Sjuksköterskors möten med etiska dilemman : En systematisk litteraturstudie

44  Download (0)

Full text

(1)

Akademin för hälsa, vård och välfärd

SJUKSKÖTERSKORS MÖTEN MED

ETISKA DILEMMAN

En systematisk litteraturstudie

ANNA LÖVGREN SUVANTO

FANNY PERSSON

Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå

Högskolepoäng: 15 hp

Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad

Handledare: Birgitta Kerstis Examinator: Agneta Breitholtz Seminariedatum: 2021-01-15 Betygsdatum: 2021-02-04

(2)

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Etiska dilemman kan uppstå i vårdandet när professionella åtaganden är i motsättning till patienters autonomi. Patienter och anhöriga beskriver att vården förbättras genom genuina relationer till vårdpersonal. Information och kommunikation är en viktig del i vårdpersonalens arbete. Sjuksköterskor har det yttersta omvårdnadsansvaret vilket

omfattar att interagera med kollegor, patienter och anhöriga. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman vid mötet med patienter. Metod: En systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes där tolv artiklar med kvalitativ ansats analyserades. Resultat: Två teman och fem tillhörande subteman framkom. Temat Samarbetets betydelse inkluderade tre subteman Att samverka med patienten, Att samverka med anhöriga och Att samverka i vårdteam. Där framkom att samarbete med vårdteam, patienter och anhöriga underlättade i sjuksköterskors möten med etiska

dilemman. I temat Existentiella utmaningar med två subteman Att vara otillräcklig och Att våga möta sårbara patienter framkom att sjuksköterskorna utmanades av att möta

patienter som led och att mod krävdes för att våga möta existentiella frågor. Slutsats: Etiska dilemman uppstod när samverkan med vårdteam, patient och anhöriga brast samt vid tid- och resursbrist. Sjuksköterskorna stärktes av erfarenheter av att vårda patienter med liknande sjukdomar, vilket ingav mod att möta sårbara patienters existentiella frågor. Nyckelord: Erfarenheter, etiska dilemman, samarbete, sjuksköterskor, systematisk litteraturstudie.

(3)

ABSTRACT

Background: Ethical dilemmas can arise in care when professional commitments are contrary to patients' autonomy. Patients and relatives describe that care is improved through genuine relationships with care staff. Information and communication are an important part of the care staff's work. The responsibility for nursing lies with nurses and includes

interacting with colleagues, patients and relatives. Aim: The aim was to describe nurses' experiences of ethical dilemmas when meeting patients. Method: A systematic literature study with descriptive synthesis in which twelve articles with a qualitative approach were analyzed. Results: Two themes and five associated sub-themes emerged. The theme The importance of collaboration included three sub-themes Collaborating with the patient, Collaborating with relatives and Collaborating in care teams. It emerged that collaboration with care teams, patients and relatives facilitated in nurses' meetings with ethical dilemmas. In the theme Existential challenges with two sub-themes To be inadequate and To dare to meet vulnerable patients, it emerged that the nurses were challenged by meeting patients who suffered and that courage was required to dare to face existential issues. Conclusion: Ethical dilemmas arose when collaboration with care teams, patients and relatives broke down and due to lack of time and resources. The nurses were strengthened by experience in caring for patients with similar diseases, which gave courage to meet the existential issues of vulnerable patients.

Keywords: Collaboration, ethical dilemmas, experiences, nurses, systematic literature study.

(4)

INNEHÅLL

1 INLEDNING ... 1

2 BAKGRUND ... 1

2.1 Definitioner av begrepp ... 2

2.1.1 Anhörig och närstående ... 2

2.1.2 Erfarenheter ... 2

2.1.3 Etik, moral och dilemma... 2

2.1.4 Integritet ... 2 2.2 Sjuksköterskors ansvarsområde ... 3 2.2.1 Vårdteamets betydelse ... 4 2.3 Tidigare forskning ... 4 2.3.1 Patienters erfarenheter av vård ... 5 2.3.2 Anhörigas erfarenheter av vård ... 6 2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 7 2.4.1 Sjuksköterskans vårdande ... 7

2.4.2 Hälsa som helhet ... 8

2.4.3 Den lidande patienten ... 8

2.5 Problemformulering ... 9

3 SYFTE ... 10

4 METOD ... 10

4.1 Val av metod ... 10

4.2 Datainsamling och urval ... 10

4.3 Analys ... 11

4.4 Etiska överväganden ... 12

5 RESULTAT ... 13

5.1 Samarbetets betydelse ... 14

5.1.1 Att samverka med patienter ... 14

5.1.2 Att samverka med anhöriga ... 15

(5)

5.2 Existentiella utmaningar ... 16

5.2.1 Att vara otillräcklig ... 16

5.2.2 Att våga möta sårbara patienter ... 17

6 DISKUSSISON ... 18

6.1 Resultatdiskussion ... 18

6.2 Metoddiskussion ... 22

6.3 Etikdiskussion ... 23

7 SLUTSATS ... 24

8 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 24

REFERENSLISTA ... 26

BILAGA A – SÖKMATRIS

BILAGA B - KVALITETSGRANSKNING BILAGA C - ARTIKELMATRIS

(6)

1

INLEDNING

Som framtida sjuksköterskor kommer vi möta olika etiska dilemman vilket skapar en

nyfikenhet för oss att ta reda på mer om hur dessa beskrivs. Syftet med detta examensarbete blev därför att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman. Våra tidigare erfarenheter av vårdande kommer från arbete som undersköterskor på sjukhus samt verksamhetsförlagd utbildning på sjuksköterskeprogrammet. I utbildningen har vi fått lära oss om etik och vilka typer av etiska dilemman som kan uppstå i arbetet som sjuksköterskor. Genomgående under hela utbildningen har vi fått lära oss om olika vårdvetenskapliga

perspektiv som integreras med praxis. Detta öppnar upp för frågan om hur ett

vårdvetenskapligt perspektiv kan vara till hjälp vid mötet med etiska dilemman. Vi har upplevt att etiska dilemman kan uppstå i olika situationer så som om patienter talar ett annat språk än oss själva då detta kan leda till missförstånd. Detta kan göra att möjligheten till att tillgodose patientens önskningar försvåras. Ett annat dilemma kan vara att vårda patienter med demenssjukdom som av olika anledningar inte vill motta vård. Vi hoppas att kunskaper om etik kan leda till att mötet med etiskt svåra situationer i omvårdnadsarbetet underlättas genom förståelse och ömsesidig respekt. Då etiska dilemman påverkar både patienter, anhöriga och sjuksköterskor är det för oss intressant att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av dessa. För att möta etiskt svåra situationer krävs kompetens som sjuksköterskor samt bra relationer mellan patienter och sjuksköterskor.

Vi vill med detta examensarbete skapa kunskaper om hur etiska dilemman kan uppstå för att underlätta vårt kommande arbete som sjuksköterskor, men kanske också gagna andra. Ämnet Sjuksköterskors erfarenheter av etiskt svåra situationer i mötet med patienter och anhöriga, har vi valt utifrån Mälardalens Högskola ämnesområden.

2

BAKGRUND

Bakgrunden innehåller definitioner av begrepp centrala för examensarbetet. Tidigare forskning om patienters och anhörigas erfarenheter av vård, patienters delaktighet, sjuksköterskors ansvarsområde samt vårdteamets betydelse är inkluderade. Liksom Erikssons caritativa omvårdnadsteori om sjuksköterskors åtaganden och humanistiska synsätt inkluderas, slutligen presenteras problemformuleringen.

(7)

2.1 Definitioner av begrepp

I avsnittet kommer centrala begreppen Anhörig och närstående, Erfarenheter, Etik, moral och dilemma, Integritet och Omvårdnad att beskrivas.

2.1.1 Anhörig och närstående

Socialstyrelsen (2019) beskriver anhöriga som de som stödjer eller vårdar en närstående. Den närstående är den som mottar vård och omsorg. Enligt Anhörighandboken (u.å.) definieras anhörig inom vård den som hjälper deras närstående när denne behöver stöd för att klara av vardagen på grund av sjukdom, ålder eller funktionsnedsättning. Det kan exempelvis vara en familjemedlem, vän eller granne.

2.1.2 Erfarenheter

Nationalencyklopedin (2020) beskriver att erfarenheter är upprepad kunskap eller färdighet som antingen leder till något tillämpningsbart eller blir fördärvat eller inte tillämpningsbart. Coutts-Jarman (1993) beskriver erfarenheter som ett svar på händelser eller situationer, känslor och tankar som sedan avslutas i hur man handlar i liknande situationer därefter. Däremot beskriver Coutts-Jarman att erfarenheter inte nödvändigtvis leder till lärdom utan måste reflekteras för att skapa nya lärdomar.

