Kartläggning av depression och parodontal sjukdom hos vuxna : En litteraturöversikt

Kartläggning av

depression och

parodontal sjukdom

hos vuxna

HUVUDOMRÅDE: Oral hälsovetenskap FÖRFATTARE: Natsumi Ita, Joakim Lindberg JÖNKÖPING 2020 juni

Sammanfattning

Syfte: Syftet med studien var att sammanställa evidens avseende parodontal sjukdom och depression

hos vuxna. Två frågeställningar formulerades; Visade kvantitativa studier ett samband mellan parodontit och depression hos vuxna? Vilken parodontal status uppvisade vuxna med depression?

Metod: Sökningar på relevanta sökord i databaserna DOSS, PubMed, och PsycINFO utfördes i februari

2020. I de inkluderade artiklarna undersöktes parodontal status genom plackindex (PLI), gingivalindex (GI), blödning vid sondering (BoP), fickdjup (PPD), klinisk fästeförlust (CAL). Depression var antingen diagnostiserat eller framkom vid användning av kliniskt instrument. Resultat: 13 artiklar valdes ut, där majoriteten påvisade samband mellan depression och parodontit. Parodontala status hos vuxna med depression visade främst höga PPD, CAL, PLI och GI-värden. Slutsats: Det fanns ett samband mellan depression och parodontit. Vuxna individer med depression uppvisade ett parodontalt status med fler ytor med fördjupade tandköttsfickor, inflammation, och plack. Denna information är viktig för hela tandvårdsteamet att känna till, för att erbjuda en evidensbaserad tandvård till de här individerna.

Evaluation of depression and periodontal disease in adults – A

systematic review

Summary

Aim: The aim of the study was to compile evidence related to the association between depression and

periodontal disease. Two question formulations were presented; Is there an association between depression and periodontal disease in adults? Which periodontal status did depressed adults have?

Methods: Searches on relevant terms were made in the databases DOSS, PubMed, and PsycINFO in

February 2020. In the included articles, periodontal status was measured using plaque index (PLI), gingival index (GI), bleeding on probing (BoP), probing pocket depth (PPD), clinical attachment loss (CAL). Depression were either diagnosed or measured using a clinical instrument. Results: 13 articles were selected. Most studies showed an association between periodontal disease and depression. The periodontal status of adults with depression were shown to have higher levels of PPD, CAL, PLI and GI-scores. Conclusion: There was an association between depression and periodontal disease. Adult individuals with depression present a periodontal status characterized by higher amounts of surfaces with pathologically deepened pockets, inflammation, and plaque. This information is important for the whole dental team to know, to provide an evidence based dental care to these individuals.

Innehållsförteckning

Inledning

... 1

Bakgrund

... 1

Depression ... 1

Epidemiologi ... 1

Symtom och diagnostisering ... 1

Riskfaktorer och orsaker ... 2

Behandling av depression ... 2

Samsjuklighet med somatiska sjukdomar ... 3

Oral påverkan av depression ... 3

Definition av oral hälsa ... 3

Parodontala sjukdomar ... 4

Riskfaktorer för parodontal sjukdom ... 4

Diagnostisering av parodontal status ... 4

Gingivit ... 5

Parodontit ... 5

Behandling av parodontal sjukdom ... 5

Problemformulering ... 6

Syfte

... 6

Material och metod

... 6

Datainsamling ... 6

Inklusions- och exklusionskriterier ... 7

Urvalsprocess ... 7

Kvalitetsgranskning ... 8

Etiska överväganden ... 9

Resultat

... 9

Samband mellan parodontit och depression ... 9

Parodontala status hos vuxna med depression ...10

Diskussion

... 11

Metoddiskussion ...11

Resultatdiskussion ...14

Slutsats

... 17

Referenser

... 18

Bilagor

Bilaga 2: Sammanställning av vetenskapliga artiklar: Samband mellan parodontit och depression Bilaga 3: Sammanställning av vetenskapliga artiklar: Parodontal status hos vuxna med depression

Inledning

Psykisk ohälsa ökar i Sverige, och av de psykiska sjukdomarna är depression en av de vanligaste (1). I takt med det alltmer etablerade synsättet på att oral hälsa är en del av övriga hälsan (2), har forskningsintressen och frågor kring munsjukdomar och psykisk ohälsa diskuterats. Till detta hör också den ökade kunskapen om munsjukdomarnas mångfacetterade etiologi – gingivit och parodontit ses främst som ett resultat av ett komplext och ständigt pågående samspel av faktorer (3). Kan depression och parodontal sjukdom ses som varandras riskfaktorer? I denna litteraturstudie undersöks om samband finns mellan parodontit och depressionssjukdom, samt beskrivs munhygien i form av parodontal status hos individer med depression. Genom denna studie kan kunskapen i frågorna öka och möjliggöra patientcentrerad tandvård för individer med depression.

Bakgrund

Depression

Depression är ett begrepp i vilket man särskiljer två områden. Ett område handlar om normala och övergående känslor som karaktäriseras av nedstämdhet och meningslöshet, i koppling till händelser i livet. Det kan exempelvis vara en separation eller bortgång av en närstående person. Det andra området handlar om sjukdomen depression, där känslorna är desamma, men kan inte kopplas till någon nyligen inträffad vemodig livshändelse (4). Känslorna är också vanligen oproportionerligt starka i förhållande till individens situation. Denna kandidatuppsats fokuserar på sjukdomen depression, vilket är det begrepp som används i uppsatsen.

Epidemiologi

Mer än 264 miljoner människor sett över alla åldersgrupper världen över, beräknas ha drabbats av depression (5). Det totala antalet människor med depression i världen uppskattas ha ökat med cirka 18,4% mellan 2005 och 2015. Enligt WHO kan depression bli den största sjukdomsbördan globalt sett år 2020 (5). I Sverige är depression en av de vanligaste folksjukdomarna. Data från Folkhälsomyndigheten visar att ungefär en femtedel av svenska befolkningen har fått en depressionsdiagnos någon gång i livet, och av dem är majoriteten vuxna (6).

Symtom och diagnostisering

Symtom vid depression varierar individuellt. Utöver nedstämdhetskänslor kännetecknas de av sänkt grundstämning, intresse- eller glädjeförlust, energiförlust, ökad trötthet och koncentrationssvårigheter. Även kroppsliga besvär som sömnsvårigheter, huvudvärk och magbesvär kan uppstå (1). Symtom kan kliniskt diagnostiseras som depression vid minst två veckors ihållande, i kombination med att känslorna inte kan kopplas till en specifik händelse (1, 4).

Diagnostisering sker främst med diagnossystem innehållandes symtom som utgör kriterier för diagnos. Två exempel är International Classification of Diseases (ICD) från WHO (7) och Diagnostic and statistic manual of mental disorders (DSM) från American Psychiatric Association (8). De revideras med ny kunskap regelbundet, och de senaste utgåvorna är från 2013 respektive 2015. Utöver dessa finns ett antal kliniska instrument i form av frågeformulär och enkäter, utvecklade för att undersöka om en individ har en depression. De innehåller strukturerade frågor eller påståenden vilka besvaras med ja eller nej. Antal svar som påvisar depression summeras sedan och tolkas mot poänggränsvärden. Ett välkänt exempel är Becks Depression Inventory (BDI), där maxpoäng är 63, och gränsvärdet för depression som anses svår är 29 (9). Dock görs alltid den slutgiltiga bedömningen av läkare, och instrumentet bör ses som ett hjälpmedel i sjukvårdssammanhang. Instrumenten är även frekvent använda inom forskning. Depression graderas som lindrig, måttlig och svår (1). Vid bestämning av svårighetsgrad bedöms antalet symtom, i vilken omfattning vardagslivet påverkas och om tankar på värdelöshet, meningslöshet samt suicidtankar finns. Redan vid lindrig depression kan dock förmågan att klara av vardags- och arbetslivet försämras (1).

