1
SJUKSKÖTERSKANS MÖJLIGHETER OCH HINDER ATT
IDENTIFIERA KVINNAN SOM UTSATTS FÖR VÅLD I NÄRA
RELATIONER
En litteraturöversikt
NURSES’ FACILITATORS AND BARRIERS TO IDENTIFY THE
WOMAN EXPOSED TO INTIMATE PARTNER VIOLENCE
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 25 januari 2021 Kurs: Självständigt arbete HT2020
Författare: Mathilda Frieberg Handledare: Gabriela Armuand Författare: Filippa Leufvenmark Examinerande lärare: Jonas Sandberg
3 SAMMANFATTNING
Bakgrund
Våld i nära relationer förekommer globalt oavsett social-, ekonomisk-, eller kulturell tillhörighet, där kvinnor är drabbade i högre utsträckning än männen. Våldet resulterar i kortsiktig och långvarig ohälsa för den våldsutsatta, i form av bland annat psykiska skador såsom posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), fysiska skador och låg
självkänsla. Sjuksköterskan ska enligt rådande lagar och etiska riktlinjer ge stöd och hjälp för att främja och återställa hälsa, förebygga sjukdomar och lindra lidande. Sjuksköterskan har därför ett ansvar att uppmärksamma och hjälpa den våldsutsatta kvinnan.
Syfte
Syftet var att beskriva vilka möjligheter och hinder det finns för sjuksköterskan att i vårdmötet identifiera kvinnan som utsatts för våld i nära relationer.
Metod
En litteraturbaserad icke-systematisk litteraturöversikt med aktuell forskning genomfördes för att sammanställa resultatet. Sökningar genomfördes i
databaserna PubMed och CiNAHL. Integrerad dataanalys tillämpades för att bearbeta och sammanställa data. Totalt inkluderades 19 vetenskapliga artiklar i examensarbetet.
Resultat
Resultatet presenterades i två huvudkategorier; sjuksköterskans kompetenser och kunskapsbrist samt känslor och attityder. Möjligheter redovisades utifrån symtom och tecken på våldsutsatthet, kommunikation- och miljöfaktorer samt screeningsverktyg som alternativ. Hinder redovisades som brist på kunskap och oerfarenheter inom ämnet. Känslor och attityder utifrån sjuksköterskans värderingar, myter och rädslor samt den våldsutsatta kvinnans normer samt känslor av skuld, skam och rädslor utgjorde både möjliggörande och hindrande faktorer vid identifieringen utav den våldsutsatta kvinnan. Resultatet presenterade även våldets normaliseringsprocess i den sistnämnda
huvudkategorin.
Slutsats
Sjuksköterskans personliga värderingar och myter kring våldsutsatthet kan bidra till att identifieringen uteblir tillsammans med okunskap, rädslor och oerfarenhet. Den
våldsutsatta kvinnan kan känna skuld och/eller skam samt att våldet kan normaliseras. Utbildning inom ämnet kan ses som fördelaktigt för att reducera hinder och öka möjligheten till att identifiera våldsutsatta kvinnan.
Nyckelord: kommunikation, kvinna, mäns våld mot kvinnor, screening, våld i nära
4 ABSTRACT
Background
Intimate partner violence occurs globally regardless of social, economic or cultural
affiliation, where women are affected to a greater extent than men. The violence results in short-term and long-term health issues for the victim in the form of, amongst other things, mental injuries such as post-traumatic stress disorder (PTSD), physical injuries and low self-esteem. According to current laws and ethical guidelines, nurses must work to promote and restore health, prevent diseases and alleviate suffering. Nurses therefore has a
responsibility to pay attention to and help the abused woman.
Aim
The purpose was to describe what facilitators and barriers there are for the nurse to identify women who have been subjected to intimate partner violence in the care meeting.
Method
A literature-based unsystematic literature review with current research was conducted to compile the results. Searches were performed in the PubMed and CiNAHL databases. This study used integrated data analysis as a method to process and compile data. A total of 19 scientific articles were included in the Degree project.
Results
The results were presented in two main categories; the nurse's skills and lack of knowledge as well as feelings and attitudes. Facilitators were reported based on symptoms and signs of exposure to violence, communication and environmental factors as well as screening tools as alternatives. Barriers were reported as a lack of knowledge and inexperience. Emotions and attitudes based on the nurse's values, myths and fears as well as the abused woman's norms and feelings of guilt, shame and fears constituted both as facilitators and barriers in the identification of the abused woman. The result also presented the
normalization process of violence.
Conclusions
Nurse's personal values and myths about intimate partner violence can contribute to the lack of identification, together with ignorance, fears and inexperience. The woman exposed to violence may feel guilt and/or shame and that the violence may be stigmatized.
Education in the subject can be seen as beneficial in increasing the opportunity and reducing barriers to identifying the woman exposed to violence.
Keywords:
Communication, domestic violence, intimate partner violence, nurse’s encounter, screening, women.
5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Definition av olika former av våld ... 1
Våldsutövaren ... 2
Den våldsutsatta kvinnan ... 3
Konsekvenser av våld i nära relationer ... 3
Hälso- och sjukvård relaterat till våld i nära relationer ... 4
Sjuksköterskans profession ... 4
Sjuksköterskans upplevelser av mötet med den våldsutsatta kvinnan ... 5
Teoretisk utgångspunkt – Joyce Travelbees omvårdnadsteori ... 5
Problemformulering ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Studiedesign ... 6 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 12
Sjuksköterskans kompetens och kunskapsbrist ... 12
Känslor och attityder ... 16
DISKUSSION ... 18
Resultatdiskussion ... 18
Metoddiskussion ... 20
Slutsats ... 22
Fortsatta studier ... 23
Klinisk tillämpbarhet och samhällsrelevans ... 23
Författarnas bidrag ... 24
REFERENSER ... 25
1
INLEDNING
Våld i nära relationer är ett omfattande folkhälsoproblem och ett brott mot de mänskliga rättigheterna. Våldet förekommer i heterosexuella såväl som homosexuella relationer, där både män och kvinnor blir utsatta. Det vanligast förekommande är att kvinnan utsätts och att utövaren är en manlig partner eller före detta partner (Socialstyrelsen, 2016). En förutsättning att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda säker och god vård är att
upptäcka våldsutsattheten och de som är i riskgruppen (Lacey & Mouzon, 2016). Personer som har utsatts för våld kan söka hjälp på olika instanser inom sjukvården, på
vårdcentralen, olika kliniker eller akutmottagningar. Sjuksköterskan kommer därför, oavsett var hen arbetar, att träffa våldsutsatta personer. Men hur vet sjuksköterskan att kvinnan är våldsutsatt? Genom sökning av vetenskapliga artiklar har detta examensarbete sammanställt möjligheter och hinder för sjuksköterskan att kunna identifiera den
våldsutsatta kvinnan.
Författarnas intresse för ämnesområdet väcktes i samband med COVID-19 pandemin då restriktioner inom privatliv och permitteringar i arbetslivet har lett till att befolkningen spenderat mer tid i hemmet och därför mer tid i en möjligen våldsutsatt hemmiljö
(van Gelder et al., 2020). Tidigare pandemier har visat att karantänens längd ökar risken för psykologiska konsekvenser som stress, ilska, depression och
posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Att hålla karantän är ett effektivt sätt för
samhället att kontrollera infektioner men social isolering, exponering för ekonomiska och psykologiska stressfaktorer och ökande negativa hanteringsstrategier såsom bruk av alkohol samt oförmåga att fly hushållet på grund av resebegränsningar och
karantänsåtgärder innebär ökad risk för våld i hemmet (van Gelder et al., 2020).
BAKGRUND
Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattar att globalt sett har 35 procent av alla kvinnor upplevt fysiskt och/eller sexuellt våld under sin livstid. Majoriteten är våld i nära
relationer. Problemet är ofta dolt och den verkliga siffran kan vara betydligt högre (WHO, 2017). Våld mot kvinnor tenderar att öka under alla typer av nödsituationer, däribland epidemier och pandemier (WHO, 2020). Isolering i samband med COVID-19 pandemin har visat att det finns ökad risk för våld mot kvinnor och att isoleringen även leder till att våldsutsatta kvinnor har svårare med att söka hjälp (Nationellt Centrum för Kvinnofrid [NCK], 2020). Genom att erbjuda hjälp och stöd tidigt kommer fler personer som är våldsutsatta våga söka hjälp och genom förebyggande insatser kan våldet minska över tid (Regeringskansliet, 2014).
Definition av olika former av våld
WHO (2002) definierar våld utifrån olika våldstyper; fysiskt-, sexuellt- och psykiskt våld samt försummelse;
• Fysiskt våld är varje oönskad fysisk beröring och handling. Det kan innebära att förövaren biter, river, drar, skakar eller knuffar och kan bestå av slag, sparkar eller stryptag (WHO, 2002).
