Orsaker och konsekvenser av tandvårdsrädsla hos vuxna : En allmän litteraturstudie

Orsaker och

konsekvenser av

tandvårdsrädsla

hos vuxna

HUVUDOMRÅDE: Oral hälsovetenskap, termin 6 FÖRFATTARE: Shima Gharb & Parisa Nori JÖNKÖPING 2021 juni

Sammanfattning

Syfte: Studiens syfte var att undersöka bakomliggande orsaker till tandvårdsrädsla hos vuxna, samt att undersöka vilka konsekvenser som tandvårdsrädsla kan ge. Metod: En litteraturstudie utfördes med hjälp av databaserna MEDLINE, CINAHL och Dentistry & Oral Sciences Source. Artiklar publicerade mellan 2015–2021 och som kunde besvara syftet eftersöktes. Femton artiklar valdes ut för att presentera resultatet. Resultat: Tandvårdsrädsla kan bero på individens negativa erfarenhet av tandvården, upplevd smärta vid tidigare besök samt en omfattande kariesproblematik i barndomen. Rädslan kan resultera i undvikande av tandvården, bristande förtroende för tandläkaren och en försämrad oral hälsa. Gingivit och fler karierade tänder var vanligare bland tandvårdsrädda individer, i jämförelse med individer som inte var tandvårdsrädda. Slutsatser: Det finns ett samband mellan tandvårdsrädsla och upplevd bristande omhändertagande från tandvården, som kan leda till försämrad oral hälsa och försämrade orala hälsovanor. Vidare forskning krävs för att kunna öka förståelsen och stödet för tandvårdsrädda individer, samt för att kunna utarbeta preventiva metoder så att risken för framtida problem minskar.

Summary

Causes and consequences of dental anxiety in adults

A literature study

Aim: The aim of the study was to examine the underlying causes of dental anxiety in adults, and to examine the consequences that dental anxiety may have. Method: A literature study was made using the databases MEDLINE, CINAHL and Dentistry & Oral Sciences Source. Articles published 2015-2021 and were able to answer the purpose were sought. Fifteen articles were selected to present the results. Results: Dental anxiety could be caused by the individual’s previous negative experiences of dental care services, extensive caries experience in childhood and experience of pain during previous visits. This anxiety could lead to avoidance of dental care services, lack of confidence in the dentists and poor oral health. Gingivitis and more carious teeth were more common among individuals with dental anxiety, compared to individuals without dental anxiety. Conclusions: There is a link between dental anxiety and experienced lack of care from dental care services, which can lead to deteriorated oral health and deteriorated oral health behaviour. Further research is required to better the understanding and support of patients with dental anxiety, and to be able to develop preventative measures so as to mitigate these potential risks.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Rädsla och ångest ... 1

Tandvårdsrädsla ... 1

Behandlingsmetoder för tandvårdsrädsla ... 2

Oral hälsa ... 3

Karies ... 3

Parodontala sjukdomar ... 4

Oral hälsorelaterad livskvalitet ... 4

Tandvårdens roll ... 4

Problemformulering ... 5

Syfte ... 5

Material och metod ... 6

Design ... 6

Inklusions- och exklusionskriterier ... 6

Litteraturinsamling ... 6

Kvalitetsgranskning ... 7

Databearbetning och datasammanställning ... 7

Etiska överväganden ... 8

Resultat ... 9

Tandvårdsrädslans orsaker ... 10

Upplevelse av tandvården ... 10

Smärta och obehag ... 10

Oral problematik ... 11

Ångest ... 11

Tandvårdsrädslans konsekvenser

... 12

Tandvårdsbesök ... 12

Oral ohälsa ... 13

Oral hälsorelaterad livskvalitet ... 14

Vardagsliv ... 15

Diskussion ... 16

Metoddiskussion ... 16

Resultatdiskussion ... 18

Slutsatser ... 22

Referenser ... 23

Bilagor

Bilaga 1. Sökordskombinationer

Bilaga 2. Urvalstabell

Bilaga 3. Kvalitetsgranskningsmall för studier med kvantitativa metoder

Bilaga 4. Artikelmatris

1

Inledning

Alla människor upplever rädsla någon gång i livet. Rädsla kan definieras som känslan som uppstår vid hotfulla stimuli, och som resulterar i särskilda mönster av adaptiva beteenden för att undvika eller klara av hotet (Adolphs, 2013). Förhöjda nivåer av rädsla kan drabba individens allmänna hälsa och påverka den hälsorelaterade livskvaliteten. En av de vanligaste rädslorna i världen är tandvårdsrädsla och andelen drabbade beräknas vara mellan 4–20% (Oosterink et al., 2009). Tandvårdsrädsla kan definieras som rädsla inför att besöka tandvården. Det innebär att negativa och katastrofala tankar dominerar det kognitiva beteendet, i form av ett förväntat obehag och otillräcklig hantering av den kommande situationen. Trots moderna behandlingsmetoder verkar inte andelen tandvårdsrädda patienter minska (Skaret & Soevdsnes, 2005). Detta betonar att en sammanställning av studier avseende orsaker och konsekvenser av tandvårdsrädsla skulle kunna ge en bättre inblick över vad som skulle krävas av tandvården för att ge bättre stöd till drabbade patienter.

Bakgrund

Rädsla och ångest

Rädsla och ångest är två begrepp som ofta används för att beskriva en och samma känsla. Vissa psykologiska teorier menar att rädsla är en biologiskt grundläggande känsla som finns hos alla människor, medan andra teorier beskriver rädsla som en överlevnadsmekanism mer relaterad till ett adaptivt beteende. Rädsla kan förklaras som ett tillstånd framkallat av konfrontationen med ett hotfullt stimuli, medan ångest kan beskrivas som ett tillstånd relaterat till förberedelsen inför någonting som individen uppfattar som obehagligt eller farligt (Adolphs, 2013).

Rädsla och ångest är komplexa fenomen med både inre och yttre påverkan på individen. Den inre påverkan är genetiskt bestämd, vilket innebär att rädslan kan vara en del av det generaliserade ångestsyndromet (Bernson et al., 2013). Generaliserat ångestsyndrom är en känsla av konstant okontrollerad ångest som inte är kopplad till en specifik händelse. Den förekommer i individens vardagliga liv genom bland annat oro och ångest, sömnsvårigheter samt rastlöshet (Robichaud & Dugas, 2015). Den yttre påverkan är direkt eller indirekt kopplad till obehagliga eller smärtsamma upplevelser (Bernson et al., 2013). Tidigare negativa erfarenheter kan väcka ångestkänslor associerat till en viss situation. Det kan vara skrämmande situationer som individen själv har varit med om, observerat eller fått höra om. Upplevelsen kan senare leda till en ångestreaktion när individen konfronteras med, eller kommer ihåg den specifika situationen (Skaret & Soevdsnes, 2005).

Tandvårdsrädsla

Tandvårdsrädsla är en av de vanligaste rädslorna i världen och styr till stor del rädda individers tandvårdsbesök (Hägglin et al., 2000; Oosterink et al., 2009). Tandvårdsrädsla drabbar människor i hela världen och har rapporterats hos omkring 4–20% av befolkningen (Oosterink et al., 2009). Globalt

2

sett har prevalensen av tandvårdsrädsla under de senaste 40 åren varit oförändrad (Morhed Hultvall et al., 2010). I likhet med andra generella och specifika rädslor, minskar tandvårdsrädslan i samband med stigande ålder (Hägglin et al., 2000).

Kvinnor och män skiljer sig åt avseende hälsorelaterat beteende, eftersom kvinnor besöker hälsovården oftare i jämförelse med män. Män och kvinnor skiljer sig även åt i hur de uttrycker känslor. En tidigare studie menar på att tandvårdsrädsla oftare förekommer hos kvinnor i jämförelse med män. En orsak till detta är att kvinnor oftare rapporterar rädslor i jämförelse med män, då det anses vara mer socialt accepterat (Hägglin, 2000).

För att kunna bedöma tandvårdsrädsla har flera olika mätinstrument och psykometriska skalor utformats. Corah’s Dental Anxiety Scale är det mest använda mätinstrumentet och består av ett frågeformulär innehållande flervalsfrågor. Formuläret är utformat för att kunna mäta graden av ångest i relation till tandvårdsbehandlingar på en skala från ingen ångest till svår ångest (Corah, 1969). Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) är en annan erkänd mätmetod som används för att mäta ångest och depression hos patienter. Instrumentet kan modifieras för att mäta tandvårdsrädsla. HADS är en självskattningsskala som består av 14 frågor som är uppdelade i två subskalor med sju frågor i varje subskala. Varje subskala har följande gränsvärden: 0–7 (normal), 8–10 (mild), 11–14 (måttligt) och 15– 21 (svår). Höga poäng tolkas som svår tandvårdsrädsla (Zigmond & Snaith, 1983).

