Psykisk hälsa hos bröstcanceröverlevare

Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet 61–90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2020

PSYKISK HÄLSA HOS

BRÖSTCANCERÖVERLEVARE

SJUKSKÖTERSKANS OMVÅRDNADSANSVAR

FÖR DEN PSYKISKA HÄLSAN - EN

LITTERATURSTUDIE

SADIR MAHDI

AHMED SOLIMAN

PSYKISK HÄLSA HOS

BRÖSTCANCERÖVERLEVARE

SJUKSKÖTERSKANS OMVÅRDNADSANSVAR

FÖR DEN PSYKISKA HÄLSAN - EN

LITTERATURSTUDIE

SADIR MAHDI

AHMED SOLIMAN

Mahdi, S & Soliman, A. Psykisk hälsa hos bröstcanceröverlevare. Sjuksköterskans omvårdnadsansvar för den psykiska hälsan - en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.

ABSTRAKT

Bakgrund: Årligen insjuknar globalt cirka en miljon kvinnor i bröstcancer och antalet

insjuknanden har ökat, men samtidigt så har överlevnadsprognosen förbättrats till följd av forskningsframsteg. Onkologiska behandlingar är långa och innebär både fysisk och psykisk påfrestning för den drabbade. Hos bröstcancerpatienter som genomgår en pågående behandling föreligger ökad risk för att drabbas av psykisk ohälsa. Kvinnor som avslutat den intensiva behandlingen, upplever i hög utsträckning olika behov som förbisetts av vården. Enligt omvårdnadsteoretikern Phil Barker, så är det ett av

sjuksköterskans ansvarsområden att vägleda och stödja patienten vid återhämtningen från sjukdomen. Syfte: Syftet med studien var att studera den psykiska hälsan i form av depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare som blivit onklologiskt färdig behandlade. Metod: Studien var en litteraturstudie med kvantitativ ansats där resultatet sammanställdes från tio empiriska artiklar. Resultat: Den procentuella andelen bröstcanceröverlevare med depression var 17,0% och andelen med ångest var 32.0%. Ingen större skillnad eller förändring avsende förekomsten av depression och ångest över tid kunde observeras, efter avslutad behandling hos bröstcanceröverlevarna. En förändrad kroppsbild och kronisk smärta i bröstet efter behandling var faktorer som bidrog till en ökad förekomst av depression och ångest. Konklusion: Förekomsten av depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare som påvisas i resultatet visar såldes på ett omvårdnadsbehov hos studiepopulationen. Omvårdnadsteoretikern Phil Barkers tidvattenmodell anger ansvaret hos sjuksköterskor i alla vårdens instanser att främja den psykiska hälsan.

Nyckelord: Bröstcancer, Bröstcanceröverlevare, Depression, Kvinnor, Ångest, Omvårdnad.

MENTAL HEALTH AMONG BREAST

CANCER SURVIVORS

THE RESPONSIBILITIES OF A NURSE

SURROUNDING MENTAL HEALTH - A

LITERATURE REVIEW

SADIR MAHDI

AHMED SOLIMAN

Mahdi, S & Soliman, A. Mental Health Among Breast Cancer Survivors. The responsibilities of a nurse surrounding mental health - a literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.

ABSTRACT

Background: One million women gets diagnosed with breast cancer globally every

year. The incidence in breast cancer diagnosis has increased in today’s society, but the survival prognosis has at the same time improved as a result of research progress. Oncological treatments can be long and effect both the physical and mental health of the patient. In breast cancer patients who are undergoing oncological treatment there is an increased risk of suffering from mental illness. Women who have completed the treatment in the form of surgery, chemotherapy and radiation therapy experience that they have different needs being overlooked by the health care. According to nursing theorist Phil Barker it is the nurses responsibility to guide and support patients in recovery. Aim: The aim of this study was to study mental health in form of anxiety and depression in breast cancer survivors, that had completed their oncological treatment.

Method: The study was a literature review with quantitative approach were the result is

compiled from ten empirical articals. Result: The percentage of depression among breast cancer survivors were 17,0% and 32% for anxiety. There were no major

differeneces or changes in the prevalence of depression and anxiety overtime among the breast cancer survivors. A changed body image and chronic pain after completion of the treatment had a significant positive correlation with the prevalence of depression and anxiety. Conlusion: The prevalence of depression and anxiety in female breast cancer survivors demonstrated in the result showed a need for care in the study population. Nursing theorist Phil Barker's tide model states the responsibility of nurses in all health care institutions to promote mental health.

Keyword: Anxiety, Breast cancer, Breast cancer survivors, Depression, Nursing, Women.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 6

BAKGRUND... 6

Bröstcancer - Epidemiologi, Etiologi och Patofysiologi ... 6

Behandling ... 6

Överlevnadsprognos ... 7

Psykisk ohälsa ... 7

Mätinstrument för depression och ångest ... 8

Psykisk ohälsa vid sjukdom ... 9

Psykisk ohälsa vid bröstcancer ... 9

Avslutad behandling ... 10 Sjuksköterskans ansvarsområde... 10 Tidvattenmodellen ... 10 PROBLEMFORMULERING ... 11 SYFTE ... 11 METOD ... 11 Studiedesign ... 11

Inklusionskriterier och exklusionskriterier ... 11

Urvalsprocess ... 12

Litteratursökning ... 12

Data analys ... 12

RESULTAT ... 13

Bröstcanceröverlevare generellt ... 14

Bröstcancer överlevnad över tid ... 15

Bröstcanceröverlevare tillhörande olika populationsgrupper ... 16

DISKUSSION ... 17

Metoddiskussion ... 17

Resultatdiskussion... 19

KONKLUSION ... 23

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 23

REFERENSLISTA ... 25

BILAGOR ... 29

Bilaga 1 ... 29

Bilaga 3 ... 31

Bilaga 4 ... 32

Bilaga 5 ... 33

Bilaga 6 ... 34

INLEDNING

Årligen drabbas cirka tretton miljoner människor globalt av cancer. Av de drabbade utgör kvinnor diagnostiserade med bröstcancer cirka en miljon av fallen, vilket gör bröstcancer till den andra vanligaste cancerformen i världen (Nilbert 2013). För människan innebär besked om allvarlig sjukdom ett hot mot dens existens och en önskan om att få vara frisk är stor. När människan är svårt sjuk uppstår insikten av hälsans värde, värdet av hälsa är som störst när hälsan inte längre är närvarande. Ett bröstcancerbesked kan är påfrestande och tungt att erhålla. Beskedet kan vara

upprörande då det väcker många starka känslor och funderingar över situationen, samt hur livet kommer att förändras. Till det tillkommer även känslan av att förlora

kontrollen över sig själv, mista mycket av sin autonomi och hamna i en

beroendeställning gentemot sjukvården, vilket ökar risken för att självkänslan hos individen blir försvagad. Omställningen i kombination med en rad andra faktorer kan generera ångest som obehandlat kan leda till depression (Tamm 2012). Bröstcancer är en sjukdom som innebär mycket lidande för den drabbade och de psykiska

påfrestningarna orsakade av onkologiska behandlingar samt krisreaktioner, har stor inverkan på individens psykiska hälsa. Att bröstcancern är färdig behandlad innebär endast att patienten anses vara fri från sjukdomen men det innebär inte med

nödvändighet att det psykiska välmåendet är återställt. Som sjuksköterska är det viktigt att ha kunskap om den psykiska hälsan i efterförloppet av bröstcancer, då patienten avslutat den intensiva behandlingen i form av kirurgi, cytostatika och strålbehandling. Utifrån kunskapen kan sjuksköterskans omvårdnadsarbete vägledas och med sin lyhördhet kan förutsättningar till uppföljning av den psykiska hälsan förbättras.

BAKGRUND

Bröstcancer - Epidemiologi, Etiologi och Patofysiologi

Cancer är benämningen på en samling tumörsjukdomar som utgörs av cirka 200 olika cancerformer (Nilbert 2013). Det som är gemensamt kännetecknande för de olika cancerformerna patofysiologiskt, är en ohämmad celltillväxt som sker i en eller flera av kroppens olika vävnadstyper. Ytterligare en gemensam patofysiologisk faktor för all cancer är förmågan att genom olika mekanismer, angripa och förstöra kringliggande vävnad. De senaste 50 åren har antalet cancerinsjuknanden i Sverige ökat med tre gånger (a.a.). Bröstcancer är en av de vanligaste cancerformerna i världen och

representerar 25,2% av alla nya insjuknanden i cancer och är därmed den cancerform som är vanligast bland kvinnor globalt (Murphy 2019). Ärftlighet är orsaken till 20% av insjuknanden i bröstcancer. Faktorer som ökar risken för bröstcancer är hormonella faktorer och livsstilsfaktorer. Specifika riskfaktorer för att drabbas av bröstcancer är tidig menarche, sen menopaus, mammografiskt täta bröst, p-piller användning,

hormonsubstitution, fetma och missbruk av alkohol. Preventiva faktorer innefattar tidigt barnafödande, flera fullgångna graviditeter, amning och fysisk aktivitet (Nilbert 2013).

