Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT FRÅGA OM
VÅLD I NÄRA RELATIONER
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
HAMPUS GSAXNER
LINA STENSSON
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT
FRÅGA OM VÅLD I NÄRA RELATIONER
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
HAMPUS GSAXNER
LINA STENSSON
Gsaxner, H & Stensson, L. Sjuksköterskors erfarenheter av att fråga om våld i nära relationer. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: År 2019 anmäldes 10 200 fall av misshandel i en nära relation i Sverige. Våldet
brukar delas upp i fysiskt, psykiskt och sexuellt våld. Oavsett typ ger det både fysiska och psykiska konsekvenser för den utsatta personen. Exempelvis finns en ökad risk för
självmordsförsök bland personer som utsatts för fysiskt våld i en nära relation. Det har även visat sig finnas svårigheter med att fråga om våld i nära relationer bland sjuksköterskor.
Syfte: Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att fråga om våld i
nära relationer.
Metod: En litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga empiriska artiklar med kvalitativ
studiedesign. Litteratursökningen genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Utvalda artiklar kvalitetsgranskades med hjälp av SBU:s mall för kvalitetsgranskning och
analyserades sedan med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Fyra huvudteman identifierades under analysen: etablera en tillitsfull relation, verktyg för att fråga, känslor i samband med att fråga samt barriärer mot att fråga. Utöver
dessa teman identifierades också tio subteman.
Konklusion: Sannolikheten att patienter avslöjar sin våldsutsatthet för sjuksköterskor ökar
om sjuksköterskorna lyckas etablera en tillitsfull relation. Användning av någon typ av verktyg, exempelvis frågeformulär, kan göra det lättare för sjuksköterskor att fråga om våld i nära relationer. Sjuksköterskor behöver även vara förberedda på att uppleva blandade känslor i vården av patienter som utsätts för partnervåld. Det finns också barriärer mot att fråga om våld i nära relationer vilka skulle behöva minimeras för att lättare upptäcka partnervåld.
NURSES’ EXPERIENCES OF ASKING ABOUT
INTIMATE PARTNER VIOLENCE
A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW
HAMPUS GSAXNER
LINA STENSSON
Gsaxner, H & Stensson, L. Nurses’ experiences of asking about intimate partner violence. A qualitative literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty for Health and Society, Department of Care science, 2020.
Background: In 2019, 10 200 cases of intimate partner violence (IPV) were reported in
Sweden. Violence is usually divided into physical, psychological, and sexual violence. No matter the type of violence, there can be both physical and psychological consequences for the person exposed to IPV. For instance, there is an increased risk of attempted suicide after exposure to IPV and physical violence. It has also been found that nurses find it difficult to ask about IPV.
Aim: The aim of this study was to shed light on nurses’ experiences of asking about intimate
partner violence.
Method: A literature review based on ten scientific empirical articles with a qualitative
approach. Data was collected through the databases CINAHL and Pubmed. Articles were quality controlled with SBUs quality control template and then analyzed through qualitative content analysis.
Result: Four major themes were identified: establishing a trustful nurse-patient relation, tools for asking, feelings related to asking, and barriers to asking. Ten subthemes were also
identified.
Conclusion: If nurses are able to establish a good nurse-patient relation the probability that
patients will reveal their experiences of IPV increases. The usage of tools such as
questionnaires can make the process of asking about IPV easier. Nurses have to be prepared to experience mixed feelings in nursing patients exposed to IPV. There are barriers preventing nurses from asking about IPV.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Prevalens och konsekvenser av våld i nära relationer 1
Svårigheter med att fråga om våld i nära relationer 2
Omvårdnad och kärnkompetenser 2
Beskrivning av nyckelbegrepp 4
PROBLEMFORMULERING 4
SYFTE 4
METOD 4
Pilotsökning och formulering av frågeställning 5
Inklusions- och exklusionskriterier 5
Databassökning 5
Urval 6
Analys och resultatsammanställning 7
RESULTAT 8
Etablera en tillitsfull relation 8
Förtroende 9
Naturlig atmosfär 9
”Så ett frö” 9
Verktyg för att fråga 10
Känslor i samband med att fråga 10
Oro 11
Frustration och otillräcklighet 11
Glädje och trygghet 12
Barriärer mot att fråga 12
Kunskapsbrist 12 Arbetsmiljö 13 Förutfattade meningar 13 Kulturella svårigheter 14 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Sök- och urvalsprocess 15
Analys och resultatsammanställning 16
Resultatdiskussion 16
Etablera en tillitsfull relation 17
Verktyg för att fråga 17
Känslor i samband med att fråga 18
Barriärer mot att fråga 19
KONKLUSION 20
BILAGA 1 26
BILAGA 2 28
INLEDNING
På ett eller annat vis kommer vi som blivande sjuksköterskor att träffa personer som är eller har blivit utsatta för våld i en nära relation. Oavsett om det är på en akutmottagning,
vårdcentral eller vårdavdelning är sjuksköterskan den vårdpersonal som patienten många gånger träffar först. I ett inledande samtal med patienten är det viktigt att sjuksköterskan kan inge förtroende. Det kan leda till en tidigare upptäckt av aktuellt hälsotillstånd men också om det förekommer våld i en nära relation. Vad har då sjuksköterskor för erfarenheter av att fråga om våld i nära relationer?
Genom att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att fråga om våld i nära relationer vill vi med denna litteraturstudie sprida kunskap om eventuella metoder, svårigheter och
frågeställningar för att underlätta arbetet för blivande men även redan legitimerade sjuksköterskor i fortsatt kliniskt arbete.
BAKGRUND
I följande stycken ges en introduktion till prevalens och konsekvenser av våld i nära relationer, svårigheter med att fråga om våld i nära relationer, omvårdnad och kärnkompetenser samt en beskrivning av nyckelbegreppet våld i nära relationer.
Prevalens och konsekvenser av våld i nära relationer
År 2019 anmäldes 58 600 fall av misshandel mot personer över 18 år i Sverige
(Brottsförebyggande rådet 2020). Av 58 600 anmälningar rörde 10 200 misshandel i en nära relation (a.a.).
Detta framkom också i en enkätundersökning av Nybergh m.fl. (2013). Studien visade att 25,6 % av 399 svarande män respektive 23,2 % av 573 svarande kvinnor blivit utsatta för våld i en nära relation det senaste året. Det rapporterades också att 15,3 % av männen respektive 26 % av kvinnorna blivit utsatta för våld i en nära relation tidigare i livet. I studien delades våldet upp i fysiskt, psykiskt och sexuellt våld. Både bland männen och kvinnorna var psykiskt våld det som flest svarande utsatts för det senaste året (24 % av männen respektive 23,6 % kvinnorna). Psykiskt våld var även den typ av våld som flest deltagare utsatts för
tidigare i livet (13,8 % av männen respektive 23,6 % av kvinnorna) (a.a.).
Personer som blivit utsatta för våld i nära relationer får både fysiska och psykiska
konsekvenser av detta (Dufort m.fl. 2014). Det fanns en större risk för självmordsförsök bland både män och kvinnor som hade utsatts för fysiskt våld i en nära relation. Våldet gav negativa sociala och psykologiska konsekvenser med en del olikheter mellan könen. Faktorer som påverkade risken för att bli utsatt för våld i en nära relation var ung ålder, tidiga ekonomiska problem, immigrerade till Sverige, låg utbildning, psykiska åkommor, arbetslöshet samt drog- och alkoholanvändning (a.a.).
I en annan studie av Dufort m.fl. (2013) om hjälpsökande kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer, framkom det att det fanns flera faktorer som påverkade om kvinnor sökte hjälp eller inte. Kvinnor med högre social status, hög utbildning och sysselsättningsgrad samt som hade barn med gärningsmannen var den grupp som inte sökte hjälp för våldet. Kvinnor med låg utbildning, begränsat socialt nätverk och hög alkoholkonsumtion var den grupp av
kvinnor som många gånger sökte hjälp. Psykologiska besvär samt att ha blivit utsatt för psykiskt och/eller fysiskt våld under barndomen var likartade för båda grupperna. Studien kom fram till att våldsutsatta kvinnor som inte sökte hjälp för just sin våldsutsatthet och som inte tidigare hade uppmärksammats i olika hälso- och socialvårdsinrättningar behövde
identifieras i ett tidigt skede. På så vis kunde rätt hjälp ges och fler kvinnor kunde bli fria från våldet (a.a.).
