Kvinnors upplevelser av förlossningsarbete i vatten : En kvalitativ metasyntes

Examensarbete

Magisteruppsats

Kvinnors upplevelser av förlossningsarbete i vatten

En kvalitativ metasyntes

Women’s experiences of labour and birth in water A qualitative metasynthesis

Författare: Ellinor Vestberg & Li Wennberg Handledare: Catrin Borneskog Sinclair Examinator: Kerstin Erlandsson

Ämne/huvudområde: Sexuell, perinatal och reproduktiv hälsa Kurskod: SR3013

Poäng: 15 hp

Examinationsdatum: 210128

Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.

Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):

Ja ☒ Nej ☐

Sammanfattning

Bakgrund: Att genomgå en förlossning kan vara skrämmande och outforskat för den födande kvinnan. För att erhålla en positiv förlossningsupplevelse krävs det att kvinnan känner säkerhet och besitter kontroll under förlossningsprocessen. Ett alternativ som visat sig ha medicinska fördelar för kvinna och barn under förlossning är när kvinnan ligger nedsjunken i vatten under förlossningsarbetet. Syfte: Syftet var att undersöka kvinnors upplevelser av att befinna sig nedsjunken i vatten i samband med förlossningsarbete.

Metod: Kvalitativ metasyntes med metaetnografisk analysmetod. Datainsamling har genom sökning i relevanta databaser genererat i 15 artiklar som ligger till grund för resultatet.

Resultat: I resultatet identifierades fyra huvudteman: En tro på det naturliga som innefattade en önskan om naturlig förlossning och en medicinsk misstro. En tilltalande förlossning som berörde vattnets välgörande effekter, stärkande flytkraft, hemlik miljö och ett effektivt förlopp. I En stärkande upplevelse framgick att metoden innebar en känsla av kontroll och tillfredsställelse och att stödet från andra ansågs viktigt. Försvårande omständigheter beskrev olika hinder för en god förlossningsupplevelse, det handlade om poolen, negativa inställningar hos vårdpersonal och anhöriga men också en oro eller rädsla hos kvinnan.

Slutsats: Förlossningsarbete i vatten innebär möjligheter för kvinnan till positiv förlossningsupplevelse där hon erhåller kontroll och tillfredsställelse. Ökad kunskap behövs hos barnmorskan och annan relevant vårdpersonal för att kunna stödja och erbjuda kvinnan vård efter hennes önskemål och behov.

Klinisk tillämpbarhet: Metasyntesens resultat kan användas av barnmorskor och annan vårdpersonal som möter gravida kvinnor. Dels för att informera och stödja kvinnan, dels för vidare implementering av vattenförlossning på kliniker.

Nyckelord: Förlossningsarbete i vatten, Kvinnor, Metasyntes, Upplevelser,

Abstract

Background: Giving birth can be an intimidating and unexplored experience for women. In order to obtain a positive birth experience, it is required that women feel safe and in control during the birthing process. Water immersion has been shown to have medical benefits during labor and childbirth.

Aim: The aim was to investigate women’s experiences of immersion in water in connection with labor and birth.

Method: A qualitative metasynthesis with metaethnographic analysis was used. Searching the relevant databases generated in 15 articles and results are based on this data.

Results: In the results, four main themes were identified: A belief in the natural that included desire for a natural childbirth and a medical mistrust. An appealing birth that included the beneficial effects of the water as strengthening buoyancy, homely environment and an efficient process. A strengthening experience showed that the method entailed a feeling of control and satisfaction and that the support from others was considered as important. Aggravating circumstances described obstacles for a good experience. It was about the pool, negative attitudes among care staff and relatives but also a worry or fear for the woman.

Conclusion: Water immersion during childbirth means a possibility for the women to have a positive childbirth experience where she can feel in control and satisfaction. Increased knowledge is needed for the midwife and other relevant health care professionals to be able to support and offer the woman care according to her wishes and needs.

Clinical applicability: The results of metasynthesis can be used by midwives and other healthcare professionals who meet pregnant women. Partly to inform the woman, to be able to support the woman but also for further implementation of waterbirths in clinics.

Innehåll

Barnmorskans stödjande roll ... 4

Teoretiskt perspektiv ... 5 Problemformulering ... 7 Syfte ... 7 Metod ... 8 Design ... 8 Urval ... 9 Inklusionskriterier ... 9 Exklusionskriterier ... 9 Urval av deltagare ... 9 Urval av datainsamlingsmetoder ... 9 Urval av analysmetoder ... 9

Datainsamling och sökstrategi ...10

Kvalitetsgranskning... 11

Analys...12

Genomförande...12

Etiska överväganden ...13

Resultat ... 14

En tro på det naturliga ...14

Naturlig förlossning ... 14 Medicinsk misstro ... 15 En tilltalande förlossning ...15 Välgörande ... 15 Flytkraft ... 16 Hemlik miljö ... 17 Effektivt förlopp ... 18 En stärkande upplevelse ...19 Kontroll ... 19 Tillfredsställelse ... 20 Stöd ... 21 Försvårande omständigheter ...22 Hindrande miljö ... 22 Negativa inställningar... 23

Diskussion ... 26 Sammanfattning av huvudresultat ...26 Resultatdiskussion ...26 Ömsesidig relation ... 26 Födande atmosfär ... 28 Grundad kunskap ... 30 Etikdiskussion ...32 Metoddiskussion ...32 Slutsats ...35 Klinisk tillämpbarhet ...35

Förslag till vidare forskning ...35

Referenser... Bilagor ...

Bilaga 1 Sökmatris ... Bilaga 2 Granskningsmall ... Bilaga 3 Artikelmatris ...

1

Inledning

Genom livet är möjligtvis en av de mest betydelsefulla upplevelserna för kvinnan att genomgå en förlossning. Hur förlossningen går till beror på vilka

valmöjligheter som erbjuds samt kvinnans egna önskemål.

Förlossningsupplevelsen är individuell vilket innebär att kvinnan behöver ges möjlighet till val av förlossningsalternativ. Vårt intresse fångades av kvinnans möjlighet till värkarbete och förlossning i vatten. En viktig kunskap i kommande yrkesroll som barnmorskor är kvinnans upplevelse av förlossningsarbete i vatten för att förstå hennes perspektiv och kunna tillgodose kvinnans eventuella

önskemål. Förlossningen anses vara ett hantverk av kvinnan och barnmorskan vilket belyser en god relation för kvinnans möjlighet till god vård och upplevelse vid förlossning.

Bakgrund

Under bakgrundsavsnittet presenteras befintlig forskning om förlossningsarbete i vatten som en bakgrundsförståelse för läsaren.

Definitioner

Vattenförlossning: Vattenförlossning definieras av författarna som vaginal förlossning där kvinnan ligger nedsjunken i vatten och barnet framföds under vattenytan.

Förlossningsarbete i vatten: Författarna syftar till att kvinnan befinner sig i vatten, antingen under delar av eller under hela förlossningsarbetet.

Traditionell förlossning: Med traditionell förlossning menar författarna vaginal förlossning som inte sker i vatten.

Förlossningsarbete i vatten

En kvinna som genomgår förlossningsarbete i vatten kan välja att vara i vatten under värkarbetet men också att föda i vattnet. Processen för förlossningsarbete i vatten skiljer sig något från traditionellt förlossningsarbete (Nutter et al., 2014). Vid förlossningsarbete i vatten krävs noggrann kontroll av vattentemperatur då fostertemperaturen regleras via modern (Asakura, 2004; Nutter et al., 2014),

2 vattentemperaturen bör inte överstiga 38 grader (Nutter et al., 2014). Under

vattenförlossning ska barnet framfödas helt under vatten för att undvika vattenaspiration och nedkylning. Barnet lyfts sedan upp till ytan med huvudet medan kroppen kvarstannar i vattnet hud-mot-hud med modern (Nutter et al., 2014). Då förekommande ökad risk för navelssträngsavlossning föreligger ska barnet lyftas upp till modern varsamt efter framfödandet (Schafer, 2014; Ulfsdottir et al., 2018b). Epiduralanestesi och andra opioider inte är rekommenderat som smärtlindringsmetoder vid förlossningsarbete i vatten då kvinnan kan sedereras och hennes samarbetsförmåga och mobilitet försvåras. Barnets dykreflex kan också försvagas av dessa smärtlindringsmetoder vilket betyder att barnet kan dra in vatten i lungorna istället för att, genom dykreflexen, hålla andan (Nutter et al., 2014).

Förlossningsarbete i vatten medför flertalet fördelar för kvinnan och barnet.

Studier visar att kvinnor som föder i vatten får färre vaginala bristningar (Bailey et al., 2019; Camargo et al., 2017; Lathrop et al., 2018), använder sig i mindre utsträckning av epiduralanestesi (Lathrop et al., 2018) samt att värkarbetet tidsmässigt nedkortas och risken för värksvaghet minskar till skillnad från traditionell förlossning (Lewis et al., 2018a; Ulfsdottir et al., 2018b).

