Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV HUR
ARBETSMILJÖN PÅVERKAR
PATIENTSÄKERHETEN
EN LITTERATURSTUDIE
JOHANNA GRÖNBERG
JULIA JOHNING
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV HUR
ARBETSMILJÖN PÅVERKAR
PATIENTSÄKERHETEN
EN LITTERATURSTUDIE
JOHANNA GRÖNBERG
JULIA JOHNING
Grönberg, J & Johning, J. Sjuksköterskors upplevelser av hur arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och Samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Definitionen av patientsäkerhet är att patienter inte ska drabbas av
skada i samband med åtgärder inom hälso- och sjukvård. Sjuksköterskan ska förmedla kunskap, undervisa patienter och anhöriga. Sjuksköterskans arbetsmiljö har blivit allt mer uppmärksammad. Vårdskador har ökat under senaste åren och i forskning kunde samband mellan arbetsmiljön och patientsäkerheten visas. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur sjuksköterskor upplevde att arbetsmiljön påverkade patientsäkerheten på sjukhus. Metod: En kvalitativ litteraturstudie genomfördes med elva vetenskapliga artiklar som hittades med hjälp av databaserna PubMed och CINAHL. Resultat: Sjuksköterskors
upplevelser av hur arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten framfördes i sju teman. Faktorer i arbetsmiljön som huvudsakligen påverkade patientsäkerheten var ledarskap, teamarbete, personalbrist, överbeläggning, arbetsbelastning, ansvar och stress. Konklusion: Sjuksköterskor upplever att arbetsmiljön påverkar
patientsäkerheten. Ett patientnära ledarskap som vet hur sjuksköterskornas
arbetsdag ser ut är till patientsäkerhetens fördel. Ett bra teamarbete sjuksköterskor emellan samt mellan sjuksköterskan och läkaren är avgörande för att tillsammans arbeta patientsäkert. Personalbrist och överbeläggningar leder till hög
arbetsbelastning för sjuksköterskorna vilket leder till mer ansvar och stress. Sjuksköterskorna upplever att vårdskador kan undvikas i många fall om mer tid finns.
Nyckelord: Arbetsmiljö, omvårdnad, patientsäkerhet, sjuksköterskor, upplevelser,
NURSES´ EXPERIENCES OF HOW
WORK ENVIRONMENT AFFECTS
PATIENT SAFETY
A LITERATURE REVIEW
JOHANNA GRÖNBERG
JULIA JOHNING
Grönberg, J & Johning, J. Nurses´ experiences of how work environment affects patient safety. A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of care sciences, 2020.
Background: The definition of patient safety is that patients should not suffer
injury in connection with measures in health care. The nurse should convey knowledge, teach patients and relatives. The nurse's working environment has become more and more prominent. Injuries have increased in recent years and in research, connections between the work environment and patient safety were shown. Aim: The purpose of the literature study was to investigate how nurses perceived that the working environment affected patient safety in hospitals.
Method: A qualitative literature study was conducted with eleven scientific
articles found using the databases PubMed and CINAHL. Result: Nurses'
experiences of how the work environment affects patient safety were presented in seven themes. Factors in the work environment that mainly affected patient safety were leadership, teamwork, staff shortage, overcrowding, workload, responsibility and stress. Conclusion: Nurses feel that the work environment affects patient safety. A patient-led leadership that knows what the nurses' work day looks like is to the benefit of patient safety. Good teamwork between nurses as well as
between the nurse and the doctor is crucial to working together patient-safe. Staff shortages and overcrowding lead to high workloads for the nurses, leading to more responsibility and stress. The nurses feel that injuries can be avoided in many cases if more time is available.
Keywords: Care damage, Experiences, Nurses, Nursing, Patient safety, Work
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 4
BAKGRUND ... 6
Arbetsmiljö ... 7
Personalbrist leder till övertid... 7
Arbetsbelastning ... 8
Ledarskap och arbetsrelationer ... 8
Stress ... 9
Yttre faktorer som påverkar sjuksköterskan ... 9
Patientsäkerhet ... 9
Vårdskador ... 10
PROBLEMFORMULERING ... 11
SYFTE ... 11
METOD... 11
Inklusions- och exklusionskriterier ... 12
Sökning i databaser ... 12 Förförståelse ... 13 Urvalsprocessen ... 13 Relevansgranskning ... 14 Kvalitetsgranskning ... 14 Analys av data... 14 RESULTAT... 15
Arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten ... 15
Ledarskapet har inverkan på patientsäkerheten ... 16
Teamarbete ger avtryck i patientsäkerheten ... 16
Personalbrist är en stor riskfaktor på patientsäkerheten ... 17
Överbeläggningar hotar patientsäkerheten ... 17
Arbetsbelastningen påverkar patientsäkerheten... 18
Ansvar ... 18 Stress ... 19 DISKUSSION ... 19 Metoddiskussion ... 19 Resultatdiskussion... 22 KONKLUSION ... 23
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 24
REFERENSLISTA ... 25
BILAGA 1 ... 28
BILAGA 2 ... 30
INLEDNING
Brist på personal inom vården kan leda till dålig arbetsmiljö och oro bland kollegorna, detta har författarparet observerat under den verksamhetsförlagda utbildningen och vid kliniskt arbete. Ämnet om dålig arbetsmiljö kan orsakas av olika anledningar som exempel brist på personal, överbeläggningar, dålig ledning och mycket ansvar. Att personalbrist råder och att sjuksköterskor säger upp sig fortlöpande är inget som mörkas i dagens medier. Därför är bristande arbetsmiljö ett omtalat ämne men även en oro för en grundutbildad sjuksköterska som leder till stress och minskad tid för patienter och därför är syftet att undersöka om patientsäkerheten kan bevaras.
Som blivande sjuksköterskor finns ett genuint intresse om att måna om människor, vårda och ta hand om utsatta som exempel sjuka. Därför tycker
författarparet att människor som söker vård inte ska utsättas för mer skador än vad som fanns när de kom in på grund av vårdens brister. För att undvika vårdskador har sjuksköterskor skyldighet att arbeta patientsäkert. Kunskapen om relationen mellan arbetsmiljö och patientsäkerhet tycker författarparet är betydelsefullt att få fram och belysa. Grundutbildade sjuksköterskor kan använda denna kunskap för att skapa ändringar eller synpunkter på hur och var brister i patientsäkerheten kan bero på.
BAKGRUND
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ska sjuksköterskan arbeta efter beprövad erfarenhet, genomföra och utvärdera kliniskt omvårdnadsarbete och arbetar preventivt och hälsofrämjande. Sjuksköterskan ska förmedla kunskap, undervisa patienter och anhöriga samt handleda studenter och medarbetare. Sjuksköterskans arbetsfält kan vara på olika arbetsplatser inom hälso- och sjukvården (a.a.).
Virginia Hendersons definition av omvårdnad innebär att hjälpa patienten att genomföra åtgärder som främjar hälsa och tillfrisknande som patienten i ett friskt tillstånd skulle genomfört själv (Henderson 1991). Forskningen som Henderson ansvarade för inriktar sig på vad en sjuksköterska ska utföra när patienten inte har tillräckligt med kraft, vilja och kunskap. Sjuksköterskor bör tillfredsställa
patientens behov för att uppfylla patientens önskan om att vara hel. Behoven hos patienten ska utföras av sjuksköterskan så att patienten inte blir beroende av omvårdnaden som ges. Henderson betonade att patientens delaktighet i vården är relevant för att så snabbt som möjligt kunna återgå till det vardagliga livet och tillfredsställa sina behov själv. Sjuksköterskor anses enligt Henderson vara experter på omvårdnad där de måste hitta en balans mellan medkänsla och
förståelse. I omvårdnaden behövs en kombination av hjärta, huvud och händer och när en av dessa faller bort brister möjligheten till en säker omvårdnad (a.a.). Hendersons omvårdnadsteori är de fyra grundläggande begreppen; mänskliga behov, biofysiologi, kultur och interaktion- kommunikation (Henderson 1991). Begreppen stödjer de 14 grundbehoven som sjuksköterskan ska hjälpa patienten med. Ett av grundbehoven innebär att sjuksköterskan ska hjälpa patienten att
undvika faror i omgivningen. Målet med omvårdnaden är att hjälpa patienten med det dagliga livet så att det blir så normalt som möjligt (Henderson 1991).
Enligt Henderson sker vårdprocessen i fyra olika stadier, bedömning, planering, genomförande och utvärdering. I bedömningen fastställer sjuksköterskan
patientens behov av omvårdnad i den aktuella situationen. Patienten ska helst vara med och planera sin vård med hjälp av en omvårdnadsplan för att uppfylla
patientens behov. Vården genomförs sedan utifrån den omvårdnadsplan som sjuksköterskan och patienten kommit fram till. Vårdprocessen avslutas med att utvärdera resultatet av omvårdnad som patienten har fått. Sjuksköterskan ska i vårdprocessen med sin kunskap och kompetens genomföra omvårdnad så att det leder till välbefinnande för patienten (Henderson 1991).
