• No results found

Sjuksköterskors upplevelser och hantering av svåra händelser i akutsjukvården

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Sjuksköterskors upplevelser och hantering av svåra händelser i akutsjukvården"

Copied!
31
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

SJUKSKÖTERSKORS

UPPLEVELSER OCH HANTERING

AV SVÅRA HÄNDELSER I

AKUTSJUKVÅRDEN

LOUISE ERIKSSON

(2)

SJUKSKÖTERSKORS

UPPLEVELSER OCH HANTERING

AV SVÅRA HÄNDELSER I

AKUTSJUKVÅRDEN

LOUISE ERIKSSON

JENNIE WIFRALIUS

Eriksson, L & Wifralius, J. Sjuksköterskors upplevelser och hantering av svåra händelser i akutsjukvården. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2013.

Sjuksköterskor utsätts i sitt yrke för känslomässigt svåra händelser som lidande, våld och död. Särskilt exponerade för detta är sjuksköterskor som arbetar inom akutsjukvården, där det frekvent rapporteras höga nivåer av stressyndrom. Samtidigt har det visat sig att det i samma grupp finns individer som tycks klara av att arbeta under tuffa förhållanden bättre än andra. Något dessa har gemensamt är tillfredsställande metoder för hantering, så kallade copingstrategier. Syftet var att få insikt i vilka situationer som sjuksköterskor inom akutsjukvården upplever som emotionellt svåra samt hur de hanterar dem. Metoden var en kvalitativ semistrukturerad intervjustudie där sju sjuksköterskor anställda inom ambulanssjukvården deltog. Materialet bearbetades utifrån en kvalitativ innehållsanalys där åtta kategorier skapades. Resultatet sorterades under två domäner: situationer och hantering. Situationerna involverade barn som far illa, anhöriga som försvårar arbetet, trauman och betungande ansvar. Hanteringen bestod av att prata med kollegor, ändra förhållningssätt, gå in i en roll samt använda sin erfarenhet.

Nyckelord: akutsjukvård, bemästrande, coping, innehållsanalys, intervju, sjuksköterskor.

(3)

NURSES’ EXPERIENCES AND

COPING WITH CRITICAL

INCIDENTS IN ACUTE CARE

SETTINGS

LOUISE ERIKSSON

JENNIE WIFRALIUS

Eriksson, L & Wifralius, J. Nurses’ experiences and coping with critical incidents in acute care settings. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö

University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2013. Nurses are in their profession confronted with emotionally challenging situations involving suffering, violence and death. Particularly exposed to this are nurses working in critical and acute care settings, where high levels of stress are frequently reported. However, there are in the same setting individuals who seemingly handle working in stressful conditions better than others. Something they all have in common is satisfactory methods of coping. The aim was to gain insight into what nurses working in acute care settings perceived as critical incidents, and how they coped with them. The method was a qualitative semi-structured interview study in which seven nurses employed in Swedish ambulance services participated. The content was processed based on a qualitative analysis, where eight categories were outlined. The results were sorted in two domains: incidents and coping. The incidents involved child abuse, relatives who obstructed work, trauma and onerous responsibilities. Coping consisted of communicating with colleagues, reframing, stepping into a role and relying on experience. Keywords: acute care, content analysis, coping, interview, nurses.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND 4

Ett utsatt yrke 4

Coping 4 SYFTE 6 METOD 6 Urval 6 Datainsamling 7 Dataanalys 8 Etiska överväganden 10 RESULTAT 11 Situationer 11 Hantering 15 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 SLUTSATSER 23 REFERENSER 24 BILAGOR 26

(5)

BAKGRUND

”Clinical staff who are overwhelmed or emotionally exhausted with their jobs probably are less likely to provide optimal patient care.” Corrigan et al, Journal of Organizational Behavior (1994) .

Ett utsatt yrke

På senare år har det blivit allt mer uppmärksammat att människor som till yrket måste hantera situationer med skadade och avlidna personer utsätts för höga nivåer av stress. Det är inte ovanligt med symptom på Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD, hos brandmän, sjuksköterskor och ambulanspersonal. PTSD är en form av ångeststörning som kan uppkomma efter känslomässigt svåra

händelser och långvarig katastrofberedskap, något som vanligtvis förknippas med människor som flytt från krig eller utsatts för hot och övergrepp.

Räddningspersonalens möten med svår sjukdom, smärta och död kan liknas vid sådana traumatiska händelser - och stressnivåerna är i sin tur klart

sammanhängande med hur ofta dessa möten sker (Jonnson & Segesten, 2003). I en studie av Burgess et al (2010) jämfördes stressnivåerna mellan sjuksköterskor generellt och sjuksköterskor som arbetade inom akutsjukvården. Tecken på PTSD förekom hos 14% av allmänsjuksköterskorna, medan samma värde hos

sjuksköterskorna som arbetade inom akutsjukvården var 25%. Detta härleddes till att den senare gruppen i högre grad utsattes för svårt skadade patienter, dödsfall och uppskruvat arbetstempo. Då Alexander och Klein (2001) intervjuade 110 ambulansanställda visade sig 85% ha upplevt en särskilt traumatisk händelse det senaste halvåret. Jonsson och Segesten (2003) fann också att i synnerhet

ambulanspersonal var benägna att utveckla symptom som påträngande minnesbilder, skuldkänslor, irritabilitet och intellektualisering. Av 362

ambulansanställda i Västra Götalands län uppvisade 21.5% sådana kännetecken. Samtidigt undersökte Burgess et al (2010) varför det fanns sjuksköterskor i samma utsatta, stressdrabbade, grupper som tycktes vara mer motståndskraftiga än andra. Medan några blev utbrända eller deprimerade hade andra inga större besvär, utan uppgav till och med att de trivdes och växte i sin yrkesroll, den svåra miljön till trots. Det som tycktes skilja dem åt var inte hur de upplevde de jobbiga händelserna, utan hur de hanterade dem. Samma sak kom Mealer et al (2012) fram till, då både intensivvårdssjuksköterskor som diagnosticerats med PTSD och de som inte uppvisade några stressymptom intervjuades. De motståndskraftiga sjuksköterskorna hade metoder för hantering och bearbetning som de upplevde var tillfredsställande, medan de som mådde dåligt kände tvärtom.

Coping

Lazarus och Folkman (1984) anses som tongivande teoretiker inom

stresshantering och myntade begreppet coping. Coping definieras som ”Att handskas med eller hantera ett problem eller en svårighet vare sig det sker

konstruktivt, passivt eller rent av destruktivt.” Människor har olika copingstil och använder sig av olika copingstrategier. Copingstrategier är de olika sätt varpå en situation eller svårighet angrips, och man brukar skilja på problemfokuserad och emotionsfokuserad coping (Tabell 1). Problemfokuserade copingstrategier är riktade mot att direkt försöka lösa den stressfyllda situationen.

Emotionsfokuserade copingstrategier söker inte på samma sätt förändra problemet utan istället minimera dess negativa effekter. Den senare innehåller fler strategier

(6)

som vissa traditionellt sett skulle betrakta som ”negativa”, men ingen

copingstrategi kan egentligen kategoriseras som bättre än den andra utan är alltid avhängig situationen och hur individen själv upplever att den fungerar. Det är också viktigt att beakta hur individens resurser och tolkningar avgör dennes val av metod.

Tabell 1. Vanliga copingstrategier.

Problemfokuserad coping Emotionsfokuserad coping

Söka socialt stöd Söka spirituellt stöd Positiv omvärdering/Acceptans Rationalisering

Systematisk problemlösning Undvikande/Distansering Lära sig av situationen/Erfarenhet Grubbla/Ångest

Sjuksköterskorna med stressyndrom hos Mealer et al (2012) uppgav

genomgående att de efter emotionellt svåra händelser tenderade att grubbla, känna ånger och saknade ett tillfredsställande socialt nätverk. De med större

motståndskraft hade däremot sökt stöd och bekräftelse hos kollegor och familj, oftast genom att samtala och reflektera kring händelsen. Även hos Jonsson och Segesten (2004) och Burgess et al (2010) var den vanligaste copingstrategin bland de välmående sjuksköterskorna att söka socialt stöd.

En annan copingstrategi är så kallad positiv omvärdering, där individen i en slags insikt om att problemet inte går att lösa istället försöker förändra sin upplevelse av det. Detta är vanligt vid ofta återkommande situationer, eftersom stressnivån då annars snabbt skulle bli outhärdlig (Lazarus & Folkman, 1984). Omvärdering förekom också som copingstrategi hos Mealer et al (2012) och Burgess et al (2010), där sjuksköterskorna menade att de hade förlikat sig med förekomsten av svåra händelser och inte längre såg dem som oväntade och traumatiska utan ofrånkomliga och något mer neutrala.

