Könsstympade kvinnors upplevelser av mödra – och förlossningsvården : En litteraturstudie

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Godkänt och examinerat: 2021-05-24

Författare: Sabrina Selin Emily Wetzig

Handledare: Mia Kraft, Högskoleadjunkt Anna Stålberg, Högskolelektor

Examinator: Petter Tinghög, Docent/Högskolelektor

Könsstympade kvinnors upplevelser

av mödra – och förlossningsvården

En litteraturstudie

Circumcised women’s experiences of

antenatal – and maternity care

Vi vill tillägna ett stort tack till grafiska formgivaren Anna–Karin Wetzig som illustrerat den fina bilden till vårt arbete. – Emily & Sabrina, April 2021

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Kvinnlig könsstympning är en skadlig kulturell sedvänja som utförs på flera håll runt om i världen trots att det är ett brott mot kvinnors mänskliga rättigheter. Globalt lever cirka 200 miljoner unga flickor och kvinnor i efterföljderna av könsstympning. Det finns flertal motiv till att genomföra kvinnlig könsstympning kopplad till sociala, kulturella samt estetiska aspekter. Syfte: Att beskriva hur kvinnor som blivit könsstympade upplever mödra– och förlossningsvården. Metod: Studien utformades som en allmän litteraturstudie med nio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Kvalitativ innehållsanalys tillämpades. Resultat: Två kategorier och fyra subkategorier framkom. “Ett förtroendeingivande

bemötande” och “Att känna tillit till en kvinnlig vårdgivare” gick under “God vårdrelation” medan “Bristande kunskaper kring kvinnlig könsstympning” och “Känslan att vara

annorlunda” tillhörde “Brist på empati”. Slutsats: Ett förtroendeingivande bemötande kan bevisligen utgöra grunden för en god vårdrelation mellan kvinna som blivit könsstympad och sjukvårdspersonal. Dock valde kvinnor som blivit könsstympade avsiktligt att inte delge sina hälsoproblem när de ansåg sjukvårdspersonal sakna kunskaper om kvinnlig könsstympning. För att lindra lidandet och befrämja välbefinnandet hos kvinnor som blivit könsstympade skall hälso–och sjukvårdspersonal visa respekt, omtanke samt ge omsorgsfull vård.

Nyckelord: Förlossningsvården, kvinnlig könsstympning, kvinnors upplevelser, mödravården.

ABSTRACT

Background: Female genital mutilation is a harmful cultural practice that is carried out in several places around the world, despite the fact that it is a violation of women’s human rights. Worldwide, around 200 million young girls and women live with the aftermath of genital mutilation. There are several motives for implementing the practice linked to social, cultural and esthetic aspects. Aim: To describe how women who have been circumcised experience antenatal–and maternity care. Method: The study was designed as a general literature study which included nine scientific articles with a qualitative approach. Qualitative content analysis was applied. Result: Two categories and four subcategories emerged. “A confidence-building approach” and “Feeling trust in a female caregiver” went under “Good care relationship” while “Lack of knowledge about female genital mutilation” and “The feeling of being different” belonged to “Lack of empathy”. Conclusion: A confidence–

building approach can demonstrably form the basis for a good care relation between a woman who has been circumcised and a healthcare professional. However, women who have been circumcised deliberately chose not to disclosure their health problems when they felt that healthcare professionals lacked knowledge about female genital mutilation. To alleviate the suffering and promote well–being of women who have circumcised, the healthcare

professionals need to show respect, consideration and also provide caring care.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Kvinnlig könsstympning är ett brott mot kvinnors mänskliga rättigheter... 3

Sjukvårdspersonalens kunskaper om kvinnlig könsstympning ... 4

Sjuksköterskans ansvarsområde avseende omvårdnaden av kvinnor som är könsstympade . 5 BÄRANDE BEGREPP ... 5 Lidande ... 5 PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 Dataanalys ... 9 Etiska aspekter ... 11 RESULTATREDOVISNING ... 11 God vårdrelation ... 11

Ett förtroendeingivande bemötande ... 12

Att känna tillit till en kvinnlig vårdgivare ... 13

Brist på empati... 13

Bristande kunskaper kring kvinnlig könsstympning ... 14

Känslan av att vara annorlunda ... 14

DISKUSSION ... 15

Metoddiskussion ... 15

Resultatdiskussion ... 17

Vikten av ett bra bemötande ... 17

Vårdgivarens bristfälliga kunskaper och behov av utbildning ... 17

REFERENSER ... 21

BILAGOR ... i

Bilaga 1. SBU:s bedömningsmall för kvalitativ ansats ... i

INTRODUKTION

Som blivande sjuksköterskor läggs stor vikt vid att besitta kunskap om olika sjukdomar och tillstånd för att bistå patienter på bästa sätt. Författarna har under sin verksamhetsförlagda utbildning [VFU] iakttagit att kunskap om kvinnlig könsstympning varierar bland

sjuksköterskor. Vid besök hos barnmorskor har författarna bland annat observerat affischer på olika språk vad gäller information om var kvinnor som blivit könsstympade kan vända sig till samt få hjälp och stöd. Dock har de observerat att denna informationstyp inte funnits i

väntrum på en icke kvinnosjukvårds mottagning. Detta väckte intresset hos författarna som blivande sjuksköterskor att bredda sina kunskaper om kvinnlig könsstympning samt om denna patientgrupp för att möjliggöra en god omvårdnad.

BAKGRUND

Kvinnlig könsstympning

Kvinnlig könsstympning är en skadlig kulturell sedvänja som förekommer i 30 länder, främst i Afrika, Mellanöstern och Asien (De Schrijver, Van Baelen, Van Eekert & Leye, 2020, s.1– 2). Enligt Gallego och López (2010, s. 147) definieras kvinnlig könsstympning procedurer där hela eller delar av de yttre kvinnliga könsorganen skadas eller där en total borttagning av yttre könsorgan görs av icke medicinska skäl, på engelska female genital mutilation (FGM) eller female genital cutting (FGC). Könsstympning innebär att frisk vävnad avlägsnas vilket kan störa de naturliga reproduktiva kvinnliga funktionerna. De olika formerna av kvinnlig könsstympning har klassificerats i fyra huvudkategorier beroende på hur omfattande ingreppet är. Typ ett syftar till att avlägsna klitoris eller huden runt omkring. Typ två innefattar en partiell eller total borttagning av klitoris och inre blygdläppar med/eller utan borttagning av de yttre blygdläpparna. Typ tre, även kallad infibulation, anses vara den mest omfattande formen av kvinnlig könsstympning. Denna procedur innebär att könsorganet fogas samman efter borttagning av klitoris och blygdläpparna. En öppning för passage av menstruationsblod och urin lämnas kvar. Typ fyra betecknar övriga procedurer som involverar partiell eller total avlägsnande av de kvinnliga könsorganen i syfte att störa den naturliga anatomiska funktionen (Gallego & López, 2010, s. 147).

Kvinnlig könsstympning kan ge upphov till akuta och långsiktiga komplikationer,

gynekologiska besvär samt förlossningskomplikationer (World Health Organisation [WHO], 2020). De akuta komplikationer som kan uppstå till följd av ingreppet är stora blodförluster på grund av det öppna såret, extrema smärtor i underlivet, infektionssymtom som feber, svullnad och rodnad samt död. Medan de långsiktiga komplikationer som kan uppkomma är

ärrbildning, inkontinens och svampinfektioner i underlivet (WHO, 2020). Enligt Lurie et al. (2020, s. 3) uttrycks gynekologiska besvär som smärta under samlag, menstruationsrelaterad smärta, sveda eller smärta under urinering samt urinvägsinfektion. Vidare skriver författarna att förlossningskomplikationer kan vara i form av utdragen förlossning, sårskada i underlivet, kejsarsnitt samt instrumentell förlossning (Lurie et al., 2020, s. 3). Utöver dessa

komplikationer har det ävenledes visat sig finnas ett signifikant samband mellan kvinnor som könsstympats och psykisk ohälsa (Ahmed et al., 2017, s. 282). Rapporteringar av allvarligare symtom på posttraumatiskt stressyndrom [PTSD], traumarelaterade problem inklusive

dissociation, depression och ångest har upptäckts hos kvinnor som genomgått könsstympning. Författarna menar att det är viktigt att synliggöra de skadliga effekterna av ingreppet och dess påverkan på den psykiska hälsan eftersom detta kan medföra ett livslångt lidande och

vårdbehov hos de sårbara kvinnorna (Ahmed et al., 2017, s. 282).

Det har påträffats ett flertal bakomliggande orsaker till att genomföra kvinnlig könsstympning beroende på geografiska platser samt socioekonomisk status (United Nations Children’s Fund [UNICEF], 2020). UNICEF (2020) belyser att i många länder och kulturer handlar det till stor del om social norm. Det finns starka kopplingar till ojämlik maktfördelning, bevarande av oskuld–och kyskhet, social acceptans främst mot äktenskap, ökad manlig sexuell njutning,

samt familjeheder som ligger bakom ingreppet. UNICEF (2020) menar ävenledes att det föreligger ett socialt tryck där familjer styrs av rädslan att bli avvisade från samhället om inte könsstympning utförs.

