Examensarbete Malmö högskola
VT 02 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Maj 2004 e-post: postmasterhs.mah.se
Hälsa och samhälle
STRESS HOS
SJUKSKÖTERSKOR
En litteraturstudie om faktorer som ligger bakom
stress och hur de hanteras
CATHERINE SIIG
SUSANNA OLANDER
1
STRESS HOS
SJUKSKÖTERSKOR
En litteraturstudie om faktorer som ligger bakom
stress och hur de hanteras
Catherine Siig
Susanna Olander
Olander, S & Siig, C. Stress hos sjuksköterskor. En litteraturstudie om faktorer som ligger bakom stress och hur de hanteras. Examensarbete i omvårdnad 10
poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad,
2004.
Syftet med denna litteraturstudie är att belysa olika stressframkallande situationer
och copingstrategier för att bemästra den arbetsrelaterade stressen hos sjukskö-terskor. Forskningsfrågorna är: Vilka faktorer ligger bakom stress för
sjuksköterskor inom vården? Vilka copingstrategier använder sjuksköterskor i stressade situationer? Metoden är en litteraturstudie, som är baserad på tretton vetenskapliga artiklar. Den teoretiska referensramen är Antonovskys syn på hälsa, KASAM – Känsla Av SAMmanhang som innefattar de tre komponenterna:
begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Resultatet av denna studie visar
fem teman som orsakar stress. Dessa är: brist på tid, brist på uppskattning, brist på resurser, interaktioner människor emellan och känsla av maktlöshet. Tillkommer gör även två teman om hur stressen hanteras. De har benämnts som: vedertagna och alternativa strategier. Föreliggande resultat kommer förhoppningsvis att användas som strategi för att reducera stressnivåerna inom omvårdnaden och uppmärksamma på de strategier som kan användas för att hantera stressen.
2
STRESS AMONG NURSES
A literature review on factors behind stress and
how to cope with them
Catherine Siig
Susanna Olander
Olander, S & Siig, C. Stress among nurses. A literature review on factors behind stress and how to cope with them. Examination paper, 10 Credit Points. Nursing Programme. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing,
2004.
The purpose of this study is to illustrate different stress induced situations and
coping strategies to master the work related stress among nurses. The research
questions are: Which factors cause the stress for nurses in health care practice?
Which coping strategies are used by nurses in stressed situations? The method is a literature review; which is based upon thirteen scientific standards of quality and are the material for the conclusions of this study. The theoretical frame of
reference is Antonovsky´s perspective on health, KASAM – feeling of continuity which conclude the three components: intelligibility, handling and meaning. The
findings of this study show five themes that cause stress. These are: lack of time,
lack of appreciations, lack of resources, interactions among people and feeling of powerlessness. Two themes are also added on how the stress is handled. They are; established and alternative strategies. The existing results will hopefully be used as a strategy to reduce stress levels in nursing and acknowledge the strategies which can be used to cope with the stress.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 4
Stressen i arbetsmiljön 4
Stressens effekter 5
Antonovskys tolkning av coping 6
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 7
Definitioner 7
TEORETISK REFERENSRAM 8
METOD 9
ARTIKELSAMMANFATTNING 10 RESULTAT 14
Orsaker till stress 14
Brist på tid 15
Brist på uppskattning 15
Brist på resurser 15
Interaktioner människor emellan 17
Känsla av maktlöshet 18
Coping- hantering av stress 19
Vedertagna strategier 19 Alternativa strategier 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Artikeldiskussion 21 Resultatdiskussion 22 Brist på tid 23 Brist på uppskattning 23 Brist på resurser 23
Interaktioner människor emellan 24
Känsla av maktlöshet 24 Vedertagna strategier 25 Alternativa strategier 25 Studiens användbarhet 26 Framtida forskning 26 Slutord 26 REFERENSER 27 BILAGOR 29
4
BAKGRUND
Ämnet till föreliggande studie, är enligt vår mening, viktigt och aktuellt. Stressens negativa effekter på såväl människan som samhället bör uppmärksammas och orsakerna till stress bör förhindras innan de uppstår. I dagens läge då stress i hög grad präglar arbetssituationen finns risk för sämre vård för patienterna.
Stress är en del av vardagen för vårdpersonal såsom sjuksköterskor, läkare och administratörer. Deras huvudansvar fokuserar på att förse patienter, som är utsatta för livskriser, med vård (Dewe, 1987).
Stressen i arbetsmiljön
Omvårdnadsprofessionen är, i sin natur, ett yrke som har en hög nivå av stress. Varje dag konfronteras sjuksköterskan med lidande, sorg och död som få andra människor gör. Många sjuksköterskeuppgifter är monotona och otacksamma. Många är, av allmänna åsikter att döma, osmakfulla, även vedervärdiga, andra är ofta nedvärderande och en del är helt enkelt skrämmande (Hingley, 1984). Forskarna inom arbetsmiljön har under drygt 20 år ansett att sjukvården är en av de arbetsmiljöer som har de svåraste psykosociala problemen. Risken för mental och psykosomatisk skada är större för sjuksköterskorna än för anställda i andra yrken. Sedan 15 år “jagar” den ena hårdrationaliseringen i vården den andra, med allt större stresspålagor som följd. Den negativa stressen har under 1980-talet hela tiden ökat för personal i offentlig sektor (Leymann & Gustafsson, 1998).
Den svenska arbetsmiljölagstiftningen är avseende den psykosociala arbetsmiljön mycket sträng. Sverige fastslog som första land i världen i mitten av 70-talet att de anställda inte enbart har ett lagligt skydd mot fysiska skador och insjuknanden till följd av hälsorisker i arbetsmiljön, utan att detta även skulle gälla individens psykiska hälsotillstånd (Leymann & Gustafsson, 1998).
Strukturen på arbetsplatsen och dess sätt att fungera, formar samspelet människor emellan och hur de presterar sina arbetsuppgifter. Arbetsplatsen är en ypperlig plats för långsiktig stress när arbetskraven är för höga och de anställdas möjlig-heter att kontrollera situationen är minimala (Theorell & Karasek, 1996). För personal i vård- och omsorgsyrken har stress blivit ett allvarligt problem. Några av förklaringarna ligger i vård- och omsorgsyrkenas särart: Att dagligen konfronteras med svåra problem och komplicerade livssituationer är en påfrest-ning. En annan orsak finns i professionernas utveckling med ständigt ökade krav och tempo. En tredje orsak är bristande resurser, oavsett om det handlar om underbemanning eller om låga lönenivåer. Personalen upplever ofta en klyfta mellan krav och egna resurser. Detta kan med tiden leda till utbrändhet (Bunkholdt, 1997).
Enligt Karaseks kravkontrollmodell är den optimala arbetssituationen präglad av låg mental belastning vid högt beslutsutrymme. Detta ger ett avspänt arbete (Theorell, 2003).
Det är viktigt att fortsätta studera relationen mellan stress och ohälsa inom vården, som har visat sig vara en riskfylld profession på grund av hög arbetsbelastning, och signifikanta krav personalen emellan (Abu Al Rub, 2000).
5
Riksförsäkringsverket, RFV, har studerat antalet sjukpenningdagar och funnit att under 1998 fick svenskarna sjukpenning 6 miljoner fler dagar än tidigare. Detta innebär att den svenska arbetskraften under år 1998 erhöll sjukpenning i mer än 49 miljoner dagar. Majoriteten av sjukskrivningarna hänförs till den offentliga sektorn. Ökningen har enligt RFV flera förklaringar men den främsta är att arbetsmiljön inom den offentliga sektorn blivit allt sämre. Dålig arbetsmiljö, stress och utbrändhet hos vårdpersonal, ökad sjukfrånvaro och personal som slutar och byter arbetsplats (Regeringskansliet, näringsdepartementet, 1999).
Stressens effekter
Bland de ogynnsamma konsekvenser som ett övermått av arbetsrelaterad stress kan leda till är den psykiska ohälsan ett växande problem, såväl i Sverige som internationellt. Den dramatiska ökningen av långtidssjukskrivningar som skett i Sverige sedan 1997 beror till stor del på att den psykiska ohälsan ökat. Speciellt tycks detta gälla yrken som innebär mycket kontakt med och ansvar för andra människor (hälso- och sjukvård, skola, omsorg med flera). Kliniska studier av patienter som är långtidssjukskrivna för psykisk ohälsa talar för att tillståndet mycket ofta är relaterat till arbetet (Socialstyrelsen, 2003).
Människor har ett behov av ett visst mått av stress. Stress kan nämligen ses som en del av de intryck människan får från sin omgivning och som gör att hon håller sig alert. Dessa intryck utifrån så kallade stressorer, är viktiga. Det har nämligen framgått att individer i en stimulansrik miljö utvecklas snabbare än den som vistas i en enformig och torftig miljö (Bramstång, 1983).
