Obstruktivt sömnapnésyndrom- 5 års uppföljning av CPAP compliance

Örebro universitet Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats, 15 hp Januari 2019

Obstruktivt sömnapnésyndrom- 5 års

uppföljning av CPAP compliance

Version 2

Författare: Amanda Bohlin Handledare: Lennart Nilholm, Hjärt-Lung-Fysiologiska kliniken, Lungsektionen, USÖ Örebro, Sverige

1

1) Sammanfattning

Bakgrund: Obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS, är ett vanligt tillstånd som förknippas med övervikt och fetma, som karakteriseras av snarkningar och upprepade andningsuppehåll under sömn. Behandling sker oftast med CPAP nattetid som hjälper till att hålla andningsvägarna öppna. Obehandlad OSAS medför ofta problem både för individen, med

dagtrötthetssymptom, kardiovaskulära komplikationer och förhöjd morbiditet, men även för samhället genom en ökad risk för olyckor och förlust i arbetskraft. Utredningen av OSAS är omfattande och kräver mycket resurser. Därför vore det ur kvalitetsutvärderingssyfte

intressant att utvärdera följsamheten till CPAP-behandlingen, för att eventuellt kunna

förbättra utredning, diagnostik och behandling, för patienternas välmående och för samhällets bästa.

Syfte:Att vid lungkliniken på Örebro universitetssjukhus, genom en retrospektiv, register- och journalstudie, i kvalitetsutvärderingssyfte, undersöka en uppskattad följsamhet till CPAP behandling efter 5 år.

Metod: Patienter som fick CPAP år 2012 vid lungklinikens sömnmottagning vid Örebro universitetssjukhus identifierades via lungklinikens register och jämfördes sedan med ett annat register, SESAM, där CPAP innehavare i Örebro län finns registrerade, för att se om CPAPen fortfarande fanns registrerad i maj 2018. Detta användes som ett hypotetiskt mått på 5 års compliance av CPAP behandling. Även köns-och åldersfördelning för hela

studiepopulationen vid CPAP start 2012 undersöktes.

Resultat: Totalt omfattades 333 patienter, 73% var män och 27 % kvinnor.

Åldersfördelningen låg mellan 18-84 år, med majoritet i 50-73 års åldern, medelålder 57 år samt medianålder 58 år. 41 patienter exkluderades. Utifrån kvarvarande 292 patienter hade 62 % kvar sin CPAP vid uppföljningen i maj 2018.

Slutsats: 62% av patienter som fick CPAP år 2012 hade fortfarande CPAP registrerad i maj 2018.

2

Förkortningar och förklaringar

AASM - American Academy of Sleep Medicine.

AHI- Apneoa- hypopnea index, antal apneér eller hypopneér per timmes sömn. CPAP- Continuous Positive Airway Pressure

ESS- Epworth sleepiness scale, självskattningsformulär om dagtrötthetssymptom NAR- Nattlig andningsregistrering

nCPAP)- Nattlig CPAP

ODI- Desaturationsindex (ODI), antal desaturationer per timma OSA- Obstruktiv sömnapné

OSAS- Obstruktivt sömnapnésyndrom PSG- Polysomnografi

3

Innehållsförteckning

2.5 Behandling med CPAP………6-7 2.6 Compliance………7-9 3. Syfte………9

3.1 Syfte………..9

3.2 Hypotes………..9

3.3 Frågeställning……….9

4. Metod och material……….10-11 4.1 Metod………..10

4.2 Statistisk data……….10

4.3 Etisk diskussion………10-11 5. Resultat ... 11-13 5.1 Basdata om studiepopulationen………11

5.2 Flödesschema indelning av studiegruppen……….11

5.3 Kön………..12

5.4 Ålder………..12

5.5 Compliance………13

6. Diskussion...14-18 6.1 Köns-och åldersfördelning………14

6.2 Behandling, CPAP och compliance………15-18 7. Slutsats ... 18

8. Speciellt tack………18 9. Referenser………19-21

4

2) Bakgrund

2.1 Inledning

Människan har sedan länge ägnat sig åt tankar angående sömn och drömmar, men det är först under senaste seklen som det har utvecklats en djupare, vetenskaplig förståelse för sömnens betydelse och de basala mekanismerna för hur sömnen styrs. Idag vet vi att störningar i sömnen kan få stora konsekvenser för människors hälsa [1]. Det finns en ökad trend där sömnrelaterade problem blir allt vanligare och att vi samtidigt sover allt kortare tid per natt [2].

Redan år 1836 skrev författaren Charles Dickens i ”The Posthumous Papers of the Pickwick Club” om en pojke vid namn Joe som ständigt var dagtrött. Han led också av obesitas, ljudlig snarkning och symptom på vad som idag tolkas som högersidig hjärtsvikt. Detta gav upphov till det vi idag kallar ”The Pickwick syndrome” som karakteriseras av just obesitas,

kardiorespiratorisk svikt och kraftig dagtrötthet [3]. Ca 130 år senare definierades ett delfenomen, den obstruktiv sömnapnén, för första gången [4].

