Sjuksköterskors erfarenheter av munvård : Patienter med en begränsad egenvårdskapacitet

Akademin för hälsa, vård och välfärd

SJUKSKÖTERSKORS

ERFARENHETER AV MUNVÅRD

Patienter med en begränsad egenvårdskapacitet

LINNÉA ANDERSEN

MADELENE CONNYSSON

Huvudområde: Vårdvetenskap med

inriktning mot omvårdnad

Nivå: grundnivå Högskolepoäng: 15 hp

Program: sjuksköterskeprogrammet

Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap

med inriktning mot omvårdnad

Handledare: Annelie Rylander & Tina

Pettersson

Examinator: Jessica Holmgren Seminariedatum: 2020-03-27 Betygsdatum: 2020-04-16

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Människans munhälsa har en betydande roll för allmänhälsan. En bristande

munhälsa är vanligt förekommande bland patienter med en begränsad egenvårdkapacitet.

Problem: Munvården blir ofta bortprioriterad av sjuksköterskor och patienter upplever en

saknad av information, utvärdering och bedömning. När munvården brister riskerar patienterna att drabbas av olika komplikationer i form av obehag, smärta, svamp och andra besvär vilket bidrar till ett försämrat välbefinnande för patienterna. Syftet: är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av de hinder som medför att en god munhälsa inte upprätthålls hos patienter med en begränsad egenvårdskapacitet. Metod: En allmän litteraturöversikt där 11 artiklar ligger som grund för resultatet. Resultat: Det framkom i två huvudteman att sjuksköterskors personliga förutsättningar och organisatoriska förutsättningar inverkade på hur och när munvård genomfördes till patienterna. Kunskap och inställning till att utföra munvård samt patientens inställning till att få munvård inverkade hindrande men även organisatoriska förutsättningar såsom bristande tid och resursbrister bidrog till att munvård inte sågs som centralt i omvårdnadsarbetet. Slutsats: Det behöver avsättas mer tid för munvård. Sjuksköterskor behöver även få en ökad kunskap kring patienters munhälsa i form av utbildning då sjuksköterskors egna obehag överförs till patienter och påverkar munvården i en negativ riktning.

Nyckelord: egenvårdskapacitet, erfarenheter, litteraturöversikt, munhälsa, munvård,

ABSTRACT

Background: Oral health is a central part of the body. Patients with declined oral health

conditions are common among patients with limited self-care capacity. Problem: Nurses do not always perform oral care as they should. Patients experience a lack of information, knowledge and assessment. This is something that can cause complications for the patients. For example pain, fungus or other types of disorders the lead to a reduced wellbeing. Aim: the aim is to describe nurses experiences of the barriers that prevent good oral health from being maintained in patients with limited self-care capacity. Method: A literature review where 11 articles form the basis for the result. Result: It emerged in two main themes that nurses' personal and organizational conditions affected how and when oral care was

performed for patients. Knowledge and attitude towards performing oral care as well as the patient's attitude towards getting oral care had an impediment, but also organizational conditions such as lack of time and resource

Conclusion: More time is needed for nurses to perform oral care. The nurses also need

more education and knowledge about the patients oral health.

INNEHÅLL

2.4.1 Patienters upplevelser av munhälsan och den munvård som erbjuds i sjukvården ...3

2.4.2 Konsekvenser som en bristande munvård kan medföra för patienter ...4

2.5 Styrdokument och riktlinjer ...5

2.6 Vårdvetenskapligt perspektiv ...6

2.7 Problemformulering ...7

3 SYFTE ...7

4 METOD ...8

4.1 Datainsamling och urval ...8

4.2 Dataanalys ...9

4.3 Etiska överväganden ...10

5 RESULTAT ...11

5.1 Likheter och skillnader i studiernas syften ...11

5.2 Likheter och skillnader i studiernas metod ...12

5.3 Personliga egenskaper ...13

5.3.1 Sjuksköterskors begränsade kunskap ...13

5.3.2 Sjuksköterskors inställning till att utföra munvård ...14

5.3.3 Sjuksköterskors erfarenheter av patienters inställning till munvård ...15

5.4 Organisatoriska förutsättningar ...15

5.4.1 Betydelsen av tid ...16

6 DISKUSSION...17

6.1 Metoddiskussion ...17

6.2 Resultatdiskussion ...19

6.2.1 Diskussion om studiernas syfte och metod ...19

6.2.2 Diskussion om studiernas resultat ...21

6.3 Etikdiskussion ...23

7 SLUTSATS ...24

7.1 Förslag på vidare forskning ...24

REFERENSLISTA ...25

BILAGA A SÖKMATRIS

BILAGA B KVALITETSGRANSKNINGTABELL BILAGA C ARTIKELMATRIS

1

INLEDNING

Människans munhälsa har en betydande roll för allmänhälsan och är en central del av kroppen som bidrar till en livskvalité på många olika sätt. Exempel på detta är att kunna förmedla känslor, kunna tala utan att uppleva smärta och avnjuta en måltid. Det är därför viktigt att ha goda kunskaper om munhälsans betydelse som blivande sjuksköterskor för att undvika eventuella besvär i munnen som i sin tur kan orsaka lidande och olika sjukdomar för patienter. Under vår verksamhetsförlagda utbildning upplevde vi brister kring hur munvård hanterades bland patienter som inte längre hade förmåga till att utföra det själva. Ett flertal patienter upplevde besvär med munhälsan exempelvis muntorrhet, smärtor, karies och svamp. Trots detta bortprioriterades munvården ofta av vårdare och därför är det viktigt att patienters munhälsa och munvård uppmärksammas. Det medförde att vi ställde oss frågan om hur en god munhälsa kan uppnås för att inte orsaka ett lidande för patienterna. Andra funderingar var hur sjuksköterskor upplever patienters munhälsa, vad deras ansvarområden är kring detta samt hur de ställer sig till att utföra munvård. Vi anser att patienters munvård och sjuksköterskors erfarenheter av munvård är ett intressant och viktigt område att

undersöka för att skapa kunskaper om hur en god munhälsa upprätthålls. Intresseområdet kommer ursprungligen ifrån SSIH MSE och är hämtat ifrån Akademin för hälsa, vård och välfärd vid Mälardalens högskola och har sedan omformulerats för att passa till det syfte och inriktning som examensarbetet utgår ifrån.

2

BAKGRUND

I bakgrunden beskrivs en definition av centrala begrepp utifrån syftet som kommer att användas i arbetet. Detta görs för att få en tydligare förståelse kring vad begreppen innebär. Därefter beskrivs en fördjupning gällande munhälsa samt tidigare forskning kring patienters behov och erfarenheter av munvård. Sedan presenteras styrdokument och riktlinjer som vårdare måste förhålla sig till gällande ämnet. Därefter beskrivs även ett vårdvetenskapligt perspektiv och avslutningsvis beskrivs en problemformulering.

2.1 Vårdare

Begreppet vårdare innebär personal som främst innefattar sjukvårdspersonal. Exempelvis sjuksköterskor och undersköterskor som tillsammans arbetar för patienters välbefinnande (Karolinska institutet, 2019). Denna definition har valts att ta med för att få ett

samlingsnamn för sjuksköterskor och annan vårdpersonal då det kommer nämnas ofta i arbetet.

2.2 Egenvård

Egenvård innebär att patienter klarar av att utföra omvårdnadsåtgärder antingen själva eller med hjälp av omgivningen. Exempel på dessa åtgärder kan vara hantering av läkemedel, såromläggning och personlig hygien som främjar hälsa (Socialstyrelsen, 2017). Definitionen har valts att beskrivas för att läsaren ska kunna förstå vad egenvård innebär och då veta när detta inte uppnås vilket är relevant då arbetet riktar sig till en patientgrupp med begränsad eller förlorad egenvårdskapacitet.

2.3 Munhälsa

En god munhälsa innebär frånvaro av sjukdom i munnen. Patienters munhälsa har en stor betydelse för livskvalitén, välbefinnandet och har även en betydande roll för allmänhälsan. För att upprätthålla detta krävs regelbunden munvård för att hålla munnen ren och frisk genom att bakterier avlägsnas (Andersson, 2014).

