Forskning
Referentgranskad – accepterad för publicering 11 augusti 2019.
Mikrobiologisk rening av vattnet i dentala unitar med klorförening har tillämpats i mer än 35 år vid Tandläkarhögskolan i Umeå. År 2006 började me-toden även användas vid folktandvårdsklinikerna i Västerbotten. Klinikerna fi ck också möjlighet att sända prover till Tandläkarhögskolans kliniska la-boratorium för mikrobiologisk analys.
För att undersöka i vilken omfattning unitvattnets kvalitet överensstämde med Livsmedelsverkets rekommendation att dricksvatten bör innehålla mindre än 100 heterotrofa mikroorganismer per milliliter vatten (cfu/mL) [1] utfördes 2 816 mikro-biologiska vattenanalyser från Tandläkarhögskolan i Umeå och folktandvårdsklinikerna i Västerbotten under åren 2007–2014 [2]. Sammantaget för hela perioden visade 80 procent av proverna dricksvat-tenkvalitet. Graden av förorening i resterande prov varierade. I fl era fall kunde höga tal av heterotrofa mikroorganismer påvisas i upprepade prov från samma utrustning.
Det är väl känt att mikroorganismer som före-kommer i dentala unitars vattensystem kan or-saka vårdrelaterade infektioner. Under senare år har särskilt problemet med tandvårdsrelaterade legionellainfektioner diskuterats [3–9]. Legionella växer lätt till i unitens biofi lm och utgör en risk
För fyra år sedan presenterade vi i Tandläkartidningen resultatet av en
undersökning av den mikrobiologiska kvaliteten hos unitvatten. I en
uppföljningsstudie kan vi nu se att det har skett en klar förbättring av
kvaliteten, men att efterföljsamheten, det vill säga benägenheten att följa
rekommendationen att undersöka vattnet i varje unit minst en gång per
år, inte är tillfredsställande. Även helt nya unitar innehåller höga halter
av mikroorganismer, vilket pekar på att vattnet i dessa bör undersökas
före användning.
vid aerosolbildning, vilket då kan orsaka allvarlig lunginfl ammation, främst hos personer med ned-satt immunförsvar. Mot den här bakgrunden och med erfarenheterna från studien 2007–2014, har vi under en 2-årig uppföljningsperiod undersökt om några förändringar skett av unitarnas vattenkvalitet.
Författare
Rolf Claesson (bild), odont dr, mikrobiolog, Inst för odontologi/ Utbildningstandvården, Umeå universitet/ Västerbottens läns landsting, Umeå. E-post: rolf.claesson@ umu.se Stig Edwardsson, odont dr, prof em, Odontologiska fakulteten, Malmö universitet, Malmö. Nils Bäckman, med dr hc, f d medicinalråd, Umeå.Renare unitvatten
– men fortfarande problem
Tandläkartidningen 11 • 2015 60 Forskning SAMMANFATTNING Livsmed elsverkets rekommend ation för dr icks-vattnets mikrobiella kvalitet gäller även
för vattnet i dentala unitar. Det innebär
att antalet odlingsbara mikroorganismer
inte bör överstiga 100 per milli-liter unitvatten (100
CFU/mL). I denna artikel re-dovisas resultaten från samtlig
a mikrobiologiska analyser av vattenkvaliteten i dentala unitar
utför-da åren 2007–2014 vid Oral mikrobio
logi, Tandlä-karhögskolan i Umeå (THU). Andelen vattenprov med CFU-tal under gräns-värdet från THU
låg på en stabil nivå med undantag för år 2013, med
an proven från externa klinik er, det vill säga från kliniker utanför THU, vis
ade en stor variation. I artikeln presenteras en chec
klista med förslag till åtgärder för
att säkra god kvalitet hos unitens vatten.
SOCIALSTYRELSENS KRAV GÄLLER ÄVEN UNITAR
De mikroorganismer som för ekommer i den denta-la unitens vattenledning
ar utgör normalt ingen häl-sorisk, men bakterier, viru
s, svampar och parasiter (för översikt, se referens
1 och 2) som finns i vatten-ledning
arna kan orsaka infektioner hos patienter med cancer
, diabetes och nedsatt immunförsvar. Arbetsrelaterad astma
bland tandvårdspersonal har också satts i samband
med starkt kontamine -rade vattenledning
ar i dentala unitar [3]. Sjukdomsframkalland
e bakterier som särskilt
Unitens vatten inte alltid rent
– strikta h ygienrutiner krävs
Författare: Rolf Claesson (bild),
odont dr, mikrobiolog, Inst för odontologi/ Utbildning standvården, Umeå universitet/Väster-bottens läns landsting, Umeå E-post: rolf.claesson@ umu.se
Stig Edwardsson, odont dr, professor em, Odonto-logiska fakulteten, Malmö högskola, Malmö.
