Hur prioriteras omvårdnaden?

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

51-60 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

HUR PRIORITERAS

OMVÅRDNADEN?

UPPFATTNINGAR OCH UPPLEVELSER OM

DET AKUTA MÖTET

CAMILLA JEREMIASEN

KIM WORSCH

HUR PRIORITERAS

OMVÅRDNADEN?

UPPFATTNINGAR OCH UPPLEVELSER OM

DET AKUTA MÖTET- EN LITTERATURSTUDIE

CAMILLA JEREMIASEN

KIM WORSCH

Jeremiasen, C & Worsch, K. Hur prioriteras omvårdnaden? Uppfattningar och upplevelser om det akuta mötet. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006.

Bemötandet har en stor betydelse för upplevelsen i akuta situationer. Här spelar sjuksköterskan en stor roll, samtidigt som ny forskning visar att sjuksköterskor på akutmottagningar visar sämre kompetens inom detta område än sina kolleger på övriga avdelningar. Syftet med detta arbete är att tränga djupare in i förståelsen av den dynamiska process som formar det korta mötet på en akutmottagning. Detta gjordes genom en klassisk

litteraturstudie där kvalitativa aspekter undersöktes. Studien visade på fyra huvudteman som var avgörande för hur mötet skulle förlöpa. Dessa fyra teman var: kommunikation, information, tidsfaktorn och holistisk

omvårdnad. Sammanfattningsvis kan denna litteraturstudie leda till ökad medvetenhet hos sjuksköterskan, om omvårdnadens betydelse och därmed bidra till att patienten får ett professionellt helhetsbemötande på

akutmottagningen.

Nyckelord: akut omvårdnad, bemötande, holism, litteraturstudie, patient, sjuksköterska, uppfattning, upplevelse.

HOW IS CARING

PRIORITIZED?

THE CONCEPTIONS AND EXPERIENCES OF

THE ACUTE ENCOUNTER- A LITERATURE

REVIEW

CAMILLA JEREMIASEN

KIM WORSCH

Jeremiasen, C & Worsch, K. How is caring prioritized? The conceptions and experiences of the acute encounter Degree Project, 10 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.

How someone receives somebody is of great importance for the experience in short acute meetings. The registered nurses fill an important part in these situations. At the same time new research emphasise that registered nurses working at the emergency department display lesser competence in that special area than colleagues working in other departments. The aim of this study was to get a deeper understanding of the dynamic process that shapes the short encounter at an emergency department. The method used was a literature review with focus on qualitative data. The study resulted in four major themes essential for the outcome of the encounter. The themes were: communication, information, time factor, and holistic care. The result of this literature review showed that it is appliable on registered nurses, leading to a higher degree of consciousness about the importance of caring. This could contribute to patients receiving a more professional holistic encounter. Key words: acute care, encounter, holism, literature review, patient, registered nurse, perception, experience.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10

METOD 10

Litteraturstudie 10

Litteratursökning 10

Inklusionskriterier för vetenskapliga artiklar 11

Analysmetod 12

Definitioner 12

Omvårdnad 12

Holistisk omvårdnad 12

Caring & uncaring 12

Uppfattning & upplevelse 13

RESULTAT 13 Kommunikation 13 Patienten 13 Sjuksköterskan 14 Information 15 Patienten 15 Sjuksköterskan 16 Tidsfaktorn 16 Patienten 16 Sjuksköterskan 17

Holistisk omvårdnad 18 Patienten 18 Sjuksköterskan 19 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 22 SLUTORD 25 REFERENSER 26 BILAGA 29

INLEDNING

När vi, som snart färdiga sjuksköterskestudenter, tagit del av såväl teoretiska kurser som klinisk utbildning har vi med stigande intresse iakttagit och studerat den interaktion som sker mellan patient och sjuksköterska. Med fokus på patient och sjuksköterska känns det som en viktig och naturlig del av vår utbildning att djupare förstå mötets betydelse. Vårt arbete kommer att inrikta sig på både patienten och sjuksköterskan då vi anser att resultatet skulle vara allt för ensidigt om vi koncentrerat oss på enbart en av parterna. Vi kommer att studera mötet och omvårdnaden som sker under den korta tidsrymd som ett besök utgör på en akutmottagning. Vår uppfattning är den att bemötandet på en akutmottagning är något som, när det ej upplevs som tillfredställande, ofta får stort medialt utrymme. Tidningsrubriker och nyhetsreportage som handlar om långa väntetider och brist på sängplatser för patienterna har varit frekventa de senaste åren och kanske speglar akutmottagningen samhällets bild och uppfattning av sjukvården i stort. Akutmottagningens verksamhet intar en primär plats inom hälso- och sjukvården. Många av dagligen tusentals vårdsökare har här sitt första möte med

sjukhusorganisationen och besökarna speglar hela samhällets demografiska variation. Det ställs höga krav på vårdpersonalen när det gäller förmågan att anpassa bemötandet och den professionella kompetensen till patienter av olika kön, sjukdomstillstånd, ålder, språk och social tillhörighet. Vi har en uppfattning av att nyare vetenskaplig forskning ger sken av att sjuksköterskorna på en akutmottagning arbetar med en lägre holistisk och psykosocial kompetens än sjuksköterskor på andra avdelningar. Vi vill studera hur det påverkar

omvårdnaden för patienterna och hur sjuksköterskorna reflekterar över det. Enligt Baillie (2004) spelar bemötandet i den akuta fasen av ett möte en större roll än som tidigare uppmärksammats. För även om mötet är kort är det oftast intensivt och lämnar inte sällan bestående intryck hos både patient och sjuksköterska. Bilden i massmedia tar ofta fasta på mätbara variabler som väntetider men bortser många gånger från de kvalitativa aspekterna som spelar en avgörande roll i upplevelsen av kvalitén på vårdmötet.

BAKGRUND

Det är svårt att sätta något datum för en definitiv framväxt av en unik

akutmottagning och en särskiljning av rollen som akutvårdare från övrig vård. Med sjukhusens institutionaliserande och särskiljning från kyrkan är det lämpligt att våga sig tillbaks till 1800-talet för att hitta de första fröna till dagens

högspecialiserade och ofta väl avgränsade akutsjukvård inom

sjukhusorganisationen. I början var mottagningen ofta lokaliserad till ett rum i direkt anknytning till operationssalen för att ibland hamna på mörka och

oattraktiva platser i sjukhusens källare eller långt ifrån där ambulanserna stannade (Schriver et al, 2003). I och med sjukhusens utveckling började patienter söka sig till sjukhusen i stort antal och kunde sitta i väntsalen utanför mottagningen i flera timmar. Patienterna utgjordes till stor del av illa åtgångna våldsmän, olycksoffer från industrin, dödsdruckna missbrukare och folk som tagit gift men ångrat sig (Bondeson, 1992). Om du var döende kom du ibland före i kön men huvudregeln var: först i kön, först in till doktorn (International Council of Nurses, 2005).

Denna ohållbara situation ledde så småningom fram till ett av de stora genombrotten inom akutsjukvården. Triage, som kommer från franskans ”sortering”, har använts inom krigssjukvården genom århundraden. En av

upphovsmännen bakom begreppet var fransmannen Dominique Jean Larrey, känd kirurg och Napoleons generalläkare. Han arbetade fram en snabb och effektiv metod för utvärdering och kategorisering av de skadade och prioriterade ambulanstransport för de mest akuta fallen, oavsett rang, social klass eller om patienten var vän eller fiende (Hæger, 1988).

Vid artonhundratalets slut finns det en beskrivning från ett sjukhus i London där patienterna samlas utanför mottagningen på morgonen. Dörrarna öppnades prick 08.30 och en efter en släpptes patienterna in för ett samtal med en sköterska. Hon ställde en snabb men ofta tillräcklig diagnos och patienten skickades in till antingen kirurgen eller medicinaren för behandling (International Council of Nurses, 2005). Det skulle dock dröja långt in i på 1900-talet innan triage ansågs som ett exklusivt sjuksköterskeredskap. Under de senaste årtiondena har

akutsjukvården blivit ett allt mer specialiserat fält med yrkeskyddade titlar som ambulanssjuksköterska, anestesisjuksköterska, och intensivvårdssjuksköterska (Suserud, 2001). På 1970- och 1980talet utvecklades och förbättrades metoderna för triage, anhörigstöd, barnomsorg, våldsoffer- och sexualbrott. Tjugohundratalet har sett ytterligare förfining av dessa områden tillsammans med stöd för

psykiatriskt belastade patienter och äldre (International Council of Nurses, 2005).