Munvård ska göras för att främja en god munhälsa. Detta görs med hjälp av tandborstning och andra hjälpmedel utifrån det individuella behov som patienter har. Behovet av en god munvård ökar om patienter har lågt immunförsvar eller lider av andra sjukdomar då

munhälsostatusen har en stor betydelse för den övriga hälsan. Genom att bedöma patienters munhälsa kan även en bedömning av allmänhälsan göras i många fall då munnen avspeglar kroppens hälsotillstånd. En god munhälsa är viktigt för att hålla tänder, tandkött och

vävnader friska samt förhindra sjukdom. De finns många olika komplikationer som kan leda till en försämrad munhälsa, exempel på det är plack och tandsten som uppkommer på grund av bakterieanläggningar. Plack som inte avlägsnas orsakar i sin tur inflammation i tandköttet vilket medför svullnad, ömhet och blödningar. Om munvård inte upprätthålls trots

tandköttsinflammation kommer bakterieanläggningarna så småningom att leda till

tandlossning. Andra komplikationer som kan bidra till en försämrad munhälsa är karies och muntorrhet. Svampinfektioner kan uppstå vid läkemedelsbehandlingar, sjukdomar och undernäring. Det är sjuksköterskors ansvar att bedöma och noggrant undersöka patienters munhälsostatus för att identifiera eventuella riskfaktorer för att sedan kunna vidta lämpliga omvårdnadsåtgärder. För att kunna göra en bedömning av patienters munhälsa kan

sjuksköterskor använda sig utav bedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide, ROAG (Andersson, 2014).

Riskbedömningsinstrumentet ROAG består av ett formulär av frågor. Dessa beskriver symtom utifrån en skala som delas upp i tre nivåer beroende på hur svåra förändringar eller avvikelser som drabbat patienterna. Instrumentet fungerar som ett stöd för att

sjuksköterskor ska kunna identifiera risker och avvikelser, bedöma åtgärder för patienters munhälsa samt underlätta dokumentation. Bedömning av munhålan ska göras i samband

med första bedömning av allmänhälsan hos nya patienter samt vid den dagliga munvården. Det är också viktigt att bedömning görs regelbundet för patienter som har ökad risk för munhälsoproblem eller vid ändrade beteenden gällande kosten (Sveriges Kommuner och Regioner, 2013).

2.4 Tidigare forskning

I detta avsnitt kommer tidigare forskning att redovisas utifrån patienters upplevelser av munhälsan, hur de upplever den munvård som erbjuds samt vilka konsekvenser som kan drabba patienter när munhälsan och munvården brister.

2.4.1 Patienters upplevelser av munhälsan och den munvård som erbjuds i sjukvården

I samtliga studier som ligger till grund för detta examensarbetets tidigare forskning framgår det att patienter med en begränsad egenvårdskapacitet upplever ett missnöje över hur munvården utförs av personal samt att många patienter upplever sin munhälsa som mycket påfrestande (Andersson, Larsson, Carlsson & Persenius, 2018; Cohn & Fulton, 2006; Fitzgerald & Gallagher, 2018; Magnani, Mastroianni, Giannarelli, stefanelli,

Dicienzo,Valerioti & Casale, 2019; Rohr, Adams & Young, 2010). Att patienter upplever munhälsan som påfrestande och munvården som obehaglig beror till stor del på besvär i munnen så som muntorrhet, infektioner, sårbildningar, smärtor och svårigheter i att gapa (Fitzgerald & Gallagher, 2018; Magnani et al.,2019; Rohr et al., 2010). Detta kan även kopplas samman med att en försämrad munhälsa bidrar till en begränsad livskvalité och ett lidande för patienterna (Fitzgerald & Gallagher, 2018; Magnani et al., 2019). Exempel på det lidande som patienterna upplever är svårigheter i att tala på grund av smärtor eller att inte kunna avnjuta en måltid på grund av sväljsvårigheter. Detta kan i sin tur kan leda till minskad aptit och en ofrivillig viktnedgång alternativt minskad talförmåga vilket också påverkar patienternas välbefinnande (Fitzgerald & Gallagher, 2018). Därför är det ytterst viktigt att patienters behov tillgodoses och att munvården upprätthålls. Detta är för att minska risker och komplikationer som kan uppstå för att på så sätt bidra till patienters välbefinnande (Magnani et al., 2019). Det framkom även att patienter ofta känner rädsla vid inspektion av munnen då munvård utförs på grund av de smärtor och obehag som

patienterna upplever (Magnani et al.,2019). Andra orsaker till att vården uppfattades som otillräcklig framgick då det rapporterats av patienter att sjuksköterskor inte uppmärksammar och identifierar de hälsohinder som förekommer kring munhälsan. Patienter upplever även en frånvaro av utvärderingar och bedömningar från sjuksköterskor när det handlade om den munvård som gavs (Magnani et al., 2019; Rohr et al., 2010). Patienterna uppger även att de känner sig tveksamma till att be personalen om hjälp. Den upplevelsen uppgav patienter berodde till största del på att sjuksköterskor arbetar mer rutinbaserat istället för att fokusera på patienters individuella behov. Detta resulterar i att patienter upplevde en otillräcklig uppmärksamhet och önskade att få mer information kring sin vård när det gällde munhälsan (Andersson et al., 2018). Vidare uppgav patienterna att sjuksköterskor behöver bli mer

införstådda i de obehag och lidande som en bristande munvård kan medföra (Rohr et al., 2010).

2.4.2 Konsekvenser som en bristande munvård kan medföra för patienter

När munvården brister kan detta innebära stora konsekvenser för patienter med en begränsad egenvårdskapacitet. Samtliga studier menar på att en uteblivande munvård

hindrar patienter till att uppleva välbefinnande då olika former av komplikationer kan uppstå (Cohn & Fulton, 2006; Ficher, Epstein, Yao & Wilkie, 2014; Jenson, Maddux & Waldo, 2018; Konradsen, Trosborg, Christensen & Pedersen, 2012; Magnani et al., 2019; Rohr et al., 2010; Saarela, Savikko, Soini, Muurinen, Suominen, Kautiainen & Pitkala, 2019; Wilberg,

Hjermstad, Ottesen & Herlofsson, 2012). De komplikationer som ofta inträffar i samband med en försämrad munhälsa är svamp, smärta, infektioner, plack samt muntorrhet (Cohn & Fulton, 2006; Ficher et al., 2014; Rohr et al., 2010; Wilberg et al., 2012). Förutom detta så upplevde majoriteten av patienterna som kommit in till en akut medicinsk avdelning en försämrad munhälsa i form av förfallna tänder, missfärgad tunga samt skadade proteser. Denna omfattning av problem i munnen hos patienter tyder på ett problemområde som inte tas på allvar (Konradsen et al., 2012). Den problematik som kan uppstå vid en bristande munvård kan uppstå i olika delar utav munnen, exempelvis kring läpparna, tänderna eller tungan. Majoriteten utav patienterna som var inlagda på olika avdelningar hade under sin sjukhusvistelse fått nedsatta funktioner i munhålan. Detta är något som bidrar till att patienters välbefinnande kraftigt försämras (Magnani et al.,2019).

En bristande munhälsa kan även orsakas av nedsatt rörlighet, minskad förmåga till egenvård samt trötthet. Detta är något som ofta inträffar hos patienter som inte har möjlighet att utföra sin munvård på egen hand exempelvis patienter med livsbegränsande sjukdomar (Rohr et al., 2010). Patienter med svåra sjukdomar som exempelvis cancer har lättare för att drabbas av besvär eller sjukdomar i munnen. Det beror dels på de besvär som sjukdomen för med sig och dels på grund av att stora mängder läkemedel intas. Detta kan resultera i att en del biverkningar uppstår i form av muntorrhet som kan bidra till svamp. Väldigt få patienter hade informerats kring de biverkningar som kan uppstå i och med den behandling som gavs. Detta tyder på att munhälsan är ett område som är ytterst viktigt att utföra då all behandling ska syfta till att lindra patienters lidande. Trots detta rapporterades det att många patienter drabbas av smakförändringar, sömnsvårigheter samt ett försämrat välbefinnande (Wilberg et al., 2012). Patienter med en begränsad egenvårdskapacitet har ofta samtidigt en

underproduktion av saliv. Detta kan i sin tur medföra torra slemhinnor och irriterad vävnad i munnen. Ett sådant tillstånd medför att patienter inte får i sig tillräckligt med näring eller vätska vilket även påverkar det sociala livet. Därför är det ytterst viktigt att sjukvården tar patienters tillstånd och munvård på allvar och identifierar avvikelser så som

smakförändringar, minskad salivproduktion eller smärta (Ficher et al., 2014). Munhälsan är en viktig del i patienters vardagliga liv då en försämrad status i munnen kan bidra till andra sjukdomar eftersom det samlas bakterier där (Rohr et al., 2010). När munvården uteblir drabbas inte bara patienters munhälsa, det kan även resultera i andra sjukdomar som exempelvis pneumoni och infektioner utanför munnen. Detta beror på att bakterier som inte avlägsnas blir patogena med tiden vilket kan komma att påverka patienterna allvarligt

(Jenson et al., 2018). En bristande munvård kan även bidra till ett försämrat psykiskt välbefinnande för patienter eftersom en god munhälsa är en viktig del i patienters

allmänstatus och komfort (Rohr et al., 2010). Anledningen till att många patienter som har en försämrad munhälsa drabbas av undernäring beror till stor del på förändringar i

kostvalen. Nedsatta funktioner i munnen bidrar till att kosten behöver anpassas efter problemet. Det kan handla om att mosa eller hacka ner maten till mindre bitar för att på så sätt kompensera det problem som existerar. Detta är något som bidrar till att patienterna inte kan njuta utav sin måltid eftersom den ser mer oaptitlig ut vilket leder till ett sämre

näringsintag och en minskad livskvalité för patienter (Saarela et al., 2019).

