EXAMENSARBETE -KANDIDATNIVÅ
VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2019:1
Faktorer som påverkar sjuksköterskors
implementering av evidensbaserad omvårdnad i
kliniskt arbete - litteraturstudie
Anna Larsson
Elisabet Nyman
1
Examensarbetets Titel: Faktorer som påverkar sjuksköterskors implementering av evidensbaserad omvårdnad i kliniska arbete - litteraturstudie Författare: Anna Larsson och Elisabet Nyman
Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Kandidatnivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Fristående kurs
Handledare: Anne-Louise Bergh Examinator: Ann-Helen Sandvik
Sammanfattning
Det finns idag stora variationer i vården, vilket betyder att vården inte alltid baseras på bästa tillgängliga kunskap. Sjuksköterskor har ansvar att tillhandahålla god och säker omvårdnad och måste kritiskt granska och reflektera över omvårdnaden i den egna verksamheten. Dagligen fattas beslut kring omvårdnaden av patienten och behovet av uppdaterad kunskap är viktig för att kunna ge bästa vård på vetenskaplig grund. Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa sjuksköterskors upplevelse av faktorer som påverkar implementering av evidensbaserad omvårdnad i det dagliga arbetet. Detta för att få en större förståelse för de faktorer som hindrar och främjar implementering av evidensbaserad omvårdnad. Författarna har utformat en litteraturöversikt enligt Friberg (2017b, ss. 141–143) vars resultat grundar sig på åtta kvalitativa vetenskapliga artiklar. Resultatet presenteras i två huvudtema hämmande och främjande faktorer, och flera subtema. Av resultatet framkom att sjuksköterskors närmsta chef har en viktig roll för att implementering av evidensbaserad omvårdnad ska lyckas. Även brist på kunskap, utbildning och tid framkom som faktorer som hämmar implementeringen. Chefer som uppmuntrar, inspirerar, prioriterar och efterfrågar att ny kunskap uppdateras och implementeras i verksamheten är viktigt, detta för att implementeringen ska utvecklas till en naturlig del i sjuksköterskans arbete.
Nyckelord: Evidensbaserad omvårdnad, implementering, hinder, främjande faktorer,
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ______________________________________________________________ 3 BAKGRUND _______________________________________________________________ 3 Omvårdnad ur ett historiskt perspektiv ____________________________________________ 3 Sjuksköterskans ansvar och kompetensområde _____________________________________ 4
Evidensbaserad omvårdnad _____________________________________________________________ 5 Säker vård __________________________________________________________________________ 5
Implementering av evidensbaserade arbetssätt ______________________________________ 6 PROBLEMFORMULERING _________________________________________________ 6 SYFTE ___________________________________________________________________ 6 METOD __________________________________________________________________ 7 Design _______________________________________________________________________ 7 Datainsamling _________________________________________________________________ 7 Analysmetod __________________________________________________________________ 8 RESULTAT _______________________________________________________________ 8 Hämmande faktorer ____________________________________________________________ 9 Brist på kunskap _____________________________________________________________________ 9 Ovilja att frångå invanda rutiner _________________________________________________________ 9 Brist på stöd från läkare ______________________________________________________________ 10 Brist på stöd från närmsta chef _________________________________________________________ 11 Brist på tid _________________________________________________________________________ 11
Främjande faktorer ___________________________________________________________ 11
Stöd från närmsta chef ________________________________________________________________ 11 Tidssparande och lättillgängligt _________________________________________________________ 12 Personligt engagemang _______________________________________________________________ 12 DISKUSSION _____________________________________________________________ 13 Metoddiskussion ______________________________________________________________ 13 Resultatdiskussion _____________________________________________________________ 14 SLUTSATSER ____________________________________________________________ 18 Framtida forskning ____________________________________________________________ 18 REFERENSER ___________________________________________________________ 18 Bilaga 1: Sökmatris ________________________________________________________ 23 Bilaga 2: Översikt av analyserad litteratur _____________________________________ 24
3
INLEDNING
I massmedia har under senare år den svenska hälso- och sjukvårdens ojämlikhet debatterats då det upplevs finnas stora variationer i vården. Nationella jämförelser från Socialstyrelsen har visat att vården inte alltid vilar på bästa tillgängliga kunskap. Det finns ett gap mellan den tillgängliga kunskapen och vad som faktiskt görs inom hälso- och sjukvården (Willman 2019, s. 179). Sjuksköterskor har ansvar att tillhandahålla god och säker omvårdnad och dagligen fattas många beslut kring omvårdnaden av patienten. Behovet av uppdaterad kunskap är viktig för att rätt beslut tas så att sjuksköterskor ger patienten omvårdnad baserad på senaste forskningsresultat. Vår erfarenhet är att sjuksköterskor inte inhämtar ny kunskap från forskning utan arbetar framförallt efter egen erfarenhet, arbetsplatsens befintliga rutiner och genom att rådfråga kollegor. Detta väckte vårt intresse för att fördjupa oss i faktorer som påverkar implementering av evidens i sjuksköterskors omvårdnadsarbete.
BAKGRUND
Evidensbaserad hälso- och sjukvård innebär att varje åtgärd och beslut skall vara baserade på bästa tillgängliga vetenskapliga belägg vid beslutstillfället. Evidens som begrepp är nära kopplat till vad som uppfattas som sant, rätt och riktigt samt med begrepp som bevis, tro, vetande och påstående om sannolikhet (Lindal 2019, s. 220). Evidensbaserad hälso- och sjukvård definieras i en generell mening av Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016, s. 22) som ”-Ett förhållningssätt och en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag för vårdbeslut och en process för att systematiskt sammanställa, kvalitetsgranska, värdera, tolka och tillämpa befintliga forskningsresultat”.
Bakgrunden kommer att beskriva begrepp inom Omvårdnad ur ett historiskt perspektiv, Sjuksköterskans ansvars- och kompetensområden samt Implementering av evidensbaserade arbetssätt.
Omvårdnad ur ett historiskt perspektiv
Florence Nightingale, 1820–1910, bidrog till att omvårdnadsarbetet fick högre status och blev ett yrke som krävde utbildning. Hon ansåg att studier skulle vara grunden för sjuksköterskans arbete och använde statistik för att tex bevisa att frisk luft, renlighet och mat gjorde stor nytta för soldaternas tillfrisknande. Nightingales idéer fick stor internationell genomslagskraft. Mellan åren 1860 och 1910 etablerades utbildningar som grundade sig på hennes idéer runt om i hela världen. I Uppsala startade Emmy Rappe år 1867 den första svenska sjuksköterskeutbildningen. Emmy Rappe hade på uppdrag av Röda Korset utbildats hos Florence Nightingale (Bentling 2019, ss. 33–34). I början av 1900-talet var sjuksköterskor inte en homogen grupp, utan olika klassintressen delade in sjuksköterskor i olika grupper redan under sjuksköterskeutbildningen. Landstingen skapade sina egna sjuksköterskeutbildningar, de skilde sig åt och varierade både i längd och innehåll. Anledningen var att snabbt tillmötesgå det ökade behovet av sjuksköterskor. Utbildningarna bestod mest av praktisk utbildning och oftast ingen teori. 1910 bildades svensk sjuksköterskeförening med syfte att ena och utveckla sjuksköterskeyrket. Endast sjuksköterskor med en kvalificerad sjuksköterskeutbildning från de större skolorna tex. Röda korset och Sophiahemmet fick medlemskap (Dahlborg 2019, ss. 61– 62).
4
Utbildningsreformen Vård 1977 innebar att sjuksköterskeutbildningen skulle ingå i det högre utbildningssystemet, som enligt högskolelagen bygger på forskning och utveckling, en kommunal vårdhögskola skapades. Sjuksköterskeutbildningen skulle nu utgå från ett eget vetenskapsområde som kallades omvårdnad. Ett ideal inom den högre utbildningen är förutom vetenskaplig grund och en förmåga att kritiskt granska, även att kunna argumentera för sina ståndpunkter. Den tidigare sjuksköterskerollen som lydig och undergiven förkastades, men det dröjde fram till 1986 innan de första svenska professurerna i omvårdnad etablerades vid Umeå och Linköpings universitet. Detta möjliggjorde forskarutbildning med ett eget kunskapsområde, omvårdnad. 1995 övergick utbildningen till att bli statlig och många vårdhögskolor gick samman och bildade institutioner vid befintliga universitet och högskolor (Bentling 2019, ss. 40–42). I den svenska sjuksköterskeutbildningen benämndes omvårdnad som karaktärsämne mellan åren 1982 och 1992 och som huvudämne mellan åren 1993 och 2007. Efter 2007 benämns undervisningsområdet i stället som huvudområde. I dagens sjuksköterskeutbildning varierar benämningen på huvudområdet vid olika lärosäten. Både vårdvetenskap, omvårdnadsvetenskap, hälsovetenskap och omvårdnad används (Flensner 2019, ss. 116–117).