Likaså skriver Gallego och López (2010, s. 147) att det råder varierande motiv till att utföra kvinnlig könsstympning. Författarna menar att kvinnlig könsstympning är kopplad till trosuppfattningar, där de sociala och kulturella aspekterna är av stor vikt. Ur en sociologisk synvinkel utförs könsstympning dels som en sorts ritual för flickas övergång till kvinna dels för att upprätthålla kvinnans identitet, då sedvänjan anses vara en symbol för att visa att kvinnan tillhör en särskild samhällsgrupp. Det finns länder som uppger religion som skäl till att genomföra kvinnlig könsstympning. Dock understryker författarna att det inte finns grund för sedvänjan varken i Bibeln eller Koranen, som är heliga skrifter inom två världsreligioner (Gallego & López, 2010, s. 147). Gallego och López (2010, s. 147–148) belyser att kvinnlig könsstympning ävenledes sker på hygieniska och estetiska grunder. Med detta menar Gallego och López att det finns en uppfattning om att det kvinnliga könsorganet är fult och orent. Könsstympning anses därmed göra kvinnor mer önskvärda. Med psykosexuella aspekter anses sedvänjan huvudsakligen vara ett sätt att kontrollera kvinnans sexualitet. Det finns en tro att könsstympning av kvinnor dämpar sexuell lust och därmed säkerställer att kvinnan inte är sexuellt aktiv innan äktenskap. Av den anledningen föreligger ett socialt krav på att kvinnan skall ha genomgått könsstympning innan giftermål. En kvinna som inte blivit könsstympad har svårare att ingå i ett äktenskap. Parallellt till detta finns en uppfattning om att endast män skall njutas av det sexuella samspelet och att detta uppnås enbart om kvinnan är könsstympad (Gallego & López, 2010, s. 147–148).

Den globala migrationen har enligt Wahlberg, Johnsdotter, Selling, Källestål och Essén (2017 s. 2) bidragit till att kvinnlig könsstympning inte enbart begränsas till länder där det

traditionellt praktiseras. Invandrarflickor-och kvinnor från ett land där könsstympning förekommer kan löpa större risk för att genomgå proceduren (Wahlberg et al., 2017 s. 2). WHO (2020) understryker att omkring 200 miljoner unga flickor och kvinnor lever i efterföljderna av kvinnlig könsstympning. I Sverige utgör flickor och kvinnor som har sitt ursprung i Somalia, Eritrea, Etiopien, Egypten och Gambia den största gruppen som blivit könsstympade (Socialstyrelsen, 2015, s. 12–13).

Kvinnlig könsstympning är ett brott mot kvinnors mänskliga rättigheter

WHO (2020) belyser att kvinnlig könsstympning existerar på grund av kulturella inflytanden som innebär ett brott mot flickors och kvinnors mänskliga rättigheter. Proceduren återspeglar den djupt rotade ojämlikheten som råder mellan kvinnor och män, vilket kan ses som en extrem form av diskriminering av kvinnor. Genomförandet av könsstympning innebär ävenledes en kränkning av individens rätt till hälsa, säkerhet och fysisk integritet, skydd från

tortyr och andra typer av omänsklig grymhet och behandling. Dessutom kränks rätten till det egna livet när dödsfall inträffar till följd av praxisen (WHO, 2020).

Den svenska lagstiftningen mot kvinnlig könsstympning infördes år 1982 för att skydda flickor och kvinnor i Sverige “Ingrepp i de kvinnliga yttre könsorganen i syfte att stympa dessa eller åstadkomma andra bestående förändringar av dem (könsstympning) får inte utföras, oavsett om samtycke har lämnats till ingreppet eller inte” (Lag med förbud mot könsstympning av kvinnor, SFS 1982:316, 1§). Det är ett brott att utföra proceduren vare sig samtycke givits från individen som ingreppet planeras genomföras på eller om detta sker utom Sveriges landsgränser (Lag med förbud mot könsstympning av kvinnor, SFS 1982:316, 1§). United Nations Development Programme [UNDP] (u.å.) har tillsammans med världens länder tagit fram en universell agenda för hållbar utveckling som gäller till år 2030. En förutsättning för en hållbar utveckling är en ökad jämställdhet mellan kvinnor och män. För att uppnå detta har mål 5.0 i de globala målen framtagits för att stärka kvinnors och flickors egenmakt. Delmålen har formats i hopp om att bland annat avskaffa könsstympning av kvinnor (UNDP, u.å.).

Sjukvårdspersonalens kunskaper om kvinnlig könsstympning

I en studie av González–Timoneda, Ros, González–Timoneda och Sanchéz (2018, s. 2–4) lyfts varierande kunskapsnivåer bland yrkesutövare inom hälso–och sjukvården. Barnmorskor var den yrkesgrupp som uppvisade bredast kunskap om könsstympning jämfört med

sjuksköterskor. Författarna skriver att barnmorskor hade upptäckt flera fall av könsstympning och mött ett antal kvinnor som könsstympats under sin yrkesutövning. En del barnmorskor kunde ävenledes korrekt identifiera de olika typerna av ingreppet. Däremot uppgav

sjuksköterskor att de hade fått begränsad utbildning kring ämnet under

sjuksköterskeutbildningen (González–Timoneda et al., 2018, s. 2–10). Balfour, Abdulcadir, Say och Hindin (2016, s.2) påpekar att kvinnlig könsstympning inte alltid ingår i läroplanerna för sjuksköterskor därav har de svårt att identifiera vårdbehoven hos kvinnor som blivit könsstympade. I en annan studie av Sánchez, Caballero, och Moreno (2019, s. 17) uppgav

flera yrkesprofessioner inom hälso–och sjukvården att de inte kunde urskilja de olika typerna av kvinnlig könsstympning. Likaså beskrivs varierande kunskapsnivåer bland olika

yrkesgrupper i studien av Zurynski, Sureshkumar, Phu och Elliott (2015, s. 15). Det framgår att hälso–och sjukvårdspersonal i höginkomstländer hade högre kunskapsnivåer i ämnet jämfört med motsvarande hälso–och sjukvårdspersonal i låginkomstländer. Ävenså belystes barnmorskor vara den yrkesgrupp som erhöll mest kunskaper om könsstympning och komplikationer som kunde uppstå till följd av proceduren (Zurynski et al., 2015, s.15–17).

Abdulcadir, Say och Pallitto (2017, s. 12) lyfter behovet av utbildning om könsstympningens negativa konsekvenser för hälso–och sjukvårdspersonal då dessa är nyckelpersoner när det gäller att behandla och förebygga komplikationer av ingreppet. Författarna lägger stor vikt vid att utforma ett vårdprogram för att hjälpa hälso–och sjukvård att förbättra vårdkvaliteten för

kvinnor som könsstympats (Abdulcadir et al., 2017, s. 12). Lurie et al. (2020, s. 2–3) gör gällande att hälso–och sjukvårdspersonal inte ofta känner till de negativa

hälsokonsekvenserna förknippade med praxisen vilket försvårar omhändertagandet av denna patientgrupp. Detta kan därmed ha en direkt påverkan på patientgruppen och dess upplevelser av vården (Lurie et al., 2020, s. 2–8). Enligt Ibrahim, Oyeyemi och Ekine (2013, s. 40–47) utgör hälso–och sjukvården en vital roll i att förse kvinnor som könsstympats med adekvat vård och anpassat stöd för att på sådant sätt bistå samhällen att eliminera praxisen.

Sjuksköterskans ansvarsområde avseende omvårdnaden av kvinnor som är könsstympade

Den grundutbildade legitimerade sjuksköterskan har enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2016) det primära ansvaret över omvårdnaden för samtliga patienter. Yrkesansvaret innebär bland annat att tillgodose patienter med adekvat personcentrerad vård (Svensk

Sjuksköterskeförening, 2016). Faktorer som kulturell bakgrund, ålder, kön och sociala villkor tas hänsyn till i syfte att befrämja hälsa och välbefinnande, förebygga ohälsa samt lindra lidande (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). International Council of Nurses [ICN] (2012) beskriver att den legitimerade sjuksköterskan skall befrämja en miljö i betraktande av

mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar hos enskilda individer, närstående och allmänheten samt att dessa skall respekteras. Omvårdnadsarbetet berör

psykosociala, fysiska, andliga samt kulturella faktorer. Sjuksköterskan erhåller ett delat ansvar med samhället att leda ett arbete för att stödja insatser som tillgodoser allmänhetens,

framförallt utsatta gruppers hälsa och sociala behov. Dessutom skall sjuksköterskan bära på kunskap kring faktorer som påverkar individers möjlighet och tillgång till en jämlik vård (ICN, 2012). Enligt Hulter (2014, s. 581–582) skall sjuksköterskan besitta den kunskap som erfordras för att möjliggöra ett professionellt bemötande. Vidare menar Hulter (2014, s. 581) att stödja individers välbefinnande och livskvalitet hör till sjuksköterskans kompetensområde. Sjuksköterskan skall ävenledes tillhandahållas med lämplig kunskap samt utbildas i relevanta metoder och tillvägagångssätt vid möten med personer som bedöms vara särskilt utsatta (Holmgren, 2017, s. 173)

BÄRANDE BEGREPP

Lidande

Enligt vårdteoretikern Katie Eriksson (1994, s.13) är lidandet en naturlig del av livet som är unikt för varje enskild individ. Sedan 1940–talet har begreppet och dess innebörd långsamt försvunnit och ersatts av bland annat smärta, sjukdom och ångest. Tidigare innebar lidandet “ett kval, en plåga, en vånda och en smärta” (Eriksson, 1994, s. 20). Vidare skriver Eriksson (1994, s. 21) att smärta inte är en synonym till lidande eftersom det förekommer lidande utan smärta och smärta utan lidande. Dock har begreppet så småningom fått tillbaka den innebörd

som den tidigare haft under de senaste åren. Begreppet lida kan innebära en negativ inverkan på individen och dess leverne som orsakar smärta.