Arbetsmiljö
Enligt Pin-pin Choi m.fl. (2011) har sjuksköterskornas arbetsmiljö blivit allt mer uppmärksammad. Pin-pin Choi m.fl. (2011) fann en koppling mellan
sjuksköterskornas arbetsmiljö och patientsäkerheten på sjukhus. Professionella sjuksköterskors arbetsmiljö ska bestå utav tillräcklig bemanning, rimligt
arbetsansvar, ledarstöd, goda medarbetarrelationer och professionella utmaningar. Detta överensstämmer med Olds m.fl (2017) som beskriver att en optimal
arbetsmiljö uppmuntrar sjuksköterskor att arbeta med att ge rekommendationer för vårdplanen, erbjuda råd och tänka kritiskt i medicinordinationer och att arbeta patientsäkerhet.
Personalbrist leder till övertid
Underbemanning beror på bristande ekonomiska resurser för att anställa mer personal. Detta innebär att många chefer minskar på personalen för att spara in på kostnaderna i begäran från sjukhusledningen. Avdelningar med
bemanningsproblem leder till att personalen som stannar kvar får en högre arbetsbelastning vilket leder till en stressig atmosfär (Sanner m.fl. 2018).
Underbemanning resulterar i en ökad sårbarhet hos sjuksköterskor vilket kan leda till vårdskador som äventyrar patientsäkerheten negativt. Dessutom leder
underbemanning till att värdigheten hos sjuksköterskor minskar (Valizadeh m.fl. 2018). Avdelningscheferna indikerade att patientsäkerhetsarbetet beror på
tillgängligheten av personal. I denna situation upplever chefer känslor av isolering och att arbetet med patientsäkerhet uppfattas som en börda (Sanner m.fl. 2018). Personalbrist leder till övertid enligt Youn-Jung m.fl. (2019). Övertid är kopplat till försämrad hälsa hos sjuksköterskorna och bristande patientsäkerhet.
Bemanningsbrist och tidsbrist leder till oavslutad omvårdnad vilket påverkar patientsäkerheten negativt (Gurková m.fl. 2019). Studien av Youn-Jung m.fl. (2019) visar skillnad på hälsan hos sjuksköterskorna beroende på deras
arbetstider. Sjuksköterskorna som arbetar mer än 50 timmar i veckan har en sämre hälsa än sjuksköterskor som arbetar 40-49 timmar i veckan. Skillnaden är större för sjuksköterskor som arbetar mindre än 40 timmar i veckan. Långa arbetsdagar är förenat med trötthet och sömnbrist vilket kan leda till förlust av koncentration samt en försämrad vårdkvalité och patientsäkerhet. Ökad depression visas hos sjuksköterskorna i samband med att arbeta övertid. Det fanns 1,63 gånger fler sjuksköterskor med depression bland de som arbetar mer än tio timmar per dag än de som arbetar mindre än tio timmar per dag. Cheferna i Sanner m.fl. (2018) beskriver att det akuta problemet beror på personalbrist och brist på
Arbetsbelastning
Under åren 2008–2013 anger Arbetsmiljöverket (2018a) att 30 procent av hälso- och sjukvårdspersonalens anledningar till anmälda arbetssjukdomar är
arbetsbelastning. Påfrestande arbetsställningar under längre perioder är vanligt för personal inom vården enligt Arbetsmiljöverket (2018b). Personalen behöver ändra sina arbetsställningar för att kunna se bättre vid såromläggningar och operationer varvat med mycket stillasittande framför datorskärmen vid dokumentation (Arbetsmiljöverket 2018b). En arbetsmiljö som gynnar omvårdnadsarbetet kan lindra sjuksköterskans sårbarhet. Medan en ogynnsam arbetsmiljö med
personalbrist och orättvisa anställningsvillkor leder till frustration och missnöje som gör att sjuksköterskor överväger att lämna yrket (Pin-pin Choi m.fl. 2011). Att personalen inte räcker till leder till fortlöpande överbeläggningar och i ett längre perspektiv till hög arbetsbelastning som är påfrestande för vårdpersonalen (Arbetsmiljöverket 2018b). Cheferna i Sanner m.fl. (2018) upplever att
överbeläggningar leder till frustration och konflikter mellan sjuksköterskor och läkare. Kraven på effektivisering och besparingar ökar arbetsbelastningen (Arbetsmiljöverket 2018b).
Ledarskap och arbetsrelationer
Arbetsmiljöverket (2018a) uppger att 28 procent av hälso- och
sjukvårdspersonalen menar att anledningen till anmälda arbetssjukdomar är på grund av organisatoriska och sociala faktorer. Sociala och organisatoriska
påfrestningar som skiftarbete, hög arbetsbelastning, samarbetsproblem, konflikter, oregelbundna arbetstider och ständiga förändringar minskar det psykiska och fysiska välmåendet hos sjuksköterskor (Arbetsmiljöverket 2018b).
Organisationens ledare och kollegor på avdelningarna är nödvändiga faktorer och byggstenar för en bra arbetsmiljö som kan gynna patientsäkerheten (Youn-Jung m.fl. 2019). Enligt avdelningschefer i Sanner m.fl. (2018) är patientsäkerhet deras väsentliga ansvarsområde. Ledningen bör enligt Youn-Jung m.fl. (2019) sträva efter en icke-straffbar kultur så att avvikelser kan skrivas utan skuldkänslor. En icke-straffbar kultur medför att fler avvikelser skrivs och att fler sjuksköterskor kan lära sig av misstagen som begås vilket gynnar arbetsmiljön och
patientsäkerheten. Sjuksköterskorna är rädda för att bli straffade när en
olycksrapport skrivs och de upplever att ju fler olycksrapporter en sjuksköterska har skrivit, desto mer negativ behandling blir sjuksköterskan utsatt för av chefen eller ledaren, vilket leder till stress och ångest hos sjuksköterskan (Youn-Jung m.fl. 2019).
När det kommer in klagomål från både kollegor, patienter och anhöriga upplever sjuksköterskor att cheferna inte kan se situationen från sjuksköterskans
perspektiv (Pin-pin Choi m.fl. 2011). Berglund (2014) betonar att ett närvarande ledarskap på alla nivåer är avgörande för en god arbetsmiljö, goda kontakter och korta beslutsvägar. Enligt Boamah (2018) är ett bra ledarskap för sjuksköterskan kopplat till kvalité i omvårdnaden och patientsäkerheten. Det informella kliniska ledarskapet som beskrivs i studien främjar patienternas säkerhet och
sjuksköterskornas trivsel. Att arbeta patientnära som ledare visar mer förståelse och stöttning till sjuksköterskorna (Boamah 2018). Berglund (2014) beskriver också att ett verksamhetsnära ledarskap är betydelsefullt för en god vård och omsorg, en ledare som är tillgänglig ute i verksamheten, som känner sina
(2018) där avdelningscheferna betonar vikten av att besöka avdelningarna regelbundet för att identifiera att en säker vård ges till patienterna.
Stress
Enligt Arbetsmiljöverket (2018b) har vårdpersonal som arbetar på
akutmottagningar, inom psykiatrisk respektive geriatrisk vård en högre risk att utsättas för våld och hot som också är en bidragande faktor till kognitiv belastning och stress. Faktorer som belastar kognitivt och som kan leda till stress är beslut som måste tas, krångliga system och bildskärmar som övervakar patienter samt deras vitala parametrar och som skickar information som måste läsas av (a.a.). Enligt Pin-pin Choi m.fl. (2011) tycker sjuksköterskor att det är stressigt med att övervaka driften på avdelningen så att allt fungerar samt den stora efterfrågan på dokumentation.
Yttre faktorer som påverkar sjuksköterskan
Trots en dålig lön, låg status och risk för utbrändhet på arbetsplatsen anser många sjuksköterskor att den huvudsakliga orsaken till missnöjet ligger i hur samhället ser på vårdyrket. Samhället jämför sjuksköterskans profession med läkarens profession och då ses sjuksköterskan som en oprofessionell person och som läkarens tjänare. Kraven som ställs och färdigheterna som krävs för
omvårdnadsyrket känns inte till av samhället (Valizadeh m.fl. 2018). Det är därför relevant att uppmärksamma och respektera värdigheten för att sjuksköterskor ska vilja behålla sin profession samt leverera en trygg omvårdnad med patientsäkerhet i fokus (Valizadeh m.fl. 2018). Att uppnå en känsla av värdighet skapar en känsla av makt som ger ett positivt intryck och självsäkerhet. Majoriteten av
sjuksköterskorna upplever brist av respekt och kränkningar av värdigheten. När värdigheten är kränkt och sjuksköterskor inte känner sig respekterade på
arbetsplatsen leder detta till att sjuksköterskan överväger att lämna sitt yrke (a.a.). Sjuksköterskor har ett omfattande ansvar som hela tiden måste hålla arbetet i fokus vilket gör att det blir svårt att släppa arbetet i det privata livet (Pin-pin Choi m.fl. 2011). Enligt Valizadehs m.fl. (2018) studie som är utförd i Iran uppger sjuksköterskorna att ingen i deras familjer vill att döttrar ska arbeta inom
omvårdnad på grund av den dåliga arbetsmiljön. Sjuksköterskorna får även höra från familj och vänner att mod och kompetens finns och upplyftande om hur professionella utmaningar som uppkommer varje dag under ett arbetspass hanteras (a.a.). Deltagare i Pin-pin Choi m.fl. (2011) uttrycker stolthet över att vara sjuksköterska eftersom de hjälper människor som är utsatta och i behov av vård. Oavsett faktorer som påverkar arbetsmiljön negativt upplever sjuksköterskor en tillfredsställelse när det kommer in komplimanger från patienter och anhöriga. Att få skicka hem en patient som blivit klar med sin behandling gör att
sjuksköterskor känner sig nöjda och stolta över arbetet som genomförs (a.a.).