2.2 Obstruktiv sömnapné

Apné defineras som ”avsaknad av spontanandning” [5]. Apné härrör från grekiskans apneusis- som indikerar frånvaro av luftflöde [1]. Apnéer kan uppkomma normalt under sömn, medan sömnapné innebär förlängd duration och frekvens av dessa apnéperioder [5].

Obstruktiv sömnapné (OSA) innebär luftvägsobstruktion trots bibehållet andningsarbete vilket leder till andningsuppehåll [5]. Obstruktivt sömnapné syndrom är en kronisk

sömnstörning som karakteriseras att upprepade episoder av luftvägsobstruktion under sömn [6]. Sömnapnén kan ske i varierande grad men obstruktivt sömnapné syndrom (OSAS) definieras som förekomst av minst 5 obstruktiva episoder i timmen samt associerade

dagtrötthetssymptom [7]. De obstruktiva händelserna kan vara komplett obstruerande (apné) eller delvis obstruerande (hypopné) [34]. Orsaken kan var kollaps av övre luftvägar under sömn, som sker på grund av en minskad muskeltonus i övre luftvägar under vissa delar av sömnen [1]. Idag används ofta nomeklaturen, OSA och OSAS, synonymt för obstruktivt sömnapnésyndrom [32].

5

Andningsuppehållen vid OSAS begränsar luftflödet ner till lungorna [1], vilket sänker blodets saturation [34] med en påföljande aktivering av bland annat sympatikus vilket skapar ett övergående ”arousal” som ökar aktiviteten i muskulaturen i övre luftvägarna och vidgar dessa, vilket avbryter apnén [8]. Detta kan ske 200-300 gånger på en natt, vilket leder till frekventa uppvaknande, fragmenterad sömn och otillräckligt sömndjup [5].

Globalt uppskattas idag cirka 4% av männen och 2% av kvinnor ha obstruktivt

sömnapnésyndrom (OSAS) [7]. Cirka 2-4 % av den västerländska befolkningen är drabbad av medel-till svår form av OSAS, och upp till 26% av medelålders människor lider av milda OSA- symptom [9]. I Sverige finns cirka 600 000 personer med måttlig-uttalad sömnapné, där 1/5 har uttalade dagtidssymptom och mer än hälften beräknas vara odiagnostiserade. Varje år utreds cirka 25 000 personer och cirka 15 000 nya CPAPer skrivs ut för behandling av sömnapnésyndromen[10] till en total kostnad av cirka 80-100 miljoner kronor [10].

Idag ses en ökning av prevalensen i samband med den att genomsnittliga kroppsvikten ökar i stora delar av världen och att övervikt är en stark riskfaktor för snarkning [11]. Mest troligt råder även stor underdiagnostisering av OSAS både hos män och kvinnor [7]. Prevalensen ökar med åldern [6] och är vanligast i medelåldern, och bland män medan kvinnor verkar vara skyddade premenopausalt [2]. Incidensen hos kvinnor stiger dock postmenopausalt [5].

Snarkningar och dagtrötthet är vanliga orsaker till att patienter söker vård. De vanligaste symptomen på obstruktiv sömnapné är dagtrötthet som gör att patienten har lätt för att somna dagtid [12]. Huvudvärk, koncentrationssvårigheter, nattlig episoder med lufthunger,

depression, ökad uttröttbarhet, nokturi, gastroesofhageal reflux är andra vanliga symptom[12].

Continuous Positive Airway Pressure(CPAP), är förstahandsalternativ vad det gäller behandling av måttlig till svår OSAS [32].

2.3 Varför är det viktigt att behandla Obstruktiv sömnapnésyndrom?

De återkommande sömnarousals, sömnfragmenteringen och hypoxin som associeras med OSAS kan på kort sikt leda till dagtrötthet som kan påverka arbete, socialt liv [6] och livskvalité [13]. I det längre perspektivet finns risk för utveckling av andra relaterade

hälsoproblem [6], till exempel vaskulär sjukdom(hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, stroke) samt metabola störningar (metabolt syndrom) samt förtidig död [32]. Det finns också

6

och på grund av dagtröttheten finns också ökad risk arbetsrelaterade olyckor och trafikolyckor [14].

2.4 Utredning och diagnostik lungkliniken

Primär sömnutredning, behandling och uppföljning av sömnapné med CPAP har skett på lungkliniken, Örebro Universitetssjukhus, sedan mitten på 90-talet. Nu förskrivs varje år ca 300-350 stycken CPAPer på sömnkliniken. På grund av stort patientryck och brist på resurser följs patienter upp fram tills ett år efter utprovning av CPAP (ettårskontroll). Därefter får patienterna själva återkomma och kontakta kliniken vid behov [33].

Vid utredning får patienten träffa sömnläkare, som gör utredningen, och sömnsköterska, för att sedan göra en nattlig andningsregistrering(NAR), bland annat med registrering av AHI (antal apnéer och/eller hypopnéer per timmes sömn). Data från sömnregistreringen analyseras av sömnläkaren för att bedöma om det föreligger trolig OSAS, och om behandling bör sättas in [33].