Inom vården har det enligt Eriksson (1994, s. 82–84) påträffats tre olika varianter av lidande. Vårdlidandet syftar på det lidandet som individer kan komma att uppleva i relation till

vårdsituationen de befinner sig i, livslidandet kan röra sig om trauman av händelser som följs genom livet medan sjukdomslidandet definierar det lidandet individer upplever i förhållande till de besvär de har. Eriksson (1994, s. 87–88) belyser att det finns ett flertal olika typer av vårdlidande som påverkar individen i samband med hur denne upplever den uteblivna vården. Obefogat tilltal eller integritetskränkning är exempel på skymf mot patientens värdighet som kan medföra vårdlidande. När vårdpersonal har ett försvagat etiskt förhållningssätt eller när patienten inte tas på allvar kommer detta således orsaka ytterligare lidande hos individen. Eriksson (1994, s. 83) menar att dessa negativa upplevelser kan uppstå på grund av

vårdpersonals dömande attityd i kombination med det sociala sammanhanget. Vårdteoretikern poängterar ävenledes att hälso–och sjukvårdspersonal behöver anpassa vården efter varje individ för att bekräfta individens värdighet (Eriksson, 1994, s. 90).

PROBLEMFORMULERING

Kvinnlig könsstympning är en skadlig kulturell sedvänja som utförs i syfte att styra kvinnans sexualitet. Den återspeglar ojämlikheten mellan kvinnor och män och anses ur ett

internationellt perspektiv vara en extrem form av diskriminering av kvinnor. Globalt beräknas cirka 200 miljoner flickor och kvinnor ha blivit könsstympade. Motiven bakom kvinnlig könsstympning beror till stor del på den sociala normen och det sociala trycket som råder i samhällen. Kvinnlig könsstympning är ett sätt att symbolisera kvinnor som en del av en särskild samhällsgrupp. Kvinnor som könsstympats kan drabbas av såväl akuta som långsiktiga komplikationer vilket kan medföra ett livslångt lidande. Inom hälso–och sjukvården råder det varierande kunskapsnivåer bland olika yrkesprofessioner avseende kvinnlig könsstympning. Genom att observera hur kvinnor som könsstympats upplever mödra–och förlossningsvården kan hälso–och sjukvården få en bredare förståelse av det aktuella läget. Därefter kan arbetet för att förbättra upplevelsen av vården för patientgruppen utformas. Möjligheten att lindra lidandet som dessa kvinnor eventuellt upplever kan medföra en ökad livskvalitet. Med dessa aspekter som utgångspunkt planerades studien att belysa kvinnor som könsstympats upplevelser av mödra–och förlossningsvården.

SYFTE

Syftet var att beskriva hur kvinnor som blivit könsstympade upplever mödra–och förlossningsvården.

METOD

Design

En allmän litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar av kvalitativ ansats valdes av författarna för att få en överblick över kunskapsläget om upplevelser inom mödra–och förlossningsvården hos kvinnor som blivit könsstympade. Författarna har valt att förhålla sig till Polit och Becks (2016, s. 165) niostegsmodell som beskriver tillvägagångssättet för en allmän litteraturstudie stegvis (figur 1). I processens steg ett utformades ett syfte och en frågeställning.

Figur 1. Niostegsmodellen (Polit & Beck, 2016, s.165).

Urval

Urvalet av artiklar fastställdes med hjälp av en rad olika inklusions–och exklusionskriterier som baserades på syftet (Polit & Beck, 2016, s. 380–381). Följande inklusionskriterier tillämpades under sökprocessen: medverkande personer i studien skulle vara kvinnor över 18 år, genomgått någon form av könsstympning, har erfarenhet av möten med mödravården och/eller förlossningsvården. Andra inklusionskriterier var användning av originalartiklar som var peer–reviewed samt bedömdes av författarna efter en subjektiv kvalitetsgranskning ha uppnått en hög alternativt medelhög kvalitet. Författarna kunde via denna granskning säkerställa att artiklarna innehöll ett etiskt godkännande och/eller fört ett etiskt resonemang. Följande exklusionskriterier togs i anspråk under sökprocessen: artiklarna vars primära fokus inte berörde kvinnor som blivit könsstympade, innehöll annat fokusområde än mödra–och förlossningsvården, utgick ifrån ett annat perspektiv än patientens samt att de var skrivna på andra språk än engelska och svenska.

Författarna försäkrade ävenledes att inte enbart inkludera studier inom omvårdnadstidskrifter med anledning av att inte gå miste om relevanta artiklar i andra tidskrifter som sjuksköterskor ofta publicerar i (Polit & Beck, 2016, s. 171).

Datainsamling

I processens steg två valdes databaserna PubMed och CINAHL för sökning av vetenskapliga artiklar då dessa innehåller tidskrifter inom vård–och medicinvetenskap (Polit & Beck, 2016, s. 171). En sökstrategi utformades för att finna relevanta vetenskapliga originalartiklar i korrelation till syftet (Polit & Beck, 2016, s. 169–170). Fortsättningsvis, enligt steg två, formulerades sökord utifrån studiens syfte som översattes till ämnesord Medical Subject Headings [MeSH], verktyget innefattar flertalet olika medicinska termer och översätter dessa från svenska till engelska. Följande MeSH–termer applicerades i PubMed som

fritextsökningar: female genital mutilation/cutting/circumcision, women, maternity och obstetric. Medan i CINAHL applicerades: female genital cutting, women och maternity via CINAHL Subject Headings som är en motsvarande sökfunktion. Steg tre innebar tillämpning av de valda MeSH–termerna i kombination med fritextord. I PubMed tillämpades:

experiences och care som fritextord. I CINAHL tillämpades fritextorden: experiences och encounters. Söktermerna delades in i blocksökningar som fungerade som sökmetod där booleska operatorer AND och OR infogades. Operatorn AND syftar till att avgränsa sökningen medan operatorn OR har till avsikt att utöka sökningen (Polit & Beck, 2016, s. 169). Följande begränsningar användes i sökning av artiklar: tidsspann för publicering mellan år 2006–2021 och skrivna på engelska. I steg fyra gjordes en första bedömning av framsökta artiklar utifrån artiklarnas titel varav 69 artiklar exkluderades i PubMed med anledning av att de var irrelevanta för studiens syfte. 27 abstrakt lästes för bedömning av relevans för studien. Utifrån de lästa abstrakten exkluderades sju vetenskapliga artiklar som ansågs sakna givna inklusionskriterier eller innehöll exklusionskriterier. Vidare, i steg fyra, lästes tio abstrakt utifrån sökningen i CINAHL för att bedöma om de hade relevans för studien. Utifrån de lästa abstrakten exkluderades totalt sju vetenskapliga artiklar som saknade adekvat information. Vid steg fem genomfördes en läsning av totalt 20 artiklar i PubMed i sin helhet varav sju tycktes besvara syftet. Medan i CINAHL lästes tre artiklar in extenso varav en artikel ansågs svara an på studiens syfte. För samtliga kombinationer av inkluderande sökord, lästa abstrakt och artiklar i fulltext redovisas i tabell 1.

Utöver databassökningarna genomfördes ävenledes en manuell sökning via de valda artiklarnas referenslista där totalt en vetenskaplig artikel valdes att inkludera i

litteraturstudiens resultat. I processens steg sex sammanfattades fynden från de nio utvalda artiklarna, varav åtta kvalitativa studier och en mixed method studie där den kvalitativa delen var i fokus, som sedermera sammanställdes i en artikelmatris (bilaga 2). I nästa steg, steg sju, gjordes en granskning av artiklarnas metodologiska kvalitet med stöd av Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärderings [SBU] bedömningsmall för kvalitativ ansats (bilaga 1) vilket presenteras i bilaga 2.