Behandlingsmetoder för tandvårdsrädsla

Det finns olika psykologiska och farmakologiska behandlingar för tandvårdsrädsla. De farmakologiska behandlingsmetoderna kan innefatta premedicinering med bensodiazepiner som dämpar ångest (Gordon et al., 2013). De psykologiska behandlingsmetoderna innefattar avslappningstekniker för att minska patientens spänningsnivå och kognitiva metoder för att hjälpa patienten att hantera negativa känslor och tankar (Morhed Hultvall et al., 2010).

Farmakologiska behandlingsmetoder

Sedering kan vara en tillfällig metod för att dämpa rädsla och ångest inför tandvårdsbesöket. Det innebär att patienten får avslappnande läkemedel innan den planerade behandlingen. Sedering kan ske med lustgasanalgesi som utförs av en tandläkare med särskild utbildning, eller med farmakologiska medel (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2013). I en studie av Wilson et al. (2002) framkom det att behandling med Midazolam (bensodiazepiner) inför tandvårdsbehandlingen kunde minska känslan av smärta och ångest hos patienter med tandvårdsrädsla.

Psykologiska behandlingsmetoder

Psykologiska behandlingsmetoder innefattar bland annat kognitiv beteendeterapi, vilket är ett paraplybegrepp och kan inkludera avslappning, exponering för tandvårdssituationer och stresshantering. Behandlingen inleds med att patienten informeras om den psykologiska förklaringsmodellen för ångesthantering, beteendeförändring och långsiktig ångestlindring. Därefter

3

genomgår patienten träning i andnings- och muskelavslappningstekniker. Patienten får instruktioner för att hantera ångestsymtom, och dessa inlärda strategier används vid successiv exponering för ångestväckande stimuli. Dysfunktionella tankar eller antaganden utmanas sedan med ifrågasättande självmotiverande samtal under behandlingens gång (Jöhren et al., 2007).

Oral hälsa

World Health Organization (WHO) definierar begreppet hälsa som ett tillstånd som inte enbart är i frånvaro av sjukdom, utan även ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande (World Health Organization [WHO], 2020). Oral hälsa definieras som ett tillstånd fritt från oral- och halscancer, karies, parodontala sjukdomar, kronisk smärta och värk i mun och ansikte samt störningar som begränsar leende-, bett-, tugg- och talförmåga (Folkhälsomyndigheten, 2019). Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och kan vara en avgörande faktor för den orala hälsorelaterade livskvaliteten. Termen oral hälsa beskriver inte enbart den objektiva upplevelsen, utan involverar även den subjektiva upplevelsen. Orala hälsobesvär kan påverka det vardagliga livet genom att begränsa skolaktiviteter, arbete och livet i hemmet samt leda till uteblivna skol- och arbetstimmar. Vanliga orala hälsoproblem är karies samt parodontala sjukdomar (Petersen, 2003).

Karies

Karies är en sjukdom som kan drabba tänderna och som förekommer i alla världens länder samt hos alla populationer. Sjukdomen kännetecknas av att tändernas mineraler gradvis bryts ner av syror. Syrorna bildas av bakterier som finns i beläggningar på tanden eller längs tandköttskanten. I kariessjukdomens tidiga stadie är inte mineralförlusten synlig för blotta ögat. Det tidigaste stadiet som går att se, uppträder ofta som en vit, kritaktig fläck på tandens yta. I detta stadie kan professionen avstanna om det behandlas med extra fluortillförsel, och tar då form av ett opakt och ibland mörkaktigt område på tandytan (SBU, 2002). När skadan har uppnått en viss storlek kan det vara nödvändigt att avlägsna den kariesskadade vävnaden i form av exkavering, för att därefter försluta kaviteten med tandfyllningsmaterial. Sjukdomens riskfaktorer är bland annat högt sockerintag, ogynnsamma matvanor samt ogynnsamma orala hygienrutiner. Karies kan förebyggas genom en förändrad kost i samband med fluoridtillägg i form av tandborstning med fluoridtandkräm två gånger per dag (Socialstyrelsen, 2011).

Ett index som används vid diagnostisering av karies på en större grupp individer är DMFT. Den beskriver karierade, saknade och restaurerade tänder på grund av karies. Alla individer har inte anlag för visdomständerna, vilket resulterar i att totalt antal tänder hos en vuxen individ är 28. Ett DMFT-index på 28 skulle innebära att samtliga tänder är påverkade av karies, restaureringar eller saknas (Socialstyrelsen, 2011).

4

Parodontala sjukdomar

De sjukdomar som uppstår i vävnaderna omkring tänderna är infektionssjukdomar orsakade av bakterier, som kan i sin tur orsaka inflammation i den drabbade vävnaden. Sjukdomar som förekommer i vävnaden är bland annat gingivit och parodontit. Om bakteriebeläggningar ligger kvar ostört längst tandköttskanten och i tandköttsfickor kan det leda till gingivit. Gingivit kännetecknas av inflammation i mjukvävnaden kring tänderna och kallas även för tandköttsinflammation. Sjukdomen kan förekomma utan förlust av tandens stödjevävnader, och är ett reversibelt tillstånd (Socialstyrelsen, 2011). Förblir gingivit obehandlat kan sjukdomen utvecklas till parodontit, vilket innebär att inflammationen kan resultera i en nedbrytning av tandens stödjevävnader. Den progressiva nedbrytningen av tandens stödjevävnader benämns även som tandlossningssjukdom (SBU, 2004).

Oral hälsorelaterad livskvalitet

Den orala hälsorelaterade livskvaliteten beskriver hur den orala hälsan speglar individens välbefinnande vid födointag, sömn och deltagande i sociala interaktioner. Det beskriver även individens självkänsla och välmående i relation till den orala hälsan. Orala sjukdomar och besvär kan ha en negativ påverkan på självbilden och självkänslan samt påverka den allmänna hälsan i form av stress, depression och ekonomisk belastning. Besvären kan även påverka andra viktiga funktioner såsom andning, val av kost, sväljning samt aktiviteter som till exempel arbete, skolgång och familjerelationer. Den orala ohälsans påverkan på individens liv kan resultera i en försämrad oral hälsorelaterad livskvalitet, som i sin tur påverkar den allmänna hälsorelaterade livskvaliteten (Bennadi & Reddy, 2013).

Tandvårdens roll

Tandvårdsbesöket är en social situation som involverar ett samspel mellan vårdgivare och patient. En god kommunikation är viktig för att kunna bygga en stabil och förtroendefull relation mellan vårdgivare och patient (Van der Molen et al., 2004). En positiv uppfattning av förhållandet mellan patient och tandvårdspersonal kan stärka patientens känsla av att klara av ett samarbete gällande den planerade behandlingen (Skaret & Soevdsnes, 2005). Tandvårdssituationen ställer krav på patienten och därför är ärlighet och tydlighet betydelsefullt i mötet. Genom att informera patienten om hur den planerade behandlingen går till skapas trygghet hos patienten. Om tandvårdspersonalen har en förståelse för patienten kan behandlingen anpassas därefter (Van der Molen et al., 2004).

För att bibehålla en god oral hälsa bör oral egenvård utföras samt regelbundna besök hos tandvården. Individen ska inte behöva uppleva problem med sin orala hälsa. Genom att besöka tandvården regelbundet kan hälsofrämjande arbete utföras och regelbundna kontroller kan bidra till en god oral hälsa samt tidig identifiering av kariesangrepp och andra orala besvär (Försäkringskassan, 2012).

5

Problemformulering

Enligt en studie av Hägglin (2000) är det mer sannolikt att tandvårdsrädda individer hamnar utanför tandvårdssystemet, vilket skulle kunna ha en negativ påverkan på den orala hälsan. Således skulle dessa individer kunna ha ett större tandvårdsbehov samt kräva en längre behandlingstid. En ökad medvetenhet inom tandvården om bakomliggande orsaker och konsekvenser av tandvårdsrädsla skulle kunna förbättra omhändertagandet av tandvårdsrädda patienter. Det finns en förhoppning om att denna sammanställning av studier ska kunna utgöra ett underlag för att utarbeta fler hälsofrämjande och preventiva metoder så att tandvårdsrädsla inte uppstår, samt att genom en ökad kunskap kunna utgöra ett stöd för tandvården avseende hantering av individer med en befintlig tandvårdsrädsla.

Syfte

Syftet var att undersöka bakomliggande orsaker till tandvårdsrädsla hos vuxna, samt att undersöka vilka konsekvenser som tandvårdsrädsla kan ge.

6

Material och metod

Design

Studiens design är en allmän litteraturstudie, vilket innebar att artiklar selekterades efter en genomförd systematisk sökning. Litteraturstudien sammanställde material från tidigare genomförda studier som har baserats på forskning. Syftet besvarades med hjälp av relevanta vetenskapliga artiklar för att påvisa det aktuella forskningsläget inom det valda området (Forsberg & Wengström, 2016).

Inklusions- och exklusionskriterier

Sökningen begränsades till åren 2015–2021 (Bilaga 1). Inklusionskriterierna var artiklar innehållande abstrakt, peer-review, vuxna personer över 18 år, publicerade på engelska, och bedömdes vara relevanta för studiens syfte. Exklusionskriterierna var reviewartiklar samt studier som bedömdes ha låg kvalitet.

