Examensarbete Malmö Universitet
Receptarieprogrammet Hälsa och samhälle
15hp 205 06 Malmö
VILKEN RÖKAVVÄNJNINGS METOD
ÄR MEST EFFEKTIV VID KRONISK
OBSTRUKTIV LUNGSJUKDOM?
AL-BARAA DAABAS
ABSTRACT
Purpose: To evaluate which smoking cessation method is most effective in
chronic obstructive pulmonary disease. What was investigated were the improvements in the patient result of different smoking cessation methods.
Objective: Database search and identification of relevant literature.
Assessment of quality of the included studies
compilation and summary of the documentation and the result.
Studies: Reviews and systematic reviews.
Sources: MEDLINE, CINAHL and Cochrane Library.
Methods: Literature search was performed, the reviews were assessed with
AMSTAR 2 and PRISMA. The information was extracted in tables.
Results: 10 systematic reviews with high PRISMA and AMSTAR 2 score were
collected with a variety of 370-13000 COPD patients. Mortality, morbidity and quality of life showed positive results, the proportion of people who quit smoking also showed significant numbers.
Conclusion: There is evidence of interventions that have a positive effect on
COPD patients to quit smoking. Intensive pharmacotherapy counseling and motivational interviewing showed the best results for a COPD patient.
Keywords:COPD, Chronic obstructive pulmonary disease, smoking, cigarette smoking, smoking cessation.
SAMMANFATTNING
Syfte: Att utvärdera vilken rökavvänjnings metod som är mest effektiv vid
kronisk obstruktiv lungsjukdom. Det som undersöktes var de förbättringar i patientresultatet av de olika rökavvänjnings metoderna.
Mål: Databassökning samt identifiering av relevant litteratur.
Bedömning av kvaliteten på de inkluderade studierna och
sammanställning och sammanfattning av dokumentationen respektive resultat.
Studie typer: Sammanställningar och systematiska sammanställningar. Källor: MEDLINE, CINAHL och Cochrane Bibliotek.
Metoder: Litteratursökning utfördes, sammanställningarna bedömdes med
AMSTAR 2 och PRISMA formulären. Informationen sammanställdes i tabell som sammanfattade resultaten.
Resultat: 10 systematiska sammanställningar med medel till hög PRISMA och
AMSTAR 2 poäng samlades med en variation av 370 – 13000 KOL-patienter. Dödlighet, sjuklighet och livskvalité visade positiva resultat, andel personer som slutade röka visade också signifikanta siffror.
Slutsats: Det finns bevis av interventioner som har positiv effekt på
KOL-patienter att sluta röka. Intensiv farmakoterapi rådgivning och motiverande samtal visade bästa resultat för en KOL-patient.
Nyckelord: KOL, Kronisk obstruktiv lungsjukdom, rökning, cigarrettrökning, rökavvänjning.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. BAKGRUND………....5
1.1. Rökning och kronisk obstruktiv lungsjukdom………....5
1.2. Rökavvänjning………....5
1.3. Bevis för metoderna………....6
1.4. Källor inom området………...6
2. SYFTE………..7
3. MÅL………...7
4. METOD………....7
4.1. Databassökning samt identifiering av relevant litteratur…………....7
4.2. Inklusionskriterier………...7
4.3. Exklusionskriterier………...8
4.4. Bedömning av kvaliteten på de inkluderade studierna………...8
4.5. Sammanställning och sammanfattning av dokumentationen respektive resultat………9
5. RESULTAT……….………...10
5.1. Databassökning……….10
5.2. Kvalitetsbedömning………..10
5.3. Sammanfattning av dokumentation………..11
5.4. Personligt stöd och rökavvänjningsprogram vs vanlig vård……….13
5.5. Beteende behandling vs ingen………...14
5.6. Enkel läkarråd eller intensivt läkarråd vs ingen………....14
5.7. Intensiv farmakoterapi rådgivning och MI vs ingen……….14
5.8. Akupunktur vs ingen……….15
5.9. Depression behandling vs ingen………15
5.10. Mobil telefonintervention vs ingen……….15
5.11. Motiverande samtal vs vanlig vård……….15
5.12. Gruppterapi vs ingen………...16
5.13. Intensiv och enkel sjuksköterskeråd vs ingen……….16
6. DISKUSSION……….16
6.1. Diskussion av metoder och resultat………...17
6.2. Begränsningar………....18
7. SLUTSATS………..18
8. REFERENSER………...19
BAKGRUND
Rökning och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
KOL definieras av World Health Organisation (WHO) som lungsjukdom som kännetecknas av en fortsatt minskning av luftflödet. Symtomen av KOL blir gradvis försämrade. Ihållande andfåddhet är väldigt vanligt vid ansträngning såsom pipande ljud i luftvägarna, leder i sin tur till andnöd i vila, trötthet, orkar mindre, slem upphostning och personen är med benägen att få infektioner i luftvägarna [2]. Rökning är det största orsaken till KOL och det handlar mest om cigarrettrökning, men andra typer av rökning har också stor inverkan [17]. KOL är livshotande och tenderar dessutom att vara underdiagnostiserad.[10].
För att kunna identifiera ifall en individ har drabbats av KOL kan olika
undersökningar utföras. Spirometri, en spirometrimätning visar hur mycket och hur snabbt luften blåses ut. Lungorna kan röntgas och undersökning med EKG är också väldigt vanligt, men diagnosen kan inte garanteras bara med dessa
undersökningar. Sjukdomen kan lindras med bland annat luftrörsvidgande medel, kortison, syrgas och rökavvänjning. Vaccin kan användas för att förebygga försämringar [2].
År 2017 presenterade WHO fakta om KOL och hur det drabbar
världsbefolkningen. Cirka 251 miljoner individer drabbades av KOL år 2016, 3,17 miljoner av dessa avled, detta motsvarar 5% [10]. Eftersom majoriteten av rökare är ifrån låg- och medelinkomstländer har siffrorna visat att mer än 90% av KOL-dödsfallen sker i dessa länder [10]. Främsta orsak till KOL är tobaksrökning eller passiv-rökning, dessutom finns det andra faktorer såsom exponering av
luftföroreningar, damm och rök i omgivningen. Utöver det kan ett spädbarn som utsätts för dessa faktorer att senare i livet utveckla KOL. KOL är inte botbart, men det förebyggs genom att minska symptomen för att förbättra livskvaliteten [10]. WHO antar att år 2030 kommer KOL vara den tredje dödsorsaken i världen, där rökning kommer spela en vital roll [11].