Svårigheter med att fråga om våld i nära relationer
En onkologklinik testade att införa screening för våld i nära relationer i form av ett
frågeformulär för att kunna identifiera fler patienter som blivit utsatta för detta (Owen-Smith m.fl. 2008). Personalen fick innan införandet öva på att både använda formuläret samt dokumentera om våld i nära relationer. Tolv månader efter att sjuksköterskorna i
personalstyrkan börjat använda formuläret samlades data in för att undersöka hur det hade gått. Det visade sig finnas svårigheter med användandet av formuläret. Svårigheten som rapporterades flest gånger från sjuksköterskorna var att de glömde bort att använda det. De önskade därför att frågorna istället skulle ingå i deras vanliga formulär vid inskrivning alternativt att de skulle få påminnelser via mejl om att använda formuläret. Vissa av sjuksköterskorna var även obekväma med att ställa frågor om våld i nära relationer. Det förekom dessutom att sjuksköterskorna glömde bort att dokumentera att de frågat om partnervåld. Arbetsmiljön ansågs heller inte vara anpassad vare sig för att fråga om eller dokumentera om detta känsliga ämne. Det föreslogs mer träning på detta område i studien (a.a.).
I en annan studie som utfördes inom primärvården i Stockholms län påvisades brister som hindrade sjuksköterskor att fråga om våld i nära relationer (Sundborg m.fl. 2012). Ett frågeformulär på 29 frågor skickades till 125 deltagande sjuksköterskor från 40 olika vårdcentraler i Stockholms län. Sjuksköterskorna uttryckte att det rådde brist i beredskapen för att ta hand om kvinnor som avslöjade sin våldsutsatthet, både på en organisationsnivå och på individnivå. De upplevde en osäkerhet och var inte bekväma med att ställa frågor som berörde partnervåld vilket i sin tur gjorde att de inte ville ta tag i problemet.
Sjuksköterskornas medvetenhet om sina attityder till våld i nära relationer bidrog till problematiken (a.a.). Sundborg m.fl. (2012) menade att dessa brister kunde leda till fördröjning i att erbjuda lämplig vård för den våldsutsatta kvinnan.
Sjuksköterskorna ansåg även att det fanns en brist på organisationsnivå samt att det saknades riktlinjer för passande omvårdnad till kvinnor som berättade om sin utsatthet för partnervåld (Sundborg m.fl. 2012). Det rapporterades även i studien att det saknades ett samarbete med andra myndigheter som är kopplade till området (a.a.).
Omvårdnad och kärnkompetenser
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2014) är omvårdnad den legitimerade sjuksköterskans verksamhetsområde. Omvårdnaden ska utgå från en humanistisk grundsyn där människan är en del av sammanhanget (a.a.). Svensk sjuksköterskeförening (2017) menar att en
förutsättning för att ge god omvårdnad är att den legitimerade sjuksköterskan även har relevanta kunskaper inom områdena beteendevetenskap och medicinsk vetenskap.
Omvårdnaden ska också bedrivas utifrån ett etiskt förhållningssätt och förhålla sig till aktuella lagar, författningar och riktlinjer. Den enskilda legitimerade sjuksköterskan har dessutom ett personligt ansvar för sin yrkeskompetens vilket innefattar att kontinuerligt utvärdera sina styrkor och svagheter för sitt yrkesområde. Det innefattar även att vara uppdaterad på
forskningsområdet och förhålla sig kritiskt till det som framställs för att fördjupa och utveckla sin kompetens (a.a.).
Den legitimerade sjuksköterskan har ansvar för och styr omvårdnadsarbetet (Svensk sjuksköterskeförening 2017). I praktiken betyder det att bedömning, diagnostik, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnadsbehov ska göras självständigt tillsammans med patienten och eventuell anhörig. För att genomföra denna
omvårdnadsprocess krävs att sjuksköterskan förutom att ha goda kunskaper om
omvårdnadsuppgifter även kan bygga upp en tillitsfull relation till patienten (a.a.). Den omvårdnad som sjuksköterskan kan erbjuda patienten ska bidra till att patienten upplever hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2014). Det innefattar att personen i fråga upplever sig som självständig, delaktig i sin vård, respekterad samt känner trygghet och meningsfullhet. Detta kan i sin tur leda till minskat lidande och ohälsa (a.a.).
Omvårdnadsarbetet ska även utgå från sjuksköterskans sex kärnkompetenser: personcentrerad vård, säker vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, informatik samt förbättringskunskap och kvalitetsutveckling (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Då personer som utsätts för våld i nära relationer tenderar att inte söka hjälp för detta (Dufort m.fl. 2013) kan framför allt kärnkompetenserna personcentrerad vård och samverkan i team tyckas vara av betydelse i omvårdnaden av den utsatta personen.
Personcentrerad vård beskrivs av Svensk sjuksköterskeförening (2016) som att hela patienten synliggörs i vårdmötet. Därmed finns möjlighet att tillgodose personens fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Det innebär att patientens upplevelse och tolkning av ohälsa ska respekteras och bekräftas av sjuksköterskan. Det är också utifrån patientens egen tolkning av hälsa och ohälsa som arbetet för att främja hälsa ska utgå från (a.a.).
Då både män och kvinnor, personer i olika åldersgrupper och med olika social bakgrund utsätts för våld i nära relationer (Dufort m.fl. 2014; Dufort m.fl. 2013; Nybergh m.fl. 2013) är personcentrerad vård av betydelse i detta sammanhang. Detta för att det krävs att
sjuksköterskan bemöter dessa patienter utifrån deras individuella behov och förutsättningar (Svensk sjuksköterskeförening 2016), precis som med alla andra patienter. Det är därmed av stor betydelse att sjuksköterskan ser hela patienten (a.a.) och inte reducerar personen i fråga till att endast vara en patient som utsätts för partnervåld.
Det är också viktigt att olika kompetensområden i vården kompletterar varandra, därför är en av sjuksköterskans kärnkompetenser samverkan i team eller teamarbete (Svensk
sjuksköterskeförening & Svenska Läkaresällskapet 2017). Ett flertal begrepp för team
förekommer i vården exempelvis tvärprofessionella och multidisciplinära team men det finns faktorer som är gemensamma för dessa typer av team och de kan beskrivas som
“teamtanken”. Teamtanken innebär för det första att medlemmarna i teamet har olika kompetensområden och dessa ska samverka med varandra för att kunna ge patienten bästa möjliga vård. För det andra ska arbetsklimatet vara öppet och tolerant för att möjliggöra ett fortlöpande lärande bland medlemmarna. För det tredje ska utformning av mål göras
tillsammans med patienten och eventuella närstående. För det fjärde och sista ska teamarbetet upplevas som roligt, engagerande och utvecklande. Det kan i sin tur vara en positiv och utvecklande kraft för hela organisationen (a.a.). Teamarbetet i vården kan underlätta upptäckt av de kvinnor som Dufort m.fl. (2013) menar inte söker hjälp för våldet genom samverkan mellan vårdprofessionerna (Svensk sjuksköterskeförening & Svenska Läkaresällskapet 2017). Watt m.fl. (2008) menar att samverkan mellan vårdprofessionerna gör att snabbare och mer
omfattande vård kan erbjudas. Snabb och omfattande hjälp gör att det känslomässiga stödet upplevs som större av patienten (a.a.). De olika kompetenserna kompletterar varandra för att nå bästa resultat för patienten (Svensk sjuksköterskeförening & Svenska Läkaresällskapet 2017).
Beskrivning av nyckelbegrepp
World Health Organization (WHO) har definierat nyckelbegreppet våld i nära relationer. Författarparet har valt att översätta Intimate Partner Violence (IPV) till våld i nära relationer och partnervåld. Den här studien kommer därför att utgå från denna definition av begreppet, vilken lyder:
“IPV refers to any behaviour within an intimate relationship that causes physical, psychological or sexual harm to those in the relationship. Examples of types of behaviour are listed below. Acts of physical violence, such as slapping, hitting, kicking and beating. Sexual violence, including forced sexual intercourse and other forms of sexual coercion. Emotional (psychological) abuse, such as insults, belittling, constant humiliation, intimidation (e.g. destroying things), threats of harm, threats to take away children. Controlling behaviours, including isolating a person from family and friends; monitoring their movements; and restricting access to financial resources, employment, education or medical care.” (WHO & PAHO 2012, s. 1).
