Avslappning och massage i omvårdnadsarbetet. En litteraturstudie om hur avslappning och massage kan befrämja hälsa

Hälsa och samhälle

AVSLAPPNING OCH

MASSAGE I

OMVÅRDNADSARBETET

En litteraturstudie om hur avslappning och

massage kan främja hälsa

PETRONELLA LANNERHEIM

KARL-MAGNUS LÖVNORD

Examensarbete Malmö högskola

Kurs VT 02 Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

AVSLAPPNING OCH

MASSAGE I

OMVÅRDNADSARBETET

En litteraturstudie om hur avslappning och

massage kan främja hälsa

Petronella Lannerheim

Karl-Magnus Lövnord

Lannerheim, P & Lövnord, K-M (2004). Avslappning och massage i omvårdnads-arbetet. En litteraturstudie om hur avslappning och massage kan främja hälsa. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2004.

I drygt 2000 år har avslappning och massage använts i östra Asien för att öka individens välbefinnande och hälsa. Syftet med denna litteraturstudie är att få kunskap i hur sjuksköterskan på egen hand kan lindra patienters lidande och främja patienters hälsa med icke-farmakologiska hjälpmedel. Metoden är en litteraturstudie utifrån tio vetenskapliga artiklar. Studien har präglats av

Antonovskys syn på hälsa. Resultatet visade fyra tydliga teman: (1) reducerad ängslan/oro samt fysiologiska effekter, (2) välbefinnande och livskvalitet, (3) egenvårdsåtgärder och (4) relationer. Avslappning och massage visade sig ha lugnande och smärtlindrande effekter. Det visade sig även ge patienten ökat välbefinnande och en känsla av kontroll. Resultatet visar att interventionerna är en enkel åtgärd som är billig, tidseffektiv och lätt att använda.

Nyckelord: Avslappning, hälsa, komplementärmedicin, massage, omvårdnad, välbefinnande.

RELAXATION AND

MASSAGE IN HEALTH

CARE

A literature review of how relaxation and

massage can promote health

Petronella Lannerheim

Karl-Magnus Lövnord

Lannerheim, P & Lövnord, K-M (2004). Relaxation and massage in health care. A literature review of how relaxation and massage can promote health. Examination paper in nursing science, 10 points. Malmö University, School of Health and Society, Department of nursing, 2004.

People have been using relaxation and massage in East Asia for over 2000 years to improve the individual’s health and well-being. The purpose of this literature review is to gain knowledge of how a nurse can relieve a patient’s suffering and promote a patient’s health on his/her own without pharmacologic aid. The method is a literature review based on 10 scientific articles. The study is influenced by Antonovskys view of health. The result showed four clear themes: (1) reduced anxiety / worry and physiological effects, (2) well-being and quality of life, (3) steps towards self-care and (4) relations. Relaxation and massage proved to have calming and pain-relieving effects. It was also apparent that it gave the patient increased well-being and a feeling of control. The result shows that this type of intervention is a simple measure that is cheap, time-effective and easy to use. Keywords: Complementary medicine, health, massage, nursing, relaxation, well-being.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 13

METOD 13

Artikelsökning 13

Artikelgranskning 14

Artikelsammanfattning 15

RESULTAT 19

Reducerad oro/ängslan samt fysiologiska effekter 19

Välbefinnande och livskvalitet 21

Egenvårdsåtgärder 22

Relationer 24

DISKUSSION 26

Metoddiskussion 26

Artikeldiskussion 26

Val av teoretisk referensram 27

Resultatdiskussion 27 Framtida forskning 30 Slutsats 30 LÄSANVISNINGAR 30 REFERENSER 31 BILAGOR 33 Bilaga 1 34

INLEDNING

Det finns en uppsjö av alternativa metoder och terapier för att öka människors hälsa. Vi har valt att begränsa oss till avslappning och massage då detta är något vi kan nyttja i vår framtida yrkesroll utan någon längre utbildning. De

avslappningsövningar som arbetet kommer att innefatta är andningsövningar, progressiv avslappning, musik och riktad visualisering. Inom massage är våra avgränsningar taktil massage, aromterapi, reflexologi och fotmassage. Vi kommer även att begränsa oss till studier som rör vuxna människor.

Vi har valt att i bakgrunden även redovisa olika teorier om begreppet hälsa för att visa att hälsa är enligt vår uppfattning, mycket mer än bara frånvaro av sjukdom. Eftersom vi ser massage och avslappning som ett komplement till den

konventionella medicinen har vi beslutat oss för att använda samlingsnamnet komplementärmedicin. Definitionen av detta är:

”Samlingsbegrepp för ickekonventionella, medicinska behandlingsmetoder, ofta med andra förklaringsmodeller än dem som ges inom den

naturvetenskapligt baserade medicinen.” (SWEMED, 2004-05-14)

BAKGRUND

Historik

Palm m fl (1994) skriver att avslappning är raka motsatsen till spänning. En känsla av ångest och upprördhet ger inte avslappning, och tvärtom, vid total avslappning finns ingen ångest (a a). Det är skillnad mellan avslappning och avkoppling (Holmsäter & Holmsäter, 1995). Att t ex gå i skogen, ta ett bad och läsa en bok är avkoppling, s k rekreation. Avslappning innebär att man gör aktiva övningar, vilket släpper loss mycket energi och utövaren känner sig lättare, rörligare och friare (a a).

Genom religioner och kulturer, och genom människans strävan att komma ifrån den stressiga vardagen, har avslappningsövningar vuxit fram (Ben-Menachem, 1984). Buddha (ca 560 f. Kr - ca 480 f. Kr) ansåg att människan inte hade tid att koppla av för att ”jagkänslan” var så stark i henne, människan sysslar så mycket med sig själv att hon inte har tid med avslappning. Endast genom att befria människan från ett ”jagcentrerat” beteende kan hon uppnå s k inre frid (a a). Enligt Bin (1992) har traditionell kinesisk läkekonst såsom andningsövningar, har tillämpats i tusentals år. Massage har funnits i Kina under många hundra år. Enligt Bin (a a) utvecklades massagen till en självständig behandlingsmetod redan under Suidynastin under år 581-617. I avhandlingar från 600-talet finns beskrivningar om hur massagemetoder kan bota en rad tillstånd. Sedan grundandet av folk-republiken Kina har massageterapin utvecklats och blivit en viktig del i den allmänna sjukvården i Kina (a a).

Avslappning

De flesta avslappningsteknikerna har till avsikt att minska den enskilda individens jagcentrerade och välkontrollerade beteende, framförallt genom att minska enformighet, stimuli och fixering (Ben-Menachem, 1984). Detta skall hjälpa oss att bryta vårt sociala och väl inlärda kontrollbeteende och därmed leda till en

förändrad sinnesstämning. Den första forskningen inom området avslappning utfördes under 1920-talet av Harvardforskaren dr Edmund Jacobson (Ben-Menachem, 1984). Huvudprincipen för avslappning är att man skall få kontroll över det autonoma sympatiska nervsystemet genom mental träning, och därigenom även över kroppen (Athlin, 1996).

Madders (1981) menar att alla kan lära sig avslappning. Det kräver inga mediciner, inga svåra kroppsställningar eller ansträngande övningar. Det kostar tillika ingenting och har inga svåra biverkningar. Det finns flera olika skäl att lära sig avslappning, t ex att komma tillrätta med stress och stressrelaterade besvär, förebygga värk och undvika onödig trötthet (a a). Avslappning kan dessutom reducera procedurrelaterad smärta (Hawthorn & Redmond, 1999), och berika personliga relationer då det är lättare och umgås när man är avslappnad (Madders, a a). Avslappning ger en känsla av välbefinnande (a a), och bidrar till ett friskare, mer harmoniskt liv (Ben-Menachem, 1984).

Det finns en rad olika tekniker som kan tillämpas för att uppnå fysisk och psykisk avslappning (Hawthorn & Redmond, 1999). Gäspning och djupandning är exempel på enkla tekniker som kan användas, men det finns även andra mer tidskrävande och komplicerade tekniker, t ex progressiv muskelavslappning (a a). Genom regelbunden avslappningsövning kan ett flertal olika effekter uppnås (Holmsäter & Holmsäter, 1995):

?? Mer energi, blir lugnare och får lättare att skratta.

?? Bättre självkontroll och skapar inga onödiga konflikter.

?? Behovet av lugnande respektive uppiggande medel minskar.

?? Bättre koncentrationsförmåga och sover bättre.

?? Sänkt ångest, ökad prestationsförmåga (både fysisk och psykiskt) och lättare att prioritera.

?? Utövaren blir friskare, minskar omgivningens stress och blir bättre på att lyssna på andra.

