Hälsa och samhälle
DIABETESFOT
- EN LITTERATURSTUDIE OM ICKE
KONVENTIONELLA BEHANDLINGSMETODER
OCH PREVENTIONSÅTGÄRDER FÖR SÅR
SARA MÅRTENSSON
ANNA NILSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
DIABETESFOT
- EN LITTERATURSTUDIE OM ICKE
KONVENTIONELLA BEHANDLINGSMETODER
OCH PREVENTIONSÅTGÄRDER FÖR FOTSÅR
VID DIABETES
SARA MÅRTENSSON
ANNA NILSSON
Mårtensson, S & Nilsson, A. Diabetesfot. En litteraturstudie om icke konventionella behandlingsmetoder och preventionsåtgärder för fotsår vid
diabetes. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Neuropati och angiopati är de främsta orsakerna till att fotkomplikationer uppstår hos diabetiker och flertalet fotsår som uppkommer leder till amputation. I S:t Vincentdeklarationen som tagits fram av världshälsoorganisationen finns ett mål att antalet amputationer som orsakas av diabetesfot ska halveras. Att praktisera en god behandlingsregim kan förhindra progression av sår och därmed en minskad risk för amputation. Denna litteraturöversikt syftar till att utreda vilka icke konventionella behandlingsmetoder och preventionsåtgärder som finns för sår på diabetesfot. Resultatets elva artiklar behandlar dessa områden och visar på olika metoder som kan vidtas, såsom NpHSS, Tretinoin, Citoprot- P®, elektrisk
stimulering, larvterapi, vacuum kompression, hyperbariskt syre, tryckavlastande förband, C- peptid, temperaturmätning och PFC- strumpa. De metoder som gav intressanta resultat och som åsamkade patienterna minst obehag var studierna om temperaturmätning och PFC- strumpa.
DIABETIC FOOT
- A LITERATURE REVIEW OF NON
CONVENTIONAL TREATMENTS AND
PREVENTIONS OF FOOTULCER IN PATIENTS
WITH DIABETES
SARA MÅRTENSSON
ANNA NILSSON
Mårtensson, S & Nilsson, A. Diabetic foot. A literature review of non
conventional treatments and preventions of footulcer in patients with diabetes.
Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health
and Society, Department of Nursing, 2009.
Neuropathy and angiopathy are the two main causes that footulcer occurs in patients with diabetes, the majority of the ulcers lead to amputation. The S:t Vincentdeclaration, announced by World Health Organization, states that the amputations caused by diabetic foot shall be reduced by half. To practice a good treatment regimen can prevent progression of the ulcer and thus reduce the risk of amputation. This literature review means to examine the non conventional
methods of treatment and prevention that are available for ulcers on diabetic foot. The eleven articles processed in the result of this study show different methods that can be used, such as NpHSS, Tretinoin therapy, Citoprot- P®, biphasic electrical stimulation, maggot therapy, vacuum- compression therapy, hyperbaric oxygen treatment, pressure- relieving dressing, C- Peptide, temperature
monitoring and multilayered hosiery. The studies that showed the most interesting results where those regarding temperature monitoring and multilayered hosiery.
Nyckelord: Diabetic foot, diabetes, foot ulcer, literature review, prevention,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Diabetesfot 6 Patofysiologi 6 Perifer polyneuropati 6 Angiopati 6 Fotsår 7 Riskfaktorer 7Utredning och diagnostik 8
Prevention 8
Empowerment och resurser 9
Mål och utveckling 9 SYFTE 10 METOD 10 Databassökning 10 Urval 11 Kvalitetsgranskning 11 RESULTAT 13 Medicinska behandlingsmetoder 13 NpHSS 13 Tretinoin 14 Citroprot- P® 15
Icke medicinska behandlingsmetoder 15
Elektrisk stimulering 15 Larvterapi 16 Vacuumkompression 16 Hyperbariskt syre 17 Preventionsåtgärder 17 Tryckavlastande förband 17 C-peptid 17 Temperaturmätning 18 PFC- strumpa 19 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Medicinska behandlingsmetoder 20 NpHSS 20 Tretinoin 21 Citoprot- P® 22
Icke medicinska behandlingsmetoder 22
Elektrisk stimulering 22
Vacuumkompression 24 Hyperbariskt syre 24 Preventionsåtgärder 24 Tryckavlastande förband 25 C- peptid 25 Temperaturmätning 26 PFC- strumpa 26 Generell diskussion 26 SLUTSATS 27 REFERENSER 28 BILAGOR 31
INLEDNING
Fotkomplikationer är i västvärlden den vanligaste anledningen till slutenvård hos diabetiker. Behandlingen är kostnadskrävande, speciellt i samband med
amputation då lång vårdtid, rehabilitering och hemtjänst ofta krävs. Över 70 procent av alla amputationer hos diabetiker föregås av ett fotsår (Apelqvist & Bergqvist, 2005).
Sjuksköterskan roll i behandlingen av patienter med sår på diabetesfot är viktig. Att kunna utföra ordinationer avseende såromläggningar och samtidigt se till att patientens basala omvårdnadsbehov uppfylls ingår. Enligt
Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005b) ska uppföljningar av patientens tillstånd göras samt patientens resurser och förmåga till egenvård bedömas. Även när det gäller förebyggande åtgärder har sjuksköterskan en viktig funktion.
Ämnet är intressant eftersom allmänsjuksköterskan har en så central roll vid fotsår hos diabetiker. Kunskapen från sjuksköterskeutbildningen är inte tillräcklig för att bemästra detta ansvar.
BAKGRUND
Diabetes är en autoimmun sjukdom, vilket innebär att kroppens eget
immunförsvar förstör de insulinproducerande betacellerna i bukspottskörteln så att det bildas otillräckligt med insulin eller att insulinet inte har tillräcklig effekt. Det kan också vara en kombination av båda dessa orsaker (Agardh, 2009;
Socialstyrelsen, 2000). I Sverige har ungefär 300 000 personer diabetes och antalet har sedan 1980 ökat med 40 procent (Socialstyrelsen, 2005a). År 1985 hade 30 miljoner personer i världen diabetes, år 1995 hade siffran stigit till 135 miljoner. Världshälsoorganisationens siffra från år 2000 visar på 177 miljoner diabetiker. Om ökningen fortsätter i samma takt kommer det att finnas runt 300 miljoner personer med diabetes på jorden år 2025 (Sundin, 2006).
