• No results found

Effekter av interventioner för främjad egenvård hos patienter med diabetes mellitus : en litteraturöversikt

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Effekter av interventioner för främjad egenvård hos patienter med diabetes mellitus : en litteraturöversikt"

Copied!
42
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

EFFEKTER AV INTERVENTIONER FÖR FRÄMJAD EGENVÅRD

HOS PATIENTER MED DIABETES MELLITUS

En litteraturöversikt

EFFECTS OF INTERVENTIONS TO PROMOTED SELF-CARE

AMONG PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS

A literature review

Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Examinationsdatum: 8 juni 2020 Kurs: 53

Författare: Mikaela Tirén Handledare: Ulrika Södergren Författare: Anna Wiberg Examinerande lärare: Jenny Stern

(2)

SAMMANFATTNING Bakgrund

Diabetes mellitus är en utbredd icke smittsam sjukdom som bidrar till stor sjukdomsbörda, särskilt i samband med komplikationer till sjukdomen. Behandling utförs till stor del av patienten själv, vilket ställer stora krav på egenvård. Behandlingen består av både livsstilsoptimering och insulin eller peroral antidiabetika. Allvarliga komplikationer uppstår om patienten inte är under god behandling, varför interventioner för främjad egenvård är av relevans när patienten är i behov av stöd.

Syfte

Syftet var att beskriva effekter av interventioner för främjad egenvård hos patienter med diabetes mellitus.

Metod

Designen på denna studie var icke systematisk litteraturöversikt. Sökningar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL, där 15 vetenskapliga artiklar valdes ut för att besvara denna litteraturöversikts syfte. De vetenskapliga artiklarna granskades enligt

Sophiahemmet Högskolas granskningsmall och integrerad dataanalys genomfördes. Resultat

Resultatet sammanställdes utifrån tre identifierade kategorier: kunskap och förståelse, självförmåga och empowerment samt fysiologiska effekter. Utifrån dessa kategorier beskrivs effekterna av interventioner för främjad egenvård. I resultatfynden fanns effekter såsom förbättrat kunskapsläge hos patienterna, stärkt självförmåga och förbättrat HbA1c. Slutsats

Goda effekter av interventioner fanns där patienterna hade fått personcentrerad vård, god patientutbildning, fysisk aktivitet och stöd från andra patienter eller vårdpersonal.

Förbättrade fysiologiska effekter och förbättrad hälsa var genomgående resultatfynd, där HbA1c och självförmåga var framstående fynd. Förbättringar fanns även i patienternas kunskapsnivå och förståelse för sjukdomen och behandling. Denna litteraturöversikt skulle med fördel kunna kompletteras med vidare studier för bredare klinisk tillämpbarhet.

(3)

ABSTRACT Background

Diabetes mellitus is a widespread non communicable disease that contribute to a great disease burden, particularly when complications emerge. The treatment of diabetes

mellitus is most commonly performed by the patient which sets high demands for self-care. The treatment consists of both life style optimization and insulin treatment or per oral antidiabetics. Severe complications will follow if the patients do not have a well-controlled treatment, this is why interventions for promoted self-care is of relevance when the patient is in need of support.

Aim

The aim was to describe the effects of interventions for promoted self-care among patients with diabetes mellitus.

Method

The design of this study was a non-systematic literature review. Database searches were made in PubMed and CINAHL where 15 scientific articles were chosen to answer this literature review’s aim. The scientific articles were compiled into a matrix and an integrated analysis was made.

Results

The result was compiled from three identified categories: knowledge and understanding, self-efficacy and empowerment along with physiological effects. Interventions to promoted self-care were described from these categories. Among the findings in the results were effects like increased knowledge among patients, improved self-efficacy and improved HbA1c.

Conclusions

Profitable effects of interventions were found among interventions where patients received person centered care, good patient education, physical activity and support from other patients or health professionals. Improved physiological effects and improved health was an all through result finding, where hemoglobin A1c and self-efficacy were eminent findings. Improvements in patient’s knowledge and understanding of the disease and treatment were also found. This literature review would benefit with supplements from further research for a wider clinical applicability.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Diabetes mellitus ... 1 Hälsa ... 4 Egenvård ... 5 Teoretisk utgångspunkt ... 7 Problemformulering ... 7 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 12 RESULTAT ... 12

Kunskap och förståelse hos patienterna ... 13

Självförmåga och empowement ... 14

Fysiologiska effekter ... 15 DISKUSSION ... 16 Resultatdiskussion ... 16 Metoddiskussion ... 19 Slutsats... 21 Fortsatta studier ... 21 Klinisk tillämpbarhet ... 22 REFERENSER ... 23 BILAGA A-B

(5)

INLEDNING

Diabetes mellitus [DM] är en av de största folksjukdomarna i dagens samhälle. De

vanligaste formerna av DM är typ 1 [DM1] och typ 2 [DM2] och det är därför dessa typer kommer att stå i fokus i förestående litteraturöversikt. Det uppskattas att cirka fem procent av Sveriges befolkning har någon form av sjukdomen. Vid båda formerna förekommer kronisk hyperglykemi. Det beror antingen på att det finns för lite insulin i blodet eller på att kroppens vävnader har utvecklat en insulinresistens (Ericson & Ericson, 2012; Socialstyrelsen, 2018). Det finns inte alltid en självklar bild av vem som lever med sjukdomen då många av dem som lever med DM sköter sin vård själva och kan ha en varierande problematik. Detta ställer krav på kompetens inom området för att säkerställa en god vård för dessa patienter, både av hälso- och sjukvårdspersonal och av patienten själv. Då det uppskattas att sjukdomen kommer att öka i befolkningen kommer denna patientgrupp att förekomma mer och mer frekvent inom alla områden i hälso- och

sjukvården. Som blivande sjuksköterskor har författarna stött på denna typ av patient i alla verksamhetsförlagda utbildningar hittills under utbildningen vilket har fått författarna att inse komplexiteten och vikten av kunskap samt individanpassad vård för dessa patienter. BAKGRUND

Diabetes mellitus

Vid DM1 är de insulinproducerande betacellerna i pankreas reducerade på grund av en autoimmun sjukdomsprocess där autoantikroppar bryter ned betacellerna. Denna typ debuterar främst i barndomen och manifesteras då av symtom såsom ökad törst, trötthet, ökad diures, torr hud och viktminskning. Symtomen utvecklas ofta under en period på två till sex veckor. Det är oklart varför sjukdomen uppstår men det finns en ökad risk att drabbas om den förekommer i släkten (Ericson & Ericson, 2012).

Vid DM1 behöver blodsockret kontrolleras regelbundet för att kunna justeras efter behov. Insulin behöver tillföras för att sänka blodsockret. Detta görs

traditionellt med en subkutan injektion men kan också göras med hjälp av en inopererad pump (Sørgård, Iversen & Mårtensson, 2019).

Vid DM2 har kroppens vävnader utvecklat en insulinresistens. Detta innebär att en

högre andel glukos blir kvar i blodet och då måste mer insulin utsöndras för att ta hand om glukosen. Då uppkommer hyperinsulinemi, vilket minskar vävnadernas känslighet för insulin. Denna typ av DM förekommer mer frekvent hos personer som lider av övervikt och fetma. Detta för att muskelmassan (som är en glukosförbrännande, insulinberoende vävnad) minskar i förhållande till fettvävnaden, alltså blir glukosupptaget mindre effektivt. Omfördelning av fett och muskler är också en naturlig del av åldrandet vilket gör att DM2 förekommer i högre utsträckning bland äldre, ofta i kombination med en mindre aktiv livsstil och sämre kosthållning. Sjukdomsutvecklingen är långsam, ofta över flera år. Den debuterar ofta i olika steg och förekommer ibland i kombination med metabolt syndrom (Ericson & Ericson, 2012). Detta gör att det kan vara svårt att upptäcka sjukdomen initialt och att det finns ett mörkertal som ännu inte fått en diagnos (Folkhälsomyndigheten, 2019).

(6)

Patienter med DM riskerar att få komplikationer till följd av sjukdomen, de mest förekommande akuta komplikationerna är hypoglykemi, hyperglykemi och ketoacidos. Samtliga av de nämnda komplikationerna uppkommer till följd av att insulinnivån är för hög eller för låg. Tillstånden varierar i svårighetsgrad och kan i allvarliga fall kräva intensivvård eller leda till död. Sena komplikationer till DM är angiopati, retinopati, nefropati och neuropati. Dessa komplikationer visar sig ofta som fotsår, synnedsättning, nedsatt njurfunktion och minskad känsel framförallt i fötterna (Ericson & Ericson, 2012). Vidare har det framkommit resultat som visar på kopplingar mellan DM och psykisk ohälsa, särskilt vanligt förekommande är depression hos patienter med DM1. Bland granskade fall av ketoacidos är det vanligare hos patienter som lider av psykisk ohälsa (Garrett & Ismail, 2020).