Tyngd och värme är en effekt av avslappning, vilket beror på att musklerna slappnar av och att blodkärlen vidgas. Andra fysiska effekter är att andningen blir lugnare och hjärtat slår långsammare, blodtrycket sänks och hudens temperatur höjs (a a).

Människor med bradykardi, hjärtblock eller hypotension bör inte använda

avslappning då deras tillstånd kan förvärras av effekterna (Hawthorn & Redmond, 1999). Tekniker som innefattar muskelavslappning, framförallt progressiv

muskelavslappning, bör inte hänvisas till patienter med postoperativ smärta eller patienter med benägenhet för muskelkramper och spasmer (a a).

Avslappningsträning är ofarligt vid god psykiskt hälsa, däremot vid psykiska besvär och behov lugnande tabletter är det bra att träna med en handledare (Holmsäter & Holmsäter, 1995). Avslappning kan vara svårt för förvirrade personer (Hawthorn & Redmond, a a).

Enligt Athlin (1996) är grundidéer om avslappning att:

?? Vid psykisk och fysisk stress reagerar kroppen med ökad muskelspänning.

?? Fysisk och psykisk spänning är relaterad till och påverkar varandra.

?? Vid progressiv avslappning i en kroppsdel skapar man ett liknande tillstånd i andra kroppsdelar.

Tillstånd som kräver medicinsk och kirurgisk behandling råder avslappning ingen bot på, men det kan lindra ångest och smärta och kan vara till nytta under rehabiliteringstiden (Madders, 1981).

Andningsövningar

De flesta avslappningsmetoder involverar metoder för kontroll av andningen (Madders, 1981), men det är även en övning i sig. Andningsövningar har funnits i över 2000 år (Bin, 1992) och är värdefullt om avspänning behövs snabbt

(Holmsäter & Holmsäter, 1995). Andningen reagerar på allt som sker omkring och i oss och speglar hur vi som människor mår psykiskt och fysiskt. Vid stress andas vi snabbare, vilket tidigare var kopplat till flykt. Idag flyttar vi instinktivt upp andningen när vi befinner oss i en situation där vi inte hinner med, trots att vi inte flyr. Detta leder i sin tur lätt till spända muskler och huvudvärk. Andnings-övningar används som tidigare nämnts i många avslappningsmetoder, men är inget universalmedel (a a), likväl är det möjligt att stärka och förbättra sin hälsa genom riktig andning (Lindemann, 1986).

Det kan ta månader innan denna sorts övningar ger någon positiv effekt

(Lindemann, 1986), men icke desto mindre kan det räcka med att blunda och ta ett par djupa andetag för att återfå lugnet i pressade situationer (Holmsäter &

Holmsäter, 1995). En bra andningsteknik gör att man tillfälligt känner sig lugnare och får lättare att fokusera, och det bromsar därmed stress (a a).

Enligt Bin (1992) finns det tre hörnstenar i andningsövningar, dessa hörnstenar påverkar kroppen som helhet:

1. Anpassning av kroppen, det första steget i andningsövningar. Kroppens muskler måste vara naturlig avslappnade. Detta kan uppnås t ex genom en normal sittställning, d v s benen lätt särade, händerna på knäna, fötterna i golvet och axlarna sänkta.

2. Anpassning av psyket, en grundläggande förutsättning för alla

andningsövningar. Detta innebär reducering av yttre stimulans, genom att t ex koncentrera sig på en punkt av kroppen eller bukens rörelser då man andas.

3. Anpassning av andningen, medvetet växla mellan olika andningstyper som t ex bukandning och vanlig bröstandning.

Det finns åtta vanliga andningstyper, vilka är naturlig andning, harmonisk andning, omvänd andning, hålla andan, nasal inandning/oral utandning, du och ren-andning, latent andning och sann andning (Bin, 1992). Oavsett andningsmetod så bör man alltid avsluta övningen efter tio till tjugo minuter och återgå till normal andning för att motverka exempelvis överansträngning med eventuell andnöd som följd. Övningen bör även kombineras med vila (a a).

Vid djupandning, andas man in genom näsan och låter sedan luften lätt och långsamt pysa ut genom munnen (Holmsäter & Holmsäter, 1995). Vid denna typ av andningsövning kan det vara bra att öva liggandes med en hand på magen för att känna bukens rörelser. Buken skall sjunka in vid utandning och luften skall pressas ut med hjälp av magmusklerna. Vid inandning skall magen puta ut. Det kan krävas övning vid denna typ av andning för att undvika yrsel. Man har alltid sin andning med sig, därför är djupandning en bra metod för avslappning (a a).

Progressiv avslappning

Progressiv avslappning är en av de vanligaste förekommande västerländska avslappningsteknikerna (Hawthorn & Redmond, 1999). Det finns ett flertal olika former av progressiv avslappning, som i sin tur kan delas in i aktiv och passiv avslappning (Athlin, 1996). Den aktiva avslappningen innebär träning i att spänna och slappna av muskelgrupper i kroppen i en bestämd ordning. Fokus skall riktas på hur skillnaden känns mellan spända och avslappnade muskler. Exempel på aktiv progressiv avslappning kan vara (a a):

- Försök att uppnå en avslappning i hela kroppens muskler ända från huvudet ner till fötterna.

- Andas in ett djupt andetag och andas sedan ut långsamt.

- Knyt din hand och känn hur musklerna i handen spänns, koncentrera all uppmärksamhet på den spända handen.

- Därefter låter du handen slappna av, känn skillnaden hur det känns när den är avslappnad. Detta kan utföras på hela kroppen för att uppnå en total avslappning.

Den passiva avslappningen utförs på ungefär samma sätt, att slappna av i muskel-grupp efter muskelmuskel-grupp, men utan att spänna muskulaturen innan. Istället utgår man från hur det känns i viloläget (Athlin, 1996). I båda metoderna är det viktigt att koncentrera sig på andningen för att slappna av (a a) och ha en passiv attityd (Ben-Menachem, 1984). Progressiv avslappning bör undvikas på patienter med postoperativ smärta, då deras smärta istället kan komma att förvärras (Hawthorn & Redmond, 1999).

Musik

Musik används ofta som ett komplement till avslappningsövningar eller massage och har en lugnande verkan på patienten (McCaffrey & Locsin, 2002). Studier har visat att musik kan minska oro, öka känslan av avslappning, minska stress samt sänka blodtryck, puls och andning (a a). Musik har även använts för att avleda patientens uppmärksamhet från smärta. Detta genom effekter som förstärkt upplevelse av kontroll, avledning, ökad avslappning och ångestreducering

(Hawthorn & Redmond, 1999). Redan under Florence Nightingales tid användes musik till patienter, då hon under Krim-kriget använde sig av musik för att ge en positiv effekt hos de sårade soldaterna (McCaffrey & Locsin, a a).

Ett av målen med användandet av musik är att influera individens fysiologiska, psykologiska och emotionella funktioner, både under och efter behandling (Nilsson m fl, 2001). En effekt vid användandet av musik som metod skulle vara att negativa, psykologiska funktioner i centrala nervsystemet, som bidrar till illamående vid cytostatikabehandling, blockeras (a a).

En annan stor fördel vid användning av musik är att patienten själv bestämmer när han eller hon vill använda metoden (Hawthorn & Redmond, 1999). Patienten kan även själv välja musik som denne finner avslappnande och hörlurar bör finnas till hands för att eliminera ljud som kommer utifrån. En del patienter uppskattar en snabb och livfull musik som har en energimobiliserande effekt, andra föredrar musik med lång, stadig rytm med låga toner som anses reducera ångest mest effektivt och främja avslappning (a a).

Uvnäs-Moberg (2001) menar att eftersom ett ljud kan göra att vi känner oss oroliga eller stressade och en melodi kan få oss att känna välbehag, visar detta att

musik kan ge en oxytocin utsöndring. Oxytocin i sin tur är ett hormon som minskar den sympatiska påverkan på kroppen, vilket innebär att det har en lugnande funktion i kroppen (Uvnäs-Moberg, 1994).

Riktad visualisering

Riktad visualisering, eller guidad visualisering som det även kallas, är en kognitiv metod som innebär att man skapar eller upplever ett scenario (Hawthorn &

Redmond, 1999). Detta används för att styra bort uppmärksamheten på t ex smärta (a a), men kan även användas för att fokusera rakt på och därmed visualisera hur åkomman bekämpas (a a, Athlin 1996). Detta kan ge patienten en känsla av kontroll, förbättrad avslappning och ångestreducering (Hawthorn & Redmond 1999). Enligt Athlin (a a) är riktad visualisering att använda fantasin som terapeutiskt redskap.

