Kvinnors upplevelse av att hantera egenvården vid typ 2 diabetes : En systematisk litteraturstudie

Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar

391 82 Kalmar

Kurs: Omvårdnad – uppsats 15 hp

Kvinnors upplevelse av att hantera egenvården vid

typ 2 diabetes

– en systematisk litteraturstudie

Åsa Liljeqvist Åström

Anna Lundström

Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar

391 82 Kalmar

Kurs: Omvårdnad - uppsats 15 hp

Kvinnors upplevelse av att hantera egenvården vid typ 2 diabetes

– en systematisk litteraturstudie

Åsa Liljeqvist Åström Anna Lundström

SAMMANFATTNING

Både nationellt och internationellt ses en stark ökning av typ 2 diabetes vilket har bidragit till att sjukdomen blivit en av de huvudsakliga orsakerna till för tidig sjukdom och död i de flesta länder. Sjukdomsdebuten kryper allt lägre ned i åldrarna och kräver att individen utför en adekvat egenvård för att undvika att drabbas av komplikationer. Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelse av att hantera egenvården vid typ 2 diabetes. Studien baseras på tio vetenskapliga artiklar som analyserats med kvalitativ induktiv analysmetod. Analysen resulterade i fem kategorier som visade sig påverka kvinnors upplevelse av att hantera sin egenvård: Upplevelsen av att tvingas anpassa sig, Upplevelsen av motivation, Upplevelsen av vårdgivares stöd, Upplevelsen av omgivningens förståelse och Upplevelsen av att hantera sina känslor. Kvinnor påverkas i stor utsträckning av den information och det bemötande de får av vårdgivare både efter att ha fått diagnosen och vidare. För att kvinnor ska stärkas i sin egenvårdskapacitet bör stöd och information anpassas till kvinnans aktuella livssituation. Familjen har stor betydelse för kvinnors upplevelse av att hantera egenvården vilket kräver att omvårdnaden även bör innefatta familjen. Vidare forskning bör fokusera på familjens upplevelse när någon i familjen drabbas av typ 2 diabetes.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. Inledning ... 1

2. Bakgrund ... 1

2.1 Diabetes typ 2 ... 1

2.2 Egenvården - en viktig del av behandlingen ... 2

2.3 Sociala aspekter ... 3

2.4 Könsskillnader ... 4

2.5 Teoretisk referensram ... 5

2.5.1 Dorotea Orems egenvårdsteori ... 5

2.5.2 Lorraine M. Wrights och Maureen Leaheys Calgarymodell för familjevård ... 9

3. Problemformulering ... 10 4. Syfte ... 10 5. Metod ... 10 5.2 Urval ... 10 5.3 Datainsamling ... 11 5.4 Kvalitetsgranskning ... 14 5.5 Etiska överväganden ... 14 5.6 Dataanalys ... 15 6. Resultat ... 15

6.1 Upplevelsen av att tvingas anpassa sig ... 15

6.2 Upplevelsen av motivation ... 17

6.3 Upplevelsen av vårdgivares stöd ... 18

6.4 Upplevelsen av omgivningens förståelse ... 19

6.5 Upplevelsen av att hantera sina känslor ... 20

7. Diskussion ... 21 7.1 Metoddiskussion ... 21 7.2 Resultatdiskussion ... 23 8. Slutsats ... 28 Referenser ... 29

Bilaga 1 Protokoll för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod Bilaga 2 Protokoll för kvalitetsbedömning av studie med kvantitativ metod

1. Inledning

Nationellt och internationellt ses för närvarande en kraftig ökning av antalet personer med diabetes, framförallt typ 2 diabetes (Agardh, Berne & Östman, 2005). Enligt Världshälsoorganisationen har diabetes blivit en av de huvudsakliga orsakerna till för tidig sjukdom och död i de flesta länder, främst genom att sjukdomen ger en ökad risk för hjärt- kärlsjukdom (WHO, 2008). Sjukdomen debuterar vanligen i åldern 40 år och uppåt men de senaste åren har det registrerats ett ökat antal patienter med diabetes typ 2 i 20-30 års ålder (Mosand & Førsund, 2002), vilket visar att ökningen till stor del sker i den åldern då patienten befinner sig i arbetsför ålder. Vid denna tid i livet har många människor familj med hemmaboende barn och en i många fall stressad tillvaro. Det är rimligt att anta att upplevelsen av att drabbas av en kronisk sjukdom som diabetes typ 2 skiljer sig åt beroende på när i livet individen insjuknar. Detta ställer krav på oss som vårdgivare att ta hänsyn till många olika faktorer i patientens liv som kan påverka dennes förmåga att handskas med sin sjukdom.

Även könstillhörigheten kan spela roll för upplevelsen av att leva med sin diabetes sjukdom. Bland annat så tenderar kvinnor att oroa sig mer för framtiden och komplikationer än vad män gör (Östman, 2005). Vi har därför i denna litteraturstudie valt att fokusera på hur kvinnor i arbetsför ålder upplever att hantera egenvården vid typ 2 diabetes för att få förståelse för vilka resurser och vilket stöd dessa kvinnor behöver. Sådan förståelse är betydelsefull för att sjuksköterskor och annan vårdpersonal ska kunna hjälpa dessa kvinnor till en individanpassad egenvård för att undvika komplikationer så långt som möjligt.

2. Bakgrund

2.1 Diabetes typ 2

I Sverige har 3-4 procent av befolkningen diabetes, vilket motsvarar cirka 300 000 personer. Cirka 80-90 procent av all diabetes utgörs av typ 2 diabetes (Socialstyrelsen, 1999).

Typ 2 diabetes definieras som bristande insulinsekretion och/eller nedsatt insulinfunktion och insulinresistens (Östman, 2005). Vid typ 2 diabetes kompenseras ofta insulinresistens i perifer vävnad och i levern med förhöjd produktion av insulin. Insulinresistens innebär att glukosupptaget i muskler och fettvävnad är nedsatt, eftersom insulinets effekt är reducerad. Dessutom hämmar insulinet inte glukosproduktionen i levern tillräckligt och därmed stiger blodsockernivån (Mosand & Førsund, 2002). Riskfaktorer för att utveckla typ 2 diabetes är, enligt Socialstyrelsen (1999), ärftlighet, ålder, övervikt (framförallt bukfetma), låg fysisk

aktivitet, rökning samt påvisad nedsatt glukosintolerans. Typ 2 diabetes räknas som en kronisk sjukdom och har ett långsamt smygande förlopp. Detta medför att många kan ha haft sjukdomen i månader och år utan att veta om det och hos 50 % av alla nyupptäckta typ 2 diabetiker kan man påvisa senkomplikationer redan vid diagnostillfället (Mosand & Førsund, 2002).

Det höga blodsockret påverkar blodkärlen och senkomplikationer delas därför upp i mikro- och makrovaskulära komplikationer. Förändringar i de stora blodkärlen (makroangiopati) utgörs av ateroskleros, vilket ger en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar (Quittenbaum, 2007). De kärlförändringar som är specifika för diabetes förekommer i små blodkärl (mikroangiopati) som kapillärer, små artärer och vener. Quittenbaum (2007) menar att dessa förändringar består av en förtjockning av basalmembranen i blodkärlen och en samtidig svullnad av kärlens inre endotelbeklädnad. Dessa förändringar i kärlväggen leder till att deras genomsläpplighet från blodet till omkringliggande vävnad ökar. Förändringar i de små blodkärlen kan också bidra till att passagen av blod försvåras, vilket ökar risken för lokal syrebrist i vävnaden med organskador som följd. Vanligast är att dessa senkomplikationer drabbar hjärta, blodkärl, njurar, fötter samt ögon. Detta innebär att den diabetessjuke riskerar att få synförändringar, fotsår, skador i nervernas funktion och njurskador som i vissa fall kan bli så svåra att patienten måste behandlas med dialys eller njurtransplantation för att överleva (Quittenbaum, 2007).

2.2 Egenvården - en viktig del av behandlingen

Hörnstenarna i diabetesbehandlingen är kostbehandling, motion och viktreduktion men oftast måste detta kombineras med tablett- eller insulinbehandling (Landin-Olsson, 2004).

Socialstyrelsen har lagt fram nationella riktlinjer för diabetesvården (Socialstyrelsen, 1999). Socialstyrelsen definierar i dessa riktlinjer egenvården som de ”aktiviteter som individen personligen initierar och utför för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande” och framhåller att ”kraven på individen kan bli mycket stora när det gäller att bedriva en effektiv egenvård vid diabetes”.