Behandling

Vid behandling av DM är blodsockernivå och hemoglobin A1c [HbA1c] två värden som ger värdefull information och ligger till grund för behandlingsstrategier och dosering av läkemedel. Blodsocker kan mätas genom kapillärt eller venöst blodprov och visar vilken blodsockernivå patienten har då provet tas. Kapillär blodsockerkontroll är en del av egenvården och fungerar som en säkerhetsåtgärd för att förebygga hyper- och

hypoglykemi. HbA1c mäts genom ett venöst blodprov och värdet visar på andelen glykerat hemoglobin vilket ger ett medelvärde på blodsockernivå under föregående åtta till tio veckor. Utöver det kliniska värdet av HbA1c, ger det ett psykologiskt värde hos

patienterna som då kan uppleva en ökad motivation att hålla blodsockervärdet i god nivå för att uppvisa bra HbA1c vid regelbundna kontroller. Målet för behandling av DM är en stabil blodsockernivå och genom denna uppnå symtomfrihet. I Sverige följs patienter med DM1 på endokrinologiska mottagningar och patienter med DM2 följs inom primärvården (Ericson & Ericson, 2012). De senaste åren har tekniken för att hantera DM1 utvecklats snabbt och tillgängligheten har blivit utbredd. Det finns subkutana blodsockermätare som ger en kontinuerlig kurva, en apparatur som blivit smidigare och ger mer säkra mätvärden. Det finns även automatiserade system för insulinadministrering som minskar förekomsten av både hypo- och hyperglykemi. Inom de närmsta fem åren förväntas stora framsteg inom tekniken för hantering av DM (Beck, Bergenstal, Laffel & Pickup, 2019).

Behandlingens hörnstenar är motion, kost, antidiabetika och egenvård. Vid DM1 kompenseras insulinbristen genom tillförsel av insulin och vid DM2 motverkas

insulinresistensen i vävnaderna genom livsstilsoptimering. När det inte är tillräckligt får patienten peroral antidiabetika. För patienter som behandlas med insulin krävs stor egenvårdsförmåga och kunskap om hur och när dosen ska justeras. Patienten behöver utbildas i administrering av insulin och blodsockerkontroll samt de medicintekniska hjälpmedel som de får till sitt förfogande (Ericson & Ericson, 2012). Regelbunden fysisk aktivitet har en betydande roll i behandlingen av DM1 eftersom fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten i vävnaderna, håller blodtryck och blodfetter på en tillfredställande nivå, ökar livskvalitet och minskar dödlighet. Patienters upplevelse av att vara fysiskt aktiva är mestadels positiva där patienterna har beskrivit hälsofördelar som förbättrad kondition, viktförlust och känsla av välbefinnande (Kennedy, Narendran, Andrews, Daley & Greenfield, 2018).

(7)

I ett konsensusutlåtande av American association of clinical endocrinologists och

American college of endocrinology presenteras riktlinjer för behandling av DM2 i form av en algoritm (Garber et al. 2019). Algoritmen lyfter vikten av livsstilsoptimering och

beskriver att en god livsstil är avgörande för patienten. Att optimera livsstilen är en process som bör engagera hela diabetesteamet och i processen kan farmakoterapi samtidigt

initieras. För patienten med DM2 sätts ett mål upp för HbA1c i blodet, som bör vara individanpassat utefter faktorer såsom ålder, komorbida tillstånd, varaktighet av

sjukdomen, risk för hypoglykemi och patientmotivation. En HbA1c-nivå på 48 mmol/mol anses vara optimal om den kan uppnås på ett säkert sätt. Valet av behandling ska anpassas efter patientens förutsättningar och läkemedlens egenskaper. Överväganden som bör tas i beaktande är fetma, initialt HbA1c, risk för viktökning, tolerans, enkel användning, kostnad, säkerhet och riskreducering för hjärt-, njur- och leversjukdom.

Kombinationsterapi krävs vanligtvis. Det är betydande att ta i beaktande hur prisvärd och användarvänlig den terapeutiska behandlingen är för att optimera följsamhet från patienten. Vid goda behandlingsstrategier minimeras riskerna för hypoglykemi och viktökning, vilket är av stor betydelse för den långsiktiga hälsan. Patientens mål bör uppnås så snart som möjligt. Terapin ska utvärderas ofta, förslagsvis var tredje månad tills patienten är stabil i sin behandling. Utvärdering görs med hjälp av kriterier såsom HbA1c, biverkningar, nedsatt njurfunktion, komplikationer och blodtrycksmätning (Garber et al., 2019). Omvårdnad vid diabetes mellitus

Omvårdnad utförs med målet om att patienten ska vara så oberoende och självständig som möjligt samt uppleva hälsa. En viktig aspekt inom omvårdnad är maktförhållandet, där det är viktigt att sjuksköterskan balanserar förhållandet så att patienten och dennes närstående känner respekt och delaktighet. Inom omvårdnadsvetenskapen är ett grundläggande antagande att omvårdnad initieras och fortgår på personnivå, varför människosynen och dennes möjligheter blir central för hur begreppen omvårdnad och hälsa uppfattas. Inom omvårdnadsvetenskapen är människan en holistisk varelse, en enhet som består av kropp, själ och ande. Detta medför att intresset ligger i hela människan och inte var del för sig (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Sjuksköterskor utbildas idag så att de besitter kunskaper inom sex kärnkompetenser. Den första av dessa är personcentrerad vård [PCV] (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Patienter med DM har olika förutsättningar och är experter på sin egen sjukdom, därav är PCV av stor vikt i behandlingen. PCV är ett begrepp som används för att beskriva ett förhållningssätt där patienten som individ är i fokus och den enskilda patientens vård utformas i partnerskap mellan olika hälso- och sjukvårdprofessioner och patienten samt dennes anhöriga. PCV innebär att den enskilda patientens mål och förväntningar formuleras av patienten själv och genomsyrar sedan dennes vård. PCV bibehålls genom ett dynamiskt förhållande mellan alla inbladade parter till den grad som patienten själv önskar (American Geriatrics Society, 2016). Vidare beskriver Ekman et el., (2011) att patienter är personer och bör inte reduceras till deras sjukdom, utan att deras styrkor, framtidsplaner, rättigheter och deras subjektiva upplevelser ska tas i beaktande. PCV är en modell där ett avtalsenligt arrangemang görs för att

involvera patienten som en aktiv del av vården och beslutsprocessen (Ekman et al., 2011). Sjuksköterskans ansvarsområde beskrivs som att bedöma patientens behov och resurser och utforma en plan utefter dessa. Patienter bör ses som en helhet och därmed finns patientens psykosociala tillstånd med som faktor att ta hänsyn till. Att leva med DM kan vara påfrestande då sjukdomen ständigt är närvarande och behöver tas i beaktande på daglig basis.

(8)

Detta ställer krav på patienterna vad gäller egenvård och riskbeteenden såsom förnekande kan uppstå. DM kan leda till ångest då hot om komplikationer ofta föreligger och känslan av att eventuellt missköta sin sjukdom kan ge ytterligare konsekvenser för välmående (Ericson & Ericson, 2012). DM beskrivs som en dold börda att leva med. Detta är något som ofta kan glömmas bort av omgivningen men är konstant närvarande för patienten. Hur det är att leva med sjukdomen kan variera mellan olika patienter vilket därför kräver en god och lyhörd relation mellan sjuksköterska och patient för att optimera omvårdnaden (Ramchandani, Way, Melkus & Sullivan-Bolyai, 2019). Vidare beskrivs vikten av kunskap då en bristande sådan kan leda till försämrad egenvård och därmed öka sjukdomsbördan för populationer med DM (Davis, Johnson, McClory & Warneck, 2019).

Sjuksköterskans omvårdnad blir mer central för grupper i samhället som inte klarar av att sköta sin egenvård. Särskilt bland många äldre kan omvårdnaden beskrivas som

omfattande då patienterna inte längre kan använda sig av sina egna kunskaper i egenvård av DM. Dessa patienter kan tidigare i livet ha skött sin egen livsstil och eventuell

läkemedelsadministrering. Då patienterna blir äldre utvecklar de fler sjukdomar som hindrar dem i sin egenvård av sjukdomen samt ökar komplexiteten. Vidare förekommer bristande kompetens inom DM hos omvårdnadspersonal. Både sjuksköterskor och undersköterskor visar brister i kunskap om sjukdomen och antidiabetika. Konsekvenser som uppkommer till följd av bristande kompetens beskrivs som försämrat stöd i patienters egenvård (Olsen, Granath, Wharén, Blom & Leksell, 2012).