Författningar

I Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 1982:763, står det beskrivet vilka mål

sjukvården ska sträva mot och vilka krav som måste följas. Målet för sjukvården ska vara att ge hela befolkningen en god vård och hälsa på lika villkor. Detta ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Det poängteras också att den som har störst behov av vård ska få företräde. I kraven på hälso- och sjukvården går lagen in mer specifikt. Vården ska vara av god kvalitet och ge trygghet för patienten. Vården ska vara

lättillgänglig och patientens självbestämmande och integritet ska respekteras. God kontakt mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och patienten ska främjas och vården ska så långt det är möjligt utformas i samråd med patienten. Något som i allra högsta grad berör akutkliniken är att varje patient som vänder sig till hälso-och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Vidare ska det ges individanpassad information angående tillstånd, undersökning, vård och eventuell behandling (Rättsnätet, 2005).

I Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården, SOSFS 1993:17, finns det inte någon allmänt vedertagen definition av ordet omvårdnad men det går att beskriva vad som ska ingå, syftet med den och metoder som omvårdnad innehåller. Något som dessa allmänna råd tar upp och som i hög grad berörs i denna studie är betydelsen av att personal inom

sjukvården inte enbart inriktar sina insatser på sjukdomstillståndet utan ser människan ur ett helhetsperspektiv. Det skall ges möjlighet till samverkan mellan patienten och personalen. Vidare skall patienten ges möjlighet att ta tillvara och nyttja sina egna resurser (Socialstyrelsen, 2005 a).

Mötet

Ett möte på akuten mellan patienten och sjuksköterskan skiljer sig något från möten på andra avdelningar. Integrationen mellan medicinska och

vårdvetenskapliga kunskaper är hög, vilket det är inom alla vårdsammanhang men på en akutavdelning kan det medicinska inslaget dominera. Det försvårar

därigenom för vårdaren att möta patienten på ett fullständigt sätt. Men det finns tillvägagångssätt som underlättar för vårdaren att ta hela patienten i beaktande (Nyström, 2003 a).

Enligt Maria Nyström (2003 a) är det viktigt att ha patientens livsvärld som grund, vilket öppnar möjligheten för både ett gott medicinskt omhändertagande och en omsorgsinriktad omvårdnad. Begreppet livsvärld myntades av den tyske filosofen Edmund Husserl, skaparen av den gren inom filosofin som kallas fenomenologi (Komvux Gotland, 2005). Livsvärld innebär i korthet ett öppet och upptäckande förhållningssätt där en äkta vilja att höra, se och förstå är utgångspunkt för mötet med en annan människa. Målet är att se situationen ur någon annans livsvärld. Vidare menar Maria Nyström (2003 a) att om livsvärldsperspektivet ligger som grund i mötet kan en god vårdrelation upprättas. Vårdrelationen uppstår när vårdaren använder sig av den kunskap och erfarenhet han/hon besitter för att skapa ett vårdande möte. Om detta fungerar leder det till att vårdaren får

konfronteras med patientens lidande och utsatthet som kan vara av olika slag och svårighetsgrad. Om då vårdaren sätter sig in i vilken betydelse det har för

patienten och möter upp med att hjälpa honom eller henne att uttrycka vad

hälsohindret innebär, både praktiskt och existentiellt, ger det en god möjlighet för en omsorgsinriktad omvårdnad. Detta kan i sin tur leda till ett visst mått av välbefinnande hos patienten och underlättar vistelsen på akutmottagningen vilket är önskvärt (Nyström, 2003 a).

På Universitetssjukhuset Malmö Allmänna Sjukhus (UMAS) akutintag har personalen skapat en etikgrupp som sammanställt, i samråd med övrig personal, ett häfte vilket tar upp lösningar och synpunkter som bör eftersträvas i det dagliga arbetet. Häftet berör en mängd olika ämnen och ett av dem är bemötande

(Andersson et al, 2001). De punkter som tas upp under den rubriken är:

x Bemöt varje patient på ett respektfullt och yrkesmässigt sätt.

x Behandla alla patienter som en unik person med egenvärde.

x Vi måste vara medvetna om vår ”ställning”, patienten och patientens anhöriga är i det akuta skedet i ”underläge”.

x Tänk på att ditt kroppsspråk säger mycket om vad du tycker och känner. Uppträd lugnt och förtroendeingivande.

x Ge ett professionellt och kunnigt bemötande.

x Ge rätt information.

x Ta dig tid till att lyssna.

(Andersson et al, 2001 s 3)

För att det som berörs ovan ska kunna fungera måste vårdaren även tänka på sättet han eller hon kommunicerar, verbalt och icke verbalt. Det är viktigt att dessa två faktorer stämmer överens med varandra för att ge patienten en ökad trygghet och skapa trovärdighet hos vårdaren (Nyström, 2003 a).

När man kommunicerar är det också viktigt att använda sig utav

respons på det vårdaren informerar om och vice versa när patienten berättar något för vårdaren. Detta till skillnad från envägskommunikation där vårdaren

informerar utan att patienten får fråga, svara eller reflektera. Den icke verbala kommunikationen är även den värd att tänka över. En del forskare anser att 80-90% av innehållet i ett samtal består av icke verbal kommunikation. Vilket i sin tur leder till att vårdaren måste vara medveten om vad för signaler han/hon sänder ut till patienten samtidigt som vårdaren måste vara observant på patientens icke verbala kommunikation för att förstå hela innebörden av vad som sägs i deras samtal (Johansson & Skärgren, 2001).

Möten inom akutvården är vanligtvis korta och kan vara av olika karaktär beroende på patientens sjukdomsbild. Att vårdrelationen fungerar på ett

tillfredställande sätt är dock viktigt oavsett vilken prioriteringsgrupp patienten än befinner sig i. Patienterna som kommer till akuten är i stort behov av trygghet och måste kunna lita på vårdarnas välvilja och professionalism. Ansvaret för att mötet ska bli positivt ligger alltid på vårdaren eftersom patienten befinner sig i en behovssituation (Nyström, 2003 a).

En akutmottagnings utformning

Vid ett universitetssjukhus, drivet av landstinget i en svenska stad, kan en akutmottagning se ut på följande sätt. Organisationen sysselsätter upp till 300 personer varav cirka hälften utgörs av sjuksköterskor. Antalet läkarbesök per år hamnar någonstans mellan 56 000 och 60 000 (Socialstyrelsen, 2005 b).

Patienterna är av båda könen, är av alla åldrar och med i princip alla möjliga sjukdomsbilder. Patienterna ankommer till mottagningen i ambulans eller på egen hand. Ofta består mottagningen av fyra sektioner: medicin, ortopedi, kirurgi och distrikt. Om patienten ankommer på egen hand är den första personalkontakten en sjuksköterska i mottagningsdisken. Här registreras patientens namn,

personuppgifter och symtom noteras. Vidare görs en första prioritetsbedömning av patienten, det vill säga triage (Nyström, 2003 a). Metoden för triage skiljer sig över hela landet men på UMAS i Malmö bedöms patienten och rankas in på en fyragradig skala som stämmer överens med Socialstyrelsens rekommenderade definitioner om medicinsk prioritering vid akutmottagningar (Laurell, 2004). Prioritet 1 Akut livshotande symtom eller olycksfall. Omedelbar läkarkontakt. Prioritet 2 Akuta, men ej livshotande symtom, fara för livet, smärta eller risk

för bestående men om behandling ej startas. Läkarkontakt inom en timme.

Prioritet 3 Brådskande fall, men rimlig väntetid påverkar ej patientens tillstånd. Läkarkontakt inom tre timmar

Prioritet 4 Ej brådskande fall, där väntetider upp till 12h ej påverkar patientens tillstånd. I dessa fall hänvisas ofta patienten till primärvården eller andra avdelningar. Läkarbedömning vid lämplig tidpunkt, men inom 12h.

Den medicinska prioriteringen avser väntetiden till dess att patienten bör träffa läkare. Med triage gör sjuksköterskan en prioritering baserad på en

helhetsbedömning. Efter sjuksköterskans prioritering och eventuellt uppehåll i väntrummet förs patienten vidare till aktuell sektion. Här finns undersökningsrum

och en läkarexpedition och här sker en ny prioriteringsbedömning av patientens tillstånd. Övergripande ansvar för akutmottagningen har verksamhetschefen som ofta har läkarbakgrund. Under verksamhetschefen står mottagningschefen som ofta är en sjuksköterska i grunden och sedan finns det olika teamchefer som ansvarar för de sektionsbundna omvårdnadsgrupperna. Förutom sjuksköterskor och läkare arbetar även undersköterskor, sekreterare och laboratoriepersonal på mottagningen (Nyström, 2003 a).