Riktad visualisering bör individanpassas till den mån att patienten själv får ange vilka scenarier och föreställningar som ger positiva associationer (Hawthorn & Redmond, 1999). Ofta föreställer de sig en lugn och behaglig plats. Denna avslappningsmetod kan styras av en handledare eller av patienten själv. Alla sinnen kan användas under övningen. Många gånger är det någon annan som styr till en början innan patienten blir van och kan göra det själv (a a). Det är inte ovanligt att starta med en annan avslappningsövning, såsom andningsövningar innan den riktade visualiseringen (Athlin, 1996).

Massage

Massage hjälper kroppen att slappna av, stimulerar blodflödet och förbättrar musklernas styrka. Dessutom minskar oron och tilliten ökar (Madders, 1981). För att minska friktion används vanligen oparfymerad lotion, olja eller talk (Hawthorn & Redmond, 1999). Massage anses förmedla medkännande, empati och omsorg, på ett kraftfullt och många gånger effektivare sätt än verbal kommunikation (a a). De fysiologiska reaktionerna av massage i de lokala vävnaderna är aktivering och förbättring av lymf– och blodcirkulationen (Bin, 1992). Det ökade blodflöde som uppnås genom massage förbättrar ämnesomsättningen i vävnaderna och deras förmåga att absorbera ödem och gamla blödningar. Normala rörelsefunktioner kan återställas eftersom musklernas elasticitet och vävnader blir bättre. Behandlingen påverkar också jämvikten mellan stimulans och hämning: upprepad stimulans via mjuk, rytmisk massage leder till att nervsystemets lugnande och hämmande funktioner aktiveras (a a).

När beslut om att använda massage tas, måste fördelarna vägas mot hur den enskilda patienten upplever beröring (Hawthorn & Redmond, 1999). Hos patienter som ogillar fysisk beröring kan massage skapa ångest och obehag. Massage är kontraindicerad hos patienter med följande tillstånd (a a):

?? instabil graviditet

?? smittsamma sjukdomar

?? omfattande brännskador

?? extrema kroppstemperaturer

?? djup ventrombos och tromboflebit

?? akut icke diagnostiserad ryggsmärta

?? områden med öppna sår och skör hud

Taktil massage

Taktil massage innebär att man rör mjuk vävnad och hud, vanligtvis utan att skapa förändringar i ledpositioner, t ex genom att vidröra öm muskulatur (IASP, 1999). När man utför taktil massage arbetar man med strykningar, lätta tryck, vaggning och att hålla om (Ardeby, 1997). Genom att öka medvetenheten om hur vi berör, kan vi öka välbefinnandet för både patienter och personal (a a).

Aromterapi

Aromterapi innebär att man använder olika sorters aromatiska oljor i terapeutiskt syfte (Hawthorn & Redmond, 1999). Dessa oljor kan användas på olika sätt, t ex i samband med massage eller bad. Olika oljor används till olika syften, olja med lavendel används exempelvis i relaxerande syfte, men anses också ha anti-inflammatoriska egenskaper (a a). Aromterapi bör användas med försiktighet på gravida kvinnor och patienter med epilepsi, högt blodtryck eller allergier (Wren & Norred, 2003). Försiktighet bör även finnas vid användning av denna sorts oljor på barn och på mycket dåliga patienter (Hawthorn & Redmond, a a).

Reflexologi

Reflexologi är en typ av fotmassage som kom till Sverige på 1970-talet och inne-bär att man trycker på avgränsade zoner på fötterna (Eklöf, 1989). Respektive zon innefattar enligt Liedén (1985) olika delar av kroppen. Denna typ av massage kallas även zonterapi eller fotzonterapi (a a).

Huvudsyftet med behandlingen är att identifiera områden i kroppen som är i obalans (Gambles et al, 2002). Utgångspunkten från teorin att fötterna är samman-knutna med organ och körtlar via energizoner. Vid massage av dessa punkter på fötterna kan man påverka de delar av kroppen som är i obalans (a a). Enligt Eklöf (1989) finns det inget rapporterat om komplikationer till följd av zonterapi. Fotmassage

Fotmassage utförs med en fot i taget och någon form av olja eller kräm används (Grealish et al, 2000). Massagen startar med tårna och fortsätter sakta och mjukt uppåt, mot hjärtat. Fotmassage är en enkel och effektiv åtgärd som kan utföras på ca 10 min (a a).

Begreppet hälsa

Ett gammalt, allmänt vedertaget begrepp om hälsa är frånvaro av sjukdom

(Willman, 1996). Idag skildras begreppet hälsa annorlunda. Hälsa kan bland annat beskrivas som ett tillstånd, en diagnos, ett svar eller en uppgift, beroende på synvinkel. Dessa definitioner kan kategoriseras som objektiva eller subjektiva, passiva eller aktiva och teoretiska eller praktiska, men även som konkreta, abstrakta, dynamiska eller statiska. De starkaste synonymerna med hälsa är sund, hälsosam och frisk, men hälsa kan även tolkas som synonym till lycka och

harmoni eller en dröm om ett gott liv (a a).

Enligt Norberg m fl (1992) kan hälsa ses som ett tillstånd, en process, ett mål eller som medel för att uppnå ett mål. Von Wright (i Klockars & Österman, 2000) anser att hälsa och sjukdom utgör delar av ett mer vidsträckt sammanhang, han kallar det för ”en varelses väl” (s 55). Han menar att hälsa är en varelses normala tillstånd och att sjukdom är en störning av det tillståndet (a a).

Tegern (i Klockars & Österman, 2000) beskriver hälsa som balans och harmoni, att vara i god form och i psykisk och fysisk jämvikt. Hon är av den åsikten att

detta är förutsättningen för välbefinnande, men att det också kan vara så att välbefinnandet är ett uttryck för balans (i Klockars & Österman, 2000).

Lauritzen (i Qvarsell & Torell, 2001) kategoriserar hälsa i kategorier som att inte vara sjuk, fysisk vitalitet och att ha förmåga att klara av sina vardagliga sysslor samt psykosocialt välbefinnande och personens upplevelse av välbefinnande. Hon beskriver det som det tillstånd då människan är i harmoni med sin miljö (a a). Även Willman (1996) talar om välbefinnande, dock ur ett mer vidsträckt perspektiv. I hennes förklaring till hälsa inkluderas faktorer som välbefinnande och trygghet samt de sociala och personliga resurserna, vilket kan påverka upplevelsen av hälsa. Tillfredsställda grundbehov som vatten och fred påverkar också den upplevelsen, på samma sätt som smärta och arbetslöshet påverkar upplevelsen av ohälsa (a a). Detta påstående stärks även av Liedén (1985) som bland annat menar att det är en fundamental rättighet att ha en meningsfull

sysselsättning. Von Wrights (i Klockars & Österman, 2000) definiering av behov är något som en varelse far illa av att undvara eller något som krävs för att nå fram till ett mål. Det kan med andra ord vara skadligt för en persons välfärd att inte få sina behov tillfredsställda (a a).

Inte allt för sällan anges sjukdom som en motsats till hälsa (Willman, 1996). WHO betonar ett holistiskt synsätt när de definierar hälsa i tre dimensioner: fysisk, psykisk och social (SOU 1995:5). De skriver bl a i sitt manifest från 1986 att personen måste kunna identifiera och bli medveten om sina strävanden för att nå ett tillstånd av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande. Personen måste även kunna tillfredsställa sina behov och förändra respektive bemästra miljön. Dock anses i SOU:n att WHO bortser från de kulturella och existentiella aspekterna. Motpolen till psykisk välbefinnande är upplevelser som ångest och depression, medan förändringar i funktion och struktur i kroppens organ är fysisk ohälsa. Störd funktion i bl a samlivet ger social ohälsa (a a).

Lagar

Grunden för sjuksköterskans arbete är Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Enligt hälso- och sjukvårdslagen 2 a § anges olika krav som hälso- och sjukvården skall uppfylla. I denna lag anges bland annat att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården. Även behandlingen skall bygga på respekt för patientens integritet och självbestämmande, samt att varje situation är unik och att omvårdnaden därför skall utformas individuellt (a a).

I Socialstyrelsens allmänna råd, Omvårdnad inom hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:17) beskrivs omvårdnadens syfte och innehåll. I Socialstyrelsens allmänna råd framgår att sjuksköterskan ansvarar för att de omvårdnadsteoretiska och etiska grunderna för arbetet tydliggörs så att de kan ligga till grund för det dagliga

arbetet (a a).

Omvårdnad planeras och genomförs så att patientens självständighet respekteras och behovet av säkerhet och integritet tillgodoses. Grundläggande för

omvårdnaden är ett respektfullt patientbemötande. Omvårdnadsarbetet skall befrämja hälsa och förebygga ohälsa (SOSFS 1993:17).