Att leva med DM är en utmaning för patienten som kan vara karaktäriserad av ett tillstånd som alltid är närvarande, en konstant kamp och känsla av att vara bunden, känslor av rädsla, skam och ensamhet. Samtidigt kan även känslor av mod, känsla av självtillit, familjens stöd finnas. Att leva ett gott liv med DM är möjligt, upplevda hinder kan lindras genom stöd från vårdpersonal och närstående. Brist på stöd kan leda till upplevelse av ensamhet, besvikelse och öka sjukdomsbördan. Överflödigt stöd kan istället leda till att patienten känner sig konstant övervakad (Svedbo Engström, Leksell, Johansson &

Gudbjörnsdottir, 2016). Att assistera patienten i utmaningarna som DM medför kräver en värdefull relation mellan patient och sjuksköterska. För sjuksköterskor betyder det att humanisera komplexiteten av komplikationer som patienten upplever och normalisera känslor som skuld eller ensamhet och sedan hjälpa dem att utveckla nödvändigt stöd och hantering (Donohue-Porter, 2013).

Hälsa

Hälsa beskrivs av World Health Organization [WHO] (2006) som fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välmående och kan inte enbart bestämmas utifrån huruvida en person är sjuk eller ej. Hälsa, eller hälsosam, används för att beskriva levande ting när de är hela både funktionellt och strukturellt. När det gäller människan är hälsan multidimensionell och bör användas för att beskriva kroppen, det mentala tillståndet med tillhörande

emotionella reaktioner och den egenuppfattade integriteten. Dessa aspekter i kombination med en persons erfarenheter skapar sedan attityder och uppfattningar angående hälsa, både den egna och den som ses hos andra. Huruvida en person uppfattar sig som hälsosam eller ohälsosam är komplext. Alla dessa aspekter tas i beaktande när en person ska skatta sin egenupplevda hälsa. Till exempel kan en person med en fraktur i de distala extremiteterna uppfatta den egna hälsan som bra, även om personen inte är vid full funktionell och strukturell hälsa. Vid sjukdom där den egna existensen hotas i kombination med nedsatt funktionell och strukturell hälsa kan däremot hälsotillståndet uppfattas som negativt (Orem, 1995; WHO, 2006).

(9)

Hälsa kan vara svår att uppskatta då den är individuell. Aaron Antonovsky (2005) beskriver att hälsa påverkas av känsla av sammanhang [KASAM] där kärnbegreppen är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Detta bygger på ett salutogent

förhållningssätt, där faktorer som bygger upp och vidmakthåller hälsa är i fokus. Motsatsen är patogent förhållningssätt, där faktorer som bryter ned hälsa och orsakar sjukdom är i fokus. KASAM används som ett verktyg för att skapa en bild av en persons förmåga att vidmakthålla hälsa och är därför centralt i vårdandet av andra människor. Desto bättre KASAM en människa har skattas den egenupplevda hälsan högre, vilket gör att dessa människor är mer motståndskraftiga mot subjektiva symtom, såsom smärta (Antonovsky, 2005; Eriksson & Lindström, 2006).

Hälsa och ohälsa vid diabetes mellitus

En patient med DM behöver inte nödvändigtvis uppfatta sig som sjuk eller ha ohälsa. Vid en välkontrollerad sjukdom kan patienten mycket väl uppfatta sig själv som frisk och ha hälsa. Målet med behandlingen av sjukdomen är att patienten ska känna av så lite symtom som möjligt och kunna leva komplikationsfritt (Ericson & Ericson, 2012). Vid DM1 ställer sjukdomen konstanta krav på patienten då den ständigt behöver kontrolleras i form av blodsockerkontroller samt eventuell insulintillförsel. Beroende på hur väl insatt patienterna är i sin sjukdom kan det egenuppfattade hälsotillståndet påverkas. Många patienter kan ha svårt att greppa komplexiteten i sitt tillstånd då de ofta insjuknar i barndomen på grund av autoimmuna faktorer vilka är svåra att påverka och därmed förhindra. I barndomen riktar sig patientutbildningen ofta till föräldrar som då är de primära vårdarna. Utbildning i egenvård kan därför falla mellan stolarna i takt med att patienten kliver in i vuxen ålder och förväntas ta över ansvaret för sin vård. Patienter som är mer insatta i sin sjukdom och har en högre hälsolitteracitet upplever sig ofta som mer hälsosamma än de som är mindre insatta (Harris, Joyce, Miller, Connor, Amiel & Mulnier, 2018). Hälsolitteraciteten beskrivs som högre bland människor i socioekonomiskt hög ställning vilket också går att återse i statistik över DM då sjukdomen förekommer mer frekvent i socioekonomiskt utsatta grupper (Pellmer Wramner, Wramner & Wramner, 2017). Vid DM2 är patientens egenuppfattade hälsa central för hur sjukdomen ska behandlas. Det är inte alltid en patient uppfattar sig som ohälsosam innan de får en sjukdomsdiagnos. Genom diagnosen kan patienterna få en insikt i att deras hälsotillstånd är på väg åt fel håll. Insikten att vara sjuk kan också få patienterna att reflektera över sin egen existens och vikten av att finnas till, både för sin egen och andras skull. Vid närvaro av sjukdom kan känslan av att den egna existensen hotas. Patientens fokus bör då skiftas från känslan av att vara sjuk till viljan att vara frisk (Nugent, Carson, Zammitt, Smith, & Wallston, 2015).

Egenvård

Egenvård definieras enligt Orem (1995) som handlingen personer initierar och genomför på individen själv, i syfte att upprätthålla liv, hälsa och välmående. Egenvård utförs av en person som har förutsättningarna för detta och befinner sig i rätt omgivning. Att vuxna, friska människor tar hand om sig själva tillhör normaliteten. Spädbarn, barn, äldre, sjuka och personer med funktionsnedsättning behöver ibland eller generellt, hjälp med vård och omsorg. Egenvård som vårdvetenskapligt begrepp kan ses som mänsklig makt, med förmåga hos individer att möta deras personliga krav på egenvård. Detta påstående baseras på kunskap om att personer i konkreta livssituationer engagerar sig i egenvård och

(10)

Därmed erkänner sjuksköterskan att individer måste lära sig handlingen av utökad egenvård vid sjukdom och utveckla färdigheter och skapa vanor som förutsätter att individen kan upprätthålla sitt engagemang för egenvård (Orem, 1995; Orem, 2004). Nyckeln till framgång inom egenvård beskrivs som en grund byggd på kunskap, färdigheter och övning, vilket medför att individen kommer att behöva tid och stöd. Individer bör inte bli passiva mottagare av vård eller behandlas därefter, utan

sjuksköterskan bör redogöra för och motivera till patientens ansvar för att värna om sin hälsa. Som hjälpmedel för individens egenvård, kan vårdgivaren hjälpa till att lägga upp en strukturerad plan för typiska situationer för sjukdomstillståndet. Planen bör vara

pedagogisk och kvalitetssäkrad (Hill, 2017). Alla som diagnosticeras med DM ska

erbjudas teoretisk och praktisk utbildning, både vid sjukdomsdebut och fortlöpande. Detta för att hjälpa patientens egenförmåga till att kontrollera sitt blodsocker (Ericson & Ericson, 2012). I Sverige finns regleringar kring egenvård, i socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 2009:6, kap. 2, 1 §) beskrivs att egenvård är hälso- och sjukvårdsåtgärder som en patient själv kan utföra. Detta ska bedömas av legitimerad personal såsom sjuksköterska eller läkare (SOSFS 2009:6, kap. 4, 1 §). Bedömningen ska göras utifrån patientens förutsättningar, samt ta i beaktande hur patientens fysiska och psykiska hälsa är (SOSFS 2009:6, kap. 4, 4 §). I bedömningen ska även en analys göras om det finns risk att patienten kan skadas (SOSFS 2009:6, kap. 4, 5 §). Enligt statistik från nationella diabetesregistret [NDR] som presenteras i tabell 1, har svenska patienter med DM god följsamhet till fotvård och ögonbottenundersökningar. Över hälften av patienterna har lågt low density lipoprotein [LDL] i blodet och strax under hälften har ett acceptabelt HbA1c. Däremot är mer än en fjärdedel av patienterna fysiskt inaktiva och majoriteten är

överviktiga och nära hälften mäter högt i blodtryck (https://www.ndr.nu/#/knappen). År 2018 var andelen patienter som röker 12,7 procent vilket går att jämföra med daglig tobaksrökning hos hela befolkningen vilket samma år var sju procent

(Folkhälsomyndigheten, 2020). Tabell 1. Statistik från NDR.

Indikator (2019) Andel (procent)

HbA1c < 48 mmol/mol 40,6

Blodtryck < 130/85 mmhg 59,1

LDL < 2,5 mmol/l 61,6

Övervikt inklusive fetma 80,7

Fysiskt inaktiva 26,6

Fotundersökning inom ett år 80,8

Ögonbottenundersökning enligt riktlinjer 77,0

Rökare (2018) 12,7

Brister i egenvård är vanligt hos unga vuxna som tar mer och mer ansvar för sin sjukdom. Bristerna upplevs bero på att livet sker samtidigt som deras DM ska skötas. Då livet händer och dessa patienter började högre utbildning eller nya jobb, blev sjukdomen en sekundär prioritet. Tillfrågade unga vuxna uppgav att de saknade en god relation till deras

kontaktperson inom diabetesvården, önskvärt var att ha en partner i vården där tillit mellan parterna var ömsesidig.

