Användarvänligt beslutsstöd för mer tidseffektiv prehospital sjukvårdsledning : Patientbefrämjande förbättringsarbete inom ambulanssjukvården i Sverige

Användarvänligt

beslutsstöd för mer

tidseffektiv prehospital

sjukvårdsledning

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Yngve Hjorth

HANDLEDARE:Peter Berggren och Martin Rejler

JÖNKÖPING 2017-06

Patientbefrämjande förbättringsarbete inom

ambulanssjukvården i Sverige.

Sammanfattning

Bakgrund: Insatstiden vid prehospital sjukvårdsledning mellan 2010–2016 visar på att tid mellan händelsens inträffande och första avtransporterade patient på olycksplats, är för lång i jämförelse med rekommendationer inom traumaforskning. Författaren identifierade flera orsaker. Fokus i aktuell förbättringsansats kom att ligga på den prehospitala sjukvårdsledarens beslutsfattande förmåga. Ett beslutsstöd utvecklades från en kvalitetssäkrad bedömningsmall och provades via intervention i utbildning. Här rapporteras den vetenskapliga utvärderingen av deltagarnas självskattade förmågor före och efter utbildningen.

Syfte: Syftet med förbättringsarbetet var att utveckla och förbättra ett beslutsstöd och utbildningen av det, för snabbare initial insats vid prehospital sjukvårdsledning. Studiens syfte var att belysa om beslutsstödet upplevdes göra någon skillnad mellan deltagarna som använde beslutsstöd och de som ej använde beslutsstöd.

Metod: Förbättringsarbetet bestod av ett test i befintlig prehospital sjukvårdsledarutbildning. Sjukvårdsledarens användning av beslutsstödet studerades via en mellangruppsdesign i befintlig utbildningsverksamhet genom observationsstudie som analyserades via styrdiagram. Studien innehöll en kvantitativ enkätstudie med egenskattad förmåga där svaren genomgick en statistisk analys via SPSS och MANOVA samt en fokusgruppsintervju som genomgick en kvalitativ analys med deduktiv-induktiv ansats. Resultat: Prehospitala sjukvårdsledarens tid till beslut noterades bli kortare i flera fall vid

användning av beslutsstöd. Positiva upplevelser av beslutsstödet förmedlades av deltagarna. Ingen signifikant skillnad mellan gruppernas egenskattade förmågor konstaterades efter analysen av enkätsvaren.

Slutsatser: Beslutsstödet kan tidseffektivisera insatsen vid prehospital sjukvårdsledning, vilket leder till att drabbade får ett snabbare omhändertagande. Bättre förutsättningar skapas för drabbade att få inhospital vård inom traumaforskning rekommenderad tid.

Nyckelord: Förbättringsarbete, Ambulans, Katastrofmedicin, Prehospital sjukvårdsledning, Utbildning, Beslutsstöd, Intervention, Mixed metod.

Summary

Background: Between 2010-2016 indicates that the time between the occurrence of the incident and the first patient taken by ambulance to hospital at an accident when rescue operation lead by prehospital medical command management is too long compared with recommendations in the field of trauma research. The author identified several reasons. The focus of the current improvement effort was on the prehospital medical command managers decision-making ability. A decision support was developed from a quality assurance assessment template and was tested through intervention in education. Here, the scientific evaluation of the participants' self-assessed abilities is reported before and after the education.

Purpose: The purpose of the improvement work was to see if developing a decision support and training created for faster initial intervention at prehospital medical command management. The purpose of the study was to clarify whether the decision support was experienced make a difference between the participants who used decision support and those who did not use decision support.

Methods: The improvement work consisted of a test in existing prehospital medical command manager education. The medical command manager's use of decision support was studied through an intermediate group design in existing education activities through observation studies analyzed by control charts. The study contained a quantitative questionnaire study with self-assessed ability, where the answers underwent a statistical analysis via SPSS and MANOVA as well as a focus group interview that underwent a qualitative analysis with deductive-inductive approaches. Results: The prehospital medical command manager's time for decision was noted

to be shorter in several cases when using decision support. Positive experiences of decision support were communicated by the participants. No significant difference between the groups' self-assessed abilities was found after the analysis of the questionnaire.

Conclusions: Decision support can time-efficientize the operation to a certain extent at prehospital medical command management, which leads to a quicker disposal of victims. Greater conditions are being created for victims to receive hospitalized care within trauma research recommended time. Keywords: Improvement, Ambulance, Disaster Medicine, Medical command

Innehållsförteckning

Ordförklaringar ... 1

Inledning ... 2

Prehospitala organisationen i Sverige ... 2

Bakgrund Utbildningar prehospital sjukvårdsledare ... 3

Sveriges två koncept för prehospital sjukvårdsledning. ... 3

Stockholms regionala koncept ... 3

PS-Konceptet ... 4

Lokalt problem ... 4

Förbättringskunskapen inom hälso- och sjukvård... 5

Teoretisk bakgrund: Beslutsfattande under tidspress med komplexa situationer. ... 6

Syfte för förbättringsarbetet och studien ... 8

Förbättringsarbete ... 8

Studie ... 8

Metod och studiemiljö ... 9

Forskningsmiljö ... 9

Förbättringsarbete ...10

Metodval förbättringsarbete ... 11

Aktiviteter i förbättringsarbetet (bil. 4) ...13

Studie ...16 Design ... 16 Etiska överväganden ...19

Resultat ... 20

Tid till beslut (Klinisk status) ... 20

Fokusgruppsintervjuer (Funktionell status samt Tillfredsställelse i relation till behov) ... 27

Utbildning, Utbildningsmaterial (Resurser och kostnader) ... 29

Resultat Studie ...29

Enkätredovisning ... 29

Trygghet ... 30

Kontroll ... 31

Struktur ... 31

Beskrivande statistik övriga enkätsvar... 32

Diskussion ... 34

Slutsatser ... 39

Referenser ... 40

Bilagor ... 43

Bilaga 1 Fiskbensdiagram ... 43

Bilaga 2 Exempel på PDSA-cykel mellan utbildningstillfällena. ... 44

Bilaga 3 SWOT-analys. ... 44

Bilaga 4 Schematisk bild över förbättringsprojektet. ... 45

Bilaga 5 Kommunikationsplan för projektet Prehospitalt Beslutsstöd. ... 45

Bilaga 6 Framtaget beslutsstöd ... 47

Bilaga 7 Bedömningsmall PS-konceptet ... 48

Bilaga 8 Samtyckedokument. ... 50

Bilaga 9 Självskattningsenkät Pre-test. ... 51

Bilaga 10 Självskattningsenkät Post-test. ... 52

Bilaga 11 Dokument: Intervjuguide utbildade med beslutsstöd. ... 53

Bilaga 12 Dokument: Intervjuguide utbildade utan beslutsstöd. ... 53

1

Ordförklaringar

Allvarlig händelse – Händelse, så omfattande och/eller allvarlig att resurserna inom hälso- och sjukvården måste organiseras, ledas och användas på ett särskilt sätt.

Ambulanssjuksköterska - Sjuksköterska med vidareutbildning inom ambulanssjukvård

Blåljusorganisationerna - Ambulans, Polis och Räddningstjänst.

Inriktningsbeslut - Organisatoriskt – ett beslut som bestämmer hur insatsen skall organiseras, vilka arbetsuppgifter som skall prioriteras och vad övriga enheter skall ha för arbetsuppgifter.

Medicinskt – Ett beslut som bestämmer den medicinska ambitionsnivån.

Katastrof - Allvarlig händelse där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det akuta behovet och belastningen är så hög att normala kvalitetskrav trots adekvata åtgärder inte längre kan upprätthållas.

Medicinskt ansvarig - Högsta medicinska kompetens i prehospital sjukvårdsledning, vanligen ambulanssjuksköterska. Har det medicinska ansvaret vid insatsen och tar det medicinska inriktningsbeslutet.

METHANE - Strukturerad rapporteringsmall vid återrapportering till SOS-A av händelse.

OSCE-protokoll - Observed Structural Clinical Examination-protokoll. Protokoll till en examinationsform för exempelvis praktiska moment.

Plottingblad - Dokumentationsunderlag som ifylls under insats med prehospital sjukvårdsledning.

Rakel - Nationellt digitalt kommunikationssystem som används inom ambulanssjukvården, räddningstjänst samt polis. Används i samverkan och finns även hos flera andra organisationer som tidvis samverkar med blåljusorganisationerna. (Rakelterminal = fysisk kommunikationsradio som finns fastmonterad i utryckningsfordonet samt handenhet som bärs av all tjänstgörande personal).

