Örebro Universitet
Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats 15hp
Januari 2021
Standardiserat vårdförlopp för
testikelcancer
–
remitteras rätt patienter inom Region Örebro?
Version 1
Författare: Ruth Randén
Handledare: Ann-Charlotte Dreifaldt, MD, PhD
Örebro, Sverige
Sammanfattning
Bakgrund: Testikelcancer är en ovanlig tumörform, men den vanligaste maligna diagnosen
bland män i åldern 25–40 år. Vanliga symtom förknippade med sjukdomen är en palpabel testikulär resistens, volymökad testikel, smärta och obehag i skrotum eller en förändrad testikelkonsistens. Det standardiserade vårdförloppet (SVF) för testikelcancer initierades 2017 av regionala cancercentrum i samverkan. Sedan dess har drygt 200 patienter remitterats till Urologiska kliniken i Region Örebro på misstanke om diagnosen. Av dessa hade ca 20% cancer.
Syfte: Att försöka hitta ett mönster i kliniken gällande symtom, ålder mm. för de patienter som
remitterats inom ramen för SVF testikelcancer inom Region Örebro och som erhöll en malign respektive benign diagnos.
Metod: Studien är retrospektiv, baserad på genomgång av journaldata samt SVF registerdata.
Patientpopulation utgjordes av de män som inkluderats i SVF testikelcancerregister Region Örebro Län, under tiden januari 2017 – november 2020. Journaldata insamlades och noterades systematiskt i en mall designad utifrån studiens frågeställningar och syfte.
Resultat: Av de totalt 214 patientfall som studerades var det drygt 22 % som erhöll en malign
diagnos. Patienterna med en malign sjukdom var yngre än de med en benign diagnos, vilket var statistiskt signifikant (p <0,001, Students t-test). Ingen patient som var 61 år eller äldre hade en malignitet. De vanligaste symtomen hos de inremitterade patienterna var en resistens i testikeln, förändrad testikelstorlek eller en förändrad testikelkonsistens. Förändrad testikelkonsistens var signifikant vanligare hos de med en malign diagnos (p <0,001, Chi-2 metoden).
Slutsatser: Även om en palpabel knöl i testikeln är en känd indikation på testikelcancer så visar
denna studie att en förändrad konsistens av densamma kan vara mer betydelsefull. Studien visar också att man vid inremittering av patienter i SVF förlopp för testikelcancer bör ta hänsyn till patientens ålder.
Innehållsförteckning
Introduktion ... 4
Epidemiologi och riskfaktorer ... 4
Prognos ... 4 Tumörindelning ... 4 Standardiserat vårdförlopp ... 5 Syfte ... 5 Frågeställning ... 5 Metod ... 6 Statistik ... 7 Etiska överväganden ... 7 Resultat ... 7 Diskussion ... 11 Slutsats ... 13 Referenser ... 13
Introduktion
Epidemiologi och riskfaktorer
Testikelcancer är en ovanlig tumörform och utgör endast ca 1 % av all manlig cancer. Dock är det den vanligaste cancerdiagnosen hos unga män i åldern 25–40 år. [1] Incidensen under år 2019 var knappt 400 nya fall i Sverige, varav 67 % hade utretts via SVF. Region Örebro hade 12 bekräftade fall av testikelcancer år 2019, varav 8 fall (67%) via SVF. [2] Insjuknandet i testikelcancer har ökat de senaste årtiondena, men orsaken till detta är okänd. [3] Etiologin till sjukdomen hos den enskilda patienten är också oftast okänd, även om man sett en ökad förekomst hos män med kryptokism [4]. Orkipexi prepubertalt kan ej eliminera risken för
testikelcancer, men dock minimera den [5].Andra riskfaktorer är infertilitet [6] och ärftlighet
för testikelcancer [7]. Hos patienter med Morbus Down föreligger en ökad incidens av tumör diagnosen [8]. Trauma mot skrotum, testikulär mikrolitiasis samt vasektomi är ej associerade med en ökad risk för testikelcancer [9].