När det gäller den skadliga stressen kan det vara bra att påpeka att människor kan drabbas av stressreaktioner inte bara av att ha för mycket omkring sig och utsättas för stor psykisk påfrestning utan också av att ha för lite stress, som till exempel understimulerade pensionärer på dåligt skötta pensionärshem (Bramstång, 1983). Stress påverkar det sympatiska nervsystemet och ger upphov till flera föränd-ringar. Blodtryck och puls stiger, andningen blir snabbare, pupillerna vidgas, det elektriska motståndet i huden reduceras, tarmperistaltiken minskar eller stannar helt, blodet koagulerar snabbare och håren på huden reser sig. Adrenalin och noradrenalin utsöndras från binjuremärgen. Adrenalin har samma effekt på muskler som det sympatiska nervsystemet och strävar efter att upprätthålla krop-pens aktiveringsnivå, medan noradrenalin sörjer för mobiliseringen av extra blodsocker från levern. Från hypofysen utsöndras ett hormon som påverkar sköld-körteln, vilken i sin tur tillför kroppen mer energi. Den utsöndrar också ett annat hormon, ACTH, kroppens viktigaste stresshormon. ACTH stimulerar binjurebar-ken till att utsöndra vissa hormoner som reglerar halten av socker och vissa mine-raler i blodet. Slutligen påverkar ACTH flera körtlar i kroppen till att utsöndra mer än 30 olika hormoner som alla har sin uppgift i kroppens anpassning till ett kristillstånd. Sker dessa starka reaktioner under alltför lång tid kan de drabbade organen förslitas onormalt hastigt och fysiska och psykosomatiska sjukdomar kan uppstå (Bunkholdt, 1997).
Klinisk erfarenhet och preliminära resultat av vetenskapliga studier har visat att den arbetsrelaterade psykiska ohälsan oftast är resultatet av en långdragen process som medför såväl kroppsliga som psykiska problem (Socialstyrelsen, 2003).
6
Exempel på kroppsliga sjukdomar orsakade av alltför långvariga stresstillstånd är:
?? högt blodtryck
?? huvudvärk
?? ökad risk för hjärtbesvär
?? ryggont ?? stelhet i axelpartiet ?? ont i käkarna ?? andningsbesvär ?? halsbränna ?? katarr ?? gastrit ?? sexuella störningar
?? svårigheter att koppla av (Bramstång, 1983).
Stress påverkar även våra tankeoperationer. Koncentrationsförmågan försämras, förmågan till logiskt tänkande reduceras och förmågan till alternativt tänkande försämras. På det känslomässiga planet förekommer en rad starka reaktioner som ångest, vrede, sorg och depression. På handlings- eller beteendeplanet förekom-mer bland annat oro, rastlöshet eller till och med ihållande passivitet (Bunkholdt, 1997). Det är viktigt att ha klart för sig att grundläggandet av psykosomatiska besvär och psykosomatisk sjukdom är en lång process som kan sträcka sig över årtionden utan att manifestera sig (Dotevall & Dotevall, 1988).
Antonovskys tolkning av coping
Antonovsky (1991) hävdar att förmågan att kognitivt och känslomässigt ordna sin perception av stressorer, tillsammans med viljan att möta dem, bidrar till fram-gångsrik problemhantering/coping. Hennes definition av hälsa, begreppet KASAM, innefattar tre delar. Dessa är begriplighet, hanterbarhet och
meningsfullhet (se teoretisk referensram, sid 7). Personer med stark KASAM har alltså alltid ett försprång. Resurser för att möta stressorn har mobiliserats redan innan han eller hon handlar. Som kontrast till detta är personer med svag KASAM förvirrade och utan någon vilja att konfrontera stressorn, samt benägna att ge upp redan från början.
Det allra första och viktigaste att ha klart för sig är att en stark KASAM inte är detsamma som en särskild copingstil. Att ständigt använda sig av ett bestämt copingmönster – att kämpa, fly eller förlamas, att lita på andra eller på sig själv, att använda förnekande, rationalisering eller sublimering, att förlita sig på socialtstöd, pengar eller intelligens och så vidare – är precis detsamma som att inte lyckas svara på stressorns art och att därigenom minska möjligheterna till framgångsrik problemhantering. Vad personer med stark KASAM gör är att välja just den copingstrategi som verkar mest lämpad för att handskas med den stressor som han eller hon har ställts inför. Hanteringen av stressorer äger alltid rum inom ramen för ett kulturellt sammanhang som definierar reglerna. Det är alltså den kultur man tillhör som definierar de resurser som är ändamålsenliga och legitima i en viss situation. Kulturen sätter gränserna och inom dessa gränser är det KASAM som gäller (a a).
7
När människor talar om att begå misstag är de framme vid copingprocessens sista steg: feedback och korrigering av handlingsriktningen. Den sekundära bedöm-ningen inbegriper val av resurser som är ändamålsenliga för att hantera stressorn. I och med att dessa möjliga val omvandlas till verklighet, börjar man få feedback. Personer med stark KASAM, i alla stadier av stresshanteringsförloppet, är bättre rustade att förhindra omvandlingen av spänning till stress. En hållning som inne-bär att man betraktar stimuli som meningsfulla, begripliga och hanterbara, skapar den motivationella och kognitiva grundvalen för mer effektiva strategier när det gäller att lösa de problem som stressorer ställer oss inför, än en hållning som innebär att man ser stimuli som betungande, kaotiska och överväldigande (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna studie är att belysa olika stressframkallande situationer och copingstrategier för att bemästra den arbetsrelaterade stressen hos sjuksköterskor. En uppfattning är att personal inom vården är väl medvetna om stressen men kanske inte tar den på så stort allvar eller ej vet hur de ska bemästra den. Därför undersöks följande frågeställningar:
?? Vilka faktorer ligger bakom stress för sjuksköterskor inom vården?
?? Vilka copingstrategier använder sjuksköterskor i stressade situationer?
Definitioner
Stress kan definieras enligt tre huvudperspektiv:
?? Stress är en fysiologisk och psykologisk respons från organismen på olika typer av påfrestningar.
?? Stress är en yttre händelse som individen inte har tidigare erfarenheter av, och som därför kräver en ovanligt stor insats för att bemästra. Exempelvis katastrofer, livskriser, dödsfall.
?? Stress kan också ses som ett samspel mellan individ och miljö, att stress uppstår i ett spänningsförhållande mellan individ och omgivning, där indi-viden bedömer omgivningen som så påfrestande att resurserna inte räcker till. Detta leder till att hennes anpassning hotas (Bunkholdt, 1997).
Om en situation ska upplevas som stressfylld eller ej av den enskilda individen och hur stark påfrestningen i så fall upplevs, beror på individens tankemässiga bedömning av situationen samt de möjligheter till bemästrande vederbörande för-fogar över (a a).
8
TEORETISK REFERENSRAM
I denna litteraturstudie kommer materialet att bearbetas utifrån Antonovskys (1991) syn på hälsa. Här följer därför en sammanfattning av denna. Detta kommer att ligga till grund för att belysa arbetets resultatredovisningen i val av tema. I dis-kussionen kommer sedan Antovnoskys (a a) teori att relateras till resultatet. Antonovsky beskriver sin syn på hälsa som ett multidimensionellt kontinuum från hälsa till ohälsa och ser alltså inte hälsa som frånvaro av sjukdom. Detta
salutogenetiska synsätt föreslås som ett alternativ till det patogenetiska synsättet och koncentrerar sig på det övergripande problemet att aktivt anpassa sig till en omgivning som ofrånkomligen är rik på stressorer. Stressorer är livserfarenheter som kan påverka rörelsen mot både hälsa- och ohälsapolen och som kan vara både positiva och negativa. Dessa stressorer är ständigt närvarande och kan vara hälso-befrämjande beroende på dess typ (Antonovsky, 1991).
I motsats till dessa stressorer står en individs copingresurser. Dessa definierar Antonovsky som resurser som gör att vi kan hantera problem framgångsrikt. Copingresurser påverkas av utifrånkommande hälsobefrämjande och ohälsobe-främjande faktorer samt inifrån oss själva kommande generella motståndsresurser och generella motståndsbrister. Antonovsky menar att man kan stärka en individs copingresurser genom att stärka de hälsobefrämjande faktorerna och de generella motståndsresurserna. De sistnämnda kan till exempel vara pengar, jagstyrka, kul-turell stabilitet och socialt stöd. Dessa kan ge hjälp att bekämpa olika stressorer och göra dem begripliga (a a).