Sjuksköterska i ambulans - Sjuksköterska utan vidareutbildning inom ambulanssjukvård

Sjukvårdsledare - I PS-Konceptet vanligen ambulanssjukvårdare, i Stockholms regionala koncept ambulanssjuksköterska - leder insatsen och administrationen.

Stor Olycka - Allvarlig händelse där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det akuta behovet, men där det genom omfördelning av resurser och förändrad teknik är möjligt att upprätthålla normala kvalitetskrav. TiB - Tjänsteman i beredskap – äger mandat att i det initiala skeende av en

händelse som är bedömd att behöva ledas på särskilt sätt, fatta de beslut som krävs för att initiera och samordna det inledande arbetet.

2

Inledning

Utlarmningsexempel samt första rapport på plats vid stor olycka

Larmcentralen SOS-A söker ambulans 331-9210 kl 09:58 via Rakelterminalen och ger dem följande uppdrag:

”331–9210 från SOS-A – Ni har larm Fregattvägen 6, Misstanke om lägenhetsbrand. Ni åker tillsammans med 339-9580, 331-9110, räddningstjänst och polis.”

Ambulans 331-9210 svarar SOS-A kl 10:05 via radioanrop, omgående när de anländer till platsen för händelsen:

”SOS-A från 331–9210 – Vindruterapport/METHANE:

- Misstänkt allvarlig händelse.

- Platsen är som enligt larm Fregattvägen 6.

- Det är en fullt utvecklad lägenhetsbrand på bottenvåningen i ett trevånings hus, människor tittar ut i minst två av de fyra lägenheterna ovanför den brinnande lägenheten.

- Inga hot eller risker för oss i nuläget.

- Brytpunkt Larsbergstorget, tillfartsvägar är Södra Kungsvägen, Läroverksvägen och Larsbergsvägen fram till brytpunkt. Inga enheter från sjukvården får åka in Bodalsvägen vid Baggeby, då åker de in i vår uppställda organisation i skadeområdet.

- Sannolikt ett 10-tal drabbade, oklart med skadade.

- Jag behöver ytterligare 2 ambulanser och rikta 339-9080, akutläkarbilen åt vårat håll också.”

Prehospitala organisationen i Sverige

Ambulanssjukvården i Sverige är reglerad av Socialstyrelsens författning (SOSFS 2009:10) som ger landstingen i uppdrag att ansvara för ambulanssjukvård. Landstingen kan antingen bedriva ambulanssjukvård i egen regi alternativt lägga ut verksamheten på entreprenad där t.ex. privata vårdgivare alternativt kommunal räddningstjänst kan bedriva verksamheten. I vissa fall, som i Stockholm, bedrivs verksamheten parallellt av ett landstingsbolag och två privata aktörer.

I normala fall när samhället är i behov av ambulansresurs larmas en ambulans ut till den adress där den nödställde befinner sig. Alarmeringen sker vanligtvis via det digitala kommunikationsmedlet Rakel. Utifrån de uppgifter som ambulanspersonalen får till sig, bl.a. angående patientens eller patienternas tillstånd, genomför de uppdraget (Nilsson & Kristiansson, 2015). Därefter gör sig personalen redo för nästa uppdrag.

I händelse av en större olycka styrs ambulansens uppdrag utifrån en regional katastrofmedicinsk plan, som i sin tur är reglerad utifrån SOSFS 2013:22 Katastrofmedicinsk beredskap. När SOS-A larmar ut 2 eller fler ambulansenheter till en olycka, utses en prehospital sjukvårdsledare från en av ambulansenheterna. Dessa prehospitala sjukvårdsledare har erhållit specifik utbildning i att leda dessa insatser. Den viktigaste uppgiften prehospitala sjukvårdsledaren har är att leda och fördela de prehospitala resurser som finns att tillgå för att uppnå högsta möjliga patientnytta.

3

Bakgrund Utbildningar prehospital sjukvårdsledare

Utvärderingarna som gjordes efter stora skadehändelser under 90-talet, bland annat Diskoteksbranden i Göteborg och Estoniakatastrofen, visade att de katastrofmedicinska resurserna samt hälso- och sjukvården hade ett behov av ett bättre ledningssystem. Här såg man även att landstingens förmåga vad gäller samverkan och ledning inom sjukvårdens kris och katastrofledning behövde förstärkas. Det konstaterades att bristerna förorsakade fördröjningar i arbetet med masskadehändelser och att det fanns osäkerhet om vem som ansvarade för vad i sjukvårdens kris- och katastrofledning under arbetet vid dessa händelser.

Socialstyrelsen genomförde med anledning av detta ett ledningsprojekt mellan åren 1999 till 2002. Detta resulterade i en ledningsmodell för nationellt bruk med bl.a. ledningsnivåer och roller samt en gemensam terminologi. Landstingen införde funktionen Tjänsteman i beredskap (TiB) efter att ha erhållit centrala medel till detta. Modellen tydliggör landstingens ansvar, vad TiB har för funktion, begreppet Allvarlig händelse samt hälso- och sjukvårdens regionala nivå. Socialstyrelsen definierar händelser som kräver särskild sjukvårdsledning som en Allvarlig händelse. (Socialstyrelsen, 2016). I och med detta kunde man, via införda mätbara kvalitetsindikatorer, utvärdera, forska och utbilda inom ledningsmodellen. Katastrofmedicinskt Centrum i Linköping fick uppdraget att skapa en utbildning i sjukvårdsledning för prehospitalt bruk vilket ledde till att PS-konceptet skapades (Nilsson & Kristiansson, 2015). Parallellt med PS-konceptet skapades Stockholms regionala koncept.

De prehospitala sjukvårdsledarutbildningarna är idag 2–4 dagar, beroende på vilket koncept utbildningen gäller och om man tjänstgör på ett så kallat ledningsfordon eller i en vanlig akutambulans. Grundkursen i prehospital sjukvårdsledning är en 2-dagarsutbildning inom båda koncepten och utbildningen ges till samtliga anställda i den operativa verksamheten. Sedan mitten på 2000-talet har utbildningen av prehospital sjukvårdsledning genomförts enligt de koncepten som idag används. Koncepten har utbildat strax under 10 000 sjukvårdsledare/medicinskt ansvariga.

Sveriges två koncept för prehospital sjukvårdsledning.

Stockholms regionala koncept

Inom Stockholms läns landsting finns ett regelverk som är kopplat till en regional kris- och katastrofmedicinsk plan (RKMP, 2011). I denna finns beskrivet hur sjukvården skall vara organiserad och agera på lokal och regional nivå vid en allvarlig händelse. Vidare anges hur prehospital sjukvårdsledning skall bedrivas och vad sjukvårdsledaren har för ansvarsområde.

Vid alla former av insatser som kräver 2 eller fler ambulanser utses i Stockholm en sjukvårdsledare. Detta innebär att själva konceptet är användbart vid små som stora olyckor/allvarliga händelser. Vid en misstänkt allvarlig händelse larmas en ledningsenhet ut till den utpekade geografiska platsen (RKMP, 2011). Första ambulans på plats blir den initiala ledningsfunktionen med prehospital sjukvårdsledare samt stab sjukvård som är ett administrativt stöd i form av den prehospitala sjukvårdsledarens kollega, såvida inte ledningsfunktionen anländer först. Första ambulans etablerar ledning i den egna organisationen – alternativt inleder samverkan med polis/räddningstjänst – och leder arbetet till dess ledningsfunktionen kommer till platsen och övertar ledningen. Sjukvårdsledaren i Stockholm är både administrativt och medicinskt ansvarig för insatsen. Detta innebär att sjukvårdsledaren tar beslut om vad sjukvården skall uträtta samt vilken nivå den medicinska insatsen skall ligga på och förmedla den till all personal som bedriver sjukvård i skadeområdet (RKMP, 2011).

Till dessa samverkande ledningsfunktioner kan sedan specifika organisationer knytas, beroende på vad händelsen involverar. Dock är det blåljusorganisationerna som vanligen är kärnan på ledningsplats vid händelser med samhällspåverkan.

4

PS-Konceptet

Sjukvårdshuvudmän i övriga landet har infört PS – Prehospital Sjukvårdsledning – som ett standardiserat koncept. Även detta koncept kan användas vid mindre olyckor likväl som vid allvarlig händelse. I PS-konceptet blir personalen i första ambulans, som blivit ut larmad till en händelse med behov av prehospital sjukvårdsledning, sjukvårdsledare. Denna funktion byts sedan vanligtvis inte ut, utan personalen i första ambulans leder insatsen från början till avslut av insatsen (Nilsson & Kristiansson, 2015).