Nils Bäckm an, med dr hc, fd medicinalråd, Umeå.
uppmärksamma ts är Pseudomonas, atypis
ka myko-bakterier (non-tuberculousM
ycobacterium, NTM)
och Legionella; patogener som gett upphov till in-fektioner i samband
med tandbehandling [4, 5, 6, 7]. Förhöjd
antikroppstiter mot legione llabakterier har påträffats hos tandv
årdpersonal [8, 9], vilket tyder på yrkesrelaterad exp
onering. Nyligen rap-porterades ett fall med
legionellainfektion vid en svensk tandläkarmottagning
. Smittan härrörde med stor sannolikhet från
unitens dricksvatten, vars ledning
inte var kopplad till unit ens vattenre-ningssystem Socialstyrelsens [10].
krav på dricksvattnets mikrobi-ella kvalitet gäller även för vattnet i dentala unitar [11]. Det innebär att antal
et odlingsbar a mikroorga-nismer
(indikatorer för rent vatten) inte bör överstiga 100 per milliliter unitvatten
(100 CFU/mL). För att hålla halten mikroorganismer
under 100 CFU/mL måste den dentala uniten vara
försedd med utrust-ning för vattenrening. Kontr
oll av vattenkvaliteten måste göras minst en gång
per år. Det finns i dag olika slags reningsanläggning
ar för dentala unitar – effekten kan Med avsikt emellertid variera [1, 12].
att undersöka i vilken omfattning rekommendationen
att säkra unitens vattenkva-litet efterlevs, presenteras resultaten
av samtliga mikrobiologiska vattenanaly
ser utförda under åren 2007–2014 vid Klinis
ka laboratoriet, Oral mikrobiologi, Tandläkar
högskolan i Umeå. Vi-dare dis kuteras förslag till åtgärder
för att säkra
Referentgranskad litter aturöversikt – acceptera
d för publicering 10 september 2015.
En analy s av vattenkvaliteten i d
entala uni tar åren 2007–2014 har genomförts. Resultate
t varierar oc h visar på behovet av strikta hygienrutiner f
ör att en patientsäker v attenkvalitet ska uppnås. Ett speciellt pro
blem är uni tens dricksvatten, vil
ken i regel inte o mfattas av vattenre ningssystemet. 7 Claesson et al s 60-65.indd 60 2019-08-21 10:47 Tandläkartidningen 11 • 2015 61 Tipsa oss redaktionen@ tandlakarforbundet .se
god kvalitet hos unitens vatten – oberoende av reningsmetod.
2 816 VATTENPROVER ANALYSERADES
Klinikerna använde samma tillvägagångssätt för vattenrening
, den så kallade Umeåmo dellen, som är baserad på avdödning av bakterier
med hjälp av en klorförening
[13]. Någon enstaka unit med an-nan metod för vattenrening
förekom. Totalt om-fattar analy
sen 2 816 vattenprover från de kliniska avdelningarna vid THU
och från 32 externa klini-ker. När klinik
erna beställde provtagning smateri-al översändes också anvisning
ar för provtagning [14]. De mikrobiologis
ka analyserna utfördes en-ligt Svensk Standard (Vattenund
ersökningar – Mik-robiologisk undersökning
, SS – EN ISO 6222). Pro-ven inkuberades vid +22
°C under tre dygn. Fördelningen efter halten o
dlingsbara m ikroorga-nismer
per millilit er vatten i proven framgår av tabell 1. Andelen prov med odling
sbara mikroorganismer under 100
CFU/mL från THU utgjor de 92 procent, medan motsvarande tal
för de externa klinikerna var 67 procent. Prov med
värden över 100 CFU/mL har i tabellen fördelats i fyr
a kategorier efter graden av förorening (tabell 1). Ett
förhöjt CFU-tal mellan 100 och 500 kan bero på att provtagning
en inte ut-förts på rekommend
erat sätt, men även orsakas av till exempel tillfälliga variationer
av mängden mik-roorganismer i ledning
arna. I dessa fall anses inga omedelbara åtgärder vara n
ödvändiga om det inte framkommer
uppgifter som tyder på problem. Vid CFU-tal mellan 500 och 1 000 rekommend eras ny provtagning , eventuellt för egången av behandling av unitens vattenslang
ar med fem gånger högre Tabell 1. Odlingsbar
a mikroorganismer i prov från dentala unitars vattensystem vid Tand
läkarhögskolan i Umeå ( A), respektive vid externa klinikerna (B), fördelade e
fter mängd i fyra grupper
CFU/mL A Antal prov (%) B Antal prov (%) ≤ 100 1 309 (91,9) 935 (67,2) > 100–500 27 (1,9) 137 (9,8) > 500–1 000 13 (0,9) 53 (3,8) > 1 000–10 000 44 (3,1) 133 (9,6) > 10 000 31 (2,2) 134 (9,6) Totalt antal prov
1 424 1 392 Fo to: C olourbo x
” De mikroorganismer som förekommer i den dentala unit
ens vattenledningar ut
gör normalt ingen hälsorisk, men … k
an orsaka infektioner hos p
atienter med cancer, diabetes och nedsa
tt immun försvar.” 7 Claesson et al s 60-65.indd 61 2019-08-21 10:47 l I Tandläkar-tidningen nummer 11/2015 redovisades resultatet av en studie av den mikrobiologiska kvaliteten hos unitvattnet vid Tandläkarhögskolan i Umeå samt vid folktandvårdsklinikerna i Västerbotten.