Tidigare forskning

Forskningen inom denna studies område är dominerat av kvantitativa metoder. Detta tillvägagångssätt frambringar visserligen användbar data, men det finns ett stort behov av forskning för att undersöka de kvalitativa aspekterna (Nairn et al, 2004). I en studie av Howard et al från 2005 beskrivs den ökade belastningen på akutmottagningssjuksköterskor som en konsekvens av ökad kravnivå och ökat patientantal. Det ökade patientflödet har tvingat sjuksköterskorna att bli mer utilitaristiska och uppgiftsorienterade med minskad holistisk inriktning som följd. Enligt Howard et al (2005) sökte sig 72% av patienterna till akutmottagningen för att de uppfattade sin situation som av medel eller allvarlig karaktär och 59% uppskattade att deras åkommor behövde omedelbar sjukhusvård. Detta leder enligt en studie av Nairn et al (2004) till att sjuksköterskan uppfattar en holistisk inriktning som en lyx som låg utanför deras förmåga att förmedla, trots att patienterna värdesätter en sådan inställning högt. Patienterna upplevde sig som begränsade när det gällde möjligheten att få yttra sitt missnöje till personalen på grund av deras höga arbetsbelastning och stress. Baillie (2004) menar att mötets betydelse har studerats i mindre grad än andra aspekter av akutmottagningen. Det korta, ibland intensiva mötet i en otrygg och integritetshotande miljö spelar en mycket stor roll för patienternas uppfattningar av vården i stort. Studien visar på de kvalitativa aspekternas avgörande betydelse och omvårdnadens ofta låga prioritering bland akutsjukvårdspersonalen.

TEORETISK REFERENSRAM

Aaron Antonovsky är professor i medicinsk sociologi och har utvecklat en

hälsoorienterad teori, vilken enligt honom är applicerbar på människor som utsätts för svåra situationer. Denna teori brukar kallas KASAM vilket står för ”känsla av sammanhang” och speglar på vilket sätt människan hanterar svåra situationer. Patienten rör sig mellan hälsa och ohälsa beroende på vilken grad av KASAM hon eller han har. Att agera vid en akut situation kräver mycket av sjuksköterskan som person. Det är också en svår situation för patienten att befinna sig i den akuta fasen av ohälsa. Därför anser författarna att KASAM är applicerbar på denna studie. Nedan följer Antonovskys definition av KASAM.

”Känslan av sammanhang är en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit och att (1) de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, (2) de resurser som krävs för att man skall kunna möta de krav som dessa stimuli ställer på en finns tillgängliga, och (3) dessa krav är utmaningar, värda investering och engagemang.” (Antonovsky, 1991 s 41).

Antonovsky delar in KASAM i tre huvudteman:

Begriplighet- syftar på hur väl man förstår verkligheten man lever i. Vid hög känsla av begriplighet upplever personen yttre och inre stimuli som

förnuftsmässigt gripbara. Förväntningarna på framtida stimuli är att de ska vara förutsägbara eller att de i alla fall går att ordna och förklara om de skulle komma som en överraskning.

Hanterbarhet- syftar på hur väl man känner att de egna resurserna räcker till för att möta de krav som ställs. Vid hög känsla av hanterbarhet känner personen inte sig som ett offer för situationen utan vet om att det kommer att ordna sig.

Meningsfullhet- syftar på hur väl man känner att de krav som ställs är värda att investera energi i och i vilken utsträckning livet har en känslomässig innebörd. Vid hög känsla av meningsfullhet ser personen händelser i livet som utmaningar och försöker hitta en mening i vad som sker. (Antonovsky, 1991)

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med studien var att tränga djupare in i förståelsen av den dynamiska process som formar och styr det korta mötet på en akutmottagning.

x Hur uppfattar och upplever sjuksköterskorna omvårdnaden i det korta akuta mötet?

x Hur uppfattar och upplever patienterna omvårdnaden i det korta akuta mötet?

METOD

Författarnas arbete är en klassisk litteraturstudie, vilket innebär en genomgång av tidigare publicerad forskning inom avgränsade ämnesområden.

Litteraturstudieformen innebär att de tidigare forskningsrapporter som används, måste bearbetas för att informationen skall kunna sammanställas på ett sakligt och ändamålsenligt sätt (Ejvegård, 2003). Litteraturstudien bygger på vetenskapliga publikationer med i huvudsak kvalitativ inriktning. Enligt Kristi Malterud (1998), professor i allmänmedicin och medicinsk kvinnoforskning, kännetecknas en kvalitativ metod av att forskaren letar efter större förståelse om varför människor handlar och beter sig som de gör.

Litteratursökning

Författarna har utfört sökningen efter vetenskapliga artiklar på databasen PubMed. Med ett innehåll på över 4 800 biomedicinska journaler utgör sökningar på denna databas en stor del av världens vetenskapliga publikationer (PubMed, 2005). Sökningar gjordes även på Elin, den tjänst som Lunds Universitet utvecklat för vetenskaplig onlinesökning (Elin, 2005). Då det ej framkom något som ytterligare kunde användas för att besvara frågeställningarna användes Elin enbart för att erhålla artiklar i fulltext som hittats via PubMed. Sökorden återfinns nedan i tabell1.

Tabell 1. Artikelsökning på PubMed v 46-48 2005

Inklusionskriterier för vetenskapliga artiklar

Till grund för studien ligger genomläsning av ett stort antal abstracts och en granskning av närmare trettio artiklar i fulltext som innehöll kvalitativ data. I denna studie valde författarna med tanke på frågeställningen ut de artiklar som var av relevans och granskade sedan dessa enligt de kriterier som Polit et al (2001) ställt för artiklar på vetenskaplig nivå. Författarna har sedan använt sammanlagt tio artiklar för att kunna besvara frågeställningen i studien. Författarna valde att begränsa artiklarna till dem som inte behandlade situationen för barn och anhöriga på akutmottagningarna. Vidare prioriterades granskningen av artiklarna till dem som utförts i de nordiska länderna för att lättare kunna förstå hur de enskilda akutmottagningarna var organiserade. I ett fåtal fall fanns ingen nordisk studie att tillgå och då söktes andra artiklar men med kunskapen om att det skulle innebära svårigheter att förstå andra vårdkulturers normer och lagar. Författarna har endast använt sig av en kvantitativ artikel då resultatet i dem generellt ansågs vara ytligt och inte relevant för frågeställningen. Bedömningen som inspirerades av Polit et al (2001) kan följas i en sammanställning i tabellform i matrisbilagan. En gradering har sedan konstruerats för att underlätta för våra läsare att se författarnas bedömning om artiklarna.

Våra sökord Träffar Lästa_abstract Lästa_artiklar

Antal valda artiklar

Emergency Medical Services 52932

Nurse-Patient Relations 21033 Nursing Behaviour 39331 Emergency Nursing 3515 Nursing Care 161233 Patient Satisfaction 30608 Nurse-Patient Communication 203

Accident and Emergency 9951

Acute Care 2541

Holistic Nursing 1914

Waiting area 672

Kombinationer av sökorden

Patient Satisfaction AND Nursing Care AND

Emergency Medical Services 88 7 3 1

Nurse-Patient Relations AND Emergency

Medical Services 195 15 12 4

Nurse-patient communication AND Accident

and Emergency 13 3 2 1

Emergency Nursing AND Nursing Behaviour

AND Emergency Medical Services 123 13 7 1

Acute Care AND Nursing Behaviour AND

Nurse-Patient Communication 53 8 5 1

Holistic nursing AND Emergency Nursing 17 3 1 1

Waiting area AND Patient Satisfaction AND

Analysmetod

Analysen av artiklarna inspirerades av Malteruds metod (Malterud, 1998). Inspirationen har begränsat sig till ramverket och har sedan ändrats och modifierats av författarna för att lättare kunna urskilja information som var relevant för syftet med studien. De fyra stegen i processen började med att

författarna läste igenom alla artiklar var för sig för att i början inte kunna påverka varandras intryck av textmaterialet. Under genomläsningen försökte författarna att förhålla sig öppna till individernas livsvärld och lade vikt i att inte värdera och analysera materialet. Sedan utfördes en gemensam analys då meningsbärande enheter lyftes ut och sorterades i: sjuksköterskornas mening och patienternas mening. Därefter analyserades resultatet och delades in i fyra teman. Citat har använts från de vetenskapliga artiklarna för att visa på konkreta exempel inom de enskilda temana.

Definitioner

I arbetet förekommer vissa termer och uttryck som tjänar på att djupare förklaras. De kommer här nedan att klargöras och struktureras upp.

Omvårdnad

Som nämnts av författarna, under rubriken författningar, anser Socialstyrelsen (2005 a) att det inte finns en allmänt vedertagen definition av ordet omvårdnad. Men det finns en klar bild av vad omvårdnad inom hälso- och sjukvård ska innebära. Hjälp till de personer som inte kan planera och/eller genomföra det som ingår i deras dagliga liv för en kortare eller längre tid som följd av sitt

hälsotillstånd ingår. Personalen skall också ge stöd åt personer vid sjukdom, trauma, funktionshinder och i behandlingssituationer. En hälsofrämjande miljö är alltså att sträva efter. Syftet är således att utifrån patientens individuella behov och möjligheter återställa och bevara hälsa, minska lidande och då tiden närmar sig, möjlighet till en värdig död. Syftet med omvårdnad är även att arbeta preventivt så som att stärka hälsa samt att förebygga sjukdom och ohälsa (Socialstyrelsen, 2005 a).