I en studie av Hays et al (2006) undersöktes vilka copingstrategier som

sjuksköterskor på sju olika akutenheter använde sig av, bland annat under tiden de befann sig i situationen de upplevde som svår. Merparten svarade att de gick in i en roll och började tänka strikt systematiskt problemlösande efter en förutbestämd plan, oftast för att skärpa koncentrationen och inte missa några viktiga medicinska åtgärder - men också för att det förväntades av dem att vara professionella och inte yttra känslor i sådana lägen. Detta blev också lättare med tiden, enligt sjuksköterskorna som medverkade i Mealer et al (2012). Överhuvudtaget ledde erfarenhet både i yrket och livet i stort till ökad trygghet och en flexibilitet i hur man hanterar olika situationer, menade de (a a). Lazarus och Folkman (1984) betonar också att en copingstil har formats genom framgångar och nederlag tidigare i livet, vilket gör att de strategier som används i en svår situation alltid är en kärnfull samling av de som visat sig vara mest positiva för individen.

Även omvårdnadsteoretikerna Benner och Wrubel (1989) talar om coping. De menar att en bra vårdare är öppen, empatisk och sårbar. Dessa egenskaper är dock beroende av varandra - att vara öppen innebär att man är sårbar, och sårbarheten är en förutsättning för att känna empati. En god vårdrelation präglas av en omsorg som förutsätter att parterna bryr sig om och känner tillit till varandra. Samtidigt öppnar den då oundvikligen upp för stress och mellanmänsklig smärta. Som tidigare konstaterats är sjuksköterskan i sitt yrke särskilt utsatt för sådan stress då denne dagligen hanterar lidande, tragiska händelser och död. För att skydda sig

(7)

kan det kan då vara lockande att distansera sig från vårdrelationen, objektifiera patienten eller rationalisera dennes lidande. Risken är då stor att dessa undvikande strategier avtrubbar sjuksköterskans närvaro och kliniska blick, samt i värsta fall påverkar privatliv och personlighet. Det är istället viktigt att sjuksköterskan validerar stressen, ser den i sin oundvikliga natur, och finner tillfredställande metoder för att hantera den. Avsikten med detta är inte att förstärka eller dra ut på smärtan, utan att effektivt bemästra den och gå vidare.

Kunskapen om hur emotionellt svåra situationer påverkar det egna välbefinnandet, och vikten av att kunna hantera dem, bör således vara av stor relevans för

sjuksköterskor idag. Det framgår också i sjuksköterskans kompetensbeskrivning (SOSFS 2005-105-1) att denne ska ha förmåga att ”hantera situationer där våld, hot om våld eller risk för skada föreligger”.

SYFTE

Syftet med studien är att få insikt i vilka situationer som sjuksköterskor inom akutsjukvården upplever som emotionellt svåra, samt hur de hanterar dem.

METOD

För att svara på studiens frågeställningar valde författarna kvalitativa intervjuer som datainsamlingsmetod. Kvalitativa forskningsmetoder kan användas med avsikten att gestalta fenomen eller sammanhang i en individs livsvärld, alltså dennes personliga upplevelse av verkligheten. Metodiken är unik i den formen att den kan ge mycket information om till synes få beståndsdelar (Olsson &

Sörensen, 2011). Urval

Även om ämnet berör sjuksköterskor på alla arbetsplatser och inom alla specialiseringar, var det av betydelse för studiens genomförbarhet att urvalet begränsades i någon form. För att hitta informanter som i så hög grad som möjligt kan antas utsättas för vad som traditionellt betraktas som emotionellt svåra

arbetssituationer, innefattade urvalsförfarandet sjuksköterskor som arbetade inom ambulanssjukvården. Som enda exklusionskriterium bestämdes anställning däri som varat kortare än 6 månader, då kortare erfarenhet sannolikt skulle leda till färre upplevelser. Författarna tillfrågade via brev verksamhetschefen vid ABC Ambulans AB i Storstad om att där få utföra studien, och fick sedermera tillstånd att göra så. Platsen för intervjuerna valdes med hänsyn till åtkomst och

tillgänglighet för författarna, och samtalen hölls under deltagarnas arbetstid. Det är viktigt att försäkra sig om att eventuella deltagare inte känner sig tvingade eller förpliktigade att medverka i studien på något sätt. En metod för att närma sig en tilltänkt undersökningsgrupp är att använda sig av en för dessa känd person som tillfrågar eventuella deltagare (Polit & Beck, 2010). Urvalsförfarandet inleddes därför med att en sådan, s.k. gatekeeper, förmedlade information till sjuksköterskorna på arbetsplatsen kring studien och avstämde intresse för deras eventuella medverkan. Gatekeepern var själv sjuksköterska på samma arbetsplats som de tillfrågade och medverkade i egenskap av detta senare också i studien.

(8)

Denne hade ingen personlig relation till någon av artikelförfattarna, utan var en nyligen förmedlad kontakt via utomstående bekant.

Författarna befann sig på undersökningsplatsen under två dagar som

rekommenderats av gatekeepern, baserat på tilltänkta deltagares scheman. Alla sjuksköterskor som arbetade tillfrågades då av författarna personligen och intervjuades samma dag. En avstod relaterat till tidsbrist och resterande, sju stycken till antalet, samtyckte till deltagande. De medverkande i undersökningen presenteras i Tabell 2.

Tabell 2. Studiens deltagare.

Kön Utbildning Yrkeserfarenhet Man Anestesisjuksköterska 14 år Man Ambulanssjuksköterska 15 år Man Ambulanssjuksköterska 10 år Kvinna Sjuksköterska 14 år Kvinna Anestesisjuksköterska 12 år Kvinna Sjuksköterska 2 år Man Ambulanssjuksköterska 14 år Datainsamling

Olsson & Sörensen (2011) belyser att ett bra intervjuresultat är avhängigt av att undersökningens syfte och problemområde varit tydliggjorda innan den tar sin början. Även Trost (2010) framhåller det som en självklarhet att syftet står klart för den som gör undersökningen, och att denne ska vara väl inläst på

ämnesområdet innan frågorna till intervjun konstrueras. Författarna väntade därför med att utarbeta en intervjuguide tills bakgrundsarbetet var till merparten klart. Intervjuguiden (Bilaga 1) innehöll ett antal frågor och följdfrågor som tycktes lämpliga utifrån nyckelord från förarbetet, vilket innefattade publicerad litteratur och tidigare undersökningar inom närbesläktade ämnen. Trost (2010) menar att man bör göra sin intervjuguide i ett format och sammansättning som passar intervjuaren själv, men samtidigt vara öppen för att själva intervjun kan komma att ha en helt annan uppbyggnad än guiden. Med detta i åtanke anpassade

författarna frågorna enligt semistrukturerad modell, så att det var möjligt att hoppa mellan deras olika områden. De inledande frågorna avsågs dock bli konstanta under samtliga intervjuer eftersom de var av en enklare karaktär, som till exempel ”Hur länge har du arbetat inom Ambulans/Akutsjukvård?”. Polit och Beck (2010) rekommenderar att man börjar sin intervju med denna typ av lättbesvarade frågor, för att bryta isen och underlätta inledningen av samtalet för informanten. Även Trost (2010) råder intervjuaren att bygga upp en viss trygghet i situationen innan de mer känslomässiga frågorna ställs.

Ett sätt att värdera sin intervjumodell är enligt Trost (2010) att pröva frågorna i förväg. Författarna planerade, och utförde sedermera, därför en pilotintervju med syftet att upptäcka eventuella brister och kompletteringsbehov i intervjuguiden. Inga ändringar visade sig behöva göras efter denna inledande intervju, då frågorna tyckes komma i naturlig följd av svaren och verkade tjäna syftet så som avsetts. Pilotintervjun kom därför också att inkluderas i studien.

Intervjuer

Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplats vid ABC Ambulans AB i Storstad - dels då detta innebar att informanterna inte skulle behöva förflytta sig

(9)

någonstans enbart för undersökningen, men även då en bekant miljö kan ses som en trygghet för dem (Trost, 2010).

Samtalen hölls i avskilda rum där informanten och författarna kunde vara ostörda. Eftersom intervjuerna utfördes under informanternas arbetstid förelåg dock risken att samtalet skulle kunna komma att avbrytas tillfälligt vid akuta larm, vilket även inträffade under en av intervjuerna, som dock återupptogs efter en stund.