(11)

Många av dessa unga vuxna var eniga om att vårdpersonalen borde se hela människan och inte bara sjukdomen och mätvärden. Idealet var att se både den fysiska kroppen och det livet som patienterna lever (Ramchandani et al., 2019).

Teoretisk utgångspunkt

Orems omvårdnadsteori om egenvård

Inom området egenvård utvecklade Dorothea Orem en omvårdnadsteori under sjuttiotalet som är uppdelad i tre delar. De tre delarna är egenvård, egenvårdsbrist och

omvårdnadssystem och gemensamt formulerar de en omvårdnadsteori (Orem, 1995). Begreppet egenvård beskrivs enligt Orems teori som att välbefinnande, att sträva mot hälsa och utveckling samt att upprätthålla sitt habitualtillstånd, ligger i människans natur. Den sociala och kulturella miljön som människan föds, uppfostras och befinner sig i är viktiga faktorer för hur människan utför egenvård för att nå välbefinnande, hälsa och utveckling. Utifrån dessa faktorer, ställer sjuksköterskan patientens förmåga till egenvård i förhållande till patientens behov till den. Sjuksköterskan ska jobba utifrån resultatet för att identifiera egenvårdbehovet. Det är resultatet som avgör vilken grad av egenvårdsbrist patienten har. När sjuksköterskan har identifierat egenvård och egenvårdsbrist samt har mål för egenvård, har denne upprättat ett omvårdnadssystem för egenvård (Orem, 1995). Orem menar att egenvård är handlingar av mogna och mognande personer som har utvecklat förmåga att ta hand om sig själva i deras habitualtillstånd. Personer som utövar egenvård har erforderlig förmåga – vilket innebär förmåga att agera medvetet, att justera interna och externa faktorer som påverkar den egna funktionen och utvecklingen. Egenvård har ett syfte, det är handlingar som har mönster och följsamhet. När den utförs effektivt bidrar den till strukturell mänsklig integritet, funktion och utveckling (Orem, 1995). Problemformulering

En optimal vård anses vara symtomlindrande, hälsofrämjande och kostnadseffektiv. För patienter med DM innebär även det att de är självständiga och har ett diabetesteam bakom sig som stöttar patienter när det krävs. Patienters autonomi och önskemål tas i beaktande och vården planeras utifrån patienters behov och förutsättningar. Vården av patienter med DM ska bedrivas på så sätt att vårdpersonalen främjar patienters egen förmåga att behandla och ta beslut i sin sjukdom. Dessvärre är DM en av de stora folksjukdomarna idag och antalet insjuknade ökar. Att leva med någon form av DM ställer stora krav på patientens egenvård då tillståndet till stor del behandlas av patienten själv. Vid bristande egenvård kan tillståndet eskalera och leda till följdsjukdomar eller förtidig död. Att vara självständig och känna att behandling av sjukdomen ligger helt på patientens egna axlar kan skapa oro och ångest inför eventuella komplikationer, som uppstår om patienter brister i sin

egenvård. Vid en eskalerande sjukdomsbild ökar sjukdomsbördan för den enskilde individen samt ger en ökad ekonomisk påfrestning för samhället. Trots att det finns god kompetens inom området är det många patienter som lider av komplikationer relaterat till sin sjukdom. Det är hälso- och sjukvårdens ansvar att den tillgängliga kompetensen når patienterna så att de kan omsätta kunskaperna till en del av sitt dagliga liv. Vid bristande kunskapsöverföring av den tillgängliga evidensen kommer bristande egenvård att bli ännu mer utbrett, sjukdomsbördan kommer att öka samt leda till ökade kostnader för samhället.

(12)

SYFTE

Syftet var att beskriva effekter av interventioner för främjad egenvård hos patienter med diabetes mellitus.

METOD Design

Den valda metoden till denna studie var litteraturöversikt. Metoden innebär att en specifik fråga ställs inom ett redan beforskat område och frågeställningen ligger till grund för studiens syfte. Utifrån frågeställningen söktes sedan vetenskapliga originalartiklar inom det utvalda fältet och artiklarnas resultat sammanställs (Friberg, 2017). Kristensson (2014) lyfter fram metoden som lämplig uppsatsform inom hälso- och sjukvårdsvetenskap då den sammanställer relevant kunskap inom ett visst ämne som sedan kan omsättas i praktiskt utövande. Genom att skapa en överblick över redan befintlig forskning skapas en bild av den relevanta kunskapen som finns inom området, samt att eventuella kunskapsluckor identifieras (Polit & Beck, 2012). Då DM är ett brett ämne och väl beforskat går vald metod i enlighet med designens metodik och motivering. Det finns olika typer av

litteraturöversikter och denna studie var en icke-systematisk litteraturöversikt. Det innebär att den var systematiskt utförd men inte inkluderade all forskning inom det valda ämnet. Studien kan därför användas som värdefull kunskap men räknas som en sekundärkälla (Kristensson, 2014).

Urval

Avgränsningar

En litteraturöversikt av god kvalitet beskrivs av Polit och Beck (2012) som omfattande, genomarbetad och aktuell. För att uppnå det krävs det att sökstrategier och kriterier för inkluderade respektive exkluderade artiklar är tydliga. Det är av stor vikt för kvaliteten att sökningarna är reproducerbara och att en granskare kan återskapa sökningen enligt samma kriterier och riktlinjer. Genom att använda dessa ska granskaren få fram samma resultat som i litteraturöversikten (Polit & Beck, 2012). Genom avgränsningsfunktioner i databaser sorteras artiklar bort som inte tillhör det beforskade området, vilket underlättar urvalet. Vetenskapligt material har avgränsats i tid då relevant information kommer från aktuell forskning. Därför har sökningarna avgränsats till att vara publicerade mellan år 2010– 2020. Språket har begränsats till engelska som är ett stort språk, för att få fram ett brett träffresultat på ett språk som behärskas av författarna. Då yngre patienter ofta får stöd av en vårdnadshavare i sin egenvård och studien syftar till att lyfta den individuella

egenvården har sökningarna avgränsats till individer från 19 år och äldre då detta är en teknisk inställning i databaserna. I de databaser där det är möjligt har filtren ”research article” och ”peer-reviewed” lagts till. Dessa filter användes för att säkerställa den vetenskapliga kvaliteten på artiklarna genom granskning av oberoende forskare på likvärdig nivå (Östlundh, 2017).

(13)

Inklusionskriterier

Studierna som har inkluderats belyser patienter med DM1 och DM2. Sökningarna har avgränsats till individer över 19 år men artiklar som berör individer från 16 år har

inkluderats då dessa patienter ändå anses kunna ta ett stort ansvar för sin egenvård. Artiklar av både kvalitativ och kvantitativ metod har använts för att få ett fågelperspektiv men också mer djupgående data samt belysa huruvida det saknas forskning i ämnet. Detta har gjorts med inspiration av mixad metod för att kunna inkludera textdata och numerisk data i samma litteraturöversikt (Borglin, 2017). Studier ur patientperspektiv har inkluderats då patienters upplevelser av interventioner ligger till grund för deras utfall. Studier som har haft både patienter och sjuksköterskor som deltagare har inkluderats, i dessa studier har resultat från patienterna legat till grund för resultatet i denna litteraturöversikt.

Exklusionskriterier

Artiklar som bedöms att hålla låg kvalitet i enlighet med Sophiahemmet Högskolas granskningsmall har exkluderats. Om det har framkommit att en artikel inte har beviljats tillstånd från en etisk kommitté eller inte angivit forskningsetiska överväganden har dessa exkluderats. Detta för att denna litteraturöversikt ska hålla hög kvalitet och vara etiskt försvarbar (Polit & Beck, 2012). Artiklar som behandlar andra typer av DM än valt fokusområde har exkluderats, såsom graviditetsdiabetes eller kortisoninducerad DM. Datainsamling

För att påbörja artikelsökningarna etablerades kontakt med Sophiahemmet Högskolas bibliotek. Där inhämtades information om vilka databaser som var lämpliga för

sökningarna samt hur dessa skulle genomföras. De valda databaserna blev Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] och Public Medline [PubMed]. Dessa lämpade sig då CINAHL innehåller samlad forskning inom det

omvårdnadsvetenskapliga området och PubMed innehåller forskning inom främst medicin men även omvårdnad (Polit & Beck, 2012). I båda databaserna har de urvalskriterier som finns beskrivna ovan applicerats. I sökningarna har tre block skapats för att skapa en så strukturerad sökning som möjligt.