2.1.3 Etik, moral och dilemma

Enligt Sandman och Kjellström (2013) är etik det människan anser är rätt och fel, medan moral är hur etiken tillämpas. Alla människor har en etisk utgångspunkt som grundas i kunskap, egna värderingar och samhällets normer. I etiska situationer finns därför en teoretisk grundetik och moral som gör att handlandet sker på ett visst sätt.

Nationalencyklopedin (2020) definierar dilemma som situationer där vi ställs inför två eller flera val där utgången medför konsekvenser för någon part. Sletteboe (1997) beskriver att dilemman kan uppstå dagligen i sjuksköterskors arbete. Dilemma beskrivs inom

sjuksköterskeyrket som att konflikter uppstår mellan patienters autonomi och

sjuksköterskors professionella ansvar. Etiska dilemman uppstår i vårdandet, begreppet dilemma beskrivs av Sletteboe med tre olika definitioner: När det finns två eller fler olika alternativ att välja mellan, När en önskad handling leder till en oönskad konsekvens och När ett val uppstår där rätt eller fel inte går att urskilja.

2.1.4 Integritet

Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2016) betyder integritet att människan är hel och okränkbar. Varje människa har ett egenvärde vilket innebär dennes integritet. Oavsett varje människas fysiska och psykiska tillstånd är dennes integritet densamma. Omvårdnad syftar till att göra gott och respektera patienters integritet. Ridge (2015) beskriver att respekt för patienters integritet är en grundläggande komponent i sjuksköterskors vårdarbete. Integritet definieras som personliga, professionella och organisatoriska grundläggande värderingar och

(8)

principer vilka påverkar beslut och uppfattningar. Integritet kan påverkas och visa sig genom förhållandet mellan individers förhållningssätt och samhällets värderingar. Personlig

integritet grundas i uppfostran och visar sig i hur beslut tas.

2.2 Sjuksköterskors ansvarsområde

Sjuksköterskors ansvarsområde är omvårdnad och ska i samråd med patienter ta beslut beträffande deras omvårdnad. Svensk sjuksköterskeförening (2010) beskriver omvårdnadens mål som bland annat innebär att förebygga ohälsa, främja hälsa och lindra lidande.

Omvårdnad är personlig vård som syftar till att främja hälsa och välbefinnande samt att lindra lidande. Omvårdnaden ska alltid utgå från att göra gott och delas upp i allmän omvårdnad som ges av vårdpersonal och andra grupper oberoende av sjukdom (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Specifik omvårdnad ges till patienter med svåra sjukdomar som kräver speciellt utbildad personal (SOFS 1993:17). I mötet med patienter är

sjuksköterskors ansvar att se till patienters omvårdnadsbehov. Detta görs genom att möta patienter som människor med egen autonomi, samt lindra deras lidande. Genom information stärker sjuksköterskor patienter och anhörigas egenvård samt deras självbestämmande i vården. Sjuksköterskor ska följa patienter och deras närstående genom hela

omvårdnadsprocessen och föra patienters talan när så behövs (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2014) ska sjuksköterskor samverka och främja etiska förhållningssätt. Människors enskilda rättigheter och värderingar ska främjas och

respekteras och sjuksköterskor arbetar för att skapa god miljö för patienter. Sjuksköterskor ska uppvisa professionella värden så som respektfullhet, lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet. Sjuksköterskor ansvarar för att hålla sig uppdaterad genom forskning och utbildning för att ge god och evidensbaserad vård. Genom att ta ställning mot oetiska metoder främjas etiska organisationskulturer. Sjuksköterskor arbetar under Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) som enligt 3 kap. 1 § ska ”vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet”.

Sjuksköterskor har ett ansvar i att arbeta utifrån personcentrerat vård. Personcentrerad vård (PCV) syftar till partnerskap, patientberättelse och dokumentation, som tillsammans utgör grunden för individuell vård. Partnerskap mellan sjuksköterska och patient bygger på ömsesidig respekt där patientens upplevelse ska bejakas. PCV har utvecklats för att beskriva god och humanistisk omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I en engelsk studie definieras PCV utifrån sex byggstenar Omsorg, Medkänsla, Kompetens, Kommunikation, Mod och Engagemang (Ross & Clarke, 2015). PCV möjliggör patienters förutsättningar till självbestämmande i relation till sin egen hälsa. Genom att vårda utifrån ett personcentrerat förhållningssätt sätts patienters behov av vård i centrum. För att detta ska möjliggöras krävs att sjuksköterskor lyssnar till patienter, då patienters uppfattning är centrala i

sjuksköterskors professionella bedömningar. Det krävs att organisationer skapar

gemensamma förutsättningar för att arbeta utifrån personcentrerade förhållningssätt. Även humanistiska och inkluderande värdegrunder behövs där sjuksköterskor med hjälp av

(9)

kompetens och ansvar kan tillämpa detta i vårdandet (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Sjuksköterskor har även ansvar att involvera patienters anhöriga och göra de delaktiga i vårdandet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

2.2.1 Vårdteamets betydelse

Vårdteamet består av personer med olika utbildningar och erfarenheter vars gemensamma mål är att vårda patienter. Ett vårdteam kan bestå av exempelvis undersköterskor,

sjuksköterskor, läkare och fysioterapeuter (Propp m.fl., 2010). Att arbeta tillsammans som ett team inom hälso- och sjukvården innebär att professioner med varierade kompetenser samarbetar och kompletterar varandra för att uppnå bästa möjliga vård (Bergqvist Månsson, 2017). En amerikansk studie beskriver att inom vårdteamet har sjuksköterskor en central roll. De förväntas att tillsammans med andra i vårdteamet delta i beslut gällande patienters vård och att upprätthålla sammanhållning inom vårdteamet. I vårdteamet har sjuksköterskor ofta en roll som teamledare och därmed ansvar över att delegera omvårdnadsåtgärder till övriga teammedlemmar. För att upprätthålla kvalitativ och patientsäker vård behöver information från samtliga inom vårdteamet hörsammas. Detta för att inom vårdteamet kunna ta adekvata beslut och åtgärder gällande patienters vård (Propp m.fl., 2010). God patientsäkerhet kan uppnås genom fungerande teamarbete mellan samtliga yrkesgrupper, detta genom tydlig kommunikation och förståelse för varandras yrkesroller och kunskaper. Om samtliga i teamet strävar efter samma gemensamma mål främjas patientsäkerheten (Haddleton, 2014). Sjuksköterskor spenderar ofta mer tid hos patienter jämfört med läkare och får således kunskap om patienters tillstånd som är viktigt att inkludera vid beslut om behandling etcetera (Propp m.fl., 2010). Enligt Lindqvist m.fl., (2019) utvecklas teamarbete positivt med god kommunikation, samarbete och utbyte av kunskaper. Genom att

yrkesgrupper samarbetar kan de lära av varandra och fokusera på patienters vård och

säkerhet. En grekisk studie beskriver att nyckeln till framgångsrika vårdteam bygger på tillit, erfarenheter och tillräckligt antal teammedlemmar (Sifaki-Pistolla m.fl., 2019). I en

amerikansk studie beskrivs olikheter mellan sjuksköterskor och läkare. Aspekter som påverkar samarbetet inom vårdteamet är förståelse för varandras professioner samt god kommunikation, om dessa fallerar kan vårdandet påverkas negativt (Collette m.fl., 2017).

2.3 Tidigare forskning

Nedan beskrivs tidigare forskning utifrån patienter och anhörigas erfarenheter av vård. Patienter beskriver att goda vårdrelationer är en förutsättning för att hantera etiska dilemman. Anhöriga beskriver att tid- och resursbrist är ett etiskt dilemma samt att de önskar bli involverade i deras närståendes vård. Enligt både patienter och anhöriga uppstår etiska dilemman vid brist på information och delaktighet.

(10)

2.3.1 Patienters erfarenheter av vård

I en iransk studie beskriver patienter önskningar om genuina relationer med vårdpersonalen. Patienter menar att omvårdnaden förbättras när den baseras på att visa förståelse och

acceptans för deras behov (Mohammadipour m.fl., 2017). Vårdpersonal utvecklar pålitliga relationer genom att informera och tillämpa sin kompetens, enligt patienters beskrivningar (Schaepe & Ewers, 2017). I en svensk studie beskriver patienter att vårdpersonal ibland distanserar sig i mötet med dem, vilket resulterar i svårigheter att samtala om existentiella frågor och samarbetet mellan patient och vårdpersonal kan påverkas negativt. Emotionell respons och öppna sinnen är enligt patienter viktiga i skapandet av tillitsfulla relationer (Larsson m.fl., 2011). Patienter beskriver i en kinesisk studie att de inte förväntar sig att få psykosocial vård, men detta var något de mottog och det var värdefullt för deras

tillfrisknande (Chan m.fl., 2018). I en engelsk studie beskriver patienter att de önskar bli behandlade som enskilda individer med individuella behov. Varma och vänskapliga relationer var enligt dem en förutsättning för att våga öppna upp sig. För patienter är det betydelsefullt att vårdpersonal är personlig och inbjudande (Attree, 2001).