I PS-konceptet skiljer man – till skillnad från i Stockholmsmodellen – på sjukvårdsledare (SL) och medicinskt ansvarig (MA). Sjukvårdens insatser leds av sjukvårdsledaren i PS-konceptet sett ur ett organisatoriskt perspektiv. Ansvarsområdet innehåller bl.a. upprättandet av sjukvårdsledning prehospitalt, extern och intern kommunikation/information, samverkan med organisationer som är involverade i händelsen (ex. polis och räddningstjänst), inventering av behov av förstärkning efter att man fått information om tillgängliga resurser i förhållande till sjukvårdsbehovet, fatta inriktningsbeslut för nuläge och i flödet framöver, utifrån säkerhetsläge på skadeplats samt samverkansinformation mm. Den medicinskt ansvariges uppgift är att leda det medicinska arbetet i skadeområdet. Det innefattar att starta inventering och triagering av drabbade, fatta inriktningsbeslut som anger ambitionsnivån för den medicinska insatsen, vidarebefordra medicinsk rapportering till sjukvårdsledaren, ansvara för hur de drabbade skall transporteras i skadeområdet, ansvara för dokumentation av egna beslut samt övrig sjukvårdspersonals dokumentation mm. (Nilsson & Kristiansson, 2015).

Internationellt bedrivs prehospital sjukvårdsledning bland annat utifrån konceptet MIMMS (Major Incident Medical Management and Support) i bl.a. Nederländerna och England (H. Nilsson, personlig kommunikation, 18 januari, 2017). Norge har ett eget koncept med ledning i tre nivåer där en ”operativ leder helse” (motsvarar sjukvårdsledare) leder sjukvården på en skadeplats (Hjelpekorpsapp).

Lokalt problem

Tiden från att första ambulans larmas till att första patient transporteras i ambulans till sjukhus, skall relateras till att traumatiskt skadade patienter får rätt åtgärder inom rätt tid(O´Neill, 2005, Tai et. al. 2009) (PHTLS, 2015 & ATLS, 2012) ofta kallat ”The Golden Hour”. Hos patienter med trauma mot bröstkorg/buk/bäcken, där blödningar uppstått, ökar risken att avlida vid fördröjt prehospitalt omhändertagande (Alarhayem et al, 2016). Man rekommenderar att den prehospitala tiden skall understiga 30 minuter (Alarhayem et al. 2016). Åtgärder som fördröjer avtransport, t.ex. att skapa fri venväg, kan vänta och istället utföras under färd till mottagande enhet (ACS, 2014).

För att ge snabb och rätt akutsjukvård är det således viktigt att det finns kompetent prehospital ledning som kan prioritera och sortera för att effektivisera insatserna.

Vid författarens analys av tidrapporter från SOS-A Stockholm, utifrån reella händelser där prehospital sjukvårdsledning genomförts och där flerskadesituation uppstått under perioden 2010 - 2016, framgår att tiden från att första ambulans larmats till olycksplatsen till att första patient transporterats i ambulans till sjukhus uppgått till mellan 28 till 69 minuter. Det kan således dröja över en timme innan den drabbade erhåller adekvat vård på sjukhus.

Orsaker till fördröjningen kan vara av olika natur (bil. 1). En av de huvudsakliga orsakerna, som är påverkbar utifrån ett ledningsperspektiv, är de beslut som den prehospitala sjukvårdsledaren tar.

Genom att studera de utbildningar sjukvårdsledare genomgår, kan man konstatera vad dessa lärde ut inom området beslut och tidsram för beslut. I huvudsak förmedlar utbildningen en arbetsordning som under efterföljande övning bedöms i en indikatormall (bil. 5 och 6).

Under den teoretiska delen av utbildningen lärs det ut ett arbetsflöde med beslutsfattande som skall ske inom uppsatta indikatortider. De övningar som sedan följer direkt på den teoretiska utbildningen genomförs utan att de övande har något stöd att luta sig mot mer än minnet eller den dokumentation de

5

skall fylla i parallellt med händelsen. Genom mätningarna konstaterar man om deltagarna klarar de tidsramar som bedömningsmallen innehåller. Dokumentationen består då i antingen poängsättning (PS-konceptet) eller utfört/ej utfört (Stockholms regionala koncept).

I händelse av skarp prehospital sjukvårdsledning har man i Stockholm endast tillgång till en mall för vindruterapporten (se inledningen rapporteringsexempel) samt de plottingblad som ifylls under insatsen till stöd. Plottingbladen är inte utformade för att ge beslutstöd, d.v.s att stödja den prehospitala insatsens initiala skede; de är för komplicerade. I andra län, bl.a. Östergötland, finns det ett mer ändamålsenligt digitalt stöd, där delar av återrapporteringsmallen och dokumentationen är representerad. Det finns dock inte något gemensamt nationellt beslutsstöd vare sig för övning eller för skarp prehospital sjukvårdsledning. I händelse av länsöverskridande prehospital sjukvårdsledning innebär detta att ledningsarbetet riskerar att bli onödigt komplicerat vid exempelvis överrapportering mellan de olika länens prehospitala sjukvårdsledning. Utvärderingsmöjligheterna blir även dessa påverkade och en jämförelse mellan utvärderingen av det prehospitala ledningsarbetet kan bli problematiskt då det sannolikt ej går att använda samma underlag för utvärdering.

Förbättringskunskapen inom hälso- och sjukvård

”Every system is perfectly designed to get the results it gets”

(P. Batalden, personlig kommunikation, 19 april, 2016) Inom hälso- och sjukvården idag används förbättringsmetoder som vuxit fram sedan 1900-talets början. Mellan 1920–1950 lade Walter Shewhart grunden till de metoder, bl.a. styrdiagram (Provost & Murray, 2011) som idag används i stor utsträckning vid kvalitativt förbättringsarbete (Stauffer, 2003) inom hälso- och sjukvård idag. Flera av dessa metoder förfinades av W Edward Deming, däribland PDSA-cykeln (Langley et al. 2009). Under 1990-talet anpassades och utvecklades modeller och metoder från kvalitetsförbättring av Paul Batalden, som själv utvecklat bland annat ”Linked aims of improvement” och ekvationen som illustrerar hur kunskapssystem kombineras för att skapa förbättringar (Batalden & Davidoff, 2007). Förbättringsmodellen som kanske används mest inom hälso- och sjukvården idag är Nolans förbättringsmodell (Langley et al. 2007) där det identifierade området ställs inför frågorna

 Vad vill jag försöka åstadkomma?

 Hur vet jag att förändringen leder till förbättring?  Vilken förändring kan jag göra som leder till förbättring?

Vid sökningar på olika databaser såsom bl.a. PubMed, Lippincott, Cochrane och CINAHL, finns förbättringsprojekt inom akutmedicinsk och prehospital utbildning beskrivna i artiklar av bl.a. French et al. (2006), FitzGerald et al. (2010) & Armbruster et al. (2014). Dock har jag ej funnit dokumentation eller artiklar som beskriver vetenskapligt utformad kvalitetsförbättring inom något prehospitalt sjukvårdsledarkoncept, vare sig nationellt eller internationellt (Hjorth, 2016).

” So if we want different results we have no choice but to redesign the system that is producing the results we are unhappy about”

(P. Batalden, personlig kommunikation, 19 april, 2016) Förbättringsprojektet tillsammans med studien är ett samarbete mellan författaren och PS- Nationell förvaltning i Linköping och genomförs i samråd med Stockholms Läns Landsting, EKMB.

6

Teoretisk bakgrund: Beslutsfattande under tidspress

med komplexa situationer.

Arbetet inom aktiv tjänst i ambulanssjukvården kan präglas av stress, snabba beslut, omfall och förändrat läge med kort eller ingen framförhållning (Gunnarsson & Stomberg, 2009). Tiden för att fatta beslut kan påverkas av betingelser som bl.a. händelsens art, omgivningens kontext, händelseutvecklingen samt samverkande organisationers krav. Erfarenhet och personliga egenskaper är andra delar bland många som påverkar förmågan att fatta beslut, liksom behovet av möjlighet till övning vilket flera studier visat (Postma et al. 2013; Gryth et al. 2010). Rimstad & Sollid (2015) påpekar i sin studie efter bombdådet i Oslo 2011 angående sjukvårdsledningens behov av beslutsfattning, att det drabbar patienterna när brister i sjukvårdsledning uppstår.