Vattenförlossning visar även på minskade risker för neonatala komplikationer så som andningsstörningar till skillnad mot barn födda traditionellt (Snapp et al., 2020; Ulfsdottir et al., 2019).

Studier visar att australienska och engelska barnmorskor oftast är stödjande inför önskemål om förlossningsarbete i vatten samt att barnmorskan förespråkar metoden (Lewis et al., 2018a; Milosevic et al., 2020). Trots barnmorskans förhållningssätt och evidensbaserade fördelar kan barnmorskan erfara

organisatoriska svårigheter vid implementering av vattenförlossning i praktiken. Studier visar att barnmorskan kan behöva neka vattenförlossning till följd av klinikens riktlinjer vilket då medfört att kvinnan istället behövt farmakologisk smärtlindring vilket gett ökad risk för komplikationer (Cooper et al., 2020).

3

Internationella riktlinjer

Användning av vattenförlossning skiljer sig åt mellan världens länder. Där metoden erbjuds behöver fastställda kriterier uppfyllas. Nya Zeeland är ledande inom användning av vattenförlossning och förespråkar det till följd av fördelaktiga evidens (New Zeeland Collage of Midwives (NZCM), 2015). Deras kriterier för att genomgå vattenförlossning är en normal samt fullgången graviditet (v 37+0 - 41+6). Kriterierna är likvärdiga i Australien (The Royal Australian and New Zealand Collage of Obstetricans and Gynecologists (RANZCOG), 2017) och Storbritannien (The Royal Collage of Midwifes (RCM), 2018). RANZCOG (2017) menar även att personal ska vara utbildad i vattenförlossning samt att kvinnan ges möjlighet till ett informerat val.

I USA är metoden inte lika väl förespråkad. The American Collage of Obstreticans and Gynecologists (ACOG, 2014) rekommenderar endast värkarbete i vatten relaterat till påvisade fördelar. Förlossningen ska emellertid avslutas genom traditionell förlossning eftersom de anser vattenförlossning otillräckligt beforskad. Vidare ska kvinnan informeras om risker och fördelar (ACOG, 2014). Enligt RCM (2018) i Storbritannien finns ingen evidens för att metoden ska anses mer riskfylld än traditionell förlossning och tillgänglig evidens om fördelar för kvinnan och barnet anses tillräckliga.

Svenska rekommendationer

Alla kvinnor i Sverige ska erbjudas en trygg, evidensbaserad och säker

förlossningsvård oavsett geografisk hemort skriver Svenska Barnmorskeförbundet och Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (u.å.). I Sverige finns det idag varken rekommendation eller avrådan om vattenförlossning, som är ett

omdiskuterat ämne utan gemensam samsyn hos vårdpersonal enligt Statens

Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU, 2015). Tidigare fanns en avrådan från Socialstyrelsen om vattenförlossning eftersom risker för barnet och kvinnan ansågs otillräckligt beforskade (SBU, 2015). Avrådan var giltig mellan 1992-2014 och aktuella studier påvisar osäkerhet och kunskapsbrist om metoden hos svensk vårdpersonal (Ulfsdottir, 2018). Efter avrådan avskrevs har en svensk studie av Ulfsdottir et al. (2018b) påvisat liknande fördelar som de internationella studierna.

4 Trots att ingen rekommendation om vattenförlossning finns idag i Sverige skriver Socialstyrelsen (2019) att svensk förlossningsvård behöver bli bättre på att förebygga bristningar, en risk som visats minska vid vattenförlossning (Bailey et al., 2019; Camargo et al., 2017; Lathrop et al., 2018).

I dagsläget erbjuds vattenförlossning på fyra kliniker i Sverige (Ulfsdottir, 2018). Kriterierna för vattenförlossning är liknande de internationella, en frisk och fullgången graviditet. Kvinnan får inte ha pågående medicinering av betydelse, ingen tidigare sfinkterruptur och avgått fostervatten ska vara klart. En barnmorska med erfarenhet av vattenförlossning ska finnas på plats och kvinnan måste uppvisa god rörlighet (BB Stockholm, u.å.; Västra götalandsregionen, 2020).

Kvinnans förlossningsupplevelse

För att kvinnan ska erhålla en god förlossningsupplevelse behöver hon känna trygghet genom förlossningsprocessen (Rönnehag et al., 2018). Riskfaktorer för negativ förlossningsupplevelse kan vara ej hanterbar smärta (Aktas & Aydin, 2019; Baxter, 2020; Hall et al., 2018; Thies-Lagergren et al., 2020) eller medicinska interventioner (Aktas & Aydin, 2019; Baxter, 2020). Studier har påvisat att kvinnor under förlossning kan känna sig underlägsna den medicinska professionen samt uppleva osäkerhet och ängslan inför att framföra önskemål och genomföra beslut (Nilsson, 2014). Studier har visat att kvinnor kan uppleva rädsla och vilsenhet då förlossningen är en ny och okänd situation (Fisher et al., 2006; Scarton et al., 2015). Kvinnans rädsla för kontrollförlust över kroppen samt över sina känslor kan skapa osäkerhet och oro (Fisher et al., 2006). Stödjande personer närvarande under förlossning har visat sig bidra till en känsla av trygghet och bidrar till en god förlossningsupplevelse för kvinnan (Scarton et al., 2015). Upplevelsen av rädsla kan minskas genom relationsskapande med barnmorskan där kvinnan erhåller stöd och information som ger självförtroende (Fisher et al., 2006).

Barnmorskans stödjande roll

Enligt den svenska kompetensbeskrivningen för barnmorskor (2020) ska

5 medverkan och delaktighet ska beaktas och barnmorskan ska använda sig av evidensbaserad kunskap. Barnmorskan ska skapa trygghet, tillit och delaktighet genom samtalet (Svenska barnmorskeförbundet, 2020), vilket all svensk

vårdpersonal ska verka för genom främjande av kvinnans integritet, autonomi, självbild och värdighet (Statens medicinsk-etiska råd, u.å.; Svenska

Barnmorskeförbundet, 2018).

Vård till gravida bör vara kvinnocentrerat enligt Maimburg (2019) eftersom självbestämmande är en grundläggande etisk princip inom vården (Maimburg, 2019; Statens medicinsk-etiska råd, u.å.; Svenska Barnmorskeförbundet, 2018). Autonomiprincipen innebär att förutsättningar till ett informerat val ges (Statens medicinsk-etiska råd, u.å.; Svenska Barnmorskeförbundet, 2018). Kvinnan har laglig rätt till information och beslut om olika förlossningsalternativ (Patientlag, SFS 2014:821; Svenska Barnmorskeförbundet, 2018; Svenska

Barnmorskeförbundet, 2020) samt rätt till vård av god kvalité som

överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet (Patientlag, SFS 2014:821; Svenska Barnmorskeförbundet, 2020).

Teoretiskt perspektiv

För att förstå hur barnmorskans arbete kan kopplas till kvinnans upplevelser och möjligheten att implementera detta i klinisk verksamhet har författarna använt sig av modellen “A Midwifery Model of Women-Centered Childbirth Care” (MIMO) framtagen av Berg, Ólafdóttir och Lundgren (2012). Modellen bygger på att de tre elementen ömsesidig relation, en födande atmosfär och grundad kunskap behöver tillgodoses för att ge kvinnan en bra vård och upplevelse av förlossningen.

6 Balans

Kulturellt sammanhang

Figur 1: Författarnas tolkning av “A Midwifery model of women-centered childbirth care” av Berg et al. (2012)

Den ömsesidiga relationen belyser barnmorskans tillgänglighet och närvaro. För relationsskapande behöver barnmorskan bekräfta kvinnan och partnern.

Informationsutbytet behöver fungera väl under förlossningsprocessen. Skapandet av en god födande atmosfär är nödvändigt för en lugn miljö där kvinnan ges möjlighet till trygghet och förtroende för barnmorskan. Grundad kunskap baserar sig på att barnmorskan skall kunna använda sig av sin kunskap utifrån kvinnans unika behov vid rätt tillfälle. Det sista elementet kulturellt sammanhang belyser att varje enskild förlossning innefattar kulturell kontext med tillhörande normer som både kan främja och skapa utmaningar för kvinnan och barnmorskan.

Barnmorskan ska hitta en balans mellan de olika elementen för att främja

kvinnocentrerad vård. Modellen kommer att knytas an till metasyntesens resultat i diskussionsavsnittet. Ömsesidig relation Grundad kunskap Födande atmosfär

7

Problemformulering

Forskning har påvisat att kvinnor behöver strategier för att kunna uppleva kontroll och trygghet genom förlossningsprocessen samt att metoden vattenförlossning är både en säker och effektiv metod för kvinnan och barnet. Vattenförlossning används i dagsläget i olika utsträckning internationellt. Nationellt finns inga generella rekommendationer om metoden. Då metoden varit sparsamt använd de senaste decennierna saknas både kunskap och erfarenhet hos vårdpersonal. Brist på användning av vattenförlossning som förlossningsalternativ har också genererat i att färre forskningsstudier genomförs vilket också lett till kunskapsbristen. För att erbjuda förlossningsarbete i vatten behövs en ökad förståelse för kvinnans

upplevelse av förlossningsmetoden. Kunskap om och förståelse av metoden kommer att underlätta för barnmorskans implementering av metoden i

yrkesutövningen både nationellt och internationellt samt att det kommer främja kvinnans självbestämmanderätt och autonomi.