En svensk studie beskriver att patienter använder sina egna värderingar och resurser i skapandet av goda vårdrelationer. Det är enligt patienter lättare att samarbeta med

vårdpersonal när de har tillräckligt mycket information om sin sjukdom. När de har insikt i sitt sjukdomstillstånd kan de ta större ansvar och bli mer självständiga i beslut beträffande deras vård. Patienter beskriver att när vårdpersonalen kommer in med ett leende på läpparna förstärks deras trygghet (Berg & Danielson, 2007). En god vårdrelation definieras av

patienter som etisk, humanistisk, respektfull och stärks av att vårdpersonal har kunskap om deras personliga behov. Enligt patienter skapas en inre ro när vårdpersonal är noggrann och uppmärksam på symptom, visar empati samt är närvarande, detta hjälper dem att fullfölja behandlingar (Mohammadipour m.fl., 2017). I en italiensk studie beskriver patienter att stressad vårdpersonal kan leda till att de erfar minskat engagemang i omvårdnaden, vilket kan orsaka att deras behov inte uppmärksammas. När vårdpersonalen är oengagerad

upplever patienter sig ibland som objekt (Piredda m.fl., 2015). Patienter som är inneliggande en längre period har observerat vårdpersonalens arbete och ser att de har hög arbetsbörda. Detta leder till att patienter visar sympati och försöker stötta vårdpersonalen genom att inte be om hjälp om det inte är brådskande. Patienter väntar med att ta upp eventuella frågor tills de ser att vårdpersonalen har tid över (Chan m.fl., 2018). I en svensk studie beskriver

patienter att när de anpassar sig till vårdens rutiner kan relationer till vårdpersonalen förbättras. De beskriver att delaktigheten förbättras om det finns kontinuitet bland

vårdpersonal då de når djupare relationer och slipper upprepa deras önskningar och unika behov. Patienter har förståelse för att saker kan komma mellan men de uppskattar

information om så händer (Kiessling & Kjellgren, 2002).

I en tysk studie beskriver patienter det som känsligt att ta emot personlig vård och önskar att vårdpersonalen är väl informerad om deras personliga rutiner och preferenser. I studien har flera patienter svårt att uttrycka sig verbalt och istället använder alternativa

kommunikationsvägar, där vårdpersonalens möjligheter att förstå dem är betydelsefull (Schaepe & Ewers, 2017). Patienter beskriver att när de inte får möjlighet att berätta hela sin sjukdomshistoria på grund av att vårdpersonalen forcerar samtalet eller, inte har tid till att

(11)

lyssna kan relationen bli ansträngd (Johnsson m.fl., 2019). Patienter strävar efter att bli omtyckta av vårdpersonal för att få nödvändig vård, vara delaktig i sin vård och underlätta vårdandet. Detta görs genom att de försöker vara ”bra patienter”, använda humor och att vara snälla (Piredda m.fl., 2015). Patienter beskriver att de ibland blir frustrerade om vårdpersonal tar anhöriga åt sidan för att diskutera beslut angående deras sjukdomar, då de vill vara involverade i beslut som tas (Larsson m.fl., 2011). Enligt patienter är sjuksköterskor informativa när de ger läkemedel och förklarar noggrant vad som ges, eventuella

biverkningar samt varför det ges. Patienter beskriver att vårdpersonal ger dem uppmuntring och självförtroende att uttrycka sina unika behov. När en relation skapas beskriver patienter att de litar på vårdpersonalen och kan därför släppa lite av sitt eget ansvar i vårdandet. Däremot kan relationer skadas om patienter har tidigare erfarenheter av att vården inte varit bra (Chan m.fl., 2018). Patienter uppskattar när vårdpersonal är personliga i omvårdnaden och kan få hopp när de får höra om patienter med liknande sjukdomstillstånd som tillfrisknat (Mohammadipour m.fl., 2017).

Patienter beskriver att de har svårt att påverka vårdprocessen när de inte har kunskap nog om sitt tillstånd att fatta beslut. Detta kan bero på att de inte får tillräckligt mycket

information samt saknar insikt (Larsson m.fl., 2011). Patienter beskriver i en svensk studie att betydelsen av information om sjukdom och behandling vilket minskar deras oro. Kunskapen bidrar även till att de blir mer självständiga (Larsson m.fl., 2007). Patienter beskriver maktlöshet när de blir inkräktade i sin privata sfär då de är inneliggande och vårdpersonal kontinuerligt kommer in för att ge omvårdnad och observera patienter. Den privata sfären riskerar särskilt att bli inkräktad när patienter duschar, är på toaletten eller försöker sova. Ett problem patienter uppmärksammar är då beslut om patienters vård tas utan att de själva är involverade. Detta går dessutom emot patienters rättigheter om

självbestämmande och autonomi (Barnicot m.fl., 2016). Patienter beskriver deras delaktighet på vårdronder där framkommer att de föredrar att sjuksköterskor, istället för läkare ger information. Detta då sjuksköterskor enligt patienter förklarar på ett sätt som de förstår innebörden av. De önskar information som är rak och tydlig och tid till att ställa frågor samt medverka i beslut beträffande deras behandling (Swenne & Skytt, 2014). Patienter beskriver att vårdpersonal ibland ser sjukdomar och inte hela människan och verkar veta vad som är bäst för dem. Om vårdpersonal inte uppmärksammar patienters egna önskemål hindras delaktighet (Larsson m.fl., 2011). Patienter beskriver att samtal med vårdpersonal är betydande för delaktigheten. Hinder för delaktighet kan vara tidsbrist, vilket leder till att patienter inte vill ”störa” vårdpersonal. Ronderna beskrivs av patienter som ett spel utan delaktighet då de inte hinner tillgodose den information som ges (Kiessling & Kjellgren, 2002). Patienters rätt till delaktighet inom vården beskrivs bland annat i Patientlagen (SFS 2014:821) 1 kap 1 § som syftar till att ”inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet”.

2.3.2 Anhörigas erfarenheter av vård

I en norsk studie beskriver anhöriga att resursbrist är ett etiskt dilemma då tid till

(12)

grund av att vårdpersonal inte har tid senare (Bollig m.fl., 2016). I en finsk studie beskriver anhöriga att deras närstående inte får den individuella omvårdnad som önskas på grund av nya vikarier och ung vårdpersonal. Detta beskrivs av anhöriga som ett etiskt dilemma och kan exempelvis vara då deras närstående blir lämnad ensam och isolerad på grund av tidsaspekter. Ett annat etiskt dilemma som anhöriga beskriver är då de inte får tillräcklig information om deras närståendes hälsostatus (Teeri m.fl., 2006). Anhöriga belyser vikten av att vara anpassningsbar i relationer till vårdpersonalen och förstår att de inte kan vara

tillgängliga hela tiden (Johnsson m.fl., 2019). Anhöriga beskriver att om deras närstående är oroliga att skada relationen till vårdpersonal kan de föra deras talan (Bollig m.fl., 2016). I en dansk studie beskriver anhöriga att de ser sig själva som länken mellan vårdpersonal och närstående, främst i fall där deras närstående är för sjuka för att föra sin talan (Esbensen & Thomé, 2010).

I en norsk studie uppskattar anhöriga vårdpersonal som informerar om deras närståendes tillstånd och eventuella förändringar. Anhöriga förstår att vårdpersonalens prioriteringar är patienter, men uppskattar när de blir involverade i vården av deras närstående. Anhöriga beskriver även att vårdpersonal ibland undanhåller information om deras närståendes prognos samt risker med behandlingar, vilket gör att de inte är inkluderade i deras vård (Lind m.fl., 2012). Anhöriga beskriver att de inte vill ta för mycket plats och fokus från deras närståendes vård men att de samtidigt har svårt att veta hur de ska förhålla sig till

situationen (Ågård & Harder, 2007). Anhöriga definierar bra vårdpersonal som att de visar patienter att de bryr sig och de skapar relationer vilket är en förutsättning för välmående (Bollig m.fl., 2016).

2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv

Vårdvetenskap är grunden som utgör själva vårdandet. Erikssons vårdvetenskapliga teori utgår från caritativt vårdande och enligt Eriksson är grunden till vårdandet Caritas, som innebär att kärlek och barmhärtighet formar vårdandet. Teorin grundar sig i ett

humanvetenskapligt utgångsläge. Sjuksköterskor arbetar utifrån evidensbaserat vårdande vilket innebär att integrera teori med praktik. Genom att implementera vårdvetenskaplig teori i praxis stärks grunden för sjuksköterskors vårdhandlingar. Då syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av etiska dilemman vid mötet av patienter är Erikssons caritativa vårdteori relevant som vårdvetenskapligt perspektiv.

