Sjuksköterskestudenters upplevelser av att vårda patienter i livets slutskede : En systematisk litteraturstudie

1993-10-25 len18010@student.mdh.se 1995-06-04 ipr18001@student.mdh.se Akademin för hälsa, vård och välfärd

SJUKSKÖTERSKESTUDENTERS

UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA

PATIENTER I LIVETS SLUTSKEDE

En systematisk litteraturstudie

LISA ERLANDSSON

IDA PALMÉR

Examensarbete i vårdvetenskap med inriktningomvårdnad

Handledare: Karin Jonasson och Jenny Olofsson

Examinator: Esa Kumpula Seminariedatum: 2021-01-14 Betygsdatum: 2021-02-05

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Att vårda patienter i livets slutskede är en utmanade uppgift och kan komma att

påträffas på arbetsplatsen där blivande sjuksköterskor väljer att arbeta efter utbildning. Tidigare forskning visar att sjuksköterskor har en viktig roll för patienter och anhörigas upplevelser av palliativ vård, och att upplevelsen försämras då sjuksköterskor är osäkra. Tidigare forskning visar också att vård i livets slutskede är komplex för erfarna

sjuksköterskor. Syfte: Att beskriva sjuksköterskestudenters upplevelser av att vårda patienter i livets slutskede. Metod: Systematisk litteraturstudie enligt Evans beskrivande syntes. Resultat: Sjuksköterskestudenters upplevelser av vård i livets slutskede beskrivs i två teman samt fyra subteman. Första temat är att växa som människa med tillhörande subteman: att erhålla nya insikter samt att vara närvarande. Det andra temat är osäkerhet i vårdandet med tillhörande subteman: att uppleva rädsla och sorg samt att uppleva sig otillräcklig. Slutsats: Sjuksköterskestudenter upplever att skapa en relation till patienter bidrar till att de kan ge en god vård i livets slutskede. Sjuksköterskestudenter upplever att bristande levd yrkesmässig erfarenhet bidrar till att de känner sig osäkra på hur vård i livets slutskede ska bedrivas och på så sätt inte kan ge en god vård till patienter i livets slutskede.

ABSTRACT

Background: Caring for patients in the final stages of life is a challenging task and may be

encountered wherever the prospective nurses choose to work after completing their education. Previous research shows that nurses play an important role in patients 'and relatives' experiences of palliative care, and that the experience deteriorates when nurses are insecure. Previous research also shows that end-of-life care is complex even for licensed nurses. Aim: To describe nursing students experiences of end-of-life-care.

Method: Systematic literature study according to Evans (2002) descriptive synthesis. Results: Nursing students experiences are described in two themes with four subthemes.

The first theme is to grow as a human being with associated subthemes: to gain new insights and to be present. The second theme is insecurity in caring with associated subthemes: experiencing fear and sorrow and experiencing inadequacy. Conclusion: Nursing students experience that creating a relationship with the patient help them to provide good care in the end of life. Nursing students also experience that lack of professional lived experience

contribute to a feeling of insecurity and then not being able to provide good care to patients in the end of life.

Keywords: Caring, Death, Experience, Palliative

INNEHÅLL

2.2 Styrdokument för legitimerad sjuksköterska ... 3

2.2.1 Patientsäkerhetslagen ... 3

2.2.2 Värdegrund för omvårdnad ... 3

2.3 Sjuksköterskestudenter ... 4

2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 4

2.4.1 Från novis till expert ... 4

2.5 Tidigare forskning ... 6

2.5.1 Patienters perspektiv av vård i livets slutskede ... 6

2.5.2 Anhörigas perspektiv av att ha en närstående som vårdas i livets slutskede .... 6

2.5.3 Sjuksköterskors perspektiv av vård i livets slutskede ... 7

2.6 Problemformulering ... 8

3 SYFTE ... 8

4 METOD ... 8

4.1 Datainsamling och urval ... 9

4.2 Dataanalys och genomförande ... 9

4.3 Etiska överväganden ... 11

5 RESULTAT ... 12

5.1 Att växa som människa ... 12

5.1.1 Att erhålla nya insikter... 13

5.1.2 Att vara närvarande ... 14

5.2.1 Att uppleva rädsla och sorg ... 15

5.2.2 Att uppleva sig otillräcklig ... 16

6 DISKUSSION ... 17

6.1 Resultatdiskussion ... 17

6.2 Metoddiskussion ... 20

6.3 Etikdiskussion ... 23

7 SLUTSATS ... 23

8 FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ... 24

BILAGOR

BILAGA A. SÖKMATRIS

BILAGA B. KVALITETSGRANSKNINGSTABELL BILAGA C. ARTIKELMATRIS

1

INLEDNING

Det valda intresseområdet, ”upplevelser av att vara nyfärdig sjuksköterska på en

palliativvårdsavdelning”, kommer ursprungligen från enheten för specialiserad sjukvård i hemmet vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna (SSIH-MSE). Det väcktes ett intresse för området hos oss, då båda har erfarenheter av vård i livets slutskede inom äldreomsorgen. Vi

uppmärksammade att det var svårt att veta hur vi skulle agera i situationen, både gentemot patienter och dess anhöriga. Vård i livets slutskede syftar till att lindra patienters lidande, både fysiskt och psykiskt. Därför är det viktigt att sjuksköterskor är väl medvetna om hur vården av patienter i livets slutskede ska utföras, samt de svårigheter som kan tillkomma. Det är inte bara på palliativa vårdavdelningar som sjuksköterskor kommer i kontakt med denna vård, utan vård i livets slutskede kan förekomma på de flesta vårdavdelningarna.

Sjuksköterskor har även ett ansvar att stödja och tillgodose de anhörigas behov och vilja. Den palliativa vården är komplex, delvis då alla har individuella erfarenheter och kunskaper men även för att kulturella och sociala skillnader kan förekomma. Sjuksköterskestudenter är framtidens sjuksköterskor och kommer på så sätt stå inför de utmaningar och krav som vård i livets slutskede för med sig. Vi har valt att genomföra en systematisk litteraturstudie i avsikt att ge ökad förståelse för hur sjuksköterskestudenter upplever att vårda patienter i livets slutskede.

2

BAKGRUND

Bakgrunden kommer att beskriva begreppen palliativ vård och vård i livets slutskede, styrdokument, vårdvetenskapligt perspektiv och tidigare forskning. Bakgrunden avslutas med en problemformulering. Fortsättningsvis kommer begreppet vård i livets slutskede användas och i definitionen vård i livets slutskede kommer även dödsögonblicket och tiden efter döden inkluderas.

2.1 Vad är palliativ vård

När behandlingen inte längre är botande utan lindrande, benämns den vård som bedrivs för palliativ vård. Den syftar till att stödja patienter gällande psykologiska, existentiella och sociala behov samt lindra fysiska symtom. Fram till patienters död ska en helhetsvård ges. Vid palliativ vård är det av största vikt att bejaka patienters välbefinnande, utan att varken förlänga livet eller påskynda döden. Stödåtgärder ska erbjudas patienter så att dessa kan leva

ett så aktivt liv som möjligt, trots att döden snart kommer att inträffa. Det kan vara svårt att fastställa när vården övergår från att vara botande till att vara lindrande (SOU 2001:6). Palliativ vård kan delas in i två faser, en tidig och en sen fas. Den tidiga fasen inträffar då en person blivit medveten om att den lider av en obotlig, fortskriden sjukdom eller skada och denna fas kan pågå under en längre tid. I den tidiga fasen ska insatser göras för att bidra till att patienter ska uppleva en hög livskvalitet under behandlingen. Dessutom övervakas det om en livsförlängande behandling är lämplig utifrån patienters perspektiv (Socialstyrelsen, 2013).

2.1.1 Vård i livets slutskede

Den sena fasen, även kallad vård i livets slutskede, startar då sjukdomen förvärrats och behandlingen övergår från att vara livsförlängande till att endast vara lindrande. I samråd med läkare tas beslutet om att upphöra den livsförlängande behandlingen. Anledningar till att behandlingen ska upphöra är om den inte längre är meningsfull, eller att patienter blir lidande eller tar skada av behandlingen. Detta kan bero på att behandlingen ger allvarliga symtom eller biverkningar. Precis som i den tidiga fasen fokuserar den sena fasen på att patienters välbefinnande ska främjas. Döden är ofrånkomlig och även om det kan vara svårt att fastställa när dödsögonblicken kommer inträffa förväntas det i den sena fasen vara dagar till månader (Socialstyrelsen, 2013).