Historik
Diabetes mellitus har varit en känd sjukdom i mer än 3500 år och beskrevs i det gamla Egypten av en man vid namn Ebers, där ett symtom var ett sjukligt överskott på urin. Enligt Aretaios innebär ”diabetes” att den sjuke dricker rikligt och har stora urinmängder och ”mellitus” betyder honungssöt. Så tidigt som år 1875 sa Bouchard att det fanns två typer av diabetes: en som yngre och
underviktiga drabbades av och en som äldre och vanligen överviktiga hade. Han upptäckte också att hans ”sockerpatienter” mådde bättre under hungersnöden i det fransk-tyska kriget 1871, vilket ledde till slutsatsen att total avhållsamhet från mat eller nästan ingen alls var den bästa behandlingen. Insulinet upptäcktes år 1921 av Banting och Best och det klargjordes att orsaken till diabetes mellitus var
insulinbrist. National diabetes data group och en expertgrupp från WHO introducerade 1979 de första riktlinjerna för diabetes angående diagnostik och klassificering (Ajanki 2008; Östman, 2005).
Diabetesfot
Diabetesfot innebär en förändring i blodkärl och nerver som ofta leder till
sårbildning och påföljande amputation av lemmar. En minskad känslighet i huden och försämrad blodcirkulation ökar risken för komplikationer hos patienterna med utvecklad diabetesfot (Rydholm, 2009; WHO, 2009).
Patofysiologi
De vanligaste orsakerna till utveckling av fotkomplikationer hos patienter med diabetes mellitus är neuropati och angiopati (Apelqvist & Bergqvist, 2005).
Perifer polyneuropati
Polyneuropati anses vara den viktigaste orsaken till utveckling av fotsår hos diabetespatienter. Hos 70-100 procent av diabetiker med fotsår finns perifer sensomotorisk neuropati (Apelqvist & Bergqvist, 2005).
Den sensoriska neuropatin utvecklas långsamt vilket har som följd att patienten inte märker den nedsatta eller icke-existerande sensibiliteten i huden. Det blir svårt att skilja mellan varmt och kallt, stickkänsla och kuddkänsla och för en del upplevs svåra smärttillstånd. Fotsår utlöses till 80 procent av yttre trauma, vanligast är olämpliga skor och fotbeklädnader (a a).
Den motoriska neuropatin visar sig med svaghet och förtvining av muskler, vilket leder till deformering såsom t ex klotår. Deformeringen leder till ändrad
tryckfördelning vid gång och kan vara en orsakande faktor till fotsår. Den
muskulära obalansen i foten gör att gångmönstret förändras och bidrar till felaktig belastning, som kan leda till vävnadsskada med inflammatorisk reaktion (a a). Den autonoma neuropatin minskar svettsekretionen, orsakar skelettförändringar och fotsvullnad samt förändring i genomblödningen av foten (a a).
Angiopati
Makroangiopati är ungefär samma sak som ateroskleros och dess process är annorlunda hos diabetiker jämfört med icke diabetiker. Kärlväggens
ämnesomsättning förändras av lipoproteiners och andra proteiners glykering. En längre tid av högt blodsocker stimulerar även tillväxt av bindväv på kärlväggarna. Därför är risken större vid typ 2 diabetes då patienten oftast har levt med högt blodsocker en längre period innan sjukdomen upptäcks. Då hög ålder är en påskyndande faktor till utvecklande av ateroskleros är makroangiopatin ett uttalat problem. Diabetiker drabbas tidigare av makroangiopati och mer perifert i
kroppen än övriga. Ju stabilare blodsockerkurvan är ju långsammare är utvecklingen av ateroskleros. Därför är det viktigt att andra riskfaktorer för
ateroskleros och efterföljande hjärt- och kärlsjukdomar uppmärksammas. Man bör eftersträva ett blodtryck lägre än 130/80 mm Hg och att blodfetterna befinner sig på en bra nivå. Även rökning, övervikt, störningar i blodflödet och metaboliskt syndrom är riskfaktorer som bör hållas under kontroll (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Hedner, 2007).
Skadat endotel i de mindre kärlen: kapillärer, arterioler och venoler, orsakas av ett kroniskt högt blodsocker och benämns mikroangiopati. Cellerna blir ”förgiftade” då glukos passivt läcker in och omvandlas till sorbitol. Detta leder till skador såsom förträngningar och skadade väggar som leder till läckage (Hedner, 2007).
Symtomen varierar beroende på vilket organ som drabbas, vanligast är ögon, njurar, hud och nerver (Hedner, 2007).
Fotsår
Man kan inte använda termen ”diabetiska fotsår” då det inte finns någon specifik sårtyp för patienter med diabetes. Alla diabetiker med fotsår bör utredas för att ta reda på om neuropati och/eller perifer kärlsjukdom föreligger. För att förebygga och behandla sår bör man tänka på lokalisationen och att varje sårtyp har sin speciella orsak. Traumasår lokaliseras oftast till tår eller fotrygg, dekubitalsår återfinns vanligen kring hälen. Ischemiska sår lokaliseras ofta till tåspetsar och fotranden, där vävnaden utsätts för tryck. Interdigitalissår orsakas ofta av bristande hygien. En ökad risk för fotsår finns vid perifer kärlsjukdom, perifer neuropati, fotdeformationer, nedsatt syn samt tidigare fotsår. Prevalensen för fotsår hos diabetiker i västvärlden är ungefär 4-10 procent och idag är
livstidsincidensen att få fotsår för diabetiker så hög som 25 procent (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Hedner, 2007; Singh m fl, 2005).
I en studie från Frankrike (Valenci m fl, 2005) användes skalan Health Related Quality of Life (HRQL) för att utreda vilka faktorer som påverkar hur patienter upplever sin livskvalitet om de har fotsår. I studien jämfördes patienter utan och med fotsår. De med fotsår hade ett sämre resultat på HRQL än de utan. Den största skillnaden mellan de båda grupperna sågs gällande fysisk funktion, fysisk roll och emotionell roll. De summerade mentala och fysiska poängen visade en sämre HRQL hos de med fotsår än de utan, vilket innebär en sämre upplevd livskvalitet (a a).
