar studiens metod och studiens styrkor och svagheter. I resultatdiskussion diskuteras de viktigaste resultaten i förhållande till andra studier.
Metoddiskussion
Efter inledande databassökningar upplevdes att tidsramen var för kort för att överblicka flera olika behandlingsmetoder vid långvarig ländryggssmärta.
Litteraturstudie användes som arbetsmetod eftersom denna studiemetod är lämplig för att svara på studiens syfte. Enligt Polit och Beck (2014) är syftet med en litteraturöversikt att skapa en täckande bild över kunskapsläget inom ett område. Fördelen med en litteraturstudie är att den ger överblick över ett ämne och
nackdelen är att felaktiga slutsatser kan dras om det finns en begränsad mängd av relevant forskning (Forsberg & Wengström 2015).
Då syftet handlade om att undersöka smärtlindrande effekter av pilates och ryggskola hos personer med långvarig ländryggssmärta lämpade sig bra att använda studier med kvantitativ ansats i denna litteratursammanställning. Vid kvantitativ ansats blir risken för subjektiv tolkning av data mindre eftersom forskare bearbetar kvantifierade variabler (Polit & Beck 2014).
Fördelen med kvantitativ ansats är att forskare är objektiv och håller distans till deltagarna. Därigenom undviks möjliga förutfattade meningar som kunde påverka resultat. Dock är ett helt objektivt förhållningssätt omöjligt i verkligheten. I kvantitativa studier är undersökningsgrupp ofta större i jämförelse med kvalitativa studier (Forsberg & Wengström). Detta innebär att resultat från kvantitativa studier blir mer generaliserbara.
Artiklar som ingick i studie är byggda på randomiserade kontrollerade studier. Den randomiserade kontrollerade studien anses vara den gyllene standarden, den bästa metoden för att utvärdera en behandlingseffekt (Willman m.fl. 2011). Randomisering innebär slumpmässig fördelning till de jämförda grupperna. Risken för att systematiska fel ska uppstå är mindre i RCT än i andra studietyper (a.a.). Orsak till ländryggssmärta varierar vilket gör att det blir svårt att
generalisera resultaten från denna studie.
Litteratursökning
Information söktes i PubMed och CINAHL, databaser med medicinsk och omvårdnads inriktning vilket ökade chanser att hitta relevanta artiklar som svarar på syftet. Det kan anses en svaghet för studien att inte flera databaser användes eftersom eventuellt relevanta artiklar kan ha missats.
15
Vid litteratursökningen användes en kombination av ämnesord och fritext vilket möjliggjorde bästa resultat. Genom att använda relevanta söktermer blev risken mindre att artiklar av betydelse inte kom med. Sökoperatorn ”NOT” användes inte eftersom risken fanns att relevanta artiklar sållas bort (Willman m.fl. 2011). Att fritext användes i preliminära sökningar möjliggjorde att kunna finna artiklar som ännu inte blev indexerade. Dock fritextsökningar kunde resultera i en stor mängd av referenser vilket skulle vara svårt att hantera (Willman m.fl. 2011).
Inklusions-och exklusionskriterier
Inklusionskriterium att studierna var på engelska gjorde att relevanta artiklar eventuellt blev exkluderade. Risken finns för att en viss feltolkning förekommit vid artikel granskning på grund av svårigheter att återge språkliga nyanser. För att minska risken för feltolkningar i artiklar engelsk ordbok och
översättningsprogram användes. Äldre information har fallit bort genom att tidsram begränsades till period från 2000 till 2017 och då risken fanns att artiklar med värdefull kunskap sorterades bort. Det ansågs att en litteraturstudie med ny kunskap blir mer aktuellt. Alla begränsningar förutom tidsram gjordes manuellt för att minska risken att gå miste om relevanta artiklar.