2.4.1 Sjuksköterskans vårdande

Eriksson (2014) beskriver att vårdandet grundar sig i att ansa, leka, lära och för att vården ska vara så god som möjligt bör den präglas av tro, hopp och kärlek. Ansa innebär att

patienter känner välbefinnande och upplever sig bekräftad. Lekandet ger patienter möjlighet att skapa och bekräfta sin egen identitet, under lekandet är det viktigt att sjuksköterskor håller sig passiva för att ge patienter utrymme. Lärandet pågår även under leken, där sjuksköterskor interagerar med patienter genom att stödja patienter i att hantera känslor som kan vara svårhanterade. Eriksson menar att vården grundas i kärlek och omtanke.

(13)

Vårdandet delas upp i naturlig vård och professionell vård där den naturliga grundar sig i människors förhållanden till andra. Professionell vård präglas av den naturliga vården men kräver samtidigt vetenskaplig kompetens. Vårdande relationer bör strävas efter att vara ömsesidiga genom att vårdgivare och patienter tillsammans är delaktiga i behandlingar. I vårdrelationer ska patienter ges möjligheter att uttrycka sina unika behov. Vårdrelationer bygger på att ge och ta emot kunskap och ska aldrig tvingas fram (Eriksson, 2014).

Eriksson (1994) beskriver att vårdandet i sig är etiskt och bestäms utifrån etiska motiv. För att applicera etiken i vårdandet bör utgångspunkten vara patienters självbestämmande. Sjuksköterskors etiska ståndpunkter grundas i sättet de ser på människor, frihet samt hur villiga de är att offra sig själv för att hjälpa andra. Eriksson beskriver även att sjuksköterskors förmågor till medkänsla kommer från deras personliga erfarenheter av lidande och kärlek och är något erfaret som inte går att lära sig. Vårdandet bygger enligt Eriksson (1994) på gemenskap och kan varieras, gemenskapen skapar förutsättningar och möjligheter i vårdandet. En vårdande gemenskap innebär att vara fullständigt närvarande i tid och rum och karaktäriseras av livskraft och öppenhet.

2.4.2 Hälsa som helhet

Eriksson (2014) beskriver hälsa som att inte endast vara frisk från sjukdomar, utan även genom inre känsla av helhet. Upplevelser av hälsa hör ihop med att känna sig hel till kropp, själ och ande. Enligt Eriksson kan människor känna lidande samtidigt som upplevelser av hälsa. Med detta menar Eriksson att om människor kan bli sams med lidandet och klarar av att utsättas för lidandet kan hälsa uppnås. Eriksson beskriver hur hälsohinder kan skapa större hinder för människor och otillräcklig kunskap kan leda till problem att lösa

situationer. Sjuksköterskor kan vara till hjälp genom att informera patienter och på så sätt bringa kunskap. Eriksson (1994) beskriver att hälsa är ett tillstånd av sundhet, friskhet och välbefinnande. Sundheten beskrivs vara den psykiska hälsan, friskhet innebär människors fysiska tillstånd och välbefinnande är den individuella upplevelsen av hälsan.

Eriksson beskriver en ontologisk hälsomodell genom tre nivåer, görande, varande och vardande nivån. Modellen syftar till att uttrycka hur människor upplever sin hälsa. Görande-nivån är yttre Görande-nivån och kännetecknar människors yttre faktorer. Med det menas att leva på ett hälsosamt sätt, undvikande av sådant som kan förstöra hälsan samt har koppling till att inte vara sjuk. I varande-nivån kan människor balansera och se samband mellan inre och yttre faktorer som påverkar hälsan genom kropp, själ och psykologiska samt sociala faktorer. Vardande-nivån innebär att människor accepterar sina hälso-hinder och försöker förbättra hälsan och försonas med hälso-hindren (Eriksson, 2014).

2.4.3 Den lidande patienten

Lidandet uppkommer när människors helhet hotas, detta kan vara till följd av sjukdom, vård eller att människor inte kan leva upp till kraven som människor eller omgivningar lägger på sig själva. Eriksson (2014) beskriver patienter som lidande människor där lidandet uttrycks i tre kategorier: sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Till sjukdomslidandet hör

(14)

lidande som uppkommer direkt av sjukdomar eller skador. Vårdlidandet handlar om lidandet som kommer till följd av vård eller behandlingar, vilket innebär att sjuksköterskor har

möjlighet att påverka och minska denna typ av lidande. Livslidande inbegriper känslor och upplevelser som uppfattas som lidande kring människors existens (Eriksson, 2014). Precis som med den ontologiska hälsomodellen beskriver Eriksson även lidandet med tre nivåer. När människor har ett lidande är det svårt att acceptera och människor förnekar och flyr ofta lidandet. Detta kan leda till andra hälsoproblem då människor själva försöker hantera situationer, exempelvis med droger. Vara i lidandet innebär att människor strävar efter att uppnå hälsa igen genom kortsiktiga lösningar som för tillfället ger förbättrade livssituationer. När människor kommit till att varda lidandet kan känslor av exempelvis hopp och hopplöshet pendla mellan varandra. Efter att ha uppnått känsla av helhet kan människor finna mening med lidande och försonas med lidandet (Eriksson, 2014).

Eriksson beskriver vårdandet som att lindra patienters lidande. Eriksson (2014) menar att alla människor har ett naturligt vårdande inom sig som sjuksköterskor tar tillvara på. Sjuksköterskor vill främja patienters hälsa och lindra lidande samt försöka hjälpa patienter att utveckla sin egen förmåga att främja hälsa.

2.5 Problemformulering

Etiska dilemman beskrivs inom vården uppstå när patienters rättigheter och önskningar inte uppmärksammas. Sjuksköterskor har precis som alla etiska och moraliska grunder som gör att de möter etiska dilemman på ett visst sätt. Ansvarsområdet för sjuksköterskor är

omvårdnad vilket innebär att de har en central roll gällande patienters vård och eventuella etiska dilemman. Detta styrks även av Hälso- och sjukvårdslagen som beskriver att

sjuksköterskor ska vårda med respekt utifrån alla patienters lika värde. Patienter beskriver att vårdrelationer blir lidande när vårdpersonal inte möter dem på ett emotionellt plan. Eriksson beskriver att vårdandet skapas av gemenskap och genom närvaro. Sjuksköterskor har enligt Eriksson möjlighet att lindra vårdlidandet som kan uppstå när patienters hälsa är hotad. Tydlig kommunikation och respekt bidrar enligt patienter till gott samarbete. I tidigare forskning önskar anhöriga vara involverade i deras närståendes vård. När detta brister försvåras samarbetet med vårdpersonal enligt både patienter och anhöriga. Sjuksköterskor har ansvar för att samarbeta med patienter, anhöriga och andra

yrkesgrupper. Delaktighet, vårdrelationer, kommunikation och teamarbete tillsammans med ett humanistiskt och caritativt förhållningssätt främjar enligt tidigare forskning god vård. Patienter och anhöriga beskriver att etiska dilemman i vården uppstår när vårdrelationer blir lidande. I och med att sjuksköterskor möter etiska dilemman i sitt arbete är deras

erfarenheter av att möta etiska dilemman relevanta för författarnas kommande

yrkesprofession som sjuksköterskor. Förhoppningsvis kan kunskapen även gagna andra inom vården.

(15)

3

SYFTE

Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman vid mötet av patienter.

4

METOD

I metoden presenteras val av metod, datainsamling och urval, genomförande och analys samt etiska överväganden.

4.1 Val av metod

Metoden systematisk litteraturstudie innebär att utifrån vetenskapliga artiklar göra en sammanställning av tidigare forskning. Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman vid mötet av patienter, där varje individ upplevde och tolkade situationen på olika sätt. Därför används kvalitativa artiklar som beskrev upplevelser eller erfarenheter av etiska dilemman. Enligt Henricson och Billhult (2017) innehar resultatet av kvalitativa forskningsansatser inte någon direkt sanning då de beskrivs utifrån deltagarnas erfarenheter. I detta fall passade kvalitativa artiklar då syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman vid mötet av patienter. Enligt Evans (2002) användes litteraturstudie med beskrivande syntes genom att sammanställa redan bearbetat material.