Holistisk omvårdnad

Holismen kommer från grekiskans holos, som betyder hel, eller fullständig. Uttrycket myntades av sydafrikanen Jan Smuts i början av 1920-talet. Han

menade att med ett holistiskt tänkande kan man inte se en helhet enbart genom att studera dess ingående komponenter. Helheten är något som är större än summan av dess beståndsdelar (Wikipedia, 2005). Vården skall tillmötesgå patientens fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Varje individ skall ses som en unik varelse med unika behov och sjuksköterskan skall erbjuda en individuell

omvårdnad med respekt för patienternas samtliga behov.

Caring & uncaring

Dessa två begrepp tillsammans ter sig svåröversatta för författarna. Följaktligen kommer de engelska termerna användas då de förekommer tillsammans, men när caring står själv kommer den svenska termen omvårdnad att nyttjas. Uncaring skulle kunna översättas till det inte helt tillfredställande svenska begreppet icke-omvårdnad eller oicke-omvårdnad, därav valet att fortsätta med den engelska

terminologin. Termen non-caring förekommer också i artiklarna och där det inte ingår i en titel eller ett citat användes ordet uncaring.

Uppfattning & upplevelse

Uppfattning är ett personligt sätt att betrakta och bedöma något. Upplevelse är uppfattning och värdering på ett känslomässigt plan, inte på ett rationellt. Vanligtvis sker detta utan bildandet av en klar åsikt (NE, 2005).

RESULTAT

Efter en bearbetning av artiklarna kunde författarna urskilja vissa genomgående teman som tog upp sjuksköterskornas och patienternas upplevelser och

uppfattningar. Dessa var: kommunikation, information, tidsfaktorn och holistisk omvårdnad. En genomgång av dessa teman följer här med inledande ingress och underrubriker som tar upp temat sett utifrån patienternas respektive

sjuksköterskornas unika perspektiv. Fastän temana är särskiljda kommer per automatik en viss integration synas i texten då dessa variabler står i beroende till varandra på ett sätt som omöjliggör en ren och definitiv uppdelning.

Kommunikation

Kommunikation utgör kanske den viktigaste faktorn för konsekvensen av mötet på akutmottagningen. Båda parter spelar en ytterst viktig roll som förmedlare och mottagare, men i den främmande och integritetshotande miljö som

akutmottagningen utgör ligger ansvaret hos sjuksköterskan.

Patienten

I en studie av Stuart et al (2003) som utformades utifrån ett etnografiskt fokus framkom det att kommunikationen var en viktig faktor för att patienterna på en akutmottagning skulle känna tillfredställelse och säkerhet. Studien som är från Australien använde sig av semistrukturerade grupper av olika demografiska sammansättningar. Totalt 98 deltagare delades upp i tio olika grupper utifrån faktorer som: kön, härkomst, mödrar och fysiskt handikappade. Grupperna diskuterade tre olika frågor som var: Vad hjälpte dig under ditt möte på akuten? Vad kan akutmottagningarna göra bättre? och Hur kan detta förverkligas? Diskussionsresultatet kunde forskarna sedan dela in i fem olika teman varav kommunikationen utgjorde den viktigaste (Stuart et al, 2003).

På en akutmottagning upplever patienterna att de befinner sig i en utsatt position med för dem ofta okända personer kring dem och det kan i många fall vara svårt att uttrycka sina frågor, önskemål och behov. Patienterna önskar vara delaktiga och införstådda i beslut som rör deras hälsotillstånd. De vill bli bemötta med respekt, integritet och som individer (Stuart et al, 2003). Detta framkommer också i en studie från 2003 av Wiman & Wikblad. I deras observationsstudie från en akutmottagning i Sverige observerades fem episoder med tio sjuksköterskor och fem patienter. De kom fram till att patienterna önskade större närvaro av

sjuksköterskorna under samtalen och vårdmomenten.

En forskargrupp (Nyström et al, 2003 b) arbetade med att analysera och beskriva uncaringepisoder på en akutmottagning på ett sjukhus i Sverige. Denna

hermeneutiska studie använde sig av intervjuer för att komma in på djupet av förståelsen av de förhållanden som påverkar varför otillräckliga möten mellan patienter och sjuksköterskor uppstår. I studien ingick nio sjuksköterskor som arbetade på akutmottagningen och nio patienter som alla hade varit på

mottagningen ett flertal gånger. Även denna studie visade att patienterna upplevde svårigheter att uttrycka sig i mötet med sjuksköterskorna. Enligt patienterna använde majoriteten sjuksköterskor sig inte heller av den lilla tid som fanns över när de väntade på läkarnas instruktioner för att få bättre kontakt. Som en

konsekvens önskade de patienter som var frekventa besökare på

akutmottagningen att den personal som tidigare visat god kommunikativ förmåga skulle tjänstgöra (Nyström et al, 2003 b).

Enligt samma studie fanns det även episoder då sjuksköterskorna kommunicerade mer än patienterna hade behov för. Sjuksköterskorna gav uttryck för den stressiga arbetsmiljön och underbemanningen vilket för patienterna fick konsekvensen att de kände sig till besvär.

”Every time I talked to the nurses they come back to the fact that they are under-staffed. It´s always the same problem.” (Nyström et al, 2003 b s 765) Ännu en följd av denna negativa kommunikation blev att patienterna tvekade att väcka uppmärksamhet och skämdes för att väcka klagomål. De till och med ursäktade sjuksköterskornas beteende och ansåg att sjuksköterskorna var stressade på grund av den höga arbetsbelastningen och att det fanns andra patienter som hade större behov av uppmärksamhet och omvårdnad än dem själva (Nyström et al, 2003 b).

Sjuksköterskan

Sjuksköterskorna på en akutmottagning arbetar under lite annorlunda förhållanden än sjuksköterskor på andra avdelningar inom sjukhuset. På akutmottagningen finns ingen gräns för antalet besökare och patienterna utgör ett brett spektrum av åldrar, symptombild, kön och social klass. I en nordisk studie (Sørlie et al, 2005) intervjuades fem sjuksköterskor som arbetade på en akutvårdsavdelning i Sverige. Med hjälp av en fenomenologisk hermeneutisk metod skulle de intervjuade beskriva etiskt svåra omvårdnadssituationer. När det gällde kommunikation upplevde sjuksköterskorna att det saknades tid för att bemöta de krav som de upplevde att patienterna hade på dem. Kraven var att sjuksköterskorna skulle kunna ta sig tid till att sitta med patienten, lyssna på dem, kommunicera med dem och skapa ögonkontakt. Detta upplevde sjuksköterskorna allra mest i mötet med äldre, felplacerade och döende patienter som främst behövde en sjuksköterskas lugnande närvaro. Sjuksköterskorna ville också tillgodose patienternas behov med det samma och samtidigt upprätthålla sitt eget lugn inför patienterna.

Sjuksköterskorna gav alltså uttryck för en genuin vilja att tala och sitta med patienterna och det upplevdes som en påfrestning att inte ha tid till de patienter som inte krävde omedelbar närvaro. Man var väl införstådd med att detta gick stick i stäv mot vad som inlärts under utbildningen och skapade paradoxala känslor inför arbetet (Sørlie et al, 2005).

I en studie av Kihlgren et al (2005) som utfördes i Örebro intervjuades tio sjuksköterskor på en akutmottagning. Syftet med studien var att identifiera faktorer som utgör god omvårdnad för patienter över sjuttiofem år på en

akutmottagning. Enligt studien är sjuksköterskornas åsikt av den natur att det kan underlätta för patienten om man bara tar sig tid för basal omvårdnad som att hålla handen en stund och fråga om patientens välmående. I denna studie framgick det, liksom i Sørlies studie (2005), att ögonkontakt var en mycket viktig faktor att ta hänsyn till i mötet med en ofta utsatt och integritetskränkt individ. Ytterligare en studie (Olive, 2003) tar upp kommunikation som en viktig variabel att ta hänsyn

till men då Olive koncentrerar sig på det holistiska bemötandet redovisas resultatet senare i resultatet.

Information

Information är något som patienterna värderar högt. Detta gäller inte enbart information om diagnos utan även om sjukdomens orsak, väntetider, innebörd, behandling samt dess vidare betydelse för hälsan i sin helhet. Information spelar även en stor roll när det blir en fråga om respekt för patienternas integritet och deras vilja att bli förstådda. Ofta föreligger här en konflikt mellan förmedlare och mottagare som båda parter kan vara upphov till.