2.5 Styrdokument och riktlinjer

I kommande avsnitt kommer styrdokument och riktlinjer att beskrivas utifrån

sjuksköterskors ansvarsområde gällande omvårdnad samt patienternas rättigheter inom sjukvården.

Sjuksköterskors främsta ansvar är att leda omvårdnadsarbetet genom att bedöma patienters hälsa, planera val av omvårdnadsåtgärder samt kontinuerligt utvärdera och dokumentera förändringar. Detta görs för att patienter ska uppnå hälsa, välbefinnande och livskvalité. Sjuksköterskor arbetar tillsammans med övriga vårdare i ett team. Därför är det viktigt att ta del av ny kunskap och forskning för att vidare kunna leda, inspirera och motivera

medarbetarna till nya arbetssätt och rutiner samt hitta förbättringsåtgärder i omvårdnadsarbetet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

Målet är att arbeta förebyggande och behandla sjukdomar samt skador för att främja hälsa. Dessa mål om en god vård och en god hälsa ska vara tillgänglig med samma villkor för alla människor. Vården ska bygga på respekt till alla människors lika värde samt värna om patienters integritet, värdighet och självbestämmanderätt. Omvårdnadsåtgärder ska ges med god kvalité där vårdare främjar en trygg kontakt med patienter (Hälso- och sjukvårdslag SFS 2017:30).

Att främja hälsa, återfå hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande är fyra grundläggande ansvarsområden som alla legitimerade sjuksköterskor ska följa. Detta kan uppnås genom att vara professionell, värna om människans rättigheter, integritet och värdighet. Sjuksköterskor ska upprätthålla sin yrkeskompetens genom att tillämpa ny forskning och utbildning som utvecklar en god omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2012).

Riktlinjer och styrdokument finns även som ett skydd för patienter där syftet är att stärka och tydliggöra patienters ställning inom sjukvården. Detta innebär att patienters rätt till

information, samtycke och delaktighet framgår samt att patienters integritet och värdighet ska beaktas. Detta medför även att patienter ska ha rätt att välja utförare av sin vård samt kunna vara delaktig i vilka behandlingsalternativ som föreslås av sjukvårdspersonal. Att patienter har rätt till delaktighet samtycke och information innebär att behandlingar, hjälpmedel, förebyggande metoder, tidsplan för vården samt information kring det egna tillståndet ska vara tydligt för patienter (Patientlag SFS 2014:821).

2.6 Vårdvetenskapligt perspektiv

Till detta examensarbete valdes Erikssons (1987) teori om vårdandets idé som handlar om att skapa tillit och tillfredställelse samt ett kroppsligt och andligt välbefinnande genom att vårda utifrån formerna ansa, leka och lära. Eftersom detta examensarbete handlar om patienter med en begränsad egenvårdskapacitet och sjuksköterskors förhållningssätt gällande munvård ansågs denna teori passande eftersom den kan bidra till ett förhållningsätt som främjar hälsa och lindrar lidande.

Att vårda handlar om att gå bredvid den lidande vilket innebär att bekräfta lidandet hos patienter. Alla människor är i grunden naturliga vårdare då självständig tillfredställelse och välbefinnande alltid eftersträvas. Förmågan att kunna ansa, leka och lära beror på

människans helhet och individuella resurser. Strävan efter enhet och kärlek gör att människan är beroende av andra människor, dessa kan vara de naturliga vårdarna som består av exempelvis vänner och familj eller de professionella vilket är olika yrkeskategorier som vårdar (Eriksson, 1987).

Vårdandets kärna beskrivs utifrån tre former, dessa är att ansa, leka och lära som bildar en helhet för människans liv bestående av, själ och ande. Genom att vårda utifrån dessa former stödjer vårdaren patienters hälsoprocess med strävan efter att främja hälsa och lindra lidande. Att ansa innebär att utföra olika handlingar som ges med kärlek och omtanke, på så sätt bekräftar vårdaren patienters tillvaro. Ansningen igenkänns genom värme, närhet och kontakt där vänskap och välvilja tydligt framgår. Detta skapar en känsla av tillit och trygghet för patienter vilket i sin tur gör att en förändring sker i hälsoprocessen. Som vårdare innebär det att ibland våga gå utanför sin bekvämlighet och vårda med kärlek och beröring för att med små handlingar bevisa att patienters välbefinnande är viktigt. Ansningen ska utgå ifrån kravlösa handlingar där den unika människan accepteras för sina individuella behov. Dessa handlingar strävar efter att skapa tillfredställelse och utveckling i olika hälsoprocesser, dock ska handlingarna endast utföras när den egen förmåga är begränsad eftersom människan i grunden strävar efter att vara oberoende och självständig (Eriksson, 1987).

Leken syftar till att öva och pröva olika förmågor och handlingar vilket kan kopplas till inlärning, detta görs för att skapa lust hos patienter. Lekandet bidrar till en utveckling i den sociala kompetensen vilket kan främja grupprelationer och gemenskaper till andra. Genom leken ges patienter möjlighet att uppnå hälsa och välbefinnande då den information som ges anpassas till patienters egna krav och perspektiv. Som vårdare är det därför viktigt att ge patienter utrymme till att skapa och forma sin hälsa i en trygg miljö genom tillit och kravlöshet. Patienter ska få möjlighet till att sätta den yttre och inre verkligheten i samspel med varandra där misstag är tillåtna. Detta för att så småningom komma fram till en slutsats vilket skulle kunna vara en anpassning till situationen eller en upplevelse av hälsa. Detta kan i sin tur skapa en känsla av att kunna kontrollera situationen. I leken sätts alltid patienter i fokus och utgår helt och hållet från att patienter själv har kontroll där vårdaren tar avstånd och låter patienters perspektiv träda fram (Eriksson, 1987).

Lärandet handlar om att vara i en förändring då en utveckling hela tiden sker. Lärandet bidrar till att alternativa vägar öppnas upp för patienter samt skapar nya beteendemönster. Vårdarens uppgift är att ha ett sådant förhållningsätt som ger patienter utrymme till att

förmedla sina känslor vilket på så sätt kan resultera i att patienter återfår sin självständighet. Lärandet ska även förknippas med någonting gott och det är vårdarens uppgift att ha ett lärande förhållningsätt i sin yrkesutövning. En alternativ väg till att skapa ett lärande är via kommunikation och information om individens behov vilket skulle kunna vara sjukdom och behandling (Eriksson, 1987).

2.7 Problemformulering

Munvård är viktigt för att främja en god munhälsa som i sin tur har en betydande roll för allmänhälsan, patienters livskvalité och välbefinnande. Patienter med en begränsad

egenvårdskapacitet på grund av ålder eller sjukdom är beroende av munvård från vårdare där sjuksköterskor har det huvudsakliga ansvaret. Som sjuksköterskor är vårdandet utifrån formerna leka, ansa och lära en viktig del för att stödja patienters hälsoprocesser och skapa ett välbefinnande vilket beskrivs i det valda vårdvetenskapliga perspektivet. Tidigare forskning tyder på en bristande munhälsa bland patienter med en begränsad

egenvårdskapacitet. Detta kan leda till komplikationer i form av smärta, obehag och andra besvär, vilket innebär att deras behov inte blir tillgodosedda och ett onödigt lidande för patienter skapas. Det framkommer även att patienter upplever att munvården blir bortprioriterat av sjuksköterskor och andra vårdare. Det beskrivs även att patienterna upplever en saknad av information, utvärdering och bedömning av munhälsan från sjuksköterskor. Sjuksköterskors främsta ansvar är att främja välbefinnande och livskvalité och förebygga sjukdom genom att ständigt bedöma patienters hälsa, planera

omvårdnadsåtgärder och utvärdera förändringar. Då tidigare forskning beskriver den bristande munvården utifrån patienters upplevelser är det därför viktigt att belysa

sjuksköterskors perspektiv och erfarenheter. Detta är för att skapa en ökad förståelse kring de brister som finns vid utförandet av munvård. Det är viktigt att klargöra innebörden av en god munvård som en del av den allmänna omvårdnaden i det dagliga arbetet för

sjuksköterskor.

3

SYFTE

Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av de hinder som medför att en god munhälsa inte upprätthålls hos patienter med en begränsad egenvårdskapacitet.

