Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att bedöma vårdnivå

Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av

att bedöma vårdnivå

Ambulance nurse´s experience in assessing

health care

Författare: Cathrine Berggren, Annalena Persson

Vårtermin 2017

Examensarbete: Magister, 15 hp Omvårdnadsvetenskap Avancerad nivå Omvårdnad inom Ambulanssjukvård (2036) Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Annika Kihlgren, professor, Örebro universitet

Examinator: Ulrika Nilsson, professor i omvårdnadsvetenskap,

SAMMANFATTNING

Bakgrund: I dagens samhälle ökar behovet av sjukvård i takt med en ökad befolkning. Det leder till större belastning på sjukvården. Som ambulanssjuksköterska utgör du första länken i

vårdkedjan. Det ställer därför stora krav på ambulanssjuksköterskornas kompetens i att bedöma patienterna till rätt vårdinstans. Fördelning till rätt vårdnivå bidrar till bättre flöde inom hela sjukvården. Genom att ambulanserna utnyttjas till de patienter som har behov av den och övriga patienter hänvisas till den vårdnivå och transportsätt de behöver kan patientsäkerhet och

katastrofberedskapen upprätthållas.

Syfte: Att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenhet av att bedöma vårdnivå.

Metod: Studien har en beskrivande design med kvalitativ induktiv ansats. Datainsamling gjordes med semistrukturerade intervjuer. Deltagarna valdes ut genom ett strategiskt urval. Totalt åtta intervjuer utfördes med ambulanssjuksköterskor från ett län i Mellansverige. En kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman användes för att analysera insamlad data.

Resultat: De erfarenheter ambulanssjuksköterskorna beskrev av att bedöma vårdnivå är uppdelade i tre kategorier: Tillvägagångssätt vid bedömning, Trygghet i bedömningar, Bemötandets betydelse. Samt sju subkategorier: Svårigheter med att bedöma vårdnivå, Resursernas påverkan vid

bedömning av vårdnivå, Strukturerad bedömning, Patientsäkerhet och eget ansvar, Kollegiala stödets betydelse, Erfarenhetens betydelse och Saklig information ger trygghet.

Slutsats: Studiens resultat visar att det finns många erfarenheter av att bedöma vårdnivå. Ambulanssjuksköterskor upplever att erfarenhet, kollegialt stöd, strukturerad bedömning, eget ansvar, ett gott bemötande med bra kommunikation och personcentrerad delaktighet som stora grundstenar för att uppnå god bedömning av vårdnivå. Vidare visar resultatet att strukturerat bedömningssätt och kontroll av vitala parametrar samt anamnes är viktiga att kontrollera innan bedömning görs. Ett gott informationsrikt bemötande mot både patient och anhöriga leder till att det sällan uppstår svårigheter att bedöma patient till alternativ vårdnivå.

ABSTRACT

Background: In today's society, the need for healthcare increases in line with an increased population. This leads to a greater burden on healthcare. As an ambulance nurse, you are the first link in the care chain. It therefore places great demands on the ambulance nurse's skills in assessing patients to the appropriate healthcare institution. Distribution to the correct level of care contributes to better flow throughout the health care industry. By utilizing the ambulances to patients who need it and other patients, reference is made to the level of care and modes of transport they need to maintain patient safety and disaster preparedness.

Aim: To describe the ambulance nurse's experience in assessing health care.

Method: The study has a descriptive design with qualitative inductive approach. Data collection was done with semistructured interviews. The participants were selected by a strategic selection. A total of eight interviews were conducted with ambulance nurses from a county in central Sweden. A qualitative content analysis according to Graneheim and Lundman was used to analyze collected data.

Results: The experience the ambulance nurses described by assessing the level of care are divided into three categories: Approach to assessment, assurance in assessments, importance of the

engagement. As well as seven subcategories: Difficulties in assessing the level of care, the impact of resources on the assessment of the level of care, structured assessment, patient safety and self-responsibility, the importance of collegial support, the importance of experience and relevant information provides security.

Conclusion: The study results show that there are many experiences in assessing health care. Ambulance nurses experience experience, collegiate support, structured assessment, own

responsibility, good communication with good communication and person-centered participation as major foundations for achieving a good assessment of the level of care. Furthermore, the result shows that structured assessment methods and control of vital parameters as well as names are important to check before assessment is made. A good information-oriented response to both patient and relatives leads to the difficulty in assessing patients to alternative care levels.

Innehåll

Omvårdnads perspektiv och bemötande ... 3

PROBLEMFORMULERING ... 4 SYFTE ... 4 METOD ... 4 Design ... 4 Urval... 4 Datainsamling ... 5 Dataanalys ... 5 Tabell 1. ... 6 Etiska överväganden ... 6 RESULTAT ... 7 Tabell 2 ... 7

Tillvägagångssätt vid bedömning av vårdnivå... 7

Svårigheter med att bedöma vårdnivå ... 7

Resursernas påverkan vid bedömning av vårdnivå ... 8

Strukturerad bedömning ... 9

Trygghet i bedömningar ... 10

Patientsäkerhet och eget ansvar ... 10

Kollegiala stödets betydelse ... 11

Erfarenhetens betydelse ... 11

Bemötandets betydelse ... 12

Saklig information ger trygghet ... 12

DISKUSSION ... 13

Metoddiskussion ... 13

Resultatdiskussion ... 15

Tillvägagångssätt vid bedömning ... 15

Trygghet i bedömningar ... 16 Bemötandets betydelse ... 17 SLUTSATS ... 18 KLINISKA IMPLIKATIONER ... 18 FORTSATT FORSKNING... 19 REFERENSLISTA ... 20

1

BAKGRUND

Dagens samhälle har en ökande befolkning och en åldrande population som lever allt längre. Lennquist (2009) menar att befolkningen globalt senaste århundradet har ökat från en och en halv miljarder människor till sex miljarder människor. Den globala befolkningsökningen har skett med 1,33 procent varje år. Det innebär att år 2050 kommer jordens befolkning att uppnå runt 8,9 miljarder människor.

I början av 2017 var 10 miljoner personer folkbokförda i Sverige (Statistiska Centralbyrån, 2017). Idag beräknas medellivslängden för kvinnor vara 83,4 år och för män 79,5 år. Minskad dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar resulterar i att medellivslängden år 2060 beräknas öka till 87 år för kvinnor och 85 år för männen. Den ökade livslängden resulterar i flera pensionärer och ökade kostnader för äldreomsorg och sjukvård. Kostnaden beräknas stiga med 270 procent till år 2040 enligt Folkhälsomyndigheten (2014). Sjukvården kommer ställas inför ökad belastning, inte bara gällande ökad befolkning utan också på grund av att individer idag ställer större krav på vården. Det är lättare att själva få information och vara delaktig i sin vård (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering[SBU], 2012). Att söka vård på en akutmottagning trots att behov egentligen inte föreligger för akutsjukvård är ett känt problem i västländer (Norberg, Wireklint Sundström, Christensson, Nyström & Herlitz, 2015). Både patienter och anhöriga har stora förväntningar på sjukvården. De kräver fler undersökningar och behandlingar jämfört med tidigare. Det sker en ständig utveckling av medicinska behandlingar och metoder som kan ges till unga som gamla (Beillon, 2010). Följder av det ökade individ antalet och behandlingsmetoderna kommer ge samhälliga aspekter som prehospitalt kan innebära ökad belastning genom flera larm och bedömningar (Moskop, Sklar, Geiderman, Schears & Bookman, 2009). Överbeläggningar på både sjukhus och akutmottagningar är redan ett känt problem. Det grundar sig i en obalans av patientflödet och tillgängligheten av vårdplatser. För att bidra till ökad balans av patientflödet krävs strukturerade arbetssystem, inte bara för ambulansverksamheten, utan för all sjukvård (Socialstyrelsen, 2017). Det är därför av stor vikt att ambulanssjuksköterskor är kompetenta att bedöma en lämplig vårdnivå till patienterna. Om ambulansresurser används till patienter som inte har behov av ambulanstransport och akutsjukvård kan det skapa felaktig resursfördelning som i sin tur kan leda till att patientsäkerheten och katastrofberedskapen äventyras (Andersson Hagiwara et al.,2014; Khorram Manesh, Lennquist Montán, Hedelin, Kihlgren & Örtenwall, 2011).