2
• Psykiskt våld kan innefatta exempelvis hot, tvång, trakasserier, glåpord och förlöjliganden. Det kan utöver det även innebära att den våldsutsatta blir utsatt för kontroll och social isolering (WHO, 2002).
• Sexuellt våld är varje, eller försök att få, sexuell handling med hjälp av tvång, oavsett relation till offret oberoende av vilken miljö det utspelas i (WHO, 2002). Sexuellt våld innefattar även könsstympning eller att förövaren tvingar den
våldsutsatta att se pornografi, sexuella trakasserier och användning av ett sexuellt kränkande språk. Begreppet inkluderar våldtäkt eller på annat sätt tvingad
penetration av kroppsdel med föremål (UN, 1993).
• Försummelse innefattar att den utsatta inte får grundläggande behov som mat, medicin eller hygien tillgodosett. Den utsatta kan exempelvis vägras att få lämna sängen eller bli tilldelad felaktig, för mycket eller för lite medicin (WHO, 2002). Utöver ovan beskrivna våldstyper kan förövare utöva materiellt våld, ekonomiskt våld och funktionshinderrelaterat våld (Socialstyrelsen, 2016). Materiellt våld innefattar ekonomisk kontroll eller att den utsatta vägras insyn i ekonomin men även att förstöra eller stjäla den utsattas tillgångar, tillhörigheter och värdesaker (Socialstyrelsen, 2016). Förövaren kan skuldsätta kvinnan genom att ta kontroll över kvinnans ekonomi (Socialstyrelsen, 2016). Funktionhinderrelaterat våld kan vara handlingar som riktas mot funktionsnedsättningen hos den våldsutsatta då offret kan vara beroende av hjälpmedel och ekonomisk hjälp av sin partner. Förövaren kan exempelvis flytta eller ställa undan hjälpmedel som underlättar för den utsatta personen som rullstol eller rullator. Kvinnor med funktionsvariationer löper större risk att utsättas för våld i nära relationer (Ballan & Freyer, 2020), då dessa kvinnor är i beroendeställning gentemot sin partner.
Våld i nära relationer kan definieras på olika sätt i forskning och praktik. Våldet kan yttra sig olika, men enligt Ballan & Freyer (2020) är isolering en form utav våld där förövaren isolerar kvinnan från att röra sig fritt utanför hemmet. FN definierar våld i nära relationer som “beteende av en partner eller ex-partner som orsakar fysisk, sexuell eller psykisk skada, inklusive fysisk aggression, sexuellt tvång, psykiskt våld och kontrollerande
beteenden” (UN, 1993, s.3.). Socialstyrelsens definition avser våld eller andra övergrepp av eller mot en närstående (Socialstyrelsen, 2016). En närstående definieras i 5 kap. 11 § andra stycket Socialtjänstlagen som en person som den våldsutsatta bedöms ha en nära och förtroendefull relation till. Våld i nära relationer utgör ofta ett mönster av handlingar och uttrycks på olika sätt. Black et al. (2011) definierar även hot, stalking och psykiska
aggressioner som svordomar och glåpord gentemot sin partner, som våld i nära relationer. Även kontrollerande av sin partners reproduktiva hälsa, som att tvinga sin partner till att ha samlag utan preventivmedel, ingår i definitionen av begreppet våld i nära relationer (Black et al., 2011).
I detta examensarbete användes våld i nära relationer som ett samlingsbegrepp för alla våldsamma övergrepp, oavsett våldstyp eller miljö, som sker mellan närstående som har känslomässiga relationer till varandra. I arbetet kan ordet ”våld” användas som en förkortning av ”våld i nära relationer”.
Våldsutövaren
I allmänhet är män mer benägna att utöva våld om de har låg utbildning, om de brukar skadliga mängder alkohol, om de har utsatts för misshandel som barn eller om de bevittnat våld i hemmet riktat mot deras mödrar (WHO, 2017).
3
Stressande psykologiska och ekonomiska faktorer ökade risken för våld i hemmet
(van Gelder et al., 2020). Ojämlika könsnormer inklusive attityder som accepterar våld och en känsla av att mannen har rätt över kvinnan är vanligare bland våldsutövare (WHO, 2017). WHO (2017) menar att barn som vuxit upp i en hemmiljö med en aggressiv familjedynamik och upplevt olika former av våld i hemmet gjorde att våldet normaliseras för barnet. Andra riskfaktorer för framtida våldsutövare kunde vara att barndomen innehöll orimliga krav och aggressiva straff gentemot barnet och andra i familjen samt utåtagerande beteende hos barnet i skolmiljön (Makin‐Byrd et al., 2013). Föreliggande examensarbete utgick från mannens våld mot en kvinna som han har eller har haft en kärleksrelation till.
Den våldsutsatta kvinnan
Kvinnan löper högre risk att utsättas för våld i nära relationer om hon har låg utbildning, om hon bevittnat att sin moder blivit misshandlad av sin partner eller om hon utsatts för andra övergrepp under barndomen (WHO, 2017). Kvinnor som inkorporerat uppfattningar som accepterar våld, manligt privilegium och kvinnors underordnade status är mer benägna att bli löpte högre risk att utsättas (WHO, 2020). Enligt WHO (2020) är kvinnliga
flyktingar och kvinnor som bor i konfliktdrabbade områden särskilt utsatta. Även gravida kvinnor har högre risk att utsättas för våld i nära relationer (Azene et al., 2019). Kvinnans socioekonomiska grupp, miljö, hennes ålder och när i graviditeten kvinnan väljer att skriva in sig i mödravården är viktiga faktorer för risk för våld i nära relationer under graviditet (Azene et al., 2019). Statistik visade att 22 procent av kvinnorna som besvarat
National Intimate Partner and Sexual Violence survey hade erfarenheter av partnervåld både i tonårsåldern samt i vuxen ålder (Black et al., 2011). Denna grupp löpte större risk att bli utsatt för våld i nära relationer senare i livet (Black et al., 2011). Av de unga studenter som besvarat enkäten i studien uppgav 10 procent att de vid något enstaka tillfälle blivit fysisk utsatt av en partner (Makin‐Byrd et al., 2013).
Konsekvenser av våld i nära relationer
WHO (2017) har publicerat en rapport som visar att var tredje kvinna uppger att de har erfarenhet av fysisk och/eller sexuellt våld av sin partner under sin livstid. Våld i nära relationer kan leda till allvarliga konsekvenser för kvinnans fysiska, mentala, sexuella och reproduktiva hälsa och medföra både akuta samt kroniska problem (Modiba et al., 2011). Konsekvenserna är så pass stora att klassas våldet som ett brott mot de mänskliga
rättigheterna. Sverige har klassat handlingarna som brott enligt citatet nedan.
“Sverige är folkrättsligt förpliktat att ha en lagstiftning som stämmer med kraven i de konventioner som vi har anslutit oss till, bl.a. FN:s konvention om att avskaffa all slags diskriminering av kvinnor […]” (Socialstyrelsen, 2016, s. 9).
FN har tagit fram kvinnokonventionen The Convention on the Elimination of All
Forms of Discrimination against Women (CEDAW) där de lyfter fram varje kvinnas rätt att ha möjlighet till samma inkomst, samma mänskliga rättigheter och samma politiska frihet som en man samt att kunna leva sitt liv utan att bli utsatt för våld (UN, 1988).
Fysisk och psykisk ohälsa är vanligare bland våldsutsatta personer (Lacey & Mouzon, 2016). Våldet kan orsaka PTSD hos den våldsutsatta kvinnan (Brown et al., 2015).
4
Illangasekare et al. (2013) menar att det finns en korrelation mellan våld i nära
relationer och depression, samt att våldet kan leda till stress och frustration (van Gelder et al., 2020 & Gorde et al., 2004). Våldet kan leda till sociala begränsningar orsakat av dåligt självförtroende. Kvinnan som utsatts för våld riskerar i större utsträckning att bli hemlös jämfört med patienter som inte utsatts för våld, och detta kan leda till att kvinnan väljer att stanna kvar i den destruktiva våldsrelationen (Gorde et al., 2004). Våldet leder till trauman och att kvinnan kan uppleva sig begränsad i samhället (van Gelder et al., 2020).