Sjuksköterskans ansvar och kompetensområde
Vårdvetenskap är en teoretisk grund som sjuksköterskor ska tillämpa i vårdandet och i omvårdnaden av patienten. I sjuksköterskeutbildningen, inom forskningen och i det dagliga arbetet, ska det finnas en vårdvetenskaplig prägel med patientens behov i centrum. Det ska präglas av en helhetssyn på människan och patienten. Fokus är på den existentiella dimensionen hos patienten och kompletterar därför medicinsk vetenskap som beskriver sjukdom med fokus på symtom, diagnos och behandling. Omvårdnad har sin grund både i vårdvetenskap och medicinsk vetenskap och beskriver hur omvårdnadsarbetet ska förstås och utföras och sjuksköterskor behöver både vårdvetenskap och medicinsk vetenskap för att kunna möta patientens behov och ge god vård (Ekebergh 2015, ss. 16–17). Arman, Ranheim, Rydenlund, Rytterström och Rehnsfeldt (2015) beskriver att vårdvetenskap i en nordisk tradition ses som en autonom och humanvetenskaplig disciplin. Frågor om liv och existens är grunden för sjukvården och människor, deras hälsa och lidande är integrerade. Utgångspunkten är att patienten i första hand är människa och patientens situation avgör hur vården utförs, utifrån patientens individuella situation. Genom utvecklingen av teorier och koncept har vårdvetenskap i de nordiska länderna utvecklats och utgångspunkten är patientens hälsa och välbefinnande med mål att lindra lidande.
Svensk sjuksköterskeförenings (2017a) kompetensbeskrivning beskriver att legitimerade sjuksköterskor självständigt ska kunna ansvara för kliniska beslut som ger människor ökad möjlighet att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa, hantera sin sjukdom eller funktionsnedsättning och uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet fram till döden. Sjuksköterskan har ett personligt ansvar för sin yrkesutövning som innebär att fortlöpande analysera styrkor och svagheter i den egna professionella kompetensen, samt att kontinuerligt utveckla och fördjupa sin yrkeskompetens utifrån forskning och ett kritiskt reflekterande förhållningssätt. Kunskapsområdet omvårdnad är knutet till sjuksköterskeyrket och beskriver de kunskaper som är specifika för sjuksköterskans kompetens (Ekebergh 2015, s. 17). Att definiera vad omvårdnad innebär är viktigt för att få respekt för sjuksköterskans kompetens. Omvårdnadens mål är hälsa för patienten och utgår från patientens individuella besvär istället för diagnosen. Omvårdnad fokuserar på att lindra upplevelsen, reaktionen och symtomen på ohälsa och att stärka hälsan och förmågan till egenvård. Helhetssyn och etiskt förhållningsätt är grunden i omvårdnad (Finnström 2019, s. 90).Institute of Medicine of the National Academies (IOM) är en oberoende organisation i USA vars övergripande uppgift är att ge objektiv
5
rådgivning och vägledning inom hälsorelaterade frågor. IOM startade 2002 arbetet med att utveckla strategier för alla hälso- och sjukvårdsutbildningar, så att innehållet bättre stämde överens med framtidens hälso-och sjukvård. Resultatet sammanfattades 2007 i de sex kärnkompetenserna: patientcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (Leksell & Lepp 2015, ss.12–13).
Författarna har valt att beskriva två områden som är relevanta för studien, evidensbaserad omvårdnad och säker vård.
Evidensbaserad omvårdnad
Evidensbaserad omvårdnad (evidence-based nursing/EBN) är en del inom begreppet EBP (evidens-based practice/evidensbaserad vård). Detta är ett förhållningsätt där man hela tiden kritiskt bedömer om vården vilar på bästa tillgängliga vetenskapliga grund. Utgångspunkten för utvecklingen av evidensbaserad vård, skedde under mitten av 1800-talet då begreppet evidensbaserad medicin (EBM) växte fram. Läkaren Archie Cochrane började på 1970-talet att förespråka användningen av randomiserade kontrollerade studier (RCT) för att ge vetenskapligt bevis för bästa medicinska insats och att säkerställa att resurser användes på ett effektivt sätt (Rosén 2019, s.189, 201).
Evidensbaserad omvårdnad innebär att när vården utformas vägs patientens unika förutsättningar och önskemål samman med bästa tillgängliga vetenskapliga bevis för nyttan av olika åtgärder (Willman 2019, s. 177). Att tillämpa evidensbaserad omvårdnad innebär att, som komplement till andra kunskaper, använda kunskap framtagen via vetenskapliga studier. Evidensbaserad omvårdnad definieras både som en process och ett förhållningssätt. Ett evidensbaserat förhållningssätt innebär en vilja till att använda vetenskapligt framtagen kunskap. Processen betyder att sjuksköterskan systematiskt kvalitetsgranskar, sammanställer, tillämpar och utvärderar befintliga forskningsresultat. Genom en tydlig definition av evidensbaserad omvårdnad poängteras att vården ska ha ett vetenskapligt förhållningssätt och de åtgärder som vidtas ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet (Furåker & Nilsson 2019, s. 23). Evidensbaserad omvårdnad är viktig för att kliniska beslut skall kunna fattas på säker grund. Syftet är att förbättra människors hälsa, främja spridning av bevisat effektiva metoder, bromsa spridning av bevisat ineffektiva metoder och bidra till att hushålla med vårdens resurser genom att satsa på de metoder som gör störst nytta (Bahtsevani, Willman, Rohlin, & Levi 2006). Omvårdnad är idag ett eget kunskapsområde och en vetenskaplig disciplin där fokus i sjuksköterskans arbete alltid är patienten och inte sjukdomen. Patienten ska så långt det är möjligt vara delaktig i sin vård och patientens resurser ska tas tillvara (Flensner 2019, s. 119). Säker vård
Sjuksköterskans kompetens är viktig för att bedriva säker vård. Bristande kompetens kan leda till att vården utförs på ett felaktigt sätt, felbehandlingar sker eller felaktiga diagnoser sätts. Studier visar att en större andel sjuksköterskor i den patientnära vården ger mindre komplikationer (Andersson 2019, s. 179). Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) infördes 2011och innebar att arbetsgivaren fick ett tydligt ansvar att aktivt arbeta med patientsäkerhet och fokus flyttades från individnivå till systemnivå. Hög patientsäkerhet ger vårdpersonal bästa förutsättningar för att utföra sitt arbete på ett säkert sätt, så att oönskade konsekvenser i form av vårdskador inte uppstår (Ödegård 2019, s. 31, 44). Patientsäkerhet är en grundläggande kvalitetsdimension i vården och är nära förknippat med god vård som bland annat innebär att vården ska vara av god kvalitet, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens
6
självbestämmande och integritet och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (Socialstyrelsen 2017).