Antonovsky (a a) har samlat detta i ett begrepp som han benämner KASAM, Känsla Av SAMmanhang. I KASAM ingår tre delar:
?? begriplighet,
?? hanterbarhet
?? meningsfullhet
Det sistnämnda anses som det mest centrala. Meningsfullheten påverkar de andra i hög grad. Om nivån av både hanterbarhet och begriplighet är hög men nivån av
meningsfullhet är låg kommer även de två första att bli låga på sikt.
Meningsfullhet kan förklaras som vikten av att vara delaktig i de processer som
skapar ens öde och de dagliga erfarenheterna.
Begripligheten kan beskrivas som i vilken utsträckning man upplever inre och
yttre stimuli som förnuftsmässigt begripbara eller som ordnad, sammanhängande, strukturerad och tydlig information.
Hanterbarheten kan sägas vara i vilken grad man upplever att det står resurser till
ens förfogande så att man kan möta de krav som ställs. Detta kan vara resurser man själv har eller som någon man litar på har.
Antonovsky menar att om en individ har stark känsla av sammanhang, det vill säga KASAM, har han/hon också starka copingresurser. Genom att öka sin känsla av meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet kan KASAM stärkas (a a).
9
METOD
Föreliggande studie är en litteraturstudie baserad på vetenskapliga och kritiskt granskade artiklar som vi funnit genom en litteratursökning samt information från böcker och rapporter till bakgrunden.
Datasökningar gjordes bland annat i databaserna ELIN, PubMed/Medline, Elsevier/Sience directmed flera. Inledningsvis söktes information på termerna ”stress” och ”nurses” sedan även ”coping”. Sökningen kom att fortsätta tills inga nya resultat framkom. Då forskning om den arbetsrelaterade stressen inom vården är ett relativt nytt område upplevdes det inte som svårt att finna nyare forskning. Därför sattes en gräns på tio år för de medtagna artiklarnas ålder. Studien inriktar sig på allmänsjuksköterskans situation och därför har studier ej tagits med där deltagarna är vidareutbildade i ett område som de arbetar inom. Även studier där deltagarna utgjordes av sjuksköterskor som arbetar inom hemsjukvården eller på vårdhem uteslöts då deras arbetsförhållande skiljer sig markant åt från situationen på sjukhus.
Samtliga artiklar granskades noggrant, enligt Polit et al (2001) (se bilaga 1), enskilt av båda författarna. Därefter diskuterades artiklarna gemensamt i syfte att finna svar på frågeställningarna. Totalt har tretton studier granskats för att besvara frågeställningarna.
Genom upprepad läsning av resultatet utvecklades fem teman som ger svar på vilka orsaker som ligger bakom stressen inom vården. Vidare framkom även två teman som beskriver de copingstrategier som användes av sjuksköterskor i stres-sade situationer.
Nedan följer en redovisning över sökvägen för de artiklar som använts i studien.
Tabell 1. Redovisning av litteratursökningen.
Söksystem/Sökord: Limits: Träffar: Läst abstract:
Använt:
Elin
Title = work AND nurses All fields = stress
Fulltext 43 6 2
Elin
All fields = stress AND “health care workers”
Fulltext 25 2 1
Elin
Title = stress AND nurses All fields = coping
Fulltext 24 12 1
Elin
Title = nurses AND satisfaction
10 Elin Title = nursing AND stress Fulltext 58 14 1 Elsevier/Science direct
Stress AND nurses
Title 205 22 3
Elsevier/Science direct
Stress AND Nurses AND coping
Title 82 5 2
PubMed
Nurses AND stress
Title Human
192 16 2
Totalt 706 87 13
ARTIKELSAMMANFATTNING
Artikelgranskningen har delvis skett enligt Polit et al (2001) (se bilaga 1). Syfte och metod beskrivs nedan. Resultaten presenteras som olika teman i resultatredo-visningen (sid 14).
Boey, K W (1999) Distressed and stress resistant nurses. Mental Health Nursing,
19, 33-54.
Syftet med denna kvantitativa studie var att undersöka vilket tillskott olika stress-resistenta faktorer, nämligen personligheten, coping strategier och socialt stöd, har för sjuksköterskors mentala hälsa. Forskarna arbetar utifrån hypotesen att av de sjuksköterskor som konfronteras med höga halter av stress, har de som har ett bra socialt stöd en bättre mental hälsa än de med sämre socialt stöd. Denna hypotes undersöks tillsammans med individens personlighet och coping strategier. Sjuk-sköterskor med fler mentala hälsoproblem och högre halt av stress jämfördes med de som behöll sin hälsa trots höga halter av stress. 1335 sjuksköterskor på tre allmänna sjukhus i Singapore inbjöds att vara med i studien. Av dessa valde 1043 att delta. Majoriteten av deltagarna var kvinnor, bara 6 % var män. Informationen om personlighet, socialt stöd och mentala hälsa erhölls från redan etablerade instrument inom stressforskningen. Det framställdes dock två nya formulär till denna studie, nämligen ”Nursing Stress Inventory” och ”Coping Strategy Scale”. Reliabiliteten av alla mätinstrument prövades innan de användes. Formulären skickades ut till respektive sjukhus och skulle vara ifyllda inom tio dagar.
Cronqvist, A et al (2000) Dissonant imperatives in nursing: a conceptualization of stress in intensive care in Sweden. Clinical Effectiveness in Nursing, 4, 75-85. Syftet med denna studie var att utforska sjuksköterskors erfarenheter av stress på intensivvårdsavdelningar. Forsknings frågorna lydde: I vilka
intensivvårdssituationer upplever sjuksköterskor stress? Vilka är nyckelfaktorerna eller de transaktionella komponenterna av dessa situationer?
11
Designen av den kvalitativa studien var deskriptivt utforskande.
De svarande var 36 legitimerade sjuksköterskor rekryterade från tio intensiv-vårdsenheter (allmän, neonatal och thorakala enheter). Deras erfarenheter av sjuk-sköterskeyrket sträckte sig från 1-32 år.
Individuella semistrukturerade intervjuer utfördes privat i ett rum avgränsande från avdelningen där de arbetade. Alla intervjuer var inspelade på band som därefter skrevs av. Varje intervju varade från 40-90 minuter, och var utförda antingen under arbetstid eller omedelbart före. Analys gjordes av innehållet och fyra oförenliga teman identifierades. Dessa fyra teman var sammanställda till ett huvud tema.
Douglas, M K et al (1996) The work of auxiliary nurses in Mexico: stressors, satisfiers and coping strategies. International Journal of Nursing Studies, 33, 495-505.
Syftet med artikeln var att beskriva arbetsrollen som assisterande sjuksköterska i Mexiko utifrån deras tillfredsställelse, stressorer och copingstrategier. Forsknings-frågorna är som följer: Vilken tillfredsställelse får Mexikanska kvinnor från deras arbete som assisterande sjuksköterskor? Vilka är de specifika arbetsrelaterade stressmomenten för dessa kvinnor? Vilka är copingstrategierna som används av dessa Mexikanska assisterande sjuksköterskor för att klara av stressen? Studien är baserad på en deskriptiv design. Två akutavdelningar i två av Mexikos största städer valdes ut till datainsamlingen. Deltagarna utgjordes av 34 assisterande sjuksköterskor och 25 tekniska sjuksköterskor. Data samlades in genom två formulär, det ena för att fastställa deras bakgrund och nuvarande situation, till exempel ålder, antal barn, ekonomi. Det andra som gav den kvalitativa informa-tionen för denna studie bestod av öppna frågor. En av författarna översatte delta-garnas svar till engelska. Därefter blev svaren transkriberade genom ett
Ethnograph dataprogram vilken är gjord för att analysera kvalitativ data. Fors-karna läste därefter igenom detta material ett flertal gånger innan olika teman framkom.
Goode, D & Rowe, K (2001) Perceptions and experiences of primary nursing in an ICU: a combined method approach. Intensive and Critical Care Nursing, 17, 294-303.
Syftet med denna studie var att fastställa kvalificerade sjuksköterskors uppfattning och erfarenheter av effekten av primär omvårdnad på patientvård i en intensiv-vårdsmiljö, ICU, och att utforska sjuksköterskors erfarenheter av att vara allmän sjuksköterskor. Den utfördes på en intensivvårdsavdelning i Norra Irland. Studi-ens design var en kombinerad metod omfattande ett tvådelat frågeformulär och fokusgruppintervjuer.
Totalt var det 65 kvalificerade sjuksköterskor som undersöktes. 16 sjuksköterskor deltog i fokusgruppintervjuer. De utvalda omfattade alla kvalificerade sjukskö-terskor, legitimerade eller inskrivna som arbetande på intensivvårds avdelningen under tiden då studien pågick. Grupperna bestod av så kallade underprov ”sub-samples” av fyra grupper omfattande fyra sjuksköterskor vardera.