2.1.2 De fyra hörnstenarna

Palliativ vård är uppbyggd på fyra hörnstenar. Den första är symtomlindring, vilket innebär att smärta och andra svåra symtom ska lindras samtidigt som patienters integritet och autonomi beaktas. Palliativ vård ska även tillgodose psykiska, sociala och existentiella behov. Den andra hörnstenen bygger på betydelsen av gott samarbete mellan de professioner som är involverade i patienters vård, till exempel undersköterskor, sjuksköterskor och läkare. Den tredje betonar vikten av god kommunikation och relation mellan patienter, anhöriga och vårdare. Den fjärde och sista hörnstenen omfattar stöd till anhöriga, vilket innebär att anhöriga ska bjudas in till att medverka i vården samt ges stöd under sjukdomstidenen och efter dödsfallet (SOU 2001:6).

2.1.3 De 6 s:n

Ternestedt et al., (2017) presenterar de 6 s:n som är en modell för personcentrerad vård i palliativ vård, vars syfte är att stärka patienters ställning i vården. De 6 s:n kan användas var för sig eller tillsammans för att patienters självständighet och delaktighet i vården ska

bevaras trots att döden snart inträffar. De kan även ses som ett hjälpmedel för sjuksköterskor att tillgodose patienters behov. De 6 s:n är självbilden, självbestämmande, sociala relationer, symtomlindring, sammanhang samt val av strategier i mötet med döden. Patienters självbild är det som ska stå i centrum för vården. Med självbild menas att patienters bild av sig själv och uppfattning om dess situation är det som ska bejakas. Patienter bör bevara intressen som tidigare varit betydelsefulla. Dessutom bör patienter få stöd i att beskriva hur de uppfattar

sjukdomen och dess förlopp. Självbestämmande innebär att patienter får vara med och bestämma över hur vården ska utformas. Det innebär att patienter beslutar om hur de vill vara delaktiga i utförandet av vården och vem som fattar besluten när patienter inte längre kan göra det. De sociala relationerna syftar till att bevara patienters sociala relationer och samhörighet till andra. Patienter ska få avgöra vilka personer som är särskilt betydelsefulla, men även bestämma vilka personer som bör finnas med vid dödsögonblicket. I de sociala relationerna ingår stöd till anhöriga. Symtomlindring illustrerar hur patienter upplever det fysiska lidandet och den kroppsliga omvårdnaden. Patienter ska få möjlighet att uttrycka vilka symtom som upplevs, vad som gör att de orsakas och hur symtomen kan lindras. Sammanhang och val av strategier i mötet med döden syftar till att patienters existentiella och andliga behov står i fokus. Patienter ska få stöd i att reflektera över sitt levda liv och kommande död (Ternestedt et al., 2017).

2.2

Styrdokument för legitimerad sjuksköterska

Legitimerade sjuksköterskor, och så även sjuksköterskestudenter, har ett ansvar att följa riktlinjer och styrdokument som tillhör professionen. Nedan kommer patientsäkerhetslagen och värdegrund för omvårdnad beskrivas.

2.2.1 Patientsäkerhetslagen

All hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att utföra arbetet i samråd med vetenskap och beprövad erfarenhet och patienter ska få den hälso- och sjukvård som uppfyller de kraven. Så långt som det är möjligt ska vården utformas och utföras tillsammans med patienter, och dessa ska visas omtanke och respekt (Patientsäkerhetslagen PSL, SFS

2019:945 kap. 6 §1). Vid dödsfall ska hälso- och sjukvårdspersonal utföra arbetsuppgifterna med respekt för den som dött, samt visa hänsyn och omtanke om dennes anhöriga

(Patientsäkerhetslagen PSL, SFS 2019:945 kap. 6 §8).

2.2.2 Värdegrund för omvårdnad

”Värdegrund för omvårdnad” syftar till att skapa en gemensam grund som alla inom professionen ska förhålla sig till. Den tar upp följande centrala värden för omvårdnad som tillsammans kan bidra till lindrat lidande: respekt för de sårbara, respekt för värdighet, respekt för integritet och respekt för självbestämmande/autonomi. Respekt för det sårbara går ut på att varje människa är känslig och skör och kan därför utsättas för lidande.

Människan är utsatt på grund av dess fysiska kropp som kan skadas. Sjuksköterskor har ett ansvar att hjälpa patienter att lindra det fysiska och psykiska lidandet, och därmed värna om sårbarheten. Respekt för värdighet innebär att sjuksköterskor har en plikt att alltid bemöta patienter, oavsett livssituation, med respekt. Den innebär även att sjuksköterskor alltid ska värna om patienters rätt till egna upplevelser och beslut. Respekt för integritet syftar till att patienters integritet alltid ska respekteras, oavsett vilket tillstånd hen befinner sig i.

sammanhang och kultur. Respekt för självbestämmande/autonomi innebär att patienter så långt det går har, rätt till att fatta egna beslut och att krav på informerat samtycke föreligger. Värdegrund för omvårdnad kan även användas som diskussionsunderlag för

sjuksköterskestudenter som en förberedelse för den framtida professionen (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).

2.3

Sjuksköterskestudenter

För att erhålla en sjuksköterskeexamen krävs att sjuksköterskeutbildningen som omfattar 180 högskolepoäng är avklarad (SFS 1993:100). Sjuksköterskestudenter erhåller under utbildningen kunskap om hur sjuksköterskor kan stödja friska och sjuka människor.

Sjuksköterskeutbildningen omfattar utöver teoretisk undervisning även verksamhetsförlagd utbildning, där sjuksköterskestudenter får möjlighet att utöva de praktiska kunskaper som krävs i den blivande professionen (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Att få utöva

praktiska kunskaper i verklig vårdmiljö är en viktig komponent i sjuksköterskeutbildningen. Den verksamhetsförlagda utbildningen kan ses som en vägledning för

sjuksköterskestudenter, då sjuksköterskestudenter genom att se och lära av erfarna

sjuksköterskor kan erhålla den kunskap och de förmågor som sjuksköterskor bör ha (Jonsén et al., 2013; Sweet & Broadbent, 2017). Enligt Sweet och Broadbent (2017) kan

verksamhetsförlagd utbildning ibland upplevas som skrämmande för

sjuksköterskestudenter, detta på grund av ovana och rädsla för att skada patienter istället för att hjälpa dem. Vidare beskrivs att den verksamhetsförlagda utbildningen bidrar till

utveckling, både personligt och professionellt (Sweet & Broadbent, 2017). Sjuksköterskestudenter har olika erfarenheter, och faktorer som ålder, kön och

arbetslivserfarenhet kan påverka vilken uppfattning sjuksköterskestudenter har av vård i livets slutskede.

2.4

Vårdvetenskapligt perspektiv

Det valda vårdvetenskapliga perspektivet i examensarbetet är Benners (1993) modell om hur sjuksköterskor genomgår fem stadier för att utvecklas i yrkesrollen. Novis, går att applicera på sjuksköterskestudenter eftersom de enligt Benner (1993) hör till den kategorin.

Resterande kategorier behöver tid för att uppnås, och sjuksköterskestudenter kan påbörja utvecklingen under den verksamhetsförlagda utbildningen. Sjuksköterskestudenters utveckling kommer påbörjas tillsammans med handledare för att få ökad förståelse för hur vården bör bedrivas. Det första stadiet, novis, är det som kommer ligga till grund för resultatdiskussionen.

2.4.1 Från novis till expert

Benner (1993) beskriver hur sjuksköterskor genomlever fem steg för att bli experter inom klinisk omvårdnad. Dessa är novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Det

som är av betydelse för sjuksköterskor är den levda erfarenheten, och denna kan bara utvinnas genom att vara med om olika situationer och därefter lära sig hur situationen bör hanteras. Det första stadiet är novis och betonar att nya sjuksköterskor saknar erfarenhet om de omvårdnadssituationer som de förväntas utföra. Därför är det viktigt för novisen att känna till konkreta kännetecken så som vikt, blodtryck och puls eftersom det är kunskap som inte behöver bildas av erfarenhet. Novisens uppförande kan betraktas som stelt och avgränsat eftersom de vill agera utifrån regler. Det som begränsar novisen är att de styrs av regler, men reglerna säger egentligen inte något om den faktiska situationen. Sjuksköterskor med stor klinisk erfarenhet på ett specifikt område kan befinna sig i novisstadiet om de byter

arbetsplats och därmed börjar arbeta inom ett annat område. Den erfarenhet som besitts vid ett tillfälle kan vara obetydlig i ett annat sammanhang. Till novis hör även

sjuksköterskestudenter, då dessa inte besitter så mycket klinisk erfarenhet (Benner, 1993). Det andra stadiet benämns enligt Benner (1993) som avancerad nybörjare och då har sjuksköterskor varit med om en del verkliga situationer som gör att de själva eller i samråd med handledare kunnat uppfatta de återkommande och betydelsefulla delarna som endast kan urskilja vid erfarenhet. Dessa situationer är till skillnad från det mätbara något som måste återfås genom erfarenhet och dessa situationer är inte regelstyrda. De avancerade nybörjarna behöver hjälp och stöttning i kliniska sammanhang. De avancerade nybörjarna kan behöva hjälp att prioritera eftersom de precis har börjat bli medvetna om betydelsefulla och återkommande situationer i den kliniska miljön snarare än de riktlinjer som finns inom professionen. Det är viktigt att de handleds av de sjuksköterskor med en högre

kompetensnivå så att patienters behov inte förbises då den avancerade nybörjaren inte vet vad som är högst prioriterat.