Implementering av evidensbaserade arbetssätt
Implementering kan beskrivas med ord som att genomföra, införa, förverkliga, applicera, utföra och sätta i verket (Nilsen 2014b, s. 61). Att utöva evidensbaserad vård kan vara ett krävande arbetssätt, det finns forskning som visar på svårigheter att uppnå följsamhet och att påverka verksamheter i riktning mot mer evidensbaserad vård (Nilsen 2014a, s. 46). En litteraturöversikt där 18 vetenskapliga artiklar sammanställts har visat på att om sjuksköterskor får utbildning i hur de skall implementera evidens i sitt omvårdnadsarbete, förbättras patientresultaten inom många olika områden. Resultaten visade att patienterna fick mindre smärta, färre trycksår, mindre vårdrelaterade infektioner och kortare vårdtider (Wu, Brettle, Zhou, Ou, Wang & Wang, 2018). Det är ett ökat fokus på implementeringsforskning som syftar till att identifiera hinder och underlättande faktorer, för att kunna nyttja forskningen för ett mer evidensbaserat arbetssätt. Teorier, modeller och ramverk används i dagens implementeringsforskning. Teorianvändning underlättar förståelse av problem, tex orsaker till svårigheter att använda forskning i kliniskt arbete. Teorierna kan användas för att förutsäga och förklara hur och varför implementering lyckas, misslyckas, eller vara ett stöd för att planera och genomföra en implementering. Implementeringsforskningen kan hjälpa oss förstå vad som påverkar förändringar på individnivå, gruppnivå och organisatorisk nivå. På individnivå antas det att den enskilde individen fattar beslut om att använda sig av en evidensbaserad metod, arbeta i enlighet med en riktlinje eller på annat sätt tillämpa forskning i sitt arbete. Beteendeförändring kan ses som en del av det bredare begreppet lärande. Lärande innebär förändring, förändringen kan avse allt från förståelse, attityder och kunskaper till förmågor och beteenden (Nilsen 2014c, ss. 73– 74). På gruppnivå handlar det om relationer mellan individer, snarare än individers motivation, kunskaper etc. Människors tanke- och handlingsmönster kan påverkas av människors medverkan i olika grupper (Nilsen 2014c, ss. 77–78). På organisatorisknivå handlar det om ledarskap, organisationskultur, organisationsklimat och organisatoriskt lärande (Nilsen 2014c, ss.79–81)
PROBLEMFORMULERING
Sjuksköterskan har ett personligt ansvar för sin yrkesutövning. Det innebär att fortlöpande analysera styrkor och svagheter i den egna professionella kompetensen. Det skall ske en kontinuerlig utveckling och en fördjupning av yrkeskompetensen utifrån forskning och ett kritiskt reflekterande förhållningssätt. (Ekebergh 2015, s. 17). Att bedriva evidensbaserad omvårdnad är en viktig uppgift och något som sjuksköterskors är ålagda att utföra enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Att utöva evidensbaserad vård kan vara ett krävande arbetssätt. Det finns forskning som visar på svårigheter att uppnå följsamhet och att påverka verksamheter i riktning mot mer evidensbaserad vård (Nilsen 2014a, s. 46). Studier visar att om sjuksköterskor får mer undervisning i hur de skall implementera evidens i sitt arbete förbättras patienternas omvårdnad och vårdtiderna kortas (Wu et al. 2018) Därför är det relevant att belysa faktorer som påverkar implementeringen av evidensbaserad omvårdnad i sjuksköterskors dagliga omvårdnadsarbete.
SYFTE
Att belysa sjuksköterskors upplevelse av faktorer som påverkar implementering av evidensbaserad omvårdnad i det dagliga arbetet.
7
METOD
Design
Författarna valde att utföra en litteraturöversikt enligt Friberg (2017b, ss.141–151), som innebär att med grund i forskning skapa en sammanställning som ökar kunskapen kring det valda ämnet. Sammanställningen kan vara baserad på både kvantitativa och kvalitativa vetenskapliga artiklar och syftar till att analysera befintlig forskning inom området. I denna studie analyseras endast kvalitativa artiklar.
Datainsamling
Insamlingen av artiklar gjordes i databaserna Cinahl och Medline. Dessa databaser har artiklar som är inriktade mot omvårdnadsforskning och medicin. Författarna började med att göra en inledande generell sökning utan begränsningar enligt Friberg (2017c, s. 40) för att se vad som fanns dokumenterat inom det valda området. Den inledande generella sökningen gjordes i databasen Cinahl. Detta gav en överblick över vilken forskning som fanns.
Därefter utfördes en strukturerad sökning med olika kombinationer av sökord från den inledande generella sökningen. Tre olika söksträngar med snarlika sökord gjordes, dessa sökord valdes då författarna ansåg att de skulle svara mot studiens syfte, se bilaga 1. Trunkering användes på flera sökord för att få med så många böjningar som möjligt. Inklusionskriterierna var att artiklarna handlade om implementering och hade ett tydligt syfte där EBP, EBN eller forskning ingick. Det skulle även vara kvalitativa artiklar baserade på intervjuer utförda på sjuksköterskor. Exklusionskriterier var studier där chefer och övrig sjukvårdspersonal ingick eller där sjukvården inte bedömdes likvärdig med sjukvården i västvärlden. Enligt Östlundh (2017, s. 77) är det viktigt att använda avgränsningar för att sortera bort artiklar som inte är aktuella för ämnet. De avgränsningar som gjordes var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska och genomgått “peer-reviewed”. Sökning 1–2 hade avgränsning mellan åren 2009– 2019, i sökning 3 utökades åren till 2000–2019 för att hitta fler artiklar. De tre sökningarna gav 234 träffar och efter att författarna läst alla titlar och många abstract valdes 11 artiklar ut för fortsatt granskning, se bilaga 1. Artiklarna lästes upprepade gånger i sin helhet för att säkerställa att de uppfyllde inklusion- exklusionskriterierna. I samtliga artiklar var det svårt att urskilja endast sjuksköterskors uppfattning/erfarenhet och därför valdes alla artiklarna bort.
Ytterligare två sökningar (4–5, se bilaga 1) med nya sökord gjordes i Cinahl och Medline. Sökningen utökades och gjordes även i databasen Medline eftersom de första sökningarna, gav många träffar men inga studier hittades som bara inkluderade sjuksköterskor. Vid sökning 4 och 5 användes nyckelord från artiklar i tidigare tre sökningar. Boolesk söklogik enligt Östlundh (2017, ss. 72–73) användes då det anses vara ett bra sätt att få träffar där flera likartade söktermer ingår. Operatorn OR valdes då den gav träffar på artiklar där något eller alla söktermer som användes ingick. Dessa två sökningar gav ytterligare 517 träffar och efter att författarna läst alla titlar och många abstract, valdes 24 artiklar ut för ytterligare granskning. Vid sökningarna användes avgränsningar enligt bilaga 1. De valda 24 artiklarna lästes av båda författarna och granskades för att se om de uppfyllde inklusion-exklusionskriterierna, kvar blev sju artiklar. Författarna läste även artiklarnas referenslistor och en artikel inkluderades genom manuellsökning enligt Östlundh (2017, ss.61–62). Artikeln togs med i analysen då den motsvarade syftet. De åtta artiklar som används i studien togs från två olika söksträngar som presenteras i bilaga 1. De lästes noggrant och kvalitetsgranskades enligt frågeställningar som
8
anges av Friberg (2017, s.187). Artiklar från Asien valdes bort då beskrivningen av sjukvården skilde sig mot artiklarna från västvärlden, och resultaten därför bedömdes svåra att jämföra. På grund av att det var svårt att hitta artiklar med enbart sjuksköterskor i urvalet har författarna valt att inkludera en artikel där även sjuksköterskor med ledningsansvar ingår, men där de utgör en minoritet av de intervjuade. Resultatet i denna artikeln beskriver faktorer som påverkar implementeringen i sjuksköterskans kliniska omvårdnadsarbete.
Valda artiklar för analys har EBN, EBP eller begreppet forskning i sitt syfte. I de artiklar där begreppet forskning används görs bedömningen att det likställs med EBN och bedömning har gjorts att det inte påverkar resultatet. Alla åtta artiklarna som inkluderades i studien presenteras i nursing/caring tidskrifter och är utförda i Europa, Amerika eller Australien.
Analysmetod
Analysen har utgått från Fribergs fyra analyssteg. Inledningsvis lästes artiklarna noggrant igenom flera gånger av båda författarna för att förstå innehåll, sammanhang och för att avgöra om artiklarna var lämpliga att inkludera i resultatet. För att underlätta analysen av artiklarna skapades en översikt enligt Friberg (2017b, ss. 148–150). Översikten presenterar en kortfattad sammanställning av artiklarna under rubrikerna: syfte, urval, metod och resultat, se bilaga 2. Artiklarnas resultat lästes därefter ytterligare flera gånger enskilt av båda författarna. För att lättare urskilja likheter och skillnader användes färgmarkeringar som författarna därefter sammanförde och tillsammans sorterades in under rubriker som resulterade i två huvudteman: hämmande och främjande faktorer (Friberg 2017a, s. 133).
RESULTAT
Resultatet grundar sig på analysen av åtta kvalitativa vetenskapliga artiklar. I analysen framkom två huvudtema: främjande och hämmande faktorer för om sjuksköterskor ska lyckas med implementering av evidensbaserad omvårdnad i sitt dagliga arbete. Av respektive huvudtema framträdde subteman som illustreras i figur 1 nedan.
Figur 1. Beskrivning av huvudteman och subteman
Hämmande faktorer
• Brist på kunskap
• Ovilja att frångå invanda rutiner • Brist på stöd från läkare
• Brist på stöd från närmsta chef • Brist på tid
Främjande
faktorer• Stöd från närmsta chef
• Tidsparande och lättillgängligt • Personligt engagemang
9
Hämmande faktorer
I samtliga artiklar framkom att de intervjuade sjuksköterskorna inte hade något stort intresse för forskningsresultat och implementering av evidensbaserad omvårdnad, samt att de sällan förankrade sina beslut i evidens. Bland annat var hög arbetsbelastning, tidsbrist och kunskapsbrist vanligt förekommande förklaringar till varför de inte eftersökte evidens.