PROBLEMFORMULERING
Personer som blir utsatta för våld i nära relationer är en osynlig grupp i samhället då de tenderar att inte söka hjälp (Dufort m.fl. 2013). När våldet sker i hemmet blir det också svårare för omgivningen att upptäcka det. Detta kan misstänkas orsaka att de våldsutsatta personerna inte får den vård de är i behov av. Om våldet inte uppmärksammas av varken omgivningen eller sjukvården är risken stor att de utsatta stannar kvar i sina destruktiva relationer vilket kan orsaka negativa sociala och psykologiska konsekvenser (Dufort m.fl. 2014; Dufort m.fl. 2013). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) har den legitimerade sjuksköterskan ansvar för och styr omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan har bland annat i uppgift att bedöma patientens psykiska och fysiska omvårdnadsbehov, vilket innefattar om personen utsätts för våld i sin nära relation. Därav är det av största vikt att undersöka vilka erfarenheter som finns av att upptäcka och fråga om våld i nära relationer.
SYFTE
Syftetmed studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att fråga om våld i nära relationer.
METOD
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av ett fenomen, därav valdes kvalitativ studiedesign. Kvalitativ design är passande när forskaren eller studenten vill uppnå en ökad förståelse av och insikt i ett fenomen (Henricson & Billhult 2017). En styrka med
kvalitativa studier är att de fångar enskilda personers upplevelser, erfarenheter och känslor av fenomenet (a.a.).
Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie för att besvara syftet med denna studie. Enligt Rosén (2017) ska en litteraturstudie presentera forskningsläget på ett särskilt område vid en viss tidpunkt - vad vi vet och inte vet om ett specifikt ämne vid en viss tidpunkt. En tydligt formulerad fråga ska också finnas att utgå ifrån för att senare kunna granska och sammanställa resultatet från vetenskapliga empiriska studier (a.a.).
Pilotsökning och formulering av frågeställning
Inför litteraturstudien gjordes en pilotsökning på ämnesområdet som innebar att en strukturlös sökning gjordes på det som avsetts att undersökas (Willman m.fl. 2011). Detta för att det krävdes tillräckligt med vetenskapligt material för att genomföra en litteraturstudie samt för att kunna definiera inklusions- och exklusionskriterier (a.a.). Pilotsökningen gjordes i
databaserna CINAHL och PubMed. Därefter formulerades en projektplan och ett tidsschema som underlag för examensarbetet. Efter att projektplanen var formulerad gjordes en
noggrannare databassökning.
Då frågeställningen besvarades utifrån vetenskapliga empiriska studier med kvalitativ
studiedesign hade den därför en kvalitativ struktur. Frågeställningen utformades med hjälp av POR-modellen som gav den en tydlig struktur (Willman m.fl. 2011). POR-modellen
underlättade utformningen av frågeställningen genom att det fanns tre områden att utgå från: Population, Område och Resultat (POR). Dessa tre områden gjorde insamlandet av eventuellt relevanta artiklar enklare samtidigt som irrelevanta artiklar kunde undvikas (a.a.). Se Tabell 1 nedan.
Population Område Resultat
Sjuksköterskor Fråga om våld i nära relationer Erfarenheter, kvalitativa studier
Tabell 1. POR-modellen (Willman m.fl. 2011).
Inklusions- och exklusionskriterier
Artiklarna som valdes ut till denna studie var skrivna på engelska då ett exklusionskriterium var att all litteratur på andra språk än svenska, danska, norska och engelska skulle exkluderas från studien. Ett annat inklusionskriterium var att artiklarna fick vara max 20 år gamla. Den äldsta artikeln som inkluderades var 14 år gammal. Artiklarna som inkluderades var av kvalitativ design, förutom två artiklar. Den ena artikeln var skriven med mixad metod. Denna artikel kunde inkluderas då resultatet i var uppdelat i en kvalitativ och en kvantitativ del. Enbart det kvalitativa resultatet användes. Den andra artikeln var av kvantitativ metod med öppna kvalitativa frågor som beskrev både sjuksköterskor och läkares erfarenheter av våld i nära relationer. Den artikeln kunde inkluderas då det gick att särskilja sjuksköterskors och läkares erfarenheter i resultatet. Enbart de öppna kvalitativa frågorna användes i resultatet.
Databassökning
Databassökningar genomfördes i CINAHL och PubMed då de innehåller vetenskapliga artiklar om omvårdnad och medicin och därför passade frågeställningen i denna studie (Rosén 2017). Då olika databaser använde sig av olika söktermer har därför MeSH-termer använts i PubMed medan subject-headings har använts i CINAHL. Vid en första pilotsökning i
CINAHL användes endast fritext vilket gav många men ospecifika resultat. Därefter användes subject-headings respektive MeSH-termer i kombination med fritext på ämnesorden.
Ämnesorden “Nurses” och “Nursing Staff” valdes för sjuksköterskor i PubMed. Det gjordes därefter en fritextsökning på fritexttermerna “nurses” och “nurse” för att konstruera det första sökblocket. Genom att använda den booleska operatorn OR inom sökblocket vidgades
sökresultatet (Karlsson 2017). För samma sökblock i CINAHL användes ämnesorden “Nurses+” och “Nursing Staff, Hospital” och därefter samma fritexttermer som i PubMed (Bilaga 1 och 2).
I nästa sökblock valdes “Intimate Partner Violence” och “Domestic Violence” som ämnesord för våld i nära relationer. Därefter gjordes sökningar på fritexttermerna “intimate partner violence”, “domestic violence” och “partner abuse”. Den booleska operatorn OR användes mellan söktermerna likt första sökblocket för att vidga resultatet (Karlsson 2017). I CINAHL användes ämnesorden “Intimate Partner Violence” och “Domestic Violence+” och därefter samma fritexttermer som i PubMed (Bilaga 1 och 2).
I det sista sökblocket användes “Qualitative Research” som ämnesord för att finna artiklar som berörde erfarenheter. Därefter gjordes sökningar i fritext på fritexttermerna “qualitative research”, “qualitative studies” och “qualitative study”. Även i detta sökblock användes den booleska operatorn OR mellan söktermerna för att vidga sökresultatet (Karlsson 2017). När tre sökblock konstruerats kombinerades dessa med den booleska operatorn AND vilket kunde smalna av sökresultatet (a.a.). Detta resulterade i 247 träffar i PubMed respektive 440 träffar i CINAHL (Bilaga 1 och 2).
Urval
Alla titlar i sökresultatet lästes av båda författarna för att erhålla relevanta abstrakt. Utifrån titlarna valdes 31 respektive 35 abstrakt ut för läsning från PubMed och CINAHL. Därefter ansågs 9 respektive 13 artiklar tillräckligt relevanta för att läsas i fulltext. En
relevansbedömning av de 22 utvalda artiklarna gjordes. Denna bedömning gjordes för att sålla bort artiklar som inte berörde studiens syfte, därmed bedömdes artiklarnas relevans utifrån studiens inklusionskriterier (SBU 2013). Artiklarnas relevans graderades inte då de enligt SBU (2013) endast kunde vara relevanta eller inte relevanta för studiens syfte. Totalt tio artiklar ansågs tillräckligt relevanta för att kunna inkluderas i studien. Den fullständiga urvalsprocessen kan ses i Figur 1 nedan.
Figur 1. Urvalsprocessen.
De tio artiklarna som bedömdes relevanta granskades sedan utifrån SBU:s “Mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser” (2013), med tillhörande kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2013). Av dessa tio artiklar bedömdes sex stycken vara av hög kvalitet och fyra stycken vara av medelhög kvalitet, därför inkluderades samtliga i studien. Det var av betydelse att ha ett systematiskt tillvägagångssätt när studierna värderades, därför sammanställdes artiklarna i en artikelmatris efter att de granskats (Rosén 2017) vilken kan ses i Bilaga 3. I artikelmatrisen angavs
studiedesign och population, syfte, metod, antal deltagare, resultat samt studiekvalitet och etisk kommentar.
Analys och resultatsammanställning
Efter kvalitetsgranskningen påbörjades dataanalysen i form av kvalitativ latent
innehållsanalys (Danielson 2017). En latent innehållsanalys innebär att forskaren gör en tolkning av textens betydelse. Detta kan jämföras med manifest innehållsanalys som innebär att en beskrivning görs av textens direkta innehåll (a.a.). I ett första steg lästes samtliga utvalda artiklar igenom individuellt. Artiklarna lästes strukturerat och noggrant med fokus på resultatet. Författarna kodade sedan artiklarnas resultat var för sig för att ta fram det
väsentliga ur resultaten (Danielson 2017). De olika koderna grupperades och bildade teman och subteman. Teman innebär en beskrivning av innebörden i texten. Teman som var
återkommande i materialet diskuterades senare med den andra författaren. Dessa teman hade deltagarna i studierna lagt stor tyngd på, upprepat mycket och understrukit på olika sätt i den kvalitativa datan (a.a.).