I litteraturen (van Acker m fl, 2002) finns flertalet klassificeringssystem för sår hos diabetiker. Gibbon, Frykberg & Coleman, Forrest, Knighton, Ten-Level Seattle Wound Classification System, Meggit/Wagner och Texas diabetic wound classification är de mest kända och vida tillgängliga. Varje klassificeringssystem utvecklades för att uppnå ett visst mål, de använder olika kriterier och
kategoriserar skador enligt olika principer. Meggit/Wagner baseras på tre
funktioner: sårdjup, grad av infektion och närvaro eller avsaknad av gangrän och dess omfattning. Det första bidimensionella klassificeringssystemet var Texas diabetic wound classification. Klass 0 innebär ett ställe som har haft sår, som läkt, eller som kommer att drabbas av sår, klass 1 är ytliga sår genom epidermis
och/eller dermis som inte penetrerar senor, kapsel eller ben. Klass 2 är sår som har trängt in i senor eller kapsel och sår med klass 3 innebär att de trängt in i ben. Till varje sårklass finns det fyra dimensioner: A- rena sår, B- icke-ischemiska,
infekterade sår, C- ischemiska, icke-infekterade sår och D- ischemiska och infekterade sår (a a).
Riskfaktorer
Incidensen för amputationer i nedre extremiteter är ungefär mellan 7 och
206/100000 invånare och år. Den högsta siffran ses i indianreservat i USA och de lägsta siffrorna kommer från Danmark och Storbritannien. Skillnaderna tros bero på demografiska faktorer, diagnostik, behandling av diabetes, diabetesprevalensen och olika rapporteringssystem (Apelqvist & Bergqvist, 2005).
Riskfaktorer som associeras med fotkomplikationer (a a) hos de med diabetes är ålder, sociala faktorer (låg social position, ensamboende, tillgång till hälso- och sjukvård, sjukdomsinsikt/följsamhet och utbildning), neuropati (sensomotorisk
dysfunktion och autonom neuropati), perifer kärlsjukdom, icke fungerande metabolisk kontroll, yttre faktorer (olämpliga skor och andra fotbeklädnader, barfotagång, olyckor, främmande föremål i skon och oförsiktig/inadekvat fotvård), interna faktorer (benprominens, deformationer på foten/charcotfot eller knölar/förhårdnader) samt synnedsättning p g a retinopati (Apelqvist & Bergqvist, 2005).
I en studie från Iran (Booya m fl, 2005) skriver författarna att det finns ett signifikant samband mellan neuropati och kön, ålder, grad av diabeteskontroll samt hur länge patienten har haft diabetes. Ett signifikant resultat var att det är tre gånger vanligare att män har diabetesneuropati jämfört med kvinnor (a a).
Utredning och diagnostik
En diabetespatients fötter måste regelbundet inspekteras avseende neuropati, kärlstatus, hud och ben för att fastställa fotstatus (Apelqvist & Bergqvist, 2005):
• Neuropati- undersöka om det finns muskelförtvining/atrofi. Instrument som används är: stämgaffel (vibrationstest), monofilament
(sensibilitetsundersökning) och biotesiometer (vibrationstest).
• Kärlstatus- fotpulsar, kapillär återfyllnad, ankeltryck och hyperemi vid lägesändring.
• Hud- temperatur, ödem, deformerade naglar, förhårdnader och sår. • Ben- deformiteter på fot och leder, framskjutande ben, ledrörlighet och
tidigare amputationer (a a).
Undersökningen är viktig för att identifiera högriskpatienter. Tecken på neuropati är en risk för att utveckla fotsår, med eller utan perifer kärlsjukdom (a a).
Preventionsåtgärder
Att normalisera plasmaglukos är ett av de viktigaste målen i all behandling av diabetes. Detta uppnås bäst genom regelbundna kontroller av glukosnivån i blodet. Det ger ett bra värde på om behandlingsregimen, såsom insulin, kost och motion, är i balans eller behöver korrigeras. Grunden för god metabol kontroll är patientens kunskap om blodglukosvärdena, hur dessa ska tolkas och vilka åtgärder som bör vidtas (Berne & Sörman, 2005; Blohmé, 2005).
Utbildning av patient och dennes närstående avseende egenvård och inspektion av fötter kan reducera uppkomst av hudskador och därmed minska
amputationsrisken. Syftet är att patienten i tid ska upptäcka eventuella förändringar eller problem för att kunna vidta rätt åtgärder. Utbildningen bör repeteras och ligga på patientens individuella nivå (Apelqvist & Bergqvist, 2005). Råd som ges till patienter med diabetes avseende fotvård är att inspektera och tvätta fötterna dagligen med mild tvål och vatten och det är viktigt att torka mellan tårna för att förebygga svampväxt. Vattentemperaturen bör kontrolleras vid fotbad då den sensoriska neuropatin ger svårigheter att känna smärta vid för hett vatten. De bör smörja in sina torra fötter med fuktighetsbevarande kräm och ska undvika att använda krämen mellan tårna. Patienterna bör klippa tånaglarna ofta och rakt över och även fila ner skarpa kanter. Ytterligare praktiska råd som bör tillämpas är att lufta fötterna och tömma skorna på främmande föremål. De bör använda strumpor, även i skorna (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Førsund & Mosand, 2006).
Strumporna byts varje dag, är resårlösa och kan vändas ut och in för att undvika att sömmen ger skavsår (Apelqvist & Bergqvist, 2005; Førsund & Mosand, 2006). En viktig åtgärd är att patienter med neuropati använder väl anpassade skor både inomhus såväl som utomhus som skydd mot yttre trauma. Risken att återfå sårskador minskar då med ungefär 50 procent på en tvåårsperiod om man använder väl anpassade skor. En annan viktig komponent för patienter med förhårdnader, hudsprickor och nagel- eller hudpatologi är kontakt med fotvårdsspecialist (a a).