Riskfaktorer och orsaker

Faktorer som ökar risken för depression kan delas in i biologiska och psykologiska riskfaktorer. Till biologiska faktorer räknas ökad mottaglighet på grund av ärftlighet (4) och lägre nivåer av signalsubstanser i hjärnan (10). De psykologiska faktorerna involverar flera inriktningar och synsätt på psykologi. Till exempel har det psykodynamiska perspektivet blivit uppmärksammat, där människans undermedvetna betraktas spela en viktig roll. Traumatiska förluster och händelser som trycks undan och förträngs, antas då finnas i det undermedvetna och utgöra riskfaktorer senare i livet (4). Ett annat perspektiv betonar individens tankemönster. Starkt negativa tankemönster som personen har om sig själv, sin omgivning och framtiden anses då öka risken för depression. Detta perspektiv står i centrum vid kognitiv beteendeterapi (4). Eftersom människor med depression utgör en mycket heterogen grupp är det oftast svårt att exakt klargöra vilken eller vilka riskfaktorer som har orsakat depressionen (11).

Behandling av depression

Behandlingsmetod ska väljas på individuella indikationer. Val av behandling vid depression beror bland annat på svårighetsgrad, ålder och patientens önskemål (1). Vid lindrig depression är fysisk aktivitet ett behandlingsalternativ. Andra vanliga behandlingar vid diagnostiserad depression är psykoterapi, läkemedelsbehandling eller en kombination av båda. Ett exempel på psykoterapi är kognitiv beteendeterapi, vilket handlar om att identifiera och förändra negativa tankemönster (12). Läkemedelsbehandling behandlar depression genom att öka effekterna av signalsubstanser i hjärnan. Idag är selektiva serotonin-återupptagshämmare (SSRI) ett vanligt alternativ på grund av sin effektivitet och färre antal biverkningar, samt relativt säkra användarvänlighet då följder vid eventuell överdosering i de flesta fall inte är livshotande (13). Målet med behandling av depression är remission, vilket innebär att behandla depressionssymptom till den grad att individen tillfrisknar och återfår funktionsförmåga att klara vardags- och arbetsliv (1).

Samsjuklighet med somatiska sjukdomar

Depression har visat sig vanligt förekommande i samband med fysiska sjukdomar. Enligt en litteraturöversikt från 2015, förekommer depression hos en femtedel av alla patienter med hjärt- och kärlsjukdom (14). Även depression och diabetes visar frekvent samsjuklighet då depression nästan var två till tre gånger högre hos grupperna med typ 1 respektive typ 2 diabetes (15). Dessutom har nedsatta signalsubstansnivåer, en möjlig orsak till depression, visat sig påverka immunförsvaret. Det genom att antalet proinflammatoriska cytokiner ökar, med högre inflammationsbenägenhet som följd (16).

Oral påverkan av depression

Depression har även visats påverka munhålan negativt. De bidragande faktorerna kan vara av biokemisk eller beteendemässig karaktär. Till de biokemiska riskfaktorerna hör till exempel biverkningar av läkemedel. Subjektiv muntorrhet (xerostomi) och objektiv muntorrhet (hyposalivation) är två vanliga biverkningar hos antidepressiva läkemedel (17). Medicinering med antidepressiva läkemedel kan även leda till tandgnissling och tandpressning (bruxism) (18). Beteendemässiga riskfaktorer grundar sig i faktumet att personer med depression är mindre benägna att utföra preventiva åtgärder, i form av exempelvis tandborstning två gånger per dag eller regelbundna tandvårdsbesök (19). Det är även vanligt att kostvanor förändras till det sämre, exempelvis genom fler och oregelbundna intag av sötsaker (20). Utifrån förekomsten av dessa faktorer vid depression har en koppling mellan depression och hög kariesprevalens påvisats i tidigare litteraturstudier (21, 22). Depression har således en negativ påverkan även på munhålan på grund av biokemiska och beteendemässiga orsaker.

Definition av oral hälsa

Traditionellt har oral hälsa definierats som ”frånvaron av sjukdom”. Dock har denna definition inte tagit hänsyn till individens egen värdering och uppfattning av oral hälsa samt dess funktionella och sociala aspekter (2). Baserat på denna kritik antogs en ny definition av oral hälsa av FDI World Dental Federation som lyder:

“Oral health is multifaceted and includes the ability to speak, smile, smell, taste, touch, chew, swallow, and convey a range of emotions through facial expressions with confidence and without pain, discomfort, and diseases of the craniofacial complex. Further, it is a fundamental component of health and physical and mental well-being (2)”. Den nya definitionen betonar alltså att oral hälsa är en del av den allmänna hälsan samt oral hälsa och allmän hälsa kan påverka varandra. Orala hälsan har därför stor betydelse för välbefinnande och livskvalitet (23).

Parodontala sjukdomar

Riskfaktorer för parodontal sjukdom

Vid uppkomst av parodontal sjukdom är patogena bakterier den primära orsaken. Dock har parodontal sjukdom en mångfacetterad etiologi utöver endast bakterieförekomst. Bidragande riskfaktorer kan delas upp i två kategorier: modifierande riskfaktorer och icke-modifierande riskfaktorer. Dålig munhygien, rökning, okontrollerad diabetes, ogynnsamma matvanor, skadligt alkoholintag och stress kan kategoriseras som modifierande riskfaktorer, vilket innebär att de är kopplade till vardagsbeteende och livsstil, som kan ändras och påverkas. Icke-modifierande riskfaktorer innebär däremot sådant som socioekonomiska tillstånd, gener, graviditet, utbildningsnivå och ålder som inte går, eller är svåra att påverka (3). Parodontal sjukdom är ett resultat av interaktioner mellan flera faktorer vilka inverkar på risken att utveckla sjukdomen och även progressionshastighet. Individens känslighet och tålighet mot parodontala patogener spelar också en stor roll (3).

Diagnostisering av parodontal status

Vid diagnostisering av parodontal sjukdom undersöks först parodontalvävnaderna med hjälp av följande metoder; plackindex (PI), genom vilket plackmängd på tandytorna bedöms. Gingivalindex (GI), då man mäter antal ytor på gingivan som visar tecken på inflammation. Blödning vid sondering (BoP), vilket mäter blödning från tandköttsfickan tio sekunder efter sondering med ficksond. Fickdjupsmätning (PPD), då man mäter från gingivalmarginalen till fickans botten med ficksond. Klinisk fästeförlust (CAL), vilket mäter avståndet från en fast punkt, vanligen emalj-cementgränsen, till fickans botten. Mobilitet, som mäter tandens rörlighet i alveolen. Furkationsinvolvering, vilket anger utbredningen av förlust i tandens periradikulära stödjevävnad hos flerrotiga tänder. Samt mätning av benförlust vilket sker radiologiskt (24).

Fynden tolkas sedan med hjälp av ett diagnossystem. Ett vanligt använt diagnossystem introducerades år 1999 av American Academy of Periodontology (AAP) (3, 25). Individen diagnostiseras då med mild, moderat eller grav parodontit beroende på om värst drabbad yta uppvisar 1-2mm, 3-4mm respektive 4-5mm CAL (25). Parodontiten bedöms som kronisk eller aggressiv beroende på progressionshastighet och destruktion i förhållande till ålder. Vidare benämns parodontiten som lokal eller generell beroende på om involverade ytor är under eller över 30% (25). År 2017 introducerades ett reviderat diagnossystem, där parodontit istället anges med stadie och grad. Stadie baseras på destruktion och anges som stadie I–Ⅳ (26). Stadierna följer ungefär samma CAL-gränser som föregående system. Dock beaktas även bennedbrytning och antal tänder förlorade på grund av parodontit. Grad anges som A-C och innebär progressionshastighet, där C är högst. Gradbedömningen tar även hänsyn till uppgifter angivna i anamnes, exempelvis rökning och diabetes, vilket också är en skillnad jämfört med det äldre systemet. Gränsen för lokal eller generell parodontit kvarstår (26).

Gingivit

Gingivit innebär inflammation som är avgränsad till gingivan. Det är en vanlig sjukdom då data från 2013 visar att vuxna på 20 och 40 år hade i genomsnitt 19,4% respektive 16,1% ytor med gingivit (27). Gingivit är vanligen inducerad av plack (bakteriebeläggningar), men kan också uppkomma av hormonella förändringar. Plack på tandytan leder till att immunförsvaret reagerar med inflammation. Det är en komplex process som startar genom att proinflammatoriska mediatorer, exempelvis cytokiner, frisätts i vävnaden. Cytokiner har förmågan att tillkalla olika typer av leukocyter, vilka ansamlas i området. Den ökade kärlspermeabiliteten leder till att leukocyterna lättare kan ta sig ut ur blodkärlet och in i bindvävnaden eller epitelvävnaden som omger tanden. Leukocyterna eliminerar sedan på olika sätt de främmande bakterierna, till exempel genom fagocytos eller frisättning av proteinspjälkande enzymer (28). Vid gingivit uppvisar gingivan typiska inflammationstecken, vilket innebär rodnad, svullnad och hög blödningsbenägenhet. Gingivit karaktäriseras av att inflammationen är i ett tidigt stadium. Tillståndet är reversibelt, då vävnader som håller tanden på plats i alveolen, exempelvis parodontalligament och alveolarben, fortfarande är intakt. Genom att optimera munhygienen kan inflammationen läka ut. Ett kriterium för gingivit har föreslagits i form av >10% blödande ytor vid ficksondering (28).

