DIABETESPATIENTERS BEHOV AV
KUNSKAP OCH UNDERVISNING
GÄLLANDE PRIMÄR PREVENTION AV
FOTSÅR
EN LITTERATURSTUDIE
RANIAH AL-SAMMAK
CEREN SULTAN TASPUNAR
Malmö universitet Hälsa och samhälle
205 06 Malmö Examensarbete i omvårdnad
61-90 hp
Sjuksköterskeprogrammet Maj 2021
2
DIABETESPATIENTERS BEHOV AV
KUNSKAP OCH UNDERVISNING
GÄLLANDE PRIMÄR PREVENTION AV
FOTSÅR
EN LITTERATURSTUDIE
RANIAH AL-SAMMAK
CEREN SULTAN TASPUNAR
Al-Sammak R. & Sultan Taspunar C. Diabetespatienters behov av kunskap och undervisning
gällande primär prevention av fotsår. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som ökar över hela världen. De
drabbade individerna får diabetesrelaterade komplikationer som uppkommer vid sjukdomen, bland annat fotkomplikationer såsom fotsår som är vanligt förekommande. Komplikationerna leder till stort lidande för personen. Förutom att det leder till lidande för personen så medför det stora kostnader för hälso- och sjukvården. Uppkomst av fotsår kan motverkas och förhindras genom kunskap och utbildning. Syfte: Författarna vill i denna litteraturstudie belysa diabetespatienters behov av kunskap och undervisning gällande primär prevention av fotsår. Metod: Studien har utförts som en kvalitativ litteraturstudie där tio vetenskapliga artiklar har inkluderats. Artiklarna söktes via de två databaserna PubMed och CINAHL. De inkluderande artiklarna var med kvalitativ ansats. Resultatet av artiklarna bearbetades, analyserades, kvalitetsgranskades och sammanställdes. Resultat: Resultatet framfördes genom två huvudkategorier som är egenvårdsåtgärder och patientutbildning. Genom egenvård är patienterna delaktiga i sin vårdplan. Informationen av egenvårdsåtgärder ska inkluderas i första informationsmötet med patienten. I patientutbildning ges den information och rådgivningen som behövs för att patienten ska kunna hantera sin sjukdom. Dessutom leder patientutbildning till motivation och bättre hälsofrämjande vanor. Konklusion: För att fotsår ska undvikas bör patienten ha kunskaper om vilka komplikationer diabetes kan orsaka. Genom att ha en tydlig bild om hur komplikationerna förhindras leder det till förbättrad omhändertagandet av fötterna. Kommunikationen mellan patienten och vårdpersonalen är en avgörande faktor för hur väl informationen nås fram.
Nyckelord: Diabetes fot, kvalitativ studie, erfarenheter, omvårdnadsåtgärder, fotsår, kunskap, prevention.
3
DIABETES PATIENTS NEED OF
KNOWLEDGE AND EDUCATION
REGARDING PRIMARY PREVENTION
OF FOOT ULCERS
A LITERATURE REVIEW
RANIAH AL-SAMMAK
CEREN SULTAN TASPUNAR
Al-Sammak R. & Sultan Taspunar C. Diabetic patients’ knowledge needs regarding primary
prevention of foot ulcers. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points.
Malmö university: Faculty of health and society, department of care science, 2021.
Background: Diabetes mellitus is a chronic disease that is on the rise worldwide. The affected individuals get diabetes-related complications that arise from the disease, including foot complications that are common. The complications lead to great suffering for the person. In addition to suffering for people, it also entails huge costs for health care. The onset of foot ulcers can be counteracted and prevented through knowledge and education. Purpose: In this literature study, the authors want to shed light on diabetic patients' need for knowledge and education regarding the primary prevention of foot ulcers. Method: The study was conducted as a qualitative literature study where ten scientific articles have been included. The articles were searched through the two databases PubMed and CINAHL. The included articles were with a qualitative approach. In the background, both qualitative and quantitative articles were included. Only qualitative articles were included in the results. The results of the articles were processed, reviewed and compiled. Results: The results were presented through two main categories, which are self-care measures and patient education. Through self-care, patients are involved in their care plan. The information of self-care measures must be included in the first information meeting with the patient. In patient education, the information and advice need to enable the patient to manage that their illness is provided. In addition, patient education leads to motivation and better health-promoting habits. Conclusion: To avoid foot ulcers, the patient should have knowledge of what complications diabetes can cause. By having a clear picture of how the complications are prevented, it leads to improved care of the feet. The communication between the patient and the care staff is a decisive factor in how well the information is obtained.
Keywords: Diabetic foot, Qualitative study, knowledge, Nursing interventions, foot ulcer, prevention.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Riskfaktorer för diabetes ... 1 Blodsocker ... 2 Blodsockerkontroll ... 2Komplikationer vid diabetes ... 2
Mikrovaskulära komplikationer ... 3
Makrovaskulära komplikationer ... 3
Prevention ... 3
Prevention av fotsår ... 4
Hälso-och sjukvårdens undervisning till patienten ... 4
PROBLEMFORMULERING ... 5
SYFTE ... 5
METOD ... 5
Figur 1. Modifierat flödesschema av Polit och Beck (2017) s.172 ... 6
Formulering av syfte och frågeställning ... 6
Tabell 1. POR-modellen (Willman m.fl. 2016) ... 6
Identifiering av databaser ... 6
Databassökningar för relevanta artiklar ... 7
Identifiering och läsning av relevanta artiklar ... 7
Tabell 2. Urvalsprocessen av artiklar från databaser CINAHL och PubMed ... 7
Sammanfattning och kritisk granskning av valda artiklar ... 8
Tabell 3. Modifierat Granskningsprotokoll (Willman m.fl. 2016) s.104–7 ... 8
Analys och Sammanställning av studien ... 9
Tabell 4. Redovisning av kategori ... 9
Etiska överväganden ... 9 RESULTAT ... 10 Egenvårdsåtgärder ... 10 Kontroll av fötterna ... 10 Fotbeklädnad ... 11 Patientutbildning ... 12 Information ... 12 Utbildning ... 12 DISKUSSION ... 13 Metoddiskussion ... 13
5
Resultatdiskussion ... 17
KONKLUSION ... 19
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 20
REFERENSER ... 21
BILAGOR ... 1
Bilaga 1. Sökmatris för databasen CINAHL. ... 1
Bilaga 2. Sökmatris för PubMed ... 4
INLEDNING
Personer med diabetes riskerar att utveckla fotsår som är svårläkta. Det kan bero på dålig cirkulation i blodkärlen, nervskada med känselförlust eller felbelastning av kroppen (Formosa m.fl. 2011). Prevention innebär att aktivt förhindra sjukdom att uppkomma hos den friska personen eller undvika att sjukdomstillståndet försämras. Resurser som läggs på prevention ger stora fördelar för både individen, vårdsystemet samt för vårdkvalitén (SSF, 2017). Målet med denna litteraturstudie är att belysa diabetespatienters behov av kunskap och undervisning gällande prevention av fotsår.
BAKGRUND
Diabetes mellitus som även kallas för sockersjuka är ett tillstånd som inträder när kroppen inte kan förbränna glukos på ett normalt sätt (Matwa m.fl. 2003). Diabetes mellitus används som en term för både diabetes typ 1 och typ 2. Ordet diabetes betyder “genomgående” i det grekiska språket och innebär att något strömmar genom kroppen. Ordet Mellitus är från latin och tolkas som “honungssöt”. Det sammansatta ordet implicerar stegring av vätska som passerar genom kroppen. Diabetes typ 1 och 2 är en beständig växande folksjukdom i Sverige och i hela världen (Mulder, 2017).
Glukos är en viktig energikälla för att kroppens celler ska fungera. Insulinet styr glukosnivåerna i blodet som produceras i bukspottkörteln. Insulinet medverkar med
glukosupptaget i cellerna. Vid diabetes producerar bukspottkörteln inte tillräckligt med insulin diabetes typ 1. Det kan även vara att cellerna är mindre känsliga för insulin som leder till att kroppen inte reagerar normalt på insulin eller att det är otillräcklig produktion av insulin diabetes typ 2. Otillräcklig produktion av insulin medför att glukosnivåerna i blodet stiger vilket visas genom symtom som ökad urinering, törst eller viktminskning (Matwa m.fl. 2003). Enligt Världshälsoorganisation (WHO, 2020) finns det 422 miljoner personer i hela världen som har diabetes. De flesta är i låg och medelinkomstländer. Ungefär 1,6 miljoner dödsfall registreras varje år. Både förekomsten av diabetes samt antal dödsfall har ökar rejält under de senaste åren. År 2011 uppskattade internationella Diabetesfederationen (IDF) att antalet av diabetesfallen räknades till 366 miljoner och beräknas att öka till 552 miljoner år 2030 (WHO, 2020). Ett normalt blodsockervärde ska vara mellan 4,2–6.0 mmol/l. För diagnos av en
förhöjd plasmaglukos krävs minst två tagningar av blodsockret vid två olika tidpunkter. Värdet ska vara över 7,0 mmol/l (Mulder, 2017). För ställning av klinisk diagnos tas plasmaglukos fastande och sedan två timmar efter utförande av glukosbelastningstest. Om utföraren får ett högre plasmaglukos än det normala fastställs diagnosen diabetes (Wikblad, 2012).