Litteraturinsamling

Litteratursökningen genomfördes via en avancerad sökning i databaserna MEDLINE, CINAHL och Dentistry & Oral Sciences Source (DOSS). Sökorden var “dental fear”, “dental anxiety”, “dental phobia”,

“fear of dentists”, odontophobia, adult, adults, “oral health”, “oral hygiene”, “dental health”, “dental care”, “oral care”, dentistry, consequences, results, outcomes, behavior, reasons, causes, factors och motives. Booleska faktorer AND och OR användes vid sökningen. För att utvidga sökningen användes

ordet OR och för att begränsa sökningen användes ordet AND. Sökorden användes i olika kombinationer för att få fram relevanta artiklar som kunde besvara studiens syfte. Kombinationen av sökord innefattade orden “dental fear” OR “dental anxiety” OR “dental phobia” OR “fear of dentists” OR

odontophobia (1), adult OR adults (2), “oral health” OR “oral hygiene” OR “dental health” OR “dental care” OR “oral care” OR dentistry (3), consequences OR results OR outcomes OR behavior (4) samt reasons OR causes OR factors OR motives (5) (Bilaga 1).

Den första sökningen i databasen MEDLINE innehöll sökordskombinationerna “(1) AND (2) AND (3) AND (4)” och fokuserade på att hitta konsekvenser av tandvårdsrädsla. Sökningen gav ett sökresultat på 134 artiklar, varav samtliga titlar lästes. Därefter lästes 21 abstrakt och 9 kompletta artiklar, varav 6 artiklar valdes ut för att gå vidare till kvalitetsgranskningen. Den andra sökningen i databasen MEDLINE innehöll sökordskombinationerna “(1) AND (2) AND (3) AND (5)” och fokuserade på att hitta orsaker till tandvårdsrädsla. Sökningen gav ett resultat på 109 artiklar. Samtliga titlar lästes, antal abstrakt som lästes var 25, antal lästa fulltexter var 11 och därefter valdes 8 artiklar ut till kvalitetsgranskningen.

Sökningen i databasen CINAHL bestod av sökordskombinationerna “(1) AND (2) AND (3) AND (4)” och antal sökträffar var 86 artiklar. Vid denna sökning lästes samtliga titlar, 11 abstrakt och 4 fulla texter, varav 1 artikel valdes ut för att gå vidare till kvalitetsgranskningen. Den andra sökningen i CINAHL bestod av kombinationerna “(1) AND (2) AND (3) AND (5)” och genererade 84 träffar, varav samtliga

7

titlar lästes. Antal lästa abstrakt var 6 och antal lästa fulltexter var 2. Till kvalitetsgranskningen valdes 1 artikel ut vid denna sökning.

I databasen DOSS bestod sökningen av sökordskombinationerna “(1) AND (2) AND (3) AND (4)”. Sökningen gav 113 träffar, varav samtliga titlar lästes, 6 abstrakt lästes, 2 fulla texter lästes och 1 artikel valdes ut för att gå vidare till kvalitetsgranskningen. Den andra sökningen i DOSS innefattade sökordskombinationerna “(1) AND (2) AND (3) AND (5)” och resulterade i 70 träffar. Av dessa lästes samtliga titlar, 5 abstrakt, 1 full artikel och inga artiklar valdes ut till kvalitetsgranskningsprocessen. Dubbletter av studier som förekom i databaserna exkluderades vid läsning av artiklarnas titlar. Samtliga sökningar begränsades till årtalen 2015–2021 och var skrivna på engelska. Det sammanlagda antalet sökträffar var 596 varav samtliga titlar lästes, 74 abstrakt lästes och 29 fulla texter lästes (Figur 1). Sökningen presenteras i en urvalstabell (Bilaga 2). Därefter valdes 17 artiklar ut och fick genomgå en kvalitetsgranskning (Bilaga 3), varav samtliga utvalda artiklar hade en kvantitativ ansats.

Figur 1. Flödesschema av urvalsprocessen.

Kvalitetsgranskning

De 17 utvalda artiklarna genomgick en kvalitetsgranskning enligt Brink och Larsson’s (2019) kvalitetsgranskningsmall för kvantitativa studier (Bilaga 3). För att öka kvalitetsgranskningens trovärdighet har författarna till denna litteraturstudie kvalitetsgranskat artiklarna separat, och sedan gjort en sammanställning av resultatet. Kvalitetsgranskningsmallen bestod av frågor som besvarades med ”ja”, ”nej” samt ”vet ej”. De artiklar som fick flest ”ja” bedömdes ha hög kvalitet. Artiklar som bedömdes ha medel kvalitet fick lika många ”ja” som ”nej” eller ”vet ej” och artiklar som bedömdes ha låg kvalitet fick övervägande ”nej” eller ”vet ej” på kvalitetsgranskningsmallens frågor. Två av de utvalda artiklarna exkluderades med anledning av den låga kvaliteten. Därefter kvarstod 15 artiklar, varav 13 artiklar bedömdes ha hög kvalitet och 2 artiklar bedömdes ha medel kvalitet (Figur 1). Resultatet av kvalitetsgranskningarna presenterades även i en artikelpresentation (Bilaga 4).

Databearbetning och datasammanställning

De utvalda artiklarna genomlästes upprepade gånger för att författarna skulle få en känsla av innehållets helhet. Efter genomläsning av de utvalda artiklarna fann författarna gemensamma mönster teman i studiernas innehåll och valde därför att genomföra en kvantitativ samt en kvalitativ databearbetning.

8

Målet med att utföra både en kvantitativ och en kvalitativ databearbetning var att lättare kunna få en tydlig överblick över studiens resultat. Den kvantitativa databearbetningen fokuserade på att dela upp de utvalda artiklarna två huvudteman utifrån studiens syfte, samt att presentera antal artiklar i varje tema. Den kvalitativa databearbetningen fokuserade på att identifiera och undersöka direkt synliga mönster via meningsbärande enheter, subkategorier och huvudkategorier, för att därefter strukturera upp innehållet utefter de kategorier som bildades. Metoderna för databearbetningen inspirerades av Forsberg & Wengströms (2016) beskrivning av manifest och latent innehållsanalys.

Resultatet sorterades under utfall som påvisade bakomliggande orsaker till tandvårdsrädsla och utfall som påvisade konsekvenser av tandvårdsrädsla. Resultatet sammanställdes även kortfattat i en artikelpresentation (Bilaga 4). De kvantitativa artiklarnas resultat redovisades även med hjälp av p-värdet som var ≤0,05. P-p-värdet presenterades vid de tillfällen där statistisk signifikans kunde uppnås.

Etiska överväganden

Studier med ett etiskt godkännande inkluderades i resultatet av denna litteraturstudie. Studier som saknade ett etiskt godkännande, men som hade genomgått en peer-reviewgranskning av experter inom ämnesområdet innan publicering inkluderades också i resultatet. Samtliga studier översattes från engelska till svenska av författarna till denna litteraturstudie utan att innehållet i artiklarna medvetet förvanskades. Studiernas resultat redovisades på ett objektivt sätt.

9

Resultat

Studiens resultat är baserad på 15 utvalda vetenskapliga artiklar, varav 4 artiklar presenterar orsaker (Hagqvist et al., 2015; Jeddy et al., 2018; Kheir et al., 2019; Yakar et al., 2019), 6 artiklar presenterar konsekvenser (Carlsson et al., 2015; Guentsch et al., 2017; Hakeberg & Wide, 2018; Heidari et al., 2015; Svensson et al., 2018; Zinke et al., 2018) och 5 artiklar presenterar både orsaker och konsekvenser (Armfield & Ketting, 2015; Oliveira et al., 2017; Penteado et al., 2018; Silveira et al., 2020; Tellez et al., 2015). Utifrån studiens syfte har två teman bildats: Tandvårdsrädslans orsaker samt Tandvårdsrädslans konsekvenser (Figur 2).

Figur 2. Fördelning av studiens ingående artiklar i studiens två huvudteman: Tandvårdsrädslans orsaker och Tandvårdsrädslans konsekvenser.

Tandvårdsrädslans orsaker förgrenar sig i huvudkategorierna: Upplevelse av tandvården, Smärta och obehag, Oral problematik, Traumatiska erfarenheter samt Generaliserat ångestsyndrom. Tandvårdsrädslans konsekvenser förgrenar sig i huvudkategorierna: Tandvårdsbesök, Oral ohälsa, Oral hälsorelaterad livskvalitet samt Vardagsliv. Under varje huvudkategori finns ett flertal subkategorier (Figur 3).

Figur 3. Fördelning av studiens ingående artiklar utifrån huvudteman, huvudkategorier samt subkategorier.

10

Tandvårdsrädslans orsaker

Huvudtemat Tandvårdsrädslans orsaker presenteras av nio av de utvalda artiklarna (Armfield & Ketting, 2015; Hagqvist et al., 2015; Jeddy et al., 2017; Kheir et al., 2019; Oliveira et al., 2017; Penteado et al., 2018; Silveira et al., 2020; Tellez et al., 2015; Yakar et al., 2019). Tandvårdsrädslans orsaker förgrenar sig i huvudkategorierna: Upplevelse av tandvården, Smärta och obehag, Oral problematik, Traumatiska livserfarenheter samt Ångest.