Syfte

Syftet var att undersöka kvinnors upplevelser av att befinna sig nedsjunken i vatten i samband med förlossningsarbete.

8

Metod

Examensarbetets metod är en kvalitativ metasyntes som syftar till att beskriva aktuella kvalitativa forskningsresultat i en systematisk litteratursammanställning och lyfta resultatet till en större helhet (Walsh & Downe, 2005).

Design

En metaetnografisk strategi med induktiv ansats om sju steg av Noblit och Hare (1988) har antagits. Strategin bygger på identifiering av intresse eller problem som kan besvaras med kvalitativ forskning, söka forskning som besvarar syftet, läsa igenom utvald forskning, bestämma samstämmighet mellan studiernas resultat, identifiera nya teman och kategorier, sammanställa en ny helhet och slutligen presentera resultatet.

Figur 2: Författarnas tolkning av ”Metaetnografi” av Noblit & Hare (1988). Fas två innebär artikelsökning och har utförts genom Forsberg och Wengströms (2016) urvalsprocess som presenteras under avsnittet Datainsamling. Under fas 3-7 av Noblit och Hare (1988) har artiklarna analyserats och processen finns

beskriven under Analys.

1. Fastställa syfte

2. Söka artiklar

3. Läsa artiklar

4. Likheter och skillnader

5. Teman och kategorier

6. Sammanställning

9

Urval

Ett urval fastställdes genom inklusions- och exklusionskriterier, vilket skapade en mer exakt forskningsfråga (Walsh & Downe, 2005).

Inklusionskriterier

De vetenskapliga artiklarna skulle vara publicerade mellan 2000-2020 och av kvalitativ datainsamlingsmetod. Deltagarna behövde vara kvinnor som berättat om upplevelsen av förlossningsarbete i vatten. Artiklarna behövde vara

engelskspråkiga och vidtagit etiska överväganden.

Exklusionskriterier

Vetenskapliga artiklar som inte var engelskspråkiga, inte vidtagit etiska ställningstaganden, publicerade innan år 2000 samt artiklar med kvantitativ datainsamlingsmetod exkluderades. Artiklar eller delar av resultat i artiklar som berörde barnmorskornas upplevelse uteslöts.

Urval av deltagare

I metasyntesens inkluderade vetenskapliga artiklar deltog kvinnor från åtta olika länder som genomgått förlossningsarbete i vatten. Totalt deltog 953 kvinnor i de 15 olika studierna som genomfördes i Australien (n=1), England (n=4), Grekland (n=1), Kanada (n=1), Nya Zeeland (n=2), Portugal (n=2), Sverige (n=2), Taiwan (n=1) och USA (n=1). Publikationsåren var mellan 2003 och 2020.

Urval av datainsamlingsmetoder

Studierna utfördes genom kvalitativa metoder: enkätstudier med öppna frågor, tolkande studier, en fallstudie och en exploratorisk studie. Ett fåtal studier var mixed-method, där de kvalitativa delarna plockats ut och inkluderats.

Urval av analysmetoder

De vetenskapliga artiklarnas resultat var analyserade genom tematisk analys, innehållsanalys och systematisk analys.

10

Datainsamling och sökstrategi

Sex steg har använts för att tydliggöra datainsamling och genomförande enligt Forsberg och Wengström (2016).

Figur 3: Författarnas tolkning av ”Urvalsprocessen” av Forsberg & Wengström (2016).

Under steg 1 har sökorden fastställts (Forsberg & Wengström, 2016) genom att urskilja syftets centrala begrepp som var upplevelse, kvinna och förlossningsarbete i vatten. För att kunna inhämta all relevant forskning har hela fältet sökts av

(Walsh & Downe, 2005). Detta genom att sammansätta varje sökords synonymer i tre olika block med hjälp av booleska operatorn OR, se Tabell 1 nedan.

Figur 4: Sökordstabell. 1. Sökord 2. Urvalskriterier 3. Sökning 4. Frisökning 5. Första urval 6. Värdera kvalité

•experience*, perception*, attitude*, satisfaction, perspective*, factors

Block 1

•women*, woman*, mother*

Block 2

•water birth", "water immersion", "water delivery", "birth pool", "birthing pool"

11 De tre blocken sammanfogades sedan med AND för att begränsa och hitta

relevanta artiklar (Forsberg & Wengström, 2016). För att sökningen skulle innefatta många varianter av ett ord användes trunkering *. Sökningens sammansättningar finns utförligare redovisat i Sökmatris, Bilaga 1.

I Steg 2 i Forsbergs och Wengströms (2016) urvalsprocess beslutades sökningens urvalskriterier. Med inklusions- och exklusionskriterier specificerades sökningen (Willman & Stoltz, 2017). Då det valda forskningsområdets aktuella artiklar är få i antal valde författarna ett åldersspann om 20 år och ingen ursprungsbegränsning angavs.

I Steg 3 genomfördes den strategiska blocksökningen i databaserna PubMed, Cinahl, Scopus och Web of Science som är databaser innehållandes relevanta artiklar inom ämnet, detta gav 13 artiklar. Utöver sökningen i databaserna har fri-sökning utförts i Google Scholar och i Högskolan Dalarnas söktjänst Summon utefter Forsberg och Wengströms (2016) urvalsstrategi Steg 4. Det resulterade i tre artiklar till. I Steg 5 var det totalt 16 artiklar i det första urvalet.

Kvalitetsgranskning

Under Forsberg och Wengströms (2016) urvalsprocess steg 6 kvalitetsgranskades artiklarnas genom användning av The Joanna Briggs Institutes (2020) checklista rörande 10 frågor om studien för kvalitetsbedömning, se Bilaga 2. Vid kvalitativ metasyntes är användningen av kvalitetsmarkörer avgörande för metodens

trovärdighet (Walsh & Downe, 2005). Sexton artiklar granskades och poängsattes med 0-10 poäng. Författarna valde att acceptera artiklar med hög kvalité, vilket bedömdes vara minst 80 procent. 15 artiklar uppfyllde kvalitetskraven. I artikeln som uteslöts hade etiska överväganden inte presenterats. De valda artiklarna lästes i sin helhet och finns beskrivna avseende innehåll och kvalité i Artikelmatris, Bilaga 3.

12

Analys

Analysen syftade till att identifiera och sammanställa kvinnors upplevelser av förlossningsarbete i vatten. Metaetnografisk analysmetod innebär att identifiera likheter i upplevelser, uppfattningar och erfarenheter för att lyfta resultatet till en högre nivå (Noblit & Hare, 1988). Genom fas 3 skapades en överblick och

författarna läste artiklarnas resultat flertalet gånger. Artiklarna lästes i fulltext och granskades med avseende på urvalskriterierna. Under fas 4 identifierades

kategorier i artiklarnas resultat och i Fas 5 gjordes en systematisk jämförelse av skillnader och likheter mellan studierna. Under den 6:e fasen syntetiserades studiernas resultat och bildade en ny helhet, detta nya resultat presenterades under fas 7.

Genomförande

De 15 utvalda artiklarna lästes av båda författarna flera gånger för att säkerställa att de svarade på syftet. Författarna bildade sig en uppfattning om artiklarnas syfte och resultat som alla innehöll upplevelser, utifrån kvinnans perspektiv, av

förlossningsarbete i vatten. Fem av artiklarnas resultat innehöll enbart kvalitativa delar som valdes ut för analys. Korta meningar om resultatets centrala delar skrevs in i ett Word-dokument. Varje artikel numrerades och varje mening märktes med tillhörande nummer. Dokumentet skrevs ut för att separera varje mening till en egen remsa. Författarna delade upp remsorna i åtta övergripande kategorier. Materialet analyserades återigen med hänsyn till likheter och skillnader för att skapa en djupare förståelse. Materialet kondenserades sedan till fem teman och genom en sista analys bildades fyra huvudteman: En tro på det naturliga, En tilltalande förlossning, En stärkande upplevelse och Försvårande omständigheter. Teman identifierades när författarna diskuterade kvinnorna i studiernas olika upplevelser och detaljerna från artiklarna med varandra. De fyra huvudteman delades vidare upp i olika underkategorier och citat från artiklarna presenteras i resultatdelen på originalspråk för att ge en ökad förståelse av kvinnornas upplevelser.