Brist på kunskap
I resultatet av de analyserade artiklarna framkom att sjuksköterskor saknade kunskap kring evidensbaserad omvårdnad och att utbildning efterfrågades, detta för att kunna implementera evidens i sjuksköterskors dagliga arbete. Det förekom svårigheter att definiera och skilja på forskning och evidensbaserad omvårdnad, även om nyutbildade sjuksköterskor upplevdes vara bättre på det, än sjuksköterskor som hade lång erfarenhet (Schuessler et al. 2018). Mer kunskap om hur man söker forskningsresultat samt forum där forskning kan diskuteras och erfarenheter utbytas efterfrågades (Gustavsson, Mattson, Dubbelman & Snöljung, 2014). Bland många sjuksköterskor fanns en förvirring kring hur forskningsresultat ska omsättas till det dagliga arbetet. Glappet mellan forskning och klinisk verksamhet upplevdes stort då forskningssjuksköterskor sällan upplevdes arbeta i klinisk verksamhet utan endast arbetade med forskning. Sjuksköterskorna upplevde också att kunskapsnivån var låg kring hur nya forskningsresultat ska implementeras i klinisk verksamhet, vilket var ett hinder för implementering. Det framkom även att en strukturerad metod för implementering saknades, vilket ledde till tidsslöseri och dålig samordning mellan sjuksköterskor (Bennasar-Veny, Gonzalez-Torrente, Pedro-Gomez, Morales-Asencio & Perricas-Beltran, 2016). Sjuksköterskorna har svårigheter att avgöra vilken evidens de kan lita på och hur den kan förenas med egna erfarenheter och patientens önskemål och behov (Renolen & Hjälmhult 2015). Vidare framkom att sjuksköterskorna ibland tvivlar på objektiviteten och därmed kunskapen och kvalitén på vetenskapliga artiklar pga. att artiklarna kan vara sponsrade av privata företag (Hannes et al. 2007).
Sjuksköterskor som vårdar patienter i hemmet var mer benägna att frångå evidens, eftersom de var gäster i patientens hem. De anpassade sig efter patientens egna önskemål och deras förväntningar. Det kunde även vara anhörigas åsikter som hade betydelse för sjuksköterskans beslut att frångå evidens kring patientens omvårdnad (Hannes et al. 2007; Moloney 2013). Analysen fann att sjuksköterskor hade olika syn på hur ny evidens skulle inhämtas. En del sjuksköterskor tyckte att det var personlig motivation och intresse som styrde, andra tycke att alla har ett personligt ansvar för att hålla sig uppdaterade och sökte självmant ny kunskap via vetenskapliga tidskrifter (Johnston et al. 2016).
Ovilja att frångå invanda rutiner
I flera av de granskade artiklarna beskrivs en ovilja att frångå invanda rutiner och en osäkerhet kring implementering av evidens. Sjuksköterskorna som stötte på problem i sitt yrke valde att i första hand försökte hitta något liknade som de varit med om tidigare för att lösa situationen, annars frågade de en kollega. Sjuksköterskorna var skeptiska till ny evidens och kände ett motstånd till förändringar. De hade svaga argument som ursäkter för varför de inte implementerade evidens. Många sjuksköterskor litade på sin egen och sina kollegors kunskap/erfarenhet och valde att använda sig av den istället för att söka ny evidens (Hannes et al. 2007; Pericas-Beltran, Gonzales-Torrente, Pedro-Gomez, Morales-Asencio &
Bennasar-10
Veny 2014; Renolen & Hjälmhult 2015). Vidare framkom att sjuksköterskorna kände trygghet i att ”göra som man brukar”. Om de inte provade nya sätt behövde de inte oroa sig för att göra fel. Det nya och okända upplevdes som skrämmande och osäkert. Sjuksköterskorna upplevde det lättare att garantera säkerhet om arbetet utfördes med rutiner de kände till och som de visste att de klarade av. En del sjuksköterskor kände inte att de behövde fylla på med ny kunskap efter sin utbildning utan att de lärde sig av erfarenheter i omvårdnadsarbetet (Gustavsson et al. 2014). Vidare beskrev sjuksköterskorna det som att ”behålla kontrollen” och att de fattade beslut utifrån den kunskapen de litade på. De valde ofta att använda egen etablerad kunskap framför ny kunskap. Negativa erfarenheter av en rutin kunde göra att sjuksköterskor avstod från att använda den, medan sjuksköterskor som hade positiv erfarenhet av samma rutin valde att använda sig av den. Några beskrev att de sjuksköterskor som sökte ny evidens och implementerade det i sitt arbete, kunde få en starkare position i arbetsgruppen än de sjuksköterskor som hade längre erfarenhet men som inte implementerade evidens lika lätt. Ibland ledde detta till ett ”A-” och ett ”B-” lag. Detta skapade frustration bland de erfarna sjuksköterskorna då de tidigare varit i ”A-” laget men på grund av svårigheter att implementera evidens upplevde att de hamnat i ”B-laget” (Renolen & Hjälmhult 2015). Sjuksköterskorna upplevde att kollegor hade ett starkt motstånd och lågt intresse till att anpassa sig efter ny evidens. Om sjuksköterskorna arbetat på ett visst sätt många år, var det en vana som de ogärna övergav (Schuessler et al. 2018; Hannes et al. 2007). Vidare beskrev några sjuksköterskor att deras arbete baserades på övertygelse, erfarenhet, kliniska bedömningar samt på forskning. Arbetsrutiner kunde vara baserade på rutinmässigt beteende snarare än forskningsresultat (Johnston et al. 2016).
Brist på stöd från läkare
Hierarkin inom sjukvården ses som ett hinder för sjuksköterskor att implementera evidens. I flera av de granskade artiklarna utrycker sjuksköterskorna en beroendeställning till läkarna och en passivitet kring inhämtning av ny evidens. Sjuksköterskorna förlitade sig på att läkarna inhämtade ny evidens, då de ansåg att det är läkarna som styr deras arbete (Hannes et al. 2007). På grund av olika fokus går läkarnas och sjuksköterskornas åsikter om hur vården ska bedrivas ibland isär. I patientmötet har läkarna ett botande fokus vilket skiljer sig från sjuksköterskorna som har fokus på vårdandet. Sjuksköterskorna upplevde att läkarna tar deras åsikter som hot och då fattar de motsatt beslut för att dominera. Sjuksköterskorna upplevde att detta var ett problem som främst sågs hos den äldre generationen läkare och kommer därför troligen försvinna när den yngre generationen tar över (Hannes et al. 2007). Sjuksköterskorna utryckte att de var nöjda med att ta en passiv roll kring implementering av evidens. De uttryckte att läkarna var mer lämpade och lämnade därför gärna över ansvaret till dem. Sjuksköterskorna beskrev också att de använde läkarna som en trygghet i sitt dagliga arbete, om de inte visste vad de skulle göra eller vilka beslut de skulle fatta så backade de och frågade läkaren och litade på att hen fattade rätt beslut. Detta gav sjuksköterskorna en känsla av frihet från ansvar, när någon annan garanterade kvalitén på vården (Gustafsson et al. 2014). Sjuksköterskorna beskrev även att implementering av ny evidens kunde påverkas negativt av meningsskiljaktigheter. Läkarna kunde uttrycka misstro till en ny rutin även om den baserades på vetenskapliga artiklar, detta försvårade sjuksköterskornas arbete med att implementera ny evidens i sitt dagliga arbete (Renolen & Hjälmhult 2015).
11 Brist på stöd från närmsta chef
Flera faktorer påverkar hur ny forskning implementeras i organisationen. I analysen av artiklarna framkom bristen på stöd, uppmuntran och uppföljning från närmsta chef som hinder till implementering av forskning i det dagliga arbetet, vilket ledde till bristande motivation hos sjuksköterskorna (Schuessler et al. 2018; Renolen och Hjälmhult 2015; Pericas-Beltran et al. 2014; Bennasar-Veny et al. 2016). Sjuksköterskor upplevde att fokus i arbetet var olika för sjuksköterskor och deras närmsta chef. Chefer upplevdes ha störst fokus på att få kontroll på ekonomin medan sjuksköterskors fokus var att ge patienterna bästa möjliga vård och hälsa. Vidare visar analysen att sjuksköterskorna ansåg att chefer inte tog hänsyn till resurserna i verksamheten, vilken patientgrupp som vårdades eller professionens kompetens när nya vårdriktlinjer skulle implementeras (Pericas-Beltran et al. 2014). Det kunde även vara tröghet i organisationen som gjorde att det tog lång tid att få nya vårdriktlinjer implementerade. Detta angavs som en förklaring till att motivationen var låg kring att söka ny kunskap (Schuessler et al. 2018).