För att närma sig en förståelse för vilken komplex situation den prehospitala sjukvårdsledaren kan ställas inför, är det lättast att beskriva en del av de processer som sjukvårdsledaren måste ta hänsyn till vid beslutsfattande under en insats. Naturalistisk beslutsfattning (NMD) kan här användas, då det är ramverk att klarlägga på vilka grunder beslutsfattare i situationer med liknande yttre och inre betingelser som den prehospitala sjukvårdsledaren kan befinna sig i, kommer fram till beslut.

NDM fick sitt genombrott i slutet av 1980-talet och utgörs av 8 faktorer (Orsanu & Connolly, 1993):

1. Osäker dynamisk omgivning

2. Skiftande, dåligt definierade och/eller konkurrerande mål 3. Tidspress

4. Handling/Feedback loop 5. Multipla deltagande 6. Höga insatser

7. Dåligt strukturerade problem 8. Organisatoriska mål och normer

Dessa faktorer behöver inte samexistera vid ett och samma tillfälle. Dock ökar komplexiteten i beslutsfattandet ju fler faktorer som samverkar. Den teori som Klein (2008) utvecklade utifrån NDM blev kallad Recognition-Primed Decision Model (fig. 1) och beskriver de två processer beslutsfattare inom bl.a. prehospital sjukvård, räddningstjänst och polisväsendet tar hjälp av i tidspressade insatser (Klein, 1999). Processerna, situationsbedömning/kända handlingsalternativ och utvärdering av handlingsalternativet efter att ha visualiserat det i tanken, summeras ihop vid beslutsfattande. NMD-forskning har vartefter det utvecklats, gjort skillnad på nybörjare och erfarna. Medan nybörjare använder arbetsminnet och försöker att hålla flera bollar i luften samtidigt, använder sig den erfarne av att växla mellan långtidsminnet och det problemlösande arbetsminnet. Den erfarne har redskap som t.ex. mental simulering i samband med en bekant situation. Detta följer ett specifikt mönster:

1. Mål (Goals) – Förståelse för mål för att kunna prioritera rätt saker

2. Ledtrådar (Clues) – Specifika, förhindra desinformation eller massinformation 3. Förväntningar (Expectancies) – Situationsförändringar redan simulerade i tanken

4. Handlingar (Actions) – Igenkänningen av situationen gör att handlingar redan finns uttänkta

Mönstret kallar Klein (1999) för situationsuppfattning (situation assassment) som bygger utifrån att både igenkännandet av situationen och de uttänkta handlingarna till stor del sker omedvetet utifrån beslutsfattarens erfarenhet ifrån liknande situationer.

Osökt kommer det då att leda in på utbildning och övning inför dessa händelser för att skapa just erfarenhet och förmågan att arbeta situationssanpassat vid prehospital sjukvårdsledning.

Klein (1995b) anser att om möjligheten förelåg, skulle exempelvis ett övande med beslutsstöd kunna ge en positiv utveckling vad gäller olika förmågor såsom situationsförståelse under stress och att göra omfallsplaneringar utifrån befintligt scenario som presenteras. Beslutsstödet skulle då ge mer kontroll för den oerfarne i de tillfällen detta behövdes.

7

Fig. 1 Schematisk bild över Recognition-Primed Decision Model.

(Klein, G. A., Orasanu, J., Calderwood, R., Zsambok, C. E., 1995b) Publicerat med tillåtelse av G. Klein.

8

Syfte för förbättringsarbetet och studien

Förbättringsarbete

Syfte

Iterativt införande av beslutsstöd vid utbildning i prehospital sjukvårdsledning för att förkorta tiden mellan första ambulans larmad till olycksplats och första patient transporterad från olycksplats.

Mål

Att uppnå en mer tidseffektiv insats av sjukvårdsledaren de första tio minuterna vid en insats genom införande och utveckling av lättanvänt beslutsstöd.

Studie

Syfte

Studera förändringar av självskattade förmågor före och efter utbildning, med eller utan beslutsstöd, hos deltagare i förbättringsarbete med intervention vid utbildning i prehospital sjukvårdsledning.

Frågeställning

På vilket sätt skiljer sig deltagarnas upplevelser åt avseende Kontroll, Trygghet, Struktur, Förmåga leda, Förmåga analogt, och Förmåga digitalt före och efter genomförd utbildning?

På vilket sätt skiljer sig deltagare som utbildats med beslutsstöd från dem som inte utbildats med beslutsstöd avseende Kontroll, Trygghet, Struktur, Förmåga leda, Förmåga analogt, och Förmåga digitalt?

Hypotes

Beslutsstödet kommer att bland annat skapa upplevelsen av en tryggare insats och ge upplevelsen av mer kontroll för den prehospitala sjukvårdsledaren över insatsen.

Beslutsstödet skall ge en upplevelse av stabilitet de första tidskritiska 10 minuterna, när det gäller att leda en prehospital insats.

9

Metod och studiemiljö

Forskningsmiljö

Utbildningen för sjukvårdsledare bedrivs enskilt inom varje landsting och via utföraren av ambulanssjukvård. I Stockholm är det de entreprenörer som bedriver verksamheten som står för utförandet av utbildningen. Vanligtvis genomförs två 4-dagars sjukvårdsledarutbildningar under året, en vår och en höst för de som skall bemanna ledningsfordonen. Till detta genomför man också två 2-dagars grundkurser i sjukvårdsledning per år, även dessa en vår och en höst. Antalet utbildade varierar mellan 8 till 18 personer per tillfälle.

KMC Linköping utbildar instruktörer i PS-konceptet för de landsting som är användare av konceptet. Dessa instruktörer utbildar i sin tur användarna i den egna organisationen. Även PS-konceptet är uppdelat i två utbildningar, där PS-användarutbildning är under 2 dagar och utbildningen utförs av de utbildade instruktörerna. PS-plus är en 2 dagars påbyggnadsutbildning av PS-användarutbildning och denna utbildning ges av KMC Linköping.

Utbildningsmiljön beskrivs nedan enligt 6P modellen (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007).

Purpose/Syfte

Utbildningsenheternas syfte är att ge kompetens att utföra sjukvårdsledning vid små liksom stora olyckor och vid allvarlig händelse. Det innebär kunskap om den egna organisationen och samarbetande organisationer vid sjukvårdsledning, framförallt polis och räddningstjänst. Utbildningen innehåller även bland annat kunskap om lagstöd, stabsmetodik, rapporteringsteknik/rapportmallar samt tidsaspekten på en insats (Nilsson & Kristiansson, 2015, RKMP, 2011).

Patients/Målgrupp

Då detta förbättringsarbeteinte är ett patientnära projekt men är ett arbete som indirektpåverkar de drabbade ur ett vitalt perspektiv, används här begreppet målgrupp som en beskrivning av de som i ett skarpt läge är ansvariga för de drabbades omhändertagande.

De utbildade skiljer sig åt i de båda koncepten som beskrivet ovan. Stockholmskonceptet utbildar endast den vidareutbildade sjuksköterskan till sjukvårdsledare i 4 dagarsutbildningen, då denne har både det administrativa och medicinska ansvaret. Alla som arbetar prehospitalt inom ambulanssjukvården i Stockholm erhåller 2-dagarsutbildning i sjukvårdsledning men blir aldrig tilldelade något ledningsansvar mer än initialt då ledningsenhet ej hunnit bli tilldelad ledningsansvaret. Alternativt får ambulanssjukvårdaren positionen som stabschef och är då den som dokumenterar alternativt fördelar arbetsuppgifter i stabsorganisationen (RKMP, 2011).

PS-konceptet utbildar all operativt tjänstgörande personal i sjukvårdsledning och där delar man upp det administrativa ansvaret som ambulanssjukvårdarens område och det medicinska ansvaret som sjuksköterskans område (Nilsson & Kristiansson, 2015).

Professionals

I Stockholmskonceptet är utbildningen utlagd på de tre entreprenörerna i verksamheten. Vanligt är att utbildaren är en ambulanssjuksköterska som även har i aktiv tjänst, oftast i ledningsfordon.

PS-Konceptet har över landet utbildare i de flesta län och dessa tillhör respektive organisation som bedriver den prehospitala verksamheten i länet. Utbildaren av PS-användarutbildning är vanligen liksom i Stockholm tjänstgörande ambulanspersonal. Utbildarna i PS-plus undantagna då dessa arbetar inom KMC-Linköping (H. Nilsson, personlig kommunikation, 18 januari, 2017).