Patienten

En stor del av patienterna uttryckte sin önskan om att bli informerade om akutmottagningens uppbyggnad och organisation för att lättare förstå hur

vårdprocessen applicerades på deras unika fall. Nyström et al (2003 c) undersöker detta i en studie och det framkommer där att patienterna vill delges information från sjuksköterskorna i alla situationer.

”They could explain a bit more. Even if you are sick it is important to be able to understand what is going on.” (Nyström et al, 2003 c s 25)

Studien som genomfördes på olika akutmottagningar runt om i Sverige tog formen av intervjuer med elva patienter vilka alla behandlats som icke akuta patienter (Prioritet 3 och 4, se sidan 8). Liksom under kommunikationsrubriken

tvekade patienterna att ta kontakt med sjuksköterskorna för att uttrycka sina frågor. De kände obehag inför detta och var rädda att göra sig impopulära och på så sätt bli ännu mer negligerade än var de tidigare hade känt sig. Trots detta var patienterna eniga om att de hade rätt att vara på akuten vilket kan tyckas

motsägelsefullt (Nyström et al, 2003 c). I en frågeformulärsstudie av Baldursdottir & Jonsdottir (2002) räknades de tio viktigaste faktorerna som är avgörande för patienternas positiva upplevelser av vården på en akutmottagning upp. Trehundra formulär skickades ut till patienter som besökt universitetssjukhuset och

svarsfrekvensen var 60.3%. Patienterna fick i frågeformuläret gradera olika faktorer på en femgradig skala. Patienterna ansåg att sjuksköterskornas förmåga att ge raka och tydliga svar utgjorde en förutsättning för god omvårdnad.

Information om väntetider värderas högt bland de faktorer som påverkar

patienternas tillfredställelse (Baldursdottir & Jonsdottir, 2002). Det är alltså inte själva väntetiden i sig som anses vara problemet utan ovissheten undertiden och känslan av att famla i mörkret när det gäller vad som kommer att hända. Detta uttrycker patienterna som väsentligaste faktorn till missnöje (Stuart et al, 2003; Nystöm et al, 2003 b).

I fråga om patienternas informationsgivande kände de sig obekväma med triage där sjuksköterskorna tog emot dem vid en mottagningsdisk och där bedömde deras tillstånd. Informationslämnandet upplevdes som integritetskränkande då flertalet av de andra patienterna kunde höra vad som sades. Vidare upplevdes den fysiska utformningen som en barriär mellan sjuksköterskan och patienten då glasruta, mikrofon och avstånd skapade en otrygg miljö (Stuart et al, 2003). I studien fick patienterna även möjlighet till att lämna förslag på förbättringar till de problem som yttrats. När det gällde informationslämnandet till

triagesjuksköterskan menade patienterna att borttagande av de fysiska barriärerna skulle främja en mer direkt kommunikation. En användning av ett privat område

avskilt från väntrummet skulle främja integriteten och öppenheten.

Informationsskyltar med upplysningar om hur man går till väga om man vill samtala med sjuksköterskan privat ansågs också önskvärt. Till sist ville man öka sjuksköterskornas kunskap om patienternas behov av integritet (Stuart et al, 2003).

Sjuksköterskan

Sjuksköterskan upplever tidsbristen som en av de viktigaste faktorerna som förhindrar ett bra informationsutbyte. De uttryckte sin besvikelse över att tvingas avbryta samtal med patienterna för att hantera andra uppgifter, som till exempel att svara i telefon, vilket prioriterades högre. Det är sjuksköterskornas uppgift att informera anhöriga till patienterna på akutmottagningen och de upplevde känslan av att fungera som en informationsbrygga mellan läkarna och anhöriga.

Sjuksköterskorna upplevde denna uppgift som svår, särskilt när det gällde

telefonsamtal som alltid utgör en källa för missuppfattningar och osäkerhet (Sørlie et al, 2005). Som tidigare beskrivits (se sidan 14) ger sjuksköterskorna ibland mer information än patienterna är i behov av eller kan hantera. Därav följde att det inte bara var mängden information som var viktig utan även innehållet, vilket ställde höga krav på sjuksköterskornas förmåga att tolka patienternas kunskapsnivå och sinnesstämning (Nyström et al, 2003 b).

Tidsfaktorn

Akutmottagningen kännetecknas av snabba möten och forcerad medicinsk behandling men även av långa väntetider, både i fyllda väntrum och under själva behandlingen. Tidsfaktorn spelar en viktig roll både för sjuksköterskorna och för patienterna när det gäller upplevelsen av deras situation. Triagebedömningen spelar en stor roll för den faktiska tiden som patienterna får spendera på

akutmottagningen och måste innefatta en god kommunikation och information. Dessa faktorer har beskrivits ingående ovan.

Patienten

Den första platsen där patienterna påverkas av tidsfaktorn är väntrummet. Stuart et al (2003) menar att patienterna påverkas negativt av långa vistelser i en obekväm och integritetskränkande miljö. Särskilt äldre kan uppfatta väntrummen som skrämmande under de långa väntetiderna. Wiman & Wikblad (2004) beskriver att patienterna under den långa tid som förlöpte utan tillsyn upplevde sig som

negligerade och bortglömda. Detta påstående styrktes av fynd i Stuart et al (2003) där patienterna ansåg att det inte var väntetiden som var problemet utan

informationsbristen. Patienterna är i många fall inställda på att vänta och för att fylla den lucka som de känner att sjuksköterskorna lämnar tar de med sig en anhörig.

”The waiting room is a really boring place where time passes very slowly…” (Stuart et al, 2003 s 372)

Kihlgren et al har i en studie från 2004 inriktat sig på att beskriva äldre patienter och deras anhörigas syn på omvårdnaden under väntetiden på en akutmottagning. I studien kombinerades en ickedeltagande observation med intervjuer och

innefattade tjugo patienter på en medelstor (39 000 besök/år) akutmottagning i Mellansverige. Resultatet delades in i sex teman som alla behandlade väntetiden och dess påverkan på patienterna. Tidsfaktorn är av stor betydelse för äldre patienter. Främst handlar det om vad som händer under den tid som patienterna

spenderar på akutmottagningen och inte den faktiska tiden. Artikeln är en sammanfattning av en pilotstudie och en huvudstudie baserad på den förras resultat. Resultatet börjar med att beskriva miljöns påverkan under väntetiden. I medel väntade patienterna i studien över fyra timmar, och då detta var något som patienterna inte kunde påverka kände de det som att de tappat kontrollen över sin situation (Kihlgren et al, 2004). I och med att patienten de facto spenderade mycket tid på en och samma plats var miljöns påverkan självklart stor. Patienterna upplevde att de var omgivna av andra patienter i en stressig och orolig miljö. Sjuksköterskorna upplevdes som stressade och sprang fram och tillbaks utan att ta kontakt med patienterna. Denna saknad av integritet fick paradoxalt nog motsatt effekt då patienterna fick spendera långa timmar ensamma på ett undersöknings rum där de upplevde att de blivit bortglömda (Kihlgren et al, 2004; Nyström et al, 2003 b & Nyström et al, 2003 c).

Dåliga rutiner under besökstiden förstärkte patienternas negativa bild av upplevelsen. Det tog tid att samla information och uppdelningen av

akutmottagningen fick som konsekvens att en mängd undersökningar ägde rum i onödan vilket både tog tid och ökade patienternas oro. Under de långa

väntetiderna inne på undersökningsrummen upplevde både patienterna och deras anhöriga en rädsla för att lämna rummet och för att uppsöka toalett eller telefon. De upplevde det som en risk för att uppfattas som frånvarande samt missa viktig information (Kihlgren et al, 2004). Problemen togs inte upp direkt med

sjuksköterskorna utan lämnades bara till anhöriga och observationsgruppen. I stället ursäktade man i flertalet studier sjuksköterskorna som patienterna ansåg vara högt arbetsbelastade och underbemannade (Kihlgren et al, 2004; Nyström et al, 2003 b & Nyström et al, 2003 c).

”I can’t ask them, they have too much to do…” (Kihlgren et al, 2004 s 172) “I don’t think it is fair to make complaints about the nursing personal. I simply can’t do it, but the time spent waiting is horrible.” (Nyström et al, 2003 b s 765) Fick patienterna vänta länge på akutmottagningen ökade deras behov av att synas, lyssnas på och att vara involverade. Behovet att kunna lita på sjuksköterskorna ökade också i förhållande till längden på väntetiden (Kihlgren et al, 2004).

Sjuksköterskan

Sjuksköterskor som arbetar på en akutmottagning upplever att de arbetar under tidspress och med en tung arbetsbelastning som påverkar deras arbete negativt (Byrne & Heyman, 1997; Kihlgren et al, 2005 & Sørlie et al, 2005). I en studie av Byrne & Heyman (1997) beskrevs det att sjuksköterskorna hade utvecklat ett mönster som kännetecknades av att sjuksköterskorna snabbt tittade in hos

patienten och snabbt gick ut igen. Denna strategi gjorde att de inte behövde stanna längre tid än ”nödvändigt” hos patienterna men att de samtidigt kunde känna sig trygga i att eventuella problem kunde identifieras. Strategin visade patienterna att de inte var bortglömda vilket var positivt samtidigt som de inte fick chansen att uttrycka sin oro eller ställa frågor som inte var av akut karaktär.

