0
FYSISK AKTIVITET PÅ
RECEPT
En kvalitativ studie om vårdpersonals syn på att
ordinera fysisk aktivitet genom receptskrivning
ANDREAS WILHELMSSON
HANDLEDARE: PER-ANDERS TENGLAND
EXAMENSARBETE 10P
FOLKHÄLSOVETENSKAP 61-80 P (HS9055)
FYSISK AKTIVITET PÅ
RECEPT
En kvalitativ studie om vårdpersonals syn på att
ordinera fysisk aktivitet genom receptutskrivning
ANDREAS WILHELMSSON
Wilhelmsson, A. Fysisk aktivitet på recept. En kvalitativ studie om vårdpersonals syn på att ordinera fysisk aktivitet genom receptskrivning. Folkhälsovetenskap 160 poäng. Examensarbete i folkhälsovetenskap 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, enheten för folkhälsovetenskap), 2003.
Syftet med denna kvalitativa studie är att undersöka vilka åsikter vårdpersonal som skriver ut fysisk aktivitet på recept har kring fenomenet. Studien grundar sig på semistrukturerade intervjuer utförda med vårdpersonal på vårdcentraler i Malmö och dess omgivande kommuner. Resultatet visar att vårdpersonalen över lag är positiva till fenomenet, där de kan se fysisk aktivitet på recept som ett viktigt verktyg till att motivera patienten, men även att fysisk aktivitet kan fungera som komplement till vanliga läkemedel. Problem kan dock ses med verksamheten i och med att man tenderar att nå de som redan är invigda och motiverade. Det finns även problem gällande uppföljning av patienterna involverade i projektet.
Nyckelord: Empowerment, fenomenografi, fysisk aktivitet på recept, FYSS,
2
EXERCISE ON
PRESCRIPTION
A qualitative study on health care professional’s
view regarding prescribing exercise
Andreas Wilhelmsson
Wilhelmsson, A. Exercise on prescription. A qualitative study on health care professional’s view regarding prescribing exercise. Public Health 160 points.
Examination paper in public health 10 points. Malmö University: Health and
Society, the unit of public Health, 2003.
The purpose of this study is to investigate the view of health care professional’s that prescribes exercise had regarding the phenomena. The study is based on semistrucured interviews carried out with health care professional’s in medical centres in Malmö and its surrounding communities. The result shows that health care professional’s have a positive view regarding the phenomena, where they see exercise on prescription as a tool to motivate the patient, but also that exercise on prescription can function as a complement to regular medicine. There are however problems regarding the activity that only the already dedicated and motivated patients show up. There are also problems with the follow up of the patients involved in the project.
Keywords: Empowerment,, exercise on prescription, FYSS, habitus
FÖRORD
Inledningsvis vill jag tacka de personer som har hjälpt till att göra den här uppsatsen till vad den är. Först och främst vill jag tacka min handledare Per- Anders Tengland som med sin vägledning skapat nya värdefulla tankegångar under arbetets gång med hjälp av litteratur och rekommendationer. Jag vill även tacka Katarina Ossiannilsson chef på rehabiliteringen på Ortopediska kliniken vid UMAS tillika projektledare för FYSS/Fysioteket för hjälp med idén till uppsatsen och senare hjälp med kontakter och litteratur. Via henne kom jag i kontakt med fysiotekssamordnare Karin Werner som jag också vill tacka för hjälp med material och den kontakt jag kunde etablera med distriktsläkare Camilla
Rickardsson som även är delaktig i projektet. Henne vill jag tacka för information och hon gav mig även namn att komma i kontakt med vårdpersonal till
intervjuerna. Avslutningsvis vill jag även tacka alla de som ställde upp och gav sin tid till förfogande för att bli intervjuade.
Malmö i maj 2003 Andreas Wilhelmsson
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 7
Frågeställningar 7
BAKGRUND 7
Fysisk aktivitet 7
Fysisk aktivitet på recept 8 Kritik mot fysisk aktivitet på recept 10
METOD 11 Fenomenografi 11 Planering 11 Datainsamling 12 Etiska överväganden 12 Metoddiskussion 12 TEORETISK ANSATS 13
Metodologisk individualism och kollektivism 13
Rationalitet 13
Praktisk syllogism 13
Misstankens hermeneutik 14
Bourdieu och habitus 15
RESULTAT 16
Kategorier 16
Positivt med fysisk aktivitet på recept 16 Komplement till läkemedel 16 Ersättning till läkemedel 16
Recept som verktyg 16
Motivation 17
Sociala aspekten 17
Problem med fysisk aktivitet på recept 17
Patientens motstånd 17
Genusskillnad 18
Uppföljning 18
Lokalproblem 18
Kostnad 19
Ovilja att skriva ut 19
DISKUSSION 19
Teoretisk diskussion 19
Rationalitet 19
Alternativ till rationalitet 20
Boudieus habitus och motion 20
Foucault och mikromakt 22
Empowerment 23
Vad är empowerment? 23
Hur kan empowerment användas i FYSS? 23 Eventuella problem med empowerment 24
Hur stärker man individer utan att använda makt? 25
Konklusioner 25
REFERENSER 27
BILAGA 1 29
6
INLEDNING
Den fysiska inaktivitet som präglar vårt land och större delen av västvärlden tillsammans med överviktsproblematiken har speglats generöst i media den senaste tiden. I Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2001 kan man läsa att trots att andelen personer som motionerar minst en gång i veckan har ökat bland såväl män som kvinnor sedan 1980, så har sedan samma år andelen överviktiga (25<=BMI<30)1 svenskar ökat med 780 000, och var 1998 2,5 miljoner. Kraftigt överviktiga (BMI=>30) har ökat under samma tidsperiod med 170 000 och var 1998 drygt en halv miljon. Rapporten visar att ökningen har varit mest kraftig bland unga (18-25 år). En tänkbar förklaring här anses just vara att vi rör oss mindre i vardagssituationer, t.ex. på arbetsplatsen och i hemmen. Henriksson (2001) skriver att tio till femton procent av den svenska befolkningen är i det närmaste helt inaktiva med ett stillasittande arbete och inga fritidsvanor med fysisk aktivitet
Därför är det intressant när det helt plötsligt uppkommer ett helt nytt fenomen med fysisk aktivitet på recept. Vår fysiska aktivitet är något vi stor utsträckning kan påverka själva, och därför torde denna problematik vara ganska omfattande för att samhället ska börja ordinera dess invånare motion, istället för att bara ge rådgivning i ämnet. Samtidigt skenar läkemedelskostnaderna iväg som aldrig förr, vilket innebär att någon åtgärd måste tillgripas.
I mitt sökande efter ämne till min magisteruppsats kom jag i kontakt med Katarina Ossiannilsson som är rehabilteringschef på Ortopediska kliniken på UMAS och projektledare för FYSS/Fysioteket. Av henne fick jag uppslaget till denna uppsats och kom vidare i kontakt med fysiotekare Karin Werner som i sin tur satte mig i förbindelse med distriktsläkare Camilla Rickardsson, som även hon ingår i
verksamheten FYSS. Genom henne kunde jag sedan få tag i vårdpersonal som just skriver ut fysisk aktivitet på recept. Min önskan var nämligen att intervjua dessa personer för att få fram deras åsikter om fenomenet fysisk aktivitet på recept. Det finns ett framtida värde i undersökningen genom att skapa en bild hur väl projektet FYSS med fysisk aktivitet på recept har fallit ut hos den vårdpersonal som är direkt involverad och berörs i sin yrkesverksamma kontext. En
enkätundersökning som www.utblickfolkhalsa.nu skrev i december 2002 kring användandet av FYSS i de fyra pilotlandsting där personal getts råd om fysisk aktivitet visade att nio av tio anställda var positiva till att medverka i projektet kring fysisk aktivitet. Däremot hade bara hälften av föreskrivarna använt FYSS (Statens Folkhälsoinstitut, 2003). Genom att utvärdera projektet med inblandade parter ges en bild som kan hjälpa till att förbättra eventuella brister. Det är även av yttersta vikt att höra inblandade parters egen utsago av den löpande verksamheten.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet är att undersöka vilka åsikter vårdpersonal (distriktsläkare,
distriktssköterskor och sjukgymnaster) som skriver ut fysisk aktivitet på recept har angående verksamheten. Genom denna undersökning vill jag fånga deras
inställning och attityder till detta fenomen som ett sätt att skapa hälsa.
Frågeställningar
• Vilka åsikter har den vårdpersonal som skriver ut fysisk aktivitet på recept om fenomenet, och anser de att det är en bra åtgärd för att förbättra hälsa och förebygga sjukdom?
• Anser vårdpersonalen att fysisk aktivitet på recept kan fungera som ett komplement till läkemedel eller till och med som ersättning?