I Sverige har det år 2018, kommit ut riktlinjer för utredning och behandling av misstänkt sömnapné hos vuxna. Diagnosen sömnapné baseras på en sammanvägning av kliniskt data, symptom och resultat från NAR. Exempel på klinisk relevant OSA kan vara, AHI >15 eller AHI > 5 med symptom [32]. Svårighetsgrad av OSAS baseras på hur allvarlig dagtrötthet patienten har samt antal nattliga sömnrelaterade obstruktiva händelser [12].

2.5 Behandling med CPAP

Nasal CPAP behandling introducerades 1981 av Sullivan samt medarbetare [15]. CPAP behandlingen går ut på att genom kontinuerlig tillförsel av övertrycksluft hålla luftvägarna öppna under sömn genom att skapa en ”luftkil”, pneumatic splint [12]. Patienten förses med mask över näsa, alternativt över näsa och mun, som kopplas till en flödesgenerator som genererar ett luftflöde med övertryck. Detta leder till ett övertryck i hela luftvägen som motverkar att de övre luftvägarna faller samman vilket gör att patienten kan andas via en fri luftväg [1]. Därmed motverkas uppkomst av sömnapnéer, andningsuppehåll och hypoxi samt dess negativa konsekvenser [5].

I Örebro provas CPAP ut av sömnsköterska, som även senare följer upp hur CPAP

7

kontroll efter 2-3 månader då med klinisk uppföljning samt analys av användardata från CPAP apparaten, där bland annat användningstid per natt, AHI och luftläckage registreras [33].

CPAP behandlingen är högst effektiv om den följs och minskar AHI, förbättrar livskvalitén och minskar risken för kardiovaskulär komorbiditet [16]. Även om det till viss del råder oklara resultat om CPAP behandling har en primär och sekundärpreventiv effekt på

kardiovaskulära händelser och morbiditet [17]. Det verkar inte finnas någon specifik lägsta grad för användning av CPAP för att ge någon effekt men studier talar för att användning ca 3-4 timmar/ natt resulterar i förbättring av dagtrötthetssymptom, kognition och minskar risken för kardiovaskulär påverkan [9]. Användning cirka 6 timmar/ natt ger avsevärd förbättring vad det gäller dagtidssymptom, ökar daglig funktion och normaliserar minnesförmågan [18]. Ett problem är dock ofta följsamheten till behandlingen, compliance, då många avbryter behandlingen [19]. OSAS är oftast en livslång sjukdom och oftast behövs egentligen livslång CPAP behandling [9].

2.6 Compliance

I den vetenskapliga litteraturen om sömnapné förekommer olika definitioner på compliance, och även termen adherens används. Då definieras ofta compliance som god adherens, där god adherens sätts lika med god följsamhet till behandlingen, med krav på minsta användningstid i timmar, som CPAPen måste användas per natt. Kravet på minsta användning av CPAP för att uppnå god adherens sätts ofta till 4 timmar/natt, under 70% av nätterna, då sägs patienten vara följsam till behandlingen [20].

Sådant som associeras med högre compliance är effekt på dagtröttheten och AHI [21], god compliance under de första 3 månaderna av behandlingen, dagtrötthet och obesitas [22]. Tolerans av masken är relaterat till högre compliance medan maskrelaterade biverkningar så som luftläckage, torrhet i näsan och klagomål på oljud från maskinen associeras med sämre compliance [21].

Studier har visat att introduktionen och tidig uppföljning har betydelse för hur väl patienten tolererar behandlingen, och att tidig adherens till behandlingen utgör en prediktor för den långsiktiga följsamheten [23] samt även att det finns en större risk för att patienten ger upp behandlingen helt med initialt minskad användningstid/adherens per natt [24].

8

Patienter med svårare OSAS tenderar till en högre compliance till behandlingen[18], även om det till viss del råder visst motvisande resultat i litteraturen [6]. Resultat talar för att patienter med mildare grad av OSAS, utan svåra dagtidssymptom, verkar tolerera behandlingen sämre vilket genererar lägre compliance [20]. Framför allt verkar det finnas ett samband mellan hur svåra symptomen är innan behandlingen och hur mycket de sedan förbättras av behandlingen [24, 31]. Förbättring av symptomen är en av de starkaste prediktorerna för fortsatt compliance till CPAP behandlingen [25].

Faktorer som associeras med avbrott i CPAP behandlingen har rapporterats flitigt i

litteraturen, även om inga specifika enstaka faktorer konsekvent och tydligt kunnat kopplas samman [25]. Faktorer som påverkar compliance kan både vara relaterat till behandlingen i sig, till patienten, familjen, läkaren, andra sjukvårdsprofessioner samt vårdens utformning och resurser [6]. CPAP behandlingen är på många sätt en mer avancerad behandling än många andra, till exempel läkemedelsbehandlingar, vilket därmed ställer högra krav på individens villighet och motivation till att följa behandlingen, som därmed ofta leder till sämre

compliance [6].