Kvalitetsgranskning av artiklar
Samtliga artiklar granskades av författarna var för sig utifrån granskning protokoll (Willman m.fl. 2011). Artiklarna lästes igenom flera gånger för att kunna skapa en korrekt bild av dess innehåll. Därefter diskuterades artiklar sinsemellan och
analyserades tillsammans vilket ansågs vara styrka eftersom risken att relevant information missas blev mindre. Uteslutande användes artiklar som ansågs vara av hög eller medelhög kvalité vilket gjorde att studiens resultat blev mer
trovärdig. Beslutet att använda enbart artiklar som fanns tillgängliga via Malmö universitets bibliotek gjorde att en del relevanta artiklar gick förlorade.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att undersöka smärtlindrande effekter av pilates och ryggskola hos patienter med långvarig ländryggssmärta. Resultat av föreliggande litteraturstudie visade att pilates och ryggskola signifikant minskar smärta hos personer med långvarig ländryggssmärta.
Pilates
Studiens resultat stämmer överens med en stor del av tidigare studier och systematiska sammanställningar. Pilates metod har visat sig effektiv i smärtlindring hos patienter med långvarig ländryggssmärta. Smärtan är en subjektiv upplevelse och därmed unik för varje person. Sjuksköterskan kan enligt Ekvall och Jansson (2016) vara en av de första personer som möter patienterna med smärta och som har en nära kontakt med dem. Magnusson och Mannheimer (2015) lyfter upp smärtans komplexitet och betonar att smärtan ter sig olika från person till person. Det är väsentligt att sjuksköterskor har goda kunskaper om smärta och smärtbehandling då detta påverkar deras attityd mot patienter och deras smärtupplevelser (Magnusson & Mannheimer 2015; Rehabilitering vid långvarig smärta, SBU 2010).
Pilates träning i alla våra studier genomfördes av en erfaren, certifierad pilates instruktör för att säkerställa kvaliteten på behandlingen. Detta ansågs vara en styrka i sammanställningen av studiens resultat. Enligt Sorosky m.fl. (2007) är pilates träning en säker träning som inte hade skadlig effekt på denna patientgrupp. Liewellyn m.fl. (2017) bekräftar att pilates träning var en säker och trygg
16
träningsmetod, väl accepterad av deltagare. Flera studier har visat att det finns ett gap mellan den tillgängliga kunskapen och vad som görs inom hälso-och sjukvården. Detta leder till att en del av åtgärder är ineffektiva och ibland även skadliga för patient (Svensk sjuksköterskeförening 2016b). Sjuksköterskan har ansvar att hålla sig uppdaterad inom sitt kunskapsområde och har ett stort ansvar för att evidensbaserad vård bedrivs. Evidensbaserad vård innebär att vård utformas utifrån patientens unika förutsättningar i kombination med åtgärder som har bästa tillgängliga evidens. På arbetsplatsen måste finnas förutsättningar för att tillämpa forskning i det kliniska arbetet. Sjuksköterskor ska känna till och använda de tillgängliga sammanstallningar av olika vård och hälsokunskaps områden som används som produceras av SBU och Socialstyrelse (a.a.).
Studierna av Valenza m.fl. (2017) och Lopes m.fl. (2017) visade att pilates träning var effektiv i smärtlindring hos patienter med långvarig ländryggssmärta. I en empirisk studie från 2016 (Noorabadi m.fl. 2016) framkom att pilates träning var effektiv vid behandling av patienter som lider av långvarig ländryggsmärta. Däremot saknas fortfarande bevis som visar att det finns en överlägsen träning som rekommenderas för denna patientgrupp (a.a.). Enligt SBU rapporten ” Metoder för behandling av långvarig smärta ” (2006) är långvarig smärta ett vanligt tillstånd som leder till ett stort lidande hos de drabbade. Det är inte alltid helt självklart hur långvarig ländryggssmärta ska lindras. Från patientens sida finns det ofta orealistiska förhoppningar över behandlingens effekter vid långvarig smärta. Sjuksköterskor måste kunna hjälpa patienten att lära sig att leva med den långvariga smärtan och anpassa dagliga livet till sin smärta. Bestående smärtor kräver ofta långdragna behandlingar, regelbundna kontroller och fortsatt vård. För att gynna omvårdnaden för denna patientgrupp krävs stöd, rehabiliteringsinsatser och uppföljning (a.a.).