BAKGRUND
Fysisk aktivitet
I Folkhälsopropositionen (prop 2002/03:35) står det att det övergripande målet för folkhälsopolitiken är, ”att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på
lika villkor för hela befolkningen”. Ett av propositionens elva målområden är
ökad fysisk aktivitet. Fysisk inaktivitet är en viktig modifierbar riskfaktor för många kroniska hälsoproblem, som hjärt- kärl sjukdomar, hypertoni, obesitet, osteoporos, diabetes mellitus och psykiska hälsotillstånd (Akke et al, 2002). Ett tydligt dos-responssamband mellan fysisk aktivitetsnivå och hälsovinst existerar, där måttlig fysisk aktivitet ger stora hälsovinster. I figur 1 går att utläsa att man kan göra stora hälsovinster genom att röra sig från en stillasittande livsstil till en moderat aktivitetsnivå. Evidensen är mycket säkra och entydiga och en fysisk aktivitet på trettio minuter dagligen anses tillräckligt (Pate et al, 1995).
Figur 1. Dos-responssamband mellan fysisk aktivitetsnivå och hälsovinst. Källa:
8
Det handlar i första hand om måttlig fysisk aktivitet i form av vardagliga
aktiviteter som t.ex. promenader eller trädgårdsarbete som rekommenderas, inte motion eller träning (Wemme, 2003). Svenska läkaresällskapets Rekommendation lyder; ”Alla individer bör, helst varje dag, vara fysisk aktiva i sammanlagt minst
30 minuter. Intensiteten bör vara åtminstone måttlig, t.ex. rask promenad. Ytterligare hälsoeffekt kan erhållas om man utöver detta ökar den dagliga mängden eller intensiteten. Fysiskt aktiva individer löper hälften så stor risk att dö av hjärt-/kärl sjukdom som sin stillasittande jämnåriga. Fysisk aktivitet minskar också risken för att få högt blodtryck, åldersdiabetes och
tjocktarmscancer. Också livskvaliteten förbättras av fysisk aktivitet på grund av ökat psykiskt välbefinnande och bättre hälsa. Det föreligger även starka belägg för att fysiskt aktiva individer löper lägre risk att drabbas av benskörhet, benbrott framkallade genom fall, blodpropp, fetma och psykisk ohälsa. Mot denna
bakgrund bör alla kliniskt verksamma läkare ge patienterna råd angående fysisk aktivitet anpassad till hälsotillstånd och personlig livsstil” (Henriksson & Ståhle,
2001).
Region Skåne (2001) skriver i sin projektplan ”Sätt Sydvästen i rörelse” att fysisk aktivitet är ett klart behandlingsalternativ till läkemedel. Läkemedel mot övervikt konsumerades år 1999 och 2000 för nästan 40 miljoner kronor, bara i Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt (Region Skåne, 2001).
Bland medelålders friska män har det visat sig att en förändring av den fysiska aktiviteten är en stark indikator för minskad dödlighet. Även små förbättringar av den fysiska aktiviteten är associerade med en signifikant lägre risk att dö. Männen i studien som var och fortsatte att vara fysiskt aktiva hade den mest gynnsamma prognosen (Erikssen et al, 1998). En annan studie visar att fysisk aktivitet som att gå till arbetet minskade risken för hypertoni bland japanska män (Tomoshige et al, 1999).
Eftersom rapporter har visat att den fysiska aktiviteten har minskat i det svenska samhället fick Statens Folkhälsoinstitut i uppdrag att 2001 planera ett fysiskt aktivitetsår och som resulterade i projektet Sätt Sverige i rörelse som en nationell kraftansamling att fokusera på människans behov av rörelse. Förändringsarbetet är långsiktigt med målet att främja hälsa och förebygga sjukdom genom ökad fysisk aktivitet. Dessa projektmål är baserade på WHO:s hälsopolitiska strategi Hälsa 21 samt Nationella Folkhälsokommiténs Förslag till mål för fysisk aktivitet (Region Skåne, 2001).
Nämnden för Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt kansli har gett Ortopediska kliniken på Universitetssjukhuset MAS i uppdrag att utföra ett utvecklingsprojekt för att stimulera medborgarna i Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt till ökad fysisk aktivitet och implementera och metodutveckla den dokumenterade kunskap som finns på området, det vill säga att knyta vetenskap till vardag (a.a).
Fysisk aktivitet på recept
Undersökningar som tydde på att endast tjugo procent i åldersgruppen över trettio år hade en ur hälsosynpunkt tillräcklig fysisk aktivitet, tillsammans med en norsk rapport, som visade vilka minskade behandlingskostnader man kunde erhålla genom fysisk aktivitet för bland annat diabetes typ 2, låg till grund för fysisk aktivitet på recept i Sverige. Nätverket ”Yrkesföreningar för fysisk aktivitet”
(YFA) bildades 1998, och nätverkets arbete ledde i sin tur vidare till en handbok som benämndes FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
sjukdomsbehandling). Handboken skulle vara en lättillgänglig källa rörande lämpliga motionsaktiviteter för olika patientgrupper (motion på recept) och individer av olika ålder, kön, vikt, fysisk status etc (Henriksson, 2001).
Att handboken skulle heta FYSS berodde på att den skulle ligga i analogi med FASS (den bok som läkare och sjukvårdspersonal använder för att skriva ut läkemedelsrecept), se figur 2. Målsättningen var och är att utforma FYSS som en lättillgänglig informationskälla, främst för personal verksamma inom olika delar av sjukvården, där dagens kunskapsläge angående verkan av fysisk aktivitet för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd sammanfattas. Sammanfattningen kombineras med råd om lämpliga motionsaktiviteter/träningsmängd för friska individer/patienter av olika ålder, kön, kroppskonstitution etc. Svenska experter av olika professioner inom olika medicinska specialiteter har rekryterats till att efter en mall författa 2-5 sidor inom vart och ett av 25-30 olika sjukdomsområden, inklusive normaltillståndet (a.a)
FASS Apotek Tablett
Fysioterarapi
Läkare/Patient Dietist
FYSS Fysiotek Fysisk aktivitet
Figur 2. Jämförelse av FYSS/Fysioteken och traditionell medicinsk hantering
kring t.ex. läkemedel. Källa: Wemme (2003).
Ett delmål i projektet Sätt Sverige i rörelse var att skapa Fysiotek i Malmös stadsdelar och Svedala, Vellinge och Trelleborg (Region Skåne, 2001). Sveriges första Fysiotek öppnade den första februari 2002 på Stora Nygatan 20 i Malmö, som en projektmodell. Visionen är att Fysioteken ska bli lika utspridda som apoteken. Till Fysioteket går patienten med sitt recept på fysisk aktivitet
(http://www.fysisklivsstil.com/fysiotek/Index.htm 2003-04-03).
Från och med april 2002 betalar varje patient per aktivitet som väljs under en tre månaders period (Fysioteksnytt, 2002). Denna avgift på cirka 200-400 kronor går oavkortat till aktivitetsansvarig förening
(http://www.fysisklivsstil.com/fysiotek/Index.htm 2003-04-03). Det finns ingen
möjlighet att byta aktivitet och max två recept får lösas in efter varandra.
Aktiviteterna att välja mellan är dans, stavgång, promenad, vattengymnastik, lätt styrketräning, lätt gymnastik och simning. Variation av aktiviteter mellan
fysioteken förekommer (Fysioteksnytt, 2002)
De som får skriva ut recept är legitimerad medicinsk personal, som läkare,
sjukgymnaster, sjuksköterskor med kunskaper om hur man bedriver motion/fysisk aktivitet i hälsosyfte, d.v.s. förebyggande eller behandlande. Målgrupp är alla de vars fysiska tillstånd skulle kunna förbättras med fysisk aktivitet, men som har svårt att komma igång på egen hand. Diagnosen på receptet kan vara till exempel diabetes, övervikt, utmattningsdepression eller hjärt/kärlsjukdom. Fysisk aktivitet ses här som ett komplement till läkemedel eller till och med som ersättning.
10
Faskunger & Hemmingsson (2002) skriver att motion på recept är ett unikt och kreativt initiativ som har goda möjligheter att bli ett konsekvent verktyg för att främja fysisk aktivitet inom vården. Men detta recept, menar författarna, är mycket annorlunda än traditionell ordination av medicin eller piller. Det ställer bl.a. högre krav på att hjälpa och uppmuntra klienter att bearbeta tveksamhet, att stärka motivationen, att förbereda och utveckla en lämplig aktivitetsplan samt att undvika ”snedsteg” (Faskunger & Hemmingsson, 2002).