Ambulanssjuksköterskan

Många använder ambulans som ett färdmedel för att snabbt komma till sjukhuset och akutmottagningen. Yarris, Moreno, Schmidt, Adams och Brooks (2006) beskriver i sin studie att användandet av ambulans som transportsätt, istället för att se ambulansen som den vårdande resurs den är beror på okunskap över ambulanssjuksköterskornas kompetens. Socialstyrelsen definierar begreppet ambulans som ett transportmedel, utrustat för att bedriva ambulanssjukvård av skadade och sjuka patienter (SOSF 2009:10, kap.8, 2 §). Vilket stämmer väl med den utveckling som skett med ambulansen, från att vara en transportorganisation till en kvalificerad vårdresurs, där högutbildad personal bedriver vård och behandlingar prehospitalt. I Sverige är det lag på att varje ambulansbesättning måste bestå av minst en utbildad sjuksköterska (Sjölin, Lindström, Hult, Ringsted & Kurland, 2015).

Specialistutbildad ambulanssjuksköterska ska bedöma varje enskild patients behov, och utifrån det bedriva avancerad omvårdnad. Den prehospitala vårdmiljön ställer krav på ambulanssjuksköterskan att självständigt och ibland i stressande arbetsförhållanden, med

2 begränsade resurser i en oordnad miljö fortsatt bedriva god vård (Riksföreningen för Ambulanssjuksköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening [RAS], 2012).

Ambulanssjuksköterskor ska bedöma patienters tillstånd och utföra åtgärd genom Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE – principen) samt tolka värden. Ambulanssjuksköterskan ska ha kunskap att vårda akutsjuka patienter samt bedöma icke akut- sjuka patienter, bedöma vårdtempo, samt vårdnivå och behov som den individuella patienten har. Specialistutbildad ambulanssjuksköterska ska tillsammans med primärsjukvård, specialistvård och kommunalvård bedöma och samverka så patienterna erhåller rätt vårdnivå (RAS, 2012).

Ambulanssjuksköterskor utgår från nationella vårdrutiner och behandlingsriktlinjer som verktyg och beslutsstöd. Ambulanssjuksköterskan ska möta patienter och anhöriga på ett professionellt sätt, samt självständigt kunna besluta om administrering och utvärdering av farmakologisk behandling (RAS, 2012). Andersson Hagiwara et al. (2014) fann i en studie att ett utvecklat beslutsstöd ger ambulanssjuksköterskan trygghet och underlättar bedömning och vård av patienten.

Vårdnivå

Det finns inte någon klar definition av begreppet vårdnivå, men det beskrivs som den vårdinstans dit patienten tas för att få den vården patienten har behov av. Ibland när patienten larmar om ambulans föreligger inte ett så akut behov av vård. Det medför att akutmottagning inte alltid är den vårdnivå som är bäst lämpad för att ge patienten aktuell vård. Vårdkedjan startar initialt när samtal från patienten mottas från samhällets olycksfall och säkerhetstjänst (SOS) Som ambulanssjuksköterska skapas därför den första fysiska kontakten med patienten i vårdkedjan. Det innebär att ambulanssjuksköterskan har en stor påverkan att kunna hänvisa patienterna till mera lämpad vårdnivå än akuten (Norberg et al., 2015).

Genom att vårdpersonal kan bedöma olika vårdnivåer bidrar det till ett bättre flöde av patienterna som ger snabbare vård på rätt nivå (RAS, 2012). En av de stora utmaningarna för sjuksköterskor idag och i framtiden, är att kunna skapa en integrerad vård för att uppnå samhällets krav. För att samhällets resurser av ambulansen ska utnyttjas på bästa sätt är det av stor vikt att bedömning till rätt vårdnivå sker tidigt i vårdkedjan (Ahl & Nyström, 2012). Överprioritering av patienter kan bidra till felfördelning av resurser och förlängd väntetid för andra individer som behöver ambulans bättre. Underprioritering kan leda till att patienten kanske inte får den vård de behöver och ger en ökad risk för att de återinsjuknar och eventuell återinskrivning på sjukhus (Khorram et al., 2011; Beillon, 2010). Att bedöma patientens behov av vård är ett avancerat ansvar vilket kräver utbildning, praktik och evidensbaserade riktlinjer (Korram et al., 2011). Att bedöma vårdnivå sker genom undersökningar av och kommunikation med patienten, samt triagering (Landstinget i Värmland [LIV], 2014).

Enligt Socialstyrelsen transporteras ca 20-30 procent av alla patienter som söker till akutmottagningen med ambulansen (Socialstyrelsen, 2015).

Norberg et al. (2015) utförde en studie i Sverige där resultatet visade att av totalt 2703 patienter som bedömts av ambulanspersonal kunde totalt 426 stycken hänvisas till primärvård som alternativ vårdnivån. Patienterna som kunde hänvisas till annan vårdnivå var både yngre och äldre individer.

För att förkorta väntetider och minska den medicinska risken det kan innebära för patienter att vänta lång tid på akuten, så har snabbspår införts på många akutmottagningar

3 (Socialstyrelsen, 2013). Snabbspår innebär att ambulansen direkt kan slussa patienten till den vård de behöver. Exempel på olika snabbspår kan vara personer som fått en hjärtinfarkt, vilka kan transporteras direkt till percutan coronar intervention (PCI) av ambulanspersonalen. Även äldre individer som har behov av geriatrisk vård, kan föras direkt till en geriatrisk vårdavdelning. Misstänkt stroke ”Rädda hjärnan” eller höftfrakturer så kallat ”Höftprocess” styrs via snabbspår direkt till röntgen istället för att först vänta på akutmottagningen (Socialstyrelsen, 2013; RAS, 2012). Patienter med psykiska besvär överförs direkt till psykiatrin. Öron, näsa och hals besvär kan slussas direkt till öron/näsa/hals mottagning (RAS, 2012).

Ett annat alternativ är att patienten bedöms till primärvården om vårdbehov föreligger där inte sjukhusets resurser och kompetens behövs (Nationalencyklopedin [NE], 2017). Om inget vårdbehov finns kan patienten lämnas kvar i hemmet. Det ska då ske i samråd med patienten och ambulanspersonal, utan att det finns några oklarheter eller meningsskiljaktigheter. Samtliga inblandade ska känna sig trygga med beslutet (LIV, 2014).

Beslutsstöd

Ambulanssjukvården i Sverige använder sig av ett beslutsstöd som heter RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment) för att bedöma vårdnivån. Det är ett validerat bedömningsinstrument som består av vitala parametrar och ESS (Emergency Symtoms and Signs) som beskriver patientens sökorsak och symtom. Bedömningssystemet har visat sig pålitligt i en primär bedömning (Widegren & Jourak, 2011). Genom att följa bedömningsystemen påvisas hur snabbt patienten behöver vård och hur hen ska prioriteras (Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011). Med evidensbaserade riktlinjer ökar vårdkvalitén i den prehospitala miljön. Den prehospitala vården grundar sig på protokoll och kliniska riktlinjer för att öka patientsäkerheten (Andersson Hagiwara et al., 2014; Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011).

Khorram et al. (2011) menar att utbildning och förbättring av triagesystem skulle kunna leda till bättre resursfördelning av ambulanserna vid mera akuta situationer. Dock är det inte bara den objektiva bedömningen som ska beaktas. Vid avgörande om vårdnivå måste patientens egen vilja vägas in. Patientens rätt till självbestämmande måste uppfyllas, samtidigt som patienten ska få den vård patienten har behov av (Becker et al., 2013; Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011). Enligt svensk lag får en patient aldrig tvingas till undersökning, behandling eller transport (Norberg et al., 2015). Ur etisk synpunkt ska omvårdnad ske respektfullt med rätten till eget val för patienten ICN, 2014. Patientsäkerheten måste finnas med i varje beslut och varje patient ska ses som unik. Bedömningar bör ske i dialog mellan patienten och vårdgivare. Genom att göra patienten delaktig i sin vård kan det leda till ytterligare dimensioner och värdefullare subjektiv bedömning vilket leder till ett säkrare beslut (Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011). En stor risk mot patientsäkerheten är fel beslut tas prehospitalt, ”rätt beslut” innebär en bedömning av lämplig vårdnivå med hjälp av beslutsstöd. Genom beslutsstöd underlättas val av vårdnivå och ger tryggare och säkrare vård (Andersson Hagiwara et.al., 2014).