Sjukvård skall enligt Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531), bedrivas av legitimerad personal. Men det finns ett undantag i lagen, som förövrigt i folkmun kallas kvacksalverilagen (Eklöf, 1989). Den för oss relevanta utgångspunkten i lagen är fjärde kapitlet, där det anges att alternativ

behandling är tillåten – med vissa undantag (SFS 1998:531). Lagen gäller den som mot ersättning undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd, och därvid vidtar åtgärder i före-byggande, botande eller lindrande syfte. Lagen förbjuder användning av: hypnos, allmän bedövning, lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel och radiologisk behandling. Behandling av sjukdomstillstånd såsom cancer, diabetes, smittsamma samt anmälningspliktiga sjukdomar får heller ej utföras av icke legitimerad personal (a a).

Teoretisk referensram

I detta stycke följer en redovisning för Antonovskys (1991) teori KASAM, känsla av sammanhang.

Det salutogenetiska synsättet innebär att förstå hälsa och ohälsa som ett

kontinuum (Antonovsky, 1991). Detta synsätt innebär att alla i någon bemärkelse är friska, vilket innebär ett avvisande mot tudelningen mellan friska och sjuka människor. Det är därmed viktigt att inte uteslutande ägna sig åt sjukdomen utan åt människans hela historia, att ställa sig frågan om vilka faktorer som bidrar till att upprätthålla hennes position på ett kontinuum med polerna hälsa-ohälsa. I detta kontinuum ingår också en vilja att skapa en rörelse mot hälsa-polen (a a).

Antonovsky (a a) beskriver även begreppet stressorer, vilket är faktorer som kan påverka både hälsa- och ohälsa-polen. Den patogena synvinkeln av stressorer är att det är sjukdomsalstrande och således en risk som skall begränsas. Stressorer ses däremot av Antonovsky som något som kan vara både positivt och negativt. Detta innebär inte att inriktningen enbart skall vara på sjukdomen utan på människan som en helhet. Där kan grunden till ohälsa sökas, men dessutom till vilka faktorer som bidrar till att patienten når hälsa. Motsatsen till stressorer är copingresurser, vilket innebär att individens resurser för att hantera ett problem. Copingresurser kan styrkas genom att stärka hälsofrämjande faktorer samt individens motståndsresurser, t ex Jag-styrka och sociala relationer av olika slag. Det salutogenetiska synsättet för oss därmed vidare, bortom resultaten från de medicinska undersökningarna (a a).

Det bärande begreppet i det salutogenetiska synsättet är begreppet KASAM, vars delbegrepp förenklat kan beskrivas med begriplighet, hanterbarhet och menings-fullhet (Antonovsky, a a).

Begriplighet syftar till vilken utsträckning som individen upplever inre och yttre stimuli som gripbar, som ordnad information, strukturerad, sammanhängande och tydlig. Genom att ha en hög känsla av begriplighet förväntar man sig att de incidenter man kommer att möta i framtiden är förutsägbara, eller att de åtmin-stone går att förklara och ordna om de kommer som överraskningar. Hanterbarhet är i vilken grad individen upplever att det står resurser till sitt förfogande, med hjälp av vilka man kan möta de krav som ställs. Detta kan vara resurser som är under egen kontroll eller som kontrolleras av andra, som man kan räkna med och litar på. Detta gör att man inte känner sig som ett offer för omständigheterna eller tycker att livet är orättvist.

Meningsfullhet anses som det mest centrala delbegreppet, även beskrivet som motivationsbegreppet. Begreppet visar vikten av att vara delaktig i processer som påverkar ens liv. Utan en hög grad av meningsfullhet kan inte heller begriplighe-ten eller hanterbarhebegriplighe-ten stanna på en hög nivå på sikt (a a).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med studien är att få kunskap i hur man som sjuksköterska på egen hand kan lindra patienters lidande och främja patienters hälsa med icke-farmakologiska hjälpmedel.

?? Hur kan avslappning och massage främja patienters hälsa?

?? Hur upplever patienter massage och avslappning?

METOD

Vi har valt att göra en litteraturstudie, som enligt Polit et al (2001) är en kritisk sammanställning av tidigare forskning som är gjord inom en viss domän. Vi har främst använt oss av litteratur från olika databaser för att besvara våra fråge-ställningar.

Material till bakgrunden kommer från Hälsa och Samhälles bibliotek, Medicinska centralbiblioteket på UMAS och Malmö stadsbibliotek. Vi har även sökt artiklar på Vårdvetenskapliga biblioteket i Lund samt på sjukhusbiblioteket på Univer-sitetssjukhuset i Lund.

Artikelsökning

De databaser vi använt oss av är de som har varit tillgängliga från Malmö hög-skolas hemsida; ELIN, MedLine, PubMed, Science Direct och SweMed samt an-vända sökord som illustreras i tabell 1. Inkluderingskriterier bestod av vuxna människor och att artikeln var utgiven 1990 eller senare. De sökord som användes var ord som relaxation, reflexologi, massage, footmassage, nursing m m. Vi har valt att inte ta upp alla sökord i sökredovisningen då dessa sökord inte gav resultat. Vi har även medvetet exkluderat metoder som hypnos, autogen träning, biofeedback, yoga och meditation.

Arbetet med artiklarna har gjorts i flera steg. En passande titel övergick i att abstraktet lästes, som sedan avgjorde om hela artikeln skulle läsas. Vi bestämde oss för att inte beställa artiklar, utan valde att använda de befintliga källor som beskrivs ovan. Referenslistor från olika artiklar har även använts.

Vissa artiklar togs ut i fulltext, andra kopierades ur olika tidskrifter som fanns tillgängliga på ovan nämnda bibliotek. Efter att ha läst de fullständiga artiklarna återstod tio som vi ansåg vara tillräckligt intressanta att de kunde användas i arbetet.

Tabell 1. Sökredovisning

Databaser Sökord Träffar Lästa

abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar Elin Elin Elin Elin Elin Elin MedLine MedLine Medline Pubmed Pubmed Pubmed ScienceDirect ScienceDirect massage and nursing footmassage and nursing complementary decision progressive relaxation imagery nursing relaxation pain nursing back massage music nursing qualitative complementary therapy, health breathing nursing qualitative reflexology qualitative aromatherapy massage relaxation pain touch massage 35 11 26 45 2 13 23 8 147 5 14 103 151 14 27 7 11 21 0 8 16 3 63 3 5 32 42 9 12 4 5 8 0 3 6 0 17 1 4 9 13 3 1 1 2 0 0 1 0 0 1 0 2 1 1 0 Artikelgranskning

Artiklarna som ligger till grund för resultatet är granskade enligt kriterier för hur en vetenskaplig artikel skall vara uppbyggd (Polit et al., 2001).

Titel: Skall innehålla max 15 ord och kortfattat spegla innehållet, ange population

samt visa på centralt fenomen.

Abstrakt: Skall innehålla mellan 100 – 200 ord och ta upp syfte, forskningsfråga,

metod, resultat samt tillämpningsområde. Det finns även en annan sorts abstrakt som innehåller något fler ord, bakgrund, subjekt, metod, resultat, slutresultat och nyckelord.

Introduktion: Skall sätta in läsaren i forskningsproblemet genom att identifiera

det centrala fenomenet, förklara forskningssyftet, ge översikt över aktuell litteratur, beskriva den teoretiska referensramen samt motivera behovet och beskriva syftet, frågeställningen och/eller hypoteser. Den bör även förklara varför forskningen är viktig för framtiden.

Metod: Skall förklara vilka metoder forskaren använde för att svara på

mätningen och datainsamlingen samt studieproceduren. Kvalitativa artiklar bör innehålla vad forskningen innefattar, kontexten, datainsamlingsmetoden, data-insamlingsproceduren och hur materialet har analyseras.

Resultat: Redovisningen och summeringen av studiens resultat. Kvantitativa

artiklar skall ha beskrivande information, namnen på de statistiska testerna, värdet av statistiken samt signifikansen. Kvalitativa artiklar har ofta teman som stöds av utdrag från rådatan.

Diskussion: Kan delas upp i en metoddel där felvärden redovisas och i en

resul-tatdel där tolkningen av resultatet, slutsatserna, generaliserbarheten och den eventuella framtida nyttan avhandlas.

Referenser: Tydlig, relevant referenslista över all använd litteratur; böcker,

artiklar och internetkällor.

Artikelsammanfattning

1. Billhult & Dahlberg (2001) A meaningful relief from suffering - Experiences of massage in cancer care. Cancer Nursing, 24 (3), 180-184.

Massage utfördes på hand/underarm/fot/underben under 20 minuter i 10 dagar på en canceravdelning. Det var endast kvinnor i åldern 54-80 år som deltog i studien. Ett stratifierat urval gjordes med åtta stycken deltagare som intervjuades. Fors-karna styrde intervjuerna på så sätt att en öppningsfråga ställdes och sedan lät man patienten prata på. Detta är en kvalitativ studie som har ett fenomenologiskt in-slag. Efter avslutade intervjuer kom forskarna fram till att samtliga patienter erhöll en betydelsefull avlastning från sitt lidande. De fann följande teman: frånvaro av lidande, en känsla av att känna sig speciell, utvecklandet av en positiv relation till massören, en känsla av att känna sig stark, en balans mellan autonomitet och självständighet samt en allmän känsla av att bara må bra.