Författarna menar vidare att läkare, sjukgymnaster, hälsoutvecklare och andra yrkesgrupper inom vården skulle kunna öka sina chanser att medverka till en beteendeförändring hos patienten genom kompletterande utbildning inom beteendeförändring, samtalsteknik och hälsovägledning (a.a)
Kritik mot fysisk aktivitet på recept
Det finns olika kritiker mot fysisk aktivitet på recept. Fitzpatrick (2001) är en brittisk allmänläkare som tar upp den brittiska motsvarigheten ’Exercise on Prescription’ och menar att det i och för sig kanske verkar onaturligt att kritisera en kampanj som syftar till att uppmuntra människor att motionera mera, något som skulle anses vara självklart hälsosamt. Ändå, menar han, är det viktigt att notera den subtila, tvingande karaktären av dessa motionsprogram. Som läkare ger han själv inte råd om eller rekommenderar motion, men han förväntas skriva ut det på samma sätt som han skriver ut läkemedel eller annan medicinsk
behandling. Vidare påpekar han att ett recept på fysisk aktivitet jämställs med ett recept för läkemedel, och sägs även kunna kontrollera vissa medicinska
förhållanden och minska behovet av läkemedel. Just det medvetna användandet av termen recept, menar Fitzpatrick, ger underförstått en förväntan att patienten ska följa läkarens instruktion att dyka upp till motionsanläggningen, precis som om de skulle förväntas att ta ett traditionellt recept till apoteket.
Han menar vidare att alla patienter borde göras medvetna om det faktum att receptet är en viktig del av deras behandling. Att utfärda ett recept för daglig motion påtvingar ett större tryck för tillmötesgående från patientens sida, än det skulle gjort om läkaren bara hade givit råd om motion. Vidare menar han att läkare tidigare inte var stora förespråkare av sportaktiviteter, eftersom de skapade en stor börda på sjukvården genom alla olyckor. Fitzpatrick menar att det är två faktorer som har gjort motion fysisk aktivitet till en framträdande roll inom det moderna folkhälsoarbetet. Den första faktorn är den växande kroppskultur som har blivit ett centralt tema av det västerländska samhället de senaste tjugo åren. Andra faktorn är den ökande förebyggande medicinen i det preventiva värdet av fysisk aktivitet i relation till en mängd hälsoproblem, som sträcker sig från hjärt- kärl problem och osteoporos till depression och ångest. Här, anser Fitzpatrick, finns det dåligt med bevis från kontrollerade försök att regelbunden motion verkligen reducerar antalet döda från hjärt- kärl sjukdom eller förlänger liv. Han tycker därför att det är konstigt att motionsanhängarna slår detta faktum ifrån sig, genom att i generella och otydliga termer referera om bättre hälsoförhållanden. Slutligen tar han upp och påpekar realiteten i de uppföljningar som gjorts på fysisk aktivitet på recept i Storbritannien, där det visade sig att de kortsiktiga ökningar av fysisk aktivitet som verkligen inträffade inte upprätthölls vid ett års uppföljning. Han menar därför att dessa interventioner var ineffektiva att främja
ett långsiktigt fasthållande till fysisk aktivitet, och konkluderar således att hälsoverksamheter borde omprioritera och inte satsa sina knappa resurser i ineffektiva motion på recept. Akke et al (2002) har utvärderat fysiska aktivitets interventioner bland äldre vuxna och kommit fram till att trots att dessa
interventioner kan resultera i ökad fysisk aktivitet, är förändringarna ofta små och kortlivade. En orsak till detta, menar han, är att dessa interventioner ofta
genomfördes under en kortvarig period och saknade uppföljning.
METOD
Fenomenografi
En fenomenografisk metod används för att undersöka vårdpersonals förståelse av fenomenet fysisk aktivitet på recept. Det grundläggande kännetecknet för
fenomenografisk forskning är att det har ett andra ordningens perspektiv på verkligheten. Detta perspektiv kontrasterar med första ordningens perspektiv, som är det traditionella vetenskapliga perspektivet, vars mål är att undersöka
fenomenet, hur saker är, den sanna världen runtomkring oss. Andra ordningens perspektiv inriktar sig på vilka åsikter människor uppvisar angående ett särskilt fenomen. Det är därför inriktat på att ta reda på hur ett fenomen uppfattas av en person, hur en person tror att ett fenomen fungerar, och hur en person förstår någonting. Fenomenografi används därför för att beskriva olika sätt som individer har förstått ett särskilt fenomen, och betonar inte bara hur människor tänker, utan också hur de formar sina tankar om fenomen. Därför anses fenomenografisk forskning vara viktig inom omvårdnadsforskning, eftersom sådan forskning är grundad på det sätt patienter, sjuksköterskor, läkare och annan vårdpersonal tänker och förstår fenomen de stöter på (Wenestam, 2000). Jag utgår vidare från en semistruktuerad intervjumetod, eftersom jag vill beskriva människors åsikter men ändå kunna styra frågorna mot ett bestämt område (Kvale, 1997).
Planering
Den fenomenografiska metoden som forskningsmetod liknar på många sätt andra kvalitativa metoder, med datainsamling och analys av dessa data (Wenestam, 2000). Analytisk induktion ligger till grund för utformandet av
forskningsprocessen, eftersom de tre faserna planerings-, insamlings-, och
analysfasen avverkas linjärt (Hartman, 1998). Själva planering och genomförande av den kvalitativa forskningsintervjun följde sju stadier, enligt Kvale (1997), eftersom de utvecklar de tre faserna. Dessa sju stadier är 1) Tematisering, där jag skapade mitt syfte för att sedan kunna hitta en teoretiskt ansats att utgå ifrån. 2) Design, där jag planerade mitt utförande av intervjuer, och gjorde mitt urval i beaktande av etiska aspekter. Även en intervjuguide upprättas2 3) Intervjuande, där själva intervjuerna utfördes som planerat 4) Överföring till bearbetningsbar form, där intervjuerna skrevs ut i sin helhet. 5) Bearbetning och analys, där materialet kodades in i lämpliga kategorier för att kunna dra teoretiska slutsatser. 6) Resultat och 7) Rapportering.
12
Datainsamling
Data samlades in genom sex semistrukturerade intervjuer med vårdpersonal på vårdcentraler som vid tidpunkt för studien skrev ut fysisk aktivitet på recept, och som hade delgivits likvärdig information, för att detektera eventuella skillnader i förståelse av fenomenet. Intervjuerna var ungefär tjugo minuter. Även sex telefonintervjuer utfördes i de fall där berörd vårdpersonal inte kunde avsätta tid till en vanlig intervju. Dessa telefonintervjuer blev därför kortare och inte lika omfattande. Även ett telefonsamtal som skulle föregå intervju inkluderades, eftersom intervjupersonen, som inte kunde ställa upp på intervju på grund av tidsbrist, i samtalet gav intressanta åsikter i frågan. De sex berörda
vårdcentralerna låg i Malmöområdet och dess omgivande kommuner, och valdes ut genom kontakt med personer inom FYSS- projektet som delgav mig namn till personal på de vårdcentraler som hade blivit informerade angående projektet. Detta genererade ett snöbollsurval där vissa givna namn från initiativtagarna till FYSS gav mig tillträde till vårdcentralerna som i sin tur skapade ytterligare kontakter med relevanta intervjupersoner.
Etiska överväganden
Deltagarna i intervjuerna informerades om konfidentialitet, att varken deras namn eller namn på deras arbetsplats skulle publiceras. De informerades även om studiens syfte och att deltagande var frivilligt. Ett etiskt problem kan förekomma i det samtal med den läkare som avböjde intervju på grund av tidsbrist, men som ändå i samtalet uppgav intressant information. Av naturliga skäl blev han inte upplyst om konfidentialitet, eftersom han aldrig blev intervjuad (Han berättade dock det han visste om projektet FYSS).
Metoddiskussion
En risk med det snöbollsgenererande urvalet är att det lätt kan leda till att
rekommendationerna man får på intervjupersoner färgar undersökningen. I det här fallet finns risken att en intervjuperson som har positiva åsikter om FYSS gärna rekommenderar en kollega som är inne på samma spår. Det gör att man kan missa den andra kritiska sidan. I initialskedet figurerade därför alternativet om jag slumpmässigt skulle välja vårdpersonal, som skrev ut fysisk aktivitet på recept, utifrån en lista. Det hade dock inneburit konsultation med en sjukhusjurist först, eftersom det finns speciella regler som rör etiska aspekter i detta att beakta. På grund av tidsplanen ansåg jag detta omöjligt och fick därför förlita mig på ett urval som genererades efter hand. Min första intention var att få med alla informerade vårdcentraler, men problem med tillgång till rätt intervjupersoner gjorde att t.ex. en vårdcentral fick uteslutas helt. Det var på det hela svårt att få tag på distriktsläkare, på grund av deras tidsbrist och arbetsbörda. Oftast kunde jag inte ens komma i kontakt med dem personligen för att redogöra studien syfte, utan fick förlita mig på lämnade meddelanden som inte besvarades. Detta gav en sned könsfördelning, eftersom distriktssläkarna, som här mest bestod utav män, blev en oanträffbar grupp. Den manliga representation var bland distriktssköterskor och sjukgymnaster är överlag låg
TEORETISK ANSATS
Vad som är intressant i mitt fall är olika teorier om hur människor tänker och resonerar, och varför de till slut handlar som de gör. Jag har därför valt ett antal teorier som kan hjälpa till att förklara detta. Jag kommer även att ta upp vissa andra faktorer som kan påverka handling som beror på underliggande strukturella förhållanden.