Idag ökar världens befolkning väldigt kraftigt och som konsekvens blir allt fler människor utsatta för rökning [7]. WHO hävdar att upp till hälften rökare förlorar sina liv [1]. Tobaksrökning dödar mer än sju miljoner människor varje år, mer av sex miljoner av dessa dödsfall är resultatet direkt kopplat till tobaksrökning och cirka 890 000 är passiva rökare.[1].
Rökavvänjning
De människorna som har rökt är de som drabbats kraftigt av konsekvenserna, när det blir dags att sluta röka, kostar det väldigt mycket tid och ibland fungerar inte behandlingen alls. Därför är det väldigt viktigt att kunna identifiera den bästa rökavvänjnings metoden för just de människorna som verkligen vill sluta röka. När de är i fokus, kan detta ha en stor inverkan på ungdomarna både för deras framtida hälsa och livsstil. En Cochrane studie publicerades år 2003 konkluderade att det finns brist på randomiserade kontrollerade studier, som undersöker
rökavvänjningsmetoder för människor med KOL [18]. Idag finns nya interventioner av rökavvänjnings interventioner som kan därför samlas.
Varför är det viktigt?
Det är alltför lätt att bli utsatt av rökning, möjligen genom modellinlärning, förtryck och vid svåra perioder i livet. Allt sker väldigt snabbt och efter flera decennier börjar effekterna av rökningen dyka upp. Hjärt- och kärlsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom, benskörhet, åderförfettning och cancer. En rökare har tio gånger högre risk att få. För en rökare krävs väldigt mycket jobb för att göra en livsstilsförändring. Rökning orsakar 14 000 dödsfall årligen i Sverige [8]. Dessa allvarliga konsekvenser kan verkligen undvikas ifall fokus på
undersökningar för bästa rökavvänjnings metoder utförs och samtidigt skyddas de passiva rökarna.
Bevis för metoderna
Systematiska sammanställningar är mycket bra verktyg för att uppnå bästa bevis när det gäller hälsa och sjukvård. Detta innebär att de systematiska
sammanställningarna bör ge de allra bästa tillgängliga bevis för ämnet av intresse [3]. De ger en heltäckande översikt om ämnet som baseras på ett protokoll i syfte att svara på en klinisk fråga genom PICO-strukturen (population, intervention, jämförelse, utfallsmått).
Cochrane biblioteket har studier med god kvalité, mycket framgångsrikt och omfattande samarbete med kliniska medicinen [6]. Sverige vill nu lansera
Cochrane Sverige för att öka kvalitén i sjukvård och forskning [6]. Cochrane är en självständig organisation som gör noggranna systematiska sammanställningar för effekter som är relaterade till hälsa och sjukvård [5].
Validering av systematiska sammanställningar kan utföras genom bedömningsverktyg, med hjälp av dessa verktygen görs en detaljerad
undersökning om författarnas metod, hur den är utförd eller vad den innehåller. AMSTAR 2 ger en tydlig beskrivning om hur författarna har gjort sin
systematiska sammanställning och om systematiska sammanställningen följer de grundläggande kraven, med inklusion- och exklusions kriterier [4]. PRISMA används för undersökning av metoder för registrering av data, för systematiska sammanställningar och metaanalyser.
Källor inom området
En ny Cochrane studie, publicerades år 2016[12] som undersökte hur beteende- och läkemedelsbehandling hade effekt på KOL-patienter. Läkemedelsbehandling för rökavvänjning är en mycket känd intervention och många studerar det
effektivt i detalj, motiverande samtal är också väldigt vanligt. En studie som publicerades år 2013, där rökare från båda könen deltog i motiverande samtal med en läkare. I studien jämfördes antalet personer som slutade att röka när läkaren gav rådgivning jämfört med ingen rådgivning. Dessutom jämfördes intensiv rådgivning och ingen rådgivning. Studien konkluderade att 2–3% individer avvänjs från rökning när de får rådgivning jämför med ingen rådgivning. Med intensiv rådgivning höjs siffrorna till 3–6% [20].
Det finns stora kunskapsluckor i detta område. De har rökt och har nu det svårt att sluta röka. För att fylla i dessa kunskapsluckor är det vitalt att kunna identifiera vilken rökavvänjnings metod som är den bästa vid KOL. Alltså är detta ett viktigt steg för en framgång både i samhället och i forskarvärlden.
Samling av studier om rökavvänjningsmetoder behövs, det vill säga att metoder som läkemedelsbehandling, motiverande samtal, nikotinersättning och träning. Dessa typer av interventioner kan samlas och i framtiden kan forskare utveckla vidare detta och kunna bygga på i djupare detalj och att med säkerhet vara medvetna om att den tid som används är mot positiv förändring.
SYFTE
Syftet med studien var att utvärdera vilken rökavvänjnings metod som är mest effektiv vid kronisk obstruktiv lungsjukdom. Det som undersöktes var de förbättringar i patientresultatet av de olika rökavvänjnings metoderna.
MÅL
1. Databassökning samt identifiering av relevant litteratur. 2. Bedömning av kvaliteten på de inkluderade studierna.
3. Sammanställning och sammanfattning av dokumentationen respektive resultat.
METOD
Databassökning samt identifiering av relevant litteratur
Initialt utfördes en litteratursökning i MEDLINE-databas och Cochrane bibliotek under januari månad 2019. För att få en kort inblick på vilka studier som skall undersökas och dessutom få en bättre översikt på Cochrane studier som har publicerats om bästa rökavvänjnings vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom. På cochrane finns en kategori om tobaksrökning, alkohol och läkemedel. En studie som i syfte studerade kvaliteten på systematiska sammanställningar, illustrerade att cochrane studier hade högre trovärdighet, tillförlitlighet och bättre kvalité till skillnad från icke cochrane studier [9].