Individuellt anpassade ortopedtekniska hjälpmedel är en viktig förutsättning vid sårprevention på fötterna, men kan också vara en förutsättning vid sårläkning. Målet är att patienten ska kunna klara sig själv utan hinder i vardagen. Den ortopedtekniska verksamheten ska ses som en resurs vid sidan av fotvården och diabetesmottagningen. Exempel på hjälpmedel kan vara: fotortos och olika typer av skor (Västra Götalandsregionen, 2008).
Empowerment och resurser
I samband med patientens egenvård är empowerment ett viktigt begrepp.
Empowerment innebär att personer som befinner sig i en position utan makt ska skaffa sig styrka så att de får kraft att ta sig ur maktlösheten och därmed kunna motarbeta det som håller dem nere och ge sig själv mer inflytande över sitt liv. Människor fylls av emotionell energi då de deltar i sammanhang där de känner att de kommer till rätta. Energin yttrar sig i entusiasm, solidaritet, självtillit och handlingskraft (Askheim, 2007; Starrin, 2007).
Carnevali (1999) menar att liv och funktionellt hälsotillstånd interagerar. Det dagliga livet anger hur individen kan eller måste fungera och ger kraven för den funktionella förmågan (inre resurser) som i sin tur påverkar individens möjlighet att leva sitt dagliga liv. Balans mellan kraven i det dagliga livet och resurser (inre och yttre) bör uppnås för att individen ska känna livskvalitet (a a).
Mål och utveckling
S:t Vincentdeklarationen fastställdes år 1990 av WHO och Internationella
diabetesfederationens (IDF) Europasektioner. Deklarationens målsättning har fått stort genomslag i svensk diabetesvård. De allmänna målen för patienter med diabetes i S:t Vincentdeklarationen är:
• att hälsotillståndet förbättras. • att högre livskvalitet uppnås.
• att livslängden ökar (Blohmé, 2005; Socialstyrelsen, 1999). De specifika målen i deklarationen är bl a:
• att vårdprogram utvecklas.
• att allmänheten, patienterna, närstående och vårdpersonal får information och utbildning om diabetes.
• att halvera antalet amputationer p g a diabetesfot (a a).
Ett annat mål är en intensifiering av forskning kring diabetes (Blohmé, 2005; Socialstyrelsen, 1999).
Den 30:e mars 2009 (Ajanki, 2009) fick SUMMIT (SUrrogate markers for
som inkluderar 15 europeiska universitet och flertalet läkemedelsindustrier, 250 miljoner kronor i bidrag från EU och läkemedelsindustrin för forskning kring komplikationerna vid diabetes. Lunds universitets diabetescenter koordinerar projektet (Ajanki, 2009).
SYFTE
YFTE
YFTE
YFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att belysa vilka icke konventionella behandlingsmetoder och preventionsåtgärder som finns för sår på diabetesfot.
METOD
En litteraturstudie med enbart primärkällor såsom vetenskapliga artiklar gjordes (Axelsson, 2008). Sökning i databaserna PubMed och CINAHL gjordes för att finna de artiklar som skulle inkluderas i litteraturstudien. Efter en manuell sökning i tidskriften ”Diabetes”, vilken fanns tillgänglig på fakulteten för Hälsa och
samhälles bibliotek på Malmö högskola, blev resultatet en artikel som användes (Lavery, 2007). Med hjälp av referensen i tidskriften söktes artikeln upp i PubMed (Tabell 1, sök nr 29).
Databassökning
Till projektplanen gjordes en pilotsökning av artiklar för att ge information om det fanns vetenskapliga artiklar rörande ämnet som skulle undersökas. Det söktes på MeSH- termer och en del limits användes (Axelsson, 2008). De termer som användes i PubMed var: ”diabetic foot”, ”diabetes mellitus”, ”therapeutics”, ”wounds and injuries”, ”foot ulcers” och ”bandages”. Samma sökord användes i CINAHL, med enda skillnaden att istället för ”bandages” användes ”bandages and dressings”. Sökresultaten granskades inte, enbart bekräftelse på att publikationer om ämnet fanns gavs.
Under två veckor gjordes en sökning i databaserna PubMed (tabell 1) och
CINAHL (tabell 2) och relevanta artiklar granskades. En orientering i databaserna gavs av Malmö högskolas bibliotekspersonal vid ett introduktionstillfälle och de båda fanns via bibliotekets hemsida med fri tillgång.
Efter inläsning på området diabetes och dess komplikationer kunde sökorden och MeSH- termerna bestämmas. En utökning av sökord kunde göras från
pilotsökningen inför projektplanen. Vissa ord fanns inte som MeSH- termer, men då valdes att frisöka på dessa ord i de respektive databaserna. Förutom de MeSH- termer som användes vid pilotsökningen, söktes också på: ”risk factors”, ”C-peptid”, ”prevention and control”, ”foot ulcers”, ”carbohydrates”, ”maggot” samt frisökningar på ”diabets foot disease” och ”wound treatment” i PubMed. I
CINAHL söktes på MeSH- termerna: ”diabetic foot”, ”bandages and dressings”, ”diabetic neuropathies” samt frisök på ”prevention” och ”wound treatment”. Kombinationer av termerna gjordes för att få ett så specifikt resultat som möjligt.
Vid flertalet sökningar återkom artiklar som tidigare redan granskats, dessa redovisas ändå som påträffade artiklar i tabell 1 och 2.
Sökningar på samma MeSH- termer gjordes i CINAHL och PubMed, men endast sökord som kombinerades eller som gav titlar som granskades redovisas i tabell 1 och 2.
En sökning gjordes i SweMed+ efter samma sökord som i de övriga databaserna, men till de relevanta titlarna fanns inga fulltexter som kunde hämtas utan kostnad. Därför avslutades fortsatt sökning i databasen.
Urval
Valet av artiklarna gjordes systematiskt och metoden för urvalet var definierad (Axelsson, 2008). Kriterierna för att artiklar skulle bli inkluderade i studien var begränsningarna som gjordes i sökningarna, att sökorden användes i artiklarna, signifikant resultat, kvantitativa studiedesigner och att de uppnådde grad 1 vid granskning enligt Carlsson & Eimans (2003) granskningsmall för kvantitativa studier (bilaga 1). Artiklar valdes bort då de var metaanalyser och om de inte ansågs relevanta för ämnet.
