EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2020:46
Hemtjänstpersonalens upplevelse av samarbetet med
sjuksköterskan och om samarbetet anses främja den äldres
delaktighet och välbefinnande
En kvalitativ intervjustudie
Maria Bjerkander
Karin Dickson
Uppsatsens titel: Hemtjänstpersonalens upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan och om samarbetet anses främja den äldres delaktighet och välbefinnande. En kvalitativ intervjustudie.
Titel på engelska: The home care staff's perspective on how collaboration with the nurses can improve the participation and well-being of the elderly. A qualitative interview study.
Författare: Maria Bjerkander och Karin Dickson Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeprogrammet inom vård av äldre. Handledare: Elisabeth Lindberg
Examinator: Anders Bremer
Sammanfattning
För att personer med behov av vård och omsorg ska få den bästa vården krävs att olika professioner samverkar. I den kommunala vården har sjuksköterskan en central roll, samtidigt som det ofta är hemtjänstpersonalen som har den bästa kännedomen om personen/patienten. För att personens individuella behov ska synliggöras behövs en fungerande samverkan mellan dessa yrkesgrupper. Syftet med denna studie var att belysa hemtjänstpersonalens upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan och om detta kan främja den äldres delaktighet och välbefinnande i kommunal äldreomsorg. Åtta intervjuer genomfördes med hemtjänstpersonal. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet utkristalliserades till tre huvudkategorier och sex subkategorier. Kommunikationen sågs viktig för att samverkan ska fungera och förbättrades när hemtjänstpersonalen lärt känna sjuksköterskan. Hemtjänstpersonalen önskade en närmare kommunikation och samarbete med sjuksköterskan. En fungerande samverkan med sjuksköterskan ansågs gynna den äldres mående och att stärka den äldres välbefinnande och delaktigheten sågs av informanterna som ett av den kommunala vårdens mål. Hinder för en god samverkan uppkom vid kommunikationsbrist och bristande förståelse mellan yrkesgrupperna. Det fanns även andra utmaningar då den äldres önskningar kan gå emot patientsäkerheten eller vårdens resurser. Diskussionen av resultatet visar att det behövs ett organisatoriskt stöd för att främja samverkan. Utan samverkan är den kommunala vården sårbar och den äldres möjlighet till delaktighet och välbefinnande minskar.
Nyckelord: samverkan, delaktighet, självbestämmande, välbefinnande, den äldre
människan, hemtjänstpersonal, hemsjukvård.
Abstract
In order for people in need to recieve the best possible care, different professions need to collaborate. In the municipal care, the nurse plays a central role, while it’s often the home care staff who have the best knowledge of the person. In order for the individual needs to be made visible, these two professions need the above mentioned collaboration. The purpose of this study was to illustrate the home care staff's experience of collaboration with the nurse and whether this can promote the elderly's participation and well-being in municipal elderly care. Eight interviews were conducted with home service staff. The interviews were analyzed with a qualitative content analysis. The results was then separated into three main categories and six subcategories. An important factor for a working collaboration was communication, which would improve when personal relations were delevopled between home care staff and the nurse. Results conducted that the home care staff wanted closer communication and collaboration with the nurse. An effective collaboration with the nurse was considered to benefit and strengthen the elderly's well-being and participation was seen by the respondents as one of the main goals of the municipal care. When trying to achieve a functional cooperation two main aggravations emerged, firstly a lack of clear communication and secondly an insufficient understanding between the professions. There were also other challenges as the elderly's wishes can go against patient safety or care resources. The discussion of the results shows that improved organizational support
is needed to promote collaboration. Without proper collaboration, municipal care is vulnerable and the elderly's opportunity for participation and well-being is reduced. Keywords: collaboration, participation, autonomy, well-being, the elderly, home care
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 7 BAKGRUND _________________________________________________________ 7
Kommunal hemtjänst och hemsjukvård _______________________________________ 7
Lagar _________________________________________________________________________ 7 Sjuksköterskan i kommunal hemsjukvård _____________________________________________ 8 Hemtjänsten i kommunal äldreomsorg _______________________________________________ 8 Patienten i kommunal hemtjänst/hemsjukvård _________________________________________ 9
Samarbetet mellan hemtjänst och hemsjukvård_________________________________ 9 Teoretiskt perspektiv ______________________________________________________ 10 Livsvärld _____________________________________________________________________ 10 Välbefinnande _________________________________________________________________ 10 Delaktighet ____________________________________________________________________ 11 Personcentrerad omvårdnad _______________________________________________________ 11 PROBLEMFORMULERING ___________________________________________ 12 SYFTE _____________________________________________________________ 12 METOD ____________________________________________________________ 12 Urval ___________________________________________________________________ 12 Datainsamling ____________________________________________________________ 13 Dataanalys ______________________________________________________________ 13 Etiska överväganden ______________________________________________________ 14 RESULTAT _________________________________________________________ 15
Hemtjänstpersonalens upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan _____________ 16
Fungerande samarbete med sjuksköterskan ___________________________________________ 16 Hinder i samarbetet med sjuksköterskan _____________________________________________ 17
Det multiprofessionella arbetets betydelse för den äldres välbefinnande ____________ 18
Upplevelsen av samverkans betydelse för den äldres välbefinnandet _______________________ 18 Stödja och stärka välbefinnandet ___________________________________________________ 19
Känslan av förutsättningar och hinder för att främja den äldres delaktighet ________ 20
Delaktighet, en utmaning i den kommunala vården _____________________________________ 20 Att förstå relationens och bemötandets betydelse för den äldres delaktighet__________________ 21
DISKUSSION _______________________________________________________ 22 Metoddiskussion __________________________________________________________ 22 Giltighet ______________________________________________________________________ 22 Tillförlitlighet__________________________________________________________________ 22 Överförbarhet __________________________________________________________________ 23 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 24
Hemtjänstpersonalens upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan _______________________ 24 Det multiprofessionella arbetets betydelse för den äldres välbefinnande ____________________ 26 Känslan av förutsättningar och hinder för att främja den äldres delaktighet __________________ 27 Hållbar utveckling ______________________________________________________________ 27
SLUTSATSER _______________________________________________________ 28
REFERENSER ______________________________________________________ 30 Bilaga 1 ____________________________________________________________ 36 Bilaga 2 ____________________________________________________________ 38 Bilaga 3 ____________________________________________________________ 41
7
INLEDNING
Att ge människor vård och omsorg i hemmet är en åtgärd för att underlätta en så normal vardag som möjligt trots vårdbehov. Det ställer även krav på en fungerande samverkan då flera yrkesgrupper är involverade med olika kunskaper om personen. Alla människor är unika, med individuella behov och önskningar. Författarna har erfarenhet av att arbeta i slutenvården, där undersköterskor och sjuksköterskor har nära samarbete i den patientnära vården. Detta upplever vi skiljer sig från den kommunala vården, där vi ser att samarbetet mellan hemtjänstpersonal och sjuksköterskan har förbättringspotential som i sin tur kan ge den äldre stora vinster. Därför är vi nyfikna på hur hemtjänstpersonalen upplever samverkan med sjuksköterskan och vilka effekter det har på den äldres välbefinnande och delaktighet.
BAKGRUND
Kommunal hemtjänst och hemsjukvård
Socialstyrelsen definierar hemsjukvård som den hälso- och sjukvård som ges i patientens hem och som är sammanhängande över tid (Socialdepartementet, 2011, s. 11). Sedan ädelreformen 1992 har de flesta kommuner i Sverige övertagit ansvaret för hemsjukvården från regionerna (Midbøe, 2019, s. 79) och vem som har rätt till hemsjukvård regleras med lokala avtal (Socialstyrelsen, 2019, s.87). Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) reglerar sedan 1982 samhällets ansvar över invånarnas sociala och ekonomiska trygghet, vilket inkluderar hemtjänsten (Hjalmarsson, 2014, s. 5).
Lagar
Den kommunala vården styrs av två lagar, sjuksköterskan regleras av HSL (hälso- och sjukvårdslagen) och hemtjänstpersonalen av SoL (socialtjänstlagen) (Josefsson, 2009, s. 23).
All hälso- och sjukvård i Sverige regleras av HSL (SFS 2017:30) vilket även inkluderar sjuksköterskor i hemsjukvård. Sjuksköterskan kan ge delegerade uppgifter till hemtjänstpersonalen om detta innebär att kvalitén och patientsäkerheten vidmakthålls enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). För att kunna delegera en uppgift behöver sjuksköterskan försäkra sig om att personen som tar över uppgiften har tillräcklig kompetens för att kunna utföra uppgiften enligt lagen. När en hemtjänstpersonal utför en delegerad uppgift regleras även denna under HSL (SFS 2017:30).