4

METOD

I detta avsnitt beskrivs datainsamling, urval och dataanalys samt etiska överväganden. Som metod till detta examensarbete valdes en allmän litteraturöversikt då den enligt Friberg (2017) möjliggör ett strukturerat arbetssätt för att kunna skapa en översikt över befintlig forskning som finns inom det området som ska undersökas. Det handlar om bearbetat material som finns tillgängligt i form av kvalitativa samt kvantitativa artiklar. De olika artiklarna granskas och jämförs med varandra för att finna likheter och skillnader. Metoden valdes för att få en bredare kunskap utifrån befintlig forskning gällande munvård och de hinder som medför att sjuksköterskor inte kan upprätthålla en god munhälsa.

4.1 Datainsamling och urval

När en informationssökning görs bör databaserna inrikta sig mot ett relevant ämnesområde (Östlundh, 2017). De databaser som användes var CINAHL Plus samt PubMed eftersom dessa främst inriktar sig på vårdvetenskap med vetenskapliga tidskrifter vilket var relevant för detta examensarbete. För att hitta rätt sökord till CINAHL Plus och PubMed användes svensk MeSH som omvandlade svenska sökord till engelska korrekta termer. Vidare i sökprocessen var trunkering av sökorden nödvändigt. Detta görs enligt Östlundh (2017) för att kunna söka fram olika böjningsformer av ett ord. De primära sökorden som användes var

oral health, oral care, experience, nurses attitudes, palliative care, samt nurs* där

trunkeringstecknet användes för att få fram olika böjningar utav nurs. Dessa har kombinerats i olika konstellationer med AND samt OR mellan sökorden (Se bilaga A). Detta kallas boolesk söklogik vilket innefattar att pröva sig fram mellan synonymer samt för att förtydliga hur sökorden har kombinerats. Ordet AND avgränsar sökningarna då alla de ord som läggs ihop måste finnas med. Ordet OR fungerar däremot genom att expandera sökningen då endast ett av orden som kombinerats måste ge träff (Karlsson, 2017). Dessa sökord valdes i

kombination med boolesker och trunkeringar för att få fram artiklar med fokus på patienter i olika åldersgrupper, svårt sjuka eller med livsbegränsade sjukdomar samt med ett stort behov av munvård. Det engelska ordet för erfarenheter är experience, i detta examensarbete valdes det att översättas och tolkas likvärdigt med synonymer som attityder, inställningar, och upplevelser.

Under datainsamlingen användes avgränsningar. Detta görs för att kunna finna artiklar som tillhör det intresseområde som undersöks samt för att kunna sortera bort material som inte var relevant (Östlundh, 2017). De avgränsningar som var relevanta för den första sökningen var att artiklarna skulle vara peer reviewed, skrivna på engelska samt att begränsa årtalen då artiklarna inte fick vara äldre än 10 år. Efter ett antal sökningar utan tillräckligt med resultat utökades årtalsgränsen till 20 år för att bredda sökningen. En ny sökning gjordes ett år senare med fokus på att avgränsa artiklarna till 10 år för att kontrollera om det tillkommit ny forskning kring området. Detta resulterade i tre nya artiklar som då gjorde det möjligt att utesluta de två artiklar som var äldre än 10 år. Att artiklarna är peer reviewed innebär att innehållet har blivit granskat och följer en logisk struktur för att säkerställa att artiklarna är pålitliga och håller en vetenskaplig nivå (Östlundh, 2017).

De inklusionskriterier som var relevanta för urvalet var att artiklarna skulle utgå ifrån sjuksköterskors perspektiv med fokus på erfarenheter och inställningar gällande utförandet av munvård, samt att artiklarna skulle utgå ifrån svårt sjuka patienter med begränsad egenvårdskapacitet. Ytterligare inklusionskriterier var att artiklarna skulle besvara detta examensarbetes syfte utifrån deras resultat. Artiklarna som söktes fram skulle bestå av både kvalitativa och kvantitativa ansatser eftersom examensarbetet är en litteraturöversikt. De exklusionskriterier som gjordes var att artiklarna inte fick vara en review eller vara äldre än 10 år. Andra exklusionskriterier var att artiklarna inte fick bestå av patientgrupper med fullständig egenvårdskapacitet samt att artiklarna inte fick utgå ifrån specialiserade

sjuksköterskor, läkare och tandläkare. Däremot har en artikel tagits med som enligt engelska termer är critical care vilket kan översättas till kritisk vård på svenska vilket då benämner intensivvårdssjuksköterskor, detta gjordes eftersom det ofta förekommer grundutbildade sjuksköterskor på intensivvårdsavdelningar i Sverige.

Genom att kombinera de olika sökorden med varandra framkom totalt 641 träffar fördelat på sju sökningar. Av dessa svarade 89 st abstract på syftet. Därefter sållades irrelevanta artiklar bort och de mest intressanta lästes i full text vilket var 50 st som sedan resulterade i 13 st relevanta artiklar. Därefter gjordes en kvalitetsgranskning utifrån Fribergs (2017) förslag på frågor av kvalitativa och kvantitativa artiklar för att kunna identifiera artiklarnas styrkor och svagheter. Dessa förslag på frågor diskuterades mellan författarna till examensarbetet och totalt nio frågor ansågs vara lämpliga till att kunna användas för båda ansatserna och därför valdes dessa ut till detta examensarbetes kvalitetsgranskning och presenteras i samma matris (Se bilaga B). Kvalitetsgranskningsfrågorna utfördes i en matris där varje ja resulterade i ett poäng och varje nej gav noll poäng. Matrisen bestod av nio frågor gällande artiklarnas kvalité. För att kunna besvara frågorna behövde varje enskild artikel analyseras utifrån syfte,

problemformulering, metod, resultat och etiska överväganden. För att artiklarna sedan skulle vara av god kvalité behövde minst sju av nio poäng uppfyllas. Av de 13 artiklar som valdes ut uppfyllde totalt 11 st god kvalité. De två artiklar som inte höll måttet valdes därför bort. De artiklarna som var av god kvalitet skrevs in i en matris för att få ett helhetsperspektiv gällande artiklarnas olika delar och innehåll (Se bilaga C).

4.2 Dataanalys

Efter att datainsamlingen och urvalet var färdigt fortsatte analysen. En allmän litteraturöversikt enligt Friberg (2017) handlar om att granska både kvantitativa och

kvalitativa artiklar, där dataanalysen ska göras utifrån tre olika steg. Det första steget handlar om att läsa igenom artiklarnas innehåll upprepade gånger detta är för att kunna förstå

sammanhanget och för att försäkra sig om att artiklarna uppfattats på ett korrekt sätt. Under steg ett lästes artiklarna igenom av författarna gemensamt för att kunna diskutera oklarheter och för att tillsammans kunna tolka artiklarnas innehåll korrekt.

I steg två skapas en översiktstabell för att kunna få en helhet och en översikt på det material som ska användas och bearbetas i analysen. Även detta gjordes gemensamt i ett separat dokument där de kvalitativa och kvantitativa artiklarna separerades för att underlätta analysen och för att få en överblick av materialet. Artiklarnas syften och metoder staplades

upp i det separata dokumentet med olika textfärger beroende på om de var kvalitativa eller kvantitativa. Ytterligare ett dokument skapades för artiklarnas resultat genom en

översiktstabell som kort beskrev det resultat som varje artikel kommit fram till. I steg tre skulle likheter och skillnader sökas fram utifrån artiklarnas syfte, metod och resultat. Dessa sammanställdes sedan i detta examensarbetets resultatet under lämpliga rubriker.

Författarna gjorde även detta steg tillsammans genom att para ihop liknade syften med varandra vilket också gjorde det möjligt att upptäcka olikheter mellan dem. Samma sak gjordes för artiklarnas metod där datainsamling, antal deltagare och ansats jämfördes. För att ta fram likheter och skillnader i artiklarnas resultat skapades en tom kolumn i

översiktstabellen med rubriken ämnen. De artiklar som beskrev samma sak skapade olika områden som sedan kunde bilda lämpliga kategorier. Detta gjordes för att slutligen kunna komma fram till ett nytt slutresultat.

4.3 Etiska överväganden

Vid en forskningsstudie är det viktigt att förhålla sig etiskt därför har detta examensarbete följt CODEX (2019) som beskriver att forskaren helt bär ansvaret för att studien inte är plagierad eller förvrängd. Examensarbetet ska hålla en god kvalité och värna om mänskliga rättigheter så som integritet och värdighet. Polit och Beck (2017) menar att forskaren måste förhålla sig sanningsenligt genom arbetet och därför är det viktigt att texten aldrig plagieras. För att undvika plagiat har detta examensarbete utgått ifrån APA (American Psychological Association, 2010) som modell vilket används för att referera korrekt och för att kunna hänvisa till källan där information och fakta hämtats.