Resultatet framkom genom analyser av den insamlade datan.
Isikhan, V et al (2004) Job stress and coping strategies in health care professionals working with cancer patients. European Journal of Oncology Nursing
Syftet med denna kvantitativa studie är att fastställa de faktorer som påverkar stressupplevelsen hos vårdpersonal som arbetar med cancerpatienter i Turkiet. Forskningsfrågorna är som följer: Finns det en skillnad mellan stressorer i arbetet
12
för sjuksköterskor och läkare? Vilka hälsoproblem orsakas av stress? Vilka vari-abler orsakar skillnader mellan stressvärdet mellan läkare och sjuksköterskor? Vilka strategier används för att hantera stressen? Datainsamlingen skedde från 52 läkare och 57 sjuksköterskor vid sex onkologisjukhus i Ankara mellan månaderna januari till juni 2001. Tre olika frågeformulär användes. På den insamlade datan genomfördes ett t-test, Kruskall-Wallis analys och Pearson Moment Correlation. Jones, M C & Johnston, D W (2000) A critical review of the relationship between perception of the work environment, coping and mental health in trained nurses, and patient outcomes. Clinical Effectiveness in Nursing, 4, 75-85.
Syftet med denna studie var att undersöka validiteten av socioekologiska model-len om arbetsrelaterad stress genom en detaljerad redogörelse av inflytande och konsekvenserna av arbetsrelaterad ohälsa för sjuksköterskor som arbetade i krävande hälsovårdnads miljöer.
94 relevanta punkter riktade mot utbildade sjuksköterskor identifierades. För att försäkra sig om en systematisk natur, användes sökord inkluderande stress, arbets-relaterad stress, ohälsa, coping, sjuksköterska och patient till CINAHL, Medline, Assia, Psycholit och Bids databaser. Som tillägg gjordes undersökningar för hand av journaler. Deskriptiva studier som behandlade källan för stress, nivåer av ohälsa och coping som var rapporterade av sjuksköterskor samt andra mönster komponenter inkluderades i sökprocessen. Orsakerna till arbetsrelaterad ohälsa hos utbildade sjuksköterskor studerades från både transaktionellt och organisatio-nellt perspektiv. Även mellan könen gjordes en jämförelse.
Bevis var funna om validiteten av faktorer, från socioekologiska modellen av arbetsrelaterad stress, för att detaljera de direkta och indirekta inflytande på arbetsrelaterad ohälsa hos utbildade sjuksköterskor.
McGrath, A et al (2003) Occupational stress in nursing. International Journal of
Nursing Studies, 40, 555-565.
Denna artikel rapporterar resultaten från en studie om yrkesmässig stress bland sjuksköterskor från Nordirland. Studien inkluderade kvalificerad personal från både kommun som sjukhus och ”sister/charge” sjuksköterskor. Frågeformulär användes, som blev skickade till arbetsplatsen. Det bestämdes att välja 300 prov/personer. Dessa stickprov drogs slumpvis och ”strata” var graderat efter kön och ålder. Gränserna gick mellan; under 30, 31-45, 46-55, 56-60 och över 60. Av dessa var 7 % manliga och 93 % kvinnliga. 25 stycken var ineffektiva på grund av att subjekten hade slutat inom vården eller bytt arbetsplats. Av de 275 effektiva proven svarade 95 stycken. Kopior skickades ut till de personer som ej svarat, vilket resulterade i ytterligare 76 returer. Totalt blev det 171 medverkande. Stressorer identifierades från såväl yrkeslivet som privat.
Olofsson, B et al (2003) Absence of response: a study of nurses’ experience of stress in the workplace. Journal of Nursing Management, 11, 351-358. Syftet med den aktuella studien var att ge en djupare förståelse för en grupp sjuk-sköterskors tankar och känslor om stress i arbetssituationen. För att göra detta använde man sig av grounded theory metoden. Fyra sjuksköterskor från en reha-biliteringsklinik i Sverige deltog i undersökningen. Från augusti till oktober genomfördes de fyra semistrukturerade intervjuerna som spelades in på band. Därefter transkriberades de ordagrant. Datainsamlingen och analysen pågick sam-tidigt. Fem teman uppkom till slut genom att använda en konstant jämförande metod mellan deltagarna.
13
Orji, E O et al (2002) Occupational health hazards among health care workers in an obstetrics and gynaecology unit of a Nigerian teaching hospital. Journal of
Obstetrics and Gynaecology, 22, 75-78.
Syftet var att undersöka prevalens och mönster av yrkes- hälsorisker bland vårdarbetare i en obstetrisk och gynekologisk enhet av Obafemi Awolowo Universitets utbildningssjukhus, Ile- Ife i Nigeria och de varierande försiktighets-åtgärder som används för att undvika dessa risker. Studien var deskriptiv i sin natur. Enheten hade en total personalstyrka på 89 personer som utgjorde studiepo-pulationen (27 läkare, 37 sjuksköterskor och 25 vårdare). Åldern sträckte sig mellan 20-59 år. Medelåldern var 33 år. Överrepresentation av kvinnor (76 %) och män (24 %). 47 % var sjuksköterskor, 27 % läkare och 26 % var avdelnings vårdare. Medgivande mottogs av alla svarande men bara 78 hälsoarbetare deltog slutligen i studien. De svarande blev försäkrade om absolut anonymitet. En pilot-studie utfördes på sex deltagare från en kirurgi avdelning. De valdes genom slumpvisa stickprov om två vardera från läkare, sjuksköterskor och vårdare. Pilot-studien utfördes för att standardisera datainsamlingen. Ett strukturerat förtestat frågeformulär användes. Hälsorisker identifierades.
Pongruengphant, R & Tyson, P D (2000) When nurses cry: coping with
occupational stress in Thailand. International Journal of Nursing Studies, 37, 535-539.
Hypotesen utifrån vilken denna kvantitativa artikel gjordes är: att gråta, som en coping strategi, har en välgörande/hälsosam buffrande effekt på stress och
tillfredsställelse i jobbet. Undersökningen genomfördes i Bangkok på fjorton olika sjukhus, både privata och offentliga. Tre olika frågeformulär skickades ut till 240 slumpmässigt utvalda sjuksköterskor. Dessa tre formulär var ”Nurses stress index”, ”Coping Strategy Indicator” och en kortare version av ”Minnesota Satisfaction Questionnaire” som mäter tillfredsställelse i arbetet. Översättningen av formulären från engelska till thai gjordes av en av författarna till studien. Där-efter kontrollerades översättningen av thailändska sjuksköterskor. 87 % av formulären blev besvarade varav alla utom nio, som uteslöts, ingick i studien. Siu, O (2002) Predictors of job satisfaction and absenteeism in two samples of Hong Kong nurses. Journal of Advanced Nursing, 40, 218-229.
Syftet var att undersöka och bestämma rollerna för organisationellt klimat och psykologisk ohälsa angående arbetstillfredsställelse och frånvaro bland sjukskö-terskor i Hong Kong. Under tiden gjordes kontroll för demografiska variabler- ålder, kön och yrkestyp.
En självadministrerad frågeformulärsundersökningsmetod användes för att samla data från två prov av sjuksköterskor inom en åtta månaders period. De var respek-tive 144 (74 allmän sjuksköterskor, 70 psykiatriska sjuksköterskor; 47 män och 97 kvinnor) och 114 (85 allmän sjuksköterskor, 29 psykiatriska sjuksköterskor; 17 män och 97 kvinnor) sjuksköterskor.
Anledningen för användning av två olika prov var att tillåta undersökning av den sammanlöpande validiteten av resultaten och därför testa generaliteten av resulta-ten. Genom analys framkom olika teman.
Taylor, S et al (1999) Nurses’ cognitive structural models of work-based stress.
Journal of Advanced Nursing, 29, 974-983.
Syftet med studien var att utforma en nätverksmodell för arbetsrelaterade stresso-rer för legitimerade sjuksköterskor i England. Resultatet kommer att vara använd-bart för att förstå, förebygga och hantera stressen för andra legitimerade
sjukskö-14
terskor. Denna forskning bygger på tre antaganden. För det första en tro att denna metod kommer att bidra med en ny dimension till litteraturen. För det andra att stress påverkar kvaliteten på vården, sjuksköterskornas hälsa och deras tillfreds-ställelse med arbetet. För det tredje att det patientcentrerade arbetssätt vilket sjuk-sköterskor arbetar efter, kommer i andra hand efter den mekaniska och instru-mentella vården. Metoden i denna studie är en kombination av kvantitativ och kvalitativ. Sjuttio sjuksköterskor som läste en vidareutbildning på ett engelskt universitet deltog i studien. I den första delen av forskningen fick deltagarna ha med sig en dagbok på arbetet under en vecka. I den skulle de anteckna alla stress-fulla händelser som inträffade under denna tiden samt orsaken till stressen.