Hälso- och sjukvård relaterat till våld i nära relationer
Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter och allmänna råd till hälso- och
sjukvårdspersonal gällande våld i nära relationer samt hur personal ska gå tillväga i mötet med den våldsutsatta (Socialstyrelsen, 2014). Den våldsutsatta kvinnan sätter inte alltid hälsoproblemet hon söker hjälp för i relation till hennes utsatthet för våld eftersom att våldet kan ha normaliserats för kvinnan. En våldsutsatt kvinna som uppsöker sjukvård ska ha möjlighet att få adekvat hjälp med detta (Socialstyrelsen, 2014). En kvinna kan uppvisa både psykiska och fysiska skador som symtom på den våldsutsatthet hon upplever eller har upplevt (Mick, 2006). De mest uppenbara tecken på att kvinnan är våldsutsatt är svåra fysiska skador, eller att kvinnan återkommer till hälso- och sjukvård med samma skador varje besök (Mick, 2006). Fysiska tecken kan vara krosskador, blåmärken och sår som kan ha orsakats av knuffar, sparkar och slag. Sömn- och ätstörningar, smärta och andra
psykosomatiska problem kan ha våld som grundläggande orsak (Socialstyrelsen,
2014). Forskning visar att vissa kvinnor som utsatts för våld i nära relationer har negativa vårdupplevelser från hälso- och sjukvården (Leppäkoski & Paavilainen, 2012). Kvinnan kan uppleva känslor av hjälplöshet och skam som kan leda till att kvinnan väljer att förbli tyst i vårdmötet (Di Giacomo et al., 2017).
Sjuksköterskans profession
I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor framgår riktlinjer för professionens etik samt fyra grundläggande ansvarsområden (ICN, 2017). Examensarbetet fokuserade på tre utav de fyra ansvarsområdena; att främja hälsa, återställa hälsa och lindra lidande hos patienten. Sjuksköterskans mål är att ta hand om människan och att vårda alla aspekter av människan såsom kropp, själ och ande (Frisch & Rabinowitsch, 2019). Detta kallas för ett holistiskt synsätt, som gör att sjuksköterskan i sin profession ser människan ur flera olika synvinklar, istället för att endast se det som ska åtgärdas somatiskt (Frisch & Rabinowitsch, 2019). Sjuksköterskans ansvarsområde innefattar att samhällsenligt hjälpa till och främja
samhället genom sina insatser inklusive de som är mest utsatta i olika befolkningsgrupper, exempelvis kvinnan som utsattas för våld i nära relationer (ICN, 2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2017) beskriver vikten av att upprätthålla sekretess och respektera individens rättigheter och självbestämmande. Det ingår i sjuksköterskans arbetsområde att utvecklas i sin arbetsroll genom att hålla sig uppdaterad i ny forskning. Personligt ansvar och etiska förhållningssätt är relevant för att sjuksköterskan ska få ökade kunskaper och förståelse om våld i nära relationer (ICN, 2017). Sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad och innefattar det vetenskapliga kunskapsområdet och patientnära arbetet (ICN, 2017).
5 Vårdmötet
I detta examensarbete användes vårdmötet som ett bärande begrepp. Enligt Sandberg (2014) kan mötet ha en känslomässig funktion, som ska tillföra ett lugn hos patienten samt ge tillit att öppna upp sig inför sjuksköterskan. Sandberg (2014) menar att när en patient väl börjat känna tillit att öppna upp sig och berätta om sin situation, är det viktigt för patienten att få tala i lugn och ro utan att bli avbruten. Om det är lägligt kan sjuksköterskan ställa öppna frågor som erbjuder patienten att reflektera och besvara frågor i sin egen takt (Sandberg, 2014). Sandberg (2014) menar att vårdmötet ska bidra till att sjuksköterskan får ökad förståelse om patientens situation och därmed kunna visa empati.
Sjuksköterskans upplevelser av mötet med den våldsutsatta kvinnan
Omvårdnad i samband med våld i nära relationer kunde medföra känslor och dömande attityder utifrån sjuksköterskans perspektiv (Goldblatt, 2009). Mötet med den våldsutsatta kvinnan kunde väcka empati och medkänsla men också ilska och kritik (Goldblatt, 2009). I en studie av Häggblom & Möller (2006) framkom det att sjuksköterskan kunde känna frustration, ångest och stress vid mötet med en våldsutsatt kvinna. Utöver det kunde sjuksköterskan känna ilska gentemot gärningsmän och läkare som visade bristande förståelse för den våldsutsatta kvinnan (Häggblom & Möller, 2006). Dessutom har forskning visat att sjuksköterskan upplevde känslor av förskräckelse när sjuksköterskan mötte en kvinna som misshandlats grovt med fysiskt synliga skador. Sjuksköterskan berättade om traumatiska upplevelser där våldsutövaren hade rivit av kvinnans naglar, att kvinnan drabbats av hjärnskakningar, frakturer, huvud- eller brännskador, varit inlåsta i källare och dränkts av våldsutövaren (Häggblom & Möller, 2006).
Det framkom i Sundborg et al. (2017) studie att sjuksköterskans möte med den våldsutsatta kvinnan påverkade sjuksköterskans personliga såväl som professionella liv. Sjuksköterskan beskrev ambivalenta känslor som rädsla och samtidigt intresse för att höra kvinnans
berättelser om våldet (Sundborg et al., 2017). Att fråga om våldsutsatthet kunde framkalla rädsla för att kränka patientens integritet (Leppäkoski & Paavilainen, 2012).
Sjuksköterskan uppgav att hen kunde bli känslomässigt involverad i kvinnans situation och uppgav rädsla för att bli för engagerade genom att lyssna på våldsutsattheten (Goldblatt, 2009; Sundborg et al., 2017). Sjuksköterskan kände även hopplöshet över att kvinnan skulle återgå till det våldsamma förhållandet (Häggblom & Möller, 2006).
Teoretisk utgångspunkt – Joyce Travelbees omvårdnadsteori
Examensarbetet utgick från Joyce Travelbees omvårdnadsteori (1971) kring lidande och den mellanmänskliga processen. Travelbees (1971) omvårdnadsteori användes som stöd i resultatdiskussionen. Enligt Travelbee ska vårdandet byggas på empati, sympati, hopp och hantering av situationen. Genom att sjuksköterskan möter patienten med respekt och empati, visar tillit och främjar hälsa så kan lidandet lindras och välbefinnande uppnås. Travelbees (1971) omvårdnadsteori beskriver lidande utifrån ett
omvårdnadsfilosofiskt synsätt där Travelbee (1971) menar att alla människor någon gång upplever lidande. Sjuksköterskan ska kunna lindra lidandet genom att inleda och skapa en mellanmänsklig relation mellan patienten och sjuksköterskan. Om förutsättningarna är rätt, så finns möjligheter för att en god relation ska inledas mellan den våldsutsatta kvinnan och sjuksköterskan. Men för att denna tillitsfulla relation och miljö ska kunna uppstå måste en process genomgås, även kallad den mellanmänskliga processen (Travelbee, 1971).
6
Slutmålet för processen blir att patient och sjuksköterska delar samma synsätt och jämlikhet inför mötet med varandra. Travelbee (1971) betonar att den mellanmänskliga processen går att uppnå om sjuksköterskan har adekvata kunskaper om hur hen ska kommunicera med patienten på bästa möjliga sätt.
Då omvårdnadsteorin innefattar att lindra lidandet genom att inleda en mellanmänsklig process mellan sjuksköterska och patient, där vikten ligger på kommunikation baserat på empati och sympati, fann författarna det relevant att använda denna teoretiska
utgångspunkt för arbetet.
Problemformulering
Våld i nära relationer är ett stort och pågående hot mot kvinnan och den globala hälsan samt ett brott mot de mänskliga rättigheterna. Den våldsutsatta kvinnan påträffas i alla kulturer, åldrar och socioekonomiska bakgrunder och är ett pågående hot gentemot kvinnan oavsett vart i världen hon befinner sig. Problemet finns i alla världens länder och är universellt underrapporterat då våldet är komplext och kan vara svårt för sjuksköterskan att identifiera. Speciellt i situationer där våldet normaliserats hos kvinnan, vilket innebär att kvinnan inte medveten själv om det våld hon utsätts för. Ämnet är i högsta grad aktuellt då restriktioner under den pågående COVID-19 pandemin kan ha lett till ökad risk för
kvinnan att utsättas för våld i hemmet. Mötet mellan sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan kan ske var som helst inom hälso- och sjukvård. För att våldsdrabbade kvinnor ska få adekvat vård krävs det att sjuksköterskan kan identifiera våldet och ha tillräckligt med kompetens inom området. Socialstyrelsens mål är att alla professioner inom hälso- och sjukvård ska ha insikt och kunskap om problematiken, hur ansvaret ser ut hos sjukvården och kunna uppmärksamma nödvändiga behov av skydd och stöd relaterat till
våldet. Sjukvården ska också ha gedigen kunskap om komplexiteten vid våldsutsatthet, då våldet kan ha normaliserats hos kvinnan. För att sjuksköterskan ska ha möjlighet att öka sina kunskaper inom ämnet syftar examensarbetet således till att lyfta vilka möjligheter samt hinder som finns till att identifiera den våldsutsatta kvinnan.