Parodontit

Om gingivit däremot får fortgå kan inflammationsprocessen övergå till parodontit. Parodontit är en vanlig sjukdom, då 32% och 36% av 30 respektive 40 åringar uppvisar minst en tandköttsficka på >4mm (27). Tandköttsfickorna uppkommer på grund av att inflammationen och bakterieförekomsten leder till nedbrytning av parodontala fibrer, som omger tanden och utgör dess fäste i alveolen. I detta senare skede aktiveras även osteoklaster vilka ger upphov till nedbrytning av alveolarbenet, som är en viktig del av tandens stödjevävnad. Parodontit orsakar därför irreversibel skada i de parodontala vävnaderna som omsluter och stödjer tanden. Förutom fördjupade tandköttsfickor kan resultatet ses radiologiskt som en sänkning av marginala benkanten. Förlorat tandfäste på grund av parodontit kan innebära besvär i form av mobila tänder, svårigheter att behålla tandytor rena och i värsta fall förlust av tänder (3).

Behandling av parodontal sjukdom

Behandlingen för parodontal sjukdom syftar till att uppnå infektionskontroll och förhindra progression av sjukdomarna. Behandlingsalternativ vid parodontal sjukdom är bland annat beteendeförändring genom förbättrade munhygienvanor. Det involverar både inlärning av tandborstteknik och motivering att upprätthålla rutinerna dagligen. Hos individer som röker är rökstopp också en aktuell beteendeförändring. Vidare är scaling och debridering också en viktig del av behandlingen, vilket innebär borttagning av tandsten och granulationsvävnad. Det ämnar hjälpa kroppen att läka ut inflammationen och utförs oftast av tandhygienister. Dessa exempel är de mest effektiva åtgärderna enligt Nationella riktlinjer för vuxentandvård (29). Kunskapen är delvis baserat på senaste SBU-rapporten om parodontit, ”Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behandling” från 2004 (30).

Nationella riktlinjer lyfter även att tidig diagnos och en effektiv behandling är avgörande för att minska framtida behandlingsbehov och lidande. Därmed är individuellt anpassade åtgärder och rekommendationer av stor vikt. Det gäller även efter sjukdomsbehandlingen, när återfall skall förhindras. Det sker oftast i form av regelbunden stödbehandling (29).

Problemformulering

I Sverige är risken att drabbas av depression hög, då ungefär en femtedel av befolkningen har blivit diagnostiserade med depression någon gång i livet (6). Även risken för parodontal sjukdom anses som hög, då en betydande andel av vuxna uppvisar tandköttsinflammation eller fördjupade tandköttsfickor (3). Studier finns angående samband mellan depression och hög kariesförekomst hos vuxna där orsakerna var muntorrhet på grund av antidepressiv medicinering eller försämrad salivsekretion samt beteendeförändringar, exempelvis matvanor och munhygienvanor (19–22). Dessa faktorer kan även bidra till parodontal sjukdom, dock finns inte tillräcklig evidens sammanställt angående samband mellan depression och parodontal sjukdom hos vuxna. Därmed var denna studie viktig för att öka kunskapen hos tandvårdspersonalen genom att sammanställa forskning inom området, då tandvårdens arbete skall vara evidensbaserat.

Syfte

Syftet med studien var att genom en litteraturöversikt sammanställa evidens avseende parodontal sjukdom och depression hos vuxna.

1. Visade kvantitativa studier ett samband mellan parodontit och depression hos vuxna? 2. Vilket parodontala status uppvisade vuxna med depression?

Material och metod

Denna studie var en systematisk litteraturöversikt, vilket innebar att sammanställa och granska publicerade vetenskapliga artiklar som var relevanta i förhållande till syftet och besvarade frågeställningarna (31).

Datainsamling

Datainsamling av vetenskapliga artiklar utfördes genom systematiska sökningar i databaserna PubMed, Dentistry & oral sciences source (DOSS) och PsycINFO under februari 2020. En övergripande helikoptersökning i samtliga databaser föregick urvalsprocessen för att öka antal relevanta träffar genom att identifiera sökord och testa sökordskombinationer (31). Utifrån den övergripande sökningen

valdes sökorden ”depression, depressive disorder, depressive symptoms, periodontal disease, periodontitis, gingivitis”. Vid varje sökning användes sökorden ”depression” OR ”depressive disorder” OR ”depressive symptoms” tillsammans med vardera parodontalrelaterat sökord, genom operatorn AND.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier under urvalsprocessen var att artiklarna skulle vara kvantitativa studier, peer reviewed granskade, skrivna på engelska och publicerade tidigast år 2010. Artiklarna skulle även vara godkända av en etikkommitté eller redovisa etiska överväganden, samt besvara denna studies frågeställningar och vara relevanta i förhållande till syftet. Deltagare skulle kategoriseras som vuxna och depressionsdiagnos skulle antingen vara självrapporterat, eller uppmätt med kliniskt instrument efter tolkning mot tydligt redovisat gränsvärde. Parodontal status skulle mätas på något av följande sätt; plackindex, gingivalindex, blödning vid sondering, fickdjupsmätning eller klinisk fästeförlust.

Exklusionskriterier var kvalitativa studier, litteraturöversikter eller meta-analyser. Studier där deltagare var gravida, bodde på ett slags stöd- eller äldreboende, eller hade neuropsykiska diagnoser (exempelvis Autism eller Aspergers syndrom) eller psykiska sjukdomar (exempelvis Schizofreni eller Bipolaritet) tillsammans med depression exkluderades. Studier som undersökte nekrotiserande gingivit- och parodontit, icke plackinducerad gingivit samt parodontit som manifestation av allmänsjukdom exkluderades.

Urvalsprocess

Totalt anträffades 229 vetenskapliga artiklar i databaserna PubMed, DOSS och PsycINFO. Överlappning av träffar förekom när sökningen genomfördes i olika databaser med blocksökningen. Då prioriterades den första träffen i sökordningen och om samma träff förekom i nästa databas sågs den således som dubblett. Urvalsprocessen påbörjades sedan med bedömning av artiklarnas relevans utifrån titlar. Totalt valdes 60 artiklar ut i det första urvalet. Dock var 20 av de 60 artiklarna dubbletter och exkluderades. I det andra urvalet kontrollerades de resterande 40 artiklarna genom att läsa abstrakt och 27 av dessa ansågs relevanta för denna litteraturstudie. I det tredje urvalet lästes de 27 artiklarna av båda författarna i fulltext. Artiklarna granskades utifrån dess relevans till studien och utifrån gällande inklusions- och exklusionskriterer. Totalt valdes 13 artiklar ut. Hela urvalsprocessen redovisas i Figur 1.

Kvalitetsgranskning

Efter det sista urvalet genomfördes kvalitetsbedömning av utvalda artiklar med hjälp av en modifierad granskningsmall baserad på Forsberg och Wengström (32), framtagen för att kritiskt bedöma kvalitén på vetenskapliga artiklar (Bilaga 1). Mallen består av tolv frågor angående bland annat studiers validitet och reliabilitet. Frågor besvaras med ja eller nej, sedan poängsätts svaren med 1 respektive 0 poäng. Slutligen summeras antal poäng. Studier med högst 5 av totalt 12 poäng bedöms som låg kvalitet, 6 till 9 poäng bedöms ha medelhög kvalitet och 10 till 12 poäng anses ha hög kvalitet. Endast artiklar som bedömdes vara av medel- och hög kvalitet inkluderades till denna studie.