Prognos
Genom ett svenskt-norskt samarbetsprojekt (SWENOTECA), där men registrerat samtliga fall av testikelcancer sedan 1980 talet, har man fått en stor erfarenhet och kunskap om utredning, behandling och uppföljning av dessa patienter. Prognosen för testikelcancerpatienterna i dessa två länder är mycket god. I Sverige var 5-årsöverlevnaden för patienter med denna diagnos mellan åren 2009–2018 98%. Även för patienter med spridd sjukdom var prognosen god. [1]
Tumörindelning
Mer än 90% av alla testikeltumörer utgår från germinalcellerna, så kallade germinalcellstumörer [10, 11, 12]. En liten andel tumörer härstammar från stroma celler såsom Leydig- eller Sertoliceller. Germinalcellstumörerna delas i sin tur in i seminom och non-seminom beroende på histopatologisk bild och uttrycket av tumörmarkörerna alfafetoprotein (AFP) och humant koriongonadotropin (beta-hCG). Seminom kännetecknas till skillnad från non-seminom av normala nivåer av AFP medan höga beta-hCG nivåer både kan förekomma hos bägge tumörtyperna. [10, 11]. Fördelningen av seminom och non-seminom för perioden 2014–2018 i Sverige var 59% respektive 41%. Seminom var vanligare bland män mellan 30– 45 år medan non-seminom framförallt drabbade något yngre män (25–40 år). För non-seminom var sjukdomen i 40% av fallen redan spridd vid diagnos. Seminom växer långsammare än non-seminom och upptäcks oftare innan spridning. [1]
Standardiserat vårdförlopp
Sedan 2015 har standardiserade vårdförlopp (SVF) införts i Sverige [13]. Syftet med SVF är att personer med misstänkt cancer ska mötas av en jämlik och professionell process i hela landet. Detta utan onödiga väntetider, i samband med utredning och start av behandling [14]. Totalt har 31 olika standardiserade förlopp införts nationellt vilket täcker drygt 95% av alla cancerdiagnoser. I varje SVF beskrivs de symtom som bör leda till fortsatt utredning [15]. För SVF testikelcancer finns definierade vilka symtom som ska anses vara förenliga med välgrundad misstanke eller misstanke om just denna diagnos. För att klassas som välgrundad misstanke ska antingen ett eller flera av dessa faktorer uppfyllas: en palpabel resistens i testikeln, förhöjda nivåer av tumörmarkörerna Beta-hCG och AFP (som ej kan förklaras av leversjukdom), bilddiagnostiska fynd påvisande testikeltumör samt histologiska fynd talande för cancer.
Symtom som ska föranleda en misstanke om testikelcancer är en förändrad storlek eller konsistens av testikeln, tyngdkänsla i pungen eller smärta och diffus obehagskänsla från testikeln. Även en misstänkt bitestikelinflammation där symtomen kvarstår efter tre veckors antibiotikabehandling ska motivera till misstanke om diagnosen, likaså gynekomasti. Vid endast misstänkt testikelcancer ska patienterna genomgå en filterfunktion i form av ultraljud [16]. I majoriteten av fallen uppsöker patienten först sin vårdcentral, varför primärvården är den största remittenten till att påbörja en SVF. Alla vårdgivare kan dock initiera ett vårdförlopp. Urologiska kliniken i Region Örebro står därefter i regel som ansvarig för utredningen [15]. Hos ca 10% av patienterna är det distansmetastaser som ger upphov till debutsymtomen. Dessa symtom kan vara dyspné på grund av intratorakal metastasering, gastrointestinala symtom eller ryggsmärta pga en retroperitoneal metastasering. [10, 11].
Syfte
Syftet med projektet är att försöka hitta ett mönster i kliniken gällande symtom, ålder mm. för de som remitteras inom ramen för SVF testikelcancer och som fick en malign respektive en benign diagnos.
Frågeställning
Standardiserat vårdförlopp testikelcancer - remitteras rätt patienter?
• Finns det en skillnad i kliniken gällande symtom, ålder mm. för de som har cancer jämfört med de som inte har cancer?