Tabell 1. Sökmatris

*Exkludering av artiklar med irrelevanta titlar; **Exkludering av artiklar som saknade inklusionskriterier/innehöll exklusionskriterier.

PubMed/Datum/ #Sökning

Sökord/ Begränsningar Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Granskade artiklar Inkluderade artiklar

10 –2 – 2021 #1 (female genital mutilation) OR (female genital cutting) OR (female genital circumcision)

3,718 0 0 0 0 0

10 – 2 – 2021 #2 (women) OR (pregnant women) OR (postpartum period) OR (peripartum period) OR (women's health) OR (obstetric) OR (delivery) 2,045,891 0 0 0 0 0 10 – 2 – 2021 #3 #1 AND #2 Published date: 2006 – 2021, English language 1,370 0 0 0 0 0

10 – 2 – 2021 #4 #3 AND (experiences) AND (care)

83 83 17* 15** 6 6

23 – 2 – 2021 #5 (women) AND (experience) AND (mutilation) AND (pregnancy) AND (delivery) AND (obstetric) Published date: 2006 – 2021, English language 13 13 10* 5** 1 1 Totalt 2,051,075 96 27 20 7 7 CINAHL /Datum/ #Sökning

Sökord/ Begränsningar Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Granskade artiklar Inkluderade artiklar

10 – 2 – 2021 #1 (female genital cutting) OR (mutilated) OR (genital cut) AND (maternity care) OR (health care system) AND (encounters) OR (experiences) AND (women) AND (circumcised) Published date: 2006 – 2021, English language, (MH “circumcision”), (MH ”female immigrants”) 40 40 10* 3** 1 1

Dataanalys

Steg åtta inleddes med att författarna läste de valda artiklarna i sin helhet upprepade gånger för att få en djupare förståelse av innehållet och kontexten samt hur dessa speglar det som litteraturstudien avser att undersöka. En kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats tillämpades som utgick ifrån att identifiera meningsbärande textenheter utifrån de vetenskapliga artiklarnas resultat som beskrev det mest relevanta från varje artikel i

förhållande till studiens syfte. Därefter kondenserades de meningsbärande enheterna ned till kortare meningar utan att innebörden gick förlorad, som sedan övergick till kodning. Detta genomfördes i ett separat dokument som var särskilt utformat för ändamålet för att synliggöra nyckelfynd, likheter och skillnader samt återkommande ämnen. Utifrån koderna skapades två kategorier med totalt fyra subkategorier som var ämnad att återge litteraturstudiens resultat (tabell 3). Avslutningsvis sammanställdes resultatet utifrån analysprocessen i enlighet med steg nio. Exempel på analysprocessen presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Exempel på analysprocessen

Artikel Meningsbärande

enhet

Kondenserade nyckelfynd

Kod Underkategori Kategori

Moxey och Jones (2016, s. 5)

”Being with the same midwife and building a relationship based on mutual trust and understanding was perceived to improve women’s sense of safety and confidence and increase their involvement in their care” Att ha samma vårdgivare och bygga vårdrelation baserad på

ömsesidig tillit och förståelse för att öka känsla av säkerhet och förtroende samt delaktighet i vården

Utmärker en god

vårdrelation

Att känna tillit till en kvinnlig vårdgivare God vårdrelation Wallmo et al. (2020, s. 5)

”Not being able to communicate independently made them experience being outside.”

Kände sig utanför när de inte kunde kommunicera självständigt Känslan av utanförskap Känslan av att vara annorlunda Brist på empati

Etiska aspekter

Denna litteraturstudie har för avsikt att bidra till ytterligare kunskap inom ämnet. För att inte missgynna patientgruppen som inkluderades i litteraturstudien har särskilt fokus lagts på beaktning av etiska aspekter. Eftersom författarna använt artiklar som involverar människor lades vikt vid att enbart använda artiklar som innehöll etiskt godkännande från en etisk kommitté eller etiskt resonemang. Samtliga artiklar granskades av författarna för att säkerställa att artikelförfattarna tog deltagarnas integritet på högsta allvar. Detta gjordes genom en subjektiv kvalitetsgranskning för att urskilja de artiklar som saknade information om det hade genomgåtts en etisk prövning. Författarna kunde ur samtliga artiklar i resultatet notera på vilket sätt som deltagarna givit samtycke då detta framgick tydligt. För att minimera risken för plagiat har referenshänvisningar tillämpats kontinuerligt. Följaktligen har

författarna strävat efter en objektiv framställning fritt från yttre inflytande och manipulation. De vetenskapliga artiklarna som inkluderats i litteraturstudien lästes till en början enskilt av författarna, detta med avsikt att säkerställa att ingen misstolkning skett. Vidare diskuterades artiklarna gemensamt där eventuella komplicerade ord och meningar klargjordes med hjälp av översättningstjänsten Google Translate.

RESULTATREDOVISNING

Studiens syfte var att beskriva hur kvinnor som blivit könsstympade upplever mödra– och förlossningsvården. Två kategorier och fyra underkategorier framkom i samband med analysen (tabell 3).

Tabell 3. Resultatets kategorier–och underkategorier

Kategorier Underkategorier

God vårdrelation

• Ett förtroendeingivande bemötande • Att känna tillit till en kvinnlig vårdgivare

Brist på empati

• Bristande kunskaper kring kvinnlig könsstympning • Känslan av att vara annorlunda

God vårdrelation

Kategorin beskriver upplevelser som var positiva med mödra–och förlossningsvården hos kvinnor som blivit könsstympade. Under följande underkategorier presenteras dessa mer

Ett förtroendeingivande bemötande

Kvinnor som blivit könsstympade upplevde att de fick ett förtroendeingivande bemötande på mödra–och förlossningsvården vilket gav upphov till positiva emotioner. Vidare uppgav kvinnorna att de hade en god vårdrelation till sina vårdgivare som byggde på ömsesidigt förtroende, förståelse samt respekt (Turkmani, Homer & Dawson, 2020; Wallmo, Allgurin & Berterö, 2020; Murray, Windsor, Parker & Tewfik, 2010; Berggren, Bergström & Edberg, 2006; Lundberg & Gerezgiher, 2006; Moxey & Jones, 2016; Straus, McEwen & Hussein, 2009). Kvinnor som könsstympats kände att de möttes av kompetenta och kunniga vårdgivare som var bekanta med problem som uppstod av könsstympning och därmed tillhandahölls vård anpassad till deras behov (Lundberg & Gerezgiher, 2006; Wallmo et al., 2020). De beskrev ävenledes att vårdgivare på mödravården och förlossningsvården hade ett leende på läpparna, använde ögonkontakt samt var tillmötesgående. Det ledde i sin tur till att de upplevde ett förstärkt förtroendeingivande bemötande (Wallmo et al., 2020; Berggren et al., 2006). Kvinnor som blivit könsstympade var tillfredsställda med den vård som tillhandahölls på mödravården och uppfattade vården som vördnadsfull omsorg samt tillgång till skickliga vårdgivare, vilket bidrog till en förtroendefull upplevelse (Turkmani et al., 2020; Wallmo et al., 2020). De beskrev vårdgivare på mödravården som empatiska, lyhörda och

omtänksamma, därmed kände de sig bekräftade och avslappnade (Turkmani et al., 2020; Wallmo et al., 2020).

Likaså var kvinnor som genomgått könsstympning nöjda med förlossningsvården och kände tacksamhet för det stöd de fick under förlossningen (Murray et al, 2010; Berggren et al., 2006). De tyckte att vårdgivare hade förståelse för deras upplevda smärta samt bekräftade känslorna som uppkom under graviditeten och förlossningen. Vidare berättade kvinnorna att vårdare tog sig tid att lyssna på dem, vilket fick dem att känna sig igenkända, sedda och respekterade (Wallmo et al., 2020).

Kvinnor som blivit könsstympade upplevde att de fick ett gott intryck och välkomnande mottagande på både mödravården och förlossningsvården vilket framkallade känsla av trygghet hos dem. Kvinnorna uttryckte ävenså att möten med kvinnosjukvårdsenheterna har varit bra och säkra, regelbundna besök och kontroller med vårdgivare under graviditeten upplevdes förvisso positiv (Lundberg & Gerezgiher, 2006; Wallmo et al., 2020). När kvinnor som könsstympats ansåg att vårdare visade kunskap och förståelse för könsstympning

upplevde de att de fick kvalitetsvård. Det medförde i sin tur en känsla av lugn och trygghet hos dem (Wallmo et al., 2020; Lundberg & Gerezgiher, 2006).

Att känna tillit till en kvinnlig vårdgivare

Kvinnor som blivit könsstympade upplevde att de blev väl omhändertagna av kvinnliga vårdgivare på mödra–och förlossningsvården. De kunde öppna sig för sina vårdare samt tala öppet om problem som uppstod av graviditeten och förlossningen (Moxey & Jones, 2016; Murray et al., 2010; Wallmo et al., 2020; Vloeberghs, Van der Kwaak, Knipscheer & Van den Muijsenbergh, 2012). Detta låg till grund för att de kände tillit till sina vårdgivare. Kvinnorna upplevde att möten med kvinnliga vårdgivare var uppskattat och tillfredsställande (Moxey & Jones, 2016; Murray et al., 2010; Wallmo et al., 2020; Vloeberghs et al., 2012).