Även i nya unitars vattenledningar finns mikro-biell biofilm. Omfattning och sammansättning av förekommande mikroflora är mindre väl kända. Vi har därför undersökt förekomsten av mikroorganis-mer i vatten från nya unitar för att se om rengöring är nödvändig innan utrustningen tas i bruk.
MATERIAL OCH METODER
Klorföreningen natriumdikloroisocyanurat (NaDCC) [10, 11] används för rengöring av unitvattnet [12]. NaDCC, som saluförs under namnet Aquatabs, re-kommenderas av WHO för rening av dricksvatten i tredje världen [13]. Provtagningsmaterial och anvis-ningar erhölls från Tandläkarhögskolan i Umeå [14]. Cirka 50 ml unitvatten insamlades från trevägs-sprutan enligt ett standardiserat förfarande och analyserades med den metod som rekommenderas för dricksvattenanalys [15]. Odlingsplattorna med ingjutet prov inkuberades vid 22 ˚C under tre dygn. Antalet heterotrofa mikroorganismer angavs som antalet kolonier per mL (cfu/mL).
Både under uppföljningsperioden – som omfat-tade totalt 542 prover, 272 från Tandläkarhögskolan i Umeå och 270 från folktandvårdsklinikerna i Väs-terbotten – och i den ursprungliga undersökningen [2] redovisas resultaten av insända prov från de olika klinikerna efter graden av den mikrobiella förore-ningen i fem grupper. Tillsammans med antalet insända årsprov ger grupperingen en möjlighet att studera orsakerna till klinikernas varierande följ-samhet till givna instruktioner.
Efter installation av 25 nya unitar undersöktes fö-rekomsten av heterotrofa mikroorganismer i unitar-nas vattensystem innan utrustningarna togs i bruk. Vattenproverna analyserades med ovan beskriven teknik, med den skillnaden att proverna spreds på ytan på odlingsmediet istället för att gjutas in. Re-presentativa kolonier med olika morfologi
isolera-des och identifieraisolera-des med DNA-baserad metodik (16s-rRNA-gensekvensering) [16]. Eftersom höga halter av mikroorganismer påvisades i unitvattnet behandlades dessa enligt gällande anvisningar [14]. Därefter utfördes ny mikrobiologisk analys.
RESULTAT
Under uppföljningsperioden (2015–2016) analyse-rades totalt 542 prover, varav 272 från Tandläkar-högskolan i Umeå och 270 från folktandvårdsklini-kerna i Västerbotten. Fördelning efter omfattning av heterotrofa mikroorganismer presenteras i fem grupper (tabell 1). Andelen prov från Tandläkarhög-skolan som höll dricksvattenkvalitet (≤ 100 cfu per mL (grupp 1)) var 94 procent, och 87 procent från folktandvården. Motsvarande tal under perioden 2007–2014 var för Tandläkarhögskolan 92 procent och folktandvården 67 procent.
Fördelningen av proverna från Tandläkarhögsko-lan på årsbasis (figur I) visade att dessa i mer än 90 procent låg under gränsvärdet 100 cfu/mL under hela observationsperioden (2007–2016), undantaget år 2013. Vid genomgång av motsvarande procent-tal för folktandvårdsklinikerna framkom däremot att antalet godkända prov sjönk från 78 procent år 2007 till 62 procent år 2014 för att sedan öka och 2016 nå 92 procent (figur I).
Provsvaren från folktandvårdsklinikerna i Väster-botten jämfördes med varandra. Åren 2007–2014 varierade antalet godkända prov från lägst 38 pro-cent vid någon klinik till högst 92 propro-cent. Ingen av klinikerna uppfyllde således fullt ut Livsmedelsver-kets krav på dricksvatten. Det var däremot fallet under 2015–2016 då samtliga prov från 14 kliniker godkändes, medan motsvarande prov från övriga kliniker varierade mellan 35 och 94 procent.