Unika artiklar med relevanta titlar

(n=40)

Artiklarna med relevanta fulltext som svarar studiens syfte och fyller inklusions- och exklusions kriterier. (n=13) Antal använda artiklar i denna studie (n=13)

Artiklar ej relevanta efter fulltextgranskning exkluderades (n=14) Dubbletter exkluderades (n=20) Databaser • PubMed (n=129) • DOSS (n=79) • PsycINFO (n=21) Blocksökning (Depression OR “depressive disorder” OR “depressive symptoms”) AND (“periodontal disease” OR periodontitis OR gingivitis) Antal träffar (n=229)

Artiklar med irrelevanta titlar exkluderades

(n=169)

Artiklar ej relevanta enligt abstrakt exkluderades

(n=13)

Artiklar exkluderade efter kvalitetsgranskning

(n=0)

Figur 1: Flödesschema av urvalsprocessen

Artiklar relevanta baserat på abstrakt

Etiska överväganden

Etiska överväganden i denna studie ställde kravet att inkluderade artiklar var godkända av en etikkommitté eller genomförde etiska överväganden (32). I granskningsmallen ingick därför en fråga angående etiska aspekter. Studiernas metod och resultat utfördes och redovisades på ett objektivt sätt.

Resultat

Totalt valdes 13 vetenskapliga artiklar ut. Nio artiklar besvarade studiens första frågeställning och sex artiklar besvarade andra frågeställningen. Två artiklar svarade på båda frågeställningar (Figur 2). Studiedesign varierade, sju studier var tvärsnittsstudier med 159 till 5,900 deltagare, fyra studier var fall-kontrollstudier med 60 till 109 deltagare och två studier var kohortstudier med 539 till 63,540 deltagare. Åldersintervallet bland deltagare i de 13 studierna var mellan 15 (44) – 95 år (38). Majoriteten av deltagarna var mellan 20 och 60 år.

Avseende samband mellan depression och parodontit påvisade sju studier ett signifikant samband (33– 39). Resterande två studier visade inte samband mellan dessa (40, 41). Vidare visade tre studier att deltagare med depression uppvisade ett sämre parodontalt status i form av högre genomsnittsvärden på PPD, CAL, GI och PLI (33, 42, 43). Resterande tre studier (40, 44, 45) vilka också svarade på andra frågeställningen påvisade dock att parodontala status inte skilde sig mellan deltagare med och utan depression. En sammanställning av artiklarnas övergripande resultat redovisas i Bilaga 2 och 3.

Samband mellan parodontit och depression

Sju studier påvisade ett samband mellan förekomst av parodontit och depression (33–39). En tvärsnittsstudie av Coelho et al. (33) visade att sannolikheten för prevalens av parodontit hos deltagare med depression var 54% högre än deltagare utan depression. Därtill undersökte Radeef och Faisal (34) förekomst av depression hos 159 deltagare med gingivit eller parodontit. Studien visade att prevalens av depression hos deltagarna var 18,9%, vilket var högre än nationella genomsnittet på 10%. Vidare påvisade en fall-kontrollstudie utförd av Laforgia et al. (35) ett signifikant samband mellan parodontit

Figur 1: Kategorisering och resultat av studier

Parodontal status hos vuxna med depression

Sämre parodontalt status n=3 Ej sämre parodontalt status n=3

Samtliga artiklar

n=13

Samband mellan depression och parodontit

och depression. I studien framkom att förekomst av depression var 63% hos deltagare med parodontit men 39% hos kontrollgrupp. Medelvärden på kliniska instrumentet (BDI) redovisades också, vilket skilde sig mellan grupperna, 16,7 hos deltagare med parodontit respektive 11,42 hos kontrollgrupp. En likartad studie av Sundararajan et al. (36) visade även den en stor skillnad i medelvärde av BDI-poäng, vilket var 23,89 hos parodontitdeltagare och 11,37 hos kontrollgrupp (p<0,001). Därtill utfördes en 10 års-kohortstudie av Hsu et al. (37), och visade att deltagare med parodontit hade 1,73 gånger ökad risk för att utveckla depression jämfört med deltagare utan parodontit. Även en omfattande tvärsnittsstudie utförd av Hwang et al. (38) påvisade signifikant samband mellan förekomst av parodontit och depression i åldersgruppen 20–29 år (p=0,000). Prevalens av parodontit var sex gånger högre hos unga vuxna med självrapporterad depression och sju gånger högre hos unga vuxna med diagnostiserad depression. En kohortstudie av Nascimento et al. (39) undersökte både deltagare med depression uppmätt med kliniskt instrument och diagnostiserad depression. Deltagare med depression uppmätt med kliniskt instrument visade 19% högre risk att drabbas av parodontit jämfört med deltagare utan depression, vilket var signifikant. Diagnostiserad depression var dock inte signifikant associerat med parodontit.

Två artiklar konstaterade inget samband mellan depression och förekomst av parodontit hos vuxna. En fall-kontrollstudie av Solis et al. (40) påvisade ingen skillnad i förekomst av parodontit mellan deltagare med depression och utan depression (p=0,518). Liknande resultat framkom i en tvärsnittsstudie utförd av Khambaty et al. (41) med 1,979 unga vuxna (6,5% av dem hade depression). De kom fram till att prevalens av parodontal sjukdom inte skilde sig mellan unga vuxna med depression och utan (p=0,60).

Parodontala status hos vuxna med depression

I tre studier framkom att deltagare med depression hade sämre parodontal status jämfört med de utan depression (33, 42, 43). Den studien av Coelho et al (33) visade att deltagare med depression hade fler ytor med CAL ≥5mm och PPD ≥4mm jämfört med de utan. Därtill visade en omfattande tvärsnittsstudie av Mohammadi et al. (42) att deltagare med depression hade signifikant sämre PPD, GI- och CPI-index (Community Periodontal Index) jämfört med de utan (p <0,01). Även en fall-kontrollstudie utförd av Kumar et al. (43) visade att deltagare med depression hade sämre parodontal status jämfört med matchade kontroller som inte hade depression. Skillnaden av medelvärdet på parodontala parametrar mellan de två grupperna var signifikanta (PI: p=0,001, GI: p <0,001, PPD: p <0,001, CAL: p <0,001). Däremot framkom i en likadan fall-kontrollstudie av Solis et al. (40) inga skillnader i parodontal status mellan deltagare med depression och frisk kontrollgrupp. Skillnad i parodontala parametrar mellan de två grupperna var inte signifikanta (PI: p=0,425, GI: p=0,907, PPD: p=0,221, CAL: p=0,430). Liknande resultat påvisades i en tvärsnittsstudie av Ababneh et al. (44). Studien visade inte en signifikant skillnad i medelvärde av parodontala parametrar mellan deltagare med depression och utan depression (PI: p=0,10, GI: p=0,06, PPD: p=0,79, CAL: p=0,52). En studie av Delgado-Angulo et al. (45) kom fram till

att deltagare med depression hade i genomsnitt 10% fler tänder med minst en ≥4mm ficka jämfört med deltagare utan depression, vilket dock inte var signifikant.

Diskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa vetenskapliga artiklar vilka undersökte samband mellan depression och parodontal sjukdom. Den ämnade även att beskriva parodontal status hos vuxna med depression. Av 13 studier som inkluderades i denna studie visade de flesta studierna att det finns samband mellan parodontit och depression (33–39). De indikerade även att deprimerade individer uppvisade ett parodontalt status med högre värden på PPD, CAL, PLI och GI (33, 42, 43).

Metoddiskussion

Vid den förberedande litteraturgenomgången och helikoptersökningen gjordes bedömningen att det aktuella området är förhållandevis välstuderat. Dessutom var ett antal studier nytillkomna sedan den senast litteraturstudien publicerats 2018 (22). Därmed ansågs en litteraturöversikt vara av stor vikt och en adekvat metod för syftet och de uppställda frågeställningarna. Den induktiva ansatsen var fördelaktig, eftersom det tillät ett öppnare förhållningssätt under forskningsprocessen (31). Detta är värdefullt med tanke på bristen av etablerade teorier, vilket också innebär ett behov av all kunskap som möjligen kan framkomma vid en sammanställning. En annan fördel är att det tillät en öppen frågeställning med svar av beskrivande karaktär, vilket utnyttjades i frågeställning nummer två. En nackdel värd att nämna är att induktiv ansats ökar risken för att förutfattade meningar eller subjektiva uppfattningar färgar resultaten. Även om detta inte är möjligt att helt undvika, lades stort fokus på objektivitet hos författarna och att denna behölls genom arbetets gång. En deduktiv ansats skulle här istället medföra en förminskad risk för denna typ av bias, då utrymmet för subjektivitet minskas (31).