• Vilka kriterier borde främst ge en indikation för att skriva remiss till SVF testikelcancer?
• Vilka diagnoser var vanligast bland de som ej hade cancer?
• Finns det någon skillnad i andelen maligna patienter satt i relation till inremitterande
vårdgivare?
• Hur stor andel av studiepopulationen erhöll en malign diagnos?
Metod
Studien är retrospektiv, baserad på genomgång av journaldata samt SVF registerdata. Patientpopulation utgjordes av de män som inkluderats i SVF testikelcancerregister Region Örebro Län, under tiden januari 2017 – november 2020. Tidsintervallet valdes med syftet att kunna granska så mycket journaldata som möjligt. SVF testikelcancer infördes i Region Örebro år 2017. Den sista journalen som granskades remitterades den 3 november 2020. Identifikationen av patienterna gjordes av regionens SVF koordinator. Journalerna till de patienter som remitterades till urologiska kliniken USÖ för misstanke om testikelcancer inom ramen för SVF granskades och data registrerades i anonymiserad form.
Journaldata insamlades och noterades systematiskt i en mall designad utifrån studiens frågeställningar och syfte. De variabler som studerades var den ålder då SVF remissen skrevs, vilken vårdgivare som initierade vårdförloppet, vilken diagnos patienten erhöll, vilka symtom de sökt för, om patienten hade en känd riskfaktor associerad till sjukdomen, om patienten genomfört en radiologisk undersökning samt resultatet av densamma.
I mallen ingick även en kolumn för övrig information. Detta för att ge utrymme för eventuella fynd vid journalgranskningen som ej i förtid gick att förutsäga. Exempelvis visade sig ljumskbråck eller pungbråck vara något som vanligen efterfrågades i journalerna.
Totalt granskades 213 journaler (214 patientfall) i det elektroniska journalsystemet ”Kliniska portalen” med utgångspunkt från insamlingsmallen. Den inhämtade datan skrevs in i kalkylprogrammet Microsoft Excel. Programmet användes även för att analysera och sammanställa relevant data i tabeller.
Statistik
För att beräkna om skillnaden i medelålder bland de maligna och de benigna patienterna var statistiskt signifikant valdes Students t-test metoden. Detta under antagande att fördelningen av ålder var normalfördelad och en kontinuerlig variabel. För att beräkna om det fanns en signifikant skillnad mellan antalet patienter med en förändrad testikelkonsistens hos maligna respektive benigna patienter valdes Chi-2 metoden. Denna metod valdes då datan kunde anses kategorisk på två nivåer och binär. Chi-2 metoden användes också för att beräkna om det förelåg en signifikant skillnad, gällande procentsatsen av inremitterade patienter som fick en malign diagnos, mellan de olika remitterande enheterna. Även i detta fall var motiveringen till valet av analysmetod, att datan ansågs vara kategorisk, men på fler än två nivåer. All statistik beräknades samt analyserades med hjälp av programmet Excel.
Etiska överväganden
Studien innebar en journalgranskning av de män som remitteras inom ramen för SVF testikelcancer inom Region Örebro. Dessa identifierades via sina personnummer, som avidentifierades och fick ett löpnummer som användes i insamlingsmallen. Informationen med en kodnyckel sparades inlåst på onkologiska kliniken. Detta var dock inte helt riskfritt då det fanns flera än författaren till studien som hade tillgång till utrymmet där denna information förvarades. Journaldata hämtades från klinisk portal efter godkännande av verksamhetschefen på Onkologiska kliniken. Inget formellt etiskt godkännande krävdes då studien räknades som ett kvalitetsarbete och att resultaten i studien redovisades på gruppnivå så att enskilda individer inte kunde identifieras. Det inhämtades inget samtycke från de patienter vars journaler granskades vilket skulle kunna ses som etiskt problematiskt. Någon medicinsk relation till patienterna av den som granskade journalerna förelåg inte.