Elva folktandvårdskliniker följde rekommen-dationen om årlig kontroll; 45 procent av proverna
Tabell 1. Heterotrofa mikroorganismer i prov (n = 3 358) från dentala unitars vattensystem vid Tandläkarhögskolan i Umeå (THU) respektive vid folktandvården i Västerbotten (FTV) 2007–2014 och 2015–2016, indelade i fem grupper efter före-komst av heterotrofa mikroorganismer (cfu/mL).
2007–2014 2015–2016
cfu/mL THU FTV THU FTV
1. ≤ 100 91,9 67,2 93,8 87,4
2. > 100–500 1,9 9,8 2,2 0,4 3. > 500–1 000 0,9 3,8 0,7 0,4 4. > 1 000–10 000 3,1 9,6 1,4 3,3 5. > 10 000 2,2 9,6 1,8 4,8
Antal prover 1 424 1 392 272 270
” Det är väl känt
att mikro
organismer som
förekommer
i dentala unitars
vattensystem
kan orsaka
vårdrelaterade
infektioner.”
Foto: C olourbClaesson et al: Renare unitvatten – men fortfarande problem. Accepterad för publicering 11 augusti 2019.
Forskning
höll dricksvattenkvalitet (tabell 2), medan övriga redovisade både färre antal insända och färre antal godkända prov. Tolv kliniker lämnade ett begränsat antal årsprov (≤ 7) under båda perioderna, varav 19 procent höll dricksvattenkvalitet. Bland dessa kli-niker förekom de som endast lämnade enstaka års-prov under hela den tioåriga observationsperioden. Omfattande förorening (> 1 000 cfu/mL; grupp 4–5 i tabell 1) var lägre i båda grupperna under pe-rioden 2015–2016. Särskilt stor var minskningen vid folktandvårdsklinikerna. Höga cfu-tal förekom i li-ten omfattning vid kliniker som sände in prov varje år under hela observationsperioden. I cirka hälften av proven från kliniker som, i varierande grad, följde
anvisningarna påträffades unitar med omfattande förorening (> 1 000 cfu/mL).
Innan rengöringen av de nya unitarna översteg halten mikroorganismer 1 000 cfu/mL i unitvatt-net hos 23 av de 25 utrustningarna; cfu-talen i pro-verna från de två övriga uppgick till cirka 500. Vid analyserna avsedda att grovt beräkna förekomst av olika mikroorganismer påträffades två kolo-nimorfologiska former som kunde skiljas från de övriga. Vid gensekvensering identifierades dessa som Cupriavidus metallidurans och Sphingomonas
parapaucimobilis. C. metallidurans varierade; den
procentuella andelen pendlade mellan icke påvis-bar förekomst i enstaka prov till stark dominans – spridning 0–99 procent (tabell 3). Rangordning efter storleksordning av värdena visade att medi-anen var 40 procent. Motsvarande variabler för S.
parapaucimobilis var 0–22 och 2 procent. I mindre
omfattning förekom också två andra bakteriearter,
Acidovorax temperans och Aquabacterium citratiphi-lum (tabell 3). Efter rengöring enligt anvisningarna
visade prov från samtliga unitar ≤ 100 cfu/mL.
DISKUSSION
Föreliggande 10-åriga observationsstudie kan de-las in i två perioder; den första pågick åren 2007– 2014 och den andra, som utgör en uppföljning, åren 2015–2016. Uppföljningsperioden genomfördes då den första undersökningen, som pågick mellan 2007 Tandläkarhögskolan i Umeå
Folktandvården i Västerbotten
Figur I. Andelen prov från dentala unitars vattensystem innehållande ≤ 100 cfu/mL av heterotrofa mikroorganismer vid Tandläkarhögskolan i Umeå och vid folktandvården i Västerbotten åren 2007–2014 och 2015–2016. 100 80 60 40 20 0 Procent 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Tabell 2. Provtagningsfrekvensen vid folk-tandvårdsklinikerna i Västerbotten under den 10-åriga studieperioden, fördelad i tre grupper efter antalet provtagningsår. Procentuella ande-len kliniker från vilka > 90 procent av analyserade prover höll dricksvattenkvalitet (≤ 100 cfu/mL) relaterad till provtagningsfrekvens (år)1.