SYFTE
Syftet var att beskriva vilka möjligheter och hinder det finns för sjuksköterskan att i vårdmötet identifiera kvinnan som utsatts för våld i nära relationer.
METOD Studiedesign
Designen som användes i examensarbetet var en icke-systematisk litteraturöversikt. Enligt Rosén (2017) beskrivs litteraturstudier som sökning och bearbetning av relevant litteratur som belyser forskningsfrågan. Litteraturöversikter används för att få en överblick av aktuell forskning för att därefter sammanställa inhämtad kunskap (Polit & Beck, 2017). Designen innebär att sökning av litteratur, urval och kvalitetsgranskning ska ske på ett systematiskt sätt samt att varje steg är definierat och tydligt redovisat (Rosén, 2017). Det finns två varianter av litteraturöversikter, systematisk samt icke-systematisk. Båda typerna utgör starkt underlag för evidensbaserad vård (Polit & Beck, 2017). Den icke-systematiska
7
litteraturöversikten kan ge värdefull kunskap och god översikt inom valt problemområde. Kunskapen kan omsättas till praktik som gör att litteraturöversikten är den mest
användbara designen inom det vårdvetenskapliga området (Kristensson, 2014).
Rosén (2017) menar att en systematisk litteraturöversikt har högre tillförlitlighet av de två typerna då den involverar artiklar med aktuell forskning i resultatet. I detta examensarbete användes icke-systematisk litteraturöversikt som baserades
på 19 forskningsartiklar/originalartiklar för att kunna uppnå ett analyserbart
material. Denna litteraturöversikt baserades på studier som författarna valt ut. Både kvantitativa och kvalitativa studier har använts i denna litteraturöversikt. Anledningen var att få med både subjektiva upplevelser och statistisk data. Kvantitativa studier baserar resultat som utgår från tabeller och statistik medan kvalitativa studier presenterar resultat baserat på subjektiva upplevelser och fenomen (Kristensson, 2014). Risker som finns med den valda studiedesignen är att författaren selekterar studier som stödjer sina egna åsikter eller förväntningar inom valt forskningsområde. För att öka tillförlitligheten i en icke-systematisk litteraturöversikt krävs det att alla steg i forskningsprocessen ska redovisas grundligt i datainsamlingen och detta måste utformas med hjälp utav ett systematiskt arbetssätt.
Urval
Avgränsningar
Artikelsökningen begränsades till ett tidsspann mellan januari 2010 – november 2020 för att generera uppdaterad och aktuell forskning (Östlundh, 2017). Språket avgränsades till engelska för att få fram artiklar skrivna på språk som behärskades av författarna
och avsedd publik till examensarbetet (Östlundh, 2017). I CiNAHL avgränsades sökningen även till “peer reviewed” artiklar. “Peer reviewed” är artiklar som blivit granskade innan publicering i vetenskapliga tidskrifter, och därmed är en tillförlitlig källa (Östlundh, 2017). Författarna sökte på tillgänglig forskning inom det avgränsade ämnesområdet i valda databaser. Författarna granskade dessa studier och bedömde hur tillförlitliga resultaten var i enlighet med ett systematiskt arbetssätt (Kristensson, 2014). Två manuella sökningar gjordes som inte motsvarade de valda kriterierna, se Tabell 1.
Inklusionskriterier
Polit & Beck (2017) menar att genom att arbeta utifrån inklusions-
och exklusionskriterier stärks litteraturstudiens kvalitet. Dessa kriterier är också
grundläggande för hur studien systematiskt formas när den information inhämtas utifrån relevanta artiklar som besvarar syftet. Inklusion- och exklusionskriterier användes för att litteraturöversikten skulle vara tillförlitlig och reproducerbar (Henricson & Billhult 2017). Angivna inklusionskriterier var att artiklarna skulle ha tillgängligt abstract, att de gick att få fram i fulltext gratis eller i de tidskrifter Sophiahemmet Högskola
prenumererade på. Andra inklusionskriterier var att studien skulle fokusera på kvinnor från 18 år och uppåt, i heterosexuella relationer där mannen i relationen var våldsutövaren. Artiklar utifrån sjuksköterskeperspektiv samt kvinnans perspektiv inkluderades för att ge en så bred förståelse om möjligheter och hinder i identifieringen av våld i nära relationer. En journalgranskning inkluderades för att kunna se struktur, innehåll och termer som kan användas i journalhandlingar. Fåtal studier utifrån vidareutbildade sjuksköterskor
inkluderades i studien för att få information om bristande kunskap om våld i nära relationer bland sjukvårdspersonal med längre erfarenhet
8 Exklusionskriterier
Författarna exkluderade studier där det inte gick att skilja data gällande sjuksköterskans eller patientens perspektiv från övriga deltagares eller andra professioner inom hälso- och sjukvård. Författarna valde bort artiklar som fokuserade på upplevelser från manliga patienter, studier som fokuserade på barn, samt artiklar om våld mot män, artiklar gällande barnmisshandel och barnmisshandel av sexuell karaktär. Andra exklusionskriterier var studier om våld utövat mot transpersoner var även relationer som handlade om samkönade relationer eftersom denna studie utgår ifrån cis-kvinnan och cis-mannen som
våldsutövaren. Med cis innebär det att en person är i enlighet med
sin kropp, sitt juridiska kön och könsidentitet (Gulbrandsen & Karinsdotter,
2020). Systematiska litteraturöversikter och review artiklar exkluderades då dessa artiklar inte uppfyllde kraven på tillförlitlighet (Polit & Beck, 2017). Författarna valde att enbart inhämta information från primärkällor då vetenskapliga källor är grundläggande för att studien ska vara tillförlitlig och vetenskaplig (Polit & Beck, 2017). Artiklar där etiska överväganden inte framgick valdes bort då det spelar stor roll för forskningens kvalitet (Vetenskapsrådet, 2017).
Datainsamling
Tillsammans med en bibliotekarie från Sophiahemmet Högskola gjordes en inledande databassökning i Public Medline (PubMed) samt i
databasen CiNAHL complete (CiNAHL). I CiNAHL publiceras artiklar med anknytning till vårdvetenskap medan det i PubMed publiceras artiklar med koppling till medicinsk
vetenskap (Kristensson, 2014). Författarna ansåg att det var väsentlig att använda båda databaserna för att kunna besvara syftet och för att få möjligheten att få en ökad mängd artiklar att utforska. Sökningen gjordes systematiskt och innehöll avgränsningar
och inklusions- och exklusionskriterier enligt Polit & Beck (2017). Artikelsökningarna specificerades genom att använda ”AND”, för att söka på vald term eller sökord, och ”OR” för att kunna utöka sökfynden ytterligare (Polit & Beck, 2017). Booleska sökkommandon “AND” ”NOT” och “OR” användes i kombination med valda sökord. MeSH-termer
användes i sökningen för att få fram artiklar med valda sökord (Kristensson, 2014). Sökord med MeSH-termer och fritextord tillsammans med OR gav en mer generell sökning där ett av sökorden fanns med. Sökning på enbart MeSH-term i databasen inkluderar samtliga artiklar innehållandes MeSH-termen i artikelns innehåll. Vid användningen utav
Booleska sökoperatoren ”AND” påträffades en finare och mer specifik sökning av de valda fritextorden och MeSH-termerna. ”NOT” användes för att utesluta specifika sökord
(Kristensson, 2014).
Sökningen med CiNAHL headings, MeSH-sökord samt övriga angivna sökord gav 278 träffar I CiNAHL. I Pubmed skapades tre block för databassökning. Vid sökning av MeSH-termen Domestic Violence gjordes en avgränsning att inte ta med “Child abuse” och “child abuse, sexual”, vilket resulterade i sökordet
“Domestic Violence [Mesh:NoExp]”. MeSH subheading användes för att avgränsa
sökningen då “nursing” är ett brett ämnesområde. Det tredje blocket bestod av fria sökord. Sökning med samtliga tre block samt övriga angivna begränsningar gav 166 träffar. För redogörelse kring använda sökord samt träffar i datainsamlingen, se Tabell 1.
Först genomfördes sökningar i CINAHL och PubMed för att få översikt av artiklar som publicerats om valda sökord. Litteratursökningen värderades och artiklar valdes i tre steg (Polit & Beck, 2017). En första grovsållning gjordes genom att läsa enbart titel.
