Att förebygga övervikt och fetma hos barn genom skolhälsovårsdsprogram

Hälsa och samhälle

ATT FÖREBYGGA

ÖVERVIKT OCH FETMA

HOS BARN GENOM

SKOLHÄLSOVÅRDS-PROGRAM

EN LITTERATURSTUDIE

JENNIFER HAMMARSTRÖM

CECILIA IVARSSON

Litteraturstudie 10 p Malmö högskola

Kurs HS2026 Hälsa och samhälle

ATT FÖREBYGGA

ÖVERVIKT OCH FETMA

HOS BARN GENOM

SKOLHÄLSOVÅRDS-PROGRAM

EN LITTERATURSTUDIE

JENNIFER HAMMARSTRÖM

CECILIA IVARSSON

Hammarström J & Ivarsson C. Att förebygga övervikt och fetma hos barn genom skolhälsovårdsprogram. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för omvårdnad, 2007.

Övervikt och fetma hos barn och ungdomar är ett av de snabbast ökande hoten mot folkhälsan. Skolan har en central roll i det hälsofrämjande arbetet med barn och ungdomar, eftersom de tillbringar en stor del av sin tid i skolan.

Skolsköterskor är centrala för skolhälsovården eftersom de är tillgängliga för elever i deras vardagsmiljö liksom för föräldrar och skolpersonal. Syftet med föreliggande litteraturstudie var att utifrån användande av skolhälsovårds- program belysa vilka interventioner skolsköterskan, i samarbete med övrig skolpersonal, kan använda för att förebygga och förhindra utvecklingen av övervikt och fetma hos barn. Metoden var en litteraturstudie och baserades på tio vetenskapliga artiklar. Resultatet visade att införandet av skolhälsovårdsprogram som innehöll hälsobaserad lärarundervisning, förändring av skolmåltider, ökad fysisk aktivitet och föräldramedverkan påverkade eleverna till en ökad

kostmedvetenhet, ett ökat frukt- och grönsaksintag och en ökad fysisk aktivitet. Nyckelord: Barn, fetma, förebyggande, skolsköterska, skolhälsovårdsprogram, övervikt

PREVENTION OF

CHILDHOOD

OVERWEIGHT AND

OBESITY BY SCHOOL-

HEALTHPROGRAM

A LITERATURE REVIEW

JENNIFER HAMMARSTRÖM

CECILIA IVARSSON

Hammarström J & Ivarsson C. Schoolhealthprogram- a schoolnurse-

intervention to prevent childhood overweight and obesity. Examination paper in nursing science, 10 credits. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.

Childhood overweight and obesity has become a major threat to public health. Schools may be a useful point of intervention in addressing the escalating

prevalence of childhood overweight and obesity because children spend over half their day at school. Schoolnurses can play a central role in schoolhealth services because they are available for students in their own schoolenvironment, as well as for parents and schoolstaff. The purpose of this paper was to illuminate

schoolnurse interventions based upon a schoolhealthprogram, in collaboration with schoolstaff, to prevent childhood overweight and obesity. The method was a literature review based upon ten scientific articles. The result showed that

implementation of schoolhealthprograms, based upon classroom health education, changes in school meals, increased physical activity and parents support,

influenced students to healthier eating, increasing in the consumption of fruits and vegetables and increasing in physical activity.

Keywords: childhood, obesity, overweight, prevention, schoolhealthprogram schoolnurse

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Epidemiologi 4 Definition av övervikt och fetma 5

Definition av barn 5 Barnets psykologiska utveckling 5

Orsaker till övervikt och fetma hos barn 5

Det biologiska arvet 5

Sociala faktorer 6

Livsstilsfaktorer 6

Fysiologiska faktorer 6

Konsekvenser av övervikt 7

Fysiska hälsorisker 7

Psykologiska och sociala följder 7

Skolhälsovård 7 Skolhälsovårdsprogram 8 SYFTE 8 METOD 9 Sökprofil 9 Sökschema 9 Bedömning av vetenskaplig kvalitet 11 Bearbetning 11 Analys 11

RESULTAT 12

Hälsobaserad lärarundervisning 12 Interventioner för ändrat ätbeteende 12 Interventioner för sundare skolmåltider 13 Interventioner för ökad fysisk aktivitet 13 Föräldramedverkan 13 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 15 KONKLUSION 17 IMPLIKATIONER 18

FÖRSLAG TILL FORTSATT FRAMTIDA FORSKNING 19

REFERENSER 20 BILAGOR 23

INLEDNING

Övervikt och fetma hos barn och ungdomar är ett av de snabbast ökande hoten mot folkhälsan (Strandell, 2006). Barn är utlämnade till sina föräldrars kunskaper om kost och levnadsvanor, och överviktiga barn har idag blivit ett stort

samhällsproblem. De överviktiga barnen har sämre livskvalitet och får mindre chanser att forma sina liv självständigt och efter egna önskemål och

förutsättningar (Janson & Danielsson, 2003). Det är särskilt viktigt för skolhälsovården att uppmärksamma elever med så kallade livsstilsrelaterade hälsorisker. Med sin bas i skolan och närheten till eleverna har skolhälsovården möjligheter att bedriva en effektiv hälsofrämjande verksamhet, såväl på

individnivå som på generell nivå. Enligt SBU (2004) är det klarlagt att det går att minska viktökning och fetmautveckling bland barn och ungdomar med

skolhälsovårdsprogram. Sett ur skolsköterskans omvårdnadsperspektiv kan åtgärder mot övervikt minska mänskligt lidande och spara kostnader för sjukvården.

BAKGRUND

Bakgrunden presenteras under följande rubriker: - epidemiologi

- definition av övervikt och fetma - definition av barn

- barnets psykologiska utveckling

- orsaker till övervikt och fetma hos barn - konsekvenser av övervikt

- skolhälsovård

- skolhälsovårdsprogram

Epidemiologi

Övervikt och fetma är ett tilltagande folkhälsoproblem i västvärlden som sprids lavinartat, och i Sverige är det en av våra vanligast förekommande folksjukdomar (Lindberg & Lagercrantz, 1999). I dagsläget beräknas 300 miljoner människor på jorden vara feta, och om inte kraftiga åtgärder sätts in, beräknas antalet feta människor dubbleras till år 2025 (Formiguera & Cantos, 2004). Fetma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn och ungdomar (Schröder, 2003). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2002) rapporterar att förekomsten av fetma bland barn och ungdomar i USA har fördubblats under perioden 1980-1999. Utvecklingen i Europa följer den i USA där länderna kring Medelhavet och Storbritannien har den högsta förekomsten av övervikt och fetma hos barn. Prevalensen i de nordiska länderna är generellt lägre även om trenden är densamma som i de övriga europeiska länderna (Sundblom, 2006). I Sverige har data insamlats under de senaste åren från Stockholm, Göteborg, Borås och Norrtälje som visar att tre till fyra procent av barn i tioårsåldern är feta och 18-25 % är överviktiga (Lindberg & Lagercrantz, 1999).

Definition av övervikt och fetma

Den definition av fetma som oftast tillämpas i forskningssammanhang bygger på så kallat ”Body-mass index”, BMI. Måttet baseras på en kombination av

kroppslängd och kroppsvikt (BMI= kroppsvikt dividerat med kroppslängd x kroppslängd, kg/m2 (Strandell, 2006). BMI > 25 är barnets gräns för övervikt, och BMI > 30 är gränsen för fetma (Janson & Danielsson, 2003). Det är inte

problemfritt att använda BMI - kurva för barn som växer och har olika kroppsproportioner. BMI varierar med ålder och pubertetsstatus (Janson & Danielsson, 2003). För att kunna göra bättre jämförelser av övervikt och fetma hos barn och ungdomar används idag gränsvärden vid definition av övervikt och fetma som tar hänsyn till barnets kön och ålder (Cole m fl, 2000). Cole (a a) har efter internationella mätningar i sex stora länder (Brasilien, Storbritannien, Hong Kong, Holland, Singapore och USA) tagit fram en tabell (Bilaga 1) för

översättning av vuxen BMI till barn BMI så kallat iso-BMI. Iso-BMI kurvorna finns med på de nya tillväxtkurvor som nu introduceras i skolhälsovården (Janson & Danielsson, 2003).

Definition av barn

Svensk ordbok (1988) definierar barn som en människa, mellan 0-18 år, som ej vuxit färdigt till kropp och själ och befinner sig under en åldersgräns som beror på sammanhanget, till exempel straffmyndighetsålder eller pubertetsålder.