Provtagning utförd Antal kliniker > 90 % 1
Samtliga 10 år 11 45 8 alternativt 9 år 10 25 ≤ 7 år 12 19
” Generellt visar
resultaten att
dricksvatten
kvalitet kan
uppnås i unit
vattnet när
kontinuerlig
rening och
kontroll upp
rätthålls.”
och 2014, visade att halten heterotrofa mikroorga-nismer i cirka 20 procent av analyserade vatten-prover från unitarna översteg Livsmedelsverkets rekommendation för dricksvatten (≤ 100 cfu/mL) [1]. Höga cfu-tal förekom främst bland prov från folktandvårdsklinikerna, medan mer än 90 pro-cent av proven från Tandläkarhögskolans unitar höll dricksvattenkvalitet. För vattnet i Tandläkar-högskolans unitar noterades dock ett sämre resultat för år 2013, sannolikt beroende på att aktuella ruti-ner inte följts. Genomgång av rutiruti-nerna resulterade i att tidigare års goda resultat återställdes 2014. Un-der uppföljningsperioden ökade antalet godkända prov från folktandvårdsklinikerna (tabell 1, figur I). De skötselanvisningar och rekommendationer som diskuterades efter studien 2007–2014 [2] kan ha bi-dragit. År 2016 håller nämligen mer än 90 procent av proven i båda grupperna godkänd nivå (figur I). Generellt visar resultaten att dricksvattenkvali-tet kan uppnås i unitvattnet när kontinuerlig rening och kontroll upprätthålls. Anledningen till de avvi-kelser som förekom vid flera kliniker kan ha olika bakgrund. Vi har tidigare diskuterat tänkbara skäl [2]. I en nyligen rapporterad 4-årig studie genom-förd inom folktandvården i Västra Götaland har också rapporterats att god vattenkvalitet kan upp-nås med olika reningsmetoder men även här före-kom variationer, dels mellan kliniker, dels mellan observationsår [17].
När resultatet fördelades på kliniknivå visade framför allt en betydande del av insända prov från folktandvårdsklinikerna under perioden 2007–2014 cfu-tal över gränsvärdet; i vissa fall förekom mycket höga värden (> 1 000 cfu/mL). Även om en förbätt-ring iakttogs under perioden 2015–2016, kvarstår problemet vid vissa kliniker. Förklaringen torde vara i vilken omfattning klinikerna följer gällande rutiner och rekommendationen om årlig provtag-ning (tabell 2). Regelbunden provtagprovtag-ning krävs för att identifiera och långsiktigt förebygga ansamling av mikroorganismer i ledningsnätet. Tolv kliniker sände in färre än åtta årsprov. Vid dessa kliniker förelåg en tendens till flera prov med höga cfu-tal (> 1 000 cfu/mL) jämfört med dem som kom från kliniker vilka lämnade prov varje år. Här finns en förbättringspotential.
Rekommendationerna för godkänd vattenkva-litet varierar mellan olika länder. I Sverige anger Livsmedelsverket 100 cfu/mL som gränsvärde, medan EU har lagt sig på 200 cfu/mL [18], vilket är samma nivå som American Dental Association anger [19]. Center of Disease Control [20] har valt 500 cfu/mL. De varierande gränsvärdena pekar på svårigheten att entydigt slå fast vad som kan anses vara godkänd dricksvattenkvalitet. Det förekom-mer dessutom en naturlig variation av mängden mikroorganismer i unitvattnet. Frågan är framför allt aktuell när cfu-talet ligger mellan 100 och 500; något som kan, men inte alltid, tyda på permanent
förorening. Det framgår av tabell 1 att endast en liten andel av alla analyserna faller inom gruppen > 100–500, särskilt gäller det perioden 2015–2016. Under förutsättning att inga uppgifter framkommer som talar för problem, bör man därför kunna sätta iakttagelsen ”under observation” och av praktiska skäl avvakta till följande års provning. Visar ana-lysen > 500 cfu/mL bör alltid åtgärder vidtas [2].
Sammantaget är den mångåriga erfarenheten av rening med Aquatabs (NADCC) vid Tandläkar-högskolan i Umeå goda. Tabletterna producerar tillsammans med vatten en neutral pH-lösning som innehåller cirka 50 procent hypoklorsyra. Den kemiska sammansättningen av Aquatabs ger lös-ningen stabilitet och god antimikrobiell kapacitet. Till skillnad från vattenlösningar av hypoklorsyra med lågt pH (pH 5,0–5,5) och hypoklorit (pH > 10), som är kraftigt korrosiva, har vattenlösningar med NADCC låg korrosivitet [11, 21]. När reningsproces-sen utförts korrekt, har det inte gett upphov till an-samling av organiskt material i ledningsnätet. Inte heller har det förekommit att dentala metallinstru-ment eller metaller i ledningarna korroderats. Vid Tandläkarhögskolan i Umeå och folktandvårdskli-nikerna i Västerbotten används årligen Aquatabs, sammanlagt innehållande uppskattningsvis 120 g klor. Som jämförelse används under motsvarande tid cirka 300 kg klor för att rena vattnet i ett med-elstort badhus (personligt meddelande). Miljöpå-verkan av klorutsläpp från de dentala unitarna är således försumbar.