Begränsningar i sökningarna gjordes till fulltextartiklar utan kostnad då inga ekonomiska utgifter var inplanerade, artiklar skrivna på engelska då detta språk behärskades samt publicerade från 2004 till 2009 då ett så aktuellt resultat som möjligt skulle uppnås. I PubMed fanns en möjlighet att välja en begränsning som innebar att studierna skulle vara utförda på människor, denna ansågs relevant för litteraturstudiens syfte.
Sökordet ”Maggot” hittades genom granskning av artiklar i resultatet från sökningen i CINAHL. Begränsning av publikationsår vid denna frisökning togs bort, då intresset för interventionen fanns oberoende av årtal. Detta resulterade i en använd artikel (tabell 1).
Alla titlar lästes där sökresultatet gav ett rimligt antal träffar och sökningen förväntades ge relevant resultat. De titlar som ansågs intressanta för
litteraturstudiens syfte resulterade i lästa abstracts i artiklarna (tabell 1 och 2).
Kvalitetsgranskning
En granskning gjordes gemensamt av totalt 59 artiklar, medan en kvalitetsgranskning gjordes på de elva studierna som uppfyllde inklusionskriterierna.
Kvalitetsgranskningen genomfördes av båda författarna oberoende av varandra för att få ett så trovärdigt resultat som möjligt. Carlsson & Eimans (2003)
granskningsmall för kvantitativa studier (bilaga 1) ansågs överskådlig, lättförståelig samt relevant för vald metod och användes därför. I kvalitetsgranskningsmallen gjordes två modifikationer. ”Patienter med
lungcancerdiagnos” byttes ut mot ”patienter med diabetes” för att litteraturstudien behandlade denna patientgrupp. För att tydliggöra graderingen ersattes ”Grad 1: 80 %” mot ”Grad 1 ≥ 80 %” o s v. Granskningsmallen poängsätter artiklarna efter kvaliteten på de olika delarna som bör ingå i vetenskapliga artiklar. Mycket vikt lades på metoden i förhållande till övriga delar. Efter poängsammanställning gavs artiklarna enligt mallen en kvalitetsgrad (1-3) efter hur många procent av
maxpoängen som artikeln erhöll. Grad 1 motsvarar ≥80 procent, grad 2 ≥70 procent och grad 3 ≥60 procent. Detta användes sedan som inklusionskrav i litteraturstudien.
Tabell 1. Litteratursökning i PubMed.
Databas Datum Sök nr Sökord (MeSH) Limits Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Granskade artiklar Använda artiklar PubMed 090331 1 Diabetic foot * 193 193 38 19 3 2 Bandages * 198 - - - - 3 Diabetes Mellitus * 10776 - - - - 4 Therapeutics * 66371 - - - - 5 Wounds and injuries * 9342 - - - - 6 Foot ulcers * 218 - - - - 7 #1 and #2 * 2 2 1 1 8 #3 and #4 and #5 * 23 23 2 1 1 9 #1 and #2 and #4 * 1 1 - - - 10 #2 and #6 * 3 3 1 3 - 11 #2 and #3 and #6 * 3 3 3 3 - Summa 87130 225 45 27 4 PubMed 090401 12 Diabetic foot * 193 - - - - 13 Risk factors * 24050 - - - - 14 Frisök: ”Diabetic foot disease” * 78 78 16 6 1 15 C-peptide * 263 - - - - 16 Diabetes Mellitus * 10801 - - - - 17 Frisök: ”Wound treatment” * 7586 - - - - 18 Prevention and control * 759805 - - - - 19 Foot ulcer * 218 - - - - 20 Carbohydrat es * 21976 - - - - 21 #12 and #13 * 21 21 11 4 - 22 #15 and #16 * 137 137 7 5 1 23 #12 and #17 * 49 49 4 4 - 24 #19 and #20 * 18 18 1 - - 25 #12 and #18 * 39 39 1 - - Summa 825234 342 40 19 2 PubMed 090403 26 Diabetic foot ** 193 - - - - 27 Maggot - 622 - - - - 28 #26 and #27 ** 5 5 3 1 1 Summa 627 5 3 1 1 PubMed 090403 29 Frisök: ”Diabetes care 2007;30:14-20” - 1 1 1 1 1 Summa 1 1 1 1 1 Totalt 912992 573 89 48 8
*Links to free full text, human, English, five years published. **Links to free full text, human, English.
Tabell 2. Litteratursökning I CINAHL. Databas Datum Sök nr Sökord (MeSH) Limits Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Granskade artiklar Använda artiklar CINAHL 090402 1 Diabetic foot *** 242 242 21 11 3 2 Bandages and dressings *** 445 - - - - 3 Frisök: “Prevention” *** 51736 - - - - 4 Diabetic neuropathies *** 88 - - - - 5 Frisök: “Wound treatment” *** 167 - - - - 6 #1 and #2 *** 25 25 4 - - 7 #1 and #3 *** 124 124 6 - - 8 #1 and #5 *** 19 19 2 - - 9 #1 and #4 *** 22 22 1 - - Summa: 52868 432 34 11 3
***English, PDF-full text, Published date from 2004-2009
Efter urval och kvalitetsgranskning gjordes matriser för de elva valda artiklarna (bilaga 2). Matrisen utformades och modifierades efter en redan befintlig mall (Willman & Stoltz, 2002). Kolumnen med ”deltagare” byttes ut mot ”urval” och ”typ” i kolumnen med ”kvalitet” togs bort. Den horisontella mallen vändes till en vertikal variant (bilaga 2).
RESULTAT
RESULTAT
RESULTAT
RESULTAT
Databassökningarna resulterade i elva studier som kategoriserades i behandlingsmetoder och preventionsåtgärder enligt syftet med denna litteraturstudie.
Medicinska behandlingsmetoder
De tre studier rörande medicinska behandlingsmetoder presenteras nedan.