Författarna avsåg att intervjua deltagarna enskilt, dels eftersom samtalen blir mindre komplicerade att följa ju färre som medverkar, men även i syftet att undvika social styrning – ett gruppbeteende där de mer tystlåtna individerna inte kommer till tals och viktig data därmed riskerar att utebli (Trost, 2010). För att så bra upplysningar som möjligt ska kunna lämnas måste ett öppet och avslappnat samtalsklimat skapas (Olsson & Sörensen, 2011). Det visade sig att informanterna i denna undersökning i stort sett alltid arbetade i lag om två till fyra, och då i en emotionellt krävande arbetsmiljö som närmast tycktes fördjupa deras relationer till varandra. Författarna beslöt sig därför för att godta två av informanternas spontana erbjudande om att genomföra sin intervju tillsammans. Tanken var att detta arrangemang skulle kunna leda till ytterligare information, och eventuellt djupare sådan. Trost (2010) lyfter också fram hur gruppintervjuer kan ha fördelar som interaktion mellan deltagare och möjligheten för dem att bygga vidare på varandras uppslag. Intervjuer med flera deltagare kan ge en större insikt hos den enskilde om dennes egna upplevelser och tankevärld (a a). Författarna kom att uppleva båda intervjumodellerna som positiva, och eventuella skillnader dem emellan uppfattades snarare bidraga till att datainsamlingen kändes mättad tidigare än förväntat.

Intervjuerna utfördes med båda författarna närvarande, där den ena ställde frågorna utifrån intervjuguiden och den andre inflikade med kompletterande frågor om behov fanns. Författarna hade vid projektstarten planerat att genomföra intervjuerna med den ena parten som frågeställare medan den andre skulle

stödanteckna under strikt tystnad, men redan under pilotintervjun föll det andra upplägget sig mer naturligt och användes fortsatt. Rollen som mer aktiv respektive passiv intervjuare fördelades dock till varannan gång.

Intervjuerna tog mellan 15-27 minuter var och spelades in med hjälp av passande applikationer i två smartphones. Efter avslutad intervju flyttades den nya ljudfilen till ett USB-minne och raderades därefter från enheterna.

Dataanalys

I samband med intervjuernas avslutande inleddes databearbetningen med att ljudinspelningarna lyssnades igenom i sin helhet, i ett försök att återskapa känslan och nyanserna i svaren som förekom under den faktiska intervjun. Sedan

transkriberades materialet av båda författarna var för sig. Transkriberingen

utfördes ordagrant, med pauser, fyllnadsljud och tvekan återgiven i högsta möjliga mån.

Vid utskriften av samtalen framkom att vissa svar möjligen hade kunnat utvecklas ytterligare ifall intervjuarna väntat längre med att ställa nästa fråga efter att

informanten tystnat. Trost (2010) tar också upp hur det kan vara av vikt att våga vänta ut denna tystnad en stund, då den intervjuade kanske fortsätter fundera över frågan även efter det att denne svarat. Författarna upplevde dock att de här hade

(10)

stor nytta av följdfrågorna som kompletterade intervjuguiden, och använde dessa genomgående i de fall ett område inte uttömdes tillräckligt.

Det uppmärksammades också att ett par av informanterna, trots att de både muntligt och skriftligt hade fått information om studiens syfte innan intervjuerna, undrade över en av det på ämnet inledande frågorna: ”Vad upplever du vara en svår arbetssituation?”. De bad intervjuarna specificera vad som menades med ”svår”. Intervjuarna svarade här med att lägga till ord som ”emotionell” och ”svårhanterlig känslomässigt” samt betonade att det var informantens egen upplevelse som var relevant. Trost (2010) varnar också för hur denna situation kan leda till feltolkningar, ifall intervjuaren istället skulle ge konkreta förslag på vad denne anser är till exempel ”känsliga saker”. Det är då stor risk för att informanten förhåller sig till dessa istället för att beskriva sin egen uppfattning. I nästa skede sammanförde författarna sina transkript och jämförde dessa, först med varandra och sedan med stödanteckningarna från intervjuerna. Efter att korrigeringar gjorts lyssnades det inspelade materialet igenom ännu en gång innan ljudfilerna raderades, varpå den slutliga analysenheten kom att bestå av

transkripten.

Kvalitativ innehållsanalys

Insamlat material utvärderades utifrån kvalitativ innehållsanalys efter modellbeskrivning av Lundman och Hällgren Graneheim (2008). Kärnan i kvalitativ innehållsanalys är bland annat att finna skillnader och likheter i textinnehåll och beskriva variationerna. Utifrån ett skrivet material kan begrepp som domän, meningsenhet, kondenserad meningsenhet, underkategori och huvudkategori plockas ut. Domänen är den grövsta strukturen som med låg tolkningsgrad går att identifiera i en text. Tänkbara domäner kan till exempel vara de delar i en intervju som strukturellt kan kopplas till de frågeområden som finns i intervjuguiden (a a). Syftet med denna studie, och följaktligen intervjuguidens utformning, inrymde två naturliga domäner: Vilka situationer sjuksköterskorna upplevde som emotionellt svåra, samt hur de beskrev att de hanterade dem. Efter att författarna identifierat dessa lyftes meningsenheter ut ur texten.

Meningsenheter utgör enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008) själva grunden för den fortsatta analysen. De kan bestå av ord, meningar och stycken som innehållsmässigt bildar en kontext. I nästa steg kondenseras

meningsenheterna, vilket kan beskrivas med att man skalar ner ett innehåll så att enbart kärnan tydliggörs. Texten blir kortare och mer lätthanterlig, för att vidare kunna abstraheras till olika kategorier och teman. Att abstrahera innebär att lyfta innehållet till en högre logisk nivå.

Efter att författarna plockat ut meningsenheter kondenserades och abstraherades de följaktligen, se exempel i Tabell 3. Hela analysprocessen utmärktes av att författarna utförde innehållsanalysen var för sig och sedan ytterligare en gång tillsammans efter att resultaten jämförts. Domänerna och meningsenheterna som tagits fram var i stort sett identiska hos båda författarna, varför huvudintrycken inte behövde diskuteras. I de fall författarna kände sig osäkra på tolkningen skedde en dialog under den gemensamma innehållsanalysen som ledde till en enighet.

(11)

Tabell 3. Exempel på innehållsanalys.

Meningsenhet Kondensering Underkategorier Kategori

Där vi då kommer hem till den familjen där mannen…har tagit en överdos…mitt i alltihopa så

var…barnen då…de kunde inte hjälpa att de var där. …det var jävligt orättvist mot barnen alltså…och man tänkte på deras vardag….hur har…ungarna det…när inte vi är där. Föräldern utsatte barnen för ett oansvarigt beteende och barnen hade inga valmöjligheter.

Oansvariga föräldrar och hjälplösa barn.

Barn som far illa.

Etiska överväganden

De grundläggande etiska riktlinjerna utgörs idag av

Helsingforsdeklarationen. I denna fastställs bland annat att forskningen måste vara motiverad och fördelar noggrant avvägda mot nackdelar, i alla aspekter (MFR, 2000). Forskning som avser människor måste enligt Lagen om etikprövning av forskning som avser människor bedömas

forskningsetiskt i regionala etikprövningsnämnder (SFS 2008:192). Ansökan om etisk prövning för denna undersökning bedömdes och godkändes av etikrådet vid Malmö Högskola våren 2013.

Vetenskapsrådet har fastställt vissa principer kring hur urvalsprocessen ska gå till. Dessa innefattar informationskravet, samtyckeskravet,

begriplighetskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Olsson & Sörensen, 2011). I enlighet med informationskravet erbjöds deltagarna i denna studie insikt i undersökningens syfte, upplägg och genomförande. Detta säkerställdes genom ett skriftligt informationsbrev (Bilaga 2) och muntlig information inför intervjun. Som samtyckeskravet föreskriver fick även deltagarna innan intervjun fylla i en samtyckesblankett (Bilaga 3), där varje informant lämnade tillstånd för användning av materialet som

samlats in under samtalet med denne. De personliga data som samlats in kommer inte att nyttjas i något annat ändamål eller sammanhang än för studiens syfte. Informanterna i denna studie kan också tänkas fundera över sekretessbestämmelser vid återgivandet av händelser där patienter och eventuella kollegor varit inblandade, varför det är av stor vikt att informanterna känner sig trygga i att hanteringen av data sker i enlighet med konfidentialitetskravet. Insamlat material har förvarats oåtkomligt för andra än författarna och alla personuppgifter har avidentifieras.

Denna undersökning innefattade intervjuer med sjuksköterskor om svåra händelser de upplevt i sin profession. Det finns all anledning att anta att dessa incidenter har berört deltagarna på ett djupt personligt plan, och att

(12)

det kan vara både allvarsamt och upprivande att tala om dem. Det finns dock flera studier som visar att ett återberättande av en traumatisk eller negativ händelse kan ha positiva effekter för akutvårdspersonal då samtalet ofta tjänar som bearbetning (Jonsson & Segesten, 2004). Författarna gjorde här bedömningen att vinsterna övervägde riskerna, och hoppas också att resultatet från studien på något sätt kommer deltagarna till gagn - som källa till reflektion eller ökad medvetenhet kring copingstrategier.