4.2 Datainsamling och urval

Vid systematiska litteraturstudier ska vetenskapliga artiklar samlas in enligt Evans (2002), detta gjordes via Cinahl Plus och PubMed som är elektroniska databaser ämnade för bland annat vårdvetenskapliga publikationer. Från databaserna har alla artiklar utom en hämtats, den identifierades genom manuell sökning (Bilaga A) från tidigare litteraturstudier som refererat till artikeln. Enligt Karlsson (2017) användes specialiserade sökningar i databaserna genom avancerade sökningar. Utifrån syftet användes sökord så som ”nurse”, ”ethical

challenges”, ”ethical dilemmas”, ”nursing and ethical situations”, ”nursing and caring ethical challenges” och ”qualitative” (Bilaga A). Trunkering så som att lägga * efter nurse gjordes för att få med alla böjningar av nurse. Även booleska operatorer som ”AND” användes för att få med både sjuksköterskornas erfarenheter och etiska situationer. Detta kan enligt Karlsson (2017) öka träffsäkerheten i databaserna. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara kvalitativa, utgå från sjuksköterskors erfarenheter samt innehålla etiska dilemman. För att begränsa resultaten i sökningarna filtrerades sökningarna med, Peer reviewed, full text samt begränsning av årtalen till mellan 2010–2020 för att finna relevanta artiklar. Artiklarna sökta från PubMed säkerställdes som Peer reviewed i ULRICHWEB. Exkulsionskriterer

(16)

gjordes i samtliga sökningar; kvantitativa, äldre än tio år, litteraturöversikter samt artiklar som inte rör allmänsjuksköterskor. MeSH-termerna ”nurse” och ”ethics” kombinerades med fria sökord så som ”nurses experience”, ”ethical challenges” och ethical dilemmas. MeSH-termer hjälper till att få fram relevanta MeSH-termer vid sökning av artiklar. Totalt granskades 45 artiklar under datainsamlingen, för att utföra Evans (2002) fyra steg i att göra en systematisk litteraturstudie. Efter granskningen valdes totalt tolv artiklar ut och med hjälp av Fribergs förslag på frågor säkerställdes kvalitén. Kvalitén på varje artikel bedömdes utifrån frågorna (Bilaga B) och poängsattes enligt Friberg (2017) där de bedömdes som låg-, medel- eller hög kvalité där låg var 1–4 poäng, medel 5–8 poäng och hög 9–14. Samtliga valda artiklar bedömdes att ha hög kvalitet och presenteras i artikelmatrisen (Bilaga C).

Figur 1: Valda artiklars ursprung

4.3 Analys

Som analysmodell användes systematisk litteraturstudie enligt Evans (2002). Efter att Evans steg ett gjorts i datainsamlingen identifierades 86 nyckelfynd enligt steg två. Genom att upprepade gånger läsa artiklarnas resultat. Nyckelfynden var ord, meningar och stycken som besvarade syftet. För att stärka resultatet läste författarna artiklarna var för sig och plockade ut nyckelfynden. Dessa sammanställdes i ett separat dokument där likheter och skillnader identifierades. Utifrån nyckelfynden skapades teman och subteman i enlighet med Evans (2002) steg tre. Resultatet presenterades enligt Evans steg fyra utifrån de beskrivande teman och subteman som framkom under analysen. Det ena temat skapade tre subteman och det andra temat skapade två subteman. Citat från artiklarna användes för att förstärka resultatet enligt Evans.

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

Valda artiklars ursprung

Usa

Sverige

Kanada

Norge

Botswana

Brunei

England

Iran

Belgien

Danmark

(17)

Tabell 1. Exempel på nyckelfynd

Nyckelfynd Tema Subtema

Many participants claimed they believed the holistic approach to nursing – confirming the patient as a whole – as an asset.

However, they experienced that this outcome was difficult to achieve in practice.

Samarbetets betydelse

Att samverka med patienter

Several participants articulated of having difficulties in dealing with patients who make demands. As a result, some nurses try to avoid being in contact with patients and their families.

The underlying issue was the same for both groups (nurses and doctors), but the perspective was different because of

different responsibilities Att samverka i vårdteam Conversely, nurses felt unsafe

rasing ethical concerns with physicians who had responded negatively

4.4 Etiska överväganden

Etiska överväganden görs inom forskning där människor är involverade för att säkerställa att ingen kommit till skada fysiskt eller psykiskt. Innan och under examensarbetets gång ska etiska överväganden göras och då kan etiska principer vara till hjälp (Kjellström, 2017). Enligt lag (2003:460) 9 § om etikprövning av forskning som avser människor ska ”Forskning får godkännas bara om de risker som den kan medföra för forskningspersoners hälsa,

säkerhet och personliga integritet uppvägs av dess vetenskapliga värde”. För att i enlighet med Vetenskapsrådet (2017) säkerställa att samtliga artiklar erhåller god forskningssed har analys och metod granskats och etiska överväganden har gjorts.

Enligt Codex (2020) har forskaren ansvar att tillämpa moralisk forskningsetik samt se till att materialet är av god kvalité. Granskning av forskningen görs för att säkerställa kvalitén, detta görs främst av utgivaren men kan även göras utav en forskningsetisk nämnd. I

(18)

review, för att säkerställa kvalitén. För att undvika feltolkning av resultat i artiklarna har samtliga artiklar varit på engelska då bägge författarna tillämpar språket. Engelskt-svenskt lexikon har använts för att säkerställa att feltolkning inte gjorts. Enligt Kjellström (2017) är det oredligt att lura läsaren genom att presentera resultat som enbart stödjer teorin samt att beskriva forskarens resultat på felaktigt sätt. För att författarnas egna tolkningar skulle minimeras har kritiskt förhållningssätt varit genomgående i processen. Detta gjordes genom att artiklarna lästes var för sig enligt Evans (2002) för att komma fram till samma resultat. Codex (2020) beskriver fabricering inom forskning som att resultatet tolkas felaktigt och presenteras som det riktiga. Förfalskning av forskningsresultat beskrivs som att resultatet förvrängs av författarna och plagiering som att ursprungskällans resultat redovisas utan källhänvisning. Ursprungscitat har använts vilket kan vara oetiskt då författarna inte frågat deltagarna om lov. Dessa valdes ändå att ta med då deltagarna genomgått en etisk prövning och godkänt sitt deltagande i artiklarna som använts.

För att på korrekt sätt hantera referenser har APA 7 (Göteborgs universitet, 2020) använts genomgående enligt Akademin för hälsa, vård och välfärd vid Mälardalens Högskolas direktiv.

5

RESULTAT

I analysarbetet framkom två teman och fem subteman för sjuksköterskors erfarenheter av etiska dilemman vid mötet av patienter som presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Teman och subteman.

Tema Subtema

Samarbetets betydelse

Att samverka med patienter Att samverka med anhöriga Att samverka i vårdteam

Existentiella utmaningar

Att vara otillräcklig

(19)

5.1 Samarbetets betydelse

Under temat Samarbetets betydelse framkom tre subteman: Att samverka med patienter, Att samverka med anhöriga och Att samverka i vårdteam. Sjuksköterskornas vårdande grundades i att göra vad de hoppades var bäst för patienten. Patienter och anhörigas rättighet till självbestämmande beskrev sjuksköterskorna som betydelsefullt för samverkan.

Samarbetet inom vårdteam beskrevs av sjuksköterskorna som en del i mötet med etiska dilemman. Bristfällig arbetsmiljö var en av orsakerna till uppkomsten av etiska dilemman.

5.1.1 Att samverka med patienter

Sjuksköterskornas vårdande utgick från att se patienter som människa och helhet. Vårdandet grundades genom att samverka med patienter samt att tillvarata deras önskningar (Barlow m.fl., 2017;

Goethals m.fl., 2013

; Karlsson m.fl., 2010

;

Oberle & Hughes, 2001; Storaker m.fl., 2017; Sabone m.fl., 2019; Thorup m.fl., 2012; Zolkefli, 2019). Samverkan med patienter försvårades när sjuksköterskorna inte hade möjlighet att ge dem vård på grund av

begränsade kunskaper eller befogenhet (Barlow m.fl., 2017; Brown-Saltzman m.fl., 2012; Juthberg & Sundin, 2010; Karlsson m.fl., 2010; Oberle & Hughes, 2001; Storaker m.fl., 2017). Patienters rätt till information var viktigt för sjuksköterskorna. Om patienter inte fick tillräckligt med information om sitt tillstånd uppstod etiska dilemman (Brown-Saltzman m.fl., 2012; Brown-Saltzman m.fl., 2015; Oberle & Hughes, 2001; Storaker m.fl., 2017). En sjuksköterska uttryckte sin oro över att inte ha möjlighet att ge patienter viktig information om sitt sjukdomstillstånd:

Patients with heart infarction require information from a nurse. This duty is often forgotten because of important duties like meetings with physicians, certain procedures such as electrocardiography, administering medication to the patients, measuring blood pressure, etc. I have to deal that before anything else. But of course, information is just as important (Storaker m.fl., 2017. s. 560) Patienters rätt till självbestämmande var betydande i sjuksköterskornas samverkan med patienter. Om patienten inte var fullt medveten om sitt tillstånd försvårades samverkan. Etiska dilemman hos sjuksköterskorna uppstod när patienter inte hade möjlighet att ta beslut om sin vård (Barlow m.fl., 2017;

Goethals m.fl., 2013;

Juthberg & Sundin, 2010

;

Oberle & Hughes, 2001;Storaker m.fl., 2017; Thorup m.fl., 2012). Etiska frågor undveks ibland för att inte skada relationen mellan patient och sjuksköterska om deras personliga värderingar skildes åt (Brown-Saltzman m.fl., 2012; Brown-Saltzman m.fl. 2015). Sjuksköterskorna hade svårt att samverka med patienter om de blev förolämpade eller ifrågasatta

(Naseri-Salahshour & Sajadi, 2019; Zolkefli, 2019) vilket bidrog till att de ibland delade in patienter i fack – bra patienter och krävande patienter (Zolkefli, 2019). Sjuksköterskorna beskrev att de krävande patienterna hade mycket kunskap om sin sjukdom, vilket gjorde att de frågade mycket och ställde krav ”I have difficult patients who like to question what we nurses do. I know they are educated” (Zolkefli, 2019 s. 1998).