9
Andra steget utfördes genom att läsa relevanta abstract. Slutligen följt av ett urval där artiklarna bedömdes i fulltext med hänsyn till inklusions- och exklusionskriterierna där artiklar valdes efter hur de ansågs besvara syftet (Polit & Beck, 2017).
Tabell 1. Redogörelse för datainsamling i CINAHL och PubMed
I datainsamlingen hittades artiklar som i sin tur refererade till primärkällor. Författarna sökte efter angivna primärkällor och fann två artiklar som författarna valde att inkludera i examensarbetets resultat. Sedan hittades artiklarna genom manuell sökning i PubMed.
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar 3/11 2020 CINAHL
”Domestic Violence (MeSH)” OR ”Intimate Partner Violence (MeSH)” OR ”Battered Women (MeSH)”
AND “Nurse-Patient Relations (MeSH)” OR “Nursing Role (MeSH)” OR “Nurses (MeSH) OR “Nursing Care (MeSH)” OR “Nursing (MeSH)”.
AND ”Screening” OR “Identification” OR “Prevention” OR “Recognition”. 278 104 39 10 3/11 2020 PubMed (Block 1): “Domestic Violence"[Mesh:NoExp] OR "Spouse Abuse"[Mesh] OR "Intimate Partner Violence"[Mesh] OR "Battered Women"[Mesh]
(Block 2):
(1) AND nurse-patient relations[MeSH Terms] OR Nurse's Role[MeSH Terms] OR nursing staff[MeSH Terms] OR nurses[MeSH Terms] OR Nursing[ MeSH Subheading]
OR nursing care[MeSH Terms]
(Block 3):
(1) (2) AND All fields screening OR identification OR prevention OR recognising 166 63 22 7 Manuell sökning 24/11 2020 PubMed
Application of the Woman Abuse Screening Tool (WAST) and WAST-short in the family practice setting.
1 1 1 1
24/11 2020 PubMed
Assessing for
abuse during pregnancy. Severity and f requency of injuries
and associated entry into prenatal care
1 1 1 1
10
Artikeln av McFarlane et al. (1992) och artikeln av Brown et al. (2000) inkluderades i studien efter denna sökning. Forsberg & Wengström (2016) menar att manuella sökningar är bra för att utvidga sökningen och på så sätt hitta fler relevanta artiklar.
Kvalitetsgranskning
För att bedöma de inkluderade vetenskapliga artiklarnas kvalitet, har Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad utifrån Berg et al. (1999) samt Willman et al. (2016) används. Artiklarna har granskats och klassificerats i en tregradig skala där I = hög kvalitet, II = medel kvalitet och III = låg kvalitet.
Sammanställning av artiklar finns att se i Bilaga B, där artiklarna blivit granskade utifrån Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag. Bedömningsunderlaget finns att se under bilaga A.
Forskning måste genomsyras av objektivitet för att anses som trovärdig utifrån både kvalitativt och kvantitativt forskningsperspektiv (Olsson & Sörensen, 2011). Genom att granska artiklarna ökar insikten om vad varje artikel rapporterar. Det i sin tur underlättar i nästa steg som handlar om att kunna värdera om artikeln svarar på syftet och om den är kvalitetsmässigt bra (Friberg, 2017).
Följande frågor ställdes för att granska kvaliteten på artiklarna; • Vad är det för design och urval?
• Publiceringsdatum och aktualitet • Vad är det för population? • Vilka ingår i studien?
• Fanns det bortfall? I så fall; hur stort/många?
Examensarbetet har strävat efter att hålla hög etisk kvalitet. För att artiklar ska benämnas som vetenskapliga är det ett krav att etiska överväganden ska finnas (Vetenskapsrådet, 2017). I största möjliga utsträckning har artiklar med hög kvalitet, de som klassificerats som I på den tregradiga skalan, inkluderats. Författarna beslutade även att ett antal artiklar i klass II, medelkvalitet, var av tillräckligt god kvalité för att inkluderas i examensarbetet. De artiklar som inkluderats har kvalitetsgranskats av författarna separat och därefter gemensamt. Totalt inkluderades 19 vetenskapliga artiklar i litteraturöversiktens resultat. Artiklarnas kvalitetsnivå samt metod finns beskrivna i Bilaga B och märktes med en asterisk (*) i referenslistan.
Dataanalys
En integrerad dataanalys användes för detta examensarbete Kristensson, 2014. Det innebar att insamlad data analyserades i tre steg. En illustrering av Kristensson (2014)
analysprocess gjordes av författarna, se figur 1.
Steg 1
Initialt började dataanalysen med att data samlades in och sorterades i kategorier.
Författarna granskade artiklarnas innehåll och kvalitet och markerade stycken som svarade på det angivna syftet. Författarna kategoriserade data på varsitt håll, vilket gjorde att data kunde analyseras utan påverkan av varandras tolkningar.
11
Författarna jämförde sedan tillsammans hur texterna svarade mot syftet och diskuterade likheter och skillnader i och mellan artiklarna.
Steg 2
I det andra steget sammanställdes data i separat dokument, för att kategorisera begrepp översattes relevant innehåll från artiklarna och informationen omformulerades. Författarna satt tillsammans och sammanställde data i ett gemensamt dokument. Olika färgkoder användes för nyckelord och egenformulerade sammanfattningar. Utifrån färgkoderna skapades kategorier. Kategoriseringen framhävde vilka fynd som var mest centrala. Steg 3
I det tredje och sista steget skapades större kategorier från de kategorier som framtogs i tidigare steg. Integreringen skedde när resultatet skrevs om till nytt resultat.
Resultatet presenterades utifrån kategorierna som ställdes i relation till varandra för att kunna presenteras på ett överskådligt sätt (Kristensson, 2014). Dessa kategorier låg sedan till grund för huvudkategorier och subkategorier som redovisades i studiens resultat (Kristensson, 2014).
Figur 1. Illustrering av analysprocessen.
Forskningsetiska överväganden
Vetenskapsrådet (2017) har framställt riktlinjer för god medicinsk forskning. För att kvaliteten på forskningen skulle klassas som hög var riktlinjer och etiska överväganden avgörande. Även genomförande och på vilket sätt forskningen kan användas på ett kvalificerat sätt för att utveckla samhället spelade stor roll för trovärdigheten. Det finns tydlig koppling mellan god forskningsetik och god vetenskaplig kvalitet (Vetenskapsrådet, 2017). Principiellt sett får forskning bara godkännas om den kan genomföras med respekt för människovärdet samt att mänskliga rättigheter och grundläggande friheter har beaktats vid etikprövningen (Olsson & Sörensen, 2011). De artiklar som ingick hade som krav att vara etiskt godkända för att få inkluderas i litteraturöversikten. Den lag som författarna utgick från var Helsingforsdeklarationen (Helsingforsdeklarationen, 2013), som är avsedd för att etiska principer gäller all forskning om och på människan (CODEX, 2020).
Helsingforsdeklarationen värnar om personens integritet, värdighet, autonomi
och konfidentialitet och har antagits av World Medical Association (WMA) (WMA, 2018). Deklarationen innehåller riktlinjer om forskningsnytta samt etiska riktlinjer och risker gällande publicering av vetenskapliga artiklar (WMA, 2018).
Vetenskapsrådet (2017) skriver att plagiat kan visa sig som fabrikat, fusk och frisering av data men också som förtal. Framställning av data, metoder eller resultat ska härledas till källa, annars avviker författarna från god vetenskaplig sed (Vetenskapsrådet, 2017). Steg 1 •Granskning av artiklarnas innehåll och kvalitet Steg 2 •Kategorier skapades för att sortera artiklarna efter innehåll Steg 3 •Sammanställning av resultaten i varje kategori
12
Därför har APA-modellen framtagen av Sophiahemmet Högskola används för korrekt referenshantering. Arbetet har även granskats genom Urkund i syfte att förebygga plagiat.
RESULTAT
Utifrån dataanalysen har två huvudkategorier och åtta subkategorier tagits fram. Resultatet presenterades i huvudkategorin sjuksköterskans kompetenser och kunskapsbrister med tillhörande subkategorier som möjliggör och hindrar sjuksköterskans identifiering av den våldsutsatta kvinnan. Den andra huvudkategorin, känslor och attityder, presenterades utifrån sjuksköterskans värderingar, myter och rädslor tillsammans med den våldsutsatta kvinnans normer samt känslor av skuld, skam och rädslor som tillsammans
utgjorde möjliggörande och hindrande faktorer för att kunna identifiera den våldsutsatta kvinnan. Våldets normalisering presenterades i den sistnämnda
huvudkategorin. Resultatets huvudkategorier med tillhörande subkategorier redovisas i Tabell 2.