Barnets psykologiska utveckling

Varje ålder har sina typiska drag och desto mer kunskap som finns kring vad som är karakteristiskt för utvecklingsfasen, desto lättare är det att förstå och bemöta barnet (Eriksson & Ericsson, 1992). Barn har ett annorlunda tänkande och ett annat sätt att kommunicera än vuxna (Månsson & Enskär, 2000). Det är därför mycket viktigt att all personal som arbetar med barn, och särskilt de som ska informera barn, har kunskap om detta (a a). För att förstå det individuella barnets behov är en kombination av kliniska observationer, föräldrarnas synpunkter och kunskaper om barnets individuella utveckling nödvändiga (a a). Det finns

generella riktlinjer för barns utveckling men variationerna mellan individerna kan vara stora (Eriksson & Ericsson, 1992) Utvecklingstakten påverkas av en

stimulerande miljö med många inlärningstillfällen. Arvsfaktorer, hälsotillstånd och temperament inverkar också (a a). Information och undervisning bör anpassas efter barnets ålder och mognadsnivå (Maltén, 1997).

Orsaker till övervikt/fetma hos barn

Forskning pekar på att många olika faktorer är inblandade i utvecklingen av övervikt och fetma. Ärftliga, sociala, beteendemässiga och kulturella orsaker kan på olika sätt påverka varandra. Fetma kan utvecklas genom en kombination av livsstil, miljöfaktorer och arv (Strandell, 2006).

Det biologiska arvet

Fetma är en sjukdom där kombinationen av genetik och omgivningsfaktorer krävs för att den ska utvecklas (Lindberg & Lagercrantz, 1999). Den ärftliga faktorn spelar stor roll för att utveckla övervikt, 20 – 45 % av all övervikt beror på ärftliga faktorer (SBU, 2002). Vilka gener som reglerar detta är huvudsakligen okänt. Olika ärftliga förutsättningar kan emellertid vara en förklaring till varför vissa personer men inte andra, som lever under samma förutsättningar, utvecklar fetma (Strandell, 2006). Är båda föräldrarna överviktiga är risken betydligt större att

utveckla övervikt än om ingen eller en av föräldrarna har övervikt (Rössner, 1998; SBU, 2002). Om båda föräldrarna är feta blir 52 % av barnen feta, om en förälder är fet drabbas 23 % av barnen medan bara 10 % av barnen blir feta om ingen förälder är fet (Rössner, 1988). Den ökning som skett av förekomsten av fetma i Sverige under de senaste decennierna kan dock inte förklaras av genetiska faktorer utan beror på förändringar i livsstilen rörande kostvanor och fysisk aktivitet (Strandell, 2006).

Sociala faktorer

Sociala faktorer kan också påverka utvecklingen av övervikt och fetma. Enligt den nationella folkhälsorapporten (Socialstyrelsen, 2005) är övervikt och fetma

betydligt vanligare bland arbetare och lågutbildade personer än hos tjänstemän och högutbildade personer. Rapporten visar också att fetma är vanligare bland kvinnliga arbetare med låg inkomst än hos dem med hög inkomst. Fetma förekommer också i högre utsträckning på landsbygden jämfört med i städerna (a a). COMPASS (Community-based study of physical activity, lifestyle and self-esteem in Swedish schoolchildren) (Rasmussen m fl, 2004), en studie från

sydvästra delarna av Stockholms län visade att fetma hos 15-åriga flickor var mer än tre gånger så vanligt bland flickor med lågutbildade mödrar jämfört med flickor vars mödrar hade en högre utbildning. Hos pojkarna var det nästan dubbelt så vanligt med fetma bland dem som hade mödrar med låg utbildning. Fler

ungdomar med invandrarbakgrund var överviktiga och feta jämfört med ungdomar med svensk bakgrund (a a).

Livsstilsfaktorer

Ökad risk för övervikt och fetma uppstår vid ett ökat energiintag via maten och minskad energiförbrukning på grund av låg fysisk aktivitet (SBU, 2002). Ökad tillgänglighet av ett varierat utbud av energität och fettrik kost i kombination med att kraven och möjligheterna till fysisk aktivitet minskar, bidrar till att allt fler barn utvecklar fetma (Lindberg & Lagercrantz, 1999). Våra genetiska

förutsättningar gör oss dåligt anpassade till levnadsvillkoren idag i det samhälle vi lyckats skapa. Målet att skapa ett samhälle där människor inte behöver svälta och inte slita ut sin kropp i förtid har nåtts, men detta samhälle innebär risker vars storlek vi inte tillräckligt klart förutsett (Strandell, 2006). En bidragande orsak till den ökande övervikten kan vara ökat TV-tittande, eftersom det finns ett tydligt samband mellan TV-tittande och förekomst av fetma (Rydell, 2004).

Användandet av dator och TV-spel i kombination med TV-tittande upptar en stor del av barnens fritid och inverkar på nivån av fysisk aktivitet (Koplan m fl, 2005). Barn med högt BMI tillbringar fler timmar framför TV:n än normalviktiga barn (Rasmussen m fl, 2004). SBU (2002) skriver i sin rapport att risken att utveckla övervikt ökade med 4,6 gånger hos barn och ungdomar som tittade på TV mer än två timmar per dag, jämfört med barn och ungdomar som tittade på TV mindre än två timmar per dag (a a). En annan bidragande orsak kan vara att bebyggelsen blivit allt med utspridd, vilket medför att transporter sker i ökad omfattning med bil, buss och tåg, och mindre till fots och med cykel (Strandell, 2006; Rasmussen m fl, 2004).

Fysiologiska faktorer

Det finns flera orsaker som kan ligga till grund för övervikt och fetma. Det är inte ovanligt med sköldkörtelrubbning hos barn i skolåldern. Då minskar barnets ämnesomsättning och barnet ökar därmed i vikt. Detta är den vanligaste

överviktsrelaterade sjukdomen, men det finns även andra tillstånd och rubbningar som kan orsaka övervikt (Janson & Danielsson, 2003). Många syndrom har fetma som ett delsymtom och slutligen utvecklas inte sällan en svårbehandlad fetma efter trauman eller kirurgiska ingrepp som påverkar hypofys-hypothalamus området (Lindberg & Lagercrantz, 1999).

Konsekvenser av övervikt

Kraftig övervikt och fetma ger omfattande negativa konsekvenser för hälsan i vuxen ålder (Strandell, 2006).

Fysiska hälsorisker

Att vara överviktig som barn och ungdom innebär större risk att utveckla diabetes typ II, högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdomar och förhöjda blodfetter (Formiguera & Canton, 2004; Kaur m fl, 2003; Lindberg & Lagercrantz, 1999; SBU, 2002). Risken ökar även för att i framtiden drabbas av bland annat cancer, gallsten och ledproblem (Formiguera & Cantos, 2004; Strandell, 2006). Både pojkar och flickor med övervikt och fetma kan få problem med könsutvecklingen. Flickor kan få oregelbundna eller uteblivna menstruationer, vilket kan leda till risk för infertilitet. Pojkar kan drabbas av bröstförstoring på grund av att små mängder av de manliga könshormonerna omvandlas till östrogen i fettvävnaden (Janson & Danielsson, 2003).

Psykologiska och sociala följder

Överviktiga barn har större risk än normalviktiga barn att drabbas av psykosociala problem. De utvecklar ofta en lägre självkänsla, blir lätt utstötta och har en ökad risk för depression (Morisette & Taylor, 2002; SBU, 2002). Den mobbning barnet eventuellt utsätts för förstärker barnets missnöje med sin kropp (Rasmussen m fl, 2004). Flickor är mer drabbade än pojkar som en följd av en högre grad av

kroppsfixering som finns bland flickor (Strandell, 2006). Tonårsflickor med fetma kommer mer sällan in på universitetet, har sämre ekonomi och är oftare

ensamstående som vuxna (Koplan m fl, 2005). Vid fetma föreligger det en klart sämre livskvalitet avseende allmänt hälsotillstånd, fysisk funktion och vitalitet jämfört med befolkningen i genomsnitt (Strandell, 2006).

Skolhälsovård

Skolhälsovården kan i vid bemärkelse sägas omfatta de medicinska insatserna inom elevvården. De grundläggande uppgifterna för skolhälsovården regleras i Skollagen (1985:1100). För skolhälsovården gäller dessutom samma författningar som för all annan hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2004). Skolhälsovårdens personal står i sin egenskap av hälso- och sjukvårdspersonal, under

Socialstyrelsens tillsyn. Skolhälsovårdens personal omfattas alltså av både de regelsystem som gäller för hälso- och sjukvård som de som gäller för skolan (a a). Det är viktigt för skolhälsovården att uppmärksamma elever som behöver särskilt stöd, elevers fysiska, psykiska och sociala arbetsmiljö samt s.k. livsstilsrelaterade hälsorisker (a a). Skolhälsovårdens mål är att bevara och förbättra elevernas psykiska och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor.