Omvårdnads perspektiv och bemötande

Omvårdnadsteoretikern Patricia Benner beskriver för att bli expert inom sitt område krävs teoretisk kunskap, praktik och slutligen erfarenhet. För att uppnå delarna måste erfarenheten växa fram genom att arbeta år inom sitt yrke (Benner, 1993). Wireklint Sundström och

4 Ekebergh (2013) beskriver att rutin leder till ökad uppmärksamhet av patienten och personen bakom symtomen framkommer tydligare. Det bekräftas av Benner (1993) som beskriver hur teoretisk kunskap behöver blandas med praktiska situationer, för att tillsammans skapa erfarenhet och ett samspel som leder till vård där patienten hamnar i fokus där prioriteringar och val kontinuerligt kan omprövas och bedömas. Holmberg och Fagerberg (2010) bekräftar att vård ska ske med patienten i fokus. Genom att se varje människa som unik och finnas där för både patient och närstående i mötet, skapas personcentrerad vård. Idag behandlas eller bedöms vårdnivå för varje patient ur ett personcentrerat perspektiv. Det bidrar till att behandling av en patient ibland kan ske redan i hemmet eller med hänvisning till annan vårdnivå. Ett bra bemötande är av stor betydelse för att skapa trygghet och förtroende till patienten för lämpligt vårdval. Yarris et al. (2006) bekräftar att patienter oftast blir nöjda, om de upplever trygg vård och accepterar då oftast hänvisning till annan vårdnivå.

PROBLEMFORMULERING

Sverige har en ökande befolkning, vilka ställer större krav på vården. Larmfrekvensen och behovet av ambulansbedömningar tenderas därför öka. Att bedöma vårdnivåer i ambulanssjukvården är ett framskridande arbetssätt. Idag finns flera alternativ för olika vårdnivåer. Tidigare kördes majoriteten av alla patienter som larmat om en ambulans till sjukhuset akutmottagning. Men idag sker fler bedömningar på plats. Det innebär att patienter hänvisas till annan vårdnivå som egenvård, primärvård eller annat transportsätt som exempelvis egen bil, sjuktransport eller taxi i större utsträckning. Större krav ställs på ambulanssjuksköterskans kompetens och bedömning för att ge patienten säker och bra vård och en bedömning till lämplig vårdinstans. Det finns studier som bekräftar ett ökat tryck på både akutmottagningar och ambulans. Det finns dock färre studier som visar erfarenheter av att bedöma vårdnivåer. Studien vill därför utforska vilka erfarenheter ambulanssjuksköterskorna har att bedöma vårdnivå.

SYFTE

Uppsatsens syfte är att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att bedöma vårdnivå.

METOD

Studien har en beskrivande design med kvalitativ induktiv ansats. Författarna ville genom en intervjustudie beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter och tillvägagångssätt vid bedömning av vårdnivå prehospitalt. Enligt Polit och Beck (2012) är en kvalitativ ansats av fördel när information gällande erfarenheter och uppfattningar söks inom specifika fenomen. För att tolka insamlad data användes innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Genom manifest analys vill författarna framhäva det synliga som framgår i texten och även beskriva det som uttrycks, med så lite egen tolkning som möjligt (Graneheim & Lundman, 2004).

Urval

De inklutionskriterier som skulle uppnås för att delta i studien var: att vara utbildad specialist sjuksköterska inom ambulanssjukvård, samt arbetat inom ambulansverksamheten i minst två

5 år. En önskan var också att uppnå en varierad ålder och olika lång erfarenhet inom yrket. Författarna valde därför att använda sig av ett strategiskt urval för att rikta sig mot ambulanssjuksköterskor med olika erfarenhet, reflektion och öppenhet att vilja delge författarna deras kunskap inom valt ämnet. Målet var att göra intervjuer med åtta till tio deltagare. Resultatet blev att åtta intervjuer utfördes med ambulanssjuksköterskor från två olika ambulansstationer i det aktuella länet i Mellansverige. Samtliga deltagare var kvinnor. Åldern på deltagarna varierade från 31-54 år och de hade arbetat mellan 3-25 år inom ambulanssjukvården.

Verksamhetschefen för ambulansverksamheten i det gällande länet kontaktades för godkännande av studien och intervjuerna av ambulanssjuksköterskor från de aktuella stationerna i Mellansverige. Efter skriftligt godkännande via brev från verksamhetschefen, skickades informationsbrev och samtyckesblankett till enhetscheferna för de olika stationerna. Efter att enhetscheferna skrivit under godkännande för studien samt godkänt att intervjuerna kunde ta plats under arbetstid, så kontaktades de strategiskt utvalda ambulanssjuksköterskorna på sin arbetsplats med ett informationsbrev och förfrågan om att delta i studien. Totalt tio ambulanssjuksköterskor tillfrågades. Åtta återkom med svar och informerat samtycke till deltagande. Två deltagare avböjde att delta på grund av tidsbrist.

Deltagarna kontaktades på nytt efter samtycket att delta för att tillsammans bestämma tid och plats för intervjun.

Datainsamling

Två av intervjuerna tog plats hemma hos en av författarna, resterande på deltagarnas arbetsplats. De semistrukturerade intervjuerna varade mellan 10-40 minuter och utifrån en för studien konstruerad intervjuguide. Genom öppna frågor i intervju guiden skulle den bidra till att deltagarna kunde berätta mera fritt. Om författarna upplevde att deltagarnas svar behövde utvecklas eller tydliggöras ställdes följdfrågor som ”hur menar du nu?”, ”kan du beskriva hur du menar nu?” eller ” kan du utveckla hur du menar?” (Polit & Beck, 2012). En pilotintervju utfördes, för att undersöka om intervjuguiden gav data som svarade mot studiens syfte samt för att kontrollera intervjutekniken. Författarna bedömde att svaren gav information mot syftet. Pilotintervjun inkluderades därför till en av de totalt åtta intervjuerna. Intervjuerna utfördes av båda författarna tillsammans. Den ena som ansvarig för intervjun och den andra som observatör. Rollerna växlade beroende på vilken station deltagarna kom ifrån eftersom författarna valde att inte utföra intervjun på sina egna kollegor, utan agerade då istället som observatör. Intervjuerna spelades in med hjälp av mobiltelefon.

Dataanalys

För att tolka insamlad data användes kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). De inspelade intervjuerna transkriberades ordagrant. Författarna transkriberade fyra intervjuer var. Efter det lästes det transkriberade materialet flera gånger var för sig, för att skapa reflektion och känsla kring det insamlade materialet (Graneheim & Lundman, 2004). Sedan delades texten in i meningsbärande enheter, först enskilt av författarna och sedan jämfördes författarnas meningsenheter med varandra, för att se om författarna uppfattat lika. Följande steg av analysen utförde författarna gemensamt. De meningsbärande enheterna diskuterades mot studiens syfte. Hela intervjuerna klipptes in i en tabell. De meningsbärande enheterna markerades ut med färg i texten och kondenserades. Det kondenserade materialet kodades med ett samlingsnamn som härrörde innehållet. Tabellerna

6 skrevs sedan ut och det kondenserade materialet med tillhörande kod klipptes ut för att sedan sorteras tillsammans med data som handlade om samma sak. De sorterade koderna gav subkategorier, som i sin tur bildade kategorier. Se tabell 1.

Tabell 1. Exempel på innehållsanalys: meningsbärande enhet, kondenserad mening, kod, subkategori och kategori.

Meningsbärande enhet

Kondenserad mening

Kod Subkategori Kategori

Om man har jobbat på olika ställen.. eller att du har jobbat på en akutmottagning, inom kommunen eller inne på avdelning. Det tror jag har betydelse för erfarenheten. Olika vårdinstanser ger arbetslivserfarenhet Arbetslivserfarenhet Erfarenhetens betydelse Trygghet i bedömningar Tydlig information får patienten att förstå varför man väljer det ena eller det andra. Det brukar gå att resonera sig fram

Information till förståelse Information Saklig information ger trygghet Bemötandets betydelse Etiska överväganden

Examensarbete på avancerad nivå behöver inte prövas hos forskningsetiska granskningsnämnden enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) Personuppgiftslagen tas i beaktande i studien (SFS 1998:204) som är till för att skydda och respektera människovärdesprincipen vid forskning.

Under hela studiens utformande har vetenskapsrådets fyra huvudkrav tillgodosetts.