13

Etiska överväganden

Författarna har genomfört etiska överväganden för att säkerställa att den enskilda människan skyddas och respekteras (SFS 2003:460). För att säkerställa god etik i artiklarna har författarna sett till Vetenskapsrådets (2002) fyra huvudkrav om forskningsetiska principer. Det första kravet, informationskravet betyder att forskare skall ha informerat studiedeltagarna studien och dess syfte. Andra kravet, samtyckeskravet belyser ett frivilligt deltagande i studien. Det tredje kravet, konfidentialitetskravet, innebär att uppgifter om och information från deltagarna ska försvaras säkert. Deltagare ska ges sekretess och anonymitet. Det sista kravet, nyttjandekravet säger att insamlade data endast får användas till

forskningsändamål. Godkännande från etisk kommitté har inte varit nödvändigt för metasyntesen då resultatet baseras på redan etiskt godkända artiklar. Artiklar som inkluderats har presenterat etiska överväganden som kontrolleras genom Joanna Briggs checklista (2020) för kvalitetsgranskning. Under artikelgranskningen har varje artikel analyserats med tanke på Vetenskapsrådet (2002) fyra huvudkrav för att säkerhetsställa att forskningen varit etiskt godtagbar.

14

Resultat

Syntesens resultat har delats upp i fyra huvudteman och 12 underkategorier. Huvudteman presenteras enligt bild nedan och underkategorier presenteras under respektive temas rubrik.

Figur 5: Resultatets huvudteman.

En tro på det naturliga

Temat om kvinnans tro på det naturliga berör de två underkategorierna Naturlig förlossning och Medicinsk misstro.

Naturlig förlossning

Resultatet visade på att kvinnor valde förlossningsarbete i vatten relaterat till en önskan om mer naturlig förlossning (6, 7, 8, 13, 14) både för kvinnan (4) och för barnet (1, 4). Kvinnorna beskrev förlossningen som ett annalkande äventyr att genomgå naturligt (15) och önskan motiverades med att det ansågs naturligt för kvinnan att ligga i vatten under förlossningsarbete (14).

“...I know waterbirth is gentle, I wanted the most natural birth possible”. (8)

Tanken på vattenförlossning kändes bekvämt (6), tryggt (10) och ansågs som det enda rätta (4, 6). Kvinnorna beskrev förväntningar om avslappnande och naturligt

En tilltalande förlossning Försvårande omständigheter En stärkande upplevelse En tro på det naturliga

15 smärtlindrande effekter (2, 8). Deltagarna ansåg att vattenförlossning innebar en mer fridfull, intim och säker miljö för barnet (6) samt att det gav kvinnan möjlighet att se sitt barn födas fram (7). Deltagarna önskade föda i vatten för att optimera möjligheten att knyta an till sitt barn (6). Vattenförlossning ansågs vara ett naturligt val (10) och ansågs bidra med mer mobilitet (8). Kvinnornas tro på kroppens förmåga att föda framkallade en önskan om att föda i vatten (6).

Medicinsk misstro

Kvinnorna ansåg att traditionell förlossning medförde en obehaglig medicinsk miljö (15). De önskade istället en spontan och normal process utan medicinska interventioner (1, 4, 6, 8, 10, 15) eller medicinsk utrustning (1, 6).

“The delivery room in the obstetric hospital is terrifying. Everything is white and there is a lot of cold metal material.” (15)

Deltagarna uppgav inget behov av farmakologisk smärtlindring (1, 4, 8, 9). Genom att ligga nedsjunken i vatten kände kvinnan sig skyddad mot farmakologiska smärtlindringsmetoder och medicinska interventioner (4, 8). Kvinnor beskrev rädsla för att medicinska interventioner skulle leda till kejsarsnitt och därmed hindra en naturlig förlossning (15). Deltagarna beskrev också en vilja att minimera vårdpersonalens medicinska insatser för att erhålla en bättre

förlossningsupplevelse (10). Några kvinnor beskrev tidigare negativa förlossningsupplevelser och önskade en bättre erfarenhet av annalkande förlossning (6, 8, 10, 15).

En tilltalande förlossning

Temat har vidare delats upp i de fyra underkategorierna Välgörande, Flytkraft, Hemlik miljö och Effektivt förlopp som beskriver kvinnornas upplevelser av vattnets effekter som bidrog till en tilltalande förlossning.

Välgörande

Resultatet visade att kvinnor beskrev det fördelaktigt med ett förlossningsarbete i vatten (14). De upplevde frihet (7), lättnad (2, 13) och lugn (1,2, 5,7, 9, 12). Att

16 ligga nedsjunken i vatten under förlossningsarbete var bekvämt (7, 9, 10, 12), värmande (9, 13) och skapade välmående för kvinnan (12). Vattnet ansågs välgörande för kroppen (5, 7, 14) och ingav en känsla av säkerhet (7) och avslappning (1, 2, 3, 5, 7, 9, 10 ,12, 13). Kvinnor som genomgått en traditionell förlossning tidigare upplevde vattenförlossning som mer lugnande, avkopplande och mindre smärtsam (13).

“From being tense and having a difficult time to unwind, I was able to relax between the contractions as soon as I entered the water”. (4)

Avslappningen medförde att kvinnan lättare kunde följa med i kroppens egen förlossningsprocess (9) och slappna av i pauserna (14) vilket gav återhämtning (4). Andra deltagare upplevde avslappning både under och mellan värkarna (4). De beskrev även mental avslappning som gav kontroll över kroppen och förmågan att fokusera (4, 14).

“A kind of control and possibility to really be working [in the birthing process]. It was like I could focus on my body really well thanks to the water surrounding

me”. (4)

Flytkraft

Resultatet visade på att vattnets flytkraft gav kvinnorna en känsla av lätthet (2, 7, 8, 10, 12, 14) och möjligheter att röra sig fritt (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14). Kvinnorna kände sig mindre otympliga (9, 13, 14) och flytkraften upplevdes avlastande för ryggen (5).

Ett förlossningsarbete i vatten skapade känsla av att flyta (5) vilket ansågs positivt (8). Flytkraften möjliggjorde för kvinnan att psykiskt och mentalt slappna av (2, 4) och kvinnan fick lättare att följa med i värkarbetet (4, 9). Andra deltagare beskrev kontroll och lugn (2, 13). Vattnet möjliggjorde för kvinnan att vara mer

uppmärksam på sin andning (4, 7). Flytkraften fick även kvinnan att känna sig stark och kraftfull, vilket bidrog till en lättare krystfas (14). Kvinnan ansåg att flytkraften gav smärtlindring mellan och under kontraktionerna (4).

17 Kvinnorna upplevde vattnet som smärtlindrande (2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 14), det ansågs ge en bättre smärtlindring än andra farmakologiska alternativ (8, 10) och bidrog till att kvinnorna kunde föda utan epiduralanestesi (14). Vattnet beskrevs som en fantastisk och naturlig smärtlindringsmetod (14). Möjligheten att hälla vatten på smärtsamma punkter upplevdes bekvämt (9) samt att bada var en komfortabel plats att genomgå värkarbete (6) vilket gjorde kontraktionerna mer lätthanterliga (14) och mindre smärtsamma (13). Kontraktionerna ansågs kunna hanteras bättre utan instruktion av vårdpersonal. Kvinnor redogjorde också för att vattnet var en indirekt väg till smärtlindring samt bidrog till att smärtan inte upplevdes lika svår (14).

“It [the water] made me feel better. It didn't really take the edge off the pain I don´t think; it just made me feel better in myself”. (9)

Mindre tryck kändes på magen (12) och den intensiva smärtan uppstod aldrig (14). Deltagarna menade att mindre smärta gav en mer positiv erfarenhet, dock fanns variation i smärtupplevelsen. Smärtan kunde upplevas lika intensiv i krystskedet som vid traditionell förlossning medan andra kvinnor uppgav en något

smärtlindrande effekt (14).

Hemlik miljö

Resultatet visar på att kvinnor ansåg miljön mer hemlik vid användandet av pool under förlossningsarbetet än vid traditionell förlossning (9, 14). Miljön ansågs mindre medicinsk och sjukhuslik med hjälp av poolen (6, 12, 14) samt att poolen ofta fanns i ett rum där medicinskteknisk utrustning inte fanns tillgänglig (14).

“Then all signs of a hospital environment were gone. It was quiet, and there was us and there was water. It was amazing.” (14)

Kvinnorna beskrev en behaglig och fantastisk tystnad samt att den hemlika miljön var säkerhetsingivande (14). Poolen upplevdes ha lugnande effekt (13) och

18 Kanterna på poolen och poolens avgränsning resulterade i att kvinnan upplevde sig mindre exponerad och badet beskrevs som en egen sfär (14). Vissa kvinnor

menade att poolen var ett skydd mot omgivningen (14) och möjliggjorde för kvinnan att fokusera (9). Andra aspekter som upplevdes positiva var möjligheten att justera omgivningens temperatur med hjälp av vattnet (4). Att kunna hålla i sig i kanterna, hänga över kanterna samt poolens bekvämlighet beskrevs också som fördelaktiga (5). Poolen med dess fördelar framställdes som en avslappnande miljö att föda i (8).