Byrnes & Heymans (1997) studie baserades på 21 intervjuer med sjuksköterskor som arbetade på två olika akutmottagningar. Syftet med deras studie var att undersöka sjuksköterskornas uppfattningar om deras arbete och i vilken grad patienterna påverkade deras yrkesutövande. Vidare undersöktes sjuksköterskornas

olika uppfattningar av deras egen roll i hanterandet av patienter som upplevde oro. I Nyström et al (2003 b) uttrycks också tanken att inte kunna stanna för länge hos en patient. Sjuksköterskorna upplever att de alltid måste vara redo för akuta medicinska situationer och kunde därför inte bli ”fast” hos en patient för länge. Som nämnts tidigare upplevde sjuksköterskorna i Sørlies studie (2005) att de inte hade tid till att ge den omvårdnad de ville ge. Det uttryckte även sjuksköterskorna i studien av Kihlgren et al (2005). En sjuksköterska gick längre i sitt resonemang. Hon menade att sjuksköterskan skulle ta det på sitt ansvar att ge patienterna den tid som hon eller han behövde. Men sjuksköterskorna upplevde att deras

arbetssituation hade ändrats och att de var tvungna att prioritera medicinska uppgifter.

Holistisk omvårdnad

När det gäller bemötande av patienter i det akuta mötet är det flera än ovan

nämnda faktorer som spelar en stor roll för att patienten skall känna sig välbemött, säker och behandlad som en hel individ. Atmosfären skall skapa tillit, trygghet och lugn. Inom sjukvården är holism något som eftersträvas både i lagar och i praxis. Enligt Mcmahon (1998) som citeras i Olive (2003) är sjuksköterskorna väl insatta i det holistiska tankesättet. Varje person skall behandlas som en individ utifrån ett holistiskt perspektiv. Individen skall vara i fokus för behandlingen och omvårdnaden (Olive, 2003). Patienterna är när det gäller holism inte insatta i den vetenskapliga terminologi som genomsyrar artiklarna men uttrycker givetvis en önskan om att behandlas som en individ, med värdighet och integritet.

Patienten

När det gällde en god erfarenhet av mötet på akutmottagningen gav patienterna uttryck, i Kihlgrens studie (2004), för att de värdesatte ett vänligt bemötande vid ankomsten. Detta följdes av att patienterna gavs tidiga möjligheter till en egen förklaring varför de ankommit. Vidare var chansen till medbestämmande av yttersta vikt för patienternas upplevelser. Även små triviala saker kunde förhöja stämningen som att sjuksköterskorna småpratade med patienterna under

medicinska åtgärder som blodprovstagningar. När patienterna bemöttes som hela individer överfördes en känsla av tillit från sjuksköterskorna och skapade ett klimat med mindre missnöje och osäkerhet (Kihlgren et al, 2004). När detta förhållningssätt saknades upplevde patienterna vilsenhet, oro och kränkt integritet (Kihlgren et al, 2005).

Byrne & Heyman (1997) visar dock på att patienterna nästan aldrig bemöttes utifrån ett holistiskt omvårdnadsperspektiv. Detta har sitt ursprung i

sjuksköterskornas resonemang om att holistisk omvårdnad är ett ideal som är omöjligt att upprätthålla. Nyström et al (2003 b) menar att patienterna ser sig själva som ett objekt i sjuksköterskans ögon men väljer att inte uttrycka kritik mot detta förhållningssätt. Patienterna uppfattade frånvaron av omvårdnad som en självklarhet, detta trots att de var medvetna om att de egentligen hade rätt till ett helhetsbemötande (Nyström et al, 2003 b & Stuart et al, 2003). I avsaknad av ett holistiskt bemötande försökte de patienter som påverkades negativt, hantera situationen genom att skapa copingstrategier. En av dessa strategier var att patienterna, i mötet med sjuksköterskorna, försökte uppfattas som en god patient. Det innebar att patienten ej ville upplevas som besvärande för sjuksköterskorna och att de ville trycka på sin vetskap om att det fanns patienter med större behov än de själva. Redan innan patienterna kom till akutmottagningen påbörjades åtgärder för att underlätta mötet med sjuksköterskan. En dusch trots stor

smärtpåverkan, var ett exempel på en åtgärd för att inte bli bemött med minskad respekt (Nyström et al, 2003 c). Patienterna skapade andra lösningar för att uttrycka missnöje. Som nämnts tidigare klagade de då inte på sjuksköterskan, av rädsla för att skapa dålig stämning, utan hittade andra målgrupper som

sjukvårdsledning och politiker. Dessa är lätta att skylla på utan att det skapar en personlig konflikt för patienten (Kihlgren et al, 2004 & Nyström et al, 2003 c). Enligt Baldursdottir & Jonsdottir (2002) var klinisk kompetens högt värderat av patienterna. Omvårdnaden värderades emellertid också väldigt högt oavsett vilken grad av upplevd ohälsa patienterna hade. Detta visade enlig dem att patienten ville bli behandlad utifrån hela personen. Ett flertal studier beskrev detta fenomen fast ur en annan synvinkel. Patienterna upplevde att det blev behandlade som på ett löpande band. Under vistelsen träffade de flera sjuksköterskor som var och en hade sin speciella medicinska och organisatoriska uppgift. Det effektiviserade behandlingen men patienterna upplevde att de hade mindre möjligheter till att få stöd och ge uttryck för sina rädslor (Nyström et al, 2003 b; Olive, 2003 & Sørlie et al, 2005).

Sjuksköterskan

I Olives (2003) studie intervjuades fyra akutsjuksköterskor som alla arbetade på en akutmottagning. Olive ställde frågan vad som var deras uppfattning om

holistisk omvårdnad och om detta stämde överens med avdelningens egen plan för omvårdnad. Studien visade på tre kvalitéer som sjuksköterskorna ansåg vara nödvändiga för att utföra holistisk omvårdnad. Dessa var kunskap, erfarenhet och kommunikationsfärdighet. Fynden pekar på att sjuksköterskor tillhandahåller en holistisk omvårdnad baserad på deras bedömning och deras

kommunikationsstrategier som syftar till en identifiering av utlösande faktorer för patienternas tillstånd. Dessa faktorer påverkar hela patienten och utgör, hos de sjuksköterskor som tar detta i beaktande, grunden för planeringen och utförandet av omvårdnaden. Sjuksköterskorna valde i studien att använda sig av den kunskap de erhållit under utbildningen. De bortsåg i de flesta fall därigenom från den plan för holistisk omvårdnad som avdelningen själv utformat (Olive, 2003).

Vad som konstituerar en god holistisk omvårdnad ger Kihlgren et al (2004) många tydliga exempel på. Sjuksköterskorna uppvisade då ett uppmärksamt och omtänkande beteende och kunde förutse patienternas olika behov redan innan de yttrats. Det kunde gälla en kudde, en stol till anhöriga eller stöd till toaletten. För sjuksköterskor är ett holistiskt bemötande något som eftersträvas men svårt att konkretisera i yrkesutövningen på grund av faktorer som redan behandlats (Byrne & Heyman, 1997; Kihlgren et al, 2005; Nyström et al, 2003 b; Olive, 2003 & Sørlie et al, 2005). I Wiman & Wikblads studie (2004) redovisas ett resultat, en trappa (diagram 1) som visade på faktorer som påverkade hela omvårdnaden för patienterna i positiv och negativ riktning. Fem faktorer i vardera riktning kunde urskiljas och sättas in på en rakt stegrande axel.

Diagram 1. Beskrivning av omvårdnadsfaktorer i trappmodell. Modifierat efter

Wiman & Wikblad (2004 s 427).

Enligt författarna till den denna studie går den holistiska omvårdnaden hand i hand med förflyttning uppför axeln. Wiman & Wikblad (2004) gav inga exempel på sjuksköterskor som låg högst upp men många som låg i den nedre delen. De menade vidare att de identifierat en ny aspekt på uncaring vilket kallades instrumentallt beteende. Detta beteende definierades som saknad av emotionellt engagemang men inte av okänslighet. Fyndet kan liknas med vad som tas upp i andra studier (Byrne & Heyman, 1997; Kihlgren et al, 2004; Nyström et al, 2003 b & Sørlie et al, 2005).