Tabell 2. Resultatet beskrivet i huvudkategorier med tillhörande subkategorier
Huvudkategorier Subkategorier
Sjuksköterskans kompetens och kunskapsbrist
Symtom och tecken på våldsutsatthet Kommunikation
Miljöfaktorer Screeningverktyg
Brist på rutiner och oerfarenhet
Känslor och attityder Sjuksköterskans värderingar, myter och
rädslor
Våldets normalisering
Kvinnans normer, skuld, skam och rädslor
Sjuksköterskans kompetens och kunskapsbrist
Symtom och tecken på våldsutsatthet
I flera studier framkommer det att möjligheten till att identifiera våldsutsatta kvinnan är mer sannolik när sjuksköterskan har erfarenheter och kunskap kring våld i nära relationer (Al-Natour, 2016; Beynon et al., 2012; Cho et al., 2015; Leppäkoski et al., 2010;
Robinson, 2010; Williams et al., 2017). Erfarenheterna kan stärkas av att sjuksköterskan inhämtar kunskap, får utbildning, använder sig av identifieringsformulär och
identifieringsverktyg. Detta leder till att sjuksköterskan ska få kunskaper i att kunna belysa och samtala om våldet med patienten. Våldsutsatthet kan visa sig både fysiskt och psykiskt. Genom att sjuksköterskan innehar kunskap om olika symtom som förorsakats av våld kan våldsutsatthet upptäckas och förhindras. Ralston et al. (2019) beskriver olika sorters våld kan förekomma i nära relationer men att våld mot ansiktet var vanligast. Det framkom även att samtliga offer hade minst ett symtom vid huvudet eller nacken, som kunnat härledas till våld (Ralston et al., 2019). Gastrointestinala symtom som exempelvis diarré eller förstoppning kan också tyda på stress vid våldsutsatthet (Inoue et al., 2016).
Gynekologiska och graviditetsrelaterade problem kan förekomma hos den våldsutsatta kvinnan där skador som är orsakade av våld gentemot den gravida kvinnan kan identifieras som låg födelsevikt hos spädbarnet (McFarlane et al., 1992). Dock så kan inte enbart enstaka symtom intyga att kvinnan är våldsutsatt, och fler faktorer måste tas med i bedömningen.
13
Leppäkoski et al. (2010) utförde en studie på 405 medarbetare på en finsk
akutvårdsmottagning och kom fram till att förekomster av skador, symtom och beteenden kan peka på att patienten är utsatt för våld i nära relationer.
Dessa kan vara förorsakade av fysiska skador men att det inte finns någon specifikt uttalad skada som direkt pekar på förorsakat av våld. Däremot kan kvinnans beteende ge en fingervisning på om skadorna är orsakade av våld, och dessa beteenden kan vara att kvinnan inte kan uppge hur hon fått skadan eller inte ge information som är adekvat för skadan. Kvinnan kan även vara stressad, tårögd, bete sig fientligt gentemot
sjukvårdspersonal och vara på sin vakt, samt neka till vårduppföljning eller återbesök (Leppäkoski et al., 2010). Även Inoue et al. (2016) visar att patientens beteenden vid våld i nära relationer kan yttra sig som psykiska besvär, depression och PTSD. Beteenden som bör uppmärksammas är om kvinnans partner inte låter henne ha enskilt vårdmöte med sjukvårdspersonal (Leppäkoski et al., 2010; Inoue et al., 2016).
Kommunikation
Vid samtalsteknik har det visat sig lämpligast att sjuksköterskan initierar ett ostrukturerat samtal med fokus på föräldraskap, sunda förhållanden och säkerhet för att sedan komma in på ämnet våldsutsatthet och för att slutligen få patienten att känna tillit gentemot
sjuksköterskan och därmed våga berätta om sin utsatthet (Jack et al., 2012; Williams et al., 2017). Vissa patienter upplevde att de inte blivit tillfrågade om tidigare eller pågående våld och att vissa sjuksköterskor endast förhöll sig till egna standardiserade frågor (Jack et al., 2017). Williams et al. (2017) föreslår att enkla formuleringar, entydigt språk och direkta icke-sensitiva frågor om våld ställs till samtliga patienter och ej endast till patienter där misstanke om våldsutsatthet finns. Frågorna ska ställas ansikte mot ansikte, och frågas som i en konversation och inte läsas direkt ifrån pappret, om sjuksköterskan har ett sådant att tillgå (Williams et al., 2017). Jack et al. (2012) och Williams et al. (2017) menar att
sjuksköterskans roll som en god lyssnare och en god relation med den våldsutsatta kvinnan är väsentlig för att identifiering ska kunna ske. Jack et al. (2012) menar också att relationen mellan kvinnan och sjuksköterskan är något som utvecklas under längre tid och att
utvecklingen leder till att kvinnan upplever tillit gentemot sjuksköterskan. Detta ledde till ökade möjligheter för identifikation vid våldsutsatthet (Jack et al., 2012).
Inoue et al. (2016) menar att det är väsentligt att sjuksköterskan som arbetar kliniskt ställer relevanta frågor om kvinnans relation och att dessa frågor sker i en klinisk miljö. Inoue et al. (2016) menar att sjuksköterskan ska försöka förstå patientens situation genom att lyssna, acceptera, bekräfta och prata med en attityd som utstrålar att “du är inte skyldig” (Inoue et al., 2016; Jack et al., 2012). Jack et al. (2012) menar att sjuksköterskans uppfattning om att prata och ställa frågor om våld med patienten är ett svårt ämne att samtala om men som är högst aktuellt och förekommer ofta. Dock kan förbättringsarbete göras för att på bästa sätt kunna adressera våldsämnet genom förberedelser och att bestämma till vilken utsträckning hjälp, information och stöd finns för sjuksköterskan att tillgå vid identifiering och samtal om våldsutsatthet (Jack et al., 2012). Att ställa frågor om våldet uppmuntrar patienten att reflektera över sin egen situation (Williams et al., 2017). MOVE (Taft et al., 2012), en australiensk studie baserad på sjuksköterskor som
kontinuerligt möter nyblivna mammor beskrivs vara i en unik position att identifiera våldet och att ingripa eftersom sjuksköterskorna är pliktiga att göra en undersökning angående våld i nära relationer. Studien med Taft et al. (2012) visade exempel på intervjufrågor som kan ställas i vårdmötet;
14
• "Are you in any wa worried about the safety of yourself or your children? • Are you afraid of someone in your family?
• Has anyone in your household ever pushed, hit, kicked, punched or otherwise hurt you?
• Would you like help with this now?” (Taft et al., 2012, s.3)
Dessa frågor kan ge information om kvinnan är utsatt eller är i riskzonen för att bli utsatt för våld av sin partner (Taft et al., 2012). Med dessa frågor kom även principer för
sjuksköterskan att förhålla sig till. Dessa principer var att söka support inom sitt team och från andra professioner, respektera patientens säkerhet genom att hålla sekretess
och konfidentialitet, sjuksköterskan ska vara icke dömande, behålla ett professionellt förhållningssätt genom att vara närvarande, lyssna och visa support åt den våldsutsatta kvinnan (Taft et al., 2012).
Förhindrande faktorer gällande sjuksköterskans identifiering kunde vara
kommunikationsbrist mellan olika de professionerna i det interprofessionella teamet. Patientens journalanteckningar om tidigare våldsutsatthet kunde vara svårlästa som kan bidra till att försvåra identifieringen på grund av misskommunikation (Beynon et al., 2012). Även kulturella skillnader och språkskillnader kunde förhindra identifieringen utav våldet (Beynon et al., 2012).