SoLs (SFS 2001:453) mål för den äldre befolkningen är att de ska kunna leva självständigt och känna trygghet. De äldre ska ha en meningsfull tillvaro med möjlighet till gemenskap med andra. När personen har behov som inte går att få tillgodosedda på annat sätt kan bistånd ges från socialnämnden. Biståndsbesluten styr hemtjänstens arbete hos personerna med beviljat bistånd (Hjalmarsson, 2014, s. 2).
8
Många äldre har både insatser från hemtjänst och hemsjukvård och för att vården ska fungera behöver dessa samverka (Hjalmarsson, 2014, s. 13) vilket även är lagstadgat i både HSL och SoL.
Sjuksköterskan i kommunal hemsjukvård
I kompetensbeskrivningen av specialistsjuksköterskan i vård av äldre står det att specialistsjuksköterskor systematiskt ska leda, prioritera insatser utifrån individens behov. Specialistsjuksköterskor ska samordna arbetet i teamet så att allas kompetenser tas tillvara på (Svensk sjuksköterskeförening och riksföreningen för sjuksköterskan inom äldrevård, 2012, s. 8). I Josefsson och Hansson (2011) studie visade sig att 28 % av sjuksköterskorna som intervjuades på särskilda boende inte upplevde att de hade något ledaransvar.
Sjuksköterskans roll i den kommunala vården kan vara svårdefinierad och ses ibland som en konsultfunktion för vårdpersonalen, vilket kan göra det svårt att axla rollen som ledare för omvårdnaden (Josefsson & Hansson, 2011). Åhlin (2015) ser som övergripande resultat i sin avhandling vikten av att äldreomsorgen organiseras så sjuksköterskor är tillgängliga i omsorgspersonalens dagliga arbete. Personalen behöver tillgängliga ledare som stöd och hjälp för att kunna lösa problem och prioritera den dagliga omvårdnaden av de äldre.
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att ansvara för en säker omvårdnad. Detta görs genom att riskbedöma, sätta in åtgärder och att säkerhetsställa att omvårdnadsåtgärder är evidensbaserade. Genom en säker vård skyddas patienter mot vårdskador och vårdlidande (Andersson, 2018, ss. 69,74). Vårdskador kostar samhället flera miljarder kronor per år och den drabbade onödigt lidande. Vanliga skador som kan förebyggas i hemsjukvården är fall, undernäring och trycksår (Levy, 2013, s. 64).
Hemtjänsten i kommunal äldreomsorg
Arbetsuppgifterna i hemtjänsten innebär allt från att stötta i hushållsarbete, omvårdnad eller att utföra delegerade medicinska uppgifter (Hjalmarsson, 2014, s. 33). När hemtjänst infördes på 50- och 60-talet omfattade tjänsterna framförallt skötsel av hemmet, men idag när fler vårdas hemma har insatserna blivit mer sjukvårdsinriktade (Hjalmarsson, 2014, s. 11).
Fler och fler av de äldre som bor hemma har behov av hemtjänst men också behov av sjukvårdande åtgärder. Delegeringar till hemtjänstpersonal utan formell kompetens är ett villkor för att verksamheten ska fungera. Förutom vid delegerade uppgifter har sjuksköterskan ingen formell skyldighet gentemot hemtjänstpersonal, till exempel för deras kompetensutveckling (Ödegård, 2019, s. 280). Ansvarig chef för hemtjänst och äldrevård har ofta ingen sjukvårdskompetens och det finns därför en risk att bristande utbildning och andra problem inte uppmärksammas (Ödegård, 2019, s. 280). Sjuksköterskan kan med hjälp av handledning och undervisning höja omvårdnadskompetensen hos hemtjänstpersonalen (Josefsson, 2010, s. 8).
9
Socialstyrelsen (2011) kom ut med allmänna råd om vilka grundläggande kunskaper personal som arbetar i socialtjänsten behöver, dessa berör bland annat vikten av kommunikation, se till individens behov och ett säkerhetsfrämjande synsätt.
Hjalmarsson (2014, ss. 38,39) skriver att det finns en benägenhet under flera år att hemtjänstens beviljade tid har kortats ner, vilket gör att hemtjänstpersonal upplever mera tidspress vid besöken hos de äldre. Fortsatt skriver författaren att det finns få marginaler i hemtjänstens arbete för oförberedda händelser och att flexibilitet hos hemtjänstpersonalen är ett måste även om detta inte är tillräckligt om de har fullbokade scheman.
Patienten i kommunal hemtjänst/hemsjukvård
I föreliggande studie undersöks hemtjänstpersonalens perspektiv på hur den äldres välbefinnande och delaktighet kan stärkas genom samarbetet med sjuksköterskan. Det är dock patientens perspektiv på det egna välbefinnandet och den egna delaktigheten som är mest centralt. I Holmberg, Valmari och Lundgren (2012) studie beskrev äldre att få hemsjukvård fick dem att uppleva mer självständighet och självkänsla även om de fortsatt var i behov av hjälp. I tidigare studier framkommer att äldres delaktighet ökar genom att information ges till dem (Holmberg, Valmari & Lundgren, 2012; Moe, Hellzen & Enmarker, 2013; Schenk, Meyer, Behr, Kuhlmey & Holzhausen, 2013). I Moe, Hellzen och Enmarker (2013) visade sig att ökad information till patienten om sitt hälsotillstånd kunde minska oro hos personen.
Genom att informera den äldre om när besök skulle ske hann den äldre förbereda sig (Holmberg, Valmari & Lundgren, 2012; Schenk et al., 2013). De äldre kände sig respekterade om sjuksköterskan ringde och meddelade om hen skulle bli försenad till besöket (Moe, Hellzen & Enmarker, 2013). Det var viktigt för de äldre att deras åsikter och önskningar efterfrågades, att de blev behandlade som kompetenta vuxna (Holmberg, Valmari & Lundgren, 2012; Schenk et al. 2013). Kontinuiteten i mötet med sjuksköterskan var viktig för de äldre (Holmberg, Valmari & Lundgren, 2012; Moe, Hellzen & Enmarker, 2013). Det var svårare att skapa en relation med sjuksköterskan vid bristande kontinuitet och även när sjuksköterskan hade svårt med språket.
I Holmberg, Valmari och Lundgren (2012) upplevde de äldre att besöken med sjuksköterskan kunde bli mänskliga möten där de kände att de fick prata och bli lyssnade på. De upplevde det som ett avbrott från ensamheten. Deltagare uppgav att de hade rätt att förvänta sig ett visst bemötande från sjuksköterskan och hade nekat besök från vissa sjuksköterskor på grund av bemötandet.
Samarbetet mellan hemtjänst och hemsjukvård
Bristande kontinuitet och kommunikation kan utgöra ett hinder för samverkan (Inspektionen för vård och omsorg 2013) och enligt kvalitetsinstitutet Joint Commission är den vanligaste rapporterade orsaken till vårdskador bristande kommunikation mellan eller inom vårdprofessioner (Sharp, 2012, s. 14). Larsen, Broberger och Petersson (2016, s. 342) skriver att vården i hemmet riskerar att bli splittrad och mista helhetssynen om inte samarbete med olika personal både inom och utanför organisationen fungerar. Samarbetet mellan olika yrkeskategorier i vården är en viktig
10
komponent för att patientens vård ska bli god. I Gransjö Craftman, Hammar, Von Strauss, Hillerås och Westerbotn (2015) studie såg dock hemtjänstpersonalen att deras kunskap om den äldre inte utnyttjades av sjuksköterskan på bästa sätt vilket de trodde påverkande den äldres vård. Ett hinder för samarbetet var bristande kontinuitet i arbetet tillsammans med sjuksköterskan. Vidare beskrev de brister i informationen från sjuksköterskan som hade varit relevant för deras arbete. Studier visar att ett bristande stöd från sjuksköterskan gjorde att personal lämnades själva i osäkra situationer medan ett bra samarbete bidrog till att de kände sig mer trygga och säkra i arbetet (Craftman, Grundberg & Westerbotn, 2018; Gransjö Craftman et al. 2015; Karlsson, Sidenvall, Bergh & Ernsth-Bravell, 2013).