Riskfaktorer för diabetes
Diabetes typ 1 orsakas av genetiska faktorer samt miljöfaktorer (Wramner, 2017). Miljöfaktorer som kan påverka uppkomsten av diabetes typ 1 är exempelvis miljögifter. Förekomsten av diabetes typ 1 ökar under vintern. Anledningen är för att under denna tid är individen mest utsatt för infektioner (a.a). Det finns två huvudsakliga orsaker till diabetes typ 2. Det kan vara rubbad insulinfrisättning och insulinresistens (Berne m.fl. 2019).
2 Insulinresistens har betydelse för livsfaktorer som låg aktivitet och överintag av mat som resulterar övervikt (a.a). Symtom som ökad urinering, ökad törst, trötthet och synrubbning kommer i smygande skede. Till skillnad från diabetes typ 1 så ökar blodsockret stegvist under några år därav är det inte många som har symtom på ett högt glukosvärde när sjukdomen uppmärksammas. Personer med diabetes typ 2 kontrollerar inte blodsocker vilket innebär svårare upptäckt av sjukdomen (Mulder, 2017).
Blodsocker
HbA1c är en form av hemoglobin som är ett protein. Hemoglobinet ger blodet den röda färgen och finns i de röda blodkropparna (Berne m.fl. 2019). Hemoglobin transporterar syre från det lilla kretsloppet och ut till kroppens vävnader och organ. HbA1c bildas när
hemoglobinet reagerar på glukos (a.a). Blodprovet HbA1c visar ett medelvärde på nivån av blodsocker i kroppen under de senaste fyra till sex veckor. Blodprovet HbA1c kallas även för långtidssocker. Normalt värde på HbA1c är 27–42 mmol/mol upp till 50 år och personer som är äldre än 50 år har normala värdet på 31–46 mmol/mol (SBU, 2009). Personer med högt blodsocker under en längre tid har högre HbA1c (Berne m.fl. 2019). Uppföljning av HbA1c är något som har använts som redskap för uppföljning av personens följsamhet gällande kost och fysisk aktivitet. En annan faktor som kan påverka värdet på HbA1c förutom kost och motion är stress (Nancy m.fl. 2020). Diabetessköterskan eller läkaren har uppföljning på HbA1c och det genomförs vid varje glukoskontroll vid mottagningsbesök (a.a). Enligt Socialstyrelsen (2018) ska det föreligga mål på HbA1c för varje person med diabetes just för uppföljning av behandling samt utvärdering av behandling (Socialstyrelsen, 2018).
Blodsockerkontroll
Ett blodsockervärde ska vara mellan 4,2–6.0 mmol/l. För diagnos av en förhöjd plasmaglukos krävs minst två tagningar av blodsockret vid två olika tidpunkter. Blodsockervärdet ska vara över 7,0 mmol/l. För diagnos tas plasmaglukos fastande och sedan två timmar efter utförande av glukosbelastningstest. Om patienten får ett högre plasmaglukos än det normala fastställs diagnosen diabetes (Matwa m.fl. 2003).
Patienten måste hålla kontroll på sitt blodsocker. Det är en egenvårdsåtgärd som personen bör ha kontroll över själv (Keukenkamp m.fl. 2018). Målet är en regelbunden blodsockerkontroll med ett fåtal insulinkänningar. Regelbundna blodsockerkontroller är en viktig faktor för att undvika komplikationer (Formosa m.fl. 2011). För egenvård vid diabetes är enligt
Socialstyrelsen (2018) mätning av blodsocker, tolkning av resultatet samt kunskap om vad som ska göras om blodsockret är för högt eller för lågt viktigt för patientens dagliga liv. Självkontroll av blodsocker skapar möjlighet för personen att anpassa insulindoserna eller tabletter, mat och träning. Regelbundna kontroller av blodsockernivån innebär att akuta situationer som exempelvis insulinkänningar kan förebyggas (Socialstyrelsen, 2018). För att kunna förebygga insulinkänningar får personer med diabetes typ 1 undervisning av
vårdpersonal om hur blodsockerkontrollerna ska genomföras på egen hand. Det ska finnas en uppföljning om förbättring samt försämring av resultatet (Keukenkamp m.fl. 2018).
Komplikationer vid diabetes
Diabetes kan medföra såväl tidiga som sena komplikationer (Wikblad, 2012). Det finns både tidiga samt sena komplikationer som kan uppstå. De tidiga komplikationerna kan vara ketoacidos-syraförgiftning vilket innebär blodsockret stiger och bli högt, över 12 mmol/l (hyperglykemi) som leder till ketoacidos (a.a). Ketoacidos är ett livshotande tillstånd som
3 kräver omedelbar vård. En annan komplikation är insulinkänning som innebär att blodsockret är för lågt (hypoglykemi). Detta inträffar när glukosvärdet är under 3-4 mmol/l (a.a).
Sena komplikationer utvecklas under en längre period och medför skador i både små och stora kärlen. Skadorna i de små kärlen leder till nedsatt syn, försämrad njurfunktion samt försvagad känsel och blodcirkulation i fötterna. Skador i de stora kärlen är mest förekommande vid typ 2 diabetes och leder till kärlkramp, stroke eller hjärtinfarkt (Smide, 2012).
Mikrovaskulära komplikationer
Negativ utveckling sker i de mindre kärlen bland annat i kapillärerna (Berne m.fl. 2019). De vanligaste mikrovaskulära komplikationerna hos diabetespatienter är nervsjukdomar,
ögonsjukdom samt njursjukdom. Perifer arteriell kärlsjukdom är vanlig bland de
mikrovaskulära komplikationerna. Det medför smärta i fotens extremiteter samt vadsmärtor vid både aktivitet samt vila. Det kan orsaka trycksår i fötterna som kan leda till fotsår, infektioner samt amputationer av benet (Hindi m.fl. 2014). Hyperglykemi leder till
förändringar av kärlen. Angiopati uppstår vid långvarig hyperglykemi och orsakar skador på kärlväggarna. Om blodcirkulationen är nedsatt och det uppstår sår blir det svårare för kroppen att ta hand om såret och leder till svår läkningsförmåga. Förutom angiopati finns det även neuropati som är vanligast vid typ 2 diabetes. Vid neuropati skadas nerverna pga. det höga blodsockret (Hindi m.fl. 2014). Det påverkar alla nerver i hela kroppen men främst nerverna på fötterna då nerverna till fötterna är långa (Gershater, 2011).
Makrovaskulära komplikationer
Makrovaskulära komplikationer är en vanlig dödsorsak bland diabetespatienter (Nancy m.fl. 2020). Den berör de medelstora och stora kärlen. Kärlen utsätts för en försämras arteriell blodcirkulation och leder till perifert arteriell kärlsjukdom (Hindi m.fl. 2014). Artärerna som skadas drabbar benens artärer och medför en förvärrad cirkulation till benen och fötterna (Nancy m.fl. 2020). Nerverna försämras på grund av höga glukoshalter i blodet och ledet till sensorisk neuropati, autonomisk neuropati samt motorisk neuropati. Sensorisk neuropati resulterar i fördärvad känsel i fötterna. Autonomisk och motorisk neuropati ger torr hud och deformitet i fötterna. De vanligaste fotdeformiteter är klotår och nedsjunkna fotvalv. Alla dessa former av neuropati leder slutligen till fotsår och sedan amputation som påföljd om det inte åtgärdas (Hindi m.fl. 2014).
Prevention
Prevention innebär att aktivt förhindra att sjukdom och ohälsa uppstår hos den friska
individen samt avhålla sig från att sjukdomstillståndet försämras. Hälso- och sjukvårdslagen eftersträvar att vården ska hjälpa patienten att förhindra att sjukdom uppstå samt främja hälsa. Prevention är ett proaktivt arbete som delas in i tre olika preventionsnivåer: primär
prevention, sekundär prevention och tertiär prevention (Berne m.fl. 2019). Den primära preventionens syfte är att hämma sjukdomen från att inträffa vilket innebär att
uppmärksamma personer som är i riskzonen av att drabbas av diabetes. Primär prevention innebär bland annat att motivera personen till livsstilsförändringar beträffande kosthållning samt fysisk aktivitet. Sekundär prevention syftar på att tidigt upptäcka sjukdomen och sätta in åtgärder för att förebygga försämring av sjukdomen. Tertiär prevention har som mål att minska funktionshinder som sjukdomen ger genom rehabilitering samt åtgärder som sätts in individuellt (Pellmer & Wramner 2017). Fokus gällande prevention av fotsår är att öka blodcirkulationen till fötterna genom stimulering av fötterna (Hindi m.fl. 2014).