Skolsköterskan är central för skolhälsovården eftersom hon är tillgänglig för elever i deras vardagsmiljö liksom för föräldrar och skolpersonal. Det innebär att skolsköterskan arbetar med stort eget ansvar och oftast själv bedömer, handlägger och åtgärdar aktuella hälsoproblem. Målet är att skolhälsovården ska bli en tydlig aktör i det hälsopreventiva arbete som samhället riktar till barn och ungdomar

(a a). Skolsköterskans regelbundna mätningar av alla elevers tillväxt och BMI innebär en värdefull möjlighet att identifiera barn med övervikt och fetma (a a). Det är också viktigt att skolsköterskan aktivt medverkar i det hälsopedagogiska arbetet i skolan genom att följa kunskapsutveckling på området och använda ny evidensbaserad metodik för framgångsrika insatser (a a). Att verka för sunda levnadsvanor kan genomföras på olika sätt, t ex vid individuell hälsoupplysning, hälsoupplysning i grupp och/eller som generella insatser riktade till alla elever på en viss skola eller i en viss ålder (a a).

För att skolhälsovården ska bli en viktig resurs för skolans hela elevvårdande arbete är det nödvändigt enligt Socialstyrelsen (2004) att utveckla en hög grad av samarbete mellan såväl skolhälsovården och övrig elevvårdspersonal, som mellan skolhälsovården och skolans pedagogiska personal.

Skolhälsovårdsprogram

Bremberg (2004) definierar skolhälsovårdens olika aktiviteter som olika program som har till ändamål att påverka specifika problem. Skolsköterskan träffar alla barn och ungdomar och hennes roll i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet är central (Jonsson & Berg, 2006). Skolsköterskans insatser behövs vid skolans allmänna planering såväl som för det enskilda barnet (Strandell, 2006).

Skolbaserade interventioner som omfattar flera delar, såsom utbildning av lärare, förändring av läroplan, extra aktivitetspass under lektionstid och/eller raster, stöd i beteendeförändring, förstärkt hälsoundervisning och involvering av föräldrar, har positiv effekt på barns och ungdomars hälsa under skoldagen och i vissa fall även på fritiden (SBU, 2006). Alla skolor ska ha ett primärpreventivt program för att motverka övervikt hos barn (Strandell, 2006). Programmet bör inkludera

skolhälsovården, skolgymnastiken, skolmåltider, fritidsverksamhet och föräldrar (a a). Riktlinjer och gemensamt synsätt förefaller dock ofta saknas (Jonsson & Berg, 2006). Vetenskapligt utvärderade skolhälsovårdsprogram finns att tillgå, men dessa har endast i mindre utsträckning kommit till användning i den svenska skolan (Socialstyrelsen, 2001). Skolsköterskan medverkar idag i olika

sammanhang inom skolans hälsoundervisning och skulle vara en lämplig person att ansvara för dessa program (a a). Skolsköterskan har en bred faktakompetens inom hälsoområdet och är dessutom en neutral person. Skolsköterskans roll inom dessa områden förefaller vara viktig att förstärka och intensifiera så dess

kompetens tillvaratas på ett optimalt sätt (a a). För överviktiga barn ska skolhälsovården ha ett långsiktigt habiliteringsperspektiv med målet att alla överviktiga barn ska kunna lämna skolan med bibehållen självkänsla och med ett sunt förhållningssätt till kost och motion (Strandell, 2006).

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att utifrån användande av skolhälsovårds- program belysa vilka interventioner skolsköterskan, i samarbete med övrig skolpersonal, kan använda för att förebygga och förhindra utvecklingen av övervikt och fetma hos barn.

METOD

Metoden är en litteraturstudie i enlighet med Polit, Beck och Hungler (2001). En litteraturstudie innebär en identifikation av ett forskningsproblem och en

utveckling och fördjupning av en forskningsfråga (a a). En litteraturstudie beskriver också kunskapsläget inom ett aktuellt område och belyser eventuella behov av ytterliggare studier (a a).

Sökprofil

Artiklar söktes utifrån syftet. Det första urvalet av artiklar gjordes genom abstrakt och/eller titel. De artiklar som ansågs vara relevanta och uppfyllde kriterierna för att vara vetenskapliga valdes ut. Sökningen skedde i databaserna PubMed, Cinahl och EBSCO. Sökning gjordes även i SweMed med de svenska sökorden barn, fetma, övervikt, skolhälsovårdsprogram, omvårdnad, vilket resulterade i några få träffar som inte uppfyllde kriterierna för att vara vetenskapliga. De sökord som användes i PubMed, Cinahl och EBSCO var children, obesity, overweight, school health programs, nursing.

Inklusionskriterierna vid sökning i ovanstående databaser var vetenskapliga artiklar från 1997 och framåt. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska och abstrakt skulle finnas. De skulle dessutom innefatta barn mellan fem till arton år oavsett kön och kulturell bakgrund. Sökningarna resulterade i många träffar och flera artiklar valdes bort. Artiklar har även sökts manuellt, via andra artiklars referenslistor. Många artiklars abstrakt har lästs och valts bort, då de stämt dåligt överens med studiens syfte.

Exklusionskriterier var artiklar skrivna före 1997 samt barn under fem år. Resultatet av tio artiklar redovisas i ett sökschema nedan.

Sökschema

Tabell 1 PubMed-sökning

Databas Pubmed

Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2

Children and obesity 3920 0 0 Children and obesity and overweight 3269 0 0 Children and obesity and overweight and school health programs 11 med länk till 361 med vidare länk till 943 12 8 4 2 Children and obesity and overweight and school health programs and nursing 2 0 0 Summa artiklar 6

Tabell 2 Cinahl-sökning

Databas Cinahl

Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2

Children and obesity 3083 0 0 Children and obesity and overweight 1721 0 0 Children and obesity and overweight and school health programs 40 0 0 Children and obesity and overweight and school health programs and nursing 12 med länkar till 14 andra 6 2 Manuell sökning 4 2 Summa artiklar 4 Tabell 3 EBSCO-sökning Databas EBSCO

Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2

Children and obesity 3380 0 0 Children and obesity and overweight 1162 0 0 Children and obesity and overweight and school health programs 2 0 0 Children and obesity and overweight and school health programs and nursing 0 0 0 Summa artiklar 0

Tabell 4 Swemed-sökning

Databas Swemed

Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2

Barn och fetma 36 0 0

Barn och fetma och övervikt

17 0 0 Barn och fetma och

övervikt och skolhälsovårdsprog ram

0 0 0

Barn och fetma och övervikt och skolhälsovårdsprog ram och omvårdnad 0 0 0 Summa artiklar 0

De utvalda artiklarna har sammanfattats i en matris (Bilaga 4) samt är markerade med en asterisk i referenslistan.

Bedömning av vetenskaplig kvalitet

Författarna har gemensamt bedömt artiklarnas vetenskapliga kvalitet enligt granskningsprotokoll för kvantitativa och kvalitativa studier utifrån Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006) (Bilaga 2 och 3). Enligt granskningsprotokollet kan de sammanfattande bedömningarna delas in i:

1) bra kvalitet 2) medelhög kvalitet 3) dålig kvalitet

Bearbetning

För att minimera subjektiviteten har författarna oberoende av varandra systematiskt bearbetat och analyserat de tio utvalda vetenskapliga artiklarna. Författarna valde först ut artiklar efter titeln, därefter läste författarna igenom abstrakten för att se om artiklarnas innehåll var relevant för litteraturstudiens syfte. De artiklar, vars abstrakt motsvarade syftet, delades sedan upp mellan författarna och lästes igenom var för sig. Med hjälp av artikelmatrisen samt upprepad granskning av artiklarna har resultaten jämförts för att få en så klar bild av materialet som möjligt. Materialet har noggrant översatts, diskuterats och sammanställts så att artiklarna uppfattats likvärdigt av båda författarna.

Analys

Analysen av de utvalda artiklarna har utgått från syftet. Analysen av artiklarna gjordes i flera steg. Efter upprepad läsning av artiklarna gjorde författarna oberoende av varandra, en uppdelning av resultatet i teman med återkommande företeelser som hade liknande innebörd. Därefter diskuterades dessa gemensamt och de olika teman som framkommit namngavs. Artiklarna granskades igen utifrån de teman som framkommit och ytterligare justeringar gjordes, bland annat ändrades benämningen på ett par teman vilket ledde till ändringar i syftet.