Dessa riktlinjer beskriver bl.a. egenvården som följer: Fysisk aktivitet – Motion

”Positiva följder av fysisk aktivitet vid typ 2 diabetes är en ökad perifer insulinkänslighet, förbättrad syreupptagningsförmåga, lägre nivåer av triglycerider och blodtryck samt ökning

av HDL- kolesterol”. Vidare påpekas att vid typ 2 diabetes och främst vid övervikt, bidrar motionen till att sänka blodglukos och minska vikten. Riktlinjerna framhåller att motion på alla sätt ska uppmuntras och att den, rätt doserad, är ett viktigt led i behandlingen vid typ 2 diabetes.

Kosten

Basen för all diabetes- behandling anges vara kosten, där en riktigt sammansatt kost har en gynnsam inverkan på alla modifierbara riskfaktorer. Riktlinjerna beskriver vidare att rekommendationerna för diabeteskost inte skiljer sig särskilt från svenska närings-rekommendationer. Problemet beskrivs vara att många inte följer rekommendationerna, och därför ses kostinformation vara av central betydelse.

Vid typ 2 diabetes fokuserar kostinformationen framför allt på beteendeförändringar och motivation för att individen skall förändra sina kostvanor. Kostinformationen blir enligt dessa riktlinjer mest framgångsrik om man arbetar med stegvisa förändringar och systematisk uppföljning av resultaten.

Egenkontroll

Riktlinjerna beskriver egenkontroller av blodglukos som ett nödvändigt redskap för att uppnå glukoskontroll på den nivå som minskar risken för komplikationer. Blodglukoskontroll rekommenderas för alla patienter med insulinbehandlad typ 2 diabetes men anses även vara av värde för att avläsa behandlingseffekter vid kost- och tablettbehandlad diabetes.

Om man utsätts för påfrestningar av något slag under längre tid kan det leda till att man tar sämre hand om sin egenvård. Den troligaste effekten är att det drabbar förmågan att motionera regelbundet och att bibehålla en god kosthållning. Summan av stress kan störa egenvården, vilket kan få blodsockret att stiga och dessutom kan stress påverka blodsockret indirekt (Polonsky, 2002).

2.3 Sociala aspekter

”Bristande glukoskontroll kan ibland förklaras av en livssituation präglad av stress, oregelbundenhet i arbetet och på fritiden”. Vid akut stress, sjukdom eller feber ökar dessutom kraven på egenkontroll. ”Förståelse för och beaktande av psykosociala faktorer är av central

(2000) framkom att det fanns ett starkt positivt samband mellan låga nivåer av HbA1c, som är ett värde som mäter blodockervärdet 3 månader tillbaka, och en hög nivå av patientens förmåga att hantera sin diabetes och en känslomässig acceptans hos patienter med typ 2 diabetes.

Eftersom diabetes typ 2 påverkar patientens vardagsrutiner och livsföring så påverkas även deras anhöriga av situationen, vilket kan orsaka att de anhöriga kan ha svårt att veta hur de ska förhålla sig till situationen och därav kan känna oro (Söderberg & Karlsson, 2005). Därtill gör bristande kunskap att anhöriga kan känna ångest. Gåfvels och Lorenz (1999) påpekar att sjukdomen kräver ett starkt hänsynstagande både från familjen och från den diabetessjuka. Wright och Leahey (2005) framhåller att sjuksköterskor har en skyldighet samt en etisk och moralisk förpliktelse att involvera familjen i hälsovården. De menar också att teori, praktik och forskning styrker familjens betydelse för hälsa och välmående hos individen såväl som hos familjen. Detta framtvingar och förpliktigar sjuksköterskor att betrakta familjecentrerad vård som en integrerad del av omvårdnaden (Wright & Leahey, 2005).

Hur man väljer att förhålla sig till sin sjukdom och följsamhet till behandling kan se olika ut beroende på var i livet man befinner sig, ålder, kön etc. Typ 2 diabetes bryter ofta ut runt 40 års ålder då den drabbade ofta befinner sig mitt i yrkeslivet, har barn som bor hemma och kanske gamla föräldrar att ta hand om. Gåfvels och Lorenz (1999) beskriver att begreppet ”mitt i livet” för många handlar om att kombinera arbetsliv, familjeliv och fritid och där tiden ofta är en bristvara.

Även ensamstående utan familj kan uppleva sociala bekymmer i relation till sin diabetessjukdom. Att bo ensam kan ge upphov till rädsla för att inte få hjälp i tid om man drabbas av lågt blodsocker t.ex. under sömnen. Dessutom måste kanske den diabetessjuka i arbetslivet konkurrera med andra som inte har diabetes att ta hänsyn till, och kan tvingas kämpa mot fördomar från såväl arbetsledning som arbetskamrater (Gåfvels & Lorenz, 1999).

2.4 Könsskillnader

Förutsättningarna för kvinnor och män med typ 2 diabetes skiljer sig åt i flera avseende: Kvinnor löper högre risk än män med samma sjukdom att drabbas av hjärtinfarkt. Därtill har kvinnor under menstruationen en ändrad insulinkänslighet, vilket påverkar deras antidiabetika behandling samt kräver ökad självkontroll (Landin-Olsson, 2004). I en studie av Krantz, Berntsson och Lundberg (2005) framkom det att kvinnor som förvärvsarbetar upplever att de

totalt sett har högre arbetsbörda än män och att de spenderar mer tid åt hushållsarbete och barnpassning än vad män gör. Landin-Olsson (2004) betonar att det krävs omfattande insatser från individen själv, parallellt med hjälp och stöd från professionella vårdgivare för att få en bra balans i sin diabetes.

Stressforskaren Marianne Frankenhaeuser (1997) har studerat skillnaden mellan män och kvinnor med chefsbefattningar i deras förmåga att varva ned när man kommer hem från jobbet. Hon visade att när män kommer hem sjunker deras stresshormoner och blodtryck. Männen kan koppla av medan förhållandet var omvänt för kvinnorna. Frankenhaeuser (1997) menar att en del av förklaringen kan ligga i att kvinnorna fortfarande har huvudansvaret för de flesta dagliga uppgifterna i hemmet och därför har en dubbel arbetsbörda.

Gåfvels och Lorenz (1999) menar att mäns och kvinnors upplevelser av att leva med diabetes skiljer sig åt har troligen mindre att göra med den biologiska skillnaden än med könsroller. Den traditionella kvinnorollen gör att en del kvinnor sätter familjen i första hand och sin diabetes i andra hand. Kanske hon får ett dubbelarbete genom att hon lagar en sorts mat åt familjen och en annan diabetesanpassad kost åt sig själv. Även förväntningar på vården kan skilja sig åt mellan könen där män tenderar att vara mer nöjda och tycker att den medicinsktekniska utvecklingen är viktigast i framtidens diabetesvård medan fler kvinnor anser att det känslomässiga stödet i diabetesvården bör betonas och utökas (Gåfvels & Lorenz, 1999). Gåfvels och Lorenz (1999) påpekar också att männens behov av känslomässigt stöd naturligtvis inte är mindre men kanske tar sig andra uttryck.

Undersökningar visar att män som fått diabetes ofta har ett gott stöd av sin partner i att hantera sin sjukdom både känslomässigt och praktisk. Kvinnan däremot har svårare att få motsvarande stöd när hon drabbas (Gåfvels & Lorenz, 1999).

2.5 Teoretisk referensram

2.5.1 Dorotea Orems egenvårdsteori

Dorotea Orems egenvårdsteori är en omvårdnadsteori som starkt framhåller patientens förmåga att tillgodose hans eller hennes egenvårdsbehov. Målet med omvårdnaden blir därför, enligt Orems teori, att hjälpa patienten till självständighet i de fall då dennes förmåga att utföra egenvård sviktar. Egenvården har en central roll i behandlingen vid typ 2 diabetes och

Teorin om egenvård Egenvård Egenvårds behov Egenvårds krav

Fig. 1 Orems teori om egenvård (egen tolkning).

utövandet av egenvård. Därav anser vi att Orems teori är lämplig som teoretisk referens ram för denna studie.

Orems egenvårdsteori består av tre olika teorier som tillsammans bildar en generell teori om egenvårdsbalans (Orem, 2001). Nedanstående sammanfattning är delvis hämtad från ett projektarbete som vi genomförde under våren 2008 vid Högskolan i Kalmar (Liljeqvist Åström & Lundström, 2008).

1. Teorin om egenvård

– Denna teori är uppbyggd kring tre centrala begrepp; egenvård, egenvårdsbehov samt egenvårdskrav. Begreppet egenvård definieras som utförandet av de aktiviteter som individen själv tar initiativ till och genomför inom en viss tidsram för att upprätthålla liv, hälsa, fortsatt personlig utveckling samt välbefinnande (Orem, 2001).