4 Prevention av fotsår
De vanligaste tre preventiva egenvårdsåtgärder som ges i första undervisningen är nagelvård, fothygien samt val av fotbeklädnad. Vid brist av fotvård som dålig fothygien kan en mindre skada eller sår utvecklas till större och leda framöver till amputation. I den första
undervisningen ska det även tas upp om hur val av skor ska identifieras. Skorna som används ska vara formade på ett passande sätt som ger skydd mot oavsiktliga skador, för att inte orsaka sår. Att öka undervisning samt utbildning för diabetespatienter ökar preventionen och vidare leder till minskade antal fotsår (Delmas, 2006).
Hyperglykemi är ett tillstånd som ökar risken för fotsår då blodsockret blir för högt och det höga blodsockret skadar kärlväggarna. Därför är det viktigt att uppföljningen av HbA1c utförs och tagning av blodsockerkontroller följs enligt riktlinjerna. Genom uppföljning av
blodsockerkontroller utförs primär prevention för att förebygga att fotsår ska uppkomma (Keukenkamp m.fl. 2018).
Patienten behöver kunskap om sin sjukdom för att kunna vara delaktig i sin sjukdom och hälsa. Patientens integritet, värdighet och självbestämmandet måste bevaras och accepteras. Patienten ska sättas i centrum och ska få möjligheten att känna delaktighet, respekt och trygghet i sin vård. Patienten ska vara delaktig i sin sjukdom och vård samt ska
omvårdnadsåtgärder väljs i samförstånd med patienten (Socialstyrelsen, 2015). Enligt Patientlagen (2014) ska delaktigheten förstärka självbestämmandet samt integriteten. Hälso-och sjukvårdens undervisning till patienten
Redan vid diagnostisering ska det planeras hur den individuella undervisningen skall ges. I patientutbildningen ska diskussionen om fotvård tas upp. Vårdpersonal bör ha den
grundläggande kompetensen och kunskapen gällande prevention av fotsår. För att hälso-och sjukvårdens undervisning till patienten ska vara begriplig är det av vikt att vårdpersonalen tar hänsyn till patientens egna erfarenheter. Fokuset ska vara på patientens individuella behov. Uppföljning av patienten är en viktig faktor för bästa möjliga vård. När patienterna har den kunskapen kan de uppmärksamma den minsta lilla rodnaden som uppstår i fötterna eller benen (Meric m.fl. 2019). Målet med informationen ska vara att patienten känner sig delaktig i sin vårdplan, sjukdom samt behandling (Smide, 2012).
Meric m.fl. (2019) beskriver rädslan som patienterna hade för att förlora sin fot. I studien uppmärksammades att patienterna inte hade tillräcklig uppföljning av risken för fotsår. Detta resulterade att diabetesutbildningen som patienterna fick inte räckte till och inget gjordes för preventivt arbete mot fotsår. Detta ledde även till att patienten hade en hög risk att drabbas av fot och bensår. Det är betydelsefullt att det framgår i utbildningen att uppmärksamma den minsta lilla rodnaden som uppstår i fötterna eller benen (Meric m.fl. 2019).
Hälso- och sjukvården ska hjälpa patienten med vilka egenvårdsinsatser som är troliga att tillämpa baserat på patientens behov. Omvårdnaden ska vara personcentrerad och anpassas till individuella behov av åtgärder (Wikblad, 2012). Detta är en av de sex kärnkompetenser som även belyses vid egenvård då hälsa och ohälsa definieras av den enskilda personen.
Informationen som utges av sjuksköterskan ska vara individuellt anpassad efter patientens behov och förväntningar. Målet med informationen ska vara att patienten känner sig delaktig i sin vårdplan, sjukdom samt behandling (Smide, 2012). Enligt Patientlagen (2014) ska
delaktigheten av patienten förstärka självbestämmandet samt integriteten. Informationen och undervisningen som ges av sjuksköterskan ska vara hanterbar och begriplig.
5 Diabetesfotvård utbildningen ska ges både muntligt och skriftligt. Detta är för att patienten ska förstå och uppfatta budskapet och vad som ska utföras på egen hand. Undervisningens syfte är att genom olika metoder och egenvårdsåtgärder främja fotsår. Patientens kunskap inom egenvårdsåtgärder ger förbättrad prevention av fotsår. Trots att patientutbildning bidrar till ett förbättrad status hos individen så är det inte tillräckligt för full prevention för alla individer. Det finns andra externa faktorer som spelar roll till högriskpatienter. Det beror på i vilken grad fotsåret utvecklats och vilka åtgärder som blir aktuella (Oni, 2019).
PROBLEMFORMULERING
Trots riktlinjer om prevention för fotsår finns det kunskapsluckor om diabetespatienternas behov av kunskap och undervisning gällande prevention av fotsår. Varje dag avlider fem till sex personer i Sverige till följd av diabetes. Kunskap om egenvård där patienten är delaktig i sin egen vårdplan är en viktig del inom hälso- och sjukvården. Genom kunskapsförmedling och undervisning ökar patienternas kunskaper om sjukdomen. Patientundervisning ska ske på ett korrekt sätt där patienten känner förståelse och tillräcklig informationsöverföring
(Keukenkamp m.fl. 2018). Prevention ger betydligt mindre kostnader och resurser för hälso- och sjukvården. Att arbeta preventivt leder till mindre komplikationer och skada för patienten. Komplikationer minskas när det preventiva arbetet sätts igång efter diagnostisering. Det preventiva arbetet fortsätter därefter med målet att undvika att sjukdomstillståndet förvärras. Om prevention av fotsår inte påbörjas i början av diagnostisering kan det utvecklas till andra svårare komplikationer som exempelvis svårläkta fotsår. Svårläkta sår kan utvecklas
ytterligare och leda till amputation.
SYFTE
Syftet är att belysa diabetespatienters behov av kunskap och undervisning gällande primär prevention av fotsår.
METOD
En litteratursammanställning genomfördes för att få svar på studiens syfte. Studiens valda metod är kvalitativ litteraturstudie. Litteraturstudien följer flödesschemat (se figur 1) av litteraturstudier enligt Polit och Beck (2017) för strukturering av arbetet. Flödesschemat bestod av 9 steg och innehöll en strukturerad litteraturstudie där syftet konstruerar
sökstrategier i databaserna, identifiering och läsning av artiklarna utförs, de valda artiklarna analyseras och kritisk granskas och därefter sammanställs studien genom integration av insamlade data. Flödesschemat framställdes genom översättning från engelska till svenska av författarparet.
6 Figur 1. Modifierat flödesschema av Polit och Beck (2017) s.172
1.Formulering av syfte och frågeställning. 2.Identifiering av databaser och sökord. 3.Databas-sökningar för relevanta artiklar. 4.Identifiering av relevanta artiklar. 5. Läsning av valda artiklar. 6.Sammanfattning av valda artiklar.
7. Kritisk granskning av valda
artiklar.
8. Analys och integration av
insamlade data.
9.Sammanställning av
studien.
Formulering av syfte och frågeställning
Formulering av syfte och frågeställning gjordes efter fastställning av problemområdet. Problemområdet formulerade syftet, att belysa diabetespatienters behov av kunskap och undervisning gällande primär prevention av fotsår. Formulering av syftet ledde i sin tur till frågeställningen, vilka kunskaps och undervisningsbehov diabetespatienter har gällande diabetisk fotsår och primär prevention av det. I arbetet framställdes syftet via Willmans (m.fl. 2016) POR-modell. Utifrån det formulerade problemområdet innehåller den strukturerade frågeställning tre undersökningsområden; population, område och resultat (se tabell 1). Tabell 1. POR-modellen (Willman m.fl. 2016)
Population Område Resultat
Diabetespatienter Kunskaper om fotsår och preventiva åtgärder
Att belysa diabetespatienters behov av kunskap och
undervisning gällande primär prevention av fotsår.
Identifiering av databaser
Databas sökningen gjordes i Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Databasen CINAHL innehåller vetenskapliga empiriska studier inom omvårdnad. Den andra databasen som användes för sökning är PubMed som har vetenskapliga studier inom medicin och omvårdnad som är relevanta för studiens syfte. Sökningarna gjordes både
7 systematiskt och manuell sökning där referenslistor i artiklar som besvarade studiens syfte granskades för att identifiera flera studier. Databassökningen baserades på de tre
undersökningsområden och expanderades med hjälp av den booleska termen OR för varje område som beskrivs utförligare i kommande rubrik, databassökningar för relevanta artiklar, samt i sökmatrisen under bilagor. Identifiering av studier som besvarar studiens syfte
vidareutvecklades med att begränsa sökningen med booleska termen AND mellan
undersökningsområden. Avgränsningen ledde i sin tur till de studier som besvarade syftet mest (Willman m.fl. 2016).