RESULTAT

Resultatet från analysen av artiklarna presenteras utifrån syftet under följande rubriker som framkommit som interventioner som bör ingå i ett skolhälsovårds- program:

- Hälsobaserad lärarundervisning - Interventioner för ändrat ätbeteende - Interventioner för sundare skolmåltider - Interventioner för ökad fysisk aktivitet - Föräldramedverkan

Hälsobaserad lärarundervisning

Gortmaker m fl, (1999a) beskrev i sin studie att interventioner ledda av lärare var mycket uppskattade, 95 % av lärarna (n=95) svarade att de tyckte att lektionerna var effektiva och 65 % av eleverna (n=2103) ”gillade” lektionerna. Lärarna erhöll programinformation och utbildning i speciella workshops (Gortmaker m fl,1999a; Spiegel & Foulk,2006). Programmet integrerades sedan i den ordinarie

undervisningen (a a). Interventionen inriktades på att få eleverna att öka sitt intag av frukt och grönt, minska tiden för TV-tittande samt öka elevernas fysiska aktivitet (Gortmaker, 1999a; Long & Stevens, 2004; Sahota m fl, 2001b; Spiegel & Foulk, 2006; Veugelers & Fitzgerald, 2005). Long och Stevens (2004)

beskriver i sin studie hur en fem timmar lång web-baserad information samt tio timmars klassrumsundervisning resulterade i en ökad kostkunskap hos eleverna i interventionsgruppen, och nyttigare val av måltider än eleverna i kontrollgruppen. I studien av Sahota m fl (2001b) deltog eleverna i ett speciellt utformat

livsstilsprogram, Active programme promoting lifestyle in schools (APPLES), där hälsobaserad lärarundervisning ingick. Resultatet visade att eleverna efter

interventionen hade större kunskap om fördelarna av att äta mer hälsosamt och att vara fysiskt aktiva än eleverna i kontrollgruppen (a a). Spiegel och Foulk (2006) fann precis som Sahota m fl (2001b) att hälsobaserad lärarundervisning ledde till en ökad kostmedvetenhet hos eleverna i interventionsgruppen.

Interventioner för ändrat ätbeteende

Long och Stevens (2004) fann i sin studie att eleverna i interventionsgruppen hade högre självtillit (self-efficacy) när det gällde hälsosamt ätande än eleverna i

kontrollgruppen. Anmärkningsvärt var att det inte påvisades någon signifikant förändring i ätbeteendet bland eleverna i interventionsgruppen. Sahota m fl, (2001a); Anderson m fl, (2005) fann i sina studier liknande resultat, trots ett marginellt ökat intag av frukt och grönsaker påverkades inte ätbeteendet i övrigt hos eleverna i interventionsgruppen. Warren m fl (2003) fann att trots ett ökat intag av grönsaker och frukt och en ökad kostmedvetenhet i interventionsgruppen, minskade inte konsumtionen av godis och chips. Veugelers och Fitzgerald (2005) jämförde skolor med ett etablerat skolhälsovårdprogram och skolor utan ett etablerat skolhälsovårdsprogram. Resultatet visade att elever på skolor med ett skolhälsovårdsprogram åt hälsosammare och hade en lägre förekomst av övervikt och fetma än elever på skolor utan skolhälsovårdsprogram (a a).

Interventioner för sundare skolmåltider

I studien av Sahota m fl (2001b) ville forskarna förändra skolmaten. I samarbete med matbespisningspersonalen ändrades menyn till en nyttigare och bättre sammansatt matsedel än tidigare. Resultatet blev en ökad medvetenhet angående val av bra mat, dessutom förbättrades elevernas koncentration på lektionerna. Anderson m fl (2005) förändrade i sin studie också skolmåltiderna till att

innehålla nyttigare alternativ med mer grönsaker och frukt. Dessutom förändrades utbudet i skolans cafeteria till att erbjuda mer frukt än tidigare. Resultatet blev ett marginellt ökat intag av frukt och grönsaker. Warren m fl (2003) beskriver i sin studie hur eleverna fick smakportioner av frukt och grönsaker. Eleverna fick genom lekar och frågesport lära sig om mat som innehåller mycket kolhydrater, samt även vikten av att äta frukost och vad ett bra mellanmål innehåller (a a).

Interventioner för ökad fysisk aktivitet

Målet med interventionerna var att öka den dagliga fysiska aktiviteten (Gortmaker m fl, 1999a; Gortmaker m fl, 1999b; Sahota m fl, 2001a; Sahota m fl, 2001b; Speigel & Foulk, 2006; Veugelers & Fitzgerald, 2005; Warren m fl, 2003). Gortmaker m fl (1999b) kartlade antalet timmar framför TV:n bland eleverna och ersatte den tiden med en fysisk aktivitet som eleverna själv fick välja. Resultatet visade att antalet överviktiga flickor i interventionsgruppen minskade efter interventionen medan antalet överviktiga pojkar var detsamma som tidigare, samt att antalet timmar framför TV:n reducerades bland både pojkar och flickor. Sahota m fl (2001b) visade i sin studie att efter implementeringen av skolhälsovårds-programmet (APPLES) ökade antalet aktiviteter på rasterna och på

skolgymnastiken. Warren m fl (2003) fann i sin studie liknande resultat i ett ökat antal fysiska aktiviteter på rasterna, dock sågs ingen signifikant förändring av elevernas vikt i interventionsgruppen. Spiegel och Foulk (2006) beskriver i sin studie hur eleverna efter teoretisk undervisning i fysisk aktivitet fick utforma en egen work-out video på tio minuter som sedan dagligen användes under

lektionstid. Resultatet blev att den fysiska aktiviteten hos eleverna i

interventionsgruppen ökade både i skolan och på fritiden, samt att BMI värdet hos eleverna sjönk. Vid en jämförelse av skolor med och utan ett etablerat

skolhälsovårdsprogram fann Veugelers och Fitzgerald (2005) att skolor med ett skolhälsovårdsprogram hade fler fysiska aktivitetstimmar än skolor utan

skolhälsovårdsprogram.

Föräldramedverkan

I studien av Sahota (2001b) fick föräldrarna besvara ett frågeformulär. De uttryckte vikten av ett hälsofrämjande arbete från skolans sida såsom

hälsoundervisning, information om kost, motion och bra val av mat för barn. Endast 5 % av föräldrarna (n=410) kunde tänka sig att delta i skolans aktiviteter, till exempel i form av danslärare eller idrottsledare. Föräldrarna fick också

löpande information under läsåret om vilka förändringar man gjort i skolan för att främja elevernas hälsa. Spiegel och Foulk (2006) beskriver hur föräldrarna

gjordes delaktiga i interventionen genom att eleverna intervjuade sina föräldrar om familjens hälsohistoria, måltidsvanor och diskussion kring fysisk aktivitet. som ett komplement till informationen fanns en web-sida att tillgå

(www.wayplanet.com). Resultatet visade att föräldrarna upplevde en positiv förändring i barnens matvanor efter interventionen. I studien av Warren m fl (2003) fick föräldrarna fylla i ett frågeformulär före och efter interventionen angående deras frukt- och grönsakskonsumtion samt fett och fiberintag. Resultatet visade en viss ökning av fruktkonsumtionen, dock förändrades inte

föräldrarnas beteende gällande fysisk aktivitet eller förbättrade kostvanor efter interventionen. Larsen m fl (2006) frågade i sin studie barnsjuksköterskor vilka svårigheter och resurser som fanns att tillgå i arbetet med att förebygga övervikt och fetma hos barn. Resultatet visade att det största hindret var föräldrarnas förnekelse och brist på motivation, låg socioekonomisk status, den amerikanska livsstilen innefattande mycket tid framför TV:n samt lättillgängligheten till snabbmat och läsk och tron att ett ”knubbigt” barn var ett hälsosamt barn. Ett annat hinder var brist på tid för barnsjuksköterskorna samt begränsade resurser i kommunen. De resurser som användes var dietistkontakt, vetenskapliga artiklar och web-sidor (a a).

DISKUSSION

För att skilja och tydliggöra diskussionen har en uppdelning i metod- respektive resultatdiskussion gjorts.

Metoddiskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att utifrån användande av skolhälsovårds- program belysa vilka interventioner skolsköterskan, i samarbete med övrig skolpersonal, kan använda för att förebygga och förhindra utvecklingen av övervikt och fetma hos barn. För att minimera subjektiviteten bör minst två personer oberoende av varandra sortera, granska och kvalitetsbedöma materialet utifrån förutbestämda kriterier (Willman m fl, 2006).

Sökning skedde i databaserna Cinahl, EBSCO, PubMed och SweMed. Målet var att hitta så aktuella artiklar som möjligt med hög vetenskaplig kvalitet. Endast databaser där artiklar i fulltext var tillgängliga användes för att lätt och snabbt få tillgång till studierna. Inga artiklar från databaser där de inte fanns att tillgå i fulltext beställdes eftersom tiden var begränsad. Detta kan ha medfört att en del relevanta studier missats.