10

Processes

Utbildningsenheternas process är att via teoretisk grund och praktisk övning, överföra kunskapen om att leda sjukvårdens insats prehospitalt till de som blir utbildade. Den process de utbildade får till sig och som skall användas vid de skarpa sjukvårdsledaruppdragen innefattar ett flertal moment.

Vid en olycka skall prehospital sjukvårdsledning etableras redan på väg ut till adressen. Därefter skall arbetet följa den bedömningsmall (bil. 7) som används vid utbildning i PS-konceptet. Stockholmskonceptet skiljer inte tydligt på när det organisatoriska eller medicinska inriktningsbeslutet skall tas, bara att det lärs ut att dessa skall tas så tidigt som möjligt in i insatsen. TiB-kontakten tas i Stockholm via SOS-A och eventuella åtgärder förmedlas även vanligen den vägen. Under det fortsatta arbetet kan det medicinska inriktningsbeslutet förändras och även det inriktningsbeslut som avser arbetet den prehospitala organisationen utför. Uppdateringsrapporter sänds till SOS-A och TIB innehållande bland annat arbetets fortskridande, rådande resursläge, samt antalet drabbade som blivit transporterade från skadeområdet och kvarvarande drabbade/skadade (Nilsson & Kristiansson, 2015, RKMP, 2011).

Patterns

Utbildningarna har genomgått förändringar, författaren av arbetet har inte funnit någon dokumentation hur de förändrats eller om förändringarna utvärderats. Utvärderingar utförs kontinuerligt av koncepten och i samband med utbildningarna genomförts, används indikatorer för att se hur väl utbildningen stämmer med de mål som finns uppsatta.

Passion

I båda koncepten finns en strävan att via ett pedagogiskt lärande ge de utbildade bästa möjliga förutsättningar att leda skarpa insatser. KMC Linköping har bedrivit forskning på sitt koncept sedan det etablerades och man föreläser internationellt inom området (H. Nilsson, personlig kommunikation, 18 januari, 2017).

Förbättringsarbete

Med det kvalitetssäkrade utvärderingsunderlaget KMC Linköping använder för att utvärdera deltagarna under utbildningens examinationsövning som underlag, utvecklade författaren av förbättringsarbetet och utbildningsansvarig på KMC ett beslutsstöd. Till detta beslutsstöd skapades ett kompletterande utbildningsunderlag till ordinarie utbildning där prehospital sjukvårdsledning upprättats.

Hypoteser

Genom att utveckla ett beslutsstöd till den prehospitala sjukvårdsledaren vid hantering av olyckor och katastrofer för de första tidskritiska tio minuterna, kommer beslutstiden samt i förlängningen även insatstiden att förkortas så att det prehospitala omhändertagandet förbättras och patienten snabbare och säkrare kommer under adekvat traumavård på sjukhus.

Användarvänligt och väl utformat beslutsstöd kommer ge den prehospitala sjukvårdsledaren upplevelse av stöd och struktur vid prehospital sjukvårdsledning.

11

Metodval förbättringsarbete

Baserat på fynden från det lokala problemet genomfördes ett Fiskbensdiagram enligt Langley et al., (2009) för att identifiera orsakerna till fördröjningen vid avtransport (se bilaga 1.). Bland flera olika orsaker som identifierades, bestämdes att beslutsfattandeskulle utgöra fokus i förbättringsarbetet då detta är påverkbart under utbildningen av prehospitala sjukvårdsledare.

Nolans förbättringsmodell (Langley et al. 2009) användes för att beskriva målet med förbättringsarbetet, mätbarheten i projektet och möjliga medel att utverka förbättringen med.

Iterativ deduktiv/induktiv ansats användes för att utveckla utbildningen kring beslutsstödet. Den iterativa ansatsen innehöll fyra PDSA-cykler (bil. 2) (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007, Bergman & Klefsjö, 2014) som i sig har den deduktiva/induktiva ansatsen inbyggd (bil. 4) (Langley et al. 2009). SWOT-analys (bil. 3) användes för att klarlägga förutsättningarna för att projektet skulle kunna genomföras och för att förbereda hantering av eventuella svårigheter som projektet skulle kunna ställas inför (Tonnquist, 2014).

Genom att svara på de tre frågor som är Nolans förbättringsmodell, kan tanken bakom förbättringsansatsen beskrivas. Det är en modell som använts runt om i världen och är allmänt accepterad (Langley et al. 2009).

1. Vad vill jag försöka åstadkomma?

Möjligheten att på ett tryggt och kontrollerat sätt, leda en sjukvårdsinsats ur ett prehospitalt perspektiv, ställer krav på bl.a. struktur och dokumentationsunderlag. Utbildningen i prehospital sjukvårdsledning tillför idag en del av detta och skapar en förutsättning för att en god sjukvårdsledning kan genomföras. För att skapa en större trygghet och kontroll de första 10 minuterna vid en insats tillförs det framtagna beslutsunderlaget. Målet är att beslutstiden för den prehopitala sjukvårdsledaren skall bli kortare, vilket i förlängningen skall leda till att tiden för den drabbade på olycksplats vid en händelse med prehospital sjukvårdsledning blir kortare. Till detta skall den prehospitala sjukvårdsledaren uppleva att beslutsstödet är lätt att använda vid en insats efter genomgången utbildning.

2. Hur vet jag att förändringen leder till förbättring?

Via mätningar med balanserade mått, framtagna med värdekompassen (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007, Bergman & Klefsjö, 2014), kan den förbättring jag avser åstadkomma mätas. Ett av målen med förbättringsarbetet kommer rikta sig mot att insatstiden vid sjukvårdsledning skall reduceras. Detta genom att sjukvårdsledaren erhåller beslutsstödet, i och med detta också en utökad struktur att luta sig mot under sjukvårdsledning.

I detta förbättringsarbete kommer målen att vara:

• att skapa förutsättningarna för att insatstiden förkortas

• att sjukvårdsledaren upplever ökad struktur och stöd vid insatser • att sjukvårdsledaren upplever beslutsstödet väl utformat

• att sjukvårdsledaren upplever beslutsstödet innehållsmässigt användarvänligt Värdekompassens (Fig. 2) indelning i fyra väderstreck är definierat som Klinisk status, Funktionell

status, Tillfredsställelse i relation till behov samt Resurser och kostnader. Genom att först göra en

övergripande betydelse av förbättringsarbetet vid framtagande av värdekompassen, kan sedan förbättringsarbetet som presenteras i denna masteruppsats beskrivas som en del i en större process. Förbättringsarbetet som masteruppsatsen presenterar, riktar sig alltså mot insatstiden och mot sjukvårdsledarens behov av stöd i sin profession vid insats. Då det handlar om en utbildningsinsats, kan

12

inte mätningar med patienttillfredsställelse presenteras. Istället kommer mätningarna knyta an till de mål som presenterats ovan.

De fyra domänerna blir i detta förbättringsarbete definierade som: • Klinisk status: Tid till beslut

• Funktionell status: Utformning och användning av beslutsstöd • Tillfredsställelse i relation till behov: Användarvänlighet beslutsstöd • Resurser och kostnad: Utbildning, utbildningsenheter och övning

Fig. 2 Värdekompassen visar mätningarna kring beslutsstödet och utbildningsupplägget i

förbättringsarbetet.

(Nelson, Batalden & Godfrey, 2007)

Genom att utgå från den Bedömningsmall (bil. 7) som KMC Linköping använder i sina utbildningar vid prehospital sjukvårdsledning, skapades indikatorer för att mäta klinisk status. Mätningarna gjordes via observation vid de övningar som avslutar varje utbildning. För att hämta data angående funktionell

status samt tillfredsställelse i relation till behov genomfördes fokusgruppsintervjuer efter varje

genomgången utbildning.

Tabell 1. Sammanställning av de indikatorer som ingick i förbättringsarbetets mätområde Klinisk status.