Slutsatsen var att patienterna fick en kortvarig befrielse från lidande. Denna befrielse kändes betydelsefull.

2. Bredin, M (1999) Mastectomy, body image and therapeutic massage: a qualitative study of women´s experience. Journal of Advanced Nursing, 29 (5), 1113-1120

Bredin (1999) har gjort en kvalitativ studie om tre kvinnors upplevelse efter en mastektomi. Hon förklarar ingående hur kvinnor lider av förändringen av sin kropp, både psykiskt och socialt. Syftet med artikeln var att se huruvida deras psykiska och sociala välbefinnande kunde öka genom att erbjuda dessa kvinnor terapi i form av massage, avslappning och ett samtal, allt vid samma tillfälle. Interventionen pågick under sex veckor. Bredin identifierade tre teman ur materi-alet hon samlade ihop: (1) kvinnans upplevelser av den förändrade kroppen, (2) den egna effekten av ett förlorat bröst, (3) den sociala effekten av ett förlorat bröst och (4) upplevelser av massagen. Hon kom fram till att alla tre kvinnorna tyckte att massagen var positiv och meningsfull. Massagen fick dem att slappna av och deras sömn förbättrades. En kvinna beskriver att hon efter interventionen kände att det var lättare att röra vid sina ärr, medan en annan beskriver att hon inte längre undviker speglar. Samma kvinna säger också att hennes sexliv har åter-upptagits. Kvinnorna anser att de inte känner sig motbjudande längre.

3. Dunn, C, Sleep, J & Collett, D (1995) Sensing an improvement: an

experimental study to evaluate the use of aromatherapy, massage and periods of rest in an intensive care unit. Journal of Advanced Nursing, 21, 34-40

Dunn et al (1995) har gjort en kvantitativ studie, dock med kvalitativa inslag som syftar till att utvärdera effekterna av massage, massage med aromterapi och vila på intensivvårdspatienter. 122 patienter deltog i studien och interventionen till dessa patienter valdes slumpmässigt ut. Massagen innebar lätta cirkulära rörelser under 15-30 minuter, massagen med aromterapi innebar att det användes en lavendelolja i samband med massagen och vilan gick ut på att patienten skulle få minst 30 minuter ostörd vila. Ett modifierat uppskattningsverktyg speciellt utvecklat för intensivvårdspatienter som inte kunde utrycka sig verbalt användes. Resultatet visade ingen signifikant skillnad mellan de tre interventionerna

gällande fysiska stressymtom eller gällande patienternas hanterbarhet. Däremot visade de patienterna som fick massage med aromterapi positiva effekter i humör och ångest, i jämförelse med de som fick vila (p=0.05). Forskarna fann även att systoliskt blodtryck, hjärtslag och andetag sänktes genom de tre interventionerna i första mätningen.

4. Gambles, M, Crooke, M & Wilkinson, S (2002) Evaluation of hospice based Reflexology service: a Qualitative audit of patient perceptions. European Journal of Oncology Nursing, 6 (1), 37-44

Syftet med studien var att se hur patienter på en hospiceavdelning upplever reflexologi, som är en form av fotmassage. På en hospiceavdelning vårdas patienter som ligger inför döden. Reflexologin utfördes vid 4-6 tillfällen och intervjumetod kvalitativ och semistrukturerad. Antalet deltagare var 34 stycken. Patienterna fick själva berätta om hur de upplevt reflexologi och resultatet visar att patienterna upplevde avslappning, välbehagskänsla, frihet från spänning och oro. Det enda negativa som sades om studien av en deltagare var att han ville ha reflexologi vid fler tillfällen och när han så själv önskade. Slutsatsen av studien visar att det finns ett stort behov av evidensbaserad forskning av denna typ, samt att det är väldigt viktigt att tänka på etik och förståelse för denna känsliga patient-grupp.

5. Good, M, Stanton-Hicks, M, Grass, J A., Cranston Anderson, G, Lai, H-L, Roykulcharoen, V & Adler, P A. (2001) Relaxation and music to reduce postsurgical pain. Journal of Advanced Nursing, 33 (2), 208-215

Syftet med denna kvantitativa studie var att undersöka effekterna av avslappning, musik och kombinationen av dessa på patienter med postoperativ smärta, ängslan och oro. 468 patienter från fem olika sjukhus blev slumpmässigt indelade i fyra grupper: de tre interventionerna och en kontrollgrupp. Patienterna blev intervjuade och upplärda preoperativt av datainsamlaren och genom att lyssna på kassettband. Effekterna på smärta testades dagen efter och två dagar efter operationen, både under vila och under mobilisering. Avslappningen som användes var en typ av käkavslappning som innebar att käken fick hänga något, tungan vila, läpparna slappnas av och andningen vara långsam. Patienterna skulle även rensa sitt huvud från tankar. Musikinterventionen innebar att patienterna fick lyssna på ett band med 30-sekunders snuttar av fem olika typer av sedativ musik: synt, harpa, piano, orkester eller långsam, modern jazz. Efter att ha lyssnat på bandet fick de välja den typ av musik de ville ha för att slappna av eller låta sig distraheras av efter

operationen. De som valdes ut till gruppen med både avslappning och musik lärde sig både att slappna av i käken och fick välja musik preoperativt. Kontrollgruppen fick 10 minuters samtal preoperativt. Smärtan mättes genom visuell analog skala, VAS-skalan. Resultatet visade att interventionerna var effektiva över tid, d v s att de tre interventionsgrupperna hade signifikant mindre smärta än kontrollgruppen från dag ett till dag två och under de olika aktiviteterna (p=<0.001). Mellan de tre olika grupperna var det dock ingen signifikant skillnad. De olika interventions-grupperna hade även mellan 17-22 % mindre ängslan och oro än kontrollgruppen på dagarna (p=<0.001) och mellan 15-26 % mindre under aktiviteter. Lindringen var större under vila än vid mobilisering.

6. Hattan, J, King, L & Griffiths, P (2002) The impact of foot massage and guided relaxation following cardiac surgery: a randomized trial. Journal of Advanced Nursing, 37 (2), 199-207.

Hattan et al (2002) har gjort en kvantitativ studie med kvalitativa inslag om fot-massage och guidad avslappning hos patienter som genomgått hjärtoperation. Syftet med studien var att se om massage och guidad avslappning kunde öka väl-befinnandet. Ett speciellt utformat avlappningsband användes samt en enkel form av fotmassage. Antalet patienter var 25 stycken som alla genomgått hjärtopera-tion, dessa delades in i tre grupper. Resultatet man fick fram var att både massage- och avslappningsgruppen upplevde ett större lugn än kontrollgruppen (P=0.014). Massage gav ett större mått av avslappning än guidad avslappning. Trenden i artikeln var att massage- och avslappningsgruppen upplevde ett ökat välbefin-nande.

7. Pawluch, D, Cain, R & Gilett, J (2000) Lay constructions of HIV and complementary therapy use. Social Science & Medicine 51, 521-264 Pawluch et al (2000) har gjort en kvalitativ studie om hur HIV-smittade

människor ser på alternativ medicin såsom massage, avslappning m m. Intervjuer utfördes med 66 personer i åldrarna 21-66 år, 55 män och 11 kvinnor. Intervjuerna utfördes mellan åren 1993-1998. Resultaten presenterades i form av olika teman, samt att utkast visades från valda intervjuer och olika generella tolkningar gjordes utifrån dessa. Följande teman hittades: en hälsobevarande strategi, en helande strategi, ett sätt att hantera biverkningar från farmakologisk behandling, en strategi för att förbättra livskvalitet, hanterbarhet och en form av politiskt mot-stånd. Författarna fann också att användandet av alternativ medicin inte är individuellt bunden utan sammankopplad med social karaktär. Begreppet social karaktär innefattar: sexualitet, etnisk bakgrund, kön, syn på hälsa, sjukdom, värde-ringar och erfarenheter. Man såg också att synen på olika alternativa metoder för-ändras med tiden.