Att samarbeta i team är ett kärnbegrepp för en patientsäker och personcentrerad hälso- och sjukvård (Svensk sjuksköterskeförening och Svenska Läkaresällskapet, 2017, ss. 9,11). Begreppet teambaserad vård har flera olika definitioner. Men för att ett team ska fungera behövs delade mål, tydliga roller, effektiv kommunikation, ömsesidigt förtroende och respekt samt organisatoriskt stöd (Baik, 2017; Vårdhandboken, 2019). Det kan uppstå “falska team” eller pseudoteam, detta innebär att vårdpersonal upplever att de arbetat i team men saknar tydliga mål och har brister i samverkan. Ett pseudoteam ökar risken för vårdskador eller allvarliga misstag (Vårdhandboken, 2019).
I Larsen, Broberg, och Petersson (2016) studie beskrevs att positiva effekter inte kommer automatiskt när en grupp med stor kunskap sätts ihop. Istället är gruppens samarbete en viktig faktor för positiva effekter på vården. När kompetenserna i gruppen utnyttjades fullt med fokus på patientens behov skapades en relation mellan medarbetarna i gruppen och ett ömsesidigt förtroende. När deltagarnas kompetenser inte nyttjades upplevdes istället att de arbetade sida vid sida av varandra istället för tillsammans och när förtroendet brast mellan professionerna tog istället misstro och osäkerhet en central roll. Salmela (2012) beskriver vikten av att sjuksköterskan i hemsjukvården visar ett engagerat ledarskap vilket ökar möjligheten till ett ärligt och öppet förhållande med hemtjänstpersonalen. Vidare skriver författaren att en förtroendefull relation med hemtjänstpersonalen uppstår genom gemensamma mål och medansvar, men också då sjuksköterskan visar ansvar genom val och beslut.
Teoretiskt perspektiv
Livsvärld
Att vårda med patientfokus innebär enligt vårdvetenskapen att vården sker med livsvärlden som grund. Detta innebär att vårdaren försöker förstå hur situationen upplevs av individen. Livsvärlden utgör vårt synsätt och det är genom livsvärlden vi förstår oss själva, andra och den världen vi lever i. Alla människor har en unik livsvärld, samtidigt som den delas med andra. Livsvärlden går inte att separera från den enskilda människan och utgångspunkten för livsvärlden är det vardagliga livet (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 126-128; Ekebergh 2015, s. 67).
Välbefinnande
Begreppet välbefinnande är mer komplext än endast frånvaro av sjukdom och det är viktigt att se och reflektera över välbefinnandets betydelse för olika människor.
11
Välbefinnandet upplevs på olika sätt och kan vara svårt för den enskilde att beskriva med ord. En djupare beskrivning av välbefinnandet är att ha en känsla av möjlighet och livskraft, eller en känsla av ro, trygghet och acceptans. När dessa integreras med varandra nås den djupaste möjligheten till välbefinnandet (Galvin & Todres, 2011). Välbefinnandet är djupt beroende av vår existens och existensen är rörlig och kan förändras. Detta innebär att vår syn på välbefinnande kan ändras beroende på hur vår existens förändras (Dahlberg & Segesten, 2010, ss. 52,66). Trygghet och meningsfullhet är viktiga aspekter på välbefinnandet och äldreomsorgens uppgift är att skapa en trygg miljö med förutsättningar för att öka livsglädje, livsmod och sammanhang (SOU 2008:51).
Delaktighet
Delaktighet handlar om att ha möjlighet och ta ansvar för sin situation vilket visar att delaktighetens betydelse har ett högre värde än att bara få råd och information. Den som vårdas förväntar sig få en god vård, men för att vårdaren ska kunna ge detta behöver hen lyssna på den vårdsökandes erfarenhet av situationen, livsvärlden. Bådas expertkunskap behöver respekteras. Den vårdsökande får inte bli en passiv mottagare av vård samtidigt som vården inte bara ska leverera det patienten önskar, då kan vårdens etik och ansvar urholkas. Den professionellas kunskap måste utgå från och vara i balans med den vårdades egna erfarenheter. Enligt vårdvetenskapen har vårdaren och den enskilde ett gemensamt ansvar utifrån sina kunskaper för vården, båda är experter men på olika sätt (Dahlberg & Segesten, 2010, ss. 108-111). Ekman et al. (2011) skriver att en samarbetsvillig och jämlik relation med patienten ger uppmuntran och ökad möjlighet för patienten att aktivt delta för att hitta lösningar på sitt problem. Självbestämmande är en grundläggande rättighet i äldreomsorgen och den äldre ska få det stöd och respekt som krävs för att bevara sin självbestämmanderätt, alltså inflytandet över sin vardag (SOU 2008:51). Delaktighet blir särskilt viktig när en persons beslutsförmåga är nedsatt och därför är ett regelrätt självbestämmande inte möjligt, kravet på delaktighet måste ändå tillgodoses så långt som möjligt (SOU 2008:51).
Personcentrerad omvårdnad
Ekman et al. (2011) skriver att ett personcentrerat förhållningssätt är att försöka se personen utifrån deras kontext och se individens styrkor och svagheter. De skriver vidare att det handlar om att se personen, istället för att bara se patienten vilket kan göra patienten mer engagerad i sin vård. Personcentrerad vård innebär ömsesidig respekt där de involverade erkänner varandras kunnande, på så sätt ingås ett samarbete och partnerskap. Berättelsen är central i den personcentrerade vården och lägger en grund till hälsoplanen, samtalet ger ett tillfälle att uppfatta patientens situation och bättre möjlighet att planera vården (Bergbom, 2013, s. 121; Göteborgs universitet, 2017). Dahlberg, Todres och Galvin (2009) skriver att vårdaren måste ha ett öppet förhållningssätt och lyssna på patienternas berättelser och upplevelser. Vidare skriver de att patienterna upplevde att deras existentiella frågor och behov inte erkändes av vården och att den vårdande måste erkännas som expert på sin egen resa. Ekman et al. (2011) skriver att den personcentrerade vården gör att vården blir mer överensstämmande mellan vårdgivaren och patienten vilket leder till ökad patienttillfredsställelse och bättre resultat av vården. Närstående ska om det är görligt involveras i vården (Bergbom, 2013, s. 121; Göteborgs universitet, 2017).
12
PROBLEMFORMULERING
Samverkan har en stor betydelse för vårdens kvalité. Tidigare studier visar att det finns hinder för att samverkan ska fungera, bland annat kommunikationsproblem, otydliga mål, bristande kontinuitet och liten tillgänglighet av sjuksköterskor i den patientnära vården. I hemsjukvård och hemtjänst är ofta både tid och avstånd ett stort problem och det är svårt att få till fysiska möten. För att sjuksköterskan ska ha en möjlighet att arbeta förebyggande är de beroende av hemtjänstpersonalens kunskap om patienterna och samarbetet kring dessa av största vikt. Att samverkan fungerar är nödvändigt för att den äldre ska få den optimala vården men även för en hållbar utveckling och att resurser används på rätt sätt. Tidigare studier visar att äldre som genom små medel blir bekräftade och känner sig sedda, vilket gör att de upplever delaktighet och välbefinnande. Men för att se vad som är viktigt för personen behövs ett personcentrerat förhållningssätt och att arbetet görs utifrån gemensamma mål. I detta arbete utgör samarbetet mellan sjuksköterskor och hemtjänstpersonal en viktig komponent som säkerligen kan påverka vårdens kvalitet.
SYFTE
Syftet är att belysa hemtjänstpersonalens upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan och om samarbetet anses främja den äldres delaktighet och välbefinnande i kommunal äldreomsorg.
METOD
Författarna valde kvalitativ metod, då det är den metod som bäst ger fördjupade svar på hemtjänstpersonalens upplevelse av samverkan med sjuksköterskan. ”Om man vill veta
hur människor uppfattar sin värld och sitt liv, varför inte prata med dem?” (Kvale &
Brinkmann, 2009, s. 15). Den kvalitativa metoden är även lämplig för att besvara frågor inom omvårdnadsprofessionen enligt Polit och Beck (2008, s. 19). Studien utgår från en induktiv ansats som ger möjlighet att förutsättningslöst låta innehållet i intervjuerna styra analysen av texten där informanternas upplevelser framkommit (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017, s. 221).
Urval
Kriterier som sattes upp för deltagarna var att de minst hade arbetat ett år i kommunal hemtjänst. Både vårdbiträden och undersköterskor inkluderades. Informanter söktes för intervjuer i två kommuner. Enhetscheferna tillfrågades och gav sitt godkännande för hemtjänstpersonalens medverkan. Information lämnas både muntligt och skriftligt till berörda enhetschefer som lämnat samtycke till studien (Bilaga 1). Informanterna har fått både muntlig och skriftlig information om studien och samtliga har gett sitt skriftliga samtycke till studien (Bilaga 2).