Upplevelse av tandvården

Huvudkategorin Upplevelse av tandvården förgrenar sig i subkategorierna: Negativa tandvårdsupplevelser samt Långa väntetider.

Negativa tandvårdsupplevelser

Flera studier visade att tidigare negativa tandvårdsupplevelser kunde vara en orsak till tandvårdsrädsla hos vuxna, det framkom även att det var den vanligaste orsaken till rädsla (Jeddy et al., 2018; Oliveira et al., 2017; Penteado et al., 2018). Ett statistiskt signifikant samband mellan tandvårdsrädsla och negativa tandvårdsupplevelser i barndomen har kunnat påvisas (p <0,0001) (Oliveira et al., 2017). Jeddy et al. (2018) fann i sin studie att upplevelsen av bristande empati från tandläkarens sida kunde orsaka tandvårdsrädsla hos individen. Upplevelsen av att tandläkaren inte lyssnade och inte la tillräcklig med tid på att förklara behandlingsbehoven för patienten upplevdes i större grad hos de tandvårdsrädda individerna, i jämförelse med kontrollgruppen som bestod av icke-rädda personer (p <0,001) (Heidari et al., 2015). Andra negativa tandvårdsupplevelser var att patienten fick träffa olika tandläkare vid tandvårdsbesöken, vilket i sin tur kunde orsaka tandvårdsrädsla hos dessa individer (Kheir et al., 2019).

Långa väntetider

En möjlig orsak till tandvårdsrädsla var den långa väntetiden som individer fick vänta i väntrummet, som konsekvens av att tandvårdspersonalen var försenade. Andelen individer som fick vänta i mer än 30 minuter påverkades mer av rädsla i jämförelse med de som inte fick vänta (p <0,001) (Kheir et al., 2019).

Smärta och obehag

Huvudkategorin Smärta och obehag förgrenar sig i subkategorierna: Upplevd smärta och obehag samt Associationen till tandrestaureringar.

Upplevd smärta och obehag

Tandvårdsrädsla kunde kopplas samman med upplevd smärta och obehag vid tidigare tandvårdsbesök (Armfield & Ketting, 2015; Jeddy et al., 2018; Oliveira et al., 2017; Silveira et al., 2020; Tellez et al., 2015). Av de tandvårdsrädda deltagarna som upplevde smärta vid deras senaste besök hos tandläkaren, uppgav 22% att de upplevde svår till ohanterlig smärta (Tellez et al., 2015). Tidigare upplevd smärta vid

11

endodontibehandlingar och andra behandlingar som upplevdes vara svåra var bidragande faktorer för tandvårdsrädsla hos vuxna (Jeddy et al., 2018; Yakar et al., 2019). En historia av obehagliga och smärtsamma undersökningar hos tandvården var signifikant högre hos individer med rädsla (p <0,005) (Yakar et al., 2019). Studier på vuxna individer visade att tidigare upplevda smärtsamma och svåra extraktioner kunde vara en orsak till tandvårdsrädsla (Jeddy et al., 2018; Yakar et al., 2019).

Associationen till tandrestaureringar

En utlösande faktor för tandvårdsrädsla ansågs vara ljudet från borren, som rapporterades av 55,9% av deltagarna (p <0,0005). Lukten som patienten associerade till förberedelsen inför tandrestaureringar var en utlösande faktor till tandvårdsrädsla bland 51,9% av deltagarna (p <0,0005) (Kheir et al., 2019).

Oral problematik

Huvudkategorin Oral problematik förgrenar sig i subkategorierna: Upplevda orala besvär samt Karieserfarenhet.

Upplevda orala besvär

Tandvårdsrädsla var vanligare bland individer som hade upplevt orala besvär i jämförelse med individer som regelbundet hade besökt tandvården för undersökningar och kontroller (Kheir et al., 2019).

Karieserfarenhet

En större erfarenhet av karies genom livet kunde leda till en ökad prevalens av tandvårdsrädsla i framtiden. De individer som upplevde en omfattande kariesproblematik i barndomen (upp till 15 års ålder) riskerade att utveckla en hög prevalens av tandvårdsrädsla i vuxen ålder (Silveira et al., 2020).

Traumatiska erfarenheter

Huvudkategorin Traumatiska erfarenheter förgrenar sig i subkategorin: Upplevda traumatiska erfarenheter.

Upplevda traumatiska erfarenheter

Hagqvist et al. (2015) fann i sin studie att det förekommer svaga, men ändå signifikanta samband mellan tandvårdsrädsla hos kvinnor och deras tidigare traumatiska livserfarenheter i form av bland annat transportolyckor, allvarliga olyckor på jobbet eller i hemmet, övergrepp och livshotande sjukdom eller skada (p <0,05). Bland studiens manliga deltagare visades ett samband mellan tandvårdsrädsla och traumatiska erfarenheter i barndomen i form av emotionella övergrepp och försummelser (p <0,05) (Hagqvist et al., 2015).

Ångest

12

Generaliserat ångestsyndrom

En studie visade att generaliserat ångestsyndrom hade ett signifikant samband med tandvårdsrädsla (p <0,001), vilket kunde vara en bidragande faktor till varför tandvårdsrädsla uppstår (Yakar et al., 2019).

Tandvårdsrädslans konsekvenser

Huvudtemat Tandvårdsrädslans konsekvenser presenteras av 11 av de utvalda artiklarna (Armfield & Ketting, 2015; Carlsson et al., 2015; Guentsch et al., 2017; Hakeberg & Wide, 2018; Heidari et al., 2015; Oliveira et al., 2017; Penteado et al., 2018; Silveira et al., 2020; Svensson et al., 2018; Tellez et al., 2015; Zinke et al., 2018). Tandvårdsrädslans konsekvenser förgrenar sig i huvudkategorierna: Tandvårdsbesök, Oral ohälsa, Oral hälsorelaterad livskvalitet samt Vardagsliv.

Tandvårdsbesök

Huvudkategorin Tandvårdsbesök förgrenar sig i subkategorierna: Undvikande av tandvården, Akuta tandvårdsbesök samt Sedering.

Undvikande av tandvården

Tandvårdsrädda individer undviker tandvården i större utsträckning, i jämförelse med kontrollgruppen som inte var tandvårdsrädda (Armfield & Ketting, 2015; Heidari et al., 2015; Silveira et al., 2020). De individer som upplevde en svårare grad av tandvårdsrädsla var mer benägna att undvika tandvården (71,7%) i jämförelse med de som rapporterade mildare grader av rädsla (28,0%). Tandvårdsrädda individer som undvek att besöka tandvården uppgav att de hade lite eller inget förtroende alls för den tandläkaren de träffade senast. Bland de personer med svår tandvårdsrädsla, som hade högt förtroende för den tandläkare de senast träffade, uppgav 47,9% att de ändå undviker tandvården (Armfield & Ketting, 2015).

Akuta tandvårdsbesök

Individer med tandvårdsrädsla rapporterade att de endast besökte tandvården när de upplevde orala besvär (p <0,001) (Heidari et al., 2015). Studier visade att tandvårdsrädda individer besökte tandvården i större utsträckning vid akuta orala tillstånd i jämförelse med icke-rädda individer (Silveira et al., 2020; Tellez et al., 2015).

Sedering

En studie visade att rädda patienter behandlades oftare under någon form av sedering under tandvårdsbesöken i jämförelse med icke-rädda patienter (Heidari et al., 2015).

13

Oral ohälsa

Huvudkategorin Oral ohälsa förgrenar sig i subkategorierna: Upplevd oral hälsa, Tandvärk, Karierade tänder, Restaurerade tänder, Saknade tänder samt Parodontala besvär.

Upplevd oral hälsa

Studier visade att individer med tandvårdsrädsla upplevde sin subjektiva orala hälsa som dålig i större utsträckning i jämförelse med de som inte var tandvårdsrädda (Heidari et al., 2015; Silveira et al., 2020; Svensson et al., 2018). Det var fler tandvårdsrädda individer som upplevde att de hade besvär som behövde behandlas, i jämförelse med kontrollgruppen som inte var tandvårdsrädda (Heidari et al., 2015).

Tandvärk

Tandvärk under de senaste 12 månaderna hade ett statistiskt signifikant samband med tandvårdsrädsla (p <0,0001). Individer som rapporterade tandvärk de senast 12 månader var 3 gånger mer benägna att ha högre nivåer av tandvårdsrädsla i jämförelse med de som inte upplevde tandvärk (Oliveira et al., 2017). En studie visade att individer med tandvårdsrädsla upplevde tandvärk i större utsträckning (p =0,030) i jämförelse med individer utan rädsla. Tandvårdsrädda individer uppgav att de även upplevde tandvärk i samband med tuggning och intag av varm eller kall föda, samt att de upplevde besvär med att prata och borsta tänderna (Svensson et al., 2018).