En annan aspekt vid brist på holistiskt engagemang kan ses vid en tydlig

uppledning av det medicinska arbetet och omvårdnaden. I flera studier prioriteras det medicinska arbetet i främsta hand och omvårdnaden antingen negligerades eller valdes bort på grund av olika faktorer (Byrne & Heyman, 1997; Kihlgren et al, 2005; Nyström et al, 2003 b & Sørlie et al, 2005). I motsats till holistisk omvårdnad fann författarna perspektiv där sjuksköterskorna inte ansåg att ett helhetsbemötande var något eftersträvansvärt (Kihlgren et al, 2005, Nyström et al, 2003 b).

”Our patients do not need nursing care, they are just waiting for a medical examination.” (Nyström et al, 2003 b s 764)

” If someone comes with kidney pain they want me to give them an injection not shake their pillow.” (Kihlgren et al, 2005 s 605)

Detta förhållningssätt kan enligt Kihlgren et al, 2005 bero på att sjuksköterskorna är duktiga på sina medicinska uppgifter men känner sig otillräckliga när det gäller att tillgodose omvårdnadsbehoven hos patienterna. Sjuksköterskorna upplevde att det holistiska synsättet var svårtytt och nyttjade hellre de kunskaper de kände sig säkra på och tyckte var av mer intresse. Praktiska kunskaper i studien av Nyström et al, (2003 b) värderades högt av sjuksköterskorna och de ansåg inte att

omvårdnaden var en del av den professionella kompetensen. Sjuksköterskorna lämnade omvårdnaden till de anhöriga eller till patienten själv och ägnade sig åt

UncaringOmänsklighet Kyla

Okänslighet

Ointresse

Instrumentalt beteende Vara öppen och uppmärksam

mot andra

Hysa äkta omtanke för patienten Vara närvarande

Visa moraliskt ansvar

Vara hängiven och uppvisa mod att vara lämpligt involverad

uppgifter som endast var av medicinsk karaktär. Detta gjordes på grund av en upplevelse att de medicinska uppgifterna var av högre status och av viljan att vara läkarna till lags. Konsekvensen av detta förhållningssätt blev att sjuksköterskan prioriterade ner patienternas omvårdnadsbehov. Byrne & Heyman (1997) menade att den omvårdnad som gavs av sjuksköterskorna stod i relation till

sjukdomsbilden. Uppfattningen hos sjuksköterskorna var att omvårdnadsbehovet ökade när allvarlighetsgraden steg därav försummades det viktiga

helhetsbemötandet hos lågt prioriterade patienter.

DISKUSSION

Här i diskussionen tar vi upp hur metoden för studien har använts och varit relevant för att belysa frågeställningen. Därefter följer en tolkning av resultatet. Diskussionen är även anknuten till litteraturen i bakgrunden samt till den teoretiska referensramen.

Metoddiskussion

Denna studie är en klassisk litteraturstudie som inriktar sig på bearbetning och framställning av kvalitativ data. Detta innebär att författarna har stort spelrum för egna tolkningar, både när det gäller förståelse och utarbetning av data. Formerna för hur studien ska framställas blir också en produkt av författarna. Detta innebär att stora krav ställs, dels för att förförståelsen kan påverka strukturen och

resultatet, dels för att viktig information kanske inte tas med (Ejvegård, 2003). Vi valde, i alla fall utom i ett, artiklar med kvalitativ inriktning för att svara på studiens syfte. Vi motiverar detta val genom att kvalitativa studier inriktar sig på en djupare förståelse av enskilda individers upplevelser och uppfattningar. Kvantitativa studier inom denna studies område frambringar resultat som rör större grupper med ett större demografiskt tvärsnitt men har ej möjlighet att tränga djupare in i frågeställningen (Malterud, 1998). Den kvantitativa artikel som vi trots detta inkluderade ansågs innehålla intressant och relevant data som styrkte och kompletterade resultaten i de kvalitativa artiklarna. Trots detta har vi efter en genomläsning av materialet fått bilden av att vårat syfte uppfylldes väl.

Studien är baserad på tio artiklar som författarna valt och hittat efter sökningar på PubMed. Denna sökning kändes tillräcklig för att ge ett djupt och relevant

material som stämde med och besvarade ställda frågor i denna studie. Att sökningar endast gjorts på PubMed kan ha medfört att tillförlitligheten av resultatet minskat och att relevant data ej har frambringats. Vi hade säkert fått tillförlitligare resultat med mer substans i om vi utfört mer ingående och omfattande sökningar på andra databaser. Inriktningen på nordiska studier, så långt det var möjligt, har inneburit en begränsning i urvalet men vi anser att det vi fick fram var fullt acceptabelt. Medvetenheten om svårigheten att sätta sig in ett annat lands vårdkultur och praxis har dock motiverat oss till detta val. Givetvis finns det stora skillnader inom de nordiska länderna men vi uppfattade ändå att likheterna var större än skillnaderna. De resterande artiklarna användes då tillräckligt med relevant data ej kunde uppbådas genom studier utförda endast i Norden. Två av studierna var från Australien och en var från Storbritannien. Detta kan innebära att resultatet blivit skevt men samtidigt är det individers subjektiva erfarenheter som belyses och det var intressant att se att resultatet från de olika

studierna på individnivå inte skiljer sig nämnvärt. Vi har i arbetet inte gått igenom skillnader mellan de olika länderna utan lämnar det till läsaren för ytterligare fördjupning. Kvalitativa studier utgör alltid en extra utmaning då resultatdelen ofta utgörs av skildringar av flera personers livsvärld med växlande och differentierat språkbruk.

Vår analysmetod inspirerades av Malteruds (1998) process som är uppdelad i fyra steg. Vi som författare var inte tidigare bekanta med hennes metod men kände efter en genomgång, att denna process skulle vara tillämplig för att analysera materialet till studien. Efter en djupare bearbetning insåg vi dock att en viss modifiering krävdes för att bättre vara anpassad till vårt arbete. Detta för att göra resultatet mer begripligt och hanterbart, både för oss och för våra läsare. Det är möjligt att vi genom detta modifieringsarbete har kommit fram till andra teman än vad vi annars skulle ha gjort men vi tror att resultatet i stort skulle bli detsamma. Det finns givetvis en risk för att vi drar för snabba och enkla slutsatser men utifrån de begränsningar vi arbetat utifrån är det detta material vi hunnit inhämta. Vi anser dock att resultatet är användbart för att få en djupare förståelse för

individers uppfattningar och upplevelser, vilket var syftet. De artiklar som använt i resultatet anser vi höll en så pass hög kvalitet att de var befogade att användas. De artiklar som värderas högst var Stuarts et al (2003) och Sørlies et al (2005) och som genomgripande höll en hög vetenskaplig nivå samtidigt som de var intressant skriva och innehöll tänkvärda diskussioner. Ett par artiklar placerades på motsatt ända av kvalitetsstegen. Baldursdottir & Jonsdottir (2002) var svag i titelvalet och innehöll vissa brister i resultatet och metodframställningen. Nyström et al (2003 c) saknade tydliga referenser och abstraktet var inte genomgående och introduktionen var också en aning kortfattad. Olive (2003) var genomgående av hög kvalitet men uppvisade vissa strukturella svårigheter. Trots dessa brister i artiklarna ansåg vi att de var av relevans för studien och användes följaktligen med en medvetenhet om svagheterna

Resultatdiskussion

Effektivitet, ekonomi och tidsbegränsning utgör signifikanta omständigheter som skapar vårdkulturen på en akutmottagning. Sjuksköterskor representerar i många fall både den första och sista person i vårdkedjan som en patient möter.

Sjuksköterskor fyller en mycket viktig roll när det gäller upprätthållandet av denna mycket specifika effektivitetskultur och konsekvenserna av beteendet skapar premisser för patienternas upplevelser av mötet. Det som framkom av artiklarna visar på kommunikationens viktiga del i mötet mellan sjuksköterska och patient. Patienter på en akutmottagning befinner sig per automatik i ett underläge gentemot personalen och i den integritetshotande miljön tillsammans med högt arbetstempo och många kontakter utgör god kommunikationen till en

förutsättning för en god och ändamålsenlig vård. Resultatet i denna studie visar på att patienterna var eniga om att de oftast saknade en god kommunikation med sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna i sin tur var medvetna om bristen men såg svårigheter i att förbättra situationen. Patienterna upplevde problem med att nå fram till sjuksköterskorna. Detta kan bero på att sjuksköterskorna vet om att de har begränsad tid och/eller inte har motivation till att skapa den kontakt som behövs. Vår uppfattning är att sjuksköterskan kanske distanserar sig medvetet för att hon/han vet om att omständigheterna gör att en uppföljning inte alltid är möjlig. Sjuksköterskan väljer då den lättare vägen och påbörjar inte någon kontakt.