Helikoptersökningen syftade även till att identifiera relevanta sökord. Sökorden togs i huvudsak fram genom att översätta relevanta ord och facktermer från svenska till engelska, till exempel oral hälsa, munhygien, parodontit, tandköttsinflammation och depressiva symtom. Det förekom överlag inga svårigheter att översätta sökorden. Däremot upptäcktes det att översättningen av grader av depression från svenska till engelska inte var lika självklar. De två huvudsakliga och främst förekommande benämningarna på engelska är ”mild” och ”major” depression. Vilka innebär lindrig och svår depression. Svenskans ”medelsvår” depression verkar inte ha någon direkt motsvarande översättning. Dock upptäcktes det att sökning på grader av depression inte resulterade i fler relevanta träffar jämfört med endast depression och depressive. En anledning till det var att majoriteten av studierna identifierade deltagare som antingen hade depression eller inte. Därför utgjorde det inget problem i identifieringen av sökord eller artikelsökningen. De initialt testade sökorden som i ett senare skede uteslöts var bland annat health, oral health och mental health. Detta på grund av att de inte gav fler relevanta träffar, och i många fall resulterade i ett flertal irrelevanta träffar. Detta var förvånande, och kan tyda på att de flesta artiklar på området huvudsakligen är sjukdomsfokuserade istället för att se till

ett holistiskt perspektiv eller lyfta friskfaktorer. Vilket också kan vara av värde när det aktuella fenomenet undersöks. Överlag ansågs de slutligen använda sökorden adekvata. Det grundar sig främst i att helikoptersökningen systematiskt sorterade ut de sökord som inte gav relevanta träffar. De får även anses ha en hög sensitivitet. Det eftersom den slutgiltiga sökningen innebar stor överlappning av samma artiklar i flera databaser.

Databaserna som artiklarna söktes upp i är stora och väletablerade på sina respektive områden. Därför konstaterades de vara lämpliga för detta ändamål. PubMed valdes för att den innehåller material från hela det biomedicinska området, det vill säga både forskning gällande psykologi och tandvård. DOSS täcker ett brett område av odontologi och valdes då denna studie fokuserade på oral sjukdom. Vidare valdes PsycINFO eftersom den täcker stora områden av internationell litteratur inom psykologi. En upptäckt som noterades var de förhållandevis få antalet träffar i databasen PsycINFO. Vid en sökning som involverade alla sökord separerade med ”AND”, genererades totalt 21 träffar. Motsvarande sökning i PubMed gav 129 träffar. Även om PsycINFO i första hand är inriktat på psykologi, förväntades fler träffar. Det är därför möjligt att PsycINFO med fördel hade kunnat bytas ut mot en mer omvårdnadsinriktad databas, till exempel CINAHL för att eventuellt öka antalet utvalda artiklar. Dock är det tveksamt om det hade resulterat i någon relevant artikel som inte redan påträffats i de andra databaserna.

Överlag kan det fastställas att de angivna inklusionskriterierna var väl fungerande för denna studie. Det eftersom de resulterade i ett acceptabelt antal slutligen utvalda artiklar. Det var relativt sällan som artiklar exkluderades för att de inte uppfyllde exempelvis kraven på språk, etik eller ålder på deltagare. Angående åldern är det dock möjligt att ett specifikt spann angivet med siffror hade fungerat bättre. Eftersom exakt vart gränsen går mellan vuxen och äldre kan skilja sig. Det antogs att studierna skulle sätta gränsen vid ungefär 65 eftersom det är vanlig gräns. Dock förekom det att i vissa studier kategoriserades deltagarna som ”eldery” eller äldre om de var ungefär 55 och äldre. De inkluderades därför inte i denna studie. Men då ska det också nämnas att det var vanligt att studier som intresserade sig för äldre ofta hade ett syfte som inte var relevant i denna studie, exempelvis mätning av kognitiv förmåga. Det var därför vanligt att de exkluderas av fler anledningar än just ålderkategoriseringen. Den yngre änden i åldersaspekten innebar även det vissa problem. Det antogs att 18 år skulle vara den nedre gränsen. Dock undersöktes ibland medelvärden i åldersgrupper, där exempelvis 16–20 var en av dem. Det gick då inte att veta vilka deltagare på minst 18 år som svarat på ett visst sätt. Eftersom de i många fall var väldigt relevanta och bra utförda, bedömdes de vara för värdefulla för att exkluderas av den anledningen. Det kan därför ha påverkat resultatet, även om den typen av studier inte utgjorde majoriteten. Flera metoder för mätning av parodontal status tilläts i inklusionskriterierna. Vanligt förekommande mätmetoder var exempelvis PPD, GI och CAL. De har alla god förmåga att påvisa sjukdom. Men var det gäller PPD och CAL går det inte att undkomma dess betydande nackdelar, att vetskapen om just när parodontala destruktionen skett uteblir. Risken finns då att depressionen och parodontala destruktionen inte skett samtidigt. Resultatet hade därför varit säkrare om BoP var mer frekvent använt, alternativt utgjort krav för inklusion. Eftersom det tyder på aktiv inflammation (3, 29).

Om exklusionskriterierna kan det noteras att det var relativt vanligt att studier fokuserade på deltagare som bodde på stödboenden och därmed ofta hade neuropsykiatriska diagnoser av olika slag. Det ansågs därför som adekvata kriterier för att utesluta dessa diagnosers påverkan på en eventuell depressionssjukdom. På samma område ska emellertid inte den vanliga samsjukligheten mellan depression och diverse ångestsyndrom och dess eventuella påverkan på resultatet underskattas. Risken att ångestsyndrom går odiagnostiserade är större på grund av att de inte nödvändigtvis påverkar individens förmåga att klara sitt dagliga liv. Vidare kan det också fastslås att graviditet var ett exklusionskriterie i stort sett samtliga utvalda artiklar, vilket överensstämmer med denna studie. Det styrker resultaten eftersom det utesluter att graviditetsdepression eller graviditetsgingivit förelåg. Något som kunde gjorts annorlunda för att eventuellt öka antalet slutgiltigt utvalda artiklar var att öka årsspannet inom vilket de publicerades. Antagligen skulle artiklar från 90-talet vara av likvärdig kvalité och innehålla användbar information. Anledningen till det är att både depression och parodontal sjukdom utgjort objekt för omfattande forskning de senaste årtiondena. Därav borde artiklar från de senaste 30 åren ha tillgång till tillräckligt god grundläggande kunskap om etiologi och patogenes för att svara på de uppställda frågeställningarna. Alla 13 studier kontrollerade ett varierat antal faktorer genom att ta hänsyn till hur de påverkar resultatet i respektive studier. Rökning och diabetes (i de lägen de inte var exklusionskriterier), socioekonomisk position (exempelvis inkomst och utbildningsnivå) och sociodemografiska faktorer (exempelvis kön och ålder) var de vanligaste. Det är värdefullt för denna studies resultat eftersom rökning och diabetes ses som modifierande faktorer vid parodontal sjukdom (3). Likaså är socioekonomisk position av betydelse för oral hälsa. Alltså styrker det resultaten i denna studie.

Kvalitetsmallen innehöll flera adekvata frågor för att bestämma studiernas kvalité. En nackdel var att endast den summerade poängen togs hänsyn till, istället för att titta på de individuella svaren. Det var endast etiskt godkännande eller resonemang som var tvunget att besvaras med ja, oavsett poängsumma. Det bedömdes dock att de angivna gränsvärdena för medel eller hög kvalité, krävde ja-svar på tillräckligt många frågor för att lågkvalitativa studier inte skulle riskeras att väljas ut för denna studie. Var det gäller etiska överväganden var det ingen artikel som exkluderas på grund av avsaknad av antingen godkännande av etikkommitté eller redovisning av noggranna etiska överväganden. Resultatredovisning och tillvägagångssätt var också märkt av objektivitet i samtliga studier, om än i olika grad. Det kunde till exempel handla om att den kliniska undersökningen utfördes av en person som inte kände till huruvida deltagaren var deprimerad eller inte. En annan vanlig metod för att utesluta subjektiva bias var att ett antal deltagare undersöktes av samtliga författare, och likartade resultat visade sig. Det noterades emellertid också att godkännande från en etikkommitté var den överlägset mest frekvent utförda av de båda alternativen som tilläts i inklusionskriterierna och krävdes i kvalitetsmallen. Det kan till och med sägas att en diskussion kring de etiska aspekterna i sammanhanget, presenterat som ett eget stycke i artikeln, snarare var ett undantag. Där förväntades det ett större etiskt engagemang. Detta på grund av att deltagare kan vara just deprimerade och risken för förutfattade meningar finns. Det kan dessutom upplevas som ”utpekande” att undersöka om deprimerade individer har sämre

munhygien. Därför kan det vara anständigt att i en del av diskussionen lyfta att så inte behöver vara fallet för alla deprimerade individer.