Flertalet av artiklarna i litteraturstudien var från USA. Detta kan förklaras med att övervikt och fetma är ett speciellt utbrett problem i USA. Anmärkningsvärt var att inga svenska artiklar påträffades i databaserna, detta trots att övervikt och fetma hos barn är ett växande problem i Sverige. Professor Claude Marcus vid

Karolinska institutet i Stockholm har under två år (2004-2006) genomfört den hittills enda studien i Sverige, baserad på ett skolhälsovårdsprogram. Denna studie publiceras först under hösten 2007 och den har därför inte varit tillgänglig för författarna.

Sökning i fler databaser med ytterligare sökord såsom school- health practioners, parents och schoolstaff hade kanske resulterat i ett större urval av vetenskapliga artiklar. Skolhälsovårdens innehåll och arbetsmetoder varierar, inte minst mellan olika länder (Bremberg, 2004; Strandell, 2006). Det är därför svårt att avgöra om forskningsresultat från USA kan appliceras på svenska förhållanden. Kanske hade resultatet blivit mer relevant för svenska förhållanden om man utifrån syfte och frågeställning valt att göra en empirisk studie. Dock finns vid en empirisk studie risken att urvalet blir för litet och snävt på grund av den korta tid som fanns till förfogande. Fördelen med en litteraturstudie i det här fallet är att den samlar befintlig forskning kring området, sammanställer den och resultatet blir mer vetenskapligt (Polit m fl, 2001). För att bedöma artiklarnas vetenskapliga kvalitet,

har dessa granskats enligt Willman m fl (2006) granskningsmall för kvantitativa och kvalitativa studier. Vid valet av artiklar värderades vetenskaplig kvalitet högre än antalet artiklar.

Resultatdiskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att utifrån användande av skolhälsovårds- program belysa vilka interventioner skolsköterskan, i samarbete med övrig skolpersonal, kan använda för att förebygga och förhindra utvecklingen av

övervikt och fetma hos barn. Resultatet diskuteras utifrån vilka interventioner som bör ingå i ett skolhälsovårdsprogram, under följande rubriker:

- Hälsobaserad lärarundervisning - Interventioner för ändrat ätbeteende - Interventioner för sundare skolmåltider - Interventioner för ökad fysisk aktivitet - Föräldramedverkan

Hälsobaserad lärarundervisning

Hälsobaserad lärarundervisning bedrevs integrerat i klassundervisningen i form av diskussioner, web-baserad undervisning/information och broschyrer, vilket ledde till en ökad kostmedvetenhet i interventionsgrupperna (Gortmaker, 1999a; Long & Stevens, 2004; Sahota m fl, 2001b; Spiegel & Foulk, 2006). Skolan har en central roll i det hälsofrämjande arbetet med barn och ungdomar, då de tillbringar en stor del av sin tid i skolan. Skolan är viktig för att den kan ge kunskap om matvanor, fysisk aktivitet och hälsa, men också för att miljön i skolan kan förmedla en hälsofrämjande livsstil, oavsett vilken socioekonomisk status eleverna har (Strandell, 2006; Warren m fl, 2003). Barnen lär sig både från sin miljö, från själva undervisningen och genom att se hur vuxna agerar. Därför är det viktigt att skolans verksamhet genomsyras av samma budskap om vad som menas med goda matvanor och en fysiskt aktiv livsstil. Det krävs dock en satsning på både kunskapsinlärning och miljön för att det ska vara effektivt (SBU, 2004). Värdet av att alla personalgrupper vid skolan engageras betonas ofta (Anderson m fl, 2005; Bremberg, 2004; Jonsson & Berg, 2006; SBU, 2006; Warren m fl, 2003). Lärarnas insatser dominerar men skolhälsovårdens roll har blivit mer markant. Skolsköterskan har en viktig roll som undervisningsresurs i den pedagogiska hälsoundervisningen, där skolsköterskans faktakompetens kombineras med lärarens pedagogiska roll. Lokalt förekommer det att en skolsköterska ägnar upp till 40 % av arbetstiden till hälsoinformation (Bremberg, 2004). Hälsobaserad lärarundervisning är en viktig del i det hälsofrämjande arbetet för att uppnå en ökad kostmedvetenhet och beteendeförändring hos barn och ungdomar.

Majoriteten av artiklarna har fokuserat på barn i åldern sju till elva år (Anderson m fl, 2005; Gortmaker m fl, 1999a; Gortmaker m fl, 1999b; Sahota m fl, 2001a; Sahota m fl, 2001b; Spiegel & Foulk, 2006; Veugelers & Fitzgerald, 2005). Barnet är i denna ålder fyllt av vetgirighet och kunskapsbegär (Tamm, 2002). Det tränar sig i uthållighet och anpassar sig efter skolan lagar och regler och kan hängivet medverka i en arbetsuppgift (a a). Hälsa anses i denna ålder vara ett allsidigt välbefinnande och sätts i samband med sund kost och aktivitet (a a). En viktig aspekt till att författarna har valt denna åldersgrupp är också att prevalensen för övervikt ökar i åtta till tioårsåldern (Sahota m fl, 2001a).

Interventioner för ändrat ätbeteende

Hälsoundervisning kan även inrikta sig på sambandet mellan hälsa och självbild. I undervisningen läggs tonvikten på att påverka självbilden vilket sedan förväntas leda till mer hälsofrämjande vanor (Bremberg, 2004). Trots att eleverna i Long och Stevens (2004) studie hade högre självtillit (self-efficacy) när det gällde hälsosamt ätande, förändrades inte deras ätbeteende. Liknande resultat fann både Anderson m fl (2005), Sahota m fl (2001a) och Warren m fl (2003). Att utveckla nya hälsovanor kan vara svårt och ta tid. Arborelius (1993) beskriver denna inlärningsprocess i boken ”Varför gör dom inte som vi säger”. Traditionellt utformad hälsoundervisning tenderar till att bryta ner den egna tilltron istället för att bygga upp den (Bremberg, 2004). Den bästa förstärkningen är att ge eleven erfarenhet av att själv kunna lyckas. Det är viktigt att identifiera vilka

”friskfaktorer” och möjligheter som finns hos barnet själv, och i barnets nätverk och inte fokusera på problem. Genom att föra in begrepp som begriplighet, hanterbart, meningsfullhet och känsla av sammanhang kan man på sikt förändra synsättet i skolan (Antonovsky, 1991). De studier där skolmaten förändrades till en nyttigare och bättre sammansatt måltid ökade elevernas medvetenhet angående val av bra mat och deras koncentrationsförmåga på lektionerna blev bättre (Sahota m fl, 2001b; Anderson m fl, 2005). I Sverige är en attraktiv och hälsosam

skollunch en viktig fråga för elevernas hälsa, och kostansvariga som planerar skolmåltiderna ska arbeta hälsofrämjande mot övervikt och fetma (Jonsson & Berg, 2006). En svårighet är att komponera en attraktiv och hälsosam skollunch utifrån de begränsade ekonomiska resurser som ges. I Sverige erbjuds alla elever skollunch medan det i USA varierar mellan de olika delstaterna (Story, Kaphingst & French, 2006). I USA minskar detta möjligheten att i skolan påverka lunchvalet för eleverna. Kostansvariga i skolan bör engageras i vad som serveras på

cafeteriorna i skolan och vid mellanmål på fritids (Jonsson & Berg, 2006; SBU, 2004). Anderson m fl (2005) förändrade utbudet i skolans cafeteria till att erbjuda mer frukt än tidigare, det framgick dock inte om eleverna åt mindre chips och godis trots detta.

Interventioner för ökad fysisk aktivitet

För att uppmuntra till fysisk aktivitet är ett varierat utbud viktigt (Strandell, 2006). Gortmaker m fl (1999b) ersatte TV- tid mot fysisk aktivitet som eleverna själv fick välja, vilket resulterade i att antalet överviktiga flickor i interventionsgruppen minskade medan antalet överviktiga pojkar var detsamma. Detta förklarar

författarna med att flickor var mer mottagliga för interventionen än pojkar, då det anses mer ”naturligt” för flickor att gå ner i vikt i förhållande till pojkar. Warren m fl (2003) fann i sin studie att trots att antalet fysiska aktiviteter på rasterna ökade, minskade inte elevernas vikt i interventionsgruppen. Spiegel och Foulk (2006) fann däremot att elever som själv fick utforma sin egen workout- video som användes under lektionstid minskade sitt BMI-värde. Dessutom ökade deras fysiska aktivitet både i skolan och på fritiden. Detta kan tolkas som att det är viktigt att eleverna själva får vara delaktiga i att välja en aktivitetsform som är rolig för att öka motivationen. Antalet schemalagda gymnastiktimmar i skolan tenderar att minska (Jonsson & Berg, 2006; Story m fl, 2006). Eftersom yngre barn har en högre spontan aktivitetsnivå är det mer angeläget med schemalagd fysisk aktivitet för äldre elever för att stimulera dem till ökad fysisk aktivitet (Jonsson & Berg, 2006). Veugelers och Fitzgerald (2005) fann att skolor med ett etablerat skolhälsovårdsprogram hade fler fysiska aktivitetstimmar och en lägre förekomst av övervikt och fetma, än skolor utan ett etablerat skolhälsovårds-program.