Patientsäkerhet
Socialstyrelsens (2017) definition av patientsäkerhet är att patienter inte ska skadas i samband med åtgärder som är hälso- och sjukvårdande, eller att åtgärder som behövs i patientens tillstånd inte vidtas. I patientsäkerhetslagen definieras patientsäkerhet som “skydd mot vårdskada”. I grundläggande
kvalitetsdimensioner i vården är patientsäkerhet förknippat med god vård. God vård ska innebära att vården är av god kvalité, lättillgänglig, bygga på respekt för patientens integritet och självbestämmande och att vården tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (Socialstyrelsen 2017).
Avdelningscheferna i Sanner m.fl. (2018) är överens om att patientsäkerhet är tungt och svårt att hantera ensam, och att det är något som ska genomföras tillsammans. Patientsäkerheten svarar för 21,4 procent av avvikelserna enligt Gurková m.fl. (2019) och 18,5 procent handlar om kommunikation och feedback från kollegor. Olycksrapporter, analys av medicinska biverkningar och
riskbedömning, för tänkbara kommande olyckor, ger potentiell data om latenta system- och organisationsproblem som går att förhindra. Patientsäkerheten upplevs mest på enheterna som har hög frekvens av olycksrapportering, organisatoriskt lärande och kommunikation kring misstag som begås. En bra rapportering av olyckor eller där en olycka nästan inträffat innefattar
datainsamling, undersökning av olyckan, analys av agerandet i olyckan och spridning av information om olyckan (a.a.). Sjuksköterskorna som arbetar mer än 40 timmar i veckan lämnar i snitt in tre avvikelserapporter som är förknippat med bristande patientsäkerhet (Youn-Jung m.fl. 2019). Detta går i linje med Sanner m.fl. (2018) som konstaterar att övertid relaterat till personalbrist är den mest angelägna risken för bristande patientsäkerhet. I studien av McNicholas m.fl. (2017) svarar sjuksköterskorna på olika frågor om sin arbetsmiljö och om hur ledningen lyssnar på förbättringsåtgärder och synpunkter. Innan förändringarna av arbetsmiljön på sjukhuset gjordes svarade 33 procent av sjuksköterskorna att arbetsmiljön upplevs bra. När sedan ändringar gjorts i ledning och i teamet för att förbättra arbetsmiljön svarar sjuksköterskorna på samma fråga och 95 procent av sjuksköterskorna tycker att det är bra. Samtidigt som arbetsmiljön förbättras görs en annan åtgärd som innebär att sjuksköterskor ringer upp patienter som återgått direkt till hemmet för att återkoppla. I samtalen frågar sjuksköterskorna även patienterna om hur vården och patientsäkerheten upplevs. Innan förändringarna var 80 procent av patienterna nöjda med upplevelsen och patientsäkerheten och efter tre månader är 87 procent av patienterna nöjda med upplevelsen och patientsäkerheten. Resultatet visar på att patienternas upplevelse av vården speglar sjuksköterskans arbetsmiljö.
Vårdskador
Mellan år 2015 och första halvåret av 2017 har skador relaterat till vårdtillfällen ökat. Sveriges Kommuner och Regioner (2018) granskade 14 000 journaler år 2015 som visar att 4,7 procent av patienterna har fått en skada som kan relateras till vården. Majoriteten av skadorna anses som mindre allvarliga men ändå vårdkrävande. Vanligast förekommande är vårdrelaterade infektioner, trycksår, blåsöverfyllnad, ytlig kärlskada, hudskada och läkemedelsrelaterade skador. Första halvan av år 2017 granskades 6000 journaler varav 5,8 procent har
drabbats av vårdrelaterade skador, vilket innebär en ökning med 1,1 procent sedan år 2015 (a.a.). Enligt Olds m.fl. (2017) är sjukhusdödligheten i samband med medicinska fel 2,5 gånger större än vad som uppskattades år 1999.
Skador som patienter kan drabbas av under tiden de är inneliggande klassas inte alltid som vårdskador. I vissa fall är de oundvikligt som till exempel
revbensfraktur vid hjärt-lungräddning om ett hjärtstopp har inträffat. Men trycksår som kan förebyggas med till exempel vändschema eller andra åtgärder klassas som vårdskada om de uppkommer (Sveriges Kommuner och Landsting 2018). Olds m.fl. (2017) menar att sjuksköterskans arbetsmiljö påverkar
patientsäkerheten i hög grad där dödsfall visar sig öka i takt med sämre arbetsmiljö. Studien Youn-Jung m.fl. (2019) visar att en sämre hälsa hos
vården. Övertid visar kopplingar till läkemedelsfel och stickskador (a.a.). Trots samband mellan arbetsmiljö och vårdskador som visas ligger fokus på att förbättra patientsäkerheten medan sjuksköterskornas arbetsmiljö är fortsatt dålig (Olds m.fl. 2017).
PROBLEMFORMULERING
Trots evidens på att arbetsmiljön påverkar sjuksköterskor och evidens på att sjuksköterskans arbetsmiljö påverkar patientsäkerheten ligger fokus på att förbättra patientsäkerheten och inte sjuksköterskornas arbetsmiljö. Hur
sjuksköterskan upplever att deras arbetsmiljö direkt påverkar patientsäkerheten ska undersökas i denna litteraturstudie. Resultatet kan komma att medföra mer medvetenhet hos den grundutbildade sjuksköterskan. Medvetenheten om hur arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten kan göra att sjuksköterskor jobbar mer för sin arbetsmiljö så att en patientsäkerhet upprätthålls.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur sjuksköterskor upplevde att arbetsmiljön påverkade patientsäkerheten på sjukhus.
METOD
Problemområdet diskuterades och formulerades. Ett syfte formulerades utifrån grundutbildade sjuksköterskors upplevelser och blev “Hur upplever
sjuksköterskan att arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten på sjukhus?”. Syftet delades sedan upp enligt POR-modellen. Se tabell 1. Detta innebär enligt Willman m.fl. (2011) att en population, ett område och ett resultat identifieras som bärande begrepp. Populationen enligt syftet blev grundutbildade sjuksköterskor, området blev patientsäkerhet och resultat blev upplevelser av arbetsmiljöns påverkan.
Tabell 1 POR-modell med bärande begrepp
Population Område Resultat
Sjuksköterskor Patientsäkerhet Upplevelser av
arbetsmiljöns påverkan Då författarparet ville undersöka sjuksköterskors upplevelser av hur arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten valdes kvalitativ litteraturstudie. Henricson och Billhult (2017) menar att en kvalitativ metod är när data samlas in genom intervjuer med deltagare som delar med sig av beskrivningar och upplevelser inom det sökta området.
Inklusions- och exklusionskriterier
Tabell 2 Inklusions- och exklusionskriterier
Inkulsionskriterier Exklusionskriterier
Engelska och svenska artiklar Studier med sjuksköterskestudenter som deltagare
Etiskt godkända artiklar Studier där deltagarnas profession inte går att utskilja
Studier av sjuksköterskor som är anställda på sjukhus
Studier som inte gick att öppna i fulltext utan kostnad
Vetenskapliga empiriska studier med kvalitativ ansats
Studier under alla årtal Studier som är peer-reviewed
Sökning i databaser
Författarparet identifierade de bärande begreppen i syftet med hjälp av POR-modellen. Fem olika block byggdes av orden sjuksköterskan, arbetsmiljö, patientsäkerhet, sjukhus och kvalitativa studier. Orden i blocken översattes till engelska och olika synonymord hittades. Databaserna som valdes till
litteratursökningarna var PubMed och Cinahl. Ämnesord som var relevanta för studien identifierades. I de fall ämnesorden inte fanns eller var likvärdiga i båda databaserna användes de som fritextord för att få likvärdiga sökblock i båda databaserna. Ämnesorden som identifierades i Cinahl var Practical nurses, Environment, Social environment, Work environment, Patient safety, Hospitals och Qualitative studies. I PubMed identifierades ämnesorden Nurses,
Environment, Social environment, Patient safety, Hospitals och Qualitative research. I de fall ämnesorden gick att utöka gjordes detta. Utökning innebar att underkategoriserade ord kom med. I de fall fritextorden kunde ha olika ändelser gjordes trunkering i respektive databas som enligt Karlsson (2017) används för att få så många ändelser som möjligt. Trunkering gjordes på Nurs*, ”Patient safe*”, ”Practical nurs*”, ”Registered nurs*” och Environment*. Se Tabell 3. När sökorden var identifierade bildades olika block med Booleska termen OR. Därefter kopplades blocken ihop med den Booleska termen AND. Sökningen begränsades sedan till språken svenska och engelska samt till akademiska artiklar. Se bilaga 1.