Informationskravet beaktades genom att både verksamhetschef och berörda deltagare fått information om studiens syfte och hur studien påverkar dem samt att de uppgifter som lämnas bara ska användas till studien och att resultatet kommer redovisas i ett examensarbete på avancerad nivå. Deltagarna fick både muntlig och skriftlig information om syfte, samt att deltagandet var frivilligt med rätt att avbryta närsomhelst genom studien utan konsekvenser eller följder.

Samtyckeskravet tillgodosågs genom att studien erhöll samtycke från samtliga deltagare samt från verksamhetschef och enhetschefer. Först skickades samtyckesblankett och information om studien till verksamhetschef för ambulansen i det aktuella länet innan samtycke inhämtades från enhetschefer och deltagare.

Konfidentialitetskravet beaktades genom att insamlat material behandlades så det inte skulle kunna identifieras till person. Ingen identitet kommer att avslöjas i skrivandet av studien, materialet kommer att kodas.

7 Nyttjandekravet tillgodoses genom att det insamlade materialet endast användes i en magisteruppsats (Vetenskapsrådet, 1990).

RESULTAT

Under analysprocessen framkom sju subkategorier och tre kategorier ur datamaterialet som belyste ambulanssjuksköterskors erfarenhet av att bedöma vårdnivå. En översiktstabell över subkategorier och kategorier presenteras i tabell 2.

Tabell 2 översiktstabell subkategorier och kategorier.

Subkategorier Kategori

Svårigheter med att bedöma vårdnivå Resursernas påverkan vid bedömning av vårdnivå

Strukturerad bedömning

Tillvägagångssätt vid bedömning

Patientsäkerhet och eget ansvar Kollegiala stödets betydelse Erfarenhetens betydelse

Trygghet i bedömningar

Saklig information ger trygghet Bemötandets betydelse

Resultatet stärktes med utvalda citat ur intervjumaterialet. Citaten presenteras under passande kategorier och subkategorier och kodades slumpmässigt till varje deltagare med siffrorna 1-8, som endast författarna kände till för att påvisa att citaten kommer från olika deltagare och för att bevara anonymitet.

Tillvägagångssätt vid bedömning av vårdnivå

Ambulanssjuksköterskorna upplever att det ibland är problematiskt att välja vårdnivå med risk för att patienter ibland hamnar fel. Ibland visar inte patienten några symtom, men vitala parametrar visar motsatsen och ibland tvärtom. Att patienten mår dåligt men vitala parametrar ser bra ut. De patienterna har av flera ambulanssjuksköterskor benämnts som ”diffusa” patienter. Vilket de uppger är svårast att bestämma vårdnivå till, med rädsla att bedöma patienten för att vara mindre sjuk än den egentligen är.

”Diffusa fall är det svårt att bedöma vårdnivå, då kan det många gånger vara lättare att transportera patienten” Kod 8.

8 En annan svårighet ambulanssjuksköterskan upplever vid bedömning av vårdnivå är otillräcklighet av tillgängliga vårdcentralstider. Det leder till svårigheter att utföra god vårdnivåbedömning när behov av vårdnivå inte kan tillgodoses. Svårigheter med att få patienten till rätt vårdnivå inom primärvården kan enligt ambulanssjuksköterskorna leda till att patienterna istället transporteras till akuten. Det medför att en patient som egentligen inte har behov av sjukhusvård får vänta länge på akuten samt att både ambulans och akuta resurser belastas i onödan.

Ambulanssjuksköterskorna beskrev också att det ibland kan upplevas gå snabbare att köra in patienten till akuten jämfört med att boka annat färdsätt eller tid på vårdcentral. Ibland har patienten först kontaktat 1177 och därifrån har ambulans skickats vilket patienter och anhöriga kan upplevas som ett löfte om ambulanstransport till sjukhus. Ambulanssjuksköterskorna upplever det svårare att bedöma och hänvisa till annan vårdnivå med annat transportsätt om exempelvis ambulanstransport inte behövs.

”Det är ju tillgängligheten inom primärvården som är så besvärlig... Att inte kunna utföra det här arbetet som strävas efter... För att det inte finns tider…” Kod 6.

Ambulanssjuksköterskan beskriver också att kommunikationssvårigheter leder till svårigheter att bedöma vårdnivå. Kommunikationssvårigheter ger svårigheter i att få fram anamnes och aktuell information, vilket gör att en säker bedömning inte kan genomföras. Oklar anamnes ger en otrygghet i bedömningen med en rädsla att bedöma patienten till fel vårdinstans. Ambulanssjuksköterskorna upplever det då som en trygghet att ta med patienterna till akuten, där fortsatt bedömning och kontakt med läkare sker.

”En svårighet med att bedöma vårdnivå är språket... Språkförbistring, ja alltså språksvårigheter eller annan kognitiv svårighet försvårar att få fram ordentlig anamnes.” Kod 7.

Ytterligare en vanlig svårighet ambulanssjuksköterskorna uppger är samspel med kommunsjuksköterskorna. Ambulanssjuksköterskorna beskriver det som svårt att tillsammans med kommunsjuksköterskan bedöma annan vårdnivå än akuten då kommunsjuksköterskan redan skaffat sig en egen bedömning av vart patienten ska.

”Jag tycker liksom inte att kommunsjuksköterskan gjorde sitt jobb där, hon var inte ens in till patienten och gjorde ingen bedömning innan. Hon ville bara ha honom till sjukhus…” Kod 2.

Resursernas påverkan vid bedömning av vårdnivå

Ambulanssjuksköterskorna beskriver ett stort resurstänk redan i det initiala mötet med patienten, som kan påverka dem i deras bedömningar av patienten. Det finns en rädsla i att tömma upptagningsområdet på tillgängliga ambulanser. De upplever att det redan finns få tillgängliga ambulansresurser med stora avstånd till sjukhus. Det leder till en press på ambulanssjuksköterskorna att göra noggranna bedömningar för att inte använda tillgänglig ambulansresurs på ”fel” patient och snabbare bli tillgänglig för nya uppdrag.

9

”Det går fortare och smidigare om vi försöker bedöma och göra andra prioriteringar, för att upprätthålla akutberedskapen i området.” Kod 7.

Ambulanssjuksköterskorna menar trots resurstänk att det ibland ändå är snabbare och smidigare att köra in patienten till akuten för läkarkontakt, istället för att göra en noggrannare bedömning direkt och eventuellt välja en lägre vårdnivå som exempelvis vårdcentral eller egenvård.

Ambulanssjuksköterskorna menar ändå att noggranna bedömningar leder till ett förbättrat patientflöde, vilket är en förutsättning för att vårdkedjan ska fungera hela vägen. Men de menar också att bedömningarna inte får vara svåra att utföra då det kan resultera i att den enklaste vägen tas istället och patienten lämnas hemma alternativt tas till akuten beroende på situation.

”Man vill snabbt bli ledig och tycker det är enklare att köra in patienten till sjukhus och då är man helt fel ute. Då jobbar man ju inte för hela

verksamheten....Då gör man det enkelt för sig som personal.... anser jag... då har man inte förstått uppdraget ”.Kod 6.

Ambulanssjuksköterskan beskriver att känslan av god vård är när noggrann bedömning görs innan beslut. Förhastat beslut av vårdnivå ger ofta ambulanssjuksköterskan en känsla av felprioriterad patient, vilket i sin tur bidrar till att fel patienter hamnar i akutens väntrum.

Strukturerad bedömning

Ambulanssjuksköterskorna menar att det är viktigt att gå in förutsättningslöst med öppna ögon vid första mötet med patienten för att inte skapa förutfattade meningar, för att kunna göra en god bedömning av vårdnivå. Att ha med sig tänket vårdnivå från start beskriver ambulanssjuksköterskorna vara betydelsefullt. Först efter att anamnes tagits, vitala parametrar utförts och symtom och ESS prioriterats kan vårdnivå bestämmas. Om strukturerad bedömning följs och behandlingsriktlinjer vidtas ska det hjälpa till säkrare bedömning av vårdnivå. Studien visar att ambulanssjuksköterskor gärna vill ha en säkerhetsmarginal vid bedömning. Vid osäkerhet eller oklarheter i bedömning finns tillgång till ett bakre stöd i form av helikopterläkare, barnläkarjour, kirurg och medicinläkarjour. Det upplevs som stöttande och ger ökad trygghet i beslut av vårdnivå när fallet fått diskuterats med högre medicinsk kompetens.