Resultatdiskussion

I ljuset av tidigare studier om hur depression kan påverka orala hälsan, i form av exempelvis mindre regelbundna munhygienrutiner och sämre kostvanor (21, 22), var denna studies resultat förståeligt. Till detta hör också de parodontala sjukdomarnas mångfacetterade etiologi. Eftersom uppkomsten av parodontal sjukdom är ett resultat av flera faktorers inverkan, kan det tänkas att en eventuell depression och dess symtom har en betydande påverkan, av negativ karaktär.

För första frågeställningens vidkommande fanns däremot två studier som inte stödde sambandet mellan depression och parodontal sjukdom (40, 41). I den brasilianska fallkontrollstudien (40) som jämförde deltagare med och utan depression påstod Solis et al. att parodontit var mer associerad med demografiska och sociokulturella faktorer än med psykologiska faktorer i denna studiegrupp. Det var därför ett avvikande resultat. Dock stöds det av faktumet att parodontal sjukdom har en mångfacetterad etiologi. Dessutom var studien unik på det sättet att definitionen av parodontit var ”förekomst av CAL≥5mm”. De flesta andra studierna använde lägre värden i dess definitioner, exempelvis ”PPD+CAL≥3mm” (33) och ”CAL=1-2mm (36)”. Den andra studien där samband inte påvisades var en amerikansk tvärsnittsstudie med 1,979 unga vuxna, baserad på data från amerikanska epidemiologiska undersökningen NHANES (41). Den inkluderade enbart 6,5% med depression och 6,4% med parodontit, vilket kan ha lett till en potentiell urvalsbias. Detta kan jämföras med exempelvis den iranska tvärsnittsstudien med 5,900 deltagare, där inkluderades 59% med depression (42). Skillnader i definition av parodontit och urvalsbias kan vara möjliga förklaringar till att dessa två kommit fram till annat resultat.

Det noterades att av studier som påvisade samband mellan depression och parodontit, använde flera ett kliniskt instrument för att fastställa depression hos deltagarna (33–36). Antagligen beror det på att studier och urvalsförfaranden blir enklare att utföra då författarna inte behöver söka upp deltagare med redan diagnostiserad depression för att delta i studien, samt att flera kliniska instrument är gratis att ladda ner och använda. Även om kliniska instrument överlag har en erkänt god förmåga att identifiera individer med depression, går det inte komma ifrån att påståendena eller frågorna i dem kan anses udda eller rentav obehagliga. Exempel på frågor är” Has the thought of ending your life been on your mind?”,” Do you feel that you are a worthless person?” (46). Även om det egentligen är väsentliga frågor, då de återspeglar hur depressionssjukdomens symtom kan se ut, är det också frågor som kräver att individen är ärlig mot sig själv och accepterat sin eventuella depression. Om inte, är risken antagligen stor att känslorna ignoreras eller förminskas, och frågorna besvaras felaktigt med nej.

Angående den andra frågeställningen visade en del studier att vuxna med depression överlag uppvisade ett parodontalt status vilket kan betraktas som sämre (33, 42, 43). Det var främst i form av höga värden

på PPD, CAL, PLI och GI, samt fler antal ytor med ficka på minst >4mm. Utöver tidigare studier (19, 20) angående deprimerade individers benägenhet till sämre kost- och munhygienrutiner, bidrar denna litteraturstudie därför med bredare kunskap i form av hur det kan visa sig i parodontala status hos vuxna med depression. Här kan dock noteras att CAL och PPD inte påvisar aktiv sjukdom (3). Vilket är en svaghet eftersom risken finns att destruktionen av stödjevävnad inte är relaterad till en depression, det kan ha skett tidigare i livet. Dock var GI också högre, vilket minskar den risken då det är en indikator på aktiv sjukdom (3).

Även om en kartläggning av det exakta orsaksförhållandet mellan depression och parodontal sjukdom inte var syftet i denna studie är det intressant att reflektera kring hur det kan se ut. Det går exempelvis att tänka sig att det är depressionen som infaller först och orsakar parodontal sjukdom, av anledningar angivna ovan. Denna studie inkluderade två fallkontrollstudier (35, 36) och en kohortstudie (39) som påstod tydligt att depression påverkar utveckling av parodontit. Att individen skulle bli deprimerad på grund av redan existerande parodontal sjukdom kan tänkas vara något mer långsökt eftersom parodontal sjukdom inte uppvisar tydligt synliga symtom förrän i ett relativt allvarligt skede. Dock ska munhålans betydelse för individens självbild och välbefinnande inte underskattas, och därmed inte heller att försämrad oral hälsa potentiellt kan orsaka psykosociala besvär, vilket betonas i definitionen av oral hälsa (2). Endast en 10 års-långkohortstudie (37) i denna litteraturstudie undersökte påverkan av parodontit på psykosociala besvär och den indikerade att deltagare med parodontit hade högre frekvens att drabbas av depression. Mer forskning angående orsaksförhållandet mellan depression och parodontit anses behövas.

Flera studier diskuterade egenskaper hos deltagare med depression. Deltagare med depression hade högre förekomst av hjärt-kärlsjukdom och diabetes (33), samt låg hushållsinkomst och arbetslöshet (33, 40, 43, 45). Hjärt-kärlsjukdom och diabetes har evidensbaserad koppling till parodontit (3). Därtill kan riskfaktorer för depression, såsom låg inkomst och arbetslöshet, även påverka hälsorelaterat beteende, såsom munhygien, rökning och kost (3). Förändrat immunförsvar vid depression är också en möjlig anledning till förekomst av parodontal sjukdom, eftersom nedsatta nivåer av signalsubstanser kan göra individen mer mottaglig för infektionssjukdom, inklusive parodontal sjukdom, då antalet proinflammatoriska cytokiner ökar (3, 16).

En annan aktuell aspekt för oral hälsa hos deprimerade individer är medicinering med antidepressiva läkemedel. Det är känt att de orsakar muntorrhet som en bieffekt (17). Det är därför troligt att det spelar en roll i resultatet av denna studie. Dock kan dess exakta påverkan på orala hälsan inte observeras i denna studie. Det beror på att förekomsten av medicinerande deltagare, med vilken typ av antidepressivt läkemedel, duration och doser var alla alltför olika mellan studierna. Det är därför lämpligt att vidare studera exakt hur orala hälsan, och mer specifikt parodontala status, påverkas av intag av dessa läkemedel. En annan anledning till det är en relativt ny studie som konstaterat att antidepressiva läkemedel kan ha en antiinflammatorisk effekt (47). Vilket även avspeglades vid jämförelsen av medicinerande respektive icke-medicinerande deltagare i studien, i form av lägre medelvärden på PPD och GI.

Två tidigare litteraturstudier har syften som är lik denna studie (21, 22). Ingen av studierna visade något samband mellan depression och parodontit hos vuxna, vilket skiljer sig från denna studies resultat. Anledningen till detta kan vara att de studierna inte specifikt fokuserar på parodontal sjukdom, utan flera orala sjukdomars och tillstånds eventuella samband med depression. Parodontal sjukdom utgör en av dem, och de andra tillstånden var till exempel karies och tandlöshet hos vuxna. En av studierna använde därför endast fem utvalda studier som undersökte samband mellan depression och parodontit (22), vilket är mindre än hälften jämfört med denna studie. Den andra använde flera artiklar, men tidsspannet på databassökningen var endast fram till 2015 (21). Denna litteraturstudie med tidsspann 2010–2020 fann att flera artiklar publicerats efter 2015. Dessa skillnader kan därför vara en möjlig förklaring till att resultatet i denna studie skiljer sig från de två andra litteraturöversikterna.