Att respektera patienters integritet var en del av sjuksköterskornas omvårdnadsarbete (Barlow m.fl., 2017; Naseri-Salahshour & Sajadi, 2019; Oberle & Hughes, 2001; Storaker

(20)

m.fl., 2017). Under första året efter sjuksköterskeutbildningen beskrev sjuksköterskorna att de var måna om att tillvarata patienters integritet och stod upp för sina patienter när annan vårdpersonal inte behandlade dem med respekt. Däremot blev sjuksköterskorna vana att etiska dilemman kring patienters integritet uppstod, vilket påverkade vårdandet (Naseri-Salahshour & Sajadi, 2019). I fall där patienters integritet hindrande sjuksköterskorna från att ge den vård de önskade uppstod etiska dilemman. Ett exempel på detta kunde vara då patienter inte ville motta vård som sjuksköterskorna tyckte var nödvändig (Karlsson m.fl., 2010).

5.1.2 Att samverka med anhöriga

Etiska dilemman kunde uppstå i samverkan med anhöriga då de tog beslut om närståendes vård trots att det kunde innebära större lidande för deras närstående. Detta om anhöriga förnekade eller inte förstod allvaret med deras närståendes sjukdom (Brown-Saltzman m.fl., 2012; Karlsson m.fl., 2010; Oberle & Hughes, 2001; Zolkefli, 2019). Sjuksköterskorna beskrev att de anhöriga ofta var lika lidande som patienten (Barlow m.fl., 2017; Karlsson m.fl., 2010; Naseri-Salahshour & Sajadi, 2019). I vissa fall försökte anhöriga hindra

sjuksköterskorna att diskutera exempelvis cancerdiagnoser på grund av rädsla för att deras närstående skulle förlora hoppet om tillfrisknade (Brown-Saltzman m.fl., 2012; Naseri-Salahshour & Sajadi, 2019). Vidare beskrev sjuksköterskorna att anhöriga i vissa fall ansåg att ålderdom var förenat med att vara inkapabel att ta beslut om sin egen vård (Zolkefli, 2019). Sjuksköterskorna beskrev “Some nurses, however, expressed disagreement that the family’s decision is given more weight that the patient’s decision. These nurses consistently felt that patients should be told the truth about their condition” (Zolkefli, 2019. s. 1999). Sjuksköterskorna beskrev frustration när patienter inte fick sina önskningar uppfyllda på grund av anhörigas vilja, men beskrev även vikten av att involvera patienters anhöriga i vården (Karlsson m.fl., 2010; Zolkefli, 2019). Sjuksköterskorna beskrev oro att anhörigas lidande förstärktes när de anhöriga tog beslut om deras närståendes behandling. Oro uppkom även när anhöriga inte fick tillräcklig information eller tid till att delta i beslut om vården (Oberle & Hughes, 2001).

5.1.3 Att samverka i vårdteam

Sjuksköterskorna beskrev att olika perspektiv och ansvarsområden inom vårdteamet påverkade vad som uppfattades som etiska dilemman samt vilka beslut som togs (Barlow m.fl., 2017; Brown-Saltzman m.fl., 2015; Karlsson m.fl., 2010; Oberle & Hughes, 2001). Exempelvis uppstod etiska dilemman när sjuksköterskor inte deltog i beslut beträffande patienters vård: ”Perspectives on ethical problems appeared different because doctors bore the burden of having to make the decisions and write the orders, whereas nurses’ burden entailed living with the decisions made by someone else” (Oberle & Hughes, 2001. s. 709). Ibland begränsades sjuksköterskorna i rollen som omvårdnadsansvariga i vårdteamet av hierarki. Detta kunde resultera i svårigheter för sjuksköterskorna att utföra vårdandet enligt deras omvårdnadsansvar (Brown-Saltzman m.fl., 2012; Juthberg & Sundin, 2010; Oberle & Hughes, 2001; Sabone m.fl., 2019). Uppkomsten samt mötet med etiska dilemman

(21)

påverkades och försvårades i vårdteamet av tidsaspekter och tillgång på vårdpersonal (Brown-Saltzman m.fl., 2012; Brown-Saltzman m.fl., 2015; Sabone m.fl., 2019; Storaker m.fl., 2017). Sjuksköterskorna blev ibland frustrerade av att inte ha tillräcklig tid till att vårda patienter som de önskade:

Every day is a challenge. To provide the patient the care he actually needs goes beyond the ethical. I do not have time enough to brush his teeth, or to give him a clean shirt. And worst of all, maybe we will send him home to early. (Storaker m.fl., 2017. s. 560)

Sjuksköterskorna samverkade och tog hjälp av andra sjuksköterskor genom utbyte av kunskap för att möta etiska dilemman (

Goethals m.fl., 2013;

Karlsson m.fl., 2010; Sabone m.fl., 2019;Zolkefli, 2019). När tid och utrymme för reflektion inom vårdteamet fanns blev sjuksköterskorna mindre påverkade av etiska dilemman som uppstod (Naseri-Salahshour & Sajadi, 2019; Storaker m.fl., 2017). Sjuksköterskorna använde ibland sjukskrivning för att hantera hög arbetsbelastning och bristfälliga arbetsförhållanden (Sabone m.fl., 2019;

Juthberg & Sundin, 2010). Ett annat sätt att möta etiska dilemman var att undvika dilemmat och vara tyst för att inte skada relationen till andra i vårdteamet (Brown-Saltzman m.fl., 2012; Brown-Saltzman m.fl., 2015).

Sjuksköterskorna beskrev att erfarenhet inom yrket gjorde att de blev mer stärkta i sin profession och i mötet med etiska dilemman (Thorup m.fl., 2012). Sjuksköterskornas erfarenheter och tron på sig själva bidrog till att samverkan med andra förbättrades ”Others believed that positive doctor-nurse relationship tend to involve nurses who display a high level of confidence and possess a great deal of clinical experience” (Zolkefli, 2019. s. 1997). Tidsaspekten skapade hinder för sjuksköterskorna att lära upp nyutbildade sjuksköterskor. Arbetserfarenheter beskrevs påverka ansvarsfördelningen bland sjuksköterskorna där de erfarna sjuksköterskorna fick ta ett större ansvar i vårdteamet (Sabone m.fl., 2019; Storaker m.fl., 2017). Vissa beskrev dock att nyutbildade sjuksköterskor visade entusiasm till att utvecklas i sin yrkesroll vilket var positivt (Zolkefli, 2019).

5.2 Existentiella utmaningar

Under temat Existentiella utmaningar framkom två subteman: Att vara otillräcklig och Att våga möta sårbara patienter. Sjuksköterskornas privata liv påverkade hur de mötte etiska dilemman. Sjuksköterskorna beskrev skuldkänslor av att inte ha gjort tillräckligt i vårdandet och att det var utmanande att balansera patienters hopp med verkligheten. Ett sätt att möta etiska dilemman var att distansera sig för existentiella frågor.

5.2.1 Att vara otillräcklig

Sjuksköterskorna utmanades av att de ibland tyckte sig vara otillräckliga i sitt vårdande (Barlow m.fl., 2017; Brown-Saltzman m.fl., 2012; Juthberg & Sundin, 2010; Karlsson m.fl., 2010; Naseri-Salahshour & Sajadi, 2019; Oberle & Hughes, 2001; Storaker m.fl., 2017;

(22)

Thorup m.fl., 2012). De ville göra allt för patienterna, vilket ibland ledde till skuldkänslor av att inte ha gjort tillräckligt (Brown-Saltzman m.fl., 2012;

Goethals m.fl., 2013;

Juthberg & Sundin, 2010;Oberle & Hughes, 2001; Storaker m.fl., 2017). Otillräckligheten grundade sig i att se patienters lidande och att sjuksköterskorna ibland beskyllde sig själva för att ha orsakat det. Detta kunde exempelvis vara att administrera mediciner som gav svåra biverkningar (Brown-Saltzman m.fl., 2012; Oberle & Hughes, 2001). Sjuksköterskorna önskade ibland en mer positiv attityd gentemot patienter, men hade ibland svårt att hålla humöret uppe vilket även det bidrog till otillräcklighet (Storaker m.fl., 2017). Otillräckligheten kunde även uppstå när inre konflikter om vad som var bäst för patienter uppstod. Detta ledde till att

sjuksköterskorna ibland tvivlade på sin egen kompetens (Brown-Saltzman m.fl., 2012; Juthberg & Sundin, 2010; Zolkefli, 2019). Däremot stärktes sjuksköterskorna när deras kompetens utvecklades:

Experience and intuition are required for providing professional care in a loving but not overprotective manner. They spoke of professional care as giving the patient a feeling of having ‘landed’ and of being in good hands (Thorup m.fl., 2012. s. 432).