Informanterna kom från två olika kommuner, en i Jönköpings län och en i Västra Götaland län. Åtta deltagare intervjuades, alla var kvinnor och sju var utbildade
13
undersköterskor. Åldern varierade från 24-54 år (medelålder 37 år). Arbetserfarenhet från hemtjänsten varierande från 2-27 år (i medeltal 11 år). Hjälp att få kontakt med informanter fick författarna av verksamhetschefer och annan vårdpersonal. I studien användes bekvämlighetsurval, detta betyder att de informanter som inkluderades var lätta att nå samtidigt som de bedömdes ha erfarenhet som passande för studien (Polit & Beck, 2008, s. 362).
Datainsamling
Syftet med intervjun som forskningsmetod är att förstå världen så som den intervjuade personen känner den, genom att ta emot skildringar av intervjupersonens livsvärld. Genom att tyda innebörden av de beskrivna fenomenen är avsikten att försöka finna kvalitativ kunskap (Kvale & Brinkmann, 2009, ss. 17,43).
I datainsamlingen användes en semistrukturerad intervjumall (Bilaga 3), där frågorna riktades mot att ge svar på vårt syfte (Kvale & Brinkmann, 2009, ss. 139,140). Förutom inledande frågor om ålder, utbildning, arbetserfarenhet användes fyra huvudfrågor med eventuella följdfrågor.
Författarna utförde fyra intervjuer var. De gjordes i anslutning till informantens arbetsplats i ett lugnt rum. En intervju gjordes hemma hos en av författarna efter informantens önskemål. Intervjuerna varade mellan 18 och 54 minuter (36 minuter i mediantid).
Genom att aktivt lyssna kunde författarna ställa lämpliga följdfrågor och rikta informantens berättelse mot syftet (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008, s. 177). Intervjuerna spelades in på mobiltelefon, dessa raderas när examensarbetet är godkänt. Inför dataanalysen transkriberades intervjuerna ordagrant till text, transkriberingen gjordes av de egna intervjuerna. Första intervjun transkriberades snarast och sändes till handledare för granskning och återkoppling, för att utvärdera om författarnas frågor och intervjuteknik var tillräcklig, för ett godkänt datamaterial.
Dataanalys
Vid dataanalysen har kvalitativ induktiv innehållsanalys använts, vilken är lämpad i omvårdnadsstudier där tidigare kunskap är begränsad (Elo & Kyngäs, 2008), innehållsanalys har informantens upplevelse som utgångspunkt. Den kvalitativa innehållsanalysen är användbar inom vårdvetenskapen där det undersökta materialet ofta är olika berättelser som har transkriberats, det är av vikt att den text som avser att analyseras tolkas i sin kontext. Arbetet med texterna utgick utifrån det manifesta innehållet där författarna använt visst mått av tolkning för att uppnå relevant grad av abstraktionsnivå (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017 s. 222). För att få ett tydligt och meningsfullt resultat är det ofrånkomligt att tolka, i en ordagrann textanalys finns risk att mista helheten.
Fokus vid kvalitativ innehållsanalys är att hitta variationer i texten och beskriva dem genom att finna skillnader och likheter. Dessa uttrycks sedan i kategorier, koder och teman. Intervjuerna lästes av författarna flera gånger för att få en helhetsbild. I nästa steg klipptes meningar ut som ansågs vara relevanta för syftet och sorterades efter
14
innebörd, de lades i olika kuvert. Alla dessa meningar skrevs sedan in i en tabell, vilket utgjorde de meningsbärande enheterna. Nästa steg var att dessa skrevs ner och kondenserades till kortare text med det centrala innehållet bevarat.
Den fortsatta analysen med att skapa koder, subkategorier och kategorier fortgick tills det framträdde ett resultat som svarade på studiens syfte (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017, ss. 219- 226). Analysförfarandet exemplifieras i tabell 1.
Tabell 1. Exempel på analysprocessen. Meningsbäran
de enhet Kondenserad mening Kod Subkategori Kategori
Ofta arbetar vi inte ihop utan vi ringer till dom om vi behöver hjälp med något Hemtjänstperso nal ringer när de behöver hjälp Sjukskötersk an som konsult Hinder i samarbetet med sjukskötersk an Hemtjänstpersonale ns upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan Dom kanske bara är där och delar dosett, endel träffar dom ju inte alls, kanske bara lägger om ett sår Sjuksköterskan träffar patienten sällan, kanske bara vid punktinsatser Sjukskötersk an som konsult Hinder i samarbetet med sjukskötersk an Hemtjänstpersonale ns upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan Det är skönt att kunna ringa till dom så man vet hur man ska göra Sjuksköterskan ger stöd via telefon Trygghet Fungerande samarbete med sjukskötersk an Hemtjänstpersonale ns upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan Många vill ju
att har man 5 min över att de vill att man ska sätta sig ner
Många vill samtala under besöken
Samtal Stödja och stärka välbefinnand et Det multiprofessionella arbetets betydelse för den äldres välbefinnande
Etiska överväganden
Rekommendationer från Vetenskapsrådet (2017) och Helsingforsdeklarationen (2008) om god forskningssed har iakttagits och etisk reflektion har fortgått under arbetet med forskningsprocessen. Deltagarna har fått skriftlig information om studiens syfte, villkor, tillvägagångssätt och rättigheter. Deltagarna har informerats om att deltagandet är
15
frivilligt och att de kan avbryta sin medverkan utan att behöva ge en förklaring. De medverkande har lämnat skriftligt samtycke. Allt material har avidentifierats och personuppgifter förvaras oåtkomligt för obehöriga. Studien har inget vinstintresse utan kommer endast användas för att medverka till nya kunskaper (Vetenskapsrådet, 2017, ss. 12, 13, 15).
Även om deltagarna har informerats om att de kan avbryta eller välja att inte svara på en fråga så kan intervjusituationen göra det svårt för deltagarna att avstå från att svara. Det finns även risk att frågor väcker känslor till liv hos deltagarna (Trost, 2010, s. 124). För att minska dessa risker hölls ett öppet klimat i intervjusituationen och författarnas kontaktuppgifter lämnade om deltagarna kände ett behov av att avbryta sin medverkan efter intervjun eller kände behov av att prata efteråt. Ämnets karaktär bedöms dock inte påverka deltagarna negativt, utan förtjänsten är större då resultatet kan användas för att förbättra äldreomsorgen.
RESULTAT
Resultatet beskrev hemtjänstpersonalens upplevelse av samarbetetmed sjuksköterskan och om detta ansågs kunna främja den äldres delaktighet och välbefinnande i kommunal äldreomsorg. Materialet är framtaget från åtta intervjuer av hemtjänstpersonal.
Dataanalysen resulterade i tre kategorier och sex underkategorier se tabell 2. Representativa citat från intervjuerna används i texten för att belysa informanternas upplevelser.
Tabell 2. Resultatets kategorier och subkategorier
Subkategori Kategori
Fungerande samarbete med sjuksköterskan
Hinder i samarbetet med sjuksköterskan
Hemtjänstpersonalens upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan
Upplevelse av samverkans betydelse för den äldres välbefinnande.
Att stödja och stärka den äldres välbefinnande
Det multiprofessionella arbetets betydelse för den äldres välbefinnande
Delaktighet, en utmaning i den kommunala vården
Att förstå vikten av bemötandets betydelse för den äldres känsla av delaktighet
Känslan av förutsättningar och hinder för att främja den äldres delaktighet
16
Hemtjänstpersonalens upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan
Samverkan sågs viktig för att vården skulle fungera på ett optimalt och säkert sätt. En fungerande kommunikation var central och utebliven rapport mellan yrkesgrupperna kunde ha effekt på den äldres hälsa och försena adekvata åtgärder. En närmare kommunikation ansågs ha positiv effekt på samverkan.
Fungerande samarbete med sjuksköterskan
Samverkan med sjuksköterskan var vanligt förekommande och fungerade ofta bra. En öppen dialog främjade samverkan, och vården av de äldre blev genom dialogen bättre. Hemtjänstpersonalens trygghet främjas genom att sjuksköterskan hade en bra kunskap om de äldre och genom att det fanns en kontinuitet i relationen till sjuksköterskan.