NpHSS
I den 20 veckor långa studien från Mexiko (Martínez-De Jesús m fl, 2007) beskrivs behandlingen med en lösning som är icke-toxisk: neutral i pH och superoxiderad, neutral pH superoxidised solution (NpHSS). Lösningen har visat sig vara effektiv mot olika aeroba gramnegativa och grampositiva stavformade bakterier och är en effektiv behandling vid infekterade hudådkommor och
besvärliga sår associerade med diabetes mellitus eller perifer cirkulatorisk insufficiens. De flesta kemiska desinficieringsmedel kan skada huden och granulerad vävnad och har därmed en toxisk verkan. Patienterna randomiserades in i två grupper: en som fick behandling med NpHSS samt konventionell
sårbehandling och en kontrollgrupp som fick enbart konventionell sårbehandling. I NpHSS gruppen behandlades 21 patienter en gång i veckan eller en gång
varannan vecka, beroende på cellulitutbredningen. Den drabbade foten sänktes ned i lösningen under 15-20 minuter vid varje tillfälle. Mellan behandlingarna användes NpHSS- spray på såret tills det hade läkt eller tills studien var avslutad. De återstående 16 patienterna behandlades med jodlösning för att rensa såret samt en salthaltig lösning istället för NpHSS. Syftet med behandlingen var att uppnå odörreduktion, kontroll över sårinfektionen samt att huden runt såret inte skulle påverkas (Martínez-De Jesús m fl, 2007).
En total odörreduktion sågs i behandlingsgruppen som fick NpHSS då 100 procent upplevde detta. I kontrollgruppen uppnådde 25 procent av patienterna samma resultat. I behandlingsgruppen sågs en minskning av celluliter med 81 procent jämfört med 44 procent hos kontrollgruppen. Celluliterna runt såret förblev oförändrade eller förvärrades hos fyra patienter i NpHSS- gruppen och för nio patienter i kontrollgruppen. Utveckling från nekrotisk vävnad till granulerad vävnad sågs hos 90,4 procent i den grupp där patienterna erhöll NpHSS jämfört med 62,5 procent i kontrollgruppen. Vävnadsskadorna visade sig vara mindre allvarliga i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Patienterna i behandlingsgruppen visades en 90- procentig förbättring av huden runt såret jämfört med 31 procent i kontrollgruppen. I kontrollgruppen visade 37 procent varken en förbättring av infekterad vävnad till granulerad vävnad eller en förvärrning av såret, 9,5 procent i behandlingsgruppen hade samma resultat. Vävnadstoxicitet sågs hos 69 procent av kontrollgruppspatienterna medan 9,5 procent av NpHSS- patienterna hade hud- och vävnadsskada runt såret (a a).
Tretinoin
I en studie (Tom m fl, 2005) undersöktes effekten och säkerheten vid kortvarig administration av Tretinoin på fotsår hos patienter med diabetes. Tretinoin stimulerar till ökad granulerad vävnad, ny vaskulär vävnad och ny formation av kollagen. Av de 22 deltagande patienterna fick 12 stycken 0,05- procentig Tretinoinbehandling, de återstående 10 fick saltlösning som ett placebopreparat. Båda grupperna fick konventionell sårbehandling. Patienterna behandlades
dagligen med 10 minuters applikationsduration med respektive lösning under fyra veckor. Vid varje tillfälle kontrollerades sårparametrar såsom rodnad, ödem, var och nekrotisk vävnad. Fotografering och mätning av areal och djup av såren utfördes före behandlingsstart, därefter varannan vecka tills såren hade läkt komplett eller efter fullgjord behandlingstid (a a).
I Tretinoingruppen uppnåddes en läkning av minst halva sårytan hos 85 procent av patienterna i jämförelse med 45 procent i placebogruppen. Hos 46 procent av patienterna i Tretinoingruppen läkte såren helt i förhållande till 18 procent i placebogruppen. I slutet av studien hade sårets yta förändrats signifikant med -54,7 ± 28,8 procent hos de som behandlades med Tretinoin i jämförelse med en förändring med +2,7 ± 47,2 procent i placebogruppen, vilket inte var betydande. Sårets djup var -60,1 ± 13,8 procent i gruppen där de behandlades med Tretinoin och -29,6 ± 12,6 procent i placebogruppen. Inget av såren visade tecken på var eller nekrotisk vävnad under behandlingsperioden. Tre patienter i gruppen som
fick Tretinoin upplevde behandlingen som smärtsam och brännande under de första dagarna (a a).
Citoprot- P®
Effekterna av Citoprot-P® undersöktes i en studie (Fernández- Montequín m fl,
2007) gjord på Kuba. Epidermisk tillväxtfaktor, epidermal growth factor (EGF) producerar vid injektion keratinocyter och fibroblaster till huden, samt ger en förtjockning av hornlagret i huden. Injektioner av återförenat humant epidermiskt tillväxtfaktor, recombinant human epidermal growth factor (rhEGF), Citprot-P®, gavs till två grupper med patienter i olika mängd. Studien ägde rum på fem centra från september 2003 till december 2004. Patienterna hospitaliserades under behandlingen. De randomiserades in i två grupper, 18 patienter i grupp 1 och tio patienter i grupp 2. Grupp 1 fick intralesionella injektioner med 75 µg rhEGF och grupp 2 fick 25 µg rhEGF tre gånger per vecka fram till komplett respons (>75 procent granulerad vävnad utav sårets yta) eller fem veckors behandling. Om partiell respons uppnåddes (51-75 procent granulerad vävnad utav sårets yta) fortsatte behandlingen ytterligare tre veckor. Alla patienter fick konventionell sårbehandling (a a).
I studien indelades läkningen av såren efter andelen granulerad vävnad på sårytan: ingen respons (≤25 procent), minimal respons (26-50 procent), partiell respons (51-75 procent) och komplett respons (>75 procent). Komplett respons uppnåddes hos 73,9 procent av patienterna i grupp 1 och 50 procent hos patienterna i grupp 2 vid den femte behandlingsveckan. Efter att fyra deltagare behandlats ytterligare i tre veckor sågs ett slutresultat avseende komplett respons hos 83 procent i grupp 1 och 61 procent i grupp 2. Fullständig sårläkning uppnåddes av 56,5 procent i grupp 1 och 50 procent i grupp 2 efter 20 veckor. Amputation var nödvändig hos åtta patienter av 18 i grupp 1 och sex patienter av 10 i grupp 2 under hela
behandlingsperioden och uppföljningen. En histologisk undersökning visade att granulerad vävnad erhölls i första veckan av behandlingen och att 25 procent av bilderna som togs under den histologiska undersökningen visade nybildning av kärl och kollagenfibrer samt en spridning av fibroblaster (a a).