Eftersom detta examensarbete bygger på en litteraturöversikt som behandlar bearbetat material är det därför viktigt att den data som används noggrant väljs ut för att inte manipulera arbetets resultat. Detta gjordes genom en kvalitetsgranskning utifrån Friberg (2017) för att kunna försäkra att studierna uppfyller kriterierna och var av god kvalité. Kjellström (2017) betonar vikten av att förhålla sig ärligt under ett vetenskapligt arbete. Att endast presentera det som stödjer den egna teorin eller att uppsåtligt feltolka är att förvränga resultatet. Därför är det ytterst betydelsefullt att som författare förhålla sig kritisk till vad resultatet i slutändan blir. Polit och Beck (2017) menar att den egna förförståelsen bör läggas åt sidan för att undvika att resultatet medvetet förfalskas eller förvrängs när analysen av studierna sker. Detta har gjorts genom att författarna till examensarbetet gemensamt diskutera innehållet i studierna för att inte påverkas utav tidigare erfarenheter.

5

RESULTAT

Nedan kommer arbetets resultat att presenteras vilket är uppdelat i studiernas likheter och skillnader med fokus på syfte, metod och resultat. Resultatet fördelas under två

huvudkategorier, personliga egenskaper samt organisatoriska förutsättningar med sammanlagt fem underkategorier. Personliga egenskaper innefattar tre underkategorier, sjuksköterskors begränsade kunskap, sjuksköterskors inställning till att utföra munvård och sjuksköterskors upplevelse av patienters inställning till munvård. Organisatoriska

förutsättningar innefattar två underkategorier, betydelsen av tid samt resurser inverkan.

5.1 Likheter och skillnader i studiernas syften

I detta stycke redovisas studiernas deltagare som antingen sjuksköterskor eller vårdpersonal beroende på vilka yrkeskategorier det var som deltog i studien.

De samtliga 11 studiernas syften hade fokus på vårdpersonalens perspektiv gällande munvård på patienter (Aro, Laitala, Syrjälä, Laitala & Virtanen, 2018; Couch, Mead & Walsh, 2013; Croyère, Belloir, Chantler & McEwan, 2012; Ezenwa, Fischer, Epstein, Johnson, Yao & Wilkie, 2016; Forsell, Sjogren, Kullberg, Johansson, Wedel, Herbst & Hoogstraate, 2011; Jordan, Badovinac, Špalj, Par, Šlaj & Plančak 2014; Kvalheim, Strand, Husebø &

Marthinussen, 2016; Lin, Chang, Chang & Lou 2011; Lindqvist, Seleskog, Wårdh & Bültzingslöwen, 2013; Nagarakanti, Avuluri & Chava 2019; Odgaard & Kothari, 2019). Likheter kunde identifieras i sju av de totalt 11 studiernas syften vilket var att undersöka vårdpersonalens attityder, kunskap, uppfattningar och inställning till att utföra munvård. En av dessa studier var mixad-metod (Croyère et al., 2012) och de sex andra studierna var kvantitativa (Forsell et al., 2011; Jordan et al., 2014; Kvalheim et al., 2016; Lin et al., 2011; Nagarakanti, et al., 2019; Odgaard & Kothari, 2019). Det som skilde sig i dessa sju studier var att tre studier varav en mixad-metod och två kvantitativa belyste sjuksköterskor och annan vårdpersonal (Croyère et al., 2012; Forsell et al., 2011; Odgaard & Kothari, 2019) medan de andra fyra kvantitativa studierna endast undersökte sjuksköterskors perspektiv (Jordan et al., 2014; Kvalheim et al., 2016; Lin et al., 2011; Nagarakanti et al., 2019). Ytterligare en skillnad var att en kvantitativ studie fokuserade på vårdpersonalens attityder före och efter utbildning av munvård (Forsell et al., 2011). De resterande sex studier utgick från ett mer generellt perspektiv gällande munvården. Två av de kvantitativa studierna undersökte även munvården på intensivvårdsavdelningar vilket skilde sig från de resterande studierna (Jordan et al., 2014; Lin et al., 2011). En studie fokuserade även på att undersöka

tillvägagångsätt gällande munvård samt att identifiera omständigheter och hinder som kan påverka utförandet (Kvalheim et al., 2016).

Vidare kunde likheter även identifierades i fyra studier av de totalt 11 st varav tre var kvalitativa (Aro et al., 2018; Couch et al., 2013; Lindqvist et al., 2013) och en kvantitativ (Ezenwa et al., 2016). Syftet var att utforska vårdpersonalens erfarenheter och synsätt på munhälsa. De som skilde sig mellan studierna var att två fokuserade på äldrevården och

daglig munvård (Aro et al., 2018; Lindqvist et al., 2013). De andra två studierna utgick ifrån patientgrupper i livets slutskede alternativt med livsbegränsade sjukdomar.

5.2 Likheter och skillnader i studiernas metod

Likheter kunde identifieras i de tre kvalitativa studierna då samtliga använde intervjuer som datainsamlingsmetod (Aro et al., 2018; Couch et al., 2013; Lindqvist et al., 3013) (Se tabell 1). Det som skilde sig var att två artiklar bestod av semistrukturerade intervjuer där deltagarna fick berätta om sina erfarenheter så fritt som möjligt utifrån en viss struktur (Aro et al., 2018; Couch et al., 2013). En av de kvalitativa studierna använde sig av individuella strukturerade intervjuer med öppna frågor där intervjun utgick från ett förbestämt innehåll med frågor i en viss ordning (Lindqvist et al., 2013). Ytterligare en skillnad var att en studies

datainsamlingsmetod baserades på fenomenografi (Couch et al., 2013). En annan skillnad utöver de tre kvalitativa studierna var att en studie med mixad metod använde sig av

fokusgrupper för att få fram personliga uppfattningar och upplevelser kring ett bestämt ämne (Croyère et al., 2012). Studiernas urval och antal deltagare skiljde sig åt. En studie

intervjuade totalt 23 personer ifrån tre olika vårdhem med olika yrkeskategorier som exempel enhetschefer, sjuksköterskor samt undersköterskor (Lindqvist et al., 2013). I den andra studien intervjuades totalt nio sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och

undersköterskor (Couch et al., 2013). Den sista studien intervjuade totalt 10 sjuksköterskor (Aro et al., 2018). I den mixade metoden deltog 12 sjuksköterskor och 26 undersköterskor i fokusgrupperna (Croyère et al., 2012). Ytterligare en likhet som kunde hittas i alla kvalitativa studier var att de analyserade sina resultat utifrån en innehållsanalys vilket innebär att innehållet tolkas för att kunna skapa mönster och teman (Aro et al., 2018; Couch et al., 2013; Lindqvist et al., 2013).

En likhet som identifierades i de samtliga kvantitativa studierna var att frågeformulär användes som datainsamlingsmetod (Ezenwa et al., 2016; Forsell et al., 2011; Jordan et al., 2014; Kvalheim et al., 2016; Lin et al., 2011; Nagarakanti et al., 2019; Odgaard & Kothari, 2019) (Se tabell 1). Skillnaderna var att frågeformulären utformades på olika sätt varav en studie bestod av tre slutna frågor och tre öppna frågor till vårdpersonal fördelat på 19 sjukhus och 57 vårdhem (Kvalheim et al., 2016). Tre andra studier hade strukturerade frågeformulär som datainsamlingsmetod med slutna frågor för att få fram välgrundade svar utifrån ämnet (Ezenwa et al., 2016; Lin et al., 2011; Nagarakanti et al., 2019). Ytterligare tre studier använde sig av ett standardiserat frågeformulär för att få fram relevant data (Forsell et al., 2011; Jordan et al., 2014; Odgaard & Kothari, 2019). Detta gjorde även studien med mixad metod (Croyère et al., 2012).

Det som skilde sig i dessa studier var antal deltagare och urval. I en av studierna deltog 104 vårdare och 104 patienter (Ezenwa et al., 2016). I en annan studie deltog 205 sjuksköterskor (Lin et al., 2011). I ytterligare en studie deltog 585 personer ifrån vårdpersonalen vid två olika privata sjukhus (Nagarakanti et al., 2019). Deltagandet i en studie bestod av 241 vårdare på 14 offentliga sjukhus (Jordan et al., 2014) och i en annan studie deltog 105 vårdare (Forsell et al., 2011). Slutligen bestod en studie utav 157 personer ur vårdpersonalen (Odgaard &

Kothari, 2019). I den mixade metoden deltog 84 sjuksköterskor och undersköterskor (Croyère et al., 2012).

Ytterligare en likhet som kunde identifieras i samtliga kvantitativa studier (Ezenwa et al., 2016; Forsell et al., 2011; Jordan et al., 2014; Kvalheim et al., 2016; Lin et al., 2011;

Nagarakanti et al., 2019; Odgaard & Kothari, 2019) samt i den mixade metoden (Croyère et al., 2012) var att de använde en form av statistisk analys, vilket handlar om att på olika sätt mäta informationen eftersom målet är att få fram statistiska och generaliserbara resultat. Tabell 1. Översiktstabell över artiklarnas olika datainsamlingsmetoder.