”Vi har fantastiskt samarbete med våra sjuksköterskor. Vi kunde inte ha det bättre.” (5)
Den fysiska närheten till sjuksköterskan varierade. Dagliga möten med sjuksköterskan upplevdes som positiva och bidrog till ökat informationsutbyte, samt bidrog till en positiv känsla av teamsamverkan. I de situationer då sjuksköterskan inte var närvarande kunde telefonkontakt fungera bra. Det upplevdes som positivt att kunna ringa sjuksköterskan i situationer då hemtjänstpersonalen kände sig osäkra, men även om de visste hur de skulle göra var telefonsamtalet till sjuksköterskan en trygghet.
”Det är skönt att kunna ringa till dom så man vet hur man ska göra.” (5)
Teamsamverkan gynnas av att det i teamet fanns olika kompetenser och att det skedde ett utbyte av kompetenser. Sjuksköterskan ansågs ha ett bra ledarskap i situationer då hen visade tillit och lyssnade på hemtjänstpersonalen, då de kände den äldre bäst och på detta sätt kunde bistå med kunskap till sjuksköterskan om adekvata åtgärder. Det upplevdes också positivt då sjuksköterskan undervisade eller delegerade arbetsuppgifter till hemtjänstpersonalen. Genom möten med personalgruppen och sjuksköterskan kunde gemensamma mål och den äldres behov diskuteras, dessa möten ansågs värdefulla.
”Utan individkonferenserna kanske det bara blir min uppfattning och jag som pratar med sköterskan men här sitter ju alla med.” (3)
Sjuksköterskan var ett bra stöd i situationer då vårdtagaren var i behov av annan vårdform. I de akuta situationerna hade sjuksköterskan en nyckelroll. Sjuksköterskan upplevdes professionell och som den som tog vidare kontakt med sjukvården och anhöriga. Hemtjänstpersonalen upplevde att de oftast fick adekvata svar och ett bra stöd från sjuksköterskan vilket kunde innebära att onödiga transporter till sjukhuset minskade. Om sjuksköterskan uppmanade dem att ringa ambulans efter att de hade rapporterat situationen upplevde hemtjänstpersonalen att sjuksköterskan litade på deras bedömning. Men hemtjänstpersonalen ville om tiden fanns ringa och rådfråga sjuksköterskan vid dessa situationer. Vid mycket akuta situationer tog hemtjänstpersonalen själva initiativet att påkalla ambulans, vid sådana situationer upplevs ändå att sjuksköterskan stöttade och litade på deras bedömning.
17 Hinder i samarbetet med sjuksköterskan
Sjuksköterskans arbete sågs till största del bestå av punktinsatser i form av planerade insatser eller insatser efter hemtjänstpersonalens initiering. Vissa ansåg att detta gjorde att de arbetade som ett team medan andra upplevde att de istället arbetade var för sig utan någon teamkänsla. En förklaring till att sjuksköterskan var mer frånvarande i patientnära vården ansågs vara administrativa arbetsuppgifter som låg på sjuksköterskan.
”Om ni hade fått mer hjälp med det hade ni kunnat vara mer ute hos oss. Vilket jag tror hade varit bättre både för oss och för dom äldre.”
(1)
Samverkan försvåras av bristande kunskap om varandras arbetssätt och riktlinjer. För att kunna få en bra helhetsbild krävdes samverkan av alla professioner i den kommunala vården, något som saknades idag. Hemtjänstpersonalen upplevde sig hamna i kläm mellan andra professioner så som sjuksköterskor, biståndshandläggare och rehab personal, då insatser av dessa beslutades utan samverkan med varandra.
”För bistånd har ingen koll på vad sköterskan gör, sköterskan har ingen koll på vad bistånd. Alla jobbar i sina grejer.” (2)
Stor omsättning av sjuksköterskor hade negativ effekt på samverkan då tillit och samarbetet behövdes byggas upp på nytt. Kommunikationen med sjuksköterskan sågs vara personbundet och viss personal hade svårare med kommunikation via telefon. Muntlig information skedde sällan, då mest när hemtjänstpersonalen skulle vara delaktig i en insats, information och återkoppling från sjuksköterskan kunde förbättras. En närmare kommunikation önskades av informanterna och det fanns en önskan om mer tid att lära känna sjuksköterskan.
”När man inte får saker förklarade där vi inte vet vad sjuksköterskan har gjort, vi kanske kan arbeta på ett annat sätt” (6)
Samtidigt fanns det informationsbrist från hemtjänstpersonalen till sjuksköterskan. Exempelvis kunde det ses positivt att klara ut situationen själva eller att sjuksköterskans tillit till dem stärktes om de inte ”ringde i onödan”. Ett sätt var att kontrollera med kollegor om tillståndet var något nytt, var det inte det så kunde samtalet till sjuksköterskan avvaktas. Sjuksköterskan sågs inte heller ha en naturlig roll i riskbedömningar utan det ansågs vara hemtjänstpersonalens ansvar.
Ansvaret på hemtjänstpersonalen kunde upplevas som för stort när hembesök från sjuksköterskan uteblev. Hemtjänstpersonalen önskade mer hembesök av sjuksköterskan då dennes kompetens kunde öka kvalitén för den äldres vård, extra viktigt vid hemtjänstpersonal med bristande erfarenhet. Ansvaret ansågs ligga på sjuksköterskan när de rapporterat över problemet.
”Men ibland har det väl varit såhär att, ja vi får se när vi hinner komma.” (3)
18
Sjuksköterskans kunskap ansågs vara viktig men om stödet eller sjuksköterskans kunskap brast så lämnade detta hemtjänstpersonalen ensamma och osäkra i situationen. Samverkan ansågs vara mer sårbar på kvällar och helger. Dels för att sjuksköterskan och hemtjänstpersonalen inte kände varandra, att sjuksköterskan inte hade kännedom om den äldre och på grund av att sjuksköterskan hade stora områden vilket kunde innebära en stressad arbetssituation. En bra rapport från hemtjänstpersonalen ansågs krävas då för att sjuksköterskan skulle ha möjlighet att ge ett bra stöd, men bristande kännedom om den äldre ansågs inte vara anledning till att vårdens kvalité skulle minskas.
”Vi är ju alla här för att ta hand om våra äldre så det borde vara strunt samma var man är i vanliga fall, för alla ska ju ha det bra.” (6)
Den stressiga arbetsmiljön kunde ha negativ effekt på sjuksköterskans bemötande mot hemtjänstpersonalen vilket inte ansågs vara acceptabelt beteende oavsett arbetssituation. Det kunde även leda till att hemtjänstpersonalen drog sig från att kontakta sjuksköterskan.
”Så gör dåligt bemötande från sjuksköterskan att vi drar oss från att ringa om saker. Det kan i sin tur leda till allvarliga fel.” (6)
Att telefoner inte fungerar som de ska är en yttre faktor som leder till bristande stöd.
Det multiprofessionella arbetets betydelse för den äldres välbefinnande
Samverkan krävdes för att den äldres välbefinnande skulle kunna stödjas optimalt, dels genom stöd i den äldres vardagsliv och dels gavs möjlighet att bo kvar hemma. Det fordras lyhördhet av varandras kompetenser för att tillsammans stärka välbefinnandet. Att se människan och ge tid för samtal ansågs vara centralt för att främja välbefinnandet.
Upplevelsen av samverkans betydelse för den äldres välbefinnande
Önskan om att ge god omvårdnad och främja välbefinnandet var centralt för flera av informanterna, och det sågs som ett gemensamt mål tillsammans med sjuksköterskan. För hemtjänstpersonalen innebar det att hjälpa och att kompensera för funktionsnedsättningar, ge fysisk och social kontakt. Sjuksköterskans arbete beskrevs istället som att säkerhetsställa en säker hälso- och sjukvård.
Informanterna ansåg att samverkan med sjuksköterskan var nödvändig för att den äldres välbefinnande ska kunna stärkas och hemtjänstpersonalen tog ansvar för samverkan på det sättet att de inte släppte frågor om den äldres välbefinnande innan det tagits upp med sjuksköterskan.
”Är det jätteviktiga saker så släpper man ju inte det utan ser till att få tag i någon.” (7)
Informanterna beskrev att de fick en roll som mellanhand mellan sjuksköterskan och den äldre vilket visade betydelsen att kommunikationen mellan hemtjänst och hemsjukvården fungerar för att den äldres röst och önskningar ska bli hörda.