Enligt Benner (1993) benämns det tredje stadiet kompetent och det beskrivs som det stadiet då sjuksköterskor har jobbat under identiska eller likartade omständigheter i två till tre år. Kompetensen bildas när sjuksköterskor kan reflektera kring utförda handlingar i relation till olika mål. Kompetenta sjuksköterskor kan även beskriva vilka situationer som är mest aktuella och vilka situationer som kan lämnas utan betydelse. Kompetenta sjuksköterskor saknar dock den skickliga snabbheten och förmågan att anpassa sig, men känner att de klarar av de oförutsedda situationer som kan uppstå i den kliniska omvårdnaden. Det fjärde stadiet benämns skicklig och då noterar sjuksköterskor situationer som helheter snarare än enskilda moment. Skickliga sjuksköterskor styr handlingarna genom att de har skaffat sig tillräckligt mycket färdigheter inom området, och därmed handlar ut efter dessa. Eftersom

sjuksköterskor arbetar mot ett långsiktigt mål vet de vad som är det centrala i situationen för att nå dit. I detta stadie har sjuksköterskor arbetat med likartade patientgrupper i tre till fem år. Det sista stadiet benämns som expert, där sjuksköterskor förlitar sig på yttre faktorer som riktlinjer och regler för att agera i en situation. Experterna har en erfarenhetsbakgrund som de förlitar sig på när de tar beslut gällande patienters omvårdnad samt agerar snabbt utan att reflektera då de har så mycket klinisk erfarenhet (Benner, 1993).

2.5

Tidigare forskning

Nedan presenteras tidigare forskning där upplevelser av vård i livets slutskede redogörs utifrån tre olika perspektiv; patienters, anhörigas samt sjuksköterskors.

2.5.1 Patienters perspektiv av vård i livets slutskede

Patienter som vårdas i livets slutskede beskriver hur viktigt det är för dem att få fortsätta vara dem de alltid har varit, att värdigheten bevaras och att de blir behandlade som enskilda människor (Sandsdalen et al., 2015). Detta framhäver även Inthorn et al. (2015) som beskriver att patienter vill dö med värdighet och att denna värdighet ska bevaras fram till dödsögonblicket. Patienter ansåg att självbestämmande värderas högst då de vårdas i livets slutskede. Patienter vill även vara delaktiga i vården, och då det beslutas om när

behandlingen ska inledas vill patienter övervaka beslutet. Detta beslut följer patienter tills dess att de inte längre kan tala för sig själva. Sandsdalen et al. (2015) understryker även vikten av att få vara delaktig i vården vilket även Chosich et al. (2020) framhåller. Vidare beskriver Chosich et al. (2020) att patienter som får möjlighet att involveras i vård i livets slutskede upplever förbättrad livskvalité, minskade psykologiska symtom och ökad tillfredsställelse.

Det är av stor vikt för patienter att fortsätta göra det som de tycker om, att få bevara tidigare intressen men även att få tid till att förbereda sig för livets slut. Att få medverka i aktiviteter bidrar till att patienter undkommer rollen som ”den sjuka” för en stund. Viktiga anledningar till att patienter upplever trygghet under sista tiden är när sjuksköterskor visar stöd till patienter och dess anhöriga (Sandsdalen et al., 2015). I enighet med Sandsdalen et al. (2015) tar Black et al. (2018) upp de positiva upplevelserna hos patienter som är i behov av vård i livets slutskede. Patienter uppger att de är nöjda med den vård som sjuksköterskor ger dem och de känner sig sedda och att sjuksköterskor är lyhörda. Chosich et al. (2020) beskriver vad patienter har för inställning till att vårdas i livets slutskede. Om patienter har en diagnos som de vet att de ska dö av har de en positivare syn på att introduceras i vård i livets slutskede. Generellt upplever patienter som vårdas i livets slutskede en rädsla och hopplöshet. Enligt Black et al. (2018) framkommer även att vissa patienter inte är tillfreds med vården. Dessa upplevelser grundar sig i stressen hos sjuksköterskor, samt för liten personalstyrka. Vidare belyses kommunikations- och informationssvårigheter. Patienter är missnöjda med vilken information som ges och hur denna framförs. Detta framhäver även Spichiger (2008) som beskriver att patienter inte var tillfreds med vården. Patienter upplevde att sjuksköterskor saknade empati ibland. Patienter upplevde att sjuksköterskor ibland gjorde minsta möjliga hos dem, och att det bidrog till att patienter kände sig ovärdiga. Patienter menade att det krävdes omtanke och respekt av sjuksköterskor för att de skulle få en god vård.

2.5.2 Anhörigas perspektiv av att ha en närstående som vårdas i livets slutskede

Det är inte bara patienter och sjuksköterskor som är involverade i vård i livets slutskede, anhöriga är även en stor del av den. Därför är det viktigt att ta hänsyn till anhörigas upplevelser och erfarenheter (François et al., 2017). Milberg och Friedrichsen (2017)

beskriver anhörigas upplevelser som mestadels positiva. De anhöriga upplever trygghet och kan fortsätta det vardagliga livet när de vet att sjuksköterskor finns tillgängliga, både fysiskt och icke-fysiskt för såväl anhöriga som patienter. Anhöriga betonar vikten av kontinuitet, vilket även François et al. (2017) framhäver. Vidare beskriver anhöriga hur de känner sig åsidosatta och att sjuksköterskor inte tar sig tid till att lära känna dem. De upplever att sjuksköterskor är oense om hur vården ska fortskrida och där med blir de anhöriga inte tillräckligt informerade. Vidare framhävs det bristande stödet till patienters anhöriga, både i samband med dödsögonblicket och i eftervården.

Till skillnad från François et al. (2017) beskriver Gott et al. (2019) att anhöriga erhåller stöd, både under vårdtiden och efter att döden har inträffat. Anhöriga anser sig mycket nöjda med informationen de erhåller om diagnosen och prognosen hos den döende anhöriga. Anhöriga upplever att sjuksköterskor visar empati och omtanke, inte bara för den döende utan även för de anhöriga. Sjuksköterskors hänsyn till eventuella kulturella behov samt att som anhörig få vara delaktig i vården värderades högt. I likhet med Gott et al. (2019) skriver Aparicio et al. (2017) att anhöriga är tacksamma över sjuksköterskors fysiska och icke-fysiska delaktighet. De upplever att sjuksköterskor hjälpte till att stödja dem samt lindra sorgen. Högt värderat vid vård i livets slutskede var att få känna delaktighet samt bli sedd och lyssnad på för att kunna bearbeta sorgen. Då patienter får vård, kan de anhöriga bli avlastade och fokusera på vardagen (Aparicio et al., 2017).

2.5.3 Sjuksköterskors perspektiv av vård i livets slutskede

Frustration beskrivs som en återkommande upplevelse vid vård i livets slutskede. Dels då sjuksköterskor uppfattar att patienter i behov av vård i livets slutskede åsidosattes till förmån för patienter med en botbar sjukdom, dels på grund av tidsbrist (Andersson et al. 2015). Sjuksköterskor anser att det är utmanande att ta hand om patienter och dess anhöriga, men även att hantera egna känslor. När dödsfall inträffar anser sjuksköterskor att det är av stor vikt att kunna diskutera det med kollegor, eftersom det för många är känslomässigt

omvälvande (Anderson et al., 2014). Att ge vård i livets slutskede anses utöver att vara psykiskt krävande, även ha en fysisk påfrestning på sjuksköterskor. Sjuksköterskor som upprepande upplever situationer där patienters lidande inte går att lindra löper stor risk att bli utbrända (Zheng et al., 2015). Trots att vård i livets slutskede mestadels beskrivs som påfrestande och utmanande, leder upplevelsen även till utveckling, både på ett personligt såväl som professionellt plan (Zheng et al., 2015; Andersson et al., 2015; Anderson et al., 2014).