RESULTAT

Avsnittet delas in i två domäner, eller teman: situationer och hantering. Situationer

Alla de intervjuade kunde utan någon längre betänketid uppge olika typer av situationer de tyckte var emotionellt svåra. Alla utom en av sjuksköterskorna, den som hade minst erfarenhet, gav därtill minst två exempel på självupplevda sådana situationer. I merparten av intervjuerna framkom ju längre samtalet fortgick dessutom ytterligare händelser som informanterna menade hade fastnat i minnet, något som de tolkade som att dessa situationer varit speciella eller svårhanterliga på något sätt. Analysen av vilka situationer som informanterna upplevde som emotionellt svåra resulterade i fyra kategorier vilka presenteras ihop med sina underkategorier i Tabell 4.

Tabell 4. Översikt över temat situationer.

Kategorier Underkategorier

Barn som far illa • Otillräcklighet • Orättvisa

• Att relatera till sig själv Anhörigas reaktioner • Empati

• Att bli ifrågasatt Trauman • Svåra skador

• Extraordinära händelser Ansvar • Medicinskt ansvar

• Moraliskt ansvar Hur man själv mår • Skyddande faktorer

Barn som far illa

Samtliga informanter identifierade händelser där barn var inblandade som särskilt svåra. De beskrev hur larm där barn var i potentiell fara stimulerade

adrenalinutsöndringen och kändes i magen då man var på väg till hämtplatsen. Det fanns en vilja av att verkligen räcka till i sådana lägen, vilket förklarades med att barn är sköra och oskuldsfulla samt inte kan uttrycka sig på samma sätt som vuxna. Man behövde därför vara extra fokuserad för att kunna hjälpa. Det fanns samtidigt en osäkerhet inför att inte riktigt veta vad som väntar en, i synnerhet hos de informanter som tidigare varit med om att skadehändelsen varit mer

omfattande än förväntat vid ankomsten, eller av en helt annan karaktär än vad som uppgetts vid utlarmning. En av sjuksköterskorna berättade om ett larm som gällde en förlossning i hemmet, något som inte är ovanligt och sällan av komplicerad natur, varför denne inte fäste någon större vikt vid den otydliga rapporteringen:

(13)

”…barnet ligger i påse, stod det. Och då tänkte man att hon försökt värma barnet eller någonting…och så öppnar vi dörren, så ligger det det…ja som en ICA-påse, med ett litet blodigt barn i. Det visade sig att hon…fött barnet hemma i källaren, avnavlat, lagt det i en påse, knutit ihop och gått ut och lagt det i soporna…” (Informant G)

En annan av informanterna berättade om en pappa som visade sig ha kvävt sitt eget barn, och en annan om en hel syskonskara som levde i misär då föräldrarna missbrukade. Genomgående i många berättelser var barn som på olika sätt svikits svårt av sina föräldrar och ord som orättvisa, ilska, sorg och frustration återkom ofta då informanterna beskrev sina känslor kring detta.

”…det finns ett mönster i de här, i alla fall de jag varit med om…att på något vis så tar föräldrarna inte det ansvar som de ska göra. En social misär…som gör att barnet får lida...” (Informant C)

Ett par av informanterna vidareutvecklade upplevelsen av orättvisa och menade att det kunde kännas på samma sätt när ett barn dog eller skadades svårt av ren olyckshändelse, och familjen var en till synes välordnad och kärleksfull sådan. Det kunde då dyka upp tankar på de där dysfunktionella familjerna, föräldrarna som missbrukade och inte brydde sig om sina barn, om varför det då istället drabbade deras motsats. En av sjuksköterskorna tillade att sådana saker ledde till närmast existentiella funderingar ibland.

Flera av informanterna uppgav spontant att situationer med barn blev ännu jobbigare efter att de själv bildat familj. Även sjuksköterskorna som inte hade barn höll för troligt att det fanns en skillnad, och berättade om kollegor som fått märkbart svårare att hantera händelser som involverade barn sedan de fått egna. En av informanterna hade haft en period av återkommande mardrömmar om att den egna dottern inte andades och kopplade detta till upplevelser i arbetet. Anhörigas reaktioner

Alla sjuksköterskorna nämnde någon gång under intervjun plötslig spädbarnsdöd som något de kände obehag inför att handskas med, ett par sa till och med att de var uttalat rädda för sådana larm. Trots att det är en situation som involverar barn framgick det tydligt att det främst var de anhöriga till barnet som informanterna tänkte på här:

”Det är ju nästan alltid kört, barnet är redan stelt och allt, det finns inte något vi kan göra där…så är det bara…men det går aldrig att förbereda sig på

föräldrarna…det gör så fruktansvärt ont att se deras förtvivlan. Det skär in i en.” (Informant E)

Överhuvudtaget innebar alla sorters tillbud med barn att det på platsen oftast fanns andra personer att förhålla sig till - rädda och oroliga föräldrar. Detta upplevdes som stressande av informanterna, dels eftersom de kände empati och inte alltid hann prata eller trösta, men det hände också ibland att de kände sig granskade och ifrågasatta av föräldrarna. En av sjuksköterskorna förklarade:

”Du kan ju själv tänka dig, man håller på att sätta nål och det kanske tar en stund, och de står lutade över en…ska du inte göra någonting…ska du inte göra

(14)

så, ska du inte göra det… Folk läser så mycket nu för tiden också, de är kunniga men har ju ingen klinisk blick…och jag har inte tid att förklara.” (Informant B) Flera av informanterna berättade vidare hur detta ibland också innefattade

anhöriga till vuxna patienter. Vid händelser som suicid och trauman var anhöriga ofta väldigt upprivna, vilket förstås kunde beröra men ändå var något som

sjuksköterskorna menade att de normalt sett inte belastades av. Problematiskt kunde det dock bli i de fall de anhöriga inte var överens med dem kring eventuella medicinska åtgärder. Det hade till exempel förekommit att anhöriga protesterade mot att hjärt- lungräddning avbröts, eller krävde insatser som inte var etiskt försvarbara. Andra situationer kunde vara att man var oense om hur akut läget egentligen var. De anhöriga kunde propsa på att det behövdes sjukhusvård trots att det inte var ambulanspersonalens bedömning. Att medicinsk information numera finns så lättillgänglig överallt på internet, inte sällan plockad ur sin kontext och ibland även direkt felaktig, menade informanterna bidrog till detta. På i stort sett alla läkemedel finns livsfarliga biverkningar listade och oerhört många åkommor kan vara symptom på akut sjukdom, något som förståeligt skrämmer upp den som inte kan tolka och sålla bland dessa fakta. Sjuksköterskorna kunde känna att de fick sitt kunskapsföreträde ifrågasatt, vilket var stressande i en redan tidsknapp situation. En av informanterna förklarade hur maktstrukturen dessutom redan är lite speciell för ambulanspersonal:

”På sjukhus och vårdcentral är det annorlunda…patienten kommer dit och står nästan med kepsen i handen, tack syster, liksom…de är på vårt territorium om man kan säga så. Medan vi är ju alltid gäst hos patienten, vi är i hans hem, omringad av hans foton, saker, anhöriga…man måste vara ödmjuk på ett helt annat sätt. Man blir mer jämlik.” (Informant E)

Samtliga informanter talade någon gång under intervjun om det svåra i att på dessa olika sätt behöva hantera anhöriga, simultant med att utföra sina rent medicinska uppgifter. Inte sällan kunde strukturerna omkring patienten upplevas som mer komplexa än själva vårdsituationen.

Trauman

De flesta informanterna nämnde vid något tillfälle bilolyckor som allmänt jobbiga. De förklarade vidare hur dessa ofta krävde omfattande planering och samarbete med räddningstjänst och polis, och att det kanske var den

organisatoriska biten som var besvärlig snarare än den emotionella. Då

sjuksköterskorna återgav självupplevda händelser verkade dock minnesbilderna centrera kring människor som varit svårt skadade och vanställda på olika sätt. I synnerhet mindes de sådana händelser de varit med om som relativt oerfarna. ”Sedan lukten…det var någonting där av blod och bensin och kylarvätska…var gång jag känner den doften, eller någon doft som påminner om den blandningen liksom…så bara får man den här bilden framför sig av tjejen som sitter över ratten med knäckt nacke. Man har ju sett döda människor innan, men det var den första som var…demolerad på det viset. Så den har ju fastnat på näthinnan på något vis. Men det är inte så att man känner att det är jobbigt nu…men var gång man får den doften så ser jag det framför mig...” (Informant A)

Många av informanterna tog upp liknande exempel - olyckor och skador som inom ambulanssjukvården klassificeras som trauman. De funderade över varför de

(15)

ändå mindes vissa tillbud mer än andra, även efter att de blivit mer erfarna, och kom fram till att det var när något med händelsen var oväntat som den fastnade. I yrket kunde efter ett par år många skeenden se likadana ut och händelser utveckla sig på ett närmast förutsägbart sätt, men ibland var det något som avbröt detta. Det kunde vara att ett hjärtstopp som visade sig vara ett allvarligt thoraxtrauma, eller att det upptäcktes en barnstol i en sönderkrockad sportbil. En av informanterna resonerade vidare och menade att det inte alltid behövde vara något obehagligt, utan det räckte att det var någonting som avvek från vad som kommit att bli den normala bilden.