Miljöfaktorer
Identifiering kan göras i klinisk miljö eller vid hembesök. Klinisk miljö innebär att mötet sker på en vårdinstans och hembesök sker i patientens hem. Williams et al. (2017) menar att faktorer för ökad patientkomfort kan främjas med att säkerställa privata utrymmen där dialogen äger rum. Vid hembesök är det lättare att se dynamiken mellan kvinnan och hennes partner och hur deras samtalsklimat kan se ut. Hembesökssammanhang möjliggör fördjupad observation samt bedömning av relationer och interaktioner mellan
familjemedlemmar (Jack et al., 2017). Beynon et al. (2012) och Williams et al. (2017) menar att schemaläggning av tillräckligt med tid för patientmötet samt att
hålla vårdmötet i ett enskilt rum möjliggör identifieringen. Partnern, som är våldsutövaren, kan befinna sig i närheten av kvinnan och inte låta henne ha sitt mottagningsbesök i enskilt rum eller utan partnerns närvaro (Inoue et al., 2016; Leppäkoski et al., 2010). Mer avsatt tid till vårdmötet, kunskap om våld i samhället genom allmänbildning samt via mediaaktörer såsom tv, radio och internet, personlig och professionell kunskap om våld samt
utbildningsmaterial skulle bidra till kunskapsutveckling och därmed till att öka
identifieringstillfällena (Beynon et al., 2012). På samhällsnivå framkom det att kampanjer som riktade sig åt samhället och forum där våldsutsatta kunde mötas, hade stor betydelse för att sprida medvetenhet om våld i nära relationer (Beynon et al., 2012). Detta i sin tur visade sig ha en positiv effekt på eventuellt våldsutsatta kvinnans mottagande av
sjuksköterskans frågor angående våld under vårdmötet (Beynon et al., 2012). Screeningverktyg
Olika faktorer som möjliggjorde sjuksköterskans identifiering av våld i nära relationer var enligt Beynon et al. (2012): kunskapsutbildning, professionell support för sjuksköterskan, protokoll och identifieringsverktyg samt rutinscreeningar. Screening är ett hjälpmedel för sjukvårdspersonal att upptäcka våldet. Genom att sjuksköterskan utför screening för att identifiera våld i nära relationer, kan våldet upptäckas och en intervention kan ske (Lee et al., 2019). Dock så screenas inte samtliga kvinnor inom sjukvården. Deltagarna i Williams
15
et al. (2017) studie påpekade att screeningen bidrar till att öka självförtroendet hos både sjuksköterskan och patienten.
Patienterna som frågas om våld kan öka deras förståelse och vad våld innefattar (Williams et al., 2017). En studie utförd på akutsjuksköterskor av Saberi et al. (2017) visar
att screening inom akutsjukvården utfördes endast om misstankar fanns och inom dessa kategorier; vid kliniska omständigheter (59,4 %),
vid högriskpatienter (33,3 %) och vid rutinmässiga screeningar (15,9 %). De flesta
screeningar som rapporterades på akutmottagningar utav sjuksköterskor skedde inom dessa kategorier; kvinnor med skador (60 %), gravida kvinnor med skador (47,2 %), kvinnor med psykisk ohälsa (10,9 %) och patienter med drog- och/eller alkoholproblematik (5,4 %) (Saberi et al., 2017). Rutinscreening sågs som ett hjälpmedel för att öppna upp för
konversationer om våldsutsatthet och sjuksköterskorna uppgav att det hjälpte dem på traven (Beynon et al., 2012).
Några av de inkluderade artiklarna diskuterade användning och utformning av bedömningsinstrument för att kunna identifiera våldet. Resultatet visade tre
screeningverktyg som användes vid identifieringen; screeningverktyg i elektroniska
patientjournaler (Lee et al., (2019), Woman Abuse Screening Tools (WAST) (Brown et al., 2000) och Confidentiality, Universal Education + Empowerment & Support (CUES) (Klause et al., 2020). Enligt Lee et al. (2019) finns inget uttalat universellt screening verktyg att tillgå för att identifiera våld i nära relationer och därför ville de utforska detta område. Lee et al. (2019) gjorde en studie där ett lätthanterligt och lättillgängligt
screeningverktyg i elektroniska journaler (Engelska: EMR electronic medical record) integrerades. Tillsammans med utbildning i screening och ett automatiserat telefonsystem där resurshjälp fanns att tillgå, ökade detta beredskapen i identifieringen av våld i nära relationer (Lee et al., 2019). Även Al-Natour et al. (2016) visade att sjuksköterskans beredskap ökade genom sjuksköterskans upplevelse i att utföra screeningar. Al-Natour et al. (2016) menade även att sjuksköterskans självsäkerhet och erfarenheter blev större desto fler screeningar som sjuksköterskan utförde. Screeningverktyget WAST användes inom primärvård för att screena för våld i nära relationer (Brown et al., 2000). WAST som screeningverktyg visade sig vara tillförlitlig och enkel att använda (Brown et al., 2000). WAST innehöll frågor som handlade om kvinnans privata relationer, med frågor som; “När du och din partner har bråkat, kan ni lösa det utan problem, eller uppstår det problem?” (Brown et al., 2000). Det fanns en fråga som visade sig vara signifikant i studien; “Har din partner någonsin förgripit sig på dig sexuellt?”, då det framkom att majoriteten av alla kvinnor som hade svarat ja på denna fråga visade sig vara våldsutsatt (Brown et al., 2000). Bedömningsinstrumentet CUES var en broschyr innehöll information kring våldsutsatthet, och denna broschyr gavs både till kvinnor och sjuksköterskor, som fick utbildning i hur detta material ska användas eftersom att CUES erbjöd även universell utbildning för professioner som hanterade våldsutsatta kvinnor (Klause et al., 2020). CUES inkluderade upprätthållande av sekretess så att informationen stannade mellan patient och sjuksköterska, och främjade kvinnornas egenmakt till att använda sig utav informationen i broschyren samt att få hänvisningar till advokater och socionomer för säkerhetsplanering och stöd vid behov med rättsliga frågor (Klause et al., 2020).
Brist på rutiner och oerfarenhet
Flera artiklar belyser brist på kunskap som en bakomliggande orsak till att inte
identifiering av våld i nära relationer sker (Al-Natour et al., 2016; Beynon et al., 2012; Cho et al., 2015; Leppäkoski et al., 2010; Robinson, 2010; Williams et al., 2017).
16
frågor om våldsutsatthet ska ställas, kan utgöra hinder för screening (Williams et al., 2017).
Sjuksköterskan var oftast medveten om den bristande kunskapen och kände behov av ytterligare utbildning för att lära sig mer kring ämnet (Al-Natour et al,
2016). Kunskapsbrist kunde även innefatta brist på rutiner. Vissa sjuksköterskor framförde att de inte frågade kring våldet för att de inte visste vad sjukhuset hade för
handlingsprogram kring våldsutsattheten (Al-Natour et al., 2016; Robinson,
2010). Problem med identifiering av våld i nära relationer utifrån akutsjukvårdspersonal kunde bero på att den utsatta kvinnan inte ville diskutera sin våldsutsatthet och att
vårdpersonal hade för lite kunskaper för att kunna bemöta våldsutsattheten (Leppäkoski et al., 2010). Sjuksköterskan prioriterade ofta medicinsk vård framför screening (Al-Natour et al., 2016) som hindrade möjligheten att identifiera våldsutsattheten, som inte alltid ger lättidentifierande symtom. Dessa kan vara diffusa symtom utan motsvarande orsak som exempelvis huvudvärk och bröstsmärta (Leppäkoski et al., 2010). Om sjuksköterskan misstänkte att kvinnan var våldsutsatt gav sjuksköterskan medicinsk vård och remitterade vidare till läkare eller andra professioner (Al-Natour et al., 2016). Resultaten av studien visade att många akutsjuksköterskor hade otillräcklig kunskap om bevis för sexuella övergrepp samt begränsad utbildningserfarenhet i frågor om våld och övergrepp (Cho et al., 2015). Även Robinson (2010) diskuterade hinder och att en del utav sjuksköterskorna som deltog i studien var omedvetna om hur en screening utförs.
Känslor och attityder
Sjuksköterskans värderingar, myter och rädslor
I flera studier framkommer olika hinder för att kunna identifiera att kvinnan blivit utsatt för våld i nära relation (Al-Natour et al., 2016; Beynon et al, 2012; Cho et al., 2015; Inoue et al., 2016; Olive, 2017; Robinson, 2010; Williams et al., 2017). Olive (2017) menar att tröskeln för identifieringen var för hög och att många patientfall uteblir att klassificeras som våld i nära relationer. Resultatet visade att sjuksköterskans värderingar, myter och rädslor, brist på rutiner kring våldsutsatta patienter, okunskap i ämnet samt i bemötandet av den våldsutsatta patienten orsakade hinder för att kunna identifiera våldsutsatthet (Inoue et al., 2016; Robinson, 2010). Dessa förutfattade meningar kan vara att sjuksköterskan tror att kvinnan kommer att agera offensivt gentemot frågor angående våld och att den utsatta kvinnan inte talar sanning vid vårdmötet (Robinson, 2010). I Beynon et al. (2012) studie bland 527 sjuksköterskor fann respondenterna en känsla av frustration om en kvinna hade avslöjat övergrepp och sedan stannade eller återvände till partnern (Beynon et al., 2012; Robinson 2010). Robinson (2010) pekade på att detta resulterade till att sjuksköterskan tog ett aktivt beslut i att inte screena för våld i nära relationer. Vid frågor om våld, upplevde sjuksköterskan att de var rädda för att förolämpa kvinnan (Beynon et al,. 2012). I Cho et al. (2015) studie visades att 89,3 procent utav sjuksköterskorna sympatiserade med
våldsutövarna och tyckte att dessa var sjuka och behövde adekvat vård för sina våldsamma handlingar gentemot sin partner. I samma studie uppgav även sjuksköterskan inte ville pusha den våldsutsatta kvinnan till att lämna relationen (Cho et al., 2015).