De nya unitarna var kraftigt förorenade av hetero-trofa mikroorganismer med dominans av bakterie-arterna Cupriavidus metallidurans och Sphingomonas
parapaucimobilis. Fynden överensstämmer med
ti-digare iakttagelser av Cupriavidus (Ralstonia)- och
Sphingomonas-arter i unitens vattenledningssystem
[22, 23]. Man har även observerat att C. metallidurans kan överleva i närvaro av höga metallhalter [24]. Ef-tersom metaller är viktiga komponenter i unitens ledningsnät är det tänkbart att detta kan gynna bildning av biofilm i ledningarna med inslag av C.
metallidurans. Även Acidovorax-arter har påvisats
i unitvatten [23]. Olika arter av släktet Cupriavidus, som C. metallidurans, och av släktet Sphingomonas
Tabell 3. Förekomst av bakteriearter i prov från 25 nya dentala unitar. Den procentuella andelen av odlingsbar mikroflora har beräknats för två arter. Frekvensen av de två andra arterna varierar mera och redovisas endast som förekommande.
Median (%) Spridning (%)
Cupriavidus metallidurans 40 0–99
Sphingomonas parapaucimobilis 2 0–22
Acidovorax temperans förekommer
Aquabacterium citratiphilum förekommer
” De nya unitarna
var kraftigt
förorenade
av hetero
trofa mikro
organismer …”
kan orsaka infektioner, bland annat septikemi hos personer med nedsatt immunförsvar [24, 25]. För
Aquabacterium citratiphilum och Acidovorax tempe-rans saknas för närvarande kliniska data i tillräcklig
omfattning för att fastställa eventuell patogenitet [23, 26]. Vid leveransen av ny unit torde den roflora som förekommer vara en spegel av de mik-roorganismer som finns i vattnet vid tillverkningen av utrustningen, något som kan leda till omfattande biofilmbildning. Det är därför viktigt att unitvattnet i nya utrustningar genomgår rengöring och kontrol-leras innan de tas i bruk.
Analyserna har utförts på vatten som renats kon-tinuerligt, vilket förväntas ge likvärdigt resultat oberoende av provtagningstillfälle. Under hela ob-servationsperioden (2007–2016) tillämpade klini-kerna, med få undantag, samma rengöringsmetod och Kliniska laboratoriet vid Tandläkarhögskolan i Umeå utförde analyserna med samma teknik. Det innebär att störande faktorer, som kan förekomma om olika desinfektionsmetoder används och flera mikrobiologiska laboratorier medverkar, kunde undvikas. Vidare har utvärderingen skett med re-kommenderad analysmetod [1, 15].
Nya unitar är ofta försedda med ”inbyggda re-ningssystem”, exempelvis självdoserande, som spolar och desinfekterar rörledningar, instrument-slangar och ventiler. Kontinuerlig genomspolning med desinfektionslösning reducerar bildningen av biofilm men eliminerar inte fullständigt fö-rekomsten av mikroorganismer i ledningarna. Även om dessa system i stor utsträckning bygger på ”automatik” krävs därför att personalen är väl insatt i utrustningens funktion och noggrant följer fabrikantens rekommendationer. Mikrobiologisk vattenanalys bör alltid utföras innan ny unit tas i bruk; testet upprepas sedan årligen.
Oberoende laboratorium, till exempel vid tandlä-karhögskola eller ackrediterat vattenlaboratorium, analyserar proverna. Resultatet ska visa dricksvat-tenkvalitet enligt Livsmedelsverkets rekommen-dation [1].
KONKLUSION OCH KLINISK RELEVANS
God vattenkvalitet i dentala unitens ledningsnät förutsätter genomtänkta hygienrutiner, god följ-samhet till rutinerna och inte minst en väl funge-rande reningsanläggning som underhålls och kon-trolleras regelbundet. Under uppföljningsperioden (2015–2016) har en förbättring skett av unitarnas vat-tenkvalitet främst inom folktandvården. En viktig förklaring torde vara de diskussioner om skötsel-anvisningar och rekommendationer som initiera-des av vår första studie 2007–2014 av unitvattnets kvalitet [2]. Prov från klinikerna, som under peri-oden 2007–2014 inte följde rekommendationen i tillräcklig omfattning, var ofta kraftigt förorena-de, vilket tyder på omfattande biofilmsbildning och potentiella smittrisker. Uppföljningsstudien visar
Claesson et al: Renare unitvatten – men fortfarande problem. Accepterad för publicering 11 augusti 2019.
Forskning
att bristande rutiner fortfarande föreligger hos en tredjedel av klinikerna. Vi har tidigare diskuterat tänkbara orsaker till bristerna [2].
Otillräckliga kunskaper är en vanlig orsak till brister i hygienarbetet. All personal måste ha god kunskap om klinikens hygienrutiner även om verk-samhetschefen har det övergripande ansvaret för kvalitet och säkerhet, vilket bland annat innefattar klinikens hygienrutiner. Chefens engagemang i dessa frågor är således väsentlig. Det är inte ovan-ligt att flera personer både övervakar och utför olika delar av hygienarbetet. Även om god hygien förut-sätter ett lagarbete krävs en tydlig fördelning av ar-betet för att organisationen ska vara framgångsrik. Det måste vara klart för samtliga vid kliniken, vem som ansvarar för hygienfrågorna.