Ansvar

Merparten av informanterna hade flera års erfarenhet som sjuksköterskor, men mindes ändå hur de i början kunde vara oroliga för att inte leva upp till sin medicinska kompetens i akuta situationer. Denna osäkerhet var dock något som försvunnit helt efterhand. Den av informanterna som hade kortast yrkesvana var också den enda som uttryckte rädsla för att till exempel vara först på plats: ”Det kan vara rätt så stressande med tanke på att jag har ju inte jobbat så länge…men jag får ändå en prio etta bröstsmärta…för att inte de andra bilarna är inne. Är de upptagna så får vi ta…och det kan bli precis vad som helst ju.” (Informant B)

Sjuksköterskorna som hade jobbat längre menade istället att det moraliska ansvaret kunde vara svårare att hantera. De medicintekniska bitarna visste de att de klarade av, men vilken social situation som skulle möta dem var knepigare att förutse. Den kunde som tidigare nämnts vara barn och anhöriga i kaos och sorg, och det i kombination med begränsade möjligheter att påverka långsiktigt. Informanterna berättade att de ofta kunde fundera över hur det såg ut i dessa människors vardag och tillvaro, och ifall de fick hjälpen de behövde. Något de kunde göra, vilket också skedde ibland, var att kontakta socialtjänsten. En informant berättade om hur denne och kollegan anmälde en familj som levde i fruktansvärd misär, och hur just den anmälan kom att bli avgörande för

socialtjänsten som därmed omhändertog barnen. Detta framkallade istället en annan sorts tankar:

”Det kändes viktigt att göra något…men samtidigt, när de tog barnen från dem efter vår anmälan…man kan inte låta bli att fundera på om vi gjorde rätt…liksom, är vi gud eller?” (Informant F)

Informanterna upplevde det som bekymmersamt att det inte fanns några egentliga riktlinjer för när de ska anmäla och inte, utan det var alltid ett personligt

avvägande. Eftersom de i egenskap av offentliganställda inte fick vara anonyma vid anmälan hade de även känt visst obehag då de råkat träffa på en av föräldrarna efteråt.

Hur man själv mår

Slutligen konstaterade flera av sjuksköterskorna att vilka situationer som var svårhanterliga var avhängigt av var de själva befann sig i livet och även hur de mådde för dagen:

(16)

”Det behöver inte alltid vara den här…ond bråd död…som gör att man kan må fysiskt och psykiskt dåligt efter ett ärende som vi har, utan det…kan vara den lilla händelsen också. Det beror på hur ens egen dagsform är.” (Informant G)

Informanterna berättade att hur de hade det hemma, eller om de kanske var trötta och hungriga, var saker som påverkade deras mottaglighet. Arbetet kunde

innebära att man var djupt koncentrerad under långa perioder, och kanske inte hann eller glömde bort att äta och vila ordentligt. Detta var något som man till stora delar fick hålla koll på själv, menade sjuksköterskorna. Även emotionellt upplevde de att det förväntades av dem att ladda om snabbt efter avslutat uppdrag och anmäla sig klara för nästa. Det ansågs som en del av yrket att vara flexibel och återhämta sig effektivt, men flera informanter berättade att de i slutet av ett långt pass med många utlarmningar ändå kunde känna sig väldigt sårbara. En av dem uttryckte en önskan om att cheferna skulle intresserade sig mer:

”…det är mycket att man ska skriva avvikelser och man ska göra det och det…men just liksom…checken…har ni haft ett bra pass, hur mår ni…de borde faktiskt fråga det. Man kanske inte ens har tänkt på att känna efter förrän då.” (Informant D)

Hantering

Analysen av hur informanterna uppgav att de hanterade emotionellt svåra situationer resulterade i tre kategorier vilka åskådliggörs ihop med sina underkategorier i Tabell 5.

Tabell 5. Översikt över temat hantering.

Kategorier Underkategorier

Kommunikation • Att prata med kollegor • Debriefing Förhållningssätt • Acceptans • Kausalitet Erfarenhet • Gå in i en roll • Utvecklas • Självkännedom Kommunikation

Alla informanterna uppgav att det absolut vanligaste sättet att hantera svåra händelser på var att prata med kollegor. De förklarade att i det akuta skeendet var uppgiften så mycket i fokus, att det var först efteråt som de kunde börja fundera över vad de egentligen varit med om och ifall det hade påverkat det psykiska välbefinnandet.

”Man stänger ute det där…emotionella. Och så när det är klart, man har lämnat över och rapporterat…så börjar det sippra in lite…” (Informant G)

Det föll sig naturligt att kollegan, som befann sig i samma bil och precis hade varit med om samma händelse, var den man talade med. Vanligtvis gick de

igenom vad som hade hänt, jämförde varandras upplevelser och kanske bekräftade den andres känslor kring dessa. Informanterna arbetade ofta ihop i samma

formationer, och menade att detta skapat ett kamratskap i vilken man lärt sig läsa av sina kollegor och deras behov. Inte sällan visste en av dem redan då

(17)

situationerna utspelade sig att det var något som kollegan tyckte var jobbigt och kommer att vilja prata om, och det kunde vara olika saker för olika kollegor. En av informanterna berättade om hur kommunikationen nästan kunde vara ordlös ibland:

”Ofta behöver man liksom skala ner det, såg du också det där…och så. Men ibland saknas det kanske ord…och man vill bara höra att man inte var ensam om att tycka det var jobbigt…det kan räcka med att säga att det där var för jävligt, ja det var det, och sedan vill båda bara vara tysta. Det kan också vara skönt.” (Informant E)

Alla sjuksköterskorna kände till att det fanns utbildningar i stresshantering, till exempel debriefing - ett slags avlastningssamtal som ofta används inom polis och räddningstjänst. Bara en av sju hade dock gått någon sådan utbildning, och ingen av dem hade blivit erbjuden det på nuvarande arbetsplats. De flesta av dem hade dock medverkat vid debriefing som hölls av brandkåren när denna hade varit inblandad i något tillbud, till exempel vid större bilolyckor eller bränder med personskada. Hos brandkåren var denna kultur stark och avlastningssamtal hölls i stort sett efter alla händelser, berättade informanterna. Ambulanspersonal erbjöds då ibland att deltaga, för att ge sin bild och förklara eventuella medicinska

insatser. Detta uttryckte informanterna tacksamhet för då de upplevde det som givande. De flesta informanterna nämnde också vid något tillfälle att de tyckte det var viktigt med utbildningar i stresshantering, men att det samtidigt inte var något som de personligen behövde. Trots att det inte heller verkade finnas några uttalade rutiner för stresshantering på arbetsplatsen kände de flesta informanterna att de inte skulle ifrågasättas av arbetsgivaren ifall de skulle uttrycka ett akut behov av stöd. Ett par av dem visste att de till exempel hade rätt att ta sig ur tjänst för dagen vid svåra händelser och dödsfall med barn inblandade.

”Skulle det vara någonting extremt jobbigt, alltså något större, och man skulle känna att stopp…då är det liksom inte sådär att aah men vi har inte personal utan då fixar man det…upplever jag i alla fall.” (Informant G)

Några av sjuksköterskorna talade om bearbetning som en process, och betonade igen att denna oftast tog plats direkt efter ärendets avslutande - i bilen med

kollegan eller på stationen med de andra arbetskamraterna. Ibland kunde den dock spilla över i privatlivet, och det hände någon gång att informanterna pratade om vissa händelser hemma också. De flesta menade dock att det var något de försökte undvika, man skulle helt enkelt inte ta jobbet med sig hem.

”Det går inte…det är ju inte rätt att de (familjen) ska få höra en massa hemskt…de jobbar ju inte med detta.” (Informant A)

Förhållningssätt

Tre av informanterna tog upp vad de menade var avgörande för hur de kommit att hantera emotionellt svåra händelser med tiden, nämligen hur de såg på dem. De beskrev att det fanns en gräns för hur många gånger man kunde fråga sig varför barn dör eller skadas, och varför dåliga saker händer bra människor - till slut var man tvungen att komma till någon slags acceptans.

”Vissa saker bara ÄR, det är väl det man kommer fram till. Fruktansvärda meningslösa saker händer…och jag kan inte ändra på det…ingen kan ändra det.

(18)

Jag brukar försöka se vad jag kan göra i min roll som sjuksköterska istället.” (Informant E)

En annan sjuksköterska menade däremot att hon hade svårt att vila i tanken på att inte ifrågasätta. Hon kände en tillit i att det alltid fanns ett vetenskapligt

orsakssamband bakom tragiska händelser, även om detta kanske inte alltid var uppenbart för betraktaren. Ett plötsligt hjärtstopp hos en ung människa berodde antagligen på bakomliggande sjukdom, och ett sent missfall kunde säkert förklaras med olika biologiska faktorer som att fostret var för litet eller graviditeten hälsofarlig.