Olive (2017) utförde en studie som baserades på granskningar utav journalhandlingar. Utifrån detta problematiserade Olive (2017) akutsjukvårdens bemötande av kvinnan som utsatts för våld i nära relationer och att den våldsutsatta kvinnan som inkommit till akutsjukvården endast inkom för enstaka eller akuta skador. Detta kunde försvåra
uppföljningen utav den våldsutsatta kvinnan där vissa fall av våld i nära relationer kan har varit en engångsföreteelse vid ett bråk mellan kvinnan och hennes partner (Olive, 2017).
17
Olive (2017) menar att detta leder till svårigheter för sjukvårdspersonal att särskilja om kvinnan riskerar att bli våldsutsatt igen eller om det klassas som en engångsföreteelse. I Leppäkoski et al. (2010) studie uppgav 58 procent utav akutsjukvårdspersonalen att de stundtals hade problem med att identifiera våld i nära relationer. Endast sex procent uppgav att aldrig ha upplevt problem med att identifiera våldsutsatthet (Leppäkoski et al., 2010). Beynon et al. (2012) belyste att tidsbrist är den vanligaste faktorn att sjuksköterskan inte frågar om eventuell våldsutsatthet följt av brist på erfarenhet, språk/kulturella
anledningar och att partner närvarade. Williams et al. (2017) menade även att brist på standardiserade procedurer, brist på tilltro i aktuella screeningfrågor och svarskällor bidrar till att sjuksköterskan väljer att inte ställa frågor om våldet. Beynon et al. (2012) beskriver även att sjuksköterskan framför miljöfaktorer som hinder, såsom att andra
familjemedlemmar närvarar. Det framgick även anledningar som brist på resurser, utrymme relaterat till integritet och att prata i en privat sfär (Beynon et al., 2012). Obehagskänslor om ämnet och bristande kunskap om vilka resurser som fanns att tillgå, samt hur frågor ska ställas kring våldsutsatthet visade sig vara hindrande faktorer (Beynon et al., 2012; Williams et al., 2017).
Våldets normalisering
En kvinna som utsatts för våld under en längre tid kanske inte ser henne själv som
våldsutsatt eftersom våldet normaliserats (Francis et al., 2017; Jack et al., 2017; Taft et al., 2012). Normaliseringsprocessen är en modell som förklarar processen i våld i nära
relationer (Taft et al., 2012), där våldet med tiden ses som accepterat och förväntat. Upplevelsen blir därför att kvinnan själv inte är medveten om sin våldsutsatthet (Inoue et al., 2016). Dessa faktorer beskrivs som komplexa och kan leda till att kvinnan väljer att inte ta emot hjälp från sjuksköterskan trots att många symtom och tecken tydligt visar på våldsutsatthet (Jack et al., 2017 & Fancis et al., 2017). Att våldet normaliserats leder till att det blir svårare för sjuksköterskan att hjälpa kvinnan ur sin våldsutsatthet. Trots att
identifieringen skett utifrån sjuksköterskans bedömning så kan adekvat vård inte tillämpas. Kvinnor som upplever våld i nära relationer har komplexa behov som förändras över tid och de behöver stöd som är flexibla och kan anpassas till dessa förändringar (Jack et al., 2017 & Fancis et al., 2017).
Kvinnans normer, skuld, skam och rädslor
Det finns hinder utifrån kvinnans perspektiv som hindrar att identifiering av våldet kan ske. Kvinnan kan känna skuld, skam och rädslor, eller inte vilja väcka åtal mot våldsutövaren eller vilja lämna relationen, som gör att kvinnan väljer att inte avslöja eventuell
våldsutsatthet (Shoultz et al., 2010; Williams et al., 2017). Utebliven screening kan leda till att kvinnan mentala hälsa och tillstånd bidrar till suicidalitet, att hon blir försämrad på grund av sina fysiska skador förorsakade av fysiskt våld och att hennes allmänna psykiska tillstånd blir sämre (Al-Natour et al., 2016). Dessa faktorer leder till dåligt självförtroende hos kvinnan men också att potentiella barn till den våldsutsatta förblir kvar i en våldsmiljö (Al-Natour et al., 2016).
Det finns kulturella aspekter som kan bidra till kvinnan förblir kvar i det våldsamma förhållandet. Olika kulturella bakgrunder och normer kan påverka synen på vad som är tillåtet i relationer och samhället (Williams et al., 2017). I Cho et al. (2015) studie kom över hälften av alla studiedeltagare i kontakt med patienter som de misstänkte vara utsatta för våld i nära relationer, dock så var endast 70,2 procent av studiedeltagarna medvetna om att det är lag på att rapportera våld i nära relationer vid misstanke. Hindrade faktorer för screening kan vara att kvinnan visar motstånd i form utav rädsla och skam, att kvinnan inte
18
svarar på frågor samt tidsbrist som gör att relationen mellan patient-sjuksköterska inte hinner byggas tillräckligt för att kvinnan ska kunna dela med sig (Cho et al., 2015). Andra hinder kan vara att svårigheter för kvinnan att förklara att hon är ett våldsoffer och att hon behöver hjälp (Inoue et al., 2016). Kvinnan kan klandra sig själv för våldsutövarens ageranden vilket kan bidra till att hon inte avslöjar våldet (Shoultz et al., 2010). Kvinnan uppfattade att vårdpersonalen inte hade tid att lyssna på deras problem (Shoultz et al., 2010). Kvinnan uppgav ha svårigheter i att lämna relationen eftersom kvinnan hade förlorat sin identitet och självförtroende i samband med våldsutsattheten (Fancis et al., 2017). Det uppkom även att det fanns en rädsla hos kvinnan om att informationen och samtalsämnena skulle spridas vidare till gemensamma familjer och vänner (Shoultz et al., 2010). Anledningen till oron var för att kvinnan ville värna om sin integritet (Shoultz et al., 2010).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Syftet med examensarbetet var att beskriva vilka möjligheter och hinder det finns för sjuksköterskan att i vårdmötet identifiera kvinnan som utsatts för våld i nära relationer. De inkluderade vetenskapliga artiklarna var inte eniga om en eller flera specifika strategier som sjuksköterskan kunde använda sig utav, men mer eniga om hindrande faktorer för att kunna identifiera våldet. Förutfattade meningar om våldsutsatthet och våldets
normalisering kan göra så att identifiering uteblir. Resultatet påvisar komplexiteten i ämnet och att det inte finns tydliga och evidensbaserade riktlinjer att tillgå vid identifiering utav våldet.
Resultatet visade att det fanns brist på kunskap om våld i nära relationer och osäkerhet hos sjukvårdspersonal samt att kunskapsutveckling kunde möjliggöra identifieringen utav våldsutsatta kvinnor. Resultatet visade även att det fanns en önskan om att få ökad
vägledning och handböcker i identifieringen och interventionen. Baird et al. (2018) styrker föreliggande examensarbetes resultat och menar att kunskapsbrist är en bidragande faktor till identifiering av att våldsutsattheten uteblir inom sjukvården. Även Husso et al. (2012) belyser att bristen på kompetensen inom våldsämnet förhindrade interventioner och screeningar. Husso et al. (2012) menade också att kunskapen i att identifiera våldet bidrog till att våldsutsattheten och våldsorsakade dödsfall minskade. Författarna fann att det var sjuksköterskans uppgift att öka kompetensen om våld i nära relationer för att kunna skapa en relation med kvinnan, utifrån Travelbees (1971) teori. Bradbury-Jones & Broadhurst (2015) menar att det fanns en osäkerhet i att bemöta den våldsutsatta kvinnan hos sjuksköterske- och barnmorskestudenter. Studenterna kände osäkerhet i att kunna
identifiera, våga fråga om och svara på frågor kring våld (Bradbury-Jones & Broadhurst, 2015). Otillräcklig undervisning om våld i nära relationer på sjuksköterskeprogrammets grundutbildningsnivå kan förklara varför det finns bristande kunskap i arbetslivet för sjuksköterskan. Baird et al. (2018) menar att utbildning inom området talar för en positiv utveckling i sjuksköterskans identifiering av våld i nära relationer. Genom utbildning kan sjuksköterskan förbättra sin förmåga i att identifiera våld i nära relationer hjälpa till både praktiskt och hälsofrämjande. Baird et al. (2018) diskuterar att en snabbkurs om våld kan förbättra förberedelser, kunskap och självsäkerhet. Drygt 88 procent utav deltagarna i Baird et al. (2018) studie upplevde att utbildningen förbättrade deras medvetenhet kring