Dagböckerna analyserades av författarna som genom diskussion kom fram till elva gemensamma faktorer som orsakade stress. I den andre delen av forskningen, vilken skedde en vecka senare, fick deltagarna i nätverksstudien ett formulär som innehöll de elva orsakerna till stress från den första delen av studien. Deltagarnas uppgift var att bedöma hur sannolikt det var att en faktor orsakade en av de andra faktorerna. Efter att författarna läst igenom materialet upprepade gånger framkom tre teman.
Tyson, P D & Pongruengphant, R. (2004) Five- year follow- upstudy of stress among nurses in public and private hospitals in Thailand. International Journal of
Nursing Studies, 41, 247-254.
Syftet med denna studie var att göra ett longitudinellt perspektiv på 14 sjukhus i Thailand för att undersöka källor till yrkesmässig stress, copingstrategier och arbetstillfredsställelse. Ett prov om 200 sjuksköterskor jämfördes med 147 prov av sjuksköterskor från samma sjukhusavdelningar efter fem år. Första studien var utförd på sju sjukhus i Bangkok och på sju sjukhus i tre provinser längs Thailands östra kust. Av de 240 frågeformulär som skickades ut till Thailändska sjukskö-terskor, var 120 deltagare valda från Bangkok och 120 från tre östliga provinser. Inom varje region, valdes 60 sjuksköterskor som prov från tre allmänna sjukhus och 60 från fyra privata sjukhus. Olika teman framkom.
RESULTAT
Nedan följer en redogörelse genom temauppdelning inspirerade av Antonovsky (1991). Den första indelningen består av orsakerna till stress och den andra av copingstrategier.
Orsaker till stress
Fem teman identifierades vid resultatbearbetningen:
?? Brist på tid
?? Brist på uppskattning
?? Brist på resurser
?? Interaktioner människor emellan
15
Brist på tid
I studien av Pongruengphant och Tyson (2000) som baserades på 240 Thailändska sjuksköterskors uppfattningar om gråt som en copingstrategi framkom att tidsbrist ökade frekvensen för hur ofta dessa sjuksköterskor grät.
I den kvalitativa studien av Olofsson et al (2003), där fyra sjuksköterskor inter-vjuades, kunde deltagarna känna en stor frustration över ett inte ha tillräckligt med tid för patienterna på grund av det ökade administrativa arbetet. De upplevde en känslomässig kraftlöshet när tiden inte räckte till för att ta hand om patienterna på det sättet de ansåg vara bäst.
I studien gjord av McGrath et al (2003) som baserades på 171 sjuksköterskors svar från frågeformulär framkom att de mest vanliga stressorer som orsakade måttliga eller höga stressnivåer var upplevelsen av för lite tid att utföra sina plik-ter och tilldelning av otillräckliga tjänsplik-ter eller resurser på avdelningen. Nästan hälften av deltagarna nämnde möten med bestämda deadlines som en källa för stress. Över 1/3 fann att motverkan och ohjälpsamhet från arbetskamrater var orsaker till stress. Ytterligare tyckte några att deras arbete var en källa.
Brist på uppskattning
I Olofssons et al (2003) kvalitativa studie där fyra sjuksköterskor intervjuades framkom att en stor stressframkallande källa var brist på bekräftelse och att inte få någon respons från sina chefer för sitt arbete. De kände även en saknad efter en överordnad som lyssnade och uppmärksammade personalens stressignaler. Detta ledde till negativa känslor och erfarenheter hos sjuksköterskorna och förstärkte känslan av stress i arbetssituationen.
I en kvalitativ studie av Tyson och Pongruengphant (2004) där 240 sjuksköterskor besvarade tre olika formulär visade det sig att brist på stöd från organisationen, var den största källan till stress inom den allmänna sektorn för sjuksköterskor, speciellt brist på involvering i planering och beslutstagande. En ytterligare stressorsak bland sjuksköterskor var ledningens missförståelse av behoven hos sjukhusavdelningen.
Det framkom även i Tysons och Pongruengphants (a a) studie att brist på stöd från äldre personal orsakar stress. På allmänna sjukhus hade brist på stöd från äldre personal förbättrats något under en femårsperiod men var fortfarande signifikant högre än på privata sjukhus. Stöd från äldre personal sjönk på privata sjukhus.
Brist på resurser
I studien av Pongruengphant och Tyson (2000) som baserades på 240 Thailändska sjuksköterskors uppfattningar om gråt som en copingstrategi visade det sig att arbetsmängden, den huvudsakliga källan till arbetsrelaterad stress, och resursbrist hade ett klart samband med att gråta om sjuksköterskorna trivdes på arbetsplatsen. Ångest framkom, i studien, baserad på frågeformulär, gjorda av Douglas et al (1996) som en vanlig orsak till stress. Ångesten upplevdes då personen inte kunde tillgodose en patients behov, till exempel på grund av brist på resurser eller om patienten var svårt sjuk eller döende. Sjuksköterskan kände alltså en brist på kon-troll över situationen.
16
Överbeläggning var en annan stressor. Där ingick både antalet patienter, brist på personal, extra arbetsuppgifter och för mycket pappersarbete. Andra stressorer som framkom i studien var brist på tid och brister i arbetsmiljön (Douglas et al, 1996).
I studien av Taylor et al (1999) som baserades på 70 sjuksköterskors nedskrivna stressfulla händelser och dessas orsaker framkom att obalansen mellan arbetskra-ven och de tillgängliga resurserna ledde till stress. Denna obalans karakteriserades som att man antingen hade överbeläggningar, inte tillräckligt med sängar, otill-räcklig personal eller utrustning. Bristfällig organisation och förmåga hos perso-nalen var också delaktig i obalansen mellan arbetskrav och tillgängliga resurser. Obalansen berodde på föreståndarna och annan personal som hade hand om inskrivningar och utskrivningar av patienter och om resursplaneringen. Deras prioriteringar var ofta inte de samma som sjuksköterskornas. Konsekvenserna för personalen var inte enbart att behöva ta hand om för många patienter utan inver-kade även på deras fritid genom att behöva arbeta över. Det ansågs även vara stressfullt att behöva be kollegor arbeta extra pass vid till exempel sjukdom. Dessa i sin tur kände en stark press att behöva acceptera de extra skiften. En annan stresskälla på grund av otillräckliga resurser var att deltagarna ofta blev störda i sitt arbete, speciellt av telefonen och störig omgivning.
Sjuksköterskorna i Olofsson et al (2003) kvalitativa studie uttryckte en känsla av att vara otillräckliga i stressiga situationer och att då inte komma ihåg viktig information. Detta i sig ledde till att stressen ökade. Att ha brist på personal och då inte ha tillräcklig beredskap om något oväntat skulle inträffa och att behöva prioritera i olika situationer upplevdes stressframkallande. Deltagarna tyckte att det var svårt att räcka till när flera (patienter, anhöriga, undersköterskor) behövde deras hjälp samtidigt. Dessa avbrott i arbetet ledde till en ökning av stressen. Sjuksköterskorna uppgav att personalbristen och den höga arbetsbelastningen var orsakerna till att de fortsatte tänka på arbetet även när de kom hem.
Deltagarna i Taylors et al (1999) studie ansåg det vara en stressorsak att inte kunna ge den kvaliteten på omvårdnaden som man hade velat. Patienter som upplever smärta, handikapp eller död och alla de psykologiska konsekvenser detta medför, gör att arbetet är mer psykiskt krävande än andra typer av arbeten. Konsekvenserna vid ett begånget misstag upplevdes som större vilket ledde till mer stress när deltagarna ej kunde lägga upp arbetet som de hade velat.
I Tysons och Pongruengphants (2004) follow-up studie visade det sig att både när det gällde allmänna och privata sjukhus, ansåg sjuksköterskorna att deras arbets-belastning ökat de senaste åren med mer skiftande i prioriteringar, involvering i liv och dödsituationer och att det krävdes att sjuksköterskor skulle utföra läkarnas uppgifter utöver sin egen kompetens.
Sjukhusets stöd för hantering av ny teknologi sänkte stressnivåerna bland allmänna sjuksköterskor på privata sjukhus
Enligt Sius (2002) kvantitativa studie, där två prov av slumpvisa deltagare genom-fördes, vilket bland annat innefattade stressens betydelse för arbetstillfredsställel-sen, framkom att yrkestyp (psykiatrisk/allmän), miljö (de fysiska villkoren på arbetsplatsen) och psykologisk ohälsa var signifikanta förutsägelser vid arbetsotillfredsställelse för undersökningsgrupp ett. Välbefinnande (sociala
17
relationer, välstånd och hälsoresultat) var den enda signifikanta förutsägelsen vid arbetstillfredsställelse för grupp två som ledde till stress.