”Jag kan visst tänka att det var onödigt och så…men jag lutar mig ganska mycket på fakta. Det var inte meningen på grund av detta och detta…det är klart att det också är ett sätt att överleva, eller bearbeta...men det fungerar för mig.”

(Informant D) Erfarenhet

Då informanterna berättade om hur de handskades med svåra situationer fanns det olika nyanser och exempel i beskrivningarna, det som de flesta hade gemensamt var dock att de tog sin utgångspunkt från när händelsen redan var överspelad. I själva situationen konstaterade nämligen alla sjuksköterskorna samma sak - att de gick in i en slags roll, och de var så fokuserade i denna och på sin arbetsuppgift att det just då inte lämnades utrymme till annat. De beskrev hur de strukturerade tankarna efter den mall de utbildats i och vant sig vid, något som var en nödvändighet för att ta sig vidare i arbetsmomenten. Informanten med kortast erfarenhet kunde känna att det inte var en helt enkel sak att samla sig i en stressfylld situation:

”Man måste ju prioritera…gå ABCD…och ha sinnesron till att verkligen tänka andning, till exempel. Annars kanske man låser sig, och försöker stoppa en blödning fastän han inte får luft…bara för att det ser hemskare ut liksom.” (Informant B)

Sjuksköterskorna med längre erfarenhet menade att även om det systematiska tillvägagångssättet kanske inte förändrades så mycket med åren så blev det mer självgående, något som istället gjorde dem mer mottagliga för tillståndet runt omkring patienten. Att lyfta blicken på detta sätt utvecklade den sociala

kompetensen. En av informanterna förklarade att det var som att ständigt upptäcka nya dimensioner, så fort man kände att man behärskade ett rum öppnades dörren till ett annat. Det innebar en trygghet att bli mer rutinerad:

”Att kunna lösa de där situationerna…det är värdefulla verktyg. Man måste vara medmänsklig och flexibel…ingen paragrafryttare, det är superviktigt…utan lita på sin person, och inte vara ängslig för att göra det som känns rätt.” (Informant E)

Flera av informanterna förklarade att de med åren också blivit duktigare på att tolka sina egna känslor, och lärt sig känna igen eventuella behov. De upplevde att de hade funnit en tillfredsställande balans mellan mängden svårigheter de utsattes för och hur de sedermera hanterade dem. Alla sjuksköterskorna uppgav spontant att de skulle reagera på destruktiva symptom hos sig själv, och menade att de var observanta på förändringar i sitt välbefinnande.

(19)

”…om man liksom…inte kan sova…eller om man blir rädd, inför nästa situation kanske…är rädd för att göra fel…eller när det påverkar privatliv och yrkesliv. Men det har jag inte känt.” (Informant G)

Något som flera av dem däremot uppfattade som ett hinder i

bearbetningsprocessen var att vissa funderingar alltid lämnades oavslutade. På grund av den korta prehospitala vårdtiden och sekretessbestämmelserna som senare omgärdade patienten fick ambulanspersonalen sällan veta fortsättningen. De menade att det hade varit intressant för dem fortbildningsmässigt, för att utvärdera sina åtgärder, men även för att de kanske hunnit beröras av ett personligt öde eller sammanhang. Man ville helt enkelt veta hur det gick för patienten. Ett par av de mest erfarna sjuksköterskorna beskrev också hur det korta vårdmötet av naturen lämnade en känsla av ofullständighet efter sig. De hade efter många år börjat känna en mättnad inför den prehospitala akutsjukvården och kunde sakna den specifika omvårdnad som normalt utgör en stor del av sjuksköterskans arbete.

”Det trodde man inte när man var nyfärdig ambulanssjuksköterska och allt var akut och spännande…att man kunde längta efter vårdplaneringar och

motiverande samtal liksom. Jag har sökt mig vidare till äldrevården nu. Ser verkligen fram emot det.” (Informant E)

DISKUSSION

Avsnittet delas in i metod- och resultatdiskussion. Metoddiskussion

Kvalitativa studier betraktas i dagens samhälle inte sällan som mindre

aktningsvärda än kvantitativa. De ses ofta som förstadier till den senare, eller en metod för att sondera behovet av vidare ”riktig” forskning i vilken resultaten går att räkna eller mäta (Trost, 2010). Då det kan vara mer påtagligt för läsaren av en kvalitativ studie att denne enbart erbjuds forskarens egna tolkningar, betraktas metoden av naturen som spekulativ (Polit & Beck, 2010). Då författarna till den här studien formulerade syftet tedde sig dock en kvalitativ ansats som mest rimlig. Avsikten var att få insikt i en mindre grupps upplevelser och handlingsmönster, och att kvantifiera denna typ av information hade både varit svårt och oerhört tidskrävande. Eftersom det kvantitativa angreppssättet uteslutande analyserar samband mellan variabler, är den kvalitativa metoden dessutom mer tillförlitlig ifall man istället vill undersöka egenskaperna och de unika upplevelserna hos människor. Författarna ville till exempel få inblick i hur några sjuksköterskor inom akutsjukvården upplever och känslomässigt hanterar svåra händelser, inte hur ofta de utsätts för dem.

Urval

Urvalsgruppen, med sju medverkande informanter totalt, var liten. Att ha så omfattande informationskälla som möjligt är inte målet med denna typ av kvalitativa analys, men om fler intervjuer hade genomförts hade möjligen

resultatet kunnat breddas ytterligare. I efterhand kan det alltså funderas över ifall inte författarna borde avsatt fler dagar till själva urvalsprocessen och därmed anpassat sin närvaro så att den sammanföll med fler anställdas arbetstid. Det hade

(20)

även varit intressant att inkludera andra arbetsplatser i undersökningen, för att se om det fanns andra rutiner för stresshantering eller kanske skillnader i

gruppdynamiken. Studiens genomförbarhet hämmades således av faktorer som tidsbrist och författarnas oerfarenhet av empiriska undersökningar. Som kompensation för detta har författarna så noggrant som möjligt försökt följa rekommendationer kring urvalsprocessen. Användandet av en gatekeeper beskrivs till exempel både av Polit och Beck (2010) och Trost (2010) som positivt vad gäller att skapa förtroende hos deltagarna, vilket sedermera leder till

sanningsenliga svar. Datainsamling

Författarna lade ansenlig tid på utformandet av intervjuguiden, då det i samband med bakgrundsarbetet framgick att denna spelat en betydande roll i tidigare studier. Att frågorna var av en adekvat karaktär visade sig också efter

pilotintervjun, där intervjuguiden utvärderades en första gång utan att behöva modifieras. Då ett par av informanterna bad om ett förtydligande av ordet ”svår” i ”Vad upplever du vara en svår arbetssituation?” kan dock ifrågasättas ifall inte studiens syfte skulle avspeglats tydligare i vissa av frågorna. Risken med för specifika frågor kan dock vara att svaren inte blir lika nyanserade och rika på exempel. Olsson och Sörensen (2011) betonar också att en låg grad av

strukturering på frågorna öppnar upp för informantens egna tolkningar och speglar då indirekt dennes erfarenheter och värderingar. Avgränsandet kan istället

fokuseras till vissa teman - som vilka händelser sjuksköterskorna upplever som svåra respektive hur de hanterar dem, eftersom avsikten bara är att beskriva och förstå meningen i den intervjuades livsvärld. Det är inte frågorna som ska vara specifika, utan vad informanten försöker förmedla.

Trost (2010) menar att forskaren alltid bör reflektera över vilken inverkan platsen för intervjun kan ha haft på svaren. Författarna försökte i största möjliga mån tillgodose att deltagarna kände sig trygga och ostörda under samtalen, men det ska ändå nämnas att vissa störningsmoment kan ha förekommit. Exempel på vad som kan ha påverkat informanterna är att kollegor till dem befann sig i anslutande rum och att akuta larm hotade att avbryta intervjun.

Samtliga intervjuer genomfördes med bägge författarna närvarande. Det finns enligt Trost (2010) både positiva och negativa aspekter med att vara två intervjuare. Eftersom författarna i merparten av intervjuerna samtalade med en deltagare åt gången, fanns risken att denne kände sig i underläge. Eftersom undersökningens ämnesområde kan uppfattas som känsligt, kan två intervjuare dock vara ett lämpligt arrangemang innan tilliten har hunnit byggas upp. Polit och Beck (2010) lyfter fram en annan, mer självklar, fördel med att vara två

intervjuare – risken att missa väsentliga data minskar. Då en av författarna kunde fokusera på att intervjun verkligen gav den information som efterfrågades, samt helhjärtat följa med i samtalet, lämnades det plats för den andre att anteckna och registrera ämnets skiftningar.