Interventioner för sundare skolmåltider

Skolmaten ska tillgodose en tredjedel av dagsbehovet av näring och erbjuder stora möjligheter att vänja eleverna vid nya hälsosammare vanor (Bremberg, 2004). I de studier där skolmaten förändrades till en nyttigare och bättre sammansatt måltid ökade elevernas medvetenhet angående val av bra mat och deras

koncentrationsförmåga på lektionerna blev bättre (Sahota m fl, 2001b; Anderson m fl, 2005). I Sverige är en attraktiv och hälsosam skollunch en viktig fråga för elevernas hälsa, och kostansvariga som planerar skolmåltiderna ska arbeta hälsofrämjande mot övervikt och fetma (Jonsson & Berg, 2006). En svårighet är att komponera en attraktiv och hälsosam skollunch utifrån de begränsade

ekonomiska resurser som ges. I Sverige erbjuds alla elever skollunch medan det i USA varierar mellan de olika delstaterna (Story, Kaphingst & French, 2006). I USA minskar detta möjligheten att i skolan påverka lunchvalet för eleverna. Kostansvariga i skolan bör engageras i vad som serveras på cafeteriorna i skolan och vid mellanmål på fritids (Jonsson & Berg, 2006; SBU, 2004). Anderson m fl (2005) förändrade utbudet i skolans cafeteria till att erbjuda mer frukt än tidigare, det framgick dock inte om eleverna åt mindre chips och godis trots detta.

Föräldramedverkan

Anderson m fl (2005) menar att den största utmaningen är att få föräldrar delaktiga i projekt som involverar barn. De allra flesta barn behöver hjälp från sina föräldrar för att klara av att gå ner i vikt eller att förebygga övervikt (Strandell, 2006). Därför är det nödvändigt att få med hela familjen. Hos

överviktiga barn handlar det inte främst om att ”banta” bort övervikten, snarare att hejda den accelererande viktutvecklingen genom bra kost- och aktivitetsvanor (a a). I studien av Warren m fl (2003) framkom att föräldrarna trots interventionen bland eleverna, inte ändrade sina kostvanor eller sin fysiska aktivitet. Sahota m fl (2001b) beskriver att endast 5 % av föräldrarna kunde tänka sig att delta i skolans aktiviteter i form av danslärare eller idrottsledare. Föräldrar är barnets främsta förebilder. Larsen m fl (2006) påpekar i sin studie att den största svårigheten i arbetet med att förebygga övervikt var att förändra föräldrarnas attityder. Föräldrarna förnekade ofta sitt barns övervikt, hade bristande motivation, låg socioekonomisk status samt åt ofta snabbmat och drack läsk. I studien av Sahota m fl (2001b) fick föräldrarna till eleverna i interventionsgruppen svara på ett frågeformulär vilka hälsofrämjande åtgärder man kunde förändra i skolan. Merparten av föräldrarna tyckte att skolan hade huvudansvaret för barnens kost- och motionsvanor. Skolan kan inte ensam ta på sig ansvaret för barns matvanor och fysiska aktivitet. Det krävs en helhetssyn på problemet och åtgärderna, interventionsstrategin bör innefatta hela samhället inklusive familjen och hemmet (Strandell, 2006).

KONKLUSION

Uppgiften att på alla sätt (kost, beteende, fysisk aktivitet, föräldramedverkan) arbeta för att motverka övervikt och fetma hos barn och ungdomar är av

avgörande betydelse för att hindra den negativa utvecklingen. Skolsköterskan kan med sin kompetens, i samarbete med övrig skolpersonal, vara en resurs i arbetet med att förebygga och förhindra utvecklingen av övervikt och fetma hos barn. Införandet av skolhälsovårdsprogram med ovan nämnda interventioner kan i positiv riktning påverka till en ökad kostmedvetenhet, ett förändrat ätbeteende, en ökad fysisk aktivitet och på sikt minska förekomsten av övervikt och fetma hos

barn. Skolsköterskan medverkar idag i olika sammanhang inom skolans hälsoundervisning och skulle vara en lämplig person att ansvara för dessa program.

IMPLIKATIONER

Råd och åtgärder

Efter påbörjad intervention har skolhälsovården ansvar för barnet under hela skoltiden. Överviktiga barn tillhör gruppen kontrollelever. Barnets hela skolsituation ska följas, med betoning på att hitta ”rörelseglädje” (Strandell, 2006).

Vad kan skolsköterskan göra?

Skolsköterskan ska arbeta förebyggande genom att sprida kunskap om övervikt, kost och motion bland elever, lärare och föräldrar (Strandell, 2006).

• Längd, vikt och BMI följs regelbundet under hela skoltiden. Diskutera avvikande BMI-kurva med skolläkare för eventuell remittering till dietist, psykolog eller överviktsenhet. Det är viktigt att skolsköterska och

skolläkare förmedlar samma budskap under hela skoltiden (a a). • Försök stärka barnets självkänsla genom att förklara att barnet behöver

mindre energiintag än andra barn. Stoppa eventuell mobbing, men även retningar och tråkningar. Ta hjälp av lärare och fritidspersonal (a a). • Hälsoundervisning till eleverna tillsammans med lärare (a a).

• Se över måltidsordning, småätande och mellanmål. Informera och ta hjälp av skolbespisningspersonal (Anderson, 2005; Sahota, 2001b). Betona att det inte är VAD man äter utan NÄR och HUR som är det väsentliga, förutsatt att kosten är något så när balanserad. Det viktiga är

regelbundenheten: frukost, lunch, mellanmål och middag, gärna tallriksmodellen. Minimera söta drycker, vatten är en bra törstsläckare. Gärna fem portioner fukt och grönt per dag (Anderson, 2005; Warren, 2003).

• Rekommendationer/Policy om vad som bör finnas på skolcaféet (Anderson, 2005).

• Skolgymnastik: extra gymnastik och/eller individuellt program, i samråd med idrottslärare för att det ska bli möjligt för barnet att klara av

skolgymnastiken (Strandell, 2006).

• Stimulera till ökad vardagsmotion: trappor istället för hiss, gå eller cykla till skolan. Äldre barn kan stiga av en hållplats innan skolan och

promenera sista biten. Betona vikten av att vara ute på rasterna (Strandell, 2006; Sahota, 2001b). Organiserade lekar med bollar och hopprep brukar vara uppskattade under låg- och mellanstadiet. När man pratar om motion är det viktigast att hitta en fysisk träningsaktivitet som barnet tycker om och har förutsättningar för att genomföra (Gortmaker, 1999b; Spiegel & Foulk, 2006; Strandell, 2006)

• Fysisk aktivitet integrerat i skolämnen: gå löv-identifikationspromenader, undersöka pH-värden och gå glospromenad (Spiegel & Foulk, 2006; Strandell, 2006).

• Undersöka anamnes: arv, fysisk aktivitet, måltider, fritidsintressen, TV, video och data. En tidig dialog med föräldrarna är viktig, stötta familjen med råd om gränssättning (Sahota, 2001b; Spiegel & Foulk, 2006).

FÖRSLAG TILL FORTSATT FRAMTIDA

FORSKNING

De flesta vuxna med svår fetma debuterar redan i unga år och det är viktigt att tidiga insatser finns för att undvika eller motverka problemet tidigt. Det hade varit intressant att göra en empirisk studie där man implementerar och utvärderar ett svenskt skolhälsovårdsprogram.

REFERENSER

*Anderson, AS, Porteus, LEG, Poster, E, Higgins, C, Stead, M, Hetherington, Ha, M-A, Adamson, AJ (2005) The impact of a school-based nutrition education intervention on dietary intake and cognitive and attitudinal variables relating to fruit and vegetables. Public Health Nutrition, 8 (6) 650-656.

Antonovsky, A (1991) Hälsans mysterium. Natur och Kultur.

Arborelius, E (1993) Varför gör dom inte som vi säger? Teori och praktik om att påverka människors levnadsvanor. Stockholm: UpJohn.

Bremberg, S (2004) Elevhälsa-teori och praktik. Lund:Studentlitteratur. Cole, TJ, Bellizzi, MC, Flegal, KM, Dietz, WH (2000) Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 320, 1240-1245.

Eriksson & Ericsson (1992) Barn. Människan i utveckling. Falköping: Almqvist & Wiksell.