Begreppet egenvårdsbehov beskrivs i tre olika avseenden;

a) Universella egenvårdsbehov, vilka är gemensamma för alla människor och hör samman med livsprocessen och som syftar till att upprätthålla mänsklig struktur, funktion och hälsa genom intag av luft, vatten och föda och andra livsviktiga ämnen.

b) Utvecklingsmässiga egenvårdsbehov, som är förenade med den mänskliga utvecklingen genom livet som krävs för att utföra och upprätthålla tillstånd som främjar växande och utveckling under alla stadier i livscykeln.

c) Hälsorelaterade behov, som beskriver egenvårdsbehov hos personer som lider av sjukdom eller medfödda defekter, där uppmärksamhet riktas mot behandlings- strategier och dess effekter.

Begreppet egenvårdskrav är summan av de egenvårdsaktiviteter som är nödvändiga för att vid en specifik tidpunkt eller varaktigt möta de universella, utvecklingsmässiga och hälsorelaterade behoven (Orem, 2001).

Teorin om egenvårdsbrist Egenvårds kapacitet Egenvårds begränsningar Teorin om omvårdnads system Omvårdnads kapacitet Hjälp metoder Omvårdnads system

Fig. 3 Orems teori om omvårdnadssystem (egen tolkning). Fig. 2 Orems teori om

egenvårdsbrist (egen tolkning).

2. Teorin om egenvårdsbrist

– Denna teori synliggör, enligt Orem (2001), anledningen till varför en person behöver omvårdnad och är uppbyggd kring två centrala begrepp; egenvårdskapacitet och egenvårdsbegränsning. Begreppet egenvårdskapacitet innebär, den komplexa förmåga den vuxna individen besitter för att hantera egenvårdskraven genom genomtänkta och ändamålsenliga handlingar. Denna egenvårdskapacitet påverkas av faktorer som ålder, kön, utvecklingsnivå, levnadsvanor, familjesystem, hälsotillstånd samt tillgängliga resurser. När egenvårdskapaciteten understiger personens egenvårdskrav menar Orem att personen är i behov av omvårdnad. Begreppet egenvårdsbegränsningar syftar till begränsningar i

egenvårdskapaciteten och kan bero på begränsad kunskap eller begränsad förmåga i att kunna göra en bedömning och fatta beslut därefter samt begränsningar i att utföra handlingar som ger resultat rörande egenvården (Orem, 2001).

3. Teorin om omvårdnadssystem

– Denna teori beskriver något som skapas genom sjuksköterskans och personens åtgärder och deras interaktion i omvårdnadssituationen för vilken teorin skapar en struktur (Orem, 2001). Denna teori bygger på begreppen omvårdnadskapacitet, hjälpmetoder och omvårdnadssystem. Begreppet omvårdnadskapacitet inbegriper de kunskaper, attityder och färdigheter som krävs för att ”producera omvårdnadsaktiviteter” och varierar därför mellan sjuksköterskor. Begreppet hjälpmetoder beskrivs som olika metoder som kan användas av sjuksköterskan för att utföra något för en annan person, vägleda en annan person, stödja en annan person fysiskt eller psykiskt, skapa en utvecklande miljö och att undervisa en annan person. Begreppet omvårdnadssystem behandlar i vilken grad omvårdnadssystemet skall utföras: ett fullständigt kompenserande system, ett delvis kompenserande system eller ett undervisande system (Orem, 2001).

Generell teori om egenvårdsbalans

Orems teori visar att när det råder en obalans mellan personens egenvårdsbehov (egenvårdsteorin) och förmågan att själv tillgodose dessa (egenvårdskapacitet), uppstår en egenvårdsbrist (egenvårdsbrist-teorin). Då menar Orem (2001) att det i första hand är de anhörigas uppgift att kompensera för denna brist. Orem benämner detta som närstående omsorg. Detta begrepp innefattar de aktiviteter som vuxna utför för någon som är socialt beroende av dem, med syftet att möta dennas egenvårdskrav. Då denna möjlighet inte finns är personen berättigad till omvårdnad (Orem, 2001).

För att sjuksköterskan skall kunna stötta och hjälpa kvinnor som lever med typ 2 diabetes måste hon identifiera vilka egenvårdskrav och egenvårdsbegränsningar som föreligger hos kvinnan. Dessa uppgifter ligger sedan till grund för vilket slags omvårdnadssystem som skall tillämpas. Hur väl sjuksköterskan lyckas planera och genomföra omvårdnaden beror på den omvårdnadskapacitet hon besitter (Orem, 2001).

Teorin om egenvårdsbalans

Fig. 4 Orems teori om egenvårdsbalans (egen tolkning). Teorin om egenvård Egenvård Egenvårds behov Egenvårds krav Teorin om egenvårdsbrist Egenvårds kapacitet Egenvårds begränsningar Teorin om omvårdnads system Omvårdnads kapacitet Hjälp metoder Omvårdnads system

2.5.2 Lorraine M. Wrights och Maureen Leaheys Calgarymodell för familjevård

Den familjefokuserade omvårdnaden har följt oss som en naturlig del av undervisningen under hela vår sjuksköterskeutbildning vid Högskolan i Kalmar. Därför känns det för oss naturligt att även använda familjevården som en teoretisk referensram i denna litteraturstudie. Nedanstående sammanfattning är delvis hämtad från ett projektarbete som vi genomförde under våren 2008 vid Högskolan i Kalmar (Liljeqvist Åström & Lundström, 2008).

Wright och Leahey (2005) bygger sin Calgarymodell på systemteori, cybernetik, kommunikationsteori och förändringsteori. De menar att individen bäst förstås i sitt sammanhang och att om familjemedlemmar ges möjlighet att delge varandra information kan de tillsammans åstadkomma önskvärda förändringar. Modellen växte fram genom insikten om familjens betydelse för hälsa och välbefinnande hos den enskilda familjemedlemmen. Denna modell gör inga anspråk på att vara en omvårdnadsform utan författarna beskriver den som familjevård (Wright & Leahey, 2005). Författarnas definition av familjebegreppet grundar sig på familjens egen uppfattning om familjebegreppet och familjen behöver därför inte nödvändigtvis betyda de personer som tillhör hushållet (Wright & Leahey, 2005). Modellen grundar sig således starkt på relationers betydelse för hälsa och välbefinnande.

Calgary modellen består av två delar:

1. Calgary Family Assessment Model (CFAM)

Denna modell är en metod för familjebedömning. Denna modell består av tre huvudkategorier; strukturell, utvecklingsmässig samt funktionell bedömning. Varje kategori består av en rad underkategorier, som syftar till att samla in detaljerad data om familjens inre och yttre sammansättning, kontext, utvecklingsnivå, förmåga att kommunicera och förmåga till problemlösning.

2. Calgary Family Intervention Model (CFIM)

Denna modell används när en fullständig familjebedömning gjorts och resultatet visar att det föreligger behov av familjevård. Modellen visar hur man kan arbeta med familjer beroende på vilken del av familjens funktioner man riktar sin åtgärd mot. Modellen ger förslag på olika typer av ingripande frågor som syftar till att aktivt främja förändring inom ett eller flera av familjens funktionsområden.

Wright och Leahey (2005) menar att omvårdnad om familjer måste fokusera på relationer istället för separata individer, men att förändringar inom familjesystem kräver att hänsyn tas även till familjens omgivning och sammanhang.

3. Problemformulering

För att sjuksköterskan ska kunna identifiera kvinnans behov vad det gäller hjälp och stöttning med att hantera sin egenvård vid typ 2 diabetes anser vi att det är viktigt att lyssna till dessa kvinnors upplevelse. Först då kan sjuksköterskan individanpassa stöd och information. Vi har uppmärksammat att det gjorts en hel del forskning om typ 2 diabetes de senaste åren men endast en liten del av forskningen beskriver kvinnors specifika upplevelser av sjukdomen och hur de upplever att hantera sin egenvård. Om kvinnor inte har tid och möjlighet att sköta sin typ 2 diabetes är det rimligt att anta att det kan leda till dålig följsamhet och ökad risk för komplikationer. Genom att få inblick i kvinnors upplevelser hoppas vi genom denna litteraturstudie kunna bidra till att öka förståelsen för kvinnor i arbetsför ålder som lever med typ 2 diabetes. Därigenom kan kunskap erhållas om vilka resurser och vilket stöd dessa kvinnor behöver för att kunna utföra en optimal egenvård och därigenom undvika komplikationer så långt som möjligt.

4. Syfte

Att beskriva kvinnors upplevelser av att hantera egenvården vid typ 2 diabetes.