19
“Sjuksköterskorna träffar dom ju inte så ofta. Kanske lättare att prata med oss för att dom känner oss bättre” (2)
Hemtjänstpersonalen skildrade hur de ofta haft långa samtal med de äldre om deras livshistoria, och på så sätt lärt känna den äldre. Samtalen med de äldre bidrog till att hemtjänstpersonalen kunde ge den omsorg som behövdes för att stärka den äldre. Det var därför viktigt att sjuksköterskan lyssnade på dem eftersom de kände den äldre bättre och kunde uppfatta att något inte stämde även om alla vitala parametrar var bra. Lyssnade sjuksköterskan inte vid dessa situationer upplevde hemtjänstpersonalen sig maktlösa när de ville hjälpa den äldre att må bättre. Respekten för varandras kunskaper var viktig för hemtjänstpersonalen och eftersom de och sjuksköterskan såg den äldre ur olika perspektiv var det av vikt att de rådfrågades av sjuksköterskan.
Genom samverkan med övriga professioner i den kommunala vården kunde den äldre bo kvar i sin hemmiljö vilket kunde öka dennes livskvalité. Detta gjorde att informanterna upplevde sitt arbete som viktigt för den äldres välbefinnande, vilket stärkte deras yrkesstolthet.
Delegering sågs som något positivt eftersom hemtjänstens kompetens nyttjades och sjuksköterskans resurser frigjordes. Informanterna trodde även att delegeringen hade en inverkan på den äldres välbefinnande eftersom det ledde till bättre kontinuitet, minskade antal besökare och ökad trygghet. Men i resultatet framkom att om sjuksköterskebesök uteblir och dessa uppgifter delegeras kan det ha negativ inverkan på den äldres trygghet och välbefinnande
”Sjuksköterskan skickar istället undersköterskor som ej får samma effekt på patientens trygghet.” (6)
Stödja och stärka välbefinnandet
Hemtjänstpersonalen beskriver erfarenheter av att det finns ensamma äldre och hos dessa utgör hemtjänstpersonalen och hemsjukvårdspersonalen en viktig och ibland enda källa till social samvaro. Därför ansåg de att det var av stor vikt för den äldres välbefinnande att ge tid för samtal, då detta kunde ge den äldre en känsla av att vara någon och öka välbefinnandet.
”Han sa att det är alltid lika trevligt när du kommer för du gör hela min dag. Jag ju ändå inte gjort något. Jag har bara varit där.” (4)
Informanterna upplevde att de äldre fick en ökad trygghet och förtroende för hemtjänstpersonalen och sjuksköterskan när de hade möjlighet att snabbt komma till patienten vid olika symtom som oro, smärta eller om de ramlat. Uppfattningen var även att detta bidrog till att göra symtomen mindre skrämmande för den äldre. Detta samarbete upplevdes fungera bättre i den palliativa vården, det fina arbetet mellan sjuksköterskan och hemtjänstpersonalen i palliativa situationer lyftes och hur det hjälpte till att minska symtom såsom smärta, oro och ångest.
”Många som är oroliga och har ont och allting. De kommer så fort de verkligen kan när vi ringer.” (6)
20
Informanterna träffade också äldre som med hjälp av sjuksköterskan fått apodos och genom detta fick möjlighet att sköta sin medicinering själva, och med samarbete stärks den äldres egenkontroll vilket resulterade i att de kunde känna att de klarar sig själva. För den som inte själv klarar sin vardag är det viktigt att hemtjänstpersonalen försöker att se situationen utifrån patientens perspektiv och att det kan vara stöttning i det kroppsliga välbefinnandet som stärker självbilden.
”Du måste se det lite att om det hade varit jag själv som suttit i den här rullstolen, hade jag velat få en tröja hämtad till mig?” (4)
Känslan av förutsättningar och hinder för att främja den äldres
delaktighet
Det framkommer svårigheter att ge patienten självbestämmande och delaktighet i vissa situationer. Att få möjlighet till att vara och känna som man är just nu kan vara avgörande för den äldre, att ha möjlighet till inflytande över sin vardag.
Delaktighet, en utmaning i den kommunala vården
Det upplevdes att den äldres delaktighet kunde hämmas av bristande samordning mellan sjuksköterskan och hemtjänstpersonalen. Detta kan innebära att den äldre behöver vänta på sjuksköterskebesöken och informanterna upplevde att detta kunde innebära en känsla av besvikelse hos den äldre och påverka den äldres egen planering av dagen.
Informanterna tog upp tidsbrist och patienternas önskan om mer tid eller besök på andra tider än vad som är möjligt som ett problem för att patienterna ska få chans till att individanpassa efter sina önskemål.
”Vi försöker tillgodose alla önskemål men sen så går det ju inte alltid.” (2)
Hemtjänstpersonalen upplevde att det fanns äldre som var rädda för att vara en börda, ”vill inte besvära”. De säger inte till om det är något som inte är bra eller finner kanske sig i de tider de får även om det stör deras rutiner, där hemtjänstpersonalen känner ansvar för att även den personen ska få tillgång till rätt hjälp.
Att känna ansvar mot den äldre är en genomgående känsla i svaren från informanterna, där det ibland kan bli konflikt mellan patientens delaktighet och patientsäkerhet. När det inte längre går att bo kvar hemma, när ökat stöd och korttidsplatser inte längre räcker till, och den äldre absolut inte vill flytta från sitt hem, har av informanterna beskrivits som svåra situationer. Patientens självbestämmande ruckas på och delaktighet går inte alltid att få till stånd. När detta inträffar är beslutet ofta grundat på risken för allvarlig skada för den äldre.
”Att gå över huvudet på patienten har jag varit med om, det hade gått illa annars och han var inte sig själv när han var så dålig heller.” (7)
21
Biståndsbeslut som är fattade utan att vara förankrade hos den äldre kan ställa till problem för informanterna då beslutet gäller något som patienten inte vill.
Att förstå relationens och bemötandets betydelse för den äldres delaktighet
Informanterna ansåg att goda relationer och ett bra bemötande ökade delaktigheten hos den äldre. Hemtjänstpersonalen kände ett ansvar för att den äldre skulle känna sig trygg i vården och ha fungerande kontakt med övrig personal omkring dem och de värnade om att relationen mellan den äldre och sjuksköterskan ska fungera. Informanterna kunde få information om att de äldre inte trivdes med vissa sjuksköterskor och viss hemtjänstpersonal, för att hjälpa de äldre och främja relationerna tog de ansvar för att föra det vidare och stöttar den äldre i att möten ska bli så bra som möjligt.
”Att en person ska må bra, ha det bra och trivas med personalen och få sina önskningar uppfyllda.” (8)
Att stödja och respektera den äldres självbestämmande i olika situationer upplevs av vissa informanter som ett av ”målen med jobbet” och betydelsen av att ha patienten i fokus och försöka uppfylla deras önskningar är av stort intresse för informanterna. De såg sig som besökare i de äldres hem och vill ”bete” sig så bra som möjligt och också ge den bästa omsorgen. Ett annat hänsynstagande är vikten av att lyssna och rätta sig efter patientens önskemål.
”Man lyssnar ju alltid först och främst på den äldre och det är ju den
som man ska vårda.” (7)
Det upplevdes viktigt att involvera patienterna i samtalet och inte prata över huvudet på patienten med varandra, sjuksköterskan eller anhöriga, för att på så sätt minska patientens utanförskap. Att ge den äldre möjlighet till delaktighet och att påverka i samtal och vardagssituationer gjorde att informanterna upplevde att ett bra bemötande som främjar delaktigheten även gav den äldre ett större välbefinnande. Ett förhållningssätt där den äldre sattes i fokus vid besöken, möjliggjorde att de individuella behoven kunde synliggöras.
”För den äldre är välbefinnande väldigt beroende på behovet, någon som älskar att vara ute kan få komma ut lite oftare.” (5)
Kontinuitet hos personalen ses oftast som något positivt, men i resultatet framkommer att om personal arbetar länge och lär känna de äldres rutiner för väl finns risk att man bortser från den äldres delaktighet och arbetet går mer på automatik. Små förändringar kan missas och sjuksköterskan involveras inte heller i dessa förändringar. Detta arbetssätt hade förutom negativ effekt på delaktigheten även betydelse för hemtjänstpersonalens yrkesstolthet.