Kvinnor som könsstympats upplevde att kvinnliga vårdgivare tog hänsyn till deras kulturella och religiösa bakgrund i mötet vilket medförde ytterligare en känsla av tillit (Moxey & Jones, 2016). Vidare kände kvinnorna att dialogen underlättades med kvinnliga vårdare då de kunde uttrycka sina känslor och farhågor samt diskutera om könsstympning med dem. Detta

medförde en upplevd känsla av oberoende och trygghet under gynekologiska undersökningar på kvinnosjukvårdsenheterna (Moxey & Jones, 2016; Murray et al., 2010; Wallmo et al., 2020; Vloeberghs et al., 2012).

Kvinnor som genomgått könsstympning upplevde däremot svårigheter när en manlig vårdgivare närvarade vid gynekologisk undersökning. Kvinnorna kände att de behövde distansera sig eftersom de tyckte att det var jobbigt att prata om sina problem och besvär inför manliga vårdare (Wallmo et al., 2020; Vloeberghs et al., 2012). Kvinnor som blivit

könsstympade upplevde att de själva blev mer känsliga under gynekologiska undersökningar som utfördes av manliga vårdgivare, vilket ävenledes orsakade en förstärkt fysisk

smärtupplevelse (Lundberg & Gerezgiher, 2006). De uttryckte därmed viljan att enbart vårdas av kvinnliga vårdgivare då de kände sig trygga i deras händer och upplevde att samtalen flöt på bättre (Murray et al., 2010).

Brist på empati

I denna kategori framkom det upplevelser som var negativa med mödra–och

förlossningsvården hos kvinnor som blivit könsstympade. Underkategorierna Bristande kunskaper kring kvinnlig könsstympning samt Känslan av att vara annorlunda återspeglar kvinnornas upplevelser.

Bristande kunskaper kring kvinnlig könsstympning

Kvinnor som blivit könsstympade upplevde att hälso–och sjukvårdspersonal hade bristfälliga kunskaper vad gäller könsstympning (Turkmani et al., 2020; Berggren et al., 2006;

Vloeberghs et al., 2012; Murray et al., 2010; Moxey & Jones, 2016; Karlsen, Carver, Mogilinicka & Pantazis, 2020; Lundberg & Gerezgiher, 2006). De upplevde att vårdgivare ställde otillbörliga frågor eller uttryckte sig olämpligt genom att fälla negativa kommentarer. Kvinnorna uppfattade att detta måhända berodde på att sjukvårdspersonal hade bristande kunskaper om praxisen (Murray et al., 2010; Karlsen et al., 2020; Lundberg & Gerezgiher, 2006). I nedanstående citat illustreras kvinnor som könsstympats uppfattning av bristande kunskaper om kvinnlig könsstympning hos sjukvårdspersonal:

If these midwives and doctors know where to cut (de–infibulation), how to cut and when to cut it will be so helpful for us and for them because we will not have a problem and they will be relaxed and confident in what they do. Now, as soon as they see us they are shaking ... Oh my God. They can get advice from doctors and midwives who worked in our country and have real experience of treatment of women with FGM. (Turkmani et al., 2020, s. 6)

Kvinnor som könsstympats kände att sjukvårdspersonal saknade tillräckliga kunskaper för att säkra ett optimalt omhändertagande (Turkmani et al., 2020; Lundberg & Gerezgiher, 2006). Exempelvis återgav kvinnor som blivit könsstympade att vissa vårdgivare inte visste hur de skulle genomföra ett snitt i underlivet för att underlätta förlossningen, vilket de kvinnliga patienterna tyckte var chockerande eftersom detta förväntades tillhöra vårdgivares kompetensområde. Kvinnorna uttryckte ävenledes att de kände sig sårbara och hjälplösa under förlossningen när vårdgivare inte tog hänsyn till faktumet att de var könsstympade. Vårdgivare uppmanade kvinnorna att krysta hårdare samtidigt som de var rädda för att få omfattande bristningar. Det fick kvinnor som könsstympats att ifrågasätta vårdgivares kunskaper (Berggren et al., 2006). När kvinnor som blivit könsstympade uppfattade att

sjukvårdspersonal hade relativt lite kunskaper om ämnet medförde kunskapsbristen därmed en upplevd känsla av rädsla och ovisshet (Lundberg & Gerezgiher, 2006).

Känslan av att vara annorlunda

Kvinnor som blivit könsstympade uttryckte känslan av att vara annorlunda på grund av att de blev uttittade av vårdgivare på mödra–och förlossningsvården. Detta gav upphov till negativa emotioner såsom oro, rädsla och nervositet (Berggren et al., 2006; Straus et al., 2009;

Vloeberghs et al., 2020; Vloeberghs et al., 2020; Murray et al., 2010; Turkmani et al., 2020; Lundberg & Gerezgiher, 2006; Wallmo et al., 2020; Karlsen et al., 2020). Överraskningen eller chocken i vårdgivares ansiktsuttryck under intima undersökningar bidrog till förstärkt negativ upplevelse hos dessa kvinnor (Moxey & Jones, 2016; Vloeberghs et al., 2012; Berggren et al., 2006). Vidare återgav kvinnor som könsstympats att vårdgivares ansiktsuttryck som visade avsmak och avsky var tillräckligt för att få dem att känna sig annorlunda (Vloeberghs et al., 2012). Upplevelsen av detta skildras i följande citat:

You can see the facial expressions of the nurse, the doctor, the midwife. You can see their faces, the range of emotions and how they are looking at my body. That hurts… Those people’s eyes make you feel sick. (Vloeberghs et al., 2012, s. 687)

Kvinnorna uttryckte ävenledes att de upplevt känslan av att ha blivit presenterade som studieobjekt till följd av agerandet och bemötandet av sjukvårdspersonal. Detta kunde medföra upplevda känslor som skam samt underlägsenhet i kombination med skuld hos kvinnorna. De kvinnliga patienterna som genomgått könsstympning uppgav att de vid flera tillfällen vittnade sjukvårdspersonal diskutera med varandra om val av förlossningsmetod och inte i samråd med dem (Berggren et al., 2006). Kvinnor som könsstympats upplevde att känslan av att vara annorlunda hindrade dem från att ta kontakt med kvinnosjukvården (Moxey & Jones, 2016; Berggren et al., 2006). De valde därmed att avsiktligt inte uppsöka vård för sina bekymmer eller besvär, detta berodde bland annat på att kvinnorna fick uppfattningen att vårdgivare ansåg de inkapabla till att fatta egna beslut gällande sin hälsa (Berggren et al., 2006; Turkmani et al., 2020).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Då syftet var att beskriva hur kvinnor som blivit könsstympade upplever mödra–och

förlossningsvården valde författarna att utföra en allmän litteraturstudie för att få en överblick över det aktuella forskningsområdet. Enligt Kristensson (2014, s. 150–153) genomförs en allmän litteraturstudie i syfte att sammanställa befintlig vetenskaplig forskning inom ett valt område. Eftersom författarna i denna studie upplevde svårigheter med att söka fram mättade artiklar av hög alternativt medelhög kvalitet som dessutom svarade an på studiens syfte resulterade antalet artiklar i totalt nio. Författarna valde därmed att exkludera övriga funna vetenskapliga artiklar av lägre kvalitet eller som delvis svarade på syftet då de ansågs kunna påverka litteraturstudiens kvalitet negativt. Polit och Beck (2016, s.112) belyser vikten av kvalitativa data i forskningsstudier vilket ger möjlighet att ta tillvara på individers

upplevelser, erfarenheter och känslor av ett visst fenomen.

Metoden för litteraturstudien utformades efter Polit och Becks niostegsmodell (figur 1) som redovisar studiens process stegvis som ävenledes gör det möjligt för andra läsare att

kontrollera respektive steg. Då niostegsmodellen är skriven på engelska, som inte är författarnas modersmål, kan detta ha ökat risken för feltolkningar. Däremot har författarna säkerställt att feltolkningar inte skett genom att ha objektivt tolkat samtliga steg i

niostegsmodellen och diskuterat dessa gemensamt. Första steg i enlighet med modellen var att formulera ett syfte vilket författarna behövde omarbeta ett antal gånger då syftet upplevdes brett till en början. Databaserna PubMed och CINAHL användes för att få tillgång till en stor mängd data samt att säkerställa att relevant litteratur inte missades. Detta möjliggjorde för författarna att sammanställa ett trovärdigt resultat utifrån noga utvalda artiklar. Författarna har varit medvetna om att beslutet att avgränsa sig till två databaser kan ha påverkat

studiens syfte. Detta för att genomföra en systematisk sökning. Kristensson (2014, s. 161– 162) menar att en fritextsökning kan resultera i fler vetenskapliga artiklar samt öka

sökningens känslighet, dock kan en sådan sökning ävenledes ge upphov till fler irrelevanta sökträffar med anledning av låg specificitet. Av denna anledning valde författarna att kombinera ämnesord och fritextord i sina sökningar, således kunde studiens trovärdighet säkerställas. Vidare har bland annat analysprocessen och resultatet presenterats på ett tydligt sätt för att öka studiens transparens.