Resultat
Av de totalt 214 patientfall som studerades var det drygt 22 % som erhöll en malign diagnos (tabell 1). I tabell 1 summeras patientkarakteristiska över studiepopulationen. Medelåldern för hela populationen var 44 år och median 40 år (13–91 år). För de som fick en malign diagnos var medelåldern 35 år, median 34 år, med ett åldersintervall mellan 18–60 år. De patienter som erhöll en benign diagnos hade en medelålder på 46 år. Medianen för dessa låg på 42 år och åldersintervallet var mellan 13–91 år. Att patienterna med en malign sjukdom var yngre än de med en benign diagnos var statistiskt signifikant (p <0,001, Students t-test), tabell 1 och 2. Ingen patient som var 61 år eller äldre hade en malignitet (tabell 2). Den vanligaste åldern att insjukna i testikelcancer var mellan 21–30 år.
Tabell 1. Karakteristiska för patienter remitterade via SVF Testikelcancer i Region Örebro 2017 – 2020.
*Med kvarvarande symtom efter 3 veckors behandling.
**Annan konsistens förändring än hård eller oregelbunden, exempelvis mjukare.
Tabell 2. Åldersfördelning av patienter med malign respektive benign diagnos.
Ålder Malign diagnos (n=48) Benign diagnos (n=166) Totalt (n=214)
≤ 20 år 2 8 10 21–30 år 17 37 54 31–40 år 14 34 48 41–50 år 8 20 28 51–60 år 7 24 31 ≥ 61 år 0 43 43
Karakteristiska Malign diagnos (n=48) % Benign diagnos (n=166) % Patienter (n=214) %
Ålder vid SVF remiss - år
Median (Intervall) 34(18-60) 42(13-91 40(13-91)
Medelvärde 35 46 44
Symtom
Resistens i testikel 31 64,6 119 71,7 150 70,1
Förändrad testikel storlek 16 33,3 84 50,6 100 46,7
Större 14 29,2 71 42,8 85 39,7
Mindre 2 4,2 13 7,8 15 7
Förändrad testikel konsistens 40 83,3 86 51,8 126 58,9
Hård 21 43,8 63 38 84 39,3 Oregelbunden 4 8,3 4 2,4 8 3,7 Hård & Oregelbunden 14 29,2 14 8,4 28 13,1 Övrigt** 1 2,1 5 3 6 2,8 Bitestikelinflammation* 1 2,1 4 2,4 5 2,3 Smärta/ömhet/obehag i testikel 33 68,8 108 65,1 141 65,9 Gynekomasti 1 2,1 0 0 1 0,5 Tyngdkänsla i testikel 5 10,4 13 7,8 18 8,4 Tumörmarkörer Ej mätt 0 0 138 83,1 138 64,5 Ej förhöjt 28 58,3 24 14,5 52 24,3 Förhöjt AFP 4 8,3 1 0,6 5 2,3 Förhöjt Beta-HCG 7 14,6 3 1,8 10 4,7
Förhöjt AFP & Beta-HCG 9 18,6 0 0 9 4,2
Metastas symtom 11 22,9 22 13,3 33 15,4 GI symtom 6 12,5 10 6 16 7,5 Ryggsymtom 3 6,3 10 6 13 6,1 Andningsbesvär 2 4,2 2 1,2 4 1,9 Riskfaktorer 7 14,6 14 8,4 21 9,8 Testikelcancer i familjen 3 6,3 8 4,8 11 5,1 Fertilitetsproblem 3 6,3 0 0 3 1,4 Kryptorkism 1 2,1 6 3,6 7 3,3 Radiologisk undersökning Ultraljudsundersökning 47 97,9 162 97,6 209 97,7
Ultraljudsvar - malign misstanke 47 97,9 20 12 67 31,3
DT-undersökning - metastas/misstänkt metastas 8 16,7 3 1,8 11 5,1
Övriga symtom
Ljumsk- eller pungbråck 3 6,3 6 3,8 9 4,2
Atrofisk testikel 4 8,3 8 4,8 12 5,6
De vanligaste symtomen hos de inremitterade patienterna var resistens i testikeln, förändrad testikelstorlek eller en förändrad testikelkonsistens. Det fanns en statistisk signifikant skillnad mellan de benigna och maligna patienterna vad gäller förändrad testikelkonsistens. Symtomet var signifikant vanligare hos de med en malign diagnos (p <0,001, Chi-2 metoden). Fördelningen av de andra variablerna hos de maligna respektive benigna grupperna finns redovisade i tabell 1.