I ett andra steg diskuterades de teman som författarna tagit fram individuellt för att kunna arbetas samman. Innehållet i artiklarnas resultat hade tolkats liknande, utifrån latent innehållsanalys, av båda författarna och liknande teman till kommande resultat hade
föreslagits. I nästa steg skrevs alla tänkbara teman ned i en tankekarta där även subteman till dessa antecknades runtom varje huvudtema (Willman & Stoltz 2017). Koderna från studiernas resultat lade till grund för subteman som togs fram (Danielson 2017). På så vis fick författarna en överblick av vad de ansåg relevant för det kommande resultatet. Dessa teman jämfördes
Antal lästa titlar:
•PubMed: 247 •CINAHL: 440 •Totalt: 687
Antal lästa abstrakt:
•PubMed: 35 •CINAHL: 31 •Totalt: 66 Relevansgranskning av fulltext: •PubMed: 13 •CINAHL: 9 •Totalt: 22 Kvalitetsgranskning utifrån SBU-mallen (2014) •Totalt: 10 Inkluderade studier i resultatet: •Medelhög kvalitet: 4 •Hög kvalitet: 6 •Totalt: 10
sedan för att hitta likheter och skillnader då författarna inte ville riskera att få samma innehåll under flera teman. Utifrån tankekartan som gjorts kunde fyra övergripande teman och tio subteman väljas ut. De fyra övergripande teman som valdes ut kunde ses i resultatet i majoriteten av artiklarna.
RESULTAT
I resultatet inkluderades tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ design. Av de tio artiklarna var fyra från USA, två var från Kanada, en var från Sydafrika och de tre sista var från
Storbritannien, Jordanien respektive Brasilien. Artiklarna utgavs mellan åren 2006 och 2019. Åtta artiklar var intervjustudier, i en artikel användes mixad metod och en artikel var en kvantitativ enkätstudie med kvalitativa öppna följdfrågor. I studierna användes främst semistrukturerad intervjuteknik. Studierna hade mellan sex och 597 deltagare. I tre av studierna var majoriteten av sjuksköterskorna kvinnor (Beynon m.fl. 2012; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017) medan det i tre andra studier enbart förekom kvinnliga
sjuksköterskor (Sprague m.fl. 2017; Webster m.fl. 2006; Wyatt m.fl. 2019). I en av studierna var det lika fördelning mellan könen (Al-Natour m.fl. 2016). Tre studier rapporterade ingen könsfördelning (Davila 2006; Hughes 2010; Jack m.fl. 2016). I flera av studierna rapporteras ingen bias. Sex av artiklarna bedömdes ha hög kvalitet och fyra artiklar bedömdes ha
medelhög kvalitet. I analysen fann författarparet fyra övergripande teman med tio tillhörande subteman som resultatet baserades på (Tabell 2).
Tema Subtema
Etablera en tillitsfull relation Förtroende Naturlig atmosfär “Så ett frö”
Verktyg för att fråga
Känslor i samband med att fråga Oro
Frustration och otillräcklighet Glädje och trygghet
Barriärer mot att fråga Kunskapsbrist Arbetsmiljö
Förutfattade meningar Kulturella svårigheter
Tabell 2. Teman och subteman.
Etablera en tillitsfull relation
För att fråga om våld i nära relationer ansåg majoriteten av sjuksköterskorna att det var viktigt att etablera en tillitsfull relation (Al-Natour m.fl. 2016; Davila 2006; Hughes 2010; Jack m.fl. 2016; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017; Sprague m.fl. 2017; Webster m.fl. 2006).
Förtroende
Flera sjuksköterskor menade att det tog tid att bygga upp en tillitsfull relation till patienten och det behövde göras med små steg (Al-Natour m.fl. 2016; Davila 2006; Hughes 2010; Jack m.fl. 2016; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017; Webster m.fl. 2006). De ansåg även att ju närmare patienten kom sjuksköterskan desto mer förtroende kände patienten som då vågade delge sin livshistoria. Livshistorien kunde sedan mynna ut i patientens erfarenheter av
partnervåld (a.a.). Ett fåtal sjuksköterskor indikerade att patienter som var utsatta för våld i nära relationer uppsökte sjuksköterskor självmant för att få vård, behandling och/eller stöd (Sprague m.fl. 2017). Patienterna hade då sedan innan inlett en vårdkontakt med
sjuksköterskorna och kände därför en trygghet i sällskapet. Det i sin tur kunde leda till ett tidigt avslöjande av våldet som patienterna blivit utsatta för. Sjuksköterskorna upplevde att det uppstod en dynamisk interaktion mellan dem och de hjälpsökande patienterna. Denna dynamiska interaktion grundade sig i att patienterna hade förväntningar på att
sjuksköterskorna kunde hjälpa dem vilket gav sjuksköterskorna motivation att hjälpa
patienterna (a.a.). En del sjuksköterskor upplevde också att de kunde förstå patienterna bättre, både verbalt och kroppsligt, när ett förtroende hade upprättats hos patienterna (Jack m.fl. 2016; Silva Marques m.fl. 2017). På så vis kunde sjuksköterskorna lättare upptäcka om patienterna blivit utsatta för partnervåld (a.a.). Även hembesök upplevdes av ett fåtal sjuksköterskor vara en unik möjlighet för att lättare identifiera våld i nära relationer (Jack m.fl. 2016). Sjuksköterskorna kunde då observera patientens interaktion med sin partner i den specifika hemsituationen (a.a.).
Naturlig atmosfär
Flera sjuksköterskor upplevde det även svårt att fråga om våld i nära relationer och ansåg sig därför behöva ett neutralt förhållningssätt för att komma in på detta känsliga ämne (Jack m.fl. 2016; Webster m.fl. 2006). Allmänna samtal om andra ämnen såsom relationer, partnerns roll i föräldraskapet, personlig säkerhet och upplevelser under barndomen, kunde hjälpa dessa sjuksköterskor att leda samtalet mot att diskutera våld i nära relationer på ett naturligt sätt (Hughes 2010; Jack m.fl. 2016). De menade att det var insamlingen av information om patienternas hälsohistoria som ibland kunde ge varningssignaler om att det förekom
partnervåld (Hughes 2010). Med detaljerad information om patienternas hemsituationer kunde sjuksköterskorna bilda sig egna uppfattningar om patienterna och utifrån detta bygga upp en relation för att hjälpa dem på bästa sätt (Al-Natour m.fl. 2016). Vissa sjuksköterskor tyckte även att det var till hjälp att bädda in frågan i ett påstående om våldets utbredning för att sedan leda in på frågan om patienterna blivit utsatta för partnervåld (Webster m.fl. 2006). Detta menade de gjordes för att patienterna inte skulle känna sig utpekade (a.a.).
Sjuksköterskorna ansåg vidare att patienterna skulle få berätta sin historia för att
sjuksköterskorna sedan skulle kunna fastställa om de blivit utsatta för våld i nära relationer (Hughes 2010; Sprague m.fl. 2017). När patienterna delgav sina berättelser, fick
sjuksköterskorna information om både deras livshistoria men även deras medicinska
bakgrund. Med den informationen kunde de göra en egen bedömning (Sprague m.fl. 2017).
”Så ett frö”
Sjuksköterskornas erfarenhet var att en tillitsfull relation tog tid att bygga upp och ett avslöjande gav många gånger inte omedelbara resultat (Robinson 2010). Genom att ”så ett frö” i patienterna kunde de dock påverka patienten vilket ofta kunde leda till att patienterna berättade om sin våldsutsatthet vid ett annat vårdtillfälle (Jack m.fl. 2016; Robinson 2010). Detta gjorde de genom att först skapa en naturlig atmosfär som ledde in på allmänna samtal om partnerrelationer och familjeförhållanden (Jack m.fl. 2016). Vissa av dessa sjuksköterskor
hade också erfarenheten att upprepade bedömningar under en längre tid hade gjort det möjligt att fler patienter avslöjat sin våldsutsatthet (a.a.). Eftersom det ansågs ta tid att upprätta en tillitsfull relation, upplevdes det därför också problematiskt av en del sjuksköterskor när de misstänkte att deras patienter utsattes för våld i nära relationer men nekade när de blev tillfrågade och dessutom inte kom på återbesök (Davila 2006).
Verktyg för att fråga
För att sjuksköterskor lättare skulle kunna ställa frågor om våld i nära relationer hade en del avdelningar och kliniker utvecklat rutiner för screening (Davila 2006; Hughes 2010; Jack m.fl. 2016; Robinson 2010). En avdelning hade upprättat ett formulär för screening som sjuksköterskorna skulle använda rutinmässigt på alla kvinnliga patienter (Davila 2006). I en studie av Jack m.fl. (2016) använde sig sjuksköterskorna också av ett frågeformulär som innehöll frågor om partnerrelationer när de gjorde hembesök hos gravida kvinnor.