I Sverige registreras CPAPer hos vuxna patienter i Swedevox, andningssviktsregistret där CPAP delen funnits med sedan i juli 2010. Swedevox samarbetar även med det nystartade sömnapnéregistret, SESAR som är ett nationellt kvalitetsregister kring obstruktiv

sömnapné(OSA) [32]. Enligt Swedevox var ettårs-compliance år 2017(det vill säga de som har fått CPAP till och med juni 2016) på ca 70-88%. I vetenskaplig litteratur anges ofta en gräns på 4h/natt som effektiv behandling [26], och i det svenska registret når 85% av patienterna detta kriterium [26].

De svenska registren har inga siffror på compliance efter 1 år.

I utländska studierna som hittats rapporteras i en sammanfattning av SBU att compliance efter 1-4 år ligga på ca 70 %, med en medel användning av CPAPen på 5,4h/natt [12], då med uppföljning efter en månad samt sedan minst en gång om året.

Internationellt finns flertalet studier som riktar in sig på andvändningstid i timmar per natt samt hur många nätter i veckan CPAPen används [26]. Det finns även flertalet studier under en kort tidsperiod med uppföljning och utvärdering av CPAP compliance, men endast ett fåtal studier gjorda på compliance åratal efter diagnosen har satts, ”långtidscompliance” [27].

9

Enligt litteraturen finns det således kunskapsluckor vad det gäller långtidsuppföljning av CPAP behandling, dels på grund av att det inte finns så många studier gjorda och att de resultat som finns är svåra att jämföra [24, 28], på grund av olika definitioner av compliance och adherens, samt på grund av olika krav på användningstid [25]. Framför allt saknas det data på långtidsuppföljning i Sverige då ingen annan tidigare verkar ha undersökt detta[26].

3. Syfte

3.1. Att vid lungkliniken på Örebro universitetssjukhus, genom en retrospektiv, register- och journalstudie, i kvalitetsutvärderingssyfte, undersöka en uppskattad följsamhet till CPAP behandling efter 5 år.

3.2 Hypotes:

Ettårs-compliance ligger på ca 70% i Sverige [26] och enligt de studier som hittats[21-22, 28-30] ligger compliance efter 4 år på ca 70 %, och blandade siffror mellan 40-80% vid längre uppföljning. Därför är det rimligt att tro att compliance efter 5 år kommer att ligga kring 50-70 %.

3.3 Frågeställning: Hur många av de som fick CPAP behandling år 2012 är fortfarande följsamma till behandlingen 5 år senare?

10

4) Metod och material

4.1 Metod

Ur klinikens dataregister inhämtades information om de patienter som varit på lungklinikens sömnmottagning vid Örebro universitetssjukhus, år 2012, och fått diagnosen sömnapné, CPAP behandling ordinerad och CPAP utprovad.

För åldersbestämning vid behandlingsstart delades patienterna in i 12 olika åldersgrupper med 6 års intervall mellan grupperna. Även könsfördelningen noterades.

SESAM är ett register där alla andningshjälpmedel, inklusive CPAP, registreras i Örebro län. Registret används även av andra regioner i Sverige. För att undersöka om patienterna följde behandlingen eller inte jämfördes återstående patienter sedan med SESAM-registret, för att se om patienten fortfarande hade kvar sin CPAP.

Av de patienter som inte hade en CPAP registrerad uteslöts avlidna och avflyttade patienter för att beräkna compliance. Compliance beräknades sedan i procent utifrån vilka som hade kvar CPAP år 2018 i jämförelse med hur många som fick CPAP år 2012. Detta användes som ett uppskattat, inte statistiskt säkert mått på compliance av CPAP användningen.

4.2 Statistisk data

För all litteratursökning användes databasen PubMed. Data bearbetades i dataprogrammen Microsoft Excel 2016 och Microsoft Word 2016, där även tabeller och diagram utformades. Flödesschema gjordes i Microsoft Powerpoint 2016.

4.3 Etisk diskussion

I denna studie har information behövt inhämtas från till största delen register, och även i en viss mån från journaler, i syfte att göra ett godkänt kvalitétsutvärderingsarbete. I hälso- och sjukvårdens uppdrag ingår att följa kvalitén i arbetet och effekten av vidtagna åtgärder, vilket gör att nyttan med studien övervägdes vara större än risken för patienterna eftersom att denna studie kan vara viktig för att utvärdera värdet av CPAP behandling. Positivt var att

studiegruppen var ganska stor (333 personer), vilket minskar risken för att enskilt personligt data noteras. Patienterna hade dock inte tillfrågats om att deltaga i studien, och inte heller

11

givits information om att studien skulle genomföras, vilket ur ett etiskt perspektiv är en nackdel med studien. Studien har varit säker för deltagarna då allt känsligt material som till exempel personnummer varit inlåst på sjukhuset och sedan avidentifieras samt att tillstånd om inhämtning av informationen lämnades från kliniken, samt att studien diarieförts i Platina med diarienummer 18RS9186.

5) Resultat

5.1 Basdata om studiepopulationen

333 patienter varav 242 män och 91 kvinnor. Medelåldern var 57 år och medianen 58 år.