Behandling

Valet av behandlingsalternativ för bröstcancer grundas i sjukdomens utbredning i bröstet och den primära behandlingsformen för bröstcancer är mastektomi och bröst besparande kirurgi (Bergh m.fl. 2007). Adjuvant behandling som strålbehandling och

cytostatika, även kallat tilläggsbehandling används vid bröstcancer som komplement till den kirurgiska behandlingen. Cytostatika kan även användas för att krympa

tumörväxten inför operation. Ytterligare en form av adjuvant behandling är hormonell behandling (Nilbert 2013).

Överlevnadsprognos

En artikel med syftet att undersöka överlevnaden för patienter med bröst-, kolon-, rektum- och prostatacancer globalt berörde prognostiska faktorer (Coleman m.fl. 2008). Forskarna använde sig av systemet International Cancer Survival Standards (ICSS). ICSS användes i undersökningen som ett verktyg där överlevnaden över tid och de olika cancer sjukdomarna kunde jämföras mellan de olika åldersgrupperna. Den relativa 5-årsöverlevnaden för bröstcancerpatienter i Europa var som lägst 57,9% i Slovakien och som högst i Sverige med 82%. 5års överlevnad används som ett mått vid allvarliga sjukdomar för att beskriva överlevnads sannolikheten 5 år efter att diagnosen konstaterats. Medelvärdet för 5 års överlevnaden hos bröstcancerpatienter i 24

europeiska länder som deltog i studien var 73,1%. Två av de utomeuropeiska länderna som nämndes var Australien och USA, det beräknade medelvärdet för

bröstcanceröverlevare i Australien var 80,7% och i USA 84.0%. Överlevnaden ökar i takt med att den kliniska verksamheten utvecklas eftersom det har tillkommit flertalet ändringar i diagnostisering, behandlingsformer och screeningmetoder kring de

studerade cancerformerna (a.a).

Samtidigt som fler insjuknar i bröstcancer i Sverige så har överlevnads prognosen förbättrats. Till följd av forskning, började kliniker undersöka och överväga möjligheterna till att minska återfall och metastesering av sjukdomen, vilket manifesterades genom införandet av cytostatika i ett förebyggande syfte efter mastektomi. Utvecklingen av behandlingsmetoder resulterade i olika adjuvanta behandlingar vilket idag är en av de mer betydelsefulla bidragande faktorerna till att prognosen förbättrats, eftersom cytostatika i ett förebyggande syfte slår ut

mikrometastaser (Bergh m.fl. 2007). Screening för bröstcancer är ytterligare en faktor till den förbättrade prognosen av sjukdomen hos de som drabbats. Sverige erbjuder alla kvinnor från 40 års ålder regelbundna mammografiundersökningar med 1,5 upp till 2 års intervall. Vid screening för sjukdomen så upptäcks incidensen för två tredjedelar av alla registrerade bröstcancer fallen vilket har lett till att dödligheten i bröstcancer minskat med 16% nationellt (Nilbert 2013).

Psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa är ett stort problem i dagens samhälle hos unga och den psykiska ohälsan hos äldre ökar. Var tredje person i Sverige kommer att drabbas av psykisk ohälsa vid något tillfälle i livet och var tredje sökorsak till primärvården handlar om psykisk ohälsa. Depresssion och ångest utgör två vanliga former av psykisk ohälsa (Skärsäter & Gustin 2019). Förväntade eller oidentifierbara hot har ett samband med uppkomst av ångest och att en diffus känsla av hot uppkommer från tankar och inre föreställningar. Följaktligen så yttrar sig ångesten i form av oro, spänning, fruktan och ängslan. Ångesten kan i svårare fall betraktas som ett destruktivt, obegriplig sjukligt tillstånd med känsla av kontrollförlust och kaos som följd (Sjöström & Skärsäter 2019). En depression präglas av pessimism och kan obehandlad leda till apati och känslan av hopplöshet. Tankeverksamheten hos en deprimerad person kan uppfattas som statisk då personen präglas av negativa tankar som blivit oundvikliga och det är vanligt att

personer med depressiva symtom förvränger och feltolkar information som ges i allmänhet. Människor som lider av depression blir mer inåtvända och livslusten samt

nyfikenheten för omvärlden minskar successivt. Depressionen gör att nya tankar inte fullföljs och initiativlöshet blir en del av den deprimerades liv (Tamm 2012).

Mätinstrument för depression och ångest

Ett verktyg för att mäta psykiska symtom vid olika psykiska syndrom är CPRS som står för Comprehensive Psychopathological Rating Scale. CPRS har subskalor som används vid bland annat screening av depression och ångest. HAD - Hospital and Anxiety and Depression Scale, är en subskala deriverad från CPRS som används för att skatta ångest och depression hos patienten (Åsberg & Mårtensson 2010). Vid slutet av 1980-talet utvecklades mätinstrumentet i Storbritannien där forskare studerade möjligheterna att underlätta upptäckten av depression och ångest hos individer med psykiska besvär (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 2012). Mätinstrumentet är utformat som ett självskattningsformulär med fjorton frågor. Första halvan av

formuläret (HADS-A), vilket utgör sju av frågorna, handlar om ångest och de resterande sju frågorna berör depression (HADS-D) vilket innebär att självskattningsformuläret består av två subskalor. Huvudsyftet med utvecklingen av HADS var att minska risken för falska positiva resultat, genom att exkludera depressions frågor frågor som finns med i diagnoskriterierna och kan förväxlas med somatiska symtom. Den som svarar på självskattningsformuläret uppmanas att markera ett alternativ på en fyra gradig

svarsskala. Graderna i HADS svarsskala representerar en beskrivning av frekvens eller intensitet i förhållande till frågan som besvaras. Det är av vikt att poängen för respektive subskala räknas ihop var för sig och sammanlagt kan högst 21 poäng erhållas på vardera subskalan och totalt kan 42 poäng erhållas. 0-7 poäng på HADS A innebär att det inte finns någon ångest hos patienten, 8-10 poäng innebär att ångest möjligen föreligger och över 11 poäng talar för att ångest föreligger, vid HADS D gäller samma poäng

gränssättningar (a.a.). HADS har visat sig fungera väl som mätinstrument och är ett beprövat och validerat mätinstrument enligt en artikel av Jane Walker med flera (2007). År 2001 lanserades självskattningsformuläret PHQ-9 där frågorna i mätinstrumentet representerar olika diagnostiska kriterier för depression enligt DSM-IV. Den som besvarar frågorna, markerar på en fyrgradig skala, hur många dagar personen känt på det vis som frågan beskriver, 0 innebär “inte alls” och 3 “nästan varje dag”. (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 2012). En artikel utförd av Kroenke med flera (2001) förklarar att förekomsten av Major Depressive Syndrome (MDS) kan styrkas ifall fem eller fler av frågorna i PHQ-9 skattas som 2 “mer än hälften av dagarna” eller 3 “nästan varje dag”. En av de frågorna som skattades med 2 eller 3 på skalan, ska vara deprimerad sinnesstämning eller anhedoni. Detsamma gäller för att upptäcka andra former av depression. Dock krävs att endast två till fyra av frågorna ska skattas som 2 eller 3 på skalan och det maximala antalet poäng som kan erhållas är 27. Kroenke m.fl (2001) samlade in data från 6000 patienter från 8 vårdcentraler och 7 gynekologi kliniker i Tyskland. Artikeln gav tillräckligt med stöd för att validera PHQ-9 som ett mätinstrument vid bedömning av graden och vilken typ av depression som föreligger. Kriterierna i PHQ-9 kunde även valideras då 580 patienter genomgick en klinisk intervju för att jämföra självskattningen i PHQ-9 med det som framkom i intervjuerna.

My Own Health Report (MOHR) är ett mätinstrument som implementeras i flera delar av primärvården. Krist med flera (2013) hade som syfte att utvärdera utvecklingen av MOHR. Försökets resultat analyserades och mätinstrumentet kunde enligt forskarna valideras och generaliseras till primärvården (a.a.). MOHR innehåller sjutton frågor kring hälsobeteende , hälsomedvetande, screening för riskbeteenden och ytterligare sex demografiska frågor (Gorin m.fl 2019).

Spitzer med flera (2006) definierar GAD 7 som ett mätinstrument som screenar patienter för ångest, mer specifikt generaliserat ångestsyndrom (GAD). Datamaterial från totalt 2740 vuxna patienter fördelade på 15 olika vårdcentraler runtom i USA samlades in och kunde påvisa att GAD-7 har hög grad av validitet vid identifiering av möjlig GAD hos patienten. GAD-7 visar tydligt på graden av ångest då högre poäng enligt analysen resulterade i fler fall av sjukskrivningar och funktionsnedsättning (a.a.). Spitzer med flera (2006) beskriver GAD-7 som självskattningsformulär där patienter graderar sig på en fyrgradig skala vid varje fråga. Frågorna beskriver ångestrelaterade problem och graderingen grundar sig i hur mycket besvär som orsakats de senaste två veckorna. Totalt kan 21 poäng erhållas vid användning av formuläret där 5, 10 och 15 poäng är gränsvärdena för mild, måttlig och svår ångest (a.a.).