Metodologisk individualism och kollektivism
Det finns två huvudsätt att närma sig ett socialt fenomen på, där det ena utgår från individen medan det andra utgår från kollektivet. För att därför kunna förklara de sociala fenomen som uppstår när människor interagerar måste man se till de två olika förklaringsmodeller metodologisk individualism och metodologisk
kollektivism. Den metodologiska kollektivismen säger att varje socialt fenomen ska förklaras genom hänvisning till andra sociala fenomen och det gäller även enskilda individers handlingar. Kollektivismen menar att man inte kan tala om individer som något givet. Individerna skapas istället av de sociala system som de ingår i: familj, vänkrets, skola, arbetsplats och så vidare. Individerna är därför produkter av de sociala system de lever och verkar i. Den metodologiska individualismen däremot menar att man alltid måste ta reda på hur individerna tänker och handlar innan man kan förklara sociala fenomens beteende (Gilje & Grimen, 1992).
För att kunna ta reda på hur individer tänker inom den metodologiska
individualismen måste man kunna förklara deras beteende, och här kommer teorin om rationella val in.
Rationalitet
Rationalitet är viktigt för samhällsvetenskaperna vid förklaring av beteende. Man utgår från antagandet att individer har vissa givna önskemål och viss information om världen. De befinner sig i en situation där man kan välja mellan flera olika handlingsalternativ. Att handla rationellt betyder att välja det bästa av
föreliggande alternativ, som den handlande själv tror är bäst. Teorin om rationella val säger att en person bör välja det alternativ som ger störst förväntade
nyttovärde. Detta sätt bygger på en viss människosyn, nämligen att människan är ett nyttomaximerande väsen. När människan handlar så kommer hon i stort sett att handla så att hon försöker uppnå största möjliga förväntade nytta av sina
handlingar. Det bygger även på idén att det går att tillskriva konsekvenserna av mänskliga handlingar nyttovärde som är jämförbara från den handlandes
synpunkt. Ett nyttovärde är ur detta perspektiv en fördel som en person vill uppnå. Detta får inte blandas samma med det som är nyttigt för mig i en annan mening, exempelvis det som läkarna menar är nyttigt för min hälsa. Detta är så kallade ändamålsenliga handlingar som innebär att vårt förnuft är en tjänare för våra önskemål eller preferenser. Det är vad jag önskar, som är det avgörande (Gilje & Grimen, 1992) I fallet med FYSS torde verksamheten vara utformat i tron att patienten är en rationell varelse som gör det val som är bäst för henne själv.
Praktisk syllogism
Hur kan då det rationella handlandet se ut i praktiken, gällande t.ex. fysisk
14
fysisk aktivitet krävs att han/hon kan och vill nå dit. Nordenfelt (1991) presenterar ett schema för hälsoupplysning som ligger till grund för förklarande av rationell handling. Detta schema kallas för praktisk syllogism som med sina
huvudkomponenter innebär att:
(i) A har intentionen att uppnå P (intentionskomponenten) (ii) A tror att han/hon är i S (situationskomponenten)
(iii) A tror att i S är handling h nödvändig för att uppnå P (medelkomponenten) (iv) A kan utföra h (förmågekomponenten)
(v) A utför h (handlingskomponenten)
Syllogism representerar inte tänkande hos en idealt rationell agent Det finns inga förutsättningar om rationaliteten eller kvaliteten av de övertygelser i andra och tredje premissen, utan dessa övertygelser kan vara falska. Syllogismen menar bara att om premisserna 1-4 är sanna, är av logiska skäl en slutsats av typ 5 också sann (Nordenfelt, 1991).
Hur kan man då förklara människors rationella handlingar om de vet att fysisk aktivitet är bra för dem, men ändå väljer att ignorera handling. Enligt praktisk syllogism skulle det innebära att någon utav premisserna 1-4 inte är uppfyllda. Nordenfelt presenterar vidare en version av modellen som är applicerbar på hälso- sjukvården i interaktionen mellan sjukvårdspersonal och patient.
(i) A vill bli av med sitt medicinska problem
(ii) A informeras av vårdpersonal att hans/hennes problem är av typ T och patienten tror att han/hon är i situation C
(iii) A får rådgivning av vårdpersonal att för att bli av med sitt medicinska problem T i situation C måste han/hon deltaga i den medicinska handlingen M
(iv) A delges möjligheten att deltaga i M
”Läkarens” ord är framförallt viktiga för att påverka komponenterna 2-4, och därmed också indirekt påverka första komponenten. Bakom FYSS måste ligga en grundtanke om rationalitet, att människor agerar på ett specifikt sätt. Tanken är att P ska uppleva en styrka i ordinationen, och därigenom bli fysisk aktiv.
Misstankens hermeneutik
Misstankens hermeneutik är en alternativ tolkningsmetod till rationalismen och individualismen, och förespråkas av bland annat Marx, Nietsche och Bordieu. Det är en tolkningsmetod som innebär att man utesluter ett ställningstagande till om de synpunkter, påståenden, tankar osv som vi tolkar är sanna eller falska, förnuftiga eller oförnuftiga, bra eller dåligt motiverade. Man tar helt enkelt inte ställning till sanningshalten i aktörernas påståenden. Istället fokuserar metoden på faktorer som t.ex. ekonomi (Marx), makt (Nietsche) eller struktur (Bourdieu). Att tolka enligt misstankens hermenuetik innebär att vi gör andra till fall som vi diagnostiserar utan att ingå i dialog med dem. Om man uteslutande närmar sig andra personer med misstankens hermeneutik kommer man i konflikt med
barmhärtighetsprincipens krav på att vi alltid ska utgå från att de personer vi tolkar är förnuftiga och att vi ska försöka tolka deras yttranden så att de framstår som så förnuftiga som möjligt, som den praktiska syllogismen förevisar (a.a).
Bourdieu och habitus
Hur kan man då förklara varför människan inte gör det de tror är bäst för dem. Bourdieu kritiserar det teoretiska förnuftet, och vill istället fånga relationen mellan aktör och struktur med fokus på vår praxis. Han menar att betraktaren alltid är partisk, alltid har förutfattade meningar. Med praxis menar han det mest konkreta mötet mellan dessa två dimensioner (aktör/struktur) av det sociala livet. Bourdieu menar att man måste se praxis utifrån de betraktelser som aktörerna själva har som grund för sina handlingar (Moe, 1994).
Vidare menar han att strukturerna har en konkret existens, och aktörernas handlingar resulterar i sådana strukturer. Dessutom uppstår inte aktörernas
handlingar ur tomma intet, utan de tänker och handlar via de kategorier de fötts in i och vuxit in i. Bourdieu menar därför att objektivism inte är motsats till
subjektivism, att man ej kan se struktur och aktör som motpoler, utan studiet av praxis ska innefatta relationen mellan dessa dimensioner. Han menar att man inte bara kan betrakta aktörers handlingar utan att försöka förstå utifrån vilka grunder de agerar som de gör. Det säger nämligen inte bara något om aktörerna, utan ger även information om den struktur de lever i. På grund av resursernas knapphet, gällande handling och interaktion, kommer aktörernas inriktning även säga oss något om maktförhållanden som dominans och påverkan (a.a).
Bourdieu menar att det är svårt att tänka rationellt i form av förhållandet mellan individ och samhälle, då moderna och differentierade samhällen inte kan ses som en enhet. Det moderna samhället framträder mer som ett register av relativt autonoma sektorer där varje fält (t.ex. arbete, utbildning och idrott) har sin särskilda kod i form av spelregler och värderingar. Dessa fält är inte statiska och denna dynamik, menar Bourdieu, ligger i aktörernas tänkande och inriktning. Han använder här begreppet ”habitus” och syftar på aktörernas strukturering av världen på det sätt som de vid varje tidpunkt möter den. Det är det sociala arv vi bär med oss i våra uppfattningar och vårt sätt att vara. Begreppen fält och habitus är rationella begrepp som får mening och innehåll i kraft av varandra. Fält
existerar inte utan handlande aktörer och aktörer existera inte utan
handlingssammanhang. Bordieu betonar även språkets sociala karaktär, d.v.s. att språk är en fråga om praktiska funktioner. Habitus präglas av och upptar i sig en påverkan från olika språkliga fält (t.ex. politikers språk, vetenskapligt språk, byråkraters språk) (a.a).