12

5.3 Kön

År 2012 förskrevs 333 CPAPer på sömnmottagningen, lungkliniken vid Örebro universitetssjukhus. 242 av dessa var till män och 91 stycken till kvinnor.

Figur 1: Könsfördelning i procent över de patienter som fick CPAP utskrivet 2012

Vid uppföljningen 2018 hade 137 stycken patienter som var män och 44 som var kvinnor kvar sin CPAP.

5.4 Ålder

Figur: 2 Åldersfördelning vid behandlingsstart över de patienter som fick CPAP 2012 utifrån åldersgrupper om 6 år. Beräknat för patientens ålder år 2012, när behandlingen inleddes.

År 2012 var 55 patienter som fick CPAP år 2012 mellan 50-55 år, 47 patienter mellan 56-61 år och 67 patienter mellan 62-67 år. Spridningen låg mellan 18-84 år.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 14-19 år 20-25 år 26-31 år 32-37 år 38-43 år 44-49 år 50-55 år 56-61 år 62-67 år 68-73 år 74-79 år 80-85 år A n tal p atien te r Åldersgrupper

Åldersfördelning patienter som fick CPAP 2012

Kvinnor; 27%

Män; 73%

13

5.5 Compliance

181 patienter av de 292 som fick CPAP utskriven år 2012(exklusive avlidna och avflyttade) fanns också i CPAP innehavs registret SESAM i maj 2018. Dessa patienter hade således en CPAP och uppskattades följa behandlingen. 111 stycken patienter fanns inte registrerade, och följde således inte CPAP behandlingen längre.

Figur 3: Fördelning av antalet patienter som fick CPAP 2012, efter 5 års uppföljning

Den uppskattade

compliance efter 5 år blev således att 181 av 292 patienter fortfarande hade kvar sin CPAP, vilket motsvarar cirka 62 %. 111/292, 38% hade inte kvar CPAP.

Figur 4: Compliance respektive non-compliance i % hos patienter som fick CPAP 2012

Hos 55 stycken patienter fanns ett senare datum för CPAPen registrerad i SESAM-registret än 2012, även om dessa patienter hade fått CPAP utskriven år 2012. Ett slumpmässigt urval av dessa gjordes, och 10 av dessa patienters journaler undersöktes för att kunna identifiera orsaken till det senare datumet. I de journaler som undersöktes hade alla hämtat en nya CPAP av olika anledningar kopplat till försämrad funktion av den gamla apparaten.

181 111 31 10 0 50 100 150 200

Har CPAP Har ej CPAP Avlidna Avflyttade

5 års uppföljning av CPAP Lungkliniken

USÖ

62%

38%

Uppskattad CPAP compliance efter 5 år

14

6. Diskussion

6.1 Kön-och åldersfördelning

Könsfördelningen för de patienter som fick CPAP 2012 visade att 73 % var män och 27 % kvinnor, vilket överensstämmer med vad som rapporteras i litteraturen, där sömnapné är vanligare hos män [7, 12]. Vad det gäller åldersfördelningen rapporterade studiematerialet att de flesta patienter var mellan 50-73 år när de fick CPAP, vilket också är i enighet med siffror i litteraturen där OSAS anses vanligast i övre medelåldern [34]. Möjligtvis ligger vårt resultat något högre i ålder, utifrån att vanligaste ålder är 55-60 år för män och 60-64 år för

kvinnor[8], och i jämförelse med att den största gruppen i denna studie var gruppen 62-67 år, med 67 patienter. Speglingen av resultatet kan påverkas av metoden för indelning av de olika åldersgrupperna med olika åldersintervall.

Både åldersfördelningen och könsfördelningen undersöktes i hela studiepopulationen på 333 personer, och inte efter exkludering av avlidna och avflyttade, eftersom det var av intresse att undersöka fördelningen av patienterna som fick CPAP 2012 vid behandlingsstart. Detta för att sedan kunde jämföras med befintliga epidemiologiska siffror. Det hade kunnat vara av

intresse att även undersöka om det fanns något samband mellan kön och compliance, för att utvärdera fördelningen vid uppföljningen, men detta genomfördes inte.

6.2 Behandling av OSAS, CPAP och compliance

God compliance ligger till grund för en lyckad behandling [35]. Compliance är vanligen högre för akuta tillstånd än kroniska, där medelcompliance för kroniska tillstånd varierar i litteraturen mellan ca 43-78 %, och 80 % compliance ofta sätts som gräns för att uppnå en god behandlingseffekt [35]. För respiratoriska sjukdomar har det till exempel rapporterats siffror på 48-67 % för inhalationsterapier vid astma och COPD [24], vilket kan vara intressant att ha i åtanken vid jämförelse av CPAP compliance siffrorna nedan.