Tabell 3 Blocksökning
Sökblock 1
Sjuksköterska Sökblock 2 Arbetsmiljö Sökblock 3 Patientsäke rhet
Sökblock 4
Sjukhus Sökblock 5 Kvalitativa studier Fritext
ord "Registered Nurs*" OR "Practical Nurs*" OR Nurs* “Work environment” OR Environment* “Patient
safe*” Hospitals OR Hospital “Qualitative research” OR “qualitative studies” CINAHL (MH "Registered Nurses") OR (MH "Practical Nurses") (MH “Work Enviroment+”) OR (MH ”environment+ ”) OR (MH “social Environment+ ”) (MH “Patient safety+”) (MH “Hospitals+” ) (MH “qualitative studies+”)
PubMed "Nurses"[Mesh] “Environment ”[Mesh] OR “social environment”[ Mesh] “Patient safety” [Mesh] “Hospitals” [Mesh] “qualitative research”[Mes h] Förförståelse
Enligt Priebe och Landström (2017) är förförståelse den kunskap och vetskap som finns inom ett område innan det studeras. Författarparets förförståelse kommer ifrån tidigare arbetserfarenhet och verksamhetsförlagd utbildning och bestod av stress, personalbrist, tidsbrist och många ansvarsområden. Förförståelsen blev att arbetsmiljön påverkade patientsäkerheten negativt. Förförståelsen bearbetades innan litteratursökningen gjordes vilket går i linje med Priebes och Landströms (2017) rekommendationer.
Urvalsprocessen
För att bearbeta artiklarna som sökningen gav lästes först titlarna igenom. I de fall titeln överensstämde med syftet lästes abstraktet. När abstraktet hade lästs igenom och bedömts som relevant lästes artikeln i fulltext där de fem som valdes från PubMed var samma som funnits i CINAHL (se tabell 4). En av artiklarna var av mixad metod vilket var tydligt strukturerat så att urval av endast den kvalitativa delen kunde göras. Två artiklar bestod av andra deltagare än sjuksköterskor men det beskrevs tydligt vilka professioner som sa vad. Därför inkluderades artiklarna i litteraturstudien.
Tabell 4 Databassökning
Databas
Datum Sökblock Antal träffar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade artiklar Inkluderade artiklar CINAHL 8/11-2019 Sökblock 1 AND sökblock 2 AND sökblock 3 AND sökblock 4 AND sökblock 5 173 24 12 12 11 PubMed 8/11-2019 Sökblock 1 AND sökblock 2 AND sökblock 3 AND sökblock 4 AND sökblock 5 109 13 5 5 5 Relevansgranskning
De 12 artiklarna som lästes i fulltext relevansgranskades av författarparet oberoende av varandra. När artiklarna hade lästs var för sig jämfördes författarparets åsikter om artikeln var relevant för syftet.
Kvalitetsgranskning
De 12 artiklarna som slutligen matchade syftet genomgick kvalitetsgranskning med hjälp av SBU’s kvalitetgranskningsmall (SBU 2017) som inte modifierades. Författarparet kvalitetsgranskade artiklarna oberoende av varandra vilket går i linje med Roséns (2017) rekommendationer. Författarparets bedömning av kvalitén på artiklarna var likvärdiga när de jämfördes. Willman m.fl. (2011) beskriver att poäng kan ges för varje positivt svar och noll poäng ges vid negativt eller inadekvat svar. Därefter räknades poängsumman enligt Willmans m.fl. (2011) anvisningar om till procent. Maxpoängen var 21 och relaterat till antalet frågor i kvalitetgranskningsmallen. Vid svaret “Ja” erhölls ett poäng och vid svaret “Nej”, “Oklart” eller “Ej tillämplig” erhölls noll poäng. Därefter bedömdes om 87% av frågorna besvarades med “Ja” var artikeln av hög kvalité, det vill säga 18 poäng. Var 68% av svaren “Ja”, 14 poäng, bedömdes artikeln som medelhög kvalité. Artiklar med mindre än 68% bedömdes som låg kvalité och inkluderades inte. Tre artiklar erhöll hög kvalité, åtta artiklar erhöll medelhög kvalité och en artikel erhöll låg kvalité. Se bilaga 2.
Analys av data
Artiklarna med fokus på resultatet analyserades individuellt. En artikel var utförd enligt mixad metod där enbart kvalitativa delen valdes ut. Meningar som svarade på studiens syfte ströks över med en överstrykningspenna. När artiklarna var analyserade av en i författarparet skiftades artiklar och blev analyserade av den andra i författarparet. Analysen genomfördes oberoende av den andra
skrivpartnern med inspiration från Henricson och Billhult (2017). Se figur 1. Meningarna i artiklarna som besvarade studiens syfte skrevs ner på en post-it lapp
(se steg 1). Detta resulterade i 127 post-it lappar som författarparet gemensamt sorterade efter teman som skapade ett tema Arbetsmiljö och sju subteman
Ledningen, Teamarbete, Bemanning, Överbeläggningar, Arbetsbelastning, Ansvar och Stress (se steg 2). Post-it lapparna sorterades även efter likheter och
skillnader. Därefter sammanställdes ett resultat (se steg 3) av de 127 meningarna som besvarade syftet.
Figur 1. Innehållsanalys
RESULTAT
Resultatet har grundats på elva vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats (se bilaga 2). Åldersspannet mellan artiklarna var år 2007 och 2018. En artikel var från Island, två artiklar var från Malaysia, tre artiklar var från Brasilien, en artikel var från Norge, en artikel var från England, två artiklar var från Sverige och en artikel var från Belgien. Åtta artiklar använde sig utav en semistrukturerad intervjumetod och två artiklar använde sig utav fokusgruppsintervjuer. En av artiklarna använde sig av en mixad metod där endast den kvalitativa delen med semistrukturerad intervju användes till resultatet. Tre artiklar fick hög kvalitet enligt kvalitetsgranskningsmallen och resterande åtta artiklar fick medelhög kvalitet. Könsfördelning bland sjuksköterskorna framgick i alla artiklar förutom två och där var kvinnliga sjuksköterskor majoritet. Litteraturstudiens resultat presenteras i ett tema med sju subteman som svarade på litteraturstudiens syfte. Se bilaga 3.
Tempus är ändrat i resultatet. Meningsbyggnaderna är också ändrat så det besvarar syftet.
Arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten
Sjuksköterskorna uttryckte att det var tur att patienter inte dör så ofta i korridoren med tanke på den bristande arbetsmiljön (Eriksson m.fl. 2017). Den bristande patientsäkerhet drabbade patienterna i den mån att tio procent fick någon form av vårdskada enligt sjuksköterskorna (Berland m.fl. 2008). Sjuksköterskorna var överens om att patientsäkerheten var väsentlig och menade att patientsäkerheten blev påverkad av negativ arbetsmiljö (a.a.). Enligt sjuksköterskorna i McKenzie
och Addis (2018) påverkade en bra arbetsmiljö arbetsviljan, vilket i sin tur påverkade patientsäkerheten positivt. Starkt engagemang, synlighet och arbetseffektivitet gynnade patientsäkerheten och vårdkvalitén enligt sjuksköterskorna (Van Bogaert m.fl. 2017). Faktorer som trötthet,
koncentrationssvårigheter, brist på kontroll och otillräcklig bemanning i samband med höga förväntningar från ledningen om kvalité och säkerhet i vården upplevde sjuksköterskorna påverkade arbetsmiljö och gjorde att patientsäkerheten hotades (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). Enligt Atefi m.fl. (2014a) var sjuksköterskor stolta över sin profession, till exempel över att hjälpa människor i nöd. Detta genererade kunskapshunger som sjuksköterskorna upplevde gynna
patientsäkerheten.
Ledarskapet har inverkan på patientsäkerheten
Att bristen på ledarskap hotade patientsäkerheten var sjuksköterskorna i Bampi m.fl. (2017) överens om. Att uppnå säker patientvård och samtidigt bemöta ledningens förväntningar upplevdes frustrerande av sjuksköterskorna.
Sjuksköterskorna upplevde att ledningen förväntade sig patientsäkerhet samtidigt som nedskärningar av personal gjordes (Van Bogaert m.fl. 2017). Ledningen styrde över bemanningen, arbetsbelastningen och att stöd fanns för att bibehålla arbetstillfredsställelse hos sjuksköterskan (Atefi m.fl. 2014b; Danielsson m.fl. 2014). Ett engagerat ledarskap genererade engagerade sjuksköterskor vilket minskade negativa händelser i vården och ledde till säker patientvård enligt sjuksköterskorna i Bampi m.fl. (2017) och Danielsson m.fl. (2014).
Sjuksköterskorna i Berlands m.fl. (2008) studie menade att det var betydande att de fick stöd av ledningen efter konsekvenser av bristande patientsäkerhet för att stärkas i framtiden. Detta går i linje med Camargo m.fl. (2016) där
sjuksköterskorna beskrev att chefernas kunskap om negativa händelser bör prioriteras så att stöd kunde ges. Sjuksköterskorna beskrev att ett bristande intresse från ledningen för sjuksköterskan gjorde att negativa händelser återkom och att vårdkvalitén minskade (Atefi m.fl. 2014b).