Bustos Castro & Lindbladh (2001) förklarar Bourdieus habitus som bestående av omedvetna och förkroppsligande dispositioner (benägenheter) med ursprung i sociala betingelser, för att förklara skillnad i motionsutövande. De menar att på grund av ojämlikt fördelade resurser och det faktum att samhället är hierarkiskt uppbyggt, produceras olika habitus inom olika positioner i det sociala rummet. Dessa habitus sätter sin prägel på de vardagliga val och preferenser som ligger till grund för olika livsstilar (Bustos Castros & Lindbladh, 2001).
16
RESULTAT
I analysen av intervjuerna har materialet delats in i kategorier för klassificering för att utröna en huvudkategori (Hartman, 1998). För att förstå varje intervjuad
persons uppfattning av fenomenet skapas inom fenomenografin olika begrepp för att observera kvalitativa skillnader mellan subjekten (Wenestam, 2000) Citat används för att förstärka informationen som sedan tolkas och kommenteras Intervjusubjekten kodas in i kategorierna distriktsläkare (förkortning dlä) 1-4, distriktssköterska (förkortning dsk) 1-4, sjuksköterska ( förkortning sjs) 1 och sjukgymnast (förkortning sjg) 1-3. Detta ger sammanlagt 12 intervjusubjekt. Vårdcentralerna kodas in till vårdcentral (förkortning vc) 1-6.
Kategorier
De kategorier jag har fått fram utgår ifrån hur fysisk aktivitet på recept uppfattas av vårdpersonalen. Det innebär både rent konkret hur vårdpersonalen ser på fenomenet, men även hur gensvaret från patienterna varit. För att underlätta har jag delat in kategorierna i två avdelningar, en som ser till det positiva med FYSS och en som påtalar mer problemen med konceptet såsom vårdpersonalen ser dem.
Positivt med fysisk aktivitet på recept
Komplement till läkemedel
I projektplanen till FYSS och i dess olika informationsskrifter framhävs fysisk aktivitet på recept som ett komplement till och i viss mån som ersättning till läkemedel. Att det kan fungera som komplement anser samtliga intervjuade.
”det är klart att det inte kan utesluta värkmediciner direkt men ett bra komplement är det absolut” (Dsk 3, vc 3).
”den här ordinationen på fysisk aktivitet är en lika viktig ordination ibland som vilket annat läkemedel som helst /…/ som komplettering till andra läkemedel” (Dlä 2, vc 1).
Ersättning till läkemedel
Fysisk aktivitet anses även i särskilda sjukdomsfall kunna fungera som ersättning till läkemedel, genom den förebyggande effekten.
”förhindra diabetssjukdom med fysisk högre aktivitet /…/ absolut tänkbart”
(Dlä 3, vc 2).
”allt kan inte ersättas men hjärtsjuka kan behöva en blandad kompott av båda /…/ högt blodtryck kanske kan slippa medicin helt” (Sjs 1, vc 5) ”absolut bättre än medicin/…/ bättre att komma igång och minska smärta /…/ hålla ner medicin, mer förebyggande” (Sjg 2, vc 3)
Recept som verktyg
Flera utav vårdpersonalen menar att eftersom receptet på fysisk aktivitet liknar det för läkemedel, ges det en tyngd som enbart en rekommendation inte skulle kunna skapa. Receptet konkretiserar den fysiska aktiviteten och blir ett verktyg, något att
visa upp. Just att det liknar ett vanlig recept för läkemedel var viktigt för vissa patienter.
”Det positiva är att det är ett verktyg att ta till /…/ sticka det här i handen i på folk och inte bara prata om att du behöver träna /…/ det blir väldigt konkret /…/ att det liknar ett recept /…/ blir en tyngd i det gentemot patienten” (Sjg 1, vc 2).
”här har dom det rabatterat på papper /…/ absolut ett plus /…/ ett sätt att komma igång /…/ ha det i handen recept” ( Sjs 1, vc 5).
Receptet blev i vissa fall som ett verktyg för patienten i kontakt med andra instanser.
”behöver recept /…/ överenskommelse med försäkringskassan /…/ stämplas när man går till aktiviteter och sen visa upp för försäkringskassan att man är aktiv” (Dlä 4, vc 3).
Motivation
Flera påtalar vikten av att motivera patienten, att se FYSS som ett sätt att motivera till vidare fysisk aktivitet.
”Man vill ju inte styra /…/ man försöker mer motivera dom” (Dsk 3, vc 3). ”börja på rätt nivå /…/ att få en aktivitet som passar dom /…/ att komma in i en aktivitetsgrad med endorfiner där det känns dåligt om man inte tränar”
(Sjs 1, vc 5).
”öka motivationen ses som medicin för människor i riskzon som behöver motion men som har svårt att ta sig till vanliga motionsanläggningar” (Dlä
3, vc 2). Sociala aspekten
Den sociala biten framhävs som viktig för att just skapa motivation
”detta rör sig om patienter som kan vara svårmotiverade /…/ många kanske aldrig har sysslat med idrott /…/ sociala biten är ju rätt viktig också med gruppsammansättning” (Dlä 2, vc 1).
”se att jag inte är ensam i världen /…/ kommit till likasinnade /…/ att man är aktiv tillsammans med andra människor /…/ många som har knutit små nätverk” (Dsk 2, vc 2).
Problem med fysisk aktivitet på recept
Patientens motstånd
Flera anser att FYSS är bra eftersom det lägger ansvaret på patienten, men att det kan skapa ett visst motstånd, eftersom det kräver en motprestation från patienten.
”det var tio patienter där /…/ det var en patient som spontant sa att det där vill jag göra /…/ alla andra hade anledning att inte få detta /…/ mycket undanflykter med ont i knät och så /…/ det är nog för jobbigt” (Dsk 4, vc 6).
18
”man vill gärna ha en sjukdom som man då kan bota med mediciner /…/ många patienter vill ju hellre ha läkemedel /…/ svårare när man ska göra något åt det /…/ det kan ju bero på mig själv” (Dsk 1, vc 1).
”att liksom lägga över till patienten själv att dom själva ska ta hand om sin hälsa” (Sjg 1, vc 2).
”det är nog mycket upp till patienten också /…/ det finns ett visst motstånd”
(Dsk 4, vc 6).
”vi föreslår och en del tackar nej /…/ enstaka kan dock inte tänka sig att motionera i grupp, tycker att det är löjligt /…/ mer manligt än kvinnligt att ej vilja gå i grupp” (Dlä 4, vc 3).
Någon menar att det är ett problem med konceptet genom att man inte når de som är i mest behov, utan bara de som redan har bestämt sig.
”Dom som kommer hit /…/ dom är redan igång /…/ man skulle vilja få fatt i dom som verkligen behöver det /…/ svårt att nå dom /…/ dom man föreslår
det till som man verkligen tycker behöver det, dom slår ifrån sig, tycker inte dom behöver ett recept, men då har man kanske sått ett frö i alla fall” (Dsk 3, vc 3).
Genusskillnad
Det finns en klar genusskillnad i antal inskrivna, med flest kvinnor, vilket innebär att männen är en svår grupp att nå.
”jag tror att två män är inskrivna och resten är kvinnor då av fyrtio inskrivna” (Dsk 3, vc 3).
”kvinnor är mer positiva till det /…/ det är svårare med männen, helst om det då beror på övervikt och i samband med diabetes”, (Dsk 1, vc 1). ”jag har skrivit också huvuddelen till kvinnor /…/ dom som är inskrivna på fysioteken är tre fjärdedelar just kvinnor, medelålders kvinnor mellan fyrtio och femtio år” (Dlä 2, vc 1).
Uppföljning
Några ur vårdpersonalen kan se problem med att kunna följa upp FYSS- patienterna
”får man bara gå i tre månader på FYSS /…/ var tar man vägen sen /…/ svårigheter med utslussningen” (Sjg 1, vc 2).
”annars kan det vara svårt med uppföljning” (Dsk 2, vc 2).
Lokalproblem
”att lokal inte finns i närheten blir ett problem när man riktar sig till en målgrupp som redan har problem med sjukdom” (Dlä 3, vc 2).
”vi har inget lokalt fysiotek /…/ så det är inga lokala aktiviteter som dom har” (Dlä 2, vc 1).
Kostnad
Några påtalar problemet med att patienten avböjt på grund av att de ansett att det kostat för mycket.
”flera säger att de kan köpa gångstavar själva /…/ fysisk aktivitet på recept anser de då vara för dyrt” (Dlä 1, vc 1)
”dom börjat ta betalt för promenaden /…/ tyckte patienten att man lika gärna kan promenera själv” (Sjg 1, vc 2)
Ovilja att skriva ut
Vissa av de intervjuades menade att deras kollegor använde inte sig av FYSS i någon större utsträckning. Detta trodde de kunde bero på flera saker där tidsfaktorn var en viktig komponent.