Sjuksköterskor anser att utbildning och erfarenhet inom vård i livets slutskede har stor betydelse då all personal kommer att möta död och döende på ett eller annat sätt. Kunskapen behövs för att kunna stödja patienter som befinner sig i livets slutskede, men även för att sjuksköterskor inte ska påverkas personligen (Andersson et al. 2015; Andersson et al. 2014). Vidare beskrivs att även den levda erfarenheten är viktig för sjuksköterskor, eftersom sjuksköterskor oftare kommer i kontakt med död och döende i arbetslivet än i det privata livet. Med erfarenhet kommer insikten om hur sjuksköterskor förhålla sig till patienter i livets slutskede, och på så sätt lättare kan förmedla en god vård i livets slutskede (Curcio, 2017).

2.6

Problemformulering

I tidigare forskning framkommer det att sjuksköterskor upplever att erfarenhet och utbildning har stor betydelse för att kunna ge god vård till patienter i livets slutskede. Patienter som vårdas i livets slutskede beskriver svårigheter i kommunikation och brist på information som stora problem. Anhöriga till patienter som vårdas i livets slutskede beskriver hur de känner sig åsidosatta. Sjuksköterskor har en viktig roll i vård i livets

slutskede, både för patienter och dess anhöriga. Om sjuksköterskor känner osäkerhet riskerar den goda vården att bli lidande. Inom sjuksköterskeprofessionen finns lagar och riktlinjer om hur sjuksköterskor ska agera, dock kan det vara svårt att enbart förbereda sig inför dessa situationer teoretiskt, utan den levda yrkesmässiga erfarenheten är av stor betydelse för sjuksköterskor. I den verksamhetsförlagda utbildningen får sjuksköterskestudenter en chans att utöka praktiska kunskaper och erfara hur vård i livets slutskede bedrivs.

Sjuksköterskestudenter betraktas som novis och är i behov av den levda yrkesmässiga erfarenheten för att utvecklas i den blivande professionen. Om bristande levd yrkesmässig erfarenhet bidrar till osäkerhet kan det leda till att patienter inte får en god vård i livets slutskede, eftersom sjuksköterskestudenter inte vet hur de bör agera.

Sjuksköterskestudenters upplevelser av att vårda patienter i livets slutskede i den verksamhetsförlagda utbildningen kan belysa behovet av levd erfarenhet hos sjuksköterskestudenter.

3

SYFTE

Syftet var att beskriva sjuksköterskestudenters upplevelser av att vårda patienter i livets slutskede.

4

METOD

Examensarbete har en kvalitativ ansats, eftersom det på så sätt är lättast att beskriva människors upplevelser då kvalitativa artiklars syfte är att forma en förståelse för personer och dess livssituationer (Segesten, 2012). Examensarbete grundar sig i en

systematisk litteraturstudie och kvalitativa artiklar har analyserats enligt Evans beskrivande syntes (2002). I den beskrivande syntesen görs en sammanfattning av tidigare artiklar, med minimal tolkning.

4.1

Datainsamling och urval

Vårdvetenskap är det valda ämnesområdet och därmed har databaserna CINAHL Plus och PubMed använts, då dessa publicerar omvårdnadsinriktade artiklar (Polit & Beck, 2012). Inklusionskriterier är de krav som ska vara uppfyllda för att artikeln ska kunna användas, till exempel relevant perspektiv eller rätt grupp för att svara på syftet (Friberg, 2012). De

inklusionskriterier som valdes till examensarbetet var att artiklarna ej var mer än 10 år gamla, att de var kvalitativa samt handlade om sjuksköterskestudenter. Exklusionskriterier är det som ej är relevant för att svara på syftet (Friberg, 2012). Exklusionskriterier var om artiklarna handlade om övrig vårdpersonal, om de var kvantitativa, om artiklarna var på annat språk än engelska, om de var litteraturöversikter eller om de ej var peer reviewed.

I databaserna utfördes sökningarna med sökorden nursing students, experiences, caring, end of life, student nurses, experience, death, terminally ill, first death, caring for dying, terminal care och dying. Dessa sökord har använts i olika kombinationer vilket tydliggörs i bilaga A. I CINAHL plus användes avgränsningarna abstract avaliable samt peer reviewed och i PubMed nyttjades avgränsningen free full text. I båda databaserna har sökningarna avgränsats till artiklar

publicerade mellan 2010–2020. I sökningarna har boolesk söklogik använts vilket innebär att det bestäms vilket samband sökorden ska ha till varandra, sambandet bestäms med hjälp av en operator (Östlund, 2012). I sökningarna har operatorn AND nyttjats. Sökningarna finns redovisade mer ingående i bilaga A.

Vid sökningarna påträffades 168 artiklar och samtliga titlar kontrollerades. Av dessa 168 artiklar lästes 39 abstracts då dessa artiklars titel påvisade att de möjligtvis kunde besvara examensarbetets syfte. Om det i abstracten kunde utläsas att artikeln ej uppfyllde de utvalda inklusionskriterier valdes denna artikel bort. Till sist lästes 17 hela artiklar igenom. Av dessa 17 artiklar valdes 10 artiklar ut. De sju artiklar som inte inkluderades valdes bort då alla inklusionskriterier ej kunde anses vara uppfyllda och artiklarna svarade inte på syftet. En kvalitetsgranskning utfördes av de artiklar som valts ut. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) görs detta för att säkerställa att de håller en god vetenskaplig kvalitet. De 10 artiklar som har använts i examensarbetet har kvalitetsgranskats med hjälp av 14 frågor inspirerade av Friberg (2012). Frågorna i kvalitetsgranskningen kunde besvaras med antingen ja eller nej. För varje ”ja” fick artikeln 1 poäng. Fick artikeln 1–6 poäng ansågs den vara av låg kvalitet. Artiklar med 7–9 poäng ansågs ha en medelhög kvalitet och artiklar med 10–14 poäng ansågs vara av hög kvalitet. Kvalitetsgranskningen finns redovisad i bilaga B. Efter att en kvalitetsgranskning av artiklarna genomförts kvarstod samtliga 10 artiklar då dessa bedömdes hålla hög kvalitet. Artiklarna redovisas i bilaga C samt i referenslistan med en * framför.

4.2

Dataanalys och genomförande

Analysen av de tio utvalda artiklarna genomfördes enligt Evans (2002) beskrivande syntes. Den beskrivande syntesen har utförts i fyra steg. I det första steget valdes artiklar som

svarade på syftet ut. I det andra steget lästes artiklarna igenom upprepade gånger, med fokus på resultatet och därefter identifierades nyckelfynd i artiklarnas resultatdel. För att

underlätta identifieringen fanns syftet nedskrivet för att säkerställa nyckelfynden verkligen svarade på examensarbetets syfte. Då ett nyckelfynd identifierats diskuterades det för att säkerställa att det svarade på syftet och att förförståelsen inte påverkat. I det tredje steget sammanställdes de 138 identifierade nyckelfynden i en tabell på datorn för att lättare hålla reda på vilka nyckelfynd som hörde till vilken artikel. Tabellen bestod av samtliga artiklar som numrerades 1–10, samma nummer som artikeln hade i artikelmatrisen. Dokumentet med tabellen skrevs sedan ut. För att utläsa vad som var kärnan i nyckelfynden diskuterades nyckelfynden för att få en djupare förståelse för dess innehåll. Nyckelfynden bearbetades för att finna likheter och skillnader i dess struktur och nyckelfynden grupperades sedan utifrån dessa likheter och skillnader. Efter att denna gruppering genomförts, studerades

nyckelfynden i varje grupp för att kategorisera dem ytterligare. Detta var en utdragen process och omprövades flera gånger och till slut kunde två teman och fyra subteman fastställas. I det fjärde och sista steget skapades resultatet där fenomenet beskrevs utifrån de olika subteman och teman som framkommit. I tabell 1 ges ett exempel på hur nyckelfynden blivit till teman och subteman.

Tabell 1: Exempel på nyckelfynd, tema och subteman.

Nyckelfynd Tema Subteman

“At times, the fear involved

was their own personal fear of death” (Garrino et al., 2017, s.129).

“most expressed their misgivings, fear, and anxiety felt before said encounter” (Muñoz-Pino, 2014, s.90)

Osäkerhet i vårdandet

Att uppleva rädsla och sorg

“It could also bring a sense of stress to want to give the patient more care‐time but not to have the extra time due to a high workload.” (Abelsson & Willman, 2020, s. 435).