Tumörmarkörer mättes för alla patienter med en malign diagnos, varav 20 av 48 hade förhöjda värden. Bland patienterna med en benign diagnos var det enbart ett fåtal som testades för tumörmarkörer (tabell 1). För de få patienter med benign sjukdom som testades hade fyra patologiskt förhöjda värden. Totalt genomgick 209 patienter en ultraljudsundersökning. Ultraljudssvaret visade på misstanke för malignitet för 31% av dessa. Enbart en patient med malign sjukdom genomgick inte en ultraljudsundersökning. Alla andra patienter med testikelcancer hade ett positivt svar för malignitet på ultraljudsundersökningen. Bland de benigna patienterna hade 12% ett ultraljudssvar som var förenligt med en malign sjukdom. Seminom var den något vanligare tumörformen hos de maligna patienterna (tabell 3). Patienterna som insjuknade i icke-seminom hade den lägsta medelåldern på 31 år samt det bredaste åldersintervallet. Den högsta medelåldern hade de med annan histopatologisk tumörform.
Tabell 3. Åldersfördelning hos patienter med malign sjukdom, satt i relation till tumörens histopatologiska bild.
Diagnos Medelålder (år) Median (år) Åldersintervall (år) Antal (p=48)
Seminom 38 36 23–56 23
Icke-Seminom 31 29 18–60 21
Annan malignitet* 43 46 22–56 4
*Tumör med ursprung i testikel stroma eller metastas från annan malignitet.
I figur 1 anges vilken vårdenhet patienter med malign diagnos hade remitterats från. Primärvården var den största remittenten totalt sett med 140 patienter. Detta medförde att nära hälften av de med malign sjukdom hade remitterats därifrån. Dock hade enbart 23 (16%) som remitterats från primärvården en malign diagnos (se figur 2). Urologen remitterade 18 patienter och var därmed den minsta remitterande enheten. Av dessa hade däremot 7 patienter (39%) testikelcancer. Av SVF remisserna från urologkliniken och andra specialistkliniker var
procentsatsen maligna patienter lika. 25 patienter remitterades på egen vårdbegäran, av dessa hade 6 styckena (24%) testikelcancer. Att urologkliniken och andra specialistkliniker hade remitterat ett högre procentantal patienter i SVF som fick en malign diagnos jämfört med primärvården och de som kom på egen vårdbegäran var statiskt signifikant (p <0,05 Chi-2 metoden).
Figur 1. Patienter med malign tumördiagnos hade inremitterats från följande vårdgivare.
Figur 2. Procentsatsen maligna och benigna patienter hos respektive remitterande enhet.
*Kirurgiska kliniken, Hudkliniken mm.
Vårdcentral 48% Urologen 15% Annan specialistklinik 25% Egen vårdbegäran 12%
Hälften av alla patienter med malign
diagnos hade remitterats från
primärvården
Vårdcentral Urologen Annan specialistklinik Egen vårdbegäran
16 39 39 24 84 61 61 76 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Vårdcentral Urologen Annan
specialistklinik* Egen vårdbegäran
Majoriteten av de patienter som remitterats
från primärvården fick en benign diagnos
De vanligaste benigna diagnoserna var Hydrocele, Spermatocele och Varikocele (tabell 4). Hos 15 patienter konstaterades inget patologiskt vid besök på urologen. 57 patienter diagnostiserades med annat benignt tillstånd såsom fynd av benigna cystor, förkalkningar i testikeln eller oklar smärtproblematik.
Tabell 4. Summering av antal benigna diagnoser
Benign diagnos* Patienter (n=166)
Hydrocele/Spermatocele/Varikocele 96
Infektion (epididymit/orkit/annan inf.) 14
Testikeltorsion 1
Annat benignt tillstånd 57
Ingen diagnos/normalfynd 15
*I vissa fall hade samma patient fler än ett benigt tillstånd.