”Direkt larmet kommer så läser man enligt larmet och ser vad de har för bakomliggande historia, om det nu står. Slår i vårdrutiner, om det är något jag känner jag vill kolla upp. Jag menar det är ju inte alltid något man brukar vara på. Man kan ju inte ha alla vårdrutiner i huvudet. Jag försöker ändå som jag sa i början vara öppen, inte bestämma mig för något utifrån vad utalarmeringen säger, utan att det kan vara väldigt annorlunda när man kommer fram”. Kod 4.

10

Trygghet i bedömningar

Patientsäkerhet och eget ansvar

Studien visar att ambulanssjuksköterskor upplever att bedömningsstöden inte påverkar patientsäkerheten negativt om de verkligen följs. Det visar sig också att de hellre väljer en högre vårdnivå om de är osäkra i bedömningen, eftersom de har en rädsla för att utsätta patienten för låg vårdnivå och inte vill ta några risker. Ambulanssjuksköterskor kan känna sig begränsade i patient -undersökningen eftersom det är begränsat vad de kan undersöka och utföra på plats hos patienten. Om den lägre vårdnivån väljs och det blir egenvård i hemmet, upplevs det som den största oron i bedömningen. Speciellt om det blir en felbedömning och det inte går bra för patienten utan den tvingas söka akut på nytt. De upplever även att det är mycket viktigt hur dokumentation sker i patientjournalen, speciellt när patienten lämnas i hemmet till egenvård.

”Det negativa är väl om man bedömer fel!...fel instans…men det handlar väl

främst om att man bedömer om man kan lämna hemma och det blir fel.” Kod 7.

En del ambulanssjuksköterskor upplever även ett etiskt dilemma när de larmas till patienter inom äldrevården, där det är oklart vilka åtgärder som ska vidtas för patienten. Hela bedömningsprocessen måste genomgås och beslut måste tas. Det kan leda till att äldre patienter i livets slutskede måste behandlas och transporteras i ambulans till sjukhus trots att det inte blir till patientens bästa. Ur patientsäkerhetssynpunkt transporteras ändå patienten till aktuell vårdinrättning. Dels för att ambulanssjukskötskorna beskriver att lika vård ska ges till alla, men de tror också att det kan beroende av att ingen vill bära ansvaret för patienten på exempelvis serviceboendet. Oavsett ålder och sjukdom ska de ur ett etiskt perspektiv ändå få den bästa vården de behöver individuellt där och då.

…”eller liksom att det inte ska göras några åtgärder, då måste man ju göra allt, även om de är gamla tycker man ju. De ska inte behöva lida bara för att de är gamla liksom…lika vård till alla liksom”….Kod 4.

Ambulanssjuksköterskorna uppdaterar sig via intranätet och på ambulanssjukvårdens sida Landstinget i Värmland (LIV) . Där ges information fortlöpande och det sker uppdateringar och förändringar i vårdrutiner och behandlingsriktlinjer, så det gäller att hålla sig uppdaterad hela tiden. De gör återkommande kompetensutbildningar i TILDA som är ett kompetensverktyg och ny information tas upp på arbetsplatsträffar (Apt). Ambulanssjuksköterskorna menar att det är mycket eget ansvar och upp till var och en att hålla sig själv uppdaterad och påläst om vårdrutiner, behandlingsriktlinjer och doser på läkemedel som ska ges. Ambulanssjuksköterskorna beskriver beroende på vilken station och vilken larmfrekvens, så kommer det oftast några lugnare perioder där tiden till uppdatering ges möjlighet och därmed en chans att läsa på och höja sin egen kompetens. Vid utalarmering finns oftast tid, beroende på avstånd till patienten, att uppdatera sig om det på surfplattan och förbereda sig på undersökningar, läkemedelsdoser och frågor som ska ställas, det gäller speciellt vid lite mer ovanliga larm.

11

”Vi har ju den tiden att hålla oss uppdaterade egentligen….emellan i alla fall…så det är ju lugna perioder.” Kod 1.

Kollegiala stödets betydelse

Ambulanssjuksköterskorna upplever störst trygghet med kollegan när kunskapsnivån ligger på mer jämbördig nivå mellan dem, de upplever då också att bedömning av patienten sker snabbare. Ambulanssjuksköterskorna upplever att ett bra samarbete mellan kollegor präglas av god kommunikation men också genom gemensamma förberedelser och bedömningar under larm. De beskriver också vikten av att känna tillit till kollegan, trygghet mellan dem ger ökat samspel. Det ökar delaktigheten i vårdnivåbedömningarna mellan kollegorna och ambulanssjuksköterskorna upplever att det då sällan sker meningsskiljaktigheter. Ibland uppstår dock meningsskiljaktigheter och sämre samspel mellan kollegor. Vilket kan leda till otrygghet och brist i kommunikation med en känsla av ensamhet i bedömningar och beslut som resultat. Det kan leda till att beslut av vårdnivå inte sker i samråd mellan kollegorna, utan patienter lämnats kvar i hemmet trots meningsskiljaktigheter mellan dem. Det har resulterat i känsla av otrygghet i valet av vårdnivå hos kollegan som upplever att vårdnivån skulle vara högre. De beskriver vikten av att då våga diskutera och överväga högre vårdnivå, annars ska ambulanssjuksköterskan som bedömer den högre vårdnivån bestämma. Dock upplever några ambulanssjuksköterskor att det finns svårigheter i att våga motsäga en kollega som de inte upplever trygghet och samspel med.

”Om inte kollegorna är överens så kan det vara svårt. Den ena kanske tycker att patienten behöver in för att säkerställa sig själv, men den andra kanske inte tycker det. Då kan det vara svårt, men då ska man ju ta med patienten och åka, trots att patienten egentligen kanske inte behöver åka ambulans. För man ska ju vara eniga om patienten ii besättningen när man åker”. Kod 2.

En annan uttryckte:

”Har jag en ambulanssjuksköterska med mig så kanske vi gör en medicinsk

bedömning och har jag en ambulanssjukvårdare med mig kanske vi gör en annan.” Kod 5.

Erfarenhetens betydelse

Ambulanssjuksköterskorna beskriver att erfarenheten har stor betydelse för bedömningen av olika vårdnivåer. Erfarenhet som erhållits genom tidigare jobb på olika vårdinstanser ökar både kompetens och den kliniska blicken för en bedömning i den prehospitala miljön.

Ambulanssjuksköterskor beskriver att erfarenhet ger ett större lugn och kräver mindre förberedelser vid utalarmering, jämfört med nyutbildad som inte erhållit så stor grad av erfarenhet.

Ambulanssjuksköterskor med kort erfarenhet beskrivs uppleva att själva bedömningen av patienten tar längre tid jämfört med en mera erfaren kollegas bedömningar. Resultatet av studien visar också på att låg erfarenhet oftast ger överprioriteringar av patienten istället för underprioritering.

12

”Ju mera erfarenhet du har, ju lättare har du att sålla ut patienterna som inte behöver iväg till akuten, eller de som kan gå till vårdcentralen, men har man jobbat i ett halvt år så kanske man inte kan bedöma på samma vis som när man jobbat i tio år”. Kod 4.

Bemötandets betydelse

Ambulanssjuksköterskorna upplever att kommunikation och information är det mest avgörande för att ge ett bra bemötande av patienten. Genom att ge tydlig information om val av vårdnivå och förklara varför den rekommenderas skapas förståelse och trygghet hos patienten.

Ambulanssjuksköterskorna upplever att patienterna oftast vill bli bedömda av sjukvården och accepterar ofta därför en alternativ vårdnivå. Många gånger upplevs patienterna sakna kunskap om ambulansens arbetssätt, de tror att akuten är det enda valet för ambulans. Ambulanssjuksköterskorna beskriver också att patienterna ofta tror att snabbare vård kommer ges på akuten om patienterna kommer med ambulans.

Information om de olika vårdnivåerna som ambulansen kan bedöma eller hänvisa patienten till skapar oftast en förståelse som leder till att patienten blir nöjd och accepterar alternativen. Ambulanssjuksköterskorna anser att ett gott bemötande mot patienten ger större acceptans av annan vårdnivå. God information ger förståelse och känsla av delaktighet i sin egen vård. Ambulanssjuksköterskorna upplever även att patienters tidigare negativa erfarenheter av sjukvården ibland skapar svårigheter. Det finns en rädsla hos patienterna att inte få rätt vård, vilket leder till en svårighet att få patienten till en acceptans mot annan vårdnivå trots god kommunikation. Om patienten hänvisas till en lägre vårdnivå och missnöje uppstår hos patienten och den vägrar annan vårdnivå än akuten, kan det leda till en låg prioritering på akuten. Då är det extra viktigt att informera och motivera till att det leder till lång väntetid på akuten.