“When an unexpected death occurs, student respondents feel inadequate as a result of the presence of a sense that more could have been done for the dying individual.” (Ek et al., 2014, s. 512)

Att uppleva sig otillräcklig

4.3

Etiska överväganden

I ett vetenskapligt arbete är hederlighet och ärlighet grunden (Kjellström, 2017). Om författare ej förhåller sig till dessa grunder kan de göra sig skyldiga till oredlighet. Oredlighet innebär att författaren medvetet förvanskar tidigare forskning. Detta kan ske genom att på fel sätt beskriva tidigare vetenskapliga resultat och data, ange påhittade källor samt genom att plagiera (Codex, 2020a). Det är tillåtet att använda tidigare publicerad forskning, men det är

då av stor vikt att tydligt referera till ursprungskällan (Codex, 2020b). För att inte

manipulera resultatet bör förförståelsen läggas åt sidan och när materialet bearbetas ska det göras med minimal tolkning. Artiklarna som används är granskade enligt peer reviewed, vilket görs för att säkerställa god vetenskaplig kvalitet (Polit & Beck, 2012). Eftersom det inte var möjligt att använda peer reviewed som avgränsning i databasen PubMed kontrollerades artiklarna i Ulrischweb. Detta examensarbete är uppbyggt på tidigare forskning och är tydligt refererat till använda källor. Referenshanteringen har utgått från referensstilen APA,

American Psychological Association, (Göteborgs Universitet, 2020).

5

RESULTAT

I resultatet framträder två teman; att växa som människa och osäkerhet i vårdande samt totalt fyra subteman. Dessa presenteras i tabell 2.

Tabell 2: Teman och subteman

Teman Subteman

Att växa som människa • Att erhålla nya insikter

• Att vara närvarande

Osäkerhet i vårdandet • Att uppleva rädsla och sorg

• Att uppleva sig otillräcklig

5.1

Att växa som människa

Att vårda patienter i livets slutskede bidrog till att sjuksköterskestudenters syn på livet och döden förändrades. Upplevelsen av att vårda patienter bidrog även till utveckling, både på ett personligt och professionellt plan. Att vara närvarande för patienter som vårdades i livets slutskede bidrog till att sjuksköterskestudenter upplevde att de kunde lindra lidande och göra skillnad för patienter. Genom att göra skillnad för patienter och utvecklas personligt och professionellt upplevde sjuksköterskestudenter ökat välbefinnande. Två subteman

identifierades, att erhålla nya insikter och att vara närvarande. Dessa subteman förklaras mer ingående nedan.

5.1.1 Att erhålla nya insikter

Sjuksköterskestudenter uppgav att vårda patienter i livets slutskede var berikande och gav sjuksköterskestudenter nya insikter om livet och döden. Sjuksköterskestudenter beskrev att deltagandet i vården i livets slutskede ledde till att de utvecklades på ett professionellt såväl som personligt plan (Garrino et al., 2017; Lian et al., 2018; Muñoz-Pino, 2014; Edo et al., 2014; Huang et al., 2010). Att vårda patienter i livets slutskede beskrevs av

sjuksköterskestudenter som nödvändigt för att förstå livet och döden, och genom dessa nya insikter om vård i livets slutskede växte sjuksköterskestudenter i rollen som blivande

sjuksköterskor. Sjuksköterskestudenter beskrev även hur de genom de nya insikter de erhållit insett hur viktigt det egna välbefinnandet är för att kunna erbjuda patienter en god vård i livets slutskede (Muñoz-Pino, 2014). Genom att medverka i vård i livets slutskede erhöll sjuksköterskestudenter även en möjlighet att utöva och utöka de praktiska kunskaper som krävs för att de i framtiden ska kunna ge god och säker vård i livets slutskede (Garrino et al., 2017; Lian et al., 2018; Muñoz-Pino, 2014; Edo-Gual et al., 2014; Huang et al., 2010). Sjuksköterskestudenter beskrev vidare att de genom att vårda patienter i livets slutskede erhöll nya insikter om dödsprocessen och om patienter och anhörigas behov (Edo-Gual et al., 2014). Somliga sjuksköterskestudenter upplevde att den professionella utveckling främst skedde när sjuksköterskestudenter var nöjda med sitt utförande, och de kunnat ge patienter en fridfull död (Matchim & Raetong, 2018).

Att få medverka i vård i livets slutskede ledde inte bara till professionell utveckling och nya insikter om hur god vård i livets slutskede skulle utföras, utan ledde enligt

sjuksköterskestudenter även till personlig utveckling och att de erhöll nya insikter om

döendet och döden. Sjuksköterskestudenters egen syn på döendet och döden förändrades till det positiva (Edo et al., 2014; Huang et al., 2010). Sjuksköterskestudenter uppgav att de efter att ha vårdat patienter i livets slutskede såg på döden som något naturligt. Denna nya insikt ledde till att sjuksköterskestudenter accepterade döden som en del av livscykeln (Muñoz-Pino, 2014; Edo-Gual et al., 2014). Sjuksköterskestudenter uppger att även inställningen till livet förändrades efter att ha medverkat i vård i livets slutskede. Att vara så pass nära döende patienter gav sjuksköterskestudenter nya insikter om livets sårbarhet och vikten av

att uppskatta det. Sjuksköterskestudenter beskrev vidare hur de efter att ha vårdat patienter i livets slutskede insåg vikten av att värna om kärleken till familj och vänner, samt att leva livet fullt ut (Lian et al., 2018; Edo et al., 2014; Huang et al., 2010).

Sjuksköterskestudenter uppgav att efter att ha varit med om dödsfall upplevdes ett inre lugn i och med de nya insikter som uppkommit ur situationen, och sjuksköterskestudenter

upplevde sig nu mer psykiskt förberedda inför att möta döden (Ek et al., 2014; Lian et al., 2018). I och med de nya insikter som sjuksköterskestudenter erhöll genom att vårda

patienter i livets slutskede beskrev sjuksköterskestudenter att de hade förmågan att hantera kommande liknande situationer på ett bättre sätt då de nu var mer bekväma att möta patienter i livets slutskede (Sampaio et al., 2015; Muñoz-Pino, 2014).

5.1.2 Att vara närvarande

Att vara närvarande upplevdes av sjuksköterskestudenter som en viktig del i vårdandet av patienter i livets slutskede. Sjuksköterskestudenter betonade vikten av att skapa en relation till patienter och genom att vara närvarande kunde sjuksköterskestudenter lära känna patienter. Då sjuksköterskestudenter var följsamma och var närvarande för patienter kunde sjuksköterskestudenter vårda patienter utifrån patienters vilja. Upplevelsen av att vara närvarande var enligt sjuksköterskestudenter förenad med att de kunde göra skillnad för patienter som vårdas i livet slutskede och detta bidrog till positiva upplevelser för

sjuksköterskestudenter (Ek et al., 2014; Abelsson & Willman, 2020; Lian et al., 2019; Muñoz-Pino, 2014; Ranse et al 2018).

Upplevelserna av att vara närvarande grundade sig i att sjuksköterskestudenter utförde en adekvat vård med fokus på att lindra lidande. Att vårda patienter i livets slutskede var enligt sjuksköterskestudenter en ärofylld upplevelse. Sjuksköterskestudenter beskrev att det var en ära att få vara med patienter fram till döden och genom att vara närvarande kunde

sjuksköterskestudenter göra något konstruktivt för patienter (Ek et al., 2014; Abelsson & Willman, 2020; Muñoz-Pino, 2014). Sjuksköterskestudenter upplevde vidare att det första dödsfallet var berörande eftersom de genom att vara närvarande hade haft en möjlighet att följa patienter fram till döden och på det sättet kunnat påverka vården till det positivare (Muñoz-Pino, 2014). Vidare beskriver sjuksköterskestudenter att de upplevde at

t vårda patienter i livets slutskede var något som skulle göras med hjärtat (Lian et al., 2019). Sjuksköterskestudenter upplevde att det var centralt att vara närvarande. Enligt

sjuksköterskestudenter kunde det handla om att hålla handen med patienter då de befann sig i livets slutskede, eller bara vara i rummet för att vara närvarande för patienter och dess anhöriga (Ranse et al., 2018). Ett annat sätt att finnas där för patienter var enligt

sjuksköterskestudenter att trösta patienter då olika känslor uppstod (Huang et al., 2010). Sjuksköterskestudenter upplevde att vara närvarande som en viktig komponent då de vårdade patienter i livets slutskede. Genom att vara närvarande kunde

sjuksköterskestudenter hjälpa patienter att styra över den vård de fick i livets slutskede och på det sättet ge patienter den vård som de önskade. Den närhet som skapades mellan patienter och sjuksköterskestudenter i den vårdande relationen bidrog till välbehag enligt sjuksköterskestudenter (Lian et al., 2019; Muñoz-Pino, 2014). Sjuksköterskestudenter upplevde vara närvarande bidrog till att de fick positiv respons av patienter och dess

anhöriga. Upplevelsen av att vara närvarande grundade sig i att sjuksköterskestudenter blev bekräftade av patienter och dess anhöriga då de visade tillit för sjuksköterskestudenter (Huang et al., 2010). Genom att vara närvarande upplevde sjuksköterskestudenter att de kunde skapade en fridfull plats för patienter i livets slutskede och därmed främja en fridfull död. Detta gjorde sjuksköterskestudenter genom att vara närvarande. Då patienter inte längre kunde bli botade, upplevde sjuksköterskestudenter att det var centralt att ge en betryggande vård (Matchim & Reatong, 2018).