”inte alla läkare är så flitiga att skriva ut recept /…/ så mycket inne på att skriva ut medicin /…/ ger sig själva inte tid att få information” (Sjg 2, vc 3). ”många doktorer tycker också att tiden är knapp att hinna skriva ut det här receptet också /…/ det är ett nytt arbetssätt” (Dlä 2, vc 1).
”speciellt några läkare ej har tid /…/ anser att det ej är deras jobb /…/ känner ett ansvar för patienten och vill ej skicka ut på stavgång i skogen”
(Sjg 3, vc 4).
DISKUSSION
Teoretisk diskussion
Rationalitet
Med FYSS använder man sig utav en rationalitetsmodell som utgångspunkt. Man har en förväntan att patienten ska vara en rationell varelse som gör det som är bäst för honom/henne. När fysisk aktivitet rekommenderas ska berörda patienten tacka ja, precis som berörd vårdpersonal ska rekommendera det som behandlingsmetod. Detta torde vara den teoretiska tanken bakom projektet. Därmed medikaliserar man fysisk aktivitet och gör det likvärdigt med läkemedel, därtill ges det samma tyngd som komplementär medicin genom det starka instrumentet som receptet utgör. Detta är precis vad flera av de intervjuade vårdpersonalen påpekar, att den fysiska aktiviteten blir som ett verktyg gentemot patienten, något konkret. Alla intervjuade ser den fysiska aktiviteten som ett starkt komplement till läkemedel. Använder man Nordenfelts praktiska syllogism för applikation på FYSS
konceptet, för att åskådliggöra rationellt handlande både från patientens och vårdpersonalens sida kan det se ut så här:
20 (i) Lars vill bli av med sitt höga blodtryck
(ii) Lars tror att han befinner sig situationen där övervikten skapar det höga blodtrycket
(iii) Lars tror att i denna situationen är fysisk aktivitet på recept ett möjligt sätt för att han ska kunna sänka sitt blodtryck
(iv) Lars kan utföra någon av de fysiska aktiviteter som erbjuds genom receptet. Han har inga skador och inga yttre omständigheter hindrar honom
(v) Konklusionen blir att Lars använder sitt recept för att påbörja en fysisk aktivitet
Utför inte Lars i det här fallet fysisk aktivitet är, enligt modellen, någon av komponenterna 1-4 inte uppfyllda. Han kanske inte vill sänka sitt blodtryck, eller kanske inte tror att blodtrycket beror på övervikten. Han ser kanske inte fysisk aktivitet som ett sätt att få ner sitt blodtryck, utan anser att det kräver
medicinering i tablettform, eller kanske en gammal knäskada eller dylikt kan hindra honom från att bli fysisk aktiv.
Modellen kan också appliceras på vårdpersonalen när det gäller FYSS. (i) Vårdpersonalen vill att Lars ska sänka sitt höga blodtryck
(ii) Vårdpersonalen tror att Lars övervikt genererar ett högt blodtryck som kan leda till hjärt- kärl problem och diabetes typ 2.
(iii) Vårdpersonalen funderar och kommer fram till att fysisk aktivitet på recept i det här fallet skulle vara ett bra sätt för Lars att minska sin övervikt och därigenom sänka blodtrycket, och slippa ytterligare komplikationer. (iv) Vårdpersonalen har möjlighet att rekommendera Lars en ordination fysisk
aktivitet på recept.
(v) Läkaren informerar och rekommenderar Lars fysisk aktivitet på recept Här skulle det i vårdpersonalens fall kunna innebära att man väljer att inte skriva ut fysisk aktivitet på recept, eftersom man kanske tror att Lars höga blodtryck inte genereras av hans övervikt, eller att man inte anser att fysisk aktivitet kan ha effekt på högt blodtryck, eller att vårdpersonalen inte har
möjlighet att ordinera fysisk aktivitet på recept på grund av man inte har tagit till sig informationen och vet hur man ska handla.
Det verkar rationellt att gå och träna på recept och det verkar rationellt att skriva ut sådana recept, så hur ska man förklara att många människor inte gör det som förväntas utav dem. Det verkar vid en första anblick irrationellt. Det måste finnas andra faktorer som spelar in.
Alternativ till rationalitet
Bourdieus habitus och motion
För att undersöka olika människor vilja till fysisk aktivitet kan Bourdieus begrepp ”habitus” säga mycket om betydelsen av olika tillhörigheter.
Bustos Castro & Lindbladh (2001) använder bland annat habitus för att förklara viljan till att motionera. De menar att budskapen om motionens hälsonytta inte kan ha undgått någon och att det är socialt betingade drivkrafter som influerar dessa handlingar, som bidrar till skapandet av sociala skillnader. De skriver att
vällevnadssjukdomarna kartläggning har riktat uppmärksamheten mot individuella livsstilsfaktorer, och att kropp och hälsa nu kan ses som ett individuellt projekt. Författarna skriver: ”Att tänka på sina vanor i ett hälsorelaterat och förutseende
perspektiv har under den medicinska vetenskapen och den preventiva praktiken successivt antagit formen av en dominerande diskurs, i betydelsen ett sätt att betrakta och organisera tillvaron som genomsyrar samhälle och vardagsliv”. De
menar att människor här ges möjligheten att av egen kraft kunna öka sitt hälsokapital, och att följden av denna individualiserade hälsodiskurs blir att de som inte följer råd och föreskrifter betraktas som oförnuftiga och oansvariga. Det handlar helt klart inte här om brist på information. De flesta vet säkert att fysisk aktivitet är bra men viljan till handling är olika stark. Detta stämmer väl in på FYSS också där flera intervjuade anser att det genom fysisk aktivitet på recept läggs mer ansvar på patienten, vilket de betraktar som bra. Då är man inne i det individualistiska synsättet som präglar vårt samhälle, vilket skulle kunna utöka de gruppers utanförskap, som redan nu finner svårigheter att deltaga på den sociala arenan.
För att förstå varför motivationens styrka kan vara olika stark hos olika
människor, menar Bustos Castro & Lindbladh (2001) att det krävs insikt om den socialt präglade motivationsstruktur som styr vardagligt handlande. Habitus är här en benämning på den struktur som driver människor att handla i en viss riktning, att föredra och prioritera vissa saker före andra, och de exemplifierar detta med att det sociala sammanhanget betonas av vikt för betydelsen av vissa idrottsformer. Vidare nämner de även Bourdieus distinktionen som innebär en strävan i
dominerande grupper att särskilja sig från den stora massan. Författarna menar vidare att en av de slagkraftigaste mekanismerna är här smaken, som definieras som en manifestation av habitusdispositioner som fungerar i det sociala samspelet som tecken på särart eller vanlighet.
Detta stämmer väl in på en vårdcentrals problem med att få med patienter till fysisk aktivitet på recept. Där upplevde vårdpersonalen att den stora massan tackade nej och skyllde på olika strukturella faktorer som tidsbrist på grund av barnhämtning och arbete. Även olika smärttillstånd som ont i knän uppgavs som anledning. Här var det bara en av tio som spontant tyckte att fysisk aktivitet var något att prova på. Självklart fanns det säkert de som tackade nej just på grund av att den stora massan framhöll denna distans till interventionen. Även Bustos Castro & Lindbladh, (2001) finner i sin intervjustudie att det pågår en konflikt mellan det man känner och det man faktiskt gör. Ett försvar till varför man inte gör som man ”borde” synliggörs, menar de, i att man hänvisar sitt beteende till att andra gör likadant.
Även ekonomin kan förklara handlandet, dels hos de patienter som tycker att det är för dyrt för något de själva ska prestera. Vårdpersonal å andra sidan kanske inte vill rekommendera FYSS, eftersom de kanske inte anser det vara motiverat. Den vårdpersonal som inte skrev ut ursäktade detta med tidsbrist, och någon ansåg att det inte var dennes jobb att skicka ut patienter till fysisk aktivitet. Även habitus blir därför en förklaringsfaktor till delar av den vårdpersonal som inte vill skriva ut, men även hos de patienter som tackar nej. Detta väcker då frågan hur man ska nå alla patienter, och hur man ska påverka vårdpersonal så att patienterna delges en möjlighet att deltaga i denna egenbehandling, istället för att inmundiga piller.
22
Författarna kan även se klasskillnader där arbetarklassen mer sällar sig till
kollektivet och ser sin kropp som medel och där frihet är lika med att låta behoven styra. Medelklassen är mer individualiserade och ser tvärtom kroppen som mål och upplever en kontrollförlust när behoven styr (Bustos Castro & Lindbladh, 2001). Man kan då tänka sig att klasskillnaderna har stor betydelse hur patienter som erbjuds fysisk aktivitet på recept ser på sin kropp och därigenom fysisk aktivitet. Ser man som arbetarklassgruppen kroppen som ett medel och sällar sig mer till kollektivet inom motionsaktiviteter, kan det vara svårare att som individ få med en sådan person på fysisk aktivitet. Då blir det extremt svårt med
gruppsammansättning och den sociala aspekten, som också kom fram som en viktig faktor under intervjuerna. Problemet är bara att slår man ifrån sig direkt kommer man aldrig heller vidare till gruppkonstellationer.