5. Metod

5.1 Design

Vi valde att göra en systematisk litteraturstudie. Den systematiska litteraturstudien har som syfte att sammanfatta och kommentera alla tillgängliga publikationer inom ett valt område, bygger på ett antal vetenskapliga rapporter eller artiklar som kvalitetsgranskats samt analyserats och diskuterats i relation till ställd problemformulering och syfte (Forsberg & Wengström, 2003).

5.2 Urval

För att artiklarna skulle inkluderas krävdes att de skulle svara mot syftet med vår litteraturstudie och att den skulle vara publicerad i en vetenskaplig tidskrift samt vara peer - reviewed. Det innebär att expertis inom området har granskat artikeln innan den publicerades (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). Vidare var ett krav att artiklarna skulle vara

publicerade på engelska språket samt publicerade de senaste tio åren för att få med så aktuell forskning som möjligt. Studier om kvinnor som levde med typ 2 diabetes samt haft diagnosen i minst 3 månader inkluderades. I problemformuleringen angavs begreppet arbetsför ålder, vilket vi definierar som 18-70 år. Anledningen till att vi valde 18 år som undre gräns var för att utesluta flickor med ungdomsdiabetes. Den övre gränsen sattes vid 70 år på grund av ökad risk för samsjuklighet vid en högre ålder, vilket skulle kunnat påverka vårt resultat.

Artiklar som handlade om typ 1 diabetes eller graviditetsdiabetes exkluderades. Vi valde även att exkludera artiklar där både mäns och kvinnors upplevelser behandlades och där det inte klart gick att urskilja kvinnornas upplevelser, vilket resulterade i att endast en artikel med både manliga och kvinnliga informanter inkluderades, artikelmatris (Bilaga 3, artikel 2). Vi valde även att exkludera studier om icke-europeiska kvinnor med undantag för Australien och USA för att vi önskade få en omvårdnadskontext som liknade vår egen skandinaviska. Artiklar som behandlade typ 2 diabetes ur ett medicinskt perspektiv exkluderades, eftersom det är egenvården som är i fokus för vår studie.

5.3 Datainsamling

Sökningar i databaser genomfördes under januari och februari 2009.

Databaserna som användes var:

1. Cinahl (Cumulative Index to Nursing and Allied Literatur), som är en databas som specialiserar sig på omvårdnadsforskning och innehåller en del tidskrifter som inte finns i Medline (Forsberg & Wengström, 2003).

2. PubMed, som är den största sökmotorn i databasen Medline, och innehåller referenser inom området medicin, omvårdnad och odontologi (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). 3. PsycINFO, som är en bred databas som täcker psykologisk forskning inom medicin,

omvårdnad och närliggande områden (Forsberg & Wengström, 2003).

Sökningar inleddes med att provsökningar gjordes med de ord vi ansåg var relevanta för vårt syfte. Kontakt togs även med bibliotekarie på Högskolebiblioteket i Kalmar för ytterligare hjälp med ämnesord och sökförfarande. De ord vi har använt oss av i våra sökningar är: diabetes type 2, women, experience, support, daily life, quality of life, self-care och life-style changes. Den egentliga sökningen gick till på så sätt att varje sökord slogs upp i respektive

Stoltz & Bahtsevani (2006) att man bör slå upp ordet och dess definition i databasens uppslagsverk. I Cinahl användes Cinahl Headings, i PubMed användes MeSH-terms och i PsycINFO användes Thesaurus.

När vi ansåg oss ha fått fram de korrekta sökorden kombinerades dessa. Utgångspunkten för sökningarna var att diabetes type 2 och women användes som primära sökord och de andra sökorden kombinerades sedan med dessa ord. Flera ord trunkerades för att även täcka in varianter av begrepp. För att avgränsa sökområdet användes den booleska sökoperatorn AND, vilket Forsberg och Wengström (2003) föreslår för att man ska få ett smalare resultat. För att begränsa våra sökningar användes även limits-funktionen i de olika databaserna (tabellerna 1, 2 och 3). Efter att sökorden kombinerats lästes sökresultatets titlar igenom. Där vi klart kunde utläsa ur titeln att artikeln saknade relevans för vårt syfte sållades den bort. I de fall titlar innehöll ord och begrepp som var av intresse för oss lästes även abstracten igenom (n=93). De artiklars abstract som föll inom ramen för våra inklusionskriterier valdes ut och lästes i fulltext (n=14). I de artiklar där både kvinnors och mäns upplevelser studerats, valdes de artiklar bort där det inte klart framgick vad kvinnorna upplevde (n=4). Återstående 10 artiklar kvalitetsbedömdes och inkluderades i litteraturstudien, artikelmatris (Bilaga 3). Av dessa valda artiklar fick 5 beställas som fjärrlån via Högskolans bibliotek i Kalmar.

Tabell 1: Sökmatris Cinahl.

Cinahl 98-09 (Jan-Feb 2009) Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt

Dubletter Resultat/art.nr enl. artikelmatris, bilaga 3

Limits : Peer-reviewed, Publication Year from 1998 to 2009 and English *=Trunkering 1# = Diabetes Mellitus, Non-Insulin-Dependent 9935 2# = wom* 7283 1# AND 2# 921 1 #AND 2# AND experience* 57 57 18 1,2,7,8,9,10 1# AND 2# AND support* 97 97 18 1 3,4,5,6 1 #AND 2# AND daily li* 5 5 1 1 1# AND 2# AND Quality of life 30 30 5 1

1# AND 2# AND Life style change

Tabell 2: Sökmatris PsycINFO.

Tabell 3: Sökmatris PubMed.

PsycINFO 98-09 (Jan-Feb 2009) Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt

Dubletter Resultat/art.nr enl. artikelmatris, bilaga 3

Limits: Peer-reviewed Journal, Date Range from 1998 to 2009 and English

1# =Diabetes Mellitus 6523 2# = Human Female 16188 1# AND 2# 211 211 13 1 6 1# AND 2# AND Experience 40 40 3 1# AND 2# AND Self-care 19 19 2 1 6 1# AND 2# AND Support 58 58 1 1 6

1# AND 2# AND Daily Activities

3 3

1# AND 2# AND Quality of life 3 3 Pub Med 98-09 (Jan-Feb 2009) Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt

Dubletter Resultat/art.nr enl. artikelmatris, bilaga 3

Limits: Published in the past 10 year and English *=Trunkering 1# = Diabetes Mellitus, Type 2 29580 2# = Wom* 291226 1# AND 2# 2997

1# AND 2# AND Life Change Events

6 6 3

1# AND 2# AND Self-Care

76 76 18 4 4,5,8,9

1# AND 2# AND Social Support

25 25 9 3 4,5,6

1# AND 2# AND Activities of Daily living

15 15 3 1 2

1# AND 2# AND Quality of life

5.4 Kvalitetsgranskning

För att kvalitetsgranska artiklarna användes protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod respektive kvantitativ metod hämtade från Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006), bilagorna 1 och 2. Protokollet för kvalitativ metod innehöll 15 frågor som alla kunde besvaras. Protokollet för kvantitativ metod innehöll frågor beträffande randomiserings-förfarande, vilka uteslöts, då ingen av våra kvantitativa artiklar (n=2) innehöll ett sådant urvalsförfarande. Efter denna uteslutning erhölls 14 frågor som kunde besvaras. Ett poängsystem upprättades där varje fråga där ett positivt svar erhölls genererade 1 poäng. Poängen räknades sedan om till procent av antal frågor.

Graderingen av kvalitetsbedömningen sattes till: Hög kvalitet 85 % - 100 %

Medel kvalitet 70 % - 84 % Låg kvalitet under 70 %

Kvalitetsgranskningen inleddes med att vi läste artiklarna var för sig och gjorde en preliminär kvalitetsgranskning. Vidare träffades vi för att diskutera och sammanställa resultatet av granskningen, så båda författarna kunde komma med synpunkter och diskutera oss fram till en slutlig bedömning. Av alla artiklar som bedömdes (n=10) ansåg vi att 7 artiklar var av hög kvalitet, 3 var av medelkvalitet och ingen artikel bedömdes ha låg kvalitet. Båda författarna var eniga om resultatet för bedömningen. För att se resultatet av artikel-granskningen, artikelmatris (Bilaga 3).

5.5 Etiska överväganden

När man gör systematiska litteraturstudier bör vissa etiska överväganden göras. Det innefattar att man ska presentera alla resultat, både de som stödjer och de som inte stödjer den hypotes man eventuellt har. Samtliga artiklars resultat finns representerade i denna studie. Dessutom ska man redovisa alla artiklar som ingår i litteraturstudien och arkivera dessa på säkert sätt i tio år (Forsberg & Wengström, 2003). Artiklar som ingår i denna studie är arkiverade. Dessutom har etiska överväganden gjorts vid kvalitetsgranskningen av artiklar i denna studie. Ett av kriterierna för att tas med i denna studie var att ett etiskt resonemang skulle finnas med i den granskade studien eller att den skulle vara godkänd av en etisk kommitté.