I CINAHL användes Subject Heading List [CINAHL Headings], vilket är nyckelord som hjälper till att skapa relevans och sensitivitet i sökningen som är baserade på MeSH-termer. (Polit & Beck, 2012). De termer som användes var ”Diabetes Mellitus”, ”Self Care”, ”Nurse-Patient Relations”, ”Nursing Interventions”, ”Needs Assessment” och ”Patient Centered Care”. Dessa termer kombinerades med varandra med hjälp av de booleska funktionerna OR och AND och block skapades. Funktionen Explode applicerades på de ord som gick för att få med eventuella böjningar och relaterade termer. Dessa redovisas med ”+” efter angiven term, se kombinationer i tabell 2. Sökordet ”Diabetes Mellitus” sattes som Exact Major Subject Heading då det var av relevans att artiklarna i sökningen handlade om just det.

I PubMed användes Medical Subject Headings [MeSH] för att formatera sökord. Dessa termer säkrar att sökorden leder till önskat ämne även om artiklarna i sökningen skulle använda sig av andra ord eller böjningar för att förklara samma innebörd (Polit & Beck, 2012).

(14)

De termer som användes för att formatera sökningarna var ”Diabetes Mellitus”, ”Self Care”, ”Nursing”, Self-Management”, ”Nurse-Patient Relations”, ”Patient Centered Care”, ”Health Behavior”. se kombinationer i tabell 2. Termerna söktes separat i PubMed

Advanced Search Builder där de sedan kombinerades med AND och OR som boolesk builder där block skapades. Alla termer i de båda databaserna har valts utifrån studiens bakgrund och syfte.

En första sållning gjordes baserat på artiklarnas titlar. Om en artikels titel ansågs ha relevans för denna litteraturöversikt och kunna besvara syftet lästes artikelns abstrakt. Om det uppstod meningsskiljaktigheter mellan denna litteraturöversikts författare angående innebörden i en artikels resultat har den exkluderats.

Utifrån 256 träffar lästes 49 abstrakt och om det ansågs besvara studiens syfte lästes artikeln i sin helhet. Totalt lästes 20 artiklar i sin helhet och slutligen inkluderades 15 artiklar i resultatet.

Tabell 2. Presentation av databassökning i PubMed och CINAHL. Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderad e artiklar PubMed 14/4-20

Diabetes Mellitus AND Health Behavior OR Self-Management OR Self Care AND Nurse-patient relations OR Patient-centered care OR Nursing 176 18 12 9 CINAHL 5/5-20 Diabetes Mellitus+ AND Self Care+ AND Nursing Interventions OR Needs Assessment 22 7 3 3 CINAHL 1/6-20 Diabetes Mellitus+ AND Self Care+ AND Nurse-Patient

Relations OR

Patient Centered Care

58 24 4 3

TOTALT 256 49 20 15

Kvalitetsgranskning

För att säkerställa kvaliteten på denna litteraturöversikt har de artiklar som inkluderats bedömts hålla medel eller hög kvalitet i enlighet med “Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats” och därefter klassificerats på en tregradig skala, se Bilaga A. Skalan benämns i romerska siffror där I = Hög kvalitet, II = Medel och III = Låg kvalitet. Valda artiklar och granskning av dessa finns att se under Bilaga B (Berg, Dencker & Skärsäter 1999; Willman, Stoltz & Bahtsevani 2011). Frågeställningar som har använts i kvalitetsgranskningen av inkluderade artiklar var följande; Vilken typ av studie är det?

(15)

Vilken metod och design har använts? Hur gammal är artikeln? Är resultatet fortfarande relevant? Hur stor är studien? Är deltagargruppen tydligt redovisad? Har eventuellt bortfall påverkat resultatet?

Efter genomförd datainsamling kvalitetsgranskades 20 vetenskapliga artiklar. Fem artiklar exkluderades efter kvalitetsgranskning då de saknade forskningsetiska överväganden eller bedömdes hålla låg kvalitet.

Dataanalys

Denna litteraturöversikts dataanalys har genomförts i flera steg med inspiration av

integrerad analys som beskrivs av Kristensson (2014) för att sammanställa och presentera resultatet strukturerat. Genom att utföra en integrerad analys skapas potential för att ge en mer omfattande förståelse för faktorer som är relevanta inom hälso- och sjukvård. En integrerad analys som inkluderar studier med olika metoder och design främjar en holistisk förståelse för ämnet samt minskar risken för bias (Whittemore & Knafl, 2005).

I det första steget fördelades de utvalda artiklarna upp mellan författarna och lästes separat där syftet var att identifiera skillnader eller likheter i resultaten. Genom detta skapades en bred överblick i resultaten utan att för den sakens skull bidra till bias (Friberg, 2017; Kristensson, 2014). Därefter bytte författarna artiklar med varandra. Syftet var då att sammanfatta resultaten från de artiklar som har samband med varandra, varför steg två består av kategorisering. I samma steg undersöktes artiklarna för att identifiera mönster och meningsbärande enheter valdes ut ur texten för att förtydliga hur studien relaterar till denna litteraturöversikts syfte, se tabell 3 för exempel. Att identifiera meningsbärande enheter och kategorier var inte en linjär process, författarna gick fram och tillbaka mellan de olika stegen under processen. Detta beskrivs som en naturlig del av analysprocessen (Graneheim & Lundman, 2004). Liknande mönster grupperades och kategorier skapades. För att analysera systematiskt har färgkodning av kategorier använts och skillnader och likheter i artiklarna har diskuterats mellan författarna. Där meningsskiljaktigheter har uppstått angående artiklarnas andemening har dessa exkluderats. I det tredje och sista steget sammanställdes resultaten under kategorierna och de identifierade kategorierna har använts som underrubriker i litteraturöversiktens resultatredovisning (Kristensson, 2014). Tabell 3. Exempel på analysprocessen.

Meningsbärande enheter Kategorier

”… the needs assessment indicated that knowledge deficits and a lack of perceived self-efficacy were interfering with the patients’ ability to perform appropriate diabetes self-care behaviors.” (Esden & Nichols, 2013, s. 47).

Kunskap och förståelse hos patienterna ”After consultancy, diabetes self-management education and

discussions, the patient managed to express what HbA1c and lipid profiles were and to summarize the complications caused by changes in the lipid profile and overweight.” (Sürücü & Kizilci 2012, s. 58).

Självförmåga och empowerment ”The HbA1c levels of these patients had significantly decreased after

(16)

Forskningsetiska överväganden

Forskningsetik innebär att etiska aspekter, värderingar och riktlinjer har tagits i beaktande genom hela forskningsprocessen. Denna etik ska tillämpas inför varje vetenskapligt arbete som görs. Genom detta värnas alla former av liv, mänskliga rättigheter, integritet,

självbestämmande, konfidentialitet samt människors grundläggande värde. Forskning som är utövad på människor ska ha frivilligt deltagande och individerna ska ha givit ett

informerat samtycke där de då ska veta att de har rätt att avbryta sin medverkan utan personliga konsekvenser (Kjellström, 2017; Polit & Beck, 2012). Detta ligger i linje med Helsingforsdeklarationen som togs fram av World Medical Association [WMA] år 1964 som ett resultat av de oetiska experiment som utfördes på människor under andra världskriget. Denna deklaration säger att forskaren ska värna om de mänskliga deltagarnas hälsa och rättigheter och ha dessa som sin högsta prioritet. Det är forskarens skyldighet att säkerställa detta. Forskaren bör också reflektera över om behovet av att ta fram ny kunskap inom valt ämne är rimligt i förhållande till påverkan på deltagarnas hälsa.

Förhållningssättet som beskrivs i Helsingforsdeklarationen finns också reglerad i svensk lagstiftning i form av lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460). För att säkerställa att deltagarnas rättigheter bevaras kan forskarna ta hjälp av de fyra etiska principer som är centrala inom omvårdnad och medicin; rättviseprincipen, icke-skada-principen, göra-gott-principen och autonomiprincipen (Kjellström, 2017; Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2012; WMA, 2013).

Överväganden som togs i beaktande inför denna litteraturöversikt var om ämnet var relevant för den framtida professionen, samt att arbetet ska vara hederligt och ärligt utfört. Det innebär att arbetet inte har fabricerat, ändrat eller plagierat resultat (Kjellström, 2017). Även överväganden kring objektivitet togs i beaktande samt om egna värderingar

påverkade resultatet på den forskning som framkom i datainsamlingen. I enlighet med Helgesson (2006) reflekterade författarna över och var inkännande om att vetenskap kan färgas av den mänskliga faktorn och kan då påverka resultat. Därför har studiens

urvalskriterier utformats och valts ut med detta i åtanke. Författarnas attityd och inställning till inhämtad data har gått i linje med det etiska förhållningssätt som finns beskrivet ovan. Författarna tog även avstånd från all form av plagiering och har därför refererat enligt Sophiahemmet Högskolas modifierade version av American Psychological Associations [APA] mall för referenshantering.