Icke medicinska behandlingsmetoder
Nedan presenteras de fyra artiklar som berör de icke medicinska behandlingsmetoderna.
Elektrisk stimulering
I USA genomfördes en studie på 16 patienter. Sju av dessa hade diabetes. Patienterna delades in i två grupper, i den ena gruppen var inklusionskriteriet att de skulle ha diabetes och i den andra att de inte skulle ha sjukdomen. De som inkluderades hade sår som inte läkt på två månader. Alla patienterna erhöll bifasisk elektrisk stimulering under 30 minuter samt en traditionell sårbehandling tre gånger per vecka i fyra veckor. Under behandlingsperioden fotograferades och mättes såren vid tre tillfällen (vecka noll, två och fyra) och det genomfördes tio laserdopplermätningar för att se hudens blodflöde i och runt såret. Syftet med behandlingen var att öka hudens blodflöde och därmed hjälpa såren att läka (Lawson & Petrofsky, 2007).
Elektrisk stimulering anses öka blodflödet till huden och kan förbättra blodflödet till sår. Om behandlingen utförs i ett kallt rum kan vasokonstriktionen, orsakad av sympatikus, blockera blodflödet till huden under behandlingen med elektrisk
stimulering. Därför användes ett varmt rum vid behandlingarna (Lawson & Petrofsky, 2007).
Från vecka noll till vecka två sågs ett förbättrat blodflöde runt såret med 35 procent hos patienterna med diabetes. Från vecka noll till vecka fyra var
förbättringen 21 procent. Hos patienterna utan diabetes sågs ingen förändring från vecka noll till vecka två, men en förbättring sågs från vecka noll till vecka fyra med 18 procent. De patienterna utan diabetes visade en förbättring av blodflödet i såret på 49 procent från vecka noll till vecka två och 19 procent från vecka noll till vecka fyra. Det fanns ingen förbättring av blodflödet i såret i den gruppen med diabetespatienter. Efter behandlingen med elektrisk stimulering var
läkningsgraden 70 ± 32,3 procent hos de med diabetes, de utan diabetes visade en läkningsgrad på 38,4 ± 22,3 procent (a a).
Larvterapi
Larvbehandlingens effekt på läkning av fot- och bensår, hos patienter med diabetes där konventionell sårbehandling inte fungerat, undersöktes i en studie från USA (Sherman, 2003). Larvterapi har varit känt i 70 år och har använts som en hjälp i debridering och sårläkning. Fluglarverna utsöndrar
matsmältningsenzymer i sitt sekret som selektivt löser upp nekrotisk vävnad, desinfekterar såret och stimulerar sårläkning. De 20 såren (18 patienter) kategoriserades in i tre grupper. Grupp 1 (sex sår) fick enbart konventionell behandling då de inte ville behandlas med larver av olika anledningar, grupp 2 (sex sår) fick enbart larvterapi och grupp 3 (åtta sår) fick till en början
konventionell behandling och därefter larvterapi. Grupp 2 fick larvbehandling en till två gånger per vecka, 48 timmar per behandling (a a).
Studien gjordes mellan 1990 och 1995. Utvärdering av såren gjordes utifrån fotografierna genom att mäta förändringarna i nekrotisk vävnad, granulerad vävnad och sårytan samt tiden det tog för att såret skulle läka helt. Efter nio dagar med larvbehandling sågs en reduktion med 50 procent av nekrotisk yta jämfört med dem som fick konventionell behandling, då samma effekt sågs efter 29 dagar. Efter två veckors behandling med larver hade såren sju procent nekrotisk vävnad jämfört med 39 procent nekrotisk vävnad hos de med konventionell behandling. Inom fyra veckor hade såren med larvterapi debriderat helt samt hade 56 procent granulerad vävnad i såret, medan sår som fått konventionell behandling efter fem veckor hade 33 procent nekrotisk vävnad samt 15 procent granulerad vävnad. Efter en vecka hade 83 procent av sårytan debriderat hos de som fick
larvbehandling medan en vecka av enbart konventionell behandling debriderade 61 procent av sårytan (a a).
Vacuumkompression
I Iran (Akbari m fl, 2007) utvärderades effekten av
vacuumkompressionsbehandling, vacuum- compression therapy (VCT) vid
läkning av diabetessår. Behandlingen anses förbättra fyllnaden av kapillärerna och ger därmed en bättre transport av syre och näringsämnen till såret, vilket
underlättar läkningen. Såren mättes före och efter behandlingen. Deltagarna randomiserades sedan in i en kontrollgrupp och en VCT- grupp. Kontrollgruppen fick konventionell sårbehandling. VCT- gruppen fick konventionell sårbehandling dagligen samt VCT en timme per dag, fyra gånger i veckan, totalt tio
behandlingar (a a). Den skadade extremiteten placerades i vacuummaskinen, både positivt och negativt tryck användes. I VCT- gruppen sågs en minskning av sårets
yta från 46,88 ± 9,28 mm2 till 35,09 ± 4,09 mm2 och från 46,62 ± 10,03 mm2 till 42,89 ± 8,1 mm2 i kontrollgruppen (Akbari m fl, 2007).
Hyperbariskt syre
Gürdöl m fl (2008) utredde de tidiga och förlängda effekterna av hyperbariskt syre (HBO) på stressparametrarna: 8- isoprostan och avancerade
oxidationsproteinprodukter (AOPP), hos typ 2 diabetiker som genomgick denna behandling för sina fotsår. HBO- behandlingen utlöser och uppreglerar
försvarsmekanismerna mot oxidativ stress. AOPP är normalt sett förhöjt hos diabetespatienter, en anhopning av dessa i vävnaderna spelar en stor roll i de långsiktiga komplikationerna inkluderat endotelskada. De avancerade
oxidationsproteinprodukterna (AOPP) förvärrar den inflammatoriska reaktionen. 8-isoprostan kan genom receptorer locka fram vägar för signalöverföring. Behandlingen utfördes i en hyperbarisk kammare en gång per dag, sex dagar i veckan. Patienterna inhalerade 100 procent syre med tryck 3 x 25 minuter under behandlingarna, mellan behandlingsintervallen andades de vanlig luft i fem minuter. Venprov med de oxidativa stressparametrarna och glukos kontrollerades före behandlingen och 30 minuter efter avslutad behandling under den första samt den femtonde behandlingsdagen (a a).