Psykisk ohälsa vid sjukdom

Vid kriser som orsakats av sjukdom är det oftast en mentalt påfrestande eller stressfull händelse som negativt påverkat personens psykiska välmående (Tamm 2012).

Sjukdomskriser kännetecknas av ovisshet samt osäkerhet om framtiden och både under samt i efterförloppet av krisen står individens hälsa i fokus. Personer som är svårt sjuka kan ständigt känna sig otrygga och ångestladdade vilket kan få de att känna sig sårbara. Om det pågår under en längre period kan det leda till känslan av hopplöshet och en negativ självuppfattning. Vid kroniska somatiska sjukdomar är det vanligt att patienter visar tecken på depression eftersom de hamnar i ett stadium där de uppfattar sig ha förlorat kontrollen över sina liv. Ångest är ett gemensamt symtom hos kroniskt sjuka eller individer som drabbats av svår sjukdom. Obehandlad ångest kan övergå till depressiva symtom(a.a.).

Cancerbehandlingar är ofta långvariga och innebär stor fysisk påfrestning med många biverkningar. Bortsett från den fysiska belastningen så medför behandlingen även en psykisk belastning och vid cancerbesked kan en kris- och chockreaktion yttra sig hos patienten. Cancerbehandlingen kan även ge upphov till en förändrad kroppsbild, identitet eller till att självbilden ifrågasätts (Nilbert 2013). Historiskt har

cancerdiagnoser förknippats med lidande och mortalitet. För majoriteten av människorna som insjuknar är den psykiska belastningen som sjukdomen innebär hanterbar och för en annan del av de drabbade är den psykiska påfrestningen ohanterlig. Faktorer som inverkar negativt på patientens förmåga att hantera den psykiska

påfrestningen vid sjukdom kan vara tidigare psykisk ohälsa. Även patienter med drogmissbruk eller de som lever i ensamhet har en ökad psykisk sårbarhet. Cancerdiagnosen i samband med ytterligare traumatiska händelser, exempelvis skilsmässa och förlust av arbete gör cancerdiagnosen svårare att hantera (Wettergren 2007).

Psykisk ohälsa vid bröstcancer

Jones med flera (2013) undersökte prevalensen av hälsorelaterad ångest vid bröstcancer hos kvinnor som insjuknat de senaste fem åren. Resultatet visade en hälsorelaterad ångest på 23,4 % hos studiepopulationen, som huvudsakligen uttrycktes i from av räddslan för sjukdomens fysiska påverkan på kroppen. Deltagarna upplevde även ångest vid rädsla för uppkomsten av kognitiv påverkan i form av psykologiska symtom. Social ångest med rädsla för att tecken på bröstcancer skulle vara observerbara för

omgivningen uppvissades också hos studiedeltagarna(a.a). Trinica med flera (2019) påvisade att 35,6% av bröstcancerpatienter som genomgick cytostatikabehandling

uppvisade symtom på depression. Cirka 15,6% av bröstcancerpatienterna, hamnade periodvis i stadium av djupa depressioner (Trinica m.fl. 2019).

Avslutad behandling

Att bli frisk från bröstcancer börjar med att den intensiva onklogiska behandlingen, vilket också är den kurativa behandlingen, avslutas efter att den varit framgångsrik, den intensiva behandlingen innefattar kirurgi, strålbehandling och cytostatikabehandling. Följaktligen övergår patienten från en behandlingsfas till en uppföljningsfas, Vid uppföljningen möter patienten en specialistläkare och specialistsjuksköterska, vilket sker med tidsintervall enligt lokala riktlinjer där uppföljningen har som syfte att upptäcka olika former av bröstcancerrecidiv (Socialstyrelsen 2007).

Psykosociala behov hos patientgruppen följs inte upp i tillräcklig utsträckning under uppföljningsfasen enligt Socialstyrelsen (2007). Efter att den instensiva behandlingen avslutats upplever många patienter en känsla av ensamhet, övergivenhet och en oro för framtiden (a.a.). Enligt Capelan m.fl (2017) upplever kvinnor som avslutat den intensiva behandlingen hög utsträckning en rad behov som inte hanterats av sjukvården. 625 studiedeltagare återfanns i ett register för patienter som genomgått ett

uppföljningsprogram för sin färdigbehandlade bröstcancer. Holistic Needs Assessment (HNA) användes under uppföljningssamtalen med bröstcanceröverlevarna för att skatta de icke uppfyllda behoven och patientjournaler användes om HNA inte hade utförts. Capelan m.fl. (2017) fann ett samband mellan bröstcanceröverlevare som genomgått hormonbehandling och cellgiftsbehandling och förekomsten av icke uppfyllda behov. Studiedeltagran upplevde att deras behov inte behandlats av sjukvården, 61% av studiedeltagarna upplevde minst ett icke uppfyllt behov efter att den intensiva

behandlingen avslutats. De två vanligaste behoven som studien identifierade var fysiska följt av emotionella behov, den emotionella aspekten yttrade sig som psykiska besvär i form av, orolighet, rädsla och ångest samt känslan av nedstämdhet och depression (a.a.).

Sjuksköterskans ansvarsområde

Ett av sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden omfattar lindrandet av lidande hos patienter (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Hos bröstcancerpatienter som genomgår en pågående behandling föreligger en ökad risk för att drabbas av psykisk ohälsa (Trinica m.fl. 2019; Jones m.fl. 2013). Sjuksköterskan ansvarar således för att lindra lidandet hos patientgruppen och identifiera lidande hos patienten (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

Tidvattenmodellen

Omvårdnadsteoretikern Phil Barker (2001) utvecklade den psykiatriska omvårdnads teorin tidvattenmodellen, där psykisk ohälsa benämns som en kris personen går igenom. Tidvattenmodellen beskriver livet som en resa över havet, där svåra stunder i en persons liv liknas vid mötet med en storm. Under resan över havet kan sjöröveri stötas på vilket Phil Barker använder som en liknelse för kriser. Under resan kan skeppet börja läcka in vatten och personen på skeppet står inför ett potentiellt skeppsbrott eller ett mentalt sammanbrott ur ett psykiatriskt perspektiv. Skeppet kan då behöva vägledas till en trygg hamn för att genomgå lagning, precis som människan kan behöva vägledas till en trygg plats för att genomgå behandling för att sedan kunna återhämta sig. När skeppet är lagat eller personen återhämtat sig kan livets resa fortgå (a.a). Enligt Phil Barker (2001) ska sjuksköterskan genom omvårdnad ta personen till den trygga hamnen där de kan behandlas och räddas från krisen. När personen blivit räddad ska sjuksköterskan stödja

patienten i återhämtningen för att åter kunna segla ut på livets resa. Människan har psykiska behov som behöver tillgodoses genom livet, vid sjukdom som bröstcancer kan psykisk ohälsa uppstå och individens psykiska behov förändras (Trinica m.fl. 2019; Jones m.fl. 2013; Phil Barker 2001). Genom omvårdnad kan sjuksköterskan

uppmärksamma förändringen av det psykiska behovet och fånga upp det.

Sjuksköterskan ska bistå patienten på vägen till återhämtning genom att lyfta fram personens inneboende kraft till att själv hitta en lösning. Således innebär omvårdnaden ett samarbete mellan sjuksköterskan och patienten vid återställandet av psykisk hälsa (Phil Barker 2001).

PROBLEMFORMULERING

Globalt insjuknar miljontals människor i cancer varje år. En av de vanligaste cancerformerna är bröstcancer och de flesta som drabbas är kvinnor. Personer som insjuknar i bröstcancer kan i samband med detta utveckla psykisk ohälsa. Globalt ökar incidensen av bröstcancer samtidigt som fler överlever diagnosen i dag. Eftersom fler överlever bröstcancerdiagnosen, är det av vikt att studera den psykiska hälsan hos

bröstcanceröverlevare och hur den utvecklats efter avslutad onkologisk behandling.

SYFTE

Syftet med studien var att studera utbredningen av psykisk ohälsa i form av depression och ångest hos bröstcanceröverlevare, som blivit onkologiskt färdigbehandlade.

METOD

Studiedesign

För att uppfylla studiens syfte sammanställdes resultaten från tio empiriska artiklar genom en litteraturstudie med kvantitaiv studiedesign (Forsberg & Wengström 2015). Samtliga artiklar som inkluderades i studien använde sig av validerade mätinstrument vid datainsamlingen och de kvantitativa variabler som studerades presenterades i antal och andelar i artiklarna som inkluderades. (Forsberg & Wengström 2015).