Teamarbete ger avtryck i patientsäkerheten
Sjuksköterskorna i Atefis m.fl. (2014a) studie beskev att teamarbete var relevant för att arbeta patientsäkert. Patientsäkerheten gynnades enligt sjuksköterskorna av stödjande arbetsförhållande och engagerad personal (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Berland m.fl. 2008; Danielsson m.fl. 2014; Van Bogaert m.fl. 2017). Sjuksköterskorna beskrev att teamarbete gav en positiv arbetsmiljö där kollegor stöttade varandra och förtroendet var ömsesidigt (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Atefi m.fl. 2014b). Teamarbetet genererade en bra arbetsmiljö och ökade patientsäkerheten enligt sjuksköterskorna (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Atefi m.fl. 2014b). Det framgick i flera studier (se Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Berland m.fl. 2008; Danielsson m.fl. 2014; Van Bogaert m.fl. 2017) att sjuksköterskor uppskattade stöd och tillgänglig rådgivning från mer erfarna kollegor. Det gav sjuksköterskorna en trygghetskänsla som gjorde att en säkrare vård kunde levereras. Sjuksköterskorna i Danielsson m.fl. (2014) menade att patientsäkerheten blev hotad av en pressad arbetsmiljö och avsaknad av tillit i teamet. Faktorer som ledde till försämrad patientsäkerhet var, enligt
sjuksköterskorna i Berlands m.fl. (2008) studie, negativa relationer där meningsskiljaktighet och diskussioner ledde till stress. Detta går i linje med Alfredsdottir och Bjornsdottirs (2007) studie där sjuksköterskorna upplevde en arbetsmiljö där irritation låg latent och bråk kunde bryta ut. Sjuksköterskorna menade att om teamkänslan saknades blev patientsäkerheten hotad (Camargo
m.fl. 2016). Sjuksköterskorna i Danielsson m.fl. (2014) upplevde att skador i vården inte kunde förebyggas då misstag och skador som uppstod inte diskuterades och utvärderades. Sjuksköterskorna upplevde att bristande
kommunikation vid misstag ledde till att handlingsplaner inte utfördes, vilket är i enlighet med resultaten i Camargo m.fl. (2016) och Silva m.fl. (2018).
Uppdatering och rapport från kollegor om patientens tillstånd var betydelsefullt för att undvika misstag eller skador, på så sätt kunde teamet vara i beredskap och förebygga konsekvenser enligt sjuksköterskorna (Berland m.fl. 2008). Respekt för kollegors arbetstekniker och arbetstempo kunde gynna patientsäkerheten vilket går i linje med Van Bogaert m.fl. (2017) som vidare beskrev att samarbete och kommunikation kunde balansera arbetsbelastningen och stressiga
arbetsförhållanden kunde hanteras så att säker vård kunde levereras enligt sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna i Berlands m.fl. (2008) studie beskrev att relationen mellan kollegor kunde bli ansträngd så att patientsäkerheten hotades. Sjuksköterskor från ett team i Berlands m.fl. (2008) studie beskrev att relationen till läkaren var dålig, att diskussioner kring medicinordinationer inte var aktuella och att patienter hade blivit negativt påverkade. Medan sjuksköterskor från ett annat team hade en god relation till sina läkare vilket gjorde att diskussioner kring olika ordinationer uppstod och beslut kunde tas gemensamt till patienternas fördel (a.a.).
Personalbrist är en stor riskfaktor på patientsäkerheten
Sjuksköterskor var överens om att personalbrist ledde till minskade raster, trötthet och stress vilket upplevdes påverka patientsäkerheten negativt (Atefi m.fl. 2014a; Eriksson m.fl. 2017; McKenzie & Addis 2018). Detta går i linje med Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007), Camargo m.fl. (2016) samt Danielsson m.fl. (2014) där sjuksköterskorna beskrev en obalans i bemanningen samtidigt som patienterna ökade på sjukhus. Personalbristen ledde till tidsbrist enligt sjuksköterskorna i Eriksson m.fl. (2017) och detta ledde till att rapporteringar om patienters vårdbehov, förändrade tillstånd och kontroller försummades. Kritiskt sjuka patienter prioriterades och mindre kritiskt sjuka patienter blev åsidosatta och förvärrades i sin sjukdom på grund av otillräcklig vård enligt sjuksköterskorna (Eriksson m.fl. 2017). Sjuksköterskorna i Alfredsdottirs och Bjornsdottirs (2007) studie menade att när bemanningen hade blivit stabil och kraven på arbetskraften ökade började sjukskötersketeamet att visa tecken på sårbarhet. Sjuksköterskorna i Van Bogaert m.fl. (2017) beskrev att arbetet måste påskyndas vilket hotade patientsäkerheten. Sjuksköterskorna upplevde att de levererade en osäker vård eftersom tiden inte räckte till vilket går i linje med Eriksson m.fl. (2017). Sjuksköterskorna beskrev att brister i patientsäkerheten kunde undvikas vid många tillfällen om mer tid hade funnits (Berland m.fl. 2008). En sjuksköterska berättade om en patient med ileus som var opåverkad och glömdes bort då andra kritiskt sjuka patienter prioriterades. Detta gjorde att patientens tillstånd
försämrades och ledde till en sepsis (Eriksson m.fl. 2017). Vidare beskrev
sjuksköterskorna i Eriksson m.fl. (2017) att äldre patienter sågt som riskpatienter och inte kunde få den omvårdnaden som krävdes.
Överbeläggningar hotar patientsäkerheten
Vid ökat patientintag upplevde sjuksköterskorna att det inte fanns tid till att följa rutiner och checklistor vilket påverkade patientsäkerheten negativt (Eriksson m.fl. 2017). Enligt sjuksköterskorna i Silva m.fl. (2018) gav fler patienter ett större ansvar till sjuksköterskor vilket ledde till ökad förekomst av negativa händelser
som fall och infektioner (a.a.). Platsbrist gjorde att patienter delade på samma toalett och att hygienrutiner rubbades vilket ledde till risk för smittspridning enligt sjuksköterskorna. Samtidigt fick extra platser och britsar ordnas av sjuksköterskan och det ledde till att patienterna låg på platser utan ringklocka (Eriksson m.fl. 2017). Vid överbeläggningar menade sjuksköterskorna i Atefis m.fl. (2014a) studie att det inte fanns tillräckligt med övervakningsplatser vilket går i linje med Eriksson m.fl. (2017). Detta gjorde att sjuksköterskorna upplevde att
patientsäkerheten hotades (Atefi m.fl. 2014a; Eriksson m.fl. 2017). Sjuksköterskorna i Eriksson m.fl. (2017) beskrev att arbetsuppgifter som vändningar, mat och att komma ihåg mediciner blev lidande på grund av tidsbristen som uppstod av underbemanningen. Stressen av att behöva flytta patienter trots att det redan fanns överbeläggningar ledde till att patientsäkerheten blev hotad enligt sjuksköterskorna (a.a.).
Arbetsbelastningen påverkar patientsäkerheten
Riskfaktorer med hög arbetsbelastning var enligt sjuksköterskorna trötthet, huvudvärk, sårbarhet, negativa känslor, mindre tillgänglighet, frustration, tankar om misslyckande, frågetecken om personlig prestation och en känsla av att patientsäkerheten brast (Van Bogaert m.fl. 2017). Arbetsbelastningen påverkade enligt sjuksköterskorna möjlighet att genomföra patientidentifiering, förebygga fall och förebygga infektioner vilket påverkade patientsäkerheten negativt (Van Bogaert m.fl. 2017). Detta går i linje med Atefi m.fl. (2014a), Camargo m.fl. (2016), Danielsson m.fl. (2014), Eriksson m.fl. (2017) och Silva m.fl. (2018) där sjuksköterskorna beskrev att patientsäkerheten påverkades av hög
arbetsbelastning och att brister i vården uppstod. Enligt sjuksköterskorna ledde hög arbetsbelastning till att en relation till patient där patienten blev involverad i sin vård försummades (McKenzie & Addis 2018; Silva m.fl. 2018).
Sjuksköterskorna beskrev att hög arbetsbelastning påverkade vården för att sjuksköterskorna inte hade tid eller fokus att se förändringar i patientens tillstånd och att vårdbehovet inte uppfylldes (Van Bogaert m.fl. 2017). Faktorer som sjuksköterskor upplevde känneteckna en acceptabel arbetsbelastning var när sjuksköterskor kunde ta tillräckligt med kontroller så att förändringar hos patienten upptäcktes i tid, tillgodose vårdbehovet och leverera en patientsäker vård (Van Bogaert m.fl. 2017). Sjuksköterskorna i Van Bogaert m.fl. (2017) upplevde att det fanns oacceptabel arbetsbelastning under mer än hälften av arbetstiden och att det hellre pratades om detta än om misstagen som begås i vården. Sjuksköterskorna upplevde att patientsäkerheten var beroende av att arbetsbelastning var acceptabel (Atefi m.fl. 2014b; Berland m.fl. 2008; Danielsson m.fl. 2014; McKenzie & Addis 2018 och Silva m.fl. 2018).