Frågeformuläret skulle fyllas i vid tre tillfällen under tiden sjuksköterskorna följde kvinnorna under deras graviditeter. Sjuksköterskorna såg ett gott resultat av frågeformuläret och menade att det ökade patienternas kännedom om våld i nära relationer. Patienterna kunde sedan diskutera ämnet öppet med sjuksköterskorna vid de efterföljande besöken. Även om patienterna inte kände sig trygga med att prata om det vid första mötet, avslöjades många gånger partnervåldet senare under perioden sjuksköterskorna träffade kvinnorna (a.a.). I likhet med andra verksamheter lade en klinik till frågor om partnervåld och sexuell hälsa i sitt dåvarande bedömningsinstrument (Hughes 2010). Dessa frågor gjorde det möjligt att ställa frågor och inleda diskussioner om våld i nära relationer. Sjuksköterskorna signalerade dock att det inte enbart var frågorna som väckte misstanke om det förekom partnervåld eller ej. Även diskussioner kring andra ämnen väckte ibland misstanke om detta, exempelvis samtal om graviditet och föräldraskap (a.a.).
Vissa sjuksköterskor menade att de förlitade sig på patienternas beteende och uppträdande (Robinson 2010). Detta resulterade i att sjuksköterskorna inte screenade rutinmässigt utan istället litade på sin intuition. Om misstanke om partnervåld väcktes hos sjuksköterskorna, ställde de specifika frågor relaterade till ämnet (a.a.). Andra arbetade med frågorna
rutinmässigt och konsekvent, vilket de ansåg stämde överens med deras kompetens och expertis som sjuksköterskor (Sprague m.fl. 2017). Vidare menade en del sjuksköterskor att ett kraftfullt verktyg för att identifiera våld var ett aktivt och intresserat lyssnande vid mötet med dessa patienter (Silva Marques m.fl. 2017).
Det fanns dock även sjuksköterskor som var osäkra på hur de skulle ställa frågor om våld i nära relationer då de ännu inte hade fullgoda verktyg (Jack m.fl. 2016; Wyatt m.fl. 2019). Till följd av det önskade de tillgång till bättre verktyg, exempelvis ett frågeformulär och tydliga rutiner som andra vårdenheter redan hade (a.a.). Detta ansågs vara av betydelse för
sjuksköterskorna vid identifikation av våld i nära relationer då de trodde att det kunde ge viss trygghet i hur de skulle presentera frågan (Jack m.fl. 2016). Verktygen menade de behövde vara specifikt anpassade för våld i nära relationer då verktyg som endast indirekt berörde detta ämne, exempelvis frågeformulär för relationer i allmänhet, kunde ge falskt negativt svar. Det i sin tur kunde orsaka att sjuksköterskorna missade att identifiera patienter som utsatts för våld i nära relationer då de saknade ytterligare kunskap om att fråga om detta ämne (a.a.).
Känslor i samband med att fråga
Det förekom blandade känslor i samband med att fråga om våld i nära relationer (Al-Natour m.fl. 2016; Beynon m.fl. 2012; Davila 2006; Hughes 2010; Jack m.fl. 2016; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017; Sprague m.fl. 2017; Webster m.fl. 2006; Wyatt m.fl. 2019). De
mest framträdande känslorna var oro, frustration och otillräcklighet samt glädje och trygghet (a.a.).
Oro
Flera sjuksköterskor uttryckte oro och obehag inför att ställa frågor om partnervåld och
hantera ett eventuellt avslöjande (Al-Natour m.fl. 2016; Beynon m.fl. 2012; Davila 2006; Jack m.fl. 2016; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017; Sprague m.fl. 2017; Webster m.fl. 2006; Wyatt m.fl. 2019). En del oroade sig för prioriteringen av att fråga om våld i nära relationer (Webster m.fl. 2006). Dessa sjuksköterskor menade att de kände oro för att de inte visste hur de skulle prioritera ämnet om patienten egentligen hade sökt för något annat. De befann sig i ett dilemma då de både skulle hjälpa patienten med det hälsoproblem den sökt för samtidigt som de kände ett behov av att fråga om våld i nära relationer. Dilemmat skapade oro och hindrade dem ibland från att diskutera våld i nära relationer (a.a.).
En annan orsak var att ämnet ansågs tabubelagt (Wyatt m.fl. 2019). De sjuksköterskor som upplevde ämnet som tabubelagt uttryckte att både de själva och deras kollegor inte riktigt ville ha vetskap om att våld i nära relationer faktiskt förekom. De menade också att det kändes som att de inkräktade på patientens integritet när de ställde dessa frågor (a.a.). Trots att vissa kände oro inför att ställa frågor om våld i nära relationer ansåg en del sjuksköterskor att de ändå behövde prata om problemet med sina patienter (Sprague m.fl. 2017). De menade att det tillhörde deras roll som sjuksköterskor att ta upp ämnet och diskutera med patienten för att förhindra och minimera risker och skador som våld i nära relationer kunde medföra (a.a.).
Ytterligare en orsak till oro var de negativa konsekvenser som uppmärksammandet av
partnervåld kunde orsaka patienterna (Al-Natour m.fl. 2016). Sjuksköterskorna syftade främst på att våldet i relationen kunde öka och få vidare konsekvenser som att patienternas
personlighet och självkänsla påverkades negativt, att de kunde skada sig själva eller bli suicidbenägna. Sjuksköterskorna valde just på grund av oron för patienternas framtida hälsa att inte alltid fråga om våld i nära relationer (a.a.).
Sjuksköterskor som arbetade i områden där det var vanligt förekommande med hot, våld och droger gav ett annat perspektiv på oro som en anledning till att inte fråga om våld i nära relationer (Silva Marques m.fl. 2017). De kände sig oroliga och rädda inför att beröra detta ämne då de beaktade sin personliga säkerhet. De menade att de var rädda för att patientens oroliga livssituation skulle skada dem själva. Detta resulterade i att de ibland undvek att fråga om våld i nära relationer (a.a.).
Frustration och otillräcklighet
En del sjuksköterskor upplevde frustration och en känsla av otillräcklighet inför att hjälpa patienter som utsatts för partnervåld (Jack m.fl. 2016; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017). Dessa upplevelser gjorde det svårt för sjuksköterskorna att ställa frågor om våld i nära relationer. En faktor som framkallade dessa känslor var patienternas beteenden. Patienterna hade viss tendens att normalisera våldet, gick ofta tillbaka till partnern samt ställde in eller missade återbesök. Frustrationen och känslan av otillräcklighet orsakade att en del
sjuksköterskor även kände sig skyldiga för att de inte upptäckte våldet i tid. Det medförde att sjuksköterskorna i vissa fall undvek att fråga om våld i nära relationer och därmed undgick upplevelsen av frustration och otillräcklighet (a.a.). Det ska tilläggas att dessa beteenden hos patienterna även ökade sjuksköterskornas misstankar om partnervåld vilket också bidrog till frustrationen (Silva Marques m.fl. 2017).
Glädje och trygghet
En del sjuksköterskor uttryckte att de kände glädje efter att de frågat om våld i nära relationer (Al-Natour m.fl. 2016). Denna glädje berodde på att de var nöjda med att ha möjligheten att kunna ge stöd åt de drabbade patienterna (a.a.). Sjuksköterskor som hade erfarenhet av och som själva blivit utsatta för våld i nära relationer menade att detta gjorde dem tryggare med att prata om partnervåld, gav dem mer kunskap om området samt ökad motivation till att stödja den drabbade patienten (Beynon m.fl. 2012). Dessa faktorer gjorde att det även blev lättare för dem att identifiera kvinnor som blivit utsatta för partnervåld (a.a.). Sjuksköterskor som blivit tryggare med att ställa frågor om våld i nära relationer fick även bättre
självförtroende (Al-Natour m.fl. 2016). Detta resulterade i ökad motivation för att upptäcka våldet och tidigt hjälpa de utsatta patienterna (a.a.).
Barriärer mot att fråga
Det visade sig finnas ett flertal barriärer som gjorde det svårt för sjuksköterskor att ställa frågor om och upptäcka våld i nära relationer (Al-Natour m.fl. 2016; Beynon m.fl. 2012; Davila 2006; Hughes 2010; Jack m.fl. 2016; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017; Webster m.fl. 2006; Wyatt m.fl. 2019). Barriärerna som rapporterades gällde främst kunskapsbrist, arbetsmiljö, förutfattade meningar samt kulturella svårigheter (a.a.).