Karierade tänder

Det var vanligare att tandvårdsrädda individer hade en eller fler karierade tänder, i jämförelse med icke-rädda individer (Guentsch et al., 2017; Heidari et al., 2015). Trots att medelvärdet av DMFT var högre hos den tandvårdsrädda gruppen i jämförelse med de icke-tandvårdsrädda individerna (18,4 DMFT i jämförelse med 15,8 DMFT), kunde ingen statistisk signifikans påvisas. Med fokus på enbart karies kunde ett statistiskt samband mellan tandvårdsrädda individer och karies påvisas, varav medelvärdet hamnade på 6,7 karierade tänder hos de rädda individerna, i jämförelse med ett medelvärde på 1,7 karierade tänder hos de icke-rädda personerna (p <0,001) (Guentsch et al., 2017). En statistisk signifikant skillnad kunde även hittas gällande karierade tänder mellan grupperna med mild tandvårdsrädsla där medelvärdet var 1,34 karierade tänder i snitt, och individer med svår tandvårdsrädsla där medelvärdet visades vara 2,70 karierade tänder i snitt (p <0,0001) (Zinke et al., 2018). Äldre individer med tandvårdsrädsla hade fler karierade tänder i jämförelse med yngre individer med tandvårdsrädsla (6,8 i jämförelse med 2,8 karierade tänder, p =0,001) (Svensson et al., 2018).

Restaurerade tänder

Studier visade att tandvårdsrädda deltagare hade färre restaureringar i jämförelse med icke-tandvårdsrädda deltagare (Guentsch et al., 2017; Heidari et al., 2015). Antal restaurerade tänder minskade ju svårare tandvårdsrädsla individen hade (Zinke et al., 2018). Äldre tandvårdsrädda individer hade fler antal rotfyllda tänder i jämförelse med yngre tandvårdsrädda individer (1,3 i jämförelse med

14

0,6 rotfyllda tänder) (Svensson et al., 2018). Individer med rädsla var mindre benägna att genomgå fyllningsterapi som behandlingsmetod mot karierade tänder och hade större sannolikhet att undvika olika typer av behandlingar (Heidari et al., 2015).

Saknade tänder

En studie visade att ingen statistisk signifikans kunde påvisas gällande saknade tänder mellan grupperna tandvårdsrädda individer och icke-tandvårdsrädda individer (Heidari et al., 2015). Enligt en annan studie var saknade tänder vanligare bland de med svår tandvårdsrädsla (6,13 saknade tänder) i jämförelse med de med mildare grader av tandvårdsrädsla (4,73 saknade tänder) (p =0,034) (Zinke et al., 2018).

Parodontala besvär

En studie visade att 44,6% av deltagarna med tandvårdsrädsla hade parodontala besvär i form av gingivit, och 42,5% hade parodontit. Trots detta kunde ingen statistisk signifikant association påvisas gällande parodontal ohälsa och tandvårdsrädsla (Penteado et al., 2018). Det förekom ingen signifikant skillnad gällande fickdjup och fästeförlust i den parodontala vävnaden mellan grupperna med tandvårdsrädsla och icke-tandvårdsrädsla (Guentsch et al., 2017; Heidari et al., 2015). Det förekom dock en statistisk signifikant skillnad gällande gingivit mellan de tandvårdsrädda och de icke-tandvårdsrädda deltagarna, då de tandvårdsrädda individerna hade högre grad av blödning från gingivan (p <0,001) (Guentsch et al., 2017).

Oral hälsorelaterad livskvalitet

Huvudkategorin Oral hälsorelaterad livskvalitet förgrenar sig i subkategorin: Försämrad oral hälsorelaterad livskvalitet.

Försämrad oral hälsorelaterad livskvalitet

Individer som rapporterade tandvårdsrädsla uppgav även att de upplevde en sämre oral hälsorelaterad livskvalitet, i jämförelse med icke-rädda individer (Carlsson et al., 2015; Heidari et al., 2015; Svensson et al., 2018). Andelen deltagare som upplevde sig ha en låg oral hälsorelaterad livskvalitet var 9,2% av det totala antalet tandvårdsrädda deltagare. Andelen var även större hos de med svårare grader av tandvårdsrädsla i jämförelse med de som hade mildare grader av tandvårdsrädsla (24,3% i jämförelse med 7,7%, p <0,001) (Carlsson et al., 2015). Enligt en studie framkom det att 77,9% av de tandvårdsrädda deltagarna upplevde inga eller få hälsoproblem kopplat till deras tandvårdsrädsla (Hakeberg & Wide, 2018). Även om tandvårdsrädda individers subjektiva allmänna hälsa rapporteras som god, rankade de i större utsträckning sin orala hälsorelaterade livskvalitet som dålig i jämförelse med icke-tandvårdsrädda individer (Heidari et al., 2015). En studie beskriver att svårare grader av tandvårdsrädsla var associerat med en sämre oral hälsorelaterad livskvalitet, i jämförelse med individer med mildare grader av tandvårdsrädsla (Hakeberg & Wide, 2018).

15

Vardagsliv

Huvudkategorin Vardagsliv förgrenar sig i subkategorin: Negativ påverkan på det vardagliga livet.

Negativ påverkan på det vardagliga livet

I en studie uppgav majoriteten (85,3%) av de tandvårdsrädda deltagarna att deras orala hälsoproblem har en negativ påverkan på det vardagliga livet och dess aktiviteter. Aktiviteter som blev drabbade var bland annat födointag, tala, borsta tänderna, sova, le och delta i sociala samspel med andra individer (Svensson et al., 2018). Individer med tandvårdsrädsla uppgav att de upplever att deras vardag påverkades negativt på grund av orala hälsobesvär i större utsträckning i jämförelse med individerna som inte var tandvårdsrädda. På en skala från 0 till 14, där 0 står för att inga aktiviteter i vardagen blir påverkade, var medelvärdet 9,46 hos tandvårdsrädda individer och 3,7 hos icke-rädda individer (p =0,001) (Heidari et al., 2015). I en annan studie var medelvärdet av påverkade aktiviteter 6,8 hos de tandvårdsrädda deltagarna (Carlsson et al., 2015). En koppling sågs mellan svårare grader av tandvårdsrädsla och en negativ påverkan på individens vardagliga liv (p <0,001) (Penteado et al., 2018).

16

Diskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka orsakerna till tandvårdsrädsla hos vuxna, samt att undersöka vilka konsekvenser tandvårdsrädsla kunde ge. Sammanfattningsvis visar resultatet att orsakerna till tandvårdsrädsla främst beror på tidigare negativa tandvårdsupplevelser, upplevd smärta och obehag vid tidigare tandvårdsbesök samt en omfattande kariesproblematik i barndomen. Tandvårdsrädslans konsekvenser kunde resultera i att dessa individer undvek tandvården och därav upplevde en försämrad oral hälsa.

Metoddiskussion

Studiens design är en allmän litteraturstudie och dess syfte är att enligt vetenskapliga regler sammanfatta och kommentera tillgängliga studier inom det valda området (Forsberg & Wengström, 2016). Designen på studien valdes ut med tanke om att beskriva kunskapsläget gällande tandvårdsrädslans orsaker och konsekvenser, för att kunna bidra som stöd till vidare forskning. I denna litteraturstudie har ämnet tandvårdsrädsla kopplats till orsaker och konsekvenser genom en systematisk sökning av redan utförda studier. Metoden valdes baserat på att forskning redan utförts inom ämnet, i samband med att den specifika målgruppen ansågs vara svåra att finna under den begränsade tiden. Målgruppen i resultatets artiklar begränsades till vuxna personer då studier gällande tandvårdsrädsla hos barn redan finns i större omfattning och litteraturstudier som enbart involverade vuxna ansågs vara svårare att hitta. Denna litteraturstudie involverade studier från hela världen då tandvårdsrädsla är ett utbrett problem som drabbar människor globalt. Enligt Forsberg & Wengström (2016) bör studier som presenterar resultatet i en litteraturstudie inte vara mer än tre till fem år gamla. Detta beror på att forskning är en färskvara och bör vara så aktuell som möjligt. Artiklar som användes i denna studie var inte mer än 6 år gamla och begränsades mellan åren 2015–2021. Det beror på att denna studie började skrivas år 2020, och då var studierna inte mer än fem år gamla. När arbetet med studien sedan fortsatte in på år 2021 upplevdes det inkorrekt att utesluta nyare studier från 2021. Litteraturstudiens äldsta inkluderade artikel är från år 2015, och den senaste artikeln är från år 2020.