Inklusionskriterier och exklusionskriterier

För att studiens omfattning skulle vara hanterbar och för att erhålla ett tydligt resultat upprättades inklusions- och exklusionskriterier innan litteratursökningen påbörjades (Willman m.fl. 2016). Inklusionskriterierna omfattade kvinnor som erhållit en

bröstcancerdiagnos innan studien påbörjades och genomgått den intensiva behandlingen som därefter avslutats. Artiklarna som inkluderades i studien omfattade depression och ångest som utfallsvariabler av psykisk ohälsa. Kvinnor med olika sexuell läggning inkluderades i studien och även kvinnor som lidit av psykisk ohälsa innan

bröstcancerdiagnosen. Bröstcanceröverlevare som lider av depression och ångest oberoende av grad inkluderas i studien, från mild till höggradig nivå av depression och

ångest. Artiklarna som inkluderades skulle visa förekomsten av depression och ångest i antal eller andelar. Åldern på artiklarna som inkulderas i studiens resultat skulle vara högst 10 år då cancerforskning är ett område där mycket kan ändras och tillkomma på kort tid, därav var det av vikt att inte inkludera artiklar som var mer än 10 år.

Exklusionskriterier var bröstcanceröverlevare av manligt kön och kvinnor med pågående bröstcancerbehandling exkluderades.

Litteratursökning

Vid en litteraturstudie ska minst två databaser användas för litteratursökningen (Willman m.fl. 2016). Databasen Cinahl användes för litteratursökningen grundat i studiens huvudfokus som var omvårdnad. Litteratursökningen gjordes även i databasen Pubmed baserat på ämnena bröstcancer och psykisk hälsas medicinska relevans. Även databasen Psycinfo användes med hänsyn till studiens psykiatriska fokus i form av depression och ångest. Inför litteratursökningen valdes olika sökord utifrån

ämnesområdet ut för att finna relevanta artiklar och sökorden söktes därefter separat i databaserna och antal träffar noterades. Vid utformandet av sökord kontrollerades de aktuella databasernas tesaurus för att korrekt sökord skulle användas i respektive databas. Sedan bildades sökblock som bestod av de sökorden som var synonymer. Sökorden bands samman med booleska termen OR för att bilda sökblock och därmed öka sensitiviteten i sökningen. Sökblocken sammanfogades med den booleska termen AND för att den slutgiltiga sökningen skulle kunna genomföras (a.a.). Sökord och sökblock med antal träffar presenterades i studiens bilagor. Artikeln skriven av

González-Fernández m.fl. (2017) inkluderas även i resultatet trots att den inte återfanns i litteratursökningen i någon av databaserna, utan den upptäcktes vid testsökningar i databasen Pubmed inför litteratursökningen. Artikeln var relevant i förhållande till studiens syfte och inklusions- och exklusionskriterierna. Artikeln missades med stor sannolikhet i i sökningen då artikelns nyckelord inte benämner bröstcancer specifikt utan cancer generellt, trots artikelns fokus på bröstcancer.

Urvalsprocess

Efter att inklusions- och exklusionskriterier hade utformats, databaserna valts ut och sökblocken bildats utfördes de första litteratursökningarna (Willman m.fl. 2016). Titlar, abstracts och nyckelord i artikelträffarna granskades utifrån relevans enligt syftet och inklusions- och exklusionskriterierna. Artiklar som upplevdes relevanta i relation till studiens syfte valdes ut och lästes var för sig i sin helhet för ytterligare granskning. Efter att artiklarna lästs i sin helhet valdes artiklar som kunde uppfylla studiens syfte ut. Därefter kvalitets granskades artiklarna med hjälp av SBU:s granskningsmall “Mall observationsstudier” för att bedöma studiens styrka och tillförlitlighet (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 2017). Granskningsmallen som användes var icke modifierad (Forsberg & Wengström 2015). Efter att

kvalitetsgranskningen och relevant urval genomförts hade de tio artiklar som inkluderades i studien valts ut.

Data analys

För att kvantifiera datamaterialet i de tio utvalda artiklarna som inkluderades i studien genomfördes en innehållsanalys (Forsberg & Wengström 2015). De utvalda artiklarna lästes i sin helhet ett flertal gånger. Innehållet i artiklarna identifierades och olika koder med relevans till syftet kunde skapas. Koderna var bröstcancer, bröstcanceröverlevare, kvinnor, depression, ångest, förändrad kroppsbild, kronisk smärta, sexuell minoritet

och förändring över tid. Koderna kunde sedan kondenseras till kategorierna kvinnliga bröstcanceröverlevare, psykisk ohälsa (depression och ångest), förändring över tid och olika grupper av bröstcanceröverlevare. Utifrån de kategorier som identifierades i artiklarna kunde teman för att presentera resultatet genereras. De tre teman som bildades var psykisk ohälsa hos den generella kvinnliga bröstcanceröverlevaren, förändring av psykisk ohälsa övertid hos kvinnliga bröstcanceröverlevare och psykisk ohälsa hos

kvinnliga bröstcanceröverlevare tillhörande olika populationsgrupper(a.a).

RESULTAT

Studien sammanställdes utifrån 10 empiriska observationsstudier med kvantitativ ansats. Av artiklarna som inkluderades var fem stycken tvärsnittsstudier (González- Fernández m.fl. 2017; Kamen m.fl. 2017; Romeo m.fl. 2017; Sanchez-Birkhead m.fl. 2017) varav en var longitudinell (Falk Dahl m.fl. 2010), två av artiklarna var

jämförande kohortstudier (Boehmer m.fl. 2012; Schou Bredal m.fl. 2014), två var prospektiva kohortstudier (Mehnert & Koch 2008; Vahdaninia m.fl. 2010) och en var en retrospektiv kohortstudie (Skuli m.fl. 2018). Vid kvalitetsbedömningen av artiklarna som inkluderades i studien, bedömdes fem erhålla en hög kvalitet medans fem

bedömdes hålla medel kvalitet (se tabell 1). Års intervallet för när artiklarna skrevs var 2008-2019 (se tabell 1). Artiklarna skrevs i olika delar av världen, fyra av artiklarna skrevs i USA (Boehmer m.fl. 2012; Kamen m.fl. 2017; Sanchez-Birkhead m.fl. 2017; Skuli m.fl. 2018), två i Norge (Falk Dahl m.fl. 2010; Schou Bredal m.fl. 2014), en i Italien (Romeo m.fl. 2017), en i Iran (Vahdaninia m.fl. 2010), en i Spanien (González-Fernández m.fl. 2017) och en i Tyskland (Mehnert & Koch 2008). Storleken på studiepopulationen varierade mellan 44 och 1083 deltagare och artiklarna (var god se tabell 1) angav förekomsten av depression och ångest hos bröstcanceröverlevare som tidigare genomgått och sedan avslutat den intensiva behandling. För att samla in

information om studiepopulationen i studierna användes frågeformulär som skickades ut till individerna samt intervjuer per telefon eller med fysisk närvaro av forskare och studiedeltagare. Validerade mätinstrument användes i studierna för att samla information om depression och ångest hos studiedeltagarna. Mätinstrumenten som användes var HADS, MOHR, GAD-7 och PHQ-9.

Tre teman till resultatet framkom för att skapa tydlighet och motsvara studiens syfte. Första temat presenterade den generella förekomsten av depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare. Andra temat i resultatet belyste hur förekomsten av depression och ångest varierade över tid, det sedan den onkologiska behandlingen avslutats hos bröstcanceröverlevare. Det tredje temat jämförde hur förekomsten av depression och ångest förhöll sig hos bröstcanceröverlevare tillhörande specifika populationsgrupper, som sexuella minoriteter och bröstcanceröverlevare med specifika symtom som kronisk smärta i bröstet och med en förändrad kroppsbild

Bröstcanceröverlevare generellt

Tabell 1 . Generell förekomst av depression och ångest hos studiepopulationen

Depression % (n/studiegrupp) Ångest % (n/studiegrupp) Mät- instrument Studie kvalite Referens 7,3 (32/438) 16,7 (73/438) HADS Hög Boehmer m.fl. 2012

11,7 (29/248) 31,9 (79/248) HADS Hög Falk Dahl m.fl. 2010

25,4 (31/122) 54,9 (67/122) HADS Hög González- Fernández m.fl. 2017

15,4 (31/201) 28,8 (58/201) HADS Medel Kamen m.fl. 2017

22,2 (240/1083) 38,2 (414/1083) HADS Hög Mehnert & Koch 2008

25,9 (28/108) 36,1 (39/108) HADS Medel Romeo m.fl. 2017

17,5 (7/41) 11,3 (5/44) MOHR Medel Sanchez-Birkhead m.fl.