8. Syrjala, K L., Donaldson, G W., Davis, M W., Kippes, M E. & Carr, J E. (1995) Relaxation and imagery and cognitive-behavioral training reduce pain during cancer treatment: a controlled trail. Pain, 63, 189-198

Syrjalas et al (1995) kvantitativa studie bygger på en tidigare studie med samma författare. Studie utvecklades något från den tidigare där interventionerna var annorlunda. Denna studie involverade 94 cancerpatienter indelade i fyra grupper: (1) vanlig behandling, (2) psykoterapi, (3) avslappning och riktad visualisering

och (4) ett paket med kognitiv beteendeterapi, avslappning samt riktad visualisering. Syftet var att se effekterna av interventionerna för att lindra

illamående och smärta vid oral svamp. Tre hypoteser utarbetades: (1) avslappning och riktad visualisering samt paketet avslappning, riktad visualisering och kogni-tiv beteendeterapi är mer effekkogni-tivt mot smärta och illamående än vanlig behand-ling, (2) att avslappning, riktad visualisering och kognitiv beteendeterapi är mest effektivt och (3) att psykoterapin inte kommer att ha någon effekt på smärta. Både smärta och illamående mättes med VAS-skalor. Även intaget av opioider mättes. Resultatet styrkte hypotes 1 (p=0.0088 respektive p=0.0071). Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i testerna kring illamående. Psykoterapins effekt på smärta var inte signifikant lägre än den vanliga behandlingen, men inte heller signifikant högre än de andra interventionsgrupperna. Hypotes 2 kunde inte heller styrkas.

9. Thorne, S, Paterson, B, Russell, C & Schultz, A (2002)

Complementary/alternative medicine in chronic illness as informed self-care decision making. International Journal of Nursing Studies, 39, 671-683 Thorne et al (2002) har i sin kvalitativa studie försökt få fram förståelse för varför personer med kroniska sjukdomar väljer att använda komplementärmedicin, antingen som komplement till de konservativa behandlingarna eller som enda behandling. Studien var en sekundär kvalitativ analys av ett annat arbete av Thorne, som involverade 63 personliga intervjuer, 42 inspelningar av subjekten själva om sina beslut som är inspelade under en veckas tid och 3 fokusgrupper med totalt 21 personer. 3 kroniska sjukdomar involverades i studien: HIV/AIDS, multiple skleros (MS) och diabetes Typ 2. De 3 grupperna ägnade sig åt en rad olika komplementära terapier, däribland massage och reflexologi. Resultatet visade att dessa personer valde att använda denna typ av behandling för att öka sitt välbefinnande. De ville själva ta ansvar för sin hälsa och hitta strategier för att öka sin egen livskvalitet. Massage användes för att underlätta spasmer och

mobiliteten, men även för att upprätthålla en positiv attityd och energinivå, både psykiskt, fysiskt och emotionellt. I studien beskrivs även vikten av att kunna tala med sin läkare inom den konservativa medicinen om dessa saker och få ett stöd från sjukvården. Studien visar även att beroende på sjukdom och problem, valde man olika typer av intervention.

10. Truant, T & Bottorff, J L. (1999) Decision making related to complementary therapies: a process of regaining control. Patient Education and Counseling 38, 131-142

Truant och Bottorff (1999) har gjort en kvalitativ studie vars syfte är att visa pro-cessen som kvinnor med bröstcancer använder när de beslutar sig för att använda komplementärmedicin. Studien involverade 16 kvinnor med bröstcancer som använt sig av både konservativ behandling och komplementärmedicinska inter-ventioner. Artikeln bygger på 90 – 120 minuter långa intervjuer av dessa kvinnor. Resultatet visade att de mest använda interventionerna är (1) essiac (en sorts ört-dryck), (2) avslappning, meditation och riktad visualisering och (3) vitaminer. Anledningen till att dessa användes var för att ge en illusion av kontroll över sjuk-domen, en sorts säkerhet av att du gör något själv, men även för att hantera bi-verkningar från sin konventionella behandling och ”öka på” immunsystemet. Kvinnorna berättade att det gav dem en känsla av att de själva styrde sina beslut rörande sin hälsa. Detta gav dem ökat välbefinnande, de kände sig starkare och

mer hoppfulla. Tre faser identifierades: (1) Få allting på plats: täcka alla baser, (2) handplocka komplementära terapier som passar: få en personlig regim, (3) leva med säkerheten av komplementära terapier: finjustera en regim att leva med. Studien visade även att efter att den konservativa behandlingen var avslutad minskade kvinnorna även den komplementära behandlingen, antingen genom att reducera antalet och/eller dosen. Värdet av att ha en läkare som visar stöd för valet av behandling poängteras i artikeln.

RESULTAT

Vi har valt att presentera resultatet i form av teman, vilka bygger på gemensamma positiva resultat som vi har lyft fram ur artiklarna.

De fyra teman vi funnit är

?? Reducerad oro/ängslan samt fysiologiska effekter

?? Välbefinnande och livskvalitet

?? Egenvårdsåtgärder

?? Relationer

Resultatet speglar Antonovskys salutogenetiska perspektiv om en känsla av sam-manhang, att sträva mot hälsa och delaktighet.

Reducerad oro/ängslan samt fysiologiska effekter

Gambles et al (2002) fann i sin kvalitativa intervjustudie med 34 deltagare en rad fördelar av reflexologin patienterna mottog. Dessa fördelar var bland annat av-slappning, förbättrad sömn, förbättrad aptit och hjälp med bieffekter av behand-ling, en av patienterna förklarade det enligt följande (a a):

Jag har upptäckt att jag kunnat sova djupsömn, riktig sömn i några timmar efter varje behandling. Detta är inte något som jag brukar kunna göra annars (a a, s 40, ff översättning).

Även i Bredins (1999) kvalitativa artikel berättade de tre kvinnorna som ingick i studien att massage hjälpte dem att slappna av och sova bättre på nätterna:

Jag sov inte alls, jag menar varje timme tittade jag på klockan, men sedan min massage de senaste veckorna har jag sovit gott på nätterna, vilket jag inte gjort på 8 månader…(a a, s 1118, ff översättning).

Good et al (2001) har i sin kvantitativa interventionsstudie med 468 patienter fokuserat på effekterna musik och avslappning har på postoperativ smärta, men också på ängslan och oro. Syftet i den artikeln var att se effekterna under och mellan två dygn och två aktiviteter. 468 patienter opererade i buken blev slump-mässigt utvalda att antingen använda musik, avslappning eller en kombination av de båda. I denna studie visade det sig att smärtan sjönk signifikant från dag ett till dag två, och att de olika behandlingsgrupperna tillsammans hade signifikant mindre smärta än kontrollgruppen under alla tester. De tre interventionsgrupperna hade liknande effekter under de två dygnen och aktiviteterna, och det förelåg ingen skillnad mellan de två dagarna och de två aktiviteterna (a a).

Syrjala et al (1995) visade även de i sin interventionsstudie med 94 personer att skillnader i smärta förelåg mellan de olika interventionerna de testade. Både gruppen med avslappning och riktad visualisering och gruppen med avslappning, riktad visualisering och kognitiv beteendeterapi hade signifikant mindre smärta än kontrollgruppen (Syrjala et al, 1995). Gruppen med avslappning, riktad visualise-ring och kognitiv beteendeterapi var emellertid inte mer effektiv mot smärta än gruppen med endast avslappning och riktad visualisering. Det fanns ingen skillnad mellan de tre interventionsgrupperna gällande illamående eller stress (a a).

I artikeln av Good et al (2001) påvisas även effekterna av avslappning och musik på ängslan och oro. Skillnaden mellan de tre grupperna och kontrollgruppen var signifikant, där ängslan var mellan 17-22 % lägre i behandlingsgrupperna beroende på dag och aktivitet. Oron var mellan 15-26 % mindre i behandlings-grupperna än i kontrollgruppen, även här beroende på vilken dag. Aktiviteterna som mättes var dels vila, dels mobilisering utanför sängen (a a).

Dunn et al (1994) har i sin kvantitativa artikel med kvalitativa inslag om olika interventioner på 122 intensivvårdspatienter. Tre interventioner användes: kroppsmassage, aromterapi och ostörd vila. Under massagen och aromterapin behandlades främst ben och armar, följt av rygg och axlar. Händer och fötter behandlades minst. Studien redovisar signifikanta värden som syntes på

mätningen av ängslan. Denna gick ner markant under första sessionen av ostörd vila, men framförallt behandlingen med aromterapi (a a).

Dunn et al (a a) visar också en trend på sänkta mätbara fysiologiska värden. Genom massage, aromterapi med massage och ostörd vila sjönk det systoliska blodtrycket, hjärtfrekvensen och andningsfrekvensen (a a).

Deltagare i den kvalitativa intervjustudie med sammanlagt 84 deltagare som Thorne et al (2001) har skrivit, såg komplementärmedicinen som en strategi för att hjälpa kroppen att bättre klara av sjukdomssymtom och/eller bieffekter av mediciner. T ex var det många personer med diabetes som använde sig av massage och reflexologi för att hantera fotsmärtor relaterat till neuropati. Även personer med MS använde sig av massage för att kontrollera muskelspasmer och upprätthålla sin mobilitet. Personer med HIV/AIDS använde sig också av massage för att bli avslappnade, bevara en positiv attityd samt för att förbättra deras

energinivå (a a).