Studie som utfördes av Cruz-Diaz m.fl. (2017) visade att det fanns signifikant smärtlindring i både matta och utrustningsbaserad pilates. Snabbare förbättring var observerad i grupp som utförde utrustningsbaserad pilates (a.a.). I motsats till detta visade en studie av Lee m.fl. (2014) att pilates på mattan var mer effektiv i smärtlindring än utrustningsbaserad pilates. Däremot en studie från 2014 (Da Luz Jr m.fl.2014) med två grupper, Pilates på matta och utrustningsbaserad pilates konstaterade att det inte fanns någon signifikant skillnad i smärtlindring efter sex veckor pilates träning.
Studien av Natour m.fl. (2014) visade att 90 dagars pilates träning var effektiv i smärtlindring hos patienter med långvarig ländryggssmärta. Jämförelse mellan intervention och kontrollgrupp visade en signifikant smärtlindring i pilates grupp. Bhadauria och Gurudut (2017) i en studie på tre veckor att på tre veckor visade en signifikant smärtlindring i själva pilates grupp. Dock i jämförelse med
kontrollgrupper var minskning av smärta inte signifikant. Enligt Bhadauria och Gurudut (2017) orsaken kan vara att pilates intervention var för kort då pilates program anses effektiv först efter sex veckor period.
Ryggskola
Bianchi m.fl. (2014) och Sahin m.fl. (2011) fann båda positiv effekt av ryggskola. Bianchi m.fl. (2014) drog slutsatsen att alla patienter med långvarig
ländryggsmärta skulle dra nytta av ett program för vårdutbildning som erbjuds av ryggskola. Resultat i hans studie visade en signifikant minskning av smärta hos denna patientgrupp. Samma resultat visade studien av Sahin m.fl. (2011) där observerades en signifikant förbättring gällande smärta. Yang m.fl. (2010) stödjer
17
tolkningen av denna litteraturstudie resultat. Deras studie visade att ryggskola var effektiv vid behandling av patienter som lider av långvarig ländryggsmärta. En signifikant minskning av smärtnivån observerades i studien (a.a.). Dock i en studie av Demoulin m.fl. (2006) framkom motstridiga resultat. Det fanns ingen signifikant skillnad i smärtminskning mellan ryggskola grupp och träningsgrupp. Studier av Durmus m.fl. (2014) och Morone m.fl. (2011) visade att patienter som genomgick ryggskola visade signifikant minskning av smärta. Donzelli m.fl. (2006) visade ett resultat som stödjer att ryggskola hade smärtlindrande effekt på denna patientgrupp. Dock i en studie av Ribeiro m.fl. (2008) som studerade effektiviteten av ryggskola hos patienter med långvarig ländryggsmärta framkom motstridiga resultat. Resultatet visade ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna gällande smärtminskning.
En empirisk studie av Bianchi m.fl. (2014) bekräftar att trots de olika protokollen som används i ryggskola är metoden effektiv i smärtlindring hos patienter med långvarig ländryggssmärta. Enligt Di Fabio (1995) varierar olika ryggskola protokoll i antal och längd av klasser, antal deltagare, teoretiskt och praktiskt innehåll, bedömningsperiod och personal. Författaren betonar att det var svårt att avgöra smärtlindrande effekt av ryggskola på grund av dessa variationer i
studiemetoder (a.a.).
Från studierna som ingick i denna litteratursammanställning framgick att det är flera olika professioner som samarbetade i vård av patienter med långvarig ländryggssmärta. Studien av Ribeiro m.fl. (2008) och Sahin m.fl. (2011) nämnde bland annat reumatolog, fysioterapeut och läkare. Enligt svensk
sjuksköterskeförening (2017b) gör specialisering av professioner inom hälso- och sjukvård och patientens komplexa behov att samverkan i team blir en
nödvändighet. Olika kompetenser kompletterar varandra och samverkan i team har blivit en nyckelfaktor för en patientsäker och personcentrerad hälso- och sjukvård (a.a.). Enligt Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2017) ska sjuksköterskor organisera teamarbetet runt patienter och kommunicera på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt. Det är sjuksköterskor som har ansvar för att konsultera andra medarbetare i teamet vid behov av kompletterande kompetens gällande smärta (a.a.). Genom teamarbete ska sjuksköterska, läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator tillgodose patientens behov. Sjuksköterskan kopplar samman teamets professioner genom att föra in fakta i patientens digitala journal (Leksell & Lepp 2013).