Brist på tid
Av analysen framkom att sjuksköterskorna upplevde tidsbrist som främsta orsak till att de inte implementerade ny evidens. Brist på tid pga. hög arbetsbelastning upplevdes påverka kvaliteten på vården. Det resulterade i bristande dokumentation, att sjuksköterskorna inte implementerade nya rutiner och inte heller höll sig uppdaterad med senaste evidens. Sjuksköterskorna upplevde att tidsbrist påverkade deras förutsättningar och möjligheter till implementering av ny evidens (Johnston et al. 2016). Sjuksköterskorna önskade få arbetstid avsatt för att söka och implementera evidens. På grund av hög arbetsbelastning beskrev sjuksköterskorna att de inte hann söka evidens på arbetstid utan det fick ske på fritiden (Gustavsson et al. 2014; Maloney 2013). Analysen visar att sjuksköterskorna kände press från flera håll. Utöver kravet på skriftlig vetenskaplig dokumentation fanns krav från ledning, patienter samt kollegor (Pericas-Beltran et al. 2014). Vidare framkom andra perspektiv, sjuksköterskorna beskrev att när de sökte evidens var de rädda för negativa kommentarer från sina kollegor. Det fanns en rädsla att ny evidens skulle öka kollegornas arbetsbörda. Vidare beskrev sjuksköterskorna tidsbrist som orsak, men att det i själva verket handlade om en attityd hos sjuksköterskorna och att tidsbrist är något att gömma sig bakom för att slippa ändra sitt arbetssätt (Hannes et al. 2007).
Främjande faktorer
Vid analysen framkom faktorer som anses främja implementering av evidensbaserad vård i sjuksköterskans arbete. Att ha stöd från närmsta chef, att ny evidens finns lättillgänglig och är tidsparande samt att det finns ett personligt engagemang är faktorer som ansågs främja
implementeringen. Stöd från närmsta chef
Att det fanns chefer som var förebilder och förespråkade att ny kunskap implementerades och rutiner uppdaterades var viktigt och ökade motivationen hos sjuksköterskorna. Chefers uppmuntran inspirerade och påverkade sjuksköterskorna positivt till att använda evidens (Schuessler et al. 2018). Sjuksköterskorna uttryckte vikten av att chefer prioriterade arbetet med att söka och implementera evidens i sjuksköterskornas dagliga omvårdnadsarbete. Detta för att implementeringen skulle utvecklas till en naturlig del i det dagliga arbetet. Vidare framkom att chefer måste kontrollera att den nya kunskapen används och implementeras. Sjuksköterskorna erfor att det var alldeles för lätt att följa personliga åsikter och att falla tillbaka i gamla rutiner
12
utan att det ifrågasattes av deras närmsta chef. Även resurser till och rutiner för att introducera ny personal i implementering av evidens poängteras som viktigt för att implementering skulle lyckas (Renolen & Hjälmhult 2015; Hannes et al. 2007).
Tidssparande och lättillgängligt
I analysen framkom att sjuksköterskorna ansåg att evidensbaserad omvårdnad bidrog till att utnyttja resurser och tid på bästa sätt vilket de upplevde som stärkande för professionen och som ett juridiskt stöd för beslut (Pericas-Beltran et al. 2014). En faktor som främjar implementeringen är att de nya evidensbaserade riktlinjerna underlättar sjuksköterskors arbete, till exempel genom att minska onödigt pappersarbete eller gör det lättare att arbeta efter senaste evidens. Rutiner baserade på evidens upplevdes hjälpa sjuksköterskorna, särskilt nyutexaminerade, att känna trygghet i sin yrkesutövning och underlätta när de skulle utvärdera omvårdnaden. Det som framkom som underlättande för implementeringen av nya rutiner baserade på evidens var att den var lättanvänd, förståelig, tydlig och kortfattad (Johnston et al. 2016). Sjuksköterskorna efterfrågade även en bra intern webbsida, vilket skulle underlätta arbetet med att söka evidens. De ansåg att det skall vara lätt att söka svar på sina frågor och få stöd av evidens för att motivera sina kollegor att ändra invanda rutiner (Schuessler et al. 2018). Personligt engagemang
I analysen framkom att sjuksköterskor uppfattade evidens som en nödvändighet och något de ville använda i sitt arbete. Trots att sjuksköterskorna såg svårigheter hade många en ambition att ge evidensbaserad vård till patienterna eftersom de ville vara professionella sjuksköterskor. En sjuksköterska uttryckte ett personligt ansvar att föreslå och vidta åtgärder för vilken kunskap hon behövde. En del sjuksköterskor beskrev vikten av kravet på att arbeta efter evidens, och uppfattade det inte som något som är andras ansvar att leverera till dem, utan evidens är något som sjuksköterskorna måste hålla sig uppdatera
de med. Evidensbaserat arbetssätt ses som en naturlig del av att vara sjuksköterska (Gustafsson et al. 2014). Vidare framkom i analysen att sjuksköterskor är mer benägna att söka efter evidens när de har en specifik uppgift att lösa eller när patienter eller deras anhöriga ställer frågor. De sökte även evidens när de trodde de visste hur något skulle göras och ville bekräfta att det var rätt (Renolen & Hjälmhult, 2015). Sjuksköterskorna utrycker att kliniska rutiner som vilar på evidens ger en professionell bild av sjuksköterskan och ger ett juridiskt stöd att vila beslut i omvårdnadsarbetet på. De ansåg även att evidens är resurs- och tidssparande samt ger jämlik vård med hög patientsäkerhet vilket är en motivation till att implementera evidens i det dagliga arbetet (Pericas-Beltran et al. 2014).
13
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att skapa en översikt av kunskapsläget inom valt område valde författarna att göra en litteraturöversikt enligt Friberg (2017b, s. 141–151). Fribergs metod för litteraturöversikt riktar sig till studenter som skriver kandidatuppsats och modellen möjliggör en strukturerad bearbetning av tidigare forskning kring ett problem inom sjuksköterskans kompetensområde. Litteraturöversikt passade bra på ämnet som författarna valt att fördjupa sina kunskaper inom; sjuksköterskors upplevelse av faktorer som påverkar implementering av evidensbaserad omvårdnad i det dagliga arbetet. Det valda området var brett och det blev därför svårigheter att avgränsa vid sökning av litteratur. Det fanns många artiklar skrivna inom ämnet men flertalet var kvantitativa artiklar eller artiklar där även chefer intervjuades. Författarna ville studera sjuksköterskans upplevelse och valde därför att bara inkludera kvalitativa artiklar samt att det var sjuksköterskor som intervjuades. Utgångspunkten i en litteraturöversikt är att lära sig söka, välja ut och sedan analysera artiklar från vetenskapliga tidskrifter. Detta i relation till syfte och frågeställningar med en kritisk diskussion kring tillvägagångsätt och resultat är relevant för examensarbete på kandidatnivå (Friberg 2017b, s.142–143).
Vid alla typer av litteraturstudier måste avgränsningar göras för att få ett hanterbart och aktuellt material att analysera. Författarna valde att avgränsa till åren 2009–2019 för att få så aktuell forskning som möjligt. För att försäkra sig om att inte missa någon relevant artikel gjordes även en sökning med åren 2000–2019. Sökningen med åren 2000–2019 resulterade inte i någon ytterligare artikel relevant för arbetet. Via manuell sökning togs en artikel med som var publicerad 2007 och tveksamhet fanns kring om resultatet representerade dagens sjuksköterskor. Bedömning gjordes att den hade ett resultat som var relevant för studien. En styrka i litteraturöversikten är att alla artiklar är publicerade i ”nursing/caring” tidskrifter, skrivna av olika författare samt är från olika länder där bakgrunden i studierna beskriver sjukvården och kulturen likartad som i Sverige, vilket är positivt då resultatet i studierna blir lättare att jämföra. Mycket tid fick läggas på dataanalysen då samtliga artiklar är skrivna på engelska. Författarna har svenska som modersmål och då sågs en risk att feltolka artiklarna och på så vis få ett felaktigt resultat. Därför lästes alla artiklar många gånger av båda författarna, svåra ord översattes och även synonyma översättningar granskades. För att förhindra feltolkning av den svenska översättningen har författarna reflekterat tillsammans över begrepp/termers betydelse i artiklarna. Vid analysen arbetade författarna först var för sig med att urskilja likheter och olikheter i artiklarna, sedan jämfördes analyserna med varandra och på detta vis skapades resultatet. Denna analysmetod anser författarna förstärker resultatets trovärdighet. Ett annat möjligt tillvägagångssätt att belysa sjuksköterskors upplevelse av faktorer som påverkar implementering av evidensbaserad omvårdnad skulle kunna vara att författarna själva intervjuade sjuksköterskor. Detta skulle vara tidskrävande och det skulle inte bli lika stort intervjumaterial som denna litteraturöversikt har gett, dvs totalt 307 intervjuade sjuksköterskor.