Databassökningar för relevanta artiklar
Databassökningen gjordes i form av fritextsökningar och ämnesord i databaserna CINAHL och PubMed. Karolinska institutets (2020) ‘Svenska MeSH’ termer användes för att identifiera de svenska sökord som ska sökas i databaserna senare. MeSH-termer som identifierats har anpassats till sökord och i form av ‘Medical Headings’ (MH) i CINAHL. Sökord som användes i sökningarna var: diabetes mellitus, foot ulcer, heel ulcer, diabetic
foot, patient education, knowledge, life experiences, phenomenology, interviews, qualitative studies och focus groups och prevention. Sökningarna redovisas i Bilaga 1 och 2. Varje
sökblock består av MeSH termer och Medical Headings. Användning av den booleska termen OR och trunkeringar (*) som inkluderar även sökord med olika ändelser ledde till ett bredare antal träff. Författarparet läste igenom artiklarna i sökningen och använde sig av 10 artiklar av 116 total antal träffar i CINAHL och 141 i PubMed.
“Peer reviewed” för sökningar i databasen CINAHL valdes som en begränsning för studien då enligt Forsberg och Wengström (2016) skall en systematisk litteraturstudie vara baserad på vetenskapliga publikationer. Peer reviewed studier har genomgått en så kallad “referee-bedömning”. Inklusionskriterier är patienter med både diabetes typ 1 och 2.
Exklusionskriterier för studien är akuta fall där amputation måste ske snarast och patienter med befintliga fotsår. Studien har begränsats med enbart engelska artiklar. Någon begränsning till årtal det vill säga publikationsår har inte gjorts.
Identifiering och läsning av relevanta artiklar
Urvalsprocessen av artiklar från databaser CINAHL och PubMed har redovisats i tabell 2 i form av antal. I första urvalet lästes titlarna på artiklarna. Därav 10 av artiklarna var dupletter. I urval 2 lästes abstrakt av de artiklar med titlar som var relevant till studiens syfte. I urval 3 valdes artiklar för läsning i fulltext då deras abstrakt besvarade studiens syfte. 10 artiklar valdes som mest relevant för denna studies syfte. Urval 1 och 2 genomfördes tillsammans av författarparet medan urval 3 och 4 genomfördes individuellt för att få en personlig uppfattning av artiklarna som har diskuteras tillsammans senare.
Tabell 2. Urvalsprocessen av artiklar från databaser CINAHL och PubMed
Urval 1 Urval 2 Urval 3 Urval 4
Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Antal granskade artiklar
8
CINAHL 116 116 26 12 4
PubMed 141 141 38 16 6
Sammanfattning och kritisk granskning av valda artiklar
Sammanfattning och kvalitetsgranskning av artiklarna gjordes efter identifiering och läsning av artiklarna. Ett modifierat granskningsprotokoll (tabell 3) framtogs genom användning av granskningsfrågor som Willman m.fl. (2016) skriver i sin bok i syfte med att anpassa till arbetets litteratursammanställning. Den modifierade versionen innehåller ytterligare kriterier såsom förförståelse, etiska grundprinciper och de begrepp som giltighet, tillförlitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet som enligt SBU (2017) är tecken på att en kvalitativ studie har god vetenskaplig kvalité och viktiga vid uppskattning av studiens vetenskapliga kvalitet. Granskningsprotokollet gav möjligheten till en total bedömning och användes för att granska artiklarnas kvalité. Bedömning och ställningstagandet till de granskade artiklarnas kvalitet avgjorde om de kunde inkluderas i studien eller inte. Artiklarna som innehöll och uppfyllde sju av nio kriterier för hög kvalité fick bedömningen ”hög kvalité”. Resultatet av kvalitetsgranskningen redovisas i bilaga 3 (artikelmatris) i form av hög kvalité.
Tabell 3. Modifierat Granskningsprotokoll (Willman m.fl. 2016) s.104–7
Typ av studie Hög kvalitet Låg kvalitet
Kvalitativ studie - Tydlig syftebeskrivning. - Urvalsprocessen redogörs med lämplig urvalsstrategi till syfte. - Datainsamlingsmetod och val av undersökningspersoner med eventuella bortfall beskrivs. - Sammanhanget mellan forskningsfrågan och datainsamlingstekniken är relevant.
- Analysprocessen framgår tydlig och beskrivningen är rimlig. - Tillförlitlighet, giltighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet iakttas. - Förförståelse, bias
(snedvridning), författarnas påverkan på studien granskats. - Etablerad och vettigt resultat. - Etiska grundprinciper
observeras och studien är etikprövad. - Otydlig syftebeskrivning. - Svagt redovisning av urvalsprocessen samt urvalsstrategi. - Olämplig datainsamlingsmetod. - Oklart/irrelevant sammanhang mellan forskningsfrågan och datainsamlingstekniken. - Vagt beskrivning av analysprocessen.
- Bärande begreppen som tillförlitlighet, giltighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet försummad. - Subjektiv tolkning av data än ett objektivt förhållningssätt.
- Outvecklad resultat och sammanhang med tidigare forskning saknas.
- Etiska grundprinciper förbises.
9 Analys och Sammanställning av studien
Artiklarna som har hög kvalité och uppfyller kraven för att besvara syftet inkluderades i arbetet. Artiklarnas resultat sammanställdes på ett objektivt sätt oberoende av förförståelse eller föreställning om artiklarna av författarna. Analys och integration av insamlade data gjordes efter sammanfattning och kritisk granskning av valda artiklar. Författarna valde att utgå från Fribergs (2017) analysmetod för denna studies analys. Friberg (2017) beskriver analysarbetet vid kvalitativa analyser som en rörelse där artiklarnas resultat delas i bitar för att identifiera om de bärande begreppen för att besvara syftet anträffas alltså identifiering av övergripande områden sker. Utifrån det sammansätts en ny helhet som i sin tur kallas för resultat.Fribergs (2017) analysmetod består av fyra steg där omläsning av valda studier, framtagning av en artikelmatris, identifiering av likheter och skillnader i studiers innehåll och en sammanställning av analyserat innehåll ingår. Analysprocessens första steg, omläsning, där samtliga valda artiklar lästes i helhet individuellt av författarna. Därefter diskuterades
artiklarnas innehåll tillsammans för att stämma av om en likvärdig tolkning har skett.
Framtagning av en artikelmatris (Bilaga 3) med syfte att få en översikt av de valda artiklarna där likheter och skillnader kunde identifieras har utförts. I artikelmatrisen redovisas
information om artiklarnas författare, årtal, land, syfte, metod, resultat och kvalité.
Identifiering av likheter och skillnader i artiklarnas innehåll genomfördes individuellt i första hand därefter höll författarna en öppendiskussion där olika infallsvinklar om artiklarna kunde fås med och jämföras. Likheter och skillnader ledde till en kategoriindelning där respektive resultat ingår under respektive kategori.
Artiklarna har undersökts, granskats, bearbetades och sammanställdes. Sammanställning av studien skedde som Friberg (2017) beskriver i sitt analysarbete där en datasyntes görs som leder i sin tur till kategoriframtagning. Kategorier där analyserat innehåll som handlar om samma sak sammanställs under lämplig kategori eller rubrik. Studiers resultat delades i bitar och sammansätts som en ny helhet för denna studies resultat. Avslutningsvis har två
huvudkategorier och fyra subkategorier sammanställts som introduceras nedan i tabell 4. Tabell 4. Redovisning av kategori
Huvudkategori Subkategori
Egenvårdsåtgärder Kontroll av fötterna
Fotbeklädnad
Patientutbildning Information
Utbildning
Etiska överväganden
Forskningsetik handlar om forskningens innehåll, dess relation till forskningsfrågan och om forskaretik som innebär forskarens relation till uppgiften (Vetenskapsrådet, 2018).
Forskningsetiska överväganden rör sig om grundläggande principer gällande integritet och etik i en forskning. Tillförlitlighet, ärlighet, respekt och ansvarighet är principerna som guidar forskarna i deras arbete (All European Academies, 2017). Samhället och dess medlemmar kräver att en forskning är av hög kvalité det s.k. forskningskravet. Utveckling och fördjupning av kunskaper samt förbättring av metoder är vad forskningskravet har till innebörd.
10 Samhällets medlemmar kräver ytterligare att en forskning ska visa hänsyn till att individer inte exponeras för psykisk eller fysisk skada och kränkning. Detta krav nämns som
individsskyddskravet och är förutsättningen för forskningsetiska överväganden.
Individskyddskravet kan förtydligas i fyra huvudkrav. Informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Världsläkarförbundet, 2013).
I de valda artiklarna uppmärksammades att forskningsstudien iakttar de grundläggande etiska principerna; Autonomiprincipen, godhetsprincipen, principen att inte skada och
rättviseprincipen. Begynnelsepunkten för en forskning är att deltagarna inte ska riskeras för att bli utsatt för någon form av etisk kränkning. I en studie med kvalitativ ansats kan det uppkomma etiska ställningstaganden vid till exempel intervjuer. Dessa ställningstaganden kan vara känslig för en del deltagare därför är det av vikt att etiska överväganden uppmärksammas (Polit & Beck, 2017). Vid val av artiklarna observerades att forskningsstudien är etikprövad och godkänts av etisk kommittén. Att forskningsstudien är etikprövad var ett av kriterierna för hög kvalité vid genomförandet av kvalitetsgranskningen (Willman m.fl. 2016).