Kvantitativa Antal Mixad metod Antal Kvalitativa Antal

Frågeformulär 7 Frågeformulär + fokusgrupp

1 Intervjuer 3

5.3 Personliga egenskaper

I huvudkategorin personliga egenskaper framkom tre underkategorier som hindrar sjuksköterskor till att upprätthålla en god munvård hos patienter med en begränsad egenvårdskapacitet. Dessa underkategorier var sjuksköterskors begränsade kunskap, sjuksköterskors inställning till att utföra munvård och sjuksköterskors erfarenheter av patienters inställning till munvård. I denna del benämns all vårdpersonal som

sjuksköterskor, oavsett om studierna innefattar övrig omvårdnadspersonal eller ej. Denna avgränsning gjordes då det ansågs underlätta för läsaren och då en exakt redogörelse av studiernas deltagare finns beskriven i bland annat artikelmatrisen (Se bilaga C). De kvalitativa och kvantitativa studierna presenteras som ett gemensamt resultat.

5.3.1 Sjuksköterskors begränsade kunskap

Den likhet som identifierats i totalt sju av alla studier som analyserats var att det fanns en begränsad kunskap i utförandet av munvård bland sjuksköterskor. Samtliga sjuksköterskor erfor att den bristande kunskapen som upplevdes till stor del berodde på att sjuksköterskor inte försetts med en tillräcklig utbildning till att kunna utföra munvård på ett professionellt sätt (Aro et al., 2018; Couch et al., 2013; Kvalheim et al.,2016; Lin et al., 2011; Lindqvist et al., 2013; Nagarakanti et al., 2019; Odgaard & Kothari, 2019). Detta visade sig genom att sjuksköterskor inte kände till de rekommendationer och riktlinjer som fanns kring munvård. Eftersom det inte fanns några tydliga rutiner kring munvård bidrog detta till att det

prioriterades bort (Nagarakanti et al., 2019). Sjuksköterskor erfor att det fanns ett samband mellan lägre kunskapsnivå vad gäller munvård och när munvården förbises. Orsaken till detta berodde på det inte fanns någon tydlig information eller att det inte tagits upp under utbildningen (Jordan et al., 2014). Sjuksköterskor erfor att munvården ofta glöms bort och att detta resulterar i att deras kunskap kring att arbeta förebyggande för att tidigt kunna upptäcka olika förändringar i munnen var begränsad. Munvård och munnens betydelse för

hälsan hade heller inte tagits upp tillräckligt under sjuksköterskeutbildningen. Många sjuksköterskor erfor även att den kunskap som erhölls under utbildningen bleknat då arbetsplatsen inte erbjudit någon vidareutbildning vilket i sin tur resulterat i att kunskapsnivån bland sjuksköterskor blivit för låg (Aro et al., 2018).

Det framkom en del skillnader i hur sjuksköterskor hade erfarit nivån på utbildningen kring munvård. I en studie upplevde hela 68 % utav sjuksköterskorna att utbildningen inte var tillräcklig och 83 % menade på att de endast haft ca två timmar avsatt till munvård under utbildningen (Nagarakanti et al., 2019). Sjuksköterskor erfor att mer tid behöver avsättas i grundutbildningen för munhälsa eftersom den idag är mycket begränsad (Lindqvist et al., 2013). I ytterligare en studie framgick det att hela 37 % av sjuksköterskorna upplevde att det inte hade tillräckliga kunskaper kring munvård (Kvalheim et al., 2016). Vidare erfor

sjuksköterskor ett stort behov utav utbildning och vidare kunskap för att kunna upprätthålla en god munvård (Aro et al., 2018; Couch et al., 2013; Nagarakanti et al., 2019; Odgaard & Kothari, 2019). I en studie ansåg 44 % att utbildningen varit otillräcklig och 80 % av sjuksköterskorna ansåg att de skulle vilja lära sig mer för att kunna upprätthålla en god munvård, förslagsvis genom kurser eller workshops på arbetsplatsen. Även 65 % ville ta del av den uppdaterade forskningen inom ämnet (Odgaard, Kothari, 2019).

5.3.2 Sjuksköterskors inställning till att utföra munvård

I en studie rapporterade 39 % av sjuksköterskorna att det inte fanns tillräckligt med vetskap kring munvård och 43 % ansåg att detta berodde på att sjuksköterskor inte hade någon erfarenhet i utförandet (Kvalheim et al., 2016). Trots detta erfor sjuksköterskor att patienters munhälsa var ett viktigt område (Aro et al., 2018; Ezenwa, et al., 2016; Forsell et al., 2011; Nagarakanti et al., 2019; Odgaard & Kothari, 2019). Detta belystes märkbart i en studie där mer än hälften alltså 54 % av sjuksköterskorna ansåg att munhälsan var ett viktigt område (Ezenwa et al., 2016). I en annan studie ansåg 85,70 % av sjuksköterskorna att munvård var viktigt och 74 % ansåg att det var en extremt viktig uppgift. Även en majoritet på 65 % menade att munvården var lika viktig som andra omvårdnadsåtgärder (Forsell et al., 2011). Många sjuksköterskor hade en inställning till att det fanns både fysiska och beteendemässiga svårigheter när munvården skulle utföras men menade att arbetsuppgiften ändå var

betydelsefull och att kunskap krävs för att kunna upprätthålla en god munvård (Nagarakanti et al., 2019).

Ytterligare en studie belyste att ca 80 % av sjuksköterskorna ansåg att en utvärdering av patienters munhälsa var viktigt. Ett flertal sjuksköterskor ca 84 % hade inställningen av att utvärdera hälsoproblem som kan uppstå i munnen. Trots detta framgick det att

sjuksköterskor sällan pratade med patienter om problem i munnen. Endast 30 % av sjuksköterskorna utvärderade patienters hälsoproblem i munnen vid behov och 13 % förklarade att de aldrig frågat eller diskuterat med patienter angående status i munnen (Ezenwa et al., 2016). I en studie framgick det dock att sjuksköterskor var medvetna om att en försämrad munhälsa skulle kunna öka risken för andra sjukdomar och orsaka

Sjuksköterskor erfor att de förstod munhälsans betydelse i förhållande till den allmänna hälsan och menade att det påverkar patienters välbefinnande (p=0.04). En majoritet var överens om att en försämrad munhälsa skulle kunna bidra till en utveckling av andra sjukdomar som exempelvis lunginflammation (p=0.06). Strax över hälften 55 % av sjuksköterskorna ansåg att andra omvårdnadsuppgifter inte var viktigare än de uppgifter som skulle utföras kring munvården. Däremot erfor 41 % svårigheter i utförandet och ca 12 % ansåg att munvård var obehagligt att utföra. Ett fåtal ca 5 % beskrev att de aldrig utförde en god munvård (Odgaard, Kothari, 2019). Ytterligare en studie menade att sjuksköterskor förstod sambandet mellan munhälsan och att det påverkade patienters välbefinnande (Aro et al., 2018).

5.3.3 Sjuksköterskors erfarenheter av patienters inställning till munvård

Olika hinder och motstånd från patienter kan påverka sjuksköterskor i utförandet av

munvård där en god munhälsa inte kan upprätthållas. Ett hinder som återkom i flera studier var att sjuksköterskor upplevde en ovilja från patienter till att få hjälp med munvård (Aro et al., 2018; Couch et al., 2013; Croyère et al., 2012; Forsell et al., 2011; Jordan et al., 2014; Kvalheim et al., 2016; Lindqvist et al., 2013; Nagarakanti et al., 2019). Detta visade sig genom att patienter undvek muninspektioner samt vägrade samarbeta vid utförandet av munvård (Aro et al., 2018; Kvalheim et al., 2016). När patienter inte vill samarbeta eller ta emot hjälp med munvård uppstår ett etiskt dilemma då konflikter kan uppstå vilket riskerar att

patienters integritet kränks. Därför upplevdes en osäkerhet av sjuksköterskor kring hur utförandet utav munvård ska göras på bästa sätt (Lindqvist et al., 2013; Nagarakanti et al., 2019). Det visade sig även genom att 87 % av sjuksköterskorna upplevde att munvård var obehagligt att utföra på grund av rädsla för att skada patienters mun samt patienters ovilja till munvård. Uppfattningen av patienters ovilja minskades dock efter att sjuksköterskorna gått en tandhygienutbildning (P = 0,02) (Forsell et al., 2011). I ytterligare en studie erfor sjuksköterskor att patienters ovilja till munvård berodde på smärtor och obehag i munnen. Utförandet av munvård upplevdes även vara obehaglig av 33 % av sjuksköterskorna då momentet ansågs inkräktande på både patienters och sjuksköterskors personliga utrymme. Sjuksköterskors obehag berodde även på avsky mot dålig andedräkt (Croyère et al., 2012). Det sjuksköterskor upplevde som ett motstånd i utförandet av en god munvård var patienter som nekade munvård på grund av obehag. Detta kunde leda till att sjuksköterskor undvek munvård helt eller endast utförde munvård väldigt sällan (Couch et al., 2013).