Diskussion
Syftet med studien var att försöka hitta ett mönster i kliniken, mellan de patienter som fick en malign eller benign diagnos, för de som remitterats inom ramen för SVF testikelcancer. Medelåldern för de med en malign sjukdom var signifikant yngre. Det är känt att testikelcancer är den unga mannens cancerform [1]. Ingen patient över 60 år i vår studie erhöll en malign diagnos. Däremot var det 43 män äldre än 60 år som remitterades. Dessa utgjorde 20% av studiepopulation.
Äldre män med testikelcancer tenderade att mer frekvent ha seminom än non-seminom. Dessa tillväxer långsammare och är oftare lokaliserade vid diagnosen än non-seminom till testikeln. Den snabba utredningen som ett SVF förlopp innebär skulle därmed kunna vara viktigare för den yngre patienten, som oftare har non-seminom, än för den äldre. Därför borde ålder mellan 20 och 40 år vara med som en riktlinje för SVF förlopp. Åh andra sidan kan en malignitet inte uteslutas av åldersskäl. Däremot kan det ifrågasättas om de äldre patienterna verkligen behöver remitteras i ett SVF förlopp eller om de kan remitteras ”den vanliga vägen”. Detta med tanke på den diskussion som förts kring vikten av SVF förlopp och på bekostnad av andra sjukdomars utredning och behandling.
Det vanligaste symtomet bland de maligna patienterna i studien var en konsistensförändrad testikel (83%). Det var en statistisk signifikant skillnad i frekvens av detta symtom mellan de två grupperna. Enligt de variabler som idag ska föranleda en välgrundad misstanke för cancer ingår detta symtom inte som ett kriterium [16]. Att utredningen av en patient med symtom som
stämmer överens med en välgrundad misstanke om testikelcancer är mer motiverad än om bara misstanke föreligger kan vara underförstått, men detta står inte klart preciserat i riktlinjerna för SVF förloppet. Är så fallet borde i så fall en förekomst av konsistens förändrad testikel också vara förenligt med en välgrundad misstanke. Istället är en palpabel resistens det som direkt ska väcka misstanke hos remittenterna. I studien var en palpabel knöl det tredje vanligaste symtomet för patienter med testikelcancer medan det hos de benigna patienterna var det mest frekventa fyndet.
Även om en palpabel resistens i testikeln var först det tredje vanligaste fyndet hos de maligna patienterna var det ändå 65% av dessa som uppvisade symtomet. Om en patient söker vård för en testikulär knöl kan man därmed inte bortse från risken att det föreligger en eventuell cancer. Litteraturen beskriver en resistens i testikeln som att vara det vanligaste tecknet på testikelcancer [17]. Detta får dock inte överskugga mängden maligna patienter som även söker vård för upptäckten av andra symtom såsom exempelvis en konsistens förändrad testikel [18]. I vår studie sökte 150 patienter (70%) vård för fyndet av en palpabel knöl i testikeln. Det var det vanligaste symtomet totalt sett. Den totala mängden patienter som sökte vård för en palpabel knöl var större än antalet som sökte för en konsistensförändrad testikel. Därför borde både en knöl i testikeln och en konsistens förändrad testikel finnas med i listan för en välgrundad misstanke. Symtom i testiklarna upptäcks oftast vid egen palpation av patient själv eller en partner [19]. Fyndet av en knöl i testiklarna är möjligen mer associerat med cancer hos patienterna än vad en konsistens förändring är. Om så är fallet kanske motiveringen till att söka vård är större vid fyndet av en resistens. Smärta, ömhet och obehag i testikeln var vanliga symtom både hos patienter med malign och benign sjukdom.