RESULTAT
Litteraturstudien består av tio kvalitativa artiklar. En artikel är en metasyntes och de övriga nio är intervjustudier. Intervjustudierna innehåller ett genomsnitt av 15 deltagare. Fem av studierna har redovisat kön av deltagarna. Studierna beskriver och undersöker
diabetespatienters behov av kunskap och undervisning gällande prevention av fotsår. Studierna har sitt ursprung från USA (2005, 2017), England (2007, 2008), Storbritannien (2012, 2015), Singapore (2017), Jordanien (2017), Schweiz (2019) och Irland (2019). Det framtagna resultatet av de analyserade studierna ledde till huvudkategorier egenvårdsåtgärder och patientutbildning.
Egenvårdsåtgärder
I samband med diagnostiseringen av diabetes upplever diabetespatienterna att de får
otillräcklig kunskap om preventiva åtgärder för att förebygga fotsår på egen hand (Gale m.fl. 2008). Bristen på kunskaper gällande vad patienten själv kan göra framkommer inte tydligt i det givna informationsmötet. Fler studier fann att deltagarna inte utförde kontinuerlig
egenvård av omhändertagandet av fötterna. Bristen visade sig vara störst inom två områden, kontroll av fötterna och användning av passande skor. I en studie av Bonner m.fl. (2012) visade det sig att de patienterna som tog hand om sina fötter och smorde de dagligen hade bättre fothälsa samt mindre risk för att utveckla fotsår. Genom ett bättre strukturerat
informationsmöte om diabetes och egenvårdsåtgärder kunde en del patienter ha klart för sig om hur sjukdomen ska hanteras samt vad som ska göras preventivt på egen hand.
(Gale m.fl. 2008; Bonner m.fl. 2017; Beattie m.fl. 2014; Sayampanathan m.fl. 2017; Johnson m.fl. 2006). Burnside m.fl. (2007) beskrev i sin studie att kunskapsbrist om diabetiskfotvård var gemensamt hos patienterna. Patienterna med historik av fotsår hade en aning bättre kunskaper jämfört med patienter utan historik av fotsår.
Kontroll av fötterna
Flera av patienterna visade skuldkänslor för att de inte tog hand om sina fötter i början av diagnostisering av diabetes. Mycket beroende på brist av kunskap gällande
fotkomplikationerna som kunde uppstå vid diabetes. Patienterna visste inte heller vad det var som de skulle vara observanta på i den dagliga kontrollen av fötterna. Det framgick inte
11 tydligt hur ett fotsår kunde se ut. En kvinnlig patient beskriver “jag trodde att fotsår var
domningar”. En annan patient beskriver fotsår som smärta i fötterna. Brist på kunskap om vad fotsår är och hur man gör den dagliga kontrollen av fötterna framgick inte tydligt i
undervisningen (Beattie m.fl. 2014).
Ingen eller fåtal patienter visste vad fotsår var. En av patienterna beskrev fotsår som “att det gör ont i foten” eller “när det blir rodnad i foten”. Informationen som patienterna i
undervisningen fick var otillräcklig. Att patienterna inte visste hur fotsår bildas, ser ut eller kan förebyggas skapade det inre rädsla och sårbarhet (Beattie m.fl. 2014). Patienterna önskade en mer detaljerad beskrivning av vad man själv kan göra hemma för att förebygga fotsår. Den bristande kunskapen som fanns hos patienterna var både om egenvårdsåtgärder och om sin diabetes (Bonner m.fl. 2017). I fem av studierna önskade patienterna mer individanpassad undervisning och tydlig strukturerad information av en kunnig profession för att bättre hantera sin egenvård hemma (Gale m.fl. 2008; Bonner m.fl. 2017; Beattie m.fl. 2014; Sayampanathan m.fl. 2017; Johnson m.fl. 2006)
Enbart två av åtta patienter visste vad fotsår innebär (Gale m.fl. 2008). Flera patienter angav som svar på frågan “vad är fotsår?” som minskad blodcirkulation i fötterna som kan leda till nekros och vidare till amputation. Bilden som patienterna hade föreställt sig om hur fotsår utvecklas stämde inte med hur det verkligen var. Det enda som patienterna hade föreställt sig var att fotsår var något som märktes av genom smärta (a.a).
Förutom bristen på kunskap gällande fotsår som patienterna hade var det även brist på deras kunskaper gällande diabetes och diabeteskomplikationer. Faktorerna delades in i
predisponerande faktorer och utlösande faktorer. I predisponerande faktor ingick bland annat patientens utbildningsbakgrund och attityder. Faktorer om vilka attityder patienterna hade spelade roll i hur de tog åt sig informationen. Det framkom att patienter med hög
utbildningsnivå tog till sig informationen bättre än de patienterna med låg utbildningsnivå. Anledningen till att patienterna med högre utbildningsbakgrund hade bättre förståelse är för att de läser och frågar när de har frågor eller om de är osäkra på informationen. I de utlösande faktorer ingick bland annat patientens förståelseförmåga till informationen och närvaron av den psykologiska barriären (Sayampanathan m.fl. 2017).
Fotbeklädnad
Patienterna fick otillräcklig undervisning gällande komplikationerna som diabetes kunde ge. Dessutom togs rekommendationer gällande fotbeklädnad inte alltid upp i undervisningen. För implementering av primär prevention är det av vikt att fotbeklädnad alltid tas upp i
utbildningen. Just för att det inte togs upp visste patienterna inte vilka komplikationer det kunde leda till. Bland annat var det en deltagare som påpekade att anledningen till att hon inte tog på sig bekväma fotvänliga skor utomhus är för att de såg fult och stort ut. Patienterna bör upplysas om konsekvenserna och komplikationerna som kan uppstå om terapeutiska skor inte används i det dagliga livet. Diskussionen om användning av terapeutiska skor var inget som påpekades tydligt i undervisningen. Det nämndes en gång under första informationsmötet, men inget som påpekades flera gånger. Användning av bekväma skor med rätt passform samt användning av fotbäddar resulterade mindre risk för skav och trycksår. Vardaglig kontroll av fötterna är viktigt för att tidigt upptäcka sår. Även kontroll av skorna vid användning är nödvändigt då det kan finnas grus eller sand som kan trycka och orsaka trycksår som kan leda till fotsår (Johnson m.fl. 2006 ; Bonner m.fl. 2017; Beattie m.fl. 2014).
12 Patientutbildning
I intervjuerna med diabetespatienter framkom det att det finns en brist på information och inkonsekvent utbildning hos patienterna i området fothälsa. Informationsbristen indikerade på ett stort behov av forskning för utveckling i området patientutbildning som anses vara en viktig del i patientcentrerad diabetesbehandling (Hill & Dunlop, 2015). Studiers analys resulterade i att patientutbildning delades i två underkategorier, information och utbildning.
Information
De intervjuade i Burnside m.fl. (2017) studie hade fått blandad information om diabetiskfotvård, rådgivningen hade inte getts med jämna mellanrum och den var
osystematisk (a.a). I studien av Coffey m.fl. (2019) analyserades diabetespatienters förståelse av diabetes fotsår med syfte för hur det kan förebyggas. Kommunikation och information om fotsår och fotvård ansågs vara dålig av patienterna och de var inte nöjda med
kommunikationen/samtalet med deras vårdgivare. Besöket hos vårdgivaren oftast påskyndades eller så var det bara för läkemedelsutdelning utan delning av ytterligare information eller ingen kommunikation alls. Många av patienterna kommenterade att den bristande relationen med vårdgivare ledde till att de inte ställde frågor eller gömde
information om sin hälsoproblematik från vårdgivaren. Mottagandet av information och utbildning var en av faktorer som skapade motivation till patienterna i sin fotsjukvårds hälsa. Information och utbildning gav patienterna möjlighet att delta i sin egen fotvård och ökade följsamheten till vårdpersonalens råd (a.a.).
Patienterna uttryckte att den fotvårdsundervisningen som förklarades med daglig tvätt av fötter och lägga mjukgörande kräm har inte undervisats av vårdpersonal till alla patienterna i diabetesfotvård. Patienter som kom ihåg att de fick information angående fotvård
understryker att det var endast vid diagnostiseringen men även då hade en del tyckt att det var för mycket information på en gång. Patienterna som blev ifrågasatta angående uppföljning av fotvårdsråd påpekade att de har upplevt skuldkänslor för att inte följa råd. Medan en viss grupp erkände att det brister mellan att vara medveten om vad man ska göra och vad man i själva verket gör. Patienternas motivation bakom att inte följa råd trots skuldkänslor var att de hade en känsla om att de aldrig kommer få fotsår. I studien uttrycker en av patienterna
diabetes som osynlig på grund av att det är i blodet och inte känns såsom “ett brutet ben”. Enligt patienten skapar den osynliga sjukdomen, som är i blodet, känslor om att inte kunna göra någonting åt sin diabetes vilket leder till en tendens att inte engagera sig och följa vårdpersonalens råd (Burnside m.fl. 2007).