5.6 Dataanalys

Vi har i denna systematiska litteraturstudie gjort en kvalitativ, induktiv analys av vetenskapliga artiklar där vi hämtat inspiration från Lundmans och Hällgren Graneheims (2008) beskrivning av innehållsanalysens process. Denna process bygger på ett analysförfarande där meningsbärande delar av texten först identifieras. Därefter kondenseras och abstraheras de meningsbärande enheterna för att därefter förses med identifierade koder, vilka kortfattat beskriver dess innehåll utan att för den delen förlora väsentligheterna ur texten. Den kondenserade texten förses därpå med koder, vilka systematiskt sammanförs i olika kategorier utifrån sitt innehåll.

Författarna började med att enskilt läsa igenom de valda artiklarna för att få en överblick över innehållet. Vidare så identifierades de meningsbärande enheterna som svarade mot studiens syfte. De meningsbärande enheterna som vi ansåg hörde samman färglades och klipptes ut och inordnades i preliminära grupper. Dessa meningsenheter märktes även upp för att kunna härleda dem tillbaka till respektive ursprungsartikel. Därefter sammanstrålade författarna för att jämföra, kondensera och abstrahera textenheterna gemensamt. Slutligen förenades de beståndsdelar med liknande innehåll under en övergripande etikett och arbetet har då fallit ut i nedan valda kategorier.

6. Resultat

Den kvalitativa analysen resulterade i fem kategorier (tabell 4), som visar på olika aspekter av kvinnors upplevelse av att hantera egenvård vid typ 2 diabetes. Kategorierna presenteras i nedanstående text samt illustreras med citat från artiklarna på originalspråket.

Tabell 4 Översikt av kategorier (n=5) Kategorier

Upplevelsen av att tvingas anpassa sig Upplevelsen av motivation

Upplevelsen av vårdgivares stöd

Upplevelsen av omgivningens förståelse Upplevelsen av att hantera sina känslor 6.1 Upplevelsen av att tvingas anpassa sig

Efter att ha fått sin diabetesdiagnos upplevde kvinnorna en otrygghet inför att hantera sin egenvård. De beskrev känslor av rädsla och ensamhet då de stod inför uppgiften av att föra in

nya regler för egenvården i sitt dagliga liv (Ellison & Rayman, 1998; Koch, Kralik & Sonnack, 1999; Whittemore, Chase, Mandle & Roy, 2002).

”When I first went home after I got put on insulin, my first thought was, `Oh, my, I´m by my self.”

(Ellison & Rayman, 1998, s. 327)

Då kvinnorna skulle lära sig att hantera sin sjukdom beskrev de, att deras känslor överväldigade deras beslutsfattande förmåga, vilket resulterade i dåliga beslut och orsakade emotionell smärta (Ellison & Rayman, 1998). I Kokanovics & Mandersons (2006) studie beskrev kvinnorna att deras upplevda och oundvikliga reaktioner på diagnosen påverkades av sjukdomens oförutsägbarhet och av deras eget ansvar för att kontrollera sjukdomen.

Att drabbas av diabetes typ 2 innebar för kvinnorna att upplevelsen av sig själva ändrades, speciellt deras upplevelse av hälsa och vad det innebar att vara frisk. Att vara frisk definierade kvinnorna som frånvaro av diabetes och att de inte hade några egenvårdsbegränsningar i sitt liv, vilket innebar att kvinnor ibland förnekade sin situation (Koch et al., 1999).

” I have times of denial...when I say…sorry, I haven´t got diabetes.” (Koch et al., 1999, s. 717)

En del kvinnor saknade sitt tidigare liv och beskrev ilska och depression över att ha drabbats av diabetes och över de livsstilsförändringarna att de var tvungna att genomföra (Rayman & Ellison, 2004).

Att drabbas av diabeteskomplikationer upplevdes av kvinnorna i en studie som skrämmande och ansågs som brist på ett hälsofrämjande beteende. Detta gav dem en känsla av utsatthet och utgjorde därför en kraft hos kvinnorna att genomföra nödvändiga livsstilsförändringar (Whittemore et al., 2002).

Flera studiers resultat visade att när kvinnorna lyckats integrera de livsstilsförändringar som diabetessjukdomen innebar i deras liv kunde de uppnå en balans, vilket utgjorde en vändpunkt för dem i att hantera sin egenvård framgångsrikt (Ellison & Rayman, 1998; Kokanovic & Manderson, 2006; Whittemore et al., 2002). Då kvinnorna kände att de kunde hantera egenvården framgångsrikt, började de också ta på sig ett större ansvar över sin diabetes (Ellison & Rayman, 1998; Rayman & Ellison, 2004).

”Well, you could if you have to... I say you just have to make up your mind right now that if you have diabetes, you can... It`s in your mind what to do…You have to boss your own mind.”

(Rayman & Ellison, 2004, s. 908)

6.2 Upplevelsen av motivation

Kvinnorna upplevde frustration över de begränsningar som kostrestriktionerna innebar och att de inte längre upplevde att de hade frihet att välja den mat som de önskade (Koch et al., 1999; Whittemore et al., 2002). Detta innebar att de ibland gjorde uppror mot sin diabetes och tog en bit choklad trots vetskapen om att en optimal glukoskontroll dämpar långsiktiga komplikationer. Studier visar att kvinnorna ibland motiverade sig själva för att stå emot frestelser genom att stanna upp och rådgöra med sig själva för att fatta rätt beslut (Koch et al., 1999; Ellison & Rayman, 1998; Whittemore et al., 2002).

För att de skulle orka hålla uppe motivationen för att följa kostrestriktionerna visade flera studier att kvinnorna ibland tog time-out från dieten och gav sig själva frihet under helger och särskilda högtider (Rayman, & Ellison, 1998; Koch et al., 1999; Rayman, & Ellison, 2004). En del av kvinnorna motiverade sig för att leva hälsosamt genom att de helt enkelt undvek onyttig mat (Whittemore et al., 2002).

“What I´ve done is label it as poison...I think of chocolate and chocolate cake as poison and you just don´t eat poison.”

(Whittemore et al., 2002, s. 22)

Kvinnorna ansåg att engagemang var en viktig egenskap för att lyckas med egenvården och motiverade sig med att se på egenvården som en vana som bara måste utföras (Rayman & Ellison, 2004; Whittemore et al., 2002).

I en studie av Whittemore et al., (2002) framkom att den tiden kvinnorna ägnade åt motion varje månad låg under rekommendationerna. Däremot var tiden som ägnades åt annan fysisk aktivitet (trädgårdsarbete och hushållsarbete) mycket högre. I en studie av Whittemore et al. (2002) beskrev kvinnorna att de kunde uppleva en konflikt mellan vad man borde göra och vad man inte borde göra. Att välja rätt gav positiva känslor, vilket relaterades till njutning och tillfredställelse och gav motivation till att vara hälsosam i en miljö där kvinnorna konstant bombarderades av frestelser.

I en studie beskrev kvinnorna som levde med diabetes typ 2 att de var mer motiverade att sköta sin egenvård under graviditet, eftersom de då var tvungna att ta hänsyn till barnets hälsa.

När barnet väl var fött upplevde kvinnorna mindre motivation att sköta sin egenvård (Kokanovic & Manderson, 2006).

6.3 Upplevelsen av vårdgivares stöd

Att få en diabetesdiagnos upplevdes som chockartat och man var oförmögen att ta till sig information om egenvård, vilket kvinnorna i Kokanovic och Mandersons (2006) studie beskrev. En del kvinnor beskrev dessutom att de var kritiska till mängden information de fick samt att de fick liten hjälp av läkare att förstå hur de skulle hantera egenvården i sitt dagliga liv. Andra kvinnor i studien uppskattade däremot att få raka besked med förhållningsregler för att de då visste exakt hur de skulle göra. Flera studier visade på kvinnors missnöje med den diabetesvård de erhöll genom primärvården. Kvinnorna ansåg att allmänläkarens brist på kunskap och erfarenhet utgjorde ett hinder för att de skulle lära sig egenvård (Koch et al., 1999; Rayman & Ellison, 1998; Whittemore et al., 2002).