Ansvar
Ett av sjuksköterskornas ansvarsområden var att bedriva en relation med patienten och att involvera patienten i sin vård. Detta upplevde sjuksköterskorna försummas på grund av bemanningsbrist (McKenzie och Addis 2018, Silva m.fl. 2018). Vilket går i linje med Silva m.fl. (2018) och Van Bogaert m.fl. (2017) där sjuksköterskorna beskrev att en god relation med patienten, där information ges lugnt och tydligt och att patienten blir hörd, var förknippat med patientsäkerhet. Sjuksköterskorna beskrev i Atefi m.fl. (2014a), Atefi m.fl. (2014b) och Eriksson m.fl. (2017) att dokumentation och pappersarbete var ett ansvarsområde som gjorde att vård med kvalité försummades. När dokumentation glömdes bort eller prioriterades bort försvann kunskap om patientens omvårdnad och tillstånd, vilket ledde till bristande patientsäkerhet enligt sjuksköterskorna (Eriksson m.fl. 2017). I
Danielsson m.fl. (2014) betonade sjuksköterskorna vikten av korrekt verbal och skriftlig överföring av information för att arbeta patientsäkert. Ett annat
ansvarsområde som beskrevs av sjuksköterskorna i Berland m.fl. (2008) var utrustning som ska testas och ordinationer som ska förberedas och administreras. Detta överensstämmer med Eriksson m.fl. (2017) där sjuksköterskorna beskrev sin oro över att glömma bort mediciner och att bära ansvaret för åtta till tio patienter samtidigt. Sjuksköterskorna menade att det fanns gränser för vad som kunde utföras under en begränsad tid, tidspressen upplevdes påverka
patientsäkerheten negativt (Berland m.fl. 2008). Sjuksköterskorna beskrev att korrekta processer var betydande för att arbeta patientsäkert (Silva m.fl. 2018). I Berland m.fl. (2008) och Silva m.fl. (2018) menade sjuksköterskorna att det fanns brister i rutiner, checklistor och handlingsplaner som skulle gynna
patientsäkerheten men att uppdatera dessa fanns det inte tid till. System som förändrades måste läras om på nytt vilket upplevdes som stressande för sjuksköterskorna (Eriksson m.fl. 2017).
Stress
Stressig arbetsmiljö var en riskfaktor för patientsäkerheten enligt sjuksköterskorna (Berland m.fl. 2008; Eriksson m.fl. 2017). Detta går i linje med Van Bogaert m.fl. (2017) där sjuksköterskorna upplevde att stressresistens var en väsentlig egenskap hos sjuksköterskor som kunde vara avgörande för en säker vård. Sjuksköterskorna upplevde att det var stressande att ha ansvar över medicinförberedelser och
medicingivning samtidigt som utrustning skulle testas och kontrolleras (Berland m.fl. 2008). Sjuksköterskorna i Berland m.fl. (2008) upplevde att hälsan
påverkades negativt av stress och ledde till osäkerhet, oförmåga att koncentrera sig och att fel beslut fattades. Sjuksköterskorna upplevde att det var patientfarligt att göra allt snabbt (Berland m.fl. 2008). Stressen över att ha glömt patienter gav sjuksköterskorna ångest och oro som orsakade social nedstämdhet vilket
påverkade patientsäkerheten negativt (Eriksson m.fl. 2017). Sjuksköterskorna i Berland m.fl. (2008) upplevde att kollegors attityder också påverkade stressen. En annan faktor som sjuksköterskorna upplevde som stressande var kritiskt sjuka patienter som genererade fler arbetsuppgifter vilket hotade patientsäkerheten (Bampi m.fl. 2017).
DISKUSSION
I detta avsnitt presenteras metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Då syftet var att undersöka hur sjuksköterskor upplevde hur arbetsmiljön
påverkade patientsäkerheten på sjukhus valdes att analysera vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats vilket får anses vara en styrka. Eftersom Polit och Beck (2014) menar att kvalitativ metod innebär att åsikter, upplevelser och
beskrivningar kommer fram i fritext i form av intervjuer. Styrkan med kvalitativ metod är att det inte har förvalts ord till deltagarna innan utan alla får chansen att dela sitt perspektiv på sitt sätt och med sina ord vilket kan ge en annan synvinkel. Det är dock mycket data som ska bearbetas och det krävs enligt Polit och Beck (2014) att datan bearbetas utan någon förförståelse för att inte färga resultatet på något sätt. Om kvantitativ metod hade använt hade djupet i åsikter och
POR-modellen var för att få en konkret bild av bärande begrepp som sedan användes för sökorden. Pico-modellen som är av liknande funktion kunde inte väljas då den enligt Willman m.fl. (2011) är inriktad på studier med interventioner.
Genom att använda PubMed och Cinahl blev sökningarna enligt Willman m.fl. (2011) inriktade på medicin och omvårdnad. Medicin- och omvårdnadsinriktade artiklar passade bäst till syftet och därför valdes ovanstående databaser.
Databaserna gav tillräckligt med artiklar vilket kan ses som en styrka men fler databaser hade möjligtvis gett ett fylligare resultat. Till exempel hade PsycINFO kunnat användas som enligt Willman m.fl. (2011) är inriktat på artiklar inom det psykiska och psykosociala vilket enligt författarparet hade kunnat kopplas till arbetsmiljön. Genom att begränsa området till sjuksköterskor som arbetar på sjukhus kunde området smalnas av och syftet specificerades. Innan blocket sjukhus inkluderades var sökresultatet i databaserna högt och orimligt att analysera. Kvalitativa studier lades till i sökfältet för det skulle bli specifikt till vald metod vilket kan ses som en styrka då upplevelser och erfarenheter kom med enligt Polit och Beck (2014). Att enbart inkludera artiklar på engelska får ses som en styrka då det är det språk som författarparet behärskar utöver svenska, men då det inte är författarparets modersmål kan det trots det finnas risk för att en del fel har inträffats vid översättningar.
Som författarpar med tidigare erfarenheter av valt område har förförståelsen medvetandegjorts och diskuterats. Erfarenheterna som fanns gjorde att
förförståelsen blev att sjuksköterskornas arbetsmiljö påverkade patientsäkerheten negativt. För att undvika färgning av resultatet valde författarna att göra en pilotsökning kring valt ämnet. Litteraturen som fanns var inte bara av negativa aspekter vilket gjorde att förförståelsen bearbetades och blev balanserad så att resultatet kunde skrivas som det redovisades i artiklarna. Författarparet kan inte utesluta att förförståelsen har påverkat resultatet. Priebe och Landström (2017) menar att förförståelsen ska tas i åtanke och att det ska analyseras vilken betydelse denna kan ha för studien.
Genom att använda den Booleska termen OR, breddades sökfältet vilket får anses vara en styrka då fler synonymer och ämnesord involverade alla artiklar som hade något av valda sökord. Genom att använda trunkeringar på sökord där det fanns flera möjliga ändelser utvidgades sökblocket, detta ser författarparet som en styrka. Trunkeringar gjordes inte på alla sökord som till exempel hospital för då hade hospitality kommit med som betyder gästfrihet och det var inte relevant i syftet. Författarparet hade kunnat trunkera ordet och sortera bort irrelevanta artiklar manuellt. Men eftersom författarparet var ute efter sökorden Hospital och Hospitals gjordes detta manuellt. Booleska termen NOT användes inte då
författarparet inte ville utesluta något som kunde komma vara användbart utan genomförde urvalet därefter manuellt. Genom att använda Booleska termen AND kopplades sökblocken ihop så att artiklarna blev begränsade till studiens syfte vilket enligt Willman m.fl. (2011) gör sökningen så bred och omfattande som möjligt men samtidigt specifik och inriktad till syftet. Vissa sökord kunde hittas som MeSH-term i databaserna men i de fall det inte kunde göras söktes orden i fritext med eventuell trunkering där det var möjligt för att få ett likvärdigt resultat i respektive databas. En bit in i litteratursökningen gjorde författarparet ett
sökblock med sökordet upplevelser men det gav inte tillräckligt med artiklar som matchade syftet och redan utvalda artiklar försvann, så detta blocket togs bort och artiklar med upplevelser valdes istället ut manuellt av författarparet. Eftersom
kvalitativa studier användes som ett sökblock fann författarparet ändå artiklar med upplevelser och erfarenheter. Detta anser författarparet vara en styrka då många artiklar hade missats om sökordet upplevelser hade använts.
Genom att artiklarnas titlar, abstrakt och helhet lästes individuellt av författarparet blev relevansbedömningen oberoende av den andra skrivpartnern. Relevansen i artiklarna var lika och på så sätt kunde författarparet se det som en styrka att syftet besvaras och att det är bedömt oberoende av den andra skrivpartnern. Att använda SBU´S granskningsmall för kvalitativa artiklar anses som en styrka eftersom den rekommenderades av Willman m.fl. (2016) och är enligt SBU (2017) en
kvalitetsgranskningsmall som är framtagen för att användas inom hälso- och sjukvård. Författarparet kvalitetsgranskade artiklarna oberoende av varandra vilket kan anses som en styrka. Granskningarna jämfördes sedan och resultatet var likvärdigt och sågs då som trovärdigt av författarparet. Utifrån författarparets poängsystem fick tre artiklar hög kvalité och åtta artiklar fick medelhög kvalité vilket kan anses som en styrka då inga artiklar med låg kvalité inkluderades i litteraturstudiens resultat. De artiklar som fick medelhög kvalité tappade poäng då relationen mellan forskare och urval inte var beskrivet samt att förförståelsen inte var hanterad. Detta ansåg författarparet inte påverka kvalitén på litteraturstudien och därför togs artiklarna med ändå. Författarparet hade ingen större erfarenhet av kvalitetsgranskning vilket kan ses som en svaghet då det finns en risk att frågorna i kvalitetsgranskningsmallen missförståtts och under- eller övervärderats.