”Jag tror att missar man det, så har man nog jobbat för länge på samma ställe tror jag. Man blir för invand, man ser inte sitt arbete
22
DISKUSSION
Metoddiskussion
Trovärdigheten i kvalitativa studier beskrivs genom att tydliggöra studiens giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. Genom att det går att urskilja ”den röda tråden” från bakgrund till slutsats kan trovärdigheten bedömas. Trovärdigheten innefattar inte endast sanningen i resultatet utan författarnas förförståelse för det som undersöks (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017, ss. 230-233). Genom att forskarna är väl införstådda med sin förståelse minskar risken för fallgropar och påverkan av resultatet (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008, ss. 174,175). Förförståelsen påverkar författarna genom hela studien. Båda författarna arbetar inom kommunal äldrevård och har erfarenhet och teoretiska kunskaper som kan färga tolkningen av resultatet, författarna har eftersträvat att aktivt medvetandegöra sitt förhållande till förförståelsen genom hela projektets gång, reflekterat och diskuterat materialet kontinuerligt med varandra. Författarna har haft fortlöpande kontakt med handledaren, via email och handledning där författarna inhämtat hjälp och stöd angående analysprocessen, i syfte att öka studiens trovärdighet. Giltighet
Giltighet i en kvalitativ innehållsanalys avser datainsamlingen och analysens trovärdighet, där resultatet lyfter fram det som är utmärkande eller typiskt för det som är avsett att undersökas (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017, s. 230).
Deltagarna i en studie ska, för att kunna ge giltighet åt resultatet, ha erfarenhet och kännedom om det som ska studeras. Informanterna bör också vilja berätta gällande frågeställningen för att ge möjlighet till ett bra resultat (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017, s. 231). Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017, s. 230) bör det eftersträvas variation av informanterna med så olika bakgrund som möjligt, för att på så sätt ge en så nyanserad bild av området som möjligt.
Författarna kontaktade enhetschefer för hemtjänstpersonalen för att få informanter. Det var i vissa fall svårt att få återkoppling från enhetschefer gällande förfrågan om deltagare, vilket gjorde att författarna även fick hjälp att finna informanter av annan vårdpersonal. De intervjuade hade ingen arbetsrelation med författarna. Författarna har inte själva påverkat valet av informanter och om detta påverkar resultatet är svårt att avgöra. Det kan vara så att valet av informanter är styrt mot den personal som anses lämpligast. Spridning på ålder och arbetserfarenhet har varit bra men en brist uppmärksammas på manliga deltagare, samt informanter av annan kulturell bakgrund. Vad gäller antalet män belyser det till viss del verkligheten inom hemtjänsten (Kilgren, Engström & Johansson, 2009, s. 104). Bristen på män och personer med mångkulturell bakgrund kan påverkat resultatet. Författarna upplever att datamaterialet är rikt från intervjuerna och att materialet har en samstämmighet från de olika informanterna. Tillförlitlighet
Genom att beskriva analysen i metoden och visa exempel på analysarbetet redogör författarna för sina ställningstaganden under forskningsprocessen och därmed ökar tillförlitligheten enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017, s. 231). Samma
23
intervjuguide användes vid alla intervjuer, men följdfrågor varierade vid de olika intervjuerna, vilket kan innebära en större spridning i upplevelsen från informanterna och vara positivt för resultatet (Lundman & Hellgren Graneheim, 2017, s. 231).
Författarna har själva utformat frågorna till intervjuerna, detta kan ha bidragit till att frågorna inte var utformade på bästa sätt då författarna inte har någon större erfarenhet av att skriva intervjufrågor. Genom semistrukturerade, delvis öppna intervjufrågor har författarna fått inblick i hemtjänstpersonalens upplevelser om samverkan inom den kommunala äldreomsorgen. Denna form av intervjufrågor ger också tillfälle att ställa följdfrågor. En av frågorna ställdes till informanternas om deras egna tankar över hur samarbetet med sjuksköterskan skulle kunna utvecklas. Denna fråga valdes att ha kvar trots att det finns risker för spekulationer, men den gav inblick i vad hemtjänstpersonalen saknade i samarbetet med sjuksköterskan.
Författarna har inför intervjuerna försökt ha en uppriktig och tillgänglig hållning. Intervjuerna spelades in på mobiltelefon, Att intervjuerna spelades in kan enligt Trost (2010, s. 75) öka risken för att deltagarna blir mindre bekväma, samtidigt gav detta författarna en större möjlighet att vara mer närvarande i samtalet. Författarnas brist på erfarenhet av intervjuteknik kan ses som en svaghet då det kan ha påverkat studiens resultat enligt Trost (2010, s. 66).
Första intervjun gjordes av båda författarna tillsammans, den transkriberades och godkändes av handledaren. På grund av geografiskt avstånd mellan författarna gjordes hälften av intervjuerna av varje författare. Om intervjuerna hade genomförts gemensamt kunde detta påverka resultatet då det varit lättare att uppfatta när följdfrågor skulle vara adekvata att ställa. En fördel med valt arbetssätt är att det minskar risken för att informanten hamnar i underläge och samtalet blir mer naturligt mellan två människor enligt Trost (2010, s. 67).
Innehållsanalysen genomfördes tillsammans där författarna träffats vid ett par tillfällen, för att sedan, med anledning av Coronapandemin utveckling, fortsätta via telefon- och skypesamtal där författarna diskuterat och reflekterat över olika möjligheter till tolkning av resultatet, parallellt med pågående dokumentation i google docs. Dessa åtgärder hade syftet att öka tillförlitligheten i studien. Genom att steg för steg tolkat och abstraherat under analysprocessen framkom koder som sedan mynnar ut i subkategorier och kategorier. För att öka trovärdigheten i studien redovisas citat från intervjuerna i resultatet.
Överförbarhet
Möjligheten att överföra studiens resultat till annan kontext eller grupp får bedömas av läsaren (Sandelowski & Leeman, 2012). Författarna har för att möjliggöra resultatets överförbarhet utförligt beskrivit urval, deltagare, datainsamling, analysprocessen samt andra omständigheter som utgör sammanhang för studien (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017, s. 233). Överförbarheten kan dock ha begränsats av antalet deltagare, och se annorlunda ut med andra informanter från andra kommuner.
24
Resultatdiskussion
Resultatet utmynnade i tre huvudkategorier och sex subkategorier. Nedan diskuteras varje huvudkategori för sig även om flera av resultaten visat sig gå in i och påverkat varandra. Resultatet har även diskuterats mot en hållbar utveckling för att kunna möta framtidens behov med en allt mer åldrande befolkning.
Hemtjänstpersonalens upplevelse av samarbetet med sjuksköterskan
I resultatet sågs sjuksköterskans roll som en konsult till hemtjänsten genom att sjuksköterskan gjorde sådana saker som låg utanför hemtjänstpersonalens kompetens eller påkallas när hemtjänstpersonalen stötte på problem. Samma resultat framkom i flera andra studier (Cameron, Lambert & Dickson, 2012; Carlsson, Rämgård, Blomsjö & Bengtsson, 2014; Dwyer, Hansebo, Andershed & Ternestedt, 2010). Detta visar hur både den äldres vård och hemtjänstpersonalens trygghet är beroende av att samverkan fungerar för att vården ska ske på ett korrekt sätt. Samtidigt menar Josefsson (2010) att när sjuksköterskan inte är närvarande i den patientnära vården får inte den äldre ta del av sjuksköterskans omvårdnadskompetens, och detta ger konsekvenser för vårdens kvalité. I studier visar det att det får negativa effekter på den äldres symtomlindring och därmed välbefinnande när sjuksköterskan inte är närvarande hos de äldre (Dwyer et al., 2010; Karlsson et al., 2013). I Carlsson et al. (2014) studie framkom att den frånvarande sjuksköterskerollen påverkat sjuksköterskans arbete, då det är svårare att göra rätt bedömningar när de inte känner den äldre.
Författarna har under arbetets gång förvånats över hur hemtjänstpersonalen upplever sjuksköterskans roll och ansvar. Sjuksköterskan anses inte ha en tydlig roll i omvårdnaden eller i riskbedömningar, trots att omvårdnaden är den legitimerade sjuksköterskans specifika kompetens samt att riskbedömningar är en viktig del i sjuksköterskans arbete (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). I studier framkommer även att hemtjänstpersonal upplever deras roll och ansvar i den kommunala vården som otydlig (Craftman, Grundberg & Westerbotn, 2018), och otydliga roller utgör ett hinder för samarbetet (Moore & Prentice, 2015). Därför tycks det behövas stöttning från ledningen så att rollerna i den kommunala vården tydliggörs, med syfte att alla medarbetare uppfattar helheten, och på ett bättre sätt kunna arbete tillsammans.