Effektivt förlopp

Deltagarna upplevde att förlossningsarbete i vatten bidrog till ett effektivare förlopp (12) och underlättade (7) genom att värkarbetet blev kortare (4, 7), och förlossningen blev en snabbare och smidigare process än vid traditionell

förlossning (13). Att ligga nedsjunken i vatten sparade energi till krystfasen (14) och bidrog till ett naturligt framfödande av placenta (4). Kvinnorna upplevde minskad risk för bristningar och klipp i underlivet vilket ansågs vara en effekt av bättre elasticitet i vävnader och mentalt fokus (4).

“I was amazed to hear that I didn't have any tears… all my friends had an episiotomy when they delivered! I'm sure being in the water, made the difference!”

(1)

Många kvinnor erfor minskad risk för bristningar (1, 4, 7, 12). Andra menade att vattnet hade en mjukgörande effekt på vulva och perineum (4) vilket bidrog till reduktion av skador i perineum (12). Deltagarna upplevde att vattenförlossning medverkade till återuppbyggnad för kroppen (12) och det beskrevs behagligt att kvarstanna i vattnet efter barnets födelse (4). Kvinnorna upplevde sig piggare och mindre ömma (4, 10) efter vattenförlossning som även ansågs medföra en lättare övergång för mamma och barn (14). I en studie ansåg deltagarna att positiva fysiska resultat gav en bättre postpartum period, kvinnan kunde fokusera mer på barnet och sin familj än sitt fysiska tillstånd vilket gav en mer positiv mental attityd hos kvinnan gentemot förlossning efter att ha fött i pool (10). En annan studie visade att kvinnan lättare kunde återgå till sexuallivet med sin partner efter

19 vattenförlossning än efter traditionell förlossning och att det upplevdes bättre och mer tillfredsställande än innan (3).

“We resumed three weeks after giving birth and everything came naturally. I even say it was better than before.” (3)

En stärkande upplevelse

Resultatet visade att kvinnorna upplevde förlossningen som stärkande.

Huvudtemat presenteras i de tre underkategorierna Kontroll, Tillfredsställelse och Stöd.

Kontroll

Resultatet visade på positiva känslor av förlossningsupplevelsen när kvinnan fick ligga nedsjunken i vatten (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 14). Flera deltagare beskrev upplevelsen som fantastisk (1, 3, 8), underbar (1, 3, 9), magisk och perfekt (4, 8). Andra framhöll vattenförlossning som en förtrollande upplevelse (4), att den var harmonisk (4) samt meningsfull och logisk (6).

“It was a fantastic experience, it was wonderful, splendid, orgasmic.” (3)

En bidragande faktor till den positiva förlossningsupplevelsen ansåg kvinnorna vara erhållandet av kontroll under förlossningsarbetet (2, 6, 14) och en ökad medvetenhet om kroppen (1, 4, 7, 10, 12). Deltagarna kunde genom ett

förlossningsarbete i vatten stärkas mentalt och erhålla större fokuseringsförmåga (1, 4, 14). Kvinnan kände sig bemyndigad när hon hanterade förlossningen självständigt utan medicinsk hjälp (14). Det framgick även att kvinnor som behövde lämna vattnet för medicinsk vård upplevde förlorad kontroll (9). Vattnet fungerade som ett skydd mot det medicinska och kvinnan kunde fokusera på förlossningen istället (10). Att ligga nedsjunken i vatten innebar för kvinnan som redan tappat kontrollen att hon kunde ta tillbaka och vidhålla den (13).

20 Deltagarna ansåg att den egna viljan och tron på kroppen var viktigt för

förlossningens fortgång (8). I vattnet kunde kvinnan uppleva en högre självkänsla (9, 14). Att känna sig bemyndigad under processen genom lugn och kontroll gav förutsättningar för att klara av förlossningen. Kvinnorna upplevde inget behov av vägledning i slutskedet och kunde föda instinktivt (14).

Tillfredsställelse

Ett förlossningsarbete i vatten gjorde att kvinnan kände sig speciell (7), mer jordnära (4, 12) och upplevde frihet som bidrog till en mer positiv upplevelse (4). Upplevelsen ansågs vara stärkande (14) och poolen en behaglig plats att genomgå förlossning (9). Under förlossningsarbetet kunde kvinnan uppleva att hon befann sig en annan dimension (3). Den mentala avslappningen underlättade vägledningen i hur smärta skulle hanteras och resulterade i känsla av autonomi (14). Kvinnorna kände sig mindre exponerade (4) och upplevde mer integritet och diskretion (7, 14) under vatten vilket gav en skyddad atmosfär (14).

Att känna sig mindre exponerad hade bemyndigande effekt och vattnet beskrevs som kvinnans frizon (14). Förlossningen upplevdes mer personlig (13) och

kvinnan fick tid för sig själv (14). Deltagarna beskrev det vara mindre chockerande för barnet att födas fram under vatten (12, 14). Frizonen gjorde det också lättare att knyta an med barnet (6) genom omedelbar hud-mot-hudkontakt (1, 7).

“I started breastfeeding in the delivery room… It felt so natural.” (1)

Kvinnorna beskrev det trivsamt att få ha sitt barn vid bröstet (14) och en tidig amning möjliggjordes (1). Deltagare framhöll även att barnet sög bättre på bröstet (13) och upplevdes mer alert, lugnare, mer fridfull, mindre stressad samt sov bättre efter förlossningen i jämförelse med tidigare barn som fötts traditionellt (13).

Genom att planera och genomgå en förlossning nedsjunken i vatten kände sig kvinnan bemyndigad, upplevelsen stärkte och skapade tillfredsställelse (6, 14). Deltagare beskrev händelsen som att föda på riktigt (14) och var belåtna över att

21 föda fram sitt barn under vatten (3, 4, 7, 13). Upplevelsen var befriande och

resulterade i belöning när barnet fötts fram (6).

“I´m telling you, it´s like a liberating experience to truly say like, I birthed my baby.” (6)

Att välja metoden förlossningsarbete i vatten ansågs vara ett korrekt val, eftersom vattnet medförde en mer positiv förlossningsupplevelse (7). Kvinnan kände tillfredsställelse när hon lyckats genomgå förlossningen utan medicinska interventioner (6). Relaterat till de positiva känslorna av tillfredsställelse ansåg deltagarna det värt att kämpa för vattenförlossning (6). Möjligheten att själv ta emot och vara den första att hålla sitt barn ansågs positivt (6, 14). Efter

förlossningen var kvinnorna nöjda (1, 7, 10) vilket även beskrivs av de som endast använt sig av värkarbete och inte framfödandet i vatten (1). Kvinnorna skulle välja genomgå vattenförlossning igen (4, 6, 7) och de ville rekommendera andra kvinnor att föda i vatten (1, 6, 7).

Stöd

Resultatet visar på att kvinnorna ansåg det viktigt med stöd för

förlossningsprocessens fortgång (8). Det var viktigt både med stödjande

vårdpersonal (10) och en stödjande partner (1, 5). Att både barnmorska och partner var nära under förlossningen upplevdes positivt (14). Deltagarna beskrev ett bra stöd från barnmorskor (6) och ett fullständigt förtroende för barnmorskan under förlossningsarbetet (1). Barnmorskan upplevdes som positiv till att låta kvinnan ligga nedsjunken i vatten under förlossningsarbete (1, 11). Kvinnorna ansåg också att barnmorskans emotionella stöd var viktigt (10).

“I felt totally supported by the midwife present who helped me to have the birth I wanted.” (11)

Genom att ligga nedsjunken i vatten under förlossningsprocessen uppgav

22 varandra (5, 7). Kvinnorna menade att partnern var stödjande (10) och hade en aktiv roll genom förlossningen (1) som uppfattades stärka deras relation (3).

“The bonds [with my husband] strengthened after childbirth, because it brought us closer…” (3)

Deltagarna beskrev även stöd från vänner och bekanta som ville rekommenderade kvinnan att föda i vatten (2, 6) och gav henne information om förlossningsarbete i vatten (1, 2, 6). Information inhämtades också från vårdpersonal (6, 9) och

informationen de erhöll uppgavs ge bekräftelse på att vattenförlossning var det rätta (6).

Försvårande omständigheter

Syntesens resultat påvisade tre olika hinder som kunde försämra kvinnans upplevelse av och möjlighet till att ligga nedsjunken i vatten under

förlossningsarbete. Huvudtemats innehåll presenteras i underkategorierna Hindrande Miljö, Negativa inställningar och Oro och rädsla.

Hindrande miljö

Resultatet visar att poolen kunde upplevas som ett hinder under förlossningen. Att poolen fanns i sjukhusmiljö var avskräckande (9) och erbjöd inte kvinnan

avslappning (15). Kvinnorna beskrev svårigheter vid uppstigning ur badkaret (4, 5) och rädslor inför situationer där uppstigning var nödvändigt (4). Kvinnor kände sig svaga och otympliga (4) och det förekom även rörelsesvårigheter eftersom

badkaret var litet och obekvämt (4, 9). Den begränsade ytan medförde ett minskat utbud av positioner att använda under förlossningsförloppet (4).