Att författarna inte hade tidigare intervjuvana blev framför allt påtagligt i intervjuernas längd. Det hade onekligen varit till fördel för resultatets

tillförlitlighet ifall samtalen hade pågått under längre tid. Polit och Beck (2010) menar att semistrukturerade intervjuer vanligtvis är långa, ibland flera timmar. En tydlig svårighet med så långa intervjuer är dock att informationsflödet blir

(21)

intervjuer var också författarna överens om att samma teman ofta återkom i svaren och att informationsmängden var tillräcklig.

Dataanalys

Rosberg (2008) påpekar att transkriptionen av de egna intervjuerna är en essentiell bit i forskningsprocessen, då forskaren tar till sig materialet på flera olika plan och nya insikter utvecklas. För att inte viktig information ska gå förlorad är det i det här skedet nödvändigt att forskaren undviker att analysera och tolka materialet, utan istället återberättar informantens svar så nära som denne själv uttryckte dem. För att försäkra sig om att inte färga informanternas utsagor transkriberade

författarna materialet var för sig, så att varje intervju kom att skrivas ut två gånger av två olika personer. Denna typ av system för att eliminera felkällor kallas enligt Trost (2010) för triangulering och används i olika variationer inom forskningen för att stärka sanningshalten i ett resultat.

I det innehållsanalytiska stadiet är det dock ofrånkomligt att forskaren tolkar materialet, det är till och med nödvändigt. Här är det istället av vikt att själva tolkningsmetoden är intersubjektiv, så att läsaren kan förstå hur den utfördes och applicera den på sitt eget tänkande (Olsson & Sörensen, 2011). Författarna har därför försökt åskådliggöra hur meningsenheterna kondenserats och kategoriserats i en exempeltabell. Det är även till fördel för innehållsanalysens tillförlitlighet att också detta resultat triangulerades, då analysmetoden först utfördes separat och sedan gemensamt. Dock ska nämnas att båda författarna till den här studien är sjuksköterskestudenter med tidigare arbetslivserfarenhet och liknande

förkunskaper, vilket också kan ha medfört att analyserna utfördes likriktat. Det är naturligtvis genomgående för hela arbetet att författarnas förförståelse kan har påverkat detta, både medvetet då syftet formulerades och omedvetet under

tolkningen av materialet. Polit och Beck (2010) menar att forskarens förförståelse kan betraktas som en tillgång vid intervjustudier, då den skänker ett djup till samtalet och ger en bättre interaktion med informanten.

Resultatdiskussion

Alla sjuksköterskor som medverkade i studien visade sig ha en förhållandevis klar uppfattning om vad som för dem innebar en känslomässigt svår arbetssituation. Att sex av sju dessutom kunde exemplifiera med flera självupplevda sådana tyder på att de utsätts för dessa händelser tämligen frekvent. Detta överensstämmer med fynden hos Alexander och Klein (2001) där 85% av ambulanspersonalen hade varit med om en uppslitande händelse det senaste halvåret. Även Jonsson och Segesten (2004) fann att merparten av ambulanspersonalen någon gång hade varit med om en situation som de beskrev som traumatisk.

Situationer

Den vanligast förekommande händelsen som uppfattades som jobbig involverade barn som far illa på något sätt. Detta har även Halpern et al (2009) funnit, där 60 sjuksköterskor intervjuades om vad de upplever vara en kritisk händelse. Också Jonsson och Segesten (2004) samt Alexander och Klein (2001) visade att

drabbade barn upplevs som särskilt svårhanterligt. Liksom informanterna i denna studie uppgav de intervjuade hos Halpern et al (2009) att situationerna blev tuffare att handskas med efter att de själva fått barn. Detta härleddes till att de då kunde associera till föräldrarnas sorg på ett mer personligt plan. Benner och Wrubel (1989) menar att människans upplevelse av en situation är starkt knuten till var

(22)

denne befinner sig i livet, eftersom man tolkar sin omvärld i relation till sig själv. Föräldraskapet framhålls som en särskilt omvälvande fas.

Mötet med anhöriga visade sig återkomma i många av informanternas berättelser som potentiellt försvårande faktor. Sjuksköterskorna kunde få problem att

fokusera på sin professionella roll då de anhörigas känsloyttringar framkallade medlidande, men de kunde också känna sig ifrågasatta och bevakade. Egserius och Larsson (2008) kom i en studie av hur omvårdnad påverkas av hotfulla situationer fram till att anhöriga ofta utgjorde stressfaktorer i

ambulanssjuksköterskors arbetssituation. Inte sällan kunde maktlösheten hos patientens närstående yttra sig i form av just oro, ilska och kontrollbehov. Våldsamma händelser som trafikolyckor förekom ofta i informanternas exempel. En viss ambivalens kan dock anas i svaren, i synnerhet då sjuksköterskorna tycktes fundera över vad det egentligen var som var jobbigt i dessa situationer. Troligtvis beror detta på att de här drar likhetstecken mellan något som varit svårhanterligt och något som fortfarande är det. De hade tydliga minnesbilder av hur de hade tyckt att händelsen var obehaglig men menade samtidigt att den inte hade varit det nu, något de härledde till att de varit oerfarna vid tillfället. Halpern et al (2009) beskriver också hur händelserna en sjuksköterska upplever i början av karriären ofta lämnar mycket djupa intryck, eftersom hon då ännu inte skaffat sig metoder för att hantera dem. Då Hays et al (2006) sammanställde vad en stor grupp sjuksköterskor inom akutsjukvården upplevde som stressande situationer rankades exponering för trauman förhållandevis lågt.

Endast en av sjuksköterskorna, den med kortast yrkeserfarenhet, tog upp att det medicinska ansvaret kunde vara betungade. Detta kan tyckas stå i kontrast till Benner och Wrubels (1989) teori om att alla sjuksköterskor inom akutsjukvården stressas av den snabba medicintekniska utvecklingen och kontinuerligt måste hantera en rädsla för att göra fel. Teorin belyser dock att sjuksköterskorna samtidigt har en tendens att hålla rädslan för sig själv, trots att den ingalunda är orimlig utan till och med positiv i hänseendet att den stimulerar kunskapssökande. Anledningen till att de håller rädslan för misslyckande hemlig kan vara att de tror att de är ensamma om den, och att validera den skulle innebära att de ifrågasätts i sin yrkesroll. Att informanterna nu inte talade mer om ämnet kan förstås också bero på att intervjuerna var relativt korta, eller på att de faktiskt kände en övergripande trygghet i sina kunskaper och yrkesvana. I sin tur var det bara de erfarna informanterna som talade om ett moraliskt ansvar, och hur det kunde försätta dem i situationer där de tvingades ta svåra beslut - som att anmäla missförhållanden till socialtjänsten, trots att det kunde innebära att en familj splittrades eller att de kanske själva blev hotade. I Egserius och Larssons (2008) studie framkom också att sjuksköterskorna kände en stor oro inför att anmäla avvikande händelser, mycket eftersom deras namn då offentliggjordes.

Informanterna menade att det fanns olika faktorer som påverkade vilka situationer de mådde dåligt av. Att vara trött, hungrig eller ha det jobbigt hemma var saker som inverkade på dagsformen. De upplevde även att det helt lades på dem själv att tillse sitt fysiska och psykiska välbefinnande. Liknande beskrev Alexander och Klein (2001), där merparten av ambulanspersonalen tyckte att verksamheten varken brydde sig om hur de mådde efter en kritisk händelse eller intresserade sig för hälsofrämjande arbete. Även Halpern et al (2009) fann att personalen ansåg det vara ledningens ansvar att intressera sig för deras behov av stresshantering,

(23)

men att så sällan skedde. Detta relaterades till att det fanns en sorts förväntningar på yrket och de som sökte sig till det, något som även deltagarna i den här studien uttryckte. Samtidigt bör det ifrågasättas varför deltagarna dels lovordade

utbildningar i stresshantering och betonade vikten av att de finns, för att sedan i samtliga fall konstatera att det inte var något de personligen behövde. Det kan spekuleras i om de omedvetet förknippar ett sådant behov med svaghet och därför inte är öppna för att se det i sig själv. Det är hur som helst ett rimligt antagande att sjuksköterskornas egna förväntningar på yrket och sig själv påverkas i någon mån av vad de menar är den gängse bilden. Kanske borde arbetsgivaren inte bara erbjuda hjälp med stresshantering utan även implementera denna som något obligatoriskt, för att utesluta att den som har en önskan om att deltaga känner sig utpekad.

Hantering

Det vanligaste sättet att bearbeta svåra händelser på var att söka socialt stöd genom samtala om dem med kollegor, en copingstrategi som också observerades i studierna av Alexander och Klein (2001), Jonsson och Segesten (2004) samt Halpern et al (2009). Informanterna uppgav att de undvek att prata om jobbiga saker hemma, något som även Egserius och Larsson (2008) kom fram till. Vidare antas det att sjuksköterskorna betraktar sina kollegor som en förlängning av den egna familjen, och därför känner sig förtroliga med att utbyta intima tankar och känslor.