Sjuksköterskestudenter som vårdade patienter i livets slutskede upplevde att vara närvarande genom att möta de existentiella tankar som patienter uttryckte var en viktig

och sjuksköterskestudenter var följsamma i konversationen upplevde sjuksköterskestudenter att de hade lindrat patienters lidande genom att vara närvarande för patienter (Ek et al., 2014; Abelsson & Willman, 2020; Matchim & Reatong, 2018).

5.2

Osäkerhet i vårdandet

Att vårda patienter i livets slutskede var en känslomässigt omvälvande upplevelse. Att uppleva rädsla och otillräcklighet var återkommande hos sjuksköterskestudenter.

Upplevelsen av rädsla och otillräcklighet ledde till osäkerhet och sjuksköterskestudenter hade svårt att veta hur de skulle hantera situationen. Nedan presenteras två subteman; Att uppleva rädsla och sorg samt att uppleva sig otillräcklig. Dessa subteman förklaras mer ingående nedan.

5.2.1 Att uppleva rädsla och sorg

Att vårda patienter i livets slutskede upplevdes av sjuksköterskestudenter som en skrämmande och sorglig situation (Ek et al., 2014; Edo-Gual et al., 2014; Garrino et al., 2017; Muñoz-Pino, 2014; Huang et al., 2010; Abelsson & Willman, 2020; Sampaio et al., 2015). Rädslan upplevdes framför allt för att sjuksköterskestudenter ansåg att vård i livets slutskede var ett möte med det okända. Rädsla och osäkerhet i vårdandet av patienter i livets slutskede grundade sig även många gånger i sjuksköterskestudenters egen rädsla för döden. Då sjuksköterskestudenter vårdade patienter i livets slutskede första gångerna upplevde sjuksköterskestudenter osäkerhet och rädsla på grund av situationen och dess allvar (Ek et al., 2014; Edo-Gual et al., 2014; Garrino et al., 2017; Muñoz-Pino, 2014; Huang et al., 2010; Abelsson & Willman, 2020). Sjuksköterskestudenter beskrev att när det stod klart att patienter de vårdade inte skulle leva länge till, upplevdes sorg bland sjuksköterskestudenter (Sampaio et al., 2015). Sjuksköterskestudenter beskrev även att rädsla uppenbarade sig i mötet med patienter vars tillstånd hastigt försämrades och lidandet inte kunde lindras. Situationen med lidande, döende patienter beskrev sjuksköterskestudenter som outhärdlig (Matchim & Raetong, 2018; Huang et al., 2010). Vidare beskrev sjuksköterskestudenter att rädsla och osäkerhet infann sig i situationer med döende patienter på grund av att

sjuksköterskestudenter inte hade en klar bild av vad som skulle hända (Matchim & Raetong, 2018). Sjuksköterskestudenter uppger att de många gånger var mer rädda för hur de själva skulle reagera i situationer med döende och döda patienter, än vad de var för att vårda eller se döende och döda patienter (Ek et al., 2014).

Sjuksköterskestudenter beskrev att trots att de patienter de vårdade var förväntade att dö inom kort, var sjuksköterskestudenter ändå känslomässigt oförberedda när döden väl

inträffade (Ranse et al., 2018). Upplevelsen av den hastiga övergången mellan liv och död hos patienter som sjuksköterskestudenter tidigare vårdat upplevdes som en skrämmande och sorglig situation (Ek et al., 2014). Sjuksköterskestudenter uppger att upplevelsen av rädsla mestadels berodde på bristande kunskap och erfarenhet (Ek et al., 2014; Edo-Gual et al., 2014; Huang et al., 2010)

Att vårda patienter i livets slutskede påverkade sjuksköterskestudenter på ett personligt plan då det många gånger inte gick att stänga ute den sorg som upplevdes och sorgen avtog inte trots att sjuksköterskestudenter lämnat sjukhuset och dessa patienter.

Sjuksköterskestudenter upplevde större sorg då de utvecklat en nära relation till patienter som vårdades i livets slutskede (Ek et al., 2014; Abelsson & Willman, 2020; Lian et al., 2018; Muñoz-Pino, 2014; Sampaio et al., 2015). Sjuksköterskestudenters upplevelser av rädsla och sorg i mötet med patienter som vårdades i livets slutskede bidrog många gånger till att sjuksköterskestudenter även upplevde osäkerhet för att i framtiden ställas inför att vårda patienter i livets slutskede (Ek et al., 2014; Muñoz-Pino, 2014; Huang et al., 2010). Sorgen över patienters död blev även större i de situationer som sjuksköterskestudenter kunde identifiera sig med de patienter som vårdades i livets slutskede, och då de hade något gemensamt med dessa patienter (Garrino et al., 2017; Abelsson & Willman, 2020). Vidare beskrev sjuksköterskestudenter att när de patienter som vårdades i livets slutskede var unga, upplevde sjuksköterskestudenter att det var svårare att vårda dem än om dessa patienter var äldre (Abelsson och Willman, 2020; Edo et al., 2014). Sjuksköterskestudenter beskrev att dessa upplevelser av sorg var förenade med att de äldre förväntades ha levt ett långt och värdigt liv, medan de yngre hade mycket kvar att uträtta i livet och det ansågs då som orättvist (Abelsson och Willman, 2020).

5.2.2 Att uppleva sig otillräcklig

Sjuksköterskestudenter upplevde sig otillräckliga då de vårdade patienter i livets slutskede. Upplevelserna av otillräcklighet var förenade med sjuksköterskestudenters farhågor att patienter skulle dö i ensamhet då sjuksköterskestudenter inte skulle ha tid för patienter. Upplevelsen av otillräcklighet grundade sig i om de hade gett patienter den vård som krävdes för att lindra lidande. Sjuksköterskestudenters upplevelse av otillräcklighet var i många fall relaterade till oförmågan att förbereda sig inför att vårda patienter i livets slutskede (Ek et al., 2014; Garrino et al., 2017; Abelsson & Willman, 2020; Ranse et al., 2018; Sampaio et al., 2015; Matchim & Reatong, 2018; Huang et al., 2010). Upplevelsen av otillräcklighet var förknippad med sjuksköterskestudenters oförmåga att stoppa sjukdomsförloppet och förhindra döden. Sjuksköterskestudenters upplevelse av otillräcklighet var riktad dels mot sjuksköterskestudenters oförmåga, men även mot sjuksköterskor som arbetade då

sjuksköterskestudenter ansåg att de inte hanterade patienters problem på ett adekvat sätt (Garrino et al., 2017). Sjuksköterskestudenter upplevde otillräcklighet då patienters tillstånd förvärrades eftersom sjuksköterskestudenter då befann sig i en ny situation som de inte visste hur de skulle hantera (Matchim och Reatong, 2018).

Sjuksköterskestudenter beskrev även att de upplevde otillräcklighet i att samtala med patienter om den nuvarande situation och framtiden som kommer innebära döden.

Sjuksköterskestudenter upplevde att de hade svårt att svara på frågor eftersom de inte ville svara fel och på det sättet göra patienter upprörda (Garrino et al., 2017; Willman & Abelsson, 2020; Ek et al., 2014). Då patienter uttrycker missnöje upplever sjuksköterskestudenter otillräcklighet i och med att de har svårt att veta vad missnöjet grundade sig i.

patienter ville bli vårdade då de inte längre kunde tala för sig själva (Ek et al., 2014). Sjuksköterskestudenter ansåg även att de ville upprätthålla en positiv inställning, men det var svårt eftersom de upplevde att det var ett komplicerat uppdrag att vårda patienter i livets slutskede (Lian et al., 2019).

Sjuksköterskestudenter som vårdade patienter i livets slutskede beskrev även att de upplevde otillräcklighet gentemot patienters anhöriga. Sjuksköterskestudenter beskrev att de inte visste hur de skulle hantera patienters anhöriga och att sjuksköterskestudenter inte var beredda på att hantera anhörigas känslor då de upplever ett dödsfall (Sampaio et al., 2015). Sjuksköterskestudenter upplevde även att då de försökte ge en god vård till patienters anhöriga visste sjuksköterskestudenter inte om det var en tillräcklig vård. Upplevelsen av att ha gett en otillräcklig vård infann sig då de skulle möta anhörigas värld (Huang et al., 2010). Sjuksköterskestudenter upplevde otillräcklighet beträffande om de hade gett patienter bristande vård som påverkade sjukdomsförloppet negativt. Fortsättningsvis upplevde sjuksköterskestudenter otillräcklighet eftersom de var rädda för att begå misstag och på det sättet skada patienter. Detta bidrog till att sjuksköterskestudenter lade skulden på sig själva då patienter tillstånd förvärras eller döden inträffade (Ranse et al., 2018; Willman &

Abelsson, 2020; Garrino et al., 2017; Huang et al., 2010).