Symtomen ovan föranledde således ofta patienterna till att söka vård. Då det är viktigt med tidig upptäckt hos de flesta tumörformer [20, 21], kan frågan ställas om testikelcancerscreening vore värdefullt, speciellt hos de med riskfaktorer eller med väldigt få symtom för sjukdomen. I så fall skulle ultraljudsundersökning tillsammans med tumörmarkörer kunna vara en metod för detta. Dock är sjukdomen lågfrekvent och har en mycket god prognos varför detta kan anses vara tveksamt. Dessutom kan trovärdigheten till mätningen av tumörmarkörer ifrågasättas då både AFP och Beta-HCG kan vara förhöjda av andra orsaker än testikelcancer [22, 23]. Vilket är något även denna studie bekräftar då fyra av de benigna patienterna, trots avsaknaden av malignitet i testiklarna, hade förhöjda värden av någon utav dessa.
Den enhet som remitterade flest patienter var primärvården, som inremitterade 140 av studiens totala 214 patienter. Dock var det endast 16% av dessa som hade testikelcancer. De patienter som remitterades från urologiska kliniken och andra specialistkliniker hade en signifikant högre frekvens av testikelcancer än de som remitterades från primärvården eller kom på egen vårdbegäran. Detta kan förefalla naturligt då specialistklinikerna torde ha en högre erfarenhet av patienter med sjukdomar eller benigna tillstånd i testiklarna. Ingen av de remitterade enheterna hade en procentuell andel maligna patienter över 50%. För att öka denna andel skulle en ytterligare precisering av de kriterier som idag är uppsatta för SVF testikelcancer kunna göras. Exempel på detta, som redan tidigare omnämnts i denna diskussion, är att innefatta ålder som ett SVF kriterium samt att inkludera en konsistensförändrad testikel till att utgöra en välgrundad misstanke för sjukdomen.
Vi har med denna studie visat att låg ålder och en konsistensförändring av testikeln kan vara förenligt med testikelcancer. Speciellt ålder är inte med som ett kriterium i det standardiserade vårdförloppet för testikelcancer. Inte heller utgör förändrad konsistens en välgrundad
misstanke. För att bekräfta detta borde en större studie göras. Denna studie är bara gjord i
Region Örebro under en knapp fyra års period. Inte heller har den anatomiska positionen av en knöl i testikeln närmare studerats. Vidare forskning skulle därför kunna undersöka om det finns en diagnostisk skillnad för var resistensen befinner sig i själva testikeln, eller i övriga delar av pungen. Då studien var retroperspektiv och grundade sig på journalanteckningar, kan givetvis en bristande journalföring lett till missvisande resultat. Exempelvis förekom ordet förhårdnad i ett flertal journaler, vilket både kan syfta till en resistens eller en konsistens förändrad testikel. Detta är dock en felkälla som inte författaren kunde påverka.
Slutsats
Även om en palpabel knöl i testikeln är en känd indikation på testikelcancer så visar denna studie att en förändrad konsistens av densamma kan vara mer betydelsefull. Studien visar också att man vid inremittering av patienter i SVF förlopp för testikelcancer bör ta hänsyn till patientens ålder.
Referenser
1. Regionala cencercentrum i samverkan. Testikelcancer – Årsrapport nationellt kvalitetsregister. Diagnosår: 2014 – 2018 [Internet]. Regionala cancercentrum i
samverkan; 2018 [citerad: 2020 december 14] (Hämtad från:
https://cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/testikel/kvalitetsregister/) 2. Regionala cancercentrum i samverkan. Andel patienter med cancer som utreds inom
SVF – per diagnos [Internet]. Regionala cancercentrum i samverkan; 2020 [citerad: 2020
december 11] (Hämtad från:
https://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/statistik/svf-statistik/antal-patienter-i-svf/)
3. Socialstyrelsen. Cancer i siffror 2018, populärvetenskapliga fakta om cancer [Internet]. Cancerfonden och Socialstyrelsen i samarbete; 2018. ISBN: 978-91-88161-18-5.
[citerad: 2020 december 10]. (Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/register/alla-register/cancerregistret/)
4. Forman D, Pike MC, Davey G, Dawson S, Baker K, Chilivers CED, et al. Aetiology of testicular cancer: Association with congenital abnormalities, age at puberty, infertility, and exercise. BMJ. 1994;3081393.