Sjuksköterskornas privata liv och arbetsvanor påverkade hur de mötte etiska dilemman. De blev stärkta av att implementera tidigare händelser som påverkat dem personligt (Goethals m.fl., 2013; Thorup m.fl., 2012). Detta kunde visa sig när de tidigare hade vårdat patienter med liknande sjukdomar, vilket ledde till att de vågade ge mer utrymme för patienters önskningar på vården (Goethals m.fl., 2013). Andra sjuksköterskor beskrev att det privata livet kunde utmana deras vårdande. De beskrev att tidigare händelser i livet som hade påverkat dem så som exempelvis dödsfall inom familjen kunde leda till utmaningar eller underlätta vårdandet av patienter med liknande sjukdomshistoria (Thorup m.fl., 2012). Sjuksköterskorna uppskattade en nära patientrelation (Storaker m.fl., 2017) och utmanandes av att behöva prioritera de sjukaste patienterna istället för att ge alla patienter lika mycket utrymme (Brown-Saltzman m.fl., 2012; Sabone m.fl., 2019). Sjuksköterskorna beskrev att då de var nyutbildade hade de svårt att möta anhöriga och patienter med kritiska sjukdomar, vilket orsakade stress, ångest och utmattning. Detta kom från en osäkerhet i

sjuksköterskornas tro på deras förmåga att möta etiska dilemman (Naseri-Salahshour & Sajadi, 2019).

5.2.2 Att våga möta sårbara patienter

Patienters lidande gjorde att sjuksköterskorna ibland hade svårt att distansera sig

känslomässigt från arbetet (Barlow m.fl., 2017; Brown-Saltzman m.fl., 2015; Brown-Saltzman m.fl., 2012; Juthberg & Sundin, 2010; Naseri-Salahshour & Sajadi, 2019; Oberle & Hughes, 2001; Storaker m.fl., 2017; Thorup m.fl., 2012). Det krävdes mod att möta och hjälpa patienter i existentiella frågor (Barlow m.fl., 2017; Brown-Saltzman m.fl., 2012; Oberle & Hughes, 2001; Thorup m.fl., 2012). När sjuksköterskorna inte hade mod nog att möta patienters sårbarhet kunde de distansera sig istället. Modet var en väsentlig del i sjuksköterskornas möte med sårbara patienter (Thorup m.fl., 2012).

(23)

En sjuksköterska beskrev vikten av att möta patienter i deras lidande:

You’ve got to be tough. You must be able to shoulder it yourself and not be afraid of confronting the patient, ’Really, is that what you are saying? Is it that you don’t want to be here anymore – that you want to die?’ You mustn’t be afraid of using the word ’die’ (Thorup m.fl., 2012. s. 431)

Sjuksköterskorna beskrev att det underlättade om de mött sårbara patienter och samma existentiella frågor tidigare (Barlow m.fl., 2017; Thorup m.fl., 2012). Sjuksköterskorna hade ibland inre existentiella konflikter som pendlade mellan att ha gjort allt för patienter och att de kunde gjort mer (Juthberg & Sundin, 2010; Karlsson m.fl., 2010). Sjuksköterskorna beskrev sig själva som en symbol för hopp men belyste även vikten av att balansera hopp med verklighet för att patienterna skulle få realistiska förväntningar på sjukdomsförloppet

(Brown-Saltzman m.fl. 2012). Relationen till patienter kunde influeras av sjuksköterskornas egna sårbarhet. Exempel på hur relationen påverkades var då sjuksköterskorna själva hade upplevt sorg eller annat lidande som inverkade vårdandet. Det kunde ibland leda till att sjuksköterskorna inte engagerade sig djupare i relationen till patienten, men kunde också vara att sjuksköterskorna hade en större förståelse för vad patienten gick igenom (Thorup m.fl., 2012).

6

DISKUSSISON

Nedan presenteras resultatdiskussion där syftet, resultatet, bakgrunden och det

vårdvetenskapliga perspektivet kopplas samman. I metoddiskussion beskrivs vald metods styrkor och svagheter i relation till syftet och insamlade data samt etikdiskussion med forskningsetiska aspekter.

6.1 Resultatdiskussion

Sjuksköterskorna beskrev att samverkan med patienter främjades av att de vårdade patienter som en helhet genom att ta tillvara på patienters rätt till självbestämmande. När

sjuksköterskorna inte hade möjlighet att göra mer än vad som var möjligt för patienterna uppstod ibland etiska dilemman hos dem. Tidigare forskning visar på att patienter vars behov inte uppmärksammas resulterar i att de blir objektifierade och inte sedda som

människor (Piredda m.fl., 2015). Eriksson (2014) beskriver att sjuksköterskors uppgift är att hjälpa patienten att känna sig bekräftad och finna välbefinnande. Sjuksköterskorna beskrev situationer där patienter inte var medvetna och därför fick ta beslut utan deras samtycke som svåra då de gick emot deras vårdande principer. Informationsgivning till patienter om deras tillstånd var en viktig del i sjuksköterskornas arbete. När tid till att ge tillräcklig information inte fanns uppstod oro hos sjuksköterskorna. I tidigare forskning beskriver patienter att de ibland har svårt att förstå information om deras sjukdom eller behandling, vilket försvårar

(24)

deras delaktighet (Larsson m.fl., 2011). Patienter uppskattar när vårdpersonal förklarar på ett tydligt sätt så att de förstår innebörden (Swenne & Skytt, 2014). Trygghet skapas när

patienter får tillräcklig information vilket underlättar samarbetet med vårdpersonal (Berg & Danielson, 2007). Eriksson (2014) beskriver att bristfällig kunskap hos patienter kan leda till hälsohinder som i sin tur skapar större lidande hos dem.

Sjuksköterskorna hade ibland utmaningar att samverka med patienter som hade god insikt i sitt sjukdomstillstånd och därför ställde krav på sjuksköterskornas vårdande. Ibland undveks etiska frågor då de var rädda för att skada relationen med patienter på grund av skilda

värderingar. Sjuksköterskorna beskrev det som frustrerande att samverka med patienter som ifrågasatte deras sätt att vårda. I tidigare forskning beskriver patienter att de anstränger sig för att vårdpersonal ska tycka om dem. Genom att försöka vara roliga och snälla hoppas de på att få den vård som önskas (Piredda m.fl., 2015). Svensk sjuksköterskeförening (2017)

beskriver att sjuksköterskor har ansvar att främja patienters rätt till självbestämmande. Detta görs genom att informera och göra patienter delaktiga i deras sjukdom och behandlingar. Detta styrks även i Patientlagen (SFS 2014:821) som syftar till att främja patienters delaktighet, integritet och självbestämmande. Patienter beskriver att relationer med vårdpersonal utvecklas när de är informativa och utövar professionell vård (Schaepe &

Ewers, 2017). Eriksson (2014) beskriver att sjuksköterskor skapar goda vårdrelationer genom att göra patienter delaktiga i vården och ge patienter utrymme till att uttrycka sina unika behov. Vårdandet grundas i kärlek och omtanke och vårdrelationen bygger på att ge och ta och kan inte tvingas fram. Tidigare forskning visar på att patienter uttrycker önskan om att vårdpersonal bör inrikta sig mer på att bygga professionella vårdrelationer till patienter. Patienter beskriver att goda vårdrelationer bygger på respekt och mänsklig ömsesidighet (Mohammadipour m.fl., 2017).