KONKLUSION
Denna litteraturstudie har generat kunskap om smärtlindringseffekter av pilates och ryggskola. De flesta studier visade att pilates och ryggskola har positiv effekt och minskar smärta hos patienter med långvarig ländryggssmärta. Samtidigt framkommer från en del studier att osäkerheten finns vilket träningsprogram som har den bästa smärtlindrande effekten på patienter med långvarig
ländryggssmärta. Därför behövs mer forskning för att få belägg vilken är bästa träningsmetoden för att minska smärta hos personer med långvarig
ländryggssmärta. En ökad förståelse för personer med långvarig ländryggssmärta medför ett mer effektivt teamarbete kring denna patientgrupp. Utöver detta kan evidensbaserad information baserad på nyaste forskning ges till patienter med
18
långvarig ländryggssmärta.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Författarna har genom denna studie kommit i kontakt med forskning som berör pilates och ryggskola och deras påverkan på patienter som lider av långvarig ländryggssmärta. Det har med stor tydlighet framgått att pilates och ryggskola minskar smärta hos sistnämnda patientgrupp. Den grundutbildade sjuksköterskan kommer i sitt yrkesutövande i kontakt med patienter med långvarig
ländryggssmärta. Därför är det angeläget att sjuksköterskan får mer kunskap om smärtlindrande effekter av pilates och ryggskola för att kunna ge en god
omvårdnad. Genom att studera de smärtlindrande effekterna av pilates och ryggskola genereras kunskap vilket underlättar sjuksköterskans arbete och
kvalitetsutveckling. Det kan bland annat ge beslutsunderlag när det gäller val och prioriteringar av omvårdnadsåtgärder. Denna kunskap kan spridas till vårdteamet genom internutbildning vilket kommer att underlätta samordning med andra professioner inom teamet.
Omvårdnad innehåller en relationsaspekt och en sakaspekt. Att lindra lidande är ett av omvårdnadens mål och en del av sjuksköterskans dagliga arbete (Svensk sjuksköterskeförening 2017b). Författarna anser sig sakna kunskap om andra typer av icke farmakologiska metoder vilka används i smärtlindrande syfte hos patienter med långvarig ländryggssmärta. Mer kunskap behövs för att kunna ge saklig information till patienter och kunna tillämpa bästa evidensbaserad vård. Kunskap skapar trygghet hos sjuksköterskan vilket leder till bättre bemötande av patienter med ländryggssmärta.
19
REFERENSER
*Inkluderade artiklar
Akbari A, Khorashadizadeh S, Abdi G, (2008) The effect of motor control exercise versus general exercise on lumbar local stabilizing muscles thickness: Randomized controlled trial of patients with chronic low back pain. Journal of
Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 21, 105-112.
*Bhadauria E A, Gurudut P, (2017) Comparative effectiveness of lumbar stabilization, dynamic strengthening, and Pilates on chronic low back pain: randomized clinical trial. Journal of Exercise Rehabilitation, 13, 477-485.
*Bianchi A B, Meneguetti L N, Baladeli S M, Facci L M, (2014) Benefits of Back School in functional capacity and pain intensity of patients with chronic low back pain. Manual Therapy, Posturologi & Rehabilitation journal, 12, 23-29.
*Cruz-Díaz D, Bergamin M, Gobbo S, Martínez-Amat A, Hita-Contreras F, (2017) Comparative effects of 12 weeks of equipment based and mat Pilates in patients with Chronic Low Back Pain on pain, function and transversus abdominis activation. A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Medicine,
33, 72-77.
Da Luz Jr M A, Costa L O P, Fuhro F F, Manzoni A C T, Oliveira N T B, Cabral C M N, (2014) Effectiveness of Mat Pilates or Equipment-Based Pilates Exercises in Patients With Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy, 94, 623-631.
Demoulin C, Maquet D, Tomasella M, Croisier J L, Crielaard J M,
Vanderthommen M, (2006) Benefits of a Physical Training Program After Back School for Chronic Low Back Pain Patients. Journal of musculoskeletal Pain, 14, 21-31.