Beslutsstöd och Utbildnings-upplägg Utformning beslutsstöd Användar-vänlighet Beslutsstöd Utbildning, Utbildnings-material. Tid till beslut

13

Indikator

Mättes under Kommentar

Etablerad ledning

Ja

Observation

METHANE

Ja

Observation

Inriktningsbeslut Organisation

Ja

Observation

Samverkan

Ja

Observation

TiB

Ja

Observation

Verifieringsrapport

Ja

Observation

Inriktningsbeslut Medicinskt

Ja

Observation

3. Vilken förändring kan jag göra som leder till förbättring?

Förbättringsarbetet utgjordes av att testa ett beslutsstöd för prehospitala sjukvårdsledare. Detta beslutsstöd gav sjukvårdsledaren möjligheten att ha ett flöde i insatsen och syftade till att förkorta patienternas tid på skadeplats, utifrån perspektivet tagna beslut. Att erhålla ett flöde i insatsen innebar för sjukvårdsledaren att fokus kunde ligga framåt i arbetet, istället för att uppleva att det fanns risk att de glömt någon viktig detalj och därför måste börja om. Väl medveten om att den direkta påverkan på tidsaspekten ligger i att besluten blir tagna, skapades en förutsättning för att besluten blev tagna utifrån beslutsstödet sjukvårdsledaren erhöll. Detta genom att beslutsstödet gav en direkt information om vilka beslut som skall tas för deltagarna med beslutsstödet, jämfört med de deltagare som ej erhöll beslutsstödet och då måste förlita sig på det egna minnet.

Aktiviteter i förbättringsarbetet (bil. 4)

Under januari/februari 2017 tog författaren av förbättringsarbetet och utbildningsansvarig på KMC fram ett beslutsstöd utifrån de kvalitetsindikatorer som PS-konceptet använder vid utvärderingar av prehospital sjukvårdsledarinsats. I mars producerades enkäter samt fokusgruppsfrågeformuläret. Mars/april/maj 2017 genomfördes tre utbildningar, där deltagarna fick lära sig använda beslutsstödet. Mellan varje utbildningstillfälle utvärderades utbildningsinsatsen och utbildningsupplägget utifrån genomförda mätningar och fokusgruppsintervjuer. Därefter justerades utbildningsupplägget efter varje utbildningstillfälle, utifrån genomförd utvärdering

Aktiviteterna var uppdelade i:

 Framtagande av beslutsstöd utifrån de första 10 minuternas kvalitetsindikatorer i PS-Prehospital Sjukvårdsledning Bedömningsmall.

 Utvecklande av utbildningsmaterial samt pedagogik för utbildning i att använda beslutsstödet.  Utbildning av Prehospitala Sjukvårdsledare med beslutsstödet via intervention där hälften av

deltagarna erhöll beslutsstöd och hälften ej erhöll beslutsstöd.

14

Projektgruppens organisation

Författaren av mastersarbetet tillika projektledare har tillsammans med utbildningsansvarig på KMC Linköping och med stöd från verksamhetschefen samt forskningskoordinatorn på kunskapsenheten KMC Linköping, drivit detta projekt framåt i en form av projektgrupp. Till stöd har utbildningsledare på respektive utbildningsort varit behjälpliga med att samla in data som varit underlag för analyserna i resultatet för förbättringsarbetet och studien.

En kommunikationsplan (bil. 5) upprättades för att parter berörda av förbättringsarbetet skulle erhålla information på rätt sätt och inom den tid som de ansågs behöva ta del av informationen (Tonnquist, 2014).

Målgrupp

Personal inom ambulanssjukvården i Östergötlands län, Kalmar län samt Stockholms län som utbildades i prehospital sjukvårdsledning.

Beslutsstöd (bil. 6)

Utifrån PS-Prehospital Sjukvårdsledning Bedömningsmall (bil. 7) som är ett kvalitetssäkrat utvärderingsinstrument, användes de kvalitetsindikatorer som täcker de första 10 minuterna i mallen. Kvalitetsindikatorerna omvandlades till ett fysiskt beslutsstöd i form av en inplastad halv A4, delad på höjden som deltagaren i utbildningen hade med sig att använda under övningarna som avslutar varje utbildningstillfälle.

Iterativt införande av beslutsstödets användning

Projektgruppens uppgift var att ta fram det pedagogiska upplägget för att lära ut beslutsstödet samt ta fram utbildningsunderlag inför de utbildningar som ingick i förbättringsarbetet.

Det pedagogiska upplägget blev föremål för PDSA-cykler (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007, Bergman & Klefsjö, 2014) mellan varje utbildningstillfälle. Figur 3 nedan visar hur den iterativa ansatsen användes vid utveckling av pedagogiken och utbildningsunderlaget.

Fig. 3 Iterativt införande via utveckling av lärandet vid användande av beslutsstöd

(modifierad efter Langley et al., 2009).

Utveckling av pedagogik och utbildningsunderlag

P A P A P A P A

D S D S D S D S Observationer, Intervjusvar

Intervention

Som beskrivet ovan, bedrevs denna utbildning i två olika former i de tre län förbättringsarbetet genomfördes. Utbildningarna bedrivs i enlighet med tidigare beskrivningar. Förbättringsarbetet innebar att utbildningen med beslutsstöd adderades till de beskrivna befintliga utbildningskoncepten. Det gjordes för att se om interventionen skapade bättre förutsättningar till att leda insatser.

15

I PS-Refresh (Mät 1), PS-användarutbildning (Mät 2) samt i grundkurs för prehospital sjukvårdsledning i Stockholm (Mät 3) genomfördes sedan en intervention, där utbildningsmaterialet och det fysiska beslutsstödet lärdes ut till hälften av deltagarna.

Utbildningsdeltagarna delades upp i två grupper, där den ena gruppen fick utbildning enligt det gamla utbildningsunderlaget medan den andra gruppen fick utbildningen enligt det gamla utbildningsunderlaget men med tillägget av det framtagna utbildningsunderlaget med beslutsstöd. Därefter genomfördes övningar som avslutade utbildningen och i samband med det mättes beslutstagandet för båda grupperna. Efter det första utbildningstillfället genomfördes PDSA-cykel där resultatet av interventionen studerades och förbättringsansatser identifierades. Utbildningen förändrades utifrån fynden vilket ledde till att utbildningsunderlaget alt. utbildningsupplägget förändrades.

Efter detta genomgick en ny grupp sjukvårdsledarutbildning med samma upplägg som ovan, där utbildningen åter igen studerades och mättes för att komma fram till interventionens anslagskraft vilket är en metod Portela et al. (2015) beskriver som en kontrollerad före och efter studie.

Målet med detta var att utbildningsunderlaget skulle genomgå ett antal PDSA-cykler för att hitta den bäst lämpade undervisningsmetoden samt för att nå maximal förbättring med beslutsstödet som kunde hinnas med under masterprojektet.

Mellangrupps-design/Inomgrupps-design

Mellangruppsdesignen i detta förbättringsarbete bestod i att mätningarna utfördes i två grupper med samma utbildningskoncept i grunden, men med skillnaden att den ena gruppen fick en tilläggsutbildning av beslutsstödet. Charness, Gneezy & Kuhn (2012) lyfter fram detta som den enklaste formen av mellangruppsdesign och pekar på att det är en bra metod att använda sig av för att kunna se skillnaderna mellan grupperna vid denna form av forskning.

Inomgrupps-design är en metod som används vid tillfällen när man exempelvis vill visa eventuella skillnader före och efter en genomförd utbildning hos enskilda individer (Charness, Gneezy & Kuhn, 2012).

Genom att kombinera dessa metoder kunde således skillnader studeras både mellan grupperna samt på deltagarnivå.

Observation

Mätningen under övningarna där tiden för de 6 olika stegen i beslutsstödet registrerades, utfördes via observation. En icke experimentell prospektiv tvärsnittsstudie (Henricson, 2014) genomfördes, vilket innebar att när varje deltagare tog ett beslut utifrån en indikator i beslutsstödet, registrerades tidpunkten för detta i bedömningsmallen. Deltagarnas beslut mättes enbart en gång per individ.

Fokusgruppsintervju

Fulop (2001) beskriver fokusgruppsintervju som en lämplig metod att använda vid kartläggning av deltagares erfarenheter och åsikter. Detta görs då utan att åsikter utifrån forskarens perspektiv blir rådande. Sharts-Hopko (2001) pekar på att fokusgruppsintervju med fördel kan användas vid studier av beslutsfattning.

6 fokusgruppsintervjuer genomfördes med 3 deltagare i varje grupp vid intervjutillfället.

Detta innebar att efter genomgången utbildning intervjuades 6 deltagare i varje utbildning där 3 deltagare som genomgått utbildningen med beslutsstöd intervjuades tillsammans och 3 deltagare som genomgått utbildningen utan beslutsstöd intervjuades tillsammans.

Vid första utbildningstillfället i Linköping (Mät. 1) var samtliga deltagare ambulanssjuksköterskor. Vid utbildningstillfället i Oskarshamn (Mät. 2) var det 3 grundutbildade sjuksköterskor och 3

16

ambulanssjuksköterskor. Vid sista utbildningstillfället i Stockholm (Mät. 3) var 4 grundutbildade sjuksköterskor och 2 ambulanssjuksköterskor.