Studien har endast presenterat resultat av artiklar med en kvantitativ ansats. Uteslutandet av artiklar med kvalitativ ansats var inte ett planerat val. Resultatet presenterades enbart av kvantitativa artiklar på grund av att utbudet av kvalitativa studier inte ansågs besvara denna studies syfte. Hade möjlighet givits till att utföra denna studie på nytt, hade artiklar från tidigare år än 2015 inkluderats. Inkluderandet av äldre artiklar hade kunnat bidra till en ökad mängd inkluderade artiklar, samt kunnat bidra med resultat som eventuellt inte presenterats i denna studie. Denna studie är möjlig att upprepa och liknande resultat skulle kunna förväntas, med reservation för att nyare studier kan ha tillkommit år 2021. Olika författare har dock olika synvinklar och kan dra skilda slutsatser baserat på samma resultat. Samtliga delar av arbetets gång är noga presenterade. Studiens syfte är väl avgränsat, sökstrategier samt sökord presenteras grundligt och urvalsförfarande samt kvalitetsgranskningsprocessen hänvisas till en utvald kvalitetsgranskningsmall (Bilaga 3).

17

Databaser som användes för denna studie var MEDLINE, CINAHL och DOSS, då de innehåller artiklar inom ämnet medicin, omvårdnad och odontologi. Databaserna bedömdes tillhandahålla tillräckligt med information för att kunna besvara studiens syfte. Sökordskombinationerna konstruerades för att få fram lämpliga artiklar som ansågs kunna besvara syftet. Dubbletter av artiklar sållades bort vid läsningen av artiklarnas titlar. Studiens styrka ligger i att det är en litteraturstudie, vilket inkluderar möjligheten att samla in data från olika delar av världen. Litteraturstudien möjliggör inkluderandet av ett flertal olika studier med olika forskningsansatser, vilket bidrar till att resultatet förstärks när flera studier av olika slag, presenterar likartad resultat. Enligt Forsberg & Wengström (2016) saknar den allmänna litteraturstudien ett inkluderande av kvalitetsgranskade studier, vilket kan resultera i att felaktiga slutsatser dras. Därav är denna studies styrka betonad i att samtliga utvalda artiklar har kvalitetsgranskats, och uppnår en kvalitet på medel respektive hög kvalitet. Studiens svaghet är att endast kvantitativa artiklar presenterades i resultatet, vilket gör att värdefull information kan ha gått förlorad. En annan svaghet är de få antal studier som inkluderades i resultatet av denna litteraturstudie. De utvalda artiklarna lyckades dock besvara studiens syfte och flera studier visade liknande resultat. Denna litteraturstudie har en god validitet och reliabilitet. En god validitet och reliabilitet enligt Forsberg och Wengström (2016) är en trovärdig studie som endast inkluderar artiklar som kan besvara studiens syfte och frågeställning. Studiens validitet kan styrkas genom att samtliga artiklar som presenterar resultatet har genomgått en kvalitetsgranskning, som säkerställer att de inkluderade studierna håller god kvalitet. Majoriteten av de inkluderade artiklarna bedömdes ha hög kvalitet (n=13) och två av artiklarna bedömdes ha medel kvalitet. Ett övervägande antal studier med hög kvalitet ökar denna studies validitet. Studiens reliabilitet anses vara hög då de inkluderade artiklarna har granskats av författarna till denna studie separat, och båda författarna har bedömt likadant gällande kvalitet. Reliabiliteten kan även styrkas i samband med att 14 av 15 artiklar har fått etiska godkännanden av olika etiska kommittéer (Bilaga 4). En av de utvalda artiklarna hade genomgått en peer-reviewgranskning och anses därmed ha blivit etiskt granskade av experter inom ämnesområdet.

Forsberg och Wengström (2016) indikerar att det är betydelsefullt att ett etiskt övervägande genomförs vid urval av artiklar och vid presentation av resultatet. Att endast presentera artiklar som redovisar den egna åsikten anses vara oetiskt (Forsberg & Wengström, 2016). Vid urvalet av artiklar utgick författarna till denna studie från syftet, och eftersökte artiklar baserade på väl valda sökord och sökordskombinationer. Sökningarna begränsades till enbart studier skrivna på engelska, för att kunna sortera bort artiklar skrivna på språk som författarna inte kan. Detta resulterade dock i att artiklar skrivna på svenska exkluderades. Utbudet av artiklar skrivna på svenska ansågs dock vara för få och kunde inte besvara studiens syfte. Studier skriva på engelska översattes till svenska av författarna själva, då språkkompetensen ansågs vara tillräckligt hög för att kunna utföra översättningarna på egen hand. Resultat som inte har kunnat påvisa signifikanta samband har även presenterats i denna studie, för att resultatet inte ska bli vinklat eller förvrängt.

18

Resultatdiskussion

Sammanställningen av tidigare utförda studier har visat att det finns ett flertal bakomliggande orsaker till uppkomsten av tandvårdsrädsla hos vuxna individer. En av faktorerna som associerats till tandvårdsrädsla var tidigare negativa tandvårdsupplevelser (Jeddy et al., 2018; Oliveira et al., 2017; Penteado et al., 2018), vilket bör uppmärksammas av personal inom tandvården. Tandvårdsbesöken börjar oftast i tidig ålder och därför är tandvårdspersonalens uppgift att bland annat lära barn och unga hur de kan hantera framtida potentiella smärtsamma eller invasiva behandlingar. På så sätt skulle risken för framtida tandvårdsrädsla kunna minska (Skaret & Soevdsnes, 2005). En omfattande kariesproblematik under barndomen kan vara en bidragande faktor till tandvårdsrädsla i vuxen ålder (Silveira et al., 2020).Kariesbehandlingen är en omfattande behandling som kan vara tidskrävande och ske i samband med injektion och borrning i tanden, vilket kan påverka förekomsten av tandvårdsrädsla hos individen. Barns utvecklande av rädsla påverkas även av deras föräldrar. Föräldrarnas rädsla inför tandvården kan vidarebefordras till barnen och resultera i att även de utvecklar tandvårdsrädsla (Olak et al., 2013). Tandvårdspersonalen bör därför uppmärksamma både tandvårdsrädda barn och barn vars föräldrar är tandvårdsrädda. De bör vara lyhörda och läsa av barns beteende vid tandvårdsbesöket samt notera tecken på eventuella behandlingsstörande svårigheter. Den mest använda metoden för inskolning av barn inom tandvården är “tell-show-do”. Metoden innefattar att tandvårdspersonalen först beskriver behandlingens olika steg för att därefter visa hur proceduren går till, och slutligen utför själva behandlingen på patienten. Inskolning med hjälp av denna metod kan minska prevalensen av tandvårdsrädsla hos barn (Bhatia & Chadwick, 2010).

Ett tandvårdsbesök ska upplevas tryggt och tandvårdspersonalen bör ha ett gott bemötande gentemot sina patienter, vilket även styrks av Sveriges Tandläkarförbund (2014) då förhållandet mellan patient och tandläkare bör grundas i en humanistisk människosyn. Omsorgsprincipen innebär att personal inom tandvården skall sträva efter att förebygga och minska lidande, samt att göra gott. Tandvårdspersonalens roll är att bemöta patienten med omtanke, empati och respekt. Patientens hälsa och välbefinnande bör vara det främsta målet med tandvårdsbehandlingen. Därför är det inte lämpligt att tandvårdspersonalen endast ska besitta kunskap, skicklighet och teknisk kompetens, utan även besitta kvaliteter som ärlighet, medkänsla och vänlighet vid bemötandet av patienter (Sveriges Tandläkarförbund, 2014). Van der Molen et al. (2004) fann i sin studie att kommunikationsträning kan förbättra tandläkarens förmåga att uppmärksamma tandvårdsrädsla hos patienter. Tandvårdspersonalen bör även upprepa information och frågor vid behov, visa verbal empati samt intresse för patienten. Genom att diskutera tandvårdsbehandlingens kort- och långsiktiga mål samt ta pauser vid behov kan patientens förtroende och tillit till tandvårdspersonalen stärkas (Van der Molen et al., 2004).

Skillnader i tandvårdssystemens utformning skulle kunna påverka förekomsten av tandvårdsrädsla i respektive land. I Sverige finns det riktlinjer för hur tandvårdspersonalen bör bemöta patienter, men förekomst av sådana riktlinjer är kanske inte lika självklart i andra länder. De artiklar som valts ut har författats i olika länder med egna tandvårdssystem. Tandvårdssystemen kan skilja sig från land till land, då alla länders tandvårdssystem inte erbjuder till exempel regelbundna tandvårdsbesök. I vissa länder

19

besöker patienten enbart tandvården vid akuta orala tillstånd, vilket kan resultera i att patienten i större utsträckning förknippar tandvårdssituationen med smärta och obehag. Upplevd smärta och obehag vid tidigare tandvårdsbesök har visats ha ett samband med tandvårdsrädsla hos vuxna individer (Armfield & Ketting, 2015; Jeddy et al., 2018; Oliveira et al., 2017; Silveira et al., 2020; Tellez et al., 2015). Patienter som besöker tandvården ska inte behöva uppleva smärta och obehag. Ångest- och smärtkontroll kan definieras som olika fysiska, kemiska och psykologiska metoder för att förebygga, lindra och behandla ångest och smärta. Tandvårdspersonalen bör förse patienten med lokalbedövning eller sedering vid smärtsamma behandlingar eller vid behov (American Dental Association, 2007).