Då de fick hjälp med att hantera sin egenvård av diabetesexperter utgjorde detta en vändpunkt för kvinnor (Rayman, & Ellison, 1998). Genom att de fick börja en diabetesutbildning tidigt i sjukdomsfasen ingavs hopp, kunskap, uppmuntran samt gav dem en problemlösande förmåga i sin hantering av egenvården (Rayman & Ellison, 1998; Whittemore et al., 2002). En kvinna i Rayman & Ellisons (1998) studie uttryckte att diabetesutbildningen var det bästa som hänt henne. I flera studier uttryckte kvinnorna att det var viktigt att vårdpersonalen visade omtanke och att de fick dem att känna sig välkomna, samt att personalen tog sig tid att diskutera deras problem (Rayman & Ellison, 1998; Ellison & Rayman, 1998).

Vårdpersonalen beskrevs utgöra en viktig faktor då det gällde att kunna ge kvinnorna uppdaterad information. Kvinnorna tog däremot inte kontakt med vårdpersonal i onödan utan de upplevde vårdpersonal som ett skyddsnät när de själva uttömt sina egna strategier (Ellison & Rayman, 1998; Koch et al., 1999; Rayman & Ellison, 1998). Kvinnorna beskrev att deras förmåga att utföra en effektiv egenvård vid diabetes typ 2 påverkades av vårdpersonalens fördomar och inställningar (Koch et al., 1999; Rayman & Ellison, 1998).

En annan källa till kunskap för kvinnorna uppgavs vara diabetesstödgrupper. Där kunde kvinnorna få stöd av andra med diabetes, uppmuntra varandra och dela angelägenheter och berättelser. Detta bidrog till att införa humor i sjukdomsupplevelsen hos kvinnorna, vilket minskade deras ångest (Kokanovic & Manderson, 2006; Ellison & Rayman, 1998).

6.4 Upplevelsen av omgivningens förståelse

Kvinnor som utförde traditionella hemmasysslor påverkades i sin egenvård (Sarkadi & Rosenqvist, 2002).

”I work for eight hours, with a long journey home. Then I shop and come home to make the meal. By the time I´m finished with all that it´s eight o´clock. I don´t have time to take a walk... when am I supposed to take care of the home?”

(Sarkadi & Rosenqvist, 2002, s. 605)

I en studie av Hepsworth (1999) beskrev kvinnorna att de lagade samma mat till sig själva som till sina män, eftersom männen inte ville ändra på sina kostvanor. Däremot minskade de sina portioner för egen del. Kvinnorna upplevde det som ett hänsynsfullt stöd från männen när de gick undan för att äta sötsaker. Det visade sig i studien att förväntningarna på kvinnorna som fruar och mödrar medförde en konflikt mellan familjens behov och kvinnornas egna behov. Vidare visade studien att kvinnan ofta hade hand om familjens inköp och därför själv tog ansvar för att livsmedel passande för hennes diabetes inhandlades. Hon kunde däremot känna stöd från och gemenskap med kvinnor vars män led av diabetes, eftersom kvinnan handlade åt mannen. Kvinnor kunde uppleva att de inte fick tillräckligt med socialt stöd i traditionella könsroller inom familjen där diabetes inte alltid uppfattades som en riktig sjukdom (Sarkadi & Rosenqvist, 2002; Kokanovic & Manderson, 2006).

I Kochs et al., (1999) studie beskrevs att alla kvinnorna hade gjort livsstilsförändringar i samband med sin diabetes. Detta hade inneburit att de låtit andra människor hjälpa dem med olika göromål som att t.ex. låta grannarna titta till dem, delta i diabetesstödgrupper och att förändra sin diet. En kvinna hade utbildat sin familj i hur de skulle göra när hon fick lågt blodsocker eller vid andra akuta situationer relaterade till hennes diabetes (Koch et al., 1999). Kvinnorna upplevde att familjens stöd var viktigt, särskilt av de familjemedlemmar som bodde hemma (Rayman, & Ellison, 2004). Kvinnorna skiljde också mellan att få stöd och att få för mycket stöd. De upplevde ibland att familjemedlemmarnas omsorg kunde kännas påträngande och överväldigande (Kokanovic & Manderson, 2006).

Flera studier visade att kvinnorna undvek att prata med sina anhöriga om sin hälsa för att undvika att orsaka oro, belasta dem eller att själva känna sig övervakade. Detta resulterade i att kvinnorna ofta kände sig ensamma i sin sjukdom (Sarkadi & Rosenqvist, 2002; Whittemore et al., 2002; Rayman & Ellison, 2004; Kokanovic & Manderson, 2006). I en studie av Gåfvels & Wändell (2005) framkom att kvinnorna med diabetes upplevde fler

diabetes typ 2 kände sig ibland utanför, eftersom det vid sociala tillställningar ofta serverades mat som inte passade deras diet (Koch et al., 1999). Familjemedlemmar försökte ibland motivera kvinnorna till egenvård genom att de fokuserade sitt resonemang på vilka faror som kunde uppstå (Kokanovic, & Manderson, 2006). Många kvinnor med diabetessjukdom hade farhågor om hur de skulle accepteras på sitt arbete (Rayman & Ellison, 2004). En del kvinnor ville inte att arbetskamrater skulle veta om deras sjukdom och de därför kände sig begränsade i att utföra blodsockerkontroller och undvek därför att äta lunch med sina arbetskamrater (Sarkadi & Rosenqvist, 2002; Rayman & Ellison, 2004). Sarkadi och Rosenqvist (2002) beskriver att kvinnor i Sverige har lätt att delge arbetskamrater sin diabetesdiagnos.

6.5 Upplevelsen av att hantera sina känslor

Kvinnorna upplevde att de blivit mer självupptagna sedan de fått sin diagnos. De fokuserade mer på sin diet, på läkemedelsintag och på sitt eget välbefinnande (Rayman & Ellison, 1998). Kvinnorna uttryckte även att självdisciplin var viktigt för att bli framgångsrik i sin egenvård (Whittemore, D’Eramo Melkus & Grey, 2004). De kvinnor som upplevde att de hade besvär med att genomföra sin egenvård angav att de hade svårt att känna igen sina kroppsliga signaler och utifrån dem få erfarenhet och självförtroende i egenvården. De försökte istället fokusera på egenvården som strikta regler som man måste följa, vilket gjorde att kvinnorna upplevde stora påfrestningar i sina liv som de ibland sökte befrielse i från (Rayman & Ellison, 2004).

Kvinnorna upplevde starka känslor som frustration och svek när de blev bjudna på olämplig mat, vilket gjorde att de frestades att göra avsteg från sin diet (Whittemore et al. 2004; Rayman & Ellison, 1998).

“My sister invited me to eat and then cooked with sugar. Why doesn´t she just shoot me?”

(Rayman & Ellison, 2004, s. 907)

Vid vissa tillfällen upplevde kvinnorna en osäkerhet i att hantera sina kostrestriktioner. Ett sådant tillfälle kunde vara vid restaurangbesök, eftersom man då inte visste exakt när maten skulle serveras, och man på grund av sin diabetes var tvungen att äta på bestämda tider (Koch et al., 1999).

I en studie av Whittemore et al., 2004 framkom att de äldre kvinnorna hade mindre diabetes-relaterad oro, bättre stöd, bättre allmänhälsa och uppvisade bättre självförtroende i att leva med sin diabetes än vad yngre kvinnor hade. Kvinnorna beskrev att det som bidragit till en

framgångsrik egenvård var att de själva upplevde sig som uthålliga, disciplinerade, beslutsamma, målmedvetna, uppmärksamma och insiktsfulla (Ellison & Rayman, 1998; Rayman & Ellison, 1998).

I en studie av Gåfvels och Wändell (2005) undersöktes copingstratergier hos män och kvinnor med typ 2 diabetes. Studien visade att kvinnorna oftare än männen använde sig av negativa copingstrategier som uppgivenhet, protest och isolering för att hantera sin diabetes.

De kostförändringar som sjukdomen medförde uppfattades negativt. Flera av kvinnorna upplevde kraftiga humörsvängningar och depressioner vilket de ansåg påverkade deras förmåga att utföra sina dagliga egenvårdsrutiner (Koch et al., 1999).

Kvinnorna upplevde att de inte bara behövde ta hänsyn till sjukdomens dietföreskrifter utan att de dessutom påverkades av de orealistiska skönhetsidealen som det finns på kvinnor i västvärlden (Sarkadi & Rosenqvist, 2002).

7. Diskussion

7.1 Metoddiskussion

Den här systematiska litteraturstudiens syfte var att undersöka kvinnors upplevelse av att hantera sin egenvård vid typ 2 diabetes. Denna studies resultat är en tolkning och sammanställning av tio vetenskapliga artiklars resultat som gjordes för att få fram en syntes av befintlig forskning. Vi har förhoppningar om att denna studie ska bidra med kunskap för sjuksköterskor och vårdpersonal i den kliniska verksamheten.