Bredin (1999) beskriver att två av kvinnorna i hennes studie har lidit av domningar i armarna direkt relaterat till deras mastektomi. De fick hjälp att genom massagen känna armarna som en del av kroppen:

Du vet det var dagar när jag inte visste var jag skulle göra av mina armar och ja, massagen hjälpte verkligen mina armar då… (a a, s 1117, ff översättning). Pawluch et al (2000) beskriver i sin kvalitativa intervjustudie med 66 personer hur massagen har hjälpt en patient som fått nedsatt rörlighet på grund av

strålbehandling:

Massagen har gjort en stor förbättring i min rörlighet (a a, s 257, ff översättning).

Välbefinnande och livskvalitet

Gambles et al (2002) hittade tre olika teman i deras studie; känslomässiga fördelar, psykiska fördelar och betydelsen av omgivningen.

De fördelar man fann under intervjuer var känslomässig avslappning, lugnande, minskad spändhet och oro, en vilopaus från ångest (Gambles et al, 2002). Två patienter beskrev det hela:

Efteråt kände jag mig stressfri och en allmän känsla av välbefinnande (a a, s 40, ff översättning).

En känsla av att gå på moln – delvis på grund av att mina fötter kändes mer behagliga och delvis på grund av att mitt sinne var mer avslappnat (a a, s 41, ff översättning).

Att massage ”känns bra” var något som patienterna i Billhult och Dahlbergs (2001) kvalitativa interventions- och intervjustudie upplevde. Åtta patienter inter-vjuades. Att de kunde må bra och att det kändes skönt även om de hade mycket smärta från sin cancer (a a). En patient skildrade ordet massage med:

Att det känns skönt och är behagligt(a a, s 18, ff översättning).

En patient som Pawluch et al (2002) skriver om tyckte att massage var skönt, av-slappnande och såg fram emot att få den, men den sköna känslan försvann när massagen var färdig.

Billhult och Dahlberg (2001) säger också att en behandling som massage kan öka cancerpatientens livskvalitet och välmående. De har hittat flera olika teman som patienterna upplevt som en följd av behandlingen. Dessa teman var frånvaro av lidande, en känsla av att känna sig speciell, utvecklandet av en positiv relation till massören, en känsla av att känna sig stark, en balans mellan autonomitet och självständighet samt en allmän känsla av att bara må bra. Behandlingen gav patienterna en möjlighet att ”lämna” lidandet, en stund som gjorde att de kunde koppla bort från verkligheten och lämna smärta och ångest. Upplevelsen av att känna sig speciell framhölls. Patienter känner sig ofta anonyma när de ligger på ett sjukhus, men när de fick massage upplevde de en känsla av att vara väl behandlade och känner sig viktiga (a a):

Det känns bra eftersom... jag känner mig på något sätt betydelsefull(a a, s 182, ff översättning).

Hattan et al (2002) visar i sin kvantitativa interventionsstudie med kvalitativa in-slag där 25 patienter deltog, att patienter som genomgått hjärtoperation kan ha nytta av guidad avslappning och fotmassage. Resultatet de fick fram var att massage- och avslappningsgruppen upplevde ett större lugn än kontrollgruppen. Massagen gav ett större mått av avslappning än den guidade avslappningen. Trenden i artikeln var att massage och avslappningsgruppen upplevde ett ökat välbefinnande. Fotmassagen upplevdes enbart som positivt av deltagarna och samtliga rekommenderade behandlingen, en patient sade följande (a a):

Väldigt avslappnade och lugnande för hela kroppen, jag kan inte säga mer än att jag rekommenderar det starkt(a a, s 204, ff översättning).

Pawluch et al (2000) beskriver också de alternativa metoderna som ett sätt att för-bättra livskvaliteten, vilket exemplifieras:

Jag bestämde mig för att tro på livskvalitet. Jag bryr mig inte om hur länge jag lever. Jag vill bara ha en bra livskvalitet (a a, s 258, ff översättning). Bredin (1999) påpekar att massagen kan få folk att öppna upp och uttrycka för-tigna känslor. Detta kan vara hjälpsamt, men man skall vara medveten att det även kan vara skadligt. En av kvinnorna hade en period då hon var väldigt nedstämd och detta beror troligen delvis på massagen. Hon fick möjlighet att avbryta, men valde att fortsätta. Under sessionerna pratade hon om sin sorg för att hon fick cancer, och genom interventionerna hade hon stöd både fysiskt och psykiskt medan hon konfronterades med sina undertryckta känslor (a a):

Jag tror att det var tvunget att komma ut och jag tror att det var viktigt att det gjorde det. Jag har verkligen mått bättre sen dess(a a, s 1118, ff

översättning).

Truant och Bottorff (1999) skriver i sin kvalitativa intervjustudie med 16 kvinnor att avslappning, meditation och riktad visualisering är de vanligaste komplemen-tära behandlingarna kvinnorna i deras studie använde sig av. Detta var för att ge dem en illusion av kontroll över sin sjukdom. En deltagare sade (a a):

Det är viktigt att ha hopp för att kunna övervinna det här. /…/Även om kom-plementärmedicin bara ger en illusion av kontroll, har du fortfarande hopp. Utan hopp sjunker du(a a, s 134, ff översättning).

En kvinna reflekterade över upplevelsen av att använda riktad visualisering (a a): Jag kände att jag äntligen gjorde något för mig själv. Jag hade inflytande på vad som hände med mig, du vet, gjorde en skillnad. Jag kontrollerade cancer-cellerna, begränsande deras spridning. Jag kände mig starkare, mer hoppfull. Kanske kan jag övervinna det här(a a, s 136, ff översättning).

För kvinnor som använde komplementärmedicin bidrog behandlingen med en meningsfull strategi för att återfå kontrollen över sin sjukdom, behandling och välbefinnande under den konservativa behandlingen (a a).

Egenvårdsåtgärder

Deltagarna i Hattan et al:s (2002) studie upplevde det positivt att kunna använda ett kassettband med avslappningsövningar när de ville. En patient förklarade det enligt följande:

Det enkla avslappningsbandet var lätt att lyssna på när som helst, man lärde sig snabbt hur man ska slappna av och det gav en skön känsla av

välbefinnande (a a, s 204, ff översättning).

Pawluch et al (2000) har hittat flera intressanta teman. De tillfrågade upplevde hälsa som något mer än bara frånvaron av sjukdom. För att hålla sig frisk krävs inte bara en fysisk hälsa utan även de känslomässiga, sociala, mentala och spirituella resurserna är viktiga (a a):

Hur jag mår i mig själv bidrar direkt till min hälsa (a a, s 254, ff översättning).

Allt som bidrar till hälsa stärker kroppens naturliga kapacitet att bekämpa sjuk-dom och är därför terapeutiskt, skriver Pawluch et al (2000). Bland de komple-mentära behandlingarna deltagarna i denna studie beskriver, återfanns reflexologi, riktad visualisering och massage. Deltagarna pratar om metodernas helande effekt, vilket inte innebär att patienten är patologiskt frisk utan är en annan form av välbefinnande. En deltagare beskrev det hela (a a):

Det är stor skillnad på att hela och bota, jag minns att jag bara ville bli frisk i början och nu har jag upptäckt att jag blivit helad(a a, s 255, ff översättning). Många patienter ser komplementärmedicin som något istället för dagens

farma-kologiska behandling (Pawluch et al, a a). Det är framförallt alla bieffekter man är negativ till:

Med alternativa metoder oroar jag mig inte. Med läkemedel oroar jag mig. Jag är väldigt försiktig eftersom oavsett vilket läkemedel jag tar, finns det hundra miljoner bieffekter(a a, s 257, ff översättning).

Pawluch et al (a a) visar i sin studie att vissa deltagare ser de komplementära be-handlingarna som något att använda tillsammans med läkemedel och något som hjälper mot läkemedlens bieffekter.

Thorne et al (2001) säger i sin artikel att det finns olika anledningar att välja komplementära behandlingar. Dessa är bland annat att komplementärmedicinen representerar en komponent till kroniskt sjukas egenvård och bidrar till optimalt välbefinnande (a a).

Jag tror på medicinen men jag tror också på alternativ medicin. Jag tror att allt hjälper (a a, s 674, ff översättning).

Även om komplementärmedicinen ofta vänder sig till den fysiska kroppen, var många av Thorne et al:s (a a) deltagare säkra på att det även hade effekter på beteende och attityder som riktar sig mot välbefinnandet, det vill säga det som man tror har en kraftfull effekt på hur man lever sitt liv och hanterar kronisk sjuk-dom. Två deltagare förklarade:

Jag tror verkligen att bara du kan göra det. Läkarna kan göra väldigt mycket. De kan ge dig mediciner och råd, men i ditt sinne måste du besluta dig. Du måste vinna och tro(a a, s 675, ff översättning).