2017

12,7 (106/834) 27,2 (227/834) HADS Hög Schou Bredal m.fl. 2014 24 (18/76) 32,9 (25/76) GAD-7 & PHQ-9 Medel Skuli m.fl. 2018

32,3 (32/99) 54,5 (54/99) HADS Medel Vahdaninia m.fl. 2010

Totalt:

17,0 (554/3250)

Totalt:

32,0 (1041/3253)

Tabell 1 presenterade en sammanställning av de granskade variablernas utfall hos studiepopulationen för de tio inkluderade artiklarna. Tabellens utformning och sammanställningen av de tio artiklarna, gav upphov till en generell representation av utfallen för de studerade variablerna hos studiepopulationen. För de artiklar som använde HADS så summerades värdena för individerna som uppvisade mild till hög grad av depression och ångest. Artiklarna som presenterade värden för mild till hög grad av depression och ångest åtskilda var Boehmer m.fl. (2012), Mehnert & Koch (2008), Kamen m.fl. (2017) och Vahdaninia m.fl. (2010).

Sanchez-Birkhead m.fl.(2017) använde mätinstrumentet My Own Health Report (MOHR). Den nämnda artikeln redovisades i tabell 1 som en summering av andelen studiedeltagare, som skattade sig själva på frågorna “Feeling nervous, anxious or on edge” samt “Feeling sad, depressed or without hope”. Svarsalternativen som

summerades var följande “More days than not” och “Nearly every day”.

Tre av de tio artiklarna särskiljde sig från från övriga artiklar genom att utfallen för variablerna depression och ångest, redovisades för två grupper, både en studiegrupp och en jämförelsegrupp. Studiegrupperna omfattade bröstcanceröverlevare med kronisk smärta, förändrad kroppsbild och de som tillhörde en sexuell minoritet. Artiklar som använde sig av både en studiegrupp och jämförelsegrupp var skrivna av Boehmer m.fl. (2012), Dahl m.fl. (2010), Schou Bredal m.fl. (2014). De nämnda artiklarna förklarade förhållandet mellan en specifik grupp bröstcanceröverlevare och utfallsmåtten, samt om skillnaderna mellan grupperna hade någon signifikans. Utfallen för depression och ångest för både studiegruppen och jämförelsegruppen i de nämnda artiklarna

summerades. Således kunde artiklarna inkluderas i den generella tabellen (tabell 1). Övriga artiklar i tabell 1 skrivna av Mehnert & Koch (2008), Sanchez-Birkhead m.fl.(2017), Skuli m.fl (2018.), Vahdaninia m.fl (2010), Kamen m.fl. (2017), Romeo m.fl. (2017), González-Fernández m.fl. (2017) liknade varandra till antalet

studiegrupper i vardera artikel och inga jämförelsegrupper återfanns i de nämnda artiklarna. Utfallen i de tio artiklarna redovisades i både procent och antalet (n) individer med ångest och depression av artiklarnas studiegrupper (n/studiegrupp). Incidensen av depression och ångest summerades för alla artiklar i tabell 1 och redovisades både som andel (%) och antal av alla studiedeltagare.

Bröstcancer överlevnad över tid

Diagram 1. Andelen bröstcancer överlevare med depression och ångest över tid.

Diagram 1 presenterade hur förekomsten av depression och ångest hos

bröstcanceröverlevare varierade över tid, sedan den intensiva onkologiska behandlingen avslutades (Mehnert & Koch 2008). Studiedeltagarna screenades för depression och

ångest genom tillämpning av mätinstrumentet HADS. Individerna som uppvisade symtom på milda nivåer av ångest och depression räknades samman med individerna som visade på högre nivåer av depression och ångest. Den totala andelen av depression och ångest vid de redovisade tidpunkterna hos bröstcancer överlevarna, oberoende av grad presenterades i diagram 1. 18-24 månader efter avslutad intensiv behandling screenades 151 av den totala studiegruppen (n=1083) för ångest och depression. Av individerna visade 30 på depression och 59 på ångest. 36 månader efter avslutad

behandling screenades 217 personer, 41 personer visade på depression och 88 visade på ångest. 48 månader efter avslutad behandling screenades 225 personer, 53 personer av de visade på depression medans 78 visade på ångest. 60 månader efter avslutad

behandling screenades 194 individer, 48 av dem visade på depression och 78 på ångest. 60-78 månader efter avslutad behandling screenades 296 individer, 68 visade på

depression och 111 visade på ångest (a.a).

Bröstcanceröverlevare tillhörande olika populationsgrupper

Tabell 2. Depression och ångest hos exponerade och icke exponerade grupper.

Grupp- tillhörighet Studiegrupp (%) Jämförelsegrupp (%) Mät-instrument Referens Sexuell minoritet Depression 8,8 Depression 6,2 HADS Boehmer m.fl. 2012 Ångest 15,5 Ångest 17,6 Förändrad kroppsbild Depression 25 Depression 6 HADS Falk Dahl m.fl. 2010 Ångest 53 Ångest 29 Kronisk smärta Depression 21,3 Depression 6,7 HADS Schou Bredal m.fl. 2014 Ångest 39,7 Ångest 18,6

Tabell 2 jämförde förekomsten av depression och ångest hos tre grupper av kvinnliga bröstcanceröverlevare. Studiegrupperna bestod av kvinnor som hade kronisk smärta i brösten efter avslutad onkologisk behandling (Schou Bredal m.fl. 2014), kvinnor som fått en förändrad kroppsbild efter genomgången onkologisk behandling (Falk Dahl m.fl. 2010) och kvinnliga bröstcancer överlevare som tillhör en sexuell minoritet

(homosexuella, bisexuella eller kvinnor med en kvinnlig partner), (Boehmer m.fl. 2012). Studiegrupperna med de nämnda tillhörigheterna ställdes i vardera studie mot en jämförelsegrupp. Samtliga artiklar använde sig av mätinstrumentet HADS för att screena för symtom på depression och ångest. Både hos de aktuella studiegrupperna samt i jämförelsegrupperna studerades individer som visade på mild till hög nivå av depression och ångest (Boehmer m.fl. 2012; Schou Bredal m.fl. 2014; Falk Dahl m.fl. 2010). Artikeln som jämförde bröstcanceröverlevarna som tillhörde sexuella minoriteter med heterosexuella bröstcanceröverlevare särskilde mild depression och ångest samt högre nivåer av depression och ångest i resultatet (Boehmer m.fl. 2012). Utfallen för måttlig till hög grad räknades således samman så att den totala andelen depression och

ångest hos grupperna kunde sammanställas. Antalet bröstcanceröverlevare med kronisk smärta som ingick i studien var 343 där 73 av individerna visade på depression och 136 på ångest. Jämförelsegruppen av bröstcancer överlevare som inte hade kronisk smärta omfattade 491 personer av dem visade 33 individer på depression och 91 individer på ångest. P-värdet för både depression och ångest hos bröstcancer överlevare var <0,001. Skillnaden mellan grupperna var därmed signifikant (Schou Bredal m.fl. 2014).

Gruppen med bröstcanceröverlevare som hade en förändrad självbild bestod av 76 individer av dem visade 19 individer på depression och 40 individer på ångest. Jämförelsegruppen med bröstcanceröverlevare som inte upplevde sig ha en förändrad kroppsbild omfattade 172 individer, 10 av dem visade på depression och 50 visade på ångest. För studie variablerna depression och ångest var skillnaderna mellan grupperna med en förändrad och inte förändrad kroppsbild signifikant med ett p-värde < 0,001 (Dahl m.fl. 2010). Studiegruppen bröstcanceröverlevare som tillhörde en sexuell minoritet utgörs av två delgrupper, en innefattande 69 personer från ett cancerregister och den andra 112 personer rekryterade på olika sätt, sammanslaget 181 individer. Totalt visade 21 personer från studiegrupperna på depression och 40 på ångest. Jämförelsegruppen bestående av heterosexuella kvinnor bestod av 257 personer där 11 personer visade på depression och 32 personer på ångest. P-värdet mellan studiegruppen av sexuell minoritet från cancerregistret och jämförelsegruppen av heterosexuella var 1,0 för depression och 0,88 för ångest och visade inte på en signifikant skillnad. P-värdet mellan de två studiegrupperna av sexuell minoritet var för depression 0,41 och 0,39 för ångest och visar inte på en signifikant skillnad (Boehmer m.fl. 2012).