För att en kvalitativ studie skall uppnå trovärdighet bör den uppfylla enligt Lincoln och Guba (1985, refererad i Polit och Beck, 2016, s. 806) fyra kriterier: giltighet, pålitlighet,

bekräftelsebarhet och överförbarhet. Författarna har genomfört och åskådliggjort ett

systematiskt tillvägagångssätt för att gynna giltigheten. Detta synliggjordes i matriserna och tabellerna som hade konstruerats: artikelmatris (bilaga 2), sökmatris (tabell 1) och exempel på analysprocessen (tabell 2). Med stöd av dessa har författarna strävat efter att vara öppna och tydliga för att en eventuell tredje läsare skall kunna förstå och följa studieprocessen.

Författarna strävade efter att stärka studiens trovärdighet genom att beskriva analysprocessen så konkret som möjligt. Enligt Vetenskapsrådet (2017, s. 25) bör forskare tydligt presentera arbetsprocessen för att andra forskare skall ha möjligheten att ta del av samma material och kontrollera studiens resultat. Fortsättningsvis betonas vikten av att forskare bör visa

uppriktighet genomgående i studien med avsikt att andra forskare skall kunna uppnå samma forskningsresultat (Vetenskapsrådet, 2017, s. 25). Författarna har redogjort för upplevelser av positiv och negativ karaktär hos kvinnor som könsstympats som är en av litteraturstudiens styrkor då detta besvarade studiens syfte. Ett utökat tidsintervall till 15 år fastställdes för att få fler relevanta sökträffar. Utökningen grundades i Polit och Becks (2016, s. 186)

rekommendationer om att inte avgränsa sökningen till enbart nyare artiklar eftersom begränsad variation på publiceringsår kan påverka helhetsbilden av kunskapsläget som författarna eftersträvade. De äldre utvalda artiklarna var från år 2006 medan de nyare

artiklarna var från år 2010. Dock visades sig att samtliga resultatartiklar var samstämmiga och beskrev liknande upplevelser. En svaghet som förelåg var att de utvalda artiklarna var skrivna på engelska vilket inte är författarnas modersmål. Därav var det ytterst viktigt för författarna att diskutera samtliga fynd och jämförelse av data med varandra för att minska risken för eventuella misstolkningar. Det var vitalt att säkerställa en hög pålitlighet så att en tredje läsare skall erhålla möjligheten att tillämpa samma metod, således nå fram till liknande slutsats. Under studiens gång har författarna försäkrat att funnen information tolkats på ett objektivt sätt genom att ständigt återgå till artiklarna. På så sätt kunde de säkerställa litteraturens bekräftelsebarhet utan att den hade påverkats av författarnas åsikter och perspektiv. Samtliga använda artiklar i resultatet genomförts i ett flertal olika länder vilket anses som ytterligare en styrka. Med anledning av det relativt låga antalet artiklar som inkluderats i studien

missgynnas överförbarheten då det inte finns tillräckligt stort insamlat material för att påstå att studiens resultat är överförbart till andra kontexter.

Etiska överväganden gjordes kontinuerligt av författarna under studiens gång. Då författarna strävade efter att erhålla ny kunskap som på sikt skulle kunna gynna både patientgruppen och

hälso–och sjukvården var det angeläget att säkerställa att ingen deltagare kom till skada. Vid sökning av vetenskapliga artiklar var det viktigt för författarna att forskarna i de valda artiklarna fört ett etiskt resonemang alternativt att de erhållit etiskt godkännande av en etisk kommitté, samt att det funnits dokumentation om att forskarna inhämtat samtycke från deltagarna. Detta resulterade i ett bortfall av flertalet vetenskapliga artiklar som hade kunnat besvara studiens syfte eftersom de inte var etiskt försvarbara. Polit och Beck (2016, s. 184) understryker att resultaten som framkommer i en litteraturstudie inte ska utgöras av stora mängder citat. Författarna har därmed valt att inkludera två citat i resultatet med syfte att illustrera en objektiv och tydlig beskrivning av dimensionerna av hur kvinnor som blivit könsstympade upplever mötet med mödra-och förlossningsvården. Beslutet om att använda citaten grundade sig i att författarna ansåg att en beskrivning av dessa med egna ord inte skulle återspegla den korrekta innebörden av innehållet.

Resultatdiskussion

Syftet var att beskriva hur kvinnor som blivit könsstympade upplever mödra–och

förlossningsvården. Resultaten visade på att kvinnor som könsstympats upplevde att de hade en god vårdrelation till sina vårdgivare på mödra–och förlossningsvården samt upplevde de att kvinnosjukvårdsenheterna hade bristande empatisk förmåga. Följande kategorier anses utgöra grundpelare för hur denna patientgrupp upplever mödra–och förlossningsvården: Ett förtroendeingivande bemötande samt Bristande kunskaper kring kvinnlig könsstympning. Dessa två nyckelfynd har författarna valt att diskutera vidare med stöd av tidigare presenterad forskning från bakgrunden samt ny litteratur.

Vikten av ett bra bemötande

Resultatet visar att kvinnor som blivit könsstympade upplevde att de fick ett förtroendeingivande bemötande när vårdrelationen till vårdgivarna på mödra–och

förlossningsvården byggde på ömsesidigt förtroende, förståelse samt respekt. Bemötandet utgör grunden för i vilken utsträckning kvinnan väljer att delge sina hälsobekymmer, tankar, problem och erfarenheter. För att denne skall ha möjligheten att dela med sig av värdefull information i förhållande till hälsa bör det finnas förtroende för vårdgivaren. Detta kan uppnås när den vårdande relationen mellan kvinnan som könsstympats och vårdgivaren bygger på respekt. I studien av Dawson et al. (2015, s. 207–214) betonas vikten av en ömsesidig respektfull relation mellan vårdaren och kvinnan som blivit könsstympad. Vårdaren skall skapa en lugn miljö så att det bidrar till att kvinnan upplever trygghet och avslappning. Vidare menar författarna att vårdaren inte skall vara dömande i mötet med kvinnan som

könsstympats. Denne skall förstå den kvinnliga patientens komplexa behov för att kunna skapa en tillitsfull relation (Dawson et al., 2015, s. 207–214). I resultatet framkommer bland annat att kvinnor som genomgått könsstympning kände sig bekräftade av sina vårdgivare. Det visade att vårdgivare var lyhörda, omtänksamma och empatiska samt satte de kvinnliga patienterna i centrum. Detta kan styrkas av Hulter (2014, s. 581–582) som beskriver ett professionellt bemötande som genomsyras av att stödja patientens välbefinnande och

livskvalitet samt förmedla adekvat information rörande det som berör individen och dess bekymmer.

Studiens resultat visar ävenledes på att kvinnor som blivit könsstympade upplevde att de blev uttittade av vårdgivare på mödra-och förlossningsvården som framkallade känslan av att vara annorlunda. Kvinnorna kände sig som ett studieobjekt till följd av sjukvårdpersonals agerande och bemötande som gav upphov till negativa emotioner. Detta skulle måhända kunna leda till att de tappar förtroendet för vården. Följden av ett bristande förtroende kan innebära att kvinnor som könsstympats medvetet väljer att inte uppsöka vård för eventuella bekymmer. Det givna sambandet stärks i en studie skriven av Kimani, Kabiru, Muteshi och Guyo (2020, s. 6–8) där kvinnor vittnar om att de upplevt integritetskränkning till följd av vårdpersonals attityder, och de av denna anledning valde att inte söka vård. Ytterligare en studie av Mehta et al. (2018, s. 383–384) styrker det faktum att kvinnor väljer att avsiktligt inte uppsöka vård till följd av bristande förtroende och attityder från sjukvårdspersonal. Enligt Dawson et al. (2015, s. 207–214) kan det handla om att vårdare har brist på erfarenhet och skicklighet gällande att vårda kvinnor som könsstympats. Vidare menar författarna att vårdgivare kan genom

utbildning, kommunikation och rådgivning förbättra livskvalitet för kvinnor som blivit könsstympade, samt erbjuda ett förtroendeingivande bemötande och god vård (Dawson et al., 2015, s. 207–214).