Av de patienter som fick CPAP 2012 vid sömnkliniken, var det cirka 62 % som fortfarande använde sin CPAP. Detta verkar vara i linje med andra publicerade resultat. Wolkove et al [28] rapporterade en 5 års compliance på 54-78% beroende på om de som gav upp CPAP behandlingen direkt efter utskrivning räknades med eller inte. McArdle [22] rapporterade en 5 års compliance på 68 % med median på nattlig användningstid på 5,6 h. 4 års compliance på

15

64,4 %, rapporterades av Campos-rodriguez et al [29] då med en användningstid på minst 4h/natt. Lacassagne et al [30] rapporterade om en 6 års compliance på cirka 70%. Hollandt [21] rapporterade siffror på att cirka 80% använde CPAP efter 3 år, men där endast cirka 46-47% uppnådde kriterierna för adekvat behandlingsmängd som sattes till 5h/natt. Kohler et al [9] visade på att 81% av patienterna fortfarande använde sin CPAP maskin efter 5 år, och 71 % efter 10 år, utan att några krav sattes på användning i h/natt, även om 83% av patienterna som fortfarande använde sin CPAP använde den mer än 3,5 h per natt. Däremot rapporterade Baratta et al en 6 års compliance på cirka 40%, men då med kriterier på minsta användning 4h per natt, 5 dagar i veckan [25].

För att kunna jämföra resultaten i dessa olika studier med vårt resultat så är det viktigt att lägga märke till att i denna studie sattes inga krav på minsta användningstid av CPAP per natt eller minsta användning i antal dagar i veckan, som gjordes i flertalet av ovannämnda studier. Studieresultatet på 62% är egentligen bara en uppskattad siffra på compliance utifrån en hypotetisk modell att de som har kvar CPAPen också använder den, men som egentligen inte säger något annat än att patienterna fortfarande har kvar CPAPen hemma, eftersom att ingen annan data om patientens användning inhämtades. Därför går det inte att med säkerhet säga att patienten använder CPAPen, hur användningen ser ut i timmar/natt eller om den enbart används sporadiskt. Patienten betalar dock ca 100 kronor/månaden för sin CPAP [33], och därför kan det diskuteras att ur en ekonomisk synvinkel verkar det mindre troligt att patienten skulle ha kvar CPAP-apparaten utan att använda den, och ändå fortsätta att betala 1200 kronor om året. Åtminstone verkar det mindre troligt att patienten har betalat för CPAPen i 5 år, utan fortsatt användning. Därför kan det nog diskuteras att det ändå går att dra någon slags slutsats av resultatet att 62% av patienterna som fick CPAP 2012 fortfarande har kvar

CPAP-apparaten, och därför troligen också använder den. Ytterligare stöd för detta är studier som talat för att de som slutar med behandlingen ofta gör det tidigt [23], medan de som får effekt ofta fortsätter [24]. Nationella siffror på 1 års compliance ligger kring cirka 70 % [26], och i jämförelse med siffran på 62 % efter 5 år, med stöd av ovan [23-24], skulle detta eventuellt tala för att de som fortsätter behandlingen efter 1 år också i stor utsträckning fortsätter behandlingen även på längre sikt.

Något annat som tyder på att patienterna faktiskt fortsätter att använda CPAPen är att ur det urvalet från de 55 patienterna som hade ett senare datum registrerat på sin CPAP än 2012, aktivt hade varit på lungkliniken och bytt ut sin gamla, icke-funktionella CPAP mot en ny,

16

vilket kan argumenteras var bevis på att de använder den och således behöver en fungerande CPAP.

Som nämnts tidigare i bakgrunden råder spridda budskap kring långtidscompliance med svårigheter att jämföra olika studier på grund av att det förekommer olika definitioner på compliance och adherens, som tar hänsyn till användningstimmar, uppföljning [22] och annat som det i andra studier har visat sig finnas samband med påverkan på compliance [25] och som därmed kan påverka utgången av siffrorna. Därför är det motiverat till försiktighet vad det gäller jämförelse av olika compliance siffror. Den stora variationen i litteraturen skulle kunna bero på just att de olika studierna har tagit hänsyn till olika parametrar som har rapporterats kan påverka compliance, samt att studierna gjorts i olika länder, med olika

rutiner. Detta leder fram till slutsatsen att det krävs mer studier med samma typ av upplägg för att med större säkerhet kunna lägga fram korrekta generella siffror för långtidscompliance.

Om 5-årscompliance för CPAP användning i Örebro län ligger kring cirka 60 %, utifrån resultatet i denna studie, kan detta ur kvalitetsutvärderingssyfte för lungkliniken tala för att klinikens uppföljningsrutiner och annat fungerar, så att patienten faktiskt fortsätter sin behandling. Detta till trots att det inte görs några uppföljningar på lungkliniken efter 1 år, något som skulle kunna vara en bidragande orsak till en eventuellt minskad compliance, eftersom att studier talar för att fortsatt uppföljning kan bidra till ökad compliance till CPAP behandlingen [23].

Det finns inga svenska siffror på längre uppföljning av CPAP behandling än 1 år [26], vilket gör att denna studie kan tillföra viss kunskap inom detta område, utifrån ett svenskt material. Värt att notera är att denna studie enbart är gjord på en population i Örebro, och att

behandling, utskrivning och uppföljning kan skilja sig åt mellan olika kliniker i olika delar av landet och resultatet kan således inte direkt överföras som troligt resultat hos andra kliniker, och detta bör tas i beaktande vid kommande jämförelse med siffror från andra sömnkliniker. Siffran kan också vara svår att jämföra med de internationella siffrorna, då det även här kan finnas skillnader i sådant som påverkar CPAP compliance och rutiner mellan Örebro och andra länder.