Sökningarna som skedde i MEDLINE och CINAHL var nästan identiska. En bred sökning utfördes, där användes flera anpassade ord samtidigt. En systematisk sökning i MEDLINE och CINAHL genomfördes med målet att identifiera studier som genomförts inom området. Metoder för förbättring hos individer med KOL var i fokus, med liknande ord och synonymer som kombinerades med OR och AND och lades ihop. Se bilaga 1 och 2 för fullständig sökning. I Cochrane bibliotek finns en enskild kategori för rökning, alkohol och beroende läkemedel. En detaljerad undersökning utfördes på denna kategori och relevanta studier samlades. Slutlig sökning genomfördes 2019-02-22.
Inklusionskriterier
Identifierade studier som innehöll relevanta abstrakt samlades. För studier utan abstrakt eller när abstrakt potentiellt inte gav tillräckligt med information, hämtades hela studie.
Studier som inkluderades var sammanställningar och systematiska
sammanställningar som innehöll rökavvänjningsmetoder, med variabler som positiv eller negativ resultat. Studier med eller utan KOL-patienter inkluderades, av båda könen. Termer eller ingrepp med rökavvänjningsmetoder inkluderades dessutom. Ingen restriktion till vart studierna publicerats, region eller årstid.
Exklusionskriterier
Studier som illustrerar faktorer till varför individer börjar med rökning exkluderades, för att det inte är i linje med studiens syfte. Studier med många variabler (t ex vanor, yrke o.s.v.) exkluderades dessutom, för att minska
förvirring. Protokoll studier, studier som inte har en abstrakt del och ofullständig rapport exkluderades.
Bedömning av kvaliteten på de inkluderade studierna
AMSTAR 2 och PRISMA verktygen användes för att kontrollera studiernas metodologiska kvalitet, studier med låg kvalitet exkluderades. PRISMA och AMSTAR 2 användes för att utvärdera kvaliteten på de samlade
sammanställningarna.
PRISMA och AMSTAR 2 - bedömning av kvalité
AMSTAR 2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews) är ett pålitligt instrument för att bedöma kvalité på systematiska sammanställningar [14].
Verktyget publicerades år 2007 [3] och används i stor utsträckning för att bedöma kvalitet på systematiska sammanställningar [14] av både Cochrane och icke-Cochrane sammanställningar [9]. AMSTAR var nyligen uppgraderad till
AMSTAR 2 och består nu av 16 kontrollfrågor [13], med bedömning som kritisk låg, låg, medel eller hög kvalité [9].
Namn på sammanställningen fylldes i, i första fältet och sedan besvarades kontrollfrågorna som “partial yes”, “yes” eller “no”. Vid tvivel om “partial yes” gavs ett “nej” som resultat. Om ett “yes” skulle fyllas i, krävdes svar på alla “partial yes”. Förutom fråga 1, där finns bara “partial yes” och “yes” och ingen “no” knapp. När alla frågor fylldes i, avslutades bedömningen genom “Calculate” knappen. Eftersom checklistan fanns elektronisk visades kvaliteten på studien direkt.
PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) är en checklista för systematiska sammanställningar och meta-analyser med 27 kontrollfrågor. Verktyget används för att säkerställa en tydlig och fullständig systematisk utvärdering [15]. Kontrollfrågorna är uppdelade i 7 avsnitt med tillhörande rubrik.
PRISMA finns i form av PDF och Word fil [16]. Eftersom PRISMA checklistan innehåller 27 kontrollfrågor gavs 1 poäng för varje kriterium som uppfylldes (Tabell 1). Vid tvivel om poäng skulle ges eller inte, gavs 0 poäng. 1 poäng gavs enbart när frågan var tydligt besvarad.
PRISMA checklistan användes som underlag för att bedöma
rapporteringsmetoder, det vill säga metoder för registrering av data och empiriska undersökningar och AMSTAR 2 användes som underlag för att bedöma metod kvaliteten för de systematiska sammanställningarna.
Tabell 1: PRISMA poängsystem med betyg
PRISMA poäng Betyg
0 - 7 Kritisk låg
8 - 13 Låg
14 - 19 Medel
20 - 27 Hög
Sammanställning och sammanfattning av dokumentationen respektive resultatet
Resultaten i sammanställningarna sammanfattades och dokumenterades i olika tabeller. Konfidensintervallen har även analyseras. Tolkning av resultat för dödlighet, sjuklighet och livskvalité utfördes (tabell 2). Utvärderingar av sammanställningarna utfördes baserat på resultatets statistiska signifikans på rökavvänjnings metoderna och andel individer som slutade röka, relativ risk (R.R) och oddskvot (O.R) användes för att kontrollera antalet rökare som behandlades och hur värdena förhöll sig till varandra. Det vill säga att tolka statistisk
RESULTAT
Figur 1: Flödesdiagram av identifierade, exkluderade, inkluderade och bedömda
studier.
Databassökning
Efter databassökning identifierades totalt 286 studier. Figur 1 anger proceduren för hur många studier som exkluderades och inkluderades. Alla studier som inkluderades var cochrane systematiska sammanställningar. Metod för fullständig sökning finns på bilaga 1. 54 Duplikat exkluderades. Titlar samt abstrakt
undersöktes och 176 var inte passande för studien, för 42 studier var rapporten ej tillgänglig på Malmö Universitet. Kvalitetsbedömning utfördes på 14 studier, där 6 studier hade KOL-patienter och 8 utan. 4 exkluderades på grund av mycket låg eller låg metodisk kvalité. 10 studier av måttlig till hög metodisk kvalité
Kvalitetsbedömning
Eftersom de två kvalitetsbedömnings verktygen, AMSTAR 2 och PRISMA användes, samlades flera studier med medel eller hög metodisk kvalité. Det vill säga att genom att analysera styrkor respektive svagheter på metodiska kvaliteten hos studien kunde säkrare och tydligare resultat garanteras. Verktygen var
dessutom överlappande, vilket också ledde till en mycket säkrare och mer täckande analys.