RESULTAT

Litteraturöversiktens resultat sammanställdes utifrån 15 vetenskapliga artiklar vars resultat beskriver effekter av interventioner för främjad egenvård. Med hjälp av integrerad analys identifierades tre kategorier. Identifierade kategorier var kunskap och förståelse hos patienterna, självförmåga och empowerment samt fysiologiska effekter.

(17)

Figur 1. Illustration över identifierade kategorier.

I de valda artiklarna har interventioner genomförts som har namngetts utefter typ av intervention. Gruppinterventioner är de interventioner där patienterna har träffats i grupp och fått undervisning av sjuksköterskor. Undervisning bestod av motiverande samtal, möten med andra patienter, kunskap inom egenvård, hälsosamma matvanor, fysisk aktivitet, riskminimering, problemlösning, monitorering och medicinering (Azami et al., 2018; Boström, Isaksson, Lundman, Graneheim & Hörnsten, 2014; Dizdar et al., 2016). PCV är interventioner där patienterna har fått interventioner med ett personcentrerat förhållningssätt (Dambha-Miller, Cooper, Simmons, Kinmonth & Griffin, 2016; Esden & Nichols, 2013; Jutterström, Hörnsten, Sandström, Stenlund & Isaksson, 2016; Klinkner, Yaeger, Brenny-Fitzpatrick och Vorderstrasse, 2017; Sürücü & Kizilci, 2012; Wilkinson, Randhawa & Singh, 2014; Williams, Walker, Smalls, Hill & Egede, 2016; Zupa, Arena, Johnson, Thearle & Siminerio, 2019). Målsättningar är interventioner där patient och vårdpersonal sätter upp konkreta mål tillsammans (Boström et al., 2014; Klinkner et al., 2017). Teknologiska interventioner är interventioner som inkluderar teknologiska hjälpmedel för insulinadministrering eller blodsockermonitorering (Skrøvseth, Arsand, Godtliebsen & Joakimsen, 2012). Läkemedelsanpassning är interventioner som grundas i att optimera tidpunkt och dos för administrering (Duran-Valdez et al., 2017). Fysisk aktivitet är interventioner där patienterna fått öka sin fysiska aktivitet i form av träning eller promenader (Olson & McAuley, 2015). Patientundervisning är interventioner där patienterna fått undervisning enskilt vilket kunde vara workshops i patientutbildningssyfte eller samtal med sjuksköterska (Wu, Tung, Liang, Lee & Yu, 2014; Zupa et al., 2019). Kunskap och förståelse hos patienterna

Ökad kunskap om sjukdomen

Effekten av PCV inom patientutbildning beskrivs av Wu et al. (2014) som lyfter att patientutbildning som individanpassas gör större skillnad när det gäller att förändra

beteenden. För att främja patienters beteendeförändringar krävs att vårdpersonalen innehar grundläggande kompentens inom utbildning och pedagogik (Wu et al., 2014). Pedagogiska egenskaper lyfts även av Azami et al. (2018) som beskriver att ökad pedagogisk kunskap ger en förbättrad egenvård hos patienterna.

Kunskap och förståelse hos patienterna

Självförmåga och empowerment

(18)

I en studie genomförd av Wilkinson et al. (2014) lyfts språkförbristningar fram som en orsak till försämrad egenvård. I studien erhöll deltagarna PCV och sedan jämfördes två grupper av patienter där den ena gruppen var europeiska patienter som hade engelska som modersmål och den andra gruppen var asiatiska patienter som hade ett annat modersmål än engelska. Studien visar att de interventioner som utgör en del av vården för dessa patienter inte ger en tillfredställande effekt vid språkförbristningar. Nära hälften av deltagarna hade ett behov av att få stöd i informationen de fick vid diagnos för att kunna ta till sig av kunskapen. Studiens resultat visade att en handske inte passar alla händer när det gäller att stötta patienter i deras egenvård och positiva effekter uteblir (Wilkinson et al., 2014). Bättre förståelse för behandling

Flertalet studier visade att patienterna fick positiva utfall på sin egenvård av DM genom att träffa andra patienter i grupper ledda av en sjuksköterska (Boström et al., 2014;Esden & Nichols, 2013;Jutterström et al., 2016). I studien av Boström et al. (2014) erhöll

patienterna en gruppintervention i form av gruppundervisning. Interventionen beskrevs som trygg i förhållande till när sjuksköterskorna fokuserade mer på den enskilde patienten. När sjuksköterskorna fokuserade mer på den enskilde individen i patientundervisningen tenderade patienterna att fokusera mer på vilka hinder sjukdomen skapade (Boström et al., 2014). Även Esden och Nichols (2013) beskriver PCV och behandling i grupp som positiv. I studien fick patienterna träffa en sjuksköterska individuellt för att sedan interagera med andra patienter i grupp och utbyta erfarenheter samt delta i gruppaktiviteter. Patienterna fick även grupputbildning om läkemedelshantering, hinder med dessa och hur de kunde övervinna dem. Efter studien kunde förbättrade resultat ses vad gällde kunskap om sjukdomen vilket också gav effekter på deras egenvård (Esden & Nichols, 2013).

I en studie från 2016 beskriver Williams et al. att egenvård består av läkemedelsdosering, administrering, kost, blodsockerprovtagning och fotvård. Tillsammans med

patientundervisning och sociala kontakter som stödjer patienterna kan PCV bidra till ökad medvetenhet och följsamhet till egenvård. Vidare belyser studien att PCV har potential att öka tillfredställelse med vården patienterna får samt minska feldoseringar av läkemedel då DM kräver en omfattande behandlingsplan (Williams et al., 2016). Även Boström et al. (2014) beskriver effekterna av PCV i sin studie. För att möjliggöra ett partnerskap och samarbete fordras vårdpersonal inneha personcentrerade egenskaper och associerade faktorer. Patienter och sjuksköterskor som skapade relationer till varandra medförde att de såg varandra som partners, där båda besatt viktig information och kunskap för att bidra till interventionen och genom detta delades visioner och mål (Boström et al., 2014).

Självförmåga och empowerment Förändrat beteende

I en studie av Olson och McAuley (2015) presenteras en intervention där deltagarna i interventionsgruppen fick fysisk aktivitet, gruppinterventioner och patientutbildning. Interventionen var titrerad där aktivitet var som mest intensiv i början av perioden och successivt fick deltagarna öka sin självständiga aktivitet. Två veckor in i interventionen mätte interventionsgruppen högre än kontrollgruppen både i fysiskt aktiva minuter och i självförmåga. Två månader in i interventionen hade interventionsgruppen mer än fördubblat sina måttligt till intensiva aktiva minuter per dag. Förbättringarna i fysisk aktivitet höll i sig till den sjätte månaden då interventionen tog slut.

(19)

Vidare visar studien att deltagarna i interventionsgruppen skattade högre i sin självförmåga vilket visade samband mellan fysisk aktivitet och självförmåga. På de workshops som gavs låg fokus på självbehandling och strategier för detta, vilket kan ha varit en bidragande faktor för ökad självförmåga (Olson & McAuley, 2015).

I en intervention av Sürücü och Kizilci (2012) undersökte forskarna hur Orems

omvårdnadsteori kunde implementeras för att förbättra en patients egenvård och därmed bidra till empowerment. I studien kartlades en kvinnas livsstil och kunskap om egenvård av hennes DM2 för att identifiera kunskapsluckor och bristande egenvård. Utefter denna kartläggning erhöll kvinnan verktyg och information för att kompensera för de luckor och brister som identifierades. Tre månader senare hade kvinnans kunskap om sjukdomen, dess konsekvenser och hantering förbättrats vilket ledde till bättre mätvärden (Sürücü & Kizilci, 2012).

Ökad kontroll för patienterna

I en studie av Klinkner et al. (2017) undersöktes hur målsättningar kan användas för att stötta patienten till att förändra beteenden och förbättra sin egenvård. I studien har patienter med DM som har vårdats inom slutenvården fått sätta upp mål tillsammans med

vårdpersonal med speciell utbildning inom DM. Dessa mål inkluderade främst

blodsockermonitorering och läkemedelshantering, näring, fysisk och emotionell träning. Studien visade att genom målsättande samtal på vårdpersonalens initiativ kan övergången från slutenvård till egenvård i hemmet underlättas och bidra till en förbättrad egenvård på sikt (Klinker et al., 2017).

Insulinadministrering förekommer mer frekvent hos patienter med DM1 där detta är en konstant del i behandlingen och i patientens dagliga liv, enligt Skrøvseth et al. (2012). Studien genomfördes med en teknologisk intervention. Genom att mäta patienters blodsocker, självrapporterade insulindoser, näringsintag och fysisk aktivitet visade

resultatet av studien att de flesta patienterna har mönster i sin blodsockerkurva. Med hjälp av applikationen kunde patienterna bättre dosera och anpassa sin insulinbehandling. Interventionen ledde till att patienterna fick bättre insikt i sin sjukdom och bidrog till att patienterna erhöll bättre kontroll av sin DM (Skrøvseth et al., 2012).