Folkhälsorapport (2005) Stockholm :Socialstyrelsen.

Formiguera, X & Cantos, A (2004) Obesity: Epidomology and clinical aspects. Best practice & Research clinical gastroenterology, 18 (6) 1125-1146.

*Gortmaker, SL, Cheung, LMY, Peterson, KE, Chomitz, G, Cradle, JH (1999a) Impact of a school-based interdisciplinary intervention on diet and physical activity among urban primary school-children. Arch Pediatr Adolescent Med, 153, 975-983.

*Gortmaker, SL, Peterson, K, Wiecha, J, Sobol, AM, Dixit, S, Fox, MK, Laird, N (1999b) Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth. Arch Pediatr Adolescent Med, 153, 409-418.

Janson, A& Danielsson, P (2003) Överviktiga barn - en handbok för föräldrar och proffs. Stockholm: Bokförlaget Forum.

Jonsson, J & Berg, A (2006) De 1111 svaren.Kartläggning under 2005 av insatser avseende övervikt och fetma hos barn och ungdomar i Västra Götaland. Folkhälsokommittén och Hälso- och sjukvårdsavdelningen i Västra

Götalandsregionen.

Koplan, JP, Liverman, CT, Kraak, VA (2005) Prevention childhood obesity: Health in the balance.National Academy of sciences. Committee on prevention of obesity in children and youth>www.nap.edu<2007-02-18.

Kaur, H, Hyder, ML, Poston, WS (2003) Childhood overweight: an expanding problem. Treat Endocrinology, 2 (6) 375-388.

*Larsen, L, Mandleco, B, Williams, M, Tiedeman, M (2006) Childhood obesity: Prevention practices of nurse practitioners. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 18, 70-79.

Lindberg, T & Lagercrantz, H (1999) Barnmedicin. Lund: Studentlitteratur. *Long, JD & Stevens, KR (2004) Using technology to promote self-efficacy for healthy eating in adolescents. Journal of Nursing Scholarship, 36:2, 134-139. Maltén, A (1997) Pedagogiska frågeställningar. Lund: Studentlitteratur. Morisette, PJ & Taylor, D (2002) Family counseling and childhood obesities. Review of approaches. The family journal:Counseling and therapy for couples and families, 10 (1) 19-26.

Månsson, M & Enskär, K (2000) Pediatrisk vård och specific omvårdnad. Lund:Studentlitteratur.

Polit, DF, Beck CT , Hungler, BP (2001) Essentials of nursing research. Methods,appraisals and utilization (5th ed). Philadelphia:Lippingcott. Rasmussen, F, Eriksson, M, Bohedal, C & Schäfer-Elinder,L (2004) Fysisk aktivitet, matvanor, övervikt och självkänsla bland ungdomar. COMPASS – en studie i sydvästra Stockholm. Stockholm: Samhällsmedicin: Stockholms läns landsting och Statens Folkhälsoinstitut.

Rydell, A & Bremberg, S (2004) TV-konsumtion och barns hälsa och anpassning. En systematisk kunskapsöversikt. Statens Folkhälsoinstitut.

Rössner, S (1988) Boken om fetma. Borås: Bokförlaget Natur & Kultur. *Sahota, P, Rudolf, MCJ, Dixey, R, Hill, AJ, Barth, JH, Cade, J (2001a) Randomised controlled trial of primary school-based intervention to reduce riskfactors for obesity. BMJ, 323, 1029-1032.

*Sahota, P, Rudolf, MCJ, Dixey, R, Hill, AJ, Barth, JH, Cade, J (2001b)

Evaluation of implementation and effect of primary school-based intervention to reduce riskfactors for obesity. BMJ, 323, 1027-1029.

SBU- rapport nr 160 (2002) Fetma, problem och åtgärder. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

SBU- rapport nr 173 (2004) Förebyggande åtgärder mot fetma/Sammanfattning och slutsatser. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

SBU-rapport nr 181 (2006) Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Schröder, O (2003) Feta barn har sämre livskvalitet än barn med cancer. Läkartidningen nr 30-31 Vol 100.

Skollagen 1985:1100. Stockholm:Utbildningsdepartementet.

Socialstyrelsen (2005) Nationell Folkhälsorapport. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2001) Skolhälsovårdens generella insatser. Stockholm:

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen (2004) Socialstyrelsens riktlinjer för Skolhälsovården. Stockholm: Socialstyrelsen.

*Spiegel, SA & Foulk, D (2006) Reducing overweight through a multidisciplinary school-based intervention. Obesity, 14 (1) 88-96.

Strandell, A (2006) Övervikt och fetma hos barn och ungdomar. Stockholm: Gothia.

Story, M, Kaphingst, K, French, S (2006) The role of schools in obesity prevention. The Future of Children, 16 (1) 109-142.

Sundblom, E (2006) Övervikt och fetma hos tioåriga barn i Stockholms län – förändrade mönster över en fyraårsperiod. Rapport nr 37. Centrum för folkhälsa: Stockholms läns landsting.

Svensk Ordbok (1998) Göteborg: Språkdata.

Tamm, M (2002) Psykosociala teorier vid hälsa och sjukdom. Lund:Studentlitteratur.

*Veugelers, PJ & Fitzgerald, AL (2005) Effectiveness of schoolprograms in preventing childhood obesity-multilevel comparison. American Journal of Public Health. 95 (3) 432-435.

*Warren, JM, Henry, CJK, Lightowler, HJ, Bradshaw, SM, Perwaiz, S (2003) Evaluation of a pilot schoolprogramme aimed at the prevention of obesity in children. Health Promotion International,18 (4) 287-296.

Willman, A, Stoltz, P, Bahtsevani, C (2006) Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund:Studentlitteratur.

BILAGOR

Bilaga 1: Internationell Iso-BMI tabell enligt Cole m fl (2000)

Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod Bilaga 3: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod Bilaga 4: Artikelmatris

Bilaga 1 (5)

Cole m fl. (2000 s.1244)

Bilaga 2 (5)

Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod.

Beskrivning av studien

Forskningsmetod RCT CCT (ej randomiserad)

Multicenter, antal center_________________________ Kontrollgrupp/er

Patientkarakteristika antal_______________________________

Man/kvinna________________________________________

Ålder_____________________________________________

Kriterier för exkludering Adekvata exklusioner ja nej

Intervention____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ __________________________________

Vad avsåg studien att studera? Primära och sekundära effektmått

_____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________

Urvalsförfarandet beskriver? Ja Nej

Representativt urval Ja Nej

Randomiseringsförfarandet beskrivet? Ja Nej Vet ej

Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej

Analyserade i den grupp som

de randomiserades till? Ja Nej Vet ej

Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej

Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej

Blindning av forskare? Ja Nej Vet ej

Bortfall

Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej

Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej

Adekvat statistisk metod? Ja Nej

Etiskt resonemang? Ja Nej

Hur tillförlitligt är resultatet?

Är instrumenten valida? Ja Nej

Är instrumenten reliabla? Ja Nej

Är resultatet generaliserbart? Ja Nej

Huvudfynd (hur stor var effekten? hur beräknas effekten? konfidensintervall, statistisk signifikans, powerberäkning)

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________

Sammanfattande bedömning av kvalitet

Bra Medel Dålig

Kommentar

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________

Granskare sign_________________________

Källa: Evidensbaserad omvårdnad av Willman, A, Stoltz, P & Bahtsevani, C, 2006, Lund:Studentlitter

Bilaga 3 (5)

Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod.

Beskrivning av studien

Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Vet ej

Patientkarakteristika Antal_______________________________

Ålder_____________________________________________

Man/kvinna________________________________________

Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej

Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej

Urval

Relevant? Ja Nej Vet ej Strategiskt? Ja Nej Vet ej

Metod för

urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej

datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej

analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Giltighet

Är resultatet logiskt och begripligt? Ja Nej Vet ej

Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej

Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej

Kommunicerbarhet

Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej Redovisas resultatet i förhållande till Ja Nej Vet ej

en teoretisk referensram?

Genereras teori? Ja Nej Vet ej

Huvudfynd

Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat?

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________

Sammanfattande bedömning av kvalitet

Bra Medel Dålig

Kommentar

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________

Granskare sign_________________________

Artikelmatris Bilaga 4 (5) Artikelreferens

(fullständig) + land

Syfte Metod Undersökningsgrupp/popu

lation Resultat Kvalitets-bedömning (enl Willman m fl, 2006) Anderson AS, Porteus

LEG, Foster E, Higgins C, Stead M,

Hetherington M, Ha M-A, Adamson AJ (2004)

UK.

The impact of a school-based nutrition education intervention on dietary intake and cognitive and attitudinal variables relating to fruits and vegatables.