Flera systematiska sammanställningar hade olika typer av brister, vissa studier hade ingen tydlig PICO (population, intervention, jämförelse, utfallsmått) i inklusionskriterier eller frågor som skulle undersökas, för vissa saknades
dessutom protokoll. Det finns utöver det studier som hade tydliga brister på vilken typ av studieform det var. Dessa brister har sina orsaker. Ju fler av dessa
beskrivningar som ingick i studien, desto högre poäng fick studien av bedömnings verktygen.
Många av sammanställningarna gav oftast inte en klar och fullständig sökstrategi och vissa använde sig av duplikat. Cochrane studierna gav mycket detaljerade beskrivningar av studier som skulle inkluderas eller exkluderas, de andra systematiska sammanställningar hade brister med att beskriva studier som exkluderades. Cochrane studierna hade dessutom väldigt tydliga och enkla tekniker på granskning av andra systematiska sammanställningar. De studier som fick högst poäng var de systematiska sammanställningarna från cochrane på grund av att det var många frågor som riktade sig till kriterierna för poäng. Fullständig kvalitetsbedömning illustreras på bilaga 4 och 5.
Sammanfattning av dokumentation
De 10 systematiska sammanställningarna som inkluderades i denna studie var nya, publicerade mellan 2013 och 2017. Alla var systematiska sammanställningar från cochrane bibliotek.
Storleken av systematiska sammanställningarna varierade mellan 176 - 31000, där 370 – 13000 var KOL-patienter. Uppföljningstiden varierade mellan 1 månad – 2år.
Resultaten presenteras som en genomgång av inkluderade studier, en
sammanfattande tabell om studiens påverkan på andel som slutade röka, påverkan på dödlighet, sjuklighet och livskvalitet. I bilaga 3 presenteras min värdering av förbättringar av författarnas resultat/konklusion, siffran i varje kolumn presenterar bedömning för förbättring (tabell 3). De vita luckorna i tabellerna saknar resultat.
Tabell 2: Sammanfattning av sammanställningarnas rökavvänjning och effekt Ref . Metod Andel som slutad e röka Statistik Dödlighe t Sjuklighe t Qo L 12 Beteende behandling vs ingen (K) 4,4% RR 25,38, 95% CI 8,03 till 80,22 2 1 18 Personligt stöd och rökavvänjningsprogra m vs vanlig vård (K) MD ‐4.98, 95% CI ‐7.17 till ‐2.78 2 2 2 19 Intensiv farmakoterapi rådgivning och MI vs ingen (K) 18 - 21% RR 1.25, 95% CI 1.08 till 1.45 2 1 20 Enkel läkarråd vs ingen (K) 2% - 3% RR 1,66, 95% CI 1,42 till 1,94. 2 20 Intensivt läkarråd vs ingen (K) 3% - 6% RR 1,84, 95% CI 1,60 till 2,13) 2 21 Akupunktur vs ingen 11,9% RR 1,1, 95%s CI 0,86 till 1.4,
22 Depression behandling vs ingen 13% Nuvarand e depression : RR 1,47, 95% CI 1,13 till 1,92 Tidigare depression : RR 1, 41, 95% CI 1,13 till 1,77 23 Mobil telefonintervention vs ingen 9,3% RR 1,67, 95% CI 1,46 till 1,90 24 Motiverande samtal vs vanlig vård (kontrollgrupp) 13,1% RR 1,26, 95% CI 1,16 till 1,36 25 Grupp support vs ingen 13% RR 2.60, 95% CI 1.80 till 3.76 26 Intensiv och enkel
sjuksköterskeråd vs ingen 15,7% RR 1,29, 95% CI 1,21 till 1,38
Tabell 3: Förklaring av symboler och förkortningar i resultat del.
#
1
Tydlig förbättring #2
Förbättring3
# Ingen förbättring Förkortning: OR = Oddskvot MD = Genomsnittlig skillnad RR = Relativ risk CI = Konfidens intervall QoL = Livskvalité MI = Motiverande samtalBeteende behandling vs ingen: [12]
16 studier inkluderades i denna systematiska sammanställning och alla 13 123 deltagare var KOL-patienter varav två studier med hög kvalitet. Dessa två studier illustrerade att nikotin sublingual tablett och varenicline (Champix) hade bättre resultat till skillnad från placebo (RR 2,60 95% konfidensintervall CI 1,29 till 5,24 och RR 3,34 95% CI 1,88–5,92). Bupropion hade också god effekt till
skillnad från placebo (RR 2,03 95% CI 1,26 till 3,28). Beteende behandling definierades som personlig träff för rådgivning i 10 minuter. I dessa sessioner blev patienterna informerade om disciplin och beteende. Detta jämfördes med ingen beteende behandling.
Författarna konkluderade att läkemedels- och beteende behandling ger god effekt, men en kombination av både beteende- och läkemedelsbehandling är dubbelt så effektivt för att hjälpa KOL-patienter att sluta röka. Vidare drar de slutsatsen att det fortfarande inte finns tillräckligt med övertygande bevis för att föredra någon form av beteende behandling eller läkemedelsbehandling [12].
Personligt stöd och rökavvänjningsprogram vs vanlig vård: [18]
I denna systematiska sammanställningen samlades 22 studier med 3854 KOL-patienter. Studierna jämförde effektiviteten av behandlingen för KOL patienterna med akuta exacerbationer som finns med i AECOPD (Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Cardiopulmonary Disease) och personligstöds program jämfört med vanlig vård. AECOPD är en klinisk diagnos som används när en patient med KOL upplever en försämring i hälsa i 24 - 48h (ökad hosta och/eller dyspné).
Uppföljningstiden varierade mellan 2 och 24 månader. Livskvaliteten (HRQoL) blev mätt med Surgo-poängen för St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Personliga stödet definierades som en skriftlig handlingsplan som hänvisar till specifikt beteende när hälsan förvärras. Den beskriver vad och hur patienten skall agera. Det vill säga en handlingsplan med överenskommen
strategi, där de kan kontakta en vårdgivare för stöd eller starta en självbehandling. Innan detta kan utföras, blev patienten informerad om hur handlingsplanen skall användas, med tips och förbättring för att utveckla patientens hanteringsförmåga av handlingsplanen. Personliga stödet utvärderades med ett
rökavvänjningsprogram som erbjöds i primärvård där patienterna fick rådgivning av vårdpersonal. Vanlig vård definierade som rutinmässig vård.