Kunskapsbrist
Ett flertal sjuksköterskor upplevde att de saknade kunskap om våld i nära relationer (Davila 2006; Wyatt m.fl. 2019). Sjuksköterskorna menade att utbildningen inte berörde detta ämne särskilt mycket (Davila 2006; Wyatt m.fl. 2019) vilket gjorde att de varken visste hur de skulle ställa frågan eller hur de skulle använda formulär för screening när de började arbeta (Wyatt m.fl. 2019).
Vissa sjuksköterskor upplevde sig också ha brist på erfarenhet av våld i nära relationer (Al-Natour m.fl. 2016; Davila 2006; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017). En del ansåg sig inte ha tillräcklig erfarenhet om ämnet när det gällde just gravida kvinnor (Silva Marques m.fl. 2017) medan andra hade en mer generell brist på erfarenhet om ämnet (Al-Natour m.fl. 2016; Davila 2006; Robinson 2010). Detta resulterade ibland i ett inadekvat och undvikande förhållningssätt vid identifieringen av patienter som utsatts för partnervåld (a.a.).
Sjuksköterskorna efterfrågade i flera fall mer utbildning i ämnet - både om, hur och när de skulle fråga om våld i nära relationer (Al-Natour m.fl. 2016; Beynon m.fl. 2012; Davila 2006; Hughes 2010; Robinson 2010). Samtidigt var det flera som inte var medvetna om att deras arbetsplatser faktiskt hade rutiner för att hantera våld i nära relationer (Al-Natour m.fl. 2016; Davila 2006; Robinson 2010). Andra sjuksköterskor trodde att de skulle erhålla mer kunskap om ämnet med tiden, när de fått mer erfarenhet och därmed mött fler patienter som faktiskt blivit utsatta (Davila 2006, Webster m.fl. 2006; Wyatt 2019). Vissa trodde även att de skulle bli mer bekväma med att fråga om våld i nära relationer när de fått mer erfarenhet. Dessa sjuksköterskor beskrev det som att erfarenhet skulle ge dem vana och när de fått vanan skulle de troligtvis också bli mer bekväma med att ställa frågor om detta känsliga ämne (a.a.).
Det förekom även viss avsaknad av vetskap om sjuksköterskans roll i sammanhanget bland en del sjuksköterskor (Al-Natour m.fl. 2016; Robinson 2010). Flera av dessa sjuksköterskor var medvetna om att de skulle fråga om våld i nära relationer och även erbjuda både medicinsk vård och psykologiskt stöd men de hade viss tendens att begränsa sig själva i vad som var möjligt att göra för patienterna (a.a.). Detta visade sig genom att de prioriterade medicinsk vård framför psykologiskt stöd, då de egentligen inte ansåg att det tillhörde sjuksköterskans arbetsuppgifter att erbjuda psykologiskt stöd (Al-Natour m.fl. 2016). Andra var av
uppfattningen att de inte skulle fråga på rutin, men om patienterna visade tecken på att bli utsatta för partnervåld kunde de ändå ställa frågor om det (Robinson 2010). Detta trots att deras arbetsplats hade specifika riktlinjer för screening för våld i nära relationer (a.a.). En del trodde utöver detta att de inte hade auktoriteten att screena för våld i nära relationer men när de ändå gjorde det var det utan medvetenhet om arbetsplatsens riktlinjer för
screeningprocessen (Al-Natour m.fl. 2016). Trots att det fanns sjuksköterskor som var osäkra på vad deras arbetsuppgifter innefattade fanns det även i motsats till denna grupp
sjuksköterskor som kände sig mer säkra på detta (Sprague m.fl. 2017). Denna grupp av sjuksköterskor hade en benägenhet att ta mer ansvar för att fråga om våld i nära relationer. De hade en tydlig vision om att de skulle hjälpa så många utsatta personer som möjligt. Därför försökte de upprätthålla kontinuitet och rutiner i vården av våldsutsatta personer utifrån kunskapen de hade (a.a.).
Arbetsmiljö
Ett flertal sjuksköterskor upplevde att tidsbristen i vården var en barriär (Beynon m.fl. 2012; Robinson 2010; Wyatt m.fl. 2019). Frågorna om våld i nära relationer i sig ansågs inte ta tid att ställa men efterarbetet med ett eventuellt avslöjande från patienten menade de kunde ta tid (Beynon m.fl. 2012; Robinson 2010). Det var främst den emotionella biten i vården som dessa sjuksköterskor påstod krävde mycket tid (a.a.). Sjuksköterskorna med denna erfarenhet menade vidare att de ibland undvek att ställa frågor om våld just för att de inte hade tid att ta hand om ett avslöjande (Robinson 2010). Sjuksköterskorna blev även stressade om de
misstänkte att deras patienter utsattes för partnervåld samtidigt som de kände att de inte kunde hjälpa till på grund av tidsbristen (Robinson 2010; Beynon m.fl. 2012).
Nyutexaminerade sjuksköterskor gav ett annat perspektiv på tidsbristen (Wyatt m.fl. 2019). De upplevde att utbildningen inte förberedde dem för en verklighet med tidsbrist som följd av litet antal sjuksköterskor i förhållande till antalet patienter. De menade vidare att tidsbristen medförde att vissa sjuksköterskor prioriterade dokumentation framför identifiering av
patienter som misstänktes blivit utsatta för partnervåld. De ansåg sig heller inte förberedda på att kollegor arbetade på olika sätt vilket också påstods försvåra arbetet med våld i nära
relationer (a.a.). Vissa menade också att arbetsmiljön inte var anpassad för att ställa känsliga frågor då det hände att andra patienter och kollegor var i närheten (Beynon m.fl. 2012). Detta upplevdes som störande när sjuksköterskorna skulle fråga om partnervåld. Dessa
sjuksköterskor menade vidare att närvarandet av patientens partner också gjorde det svårt att ställa sådana frågor (a.a.).
Relationen mellan chef och sjuksköterskor kunde också bli en barriär mot att fråga om våld i nära relationer (Beynon m.fl. 2012). De menade att det krävdes att cheferna kände tillit till sina sjuksköterskor för att sjuksköterskorna skulle uppleva att de fick stöttning i arbetet med att upptäcka och fråga om våld i nära relationer. Sjuksköterskorna menade vidare att ett otillräckligt ledningsstöd var en av orsakerna till att de inte hade ett konsekvent verktyg att arbeta med för upptäckt av våld i nära relationer (a.a.).
Förutfattade meningar
Stereotyper relaterat till vilka som kan utsättas för våld i nära relationer var också en barriär mot att fråga om detta ämne (Robinson 2010; Wyatt m.fl. 2019). Vissa sjuksköterskor utvecklade egna ”sanningar” om våld i nära relationer baserat på information de hämtat från olika källor för att fylla sina kunskapsluckor. En del av dessa “sanningar” var inte helt korrekta. Exempelvis var den generella åsikten bland dessa sjuksköterskor att patienter som utsatts för våld i nära relationer var lätta att identifiera (a.a.). De menade att det förekom
tydliga tecken på att de utsatts för våld, trots att det har visat sig vara mer komplicerat än så att identifiera denna patientgrupp (Wyatt m.fl. 2019). Förutfattade meningar likt denna förekom bland fler sjuksköterskor och orsakade att inte alla patienter tillfrågades angående utsattheten för våld i nära relationer (Robinson 2010).
Sjuksköterskorna själva var inte alltid medvetna om sina förutfattade meningar (Robinson 2010; Wyatt m.fl. 2019). Dessa uppfattningar orsakade ändå att de inte frågade alla patienter om våld i nära relationer. De litade istället på sin intuition angående vilka patienter de torde fråga. Med denna intuition menade de deras egenutformade sanningar. Det förekom också antaganden om att patienterna inte skulle svara ärligt på frågan vilket också sågs som en anledning till att inte fråga (a.a.).
Kulturella svårigheter
Det fanns också sjuksköterskor som hade erfarenheter av att kultur kunde bli en barriär mot att ställa frågor om och identifiera våld i nära relationer (Al-Natour m.fl. 2016; Beynon m.fl. 2012; Hughes 2010). En del sjuksköterskor framhöll att inom den arabiska kulturen ansågs det olämpligt för manliga sjuksköterskor att fråga kvinnliga patienter om våldsutsatthet i nära relationer (Al-Natour m.fl. 2016). Det förekom ändå att vissa manliga sjuksköterskor ställde frågor om detta ämne men erfarenheten dessa män hade var att sannolikheten för att
kvinnorna skulle svara sanningsenligt var liten (a.a.). Andra sjuksköterskor hade erfarenheten att kulturskillnader ibland blev ett problem när de frågade om våld i nära relationer (Beynon m.fl. 2012). De menade att vissa patienter svarade nekande på deras frågor på grund av att de inte hade samma uppfattning som sjuksköterskorna om vad misshandel och partnervåld innebar (a.a.)