Di Fabio, (1995) Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back school for patients with low back pain: a meta-analysis. Physical Therapy, 75, 865-878.
Donzelli S, Di Domenica F, Cova A M, Galletti R, Guinta N, (2006) Two
different techniques in the rehabilitation treatment of low back pain, a randomized controlled trial. Europa Medicophysica, 42, 205-210.
*Durmus D, Unal M, Kuru O, (2014) How effective is a modified exercise program on its own or with back school in chronic low back pain? A randomized-controlled clinical trial. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 27, 553-561.
Ekvall A, Jansson A M, (2016) Omvårdnad & medicin. Lund, Studentlitteratur. Forsberg C, Wengstöm Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier.
Stockholm, Natur och Kultur.
Fridberg F, (2012) Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade
20
Gladwel V, Head S, Haggar M, Beneke R, (2006) Does a Program of Pilates Improve Chronic Non-Specific Low Back Pain? Journal sport Rehabilitation, 15, 338-350.
Gupta R, Kalsotra N, Kamal Y, Motten T, Gupta R, Singh D, (2008) Relevance of back school therapy in conservative management of low back pain. The Internet
Journal of Spine Surgery, 5, 1–9.
Karolinska Institutet, (2017) Svensk MeSH. >https://mesh.kib.ki.se< HTML (2017-11-10)
Latey P, (2001) The Pilates method: history and philosophy. Journal of Bodywork
and Movement Therapies, 5, 275–282.
Lee C W, Hyun J, Kim A G, (2014) Influence of Pilates Mat and Apparatus Exercises on Pain and Balance of Businesswomen with Chronic Low Back Pain.
The Society of Physical Therapy Science, 26, 475–477.
Leksell J, Lepp M, (2013) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm, Liber. Liewellyn H, Konstantaki M, Johnson M, Francis P, (2017) The effect of a Pilates exercise programme on perceived functional disability and pain associated with non-specific chronic low back pain. Medcrave online journal of MOJ Yoga
Physical Therapy, 2, 1-6.
*Lopes S, Correia C, Félix G, Lopes M, Cruz A, Ribeiro F, (2017) Immediate effects of Pilates based therapeutic exercise on postural control of young individuals with non-specific low back pain: A randomized controlled trial.
Complementary Therapies in Medicine, 34, 104–110.
Magnusson S, Mannheimer C, (2015) Långvarig smärta, behandling och
rehabilitering. Lund, Studentlitteratur.
*Morone G, Paolucci T, Alcuri M R, Vulpiani M C, Matano A, Bureca I, Paolucci S, Saraceni V M, (2011) Quality of life improved by multidisciplinary back school program in patıents with chronic non-specific low back pain: a single blind randomized controlled trial. European journal of physical and rehabilitation
medicine, 47, 533-41.
*Natour J, Cazotti L, Ribeiro L, Baptista A S, Jones A, (2014) Pilates improves pain, function and quality of life in patients with chronic low back pain: A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 29, 59-68.
Noorabadi M S, Sokhanguei Y, Rahimi A, Noorabadi N S, Mojtaba E, (2016) The Effect of Pilates and hydrotherapy on Movement Range and Pain intensity in non-specific chronic low back pain. Advances in Bioresearch, 7, 133–138.
Patientsäkerhetslagen, 2010:659.
Polit D, Beck C, (2014) Essentials of nursing research- Appraising evidence for
nursing practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
Rasmussen B E, Eriksson C M, (2014) Ländryggsmärta och bålkontroll. Lund, Studentlitteratur.
21
*Ribeiro L H, Jennings F, Jones A, Furtado R, Natour J, (2008) Effectiveness of a back school program in low back pain. Clinical and Experimental Rheumatology,
26, 81-88.
*Sahin N, Albayarak I, Durmus B, Ugurlu H, (2011) Effectiveness of back school for treatment of pain and functional disability in patients with chronic low back pain: A Randomized controlled trial. Journal Rehabilitation Medicine, 43, 224– 229.