Författarna drog slutsatsen att de inte lyckades att identifiera effektiva metoder, men när rökavvänjningsprogrammet infördes med stödet förbättrades
livskvaliteten. (MD 4.98, 95% CI ‐7.17 to ‐2.78) [18].
Intensiv farmakoterapi rådgivning och MI vs ingen: [19]
Sammanställningen bestod av 47 studier med 18 000 rökare, över 370 rökare var KOL-patienter. Patienterna hade tillgång till läkemedelsbehandling av
nikotinersättning, Varenicline (Champix), bupropion och nortriptylin. Vissa patienter fick mer intensiv behandling när det handlar om disciplin och
självkontroll. Skillnaden mellan de intensiva och de lätta behandlingarna var hur mycket tid som spenderades med patienten, ju mer tid, sessioner och extra stöd som investerades med patienten, klassades detta som intensiv (Med skriftlig information om läkemedlen). I det intensiva stödet ingick dessutom motiverande samtal, patienten fick motivation att göra personliga förändringar som resulterade till rökavvänjning. Sessionerna kan sammanfattas som kognitiv beteendeterapi
och motiverande samtal som höll i minst 30 minuter. I extra stödet ingick både personlig träff eller telefonrådgivning.
Slutsatsen som författarna drog var att läkemedelsbehandling och
telefonrådgivning fick individer att sluta röka, men när motiverande samtal infördes ökade chansen med cirka 10% till 25%, vilket motsvarar upp till cirka 20 personer av 100 som slutade röka [19].
Enkel läkarråd eller Intensiv läkarråd vs ingen: [20]
I denna sammanställning ingick 42 studier (31 000 rökare), gravida patienter exkluderades. Patienter med olika sjukdomar som diabetes, hjärtproblem och KOL deltog. Den vanligaste inriktning för rådgivning var primärvård och de övriga var i sjukhusavdelningar och kliniker. Författarna definierade rådgivning som verbal instruktion från läkaren till patienten. Informationen innehöll också konsekvenser och skadande effekter av rökning. Läkarna som deltog stöddes i vissa studier av andra sjukvårdspersonal. Patienter gavs en enkel rådgivning och andra intensiv rådgivning. Enkla rådgivningen definierades som ett läkarmöte som varade i mindre än 20 minuter. Intensiva rådgivningen definierades som flera läkarmöten med broschyr, broschyr som självhäftande handböcker som visade bland annat lung-tester.
Enkel rådgivning hade relativ risk (RR) 1,66, med 95% konfidensintervall (CI) 1,42 till 1,94). Det hade en liten inverkan på patienterna. 2 till 3% av patienterna slutade röka, det vill säga av 100 patienter var det 2 till 3 personer som slutade. Med den intensiva rådgivningen (RR 1,84, 95% CI 1,60 till 2,13) höjdes siffrorna med 1 till 3%, det vill säga av 100 personer var det 3 till 6 patienter som slutade att röka, efter 12 månader i båda fallen [20].
Akupunktur vs ingen: [21]
I denna systematiska sammanställning inkluderades 38 studier, där utvärderades flera akupunktur tekniker. Akupunktur, sham (placebo) akupunktur och
akupressur. Patienterna utsattes för nål punktur, finger tryck eller laserterapi på vissa delar av kroppen (öron, överkropp eller ansikte). Nålarna infördes i 30 minuter utan rörelse, patienterna blev erbjudna 20 sessioner av akupunktur och sham akupunktur i 4 veckor. 3 studier visade att akupunktur inte hade någon effekt till skillnad från kontrollgrupp för långvarig abstinens. På kort sikt gav akupressur bättre effekt än sham akupunktur. Författarna konkluderade att dessa typer av akupunktur gav positiva resultat på kort sikt [21].
Depression behandling vs ingen: [22]
Systematiska sammanställningen bestod av 49 studier, varav 33 som undersökte rökavvänjningsmetoder för människor med depression. Humör behandling och en rökavvänjnings metod gav bättre effekt än bara en rökavvänjnings metod.
Jämförelsen hade samma effekt på rökare med tidigare depression.
Humörbehandlingen definierades som personlig rådgivning, träning eller hypnos, för att påverka negativa tankar. Rökavvänjnings metoden mättes som olika typer av abstinenssymtom (nedstämdhet, stress). I systematiska sammanställningen inkluderades också läkemedelsbehandling, men författarna hävdade att det inte fanns tillräckligt med provdata för att utvärdera effekten av fluoxetin, nortriptylin, paroxetin, selegilin och sertralin hos rökare med tidigare depression [22].
Mobil telefonintervention vs ingen: [23]
12 studier inkluderades i denna systematiska sammanställning. Mobil telefon interventionen definierades som meddelande baserat. I två studier gavs mobiltelefoner till de som hade låginkomst. För att underlätta rådgivningen skickades bild- och videomeddelanden till patienterna. Slutsatsen var att interventionen hade positiv inverkan på rökarna under 6 månaders uppföljning, RR på 1,67 (95% CI 1,46 till 1,90) [23].
Motiverande samtal vs vanlig vård: [24]
Systematiska sammanställningen bestod av 28 studier, där 16 000 rökare deltog. Författarna definierade motiverande samtal som personlig träff som varierade från 10 till 60 minuter. Patienterna fick råd från primärvårdens personal som läkare, sjuksköterskor och vanlig vård. Primärvårdens rådgivning gav en RR på 3,49 (95% CI 1,53 till 7,94). Jämförelser mellan olika sessioner gjordes. Träff som höll mer än 20 minuter gav bättre effekt än sessioner som höll under 20 minuter (RR 1,69, 95% CI 1,34 till 2,12). Författarna konkluderade att både vanlig vård och primärvård gav positiva resultat. Ju fler patientträffar, desto mer ökar chansen att de slutar röka [24].