Abu Qamar & Wilson (2017) studie beskrev att brist på information hos patienterna resulterar i omedvetenhet om säkra prevention metoder. Diabetespatienter med informationsbrist hade använt sig av kompletterande terapier som prevention. I studien har det framkommit att patienter med diabetes använder sig av kompletterande terapier i form av torkade blad,
olivolja, henna, kamomill och andra örter till sin olika fothälsoproblematik. Enligt Abu Qamar och Wilson (2017) bör ett utbildningsprogram tas fram för att informera patienter om att användning av kompletterande terapier kan leda till en negativ påverkan på
sjukdomsförloppet och att säkra metoder kan förhindra oönskade resultat såsom fotsår.
Utbildning
I studien av Hill & Dunlop (2015) berättar de intervjuade patienter med diabetes att de hade en osammanhängande och motsägelsefull patientutbildning, framförallt angående fothälsa. En stor andel påpekade att de inte fått en strukturerad och konsekvent utbildning som
13 överensstämmer med kliniska riktlinjer. Nästan hälften av patienterna hade inte fått någon utbildning alls medan de som fick utbildning hade brist på årlig uppföljning. Det givna patientundervisningens effekter gällande fothälsa varierade bland patienterna och resulterade inte med en utvecklad förståelse på fothälsa.
I studien av Green-Morris (2019) var patienterna överens om att utbildningens effektivitet leder till en förstärkning på viljan att lära sig men patienterna kände att de inte fick den fotvårdsutbildningen som de är i behov av. Det har framkommit i studien att patienterna hade önskningar och funderingar på att en längre besökstid, lyssna på och förstå patienten, behålla en patientcentrerad vård, stöd till de befintliga patientåtgärderna och användning av ett positivt språk behövdes och det är vad som leder till en mer effektiv patientundervisning. I Burnside m.fl. (2007) studie efterfrågades patienternas preferenser för hur utbildning för fotvård skulle ges med syfte för hur patienters behov av undervisning skall mötas och anpassas. Patienternas preferenser resulterade i stora variationer. Undervisning i form av grupputbildning ansåg inte vara aktuell för de flesta patienterna medan de flesta var eniga om att föredra en individanpassad utbildning från olika yrkesprofessioner. Utbildning i form av DVD-skivor eller videor fick inte tillräcklig intresse av patienterna då det skulle besvära dem mer med att lära sig hur man hanterar en dator och den tekniska förmågan som krävs. Vissa av patienterna tyckte att utbildning i typ av dator och teknikkrävande skulle vara riktad mot unga patienter. Däremot var patienterna överens om att det fanns ett behov av tryckt material för patientutbildning såsom broschyrer med bilder även om en del tyckte att bilder skulle skrämma människor. En patient påstod att även om illustrationer kan vara skrämmande så är de väsentliga för att diabetiker kan inse vad som verkligen kan hända (Burnside m.fl. 2007).
I Green-Morris (2019) studie var en del av diabetespatienter överens om att brist på utbildning om fotvård var en av anledningarna till att utveckla fothälsoproblematik. En del av patienterna önskade sig att den grundläggande fotvårdsutbildningen ska ges klinisk via vårdpersonal och över en längre period till större grupper. En långsiktig uppföljning av utbildning (6–12 månader) borde finnas för att utvärdera av effekten och eventuell rekonstruktion. Patienterna tyckte att olika individuella utbildningar samt utbildningsprogram med uppföljning kan leda till ett förbättrat medvetande om deras hälsotillstånd och känsla av att verka i sin egen vård (Green-Morris, 2019).
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet består av två delar, en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussion
Under detta avsnitt kommer den valda metoden diskuteras.
Design
En litteratursammanställning genomfördes för att få svar på studiens syfte. Genomförande av en litteratursammanställning för studiens syfte var den relevanta metoden för samling av vetenskapliga material för ett ämnesområde enligt Polit & Beck (2017). Sammanställning av kvalitativa litteraturstudier som är att föredra då de fångar patienters erfarenheter, behov och värderingar (Forsberg & Wengström, 2016). Även om det är den relevanta metoden så har litteratursammanställning sina styrkor och svagheter. Exempelvis en svaghet är att tolka
14 innehåll från redan befintliga studier av andra forskare gör sammanställningen till en
sekundärkälla medan att utföra en sammanställning av forskningar på kort tid och få ett nytt perspektiv på problemområdet kan ses som en styrka (Polit & Beck (2017). Litteraturstudien följde flödesschemat av Polit och Beck (2017) för strukturering av arbetet. Genom att följa flödesschemat av Polit & Beck (2017) underlättades följsamheten av sökstrategierna. Att använda ett flödesschema med 9 olika steg gjorde att studiens metod kunde replikeras vilket var en styrka för studien då enligt Henricsson (2017) genom en välbeskriven metod kan läsaren replikera tillvägagångssättet och få fram ett likvärdigt resultat i arbetet.
Formulering av syfte och frågeställning
Syftet framställdes via Willmans (m.fl., 2016) POR-modell. POR-modellen var till hjälp i formulering av syfte och frågeställning och var ett stöd för att hitta de lämpliga sökorden. Användning av POR-modellen möjliggjorde en bättre struktur för syftet då tydliga
undersökningsgrupper var tillgänglig. POR-modellen kan avgränsa litteratursökningen där irrelevanta träffar kan undvikas. Svagheten med en syfteprecisering är avgränsning av litteratur som kan riskera en exkludering av relevanta träffar (Willman m.fl., 2016).
Datainsamling
Författargruppen gjorde artikelsökningen i databasen CINAHL och PubMed. Databasen CINAHL och PubMed för artikelsökningen var lämpliga för att träffa artiklar som är relevanta då databasen CINAHL innehåller vetenskapliga empiriska studier inom omvårdnad och Pubmed inom både medicin och omvårdnad där studier som besvarar syftet kan beträffas. Användning av endast två databaser är en svaghet då det föreligger risk att missa viktiga studier men författarparet var begränsad med tid för därför fanns det inte möjlighet till en bredare sökning. Enligt Kristensson (2014) en kombination av olika sökstrategier leder till en förhöjd chans för att nå relevanta artiklar och med det stärks arbetets tillförlitlighet.
Kombination av de två databaserna med olika inriktningar har lett till att problemområdet kunde utforskas utifrån olika synvinklar som gjorde resultatet bredare.
Sökningen baserades på de tre undersökningsområden och gjordes i form av fritextsökningar och ämnesord i databaserna. Karolinska institutets ‘Svenska MeSH’ termer (PubMed) och Medical Headings (Cinahl) användes för att identifiera de sökord som ska sökas i databaserna. Artiklarna på Pubmed är grupperade efter MeSH termer därför underlättade användning av MeSH termer sökning av studierna (Karolinska Institutet, 2020). Identifiering av olika indexeringsord med hjälp av databasspecifika tesaurusar är viktiga hjälpmedel för en systematisk identifiering (SBU, 2017). Vid en litteratursökning med kvalitativ ansats bör tesaurustermer och fritextord användas i form av en kombination detta för att få med artiklar som är inte indexerade (a.a.).
Sökningarna gjordes både systematiskt och manuell. Enligt Friberg (2017) en
informationssökning med både sökningsmetod gör att lämpliga och relevanta studier identifieras. Systematisk genomsökning i en databas ökar studiens tillförlitlighet (a.a.). De valda databaserna och sökorden har varit relevanta för valt syfte då det har förekommit dubbletter visar att problemområdet har täckts in och utförandet har skett på ett tillförlitligt sätt (Forsberg & Wengström, 2016). Sammanlagt har det identifierats 10 dubbletter i de två
15 databaserna. Enligt Polit och Beck (2017) nås en s.k. datamättnad vid anträffande av
dubbletter i samtliga databaser.
Begränsningar för databassökningen var peer reviewed artiklar och engelska artiklar. Peer reviewed studier ger en säkring på att studier är av vetenskaplig ansats vilket ökar denna studies kvalitet och tillförlitlighet då dessa artiklar är granskade av ämnesexperter
(Henricsson, 2017, Forsberg & Wengström, 2016). Artiklar som är på andra språk har inte inkluderats i urvalet då detta för att författarparet inte kunde behärska de språken. Att artiklarna var på engelska medförde också en risk då informationen kan feltolkas för att författarna inte har engelska som hemspråk. För att minska denna risk så mycket som möjligt har läsning och översättning av artiklarna skett individuellt och diskuterats senare
tillsammans. Inklusionskriterier för denna studie var både diabetes typ 1 och typ 2.