Vi har även en uppfattning om att kommunikationsproblemet kan ha en annan orsak. Patienterna på en akutmottagning är av stor variation och ett generellt kommunikationsmönster är svårt att tillämpa. Istället är det önskvärt om sjuksköterskan kan anpassa, i större grad än vad som måste göras på andra avdelningar, sin strategi till hur kommunikationen utformas. Vi anser att detta borde ligga på sjuksköterskan ansvar och ska ingå sjuksköterskekompetensen med tanke på att arbetet är en ständig integration med sjuka eller skadade personer som på grund av sin utsatta situation befinner sig i underläge och i beroende. De patienter som kommer till akutmottagningen med en hög KASAM ligger inte i samma riskzon för att känna sig kränkta av situationen. De har lättare att hitta sätt för hur de ska tackla situationer som uppkommer. De som däremot har låg

KASAM har det möjligen värre. De kanske inte kan få besöket på akuten att bli begripligt. Det kan vara svårt för alla, det blir en stor omställning när man går från att vara relativt frisk till att plötsligt åka in till akuten och inte klara sig utan hjälp. Kan patienten då inte hantera detta och känner sig som ett offer för situationen, istället för att försöka se att de är på rätt plats, blir patienten ännu mera utsatt. Att hitta en mening i vad som sker är det svårt att göra så snabbt som på akuten men det är här sjuksköterskan kan vara ett stöd. Arbetar sjuksköterskan efter KASAM och hjälper patienten med dessa faktorer blir kommunikationen förmodligen också bättre. Mötet blir då ett givande och tagande. Patienten får en chans att ge sjuksköterskan den information hon/han behöver för att sjuksköterskan i sin tur ska kunna ge tillbaka den omvårdnad patienten är i behov av. Detta kan synas vara en självklarhet men resultatet i vår studie visar att båda parter anser att det inte fungerar. Resultatet visar också att patienterna ibland fick mer information om sjuksköterskornas situation än vad de behövde. Detta tror vi har sin förklaring i, som vi beskrivit ovan att sjuksköterskorna möjligen har dåligt samvete för att hon/han inte räcker till och försöker då förklara för patienten varför. Som följd skäms patienterna för att det tar upp plats och tid istället för att de känner sig välkomna och väl omhändertagna.

Den faktiska tiden som spenderades på akutmottagningen upplevde patienterna på skiftande sätt men med vissa gemensamma nämnare. Alla upplevde väntetiden som påfrestande och obekväm men utifrån andra faktorer kunde patienterna ändå lämna mottagningen med en positiv erfarenhet som vi sammankopplar med patienternas känsla av sammanhang. Särskilt äldre patienter upplevde

väntrummen som skrämmande och integritetskränkande samtidigt som långa stunder av ensamhet inne på ett kalt undersökningsrum skapade liknande känslor. Åtgärderna från sjuksköterskans sida för att underlätta för patienterna under den långa väntetiden är ofta enkla och okomplicerade men prioriteras i många fall ej. Detta kan kanske sammankopplas med sjuksköterskans medvetenhet av KASAM. Är känslan av hanterbarhet låg kan sjuksköterskan känna att hon/han inte har de resurser som krävs för att möta kraven som ställs. Om då känslan av

meningsfullhet också är låg känner hon/han ingen mening men de uppgifter som arbetet består av. Det går givetvis ut över patienterna när sjuksköterskan mer eller mindre medvetet objektifierar dem. Om det är så att sjuksköterskan medvetet gör patienterna till ett objekt tror vi att det kan höra samman med att de sjuksköterskor som söker sig till akutvården är mer intresserade av den medicinska vården än vad de är av den ”basala” omvårdnaden. En stor del av artiklarna tar upp och särskiljer medicinsk teknik och omvårdnad. På akutmottagningar får traditionellt den

medicinska delen av vården störst utrymme och verkar stå högre i status än sjuksköterskans domän, omvårdnaden. Akutsjukvården är väldigt tekniskt orienterad och ställer höga krav på personalen.

Det är även en effektivitetsdriven vårdkultur, där alla i personalen har sina speciella arbetsuppgifter vilket leder till en hög teknisk kompetens. Som en följdverkan riskerar patienterna att tappa sammanhanget av situationen då många möten skapar en bristande tillit om det inte förklaras för dem. Den höga

medicinsktekniska kompetensen och specialiseringen förefaller utgöra

bakgrundsfaktorer till att det medicinska står högre i rang än omvårdnaden. Det är av allmän mening, tror vi, att omvårdnad är något alla kan och man tar inte den uppgiften på det allvar som krävs för att ge patienterna ett helhetsbemötande som de både är i behov av och har rätt till. Vi anser att detta är fel. Omvårdnad är en kunskap som borde betraktas som något sjuksköterskan ska vara stolt över, inte se som en belastning. Om sjuksköterskorna nedvärderar sitt eget specialområde kommer patienterna i slutändan göra detsamma. Även om omvårdnaden ibland kan kännas som ett hinder i akutsjukvården så är det människor vi arbetar med och lagen är mycket tydlig när det gäller att patienten ska vara i fokus som en individ med medbestämmanderätt, bibehållen integritet, trygghet och känsla av värdighet.

För att analysera interaktionen mellan patient och sjuksköterska på

akutmottagningen beskriver många av artiklarna en suggestiv metafor i form av två röster som påverkar individerna på akutmottagningen. Den ena är den medicinska rösten som representerar en strävan efter mål och uppfyllnad av medicinska krav. Den andra kallas livsvärldsrösten och den representerar attityder och förhållande till en helhet (Nyström, 2003 a). Många patienter verkar trycka ner sin livsvärldsröst för att kunna anpassa sig till den medicinska världen. Som en konsekvens anstränger de sig hårt för att förstå varför andra patienter

prioriteras högre medan de själv får vänta långa stunder. Bara genom en anpassning till den medicinska rösten lyckas patienterna acceptera bristen på omvårdnad utifrån andras behov. Som sjuksköterska bör man balansera mellan de två världarna trots att vågskålen i de flesta fall lutar över mot en praxisorienterad vård. Detta trots att majoriteten av studierna visar på de goda resultat som

uppnåtts när ett mer poiesisinriktat förhållningssätt använts. När patienten blev positivt bemött ledde det till förbättringar och väntetiden kändes som mer uthärdlig.

Vi har utifrån de kvalitativa data vi inhämtat och den teoretiska bakgrunden vi gått igenom fått en ganska bra inblick i den frågeställning som vi ställt i arbetet och därigenom har vi också lyckats urskilja flera viktiga parametrar som är avgörande för ett väl fungerande möte och en holistisk omvårdnad inom

akutsjukvården. Genom att applicera fynd från det vetenskapliga materialet tror vi även att personalen på akutmottagningarna skulle kunna höja sin egen kompetens inom förståelsen av omvårdnadens stora betydelse (Detta beskriv väl i Wiman & Wikblad, 2004). När förståelsen ökar, stiger även nivån av omvårdnad på

omvårdnadstrappan (diagram 1). Dessutom menar vi att om akutmottagningarna tillämpar vissa enkla tillvägagångssätt, som vi tar upp i vår teoretiska referensram, kan även det hjälpa till att höja medvetenheten och kvalitén på mötet. Det är viktigt att klarlägga och definiera vad som ingår i begreppet omvårdnad på en akutmottagning och i sjuksköterskans kompetensutbildning måste det poängteras hur viktigt det är att vara närvarande och uppmärksam oavsett om patientens hälsorelaterade problem är av akut natur eller ej.

SLUTORD

Vår förhoppning med denna studie är att sjuksköterskor som läser den ska få större inblick i hur patienter kan uppleva mötet i akuta situationer. Vår tanke är att sjuksköterskor ska analysera och förhoppningsvis utveckla tillvägagångssättet de bemöter patienter på. Detta ligger även i allmänsjuksköterskans intresse då korta möten med oroliga patienter äger rum överallt inom sjukvården. Sjuksköterskor måste vara beredda på mötet i vilken situation det än uppstår och måste förstå bemötandets konsekvens för alla inblandade, positivt såväl som negativt. I förberedelsefasen till detta arbete besökte vi akutmottagningen på UMAS vilket tog formen av en ickevetenskaplig ickedeltagande observation. Under det hektiska kvällsskiftet såg vi med stigande intresse hur personal och patienter interagerade. Våra intryck spelar förhoppningsvis inte någon större roll i utformandet av studien men en viss påverkan var nog oundviklig. Detta hoppas vi bara kan tolkas positivt då vi snart skall ut i en verklighet som på många sätt skiljer sig markant från teorins sanningar. Detta är bara en liten del i det stora arbete som vi anser måste göras för att förbättra både patienternas och sjuksköterskornas situation inom akutvården. Ett förslag på vidare forskning skulle kunna vara en empirisk studie som tar upp både personalens och patienternas uppfattningar och upplevelser av omvårdnadens betydelse. Det skulle även vara av intresse att undersöka

skillnaderna mellan avdelningar som tillkämpar KASAM i sitt bemötande och de avdelningar som saknar en sådan eller använder sig av en annorlunda modell.