I litteraturen omtalas även många faktorer som kan påverka vad som leder till sämre compliance. Detta är en svaghet med denna studie, då vi inte har någon information om varken vad som gör att patienterna fortsätter med sin behandling, eller varför de valt att

17

avsluta. Detta hade varit intressant att undersöka i kommande studier. Även undersökning av samband mellan olika faktorer så som BMI, AHI, ODI, blodtryck och ESS skulle kunna ge värdefull kunskap om behandlingens effekt, med samtidig undersökning och korrelation med CPAP användningstid för att utvärdera samband.

31 personer avled under uppföljningstiden, och det hade varit av intresse att undersöka om det fanns någon koppling mellan mortaliteten och dessa patienters diagnosticerade OSAS.

Eftersom det faktum att än idag finns det inte entydiga resultat som påvisar ett klart samband mellan CPAP behandling och minskad mortalitet i kardiovaskulära komplikationer vid förekomst av sömnapné[17], även om det finns resultat som visar att obehandlad svår OSAS innebär en ökad risk för kardiovaskulära event [31]. Detta är en stor kunskapslucka inom området, där litteraturen enbart påvisat att CPAP behandlingen har symptomlindrande effekt, med tendenser till förekomst av en minskad risk för kardiovaskulär påverkan. Då vid CPAP-användning över 4h/ natt [17].

En annan svaghet i studien är att urvalet av de vetenskapliga artiklarna som lades till grund för urvalet av compliancedatan inte jämfördes vad det gäller studiemetod. Det har heller inte gått att dra några säkra statistiska samband utifrån denna studie, då inga statistiska metoder har tillämpats och att resultatet till stor del bygger på en hypotes utifrån ett antagande att innehav av CPAP också innebär att patienten använder CPAPen. Det finns även risk för eventuella felkällor i avseende på den mänskliga faktorn eftersom all data bearbetades förhand.

Styrkor med studien är att studiematerialet var ganska omfattande med 333 patienter, att det baseras på registerförda data med stor säkerhet, och att resultaten ändå kan vara av intresse ur kvalitétsutvärderingssyfte eftersom att det enligt vår vetskap inte verkar finnas några liknande studier gjorda i Sverige vad det gäller långtidsuppföljning av CPAP-behandling.

18

7) Slutsats

Av de som fick CPAP 2012 uppskattas 62% följa behandlingen efter 5 år, baserat på en hypotes att innehav av CPAP innebär att patienten fortfarande använder CPAPen.

Det går inte att utifrån denna studie med säkerhet säga något om den faktiska CPAP-användningen på grund av att det saknas vidare användaruppgifter. Det krävs således mer omfattande studier i framtiden för att med säkerhet dra några slutsatser om patienternas compliance.

8. Speciellt tack

Stort tack till handledare, Lennart Nilholm, för hjälp med utformning av studien, vägledning och informationssök. Tack till all personal på sömnmottagningen, lungkliniken Örebro Universitetssjukhus, för varmt välkomnande. Samt till Gunilla Edgardh för stöd och korrekturläsning.

19

9. Referenser

1. Hedner J. Snarkning, sömnapné och nattlig ventilationsstörning. Södertälje: Astra Läkemedel; 1996.

2. Fagius J, Aquilonius S-M. Neurologi. 4., [rev.] uppl.. Stockholm: Liber; 2006.

3. Sousa AGPD, Cercato C, Mancini MC, Halpern A. Obesity and obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Obesity Reviews. 01 juli 2008;9(4):340–54.

4. Gastaut H, Tassinari CA, Duron B. Polygraphic study of the episodic diurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) manifestations of the pickwick syndrome. Brain Research. 01 februari 1966;1(2):167–86.

5. Hall JE. Guyton and Hall textbook of medical physiology. 12th ed.. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2011.

6. Shapiro GK, Shapiro CM. Factors that influence CPAP adherence: an overview. Sleep Breath. 01 december 2010;14(4):323–35.

7. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 29 april 1993;328(17):1230–5.

8. Sandström T, Eklund A. Lungmedicin. 1. uppl.. Lund: Studentlitteratur; 2009. 9. Kohler M, Smith D, Tippett V, Stradling JR. Predictors of long-term compliance with

continuous positive airway pressure. Thorax. 01 september 2010;65(9):829–32.

10. Sesar- Svenska Sömnapnéregistret [Internet]. [citerad 22 november 2018]. Tillgänglig vid: https://stratum.registercentrum.se/#!page?id=1243

11. Young T, Peppard PE, Taheri S. Excess weight and sleep-disordered breathing. J Appl Physiol. oktober 2005;99(4):1592–9.