Anledningen till att inkludera båda diabetes typ 1 och 2 är att vid både typer av diabetes kan patienten utveckla neuropati som i sin tur leder till fotsår (Wikblad 2012). Exklusionskriterier för denna studie var akuta fall där amputation måste ske snarast och patienter med befintliga fotsår. Inklusions- och exklusionskriterierna leder enligt Polit och Beck (2017) till en viss avgränsning i sökningarna men kan eliminera irrelevanta artiklar.
Sökningen har inte begränsad med något årtal heller detta för att totalt har 257 träffar
uppkommit i sökningen därav 10 av dem var dubbletter. Tillämpning av en årtals begränsning skulle riskera att antalet träffar reduceras. Det är en svaghet för studien att inkludera äldre studier då denna studies resultat kan baseras på gammal forskning inom problemområdet. Artiklarna har inte begränsad med en viss världsdel eller folkgrupp då diabetes är en världslig folksjukdom (WHO, 2020). Det är för att kunna fånga upp flera vinklar och erfarenheter av patienter från olika världsdelar. Enligt Henricson (2017) spörsmål om överförbarheten kan uppkomma vid användning av studier från olika länder. Att studierna är allmängiltiga
förstärker möjligheten av att kunna tillhandahålla och implementera studiers resultat inom den svenska vården (a.a.). I denna studie kan resultaten bidra till fortsatt utveckling inom området då patienters preferenser och erfarenheter undersöks. Enligt SBU (2017) överförbarhet vid kvalitativa forskning kan nås om studien kan bidra med teori och vara relevant för anda kliniska sammanhang. Vårdsystemet kan variera från land till land. I det varierande vårdsystemet kan det förekomma könsskillnader när det gäller behandling av diabetes och patienters upplevelser av det. Just inom detta område kan det se olika ut beroende på land och vilket vårdsystem som styr och det kräver en forskning i sig om en jämställd vård ges till diabetespatienterna.
Identifiering och läsning av valda artiklar
Urvalsprocessens första steg var att läsa titlarna på sökresultatens artiklar. Enligt Forsberg och Wengström (2016) kan ett sådant urval leda till risker för att missa relevanta artiklar för att artiklars budskap presenteras inte fullständigt i titeln. Författarnas individuella läsning och analys av artiklarna är viktiga aspekter för studiens bekräftelsebarhet och trovärdighet därför diskuterades den personliga uppfattningen tillsammans efter den individuella läsningen. Bekräftelsebarhet hos en studie uppnås genom en tydlig och noggrann beskriven
analysprocess. Att kontrollera sin åsikt, vara objektiv och inte prägla information är andra viktiga aspekter vid bekräftelsebarhet (Henricsson, 2017). Därför har ett objektivt
16 tillvägagångssätt använts vid analys och urval av insamlade data utan någon föruppfattning av författarparet.
Enligt Henricsson (2017) konstateras studiers pålitlighet genom att författarnas förförståelse om artiklarna, och om det eventuellt har en inverkan på dataanalys och datainsamling, beskrivs tydligt i studien. Enligt SBU (2017) har forskarens förförståelse en viktig roll under projektets gång. Förförståelsen har innebörd för författarens erfarenheter, antaganden och det yrkesmässiga synsättet. Att ha förförståelse kan vara motivation för forskaren vid det
intresserade området men det begränsar godtagande och val av artiklarna. Förförståelse kan även leda till risk för felaktiga tolkningar när det gäller dataanalys (a.a.). Att författarparet är sjuksköterskestudenter kan ses som en styrka för bibehållandet av det objektiva
förhållningssättet för att då undviks den begränsade öppenheten och förmågan av att lära sig av forskningsmaterialet som förekommer vid närvarande av förförståelse (SBU, 2017). Anledningen till att det är en stryka är att båda författarna saknar erfarenheter om det kliniska mötet med diabetespatienter därav har författarparet ingen förförståelse om problemområdet. Att studien har utförts oberoende av författarna och deras perspektiv ökar tillförlitligheten för studien (SBU, 2017).
Sammanfattning och kritisk granskning av valda artiklar
Efter identifiering av artiklar som besvarade studiens syfte granskades artiklarnas kvalitet. Enligt SBU (2017) används begrepp som giltighet, tillförlitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet vid kvalitativa studier. Dessa begrepp är värdefulla vid uppskattning av studiens vetenskapliga kvalitet. Det efterfrågas även att artiklarna skall vara tydliga och tillförlitliga samt överensstämma med verkligheten (Forsberg & Wengström, 2016). Artiklarna har granskats individuellt av författarparet. Det är en styrka för denna studie för att enligt Forsberg och Wengström (2016) en granskning av två oberoende individer leder till högre trovärdighet på granskningen. Författarna har inte genomfört en kvalitetsgranskning förut detta kan ses som en svaghet då författarparet inte har tillräcklig med kunskap och
erfarenheter gälllande granskning. Användning av ett redan befintligt granskningsprotokoll med några tilläggs kriterier underlättade granskningen för författarna (SBU, 2017) och gav möjligheten till en total bedömning.
Analys och integration av insamlade data
Författarna valde att utgå från Fribergs (2017) analysmetod för denna studies analys. Att utföra analysarbetet med Fribergs (2017) analyssteg istället för Polit och Becks (2017) är en svaghet då det blir ett ytterligare steg i flödesschemats steg åtta som är analys och integration av insamlade data. Det försvårar även läsarens möjlighet till att replikera tillvägagångssättet. Analys steget har upplevts svårt av författarna detta för att författarparet inte har analyserat vetenskapliga artiklar förut. Anledning till att Fribergs (2017) analysmetod valdes var för att kunna minimera risker för misstolkning så mycket som möjligt då Fribergs (2017) bok var på författarparets hemspråk. Användning av Fribergs (2017) analysmetod gjorde att den
noggrannheten och uppfattningen kunde nås av författarparet.
Fribergs (2017) analysmetod består av fyra steg där omläsning av valda studier, framtagning av en artikelmatris, identifiering av likheter och skillnader i studiers innehåll och en
sammanställning av analyserat innehåll ingår. Analysprocessens första steg, omläsning och identifiering av likheter och skillnader har genomförts enskild av författarparet detta är en styrka då författarna blir inte påverkade av varandras åsikter i början av processen. Analysen
17 har diskuterats tillsammans senare för att uppnå en gemensam tolkning. Efter
omläsningssteget har det identifierats likheter och skillnader i valda artiklarna som i sin tur ledde till en kategoriindelning där respektive resultat ingår under respektive kategori. Studiers innehåll har bearbetats under datasyntes där sortering av resultat har skett och en ny helhet har bildats utifrån det. Enligt Friberg (2017) ökar trovärdigheten och pålitligheten av studien när resultatet har väl bearbetats. Den slutliga helheten som är denna studies resultat har bildats genom att översätta och tolka artiklarnas innehåll. Detta är en svaghet då det föreligger risk för misstolkningar vid översättning från ett språk till ett annat.
Sammanställning av studien
Sammanställning av studiers resultat och kvalitetsgranskningen som redovisades i form av en artikelmatris ledde till en helhetssyn av det valda artiklarna och dess resultat. Att ha en översikt över de valda artiklarna var av stöd för analysarbetet speciellt vid framtagandet av kategorierna. Användning av artikelmatris skapade en god översyn av de valda artiklarna och gav ökad förståelse av artikelläsningen till författarna. En artikelmatris medför en förenkling för komposition av resultatet. Framtagning av artikelmatris och kvalitetsgranskning är aspekter som förstärker studiens tillförlitlighet (Willman m.fl. 2016). Därför togs hänsyn till att de bärande begreppen giltighet, tillförlitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet har uppmärksammats och uppfyllts sin mening i de valda artiklarna som var en viktig kriterie för att vara av hög kvalité.
Etiska överväganden
Observation av de valda artiklarna för att se om forskningsstudierna är etikprövade visar att de etiska grundprinciperna iakttas (Henricson, 2017). Iakttagelsen av etiska grundprinciper i valda artiklarna var en del av granskningsprotokollen som var avgörande för studiers
kvalitetsgranskning. Författarparet har noggrant skrivit denna litteraturöversikt genom att inte plagiera och har refererat till källa för respektive information. Enligt Henricson (2017) är referera en viktig del för att visa det som är någon annans arbete och synpunkter på ett
hederligt och pålitligt sätt. Författarnas avsikt i denna studie var att behålla det objektiva sättet vid presentation av resultat.