Emellertid, ålder, engagemang (graden av åtagande visat mot anställda av organi-sationen), psykologisk ohälsa och arbetstillfredsställelse var signifikanta förutsä-gelser av frånvaro från arbetet för grupp ett; och yrkestyp, organisation (växelver-kan mellan arbetaren och organisationen) och engagemang var signifi(växelver-kanta förut-sägelser av frånvaro för grupp två (Sius, 2002).
I Cronqvists et al (2001) kvalitativa studie om sjuksköterskors erfarenheter av stress på intensivvårdsavdelningar framkom att när arbetsbelastningen var hög på avdelningen var läkarna upptagna. Som konsekvens, hade sjuksköterskorna svårigheter att diskutera beslut angående patientomvårdnad och att få läkarordi-nationer. Detta ledde till situationer där sjuksköterskorna antingen fick ta beslut på egen hand och agera utan auktoritet och över deras formella kompetens, eller vänta på att läkaren skulle anlända. Under väntan kände sjuksköterskorna att patienten fick lida i onödan.
Interaktioner människor emellan
De 59 mexikanska sjuksköterskorna som svarade på frågeformulär i Douglas et al (1996) studie ansåg att den mest stressande faktorn i arbetet var relationerna mellan dem själva och sina medarbetare, läkarna, cheferna, patienterna och deras anhöriga. De vanligaste orsakerna till denna stresskälla var brist på kommunika-tion och gemenskap, en ständig tävlan mellan de anställda, olika personligheter, att cheferna ej brydde sig om den höga arbetsbelastningen, brist på samarbete, att stå ut med att bli behandlad dåligt av chefer, läkare, patienter och deras familjer. I den kvantitativa studien gjord av Isikhan et al (2004) där bland annat 57 sjuk-sköterskor i Ankara fick svara på vilka orsaker till stress de upplevde på sin arbetsplats fanns det en mängd olika stressframkallande faktorer att välja mellan. De vanligaste mest förekommande var brist på uppskattning av cheferna, orättvi-sor i tillfällen för befordran, konflikter med arbetskollegerna, ansvaret som sjuk-sköterskerollen förde med sig, långa arbetspass och att inte ha tillräckligt med tid för familjen och det sociala livet.
I studien gjord av McGrath et al (2003) som baserades på 171 sjuksköterskors svar från frågeformulär visade det sig att de minst stressfulla faktorerna var att arbeta med assisterande personal, direkt kontakt med patienter och kontakt med ”signifikanta andra” såsom anhöriga.
I en kvalitativ studie av Goode och Rowe (2001) från en intensivvårdsavdelning erkände många av sjuksköterskorna att de upplevde avsevärd stress, speciellt i relation till deras närhet/kontakt, över en lång tidsperiod, med patienter och deras anhöriga.
I Cronqvists et al (2001) studie om sjuksköterskors erfarenheter av stress på inten-sivvårdsavdelningar blev resultatet av omorganisationen av vården på de flesta intensivvårdsenheter, att sjuksköterskornas kontakt med patienter och deras familjer blev mer intensiv. Sjuksköterskorna var medvetna om den känslomässiga kris familjen fick utstå i intensivvårdssituationer. Det var svårt för sjuksköters-korna att inte bli känslomässigt involverade. Samtidigt var de också medvetna om
18
behovet av att behålla en professionell distans för att kunna ha en god omdömes-förmåga och för att bevara sin egen mentala hälsa (Cronqvists et al, 2001).
Känsla av maktlöshet
I den kvalitativa studien av Olofsson et al (2003) där fyra sjuksköterskor intervju-ades uttryckte deltagarna att en stressframkallande händelse var att inte kunna påverka på sin arbetsplats. Enligt sjuksköterskorna i studien diskuterades bara praktiska detaljer så som schemaändringar på deras avdelningsmöten. De ansåg inte att någon lyssnade på dem eller tog det som de tyckte vara viktigt på allvar. Känslan av att inte kunna påverka fick deltagarna att känna hopplöshet. Förtroen-det till deras organisation var därför liten. Att inte ha något inflytande över sin arbetssituation och känna sig involverad i den skapar en känsla av förlorad arbetsglädje och mindre engagemang. Detta leder i sin tur till mer stress och irri-tation.
I den kvantitativa studien gjord av McGrath et al (2003) visade det sig att en nyckelfaktor till höga nivåer av yrkesmässig stress är brist på självstyrelse. Nästan 80 % av de svarande sa att de kände sig oförmögna att påverka beslut, åtminstone ibland. 25 % uppgav att det ofta eller alltid var så och 85 % menade att de kände sig maktlösa att förändra otillfredsställande situationer. 22 % av de svarande sa att de kände sig otillräckligt utbildade eller utrustade för arbetet och 47 % kände att arbetet inte alltid utnyttjade deras utbildning och erfarenhet till fullo.
Enligt Cronqvists et al (2001) kvalitativa studie visade det sig att sjuksköterskorna beskrev att de aldrig visste när de skulle bli avbrutna oförutsägbart under tiden de utförde behandling och omvårdnad. De hade svårt att planera och organisera sitt arbete. Flera faktorer spelade in vad gäller deras känsla av att inte ha kontroll i deras dagliga arbete. En var den konstanta överkapacitet och nya
medgi-vande/erkännande som krävde omedelbar uppmärksamhet. Den andra var kraven från avancerad medicinsk teknologi i behandlingen av allvarligt sjuka patienter. Den tredje var att personalresurser varierade från dag till dag på grund av sjuk-skrivning och konsekventa ändringar i schemat.
Där fanns brist på personal, vilket krävde ändringar i schemat och övertid för den permanenta personalen ibland utan tidigare förvarning. Erfarna sjuksköterskor klagade på att nya sjuksköterskor inte fick tillräcklig tid för orientering. Detta gjorde dem frustrerade då det ökade deras egen arbetsbelastning.
I Cronqvists et al (a a) studie förklarade sjuksköterskorna att de var tvingade att göra svåra prioriteringar när de skulle förse patientomvårdnad på grund av brist på resurser, tid och en hög arbetsbelastning.
I en litteraturstudie av Jones och Johnston (2000) framkom att avlägsnande bete-ende, såsom sjukdomsfrånvaro, var mer troligt hos de personer som rapporterar arbetsrelaterad ohälsa. Modeller under utveckling angående utbrändhet föreslår att brist på kritiska resurser i form av socialt stöd och låga kontrollövertygelser leder till ”känslomässig utmattning” som i sin tur leder till förändringar i personlighe-ten. Både känslomässig utmattning och förändringar i personligheten förespår höga nivåer av sjukdom samt att de sjuksköterskor som blir likgiltiga i mötet med sina klienter kan vara de som mest sannolikt lämnar professionen.
19
Coping- hantering av stress
I det följande uppdelas copingstrategier funna ur resultatbearbetningen i:
?? Vedertagna strategier
?? Alternativa strategier
Vedertagna strategier
I studien av Pongruengphant och Tyson (2000) som baserades på sjuksköterskors uppfattningar om gråt som en copingstrategi, framkom att sjuksköterskorna inte grät särskilt ofta men när de grät var det oftast ett symtom på stress. Speciellt påvisbar var gråten i samband arbetskonflikter, i handhavande med patienter och i känslan över att känna sig otrygg i sin yrkesroll. Författarna menar att gråt utövar en buffrande effekt på stress. Sambandet mellan att gråta och att trivas med sitt arbete är en signifikant förutsägelse för stress. Sjuksköterskor som är nöjda med sitt arbete gråter på grund av andra orsaker än de sjuksköterskor som är under stress och vantrivs på arbetsplatsen.
Sjuksköterskor som inte riktigt trivdes med sitt arbete upplevde mindre stress om de grät. Gråt, som en copingstrategi, visade sig alltså ha en buffrande effekt på stress hos sjuksköterskor som inte trivdes på sin arbetsplats, men var ett symtom på stress hos de sjuksköterskor som var nöjda med sitt arbete.