Föreliggande resultat överensstämmer med en tidigare studie (Davila et al., 2016) som visar att hemtjänstpersonalens regelbundna besök hos de äldre gjorde att de fick en god kunskap om de äldre. Distriktssköterskorna i Craftman, von Strauss, Rundberg och Westerbotns (2013) studie ansåg att detta kunde kompensera eventuella kunskapsluckor hos hemtjänstpersonalen då de lärde känna de äldre så pass bra och så att de kunde se och förstå förändringar hos personen, men för att vården fortsatt skulle vara säker var det av vikt att sjuksköterskan kontaktades vid förändringar hos den äldre. Detta visar att trots att hemtjänstpersonalen har god kunskap om de äldre krävs samverkan för att denna kunskap ska kunna användas. Resultatet är även i linje med en studie av Craftman, Grundberg och Westerbotn (2018) där det framkommer att hemtjänstpersonalen inte alltid kunde lita på att sjuksköterskan gjorde hembesök hos de äldre efter deras rekommendation. Detta skapade en ökad osäkerhet hos hemtjänstpersonalen som upplevde att sjuksköterskan fäste ett för stort ansvar på deras
25
bedömningar. Att ett stort ansvar läggs på hemtjänstpersonalens bedömningar äventyrar patientsäkerheten (Josefsson, 2017, s. 28).
Resultatet bekräftas av tidigare studier (Craftman et al., 2013; Gransjö Craftman, Grape, Ringnell & Westerbotn, 2016; Salmela, 2012) som visar kommunikationens betydelse för samverkan. Därför ses det som ett huvudfynd att det fanns stora brister i kommunikation från båda yrkesgrupperna. Det fanns en kultur hos hemtjänstpersonalen att inte kontakta sjuksköterskan i onödan utan de försökte istället klara ut situationen själva. Sjuksköterskan ges då ingen möjlighet att leda omvårdnaden om inte adekvat information ges. En anledning var att detta ansågs öka sjuksköterskans tillit om hemtjänstpersonal inte ringde i onödan, samtidigt framkommer det i Beck, Törnquist, Broström och Edberg (2011) att omvårdnadspersonal upplevde att det var organisationens önskan att de skulle klara det mesta själva eftersom det inte alltid fanns sjuksköterskor att tillgå. Detta kan förklara hemtjänstpersonalens kultur att försöka klara sig själva samtidigt som det visar organisationens ansvar. Det framkom även i föreliggande resultat att ett bristande bemötande från sjuksköterskan minskade hemtjänstpersonalens benägenhet att kontakta sjuksköterskan, vilket gör att sjuksköterskans dåliga bemötande kan bidra till att skapa kulturen i hemtjänsten av att “klara sig själva”.
Även sjuksköterskans information och återkoppling brast vilket gör det svårt att skapa gemensamma mål då yrkesgrupperna inte inkluderar varandra. Kommunikationen ansågs i viss mån vara personbunden och viss hemtjänstpersonal ansågs ha svårare att få fram sin åsikt till sjuksköterskan, vilket även bekräftas i Moore och Prentice (2015) som fann att personliga egenskaper kan störa samarbetet. I föreliggande resultat lyftes att det var positivt när hela arbetsgruppen samlades med sjuksköterskan för att ge en samlad bild, men tidigare studier visar att även då kan det vara svårt för alla att få sin åsikt hörd (Ericson, Lidman & Strandberg, 2015; Garon, 2012). Detta behöver värderas så att allas kunskap och åsikter lyfts fram, eftersom det skulle gagna den äldre.
Resultatet indikerar att hemtjänstpersonalen och sjuksköterskan inte arbetar i team. Detta trots att teamarbete lyfts fram som ett betydande arbetssätt i förhållande till vårdtagarnas komplexa behov för att öka möjligheten att ge en god vård och omsorg (Rosengren 2015, s. 87). Men informanterna i innevarande studie trodde att en närmare kommunikation med sjuksköterskan skulle bidra till att öka informationsutbytet, skapa gemensamma mål och få mer kännedom om varandras arbete, vilket på sikt skulle främja ett teamarbete. Samtidigt visar resultatet i studien att närheten till sjuksköterskan skiljer sig åt, vissa har mer fysiska möten med sjuksköterskan än andra. Detta tycks till största delen bero på sjuksköterskans eget intresse. Ledningen av organisationen har ett ansvar för att stötta samverkan men ett sådant ansvarstagande framträder inte i resultatet. Ledningen behöver se hur sårbar organisationen är utan samverkan. En närmare kommunikation och relation med sjuksköterskan skulle främja samverkan, vilket även tidigare studier visar (Karlsson, Ekman & Fagerberg, 2008; Moore & Prentice, 2015).
Samtidigt är det av stor vikt att sjuksköterskor i den kommunala vården reflekterar över sin påverkan på hemtjänstens arbete och att stödet till hemtjänstpersonalen har stor påverkan på deras trygghet och på patientsäkerheten. Att sjuksköterskan har större områden på kvällar och helger får inte, som informanterna uttrycker det, påverka
26
kvaliteten eller patientsäkerheten. Istället behövs då en god samverkan med hemtjänstpersonalen genom att lyssna och ta tillvara på deras kunskap för att den äldre inte ska bli lidande.
Det multiprofessionella arbetets betydelse för den äldres välbefinnande
Att stötta den äldres välbefinnande ansågs vara ett av huvudmålen i den kommunala vården. Resultatet och tidigare studie (Karlsson et al, 2013) visar att det krävdes ett personcentrerat förhållningssätt för att se hur den äldres välbefinnande främjas på bästa sätt. Dahlberg och Segesten (2010, s. 127) beskriver att vårdaren måste kunna se in i personens livsvärld för att se hur denna påverkas i sitt sammanhang för att kunna gynna hälsa och välbefinnande.
Hemtjänstpersonalen ansåg att deras närvaro hos de äldre gjorde att de hade större möjlighet att se den äldres livsvärld och i Karlsson, Ekman och Fagerberg, (2008) studie ansåg personal på äldreboende att kvalitén på vården ökade när sjuksköterskan lärde känna den äldre, lyssna på deras livshistoria och önskemål. På detta sätt upplevde personalen att personen bekräftades som individ och inte bara som en äldre människa. Detta belyser två saker, dels samverkans betydelse för att helheten av den äldre ska förstås, dels vikten av att sjuksköterskan är mer närvarande i den patientnära vården. Informanterna i föreliggande studie upplevde att det fanns en önskan från de äldre om en mer närvarande sjuksköterska, detta skulle stärka relationen mellan den äldre och sjuksköterskan och minska hemtjänstpersonalens roll som en mellanhand. Det skulle också öka sjuksköterskans förståelse när hemtjänstpersonalen upplever att något var fel med den äldre även om vitalparametrar inte visar något avvikande. Sjuksköterskan behöver ha stort gehör för hemtjänstpersonalen, vilket är viktigt att se över, då äldres första symtom på sjukdom endast kan visa sig som en försämrad funktionsförmåga (Larsson & Rundgren, 2010, s. 68).
Craftman, Grundberg och Westerbotn (2018) och Leyton (2015) har i likhet med föreliggande resultat tagit upp den sociala vården som tillkommer i hemsjukvård, och hur personalen lär känna patienten då vårdtiden sträcker sig över lång tid och att hembesök gynnar den äldres välbefinnande genom att minska ensamhet. För att besöken ska öka välbefinnandet skriver Dahlberg och Segesten (2010, s. 192) att ett vårdande möte behöver skapas, om vårdaren är oengagerad eller stressad får istället mötet motsatt effekt. En snabb symtomlindring och hjälp upplevdes öka den äldres trygghet i det beskrivande resultatet. Dahlberg och Segesten (2010, s 84) förklarar detta genom att hot om till exempel sjukdom eller symtom ger en otrygghet, tryggheten återställs när hotet är borta. Föreliggande resultat visar att det var lättare att samarbeta kring de palliativa patienterna och Beck et al. (2011) visar att det upplevdes att vården hade gemensamma mål kring dessa patienter då syftet med vården var att lindra lidandet. Detta visar hur gemensamma mål stärker samverkan.
Att främja äldres välbefinnande har positiva effekter både för individen men även för samhället. I Gale, Cooper, Deary och Aihie Sayer (2014) studie framkom att äldre människor som upplever högt välbefinnande har minskad risk att få fysiska nedsättningar och sjukdomar tidigt i ålderdomen. Detta visar att arbetet har en större betydelse även för på den hållbara utvecklingen.