Jag tror att en stark vilja att leva har effekt på hur din sjukdom utvecklas(a a, s 677, ff översättning).

För många personer handlar det om livskvalitet och balans snarare än hanterandet av sjukdomen eller ett botande (a a).

Ingen av kvinnorna som intervjuades i Truant och Bottorffs (1999) studie trodde att komplementärmedicinen kunde bota cancer, snarare var den ett stöd för att

förstärka hälsosamma effekter och hantera oönskade bieffekter av den konventio-nella behandlingen.

Relationer

Gambles et al (2002) fann att patienterna upplevde betydelsen av omgivningen som viktig. De menade att det är viktigt att känna att personalen och de som utför reflexologin bryr sig om patienten, samt att patienten skall kunna känna tillit för att kunna slappna av. En patient sade (a a):

Personalen får mig att känna mig som en människa och inte bara en siffra i behandlingen, dom är vänliga och artiga(a a, s 41, ff översättning).

Att känna att de kunde prata med den som utförde reflexologin ansågs också vara viktigt för patienterna (a a):

Att prata med personen som utförde reflexologin kändes som stressreduce-rande (a a, s 41, ff översättning).

Patienterna ansåg att reflexologi kunde utövas på fler instanser inom sjukvården och att fler patienter skulle kunna komma att gynnas av behandlingen (a a). I Billhult och Dahlbergs (2001) artikel upplevde patienterna dessutom en känsla av styrka efter massagen. Patienterna tyckte även här att massage borde vara en del i den dagliga omvårdnaden, inte endast utifrån den lindrande effekten utan även på grund av de positiva känslor som de upplevde. De uppfattade också att det utvecklades en positiv relation mellan vårdare och patient. Ofta har personalen inte tid att sitta ner med patienten, men när de gav massage satt de ner med patienten under 20 min (a a).

Resultatet i Bredins (1999) studie visade att de tre kvinnorna tyckte att sessio-nerna var positiva, dock var de lite rädda och misstänksamma från första början:

Första gången var jag väldigt misstänksam för jag var inte säker… och jag har alltid tyckt det var svårt att slappna av(a a, s 1117, ff översättning). I ett senare skede gav Bredins (a a) studie intressanta resultat då man intervjuade kvinnorna som under sex veckor fick regelbunden massage. Massagen kombine-rades med ett kort samtal och avslappning. Kvinnorna led av att deras kroppar hade förändrats, vilket gjorde att de bland annat hade svårt för att fungera socialt (a a):

Jag hade inga problem att umgås med mina väninnor enskilt. Men umgicks vi i större grupp kändes det som att de var kvinnor och inte jag, typ (a a, s 1117, ff översättning).

Kvinnorna hade även problem att fungera med sin partner och med sina egna av-bilder (a a). Två av kvinnorna sade följande:

Jag tycker inte om det. Det är inte jag längre(a a, s 1117, ff översättning). Jag vill inte att han ska röra mig där uppe längre… för att man oroar sig för att han skall röra det som inte längre finns där…(a a, s 1117, ff översättning).

En av kvinnorna berättar att massagen var ett tillfälle att bli rörd vid då kroppen kändes motbjudande (Bredin, 1999):

Jag tror att jag kände att min kropp var motbjudande och därför skulle inte folk vilja röra vid mig och jag tror att massagen hjälpte mig…(a a, s 1118, ff översättning).

En annan kvinna i Bredins (a a) studie återupptog sitt sexliv under de sex veckorna massagen pågick, och förmådde sig att visa sitt bröst för en väninna:

Jag tittade i alla fall inte själv på det på några månader, nu tittar jag på det… jag menar jag kan hantera det nu(a a, s 1118, ff översättning).

En annan av de tre kvinnorna berättade(a a):

Oh ja jag mår mycket bättre för jag skulle tro att jag hanterar det bättre, att acceptera det är allt jag kan göra skulle jag tro (a a, s 1118, ff översättning). Hattan et al (2002) intervjuade patienter som rekommenderade användandet av avslappningsband. En patient kommenterade att sjukvården var på väg i rätt riktning i och med användandet av massage och avslappningsövningar:

Att avslappningsband används är ett steg framåt i modern medicin som verkar vara dominerad av läkemedel och operationer (a a, s 204, ff översättning). Pawluch et al (2000) fann att användandet av komplementärmedicin inte är indi-viduellt bunden utan sammankopplad med social karaktär. Social karaktär inne-fattar: sexualitet, etnisk bakgrund, kön, syn på hälsa, sjukdom, värderingar och erfarenheter. De såg också att synen på olika komplementära/alternativa metoder förändras med tiden.

Dunn et al (1994) påpekar att patienternas tillstånd i deras studie inte försämrades som en konsekvens av behandlingen. Tre kommentarer från patienter som deltog i studien tas upp i artikeln som tyder på att dessa interventioner gav positiv effekt:

Jag kunde väl aldrig tro att någon skulle vilja röra vid mig på det sättet [massage](a a, s 40, ff översättning).

Det[aromterapi] fick mig att känna mig ren och som en hel människa(a a, s 40, ff översättning).

Viloperioden var inte lång nog(a a, s 40, ff översättning).

Good et al (2001) rekommenderar sjuksköterskor att använda avslappning och musik framförallt under mobilisering, men även i tio minuter efter. Detta tror för-fattarna kan få patienterna att bli mer lättmobiliserade, men även förknippa mobiliseringen ur sängen med något positivt.

DISKUSSION

Diskussionen är uppdelat i metod- och resultatdiskussion samt slutsats och förslag på framtida forskning. I metoddiskussionen ingår artikelgranskning och val av teoretisk referensram, men även ett resonemang kring reliabiliteten av kvalitativa respektive kvantitativa artiklar. Resultatdiskussionen genomsyras av vårt val av teoretisk referensram och behandlas utefter de teman som presenteras i resultatet.

Metoddiskussion

I början av forskningsprocessen upptäckte vi att det fanns mycket lite material skrivet i form av kvalitativa artiklar. Komplementära behandlingar som massage och avslappning är inte högprioriterat inom den kvalitativa forskningsvärlden. Inom den kvantitativa däremot finns det mängder av material som syftar till att utforska de komplementära och alternativa metoder som erbjuds idag. Vi tror att anledningen till denna ojämna fördelning beror dels på att

komplementär/alternativmedicin inte är accepterat inom den akademiska världen, dels på grund av att kvalitativ forskning inte har samma vetenskapliga värde som kvantitativ. Kvalitativ forskning tenderar att svikta då det från forskarens sida ofta läggs in egna tolkningar i resultatet, dessutom finns det inga vetenskapliga

mätvärden i kvalitativa forskningsrapporter. Denna tes bekräftas även av Polit et al (2001).

Det hade varit intressant att göra en empirisk studie på detta område, men vi ansåg att det skulle komma att kräva mer tid än vad vi hade till vårt förfogande. Mot bakgrund av detta valde vi att göra en litteraturstudie.

Artikeldiskussion

Vi har i arbetet använt oss av tio vetenskapliga artiklar, varav sex är kvalitativa, tre är kvantitativa och en är kvantitativ med kvalitativa inslag. Samtliga artiklar besvarar våra frågeställningar. Dessa artiklar har blivit granskade enligt Polit et al (2001). Artikelgranskningen redovisas i bilaga 1. Utöver den kritiska granskning som presenteras där, anser vi att vissa delar är värda att behandla mer ingående. Gambles et al (2002) gjorde sin studie på en hospiceavdelning. Patienterna på hospiceavdelningar har oftast kommit så långt i livet att de har accepterat att de ska dö. Det finns en risk att de endast är tacksamma för den hjälp de får, vilket gör att studien kan vara missvisande. Reflexologi kan verka lite flummigt, men vi tror att effekten av fotmassage och beröring är det viktiga i behandlingen. Författarna använde sig även av samtal i samband med reflexologin, vilket väcker frågan om det var konversationen, uppmärksamheten eller reflexologin som fick patienterna att må bra. Det var även den som utförde interventionen på patienterna som lämnade ut och hämtade enkäten. Detta kan tyda på bias.

Hattan et al:s (2002) artikel har inte så många signifikanta värden som bör krävas av en vetenskaplig, kvantitativ artikel. Det är dock inte på grund av dess låga antal av signifikanta värden vi tagit med artikeln, utan på grund av den utmärkta

kvalitativa delen där man lyft fram patienternas välbefinnande och andra icke mätbara effekter.

Tre av artiklarna vi valt att ta med i resultatet (Pawluch et al, 2000, Thorne et al, 2002, Truant & Bottorff, 1999) behandlar inte endast massage och avslappning