I en kvantitativ studien gjord av Boey (1999) där sjuksköterskor från Singapore deltog, identifierades två grupper av sjuksköterskor. I den första som kallades den stressade gruppen, placerades de som upplevde höga halter av stress och hade en dålig mental hälsa. I den andra gruppen tillhörde de som upplevde höga halter av stress men trots detta hade en god mental hälsa, den stressresistenta gruppen. De stressresistenta sjuksköterskorna hade betydligt starkare självförtroende och upplevdes ha en inre kontroll. Även stödet från deras familjer var större. De hade en högre tendens att ändra sina perspektiv och att vidareutbilda sig för att hantera den arbetsrelaterade stressen. En av de största skillnaderna på de två olika grup-perna var att stressresistenta sjuksköterskorna använde sig mindre än andra av att enbart fokusera på de negativa känslorna för att hantera en stressad situation. Att ha ett bra självförtroende lindrar effekten av arbetsrelaterad stress medan att använda sig av att fokusera på negativa känslor som en form av coping förvärrar stressens effekt.
Sjuksköterskor som använde sig mer av en copingstrategi baserad på att angripa problemet istället för att undvika det var mer resistenta för den negativa påverkan av stressen.
De sjuksköterskor som har ett bättre socialt stöd har en bättre mental hälsa trots höga halter av stress än de med sämre stöd.
Arbetsrelaterad stress var den största anledningen för sjuksköterskors sämre mentala hälsa.
Utifrån den kvalitativa datan i Douglas et al (1996) studie visade det sig att över hälften av deltagarna använde sig av en problemlösningsmetod för att hantera den arbetsrelaterade stressen. Att prata med någon var också en vanlig copingstrategi. De som sjuksköterskorna då oftast pratade med var deras familjer, sedan deras medarbetare och sist vännerna.
I den kvantitativa enkätstudien av Isikhan et al (2004) där 109 personer ingick, redovisas att den vanligaste copingmetoden var att med självsäkerhet närma sig
20
problemet. Den metod som användes minst var ett undergivet närmande av pro-blemet (Isikhan et al, 2004).
Studien av Tyson och Pongruengphant (2004) visade att den mest utnyttjade copingstrategin var problemlösning hos sjuksköterskorna i Thailand, vilket även ökade efter fem år. Socialt stöd användes för att hantera stressen på allmänna sjukhus likväl som på privata. Den mest signifikanta förändringen var en ökning i undvikande som coping strategi.
Höga nivåer av ängslan var associerade med rapporter om höga nivåer av situa-tionsbunden stress, vilket framkom i litteraturstudien av Jones och Johnston (2000). Det visade sig även att utbildade sjuksköterskor och andra hälsoarbetare använde sig av problemfokuserade copingmetoder på arbetsplatsen. Som tillägg även känslofokuserade begrepp, kategoriserade som ”försök att vrida tillbaka tiden och sätta saker i perspektiv”, ”uttrycka känslor av frustration”, ”att hålla problemet för sig själv”, ”acceptera arbetet som det är och inte låta det påverka dig” och ”passiva strategier för hur man ska hantera situationen”. Behovet av kontroll och undvikande var uppenbara. Sociodemografiska faktorer såsom ålder kan även direkt påverka copinganvändandet. Äldre sjuksköterskor hade en tendens att inte söka hjälp i svåra situationer, och använda sig utav undvikande i färre mån än mindre erfarna kollegor. Tid på en enhet var relaterat till
arbetstillfredsställelse. Även höga nivåer av kontakt mellan sjuksköterska och patient var också associerat med arbetsrelaterad ohälsa. Roterande skift var associerade med ökade fysiska och mentala hälsoproblem. Anpassade effekter av problemfokuserad coping upptäcktes hos utbildade sjuksköterskor. Coping genom att hantera förväntningar på arbetstillfredsställelse kunde också vara
anpassningsbara. Tillit för mer passiva känslofokuserade strategier var tänkvärt att resultera i högre nivåer av negativ spänning och trötthet för många kategorier av stressorer. Passiva och undvikande former av coping, såsom ”comforting cognitions” var positivt associerade med fysiska hälsoklagomål. Längre
användande av sådana självförsäkransstrategier var associerade med sammanbrott.
Alternativa strategier
Utifrån kvalitativa data i Douglas et al (1996) studie framkom att någon form av avledning kunde även användas för att minska stressen. Avledningen gick ofta ut på att gå ut och ha roligt fast utan att ha några direkta planer för vad man ska göra. Andra sätt var till exempel att sjunga, be, vara tysta, djupandning, röka eller äta. En annan copingstrategi som kom fram i studien var att koppla av. Detta gjorde man genom att själv försöka tala sig till att bli avslappnad.
I studien gjord av Tysin et al (2004) visade det sig att antalet sjuksköterskor som ”dagdrömde om bättre tider” oftare ökade, eller att de tittade mer på tv eller filmer. Avslappning eller meditation användes mer ofta på senare år för att han-tera stress. Specifikt, djupandning som en avslappningsteknik ökade. Thailändska sjuksköterskor hanterade även döden och döende patienter genom att ta hänsyn till att födelse, hög ålder, sjukdom och död är naturligt. Denna Buddhist strategi för coping av stress ökade efter de 5 år som studien pågick.
Det framkom i studien av Orji et al (2002) att nästan halva personalstyrkan använde sedativa droger som Diazepam, Lexotan eller alkohol för att hantera stressen på arbetsplatsen.
21
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion över den aktuella metod- och resultatredovisningen. Resultatdiskussionen är indelad i och utgår från samma tema som presenterats i resultatet och utgår ifrån Antonovskys (1991) syn på hälsa.
Metoddiskussion
Syftet med föreliggande studie var dels att beskriva vilka faktorer som orsakar stress för sjuksköterskor inom vården och dels vilka copingstrategier de har för att hantera stressen. Utbudet av kvalitativa artiklar visade sig tyvärr vara begränsat. Utbudet av kvantitativa artiklar var emellertid mer omfattande. Få av dem var gjorda i Sverige och i andra nordiska länder. Många aktuella artiklar som hade svarat bra på syftet fanns som referenslitteratur. På grund av tidsbrist kunde vi inte vänta på dem, utan använde andra likvärdiga artiklar i full text.
Ett stort antal sökord användes och dessa matchades med meshtermer.
Fördelar med att göra en litteraturstudie är att man snabbt får fram bevis genom vetenskapliga artiklar. Det är tidssparande, kostnadseffektivt och man kan även jämföra olika studier med varandra Polit et al (2001). Detta sätt visade sig ge svar på frågeställningarna.
Att använda såväl kvalitativa som kvantitativa studier för att få svar på frågeställ-ningarna kan ses som en fördel, därför att de kompletterar varandra väl. De kvali-tativa artiklarna ger ett mer djupgående och personnära perspektiv på fenomenet än de kvantitativa.
Gällande etiskt resonemang är de kvantitativa och kvalitativa studierna baserade på frivilliga informanter där studierna är väl beskrivna. I de kvalitativa studierna vill deltagarna dela med sig av sina erfarenheter och i de kvantitativa studierna är deltagarna välinformerade om studiens tillvägagångssätt och innehåll. Detta är viktigt ur den etiska principen menar (a a).
Antonovskys (1991) definition av KASAM, begriplighet, hanterbarhet och
meningsfullhet har legat som grund och passar enligt vår mening väl i ämnesvalet
då Antonovsky (a a) i stor utsträckning behandlar fenomenen stressorer och coping i sin bok. De befintliga tema har inspirerats av detta begrepp.
En sammanfattning och kritisk granskning av artiklarna enligt Polit et al (2001) finns med som en bilaga.
Möjligt har vårt resultat blivit påverkat av den stora geografiska spridningen de valda artiklarna innefattar. Stresshantering påverkas säkerligen av den kultur man tillhör. Exempel gråt som copingstrategi (Pongruengphant & Tyson, 2000) används troligen mindre här i väst än i Thailand där artikeln är utförd. I många länder är det mer kulturellt ”tillåtet” att öppet visa sina känslor än i västvärlden.
Artikeldiskussion
Informationen i de artiklar som ingår i föreliggande studie härstammar från olika delar av världen. Det har visat sig att stresskällor såväl som copingstrategier är liknande världen över. Vi drar därför slutsatsen att situationen för sjuksköterskor är likvärdiga varandra, i varje fall i de länder som undersökts här.
22
Personerna i de medtagna artiklarna har av fri vilja accepterat deltagande i studi-erna. Detta är givetvis en självklarhet. Men risken finns att enbart de som upple-ver sig ha stress väljer att deltaga och de som inte känner stress anser sig ej ha något att bidraga med och därför väljer att avstå. Vi anser det inte vara relevant i de artiklar vi valt då syftet varit att studera uppkomsten av stress och möjligheten att hantera denna.
Ett annat observandum som uppmärksammats är att författarna till en del studier har använt sig av skalor. Det kan ifrågasättas om man kan mäta stress på en skala? Hur man upplever ett visst mått av stress är nämligen individuellt och kan därför försvåra generaliseringen av resultaten.