6

DISKUSSION

Nedan presenteras resultatdiskussion, metoddiskussion och slutligen etikdiskussion. I resultatdiskussionen kommer resultatet relateras till det vårdvetenskapliga perspektivet, tidigare forskning samt lagar och styrdokument. I metoddiskussionen kommer styrkor och svagheter med metoden diskuteras samt de begrepp som bekräftar kvalitativ forskning, dessa är trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Slutligen kommer en

etikdiskussion föras, där etiska överväganden kommer diskuteras.

6.1

Resultatdiskussion

Examensarbetets syfte var att beskriva sjuksköterskestudenters upplevelser av att vårda patienter i livets slutskede. Resultatet visade att sjuksköterskestudenter upplevde osäkerhet i vårdandet av patienter, men upplevde även att de växte som människor. Osäkerheten grundade sig i bristande kompetens i och med att det var en ny situation som sjuksköterskestudenter befann sig i.

Eftersom sjuksköterskestudenter ansåg att de hade brist på kunskap och erfarenhet upplevde de att det var svårt att vårda patienter i livets slutskede. Detta stärks genom Benners (1993) modell om att gå från novis till expert inom klinisk omvårdnad och att det krävs tid för att bli expert. Det som är betydelsefullt i klinisk omvårdnad är den levda erfarenheten och detta kan endast erhållas genom att erfara olika situationer för att veta hur dessa ska hanteras. Det första stadiet är

novis och där befinner sig sjuksköterskestudenter eftersom de inte har klinisk erfarenhet att vårda patienter i livets slutskede ur ett sjuksköterskeperspektiv (Benner, 1993). Detta stärks vidare av tidigare forskning där det har framkommit att den levda erfarenheten är viktig för sjuksköterskor eftersom med erfarenhet kommer kunskap om hur sjuksköterskor bör förhålla sig till patienter i livets slutskede. Det är även svårt att förbereda sig på att vårda patienter i livets slutskede eftersom det inte uppstår så många tillfällen av detta i det vardagliga livet (Curcio, 2017). Att vara med om situationer och därefter begripa hur de bör hanteras är därför en viktig komponent för att sjuksköterskestudenter ska kunna förmedla en god vård i livets slutskede, vilket stärks av resultatet där det framkommer att sjuksköterskestudenter upplever professionell utveckling i och med erfarenhet av vård i livets slutskede.

Att uppleva osäkerhet i och med bristande erfarenhet kan även relateras till den verksamhetsförlagda utbildningen. Verksamhetsförlagd utbildning bidrar till att

sjuksköterskestudenter utvecklas i den blivande professionen genom att se och lära av erfarna sjuksköterskor (Sweet & Broadbent, 2017). Genom att erfara olika vårdmoment kan

sjuksköterskestudenter växa in i den blivande professionen. Den verksamhetsförlagda

utbildningen kan även förbereda sjuksköterskestudenter på det som de kommer utsättas för då de blir sjuksköterskor. Den verksamhetsförlagda utbildningen är betydelsefull för

sjuksköterskestudenter då de får en möjlighet att erfara vårdmoment och därefter lära sig att hantera dem. Enligt Benner (1993) krävs det tid för att bli expert, och sjuksköterskestudenter kommer fortfarande betraktas som novis då de börjar arbeta. Den verksamhetsförlagda utbildningen kommer inte göra att sjuksköterskestudenter blir experter snabbare, men det kommer göra så att sjuksköterskestudenter växer in i den blivande professionen. Detta kan relateras till resultatet då sjuksköterskestudenter känner osäkerhet, och på det sättet kommer de ha svårt att förbereda sig inför att vårda patienter i livets slutskede. Efter avslutad utbildning kommer sjuksköterskestudenter att arbeta som sjuksköterskor och de kommer då förväntas utföra de arbetsuppgifter som tillhör sjuksköterskeyrket. Med tid kommer erfarenhet om verkliga kliniska vårdsituationer och dessa kan vara svåra att förbereda sig inför. Därför är det viktigt att sjuksköterskestudenter får en chans att växa in i den framtida professionen för att kunna ge en god vård till patienter och anhöriga. Detta stärks även av tidigare forskning där erfarna sjuksköterskor betonar vikten av utbildning och erfarenhet för att kunna stödja patienter som vårdas i livets slutskede samt för att kunna erbjuda en god vård i livets slutskede (Anderson et al., 2014; Anderson et al., 2015; Curcio, 2017).

Det framkom även i resultatet att det var centralt för sjuksköterskestudenter att vara närvarande för att ge patienter stöd, men även för att ta hand om dess anhöriga. Det kunde handla om att bara befinna sig i rummet eller genom att hålla handen med patienters anhöriga. Detta stärks av

Milberg och Friedrichsen (2017) då anhöriga upplever trygghet då sjuksköterskor fanns tillgängliga, både fysiskt och icke-fysiskt för anhöriga. Genom att sjuksköterskestudenter var närvarande för anhöriga kan detta leda till att anhöriga upplever stöd från sjuksköterskestudenter och det bidrar till en trygg tillvaro för anhöriga för att stödja dem i sorgearbetet. I resultatet

framkom det även att vårda patienter i livets slutskede bidrog till att sjuksköterskestudenter erhöll nya insikter i och med ny kunskap och ökad förståelse för anhörigas vilja och dess behov. Detta stärks av den fjärde av de fyra hörnstenarna som palliativ vård är uppbyggd på. Den fjärde hörnstenen omfattar stöd till anhöriga och dessa ska bjudas in till att medverka i vården (SOU

2001:6). Genom att bjuda in anhöriga till att medverka i vården och på det sättet se anhörigas behov kunde sjuksköterskestudenter göra sitt yttersta för att ge anhöriga stöd och tröst. Detta stärks vidare då hälso- och sjukvårdspersonal vid dödsfall ska utföra arbetsuppgifterna med respekt, samt visa hänsyn och omtanke om patienters anhöriga (Patientsäkerhetslagen PSL, SFS 2019:945). Då sjuksköterskestudenter vårdar patienter i livets slutskede ska de förhålla sig till den dödes anhöriga eftersom detta står i lagen därmed ska det följas. Genom att

sjuksköterskestudenter erhöll nya insikter och därmed kunde begripa hur anhöriga ville bli behandlade utifrån egna behov kan en ökad insikt för hur anhöriga vill bli behandlade erhållas av sjuksköterskestudenter. Då sjuksköterskestudenter erhöll nya insikter kunde

sjuksköterskestudenters välbefinnande öka och detta resulterade i att de blev mer erfarna och fick ökad förståelse för hur de ska ta hand om inte bara patienter, utan även anhöriga. Dessa nya insikter om de verkliga vårdsituationerna kan sedan relateras till Benner (1993) eftersom detta kommer påbörja sjuksköterskestudenters utveckling inom professionen. Då

sjuksköterskestudenter är med om faktiska vårdsituationer kommer de börja utvecklas och på det sättet veta hur de bör agera. Detta kan relateras till tidigare forskning där det framkommer att det är av stor vikt att sjuksköterskestudenter får möjlighet att utöva praktiska kunskaper för att kunna erhålla de förmågor som krävs av en sjuksköterska (Jonsén et al., 2013).