Vårdgivarens bristfälliga kunskaper och behov av utbildning

Studiens resultat härleder till att kvinnor som blivit könsstympade upplevde att vårdgivare hade bristande kunskaper om kvinnlig könsstympning. Känsla av skam, otrygghet samt bristande förtroende för vården var några nämnvärda konsekvenser av bristfälliga kunskaper hos yrkesutövare inom kvinnosjukvårdsenheterna. Lurie et al. (2020, s. 2–3) instämmer i att det råder stora kunskapsluckor om praxisen inom vården. Enligt Cappon, L’Ecluse, Clays, Tency och Leye (2015, s. 29–35) ökar ävenledes kvinnors rädsla och osäkerhet när de känner att vårdgivare saknar kunskaper om praxisen.

I studien av Cappon et al. (2015, s. 29–35) nämner vårdgivare att de inte orienterade sig i kvinnlig könsstympning under vårdutbildningen. Många vårdgivare visste inte hur de skulle agera när de mötte en kvinna som könsstympats (Cappon et al., 2015, s. 29–35).I resultatet synliggörs detta i form av att kvinnor som blivit könsstympade uppgav att vårdgivare uttryckte chock eller överraskning under gynekologiska undersökningar. Detta kan således orsaka vårdlidande för dessa kvinnor. Sjukvårdspersonals dömande attityder samt det sociala sammanhanget kan måhända medföra ett vårdlidande hos kvinnor som könsstympats. Eriksson (1994, s. 87–88) menar att sjukvårdspersonals förhållningssätt är avgörande för hur attityder och bemötande skulle kunna medföra lidande för patientgruppen. När kvinnor som blivit könsstympade upplever att de inte tas på allvar kan detta resultera i ytterligare lidande för kvinnan i fråga. Cappon et al. (2015, s. 29–35) redogör för det faktum att det saknas kunskaper om omhändertagande av kvinnor som genomgått könsstympning hos hälso–och sjukvårdspersonal. Detta bidrar till att vårdgivare bland annat inte kan behandla obstetriska

komplikationer som uppkommer av könsstympning (Cappon et al., 2015, s. 29–35). Eriksson (1994, s. 90) gör gällande att en personcentrerad vård krävs för att möjliggöra ett adekvat omhändertagande i syfte att lindra lidande. Därav spelar riktlinjer och policyer avseende omhändertagande av kvinnor som blivit könsstympade en betydande roll för att tillhandahålla kvalitetsvård som Cappon et al. (2015, s. 29–35) bekräftar.

I resultatet framkommer det att kvinnor som könsstympats upplevde att hälso–och sjukvårdspersonal ställde olämpliga frågor eller fällde negativa kommentarer som enligt kvinnorna kunde vara en förklaring till att sjukvårdspersonal hade bristande kunskaper. I en studie av Evans et al. (2019, s. 11) belyses betydelsen av kunskap och erfarenheter av kvinnlig könsstympning hos hälso–och sjukvårdspersonal. Sjukvårdspersonalens självförtroende stärks av ovannämnda faktorer som i sin tur kan möjliggöra en

individanpassad vård för kvinnor som genomgått könsstympning. Vidare skrivs om bristande kunskaper i studien som visades kunna leda till bland annat missuppfattningar, ovetskap och rädsla hos vårdgivare. Därav spelar kommunikation en nyckelroll i mötet mellan kvinnan som blivit könsstympad och vårdaren. Kvinnlig könsstympning är tabubelagt, känsligt och

komplext vilket har visats sig leda till att både kvinnan och vårdaren undviker att prata om ämnet. På så sätt påverkas vårdrelationen negativt samt att kvinnor som könsstympats inte förses med lämplig information och val av behandlingar (Evans et al., 2019, s. 11–14). Varför utbildning beträffande kvinnlig könsstympning är viktig för att bistå kvinnor som blivit könsstympade. Abdulcadir et al. (2017, s. 12) instämmer i att utbildning om

könsstympningens skadliga effekter på hälsa och välbefinnande kommer att hjälpa hälso–och sjukvårdspersonal att behandla och förebygga komplikationer som uppstår av ingreppet. Zurynski et al. (2015, s. 5–16) belyser behovet av utbildning och evidensbaserade riktlinjer för att göra det möjligt för vårdgivare att erbjuda kvalitetsvård. Ävenledes Dawson et al. (2015, s. 207–214) betonar vikten av utbildning som omfattar strategier och aktiviteter för vårdgivare att utveckla kunskap, färdigheter och kompetens om ingreppet samt öka

medvetenhet om kvinnor som könsstympats. Vidare menar författarna att vård kontinuitet, kulturell kompetens och involvering av andra yrkesprofessioner inom hälso–och sjukvården kan gemensamt förbättra vården för den kvinnliga patientgruppen. Ibrahim et al. (2013, s. 40– 47) understryker ävenså att hälso–och sjukvårdspersonal bör utbildas i negativa följder av könsstympning så att de kan bistå samhällen att utforma lämpliga insatser och eliminera den skadliga praxisen. För att möjliggöra en ökad kvalitetsvård för kvinnor som blivit

könsstympade anses det viktigt att hälso–och sjukvårdspersonal breddar sina kunskaper om könsstympning så att de kan omhänderta kvinnorna på bästa sätt. Vilket i sin tur skulle kunna lindra lidandet hos denna patientgrupp (Ibrahim et al. 2013, s. 40–47; Zurynski et al., 2015, s. 5–16; Eriksson, 1994, 80–94).

SLUTSATS

förtroendeingivande bemötande. Därmed kände kvinnorna tillit till vårdgivare vilket bidrog till att vårdbehoven tillfredsställdes. Dock beskrev kvinnor som blivit könsstympade att vårdpersonals bristande kunskaper kring kvinnlig könsstympning ledde till att de avstod från att delge sina hälsobekymmer och/eller problem. För att tillgodose denna patientgrupps komplexa behov är det av stor vikt att sjukvårdspersonal visar omtanke, respekt och ger omsorgsfull vård i syfte att lindra lidandet samt befrämja välbefinnandet hos kvinnor som blivit könsstympade.

Med tanke på att upplevelser av mödra–och förlossningsvården hos kvinnor som

könsstympats skiljer sig åt är det betydelsefullt att fånga upp kunskapsluckor inom området. Fynden från denna litteraturstudie kan tillföra en ökad förståelse av upplevelser hos de kvinnliga patienterna. Vidare kan den personcentrerade vården utvecklas och på sådant sätt bidra till hälsoförbättring för denna patientgrupp. Författarna önskar därmed att se vidare forskning inom ämnet kvinnlig könsstympning utifrån flera perspektiv, detta för att täcka de brister som observerats samt möjliggöra en god och jämlik vård. För att kvinnor som blivit könsstympade skall erhålla en personcentrerad vård bör konkreta och tydliga riktlinjer gällande patientgruppen finnas på vårdenheter.

REFERENSER

*Artiklar som inkluderades i resultatet

Abdulcadir, J., Say, L., & Pallitto, C. (2017). What do we know about assessing healthcare students and professionals’ knowledge, attitude and practice regarding female genital

mutilation? A systematic review. Reproductive health, 14(1). Doi: 10.1186/s12978-017-0318-1

Ahmed, M. R., Shaaban, M. M., Meky, H. K., Amin Arafa, M. E., Mohamed, T. Y., Gharib, W. F., & Ahmed, A. B. (2017). Psychological impact of female genital mutilation among adolescent Egyptian girls: a cross–sectional study. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 22(4), 280–285. Doi: 10.1080/13625187.2017.1355454

Balfour, J., Abdulcadir, J., Say, L., & Hindin, M.J. (2016). Interventions for healthcare providers to improve treatment and prevention of female genital mutilation: a systematic review. BMC Health Services Research, 16(1). Doi: 10.1186/s12913-016-1674-1

*Berggren, V., Bergström, S., & Edberg, A. K. (2006). Being different and vulnerable: experiences of immigrant African women who have been circumcised and sought maternity care in Sweden. Journal of Transcultural Nursing, 17(1), 50–57. Doi:

10.1177/1043659605281981

Cappon, S., L’Ecluse, S., Clays, E., Tency, I., & Leye, E. (2015). Female genital

mutilation:knowledge, attitude and practices of Flemish midwives. Midwifery, 31(3), 29–35. Doi: 10.1016/j.midw.2014.11.012

Dawson, A.J., Turkmani, S., Varol, N., Nanayakka, S., Sullivan, E., & Homer, C.S.E. (2015). Midwives’ experiences of caring for women with female genital mutilation: insights and ways forward for practice in Australia. Women and Birth, 28(3), 207–214. Doi:

10.1016/j.wombi.2015.01.007

De Schrijver, L., Van Baelen, L., Van Eekert, N., & Leye, E. (2020). Towards a better estimation of prevalence of female genital mutilation in the European Union: a situation analysis. Reproductive health, 17(1). Doi: 10.1186/s12978-020-00947-2

Eriksson, K. (1994). Den lidande människan (1. uppl.). Stockholm: Liber utbildning

Evans, C., Tweheyo, R., McGarry, J., Eldridge, J., Albert, J., Nkoyo, V., & Higginbottom, G. (2019). Crossing cultural divides: A qualitative systematic review of factors influencing the provision of healthcare related to female genital mutilation from the perspective of health professionals. PloS one, 14(3). Doi: 10.1371/journal.pone.0211829

Gallego, M. A., & López, M. I. (2010). Mutilación genital femenina: Revisión y aspectos de interés médico legal. Cuadernos de medicina forense, 16(3), 145–151. Hämtad från

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062010000200002 González–Timoneda, A., Ros, V.R., González–Timoneda, M., & Sanchéz, A.C. (2018). Knowledge, attitudes and practices of primary healthcare professionals to female genital mutilation in Valencia, Spain: are we ready for this challenge? BMC Health Services Research, 18(579). Doi: 10.1186/s12913-018-3396-z

Holmgren, J. (2017). Global nursing: Educating future nurses for tomorrow’s nursing care needs. Nordic Journal of Nursing Research, 37(3), 172–174.