Både Lazarus och Folkman (1984) och Benner och Wrubel (1989) tar upp positiv omvärdering, eller omtolkning, som en metod för att bemästra livets olika

situationer. Resultatet visade att flera av informanterna använde just omvärdering som copingstrategi vid emotionellt svåra händelser. Några av dem hade funnit en acceptans i att hemska saker inträffade utan anledning, eftersom de menade att det var tärande i längden att grubbla över detta. En av sjuksköterskorna tillskrev istället händelserna en slags mening då hon betraktade dem som del av ett vetenskapligt orsakssamband som ofta förblev okänt. Gemensamt för båda

exemplen är, förutom att de besvarar en för informanterna existentiell fråga, är att de teoretiskt sett minskar den enskilde individens betydelse för utgången. Jonsson och Segesten (2004) fann att ambulanssjuksköterskor oftare än annan

blåljuspersonal betraktade sig själva som ansvariga för hur ett ärende slutade, något som måste antas vara mycket stressande. Omvärdering i olika former var också den vanligaste copingstrategin i den studien.

Alla informanterna beskrev hur de gick in i en professionell roll då de befann sig i en akut vårdsituation. De tänkte och handlade efter en förutbestämd plan för att kunna prioritera snabbt och inte missa några medicinska moment eller

observationer. Denna form av systematiska angreppsmetod är enligt Lazarus och Folkman (1984) en typisk problemlösande copingstrategi, som skapar en känsla hos individen av att kunna kontrollera situationen och flyttar fokus från det affektiva till det rationella. Samma fenomen beskrevs av

intensivvårdssjuksköterskorna hos Hays et al (2006) och av

ambulanssjuksköterskorna hos Halpern et al (2009). I den senare studien lyftes det även fram att känslorna som kritiska situationer väckte var desamma hos de nyutbildade och de mer erfarna informanterna. Det fanns dock stora skillnader mellan hur de hanterade dem. Sjuksköterskorna med längre yrkeserfarenhet tycktes överlag vara mer flexibla och ha lättare för att lösa mångbottnade problem där flera saker konkurrerade samtidigt om deras uppmärksamhet. Detta

(24)

överensstämmer med resultaten i denna studie, där informanterna upplevde sig få bättre verktyg för att hantera komplexa situationer ju mer erfarenhet de fick. En av sjuksköterskorna förklarade hur denne även blivit tryggare i sina bedömningar och litade mer på sin intuition än ett regelverk eller praxis. Benner och Wrubel (1989) betonar hur teori och verklighet är olika saker, något en erfaren

sjuksköterska vet. Den trygga sjuksköterskan fattar beslut baserade på empiriskt omdöme snarare än formella regler, och bör därför betraktas som en stor tillgång i vården. Egserius och Larsson (2008) kom fram till att situationer med hotfulla och våldsamma anhöriga ofta kunde avdramatiseras med hjälp av god kommunikation och social kompetens, egenskaper som de erfarna sjuksköterskorna särskilt ansågs åtnjuta.

I takt med att erfarenheten ökade tyckte även flera av informanterna att de hade fått större självkännedom och balans i sin copingstil. De menade att de kände till vilka stressmarkörer de skulle vara uppmärksamma på och värderade sina egna behov högre än tidigare. Ett par av dem hade kommit till insikt om att de var färdiga med den prehospitala vården och skulle söka sig vidare. Mealer et al (2012) fann att bland intensivvårdssjuksköterskorna med lägst förekomst av PTSD hade hela 92% angett balans i livet som en framgångsfaktor. Även hos Hays et al (2006) rankades självkännedom och riskmedvetenhet högt. Benner och Wrubel (1989) menar att en människa alltid använder sin självförståelse och bakgrundsförståelse i en strävan efter att fungera ohämmat i livet, och ju mer omfattande denna är desto mer stress kan undvikas.

SLUTSATSER

Resultatet visade att situationer som sjuksköterskorna upplever som emotionellt svåra involverar barn som far illa, anhöriga som försvårar arbetet, trauman och betungande ansvar. De hanterade situationerna genom att prata med kollegor, ändra förhållningssätt, gå in i en roll samt använda sin erfarenhet. Detta kan liknas vid copingstrategier som att söka emotionellt stöd och bekräftelse, positiv

omvärdering, acceptans, finna mening samt handla systematiskt och problemlösande.

Resultatet har viss bäring i tidigare forskning, och kan till exempel användas för att skapa en djupare förståelse hos sjuksköterskor kring kritiska händelser och hanteringen av dessa.

”We refuse to suggest that the stresses of nursing would go away if only nurses were more effective copers. As long as the society overvalues technology’s heroic promises of disemburdenment and freedom from pain and fails to recognize the care required to support such a technological self-understanding, those who provide care will feel the stress of being invisible and undervalued by the

(25)

REFERENSER

Alexander D, Klein S, (2001) Ambulance personnel and critical incidents: Impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being. The British Journal of Psychiatry, 178, 76-81.

Benner P, Wrubel J, (1989) The Primacy of Caring - Stress and Coping in Health and Illness. Ontario, Prentice Hall.

Burgess L, Irvine F, Wallymahmed A, (2010) Personality, stress and coping in intensive care nurses: a descriptive exploratory study, Nursing in Critical Care, 3 (15), 129-140.

Egserius J, Larsson M, (2008) Ambulanssjuksköterskors upplevelse av hur de själva samt omvårdnaden påverkas av hotfulla och våldsamma situationer, D-uppsats i Omvårdnad, Luleå tekniska universitet.

Halpern J, Gurevich M, Schwartz B, Brazeau P, (2009) What makes an incident critical for ambulance workers? Emotional outcomes and implications for intervention. Work & Stress, 23 (2), 173-189.

Hays M A, All A C, Mannahan C, Cuaderes E, Wallace D, (2006) Reported stressors and ways of coping utilized by intensive care unit nurses. Dimensions of Critical Care Nursing, 25 (4), 185-193.

Jonsson A, Segesten K, (2004) Daily Stress and Concept of Self in Swedish Ambulance Personnel, Prehospital and Disaster Medicine, 19 (03), 226-234. Lazarus R S, Folkman S, (1984) Stress, Appraisal, And Coping. Springer Publishing Co Inc.

Lundman B, Hällgren Graneheim U, (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (Upplaga 1:5). Lund, Studentlitteratur, s 159-171. Mealer M, Jones J, Moss M, (2012) A qualitative study of resilience and posttraumatic stress disorder in United States ICU nurses, Intensive Care Medicine, 9 (38), 1445-1451.

MFR - Medicinska forskningsrådet, (2000) Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning. Forskningsetisk policy och organisation i Sverige (MRF-rapport 2). Borås, Centraltryckeriet AB.

Olsson H, Sörensen S, (2011) Forskningsprocessen - Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm, Liber.

Polit D F, Tatano Beck C, (2010) Essentials of Nursing Research - Appraising Evidence for Nursing Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. Rosberg S, (2008) Fenomenologi. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (Upplaga 1:5). Lund, Studentlitteratur, s 85-105.

(26)

SOSFS (Socialstyrelsens författningssamling) 2005-105-1, Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

(27)

BILAGOR

Bilaga 1. Intervjuguide. Bilaga 2. Informationsbrev. Bilaga 3. Samtycke.

Figure

Tabell 1. Vanliga copingstrategier.
Tabell 2. Studiens deltagare.
Tabell 3. Exempel på innehållsanalys.
Tabell 4. Översikt över temat situationer.
+2

References

Related documents

Detta för att kunna hantera etiskt svåra situationer och att kunna ge en god vård och minska vårdlidande för patienter med palliativ diagnos.. Nyckelord: Etiskt svåra situationer,

Studien resulterade i tre kategorier; att möta sin egen oförmåga och svårighet att påverka, att inte kunna möta patienters behov leder till stress och rädsla att göra fel,

Gräsruttsbyråkrater har ofta större ansvar än deras resurser räcker till och det är en god anledning att de också har frihet att bestämma sina egna prioriteringar (Lipsky, 2010,

Material: 1 spelplan per spelare, 2 stycken 1-9 tärningar, OH- penna. Spelarna turas om att slå de

Distriktssköterskorna uppger att även människor som lider av psykisk ohälsa upplevs svåra att bedöma när de inte ser dem, vilket kan bidra till svåra samtal.. Det svåra anses

Den andra kategorin benämndes Svårigheter i rollen som omvårdnadsledare med underkategorierna Svårt att leda arbetet när personalen brister i sin yrkesutövning vilket till exempel

De män som inte fick den möjligheten trodde att de skulle ha handskats bättre med sina känslor om det fanns någon form av stöd till dem.. Det kan bekräftas i Picard

Vidare beskriver resultatet att för att ta ett tydligt ansvar för patientsäkerheten måste operationssjuksköterskan också ta sitt ansvar i personalgruppen och kunna