Fysiologiska effekter Förbättrat HbA1c

Azami et al. (2018) genomförde en randomiserad kontrollerad studie där kontrollgruppen fick standardiserad diabetesvård och interventionsgruppen fick utbildning i grupp utöver den standardiserade vården. Efter studiens slut hade interventionsgruppen förbättrat sitt HbA1c i förhållande till kontrollgruppen (Azami et al., 2018). Även en studie av Dizdar et al. (2016) beskriver patientutbildning som effektiv vad gäller egenvård. I studien fick patienterna svara på frågor angående egenvård och därefter erhöll de en kort utbildning i samma ämne. Efter utbildningen fick de svara på samma frågor. En betydande andel av deltagarna skrev då fler rätta svar. Tre månader senare kunde ett förbättrat HbA1c ses hos patienterna (Dizdar et al., 2016).

(20)

I en studie som genomförde patientundervisning och PCV av Zupa et al. (2019) framkom det att med hjälp av motiverande samtal kunde patienterna förbättra sitt HbA1c med ett snitt pådrygt en procent över ett års tid. Vidare sågs en signifikant förbättring i

blodsockerkontroll över ett års tid efter interventionen (Zupa et al., 2019). Enligt Jutterström et al. (2016) gick det att se god effekt på patienters egenvård med hjälp av gruppinterventioner och patientutbildning ledda av en sjuksköterska. Interventionerna i studien genomfördes både i grupp och individuellt och bidrog till goda resultat.

Jämförelsen mellan en interventionsgrupp som fått PCV och kontrollgruppen som fått standardiserad behandling visar på markant förbättrade HbA1c-värden hos

interventionsgruppen. Vidare beskrivs att egenvården förbättras genom att patienterna ökar sin fysiska aktivitet och förbättrar sin nutrition (Jutterström et al., 2016). Även patienter som fått PCV i en brittisk studie förbättrade sitt HbA1c över en femårsperiod (Dambha-Miller et al., 2016).

I en amerikansk studie undersöktes om HbA1c kunde förbättras hos patienter med DM1 genom att de fick läkemedelsanpassning. I interventionsgruppen blev resultatet att HbA1c minskade, men inte tillräckligt mycket för att ha klinisk relevans i jämförelse med

kontrollgruppen (Duran-Valdez et al., 2017). Förbättrade parametrar och mätvärden

Patienterna i en gruppintervention hade förbättrat sitt blodtryck i förhållande till båda kontrollgrupperna efter uppföljningen 12 månader senare. Skillnaden i effekter mellan gruppintervention och individuell intervention skiljde sig inte nämnvärt (Jutterström et al., 2016). Resultatet styrks av en brittisk randomiserad studie som studerade patienter där interventionsgruppen fick PCV. Genomsnittligt body mass index [BMI], midjemått och kolesterolvärden förbättrades över en femårsperiod (Dambha-Miller et al., 2016). DISKUSSION

Resultatdiskussion

I resultatet framkommer det att interventioner med syfte att förbättra patienternas egenvård ger positiva utfall. Interventioner i grupp är fördelaktigt då det är effektivt för

sjuksköterskorna att nå ut med information och utbildning samt att patienterna kan ha ett utbyte av varandra. Det framkommer att ett förhållningssätt som grundar sig i PCV ger goda resultat för patienterna i deras egenvård. Även stöd till livsstilsoptimering visade sig vara positivt för patienterna. Utifrån de identifierade kategorierna kunde en röd tråd ses där ökad kunskap och förståelse hos patienterna gav dem bättre självförmåga och gjorde dem empowered. Genom detta kunde fysiologiska effekter synas hos patienterna vilket kan ses som en bekräftelse på att interventionerna har varit till god hjälp för att förbättra

egenvården.

Ett fynd som har framkommit var att språkförbristningar stjälper egenvården, vilket har betydande klinisk relevans i Sverige som är ett multikulturellt samhälle. Att som patient få information på ett annat språk än sitt modersmål ökar risken för missförstånd och att viktig information går förlorad. Även den kulturella faktorn lyfts som bidragande till försämrad egenvård vilket ytterligare belyser att detta är ett problem. Det representerar en saknad faktor för att kunna jobba personcentrerat med sjukdomen samt förlorade möjligheter till informationsutbyte.

(21)

Då information går förlorad medför det ökad risk för komplikationer i långsiktigt

perspektiv, vilket kan medföra ökat lidande, eventuell vårdskada och förtidig död. Hälso- och sjukvården bedrivs i Sverige utefter lagstiftning. I Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS, 2017:30), stadgas i 1 §, kap. 3 att vården ska bedrivas på lika villkor. Detta är en ramlag där tolkning sker olika beroende på vem som läser, men en grundläggande faktor är att patientenen behöver förstå informationen för att kunna ta informerade beslut. Vidare stadgar Patientlagen (SFS, 2014:821) i §1, kap. 1 att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska stärka patientens delaktighet och självbestämmande. I §6, kap. 3 anförs att information ska anpassas utefter vem som är mottagare, det vill säga patienten. Faktorer som

vårdpersonalen ska förhålla sig till är språklig bakgrund, ålder, erfarenhet, mognad och andra individuella förutsättningar. Med lagen i ryggen och de resultatfynd som

framkommit, konstateras att vården ska anpassas efter patienten och dennes förutsättningar för att uppnå goda effekter av interventioner.

I flertalet studier var patientaktiviteter och utbildning i grupp något som lyftes fram som positivt för patienterna och kunde förbättra deras egenvård. Detta var ett bifynd som överraskade författarna till denna litteraturöversikt då vård på individnivå och egentid med hälso- och sjukvårdspersonal vanligtvis lyfts fram som fördelaktigt och något att

eftersträva och tidsbrist med den enskilde patienten är ett vanligt förekommande problem (Graves, Garrett, Amiel, Ismail & Winkley, 2019). Genom gruppträffar kan patienterna ha ett utbyte av varandra. Dessutom kan hälso- och sjukvårdspersonal få ut mer allmän information till patienterna om de undervisas i grupp, vilket då kan effektivisera

tidsåtgången. Genom att få ut mer information på kortare tid till fler människor kan mer tid läggas på den individuella vården. Detta skulle kunna vara ett komplement till en mer skräddarsydd individuell vård. Många patienter med DM har ofta komplexa

sjukdomsbilder med komorbiditeter och har alltså ett behov av en individanpassad vård. Att träffas i grupp skulle även kunna vara fördelaktigt för att lindra lidandet i den ensamhet och sjukdomsbörda som många äldre med DM upplever (Ovayolu et al., 2015).

Förekomsten av framförallt DM2 ökar med stigande ålder och många äldre upplever ökad ensamhet och sämre livskvalitet. Vården av äldre patienter har en ökad komplexitet, vilket även finns beskrivet av Olsen et al. (2012). Genom gruppträffar skulle denna grupp kunna förenas i ett gemensamt sammanhang och därigenom få en förbättrad livskvalitet. Då det också framkom att det fanns skillnader mellan sjuksköterskans bild av patienternas besvär och de besvär som patienterna uppfattade sig ha skulle gruppträffar kunna skapa utrymme för diskussion då patienterna kan vända sig till varandra. Detta skulle kunna bidra till ett förbättrat psykosocialt mående, vilket är ett område som sjuksköterskor känner att de har en bristande kompetens inom (Nichols, Vallis, Boutette, Gall Casey & Yu, 2018). Genom att utbyta erfarenheter med varandra skulle patienterna kunna utveckla sin egen kunskap och även bli öppna för alternativ gällande sin behandling.

Något som genomsyrade flertalet studier var att HbA1c hos patienterna förbättrades när patienterna fick PCV. Patienter som uppnådde partnerskap inom vården förbättrade sin hälsa och egenvården främjades. Relationen mellan patient och vårdare beskrivs som central och en tydlig vårdgivare med god kommunikationsförmåga samt stöd från omgivningen anses vara nyckelfaktorer för att skapa goda förutsättningar för patientens fortsatta egenvård (Krishna & Provenzano, 2019). Egenvård och livskvalitet hade ett starkt samband. Att fysisk aktivitet främjas av PCV stärks av Pirhonen, Hansson Olofsson, Fors, Ekman och Bolin (2017) som visar att patienter som fått PCV är mer fysiskt aktiva och återhämtar sig snabbare.

(22)

Vidare presenteras att patienter med DM som fått PCV får bättre självförmåga vilket är en viktig faktor för egenvård och hälsa. Det visade sig även vara kostnadsmässigt fördelaktigt med PCV för att bedriva vård av patienter med DM (Pirhonen et al., 2017). PCV har även visat sig bidra till bättre hälsoutfall, större utsträckning av konsensus mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal gällande behandlingsplaner samt ökad patientnöjdhet (Ekman et al., 2011).