Författarna bedömer att trovärdigheten i resultatet är god då det är sjuksköterskor som ingått i intervjuerna och inte chefer eller andra personalkategorier. Resultatet speglar enbart sjuksköterskors upplevelse av vad som hindrar och främjar implementering av evidens. De subgrupper som framkommit i resultatet, baseras på flera av de granskade artiklarna där likvärdiga resultat hittats. Även tidigare studier har kommit fram till liknande resultat.
14
Resultatdiskussion
Ämnesområdet som valts är av stort intresse då författarna ser stora brister kring implementering av evidensbaserad omvårdnad i sjuksköterskans dagliga arbete. Övergripande visar resultatet av studien att många sjuksköterskor har svårigheter att eftersöka ny evidens och implementera det på sin arbetsplats. Resultatdiskussionen utgår från resultatets viktigaste fynd som av författarna anses vara: Brist på kunskap och brist på tid som hämmande faktorer samt stöd från närmsta chef som främjande faktor för om implementering av evidensbaserad omvårdnad skall lyckas.
Författarna har under arbetets gång haft problem med att det i de granskade artiklarna både finns de engelska begreppen EBN och EBP. Begreppen är svåra att skiljas åt, i artiklarna som inkluderats i studien definieras begreppen likvärdigt, därför har författarna valt att använda artiklar med både EBN, EBP eller begreppet forskning i resultat då samtliga svarat mot syftet.
Brist på kunskap
Sjuksköterskor har inte lång tradition av att söka forskningsresultat kring sina beslut i omvårdnadsarbetet. Att få en förändring kring synsättet är nödvändigt för att sjuksköterskor ska kunna arbeta efter bästa vetenskapliga evidens (Willman et al. 2016, s.31). Implementeringsforskning på individnivå visar att den enskilda individen måste besluta sig för att använda evidensbaserade metoder och därmed aktivt söka och implementera nya forskningsresultat i arbetet. I samtliga granskade artiklar framkom att sjuksköterskor saknar kunskap om evidensbaserad vård och att utbildning krävs för att kunna möta dagens krav på implementering av evidens. I dagens sjuksköterskeutbildning har forskning en tydlig plats och studenterna lär sig söka forskningsresultat och att ha ett kritiskt förhållningssätt till ny kunskap. Författarna upplever att när sjuksköterskor kommer ut i arbetslivet så saknas förutsättningar för att söka evidens och vidhålla ett kritiskt förhållningsätt, de faller snabbt in i arbetsplatsens rutiner. Ingen efterfrågar deras nyvunna kunskap och författarna upplever att de nyexaminerade sjuksköterskorna ibland möts av motstånd. ”Vi gör som vi alltid har gjort” är ett vanligt svar på frågan om varför en rutin ser ut som den gör. I flera av de granskade artiklarna beskrivs en trygghet i invanda rutiner och osäkerhet kring implementering av ny evidens, (Pericas-Beltran et al. 2014; Renolen & Hjälmhult, 2015; Hannes et al. 2007; Gustavsson et al. 2014), vilket stärker författarnas upplevelse av att det i praktiken är erfarna kollegers arbetssätt och gamla rutiner som påverkar hur omvårdnad utförs. Vi upplever att de nyexaminerade sjuksköterskorna gör som kollegor och avstår från att låta ny kunskap påverka arbetet. Implementeringsforskning på gruppnivå kan hjälpa oss förtydliga hur människors tanke- och handlingsmönster påverkas av andra människor (Nilsen 2014c, ss. 77–78). Sjuksköterskor måste förstå att det inte alltid gynnar utvecklingen att anpassa sig efter gruppen, utan ny kunskap måste implementeras i arbetet för att vården ska utvecklas och hålla hög kvalitet.
Både i sjuksköterskeutbildningen, inom forskningen och på arbetsplatserna finns i dag en vårdvetenskaplig prägel. Patientens behov skall stå i centrum och det finns ett patient- och närståendeperspektiv. Patienterna är också i dagens sjukvård mer delaktiga i sin egen vård. En möjlighet är att sjuksköterskor ibland frångår evidensbaserad omvårdnad på grund av detta. Det framkom i analysen att sjuksköterskor som vårdar patienter i hemmet var mer benägna att frångå evidens, de anpassade sig efter patientens egna önskemål och deras förväntningar. Det kunde även vara anhörigas åsikter som hade betydelse för sjuksköterskans beslut att frångå evidens kring patientens omvårdnad (Hannes et al. 2007; Moloney 2013). Vi tror att det skulle kunna vara så att sjuksköterskor påverkas av patienter och anhörigas inflytande, detta kan skapa
15
en osäkerhet, när skall de följa evidens och när skall de anpassa vården efter patientens egna behov. Det är viktigt att sjuksköterskor förstår innebörden av evidensbaserade riktlinjer och förstår betydelsen och konsekvenserna av att följa eller avvika från evidens (Willman 2019, s. 185).
Ny kunskap, gör att vården utvecklas. Forskningsresultat ska omsättas och användas, det vill säga implementeras i den dagliga vården. Därför behövs kunskap om vad implementering innebär och om vad som underlättar respektive försvårar införandet av ny forskning (Nilsen 2014b, s.61). Resultatet visar att det finns ett gap mellan tillgänglig kunskap och den kunskap som används av sjuksköterskor i kliniskt arbete. Att sjuksköterskor tar del av implementeringsforskning tror författarna kan bidra till ökad kunskap, och främja implementeringen av evidens (Bennasar-Veny et al. 2016). På individnivå kan det betyda att sjuksköterskor förstår vikten av att använda sig av en evidensbaserad metod, arbeta i enlighet med en riktlinje eller på annat sätt söka och tillämpa forskningsresultat i sitt arbete. För att detta ska ske krävs ökad kunskap kring forskningsresultat och implementering, vilket även framkommer i samtliga åtta granskade artiklar.
Det publiceras idag mer än en miljon vetenskapliga artiklar per år inom hälso- och sjukvårdsområdet, varav 18 000 per år i omvårdnadstidskrifter (Rosén 2019, s. 203). Detta medför uppenbara svårigheter för enskilda sjuksköterskor att hitta och bedöma tillförlitligheten i vetenskapliga artiklar. Resultatet visar att det saknas tillgänglighet till forskningsanknuten litteratur på deras arbetsplatser, sjuksköterskor känner sig isolerade från nyhetsflödet inom omvårdnadsforskning och att de väljer att inte läsa omvårdnadstidskrifter på sin fritid (Gustavsson et al. 2014; Hannes et al. 2007). För att underlätta tillgängligheten till forskning på arbetsplatsen vore en möjlighet att prenumerera på en omvårdnadstidskrift som finns lätt tillgänglig i till exempel personalrum. Att låta nyutexaminerade sjuksköterskor presentera sin kandidatuppsats på arbetsplatsen vore ett sätt att presentera och väcka nyfikenhet för forskningsresultat hos yrkesverksamma sjuksköterskor.
Brist på tid
Under hela 2000-talet har det i Sverige varit brist på sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården. Detta tror författarna har medfört att chefer prioriterat bort arbetsuppgifter som inte är patientnära arbete för att få vården att hålla hög patientsäkerhet trots bristande resurser. I samtliga åtta artiklar framkom att sjuksköterskor upplever att det inte finns tid för att söka efter ny evidensbaserad kunskap. Hög arbetsbelastning leder till tidsbrist och stress vilket gör att uppdatering inom forskningen prioriteras bort. Författarna tror inte enbart att det är tidsbrist som är orsaken till att ny evidens inte eftersöks, men det anges ofta som en orsak vilket även Hannes et al. (2007) såg i sina fokusgruppsintervjuer. Sjuksköterskor kan skylla på tidsbrist och låg bemanning för att själv slippa ta ansvar för sin kunskapsinhämtning.