Sorosky S, Stilp S, Akuthota V, (2007) Yoga and pilates in the management of low back pain. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 1, 39–47.
Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2000) Ont i ryggen, ont i nacken -
en systematisk litteraturöversikt, Stockholm.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2006), Metoder för behandling av
långvarig smärta - en systematisk litteraturöversikt, Mölnlycke Sverige, Elanders
Infologistics Väst AB
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010), Rehabilitering vid
långvarigsmärta. en systematisk litteraturöversikt, Stockholm.
Svenska sjuksköterskeföreningen, (2014) ICN’s etiska kod för sjuksköterskor.
>https://www.swenurse.se< PDF (2017-11-6)
Svensk Sjuksköterskeförening, (2016a) Värdegrund för omvårdnad. >https://www.swenurse.se< PDF (2017-12-15)
Svensk Sjuksköterskeförening, (2016b) Evidensbaserad våd och omvårdnad. >https://www.swenurse.se< PDF (2017-12-19)
Svensk Sjuksköterskeförening, (2017a) Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska. >https://www.swenurse.se< PDF (2017-11-6)
Svensk Sjuksköterskeförening, (2017b) Teamarbete & Förbättringskunskap. >https://www.swenurse.se< PDF (2017-12-19)
Takahashi N, Omata J, Iwabuchi M, Fukuda H, Shirado O, (2017) Therapeutic efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy versus exercise therapy in patients with chronic nonspecific low back pain: a prospective study. Fukushima
Medical University, 63, 8–15.
*Valenza MC, Rodríguez-Torres J, Cabrera-Martos I, Díaz-Pelegrina A, Aguilar-Ferrándiz ME, Castellote-Caballero Y, (2016) Results of a Pilates exercise program in patients with chronic non-specific low back pain: A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 31, 753–760.
Vetenskapsrådet, (2002) Forskningsetiska principer inom
humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. >http://www.codex.vr.se <PDF (2017-12-20)
Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad
omvårdnad: en bro mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund,
22
Yang E J, Park W B, Shin H I, Lim J Y, (2010) The Effect of Back School Integrated with Core Strengthening in Patients with Chronic Low-Back Pain.
23
BILAGOR
Bilaga 1a: Databassökning i Pubmed Bilaga 1b: Databassökning i CINAHL Bilaga 2: Kvalitetsgranskningsmall Bilaga 3: Artikelmatris
24
Bilaga 1a
Sökning i databas PubMed 2017-11-17 Search Add to
builder Query Items found Time
#77 Add Search (((((low back pain) OR "Low Back Pain"[Mesh]) OR lbp)) AND ((((((exercise) OR physical activity) OR "Exercise"[Mesh]) OR pilates) OR "Exercise Movement
Techniques"[Mesh]) OR back school)) AND (((visual analog scale) OR visual analogue scale) OR "Visual Analog Scale"[Mesh])
681 09:02:42
#76 Add Search ((visual analog scale) OR visual analogue scale) OR "Visual Analog Scale"[Mesh]
39728 09:02:33
#75 Add Search (((((exercise) OR physical activity) OR
"Exercise"[Mesh]) OR pilates) OR "Exercise 494819 09:02:13 #74 Add Search ((low back pain) OR "Low Back
Pain"[Mesh]) OR lbp 34453 09:01:48
#72 Add Search "Visual Analog Scale"[Mesh] 1569 09:01:29
#73 Add Search visual analogue scale 39728 09:01:11
#71 Add Search visual analog scale 39728 09:00:46
#70 Add Search back school 29581 09:00:26
#69 Add Search "Exercise Movement
Techniques"[Mesh] 6673 09:00:16
#68 Add Search pilates 351 09:00:04
#66 Add Search "Exercise"[Mesh] 156856 08:59:56
#67 Add Search physical activity 463805 08:59:45
#65 Add Search exercise 357713 08:59:17
#64 Add Search lbp 6236 08:59:09
#63 Add Search "Low Back Pain"[Mesh] 18296 08:58:55
25
Bilaga 1b
Sökning i databas CINAHL 2017-11-17
Nr Sökord Träffar
# 1 low back pain 13,851
# 2 (MH ”Low Back Pain) 11,412
# 3 lpb 2,008 # 4 ”lbp” 2,005 # 5 exercise 104,105 # 6 (MH ”Exercise +) 62,430 # 7 physical activity 39,956 # 8 (MH ”Physical Activity”) 23,144 # 9 pilates 599 # 10 (MH ”Pilates”) 491 # 11 back school 711 # 12 ”back school” 104
# 13 visual analog scale 8,971
# 14 ”visual analog scale” 4,322
# 15 visual analogue scale 8971
# 16 ”visual analogue scale” 3,317
# 17 #1 OR #2 OR #3 OR #4 13,945
# 18 #5 OR # 6 OR #7 OR #8 OR #9 0R #10 OR #11 OR #12 146,072
# 19 #13 OR #14 OR #15 OR #16 8,971
26
Bilaga 2. Kvalitetsgranskningsmall
Ja Nej
Är syftet tydligt beskriven?