5. Braga LH, Lorenzo AJ, Romao RPL. Canadian Urological Association-Pediatric Urologists of Canada (CUA-PUC) guideline for the diagnosis, management, and followup of cryptorchidism. Can Urol Assoc J. 2017 Jul;11(7):E251-E260.
6. Walsh TJ, Croughan MS, Schembri M, Chan JM, Turek PJ. Increased risk of cancer in infertile men. J Urol. 2015;193(5):1596-1601.
7. Hemminiki K, Li X. Familial risk in testicular cancer as a clue to a heritable and environmental aetiology. Br J Cancer. 2004;90(9):1765-1770.
8. Hill DA, Gridley G, Cnattingius S, Mellemkjaer L, Linet M, Adami HO, et al. Mortality and cancer incidence among individuals with Down syndrome. Arch Intern Med
2003;163:705-11.
9. Manecksha RP, Fitzpatrick JM. Epidemiology of testicular cancer. BJU Int. 2009;104(9 pt B):1329–1333.
10. Ringborg U, Dalianis T, Henriksson R. Onkologi. 2 uppl. Stockholm: Liber AB 2008. 11. Olsson H. Tumörsjukdomar. Upplaga 1:14. Lund: Studentlitteratur AB; 1996.
12. Thong AE, Lichtensztajn DY, Almario L, Ingels A, Gomez SL, Gonzalgo ML. Stage I testicular seminoma: a SEER analysis of contemporary adjuvant radiotherapy trends. J Urol. 2013;190:1240-1244.
13. Socialstyrelsen. Standardiserade vårdförlopp i cancervården – Lägesrapport 2018 [Internet]. Socialstyrelsen; 2018. [citerad: 2020 december 12] (Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-14. Regionala cancercentrum i samverkan. Styrdokumentet [Internet]. Regionala cancercentrum i samverkan; 2020. [citerad 2020 november 29] (Hämtad från:
https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/) 15. Dervish J, Gunnarsson M, Delilovic S, Åhström M, Hansson H. Styrkor och utmaningar
med standardiserade vårdförlopp som arbetssätt i Region Stockholm Gotland: Röster från cancervården. Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Region Stockholm; 2020. Rapport 2020:4. (Hämtad från:
https://ces.sll.se/globalassets/verksamheter/forskning-och-utveckling/centrum-for- epidemiologi-och-samhallsmedicin/folkhalsoguiden/rapporter-och-faktablad/rapport- 2020.4-styrkor-och-utmaningar-med-standardiserade-vardforlopp-som-arbetssatt-i-region-stockholm-gotland.pdf)
16. Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserat vårdförlopp för testikelcancer [Internet]. Regionala cancercentrum i samverkan; 2019. [citerad 2020 December 10] (Hämtad från:
https://cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/testikel/vardforlopp/)
17. Wilkinson PM, Read G. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol. 1997;15:594-603.
18. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med. 1997;337(4):242-253. 19. Tseng A, Homing SJ, Freiha FS, Resser KJ, Hannigan JF, Torti FM. Gynecomastia in
testicular cancer patients. Prognostic and therapeutic implications. Cancer. 1985;56(10):2534-2538.
20. McPhail S, Johnson S, Greenberg D, Peake M, Rous M. Stage at diagnosis and early mortality from cancer in England. Br J Cancer. 2015;112:S108-S115.
21. World Health Organization. Cancer control: Early detection [Internet]. Schweiz: World Health Organization; 2007. [citerad 2021 Januari 04]. (Hämtad från:
https://www.who.int/cancer/publications/cancer_control_detection/en/)
22. Sturgeon CM, Duffy MJ, Stenman UH, Lilja H, Brünner N, Chan DW, et al. National academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines for use of tumor markers in testicular, prostate, colorectal, breast, and ovarian cancer. Clin. Chem. 2008;54:e11-e79.
23. Nand KN, Gupta JC, Panda AK, Jain SK. Development of a recombinant hCG-specific single chain immunotoxin cytotoxic to hCG expressing cancer cells. Protein Expr. Purif. 2015;106:10-17.