I analysen framkom att sjuksköterskorna vid osäkerhet kring beslut väljer att rådfråga ansvarig läkare som har det yttersta medicinska ansvaret och av sjuksköterskorna upplevs hålla sig uppdaterade med senaste forskning (Gustafsson 2014). En förklaring tror vi skulle kunna vara att sjuksköterskans huvudområde är omvårdnad, vilket är en kombination av vårdvetenskap, medicinsk vetenskap, helhetssyn och ett patientcentrerat synsätt. Författarna upplever att vårdvetenskap är ett komplext område utan tydlig avgränsning mot medicinsk vetenskap. En osäkerhet i kombination med tidsbrist skulle kunna vara en förklaring till att sjuksköterskor väljer att fråga läkaren istället för att själv söka efter senaste evidens.
16
Resultatet av vår studie visar att stödet från närmsta chef är viktigt, och då angavs inte tid som främsta stöd utan motivation, uppmuntran, uppföljning och tillgänglighet till databaser var orsaker som angavs som avgörande (Hannes et al. 2007; Schuessler et al. 2018; Bennasar-Veny el al. 2016).
I Socialstyrelsens rapport, kompetensförsörjning och patientsäkerhet presenteras ett samband mellan såväl otillräcklig bemanning som otillräcklig kompetens och risk för vårdskador (Socialstyrelsen 2018) vilket visar att när sjuksköterskor får fler patienter att ansvara för ökar riskerna och vårdskador inträffar. Resultatet i vår studie visar att sjuksköterskor upplever krav från flera olika håll vilket i förlängningen kan vara ett hot mot patientsäkerheten. De ska tillgodose patient och närståendes önskemål, de har krav från närmsta chef att arbeta effektivt och resurssnålt och de ställer även höga krav på sig själv att leverera en felfri vård (Johnston et al. 2016; Pericas-Beltran et al. 2014). Utöver detta framhålls i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor att sjuksköterskan skall leda, prioritera, fördela och samordna vårdarbetet i teamet, utifrån teammedlemmarnas kompetens (Svensk sjuksköterskeförening 2017b). Kanske bidrar krav och hög arbetsbelastning till att sjuksköterskor har svårt att prioritera sökning och implementering av ny evidens, vilket leder till att sjuksköterskorna inte ger omvårdnad baserad på evidens.
Stöd från närmsta chef
Implementeringsforskning på organisatorisk nivå handlar om ledarskap, organisationskultur, organisationsklimat och organisatoriskt lärande samt ledarskapets betydelse för medarbetarnas motivation. (Nilsen, 2014c. ss.79–81). I flera av de granskade artiklarna framkom att sjuksköterskor upplevde att närmsta chef inte tar hänsyn till organisatoriska strukturer. Behovet av stöd, uppmuntran och uppföljning från närmsta chef upplevdes som viktigt för att implementering av ny evidens skulle vara framgångsrik och bli en naturlig del av sjuksköterskors arbete (Schuessler et al. 2018; Renolen & Hjälmhult 2015; Pericas-Beltran et al. 2014; Bennasar-Veny et al. 2016). Flera av de granskade artiklarna visade även på att för att få fart på arbetet med implementering av evidensbaserad omvårdnad i det dagliga arbetet, krävdes att cheferna avsatte tid för utbildning och reflektion kring forskningsresultat. Cheferna måste även efterfråga kunskapsläget och uppmuntra sökning av evidens när nya rutiner ska implementeras (Schuessler et al. 2018; Renolen & Hjälmhult 2015; Pericas-Beltran et al. 2014; Bennasar-Veny et al. 2016). Chefer måste vara medvetna om hur nödvändigt det är med kontinuerlig kunskapsutveckling, både för sjuksköterskor personligen men också för sjuksköterskeprofessionen (Willman 2019, s. 185). Arbetsgivare har enligt kap.1 §2 i patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ansvar att aktivt arbeta med patientsäkerhet och att vidta åtgärder för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Sjuksköterskornas närmsta chef borde därför ha ett tydligare uppdrag att uppmuntra och underlätta för sjuksköterskor att implementera ny evidens, som ett led i att arbeta patientsäkert och förhindra vårdskador. Det framkommer tydligt i studiens resultat att cheferna har en viktig roll för om sjuksköterskorna skall implementera ny evidens i sitt arbete. Detta resultat stöds också av Bianchi et al. (2018) som gjort en litteraturstudie av 28 vetenskapliga artiklar. Där framkom att chefer måste inspirera, och skapa ett gynnsamt stödjande klimat på arbetsplatsen. För att lyckas med implementering av evidens krävs att cheferna har goda kunskaper, dvs är medvetna om hinder och gör något åt de hinder som finns för implementering. Cheferna måste även förstå sin roll vad gäller att skapa en stödjande och optimal miljö. Även Shuman et al. (2018) kom fram till hur viktiga chefers egenskaper är för att skapa ett klimat på arbetsplatsen som gynnar implementering av ny evidens. Slutsats för Shuman et al. (2018) var att det behövs mer
17
forskning kring hur chefer kan förbättra och skapa en gynnsam miljö för implementering. Kjerholt och Holge-Hazelton (2017) gjorde en pilotstudie där de utvärderade en ”jounal club” för sjuksköterskors chefer. De fann att utbildningen kunde vara användbar och meningsfull för att utveckla chefernas kompetens. Cheferna som deltog upplevde att de blev bättre på att stödja sjuksköterskor på arbetsplatsen kring evidensbaserat arbetssätt. Gardner et al. (2016) fann att genom schemaläggning av en ”Nursing Journal Club” där sjuksköterskor fick söka evidens som behövdes i arbetet och som stämde överens med arbetsplatsens mål eliminerade de hinder som sjuksköterskor angav som orsak till att de inte sökte och implementerade ny evidens: tidsbrist, brist på kunskap samt känslan att det måste vara meningsfullt för arbetet. Vidare fann även Gardner et al. (2016) att viktigast för att lyckas med implementeringen är ledarskapet och att nödvändiga resurser finns tillgängliga. För att öka förståelsen och intresset samt för att underlätta implementering av evidens i sjuksköterskors dagliga arbete, skulle ett sätt kunna vara att cheferna inför regelbundna diskussioner på arbetsplatsträffar eller sjuksköterskemöten, en så kallad ”journal club”. Sjuksköterskorna skulle tex kunna ansvara för att på mötet presentera en vetenskaplig artikel med ett ämne som är aktuellt på arbetsplatsen. En handledare eller mentor skulle kunna vara ett stöd till att diskutera innehållet och dess tillämpning. I förlängningen skulle det kunna leda till ett naturligt inslag i sjuksköterskans arbete och en spontan sökning efter evidens. De erbjuder också nya sjuksköterskor en möjlighet att prata med mer rutinerade sjuksköterskor om patientvårdsproblem.
För att implementera evidensbaserad omvårdnad ser författarna till studien att det krävs aktiva och stödjande chefer och att alla sjuksköterskor i personalgruppen känner sig delaktiga. Viktigt är att kontinuerligt följa upp, utvärdera och återföra resultatet till det dagliga arbetet. Forskning visar att transformativt ledarskap kan vara en framgångsfaktor. Det finns många studier om hur ett transformativt ledarskap kan stärka medarbetarnas välbefinnande och engagemang. Dellve och Eriksson (2016) beskriver att transformativt ledarskap anses motivera och engagera genom att göra medarbetarna medvetna om verksamhetens mål och värderingar. Transformativt ledarskap fokuserar på att öka medarbetarnas inflytande genom tydliga visioner och mål, förmedla stolthet i arbetet och skapa respekt och tillit genom hög moral i ledarskapet. Transformativt ledarskap motiverar även medarbetarna genom att skapa mening till mål och visioner, vilket leder till att medarbetare känner tillhörighet, meningsfullhet och vilja att prestera bättre (Dellve & Eriksson 2016)
Hållbar utveckling
Vid FN:s toppmöte 2015 antog världens stats- och regeringschefer 17 globala mål för hållbar utveckling i världen. Vid framtagande av de globala målen var det tre dimensioner; ekonomiska, sociala och miljömässiga som belystes för en hållbar utveckling (Regeringskansliet u.å). Regeringen har lyft fram sex fokusområden som beskriver hur Sverige ska bidra för att nå de globala målen. Ett av dem är jämlikt och jämställt samhälle (Handlingsplan agenda 2030 2018). Som sjuksköterska och medmänniska har vi ett ansvar att arbeta för en hållbar samhällsutveckling och för att bekämpa ojämlikheter. Resultat i vår studie belyser vilka faktorer som påverkar sjuksköterskor att implementera evidens i det dagliga arbetet. Att sjuksköterskor får bättre kunskap om och arbetar efter senaste evidens leder till ökad vårdkvalitet. Detta ger förutsättningar att förändra sjukvården mot att bli en mer jämlik hälso- och sjukvård, där alla får vård efter senaste forskningsresultat oavsett var de bor eller vem de är. När sjuksköterskor inte arbetar efter senaste evidens skulle det kunna innebära att vården inte bedrivs på ett ekonomiskt effektivt sätt. De resurser vi har ska vi använda på bästa möjliga sätt, såväl ur mänskligt som materiellt perspektiv. Att arbeta efter evidens leder till att
18
sjuksköterskor blir bättre på att använda resurser på rätt sätt för att bidra till en mer hållbar utveckling i framtiden.