I resultatet framkom att kvinnorna ofta har ansvar för barn, matlagning, inköp och andra hushållsgöromål samtidigt som de själva förvärvsarbetar. Detta visade sig påverka deras upplevelse av att hantera egenvården. Det faktum att vi själva är kvinnor i den aktuella åldersgruppen gör att vår subjektiva tolkning och förförståelse kan ha påverkat både analys och resultat. Det har dock aldrig varit vår avsikt att ge oss in i jämlikhetsdebatten och att ha synpunkter på vem som gör vad i hemmet utan att utifrån kvinnors upplevelse av att hantera sig egenvård kunna påvisa för klinisk praktik hur man ska kunna stödja och hjälpa dessa kvinnor att hantera sin egenvård.

Till denna litteraturstudie valdes tio vetenskapliga artiklar ut för analys. Av dessa tio artiklar var åtta kvalitativa och två kvantitativa studier. Vid arbetsprocessens början diskuterades huruvida vi bara skulle inrikta oss på kvalitativa studier, då vår uppfattning var att dessa var

sökprocessen framkom att det finns begränsat med forskning som belyser fenomenet och att värdefulla data skulle riskera att gå förlorade genom att exkludera kvantitativ forskning. Därför beslöt vi att både kvalitativa och kvantitativa artiklar skulle ingå i vår studie. Att använda sig av både kvalitativa och kvantitativa metoder är dessutom, enligt Forsberg och Wengström (2003) en form av metodtriangulering som kan användas för att öka studiens trovärdighet.

En tänkbar brist i vår studie som inte kan förbises är det faktum att alla artiklar var skrivna på engelska språket, vilket inte är någon av oss författares modersmål. Detta kan ha inneburit att eventuella feltolkningar kan ha gjorts och att nyanser i språket kan ha missats. För att undvika detta så långt som möjligt har vi under hela processen återgått till originaltexten och jämfört våra översättningar samt styrkt giltigheten genom att återge citat på originalspråket.

I en av artiklarna (Kokanovic & Manderson, 2006) beskrevs kvinnor som var immigranter och levde i Australien. Eftersom det framgick tydligt att de levde under västerländska förhållanden och att det inte var något i kvinnornas upplevelse som pekade på andra kulturella aspekter utöver de västerländska inkluderades även denna artikel. Artiklarna som ingick i vår studie kommer alla från länder där man har en västerländsk kultur (Australien, Sverige och USA) och där kvinnorna (informanterna) levde under västerländska förhållanden. Detta anser vi stärker överförbarheten till våra svenska förhållanden med restriktioner för att vårdkulturen i de olika länderna kan skilja sig åt något. Att skapa trovärdighet i en studie handlar enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008) om hur författarna lyckas skapa förutsättningar för överförbarhet men att det till slut är studiens läsare som avgör om resultaten är överförbara till andra kontexter. Önskvärt hade dock varit att finna fler artiklar som speglade våra skandinaviska förhållanden för att få en så stark överförbarhet som möjligt. Våra granskade artiklar visade dock på samstämmiga resultat och det fanns inga stora motsägelsefulla skillnader i studier som var gjorda i olika länder vilket gör att vi tror oss kunna hävda att vi uppnått ett visst mått av trovärdighet i vår studie.

Ett omfattande arbete lades ned på att få fram så korrekta sökord som möjligt för vårt syfte och vår problemformulering. Detta gjordes genom att ta hjälp av experter på området (högskolebibliotekarie) som hjälpte oss med förslag på sökord och förfarandet vid ämnesordsökning i databasernas ordlistor, samt att vi själva gjorde omfattande provsökningar innan den egentliga sökningen. Detta resulterade i att vi fann artiklar relevanta för vår studie

och vi bedömer också att viss datamättnad kunde uppnås. Manuella sökningar gjordes även via funna artiklars referenslistor. Dessa sökningar resulterade inte i några nya artiklar relevanta för syftet, varför den manuella sökningen inte tas upp i sökmatriserna. Under sökningsförfarandet insåg vi att inte mycket forskning gjorts de senaste åren som belyser kvinnors upplevelser av att leva med diabetes typ 2 och som relaterade till vår problemformulering och vårt syfte. Därför beslöt vi oss för att använda oss av forskning som var gjord under en tio års period istället för vad som hade varit önskvärt, under en fem års period, vilket Forsberg och Wengström (2003) föreslår för att få med så aktuell forskning så möjligt.

Anmärkningsvärt var att flera av våra artiklar var skrivna av samma författare (Rayman & Ellison, 2004; Rayman & Ellison, 1998; Ellison & Rayman, 1998). Vi är väl medvetna om att dessa författare därför givits stort utrymme i studien. De är mycket verksamma inom diabetesforskningen och belyser olika aspekter av det område vi var inriktade på att beskriva.

För att öka studiens tillförlitlighet har vi kvalitetsgranskat artiklarna var för sig. Därefter sammanstrålade författarna för att diskutera och sammanställa sina resultat. Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) får granskningen en större tyngd om den utförs av minst två granskare som sammanför sina tolkningar. Detta förfarande tillämpades även vid analysförandet av artiklarnas resultat. Forsberg och Wengström (2003) menar att detta är en typ av triangulering som kan användas för att validera sin analys.

7.2 Resultatdiskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelse av att hantera egenvården vid typ 2 diabetes. Resultatet i denna studie visar att kvinnor upplever att flera olika komponenter påverkar deras förmåga att hantera sin egenvård. En viktig komponent av betydelse för kvinnors förmåga att hantera sin egenvård är den tidiga upplevelsen av sjukdomen. Många kvinnor beskriver den överväldigande känslan av rädsla för komplikationer och den otrygghet som de nya kraven på att integrera egenvården i deras liv innebär (Ellison & Rayman, 1998; Koch et al., 1999; Whittemore et al., 2002). Resultatet visar även att kvinnorna ibland reagerar på diabetesdiagnosen med ilska, depression och ibland förnekelse av sin sjukdom (Koch et al., 1999; Rayman & Ellison, 2004). För andra kvinnor kan dessa känslor uppfattas som en drivkraft till förändring (Whittemore et al., 2002).

av sin diabetessjukdom kan känna en stark osäkerhet inför sin egen egenvårdskapacitet att hantera de ökade egenvårdskrav som diabetessjukdomen medför. För att kvinnan ska uppnå en balans i sin egenvård måste sjuksköterskan identifiera om det föreligger några egenvårdsbegränsningar hos dessa kvinnor. Detta för att veta vilket omvårdnadssystem hon skall använda sig av för att kvinnan skall återfå sin egenvårdskapacitet. Resultatet i denna studie visar att när det uppstår en balans mellan kvinnors egenvårdskapacitet och egenvårdsbehov har dessa kvinnor lyckats integrera egenvården i sitt dagliga liv och kan känna sig framgångsrika i att hantera sin egenvård.

Motivation visar sig utgöra en stark drivkraft hos kvinnor för att hantera sin egenvård. De använder sig av olika personliga strategier för att hålla motivationen uppe. Vissa kvinnor klarar att hålla motivationen uppe tack vare att de ibland ger sig själva ledigt ifrån dietföreskrifterna (Rayman, & Ellison, 1998; Koch et al., 1999; Rayman, & Ellison, 2004) medan andra kvinnorna är mer strikta i sina regler och helt enkelt undviker sådana livsmedel som de känner sig frestade av (Whittemore et al., 2002). I studien av Whittemore et al. (2004) beskrivs att den tid kvinnor ägnar åt motion varje månad ligger under rekommendationerna men att kvinnor istället ägnar mer tid åt trädgårds och hushållsarbete. Detta anser vi tyder på att kvinnor är motiverade till fysisk aktivitet men att de ibland är tvungna att anpassa aktiviteterna till sin egen livssituation. Detta kan enligt vår tolkning av Orems teori (Orem, 2001) innebära att kvinnor anpassar sin egenvårdskapacitet och själva omvandlar sin egenvårdsbrist (för lite motion) till egenvårdskapacitet (man rör ju på sig ändå!). Sjuksköterskans omvårdnad bör i denna situation därför syfta till att lyfta fram kvinnans omedvetna egenvårdskapacitet för att stärka kvinnans självförtroende i att hantera sin egenvård. Vi anser att detta kan ske genom att sjuksköterskan uppmuntrar och stödjer kvinnans egen initiativförmåga och framhålla denna som en styrka i att hantera sin egenvård.