“The tub was not completely suitable for kneeling, so I experienced great pain in my feet because they became stiff when there was no room. Also, it was a little

23 Andra deltagare belyste att det var negativt när vattnet inte täckte hela kroppen (9). Kvinnorna upplevde greppsvårigheter, de kunde halka under krystskedet när det var viktigt att erhålla ett bra grepp (4, 13). Poolens utformning hade betydelse för användningsmöjligheterna i relation till flytkraft och rörelsefrihet (9). Kvinnorna önskade ändamålsenliga förlossningspooler med större rymd och handtag att hålla sig i (4). Det fanns även upplevelser om lång fyllningstid av vatten i poolen (5, 9) samt svårigheter med temperaturjustering (4, 9) vilket medförde nedstigning i vattnet sent under värkarbetet för kvinnan (5). Vissa deltagare erfor det generande och otillfredsställande när vattnet blev kontaminerat av kroppsvätskor under förlossningen (4).

I resultatet framkom även att poolen var hindrande både i kontakt med andra personer i rummet samt för intimitet med partnern. Vidare ansåg kvinnorna att poolen hindrade barnmorskans närvaro och guidning samt att barnmorskan fick svårare att övervaka förlossningen. Att övervakningen blev mer komplicerad ansågs av en kvinna ha orsakat en större bristning i underlivet (4). Något som även försvårades var vissa moment som akupressur och massage (12). Vattnet utgjorde ett totalt hinder till att kunna erhålla farmakologisk smärtlindring (4, 12).

Riktlinjer gjorde att kvinnor vid vissa tillfällen var tvungna till uppstigning ur poolen för att gå till sängen (11, 12, 13) som vid monitorering, födsel eller vid avstannad progress (11) vilket inverkade negativt på upplevelsen (11, 13).

Uppstigning ur poolen mot sin vilja kunde leda till panik (4) eller en känsla av att bli avbruten (14).

“The midwife wanted me to go out of the tub and I was completely panicked.” (4)

Negativa inställningar

Resultatet antydde att kvinnorna erhöll olika besked från vårdpersonal om fördelar och nackdelar med vattenförlossning (1). Obstetriker upplevdes oftast negativt inställda till vattenförlossning (1, 13, 15) eller saknade kunskap om metoden (1). Kvinnorna upplevde även kunskapsbrist hos barnmorskor och kvinnorna uttryckte

24 att sjukhusens riktlinjer var baserade på godtycklighet mer än evidens (11). I samband med förlossningsarbete på sjukhus upplevde kvinnor avsaknad av värme, respekt och stöd (15). Deltagare beskrev också att det fanns många faktorer som hindrade tillåtelse till att ligga nedsjunken i vatten under förlossningsarbete (11, 15) och de upplevde det lättare att få göra det på barnmorskeledda kliniker (11) där barnmorskor var beslutsfattande. Kvinnorna önskade att läkare inte skulle

bestämma över förlossningen eftersom de upplevdes genomföra onödiga medicinska interventioner (10).

”Doctor's don't do water births, they just do caesareans. There are no doctors in the Midwife Unit and no doctors doing water births, so there would be no doctors

telling me I need a caesarean…” (9)

Ibland upplevdes det svårt för kvinnan att hitta vårdpersonal villig att erbjuda vattenförlossning (1). Kvinnan kunde varnas av vårdpersonal om vattenförlossning (10). Deltagarna upplevde att barnmorskan fick dålig support av obstetriker och att barnmorskan fick gå emot riktlinjer (11). Det fanns en önskan om att vårdpersonal skulle utbildas mer om vattenförlossning (11, 13).

Resultatet visar att kvinnorna upplevde informationsbrist (4, 6, 10, 11) vilket var frustrerande (6). För bli upplyst om metoden av vårdpersonal behövde kvinnan själv efterfråga fakta (10, 11) och kvinnan upplevde att hon behövde vara drivande för att få genomgå en vattenförlossning (10). Informationsbrist och ovilja till informationsutlämning medförde att kvinnorna själva sökte efter fakta (1, 6, 10, 15). Det fanns en önskan om mer lättillgänglig information förlossningsarbete i vatten (10, 11).

“I wish women in general had more information instead of having to seek it out. I wish that more women knew about it and were informed...” (6)

Vissa kvinnor ville endast genomgå en vattenförlossning om vårdpersonal upplyst henne om metoden (1). Andra deltagare ansåg att mer information om risker och möjliga komplikationer var nödvändigt innan de kunde göra sitt val (10, 13).

25 Informationsbrist bidrog till att kvinnan själv fick hantera sina rädslor om

vattenförlossning (10).

Resultatet påvisade att kvinnor kunde mötas av motstånd hos anhöriga (6, 10, 15), deras val ansågs oansvarigt och farligt vilket ledde till misstro hos anhöriga (6). Kvinnorna upplevde det svårt att hantera närståendes beteenden och förväntningar (10). Då det fanns en misstro mot vattenförlossning kunde kvinnan undvika att berätta (6).

“My parents tried to persuade me to deliver at a hospital after they learned I planned a waterbirth…” (15)

Oro och rädsla

I resultatet framgick att vattenförlossning kunde skapa rädslor hos kvinnan för barnets mående. Svårigheter att hitta barnets hjärtljud innebar oro för kvinnan (4). Något som också skapade oro var att vattenförlossning medförde begränsat antal positioner att föda fram barnet i relaterat till risk att barnet skulle födas ovan vattenytan och aspirera vatten (4, 12). Det fanns även ängslan över att barnet skulle få en infektion vid födsel under vattenytan (4, 12) och oro över hur barnet skulle känna att bli född under vatten (4). Kvinnorna beskrev en rädsla för att tappa barnet när de skulle kliva ur poolen (4).

Deltagarna upplevde kontrollbrist under planeringen av förlossningen vilket skapade oro. Kvinnan behövde själv ringa till förlossningskliniken och efterfråga tillgänglighet av pool. Kvinnan kunde välja hemförlossning för att försäkra sig om en vattenförlossning (11) oro fanns då över avståndet mellan hemmet och närmaste sjukhus om någon komplikation skulle inträffa (12).

26

Diskussion

Avsnittet framför diskussion av metasyntesens resultat, etik samt metod.

Avslutningsvis presenteras syntesens slutsats, klinisk tillämpbarhet och förslag till fortsatta studier.

Sammanfattning av huvudresultat

Metasyntesens resultat genererade fyra huvudteman. En tro på det naturliga beskrev att kvinnor hade en önskan om naturlig förlossning. Kvinnorna förknippade förlossningsarbete i vatten med en naturlig förlossning och färre medicinska interventioner. En tilltalande förlossning visade att kvinnor upplevde att vattnet bidrog till stärkande flytkraft, en effektivare förlossning samt att det var välgörande. Kvinnan kände sig mindre exponerad och mer privat relaterat till hemlik miljö. En stärkande upplevelse belyste att metoden medförde för kvinnorna kontroll och medvetenhet. Kvinnan kunde uppleva självständighet vilket

resulterade i känsla av tillfredsställelse. Stöd av partner och vårdpersonal ansågs som viktigt av kvinnorna. Försvårande omständigheter innefattade hinder för en god förlossningsupplevelse. Poolen beskrevs utgöra hinder i kontakt och intimitet med partner och barnmorska under förlossningsarbetet. Kvinnorna beskrev även informationsbrist, nedsatt tillgänglighet och negativa inställningar om

vattenförlossning. Slutligen framkom det att rädslor och oro fanns hos kvinnan för barnets välmående.

Resultatdiskussion

Resultatdiskussionen är uppbyggd utifrån MIMO-modellens tre element:

ömsesidig relation, födande atmosfär och grundad kunskap då Berg et al. (2012) menar att barnmorskan behöver ta dessa element i beaktning och balansera dem utifrån den unika situationen för att skapa en kvinnocentrerad vård.

Ömsesidig relation

Resultatet påvisade en önskan om att föda naturligt och med färre medicinska interventioner. Enligt MIMO-modellen ska barnmorskan via den ömsesidiga relationen stödja det normala genom att stärka och bekräfta kvinnan för att hon ska

27 känna sig sedd och kapabel till att föda barn (Berg et al., 2012). En studie av Cole et al. (2019) visar att kvinnor ofta önskar föda naturligt men att det till trots utövas medicinska interventioner vid deras förlossningar. Kvinnorna i studien upplevde att klinikerna var oflexibla och oförmögna att möta deras önskningar. Det styrker metasyntesens resultat där kvinnorna planerade ett förlossningsarbete i vatten för att skydda sig mot både medicinska interventioner och farmakologisk

smärtlindring. När kvinnan inte känner sig sedd blir vården inte kvinnocentrerad och MIMO-modellen av Berg et al. (2012) menar att normen i det kulturella sammanhanget idag innebär förlossning på en medicinskt inriktad

förlossningsklinik. I linje med metasyntesens resultat visar att kvinnor ofta inte är informerade eller medvetna om mer kvinnocentrerade förlossningsalternativ som vattenförlossning visat sig vara genom metasyntesens resultat.