Gruppterapi vs ingen: [25]
Systematiska sammanställningen innehöll 66 studier, där 13 studier jämförde gruppterapiprogram och ett individuellt program (RR 1,88, 95%
konfidensintervall (CI) 1,52 till 2,33). Gruppterapi interventionen jämfördes också med korta personliga träff för rådgivning (RR 1,22, 95% CI 1,03 till 1,43).
Sammanställningen jämförde dessutom gruppintervention med ingen intervention (RR 2,60, 95% CI 1,80 till 3,76). Patienterna och en rådgivare träffade varandra i flera möten där patienterna fick ge varandra rådgivning utifrån deras erfarenheter. Det individuella programmet bestod av flera alternativ med tips för att sluta röka, det var att patienterna fick fem telefonsamtal under två veckor för rådgivning och påminnelser. Systematiska sammanställningen konkluderar att gruppterapi är bättre att hjälpa människor att sluta röka än det individuella programmet [25].
Intensiv och enkel sjuksköterskeråd vs ingen: [26]
58 studier inkluderades i systematiska sammanställningen, där 44 studier (över 20 000 rökare) jämförde intensiv och enkel sjuksköterskeråd jämfört med ingen eller vanlig vård (RR 1,29, 95% CI 1,21 till 1,38). Intensiva sjuksköterskeråd
definierades som flera personliga träffar över 10 minuter med skriftliga
vägledningar med strategier. Lågintensiva råd var personlig träff i 10 minuter eller mindre. Rådgivningen definierades som muntlig rådgivning för att sluta röka och vanlig vård var enkel rådgivning. Författarna konkluderar att intensiv
sjuksköterskerådgivning gav bättre resultat jämfört med vanlig vård [26].
DISKUSSION
Intensiv farmakoterapi rådgivning och motiverande samtal visade bästa resultat för en KOL-patient där cirka 20% av patienterna slutade röka. Alla studier med KOL-patienter använde sig av personlig rådgivning, resultatet på studierna visade en förbättring av livskvalitén hos patienterna. Primärvård, läkemedelsbehandling, patientutbildning visade signifikanta siffror på förbättring av livskvalité,
minskning av dödlighet, sjuklighet och andel patienter som slutade röka. Inga studier lyckades att föredra en metod över det andra. Detta indikerar att valet av
rökavvänjnings metoden bör var i överensstämmelse med patientens tillstånd och behov. Studier som inte hade KOL-patienter illustrerade också förbättring av livskvalité och signifikanta siffror på antal personer som slutade röka. Det finns få studier med hög eller medel i kvalité som studerar rökavvänjningsmetoder för människor vid KOL och det krävs därför mer typer av dessa studier. Denna studie kan vara en till en god start av andra interventioner av rökavvänjningsmetoder till KOL-patienter.
Studier som inte innehöll KOL-patienter hade rökavvänjningsmetoder som skulle kunna användas på KOL-patienter och ge ännu bättre effekt. Till exempel grupp stöd, denna typ av intervention kan användas på KOL-patienter. Orsaken till varför det kan ge bättre effekt är på grund av att en KOL-patient har fler anledningar till att sluta röka till skillnad från en vanlig rökare. De har sämre livskvalité, hög dödlighet, sjuklighets siffror, svåra exacerbationer och är mycket mer motiverade att sluta röka på grund av konsekvenserna.
Diskussion av metoder och resultat
Syftet med denna studie var att samla relevant information, för att kunna dra slutsatsen om vilken som är den bästa rökavvänjnings metod för individer med KOL. Det var inte många databaser som användes. Detta beror på att sökningen till studien syftade till sammanställningar och systematiska sammanställningar och därför var det inte nödvändigt att söka i försöks-databaser som
ClinicalTrials.gov, WHO international eller CENTRAL. PsycINFO
kontrollerades, men det visade sig ha irrelevanta studier och användes därför inte. Sök strategin redigerades flera gånger för att optimera det så att
litteratursökningen skall kunna repeteras.
Vid exkludering eller inkludering kontrollerades sammanställningar och systematiska sammanställningarna i full text väldigt noggrant. Alla sammanställningar som exkluderades finns i tabell och flödesdiagram. Kvaliteten på de systematiska sammanställningarna utvärderades genom
AMSTAR 2 och PRISMA. De systematiska sammanställningarna använde sig av “Cochrane Handbook for Systematic review of interventions/Cochrane Risk of bias” verktyget för att bedöma brister i de enskilda studierna som de samlade. Resultaten av denna studie presenterades på ett annorlunda sätt till skillnaden från resultaten i systematiska sammanställningarna. Alla intressanta studier som samlades i resultatet var cochrane studier. Cochrane sammanställningen
“Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation” [19] redovisade höga siffror för andelen som slutade röka. De använde sig av läkemedelsbehandling och telefonrådgivning. Dessa två interventioner hade positiva resultat, men när motiverande samtal infördes ökade chansen med cirka 10% till 25%, vilket motsvarar upp till cirka 20 personer av 100 som slutade röka. Patienterna fick en förbättring i sjuklighet, detta innebär att allt symptom
minskades, dyspné, irritation i luftrören och slemhosta. Livskvalitén hade dessutom en tydlig förbättring, patienten har möjligheten att ta sig runt utan problem. Systematiska sammanställningen fick högt betyg av både PRISMA och AMSTAR 2, därför kan resultatet tolkas som trovärdigt och att dessa
Begränsningar
Litteraturen som samlades var begränsad till sammanställningar och systematiska sammanställningar som publicerats de senaste 10 åren (2009–2019). Språket var dessutom begränsad till engelska, det kan finnas potentiellt studier som ger ytterligare information som inte har tagits med. Det finns många relevanta ord som kunde användas under sökning av litteratur, ord som “motivational interviewing” eller “pharmacotherapy”, men detta kan minska sökningen för mycket. CINAHL sökningen genom Malmö Universitets databas gav minst studier, men eftersom sammanställningar och systematiska sammanställningar finns med där var det relevant att söka i databasen.