Resultatet visade att sjuksköterskestudenter upplevde att vara närvarande som en viktig faktor då de vårdade patienter i livets slutskede. Sjuksköterskestudenter ansåg att patienters

existentiella tankar skulle beaktas och att dessa tankar skulle samtalas om med patienter för att lindra lidande. Detta kan relateras till de 6:n som beskriver att sammanhang och val av

strategier i syftar till att patienters existentiella står i fokus. Patienter ska få stöd i att reflektera över sitt levda liv och kommande död (Ternestedt et al., 2017). Detta stärks av Black et al. (2018) som beskriver att patienter kände sig nöjda med den vård de fick och att de kände sig sedda av sjuksköterskor. Det framkom även i resultatet att sjuksköterskestudenter upplevde

otillräcklighet i att samtala med patienter om situationen och framtiden som kommer innebära döden. Sjuksköterskestudenter upplevde att de hade svårt att svara på frågor eftersom de inte ville svara fel och på det sättet göra patienter upprörda. Detta motsätter de 6:n eftersom patienter möjligtvis inte får samtala om de existentiella frågorna på grund av

sjuksköterskestudenters osäkerhet och upplevelse av otillräcklighet. I en av de fyra hörnstenarna framkommer det även att palliativ vård ska tillgodose psykiska, sociala och existentiella behov (SOU 2001:6). Detta stärks av Black et al. (2018) då det framkom att patienter var missnöjda med hur sjuksköterskor kommunicerade med dem. Detta kan relateras till resultatet. Om sjuksköterskestudenter upplever att det är svårt att samtala med patienter och på det sättet väljer att inte göra riskerar den goda vården att bli bristfällig. Alla patienter har rätt till samma typ av vård, och om sjuksköterskestudenter som blivande sjuksköterskor uppger att det är svårt att prata med dem kan patienter få en sämre vård och på det sättet uppleva ett större lidande. I resultatet framkom det att sjuksköterskestudenter upplevde rädsla och sorg då de vårdade patienter i livets slutskede och sorgen upplevdes som svårare då de hade något gemensamt med dessa patienter. Vidare beskrev sjuksköterskestudenter att när de patienter som vårdades i livets slutskede var unga, upplevde sjuksköterskestudenter att det var svårare att vårda dem än om dessa patienter var äldre. Sjuksköterskor har ett ansvar att hjälpa patienter att lindra det fysiska

sjuksköterskestudenter har svårigheter i och med patienters ålder eller om

sjuksköterskestudenter kan identifiera sig med patienter. Detta stärks av Andersson et al. (2015) som anser att sjuksköterskor kommer möta död och döende i den framtida professionen och att de kommer påverkas personligen. För att minska den personligapåverkan behövs kunskap om hur vård i livets slutskede bedrivs. Detta kan relateras till Benner (1993) eftersom novis känner till konkreta kännetecken så som vikt och blodtryck, då dessa inte bildas av erfarenhet. Detta kan relateras till resultatet då sjuksköterskestudenter kan uppleva svårigheter att vårda patienter och särskilt om de har något gemensamt. Om sjuksköterskestudenter upplever att det är

svårt att samtala med patienter, kan sjuksköterskestudenter ha svårt att identifiera patienters lidande. Om sjuksköterskestudenter inte kan identifiera lidandet, kommer de krav som ställs på dem inte uppfyllas och detta kan leda till ett utökat lidande för patienter.

I resultatet framkom det att sjuksköterskestudenter upplevde att vikten av att skapa en relation till patienter var central, eftersom detta bidrog till att sjuksköterskestudenter lärde känna patienter och på det sättet kunde vårda dem utifrån patienters egen vilja. Detta stärks av Chosich et al. (2020) som beskriver att patienter som görs delaktiga i vård i livets

slutskede upplever förbättrad livskvalitén, minskade psykologiska symtom och ökad

tillfredsställelse. Rätten till självbestämmande stärks vidare av patientsäkerhetslagen (PSL, SFS 2019:945) då vården ska utformas och utföras tillsammans med patienter, och dessa ska visas omtanke och respekt. Detta lyfts även fram av Svensk sjuksköterskeförening (2016) som beskriver att sjuksköterskor ska respektera att patienter har rätt till självbestämmande, och att patienter så långt som det är möjligt har rätt att fatta egna beslut. Vidare stärks resultatet av tidigare forskning där det framkommer att patienter värdesätter självbestämmande högst då de vårdas i livets slutskede. Patienter vill fatta beslut gällande vård och behandling, och dessa beslut ska följa patienter till dess att de inte längre kan tala för sig själva (Inthorn et al., 2015). Detta kan relateras till resultatet, då sjuksköterskestudenter har en möjlighet att lära känna patienter och på det sättet veta hur de vill bli vårdade. Genom att vara följsamma och lyssna till patienter och dess önskningar, kan sjuksköterskestudenter förhålla sig till

patienters rättighet till självbestämmande. Detta är en viktig komponent i vårdandet av patienter, då sjuksköterskestudenter som blivande sjuksköterskor har ett ansvar att följa riktlinjer och lagar inom professionen.

6.2

Metoddiskussion

Examensarbetet har genomförts med en systematisk litteraturstudie enligt Evans (2002) beskrivande syntes. Den beskrivande syntesen går ut på att göra en sammanfattning av tidigare kvalitativa data med minimala tolkningar. Anledningen till att enbart kvalitativa artiklar använts är att dessa artiklar har som syfte att forma en förståelse för personer och dess livssituationer (Segesten, 2012), vilket utesluter kvantitativa artiklar då dessa inte fokuserar på upplevelser. En empirisk studie hade kunnat genomföras för att samla material till resultatet, men enligt Polit och Beck (2012) krävs det mycket tid och kunskap. Därför valdes denna metod bort för att kvaliteten på examensarbetet inte skulle bli lidande.

Artiklarna till examensarbetet söktes fram i två olika databaser som båda publicerar

omvårdnadsvetenskapliga artiklar; PubMed och CINAHL plus (Polit & Beck, 2012). Genom att söka i flera databaser med fokus på omvårdnad stärks examensarbetets trovärdighet eftersom det ökar chansen att finna fler relevanta artiklar (Henricson, 2017). I sökningarna av artiklar valdes avgränsningar för att få så relevanta artiklar som möjligt. Sökningarna avgränsades till artiklar publicerade de senaste tio åren (2010–2020) för att få fram den senaste forskningen. Dock kan det ske mycket förändringar i sjuksköterskeutbildningar under kort tid, så att avgränsa till artiklar som inte var äldre än fem år hade möjligtvis kunnat ge ett mer aktuellt resultat. Peer reviewed användes som avgränsning i CINAHL plus, då artiklar som är granskade enligt peer reviewed bedöms vara vetenskapliga. Genom att använda artiklar som ej är granskade enligt peer reviewed minskar examensarbetets trovärdighet (Henricson, 2017). I sökdatabasen PubMed var det inte möjligt att välja peer reviewed som avgränsning, så Ulrischweb har använts för att säkerställa att artiklarna var granskade enligt peer reviewed. För att underlätta sökningen kunde enbart databaser med peer reviewed som valbar avgränsning ha använts.

Inklusions- och exklusionskriterier fastställdes innan sökningarna påbörjades för att de artiklar som valdes ut verkligen skulle svara på syftet. Ett exklusionskriterium var att artiklarna ej skulle vara på annat språk än engelska, dock valdes inte engelska som en avgränsning i sökningarna vilket kan ha påverkat antalet träffar. Att ha det engelska språket som avgränsning hade kunnat ge mindre träffar och därmed underlättat genomgången av dessa träffar. Inga avgränsningar gjordes angående på vilken plats sjuksköterskestudenter medverkat i vård i livets slutskede, men vid närmare eftertanke kunde avgränsning till plats eller land varit en fördel. Det finns

skillnader i hur sjukvården är uppbyggd, skillnader i sjuksköterskeutbildningar och kulturella aspekter som bör tas i åtanke, som alla kan påverka upplevelsen av vård i livets slutskede. Inga avgränsningar gjordes gällande hur långt sjuksköterskestudenterna kommit i utbildningen, vilket möjligtvis kan ha haft en påverkan på resultatet. Sjuksköterskestudenter har olika erfarenheter, och faktorer som ålder, kön och arbetslivserfarenhet kan påverka vilken

uppfattning sjuksköterskestudenter har av vård i livets slutskede. Alla människor är unika och de erfarenheter som präglar människan kommer resultera i hur erfarenheter uppfattas och tolkas. Resultatet skulle därför kunna påverkas då sjuksköterskestudenter i detta examensarbete framhävs som en homogen grupp.

Då enbart artiklar där just sjuksköterskestudenters perspektiv på upplevelsen av att vårda patienter i livets slutskede framkommer, stärks trovärdigheten då risken för att perspektiv från andra grupper inte förekommer är minimal. Trovärdighet är enligt Polit och Beck (2012) det övergripande målet för kvalitativa artiklar och innebär att artikelns data och tolkning av denna är trolig. Ett annat kvalitetskriterium för kvalitativa artiklar är pålitlighet, vilket enligt Polit och Beck (2012) kan påvisas om artikelns resultat blivit detsamma om den genomförts upprepade gånger i samma eller liknande kontext, med samma eller liknande deltagare. Pålitligheten i detta examensarbete kan stärkas genom att alla steg tydligt redovisats under forskningsprocessens gång, och därmed underlättat för läsarna att följa de steg som gjorts.

I sökningarna användes olika söksträngar, vilket innebär att sökord sattes ihop med hjälp av en operator (Östlund, 2012), i detta fall användes operatorn AND. Andra