I tre av artiklarna förekom andra yrkeskategorier än den grundutbildade
sjuksköterskan. Eftersom de artiklarna uppnådde medelhög eller hög kvalité valde författarparet att ha med artiklarna i resultatet och endast använda sig utav
sjuksköterskornas upplevelser som efterfrågades i syftet. I alla tre artiklarna kunde författarparet urskilja vilken yrkeskategori som uttryckt sig om vad. Ifall
urskiljningen inte varit möjlig hade det funnits risk för att resultatet inte byggts på sjuksköterskors upplevelse av hur arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten på sjukhus. Artiklarna som framförde könsfördelningen bland deltagarna visade att kvinnliga sjuksköterskor var majoritet, medelvärde 85%. Bland legitimerade sjuksköterskor i Sverige är 88% kvinnliga enligt Socialstyrelsen (2019). Könsfördelningen kan därför anses var jämförbart med svenska förhållanden. Huruvida könsfördelningen är i övriga länder där inkluderade artiklar var genomförda är inte undersökt i denna litteraturstudie.
Eftersom författarparet strök över meningar som svarade på syftet med en överstryckningspenna och därefter gjorde den andra skrivpartnern på samma sätt analyserades datan oberoende av den andra skrivpartnern. Detta kan då anses vara en styrka då den andra skrivpartnern styrkte den första läsarens uppfattning. Polit och Beck (2014) beskriver att om det finns mer än en författare till studien kan det vara gynnsamt att diskutera de olika fynden som hittats i studien. Validitet kan inte försäkras men riktad analys kan minimeras på detta sätt (Polit och Beck 2014). Genom att meningarna översattes och skrevs ner på post-it lappar och sedan parades ihop i temaformer fick resultatet tydliga underrubriker.
Författarparet anser att datan analyserades och bearbetades på ett säkrare sätt med detta tillvägagångssättet. En svaghet med denna metod kan vara att texten kan ha gjorts om på vägen, att det är några steg från artikeln till resultatet och
uppfattningen kan ha ändrats eller färgats på vägen. För att minimera risken för färgning återgick författarparet till ursprungsdata och jämförde detta med det sammanställda resultatet vilket kan ses som en styrka.
Resultatdiskussion
Sjuksköterskor upplever att personalbrist, arbetsbelastning, ansvar och teamarbete påverkar patientsäkerheten. Sjuksköterskorna upplever att personalbrist ligger till grund för hög arbetsbelastning som medför mer ansvar och påverkar teamarbetet i den grad att patientsäkerheten blir negativt påverkad. Litteraturstudiens resultat visade att sjuksköterskorna upplevde att patientsäkerheten blev påverkad negativt av personalbrist (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Atefi m.fl. 2014a; Camargo m.fl. 2016; Danielsson m.fl. 2014; Eriksson m.fl. 2017 och McKenzie & Addis 2018). Detta resultat är i linje med Gurková m.fl. (2019), Sanner m.fl (2018) och Youn-Jung m.fl. (2019) som menade att personalbrist ledde till övertid och påverkade patientsäkerheten negativt. En av Smeds Alenius (2018) avsevärda faktorer för patientsäkerhet var tillräckligt med bemanning och resurser, även om sjuksköterskor skippade sina raster och kortade ner på lunchen fanns inte
tillräckligt med tid för att utföra en god och patientsäker vård. Detta kan jämföras med sjuksköterskor i hemsjukvården som enligt Strandås m.fl. (2018) beskrev att personalbrist ledde till hög arbetsbelastning och sjuksköterskorna kände sig som maskiner med ett pressat tidsschemat (a.a.). Eftersom arbetsbelastningen ökar blir antalet sjuksköterskorna i proportion till detta mindre och tiden för patienterna minskar vilket visat sig påverka patientsäkerheten negativt. Om fokus hade legat på att bemanna efter behov och inte efter ekonomi hade vårdskador minskat samt vårdtid och vårdtillfällen i det längre perspektivet.
I litteraturstudiens resultat uttryckte sjuksköterskorna att hög arbetsbelastning påverkade deras förmåga att arbeta patientsäkert. Ansvarsområden som upplevdes försummas av sjuksköterskan var patientidentifiering, förebygga fall, förebygga infektioner och att ha en relation till patienten där patienten blev involverad i sin vård (Atefi m.fl. 2014a; Camargo m.fl. 2016; Danielsson m.fl. 2014; Eriksson m.fl. 2017; McKenzie och Addis 2018; Silva m.fl. 2018 och Van Bogaert m.fl. 2017). Detta överensstämmer med Griffiths m.fl. (2015) och Smeds Alenius (2018) som visade samband mellan ökat antal patienter per sjuksköterska och ökad dödlighet på sjukhus. Henderson (1991) beskrev 14 grundbehov som sjuksköterskan ska hjälpa patienten med och ett grundbehov var att undvika faror i omgivningen. Detta kunde sjuksköterskorna inte uppfylla när personalbrist och hög arbetsbelastning rådde (a.a.). Hög arbetsbelastning innebar enligt Pin-pin Choi m.fl. (2011) att sjuksköterskorna övervägde att lämna yrket på grund av ogynnsam arbetsmiljö. Detta går i linje med Sanner m.fl. (2018) som beskrev att personalen som stannade kvar trots personalbrist fick en högre arbetsbelastning vilket medförde en stressig atmosfär. Med ovanstående evidens i åtanke bör det uppmärksammas att 30 procent av arbetsanmälda sjukdomar var enligt
Arbetsmiljöverket (2018a) relaterade till hög arbetsbelastning. Inom
hemsjukvården ses samma problem med hög arbetsbelastning och enligt Strandås m.fl. (2019) försummades relationen till patienterna. En relation som skulle medföra att patienten blev hörd, få information lugnt och pedagogiskt och att patienten skulle vara delaktig i sin vård (a.a.). Vilket går i linje med Hendersons grundbehov där sjuksköterskan ska hjälpa patienten att lära (Wiklund Gustin & Lindwall 2012). När ansvarsområdena ökar försummas arbetsuppgifter som kan vara i direkt kontakt med patienten eller arbetsuppgifter som är förebyggande för en säker patientvård till exempel checklistor och rutiner. När arbetsuppgifter som dessa försummas brister arbetsmiljön och patientsäkerheten blir hotad. Alla arbetsuppgifter är till grund för en säker vård.
Teamarbete var betydelsefullt för att arbeta patientsäkert menade sjuksköterskorna i litteraturstudiens resultat. Sjuksköterskorna upplevde att patientsäkerheten gynnades av stödjande arbetsförhållande och engagerad personal, där kollegor stöttade varandra och förtroende var ömsesidigt (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Atefi m.fl. 2014a; Atefi m.fl. 2014b; Berland m.fl. 2008; Danielsson m.fl. 2014 och Van Bogaert m.fl. 2017). Vilket går i linje med Youn-Jung (2019) som beskrev att relationen mellan kollegor var betydande byggstenar i arbetsmiljön som påverkade patientsäkerheten. En straffbar-kultur, där sjuksköterskor fick skuldkänslor efter att ha skrivit avvikelser, mellan kollegor ledde till dålig
arbetsmiljö och medförde stress och ångest hos sjuksköterskorna (a.a.). Detta kan kopplas till Arbetsmiljöverket (2018a) där 28 procent av arbetsanmälda
sjukdomar var relaterat till sociala och organisatoriska faktorer. Chenjaun m.fl. (2018) studerade om trycksår och fall, som var de vanligaste vårdskadorna enligt Sveriges Kommuner och Landsting (2018), minskade i samband med ökat
samarbete mellan sjuksköterskorna och mellan sjuksköterskan och läkaren. Ett bra samarbete mellan sjuksköterskorna visade att risken för trycksår minskade med 31 procent och risken för fall minskade med 8 procent. Ett bra samarbete mellan sjuksköterskor och läkare visade att risken för trycksår minskade med 19 procent och risken för fall minskade med 13 procent. Smeds Alenius (2018) menade att det fanns fyra relevanta faktorer för en bra arbetsmiljö som gynnade
patientsäkerheten och ett av dem var ett bra samarbete med läkaren. Valizadeh m.fl. (2018) beskrev att sjuksköterskor ofta ses som underordnade till läkaren trots att sjuksköterskan är personen som först märker förändringar i patientens tillstånd vilket går i linje med Chenjaun m.fl. (2018). Med ett tvärvetenskapligt samarbete menade Chenjaun m.fl. (2018) att sjuksköterskan fick känna mer makt och talan och fick vara delaktig i beslut som fattades om patientens vård vilket gynnade läkarens arbete och ledde till en förbättrad patientsäkerhet (a.a.). Positiva aspekter som exempel teamarbete och ett engagerat ledarskap betonas i studien och kan komma att medföra positiva förändringar på andra arbetsmiljöfaktorer som exempelvis personalbrist och hög arbetsbelastning. Brister i patientsäkerheten grundas inte ifrån relationen mellan sjuksköterskorna och patienterna utan i relationen mellan ledare och sjuksköterskorna emellan. Att sjuksköterskors dåliga arbetsmiljö påverkar patientsäkerheten negativt i hög grad visas i litteraturstudien som belyser vikten av att arbeta för en bättre arbetsmiljö istället för att hitta strategier för att direkt arbeta patientsäkert.