Cochrane sammanställningarna var mycket tydliga när de identifierade sig som systematiska sammanställningar, andra studier som inte identifierades ordentligt exkluderades. Det vill säga studier som inte hävdade att de var sammanställningar eller systematiska sammanställningar i rapporten eller titeln. I äldre studier stod det oftast inte typen, studier som verkligen var sammanställningar eller
systematiska sammanställningar kunde ha uteslutits också. Inga
sammanställningar gav en fullständig matchning av inklusionskriterierna och syftet.
Denna studie utfördes av en student som inte har lika mycket kunskap eller kunskap inom forskningsområdet som de professionella har. Ingen utbildning i kvalitetsbedömning av sammanställningar eller systematiska sammanställningar. Studenten utsattes alltså för ny information och erfarenhet genom denna studie. Detta kan ha orsakat brister till en viss nivå av till exempel kvalitetsbedömning eller andra brister som studenten inte är medveten om. Det finns dessutom vissa sammanställningar som var oåtkomliga genom Malmö Universitets databas och det var inte möjligt att skicka för tillgänglighet på grund av brist på tid.
Sammanställningar som fick medel till hög AMSTAR 2 eller PRISMA betyg inkluderades i studien. En begränsning kan vara att en studie med låg kvalité kan innehålla en studie med hög kvalité och detta kunde ha lett till att studien har missats.
SLUTSATS
Efter litteratursökningen identifierades flera systematiska sammanställningar som hade mätt statistik, dödlighet, sjuklighet och livskvalité utifrån olika
interventioner i syfte att öka andelen individer att sluta röka. Medel till hög kvalité av studier identifierades och samlades (tabell 2). Interventionerna som användes på KOL-patienterna visade positiva resultat på dödlighet, sjuklighet och
livskvalité. Alla andra systematiska sammanställningar visade signifikanta siffror på andel som slutade röka. Dessa interventioner kan också ge positiva resultat på KOL-patienter, det kan dessutom öppna möjligheten för andra att undersöka dessa interventioner på KOL-patienter och utvärdera både fördelar och nackdelar av resultatet. Intensiv farmakoterapi rådgivning och motiverande samtal visade bästa resultat för en KOL-patient.
REFERENSER
1.WHO, (2018) Tobacco. >https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco< HTML (2019-02-10).
2. 1177 vårdguiden, (2018) Kronisk obstruktiv lungsjukdom.
>https://www.1177.se/Skane/Fakta-och-rad/Sjukdomar/KOL---kroniskt-obstruktiv-lungsjukdom/#section-4< HTML (2019-02-10).
3. Mulrow C D, (1994) Systematic Reviews: Rationale for systematic reviews.
Thebmj, 309, 597.
4. SBU, (2014) Mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter enligt
AMSTAR.>https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_systematiska_ov
ersikter.pdf <PDF (2019-02-10).
5. John N. Lavis, MD, (2006) Working within and beyond the Cochrane
Collaboration to make systematic reviews more useful to healthcare managers and policy makers. Health Care Policy, vol.1, 21–33.
6. Lunds Universitet, (2017) Cochrane Till Sverige = ökad kvalitet i sjukvård och
forskning> https://www.med.lu.se/nyheter/170516_cochrane
< HTML (2019-02-11).
7. Tobacco Collaborators, (2017), Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories. The Lancet, vol.389, 1885–1906.
8. Hjärt-Lungfonden, (2018) Risker med rökning>
https://www.hjart-lungfonden.se/Sjukdomar/Halsa/Tobak/Om-tobak/ < HTML (2019-02-11).
9. Pollock M, Fernandes RM, Hartling L, (2017) Evaluation of AMSTAR to assess the methodological quality of systematic reviews in overviews of reviews of healthcare interventions. BMC Medical Research Methodology, 48, DOI: 10.1186. 10. WHO, (2017) COPD. >
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd) < HTML (2019-02-11).
11. WHO, (2018) chronic respiratory diseases.
>https://www.who.int/respiratory/copd/en/< HTML (2019-02-11).
12. van Eerd EAM, van der Meer RM, van Schayck OCP, Kotz D, (2016) Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 8, CD010744.
13. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA., (2017) AMSTAR 2: a critical
appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both.
>https://amstar.ca/Amstar_Checklist.php<HTML (2019-02-11).
14. Beverley J. Shea, Candyce Hamel, George A. Wells, Lex M. Bouter, Elizabeth Kristjansson, Jeremy Grimshaw, David A. Henry, Maarten Boers (2009), AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the
methodological quality of systematic reviews. Journal of clinical epidemiology,
62, 1013-1020.
15. Liberati A, Altman D G, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche P C, John P A Ioannidis, Clarke M, Devereaux P J, Jos K, Moher D. (2009) The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. Research methods
and reporting, 339, B2700.
16.Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009),
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
>http://www.prismastatement.org/documents/PRISMA%202009%20checklist.pdf < PDF (2019-02-12).
17. Mats Halldin (2016) KOL och dess orsaker. >
https://www.netdoktor.se/lungor-luftvagar/kol/sjukdomar/kol-och-dess-orsaker/ < HTML (2019-02-12).
18. Lenferink A, Brusse‐Keizer M, van der Valk PDLPM, Frith PA, Zwerink M, Monninkhof EM, van der Palen J, Effing TW (2017) Self‐management
interventions including action plans for exacerbations versus usual care in patients with chronic obstructive pulmonary. Cochrane Database of Systematic Reviews,
8, CD011682.
19.Stead LF, Koilpillai P, Lancaster T. (2015) Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database of
20. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann‐Boyce J, Lancaster T. (2013) Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 5. CD000165.
21. White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. (2014) Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 1, CD000009.
22. van der Meer RM, Willemsen MC, Smit F, Cuijpers P. (2013) Smoking cessation interventions for smokers with current or past depression. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 8, CD006102.
23. Whittaker R, McRobbie H, Bullen C, Rodgers A, Gu Y. (2016) Mobile phone‐based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 4, CD006611.
24. Lindson‐Hawley N, Thompson TP, Begh R. (2015) Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD006936. 25. Stead LF, Carroll AJ, Lancaster T. (2017) Group behaviour therapy
programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD001007.