5.4 Organisatoriska förutsättningar

I huvudkategorin organisatoriska förutsättningar framkom två underkategorier som rör organisationens förutsättningar till att en god munvård ska kunna utföras av sjuksköterskor. Dessa underkategorier var betydelsen av tid samt resursers inverkan.

5.4.1 Betydelsen av tid

En likhet kunde som kunde identifieras var att sjuksköterskor ansåg att tid och rutiner var viktigt och därför upplevdes tidsbristen som ett hinder för att kunna utföra en god munvård (Aro et al., 2018; Croyère et al., 2012; Jordan et al., 2014; Lindqvist et al., 2013; Odgaard & Kothari, 2019). I en studie upplevde 46 % av sjuksköterskorna att de inte fått tillräckligt med tid för munvården då det ansågs vara en tidskrävande uppgift (Croyère et al., 2012). Detta visade sig i ytterligare en studie där 40 % av sjuksköterskorna upplevde brist på tid (Jordan et al., 2014). Munvården upplevdes ofta bli bortprioriterad eftersom det inte fanns några tydliga rutiner eller vårdplaner kring utförandet. Momentet saknade en tydlig roll i det dagliga omvårdnadsarbetet (Croyère et al., 2012; Lindqvist et al., 2013). Det framgick även att en tydligare information, vårdplanering samt organisering skulle bidra till en bättre tidsplan och tydligare rutiner vilket då skulle förbättra utförandet av munvården (Aro et al., 2018; Jordan et al., 2014).

En stor del av sjuksköterskors arbete var även tidsbestämt vilket bidrog till att sjuksköterskor ofta upplevde brist på tid och munvården uteblev (Aro et al., 2018). En studie skilde sig märkbart från de resterande där 92 % upplevde att det fanns tillräckligt med tid till att kunna utföra munvård (Forsell et al., 2011).

5.4.2 Resursers inverkan

Ett hinder som identifierades i två av studiernas resultat som medförde att en god munhälsa inte kunde upprätthållas var att sjuksköterskor upplevde otydligheter och brister över material och resurser (Couch et al., 2013; Croyère et al., 2012; Jordan, et al., 2014). Bristande resurser såsom mindre antal personal framkom som ett hinder och att fler anställda sjuksköterskor kunde bidra till både minskad arbetsbelastning och mer

engagemang för patienters munvård (Jordan et al., 2014). Det framgick även att 48,5 % av sjuksköterskorna erfor att den begränsade personalstyrkan resulterade i att personalen begränsades till att kunna utföra munvård. Ytterligare hinder framkom då 44,4 % av

sjuksköterskorna ansåg att de produkter och material som fanns tillgängligt var otillräckliga (Jordan et al., 2014). Sjuksköterskor menade att det fanns så många olika rekommendationer gällande val av material och produkter samt nya riktlinjer och förändringar vilket gjorde att personalen inte kunde besluta vilka tillvägagångsätt gällande munvården som var mest relevanta. De upplevde också att tillgången till material och produkter var låg på grund av kostnader men även på grund av att det ständigt tillkom nytt material på marknaden men som inte beställdes till organisationen. Istället erfor sjuksköterskor att de endast använde de material och produkter som de kände till och som var lätthanterliga (Croyère et al., 2012). I ytterligare en studie belystes även ett behov av resurser i form av material som exempelvis tandborstar (Couch et al., 2013).

6

DISKUSSION

I detta avsnitt kommer metoddiskussion, resultatdiskussion och etikdiskussion att presenteras.

6.1 Metoddiskussion

En litteraturöversikt enligt Friberg (2017) handlar om att skapa en översikt över befintlig forskning inom ett avgränsat område. Detta görs för att kunna klargöra vilken forskning som finns tillgänglig och vad som saknas inom området. Under datainsamlingsprocessen visade det sig att urvalet av antalet kvantitativa artiklar var betydligt större i jämförelse med antalet kvalitativa artiklar, då endast tre kvalitativa artiklar hittades som svarade på arbetets syfte. Detta gjorde det möjligt att utesluta en litteraturstudie enligt Evans (2002) som enbart använder kvalitativ forskning.

Enligt Friberg (2017) har det riktats en del kritik gentemot en allmän litteraturöversikt då forskningen som ska utgöra grunden för översikten är begränsad. Det finns även risk för att författarna väljer ut de artiklar som kan stödja att den egna teorin och det valda syftet. Detta kan ge en förvrängd bild eller ett begränsat urval av den tidigare forskningen. En allmän litteraturöversikt har valts att användas ändå eftersom tiden för examensarbetet har varit begränsad till 10 veckor. Författarna har istället försökt att förhålla sig objektivt i det urval som gjorts under datainsamlingen.

Datainsamlingen gjordes utifrån två olika databaser, CINAHL Plus och PubMed. Dessa databaser valdes också eftersom de främst inriktar sig på vårdvetenskap vilket var relevant för examensarbetet. I sökprocessen användes avgränsningar som enligt Östlundh (2017) görs för att kunna finna artiklar till det intresseområde som valts att undersökas men även för att kunna sortera bort irrelevanta artiklar. Dessa avgränsningar var att artiklarna skulle vara peer reviewed med anledning av att kunna säkerställa kvalitén samt kunna uppnå en vetenskaplig nivå. Artiklarna skulle även vara skrivna på engelska för att utesluta övriga språk som författarna inte förstår men även för att få en bredare sökning och relevans. Ytterligare en avgränsning var att årtalen på artiklarna var begränsade till att inte vara äldre än 10 år då författarna till detta examensarbete eftersträvade så ny forskning som möjligt. Artiklar som är äldre än 10 år kan bli irrelevanta eftersom ny uppdaterad forskning alltid tillkommer. Vidare i sökprocessen diskuterades gemensamt val av inklusionskriterier och exklusionskriterier för att kunna finna de artiklar som kunde besvara detta examensarbetes syfte. Sökningen gjordes med många olika sökord som kombinerades på olika sätt för att få fram all relevant data till detta examensarbete. En del av de sökord som användes var inriktade på palliativa patienter, äldre personer, patienter i livets slutskede samt svårt sjuka trots att detta inte nämns i examensarbetets syfte. Detta har gjorts för att patienter med begränsad egenvårdkapacitet ofta omfattar dessa patientgrupper vilket då kan besvara syftet. En utmaning under arbetets gång har varit olika definitioner och tolkningar då det engelska ordet experience kan översättas samt tolkas olika i det svenska språket. I detta

En attityd och inställning till något skapas genom upplevelser som i sin tur bildar erfarenheter. En uppfattning speglar människors erfarenheter då det bildas en abstrakt relation mellan människan och ett visst fenomen (Larsson & Holmström, 2017). Ytterligare en utmaning var att artiklarna inte endast tar upp sjuksköterskors perspektiv utan även annan personal. Detta har beskrivits som ett centralt begrepp i arbetet för att få ett samlingsnamn på alla yrkeskategorier inom vården.

Vidare gjordes en granskning av artiklarna, dessa frågor var inspirerade av Fribergs (2017) kvalitetsgranskningsfrågor. Frågorna diskuterades tillsammans och sedan valdes nio frågor ut som kunde användes för både de kvalitativa och de kvantitativa artiklarna. Granskningen av artiklarna diskuterades och gjordes gemensamt mellan författarna. Totalt 11 artiklar var av god kvalité efter att granskningen genomförts vilket gjorde det möjligt att utesluta artiklar av lägre kvalité. Artiklarna lästes sedan igenom flera gånger gemensamt för att sedan kunna diskutera innehållet med varandra och för att förstå helheten. När artiklarna analyserats gemensamt och kvalitetsgranskningen genomförts har författarna fört en diskussion för att fastställa att både innehållet och kvalitetskriterier stämmer överens. Ett vetenskapligt arbete ska enligt Henricsson (2017) präglas av fyra kvalitetskriterier där trovärdighet är det

övergripande kriteriet utifrån giltighet, överförbarhet, pålitlighet och bekräftelsebarhet. Dessa har genomsyrat hela examensarbetet för att det ska vara av så god kvalitet som möjligt. Trovärdighet innebär enligt Mårtensson och Fridlund (2017) att författarna till arbetet visar på att den kunskap som skapats är rimlig och att resultatet innehar en giltighet.