KONKLUSION
Sjuksköterskor upplevde att arbetsmiljön påverkade patientsäkerheten. Olika teman som identifierades som arbetsmiljöfaktorer var ledarskap, teamarbetet, personalbrist, överbeläggningar, arbetsbelastning, ansvar och stress. Ett patientnära ledarskap som vet hur sjuksköterskornas arbetsdag ser ut var till patientsäkerhetens fördel. Ett bra teamarbete sjuksköterskor emellan samt mellan sjuksköterskan och läkaren var avgörande för att tillsammans arbeta patientsäkert. Personalbrist och överbeläggningar ledde till hög arbetsbelastning för
sjuksköterskorna vilket vidare ledde till mer ansvar och stress. Sjuksköterskorna upplevde att vårdskador kunde undvikas i många fall om mer tid fanns.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Litteraturstudien har gjort att författarparet har fått ökad kunskap i vilken utsträckning arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten. Att arbetsmiljön ligger i grund för hur säkert patientvården utförs har författarparet erhållit under denna litteraturstudie. Författarparet upplever att patientsäkerheten lyfts tidigt i
utbildningen med fokus på att rapportera avvikelser som görs på situationen och inte individuellt. Rapporteringarna ska leda till en förbättrad arbetsmiljö med patientsäkerhet. Förslag på vidare kunskapsutveckling är att identifiera hur
arbetsmiljön kan förbättras för att minska risken patientskador men också på vilka strategier man kan använda för att arbetsmiljön i minsta mån ska påverka
patientsäkerheten negativt. Författarparet upplever att det inte går att förändra arbetsmiljön som enskild individ men att som sjuksköterska i de fall kan undvika påverkan på patientsäkerheten för att minska vårdskador ute i sjukvården.
Resultatet i denna litteraturstudie medför medvetenhet om arbetsmiljöns påverkan på patientsäkerheten hos sjuksköterskan och fler kan se detta område som något relevant att arbeta med.
REFERENSLISTA
Alfredsdottir H, Bjornsdottir K, (2007) Nursing and patient safety in the operating room. Journal of Advanced Nursing 61(1), 29–37.
Arbetsmiljöverket, (2018a) Hälso- och sjukvård. >https://www.av.se< HTML (2019-10-25)
Arbetsmiljöverket, (2018b) Huvudsakliga risker inom hälso- och sjukvården. >https://www.av.se <HTML (2019-10-25)
Atefi N, Abdullah L K, Wong P L, (2014a) Job satisfaction of Malaysia registered nurses: a qualitative study. Nursing in Critical Care, 21, 8-17.
Atefi N, Abdullah L K, Wong P L, Mazlom R, (2014b) Factors influencing registered nurses perception of their overall job satisfaction: a qualitative study.
International Nursing Review 61, 352–360.
Bampi R, Lorenzini E, Krauzer I M, Ferraz L, Franco da Silva E, Dall’Agnol C M, (2017) Perspectives of the nursing team on patient safety in an emergency unit. Journal of Nursing, 584-590.
Berglund M, (2014) Ledarskapets betydelse för en salutogen vård- och
boendemiljö. I: Wijk H, (Red.) Vårdmiljöns betydelse (1). Lund, Studentlitteratur
AB.
Berland A, Natvig K G, Gundersen D, (2008) Patient safety and job-related stress: A focus group study. Intensive and Critical Care Nursing (2008) 24, 90-97. Boamah A. S, (2018) Emergence of informal clinical leadership as a catalyst for improving patient care quality and job satisfaction. The Journal of Advanced
Nursing, 1000-1009.
Camargo C G, Queiroz Bezerra L A, Alves Moreira I, Tanferri de Brito Parangua T, Bauer de Camargo Silva E A, (2016) Knowledge of nurses on the culture of patient safety in university hospital. Journal of Nursing, 1071-1079.
Chenjuan M, Shin Hye P, Jingjing S, (2018) Inter-and intra-disciplinary collaboration and patient safety outcomes in U.S. acute care hospital units: A cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies Volume 85, 1-6. Danielsson M, Nilsen P, Öhrn A, Rutberg H, Fock J, Carlfjord S, (2014) Patient safety subcultures among registered nurses and nurse assistants in Swedish hospital care: a qualitative study. BMC Nursing, 1-9.
Eriksson J, Gellerstedt L, Hillerås P, Craftman G. H, (2017) Registered nurses’ perceptions of safe care in overcrowded emergency departments. Journal of
Clinical Nursing, 1061-1067.
Griffiths P, Ball J, Murrells T, Jones S, Rafferty A M, (2015) Registered nurse, healthcare support worker, medical staffing levels and mortality in English
hospital trust: a cross-sectional study. BMJ open, elektroniskt tillgänglig innan publikation.
Gurková E, Zeleníkova R, Friganovic A, Uchmanowicz I, Jarosová D,
Papastavrou E, Ziaková K, (2019) Hospital safety climate from nurses perspective in four European countries. International Nursing Review, 00, 1-10.
Henderson V, (1991). Grundprinciper för patientvårdande verksamhet. 3. uppl. Solna, Almqvist & Wiksell.
Henricson M, Billhult A, (2017) Kvalitativ metod I: Henricson M, (Red.)
Vetenskaplig teori och metod: från ide till examination. Lund, Studentlitteratur
AB.
Karlsson E K, (2017) Informationssökning. I: Henricson M, (Red.) Vetenskaplig
teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (Andra upplagan).
Lund, Studentlitteratur.
McKenzie A T, Addis G, (2018) Renal inpatient ward nurse experience and job satisfaction: A qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 4353-4360. McNicolas A, MacCall A, Werner A, Wounderly R, Marinchak E, Jones P, (2017) Improving Patient Experience Through Nursing Satisfaction. Journal of
Trauma Nursing vol 24, 371-375.
Olds M. D, Aiken H. L, Cimiotti P. J, Lake T. E, (2017) Association of Nurse Work Environment and Safety Climate on Patient Mortality: A Cross-sectional Study. International Journal of Nursing Studies, 74, 155–161
Pin-pin Choi S, Mei-che Pang S, Cheung K, Kwok-shing Wong T, (2011) Stabilizing and destabilizing forces in the nursing work environment: A
qualitative study on turnover intention. International Journal of Nursing Studies,
48, 1290-1301.
Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of nursing research: appraising evidence
for nursing practice. Philadelphia, Wolter Kulwer.
Priebe G, Landström C (2017) Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och
begränsningar – grundläggande vetenskapsteori. I: Henricson M, (Red.)
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (Andra
upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Rosén M (2017) Systematisk litteraturöversikt. I: Henricson M, (Red.)
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (Andra
upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Sanner M, Halford C, Vengberg S, Röing M, (2018) The dilemma of patient safety work: Perceptions of hospital middle managers. Journal of Healthcare Risk
Silva T A, Henriques Camelo H S, Souza Terra F, Rezende Dázio M E, Seron Sanches R, Rodrigues Resck M Z, (2018) Patient safety and nurse’s performance in hospital. Journal of Nursing, 1532-1538.
Smeds Alenius L, (2018) CONDITIONS OF CARE: Factors in the nurse work environment related to safe and high quality care in acute care hospitals. Diss. Karolinska Institutet
Socialstyrelsen, (2017) Definition av patientsäkerhet och vårdskada. >https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se< HTML (2019-10-25) Socialstyrelsen, (2019) Statistik om hälso- och sjukvårdspersonal. >https://www.socialstyrelsen.se< HTML (2019-12-12)
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2017) Utvärdering av
metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten.
>https://www.sbu.se< HTML (2019-11-06)
Strandås M, Wackerhausen S, Bondas T, (2018) The nurse–patient relationship in the New Public Management era, in public home care: A focused ethnography.
The Journal of Advanced Nursing, 400-411.
Svensk sjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska, >https://www.swenurse.se< PDF (2020-01-14)
Sveriges Kommuner och Regioner, (2018) Fortsatt granskning av vårdskador. >https://skr.se< HTML (2019-10-25)
Valizadeh L, Zamanzadeh V, Habibzadeh H, Alilu L, Gillespie M, Shakibi A, (2018) Threats to nurses’ dignity and intent to leave the profession. Nursing
Ethics vol 25(4), 520-531.
Van Bogaert P, Peremans L, Van Heusden D, Verspuy M, Kureckova V, Van de Cruys Z, Franck E, (2017) Predictors of burnout, work engagement and nurse reported job outcomes and quality of care: a mixed method study. BMC Nursing,
16:5, 1-14.
Wiklund Gustin L, Lindwall L, (2012) Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. 1. utg. Stockholm, Natur & kultur.
Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad
omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund,
Studentlitteratur AB.
Youn-Jung S, Eun Kyoung L, Yukyung K, (2019) Association of working hours and patient safety competencies with adverse nurse outcomes: a cross-sectional study. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16, 1-11.