Är inkluderings och exkluderings kriterier adekvata?
Är randomiseringsförförandet beskrivet
Är urvalsförfarandet beskrivet?
Är bortfallsanalysen beskrivet?
Är bortfallsstorleken beskriven?
Är mätinstrumenten valida och reliabla?
Blindning?
Är de statistiska metoder bra beskrivna?
Hur tillförlitligt är resultatet?
27
Bilaga 3. Artikelmatris
Artikelmatriser är modifierade efter Willman m.fl. (2016). (I) står för intervension och (C) för kontrollgrupp.
Author, year, country (Title)
Aim Design Participants Results Quality
Natour J, Cazotti L, Ribeiro L, Baptista A S, Jones A 2014 Brazil Pilates improves pain, function and quality of life in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial The purpose of the present study was to investigate the effects of the pilates method on chronic non-specific low back pain A randomized controlled trial (RCT) Participants = 60 Lost to follow upp= 0
I = Pilates
method+medication treatment with use of NSAID.
C= medication treatment with use of NSAID without pilates method.
Statistical differences favoring the experimental group were found regarding pain (P < 0.001) Statistical differences were also found between groups regarding the use of pain medication at day 45, 90 and 180 (P < 0.010), with the experimental group taking fewer NSAIDs than the control group.
High
Well defined purpose. Well described
randomization procedure.
Lost to follow upp<20 Loss analysis and statistical analyzes are clearly described.
28
Author, year,country (Title)
Aim Design Participants Results Quality
Lopes S, Correia C, Félix G, Lopes M, Cruz A, Ribeiro F 2017 Portugal Immediate effects of Pilates based therapeutic exercise on postural control of young individuals with non-specific low back pain: A randomized controlled trial To determine the immediate effects of Pilates exercises on postural sway and dynamic balance of young individuals with non-specific low back pain. A randomized controlled trial (RCT) Participants= 46 Lost to follow up= 4
I= Pilates exercise C= ej pilates exercise.
The pilates group showed a significant decrease in pain (P=0,021) d.s.v (P <0,05)
High
Well defined purpose. Well described
randomization procedure.
Lost to follow upp<20 Loss analysis and statistical analyzes are clearly described.
29
Author, year,
Country (Title) Aim Design Participants Results Quality
Cruz-Díaz D, Bergamin M, Gobbo S, Martínez-Amat A, Hita-Contreras F 2017 Spain, Italy Comparative effects of 12 weeks of equipment based and mat Pilates in patients with Chronic Low Back Pain on pain, function and transversus abdominis activation. A randomized controlled trial To assess the effectivenes s of 12 weeks of Pilates practice in disability, pain, kinesiophob ia and transversus abdominis activation in patients with chronic nonspecific Low Back Pain. A randomiz ed controlle d trial (RCT) Participants = 102 Lost to follow upp = 4
I= Pilates Mat group and equipment based Pilates group
C=no treatment control group
Improvement were observed in both intervention groups in pain at 6 and 12 weeks (p < 0.001). Faster enhancement was observed in the equipment based Pilates group (p = 0.007).
High
Well defined purpose. Well described
randomization procedure.
Lost to follow upp<20 Loss analysis and statistical analyzes are clearly described