Antimikrobiella medel i unitvattnet försvårar upp-komst av mikrobiell biofilm. Utrustning för rening av vattnet måste finnas i samtliga unitar. Det är av största vikt att systemet sköts enligt anvisningarna. Eftersom provtagning rekommenderas en gång per år hinner omfattande biofilmsbildning ske mellan provtagningstillfällena i frånvaro av adekvat skötsel. För att avlägsna biofilmen krävs ofta omfattande rengöring. Riskerna minimeras vid regelbundna mikrobiologiska kontroller; minst en gång varje år – mera frekvent om uniten inte används regelbun-det. Stillastående vatten i uniten gynnar alltid växt av mikroorganismer.
Även vattnet i nya unitar måste kontrolleras ef-ter installation; prov för mikrobiologisk analys tas för att fastställa att vattnet är fritt från sjukdoms-framkallande mikroorganismer och håller dricks-vattenkvalitet.
Checklistan – ett viktigt hjälpmedel
I de fall då checklista har införts visar det sig att de regelbundna kontrollerna skapar goda förutsätt-ningar att följa arbetet, upptäcka problem och för-bättra vattenkvaliteten. För att underlätta arbetet har det tidigare presenterade förslaget till check-lista [2] reviderats enligt nedan.
● Är verksamhetschefen medveten om sin
nyckel-roll i det hygieniska arbetet?
● Finns särskild hygienansvarig person på kliniken? ● Har all personal adekvat och aktuell information
om klinikens hygienrutiner?
● Finns utrustning för rening av unitvattnet på
samt-liga unitar?
● Sköts reningssystemet enligt anvisningarna?
Gäl-ler detta även unitar som inte används regelbun-det?
● Kontrolleras årligen att unitvattnet håller
dricks-vattenkvalitet?
● Rengörs uniten och kontrolleras vattnets kvalitet
innan en ny unit tas i bruk?
● Beaktas samtliga moment i laboratoriets
prov-tagningsanvisningar?
● Diskuteras analyssvar som visar förhöjda värden
” Otillräckliga
kunskaper är en
vanlig orsak till
brister i hygien
arbetet.”
Referenser
1. Livsmedelsverket, bilaga 2 till SLVFS 2001:30, gräns-värden och parametervär-den, LIVSFS 2017:2. 2. Claesson R, Edwardsson
S, Bäckman N. Unitens vat-ten inte alltid rent – strikta hygienrutiner krävs. Tandläkartidningen 2015; 107 (11): 60–4.
3. Ricci ML, Fontana S, Pinci F, Fiumana E, Pedna MF, Farlfi P, BucciSabattini MA. Pneumonia associated with a dental unit water-line. Lancet 2012; 379: 684.
4. Petti S (a). The chicken– egg dilemma: Legi-onnaires’ disease and retrograde contamination of dental unit waterlines. Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 37 (10): 1258–60.
5. Petti S (b). Healthcare outbreaks associated with dental unit water systems: Strong scientific evidence of minimal risk. Clin Infect Dis 2016; 63 (9): 1270. 6. Estrich CG, Gruninger SE,
Lipman RD. Rates and predictors of exposure to Legionella pneumophila in United States among dental practitioners; 2002 through 2012. J Am Dent Assoc 2017; 148 (3): 164–71. 7. Anonymous. Tandlæger og Legionella-smitte. Tandlægebladet 2017; 121 (6): 485. 8. Kratholm Ankjærgaard S, Almer Nielsen G. Jeg så ham med leen stå derude. Tandlægebladet 2017; 121 (6) :542–6.
9. Schönning C, Jernberg C, Klingenberg D, Andersson S, Pääjärvi A, Alm E, Tano E, Lytsy B. Legionellosis acquired through a dental unit: a case study. J Hosp Infect 2017; 96 (1): 89–92. 10. Clasen T, Edmondson P.
Sodium dichloroisocya-nurate (NaDCC) tablets as an alternative to sodium hypochlorite for the rou-tine treatment of drinking water at the household level. Int J Hyg Environ Health 2006; 209: 173–81. 11. Pinto G, Rohrog B. Use of
chloroisocyanuarates for disinfection of water. J Chem Educ 2003; 80 (1): 41–4.