12. Franklin K, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Obstruktivt sömnapnésyndrom diagnostik och behandling: en systematisk litteraturöversikt. [Internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007 [citerad 22 november 2018]. Tillgänglig vid: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Sammanf_somnapne_sv.pdf

13. Bjornsdottir E, Keenan BT, Eysteinsdottir B, Arnardottir ES, Janson C, Gislason T, m.fl. Quality of life among untreated sleep apnea patients compared with the general population and changes after treatment with positive airway pressure. Journal of Sleep Research. 01 juni

2015;24(3):328–38.

14. Sassani A, Findley LJ, Kryger M, Goldlust E, George C, Davidson TM. Reducing motor-vehicle collisions, costs, and fatalities by treating obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 01 maj 2004;27(3):453–8.

15. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 18 april

20

16. Yang M-C, Huang Y-C, Lan C-C, Wu Y-K, Huang K-F. Beneficial Effects of Long-Term CPAP Treatment on Sleep Quality and Blood Pressure in Adherent Subjects With Obstructive Sleep Apnea. Respiratory Care. 01 december 2015;60(12):1810–8.

17. Papadophilus S. Lung & allergiforum. 2018; (4): 43-44

18. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to Continuous Positive Airway Pressure Therapy. Proc Am Thorac Soc. 15 februari 2008;5(2):173–8.

19. Rafael-Palou X, Turino C, Steblin A, Sánchez-de-la-Torre M, Barbé F, Vargiu E. Comparative analysis of predictive methods for early assessment of compliance with continuous positive airway pressure therapy. BMC Med Inform Decis Mak. 2018 Sep 18;18(1):81.

20. Janson C, Nöges E, Svedberg-Brandt S, Lindberg E. What characterizes patients who are unable to tolerate continuous positive airway pressure (CPAP) treatment? Respiratory Medicine. februari 2000;94(2):145–9.

21. Hollandt JH & Mahlerwein M. Nasal Breathing and Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Patients with Obstructive Sleep Apnea (OSA). Sleep Breath. 2003 Jun;7(2):87-94 22. McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman HM, Mackay TW, Douglas NJ. Long-term

use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. april 1999;159(4 Pt 1):1108–14.

23. Budhiraja R, Parthasarathy S, Drake CL, Roth T, Sharief I, Budhiraja P, m.fl. Early CPAP Use Identifies Subsequent Adherence to CPAP Therapy. 2007;30(3):5.

24. van Zeller M, Severo M, Santos AC, Drummond M. 5-Years APAP adherence in OSA patients – Do first impressions matter? Respiratory Medicine. 01 december 2013;107(12):2046–52. 25. Baratta F, Pastori D, Bucci T, Fabiani M, Fabiani V, Brunori M, m.fl. Long-term prediction of

adherence to continuous positive air pressure therapy for the treatment of moderate/severe obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Medicine. 01 mars 2018;43:66–70.

26. Swedevox. 2017 Årsrapport Andningssviktregistret Swedevox [Internet]. Lund och Karlskrona: 2018; Swedevox [uppdaterad den 10 oktober 2018, citerad den 7 januari 2019]. Tillgänglig vid: http://www.ucr.uu.se/swedevox/arsrapporter/arsrapport-2017-rev/viewdocument

27. Rotenberg BW, Murariu D, Pang KP. Trends in CPAP adherence over twenty years of data collection: a flattened curve. J Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 45 (43). DOI 10.1186/s40463-016-0156-0

28. Wolkove N, Baltzan M, Kamel H, Dabrusin R, Palayew M. Long-term compliance with continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. Can Respir J. oktober 2008;15(7):365–9.

29. Campos-Rodriguez F, Martinez-Alonso M, Sanchez-de-la-Torre M, Barbe F. Long-term adherence to continuous positive airway pressure therapy in non-sleepy sleep apnea patients. Sleep Medicine. 01 januari 2016;17:1–6.

30. Lacassagne L, Didier A, Doussau S, Murris-Espin M, Birot P, Charlet JP, m.fl. [Results of 248 patients with sleep apnea syndrome treated by continuous positive pressure ventilation between 1990 and 1995. A study of compliance and outcome of the apnea-hypopnea index]. Rev Mal Respir. april 2000;17(2):467–74.

21

31. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. The Lancet. 19 mars 2005;365(9464):1046–53.

32. Hedner J, Friberg D, Grote L, Harlid R, Isacsson G, Lindberg E, Midgren B, Puzio J,

Tegelberg Å, Ullander M & Wartenberg C. Riktlinjer för utredning av misstänkt sömnapné hos vuxna [Internet]. Sesar- Svenska Sömnapnéregistret; 2018. [Citerad 22 november 2018] Tillgänglig vid:https://stratum.registercentrum.se/Handlers/ResourceManager.ashx?ID=32571 33. Örebro universitetssjukhus, Lungklinikens vårdriktlinjer sömnapné 2018.

34. American academy of sleep society. Obstructive sleep apnoea[Internet]. Darien; United states;2008. [Citerad den 2018-12-05] Tillgänglig vid:

https://aasm.org/resources/factsheets/sleepapnea.pdf

35. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. New England Journal of Medicine. 04 augusti 2005;353(5):487–97.