”Om du förklarar på ett bra sätt, inte är sur och grinig eller otrevlig själv. Vår egen attityd är jätteviktig för att få dem med sig. Om du svarar dem med ett spydigt svar då vänder de också taggarna utåt. Jag upplever att om man har ett bra bemötande själv och förklarar för dem så är de oftast med på banan”…Kod 2.

Anhöriga upplevs oftast som de mest krävande vid patientbedömning, de vill patientens bästa och pratar gärna i patientens ställe och kräver att patienten ska få den bästa vården. Därför är det viktigt i bemötandet att ge dem god information, involvera samt motivera dem till att förstå vad som är det bästa för patienten och vad som ligger till grund för bedömningen.

”Anhöriga kan vara en annan svårighet, för de kan vara mycket mera påstridiga, än vad patienten är många gånger, att få dem med på rätt spår…”Kod 8.

13 Syntes

Studien resulterade i tre huvudkategorier och sju subkategorier. De vanligaste svårigheterna visade sig vara bedömning av patienter med diffus symtombild, få primärvårdstider, kommunikationssvårigheter och samspel med kommunsjuksköterskor. Resultatet visade även att ambulanssjuksköterskor har ett stort resurstänk vad gäller akutberedskap och tillgänglighet av lediga ambulanser i området. Ibland påverkades dock ambulanssjuksköterskans vårdnivå bedömning av tid och smidighet för att snabbare bli ledig för nytt uppdrag. De upplevde att en noggrann bedömning innan beslut gav god vård och att förhastade beslut kunde öka risken för felbedömningar. Genom strukturerad bedömning styrd av behandlingsriktlinjer upplevde ambulanssjuksköterskorna att patienten fick en säkrare bedömning. Oftast valdes en högre vårdnivå vid osäkerhet. Vid oklarheter i bedömningen upplevde ambulanssjuksköterskorna att kontakt med läkare skapade trygghet i bedömningen. Ambulanssjuksköterskorna upplevde stort eget ansvar för sin kompetensutveckling. Det kollegiala stödet och arbetslivserfarenheten visade sig ha stor betydelse för upplevelsen av trygghet och samspel vid bedömning av vårdnivå. Ett gott informationsrikt bemötande och till patient och anhöriga från ambulanssjuksköterskan gav större acceptans vid val av vårdnivå.

DISKUSSION

Metoddiskussion

Syftet med studien var att beskriva erfarenheter av att bedöma vårdnivå. Författarna valde att använda en intervjustudie med en kvalitativ design med induktiv ansats. Metoden valdes för att den ansågs lämplig då författarna ville beskriva individers erfarenheter (Polit & Beck, 2012). En kvalitativ innehållsanalys av Graneheim och Lundman (2004) användes, de menar att det ger en större förståelse och djup vid enskilda intervjuer. Författarna hade under studiens gång en strävan att svara på undersökningens syfte. Polit och Beck (2012) menar att kvalitativa studiers trovärdighet är beroende av studiens överförbarhet, tillförlitlighet och giltighet.

Författarna valde att använda ett strategiskt urval genom att välja ut deltagare med varierande ålder, olika lång arbetslivserfarenhet samt variation i antal år inom varit anställd inom ambulanssjukvården. Författarna valde deltagare som förväntades ha möjlighet att delge berättelser och reflektioner. Denna variation förväntades ge spridning och öka trovärdigheten för studien. Deltagarna tillfrågades dock bara från två stationer, vilket kan ses som en svaghet då det kan ge begränsningar i variationen (Graneheim & Lundman, 2004). Giltigheten i studien kan stärkas genom att författarna noggrant redovisat urvalskriterierna. För att få olika och varierande berättelser menar Graneheim och Lundman (2004) att styrka kan vara att ha spridning i arbetslivserfarenhet, ålder samt geografiskt avstånd. Författarna anser att det är en styrka för studien då variationen uppnåddes i spridningen, förutom geografiskt. För att öka trovärdigheten bör studien ha samma antal kvinnor som män i undersökningen (Graneheim & Lundman, 2004). Det kan ses som en svaghet i studien eftersom den ur ett genusperspektiv endast uppnådde kvinnliga deltagare. Orsaken till att inga manliga deltagare inkluderades berodde på att det endast fanns två utbildade manliga ambulanssjuksköterskor på de gällande ambulansstationerna, en på vardera stationen. Om männen inkluderats hade det funnits en ökad risk för undanröjandet av anonymitet och konfidentialitetskravet hade inte kunnat säkras. Författarna anser att de åtta inkluderade deltagarnas antal var relevant med hänsyn till den avgränsade tiden för studien. Polit och Beck (2012) menar att för få deltagare kan begränsa överförbarheten. Deltagarnas berättelser gav variationer av erfarenheter att bedöma

14 vårdnivå. När ett par intervjuer återstod återgavs liknande information av deltagarna, vilket tyder på mättnad och stärker resultatets trovärdighet (Polit & Beck, 2012).

Annat urvalsförfarande kunde vara att istället skickat förfrågan om deltagande till flera ambulansstationer i det aktuella länet. Då hade eventuellt könsfördelningen ökat och även män inkluderats i studien. Trovärdigheten hade också stärkts genom variation även geografiskt. Det hade dock varit mer tidskrävande vilket inte fungerat tidsenligt på grund av studiens begränsade tid.

En nackdel i studien kan vara att författarna aldrig gjort en intervjustudie tidigare och därmed är nybörjare i intervjuteknik. Polit och Beck (2012) menar att datainsamling och dess analys kan påverkas vid oerfarna författare. För att författarna skulle kunna tillgodose sig kunskap inom aktuellt område lästes litteratur om intervjuteknik inför studiens start (ibid.). Författarna sökte också efter tidigare studier inom valt ämne för att integrera sig i det aktuella kunskapsområdet. Sökningar gjordes i PubMed, Chinal, Chocrane samt manuella sökningar. Polit och Beck (2012) menar att vara för påläst kan skapa hinder genom ökad förförståelse, det är därför viktigt att diskutera förförståelsen för att skapa en medvetenhet och en distans till den. Genom kännedom av förförståelsen gynnas validiteten. Författarna har genom hela studien kontinuerligt diskuterat sin förförståelse med varandra, för att minska risken att förförståelsen skulle skapa påverkan i analysarbetet. Polit och Beck (2012) menar att medvetenhet till sin förförståelse och att kontinuerligt jobba med den, borgar för trovärdighet av studien.

En intervjuguide utvecklades innan intervju start, Graneheim och Lundman (2004) beskriver att tillförlitligheten stärks när intervjuerna utgår från samma frågor. Alla deltagarna fick samma fråga initialt för att skapa likadana förutsättningar i varje intervju. Författarna gjorde en pilotintervju för att testa inspelningsteknik samt för att se om de planerade frågorna gav information som svarade mot syftet. Intervjuerna utfördes av båda författarna och med semistrukturerade frågor samt med en intervjuguide som stöd. Intervjuerna genomfördes med hänsyn till deltagarnas önskemål om tid, plats och datum. Författarna upplevde att intervjusituationerna upplevdes trygga och informationsrika. Polit och Beck (2012) menar att trovärdigheten stärks om båda författarna deltar i alla intervjuer, vilket ses som en styrka för studien. För att minska risken att författarna skulle bekräfta eller påverka deltagarna under intervjuerna valdes att inte utföra intervjuerna på sina egna kollegor. Författaren som inte var ansvarig för intervjun var ändå med som observatör under intervjun. Polit och Beck (2012) beskriver att forskaren är medskapare av datainsamling vid intervjuer och resultatet kan därför inte ses som oberoende av forskaren. Forskaren ska vara flexibel och följsam under datainsamlingen, utan att påverka deltagarens förmåga att delge information. Författarna upplevde att sitta med som observatör på sin kollega bidrog till trygghet och god stämning under intervjun. Deltagarna fick själva bestämma plats och tid för intervjun, två av intervjuerna tog plats hemma hos en författare enligt deltagarnas önskemål. Polit och Beck (2012) menar att intervjuer på deltagarnas arbetsplats leder till trygghet, vilket kan påverka resultatet positivt. Författarna anser ändå att samtliga intervjuer gav innehållsrik data och att intervjusituationerna upplevdes trygga, oberoende av utförande på arbetsplats eller i författarens hem enligt önskemål.