DISKUSSION

Metoddiskussion

För att sammanställa datamaterialet utifrån syftet genomförs en systematisk

litteraturstudie. Mängden publicerat forskningsmaterial är idag stort och det finns ett behov av att litteraturstudier genomförs så att forskningsresultaten kan sammanställas (Forsberg & Wengström 2015).Vid en korrekt utförd litteraturstudie erhålls en hög tillförlitlighet som inte kan uppnås med endast kunskapen hos den enskilde författaren. Kravet för att studien ska kunna utföras korrekt är att principerna för en systematisk litteraturstudie följs. Risken med att göra systematiska litteraturstudier är att författaren är subjektiv vid valet av inkluderade artiklar (Rosén 2017). För att undvika subjektivitet vid valet av artiklar inkluderas samtliga artiklar som återfinns i litteratursökningen och är relevanta utifrån studiens syfte samt inklusions- och exklusionskriterierna. Endast en artikel som påträffas vid litteratursökningen och var relevant utifrån syftet och

inklusions- och exklusionskriterierna exkluderas. Den exkluderade artikeln studerar unga bröstcanceröverlevare och visar på högt avvikande värden i förhållande till övriga artiklar och väljs därför att exkluderas. Innan litteratursökningen påbörjas upprättas inklusions- och exklusionskriterier relevanta utifrån studiens syfte. Inklusions- och exklusionskriterier utformas innan litteratursökningen påbörjas för att inte

litteratursökningens validitet ska påverkas (Willman m.fl. 2016). För att generellt kunna studera depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare, upprättas inte många exklusionskriterier och ingen specifik grupp av individer exkluderas förutom män, eftersom att det i de flesta fallen är kvinnor som drabbas. Artikeln skriven av Mehnert & Koch (2008) överstiger inklusionskriteriet för åldern på artiklen med ett år. Trots åldern på artiklen valdes den att inkluderas då den erhöll hög kvalitet vid

depression och ångest över tid hos kvinnliga bröstcancer överlevare (Willman m.fl. 2016).

Sökorden som används i litteratursökningen påverkar sensitiviteten och specificiteten i artikelträffarna (Willman m.fl. 2016). Utifrån inklusions- och exklusionskriterierna kan sökorden väljas ut för att ge en ökad specificitet i litteratursökningen. Specifika sökord relevanta för syftet utarbetas för att precisera omfattningen och relevansen i

artikelträffarna och därmed öka specificiteten. Databasernas tesaurus granskas för att korrekt sökord i aktuell databas ska väljas ut. Säkerställandet av att korrekt sökord används i aktuell databas höjer sensitiviteten i litteratursökningen. Erhålls inte en hög sensitivitet i litteratursökningen uppstår risken att studien inte innefattar alla artiklar relevanta för ämnesområdet. Användandet av booleska termen OR i litteratursökningen ökar sensitiviteten eftersom att sökningen då även omfattar synonymer till

ämnesorden(a.a.). Innehållet i artiklarna som påvisas vid litteratursökningen granskas utifrån relevansen i förhållandet till syftet. Granskningen av de olika artiklarnas innehåll i förhållande till syftet bidrar till att öka specificiteten av de inkluderade artiklarna. För att minska risken för publiceringsbias och öka litteratursökningens omfattning samt sensitivitet, används tre databaser vid litteratursökningen (a.a.).

Transformanterna som inkluderas i resultatet utgör ett stickprov av studiepopulationen. Stickprovet fungerar som en representation av studiepopulationen och påverkar således resultatets generaliserbarhet (Forsberg & Wengström 2015). Urvalet av artiklar som inkluderas i studien baseras på inklusions- och exklusionskriterierna för att vara

relevanta utifrån studiens syfte. Artiklar med otydliga inklusionskriterier exkluderas för att undvika att resultatet inte ska motsvara studiens syfte. Vid urvalet av artiklar till studien uppstår risken att artiklar som korrekt påvisar depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare utesluts på grund av en bristfällig metod.

Randomiserat urval av studiepopulationen vid insamling av studiedeltagare bidrar till en högre generaliserbarhet. Datainsamlingen i artiklarna som inkluderas i studien var icke slumpmässiga således minskar resultatets externa validitet och därmed

generaliserbarheten (Forsberg & Wengström 2015). Storleken på bortfallet av studiedeltagare i artiklarna är ytterligare en faktor som påverkar studiens externa validitet. Storleken på bortfallet varierar mellan de olika artiklarna inkluderade i studien. Studierna av Mehnert & Koch (2008), Romeo med flera (2017) Sanchez-Birkhead med flera (2017), Schou Bredal med flera (2014) har procentuellt stora bortfall, övriga studier har tillfredsställande storlek på bortfallen i förhållande till antal studiedeltagare. Studiens generaliserbarhet påverkas negativt av studierna med stora bortfall (Forsberg & Wengström 2015)

Ytterligare en aspekt som påverkar studiens generaliserbarhet är antalet studiedeltagare då generaliserbarheten ökar med antalet studiedeltagare (Forsberg & Wengström 2015). Antalet studiedeltagare i artiklarna som inkluderas i studien varierar från som lägst 41 till som högst 1083, två av artiklarna hade studiegrupper på mindre än 100 deltagare, 76 och 99 (var god se tabell 1). Artiklarna med små studiegrupper bidrar till en lägre generaliserbarhet av studien och studiens generaliserbarhet stärks av stora studiegrupper i majoriteten av artiklarna. Storleken av den totala generella studiegruppen i resultatet ger en ökad generaliserbarhet av studieresultatet (a.a.).

Studiepopulationen benämns genomgående i studien som bröstcanceröverlevare. Canceröverlevare avser patienter som befinner sig i tiden efter den onkologiska behandlingen. Det innebär patienter som tidigare erhållit bröstcancerdiagnosen, har

genomgått den onkologiska behandlingen i form av kirurgi, cytostatika eller

strålbehandling och sedan anses vara fria från sjukdomen (Gonzaléz-Fernandéz 2017). Hurvida tumörcellerna fullständigt eliminerats enligt definitionen framgår inte. Efter att den onklogiska behandlingen avslutats finns alltid en risk att inte alla cancerceller blivit eliminerade. Beroende av vilken undersökningsmetod som används defineras cancer som mätbar sjukdom vid tumörer ≥ 10-20mm (Nilbert 2013). Studiens syfte var att studera den psykiska ohälsan hos bröstcanceröverlevare som är färdiga med den intesiva behandlingen som innefattar kirurgi, cytostatika och strålbedhandling. Att alla

tumörceller försvunnit efter behandlingen är inte av nödvändighet för att besvara

studiens syfte, utan endast att den intensiva behandligen är avslutad och att patienten nu anses vara fri från sjukdomen.

Samtliga artiklar som inkluderas i studien använder sig av mätinstrument för att mäta förekomsten av depression och ångest hos bröstcanceröverlevare. Åtta av artiklarna använder sig av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) för att mäta depression och ångest hos studiedeltagarna (var god se tabell 1). Två av artiklarna som är

inkluderade i resultatet skiljer sig från majoriteten och använder andra mätinstrument vid datainsamlingen. En av artiklarna använder My Own Health Report (MOHR), för att mäta depression och ångest och en använder sig av Patient Health Questionnaire - 9 (PHQ-9) för att mäta depression och Generalised Anxiety 7-item scale (GAD-7) för att mäta ångest (var god se tabell 1). De olika mätinstrumenten har olika hög reliabilitet, sensibilitet och validitet, således uppnås inte samma känslighet och säkerhet vid mätningarna av depression samt ångest i de olika artiklarna. MOHR, PHQ-9 och GAD-7 kan visa på en förekomst och nivå av depression samt ångest som inte hade uppnåtts vid användning av HADS, trots mätning av samma studiegrupp. Jämförelsen av studievariablerna mellan de olika artiklarna kan följaktligen bli missvisande och

uträkningen av snittvärdet för depression samt ångest i resultatet kan påverkas (Forsberg & Wengström 2015). Att HADS används i 8 av de 10 artiklarna leder till en ökad

tillförlitlighet i jämförelsen mellan de olika artiklarnas resultat och i uträkningen av snittvärdet för depression samt ångest (var god se tabell 1). Depression och ångest är de variabler som avsetts mätas i studien och måttet på hur väl ett mätinstrument mäter det som är avsett att mätas benämns validitet. Samtliga mätinstrument som används i de olika artiklarna är validerade vilket således ökar studiens validitet. Ett mätinstruments förmåga att vid olika mättillfällen visa överensstämmande mätningar benämns

reliabilitet. De olika artiklarna i studien som använder HADS uppmätter varierande värden för depression och ångest. Majoriteten av artiklarna uppmätter ett kontinuerligt intervall av varians på ca 10% med enstaka extremvärden (Forsberg & Wengström 2015). Faktorer som kan påverka studiens resultat utan att bero på mätinstrumentets reliabilitet nämns i resultatdiskussionen.

För att öka studiens generaliserbarhet kunde artiklarna med större bortfall och mindre studiegrupper exkluderas. För att öka tillförlitligheten i resultatet och även

jämförbarheten mellan samtliga studier inkluderas endast artiklar med gemensama mätinstrument (Forsberg & Wengström 2015).