I resultatet framkom att sjuksköterskorna var frustrerade över att anhöriga ibland tog beslut som orsakade lidande för deras närstående. Det framkom att anhöriga ibland förnekade deras närståendes tillstånd och därför tog beslut som inte gynnade deras närståendes välmående. Samverkan med anhöriga hindrades när de var rädda för att deras närstående skulle förlora hoppet om tillfrisknande. Etiska dilemman uppstod då anhöriga ville

undanhålla information om deras närståendes diagnos. Sjuksköterskorna ville inte att anhörigas lidande skulle förstärkas på grund av att de behövde ta beslut om deras närståendes behandling. Tidigare forskning talar emot detta då anhöriga beskriver att vårdpersonal är de som ibland undanhåller information om deras närståendes prognos och risk, vilket orsakar att anhöriga inte är involverade i vården (Lind m.fl., 2012). Anhöriga ser sig själva som länken mellan deras närstående och vårdpersonal (Esbensen & Thomé, 2010) och uppskattar när de blir involverade i vården (Lind m.fl., 2012). Anhöriga beskriver att deras närstående ibland är orolig för att skapa konflikter med vårdpersonal och för därför deras talan i situationer där konflikter kan uppstå (Bollig m.fl., 2016). Däremot beskriver patienter frustration över att vårdpersonal ibland diskuterar behandlingar med anhöriga utan att involvera dem (Larsson m.fl., 2011). Sjuksköterskorna beskrev sig själva som

otillräckliga när de tog beslut om vad de hoppades vara bäst för patienter. Detta orsakade att deras kompetens utmanades. Däremot beskrev sjuksköterskorna att erfarenhet inom yrket bidrog till att tvivlen minskade. Tidigare forskning visar att kunskapsutbyte mellan

(25)

(Lindqvist m.fl., 2019). Även patienter vill vara involverade i vården och beskriver att

problem uppstår när beslut tas utan deras samtycke (Barnicot m.fl., 2016). I sjuksköterskors ansvarsområde ingår att ta beslut om patienters omvårdnadsåtgärder och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Patienter beskriver det som viktigt att de känner tillit till vårdpersonal och deras kompetens (Schaepe & Ewers, 2017). I resultatet framkom att sjuksköterskornas vårdande påverkades av att vårda patienter med liknande

sjukdomstillstånd. Detta genom att sjuksköterskors tidigare erfarenheter gjorde dem mer säkra i sina beslut, men även genom att deras tidigare sårbarhet påverkade hur de vårdade patienter. Eriksson (2014) beskriver att sjuksköterskors vårdande bygger på att ansa, leka och lära. När detta implementeras i vårdandet kan patienters välbefinnande stärkas och patienter blir bekräftade.

Samarbete i vårdteam gav sjuksköterskorna stöd i etiska dilemman. Sjuksköterskorna

beskrev att erfarenheter i sin yrkesroll kunde bidra till att samverkan med andra professioner inom vårdteamet främjades. Detta överensstämmer med tidigare forskning som beskriver att samarbete inom vårdteamet främjas genom kommunikation och utbyte av erfarenheter (Bergqvist Månsson, 2017; Haddleton, 2014; Lindqvist m.fl., 2019; Sifaki-Pistolla m.fl., 2019). Sjuksköterskor har ansvar att leda samt skapa sammanhållning i vårdteam där deras tid med patienter är betydande för beslutsfattande kring vården (Propp m.fl., 2010). Enligt Eriksson (1994) bygger vårdandet på gemenskap som bidrar till förutsättningar och

möjligheter. Vidare beskriver Eriksson att vårdrelationer inte kan tvingas fram utan bygger på utbyte av kunskap. Samverkan med vårdteamet försvårades på grund av att

professionerna inom vårdteamet hade olika perspektiv och ansvarsområden. Vilket orsakade att sjuksköterskorna blev tillbakahållna i sitt vårdande då andra yrkesgrupper hade skilda prioriteringar och befogenheter. Tidigare forskning visar på att samarbete inom vårdteam påverkas negativt när yrkesgrupper har dålig förståelse för varandras professioner (Collette m.fl., 2017). Kommunikation och utbyte av kunskap utvecklar samverkan i vårdteam positivt (Lindqvist m.fl., 2019). Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att sjuksköterskor har omvårdnad som ansvarsområde och har därför ansvar att framföra och stå upp för patienters rättigheter. Samverkan med samtliga yrkesgrupper inom vårdteamet är en del av

omvårdnadsprocessen. Sjuksköterskornas strävan med vården var att göra vad de hoppades på var bäst för patienter, när detta inte var möjligt på grund av att de blev begränsade i sitt vårdande skapades etiska dilemman hos sjuksköterskorna. I tidigare forskning beskriver patienter att vårdpersonal stärker deras självförtroende genom uppmuntring och tillit, detta leder till att patienter accepterar de professionella beslut som vårdpersonal råder patienter att ta (Chan m.fl., 2018). Däremot vårdar vårdpersonalen ibland ”över huvudet” på dem, vilket försvårar delaktighet (Larsson m.fl., 2011), detta visar sig speciellt på ronder när patienter inte får utrymme att ställa frågor om vad som sägs (Kiessling & Kjellgren, 2002). Eriksson (2014) beskriver att grunden till sjuksköterskors vårdande är Caritas.

Sjuksköterskor strävar efter att bygga ömsesidiga vårdrelationer med patienter för att på så sätt göra patienter delaktiga i vården.

Resurs- och tidsbrist beskrevs av sjuksköterskorna som frustrerande om de inte hade tid till att vårda patienter som de önskade. En konsekvens av detta blev att sjuksköterskorna ibland sjukskrev sig. Sjuksköterskorna valde ibland att vara tysta i situationer där konflikter inom vårdteamet uppstod. I tidigare forskning beskriver patienter att omvårdnaden påverkas

(26)

negativt av att deras behov inte uppmärksammas när vårdpersonal är stressade (Piredda m.fl., 2015). Patienter har sympati för vårdpersonal och försöker undvika att vara till besvär då de ser den höga arbetsbelastningen (Chan m.fl., 2018). Detta gör att patienter anpassar sig efter vårdpersonal (Johnsson m.fl., 2019) med följd att delaktigheten kan hindras då

patienterna inte vill störa sjuksköterskorna (Kiessling & Kjellgren, 2002).

Sjuksköterskorna beskrev utmaningar av att vara en del i patienters lidande. Detta orsakade att de ibland tog avstånd från känslorna i vårdandet. Mod var en del i att möta sårbara patienter. Sjuksköterskorna beskrev att deras egna sårbarhet påverkade deras mod och gav dem styrka i vårdandet. I tidigare forskning beskriver patienter att de inte vågar öppna upp sig om existentiella frågor när vårdpersonal inte är villiga att möta dem med emotionellt och öppet sinne (Larsson m.fl., 2011). Patienter beskriver att när relationer till vårdpersonal bygger på acceptans och förståelse tillgodoses deras behov (Mohammadipour m.fl., 2017). Eriksson (2014) beskriver att lidande uppstår när människors upplevelse av helhet hotas, detta kan vara till följd av exempelvis sjukdom. Eriksson beskriver att sjuksköterskor ansvarar för att lindra patienters lidande och förstärka patienters förmåga att på egen hand stärka sin hälsa. När människan försonas med sitt lidande kan hälsa uppnås trots sjukdom. I tidigare forskning beskriver patienter att vårdpersonal som visar empati och är involverade i vården skapar trygghet (Mohammadipour m.fl., 2017). I resultatet framkom att

sjuksköterskorna fick skuldkänslor som orsakade existentiella konflikter över att inte ha gjort allt de kunnat för att hjälpa patienter. Sjuksköterskorna skildrade sig själva som patienters symbol för hopp. För att ge patienter verklighetstrogna förväntningar om prognosen och risken med deras sjukdom beskrev sjuksköterskorna vikten av att balansera patienters hopp med verkligheten. Tidigare forskning visar att patienter beskriver att vårdpersonal som delar med sig om andra patienters tillfrisknande skapar hopp om att de själva tillfrisknar. När vårdpersonal visar empati och är närvarande skapas förutsättningar att fullfölja behandling och patienter beskriver en känsla av inre ro (Mohammadipour m.fl., 2017). Tillfrisknande underlättas av den psykosociala vården som ges (Chan m.fl., 2018). Eriksson (2014)

beskriver att patienter som vardar lidandet pendlar mellan känslor av hopp och hopplöshet. När patienter sedan försonas och accepterar lidandet kan de uppleva känsla av helhet. Enligt Eriksson (1994) bygger den etiska ståndpunkten i vårdandet på sjuksköterskors syn på människor, frihet och deras vilja att hjälpa andra.

Relationen till patienter påverkades av sjuksköterskornas egna levda erfarenheter av sorg och sårbarhet. Vidare beskrev sjuksköterskorna att etiska dilemman som uppstod i vårdandet med tiden blev lättare att möta. Eriksson (2014) beskriver att professionellt vårdande bygger på sjuksköterskors förhållningssätt gentemot patienter ihop med vetenskaplig kompetens. När vårdrelationer bygger på ömsesidighet kan patienters unika behov tillgodoses. Eriksson (1994) menar även att sjuksköterskans levda erfarenheter av lidande och kärlek skapar medkänsla i vårdandet.

Figure

Updating...

References

Related subjects :