Public Health Nutrition 8(6), 650-656. Att fastställa om skolbaserad nutritions -undervisning ökade konsumtionen av frukt och grönsaker. Kvantitativ studie. Intervjuer och frågeformulär. 511 barn i interventionsgruppen och 464 barn i kontrollgruppen.

Barnen i interventionsgruppen hade ett ökat intag av frukt jämfört med

kontrollgruppen. Inga andra förändringar i matintag upptäcktes.

Interventionsgruppen hade större kunskap om frukt och grönt än kontrollgruppen.

Gortmaker SL, Cheung LMY, Peterson KE, Chomitz G,Cradle JH. (1999a)

USA.

Impact of a school-based interdisciplinary intervention on diet and physical activity among urban primary school children.

Arch Pediatr Adolescent Med 153,

975-983.

Att utvärdera vikten av en skolbaserad hälsobeteende intervention gällande kost och motion (”Eat well and keep moving program”) bland barn i klass 4 och 5. Kohortstudie. Intervjuer och frågeformulär. Interventionsgruppernaerhöl l undervisningsmaterial enligt ett speciellt utfornat program medan

kontrollgrupperna bara fick vanlig hälsoundervisning.

Sex skolor i

interventionsgruppen och åtta skolor i

kontrollgruppen.

”Eat well and keep moving program” förbättrade kostvanorna bland eleverna samt reducerade deras TV-tittande.

Gortmaker S L , Peterson K, Wiecha J, Sobol AM, Dixit S, Fox MK, Laird N. (1999b)

USA.

Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth. Arch Pediatr Adolescent Med 153, 409-418

Att utvärdera vikten av en skolbaserad hälsobeteende intervention (”Planet health”) bland

överviktiga pojkar och flickor i klass 6 och 8.

Randomiserad, kontrollerad studie. Frågeformulär Tillväxtkontroller Hälsoundervisning Fem skolor i interventionsgruppen och fem skolor i kontrollgruppen. N= 1295

Förekomsten av övervikt hos flickor minskade i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Ingen skillnad fanns bland pojkar. Tiden för TV-tittande reducerades i båda grupperna.

Bra Larsen L, Mandleco B, Williams M, Tiedeman M. (2006) USA. Childhood obesity: Prevention practices of nurse practitioners. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 18, 70-79. Att kartlägga barnsjuksköterskors förebyggande arbete med barn och övervikt.

Kvalitativ studie Frågeformulär

99 barnsjuksköterskor deltog i studien.

Barnsjuksköterskorna använde sig inte konsekvent av BMI värde. Däremot undervisade de föräldrar i

hälsosamt ätande och motion. Det största hindret för att förebygga övervikt var föräldrarnas attityd, ”den amerikanska livsstilen”, och brist på resurser hos sjuksköterskor och föräldrar. Den huvudsakliga resursen som

sjuksköterskorna använde sig av i det förebyggande arbetet var kontakt med dietist, vetenskapliga artiklar och websidor på Internet.

Long JD, Stevens KR. (2004)

USA.

Using technology to promote self-efficacy for healthy eating in adolescents.

Journal of Nursing Scholarship 36:2,

134-139.

Att utvärdera effekten av en skol- och

internetbaserad under visnings intervention i syfte att stärka tilltron till den egna förmågan (”self-efficacy”) till ett mer hälsosamt ätande.

Kvantitativ quasi- experimentell studie. Interventionsgruppen fick 5 timmar internet- baserad undervisning samt 10 timmar klassrumsundervisning. Kontrollgruppen fick traditionell integrerad undervisning.

Frågeformulär före och efter interventionen.

121 elever i åk 7-9 på två skolor deltog.

Interventionsgruppen hade en högre grad av ”self-efficacy” för frukt och grönsaker, lägre fett, större kunskap om hälsosamt ätande än kontrollgruppen. Ätbeteendet i interventionsgruppen ändrades dock inte.

Bra

Sahota P, Rudolf MCJ, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J.

(2001a) UK.

Randomised controlled trial of primary school-based intervention to reduce risk factors for obesity. British Medical Journal 323,1029-1032. Att fastställa om en skolbaserad intervention var effektiv för att minska riskfaktorer för övervikt och fetma.

Randomiserad kontrollerad studie

Frågeformulär till eleverna Matdagbok

Tillväxtkontroller Häsoundervisning

10 grundskolor i Leeds 634 elever

(350 pojkar och 284 flickor) i åldern 7-11 år. Fem skolor var interventionsgrupp och fem skolor var

kontrollgrupp. 80 fokusgrupper med 320 elever.

Alla 10 skolorna deltog i studien. Interventionen visade en liten ökning av intaget av grönsaker i

interventionsgruppen. Barnens ätbeteende påverkades inte i någon av grupperna.

Sahota P, Rudolf MCJ, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. (2001b) UK. Evaluation of implementation and effect of primary school-based intervention to reduce riskfactors for obesity.

British Medical Journal

323,1027-1029.

Att införa och utvärdera ett skolbaserat

förebyggande

hälsovårdsprogram för att minska riskfaktorer kring övervikt och fetma

Randomiserad kontrollerad tvärsnittsundersökning. APPLES(active progamme promotion lifestyle education in school) Programmet hade för avsikt att påverka beteende kring kost och fysisk aktivitet. Frågeformulär till samtlig skolpersonal och samtliga föräldrar. Barnen fick föra dagbok.

10 grundskolor i Leeds 634 elever

(350 pojkar och 284 flickor) i åldern 7-11 år. Fem skolor var interventionsgrupp och fem skolor var

kontrollgrupp.

Alla 10 skolorna deltog i studien. Både föräldrar och lärare uttryckte ett stort behov av undervisning kring kost samt stöd kring fysisk aktivitet.

Interventionsgruppen av barn visade högre poäng kring attityder, hälsosamt ätande och fysisk aktivitet än

kontrollgruppen.

Bra

Spiegel SA, Foulk D. (2006) USA. Reducing overweight through a multidisciplinary school-based intervention. Obesity 14 (1), 88-96.

Att utvärdera effekten av ett skolhälsovårds-program i syfte att förebygga övervikt.

Kvantitativ studie. Frågeformulär till barn och föräldrar. Barnen förde dagbok. Lärare ingick i arbetsgrupper och fick på så sätt tillgång till materialet, och kunde sedan integrera det i undervisningen. Tillväxtkontroll och mätning av BMI hos eleverna. 1013 barn i åk 4 och åk 5 i 69 klasser från 16 skolor. Klasserna placerades slumpmässigt i interventions- respektive kontrollgrupp.

Resultatet visar att införandet av ett skolhälsovårdsprogram kan bidra till en minskning av övervikt och fetma. Interventionsgruppen uppvisade ett minskat BMI jämfört med

kontrollgruppen, relaterat till ett ökat intag av frukt och grönsaker samt en ökad fysisk aktivitet.

Veugelers PJ, Fitzgerald AL. (2005) USA. Effectivenes of school programs in preventing childhood obesity- a multilevel comparison. American Journal of Public Health 95 (3), 432-435. Warren JM, Henry CLK, Lightowler HJ, Bradshaw SM, Perwaiz S. (2003) UK. Evaluation of a pilot school programme aimed at the prevention of obesity in children.

Health Promotion International 18 (4),

287-296

Att studera effekten av ett skolhälsovårds-program i syfte att förebygga övervikt

Implementering och utvärdering av tre olika skol- och familjebaserade interventionsprogram i syfte att förebygga fetma hos barn i åldern 5-7 år.

Kvantitativ studie. Frågeformulär till elever samt tillväxtkonroll.

Kvantitativ studie.

Frågeformulär till föräldrar och barn före, samt efter interventionen.

Jämförelse mellan åk 5 elever på skolor med ett organiserat

skolhälsovårdsprogram, och åk 5 elever på skolor utan något organiserat skolhälsovårdsprogram. N=5200

213 barn i åldern 5-7 år från tre grundskolor i Oxford deltog i studien. De placerades slumpmässigt i antingen kontrollgruppen eller i någon av de tre interventionsgrupperna. Interventionsgrupperna delades in i en kostgrupp, en fysisk aktivitetsgrupp och en kombinerad kost- och aktivitetsgrupp.

Elever på skolor med ett etablerat skolhälsovårdsprogram, innefattande rekommendationer angående sunda kostvanor hade lägre förekomst av övervikt och fetma. Barnen åt mer hälsosamt och var mer fysiskt aktiva än barn på skolor utan

skolhälsovårdsprogram.

Samtliga barn i de tre

interventionsgrupperna uppvisade en förbättrad kunskap i hälsosamt ätande och ökad fysisk aktivitet jämfört med

kontrollgruppen. Ingen signifikant förändring av övervikt eller fetma påvisades som resultat av interventionsprogrammet.

Bra