Resultatdiskussion

Artiklarna inkluderade i studien visar generellt på varierande förekomst av depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare. Gemensamt för samtliga artiklar, med undantag av Sanchez-Birkhead med flera (2017) var en högre förekomst av ångest representerad i förhållande till depression. Förekomsten av depression hos

av depression hos deltagarna i samtliga studier är 17,0%. Andelen ångest hos studiedeltagarna varierar mellan 11,3 % och 54,9% med ett snittvärde av den totala förekomsten ångest hos studiedeltagarna på 32,0 %. Enligt de totala uträkningarna av snittvärdena framgick att cirka var sjätte bröstcanceröverlevare lider av depression och cirka var tredje lider av ångest, någon större förändring över tid kunde inte observeras. Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor är två av sjuksköterskans ansvarsområden att återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Studiens påvisade förekomst av depression och ångest hos bröstcanceröverlevare visar således på ett omvårdnadsbehov hos studiepopulationen. Med avseende på bröstcanceröverlevare med kronisk bröstsmärta eller förändrad kroppsbild, så var detta behov större i

förhållande till bröstcanceröverlevare utan dessa besvär. För att återställa den psykiska hälsan genom att lindra det psykiska lidandet, måste sjuksköterskan först fånga upp tecken på depression och ångest hos studiepopulationen. Eftersom studieresultatet visar på en förekomst av depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare, kan sjuksköterskor bli mer uppmärksamma avseende vikten att följa upp den psykiska hälsan hos studiepopulationen. Samtidigt får omvårdnadspersonalen förståelse för studiepopulationens omvårdnadsbehov och därigenom kan sjuksköterskan vidta de åtgärder som behövs för att uppfylla sitt ansvar.

Enligt omvårdnads teorin tidvattenmodellen av Phil Barker har människor som befinner sig i kris ett behov av att räddas (Barker 2001). Phil Barker benämner i

tidvattenmodellen psykisk ohälsa som en kris människan går igenom (a.a.) För att återhämtningen från krisen ska vara hållbar krävs att räddningsmetoden är väl utvecklad och enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor faller det således under sjuksköterskans ansvarsområde att rädda individer från krissituationer (Barker 20012; Svensk

sjuksköterskeförening 2017). När sjuksköterskan genom psykiatrisk omvårdnad räddat patienten från den pågående krisen kan omvårdnaden riktas mot återhämtningen, på så vis kan sjuksköterskan bistå patienten i sin återvändo till det vardagliga livet bortom psykisk ohälsa (Barker 2001). Studiens resultat belyser kvinnliga

bröstcanceröverlevares psykiatriska omvårdnadsbehov och behovet av att bli räddade från psykisk ohälsa, även långt efter avslutad behandling. Samtidigt ingår det i

sjuksköterskans arbete att stödja kvinnliga bröstcanceröverlevare i återhämtningen, för att de ska kunna återgå till sina vardagliga liv i den utsträckningen det är möjligt. Enligt tidvattenmodellen kan inte samhället eller en enskild instans innom sjukvården ansvara för att uppmärksamma behovet av omvårdnad hos en individ, då behovet av omvårdnad hos människan förändras över tid (Barker 2001). Sjuksköterskans ansvar att bedöma omvårdnadsbehovet ska således vara anpassat till människans skiftande behov av omvårdnad. Phil Barker (2001) menar att den instans inom sjukvården som möter patienten i nuvarande stund har ansvaret att uppmärksamma patientens rådande omvårdnadsbehov. Att ge en specifik instans inom sjukvården ensamt ansvar för att bedöma en persons behov av omvårdnad leder enligt tidvattenmodellen till en bristfällig vård (a.a.). Idag är överlevnaden för bröstcancer hög och de som oftast drabbas av bröstcancer är den äldre populationen (Coleman m.fl. 2008);(Nilbert 2013). Generellt har den äldre populationen ett stort omvårdnadsbehov som tillgodoses genom flera av vårdens instanser, således är det i större utsträckning den äldre populationen som uppsöker vård (Blomqvist m.fl. 2017). Sannolikheten att möta bröstcancer överlevare inom sjukvårdens olika instanser som allmänsjuksköterska blir följaktligen hög, därför faller det under sjuksköterskans ansvar att fånga upp depression och ångest hos

Phil Barkers tidvatten modell presenterar tre dimensioner av människans person, de tre dimensionerna utgörs av världen, jaget och andra människor (Barker 2001). Utifrån de tre dimensionerna kan sjuksköterskan utöva omvårdnad för att rädda bröstcancer överlevare från psykisk ohälsa och stödja dem vid återhämtning. Världsdimensionen anger människans behov av att bli förstådd och att få sina personliga upplevelser av lidande bekräftade (Barker 2001), sjuksköterskan kan i mötet bekräfta

bröstcanceröverlevarens lidande för att kunna lindra det (Öhlén 2001). Jagets dimension innefattar personens behov av fysisk och psykisk säkerhet och genom den säkerheten kan individen själv samt andra i omgivningen skyddas (Barker 2001). Med omvårdnad kan sjuksköterskan genom närvaro och stöd till bröstcanceröverlevaren förmedla trygghet och möta jagets dimension. Dimensionen av andra människor i förhållande till individen påvisar personens behov av stöd och vård för att kunna leva ett vardagligt liv. Dimensionen anger personens behov av interventioner, behandlingar samt vikten att personen aktiverar sig i vardagliga uppgifter för att fungera i livet (Barker 2001). Sjuksköterskans kan genom omvårdnad och samverkan med olika yrkeskategorier möta dimension som utgörs av personens relationen till andra människor. Enligt Phil Barker (2001) blir sjuksköterskans funktion som stöd vid återhämtning tydlig i den tredje personliga dimensionen.

Kronisk smärta och förändrad kroppsbild är två besvär som drabbar en del kvinnliga bröstcanceröverlevare. Olika onkologiska behandlingar bestående av kirurgi, strålning och cytostatika kan leda till att bröstcancerpatienter utvecklar kronisk smärta i bröstet eller får en förändrad kroppsbild. Följaktligen blir kronisk smärta och en förändrad kroppsbild en del av bröstcanceröverlevnaden, då det till följd av onkologisk behandling kommer drabba en del av studiepopulationen. Denna litteraturtudiens resultat

sammanställer utfallen av de studerade variablerna i de inkluderade artiklarna i tabell 1. Kronisk smärta förekom enligt en artikel skriven av Bao med flera (2018) hos 34% av 1280 kvinnliga bröstcanceröverlevare. Tabell 1 redovisar en artikel utförd av Bredal med flera (2014) som studerar förekomsten av depression och ångest hos en studiegrupp med kronisk smärta och en jämförelsegrupp utan kronisk smärta. Skillnaden mellan studiegruppen och jämförelsegruppen var signifikant, vilket innebär att depression och ångest förekom mer frekvent hos bröstcanceröverlevare med kronisk smärta än hos överlevarna utan kronisk smärta.

Förändrad kroppsbild är ytterligare en aspekt som förknippas med bröstcancer överlevnad. Till följd av kirurgiska ingrepp som bröst besparande kirurgi och

mastektomi får en del av bröstcanceröverlevare en förändrad kroppsbild. Przezdziecki med flera (2012) påvisade att förekomsten av depression och ångest var mer frekvent hos studiegruppen med förändrad av kroppsbild, än hos jämförelsegruppen utan förändrad kroppsbild. Ett samband mellan en förändrad kroppsbild hos kvinnliga bröstcanceröverlevare och psykologisk distress påvisades av Przezdziecki med flera (2012), som benämnde depression och ångest som en del av begreppet psykologisk distress.

Studiedeltagarna i artiklarna som inkluderades i studiens resultat, kan delvis utgöras av individer med kronisk smärta och en förändrad kroppsbild i olika grad. För att

sammanställa tabell 1 inkluderades därför de med kronisk smärta och förändrad kroppsbild då de anses vara en del av överlevnaden. Forskning kring

bröstcanceröverlevnad kan följaktligen inkludera och ta hänsyn till dessa grupper av överlevare, då individer med kronisk smärta och förändrad kroppsbild delvis utgör studiepopulationen. Tabell 2 redovisar skillnader mellan studiegrupper och

och som tillhör sexuella minoriteter. Signifikanta skillnader uppmättes hos

studiegrupperna med kronisk smärta och förändrad kroppsbild och deras respektive jämförelsegrupper, men inte för dem som tillhör sexuella minoriteter.

Bröstcanceröverlevare tillhörande en sexuell minoritet påverkar således inte resultate då Boehmer m.fl (2012) inte fann någon signifikant skillnad avseende förekomsten av depression och ångest, mellan sexuella minoriteter och hetrosexuella

bröstcanceröverlevare. De artiklar där grupperna hade signifikanta skillnader kan

påverka resultatet i den här studien, vilket innebär att de studiedeltagare som har kronisk smärta och en förändrad kroppsbild påverkar studievariablernas utfall i olika

utsträckning. De med förändrad kroppsbild och kronisk smärta har större

omvårdnadsbehov, då de upplever depression och ångest i högre grad än överlevarna utan Bredal m.fl (2014) och Dahl m.fl (2010). Det innebär att vid forskning kring studiepopulationen så kan disproportionerlig fördelning av studiedeltagare med kronisk smärta och förändrad kroppsbild, påverka utfallen av de studerade variablerna. Utfallen i tabell 1 kan ha påverkats av disproportionerlig fördelning av överlevare med kronisk smärta och förändrad kroppsbild i de inkluderad artiklarna. Disproportionerlig

fördelning kan ha en inverkan på utfallen, då det kan leda till en högre eller lägre

frekvens av depression och ångest hos den studerade populationen. Den principen gäller även för diagram 1 och kan ha påverkat andelen av studiedeltagare som hade ångest och depression vid de olika tidpunkterna.