Fokusintervjuerna utgick från en semistrukturerad intervjuguide (bil. 11 & 12) för att ge möjlighet för deltagarna att ventilera egna funderingar inom ramen för ämnet. I samband med detta kan deltagarnas förmedlade erfarenheter ge värdefull information och risken med en strukturerad intervju vore att informationen ej kom fram. Intervjuerna utfördes av uppsatsförfattaren.

Syftet med fokusgruppsintervjuerna var att erbjuda deltagare som utbildats med beslutsstöd möjlighet att diskutera sina upplevelser av beslutsstödets utformning och därigenom inhämta information som användes för att vidareutveckla utbildningen. Deltagarna som ej fått utbildning med beslutsstödet fick möjlighet att delge sina tankar om vad ett beslutsstöd skall innehålla samt hur det borde vara utformat.

Studie

Design

Kvantitativ studie med en split-plot-design (Jones & Nachtsheim, 2009) som utgjordes av en mellangruppsvariabel (med och utan beslutsstöd) och en inomgruppsvariabel (före och efter) (Charless et al. 2012). Split-plot design innebar i denna studie att skillnaderna mellan grupperna studerades, parallellt med att deltagarna i grupperna studerades individuellt. I och med detta fångades dels skillnaden av upplevelse mellan de båda grupperna, men också individens egen upplevelse om utbildningen. I studien ingick en pre-/post-test via självskattningsenkät, där deltagarna fick bedöma sin förmåga att leda en prehospital sjukvårdsinsats. Därigenom kunde eventuell skillnad i upplevelsen av att utbildas med eller utan beslutsstöd exponeras.

Beroende variabler för de statistiska analyserna av enkätsvaren redovisas i tabell 2 nedan.

Tabell 2. Samanställning av beroendemått

Beroendevariabel Mättes före Mättes efter Kommentar

Kontroll Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Trygghet Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Förmåga leda Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Förmåga analogt Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Förmåga digitalt Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Struktur Ja Ja Subjektiv VAS-skala

Enkätstudie

En enkätstudie bestående av pre/post-test (bil. 9 och 10) genomfördes i samband med utbildningstillfällena. Pre-testet lämnades ut till deltagarna av mastersstudenten i samband med kursstart, då även godkännande (bil. 8) att vara med i förbättringsarbetet och studien inhämtades. Därefter samlade mastersstudenten in enkäterna med pre-testet samt godkännandet och den ordinarie utbildningen började.

Post-test lämnade mastersstudenten ut efter genomförd utbildning, efter att alla övningar genomförts och när de utbildade återsamlats. Därefter fyllde de utbildade i post-test enkäterna och mastersstudenten samlade in dem.

För att kunna utvärdera en mellangruppsforskning optimalt, skall enkäten vara utformad så att alla deltagare får frågorna i samma följd (Charness et al. 2012).

17

Deltagare

På KMC i Linköping (Mät. 1, 1:1 – 1:6) skedde studien av förbättringsarbetet i PS-Refresh, som är en repetitionsutbildning av PS-användarutbildning. Deltagarna i utbildningen bestod av en sjuksköterska i ambulans och ambulanssjuksköterska som tidigare genomgått PS-användarutbildning samt hade någon form av erfarenhet av prehospital sjukvårdsledning. Deltagarnas arbetslivserfarenhet uppgick till ett spann mellan 2 till 36 år. Gruppen som utbildades bestod av 18 deltagare, varav den innehöll 4 kvinnor med medelålder 36,75 år och 12 män där medelåldern var 41,4 år. I gruppen som inte erhöll utbildning av beslutsstödet, fanns det en deltagare som arbetat inom prehospitala verksamheten under 3 år och som senaste 2 åren ej varit verksam i yttre tjänst, men nu åter börjat jobba prehospitalt. En annan deltagare i gruppen som ej fick utbildning i beslutsstödet hade låg tjänstgöringsgrad, trots flera år i yrket. Deltagarna i utbildningen arbetade samtliga inom ambulanssjukvården i Östergötlands län och fullgjorde utbildningen som ett led i sin arbetstid.

I Oskarshamn, Kalmar län, (Mät. 2, 2:1 – 2:4) genomfördes studien av förbättringsarbetet i PS-användarutbildning. Deltagarna bestod av ambulanssjukvårdare, sjuksköterska i ambulans och ambulanssjuksköterskor som hade blandad erfarenhet av att arbeta inom ambulanssjukvården mellan 0 år till 12 år. Här bestod gruppen som utbildades av 8 deltagare, 4 kvinnor med en medelålder på 37,25 år och 4 män där medelåldern var 40,4 år.

Deltagarna i denna grupp arbetade allt mellan heltid till att vara timtidsanställda inom ambulanssjukvården i Kalmar län. Upplägget följde exakt samma utbildningsmönster som i Linköping. Samtliga deltagare genomförde utbildningen inom betald arbetstid.

I Stockholm (Mät. 3, 3:1 – 3:5) utfördes studien av förbättringsarbetet i Grundkurs i prehospital sjukvårdsledning. De utbildade innehade professionerna sjuksköterska i ambulans samt ambulanssjuksköterska. Deltagarna i utbildningen hade ingen tidigare utbildning i att bedriva prehospital sjukvårdsledning inför utbildningen. Den tid som deltagarna hade arbetat inom ambulanssjukvården varierade mellan 0 månader till 1 år. Den deltagare som arbetat ett år hade deltagit i skarp sjukvårdsledning som stab under sjukvårdsledaren. Gruppen som utbildades bestod av 17 deltagare, 12 kvinnor vars medelålder var 32 år och 5 män där medelåldern var 34 år.

Samtliga deltagare i utbildningen arbetade inom ambulanssjukvården i Stockholm och fullgjorde utbildningen som ett led i sitt arbete. Deltagarna delades precis som i de två tidigare genomförda utbildningarna i två grupper, där ena gruppen fick genomgå den ordinarie utbildningen i prehospital sjukvårdsledning och den andra gruppen gick ordinarie utbildningen i prehospital sjukvårdsledning med tillägget av utbildningen av beslutsstödet.

Utbildningarna har haft ett likartat upplägg. Syfte och mål för utbildningarna är detsamma varför deltagarna i utbildningarna förväntades uppnå likvärdigt resultat. Det gör att det ur perspektiv inte är någon signifikant skillnad mellan de olika utbildningsgrupperna då beslutsfattande-variabler endast skiljer sig på en punkt (TiB) under övning.

Deltagarna fick information angående studien innan utbildningen och gav sitt skriftliga samtycke till att delta i studien.

Material

För att dokumentera tidsaspekten i Linköping (Mät. 1) och Oskarshamn (Mät. 2), användes de kvalitetssäkrade bedömningsmallar som KMC Linköping normalt använder sig av vid de övningar som avslutar varje utbildningstillfälle. I Stockholm (Mät. 3) användes OSCE-protokoll och en mall för dokumentation, bestående av de mätpunkter vars tid skulle dokumenteras. Tidmätningen gjordes via tidtagarur och tidpunkter för varje mätpunkt dokumenterades med kulspetspenna.

Frågeenkäter som användes för att utföra pre-/posttest samt upplevelsen av struktur (bil. 9 & 10), var försedda med VAS-skala (www.vardhandboken.se) för att värdera deltagarnas självskattning av sina förmågor (bilaga 13). Enkäterna tillverkades i Microsoft Word och skrevs ut via en dokumentskrivare, på A4-papper.

18

Till fokusgruppsintervjun användes inspelningsutrustning i form av Ipad och en inspelnings-app samt egna anteckningar.

Datainsamling

Samtliga deltagare som skulle utbildas fick innan utbildningsstarten en muntlig presentation inklusive genomgång om studien och dess innehåll. Därefter presenterades enkäterna och instruktioner om hur de skulle fyllas i.

Enkäterna som avsåg pre-testet delades ut till deltagarna av mastersstudenten, fylldes sedan i av deltagarna i utbildningen, för att sedan samlas in av mastersstudenten.

I utbildningen PS-Refresh Linköping (Mät. 1) och PS-användarutbildning Oskarshamn (Mät. 2) delades deltagarna upp i 4 grupper, där grupp 1 och 2 att genomförde utbildningen tillsammans och grupp 3 och 4 genomförde utbildningen tillsammans.

Grupp 1 och 2 tilldelades beslutsstödet, medan grupp 3 och 4 genomförde utbildningen utan beslutsstöd. I samband med att grupp 1 och 2 genomförde övningarna, använde sig den som fick rollen som sjukvårdsledare, av beslutsstödet.