Resultatdiskussion
Diabetespatienterna betonade hur betydelsefullt det var att få en individanpassad
undervisning. Enligt Socialstyrelsen (2015) ska patienten få den kunskapen som behövs för att kunna vara delaktig i sin sjukdom och hälsa (Socialstyrelsen, 2015). Om patienten får
otillräckligt med kunskap gällande fotsår vet patienten inte hur fotsår kan förebyggas. Detta leder till att patienten inte vet vad som ska utföras för att undvika att fotsår uppstår. Bristande kunskaper gällande egenvård leder till ökade antal fotsår där det föreligger hög risk för
amputationer (Gale m.fl. 2008). När en patient drabbas av fotsår är det av vikt att patienten får information om hur förvärring av fotsår kan förhindras. Dessutom ska patienten få
information för hur behandlingen kommer att se ut och vilka riskfaktorer som föreligger (Keukenkamp m.fl. 2018). Saymapanathan m.fl. (2017) fann att patienter som hade kunskap om omhändertagande om sin egen diabetes och om hur kontroll av fötterna skulle utföras hade bättre egenvård hemma. Patienterna som visste att de skulle söka kontakt vid upptäckt av rodnad, sprickor, svullnad, förhårdnad eller nagelförändringar hade bättre fotvård då de visste vilka riktlinjer som ska följas (Saymapanathan m.fl. 2017). Patienter som hade fått
18 undervisning av en kunnig profession inom hälso- och sjukvården om sin diabetes kunde ta hand om sig bättre. Det resulterade en bättre egenvård och vidare till mindre
fotsårkomplikationer (Gale m.fl. 2008).
Patienter hade bristande kunskaper om värdet att använda terapeutiska skor. Mycket beroende på att de hade brist på kunskaper om konsekvenserna samt att det inte lyfts upp eller
uppmärksammats i undervisningen till alla patienter (Johnson m.fl. 2006). Att informera i undervisningen om vikten att använda terapeutiska skor är en faktor som bidrar till att antalet fotsår minskas (Delmas, 2006). Det har det visat sig att svårigheter med att bära terapeutiska skor är främst bland kvinnor. Anledningen är att de inte vill bära terapeutiska skor är för att kvinnorna känner sig mindre feminina och mindre attraktiva (Beattie m.fl. 2014; Johnson m.fl. 2006). Det bekymrande var att en kvinnlig patient tyckte att risken för lite sår var att föredra framför att bära terapeutiska skor (Beattie m.fl. 2014). Patienterna hade ingen insikt för hur illa det kan gå om terapeutiska skor inte används. Vikten att bära terapeutiska skor nämndes en gång under informationsmötet, men det var inget som påpekades flera gånger. Det bekräftas av litteraturen att brist på patientens kunskaper gällande sjukdom och
omhändertagande av sig själv resulterar sämre delaktighet och egenvård (Mulder, 2017). Brist på empati och kommunikation hos vårdpersonalen var en av orsakerna som gjorde att patienterna inte kände sig engagerade och motiverade i sin egenvård (Green-Morris, 2019, Coffey m.fl. 2019). Svensk sjuksköterskeföreningens (2017) beskrivning av samverkan i team och personcentrerad vård har till innebörd att kommunikationen med patienterna ska utföras på ett empatiskt tillvägagångssätt. Genomförandet av vård i partnerskap med patienten är en del av den personcentrerade vården (SSF, 2017). Vård i partnerskap är viktig för att patienten ska vara engagerade i sin egen vård. Den bristande medkänslan hos vårdgivaren resulterar med passivitet hos patienten i samspel och försvagad samverkan i team. Empati, öppen kommunikation, information och utbildning stärker förtroendet hos patienten och gör patienterna mer villiga om att följa råd (Coffey m.fl. 2019).
Patienter utan befintligt sår eller utan historik av fotsår var inte intresserad av någon typ av fotvård och patienter med befintlig fotsår eller med historik av fotsår inte hade uppmuntrats till att engagera sig i sin behandlingsprocess trots att de hade bättre kunskaper om fotsår (Burnside m.fl. 2007). Patientens engagemang och delaktighet i sin vård är lagstadgad enligt patientlagen (2014:821). Enligt Socialstyrelsen (2015) ingår patientens delaktighet i
patientsäkerhet då engagerad deltagande av patienten leder till säkrare vård. Patienten är den som kan beskriva sina egna behov och förväntningar, att vårdpersonalen känner till dessa aspekter är viktiga för vårdförloppet. Att informera patienten om anledningen och
tillvägagångssättet av behandlingens utförande bidrar till patientdelaktigheten. Samförstånd och respektfull bemötande av vårdgivaren skapar förtroende och tro hos patienten
(Socialstyrelsen, 2015). Patientens delaktighet i vårdplan, sjukdom och behandling ska vara ändamålet med information och utbildning (Smide, 2012). Enligt Keukenkamp m.fl. (2018) är patientens delaktighet i sin egen vårdplan som kan nås genom kunskap om egenvård en viktig del inom hälso- och sjukvården. Patienters passivitet i sin egenvård kan vara på grund av det innefattande förtroendet på sjukvårdsgivaren då de har en tendens på att lämna över allt ansvar avseende sin fotvård till vårdpersonalen. Det ansvars överlämnandet resulterar i att sjukvårdspersonalen upplever ett visst motstånd ifrån patienten vid
informations/undervisnings överförandet (Gale m.fl. 2008).
Svensk sjuksköterskeföreningen beskriver att helhetsperspektivet på patientens tillstånd omfattar sjuksköterskans kompetenser (SSF, 2017). Möjliga orsaker till brist på den
19 helhetssynen var att vårdpersonalen är redan under tidspress och finns en resursbrist som ledde till att prioriteringen riktas mot patienter med komplexa hälsobehov. Även om legitimerade sjuksköterskor kan genomföra utbildning och informationsgivandet på ett kommunikativt sätt för prevention av ohälsa (SSF, 2017) så saknar flera av vårdpersonalen utbildning inom området “utbildning till fothälsovård” och förebyggande behandlingar samt behandling av diabetisk fot. I studien av Meric m.fl. (2019) framgick det tydligt att
vårdpersonalen bör ha den essentiella kvalifikationen och kunskapen angående prevention av fotsår. Brist på utbildning och information var en av orsakerna till ökade fothälsoproblematik (Green-Morris, 2019). Utbildningsbrist ledde även till att patienterna använde sig av
kompletterande terapier i förebyggande syfte, därför är det av vikt att framställa ett
utbildningsprogram för att hindra den negativa påverkan på fothälsa (Abu Qamar & Wilson (2017). Utbildningsmottagandet skapade motivation och ökade följsamheten till egenvård hos patienterna.Resurs- och utbildningsbristen hos vårdpersonalen resulterar i att
tillhandahållandet av utbildning om fotvård underprioriterades av sjukvårdspersonalen som i sin tur ledde till en försenad diagnostik på patienters fothälsotillstånd (Coffey m.fl. 2019). Flesta av patienterna hade inte undervisning i form av grupper som förstahandsval gällande preferenser för hur utbildning för fotvård skulle ges (Burnside m.fl. 2007). Interventioner och utbildningsgivande i grupp leder till att det sparas tid och resurser kan räcka till. Undervisning i grupp ger patienterna de potentiella fördelarna med kamratstöd. Utbildning skall ske både individuellt och i grupp för att nå den motiverande effekten hos diabetespatienterna för sin egenvård (Wikblad, 2012). Socialstyrelsen (2015) bygger på med att patientutbildning i form av grupper bör ges av vårdpersonal med kompetens inom området. Gruppundervisning har en positiv effekt på patientutbildning och ger möjligheten till patienterna om att byta ut
erfarenheter med närvarande gruppmedlemmar och lära av varandra (Coffey m.fl. 2019). Trots det bristandet på bevis för utbildningsinsatsers effektivitet på diabetespatienters kunskaper om egenvård och fothälsa så rekommenderas patientutbildning ändå för diabetesbehandling (Gale m.fl. 2008). Oni (2019) uppmärksammade att även om
patientutbildning tillför en förbättring på egenvård hos patienterna så är det inte tillräcklig för en komplett prevention. Preventionsinsatser som innehåller en sammansmältning av två eller flera preventiva åtgärder leder till en utvecklad egenvård för fotsår hos patienterna. Utbildning har utvecklat kunskaper om fotvård enbart kortsiktig men det finns inga bevis om dess
effekter på lång sikt (a.a). Diabetespatienters ökade undervisning och utbildning ökar i sin tur prevention som leder till en reducerad förekomst av fotsår (Delmas, 2006). Studierna ger ett resultat på att det finns ett behov om förbättrade metoder för hur utbildning ska ges i
förebyggande syfte (Gale m.fl. 2008).
KONKLUSION
Litteraturstudien visar att undervisning och tillräcklig informationsöverföring av kunskap ökar den primära preventionen av fotsår hos diabetespatienter. Ytterligare framkommer det att egenvård utförs i otillräcklig utsträckning för att förhindra uppkomst av fotsår. Patienter som hade tillräcklig kunskap om sin diabetes kunde hålla sig bättre till de restriktionerna som gavs ut av hälso-och sjukvårdspersonalen. Flera diabetespatienter saknade kunskaper gällande fotsår och dess påföljder. Användning av terapeutiska skor samt regelbunden utbildning framstår som en betydande komponent för att förebygga fotsår. Ett resultat i studien har kommit fram till är värdet av att ge den utbildningen och kunskapen som diabetespatienterna behöver utifrån deras individuella behov ökar följsamheten till behandling och det preventiva