De mätinstrumenten som användes i artiklarna som inkludrades i studiens resultat, kan ha inverkat på utfallen av studie variablerna. Mätinstrumenten som användes var GAD-7, HADS MOHR och PHQ-9. Samtliga mätinstrument är validerade men inkluderar olika aspekter av kriterierna för ångest och depression enligt DSM-IV. De har även olika grader av sensibilitet och reliabilitet, vilket kan ge olika utfall av depression och ångest för samma studiegrupp, beroende på vilket instrument som används.

En artiklen av Hansson m.fl (2009) jämförde mätinstrumenten Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) och Patient Health Questionnaire (PHQ-9), med syftet att studera överensstämmelsen i att upptäcka depression i form av, “mild”, “moderate”, “severe” och “any depression”. Hansson m.fl fann att båda mätinstrumenten hade hög reliabilitet vid upprepade mätningar. PHQ-9 inkluderar symtom som överensstämmer med DSM-IV kriterier för “major depressive disorder” och HADS har mer fokus på depressionens känslomässiga aspekter. Hansson med flera (2009) kom fram till att frekvensen för depression enligt HADS var 24,3% för “mild”, 23,5% för “moderate”, 10.0% för “severe” och 57,8% för “any depression”. Enligt PHQ-9 var frekvensen för depression 21,8% för “Mild”, 21,6% för “moderate”, 20,5% för “moderately severe”, 23,9% för “severe” och 87,8% för “any depression”. Därav så upptäckte PHQ-9 en förekomst på 30% mer depression än vad HADS visade hos studiegruppen (a.a). Esser m.fl (2018) jämför mätinstrumentet GAD-7 med HADS med syftet att studera överensstämmelsen vid upptäckten av “general anxiety disorder” (GAD), hos en studiegrupp bestående av 3215 patienter med olika former av cancer. Artikeln påvisade att båda mätinstrumenten adekvat och likartat kunde identifiera GAD hos

studiegruppen. Signifikansprövning av resultatet utfördes och visade att mätinstrumenten inte varierade något signifikant . Resultatet påvisade att båda mätinstrumenten med ungefär 81% säkerhet, kunde visa på högre poäng för en slumpmässigt utvald patient med GAD, än hos en slumpmässigt utvald patient utan GAD (a.a).

För de studier där både PHQ-9 och HADS använd kan utfallen av depression påverkas. Samma princip gäller i de fall då det råder missförhållande mellan antal studier som använder respektive mätinstrument, datamaterial insamlat med HADS och PHQ-9 blir inte lika jämförbart ur ett forskningsmetodologiskt perspektiv. Denna litteraturstudiens resultat stärks då åtta av tio artiklar använder HADS.

KONKLUSION

Litteraturtudien påvisar på en förekomst av depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare. Artiklarna som inkluderades i studien visade generellt på en varierande förekomst av depression mellan 7,3% - 32,3% hos studiedeltagarna. Förekomsten av ångest hos bröstcanceröverlevarna varierade mellan 11,3% - 54,9%. I snitt visade cirka var sjätte (17,0%) bröstcanceröverlevare på depression och cirka var tredje (32,0%) på ångest. Studiens resultat anger förekomsten av depression och ångest över ett tidsspann mellan 18-78 månader efter att studiedeltagarna avslutat den

onkologiska behandlingen. Studien visade på en liten varians av andelen depression och ångest hos bröstcanceröverlevare mellan mättillfällena över tid och något tydligt

mönster, eller en minskning eller ökning av depression och ångest proportionerligt med tiden kunde inte identifieras. Studien påvisar en signifikant ökad förekomst av

depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare med kronisk smärta och en förändrad kroppsbild. Kvinnliga bröstcanceröverlevare tillhörande en sexuell minoritet visade inte på en signifikant skillnad i förekomsten av depression eller ångest i

förhållande till heterosexuella bröstcanceröverlevare. Den påvisade förekomsten av depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare tyder på att det finns ett aktuellt omvårdnadsbehov hos studiepopulationen. Phil Barker (2001) redogör i omvårdnadsteorin tidvattenmodellen för sjuksköterskans ansvar, att stödja och vägleda patienter med psykisk ohälsa till återhämtning. Samtidigt visar tidvattenmodellen att människan har ett skiftande psykiatriskt omvårdnadsbehov vilket gör att sjuksköterskor inom vårdens olika instanser har ansvar för att uppmärksamma behoven för att

studiepopulationen ska få en förbättrad livskvalite.

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Studien tillför kunskap gällande omfattningen av depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare samt hur depression och ångest kan variera över tid hos dessa. Kunskap om vilka faktorer som kan inverka på förekomsten av depression och ångest hos kvinnliga bröstcanceröverlevare tydliggörs i resultatet. Vidare så är det av

forskningsintresse att studera andra komplikationer som är direkta konsekvenser av den onkologiska behandlingen. Framtida forskning kan ge ytterligare kunskap om

förändringen av depression och ångest över tid hos bröstcanceröverlevare. Resultatet tyder på att det finns ett behov av att utveckla nationella riktlinjer kring sjukvårdens hantering av bröstcanceröverlevares psykiska hälsa. Studien kan bidra till att öka sjuksköterskors och övrig vårdpersonals förståelsen avseende förekomsten av

depression och ångest hos bröstcanceröverlevare. Sjuksköterskan kan då fokusera på omvårdnaden av det psykiska välmåendet. Utbredningen av bröstcancer och den samtidigt förbättrade överlevnadsprognosen för sjukdomen leder till att det är en populationen som sjuksköterskan kan möta inom all vård. Resulatet visar att enstaka

insatser inom vården inte själva kan ansvara för att uppmärksamma omvårdnadsbehovet hos en population. Följaktligen behöver sjuksköterskor och vårdpersonal inom alla vårdens insatser, rikta omvårdnaden vid möte med studiepopulationen för att fånga upp depression och ångest.

REFERENSLISTA

Bao T, Seidman A, Li Q, Seluzicki C, Blinder V, Meghani S H, Farrar J T, Mao J J, (2018) Living with chronic pain: perceptions of breast cancer survivors. Breast Cancer

Research and Treatment. 169, 133–140.

Barker P, (2001) The Tidal Model: Psychiatric colonization, recovery and the paradigm shift in mental health care. International Journal of Mental Health Nursing, 12, 96-102. Bergh J, Brandberg Y, Ernberg I, Frisell J, Fürst C J, Hall P, (2007) Bröstcancer. Stockholm, Karolinska Institutet University Press.

Blomqvist K, Edberg A-K, Ernsth Bravell M, Wijk H, (2017) Inledning. I: Blomqvist K, Edberg A-K, Ernsth Bravell M, Wijk H, (Red.) Omvårdnad & Äldre. Lund, Studentlitteratur AB.

Boehmer U, Glickman M, Winter M, (2012) Anxiety and depression in breast cancer survivors of different sexual orientations. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 80, 382-395.

Capelan M, Battisti N M L, McLoughlin A, Maidens V, Snuggs N, Slyk P, Peckitt C, Ring A, (2017 Thee of unmet needs in 625 women living beyond a diagnosis of early breast cancer. British Journal of Cancer, 117, 1113–1120.

Coleman M P, Quaresma M, Berrino F, Lutz J M, Deangelis R, Capocaccia R, Baili P, Ratchet B, Gatta G, Hakulinen T, Micheli A, Sant M, Weir H K, Lwood M, Tsukuma H, Koifman S, Azevedo e Silva G, Francisci S, Young J L, (2008) Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). ScienceDirect, 9, 730-756.

Esser P, Hartung T J, Friedrich M, Johansen C, Wittchen H U, Faller H, Koch U, Härter M, Keller M, Schulz H, Wegscheider K, Weis J, Mehnert A, (2018) The Generalized Anxiety Disorder Screener (GAD-7) and the anxiety module of the Hospital and Depression Scale (HADS-A) as screening tools for generalized anxiety disorder among cancer patients. Psychooncology, 27(6):1509-1516.

Falk Dahl C A, Reinertsen K V, Nesvold I L, Fosså S D, Dahl A A, (2010) A study of body image in long-term breast cancer survivors. Cancer, 116, 3549-3557.

Forsberg C, Wengström Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur och Kultur.

González-Fernández S, Fernández-Rodríguez C, Mota-Alonso M J, García-Teijido P, Pedrosa I, Pérez-Álvarez M, (2017) Emotional state and psychological flexibility in breast cancer survivors. European Journal of Oncology Nursing, 30, 75-83.

Gorin S N, Balasubramanian B A, (2019) The My Own Health Report (MOHR): Opportunities for Implementation in the Annual Wellness Visit. Public Policy & Aging