Ett resultat som för oss var oväntat och som beskrivs i flera studier är kvinnors starka missnöje med den diabetesvård de erhåller från primärvården och från allmänläkare (Koch et al., 1999; Rayman & Ellison, 1998; Whittemore et al., 2002). Denna vård upplevs ibland utgöra ett hinder för att lära sig att utföra egenvård, vilket är olyckligt. Det strider mot svensk Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763), som anger att Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa genom att den som vänder sig till vården ska ges upplysning för att förhindra och förebygga sjukdom. Enligt de nationella riktlinjerna för diabetesvården (Socialstyrelsen, 1999) ska alla diabetes patienter ha tillgång till ett vårdteam med väl

integrerade kunskaper om olika aspekter av sjukdomen, där är kontinuerlig handledning och fortbildning inom diabetesteamet är en förutsättning för ett gott omhändertagande av patienten och deras anhöriga. Detta anser vi belyser vikten av att kvinnor tidigt kommer i kontakt med specialistvård inom diabetes för att de tidigt skall stärkas i sin förmåga att utföra egenvård.

Diabetesstödgrupper kan ibland utgöra en viktig funktion för kvinnors förmåga till ökad kunskap och mentala färdigheter för att utföra egenvård (Kokanovic & Manderson, 2006; Ellison & Rayman, 1998). Genom att uppmuntra, stödja varandra, att dela angelägenheter och berättelser med andra i samma situation bidrar dessa grupper, i vissa fall, till att öka kvinnors egenvårdskapacitet. Idag tillämpas inte längre de diabetesskolor som innefattade stödgruppsverksamhet utan diabetesvården bedrivs utifrån den enskilde individens behov. Den stödgruppsverksamhet som bedrivs idag sker på frivillig basis genom diabetesföreningar, och inte genom sjukvårdens regi (L. Karlsson, personlig kommunikation, 24 april, 2009). Vi anser därför att det är viktigt att sjuksköterskan har kännedom om dessa föreningar och dess verksamhet för att kunna informera kvinnor som önskar att samtala med andra i samma situation.

Resultat i vår studie visar även att kvinnor är beroende av vårdpersonalens omvårdnadskapacitet för att hantera sin egenvård effektivt (Ellison & Rayman, 1998; Koch et al., 1999; Rayman & Ellison, 1998). Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) ska den legitimerade sjuksköterskan ha förmågan att identifiera och bedöma patienters resurser, samt förmågan till egenvård. Detta är något vi förpliktigar oss att ta hänsyn till oavsett inom vilken verksamhet vi möter dessa kvinnor. I de fall då vårdpersonalens omvårdnadskapacitet brister i avseende på föreställningar och attityder om kvinnornas diabetessjukdom, upplevs en egenvårds-begränsning för kvinnor i att hantera sin egenvård (Koch et al., 1999; Rayman & Ellison, 1998). Vi som sjukvårdspersonal är enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531) skyldiga att ge en sakkunnig och omsorgsfull vård och att visa patienten omtanke och respekt, vilket kräver att man som personal måste bortse från sina egna föreställningar och attityder i omvårdnaden.

Diabetessjukdomen visade sig påverka kvinnors känsloliv på många sätt vilket i sin tur påverkar deras förmåga att hantera sin egenvård (Koch et al., 1999). I flera studier framhåller kvinnorna egenskaper som självdisciplin, beslutsamhet, målmedvetenhet och uppmärksamhet

Rayman, 1998; Rayman & Ellison, 1998). Kvinnor som upplever att de besitter dessa egenskaper upplever dessutom att de är mer självfokuserade och uppmärksamma på den egna kroppen (Whittemore et al. 2004). Detta är i överensstämmelse med Sandén-Erikssons (2000) studie som visar att det finns ett samband mellan patienters känslomässiga accepterande av sin sjukdom och förmågan att hantera sin egenvård samt en god blodglukoskontroll. Detta tror vi kan vara nödvändigt för att lyckas hantera sin egenvård med alla krav på uppmärksamhet som omgivningen ställer. För att kvinnor skall uppnå sådana färdigheter kan sjuksköterskan, enligt Orems teori, stödja kvinnor genom att använda sig av olika hjälpmetoder, som att skapa en utvecklande miljö eller att undervisa och vägleda dem i att framgångsrikt hantera sin egenvård.

Kostrestriktioner är en komponent i egenvården som väcker starka känslor hos kvinnor och påverkar deras förmåga att hantera egenvården. Ofta handlar reaktionerna om att kvinnorna inte känner att de har kontroll över hur de ska hantera relationen mellan kosten och faktorer som påverkade deras blodsockerkontroll. Sådana tillfällen kan upplevas när man ska äta på restaurang och inte vet exakt när man skall få in sin mat (Koch et al., 1999) eller när man blir bortbjuden på mat och denna inte passar ihop med de dietföreskrifter man har (Whittemore et al. 2004; Rayman & Ellison, 1998).

När kvinnor upplever egenvårdsbegränsningar, som för lite kunskap om hur man hanterar situationer där man tvingas till egen problemlösning, kan sjuksköterskan enligt Orems teori ha en betydande roll i att skapa ett stödjande, undervisande system för att dessa kvinnor skall stärkas i sin egenvårdskapacitet.

Då kvinnor själva befarar att det kan uppstå en bristande egenvårdskapacitet (lågt blodsocker eller andra akuta situationer relaterade till deras diabetes) kan familjen utgöra ett stöd i att kompensera för denna brist, det som Orem (2001) benämner som närstående omsorg. Genom att utbilda anhöriga i hantering av situationer som kan uppstå anser vi att det kan skapa trygghet både hos kvinnorna själva och hos deras anhöriga.

De sociala förhållanden som kvinnorna med typ 2 diabetes lever i har visat sig ha stor betydelse för hur de upplever att de kan hantera sin egenvård. Större delen av kvinnorna lever i traditionella kvinnoroller, vilket innebär att de har ansvaret för familjens inköp, matlagning och andra hushållsbestyr, samtidigt som de i många fall även förvärvsarbetar. Detta ligger i

linje med vad Gåfvels och Lorenz (1999) och Krantz, Berntsson & Lundberg (2005) beskriver. Kvinnorna anser att detta ansvar påverkar deras förmåga att utöva egenvård.

Vårt resultat visar även att kvinnor kan uppleva både att de får för mycket och för lite stöd från anhöriga. Att få för mycket stöd tillskriver kvinnor det faktum när de anhöriga fokuserar på faror som kan uppstå om kvinnorna inte sköter sin egenvård. Denna omsorg kan därför kännas påträngande (Kokanovic & Manderson, 2006). Kvinnorna beskriver därtill att de ibland undanhåller anhöriga information om sin sjukdom för att inte orsaka oro eller vara en belastning (Sarkadi & Rosenqvist, 2002; Whittemore et al., 2002; Rayman & Ellison, 2004; Kokanovic & Manderson, 2006). Det finns därför skäl att tro att detta undanhållande av information kan leda till att kvinnorna upplever att de får för lite stöd i sin sjukdom. Resultatet visar även att kvinnorna ibland undanhåller arbetskamrater sin diabetessjukdom, vilket även det påverkar deras förmåga att utöva sin egenvård. Gåfvels och Lorenz (1999) menar att detta kan handla både om konkurrens om arbeten och om förmodad kunskapsbrist samt fördomar hos såväl arbetsgivare och arbetskamrater. Om kvinnan önskar att få hjälp och stöd med att öka kunskapen om diabetessjukdomen hos arbetsgivare och arbetskamrater anser vi att sjuksköterskan kan ha en viktig undervisande funktion att fylla.

Den starka påverkan familjen och det sociala nätverket har på kvinnornas förmåga att hantera sin egenvård visar betydelsen av att involvera de personer som kvinnan själv anser tillhöra hennes familj i egenvården. Wright och Leahey (2005) menar att förändring hos en enskild familjemedlem inverkar på de övriga familjemedlemmarna och att detta kan ta sig olika uttryck. Om kvinnorna upplever att de får för mycket eller för lite stöd från sin omgivning kan bero på omgivningens okunskap eller rädsla för det okända. En situation där Wright och Leahey (2005) rekommenderar familjevård är när en familjemedlem drabbats av en viss sjukdom (som typ 2 diabetes) och där familjen saknar tidigare kunskap eller erfarenhet av den specifika sjukdomen vilket gör att det finns behov av information. Wright och Leahey (2005) beskriver att sjuksköterskan bör ta hänsyn till vilka resurser och problem det finns i familjen för att kunna utföra en sammanfattande familjebedömning och utifrån denna bedömning fatta beslut om hur behandlingen skall inriktas. Om behandling är indikerad menar Wright och Leahey att sjuksköterskan och familjen tillsammans skall komma fram till vilka problem man skall inrikta sig på.