Doi:10.1177/2057158517716504

Hulter, B. (2014). Sexualitet. I A. Edberg & H. Wijk (red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (2. uppl., s. 582–609). Lund: Studentlitteratur

Ibrahim, I.A., Oyeyemi, A.S., & Ekine, A.A. (2013). Knowledge, attitude and practice of female genital mutilation among doctors and nurses in Bayelsa state, Niger–Delta of Nigeria. International Journal of Medicine and Biomedical Research, 2(1), 40–47. Doi:

10.14194/ijmbr.218

International Council of Nurses [ICN]. (2012). The ICN code of ethics for nurses. Hämtad 19 februari 2021 från https://docs.google.com/document/d/1tRa73uAFjepyMDpmi19RvAjkv tqmrV0uMjktoknde5M/edit#

*Karlsen, S., Carver, N., Mogilnicka, M., & Pantazis, C. (2020). ‘Putting salt on the wound’: a qualitative study of the impact of FGM–safeguarding in healthcare settings on people with a British Somali heritage living in Bristol, UK. BMJ open, 10(6). Doi: 10.1136/bmjopen-2019-035039

Kimani, S., Kabiru, C.W., Muteshi, J., & Guyo, J. (2020). Exploring barriers to seeking health care among Kenyan Somali women with female genital mutilation: a qualitative study. BMC International Health and Human Rights, 20(3). Doi: 10.1186/s12914-020-0222-6

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso–och vårdvetenskap (1. utg.). Stockholm: Natur & Kultur.

Köbach, A., Ruf–Leuschner, M., & Elbert, T. (2018). Psychopathological sequelae of female genital mutilation and their neuroendocrinological associations. BMC Psychiatry, 18(187). Doi: 10.1186/s12888-018-1757-0

*Lundberg, P. C., & Gerezgiher, A. (2008). Experiences from pregnancy and childbirth related to female genital mutilation among Eritrean immigrant women in Sweden. Midwifery, 24(2), 214–225. Doi: 10.1016/j.midw.2006.10.003

Lurie, J. M., Weidman, A., Huynh, S., Delgado, D., Easthausen, I., & Kaur, G. (2020). Painful gynecologic and obstetric complications of female genital mutilation/cutting: A systematic review and meta–analysis. PLoS medicine, 17(3). Doi:

10.1371/journal.pmed.1003088

Mehta, P. K., Saia, K., Mody, D., Crosby, S. S., Raj, A., Maru, S., & Piwowarczyk, L. (2018). Learning from UJAMBO: perspectives on gynecologic care in African immigrant and refugee women in Boston, Massachusetts. Journal of immigrant and minority health, 20(2), 380–387. Doi: 10.1007/s10903-017-0659-4

*Moxey, J. M., & Jones, L. L. (2016). A qualitative study exploring how Somali women exposed to female genital mutilation experience and perceive antenatal and intrapartum care in England. BMJ open, 6(1). Doi: 10.1136/bmjopen-2015-009846

*Murray, L., Windsor, C., Parker, E., & Tewfik, O. (2010). The experiences of African women giving birth in Brisbane, Australia. Health Care for Women International, 31(5), 458– 472. Doi: 10.1080/07399330903548928

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2016[2017]). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice (10th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer

Sánchez, E. S., Caballero, A. F., & Moreno, G. S. (2019). Mutilación genital femenina: conocimientos del profesional sanitario y estudiantado de Enfermería. Metas de enfermería, 22(5). Doi: 10.35667/MetasEnf.2019.22.1003081429

SFS 1982:316. Lag med förbud mot könsstympning av kvinnor. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-1982316-med-forbud-mot-konsstympning-av_sfs-1982-316

Socialstyrelsen. (2015). Flickor och kvinnor i Sverige som kan ha varit utsatta för könsstympning. Hämtad 19 februari 2021 från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2015-1-32.pdf

*Straus, L., McEwen, A., & Hussein, F. M. (2009). Somali women's experience of childbirth in the UK: perspectives from Somali health workers. Midwifery, 25(2), 181–186.

Doi:10.1016/j.midw.2007.02.002

Svensk Sjuksköterskeförening. (2016). Värdegrund för omvårdnad. Hämtad 21 oktober 2020 från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/

*Turkmani, S., Homer, C. S., & Dawson, A. J. (2020). Understanding the experiences and needs of migrant women affected by female genital mutilation using maternity services in Australia. International journal of environmental research and public health, 17(5). Doi: 10.3390/ijerph17051491

United Nations Children’s Fund [UNICEF]. (2020). Kvinnlig könsstympning ger flickor men för livet. Hämtad 19 februari 2021 från https://unicef.se/fakta/kvinnlig-konsstympning United Nations Children’s Fund [UNICEF]. (2020). What is female genital mutilation? 7 questions answered: How the harmful practice affects millions of girls worldwide. Hämtad 19 februari 2021 från https://www.unicef.org/stories/what-you-need-know-about-

female-genital-mutilation

United Nations Development Programme [UNDP]. (u.å.). Om globala målen. Hämtad 25 januari 2021 från https://www.globalamalen.se/om-globala-malen/

Vetenskapsrådet. (2017). God forskningssed. Hämtad 26 februari 2021 från https://www.vr.se/download/18.2412c5311624176023d25b05

/1555332112063/God-forskningssed_VR_2017.pdf

*Vloeberghs, E., Van der Kwaak, A., Knipscheer, J., & van den Muijsenbergh, M. (2012). Coping and chronic psychosocial consequences of female genital mutilation in the

Netherlands. Ethnicity & health, 17(6), 677–695. Doi: 10.1080/13557858.2013.771148 *Wallmo, S., Allgurin, K., & Berterö, C. (2020). The lived experience among Somali women of giving birth in Sweden: an interpretive phenomenological study. BMC pregnancy and childbirth, 20(1). Doi: 10.1186/s12884-020-02933-9

Wahlberg, A., Johnsdotter, S., Selling, K. E., Källestål, C., & Essén, B. (2017). Baseline data from a planned RCT on attitudes to female genital cutting after migration: when are

interventions justified?. BMJ open, 7(8). Doi: 10.1136/bmjopen-2017-017506

World Health Organisation [WHO]. (2020). Female genital mutilation. Hämtad 6 oktober 2020 från https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/female-genital-mutilation Zurynski, Y., Sureshkumar, P., Phu, A., & Elliott, E. (2015). Female genital mutilation and cutting: a systematic literature review of health professionals’ knowledge, attitudes and clinical practice. BMC international health and human rights, 15(1). Doi:

BILAGOR

Bilaga 1. SBU:s bedömningsmall för kvalitativ ansats

Bilaga 2. Artikelmatris

# FÖRFATTARE

/LAND/ÅRTAL

TITEL

Syfte översatt till svenska TYP AV STUDIE ANTAL DELTAGARE METOD Datainsamling /Analys/Bedömning av metodologiska brister RESULTAT/TEMAN BEDÖMD KVALITET 1 Berggren, V., Bergström, S., & Edberg, A. K. Sverige (2006)

Being different and vulnerable: experiences of immigrant African women who have been circumcised and sought maternity care in Sweden.

Syfte: Att studera mötet mellan mödravården och kvinnor med annan härkomst samt genomgått könsstympning.

Kvalitativ 22 Intervjuer. Spelades in, transkriberades och kodades. Teman utformades.

Obetydliga eller mindre

3 teman: “Suffering from being abandoned and mutilated”, “Being exposed in the encounter with the Swedish caregivers” & “Trying to adapt to a new cultural context” . Hög 2 Karlsen, S., Carver, N., Mogilnicka, M., & Pantazis, C. Storbritannien (2020)

'Putting salt on the wound': a qualitative study of the impact of FGM-safeguarding in healthcare settings on people with a British Somali heritage living in Bristol, UK.

Kvalitativ 30 (varav 21 kvinnor och 9 män)

Fokusgrupps- intervjuer. Spelades in och

transkriberades. Teman utformades.

Obetydliga eller mindre

4 teman: “The re–traumatisation of FGC/M – affected women through invasive and insensitive questioning”, “The impact of outdated stereotypes”, “Loss of trust in health services” &” Policy recommendations”.