Under övningarna som genomfördes av grupperna dokumenterades tiden för de moment som ingick i studien. Tiden när sjukvårdsledaren tog beslut utifrån beslutsstödet dokumenterades av utbildningsledare som observerade pågående övning.

När utbildningen var genomförd fick deltagarna i utbildningen enkäterna som avsåg post-testet av lärarna, dessa fylldes i enligt givna instruktioner och samlades sedan in av lärarna.

Efter att utbildningen och övningarna genomförts, intervjuades 3 deltagare som erhållit utbildningen av beslutsstödet för sig och sedan 3 deltagare som inte erhållit utbildningen av beslutsstödet för sig. I Grundkurs Prehospital Sjukvårdsledning Stockholm (Mät. 3) delades deltagarna in i 2 grupper, där grupp 1 fick utbildning med beslutsstödet och grupp 2 utbildades utan beslutsstöd. Därefter följdes datainsamlingen enligt den princip som användes vid de båda mättillfällen beskrivna ovan.

Analys

Observationerna av tidsaspekten fördes in i XmR-styrdiagram (Provost & Murray, 2011). Ett styrdiagram för varje beslutspunkt uppfördes för att se eventuella skillnader mellan grupperna och varje mättillfälle.

Styrdiagram användes för att ta fram medelvärdet i tidsaspekten hos de båda grupperna när samtliga tidsdata var insamlade.

Då mastersstudenten besatt en förförståelse av orsakssammanhangen i förbättringsarbetet kan den kvalitativa innehållsanalysen betraktas som induktiv-deduktiv (Henricson, 2014). Det inspelade intervjumaterialet samt anteckningarna sammanfogades under analysen, då det inspelade materialet dokumenterades i skrift. Under den följande analysen skapades teman i och med det och meningsbärande enheter identifierades. Dessa redogörs för i tabell 3. Analysen genomfördes av mastersstudenten själv med stöd av litteratur som beskrev tillvägagångssätt vid analys av fokusgruppsintervju.

Enkätsvaren analyserades i statistikprogrammet SPSS (IBM.com)(ursprungligen Statistical Package for the Social Sciences) med en multivariat variansanalys (MANOVA; Norman & Streiner, 2003). Denna analys används då det finns fler än två variabler, för att konstatera om den genomförda interventionen har en avsedd effekt och om det finns en sannolik positiv effekt utifrån de svar deltagarna lämnar. MANOVA kan användas för att undersöka skillnader i medelvärde mellan två eller fler grupper för flera beroendemått (Norman & Streiner, 2003). Detta innebär att gruppen med deltagare som har haft tillgång till beslutstöd kan jämföras med gruppen deltagare utan beslutstöd avseende beroendemåtten

19

Kontroll, Trygghet, Struktur, Förmåga leda, Förmåga analogt, och Förmåga digitalt. Genom denna jämförelse kan frågan om skillnader mellan de två grupperna besvaras.

Etiska överväganden

Vid all forskning som avser människor är forskaren skyldig att genomföra en etikprövning, vid de tillfällen forskningen innehåller känsliga personuppgifter (SFS 2003:460). I Vetenskapsrådets skrift Forskningsetiska principer (2002) pekar man på att det ställs fyra huvudkrav för att uppfylla de etiska principerna vid forskning som avser människor.

 Informationskravet – ”Forskaren skall informera de av forskningen berörda om

den aktuella forskningsuppgiftens syfte.”

 Samtyckeskravet – ”Deltagare i en undersökning har rätt att själva bestämma

över sin medverkan”

 Konfidentialitetskravet - ”Uppgifter om alla i en undersökning ingående

personer skall ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem.”

 Nyttjandekravet – ”Uppgifter insamlade om enskilda personer får endast

användas för forskningsändamål.”

(Forskningsetiska principer, 2002)

Detta förbättringsarbete behandlade inte känsliga personuppgifter och deltagare kom att vara avidentifierade då enkäter och övrigt studiematerial ej innehöll namn eller specifika personuppgifter såsom personnummer. Transkriberingen av fokusgruppsintervjuer kom ej att kunna härledas till enskilda deltagare.

Informerat samtycke inhämtades via skriftligt godkännande av deltagarna efter muntlig information och PowerPoint-presentation av studien. Formell etisk ansökan krävdes inte då arbetet klassificeras som utvecklings- och förbättringsarbete.

20

Resultat

Resultatdelens första del innehåller förbättringsarbetets resultat, där syftet med förbättringsarbetet var att iterativt införa ett beslutsstöd vid utbildning av prehospitala sjukvårdsledare. Vid positivt utfall skall resultatet utvärderas, eventuellt tillföras permanent i utbildningen och vidare även i verksamheten. Resultatet presenteras i kronologisk ordning för varje punkt utifrån de utbildningstillfällen som mätningarna genomfördes i. Därefter beskrivs i den andra delen resultatet för studien av förbättringsarbetet separat.

Resultat förbättringsarbete

Förbättringsarbetets process

Utveckling av utbildningsupplägget för beslutsstödet

För att skapa ständiga förbättringar av beslutsstödet och utbildningen under förbättringsarbetet utfördes fyra PDSA-cyklar uppdelat på deltagarna i Linköping, Oskarshamn och Stockholm. Genom att utvärdera och lära från varje tillfälle kunde utbildningsupplägget därmed successivt förbättras.

Inför första mättillfället i Linköping (1:1 – 1:6) fick deltagarna som skulle använda beslutsstödet en kort presentation av bakgrunden till förbättringsarbetet inklusive hur beslutstödet var tänkt att användas. Inför övningarna tilldelades deltagarna beslutsstödet så att de kunde följa det normala flödet vid prehospital sjukvårdsledning.

Vid analyserna efter första mättillfället, framgick det att det fanns ett större utbildningsbehov av beslutsstödet. Önskvärt var att deltagarna fick en längre utbildning av beslutsstödet i samband med den ordinarie utbildningen.

Inför mättillfälle två i Oskarshamn (2:1 – 2:4) skapades ett längre utbildningsupplägg med en utförligare presentation innan deltagarna tilldelades beslutsstödet. Analyserna efter andra mättillfället visade på att deltagarnas upplevelse var att informationen kring beslutsstödet behövde förändras och att det vore fördelaktigt att få beslutsstödet till sig innan utbildning.

De deltagare som skulle få utbildning i beslutsstödet vid mättillfälle tre i Stockholm (3:1 – 3:5), erhöll förinformation med en bild på beslutsstödet 4 dagar innan utbildningen. Under utbildningsdagen genomgick de deltagare som skulle använda beslutsstödet en utbildning identisk med den som deltagarna i Oskarshamn erhöll. Utöver detta gavs en praktisk förevisning om hur beslutsstödet var tänkt att användas. I analyserna efter mättillfället lyftes att den praktiska utbildningen önskades vara uppdelad i två separata delar där deltagarna skulle få möjlighet att mer aktivt få använda stödet teoretiskt innan övningarna. Detta blev det fjärde PDSA-hjulet som genomfördes men som inte hann mätas, då inlämningsdatum för mastersarbetet föll alltför närma inpå.

Tid till beslut (Klinisk status)

Antalet genomförda mätningar av tidsaspekten under förbättringsarbetet uppgick till 3 tillfällen med 6 mätpunkter i 2 av tillfällena och 5 mätpunkter vid ett av tillfällena. Totalt antal mätningar i styrdiagram var 159, varav 85 mätningar gällde deltagare som inte fick utbildning av beslutstödet och 74 mätningar gällde deltagare som fick utbildning av beslutsstödet.

Utbildningen av beslutsunderlaget förändrades mellan mättillfällena och gav deltagarna som fick beslutsunderlaget ökad kunskap om hur beslutsstödet förväntades användas. Ur resultatets perspektiv skapades de mest positiva förändringar i samband med den tredje mätningen då deltagarna fick förinformation om beslutstödet och sedan en längre teoretisk utbildning innan övningarna. Dessa deltagare hade ej någon förkunskap om prehospital sjukvårdsledning, till skillnad från de två tidigare mätningarna. Inom flera av mätpunkterna kunde man då se en förbättring av den tidsaspekt som mättes, sett från första (1:1 – 1:6) till sista mättillfället (3:1 – 3:5). Resultaten från mätningarna visade på en bred spridning av deltagarnas beslutstid i samtliga mätpunkter, men också med en tendens till mer homogen beslutstid i vissa av punkterna.