Författarna har läst och analyserat insamlad data både individuellt och sedan diskuterat och jämfört för att noggrant tolka materialet samt försökt undvika att lägga egna värderingar i det. Författarna valde att använda sig av den manifesta innehållsanalysen. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att trovärdigheten i studien stärks genom att författarna tillsammans analyserar insamlat data. Vid användning av denna metod är det viktigt att lägga

15 sina egna erfarenheter åt sidan för att inte påverka resultatet. Författarna upplevde det utmanande, viktigt för att uppnå det var att författarna kontinuerligt diskuterar vilken inverkan de kunde ha i varje steg av analysen. Graneheim och Lundman (2004) menar att trots noggrann hantering av förförståelsen kan det ändå inte uteslutas att den haft påverkan på resultat och dataanalys. Trovärdigheten av dataanalysen kan styrkas genom att författarna själva jobbar inom ambulansverksamheten och är därför insatta i ämnet, men som Polit och Beck (2012) beskriver kan också stor kännedom om fenomenet som studeras bidra till att författarna omedvetet söker sig till sådant som är bekant.

Graneheim och Lundman (2004) beskriver att trovärdigheten ökar vid noggrannhet i analysarbetet genom transkribering, kodning och kategorisering, det ökar chansen att innebörden av data bevaras och inte förändras under analysprocessen. Det transkriberade materialet har hela tiden legat till grund för analysen. De meningsbärande enheterna har tillsammans med kod och kategori klippts ut för att minska risken att författarna inte skulle ändra det insamlade materialets innehåll. Graneheim och Lundman (2004) beskriver vikten av att de meningsbärande enheterna initialt inte får vara för korta. Tolkning och innebörden av texten kan då förloras. Författarna ser det därför som en styrka att meningsenheterna var väl tilltagna samt fick följa med i hela analysprocessen för att aktuell innebörd inte skulle gå förlorad. Författarna anser att ytterligare en trovärdighet är att metoden noggrant beskrivs, samt att hela resultatet sammanställts av båda författarna. Där de grundligt valt ut citat och kontinuerligt påminde varandra om att erhålla objektivitet till sin förförståelse, vilket även ökar studiens generaliserbarhet (Graneheim & Lundman, 2004). Att styrka resultatet med citat är en styrka för studien enligt Polit och Beck (2012) som menar att resultatet i en studie utgör kärnan och ska styras av studiens syfte, vilket författarna upplever att aktuell studie gör. Författarna har systematiskt och metodiskt följt metodbeskrivningen samt analysprocess för att säkerställa kvalitén av studien. De har även tillfrågat handledare och utomstående att läsa och kontrollera materialet under hela studiens gång för att stärka trovärdigheten (Graneheim & Lundman, 2004). Trots noggrant förfarande vid skapande av studien, finns risker i kvalitén när forskarna är oerfarna, det är därför även läsarens uppgift att säkerställa kvalitén av undersökningen.

Resultatdiskussion

Tillvägagångssätt vid bedömning

En svårighet ambulanssjuksköterskorna beskrev var att i samspel med kommunsjuksköterskor bedöma vårdnivå för patienter. Ambulanssjuksköterskorna beskrev att det kunde uppstå dilemman när äldre individer från serviceboenden bedömts behöva sjukhusvård av kommunsjuksköterskan och ambulanssjuksköterskorna sedan bedömt annorlunda. Kihlgren (2005) beskriver i sin studie att beslut av vårdnivå från kommunsjuksköterskans sida ofta sker under stress och med rädsla att lämna försämrade patienter kvar i hemmet utan rätt tillsyn och vård. Resultatet av studien visade liknande resultat då ambulanssjuksköterskorna beskrev en rädsla att bedöma fel vårdnivå och att rädslan ibland kunde leda till att överprioriteringar gjordes. Ambulanssjuksköterskorna beskrev att de oftare gör överprioriteringar än underprioriteringar då de vill ha en säkerhetsmarginal i sina beslut. Ek, Edström, Toutin och Svedlund (2013) bekräftar studiens resultat att både under och över prioriteringar görs, men att överprioriteringarna sker då patienter som skulle kunna ha hänvisats till alternativ vårdnivå ändå tas till akuten med ambulans (ibid.). Studiens resultat visade att bristen på tider inom primärvården försvårade vårdnivåbedömmningarna och där igenom patientflödet. Om ambulanssjuksköterskorna ändå ville att patienten skulle kontrolleras av läkare ledde det till överprioritering av patienten som istället transporterades med ambulans till akutmottagningen.

16 Det ledde till att ambulanssjuksköterskorna upplevde att ambulansens akutberedskap äventyrades i onödan och att belastningen därmed ökade på akuten. På akuten blev patienten i sin tur nedprioriterad med lång väntetid som följd. Khorram et al (2011) och Beillon (2010) bekräftar studiens resultat med att överprioritering av patienter kan ge felfördelning av resurser och förlängd väntetid för andra som behöver ambulans bättre. De beskrev också att underprioritering kan leda till att patienten kanske inte får den vård de behövde och gav en ökad risk för att de återinsjuknar och eventuell återinskrivning på sjukhus (Khorram et al., 2011; Beillon, 2010).

Resultatet i studien visade också att ambulanssjuksköterskor upplevde det viktigt med noggranna bedömningar för att patienten skulle hamna i rätt vårdnivå. Att den skedde utan förutfattade meningar och med ”öppna ögon”. De beskrev att patientsäkerheten säkrades genom noggranna bedömningar. Säkra bedömningar utfördes när patienten bedömts genom ett strukturerat tillvägagångssätt där anamnes och vitalparametrar tagits innan vidare tanke om alternativ vårdnivå skedde. Det bekräftar Munroe, Curtis, Considine och Buckley (2013) som i sin studie beskrivit att det är av största vikt att noggranna strukturerade bedömningar görs innan säker bedömning av lämplig vårdnivå kan utföras. Även Andersson Hagiwara et al. (2014), Becker et.al (2013), Wireklint och Dahlberg (2011) och Ahl et al. (2005) bekräftar att noggranna bedömningar ökar patientsäkerheten, ger säkrare och rätt val av vårdnivå. Andersson Hagiwara et al. (2014) beskriver i sin studie att det finns flera vårdnivåer och en av de största riskerna för patientsäkerheten är att felbedömning görs redan prehospitalt. Resultatet i deras studie visade effekten av ett datoriserat beslutsstöd som kan öka tryggheten i vårdbedömningar. Ett strukturerat arbetssätt med primär undersökning genom ABCDE -principen och vitala parametrar som sedan förs in i ett datasystem är ett bra beslutsstöd ger det resultat med råd och differential diagnoser, vilket underlättar och ger ökad trygghet i beslut. Resultatet visade att ambulanssjuksköterskorna beskrev vikten av att kunna möta varje patient utan förutfattade meningar och en vilja att låta patienten delta i sin egen vård. Det styrks av Holmberg och Fagerberg (2010) som menar att förberedelser skapar förutsättningar för att vara nära patienten och ge omvårdnad i mötet med den unika människan. Även Wireklint Sundström och Dahlberg (2011) menar att personcentrerad vård, utifrån ett möte och en dialog mellan patient och vårdgivare, ger en säkrare bedömning.

Studien visade också att ambulanssjuksköterskorna i sina bedömningar påverkas av det geografiska läget. Det finns en rädsla i att det inte ska finnas tillgänglig ambulans i upptagningsområdet, genom att fel bedömda patienter transporteras med ambulansen. Resultatet visade dock att ambulanssjuksköterskor ändå ibland transporterade patienter till akuten med ambulans om de ansåg att det gick snabbare eller om bedömningarna var svår utförda. I studien Bellion (2010) beskrivs motsatsen till vad denna undersökning visar. Hon beskriver att behovet av ambulans oftare tillgodoses på landsbygden jämfört med befolkningen i städer eller tätbebyggda områden. Khorram et al. (2011) menar att även patienterna kan ha ett resurstänk som grundar sig på geografiska faktorer som närheten till närmaste sjukhuset. De menar att patienterna har en rädsla att använda ambulansen i onödan, de ville inte att upptagningsområdet skulle vara tomt på ambulans utan tillgänglighet för uppdrag.