Ett problem med FYSS är att det är väldigt få män som kommer vidare in i fysisk aktivitet. Det är mest medelålders kvinnor som är inskrivna. Rydèn & Stenström (1994) skriver att det generellt finns en tydlig könsskillnad i det att kvinnor oftare söker läkare än män. En tänkbar förklaring till detta , menar de, är att kvinnor har större erfarenhet än män av sjukvård i samband med mödra- och barnhälsovård, när de fött barn, och när de tagit sjuka barn till doktorn. Visst kan det bero på att kvinnor söker mer vård, och de medelålders männen är väl de som drar sig allra mest för att ta sig till sjukvården, och frågan är då hur man ska kunna nå denna viktiga grupp. Som en intervjuad ur vårdpersonalen nämner är det svårast att motivera medelålders överviktiga män. Här kan man dra paralleller just till
habitus, men även till sociala fält, såsom utbildning och arbete. En förhoppning är att de följer partnerns eventuella tillämpning av fysisk aktivitet på recept. För det positiva med konceptet FYSS är att det finns någon i processen som försöker finna lämplig aktivitet åt de berörda patienten, istället för att diffust
rekommendera lite motion i förbifarten.
Hur ska man då förklara en människa som trots att han/hon vet att fysisk aktivitet är bra för att förebygga ohälsa och han/hon är i en situation där det är möjligt att utföra fysisk aktivitet, ändå väljer att avstå. Kanske fysisk aktivitet inte spelar någon större roll det sociala fält man socialiseras inom, t.ex. sitt arbete eller utbildning. Fast kanske man handlar mot sitt medvetande på grund av att
samhället ser ut på ett specifikt sätt, och därigenom ej gynnar den enskildes hälsa, t.ex.med rulltrappor och dylikt. Människans arbetssituation utformas mer och mer till en stillasittande livsstil som sedan fortgår efter arbetet där inovationer ser till att man inte ska behöver röra sig. Det måste finnas någon makt hos de bättre vetande som via struktur och omgivning påverkar personers handlande. Foucault och mikromakt
Det är intressant att så många av informanterna nämner styrkan i receptet, som ett sätt att kunna ökat patienterna vilja till följsamhet. Människan vill ha ett något konkret som kan förklara deras tillstånd och inte bara konkreta råd. Även Fitzpatrik (2001) nämner receptets betydelse för patientens vilja. Denna underkastelse av patienten skulle därför kunna förklaras genom den maktens mikrofysik som Foucault (2001) använder för att förklara maktförhållanden, som här blir ett alternativ till rationalitet. Makten är här något man utövar och inte något man besitter och verkan kommer till synes i de underlydandes ställning som den ibland bidrar att förlänga. Denna maktens mikrofysik utnyttjas av
dessa stora organisationer fungerar och själva de materiella kropparna och deras krafter.
Vidare menar Foucault att den mänskliga kroppen inte kan konstitueras som arbetskraft om den inte är införlivad i ett tvångssystem. Bustos Castro & Lindbladh (2001) skriver hur Foucault menar att det moderna samhället växer fram genom en process av kroppens disciplinering, vars främsta effekt beskrivs som att makten ”decentraliseras” genom en förskjutning från extern övervakning till självreglering. Detta innebär, menar de, i praktiken att människan påtvingas ett självmant deltagande i det samhälleliga kontrollsystemet, och att idag alla i
princip i någon mån är märkta av att leva i ett samhälle där konsumtionskultur och hälsodiskurs konvergerar i en konstant övervakning av kroppen.
Detta är precis det vissa av intervjusubjekten menar när de säger att genom FYSS läggs mer ansvar på patienten. Människans handlande påverkas av den omgivande makten till att göra något de tror är bra för dem. Därav kan tvekan till fysisk aktivitet på recept finnas för trots att motion rent allmänt anses vara bra är
receptbegreppet väldigt nytt, och fysisk aktivitet anses väl mer vara något man ska klara på egen hand på sin fritid. Härigenom besitter vårdpersonalen makt genom sina åsikter om fenomenet FYSS, men samtidigt kan det vara en bidragande orsak till att vårdpersonal inte skriver ut, eftersom de vill befästa den traditionella medicinska synen med utskrift av konventionella läkemedel.
Det intressanta med Foucault är just att makten inte ses som förtryck utan ett förmedlande av kunskapssyn, och att man därigenom påverkar människor med mikromakt. Det kan ses tydligt när ett vetenskapligt påbud går ut och meddelar att något är farligt eller att man ska äta en viss mängd frukt. Visst finns det de som alltid slår ifrån sig men den stora massan har en tendens att följa slaviskt utan att ifrågasätta och kan då ses som underkuvade, fast utan tvång.
Finns det då en applicerbar folkhälsovetenskaplig modell som skulle kunna karaktärisera arbetet med FYSS, där ändå man strävar att lyfta upp den egna personen för att få denne själv att kunna sköta sin fysiska status, utan att utöva makt i någon negativ bemärkelse.
Empowerment
Vad är empowerment?
Empowerment modellen är inom modernt folkhälsoarbete allmänt vedertagen som begrepp, och ses som ett sätt att öka den egna förmågan. I folkhälsovetenskapligt lexikon av Janlert (2000) beskrivs empowerment som: ”maktmobilisering genom
arbete för att öka svaga gruppers möjligheter att påverka sina egna liv (och därigenom sina hälsovillkor), vilket vanligen utmanar redan etablerade maktrelationer. Man brukar skilja mellan maktmobilisering på individuell och samhällelig nivå. Maktmobilisering hos individer innebär att öka den enskilde individens möjligheter att fatta beslut och ta kontroll över sitt eget liv. På
samhällsnivå handlar det om att grupper skall få ett större inflytande över hälsans bestämningsfaktorer och livskvalité i lokalsamhället”.
Hur kan empowerment användas i FYSS?
Just maktmobilisering av svaga grupper stämmer väl överens med FYSS modellen som genom receptet vill hjälpa patienten att hjälpa sig själv, och ofta då de
24
patienter som inte är vana vid denna form av aktivitet. Här blir receptet som ett verktyg, något att åskådliggöra sitt tillstånd med. Man kan tänka sig att man utmanar maktrelationer i och med att receptet ska hjälpa människor att komma till likasinnade grupper, utan att behöva känna sig mindervärdiga på vanliga
motionshallar. Att man genom receptet stärker patienten för att denne sen ska kunna fortsätta på egen hand, eller i de grupper som etableras genom receptet. En informant ur vårdpersonalen menade att det är viktigt att börja på rätt nivå och att hitta aktiviteter som passar de olika patienterna. Någon menar även att man inte vill styra patienten utan att tanken är att motivera och att många genom receptet därigenom har knutit små nätverk, som har fortsatt leva kvar efter receptets utgång.
Men hur ska man då få empowerment till att bli ett hjälpverktyg och inte styrverktyg. Det är ändå vårdpersonalen som anses ha kunskap, och som i
egenskap av profession rekommenderar receptet på grund av ett bättre vetande för vad som är bäst för patienten. Visst måste man kalkylera med riskens infinnande att det ändå handlar om maktutövande i slutändan. Därför är inte begreppet empowerment heller inte helt fritt från kontroverser.
Eventuella problem med empowerment
En kritiker av just begreppet empowerment är Buchanan (2000) som menar att man inte kan ha egenmakt utan att ha makt över någon annan och att
empowerment präglas av dominans. Detta skulle kunna hänvisas till Foucaults mikromakt där patienter är underlydande trots att ingen reell makt utövas, utan att den finns runtomkring dem.
Skelton (1994) menar också att empowerment är ett diffust begrepp och föreslår att omvårdnadspersonal ska ställa sig mer kritiska till begreppet, och vad som tas upp i litteraturen. Kritiska röster av empowerment menar att begreppet kan bli ett retoriskt verktyg för att förstärka professionella gruppers positioner. Under sken av empowermentets retorik, finns det kvar en äldre syn att professionella vet bäst, att empowerment på något sätt skulle vara en strategi för att få klienten att bete sig på ett visst sätt. Experten har då i förväg bestämt vad som är bra för klienten, och genom uppmuntran fås klienten att tro att beteendeförändringen var dennes egen idé från första början (Skelton, 1994).