Lång väntetid i väntrummet inför tandvårdsbesöket kan vara en bidragande faktor till varför tandvårdsrädsla uppstår (Kehir et al., 2019). Miljön i tandvården kan upplevas skrämmande då den ofta är steril och kan förknippas med sjukhusmiljö. Patienten som väntar länge hinner även bygga upp negativa förväntningar och antaganden om att det kommande tandvårdsbesöket kan bli svårt och smärtsamt. Miljön i väntrummet skulle med fördel kunna anpassas för att bidra med lugn och trygghet. En studie av Fux-Noy et al. (2019) menar att tandvårdsrädsla kan förebyggas om miljön i väntrummet förändras, genom att dekorera rummet med positiva bilder av tandvården, aromaterapi i form av rogivande dofter samt stämningsfull musik (Fux-Noy et al., 2019).

Generaliserat ångestsyndrom kan ha ett samband med tandvårdsrädsla (Yakar et al., 2019), vilket även styrks av ytterligare en studie då individer med högre grad av generaliserat ångestsyndrom upplevde högre nivåer av tandvårdsrädsla (Stenebrand et al., 2015). Bernson et al. (2013) menar att underliggande faktorer för debut och vidmakthållande av rädsla kan vara både genetiskt betingade och psykologiska till sin natur. Tandvårdsrädsla kan vara en del av det generaliserade ångestsyndromet som ofta uttrycks i flera olika typer av rädslor (Bernson et al., 2013). Individer som lider av generaliserat ångestsyndrom oroar sig dagligen för saker som kan gå fel. Även om dessa individer har olika typer av rädslor, har rädslorna oftast samma karaktär. Det kan innebära att tankarna präglas av ångest inför tidigare och framtida händelser och att dessa kognitiva processer uppfattas negativa eller hotfulla. Behandling mot generaliserat ångestsyndrom kan innefatta att öva upp förmågan till inre problemlösning, närmande av potentiella problem eller för individen hotfulla stimuli (tankar, känslor, minnen och framtida situationer) samt hantering av den ångest som närmandet kan utlösa (Robichaud & Dugas, 2015). Genom att aktivt delta i behandling mot generaliserat ångestsyndrom kan även rädslan för tandvård minska.

Sammanställningen av studier visade att tandvårdsrädda individer undvek att besöka tandvården i stor utsträckning (Armfield & Ketting, 2015; Heidari et al., 2015; Silveira et al., 2020), och en tidigare studie visar liknande resultat gällande tandvårdsrädda individers undvikande av tandvården (Armfield, 2012). En studie av Moore et al. (2004) beskriver hur tandvårdsrädda patienter kan spänna sig, svettas, skaka, få hjärtklappningar och hudrodnad under tandvårdsituationen. Det kan leda till att de känner skuld och skam, vilket i sin tur ökar tandvårdsrädslan och tandvårdsundvikandet (Moore et al., 2004). Undvikande av tandvården skulle även kunna leda till en försämrad oral hälsa i form av fler karierade tänder, färre restaurerade tänder samt gingivit (Guentsch et al., 2017; Heidari et al., 2015).

20

Tandvårdsrädda individer kan fastna i ett kognitivt och beteendemässigt undvikande mönster. På kort sikt kan undvikandet syfta till att lindra upplevd ångest, men leder på längre sikt till ökad ångest och förvärrade svårigheter att överkomma rädslan. Undvikandet av tandvården ökar risken för en försämrad oral hälsa, vilket kan leda till att rädslan ökar i samband med behandlingsbehovet (Armfield et al., 2007). Undvikande av tandvården kan även bero på mer praktiska hinder som bland annat kostnaden, vilket även styrks av en studie som undersökte orsakerna till undvikande av tandvården (Harford et al., 2011). Regelbundna tandvårdsbesök minst en gång var sjätte månad kan vara en bidragande faktor till att upprätthålla en god oral hygien, då tandvården kan behandla pågående orala besvär och hjälpa till att bevara gingivan och tänderna friska (Armfield, 2012). Regelbundna tandvårdsbesök skulle även kunna minska risken för utveckling av framtida potentiell tandvårdsrädsla.

Tandvårdsrädda individers subjektiva orala hälsa upplevdes som dålig i större utsträckning i jämförelse med de som inte var tandvårdsrädda (Heidari et al., 2015; Silveira et al., 2020). En försämrad oral hälsa kan resultera i upplevda svårigheter med födointag, sömn, deltagande i sociala samspel samt ha en negativ påverkan på individens självförtroende och välmående. Enligt Bennadi och Reddy (2013) kan en bristande oral hälsa bidra till en försämrad oral hälsorelaterad livskvalitet, som i sin tur påverkar den allmänna hälsorelaterade livskvaliteten. En försämrad oral livskvalitet kan medföra ekonomiska kostnader för individen i form av uteblivna arbetstimmar samt tandvårdskostnader. Med en god oral livskvalitet ökar individens självrapporterade glädje och frekvens av högre självförtroende (Bennadi & Reddy, 2013).

Tandvårdsrädda patienter behandlas oftare under någon form av sedering under tandvårdsbehandlingen, i jämförelse med individer utan tandvårdsrädsla (Heidari et al., 2015). Wilson et al. (2002) beskrev att sedering används i stor utsträckning inom tandvården för att hjälpa tandvårdsrädda patienter med att klara av att genomgå en tandvårdsbehandling med minimal fysisk och psykisk påfrestning (Wilson et al., 2002). Sedering kan bidra till att minska stressnivån hos tandvårdsrädda patienter, och i sin tur underlätta utförandet av behandlingen för tandvårdspersonalen (American Dental Association, 2007). Trots att sedering är en effektiv behandlingsmetod, är effekten kortsiktig och behandlar inte den grundläggande problematiken. En annan metod som används inom tandvården är kognitiv beteendeterapi. Behandlingsmetoden innefattar arbete med att förändra negativa tankemönster och ersätta de med hälsofrämjande mönster. Beteendeförändringar, ökad kunskap om rädslorespons samt ifrågasättande av negativa antaganden och känslor är de huvudsakliga metoderna som används. Syftet är att öka det psykiska välbefinnandet och minska ångestpåslag under tandvårdssituationen. Kognitiv beteendeterapi har visats ha en positiv inverkan på tandvårdsrädsla, då majoriteten av de tandvårdsrädda individerna som hade genomgått behandling valde att komma tillbaka till tandvården efter avslutad kognitiv beteendeterapeutisk behandling (Willumsen & Vassend, 2003).

I denna studie framkom det att tandvårdsrädsla oftast beror på tidigare negativa upplevelser i tandvården, samt har en negativ påverkan på individens orala hälsa. Orsakerna till och konsekvenserna av tandvårdsrädsla bör uppmärksammas av personal inom tandvården. Tandvårdsrädsla förekommer

21

globalt, och trots tydliga riktlinjer samt etiska principer rörande arbetssätt och patientbemötande för tandvårdspersonal i Sverige, förekommer tandvårdsrädsla även i detta land. Metoder som används för att hjälpa och stötta tandvårdsrädda patienter, som till exempel sedering och kognitiv beteendeterapi, verkar visserligen ha god effekt. Det är metoder som hjälper patienten att klara av att konfrontera rädslan, men det bidrar inte till att förändra de grundläggande orsakerna till rädslan. Enligt 8 § Tandvårdslagen (1985:125) tydliggörs tandvårdens roll i Sverige då ”Regionen ska planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Regionen ska se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård.” (Tandvårdslag, 1985). Ur ett globalt perspektiv bör personal inom tandvården få utbildning i bemötandet och omhändertagandet av tandvårdsrädda patienter, samt en ökad kunskap i vad tandvårdsrädsla beror på, för att kunna minimera risk för framtida besvär hos patienterna. Med en ökad kunskap kan tandvårdspersonalen individanpassa vården efter patientens behov. Tandvårdsrädslans orsaker och konsekvenser är komplexa fenomen som är svåra att kartlägga med så få studier som denna litteraturstudie inkluderade. Fler, större och mer djupgående studier, både litteraturstudier samt empiriska studier, behövs för att öka förståelse för tandvårdsrädslans bakomliggande orsaker och dess potentiella negativa konsekvenser, men även för att hitta nya och bättre behandlingsmetoder för tandvårdsrädsla.

Tandvårdsrädsla är ett brett ämne som berör både mänsklig psykologi samt odontologisk och medicinsk vetenskap. Vetenskapliga forskningsområden som dessa är under ständig utveckling och nya forskningsresultat presenteras varje år. Troligtvis kommer dessa forskningsämnen aldrig att helt uttömmas. Successivt ökad kunskap ställer krav på kontinuerlig fortbildning av tandvårdspersonal. Personal inom tandvården kommer med all sannolikhet stöta på individer med allt från en djup och förlamande tandvårdsrädsla, till de som undviker tandvård på grund av lindrigare oro. Oavsett hur svår tandvårdsrädsla som tandvårdspersonalen bemöter i sin vardag finns ett värde i att ständigt arbeta aktivt för att öka den beprövade kliniska erfarenheten och uppdateringar vad gäller nya rön, riktlinjer och lärdomar från forskning. Det bidrar till att förbättra patienternas orala hälsa, minska psykologisk ohälsa och sjukdomstillstånd, minska lidande och kostnader för individ och samhälle, öka förståelse för alla människors individuella förutsättningar i tandvårdsmötet och verka för en välinformerad, väl förberedd och välkomnande tandvård.