I fynden framkom det att goda effekter av interventioner uppnås då patienternas

förutsättningar och begräsningar tas i beaktande. I enlighet med Orems omvårdnadsteori kan detta översättas till egenvårdsbehov och egenvårdsbrist. Genom att individuellt identifiera egenvårdsbrist och egenvårdsbehov hos patienterna ges både PCV och rättvisa förutsättningar för optimal egenvård. Sätter sjuksköterskan och patienten upp

gemensamma mål har ett partnerskap etablerats och ett omvårdnadssystem för egenvård upprättats (Orem, 1995). Genom att arbeta personcentrerat verkar det sannolikt att sjuksköterskan kan främja egenvård och hälsa utan att patienten upplever det som en påtvingad intervention eller ett åtagande. Detta går i linje med Orems omvårdnadsteori där sjuksköterskan tar i beaktande vilka faktorer som inverkar på människans egenvård. I enlighet med teorin visar dessa resultat att sociala, kulturella och existentiella dimensioner är avgörande för hur människan utför egenvård. Dimensionerna kan översättas till risk- eller friskfaktorer och är betydande för hur sjuksköterskan utför omvårdnad. För att kunna applicera PCV och bilda ett partnerskap är alla dimensioner av människan avgörande. Orems teori genomsyrar flertalet artiklar som beskriver att ökad kunskap och följsamhet kan uppnås genom att identifiera bristande egenvård och fylla ut dessa kunskapsluckor. Detta tyder på att vården av patienter med DM gynnas av ett perspektiv grundlagt i Orems teori. I studien av Sürücü och Kizilci (2012) visar sig teorin vara användbar som

intervention för att förbättra egenvården hos patienter med DM. Detta kan bero på att teorin till stor del kan reflekteras i PCV och ser till patientens unika behov och brister inom egenvård.

Något som framkom i databassökningarna i denna litteraturöversikt var att teknologi är ett stort fokus när det gäller vården av patienter med DM1. Dessa patienter har ett

kontinuerligt behov av insulintillförsel varför subkutana pumpar är ett effektivt verktyg för att optimera detta. Funktionerna med dessa pumpar och användarvänligheten kan variera. En typ av medicintekniskt funktionsområde tas upp i denna litteraturöversikts resultatdel. Applikationen ger användaren större kontroll över sin sjukdom och skapar en större frihet för användaren och kan därmed bidra till en främjad autonomi. Däremot kan dessa skapa en falsk trygghet hos användaren som fortfarande behöver kunskap och monitorering över sin sjukdom utifall av komplikationer. I och med att denna typ av behandling är säker och effektiv när den väl fungerar föreligger en risk av bristande patientkompetens och otydliga mål med vården. Detta blir ojämlikt i förhållande till exempelvis behandlingen av patienter med DM2 (Choudhary, Campbell, Joule Kar & Diabetes UK 2019). En stor del av

egenvård inom DM är läkemedel och blodsockerkontroller. Det är av stor vikt att

patienterna får utbildning inom dosering, administrering och blodsockermätningar. PCV hade god effekt på följsamhet hos patienter. Tillsammans med ett stöttande nätverk och patientutbildning kan egenvården optimeras och feldoseringar av läkemedel undvikas. Genom att bilda partnerskap gavs patienterna större självförtroende vilket resulterade i att de tog mer ansvar för sin vård. Patienternas självförmåga ökade och de blev empowered genom att deras erfarenheter och expertis inom sin sjukdom bekräftades.

(23)

Att upprätta partnerskapet främjade respekt mellan patient och sjuksköterska vilket ledde till att de kunde dela visioner och mål. Patienterna fick större kontroll och hade ett stöd från sjuksköterskorna.

Metoddiskussion

Den valda metoden litteraturöversikt har varit en lämplig metod då den bidrar till att skapa ett brett perspektiv över den befintliga forskningen i valt ämne samt identifierar eventuella kunskapsluckor (Polit & Beck, 2012). Inspiration har tagits från mixad metod för att kunna inkludera så många variabler som möjligt (Borglin, 2017). Då DM är en utbredd sjukdom finns det mycket forskning att tillgå vilket har varit en tillgång, men även ett hinder. Det har funnits gott om underlag för denna litteraturöversikt vilket har varit en fördel samtidigt som det var nödvändigt att försöka smalna av ämnesvalet för att det inte skulle bli

övermäktigt. Den valda metoden har varit systematiskt utförd vilket innebär att det har funnits en tydlig struktur för artikelsökningar samt formulerade inklusions- och

exklusionskriterier. Utefter dessa har författarna själva fått bedöma om funna artiklar har tillräcklig relevans och kvalitet för att inkluderas i resultatet (Polit & Beck, 2012). Detta har bidragit till att författarna har kunnat forma denna litteraturöversikt utefter entusiasm och intresse samt kunnat besvara arbetets syfte. Däremot finns det en risk med denna metod då det är möjligt att förbise eller missa viktig forskning som skulle kunna ha

relevans för resultatet vilket bör tas i åtanke för att bedöma validitet och reliabilitet i denna litteraturöversikt. Det finns även en möjlighet att vinkla resultatet för att passa syftet bättre. Detta har dock tagits avstånd ifrån under forskningsetiska överväganden. För att bidra till en korrekt sammanställning av befintlig forskning har litteraturöversiktens metod och tillvägagångssätt redovisats tydligt för att göra litteraturöversikten reproducerbar. Detta stärker litteraturöversiktens trovärdighet och gör processen transparent (Henricson, 2017). För att svara på syftet som var att beskriva effekter av interventioner för främjad egenvård hos patienter med DM, ansågs metoden vara lämplig då den bidrar till bred kunskap inom området. Från den kunskap och evidens som utvunnits ur litteraturöversikten kan relevanta fynd omsättas i praktiken. Istället för att göra studier på alla interventioner själva,

sammanställs redan gjorda interventioner och de som visat gott resultat kan implementeras kliniskt (Kristensson, 2014). Processen att skriva en litteraturöversikt om DM har inte upplevts som en linjär bearbetning, vilket kan indikera att inspiration av mixad metod var lämplig då både metoden och frågeställning ändrades under arbetets gång (Borglin, 2017). Som analysmetod användes integrerad analys där båda författarna läste samtliga artiklar för att identifiera likheter och skillnader. Därefter jämförde och diskuterade författarna de fynd som framkommit i respektive genomläsning. Denna analysmetod stärker arbetets reliabilitet (Henricson, 2017). Vid tveksamheter eller för stora skillnader mellan författarnas tolkning av artiklarnas resultat har dessa uteslutits.

För att öka chansen att hitta relevanta artiklar som speglar den evidens som finns tillgänglig, gjordes sökningar i två databaser. Genomatt använda flera databaser ökar sensitiviteten och därmed trovärdigheten. I arbetet med denna litteraturöversikt kunde fler databaser inkluderats, med förutsättning att smalna av ämnet. Ämnet som presenterats är brett vilket ledde till att två databaser bedömdes räcka och samtidigt behålla

trovärdigheten. I resultatet är över en tredjedel av de inkluderade artiklarna randomiserade kontrollerade studier [RCT], vilket stärker litteraturöversikten ytterligare. Genom att använda RCT uppnår resultatet en högre tillförlitlighet i och med att deltagarna har valts ut slumpmässigt och kontrollerats gentemot en kontrollgrupp (Segesten, 2017b).

Figure

Tabell 1. Statistik från NDR.
Tabell 2. Presentation av databassökning i PubMed och CINAHL.
Tabell 3. Exempel på analysprocessen.
Figur 1. Illustration över identifierade kategorier.

References

Related documents

One of the key components in such a radio front-end is a multiband multistan- dard low-noise amplifier (LNA). The LNA must be capable of handling several carrier frequencies within

The possible benefits with the solution are that the side sections get wiped compared with today’s solution and the quality of the middle sections wiper area

För att sätta oss djupare in i ämnet livskunskap har vi valt att söka svar på följande frågor: • Vad anser några skolor att det finns för skäl till att arbeta med

24-26 October, Refugees, Borders and Membership Conference, Malmö University, Malmö, Sweden; Workshop 1: Researching Norms and Values in Migration and Refugee Studies, Session 2:

Step 5: In this step there is an open discussion with all the stakeholders.The stakeholders are the Design Engineers and the Product coordinators who are mandatory, but

j Key Laboratory of Nuclear Physics and Ion-beam Application (MOE) and Institute of Modern Physics, Fudan University, Shanghai 200443, People ’s Republic of China.. Published by

I kombination kan detta vara en orsak till att många patienter upplever en bristfällig smärtlindring när denna studie, i likhet med andra, visar att sjuksköterskor oftast

Frågeställningar som besvaras är, hur resonerar informanterna kring vattenbristen, hur påverkar vattenbristen individens vardag och vilka strategier använder individen för att