SLUTSATSER
Syftet var att belysa sjuksköterskors upplevelse av faktorer som påverkar implementering av evidensbaserad omvårdnad i det dagliga arbetet. Resultatet kan bidra till förståelse för hur viktigt det är med kontinuerlig kunskapsutveckling och chefers betydelse för att implementering av evidens ska lyckas. Resultatet visar att kunskap saknas och utbildning efterfrågas. Tidsbrist angavs som orsak till att sjuksköterskor inte söker och implementerar ny evidens och det framkom att chefers stöd och engagemang har stor betydelse för om arbetet med implementering av evidens ska lyckas.
Framtida forskning
De flesta artiklarna var publicerade efter 2013 och datainsamlingen var utförd flera år före publicering. Ingen studie med datainsamling utförd efter 2016 hittades trots att vi upplever att omvårdnadsforskningen har blivit mer uppmärksammad inom professionen, detta talar för att fortsatt forskning är befogad, för att ytterligare belysa sjuksköterskors upplevelse av vad som hindrar och främjar implementering av evidens.
Sjuksköterskans närmsta chef måste ges förutsättningar för att utöva ett ledarskap som tar tillvara kunskap och intresse hos sjuksköterskorna och ger förutsättningar som främjar implementering av evidens utan att arbetsbelastningen upplevs öka. För att evidensbaserad omvårdnad ska bli en naturlig del i sjuksköterskans dagliga arbete ser författarna att det krävs fortsatt forskning kring chefers kunskap, förståelse och förutsättningar kring implementering av evidens. Vår litteraturöversikt beskriver att sjuksköterskors upplevelse är att deras närmaste chefer inte prioriterar arbetet med att söka och implementera evidens. Vidare ser författarna att fortsatt forskning kring sjukvårdsledning och politikers kunskap, förståelse och inställning till chefens betydelse för implementering är ett område som är viktigt att bedriva forskning inom. Detta skulle ge ökad kunskap kring chefers utbildningsbehov och vilka förutsättningar som leder till ett främjande ledarskap inom implementeringsarbete av evidens.
19
REFERENSER
Referens med * är inkluderade i resultatanalysen.Andersson, Å. (2019). Vårdskador vid omvårdnad i särskilda boenden. I Ödegård, S. (red.)
Säker vård- nya perspektiv på patientsäkerhet. Stockholm; Liber, ss.177–186.
Arman, M. Ranheim, A. Rydenlund, K. Rytterström, P. & Rehnsfeldt, A. (2015). The Nordic Tradition of Caring Science: The Works of Three Theorists. Nursing Science Quarterly. 28. ss. 288–296.
Bahtsevani, C. Willman, A. Rohlin, M. & Levi, R. (2006). Evidensbaserad vård -att använda vetenskaplig kunskap i det dagliga vårdarbetet. Omvårdnadsmagasinet, (5), ss. 18–24.
*Bennasar-Veny, M. Gonzalez-Torrente, S. Pedro-Gomez, D. Morales-Asencio, J.M. & Perricas-Beltran, J. (2016). Using knowledge as the basis for evidence‐based practice in primary care nurses. International Nursing Review, 63, ss. 250–258.
Bentling, S. (2019). Sjuksköterskeprofessionen -en tillbakablick på kompetens och kunskapskrav. I Leksell, J. & Lepp, M. (red.) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm; Liber, ss. 30–55
Bianchi, M. Bagnasco, A, Bressan, V. Barisone, M. Timmins, F. Rossi, S. Pellegrini, R. Aloe, G. & Sasso, L. (2018) A review of the role of nurse leadership in promoting and sustaining evidence-based practice. Journal of Nursing Management 26 ss. 918–932.
Dahlborg, E. (2019) I backspegeln – en historisk återblick. I Dahlborg, E. (red.) Att bli
sjuksköterska- en introduktion till yrke och ämne.3 uppl., Lund: Studentlitteratur, ss. 45–67.
Dellva, L. & Eriksson, A. (2016) Hållbart ledarskap- I vardag och förändring. Borås: Högskolan Borås.
https://www.hb.se/Global/HB%20-%20externt/Forskning/Dellve%202016_1.pdf
(2019-12-20)
Ekebergh, M. (2015). Vårdvetenskap och dess betydelse för sjuksköterskans omvårdnadsarbete. I Arman, M. Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red). Teoretiska grunder för
vårdande. Stockholm: Liber, ss. 15–24
Finnström, B. (2019). Den professionella sjuksköterskan i dagens vård. I Dahlborg, E. (red).
Att bli sjuksköterska- en introduktion till yrke och ämne. 3 uppl., Lund: Studentlitteratur, ss.
73–96.
Flensner, G. (2019). Det vetenskapliga ämnet. I Dahlborg, E. (red.). Att bli sjuksköterska- en
introduktion till yrke och ämne.3 uppl., Lund: Studentlitteratur, ss. 103–128.
Friberg, F.(red.) (2017). Dags för uppsats-Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 3 uppl., Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017a). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I Friberg, F. (red). Dags för uppsats-Vägledning för litteraturbaserade
20
Friberg, F. (2017b). Att göra litteraturöversikt. I Friberg, F. (red). Dags för uppsats-Vägledning
för litteraturbaserade examensarbeten. 3 uppl., Lund: Studentlitteratur, ss. 141–151.
Friberg, F. (2017c). Tankeprocessen under examensarbetet. I Friberg, F. (red). Dags för
uppsats-Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 3 uppl., Lund: Studentlitteratur, ss.
37–48.
Furåker, C. & Nilsson, A. (2019). Kompetens, kunskap och lärande. I Leksell, J. & Lepp, M. (red.) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm; Liber, ss. 11–29.
Gardner Jr, K. Kanaskie, M-L, Knehans, A. Salisbury, S. Doheny, K, & Schirm, V. (2016). Implementing and sustaining evidence-based practice through a nursing journal club. Applied
Nursing Research 31, ss. 139–145.
*Gustavsson, L-K. Mattson, K. Dubbelman, K. & Snöljung, Å. (2014). Aspects of nursing with evidence-base when nursing frail older adults: a phenomenographic analysis of interviews with nurses in municipal care. Scandinavian Journal of Caring Sciences 28, ss. 793–801.
Handlingsplan agenda 2030(2018). Stockholm: Finansdepartementet & utrikesdepartementet. https://www.regeringen.se/49e20a/contentassets/60a67ba0ec8a4f27b04cc4098fa6f9fa/handlin gsplan-agenda-2030.pdf (2020-03-08)
*Hannes, K. Vandersmissen, J. De Blaeser, L Peeters, G. Goedhuys, J. & Aertgeerts, B. (2007) Barriers to evidence- based nursing: a focus group study. Journal of Advanced Nursing 60 (2),
ss 162–171.
*Johnston, B. Coole, C. Narayanasamy, M. Feakes, R. Whitworth, G. Tyrell, T. & Hardy, B. (2016). Exploring the barriers to and facilitators of implementing research into practice. British
Journal of Community Nursing, 21(8) ss. 39–398.
Kjerholt, M. & Holge-Hazelton, B. (2017). Cultivating a culture of research in nursing through a journal club for leaders: A pilot study. Journal of Nursing Management. 26 ss.42–49.
Leksell, J. & Lepp, M. (2015). En kvalitativ god vård inom hälso- och sjukvård. I Leksell, J. & Lepp, M.(red.) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm; Liber, ss.11–14.
Lindal, B. (2019) Att vårda på evidensbaserad grund. I Dahlborg, E. (red.) Att bli sjuksköterska-
en introduktion till yrke och ämne.3 uppl., Lund: Studentlitteratur, ss. 220–242.
*Moloney, CW. (2013). Behavioural intention and user acceptance of research evidence for Queensland nurses: provision of solutions from the clinician. Nurse Education In Practice, 13(4) ss. 310–316.
Nilsen, P. (2014a). Evidensbaserad praktik - teori och tillämpning. I Nilsen, P. (red.)
Implementering av evidensbaserad praktik. Malmö: Gleerups, ss. 43–57.
Nilsen, P. (2014b). Implementeringsforskning - en introduktion. I Nilsen, P. (red.)