Majoriteten studier innefattade frågeformulär. I en del av dessa, exempelvis Douglas et al (1996) och Boey (1999), fick deltagarna ta med sig formulären hem och tänka igenom svaren under några dagar innan de skulle returneras. Detta kan resultera i att sjuksköterskorna diskuterar formulären sinsemellan och därigenom påverkar varandra. Resultatsammanställningen blir därför inte individuellt base-rad.
I de studier som innefattar flera kategorier av vårdpersonal, har vi koncentrerat oss enbart på de resultat som berör sjuksköterskor.
Studien av Douglas et al (1996) handlar bland annat om så kallade assisterande sjuksköterskor. Det framkommer i artikeln att de har samma arbetsuppgifter som allmänsjuksköterskan i Sverige. Därför ansåg vi det vara lämpligt att inkludera denna studie i vårt arbete.
Två av artiklarna är baserade på deltagare från intensivvårdsavdelningar. Efter att ha läst dessa kom vi fram till att sjuksköterskans situation är liknande som för allmänpraktiserande sjuksköterskor på icke intensiva avdelningar i de områden vi studerat.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen kommer baseras på de teman som framgår i resultatet och även på Antonovskys (1991) begrepp KASAM.
Resultatet ur den befintliga studien blev som förväntat. De stressframkallande orsakerna överraskade ej utan majoriteten av dem är samma som gemene man känner till. Däremot de copingstrategier som de involverade sjuksköterskorna använde sig utav var lite förvånansvärda. Bilden av sjukvårdspersonal är att de ska vara mer hälsoorienterade och medvetna om risker för hälsan än övrig befolk-ning på grund av sin utbildbefolk-ning. Att det då framkommit att sjukvårdspersonal hanterar stress genom att ta till bland annat sedativa droger och alkohol är förvån-ansvärt och negativt enligt vår mening. Detta anser vi vara häpnadsväckande och en sorglig utväg.
Vi är medvetna om att vi hade förutfattede meningar omkring frågeställningarna redan innan vi inledde studien. Vi har ansträngt oss att inte låta detta påverka analysen och resultatet.
23
Brist på tid
Det har framkommit i studierna av Olofsson et al (2003) och McGrath et al (2003) att sjuksköterskor har för lite tid att utföra sina arbetsuppgifter tillfredsställande. Begränsade resurser eller att möta uppsatta deadlines orsakar också allvarlig stress för dem. Dessa faktorer påverkar även Antonovskys (1991) begrepp
meningsfull-het och begripligmeningsfull-het i hans teori KASAM negativt. Sjuksköterskorna känner sig
inte delaktiga och upplever yttre stimuli som stress.
Det är viktigt för sjuksköterskor i dagens hektiska arbetsmiljö att få en stund att koppla av och ”ladda ner” under arbetstid. Detta höjer koncentrationen vilket gör hjärnan klar igen. Det gör i sin tur att sjuksköterskan åter blir redo att möta de höga krav yrket kräver, till exempel medicinhantering som måste bli rätt. Detta stärker deras meningsfullhet och därigenom deras KASAM. Detta är en viktig upptäckt som skarpt belyser nödvändigheten av allmänsjuksköterskors behov av att ha chansen (på några instanser) att bli avlöst från sitt ansvar för en namngiven patient. Härigenom kan potentiell stress reduceras något.
I studien av Olofsson et al (2003) ansåg sjuksköterskorna att det administrativa arbetet upptog för mycket tid av arbetsdagen vilket resulterar i att de hade mindre tid för patienterna. Vårdpersonal har under en längre tid märk en kraftig ökning av ”pappersarbete”. Vi instämmer på denna punkt då detta framkommer tydligt på vårdavdelningar idag.
Brist på uppskattning
Brist på stöd (Tyson & Pongruengphant, 2004), bekräftelse och att inte få någon respons från organisationen (Olofsson et al, 2003) ansåg många som stressfram-kallande. Det kan vara svårt för ledningen att uppmärksamma all personal på grund av att det finns så hög personalrotation, till exempel från resursteamet, tim-anställda, studenter och läkarkandidater. Den ordinarie personalen smälter kanske lätt in i mängden vilket försvårar för cheferna att uppmärksamma dem.
Brist på resurser
Stress uppkommer när överordnade ställer höga krav som inte är balanserade till arbetstagarnas förmåga att påverka och hantera dessa. Sådana situationer av oba-lans kan till exempel vara personalbrist, stor arbetsbelastning och personal, som känner sig trötta och utarbetade. Sjuksköterskor som arbetar under stress ger sämre vård. När det uppstår en brist på omtanke på arbetsplatsen kan detta leda till en destruktiv process som undertrycker glädjen i arbetet.
På grund av brist på resurser kunde en del sjuksköterskor känna att de inte kunde ge den vård de ville åt sina patienter. Detta uttrycktes genom känslor av att inte vara i kontroll, hopplöshet och ångest (Olofsson et al, 2003).
Ett annat stressmoment var att sjuksköterskor ofta tog på sig en del av läkarens uppgifter. Vår erfarenhet angående detta är att sjuksköterskorna tagit på sig dessa sysslor av rutin. Många reflekterar säkert inte ens över detta.
Enligt Cronqvists et al (2001) studie framkom att sjuksköterskorna tvingades ta beslut på egen hand för att läkarna hade mycket att göra och inte hade tid att rådfrågas. Detta är skrämmande att ta del av. Sjuksköterskor ska inte tvingas ta beslut om sådant som inte tillhör deras profession.
24
Sjuksköterskors engagemang och förmåga har blivit bedömt av andra yrkesgrup-per baserat på deras vilja att arbeta över schemalagd tid och ta på sig en del av andra yrkeskategoriers sysslor.
Stressorsaker kan bland annat leda till att sjuksköterskan känner ångest (Douglas et al (1996) och rädsla för att glömma viktig information i stressade situationer. Detta kan i värsta fall leda till att sjuksköterskan begår misstag med de konse-kvenser detta kan medföra. Detta resulterar i svag känsla av sammanhang, KASAM, då inre stimuli inte längre är sammanhängande, strukturerad och begriplig (Antonovsky, 1991).
Personalen drabbas hårdast av stressen och dess följder. Detta kan resultera i psykosomatiska sjukdomar som leder till sjukfrånvaro som i sin tur blir höga kostnader för samhället.
Deltagarna I Taylors et al (1999) studie ansåg att sjuksköterskeyrket var mer stressande på grund av att sjuksköterskorna dagligen utsätts för lidande, smärta, död och de psykologiska konsekvenserna detta medför. Detta styrks av Hingley (1984) som skriver att yrket har en hög nivå av stress och innehåller många otack-samma arbetsuppgifter. Sjuksköterskornas huvudansvar fokuserar på att förse patienter, som är utsatta för livskriser, med vård (Dewe, 1987).
Interaktioner människor emellan
Relationen mellan sjuksköterska, patient och närstående kan anses vara påfres-tande (Douglas et al,1996) och (Goode & Rowe, 2001). Många gånger kan det vara svårt för sjuksköterskan att inte bli känslomässigt involverad i en patients situation. Samtidigt är de dock medvetna om att hålla en professionell distans (Cronqvists et al 2001). För att kunna ge en god omvårdnad är det viktigt att bli involverad i patienten och känna empati. Det är dock även viktigt att poängtera vikten av att lämna kvar känslor och tankar kring arbetsdagen på arbetet och inte ta dem med sig hem, utan koppla av och njuta av ledigheten.
Känsla av maktlöshet
I ett flertal studier av bland annat McGrath et al (2003), framkom att majoriteten av deltagarna kände sig oförmögna att ta beslut, åtminstone vid några tillfällen, och maktlösa att ändra otillfredsställande situationer på arbetsplatsen.
Det har framkommit att organisationer ej möter sina arbetstagares behov på feed-back, support och rådgivning. Brist på feedback på slutfört arbete påverkar upple-velsen av stress. När en person inte får uppmärksamhet, kommer den personen och dess arbete bli påverkat. Uppskattning är viktigt!
Arbetsplatsen är en ypperlig plats för långsiktig stress när arbetskraven är för höga och de anställdas möjligheter att kontrollera situationen är minimala (Theorell & Karasek, 1996).
Sjuksköterskeutbildningen är en intensiv period i livet för de som väljer denna profession. Den är både omfattande och komplicerad. Deltagarna i McGraths et al (2003) studie upplevde att de ej fick använda sina kunskaper och erfarenheter till fullo i yrket.
Majoriteten av sjuksköterskorna i Tyson och Pongruengphant (2004) studie ansåg sig inte vara involverade i planering och beslutstagande på arbetsplatsen.