Resultaten från denna studie är av betydelse för tandvården och övriga hälso- och sjukvården. Angående övriga hälso- och sjukvården är det där som diagnostisering av depression sker, därmed har vårdpersonalen en god möjlighet att i ett tidigt skede informera om vikten av att upprätthålla munhygienrutiner. Vilket då minskar risken för att parodontal sjukdom uppkommer. För tandvården är det också viktigt att hela tandvårdsteamet känner till hur oral hälsa hos patienter med depression kan se ut och sambandet mellan parodontit och depression. Detta för att öka möjligheterna för en patientcentrerad tandvård som dessutom är evidensbaserad. För tandhygienistprofessionen specifikt är denna kunskap värdefull eftersom tandhygienistyrket till stor del består av prevention av munsjukdom och promotion av oral hälsa (29). Därav vikten av att ha god kunskap om även psykiska riskfaktorer för parodontal sjukdom. Kliniskt kan resultaten av denna studie till exempel användas inom tandvården genom att i anamnesen lägga större vikt på frågor om psykiska besvär, och att ställa följdfrågor. Det är dock viktigt att ställa dem på ett adekvat vis som inger förtroende, eftersom det kan vara ett laddat område för patienten och därmed ingen information som delges med enkelhet. Vidare kan det vara anständigt att förklara varför den här typen av frågor ställs och vikten av att de besvaras ärligt. Om patienten uppgett depression tidigare är det viktigt att följa upp och fråga om sjukdomen i dagsläget, exempelvis hur behandlingen fungerar och om symtom fortfarande upplevs. Detta bör vara lika naturligt som att fråga patienten om somatiska sjukdomar och behandlingar. Behandlingsmässigt antyder resultaten av denna studie främst att patienter med parodontal sjukdom och depression kräver mer frekvent stödbehandling. Detta för att upprätthålla och motivera till ett bättre parodontalt status under depressionen. Baserat på resultaten kan det även vara befogat med tätare undersökningsintervall hos patienter med depression, för att minska risken för uppkomsten av parodontal sjukdom. Dock är inte det en fråga som denna studie fokuserade specifikt på. Därför bör det undersökas vidare för att öka kunskapen kring exakt hur nödvändigt eller kostnadseffektivt det skulle vara.

Resultaten i denna litteraturstudie väcker intresse för fortsatt forskning inom området. En fråga är exempelvis hur deprimerade individer ser på sin orala hälsa, samt om synen på den förändras under depressionens gång. Förslagsvis undersöks dessa frågeställningar genom kvalitativa studier där deltagare får möjlighet att dela med sig av sina upplevelser. Fortsatt forskning inom området styrks också av noteringen om det få antal kvalitativa studier som påträffades vid databassökningarna. Vidare

skulle en ny meta-analys vara av värde. Anledningen till det är att den senast publicerade är från 2018 (22), och analyserar data publicerat senast 2017. Denna studie visade att flertalet nya studier med viktiga data publicerats sedan dess. Var det gäller framtida kvantitativa studier som undersöker detta samband eller relaterade frågeställningar bör det senast framtagna diagnossystemet för parodontal sjukdom användas uteslutande (26). Dels effektiviserar detta jämförelser mellan studier, men bidrar även med vidare kunskap genom gradering av progressionshastighet. Det kan ge en tydligare bild av huruvida parodontala sjukdom och eventuell vävnadsdestruktion uppkommit i samband med depression.

Slutsats

Det finns ett samband mellan depression och parodontal sjukdom hos vuxna individer, där fler ytor med fördjupade tandköttsfickor, inflammation och plack var ett frekvent förekommande parodontalt status. Denna kunskap är viktig för tandvårdpersonal i omhändertagandet och behandling av patienter med depression och parodontal sjukdom.

Referenser

* = Vetenskapliga artiklar som inkluderades i resultatet.

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: stöd för

styrning och ledning. [Stockholm]: Socialstyrelsen; 2017 [citerad 2020-02-05]. Hämtad från

https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/slutliga-riktlinjer/depression-och-angest/

2. A new definition for oral health developed by the FDI World Dental Federation opens the door

to a universal definition of oral health. BDJ. 2017 Aug 11;223(3):203.

3. Gehrig JS, Shin DE, Willmann DE. Foundations of periodontics for the dental hygienist. Fifth

edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.

4. Holt N. Psychology: the science of mind and behaviour. 2., [rev., European] ed. Maidenhead:

McGraw-Hill Higher Education; 2012.

5. World Health Organization. Depression and other common mental disorders: global health

estimates. Genova: World Health Organization; 2017. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

6. Folkhälsomyndigheten. Nationella folkhälsoenkäten -Hälsa på lika villkor [Internet].

Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2020 [uppdaterad 2020-01-30; citerad 2020-02-05] Hämtad från https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/om-vara-datainsamlingar/nationella-folkhalsoenkaten/

7. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health

problems: ICD-10. 10. rev., 2008 ed. Geneva: World Health Organization; 2009

8. American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force.American Psychiatric Association.

Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5. ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2013.

9. Beck AT, Steer RA, Brown GK. BDI-II: Beck Depression Inventory: manual, svensk version. 2.

ed. Stockholm: Psykologiförlaget; 2006.

10. Hillhouse TM, Porter JH. A Brief History of the Development of Antidepressant Drugs: From

Monoamines to Glutamate. Experimental and Clinical Psychopharmacology. 2015 Feb;23(1):1– 21.

11. Asp Marie. Depression hos vuxna [Internet]. 2019 [uppdaterad 2019-06-25; citerad

2020-02-05] Hämtad från https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=140

12. Somers, J., Querée, M. Cognitive Behavioural Therapy: Core Information Document. British

Columbia: Ministry of Health; 2007.

13. Stahl SM. Stahl's essential psychopharmacology: prescriber's guide. Fifth edition. Cambridge:

Cambridge University Press; 2014.

14. Cohen BE, Edmondson D, Kronish IM. State of the Art Review: Depression, Stress, Anxiety, and

Cardiovascular Disease. American Journal of Hypertension. 2015 Nov;28(11):1295–302.

15. Roy T, Lloyd CE. Epidemiology of depression and diabetes: A systematic review. Journal of

Affective Disorders. 2012 Oct;142:S8–S21.

16. Brian E. Leonard, The Concept of Depression as a Dysfunction of the Immune System. Current

Immunology Reviews. 2010 Aug;6(3):205-212.

17. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EA, editors. Dental caries: the disease and its clinical management.

3. ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2015.

18. Uca AU, Uğuz F, Kozak HH, Gümüş H, Aksoy F, Seyithanoğlu A, et al. Antidepressant-induced sleep bruxism: Prevalence, incidence, and related factors. Clin Neuropharmacol 2015 Nov;38(6):227-230.

19. Anttila S, Knuuttila M, Ylöstalo P, Joukamaa M. Symptoms of depression and anxiety in relation

to dental health behavior and self‐perceived dental treatment need. European Journal of Oral Sciences. 2006 Apr;114(2):109–14.

20. Seo MS Y, Je Y. A comparative study of dietary habits and nutritional intakes among Korean

adultsaccording to current depression status. Asia-Pac Psychiat. 2018;10(3)e12321

21. Kisely S, Sawyer E, Siskind D, Lalloo R. The oral health of people with anxiety and depressive

disorders – a systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 2016 Aug;200:119–32.

22. Cademartori M, Gastal M, Nascimento G, Demarco F, Corrêa M. Is depression associated with

oral health outcomes in adults and elders? A systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Investigations. 2018 Nov;22(8):2685–702.

23. FDI World Dental Federation. FDI´s definition of oral health [Internet]. Geneva: FDI World

Dental Federation; 2020. [citerad 2020-02-05] Hämtad från

https://www.fdiworlddental.org/oral-health/fdi-definition-of-oral-health

24. Walsh MM, Darby ML. Dental hygiene: theory and practice. 4. ed. St. Louis: Elsevier Saunders;

2015.