Sjuksköterskor som arbetade i glesbebyggda områden hade erfarenheten att även kulturen i sådana miljöer blev en barriär mot att fråga om och hantera våld i nära relationer (Hughes 2010). De upplevde att bristen på anonymitet gjorde att det blev svårare att söka hjälp vilket i sin tur minskade möjligheterna för sjuksköterskor att fråga om våld i nära relationer. Även andra faktorer som begränsad lokaltrafik och brist på jämställdhet hade en negativ påverkan på sjuksköterskornas möjligheter att fråga om ämnet då dessa faktorer gjorde eventuella patienter isolerade (a.a.).
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i en metoddel och en resultatdel. I metoddelen diskuteras styrkor och svagheter med vald metod. I resultatdelen diskuteras resultatet i relation till omvårdnad och andra studier.
Metoddiskussion
I kvalitativa studier använder forskaren sig själv som undersökningsinstrument genom att samspela med deltagarna (Henricson & Billhult 2017) vilket kan tros påverka resultatet både positivt och negativt. Forskaren kan observera deltagarnas kroppsspråk och känslouttryck och därmed få kompletterande information. Detta bör ses som positivt då forskaren kan komma fenomenet på djupet genom innehållsrika intervjuer. Deltagarna i studien kan dock bli
påverkade av forskaren och anpassa både sitt beteende samt sina svar utifrån forskarens frågor och respons (a.a.). Detta kan ha en negativ påverkan på resultatet. I samtliga artiklar som resultatet i denna studie baserades på beskrev forskarna noggrant hur de gått tillväga med sin
datainsamling och hur de försökt minimera bias. Författarna anser därför att artiklarna är tillförlitliga.
Både forskare och studenter som använder sig av kvalitativ metod bör alltid vara observanta på sin förförståelse. Förförståelsen innebär att forskaren sedan innan studien påbörjats, har en viss kunskap om det ämne forskaren ska undersöka (Priebe & Landström 2017). Denna kunskap kan vara alltifrån livserfarenheter till sådant som personen ifråga läst sig till. Genom att hålla en distans till förförståelsen och vara saklig i samband med forskningen blir resultatet mer tillförlitligt (a.a.). Förförståelsen kan hanteras genom att reflektera över den och föra diskussion om den med andra forskare eller studenter (Henricson & Billhult 2017). I denna studie har förförståelsen hanterats genom att diskussioner förts både om ämnesområdet i sig, tolkningen och analysen av de artiklar som förekommer i resultatet. Det har dock inte
förekommit någon diskussion med andra studenter.
Graden av överförbarhet (Mårtensson & Fridlund 2017) kan anses vara hög då studierna som resultatet baseras på är gjorda på ett större geografiskt område vilket innebär att olika
kulturer, normer och värderingar kan påverka sjuksköterskornas erfarenheter. Trots detta hade sjuksköterskorna i studierna liknande erfarenheter av att fråga om våld i nära relationer. En slutsats som därmed kan dras är att studiens resultat även kunnat vara användbart i Sverige och för de andra nordiska länderna.
Syftet hade kunnat uppnås genom en empirisk studie med kvalitativ design. I en empirisk studie hade metoden kunnat anpassas utifrån syftet vilket kunde ha givit ett annorlunda resultat då frågorna till sjuksköterskorna eventuellt hade formulerats annorlunda. På grund av begränsad tid kunde inte denna studiedesign användas, utan författarna fann att en
litteraturstudie var mer passande.
Sök- och urvalsprocess
POR-modellen användes som ett stöd vid formuleringen av studiens syfte och frågeställning då den ansågs bidra med en tydlig struktur (Willman m.fl. 2011). Två databaser, CINAHL och PubMed, användes vid litteratursökningen. Författarparet valde att använda mer än en databas då det kan öka validiteten och reliabiliteten för studien genom att chansen att finna fler relevanta artiklar ökar (Henricson 2017). Det kunde dock ha varit en fördel att använda fler än två databaser men på grund av tidsbrist begränsades antalet till två. Om fler än två databaser hade valts kunde informationssökningen troligtvis ha breddats ytterligare. Detta hade troligtvis lett till ett mer specifikt svar. Om arbetet skulle göras om hade också en pilotsökning i databasen PsychINFO gjorts för att se hur mycket större sökresultatet hade varit. Författarparet bedömde dock att exkluderingen av PsychINFO inte var en särskilt betydande nackdel för studien då denna databas främst innehåller material om psykologi och beteendevetenskap (Karlsson 2017), inte omvårdnad som denna studie främst berör.
Ämnesorden som valdes vid pilotsökningen (Karlsson 2017) var inte de samma i de två olika databaserna. Därmed var det betydelsefullt att göra flera sökningar med kombinerat ämnesord och fritextord för att få en så korrekt sökning som möjligt i båda databaserna (Karlsson 2017). Genom användning av ämnesord i sökningen visade resultatet många gånger ett bredare sökningsresultat (a.a.), vilket kunde vara fördelaktigt för att inte missa relevanta artiklar. Den slutgiltiga sökningen i CINAHL gjordes om en gång då fritexttermerna i första sökningen inte var identiska med de som användes i PubMed.
Artiklar som var skrivna på andra språk än de skandinaviska språken och engelska fanns i sökningen men fick exkluderas. Risken med att använda artiklar på andra språk än de som fanns med i inklusionskriterierna hade varit att artiklarna som lästes i fulltext hade
missuppfattats eller inte förståtts. Den mesta forskningen som publiceras idag är dessutom skriven på engelska, därför utgjorde inte detta exklusionskriterium någon svårighet i sökandet efter relevanta artiklar.
Mallen för kvalitetsgranskning ansågs tillförlitlig då SBU är en myndighet vars uppgift bland annat är att göra neutrala utvärderingar av metoder och insatser inom hälso- och sjukvården (SBU 2019). Detta borde innebära att deras mall för kvalitetsgranskning är av god kvalitet. Den ansågs även vara applicerbar på artiklar med innehåll om erfarenheter från sjuksköterskor då punkterna i mallen inte var specifika för patientupplevelser. SBU publicerade nya mallar för kvalitetsgranskning under våren 2020, efter att kvalitetsgranskningen av artiklarna till denna studien redan genomförts utifrån en äldre mall. Den nya mallen kan ha varit bättre anpassad till litteraturstudien då den riktar sig till kvalitativa studier i allmänhet. Andra kriterier för en studies kvalitet kan ha tillkommit och därmed finns en risk att artiklar som valts för denna studie bedömts till annan grad av kvalitet om den mallen hade använts istället. Samtliga artiklar togs med trots att sex av dem bedömdes till medelhög kvalitet då inget av kvalitetskriterierna i dessa artiklar föll under kolumnen Låg kvalitet. Varför artiklarna bedömdes till medelhög kvalitet berodde på att dessa studier inte presenterade forskarens förförståelse i relation till studien samt att det fanns en oklarhet om det rådde analysmättnad. Det fanns dessutom en risk att kvaliteten på artiklarna skulle kunna under- eller övervärderas om bedömningen av kvaliteten gjordes individuellt. Därför gjordes senare en jämförelse och diskussion som enade författarparet om kvaliteten på artiklarna.
För att framtida läsare ska ha möjlighet att göra en bedömning av tillförlitligheten i
litteraturstudiens resultat, finns en artikelmatris (Bilaga 3), som ger en översikt av använda artiklar (Rosén 2017).
Analys och resultatsammanställning
Dataanalysen gjordes i form av en latent innehållsanalys (Danielson 2017). Artiklarna
analyserades både individuellt och gemensamt. Genom att analysera samtliga artiklar på detta sätt kvalitetssäkrades analysen och reliabiliteten ökade (Henricson 2017). En risk med att använda sig av latent innehållsanalys var att en tolkning (Danielson 2017) av artiklarnas resultat gjordes för att sätta ihop egna teman och subteman som författarna uppfattade var gemensamma för artiklarna. Resultaten i artiklarna kunde därmed ha misstolkats och fått en annan innebörd än vad som egentligen menades. Denna risk torde vara liten eftersom tolkningarna gjordes både individuellt och gemensamt.