För att öka examensarbetets trovärdighet har bland annat datainsamlingen gjorts utifrån två olika databaser för att öka chanserna till att finna relevanta artiklar. Avgränsningarna

innefattade att artiklarna skulle vara peer reviewed för att kunna säkerställa att artiklarna hade en vetenskaplig nivå. Ännu ett sätt som ökar arbetets trovärdighet är då författarna till detta examensarbete gemensamt granskat och diskuterat studierna. Detta är för att inte gå miste om relevant material samt för att enklare kunna förstå vad som verkligen sägs i studierna. Trovärdigheten i arbetet ökar även då författarna under hela arbetets gång alltid haft syftet i åtanke för att hålla en röd tråd och för att inte sväva iväg med irrelevant fakta för att kunna lägga fokus på sådant som besvarar arbetets syfte.

Pålitligheten i ett examensarbete kan enligt Henricsson (2017) öka genom att förförståelsen läggs åt sidan. Det har författarna till detta examensarbete försökt göra genom att bli

medvetna om den egna förförståelsen genom att gemensamt reflektera kring granskning och analysprocess. Det är dock svårt att helt utesluta den egna förförståelsen då tolkningar kan ske vid översättningar och olika val av synonymer samt att författarnas egna erfarenheter kan påverka förförståelsen. Enligt Henricsson (2017) kan arbetets pålitlighet även ökas då

utomstående parter granskar arbetet. Detta är något som gjorts under arbetets gång i och med opponeringar ifrån kurskamrater samt med hjälp av handledare.

Bekräftelsebarhet innebär enligt Mårtensson och Fridlund (2017) att författarna noggrant motiverar sina ställningstaganden under arbetets gång, samt att den data som framkommer tydligt beskrivs på ett neutralt sätt utan att lägga några egna värderingar i resultatet. Detta har författarna till examensarbetet gjort genom hela arbetet då val av begrepp beskrivits samt att olika ställningstaganden om exempelvis varför en del studier tagits med finns motiverade.

Överförbarhet handlar enligt Henricsson (2017) om i hur stor utsträckning ett arbete kan appliceras i andra kontext eller situationer. Examensarbetets reproducerbarhet och överförbarhet stärks genom att datainsamling och urvalsprocess noggrant är beskriven eftersom studien ska kunna upprepas oberoende av vem som genomför den. Det är även viktigt att inte generalisera resultatet för mycket då sjukvårdsystemet i Sverige kan skilja sig från olika delar av världen. Då detta examensarbete inkluderar artiklar från olika länder exempelvis Sverige, Norge, Indien och USA resulterar det i att arbetet har en viss

överförbarhet.

6.2 Resultatdiskussion

Detta avsnitt inleds med en diskussion kring artiklarnas syfte och metod. Därefter kommer artiklarnas resultat diskuteras i förhållande till det vårdvetenskapliga perspektivet, den tidigare forskningen samt styrdokument och riktlinjer.

6.2.1 Diskussion om studiernas syfte och metod

I detta examensarbete har 11 studier med olika ansatser analyserats. Av dessa var tre

kvalitativa, sju kvantitativa samt en mixad metod. Samtliga studier inriktade sig på vårdarnas perspektiv gällande munvård på patienter. Däremot kunde likheter och skillnader urskiljas mellan syftena. I fyra studier, de samtliga tre kvalitativa samt en kvantitativ var syftet att utforska vårdpersonalens erfarenheter och synsätt på munhälsa. Studierna hade olika

datainsamlingsmetoder var av de kvalitativa studierna använde sig av intervjuer på olika sätt. Två av studierna använde semistrukturerade intervjuer och en studie hade strukturerade intervjuer med öppna frågor. Enligt Danielsson (2017) följer en semistrukturerad intervju med öppna frågor en viss struktur där intervjuaren kan anpassa de öppna frågorna till vad som framkommer under samtalet. Detta gör att frågorna inte behöver ställas i en specifik ordning. En risk som beskrivs med denna metod är att frågorna kan bli för detaljerade vilket kan leda till att den som intervjuar blir styrd av intervjuunderlaget med frågor vilket gör att samspelet mellan parterna blir påverkat. En av dessa studiers datainsamlingsmetod

baserades även på fenomenografi som Larsson och Holmström (2017) förklarar är en

forskningsmetod som fokuserar på att förstå hur människor uppfattar ett specifikt fenomen. Vidare beskriver Danielsson (2017) att i strukturerade intervjuer med öppna frågor ska ordningen vara specifikt formad och bestämd där intervjuaren ställer exakta frågor på samma sätt till samtliga deltagare. Frågorna är ofta utformade med ja och nej svar,

alternativt kan frågorna ställas med flera påståenden som svarsalternativ. I dessa intervjuer förekommer även en del öppna frågor där deltagarna fritt får berätta med egna ord för att intervjuaren ska få en djupare förståelse kring området. Studiernas tillförlitlighet ökar när öppna intervjuer används som datainsamlingsmetod då forskarna inte kan styra studiernas resultat på samma sätt som vid intervjuer med stängda frågor. En nackdel med denna datainsamlingsmetod är att det ofta tar lång tid att formulera underlaget till intervjun. Däremot är den enkel att analysera vilket kan vara en fördel. Friberg (2017) beskriver att fördelen med kvalitativa studier är att det ger en ökad och djupare förståelse inom ett

begränsat område. Risken med dessa studier är dock att det kan vara svårt att se helheten och urskilja det mest väsentliga eftersom det framkommer mycket information och detaljer. Den kvantitativa studien vars syfte som kunde kopplas ihop med de tre kvalitativa studierna använde sig av strukturerade enkäter som datainsamlingsmetod. De resterande sju studierna varav en mixad metod och sex kvantitativa hade syften som inriktade sig på att undersöka vårdares attityder, kunskap, uppfattningar och inställning till att utföra munvård. Samtliga kvantitativa studier använde sig av enkäter som datainsamlingsmetod vilket även den mixade metodens kvantitativa del gjorde.

Dessa enkäter utformades på olika sätt där sex studier samt en mixad metod hade

strukturerade/standardiserat frågeformulär som datainsamlingsmetod med slutna frågor för att få fram välgrundade svar utifrån ämnet. Polit och Beck (2017) beskriver att strukturerade frågeformulär består av förbestämda frågor och svarsalternativ där samtliga deltagarna besvarar samma frågor i en bestämd ordning. En annan studie bestod av tre slutna frågor och tre öppna frågor. Polit och Beck (2017) menar att enkäter kan utformas med kompletterande öppna frågor för att göra det möjligt för deltagarna att kunna besvara frågorna fritt med egna ord utöver de slutna förbestämda frågorna och svarsalternativen. Fördelen med slutna frågor är att de är lätta att använda sig av då svarsalternativen enkelt går att analysera. Nackdelen med enkäter som består av slutna frågor är att de är svåra att konstruera och risken är även att väsentlig information blir för ytlig eller helt uteblir. Vidare beskrivs fördelen med öppna frågor då deltagarna får en större frihet vilket skapar en djupare förståelse kring ämnet. Nackdel med öppna frågorna är att analysen är svår och tar längre tid, det finns även en risk för att deltagarnas integritet blir mer blottad i de öppna frågorna i jämförelse med de slutna frågorna. Polit och Beck (2017) menar att en kombination av öppna och slutna frågor används för att kompensera varandras svagheter. Den mixade metoden hade även en

kvalitativ del vars datainsamlingsmetod var fokusgrupper. Polit och Beck (2017) beskriver att fokusgrupper är en grupp människor som samlas och för en diskussion som guidas av

intervjuaren. Fokusgrupperna kan likna semistrukturerade intervjuer då diskussionen ska vara noggrant planerad med en uppsättning av frågor som ska besvaras. Fördelen med fokusgrupper är att datainsamlingen blir effektivt då många synpunkter från deltagarna framkommer under en kort tid. Det beskrivs även att en diskussion i grupp gör att deltagarna reagerar på varandras svar vilket kan skapa djupare diskussioner. Vidare beskrivs nackdelar med fokusgrupper vilket är att en del deltagare inte känner sig bekväma att diskutera i grupp och dela med sig av åsikter eller komma med synpunkter. Det finns även en risk eftersom diskussionerna kan skapa ett gemensamt grupptänkande vilket gör att deltagarnas individuella åsikter inte framkommer.

Kvantitativa studier används för att jämföra, kartlägga eller för att kunna se samband. Oftast genomförs kvantitativa studier på en större grupp, nackdelen är att detta sker utan någon djupare analys (Billhult, 2017). I detta arbete har en mixad metod valts att användas. Borglin (2017) beskriver fördelen med detta då den innehåller både en kvalitativ och en kvantitativ ansats. Detta kompletterar varandras metoder vilket resulterar i att svagheterna förminskas och styrkorna stärks i respektive ansats. På likande sätt kan en litteraturöversikt beskrivas då svagheterna i de kvalitativa ansatserna kan kompletteras med kvantitativ forskning och tvärtom.