25. Wiebe BC, Putnins EE. The Periodontal Disease Classification System of the American Academy

of Periodontology — An Update. J Can Dent Assoc 2000;66(11):594–7

26. Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH, et al. Periodontitis:

Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Condition. J Periodontol. 2018 Jun;89(Suppl 1):S173-S182

27. Norderyd O, Kochi G, Papias A, Köhler AA, Helkimo AN, Brahm C-O, et al. Oral health of

individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden, during 40 years (1973-2013). I. Review of findings on oral care habits and knowledge of oral health. Swedish dental journal [Internet]. 2015 Jan 1;39(2):57–68. Hämtad från: http://search.proquest.com/docview/1730684534/

28. Trombelli L, Farina R, Cléverson OS, Tatakis ND. Plaque‐induced gingivitis: Case definition and

diagnostic considerations. J Clin Periodontol. 2017 Jun;45(Suppl 20):S44-S67

29. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011: stöd för styrning och ledning.

Stockholm: Socialstyrelsen; 2011.

30. SBU. Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling. En systematisk

litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 169. ISBN 91-87890-96-8.

31. Henricson M. Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. Andra

upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2017.

32. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering analys och

presentation av omvårdnadsforskning. 4. utg. Stockholm: Natur & Kultur; 2016

33. * Coelho JMF, Miranda SS, Cruz SS, Santos DN, Trindade SC, Cerqueira E de MM, et al.

Common mental disorder is associated with periodontitis. Journal of Periodontal Research. 2020 Apr;55(2):221–8.

34. * Radeef AS, Faisal GG. Assessment of Depression, Anxiety and Stress Symptoms among

Patients with Periodontal Disease. Journal of International Dental and Medical Research. 2017 May 1;10(2):260–4.

35. * Laforgia A, Corsalini M, Stefanachi G, Pettini F, Di Venere D, Laforgia A. Assessment of

Psychopatologic Traits in a Group of Patients with Adult Chronic Periodontitis: Study on 108 Cases and Analysis of Compliance during and after Periodontal Treatment. International journal of medical sciences. 2015;12(10):832–9.

36. * Sundararajan S, Muthukumar S, Rao SR. Relationship between depression and chronic

periodontitis. Journal of Indian Society of Periodontology. 2015 May;19(3):294–6.

37. * Hsu C-C, Hsu Y-C, Chen H-J, Lin C-C, Chang K-H, Lee C-Y, et al. Association of Periodontitis

and Subsequent Depression: A Nationwide Population-Based Study. Medicine. 2015 Dec;94(51):e2347–e2347.

38. * Hwang SH, Park SG, Hwang SH. The relationship between depression and periodontal

39. * Nascimento GG, Gastal MT, Leite FRM, Quevedo LA, Peres KG, Peres MA, et al. Is there an

association between depression and periodontitis? A birth cohort study. Journal of Clinical Periodontology. 2019 Jan;46(1):31–9.

40. * Solis ACO, Marques AH, Pannuti CM, Lotufo RFM, Lotufo NF. Evaluation of periodontitis in

hospital outpatients with major depressive disorder. Journal of Periodontal Research. 2014 Feb;49(1):77–84.

41. * Khambaty T, Stewart J. Associations of Depressive and Anxiety Disorders with Periodontal

Disease Prevalence in Young Adults: Analysis of 1999–2004 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Data. Annals of Behavioral Medicine. 2013 Jun;45(3):393–7.

42. * Mohammadi T, Sabouri A, Sabouri S, Najafipour H. Anxiety, depression, and oral health: A

population-based study in Southeast of Iran. Dental Research Journal. 2019 May 1;16(3):139– 44.

43. * Kumar A, Kardkal A, Debnath S, Lakshminarayan J. Association of periodontal health

indicators and major depressive disorder in hospital outpatients. Journal of Indian Society of Periodontology. 2015 Sep 1;19(5):507–50711.

44. * Ababneh K, Shaar MA, Taani D. Depressive symptoms in relation to periodontal health in a

Jordanian sample. International Journal of Dental Hygiene. 2010 Feb 1;8(1).

45. * Delgado‐Angulo EK, Sabbah W, Suominen AL, Vehkalahti MM, Knuuttila M, Partonen T, et

al. The association of depression and anxiety with dental caries and periodontal disease among Finnish adults. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2015 Dec;43(6):540–9.

46. Beusenberg M, Orley HJ. A User's guide to the self-reporting questionnaire. Geneva: World

Health Organization; 1994.

47. Bhatia A, Sharma R, Tewari S, Narula S, Khurana H. Periodontal status in chronic periodontitis

depressed patients on desvenlafaxine: An observational study. Journal of Indian Society of Periodontology. 2018 Sep 1;22(5):442–6.

Bilagor

Bilaga 1: Modifierad granskningsmall*

Ja (1 p) Nej (0 p)

Är syftet tydligt beskrivet? Ja Nej

Är designen lämplig utifrån syftet? Ja Nej

Är urvalsförfarande beskrivet? Ja Nej

Är urvalet representativt? Ja Nej

Är gruppstorleken adekvat? (minst 20 st) Ja Nej

Finns kriterier för inklusion och exklusion? Ja Nej

Finns ett etiskt resonemang? Ja Nej

Är mätinstrumentet beskrivet? Ja Nej

Är reliabiliteten diskuterad? Ja Nej

Är validiteten diskuterad? Ja Nej

Är huvudresultatet tydligt redovisat? Ja Nej

Har resultatet klinisk betydelse? Ja Nej

Kvalitetsgränser:

Hög kvalitet: 10–12 poäng Medel kvalitet: 6–9 poäng Låg kvalitet: 0–5 poäng

Sammanfattande bedömning av kvalitet

Hög kvalitet Medel Kvalitet Låg kvalitet * C. Forsberg & Y. Wengström, 2016

Bilaga 2: Sammanställning av vetenskapliga artiklar: Samband mellan parodontit och depression

Ref.

Författare Land

Årtal Titel Syfte

Studiedesign Urval (Ålder) Diagnoskriter ier för depression Diagnoskriterier för

parodontit Resultat kvalitet Studie

33 Coelho et al. Brasilien 2019 Common mental disorder is associated with periodontitis. Att utvärdera samband mellan i förekomst av Common Mental Disorder (CMD) och parodontit. Tvärsnittsstudie 621 personer. (Medelålder 59 år) Kliniskt instrument SRQ-20. Gräns för att ha CMD var minst 8 ja-svar av 20 frågor.

Förekoms av minst en yta med ≥4mm PPD + CAL ≥3mm + BoP.

Förekomsten av parodontit hos individer med CMD var 54% högre än de utan CMD EFTER att flera faktorer kontrollerats, till exempel ålder, kön, socioekonomi, rökningsvana alkoholintag och sjukdomar.

Hög 34 Radeef AS och Faisal GG Malaysia 2017 Assessment of Depression, Anxiety and Stress Symptoms among Patients with Periodontal Disease. Att undersöka förekomsten & svårighetsgraden av depression, ångest och stress hos patienter med gingivit och parodontit. Tvärsnittsstudie 159 patienter med parodontal sjukdom (116 parodontit, 43 gingivit). (41–60 år) Malaysisk version av kliniska instrumentet DASS-21 Tidigare diagnos av parodontit.

Prevalens av depression hos patienter med parodontal sjukdom var högre än nationella genomsnittet. (18,9% vs 10,0%)

Patienter med parodontit hade högre poäng på kliniskt instrument än gingivitpatient men var ej signifikant.

Medel 35 Laforgia et al. Italien 2015 Assessment of Psychopatologi c Traits in a Group of Patients with Adult Chronic Periodontitis Study on 108 Cases and Analysis of Compliance during and after Periodontal Treatment. Att ta reda på vilken roll psykologiska faktorer har i uppkomsten av parodontit. Fall-kontrollstudie 108 personer varav 54 fall med parodontit (24–67 år) och 54 kontroll (24–67 år). BDI (minimal, lindrig, måttligt och svår) Gränsvärde för att diagnostiseras med egentlig depression är ”lindrig”.

Fallgrupp hade tidigare diagnos av parodontit.

Förekomst av depression hos deltagare var 63% (fall) vs 38,9% (kontrollgrupp)

Fallgrupp med parodontit hade högre BDI-medelpoäng: 16,70 (fall) vs 11,42 (kontroll). Förekomst av olika grad av depressivitet mellan grupperna visade skillnad. Mild: 33% (fall) vs 22% (kontroll) Måttlig: 18% (fall) vs 14% (kontroll) Svår: 11% (fall) vs 1% (kontroll) Hög