Kvinnorna i metasyntesen ansåg att stöd både från partner och barnmorska var viktigt. Enligt MIMO-modellen ska barnmorskan bekräfta kvinnan och partnerns unika behov, tillfredsställa behoven samt stödja delaktighet i

förlossningsprocessen genom den ömsesidiga relationen (Berg et al., 2012). Detta gör barnmorskan genom närvaro, stöd och guidning på kvinnans villkor (Berg et al., 2012; Tobiasson & Lyberg, 2019). Eftersom förlossningen är en situation som är ofrånkomlig är det viktigt med stöd för att kvinnan ska kunna uppleva kontroll och följa med i värkarbetet (Berg et al., 2012). Metasyntesens resultat visade att möjligheten till stöd under förlossningsprocessen ansågs av kvinnorna kunna hindras av poolen. Andra studier bekräftar att barnmorskor också upplever svårigheter med vattenförlossning där miljön inte är anpassad (Lewis et al.,

2018a). När en förlossningspool förhindrar intimitet så hindras även barnmorskans möjlighet till närvaro och ömsesidig relation som MIMO-modellen föreslår (Berg et al., 2012). Tobiasson och Lyberg (2019) bekräftar att rädslor hos kvinnan under förlossning främst avhjälps genom kontinuerligt stöd, närvaro och bekräftelse. För att kunna erbjuda en god kvinnocentrerad förlossningsvård vid förlossningsarbete i vatten är det därför viktigt med ändamålsanpassade förlossningspooler.

28 Födande atmosfär

I metasyntesens resultat framkom att kvinnorna upplevde vattnet som lugnande och avslappnande. Vidare framkom att ett förlossningsarbete i vatten medförde att kvinnan bättre kunde följa med i värkarbetet. Berg et al. (2012) beskriver i MIMO-modellen att en god födande atmosfär innebär lugn, trygghet och genererar högre närvaro hos den födande kvinnan. Hon erhåller även färdigheter att följa med i förlossningsprocessen. Detta styrks av Lewis et al. (2018a) som beskriver att barnmorskor upplever att förlossningsarbete i vatten innebär en mer

kvinnocentrerad atmosfär genom att miljön är mer lugn, fredlig och avslappnad än traditionell förlossning. Kvinnan upplevdes stärkt samt mer kontrollerad. Vidare belyser MIMO-modellen att födande atmosfär skapar tillit och säkerhet för kvinnan. Barnmorskans intuitiva arbete anses viktigt för en födande atmosfär vilket innebär att barnmorskan kan avläsa den unika kvinnan och situationen, stödja det naturliga samt uppmärksamma hinder i förlossningsarbetet (Berg et al., 2012). Vidare skriver Lewis et al. (2018a) att avslappnande och lugn miljö ger positiva effekter, både för kvinnan och på barnmorskans arbete. När kvinnan och miljön är avslappnad genererar det lugn även hos barnmorskan. Det innebär att barnmorskan får lättare att fokusera och uppmärksamma tecken hos kvinnan och förlossningens process (Lewis et al. 2018a). Miljön vid förlossningsarbete i vatten medverkar till en mer kvinnocentrerad vård vilket kan underlätta både för kvinnan och barnmorskan.

Syntesens resultat visade att poolen upplevdes som privat och skapade säkerhet för kvinnan genom att agera skydd mot omgivningen. Likvärdigt resultat ur

barnmorskans perspektiv presenteras av Lewis et al. (2018a) där barnmorskor ansåg att vattnet genererade ett ostört område för kvinnan. Barriären som skapas förtäljer för omgivningen att tillgången till kvinnans kropp är begränsad. I MIMO-modellen belyses att en födande atmosfär bidrar till säkerhet genom en känsla av att vara hemma, att kvinnan och partnern äger kontroll över rummet och

situationen (Berg et al., 2012). Studier bekräftar att kvinnor har lättare att besitta kontroll över kroppens förlossningsprocess i hemmiljö (Milosevic et al., 2020; Thies-Lagergren et al., 2020). För barnmorskan kan det innebära en stor

29 et al., 2012) och resultatet visar att poolen kan utgöra stor skillnad för kvinnans upplevelse av atmosfären på en förlossningsklinik.

Genomgående visar metasyntesen att kvinnor som ligger nedsjunkna i vatten under förlossningsarbete har en positiv upplevelse av det, något som styrks av Ulfsdottir et al. (2019) vars studie visade att kvinnor har en mer positiv

förlossningsupplevelse vid vattenförlossning i jämförelse med traditionell förlossning. Vidare visade metasynesens resultat att kvinnan blev mer fokuserad och medveten om sin kropp vilket beskrevs som en känsla av kontroll. Ulfsdottir et al. (2019) menar att kvinnan som ligger nedsjunken i vatten skattar sin känsla av kontroll under förlossningen högre än kvinnan som föder traditionellt. MIMO-modellen (Berg et al., 2012) belyser att en födande miljö skapar möjlighet för kvinnan att uppleva kontroll genom lugn och säkerhet. Eftersom barnmorskan ska arbeta för en födande miljö anses förlossningsarbete i vatten som en fördelaktig metod. Miljön som bildas skapar utrymme för barnmorskan att mer optimalt stödja förlossningsprocessen.

I resultatet framgick att kvinnan blev stärkt och tillfredsställd av

förlossningsupplevelsen när inga medicinska interventioner hade utförts. Det kan bekräftas i studien av Ulfsdottir et al. (2018b) som visar att färre medicinska interventioner är nödvändiga vid vattenförlossning än traditionell förlossning. Som tidigare nämnts är barnmorskans uppgift är att stödja det normala vid förlossning samt att få kvinnan att känna säkerhet i att hon kan föda (Berg et al., 2012; Tobiasson & Lyberg, 2019). Lewis et al. (2018a) skriver i sin studie att barnmorskor upplever kvinnan som mer instinktivt födande när hon ligger nedsjunken i vatten under förlossningsarbetet och att förloppet blir mer naturligt. Metasyntesens resultat visar att atmosfären vid förlossningsarbete i vatten hjälper kvinnan till säkerhet och ett instinktivt födande vilket bidrar till en mer naturlig förlossning.

I resultatet framgick att kvinnorna upplevde vattnets flytkraft som smärtlindrande. En studie av Snapp et al. (2020) beskriver att kvinnan som genomgår

30 smärtlindringsmetoder. Det bekräftas också av barnmorskor i studien av Lewis et al. (2018a) som upplever att kvinnor sällan önskar smärtlindring i form av

epiduralanestesi eller lustgas vid förlossningsarbete i vatten. Ulfsdottir et al. (2019) bekräftar att dessa kvinnor upplever mindre smärta jämfört med kvinnor vid traditionell förlossning. Enligt MIMO-modellen fungerar en födande atmosfär stärkande på kvinnans säkerhet i att föda (Berg et al., 2012). Vattnet och miljön, som förlossningsarbete i vatten medför, visar sig genom metasyntesens resultat ge positiva effekter på kvinnans smärtupplevelse.

I metasyntesens resultat framkom att kvinnan upplevde anknytningen till sitt barn lättare vid vattenförlossning vilket även bekräftas av Lathrop et al. (2018) som påvisar en tidigare amningsinitiering vid vattenförlossning än vid traditionell förlossning. Detta kan kopplas till MIMO-modellen som beskriver att en födande atmosfär bidrar till en mer närvarande kvinna i processen att bli förälder (Berg et al., 2012). Vattenförlossning visar sig alltså vara positivt medverkande i

anknytning och föräldraskap.

Grundad kunskap

Metasyntesens resultat visade att kvinnor upplevde brist på tillgång till information om vattenförlossning. Ulfsdottir et al. (2020) menar att förlossningspersonalen upplever en kunskapsbrist, saknar erfarenhet samt att det saknas kliniska riktlinjer för metoden. Kunskapsbrist kan leda till felaktig inställning hos vårdpersonal till följd av felaktig vetskap om förhöjda risker hos mor och barn (Lewis et al. 2018a). Enligt MIMO-modellen är det viktigt med reflektion tillsammans med kollegor för att erhålla uppdaterad kunskap. Det tydliggör vikten av att vårdpersonal lär sig av varandra och ifrågasätter den gamla kunskapen genom att hålla sig uppdaterad om aktuella evidens och reflektera tillsammans med andra. Vidare enligt MIMO-modellen försvåras barnmorskans arbete av den kulturella kontexten inom institutionen (Berg et al., 2012). Om negativa inställningar eller felaktig kunskap om vattenförlossning finns inom en förlossningsklinik kan detta innebära en hindrande kulturell kontext för barnmorskan arbete.