Resultatdiskussion
I resultatet framträdde fyra huvudteman som var gemensamma och återkommande ämnen i de tio vetenskapliga artiklarna som analyserats. För att förstå komplexiteten av att fråga om våld i nära relationer är det av betydelse att ha kunskap om både vikten av att etablera en tillitsfull relation, verktyg för att fråga, känslor i samband med att fråga samt barriärer mot att fråga om våld i nära relationer. Därför kommer mindre delar från varje huvudtema att diskuteras och kopplas till relevant litteratur.
Etablera en tillitsfull relation
Sjuksköterskorna kom närmare sina patienter genom att inge förtroende och etablera en tillitsfull relation med dem (Al-Natour m.fl. 2016; Davila 2006; Hughes 2010; Jack m.fl. 2016; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017; Sprague m.fl. 2017; Webster m.fl. 2006). Förtroendet byggdes på en dynamisk interaktion mellan patienterna och sjuksköterskorna där patienterna hade vissa förväntningar på sjuksköterskorna (Sprague m.fl. 2017; Yeung m.fl. 2012). De menade att patienterna många gånger hade en viss relation med läkarna och en annan med sjuksköterskorna (Yeung m.fl. 2012). Patienterna förväntade sig att
sjuksköterskorna är personliga och mer anpassningsbara, vilket i sin tur ledde till att de respekterades mer av patienterna vilket bidrog till en ökad tillit (a.a.). Bauman m.fl. (2003) menar att personcentrerad vård ska sträva efter att tillgodose just den enskilda individens egna behov, önskningar och förväntningar. En slutsats som drogs av detta var att förtroende hos patienterna leder till en tryggare relation mellan sjuksköterskor och patienter som i sin tur kan leda till att de avslöjar sin våldsutsatthet i ett tidigt skede. Sjuksköterskor ska, som tidigare nämnts, alltid jobba för en personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Den personcentrerade vården ska bygga på ett samarbete mellan sjuksköterska och patient genom att göra patienten delaktig i sin vård (Bauman m.fl. 2003). Sjuksköterskorna bygger därmed upp en professionell relation med patienten som handlar om förtroende och tillit i grunden till sjuksköterskan (a.a.). Relationen gör det lättare att prata om våld i nära relationer och bemöta patienten utefter de individuella behoven och förväntningarna.
I studien framkom det att många sjuksköterskor ville ha en inkörsport till att fråga om våld i nära relationer och såg då ett neutralt förhållningssätt med allmänna samtal som en början (Jack m.fl. 2016; Webster m.fl. 2006). För att sjuksköterskorna skulle få till en naturlig
atmosfär för att få både patientens livshistoria och medicinska bakgrund (Sprague m.fl. 2017), kunde vårdmiljön ha en stor betydelse. En stödjande vårdmiljö har en inverkan på den
psykosociala hälsan och stöttar vikten av en god relation till patienten (Svensk
sjuksköterskeförening 2010). Vårdmiljön har till uppgift att stärka den personcentrerade vården, patientens integritet och de individuella möjligheterna (a.a.). Det tycks finnas ett samband mellan en god vårdmiljö och patienters upplevelse av trygghet och
värdighet. Sjuksköterskorna kan bidra till den goda vårdmiljön genom att bemöta patienterna via ett neutralt förhållningssätt och på sikt etablera en tillitsfull relation. På detta sätt kan sjuksköterskorna tidigare upptäcka våld i nära relationer och hjälpa patienten att få rätt sorts hjälp och vård.
Det tycktes även vara svårt för den våldsutsatta patienten att avslöja våldet vid ett första vårdtillfälle, det kom oftast senare efter att sjuksköterskorna “sått ett frö” (Jack m.fl. 2016; Robinson 2010). I en studie av Watt m.fl. (2008) framkom det att överlevare av våld i nära relationer främst önskade trygghet och säkerhet vid första mötet med en sjuksköterska, inte påstridighet (a.a.). En slutsats som kan dras av detta är att det kan vara av vikt att
sjuksköterskorna inte pressar patienten till ett avslöjande utan istället låter patienten få ta sin tid. Om sjuksköterskorna jobbar med små steg, låter patienten ta sin tid och bemöter med respekt kommer patienten med stor sannolikhet att avslöja sin våldsutsatthet. Detta kan tros ske när patienten känner en tillit till sjuksköterskan.
Verktyg för att fråga
En del sjuksköterskor fann det svårt att ställa frågor om våld i nära relationer (Jack m.fl. 2016; Wyatt m.fl. 2019). Det framkom även i bakgrunden till studien att en del sjuksköterskor hade svårt för detta (Owen-Smith m.fl. 2008). I studien av Jack m.fl. (2016) visade det sig vara avsaknaden av konsekventa verktyg som gjorde att de upplevde detta som svårt.
Sjuksköterskor som inte upplevde detta lika svårt menade att det fanns olika tekniker och verktyg för att fråga om våld i nära relationer (Davila 2006; Hughes 2010; Jack m.fl. 2016; Robinson 2010). I en studie av Inoue & Armitage (2006) och Nelson m.fl. (2012) menade sjuksköterskor att screening i form av ett frågeformulär var en bra metod för att fråga om våld i nära relationer. Screeningen gjorde att fler patienter som blev utsatta för partnervåld kunde upptäckas. De ansåg även att oavsett tidigare erfarenhet eller personliga känslor skulle formuläret vara en användbar strategi för sjuksköterskor (a.a.). En slutsats som kan dras av detta är att genom användning av rutinmässig screening på arbetsplatsen kan tryggheten och kontinuiteten i att fråga om våld i nära relationer öka. Det kan tänkas underlätta för
sjuksköterskor att prata om detta känsliga ämne när de har ett tryggt screeningverktyg att luta sig mot. Ett konsekvent verktyg kan utöver att bidra till att sjuksköterskor blir mer bekväma med att fråga om våld i nära relationer också leda till att förbättrad samverkan mellan
vårdprofessionerna. Genom att arbeta i team kan strategier och verktyg tas fram tillsammans, vilket i sin tur ger en likvärdig arbetsmetod bland vårdprofessionerna samtidigt som
underlättar samarbetet.
Att förlita sig på intuition (Robinson 2010; Wyatt m.fl. 2019) kan diskuteras om det verkligen är en gångbar teknik. Sjuksköterskor ska dessutom utföra omvårdnad utifrån evidens (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Detta innebär att sjuksköterskorna som endast förlitade sig på sin intuition angående vem de skulle fråga inte utgick från evidens i sitt omvårdnadsarbete. Sammanfattningsvis kan det tänkas att det är av stor relevans att ha någon form av teknik för att fråga om våld i nära relationer.
Känslor i samband med att fråga
Det visade sig vara blandade känslor inför att ställa frågor om våld i nära relationer (Al-Natour m.fl. 2016; Beynon m.fl. 2012; Davila 2006; Hughes 2010; Jack m.fl. 2016; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017; Sprague m.fl. 2017; Webster m.fl. 2006; Wyatt m.fl. 2019). Vissa menade att de kände oro och obehag inför att diskutera ämnet men ansåg att de ändå var skyldiga att fråga om det på grund av de negativa konsekvenser som partnervåld kunde orsaka patienterna (a.a.). I studien av Dufort m.fl. (2014) framkom det att det fanns en större risk för självmordsförsök bland personer som utsatts för fysiskt våld i en nära relation. Således kan det tyckas rimligt att sjuksköterskorna tog ansvar för att ställa frågor om partnervåld trots att de kände en oro inför att diskutera ämnet med sina patienter. Deras beslut kan också tyckas visa på en medvetenhet hos sjuksköterskorna om vad deras arbetsuppgifter innefattar då sjuksköterskor kontinuerligt ska utvärdera sina styrkor och svagheter för att utvecklas i sin yrkesroll (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Vissa menade att de också upplevde frustration och en känsla av otillräcklighet inför att hjälpa patienter som utsatts för partnervåld (Jack m.fl. 2016; Robinson 2010; Silva Marques m.fl. 2017). Detta kunde orsaka att de inte alltid ansträngde sig för att fråga om förekomsten av partnervåld (a.a.). Det är förståeligt att de kände frustration inför denna arbetsuppgift om den inte upplevdes vara till nytta, men som andra sjuksköterskor i studierna av Jack m.fl. (2016) och Robinson (2010) påstod kunde det ändå hjälpa att ställa frågan eftersom det kunde få patienterna att reflektera över sin situation och senare lämna förövaren. Känslor av frustration och otillräcklighet skulle kunna minskas genom att stärka teamarbetet i vården. Samverkan mellan professionerna skulle i en sådan situation hjälpa mot att ingen upplever att den kämpar med detta ensam. Denna tanke grundas i att Watt m.fl. (2008) i sin studie menar att patienter upplever ett större känslomässigt stöd när fler professioner är inblandade i vården.