22

Slutsatser

Tandvårdsrädslan är multifaktorell med flertalet bidragande orsaker och konsekvenser. Det finns ett samband mellan tandvårdsrädsla och upplevd bristande omhändertagande från tandvården, som kan leda till försämrad oral hälsa och försämrade orala hälsovanor. Vidare forskning krävs för att kunna öka förståelsen och stödet för tandvårdsrädda individer, samt för att kunna utarbeta preventiva metoder så att dessa problem minskar i framtiden.

23

Referenser

*Artiklar till resultat

Adolphs, R. (2013). The Biology of Fear. Current Biology, 23(2), 79-93. https://doi.org/10.1016/j.cub.2012.11.055

American Dental Association. (2007). Guidelines for teaching pain control and sedation to dentists and

dental students [Broschyr]. American Dental Association.

https://www.ada.org/~/media/ada/member%20center/files/anxiety_guidelines.ashx

Armfield, J.M. (2012). The avoidance and delaying of dental visits in Australia. Australian Dental

Journal, 57(2), 243-247. https://doi.org/10.1111/j.1834-7819.2012.01697.x

*Armfield, J.M., & Ketting, M. (2015). Predictors of dental avoidance among Australian adults with different levels of dental anxiety. Health Psychology, 34(9), 929-940. https://doi.org/10.1037/hea0000186

Armfield, J.M., Stewart, J.F., & Spencer, A.J. (2007). The vicious cycle of dental fear: exploring the interplay between oral health, services utilization and dental fear. BMC Oral Health, 7(1). https://doi.org/10.1186/1472-6831-7-1

Bennadi, D., & Reddy, C.V.K. (2013). Oral health related quality of life. Journal of International Society

of Preventive & Community Dentistry, 3(1), 1-6. https://doi.org/10.4103/2231-0762.115700

Bernson, J.M., Elfström, M.L., & Hakeberg, M. (2013). Dental coping strategies, general anxiety, and depression among adult patients with dental anxiety but with different dental-attendance patterns. European Journal of Oral Sciences, 121(3), 270-276. https://doi.org/10.1111/eos.12039

Bhatia, S., & Chadwick, B. (2010). Behaviour management of anxious children. Dental Nursing, 6(2), 88-92. https://doi.org/10.12968/denn.2010.6.2.46235

Brink, E., & Larsson, I. (2019). Institutionen för hälsovetenskap, Högskolan Väst, Trollhättan.

*Carlsson, V., Hakeberg, M., & Wide Boman, U. (2015). Associations between dental anxiety, sense of coherence, oral health-related quality of life and health behaviour - a national Swedish cross-sectional survey. BMC Oral Health, 2(15). https://doi.org/10.1186/s12903-015-0088-5

Corah, N.L. (1969). Development of a dental anxiety scale. Journal of Dental Research, 48(4), 596. https://doi.org/10.1177/00220345690480041801

24

Elfrink, M.E.C. Schuller, A.A., Veerkamp, J.S.J., Poorterman, J.H.G., Moll, H.A., & Ten Cate, B.J.M. (2010). Factors increasing the caries risk of second primary molars in 5-year-old Dutch children.

International Journal of Paediatric Dentistry, 20(2), 151–157.

https://doi.org/10.1111/j.1365-263X.2009.01026.x

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och

presentation (3 uppl.). Stockholm: Natur & Kultur.

Folkhälsomyndigheten. (12 april 2019). Jämlik tandhälsa.

https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/j/jamlik-tandhalsa/?pub=59629

Fux-Noy, A., Zohar, M., Herzog, K., Shmueli, A., Halperson, E., Moskovitz, M., & Ram, D. (2019). The effect of the waiting room’s environment on level of anxiety experienced by children prior to dental treatment: a case control study. BMC Oral Health, 19(1), 294. https://doi.org/10.1186/s12903-019-0995-y

Försäkringskassan (2012). När tänderna får vänta, analys av de som inte har regelbunden kontakt

med tandvården (Socialförsäkringsrapport 2012:10).

https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/4183aaa3-bad6-4f7d-ac7d-c315d56c657e/socialforsakringsrapport_2012-10.pdf?MOD=AJPERES

Gordon, D., Heimberg, R. G., Tellez, M., & Ismail A. I. (2013). A critical review of approaches to the treatment of dental anxiety in adults. Journal of Anxiety Disorders, 27(4), 365-378. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2013.04.002

*Guentsch, A., Stier, C., Raschke, G. F., Peisker, A., Fahmy, M. D., Kuepper, H., & Schueler, I. (2017). Oral health and dental anxiety in a German practice-based sample. Clinical Oral Investigations,

21(5), 1675-1680 https://doi.org/10.1007/s00784-016-1951-8

*Hagqvist, O., Tolvanen, M., Rantavuori, K., Karlsson, L., Karlsson, H., & Lahti, S. (2015). Dental fear and previous childhood traumatic experiences, life events, and parental bonding. European

Journal of Oral Science, 123(2), 96–101. https://doi.org/10.1111/eos.12171

*Hakeberg, M., & Wide, U. (2018). General and oral health problems among adults with focus on dentally anxious individuals. International Dental Journal, 68(6), 405-410. https://doi.org/10.1111/idj.12400

Harford, L.E., Ellershaw, A.C., Spencer, A.J. (2011). Trends in access to dental care among Australian

adults 1994-2008 (Dental Statistics and Research Series Number 55). Australian Institute of

Health and Welfare.

https://www.adelaide.edu.au/arcpoh/downloads/publications/reports/dental-statistics-research-series/2011-trends-in-access-to-dental-care.pdf

25

*Heidari, E., Banerjee, A., & Newton, J.T. (2015). Oral health status of non-phobic and dentally phobic individuals; A secondary analysis of the 2009 Adult Dental Health Survey. British Dental

Journal, 219(9), E9. https://doi.org/10.1038/sj.bdj.2015.853

Hägglin, C. (2000). Dental anxiety in a Swedish city population of women. A cross-sectional and

longitudinal study of prevalence, dental care utilisation and oral and mental health factors.

[Doktorsavhandling, Göteborgs Universitet].

Hägglin, C., Hakeberg, M., Ahlqwist, M., Sullivan, M., & Berggren, U. (2000). Factors associated with dental anxiety and attendance in middle-aged and elderly women. Community Dentistry Oral

Epidemiology, 28(6), 451–460. https://doi.org/10.1034/j.1600-0528.2000.028006451.x

*Jeddy, N., Nithya, S., Radhika, T., & Jeddy, N. (2018). Dental anxiety and influencing factors: a cross-sectional questionnaire-based survey. Indian Journal of Dental Research: Official Publication

of Indian Society for Dental Research, 29(1), 10-5. https://doi.org/10.4103/ijdr.IJDR_33_17

Jöhren, P., Enkling, N., Heinen, R., & Sartory, G. (2007). Clinical outcome of a short-term psychotherapeutic intervention for the treatment of dental phobia. Quintessence international,

38(10), 589-596. PMID:18197318

*Kheir, O. O., Ziada, H. M., Abubakr, N. H., Abdel-Rahman, M. E., Fadl, S. M., & Ibrahim, Y. E. (2019). Patient-dentist relationship and dental anxiety among young Sudanese adult patients.

International Dental Journal, 69(1), 35-43. https://doi.org/10.1111/idj.12409

Moore, R., Brødsgaard, I., & Rosenberg N.G.K. (2004). The contribution of embarrassment to phobic dental anxiety: a qualitative study. BMC Psychiatry, 4(1), 10. https://doi.org/10.1186/1471-244X-4-10

Morhed Hultvall, M., Lundgren, J., & Gabre, P. (2010). Factors of importance to maintaining regular dental care after a behavioural intervention for adults with dental fear: a qualitative study. Acta

Odontologica Scandinavia, 68(6), 335-343. https://doi.org/10.3109/00016357.2010.514718

Olak, J., Saag, M., Honkala, S., Nõmmela, R., Runnel, R., Honkala, E., & Karjalainen, S. (2013). Children’s dental fear in relation to dental health and parental dental fear. Stomatologija, 15(1), 26-31. PMID:23732827

*Oliveira, M.A, Vale, M.P., Bendo, C.B., Paiva, S.M., & Serra-negra, J.M. (2017). Influence of negative dental experiences in childhood on the development of dental fear in adulthood: a case-control study. Journal of Oral Rehabilitation, 44(6), 434–441. https://doi.org/10.1111/joor.12513 Oosterink, F.M., de Jongh, A., & Hoogstraten, J. (2009). Prevalence of dental fear and phobia relative

to other fear and phobia subtypes. European journal of oral sciences, 117(2), 135-43. https://doi.org/10.1111/j.1600-0722.2008.00602.x