12. Claesson R. Umeå har metod för desinfektion av unitar. Tandläkartidningen 2006; 98 (11): 20–2. 13. https://www.who.int/ water_sanitation_health/ water-quality/household/ hwts-products-evaluated/ en/ [access 2019-09-09] 14. https://www.regionvas- terbotten.se/for-vardgiva- re/tandvard-for-vardgiva-re/lagar-och-foreskrifter [access 2019-06-04] 15. Svensk Standard,
vat-tenundersökningar – mik-robiologisk undersökning, SS–EN ISO 6222, Swedish Standards Institute. 16. Claesson R, Sjögren U,
Esberg A, Brundin M, Granlund M. Actinomyces radicidentis and Actino-myces haliotis, coccoid Actinomyces species iso-lated from the human oral cavity. Anaerobe 2017; 48: 19–26.
17. Dahlén G, Hjort G. Vattnet allt renare i VG-regionens unitar. Tandläkartidningen 2017; 109 (15): 50–3. 18. Schel AJ, Marsh PD,
Bradshaw DJ, Finney M, Fulford MR, Frandsen E, Østergaard E, ten Cate JM et al. Comparison of the efficacies of disinfectants to control microbial con-tamination in dental unit water systems in general
dental practices across the European Union. Appl Environ Microbiol 2006; 72 (2): 1380–7. 19. Shearer BG. Biofilm and
the dental office. JADA 1996; 127 (2): 181–9. 20. Center for Disease
Con-trol. CDC, MMWR 2003; 52: RR-17.
21. Mazzola PG, Penna TC, Martins AM. Determina-tion of decimal reducDetermina-tion time (D value) of chemical agents used in hospitals for desinfection purposes. BMC Infect Dis 2003; 3 (24): 1–17. 22. Barbeau J, Tanguay R, Faucher E, Avezard C, Trudel L, Côté L, Prévost A. Multivariable analys of waterline contamina-tion in dental units. Appl Environ Microbiol 1996; 62 (11): 3954–9.
23. Szymańska J, Sitkowska J. Bacterial contamination of dental unit waterlines. Environ Monit Assess 2013; 185: 3603–11. 24. Langevin S, Vincellete J,
Bekal S, Gaudreau C. First case of invasive human infection caused by Cupriavidus metallidu-rans. J Clin Microbiol 2011;
49 (2): 744–5. 25. Ryan MP, Adley CC.
Sphingomonas parapau-cimobilis: a persistent Gram-negative nosoco-mial infectious organism. J Hosp Infect 2010; 75: 153–7.
26. Keller PM, Rampini SK, BüchlerAC, Eich G, Wanner RM, Speck RF, Böttger EC, Bloemberg GV. Recogni-tion of potentially novel human disease-associated patogens by implementa-tion of systematic 16S rDNA gene sequencing in diagnostic laboratory. J Clin Microbiol 2010; 48 (9): 3397–402.
med verksamhetschefen för beslut om eventu-ell kontakt med laboratoriet som utfört analysen och/eller tekniker?
● Dokumenteras samtliga kontroller?
ENGLISH SUMMARY
Microbial contamination of the dental unit waterlines – a matter of following instructions?
Rolf Claesson, Stig Edwardsson and Nils Bäckman Tandläkartidningen 2019; 111 (10): 64–9
We have previously reported an 8 year-study on the prevalence of heterotrophic microorganisms in the water of dental units (DUWL) in clinics at the Den-tal School (CDS) in Umeå and the Public DenDen-tal Clinics (PDC) in the county of Västerbotten, Swe-den. The purpose was determine whether a recom-mendation for microbial quality of water in DUWL should be in accordance with the guidelines of the National Food Agency, Sweden for drinking water (less than 100 heterotrophic microorganisms per milliliter (cfu/mL) drinking water). Between 2007– 2014, 2 816 water samples were analyzed, and on average 92 percent from CDS contained high qua-lity water, whilst corresponding figures from PDC only achieved 67 percent.
Here we present a 2-year following-up study
(2015–2016) consisting of 542 samples. More than 91 percent of the samples from CDS remained on highly acceptable levels and PDC increased to 86 percent. The reasons for the improvement are dis-cussed. However, problems remain at certain clinics, which may be explained, in part, by ignorance of fol-lowing the recommendations for yearly sampling. Disinfection with Aquatabs (NADCC-tablets) to generate an appropriate pH-neutral antimicrobial solution, has been utilized at CDS for more than 35 years and when applied correctly neither clogged the DUWL nor corrosided the dental instruments. Testing the water quality of DUWL of newly de-livered equipment revealed heavy contamination with the opportunistic pathogens Cupriavidus
me-tallidurans and Sphingomonas parapaucimobilis.
After disinfection according to instructions, all the samples showed ≤ 100 cfu/mL. Decontamination should always be carried out before a new dental unit is used in patient care.
The results show that adaptability to hygiene routines and a functional purification plant that is regularly checked and service, will supply good quality water. Further, experience indicates that a periodical reminder in the form of a check-list faci-litates the controls. l