31 förlossningsarbete och färre bristningar efter ett förlossningsarbete i vatten. Flera studier har visat på medicinska fördelar med vattenförlossning. Snapp et al. (2020) påvisar minskad risk för skulderdystoci och episiotimi vid vattenförlossning jämfört med traditionell förlossning. Andra studier bekräftar minskad risk för större vaginala bristningar och postpartumblödning (Lathrop et al., 2018; Snapp et al., 2020; Ulfsdottir et al., 2018b). Enligt Aasheim et al. (2017) och Ulfsdottir et al. (2018b) kan en av anledningarna till minskad risk för vaginala bristningar vara vattnets värmande effekt på perineum som fungerar likt att hålla varma kompresser mot perineum vid traditionell förlossning. Minskad duration av episiotomier och bristningar under vattenförlossning anses bero på barnmorskans mer avvaktande förhållningssätt (Menakaya, 2013) som bidrar till mer spontant krystskede och därmed långsammare framfödande (Garland, 2017). Detta framgår också i MIMO-modellen som belyser vikten av att barnmorskan inte ska störa den normala förlossningsprocessen (Berg et al., 2012). Vattenförlossning visar sig vara en bra metod för att medverka till den normala förlossningsprocessen.

Metasyntesens resultat visar på oro hos kvinnan under planering inför och vid användning av metoden. Oron omfattade tillgången till pool, förlossningsförloppet samt barnets mående. Svenska Barnmorskeförbundet (2018) menar att

barnmorskan skall ge information, resurser och stöd till kvinnan för att hon ska kunna känna sig säker inför en förlossning. Enligt MIMO-modellen av Berg et al. (2012) ska barnmorskan använda teoretisk kunskap, erfarenhet samt kunskap i relation till kvinnan för att se den unika situationen. Om barnmorskan inte känner sig säker i sin kunskap kan det påverka kvinnans upplevelse negativt vilket visade sig i metasyntesens resultat där kvinnan kunde uppleva motstånd till

vattenförlossning av vårdpersonal. Ulfsdottir et al. (2020) framhåller att

barnmorskor ofta kan vara mer stödjande i implementeringen och utförandet av metoden än obstetriker är eftersom barnmorskorna är mer medvetna om

fördelarna. Tobiasson och Lyberg (2019) menar att barnmorskor ofta upplever hinder i att tillgodose kvinnans behov och önskningar under förlossning vilket grundar sig i brist på kollegialt samarbete. MIMO-modellen av Berg et al. (2012) belyser att barnmorskans vårdande och stödjande av kvinnans behov påverkas av kulturella sammanstötningar inom hälso- och sjukvården, kliniken samt kvinnans

32 kulturella syn. Utökad kunskap behövs, både teoretiskt och erfarenhetsmässigt, för att inte kvinnor ska uppleva osäkerhet och motstånd till metoden genom brist på stöd från vårdpersonal.

Etikdiskussion

Det är författarnas ansvar att genom arbetsprocessen reflektera om det etiska för att säkerställa en hög kvalité och moralisk acceptans (Mårtensson & Fridlund, 2017). Författarna har löpande utfört reflektioner för att säkerställa etisk

godtagbarhet i såväl metasyntesen som i de inkluderade artiklarna. En inhämtad artikel uteslöts eftersom etiska överväganden inte presenterats. De inkluderade artiklarna har granskats med hänsyn till Vetenskapsrådets fyra huvudkrav (2002). I de olika studierna har deltagarna medverkat frivilligt samt informerats om studien och dess syfte. Samtliga studier har tagit hänsyn till konfidentialitet. Resultat har presenterats på verklighetstroget utan upplevd diskriminering eller egna

värderingar från forskaren. Det presenterade resultatet i studierna innefattar både negativa och positiva upplevelser av metoden vilket styrker att forskarna har presenterat alla sidor av sanningen (Walsh & Downe, 2005). Metasyntesens författare har använt sig av JBI checklist (2020) som en del i att reflektera kring studiernas etik.

Genom studien har yrkesmässiga etiska principer respekterats för att säkerställa dess kvalité (Mårtensson & Fridlund, 2017). Svenska Barnmorskeförbundet (2020) belyser att det etiska arbetet i stort ska innebära respekt för kvinnan samt att värna om hennes önskningar och behov. Metasyntesens väsentliga värde anses etiskt motiveras genom ett värde för främst individ men också profession (Mårtensson & Fridlund, 2017). Syntesen ger kunskap och förståelse för betydelsen av metoden för den födande kvinnan och belyser därmed dess värde i att erbjudas alla kvinnor som ett alternativ till traditionell förlossning. Den nya kunskapen syftar till att förbättra möjligheterna för kvinnan till en god förlossningsupplevelse.

Metoddiskussion

En kvalitativ forskning av god kvalité bör innefatta trovärdighet, pålitlighet,

33 forskaren redovisa sin personliga förförståelse, säkerställa korrekt och fullständig datainsamling, presenterar båda sidor av sanningen och säkerställa att deltagarnas röster är tillräckligt representerade. För att uppnå en pålitlig forskning ska metoden vara så väl beskriven att en annan forskare kan göra om samma process och erhålla likvärdigt resultat. För en bekräftelsebar forskning behöver analys och

genomförande tydliggöras samt antaganden och värderingar som forskaren bär med sig bekräftas. Slutligen ska forskaren redovisa hur resultaten är överförbara till andra sammanhang (Noble & Smith, 2015).

Valet av att utföra en metaanalys grundar sig i att skapa en ny större helhet som vars evidens är av högre grad (Noblit & Hare, 1988; Walsh & Downe, 2005). Svårigheterna med att utföra en metasyntes är att syntetisera material från studier av olika metod (Walsh & Downe, 2005). Metasyntesens författare upplevde dock inte några svårigheter med att syntetisera men vill poängtera att metasyntesens resultat innefattar vissa artiklar i högre utsträckning än andra vilket tydliggörs med referenshantering. Poängteras bör dock att allt resultat från studierna som innehöll kvinnans upplevelse av metoden har tagits med i resultatet vilket styrker dess trovärdighet (Noble & Smith, 2015).

Använd metod har presenterats utförligt i både text och med bild. Noblit och Hares (1988) sju faser för metaetnografi samt Forsberg och Wengströms (2016)

urvalsprocess användes för att säkerställa en pålitlig forskning som kan utföras på nytt och uppnå likvärdigt resultat.

Författarna har vårdat kvinnor som genomgått värkarbete i vatten, ej kvinnor vid vattenförlossning, under studietiden till barnmorskor och innehar därför en viss förförståelse av metoden innan metasyntesen påbörjades. För att uppnå

bekräftelsebarhet utan egna medvetna eller omedvetna värderingar har förkunskap diskuterats inbördes och fortlöpande mellan författarna under arbetsprocessen för att säkerställa sanningsenlig forskning presenterad med en objektiv syn (Priebe & Landström, 2017).

34 (Noblit & Hare, 1988). För att samla in tillräcklig datamängd breddades syftet att innefatta både vattenförlossning och värkarbete i vatten samt att omfatta ett åldersspann på 20 år. Blocksökningar kombinerat med fri-sökningar användes för att inhämta så stor mängd forskning som möjligt eftersom det är nödvändigt vid kvalitativa metasynteser och dess trovärdighet (Noble & Smith, 2015; Walsh & Downe, 2005).

Urvalet bestod av kvinnor som erfarit metoden och alla studier var utförda i höginkomstländer. Författarna är medvetna om att upplevelser är individuella och kulturella skillnader förekommer. Betonas bör att studierna endast är utförda i höginkomstländer vilket kan ge negativa konsekvenser för implementering i låginkomstländer med andra förutsättningarna. Författarna poängterar dock att samma faktum även kan bidra med positiva aspekter då användning av metoden sker till olika grad i världen. De studier där länder implementerat vattenförlossning i stor utsträckning kan bidra till värdefull kunskap utvecklingsmässigt globalt.

Urvalet av datainsamlingsmetoder i studierna bestod av enkäter med öppna frågor samt intervjuer. Metoderna är passande till metasyntesens syfte där ett nyanserat uttalande om kvinnornas upplevelser är önskvärt.

I analysen säkerhetsställdes att alla artiklar var lämpliga för och svarade mot metasyntesens syfte genom att läsas flera gånger. Under kodning och

kategoribildning fanns en viss risk för innebördsförlust genom överkondensering av resultat. För att bekräfta att resultat inte misstolkats läste författarna igenom artiklarna igen för att säkerställa innebörden för att garantera överensstämmelse mellan resultat och kodning. Vidare valde författarna att presentera några citat från deltagarna för att säkerställa deras röster som tillräckligt representerade och

nyanserade (Noble & Smith, 2015).

Genom resultatet som metasyntesen genererade presenteras vidare slutsats och kliniska implikationer med hänsyn till överförbarhet av resultat till andra sammanhang.