26. Rice VH, Heath L, Livingstone‐Banks J, Hartmann‐Boyce J. (2017) Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews,
BILAGA
Bilaga 1: fullständig sökning på MEDLINE
Sökning Antal
sökträffar 1. Smoking cessation 39 193 2. Smoking cessation (meSH terms) 26 378 2. Smoking cessation methods 23 500 3. Smoking cessation interventions 10 782 4. Smoking cessation methods (meSH terms) 4021 5. Smoking cessation interventions (meSH terms) 139 225 6. Smoking cessation agents 29 550 7. Smoking cessation devices 2117 8. Smoking cessation strategies 3218 9. smoking cessation pulmonary 5126 10. smoking cessation lung 3787 11. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 286 897 12. 11 (restricted to reviews, systematic review and 10 years
publication date)
12. smoking cessation old 1073 13. smoking cessation life 3769 14. smoking cessation lifetime 669 15. smoking cessation old-age 47 16. 12 or 13 or 14 or 15 5558 17. 16 (restricted to reviews, systematic review and 10 years
publication date)
96
18. smoking cessation COPD 1955 19. smoking cessation OR COPD 117 015 20. smoking cessation OR COPD (meSH terms) 76 181 21. smoking cessation OR COPD (restricted to age 45-64+ and
10 years publication dates)
25 447 22. smoking cessation methods OR COPD (restricted to age
45-64+ and 10 years publication dates)
23 850
23. smoking cessation methods AND copd OR smoking
cessation intervention AND copd (restricted to age 45-64+ and 10 years publication dates)
375
24. smoking cessation methods with copd OR quit (10 years publication dates)
8937 25. Smoking cessation strategies OR copd (10 years publication
dates)
42 799
26. smoking cessation OR chronic bronchitis (restricted to
humans and 10 years publication dates) 19 037 27. smoking cessation method OR chronic bronchitis (restricted
to humans and 10 years publication dates)
14 113
28. smoking cessation OR emphysema OR COPD (restricted to humans and 10 years publication dates)
52 255 29. smoking cessation method OR emphysema OR COPD
(restricted to humans and 10 years publication dates)
47 694 30. 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28
or 29
31. 30 (restricted to reviews, systematic review and 10 years publication date)
8063
32. 30 or 16 or 11 723 570 33. 31 or 17 or 12 10 472
Bilaga 2: Fullständig sökning på CINAHL
Sökning Antal
sökträffar 1. Smoking cessation 23 042 2. Smoking cessation methods 689 3. Smoking cessation interventions 2182 4. Smoking cessation agents 45 5. Smoking cessation devices 29 6. Smoking cessation strategies 429 7. Smoking cessation pulmonary 84 8. Smoking cessation lung 156 9. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 26 656 10. 9 (restricted to reviews, systematic review) 859 11.smoking cessation old 84 12.smoking cessation life 100 13.smoking cessation lifetime 22 14.smoking cessation old-age 79 15. 11 or 12 or 13 or 14 285 16. 15 (restricted to reviews, systematic review) 5 17.smoking cessation COPD 102 18.smoking cessation OR COPD 35 323 19. smoking cessation OR COPD (restricted to age 45-64+ and 10 years
publication dates) 4032
20.smoking cessation methods OR COPD (restricted to age 45-64+ and 10 years publication dates)
21. smoking cessation methods with copd OR quit (10 years publication dates)
5359
22. Smoking cessation strategies OR copd (10 years publication dates) 9465 23.smoking cessation OR chronic bronchitis (restricted to 10 years
publication dates) 15 311 24. smoking cessation OR emphysema OR COPD (restricted to 10 years
publication dates)
25 837 25.smoking cessation method OR emphysema OR COPD (restricted to 10
years publication dates)
11 797
26.17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 109 693 27. 26 (restricted to reviews, systematic review and 10 years publication
date)
3234 28. 26 or 15 or 9 136 634
29. 27 or 16 or 10 4098
Bilaga3: värdering av förbättringar genom författarnas resultat/konklusion
Resultat → Referens ↓
Dödlighet Livskvalité Sjuklighet
12 (1) “... a combination of behavioural treatment and pharmacotherapy is effective in helping smokers with COPD to quit smoking” 18 (2) “No excess all‐cause
mortality risk was observed, but exploratory analysis showed a small, but significantly (2) “Self‐management interventions that include a COPD exacerbation action plan are associated with improvements in (2) “Self‐management interventions that include a COPD exacerbation action plan are associated with improvements in HRQoL, as
higher
respiratory‐related mortality rate for self‐management compared to usual care”
HRQoL, as
measured with the SGRQ, and lower
probability of respiratory‐related hospital
admissions. “
measured with the SGRQ, and lower probability of respiratory‐related hospital admissions. “ 19 (1) “Increasing the amount of behavioural support is likely to increase the chance of success by about 10% to 25%” (2) “Providing behavioural support in person or via telephone for people using pharmacotherapy to stop smoking has a small but important effect.” 20 (2) “... the health outcomes of anti-smoking advice as a randomised single factor intervention. At 20-year follow-up, in the intervention compared to the control group, total mortality was 7% lower, fatal coronary disease was 13% lower and lung cancer (death plus registrations) was 11% lower.”
Bilaga 4: Personlig PRISMA bedömning på de inkluderade systematiska
Ref. → PRIS MA ↓ 20 19 18 12 21 22 23 24 25 26 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 15 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 16 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 22 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 Total P. 23 24 24 25 23 24 24 22 24 25
Bilaga 5: Personlig elektronisk AMSTAR 2 bedömning på de inkluderade
systematiska sammanställningar. Ref. → AMSTAR 2 ↓ 20 19 18 12 21 22 23 24 25 26 1 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 2 Y Y Y N Y N N Y Y Y 3 N N N Y N N Y N Y N 4 PY Y Y Y Y Y Y Y PY Y 5 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 6 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 7 PY Y PY Y Y Y Y N Y PY 8 PY Y PY Y Y Y Y Y Y Y 9 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 10 PY Y Y Y Y Y Y PY Y N 11 N Y N Y Y Y Y Y Y Y 12 Y Y Y Y N Y N Y N Y 13 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 14 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 15 N Y Y Y N Y Y Y Y N 16 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