Detta är en intressant kritik, för om man översätter det till FYSS kan man tänka sig att flera patienter kommer att bli fysisk aktiva just på grund av att deras doktor rekommenderar fysisk aktivitet. Eftersom de till slut själva avgör om de ska motionera eller inte kan det nog kännas som att det är deras beslut, men frågan kvarstår då om de ens hade tänkt tanken om de inte hade fått det utskrivet på recept. Då kan man tänka sig att den rationella handlingen, för vad som är bäst för mig, underställer sig vårdpersonalens ord som underförstått talar om vad som är den optimal aktionen för handlande.
Enligt Foucaus teori kan ingen utbildningsprocess enbart befria, eftersom det samtidigt disciplinerar kropparna. Därför kan hälsoutbildning både ses som empowerment och underkastelse. Foucault menar att problemet med deltagande inom hälsoarbete kan ses som ett dubbeleggat svärd, där man kan mena både empowerment och kontroll (Gastaldo, 1997). Skelton (1994) föreslår att
som bygger allianser och engagerar sig i arbetet med patienter/klienter för att förändra situationen.
Skelton har här en poäng i att begreppet urvattnas, eftersom en stor del av det folkhälsoarbete som utförs idag präglas av att kallas empowerment bara för att det benämner begrepp som deltagande och gräsrötter. Den stora frågan är som alltid, vem det är som bestämmer egentligen. Med FYSS finns dock en skillnad i att det ändå är patientens eget val. Vårdpersonal ger förslag som man får beakta och sen skapa handling utifrån sina egna preferenser. Receptet som verktyg blir trots det ett slags maktutövning, speciellt när det är snarlikt ett läkemedelsrecept. Just därför är detta recept ypperligt för vårdpersonalen som ett sätt att få fram sitt budskap, det blir så mycket starkare. Den underliggande maktstrukturen reflekteras säkert inte ens över, inte ens av vårdpersonalen.
Hur stärker man individen utan att använda makt?
Frågan är om man stärka individen utan att använda makt. Jag tror inte att det är helt möjligt att jämställa maktstrukturen, eftersom det alltid kommer att finnas de som innehar kunskap, och kunskap är trots allt makt. Annars skulle man tala om en total autonomi, vilket är svårt i vårt differentierade samhälle. Fysisk aktivitet, på recept eller inte, är trots allt något som gynnar individens hälsa, och det måste anses klart bättre än att konsumera läkemedel. En mild form av maktutövning är kanske legitim av etiska skäl, då det ökar både hälsa och autonomin (makten) hos individen.
Konklusioner
Projektet FYSS med fysisk aktivitet på recept ses av den vårdpersonal jag har intervjuat i huvudsak som något positivt. Säkerligen når man ut till fler människor om man konkretiserar aktiviteten på ett papper istället för att bara ge
rekommendationer. Det stora problemet, som jag ser det, har inte med lokaler och kostnad att göra, eftersom lokala aktiviteter kommer igång efter hand och
kostnaden är inte särskilt stor om man betänker vad vanliga läkemedel kostar. Dessutom måste man här ta i beaktande de vanliga avgifter man får betala för att utnyttja motionsanläggningar Det största problemet är, enligt min utsago,
oförmågan att nå de verkligen behövande. Akke et al (2002) menar på att de flesta fysiska aktivitetsinterventioner inte når de som skulle tjäna mest på det, och det verkar även vara fallet med FYSS. Här kan maktförhållanden vara av stor dignitet, eftersom patienten förhoppningsvis accepterar påbudet om fysisk aktivitet, trots inre motstånd. Detta sker kanske bara för att det är de bevingade ”doktorns ord” som med sin vetskap delger sin aktionsplan. För trots allt är det omöjligt att nå alla, men desto fler praktiker inom vården som applicerar denna metodik att skriva ut fysisk aktivitet, desto fler kommer man också att nå. Därför måste ett koncept som FYSS genomsyra verksamheten för att få full effekt.
Akke et al (2002) menar även att det föreligger problem med uppföljning och detta är något även några i intervjuade vårdpersonalen påpekar gällande FYSS. Det jag ser som viktigt är att en bra verksamhet med uppföljning kommer igång, för att kunna få vetskap om hur många som håller sig kvar fysiska livsstil och för att utröna varför människor faller tillbaka i en inaktiv livsstil. Strukturella faktorer kan spela in och göra att människor som varit fysiskt aktiva väljer att avbryta sitt nya aktiva liv, och ekonomiska trångmål är en viktig aspekt att beakta. Frågan som reses är i vilken utsträckning dessa faktorer förekommer.
26
En annan fara med FYSS kan vara om det ska sparas in på ekonomiska medel för då brukar det tendera åt att det förebyggande arbetet får läggas åt sidan.
Fysisk aktivitet på recept måste ändå ses som ett tecken på att vissa människor behöver den här hjälpen att ledsagas till ett fysiskt aktivt liv, genom det starka instrumentet recept som ges samma tyngd som för läkemedel. Säkerligen vet också de flesta utav oss vilken stor betydelse fysisk aktivitet har för vår vällevnad. Vår kropp är trots allt skapad för rörelse och inte för ett stillasittande liv. Det som är beklagligt är att det blir som en medikalisering av fysisk aktivitet, där det blir starkt förknippat med sjukdom. Att man motionerar för att inte bli sjuk, stället för att hålla sig frisk. Fysisk aktivitet borde vara mer som en naturlig livsstil, och frågan är om detta är det framtida scenario vi strävar efter, där varje godgörande hälsohandling av människan måste motiveras genom ett skriftligt påbud. Vad händer med människans autonomi? Samtidigt måste man acceptera det faktum att alla människor inte lever med samma förutsättningar, och därigenom disponerar olika habitus som påverkar deras livsval, och därför behöver vägledning för att kunna uppnå ett hälsosammare liv. Genom FYSS ger man trots allt människor en möjlighet att åtnjuta den belöning som ett fysiskt aktivt liv innebär.
REFERENSER
Akke K. van der Bij, Miranda G.H. Laurant, Michel Wensing (2002) Effectiviness of Physical Activity Interventions for Older Adults A review. American Journal
of Preventive Medicine.
Buchanan, D (2000) An Ethic for Health Promotion, Oxford university press Bustos Castro, P & Linbladh, E (2001) ”Den rätta viljan” Berättelser om rökning
och motion. Malmö, Socialmedicinska enheten, UMAS.
Erikssen G et al (1998) Changes in physical fitness and changes in mortality. The
Lancet, vol 352;5, 759-762
Faskunger, J & Hemmingsson, E (2002) En hjälpande hand – hälsovägledning för motion på recept. Vård /nr4/2002
Fitzpatrick, M (2001) The tyranny of Health. London and New York: Routledgde Foucault, M (2001) Övervakning och straff. Fängelsets födelse. A-Z förlag. Fysioteksnytt (2002) Till receptutfärdare, aktiva och aktivitetsledare 2002-12-02 Gestaldo, D (1997) ”Is health education good for you?”. Petersen, A & Bunton, R (Eds) Foucault, health and medicine. London, Routledge
Gilje, N & Grimen, H (1992) Samhällsvetenskapernas förutsättningar. (S. Andersson övers.).Göteborg: Daidalos
Hartman, J (1998) Vetenskapligt tänkande. Lund: Studentlitteratur. Henriksson, J (2001) Yrkesföreningar för fysisk aktivitet- YFA ett samarbetsprojekt mellan IMF och Folkhälsoinstitutet. Idrottmedicin 2/01 Henriksson, J & Ståhle, A (2001) Sätt Sverige i rörelse. Idrottsmedicin 2/01 Janlert, U (2000) Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur.
Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Moe, S (1994) Sociologisk Teori. Lund: Studentlitteratur.
Nordenfelt, L (1991) Towards a theory of health promotion. Linköping: HSS Pate, R et al (1995) Physical activity and Public Health. JAMA, 273, 402-407 Regeringen (2002) Folkhälsoproposition (prop 2002/03:35)
28
Rydén, O & Stenström, U (1994) Hälsopsykologi. Psykologiska aspekter på hälsa
och sjukdom. Stockholm: Bonnier Utbildning AB
Skelton, R (1994) Nursing and empowerment: concepts and strategies. Journal of
advanced Nursing 19, 415-423
Socialstyrelsen (2001) Folkhälsorapport 2001
Statens Folkhälsoinstitut (2003) Få motionsrecept trots intresserad personal.
Utblick Folkhälsa, 2; 14
Sätt Sydvästra Skåne i rörelse ( http://www.fysisklivsstil.com/fysiotek/Index.htm
2003-04-03)
Tomoshige, H et al (1999) Walking to Work and the Risk for hypertension in Men: The Osaka Health Survey. Ann Intern Med. 1999;130:21-26
Wemme, M (2003) Utvärdering av ”Sätt sydvästra Skåne i rörelse, del 1. Socialmedicinska enheten. Universitetssjukhuset MAS
Wenestam, C-G (2000) The phenomenographic method in health research.
Fridlund, B och Hildingh, C (Eds) Qualitative Research Methods in the Service of