Trygghet i bedömningar

Ambulanssjuksköterskorna i studien beskrev att arbete inom ambulansverksamheten kräver stort eget ansvar, genom att kontinuerligt inhämta information om riktlinjer och ny fakta. Enligt Abelsson och Lindwall (2012) är det viktigt för ambulanssjuksköterskor att hålla sig

17 uppdaterade och förberedda för att känna trygghet, speciellt vid larm som inte kommer så frekvent. Ambulanssjuksköterskorna i studien beskrev att förberedelser för larmet startar initialt direkt larmet mottagits från SOS. Erfarenheten beskrevs ligga till grund för hur stor förberedelse ambulanssjuksköterskorna gjorde innan larm. Vid stor erfarenhet använde ambulanssjuksköterskorna sig av den erhållna kompetensen, vilket gav dem trygghet och lugn, medan mindre erfarna eller vid larm som inte sker så ofta, ledde till att mera noggranna förberedelser måste ske. Benner (1993) beskriver att erfarenhet är en process. Hon menar att teorier utvecklas tillsammans med praktiska situationer som ger erfarenhet. Hon bekräftar också att erfarenhet leder till att sjuksköterskan med helhetssyn lär sig ställa de rätta frågorna i bedömningarna och prioriteringarna. Det leder till att sjuksköterskan inte längre strikt behöver följa styrdokumenten för att ge rätt omvårdnad, utan går mera på sin erfarenhet. Hon menar också att en nyutbildad sjuksköterska kallas novis, vilket betyder att de innehar teoretiska kunskaper men inte de praktiska. Sjuksköterskan följer istället styrdokumenten strikt i sina bedömningar. Sjuksköterskan behöver även en god handledning för att kunna utvecklas. Ambulanssjuksköterskorna i studiens resultat bekräftade och uttryckte det värdefullt att ha införskaffat praktiska kunskaper och erfarenheter innan start av arbete prehospitalt. Även Abelsson och Lindwall (2012) bekräftar att mindre erfarenhet ger större risk för ”tunnelseende” och stort fokus på den medicinska behandlingen. Wireklint Sundström och Dahlberg (2011) menar också att enbart fokus på det medicinska tillståndet kan bli ett hinder för förståelsen till patienten och dess sjukdomstillstånd. Ahl et al. (2005) menar att kunskaper genom erfarenheter är en viktig del i det prehospitala arbetet. Oerfarna kräver praktisk vägledning genom mentorskap från mer erfarna kollegor. Även Andersson, Omberg och Svedlund (2006) beskriver att oerfarna ambulanssjuksköterskor oftast vänder sig till erfarna kollegorna för att få råd och stöd, men också kunskap och erfarenhet som är viktiga egenskaper för att slutligen lita på sin egen förmåga att bedöma och besluta. Abelsson och Lindwall (2012) säger att vikten av tidigare kompetens från arbete inom olika vårdinstanser värderas högt och beskrivs underlätta den kliniska blicken som bör erhållas innan arbete påbörjas prehospitalt.

Resultatet av studien visade att ambulanssjuksköterskor upplevde att det kollegiala stödet har en stor påverkan på deras arbete. Kollegan kan ge trygghet som i sin tur leder till snabbare, och säkrare bedömningar. Resultatet beskriver också motsatsen, att dåligt kollegialt stöd istället ger en känsla av ensamhet och ibland även osäkerhet i beslut. Ahl et al. (2005) visar att god kollegial laganda kan ge både för och nackdelar. En fördel kan vara det är till hjälp för nyanställda, men också en nackdel vid svårighet att skilja på kollegialitet och god omsorg för patienten.

I behandlingsriktlinjerna för det aktuella länet står det att patienter endast ska lämnas kvar i hemmet om det inte finns meningsskiljaktigheter mellan kollegorna, patienten och anhöriga (LIV, 2014). Trots det visade studiens resultat att flera ambulanssjuksköterskor ändå någon gång lämnat patient kvar i hemmet trots meningsskiljaktigheter. Förklaringen till det tycks grunda sig i en svårighet att säga emot en kollega där det inte upplevdes trygghet och samspel. Bemötandets betydelse

Om god kommunikation präglar mötet med patienten upplever patienten att de blir sedda och delaktiga i vården. Det ambulanssjuksköterskorna beskrev som utmanande i mötet med patienter och bedömning av dess vårdnivå var patienters tidigare negativa upplevelser av vården. De negativa upplevelser kan skapa en svårighet för acceptans av annan vårdnivå. Ahl et al. (2005) menar att den prehospitala vården är komplex och kräver ödmjukhet och flexibilitet för att kunna möta patienten i dennes situation.

18 Ambulanssjuksköterskorna beskrev att patienter ibland saknar förståelse för ambulanssjuksköterskans arbete och deras kompetens. De upplevde att patienterna ibland kunde tro att ambulans kunde vara ett färdsätt till snabbare vård på akutmottagningen. Yarris et al. (2006) bekräftar erfarenheten i sin studie, där de beskriver att ambulans ibland används i tron om att bli snabbare prioriterade på akutmottagningen om de kom med den, och att de då kanske inte behöva sitta i väntrummet eller hänvisas till annan vårdnivå. En annan utmaning som resultatet påvisar är när anhöriga vill delta i patientens vård så mycket att patientens egen talan minskar. Wireklint Sundström och Dahlberg (2011) menar att vårdbedömning bör ske i gemensam dialog mellan patient, anhöriga och vårdgivare. Genom att ge patienten delaktighet i sin egen vård kan det ge mera information om patienten. Även Holmberg och Fagerberg (2010) bekräftar att personcentrerad vård med ödmjukhet är av stor vikt för ett bra möte mellan patient, vårdare och anhörig. De menar att ett gott bemötande skapar komfort och trygghet i vårdandet, med det skapas god vård och närhet till patienten.

SLUTSATS

Studiens resultat visar att det finns många erfarenheter av att bedöma vårdnivå. Ambulanssjuksköterskor upplever att erfarenhet, kollegialt stöd, strukturerad bedömning, eget ansvar, ett gott bemötande med bra kommunikation och personcentrerad delaktighet som stora grundstenar för att uppnå god bedömning av vårdnivå. Vidare visar resultatet att strukturerat bedömningssätt och kontroll av vitala parametrar samt anamnes är viktiga att kontrollera innan bedömning görs. Ett gott informationsrikt bemötande mot både patient och anhöriga leder till att det sällan uppstår svårigheter att bedöma patient till alternativ vårdnivå.

KLINISKA IMPLIKATIONER

Studien skulle kunna användas till att öka kunskapen om ambulanssjuksköterskans arbetssätt gällande bedömningar och val av vårdnivåer. Det skulle förhoppningsvis leda till en ökad acceptans för alternativa vårdnivåer än akuten. Det skulle minska ambulanstransporter av patienter som inte har behov av sjukhus/akutens vård och även minska belastningen på akutmottagningar/sjukhus, vilket också skulle kunna ge en kostnadsbesparning.

Den skulle också kunna användas för att påvisa det ökade behovet av primärvårdstider. Även ett bättre samarbete med kommunsjuksköterskan skulle underlätta bedömning av patienten, då en större förståelse för båda parters arbete skulle utvecklas och därmed minska lidandet för den äldre patienten ur ett etiskt perspektiv.

Flera interna utbildningar skulle enligt studien bidra till ökning av ambulanssjuksköterskans kompetens och egna ansvar för uppdatering samt kontinuerlig införskaffning av kunskap. Det skulle troligen också ge större trygghet i att göra olika bedömningar när det gäller vårdnivå med hänvisningar till alternativ vård än akutmottagningen.

Studiens resultat skulle kunna användas till att skapa förutsättningar att nyanställda får god handledning, genom kännedom om det kollegialastödets betydelse som studien visar. Då skulle bedömning ske säkert och eventuellt snabbare vilket skulle bidra till större tillgång av ambulans vid nytt uppdrag.

19

FORTSATT FORSKNING

Bedömning av vårdnivåer är ett framskridande arbetssätt som skapar förutsättningar till balans i vårdkedjan redan från det prehospitala mötet. Det vore därför intressant att istället för kvalitativ ansats, använda en kvantitativ ansats. Prehospitalt skulle varje patientmöte utvärderas med enkät för att se vilken vårdnivå som valdes till patienten. Resultatet skulle kunna visa på om patienten kom till rätt vårdnivå eller vad som påverkade att patenten inte hamnade rätt.