AOPP och 8-isoprostannivåerna var oförändrade efter den första behandlingen. Efter den femtonde behandlingen hade 8-isoprostan ökat hos 69 procent och AOPP ökat hos 75 procent av patienterna jämfört med före behandlingen. AOPP var lägre före den femtonde behandlingen i jämförelse med ursprungsnivåerna hos 75 procent av patienterna. 8-isoprostan visade ingen variation från första
behandlingen till den femtonde behandlingen (a a).
Preventionsåtgärder
Nedan presenteras de fyra artiklar som studerats inom ramen för prevention.
Tryckavlastande förband
I England undersöktes effekten av en prototyp gällande ett tryckavlastande förband, pressure- relieving dressing (PRD) på mellanfoten, under foten (van Schie m fl, 2005). De 18 deltagarna besökte gånglaboratoriet under tre på varandra följande dagar. Dag ett mättes dynamiskt tryck under foten med en optisk pedobarograf vid barfotagång. Det området på mellanfoten med högst tryck blev omlagt med PRD, därefter upprepades tryckmätningen. Dag två och dag tre mättes trycket under båda fötterna då PRD satt på och efter att PRD tagits bort på dag tre (a a).
Under dag ett sågs en genomsnittlig tryckminskning med 30 procent på förbandsstället och 26 procents tryckminskning de två efterföljande dagarna. Medelvärdet av trycket återgick till ursprungsvärdet efter borttagandet av PRD. Medialt och lateralt från PRD uppmättes en genomsnittlig tryckminskning med 16 procent över de tre dagarna (a a).
C-peptid
I en studie skriven av Ekberg m fl (2007) undersöks om C-peptid utövar en gagnanade effekt på abnormaliteter i den perifera nervfunktionen hos patienter med typ 1 diabetes och etablerad perifer neuropati. Den sensoriska
överföringshastigheten, sensory nerve conduction velocity (SCV) och andra tidiga tecken på diabetesneuropati i de nedre extremiteterna efter sex månaders
behandling utvärderas (a a). C-peptid och insulin bildas då proinsulin spjälkas hos personer utan diabetes (Berggren & Hellerström, 2005). Det är en bioaktiv peptid med fysiologiska effekter på cellfunktioner som kopplas till utvecklingen av diabeteskomplikationer. Personer med typ 1 diabetes saknar C-peptid jämfört med typ 2 diabetiker (Ekberg m fl, 2007). Behandling med C-peptid resulterar i
minskad paranodal svullnad, minskad demyelinisering och minskad degeneration av axonerna, reducerad frekvens av axoglial dysjunktion samt en utökning av regenerativ aktivitet. Även ett återställande av den diabetesinducerade
minskningen av K+- och Na+-aktiviteten i nerverna sker.Patienterna
randomiserades in i tre grupper: lågdos (1,5 mg/dag), högdos (4,5 mg/dag) och placebo. C-peptiden eller placebopreparatet injicerades subcutant fyra gånger per dag. Patienterna injicerade preparatet på sig själva. Efter tre månader och efter sex månader mättes C-peptidvärdet hos alla patienterna. Efter sex månaders
behandling, då den avslutades, upprepades också de neurologiska och neurofysiologiska kontrollerna (a a).
Det sågs ingen signifikant skillnad mellan lågdos- och högdosgrupperna avseende gensvar på behandlingen. Lågdos- och högdosgruppens värden slogs därför samman efter avslutad behandling. Då sågs en signifikant skillnad på SCVp (toppvärdet, sensory nerve conduction velocity measured at peak potential) med > 1 m/s. Därefter gjordes en subgrupp med 70 patienter av deltagare från respektive ursprungsgrupp med minst påverkan på SCVp före behandlingsstart. De
förväntade sig att de patienter som hade minst påverkan vid starten av behandlingen på SCV skulle ha större potential för förbättring. I denna nya sammanslagna grupp kunde man se ett 1,03 m/s högre värde än för
placebogruppen på SCVp. Man kunde också se ett bättre värde på SCVi (sensory nerve conduction velocity measured at initial potential deflection), som visar den snabbaste ledande axonen i nerverna, med 1,27 m/s mer än placebogruppen. Även förbättring av vibrationstest och neuropatiförsvagning sågs hos de i den nya subgruppen jämfört med placebogruppen. Det sågs ingen effekt på de små
nervfiberfunktionerna i studien (a a).
Temperaturmätning
Egenvård innehållande monitorering av hudtemperaturen på fötterna studerades i USA (Lavery m fl, 2007) under 15 månader. Hypotesen var att hudtemperaturen skulle kunna användas som ett mått på skada och inflammation. Inflammation är ett tidigt tecken på vävnadsskada och sårutveckling. Patienterna randomiserades in i tre grupper: en ”standardterapigrupp” där patienternas nedre extremiteter bedömdes var åttonde vecka och där det ingick ett utbildningsprogram innehållande information om egenvård och fotkomplikationer, de fick även terapeutiska skodon och skoinlägg; en ”strukturerad fotutredningsgrupp” som innebar att patienterna m h a en spegel inspekterade sina fötter två gånger dagligen för att identifiera inflammationstecken, de dokumenterade sina
observationer i en loggbok; och en ”utökad terapigrupp” som m h a en infraröd termometer skulle mäta och dokumentera temperaturen på sex bestämda ställen på respektive fot. Om temperaturen översteg 2,2º C jämfört med den andra foten under två påföljande dagar skulle patienterna kontakta sjuksköterskan samt minska ner på den fysiska aktiviteten tills temperaturen återgått till den normala. Syftet med studien var att utvärdera om högriskpatienter m h a temperaturmätning i hemmet kan identifiera områden på sina fötter som är inflammerade innan sår utvecklas (a a).
Studien kontrollerades för ålder, diabetesduration, historia av partiell
fotamputation, svårighetsgrad av sensorisk neuropati och graden av den fysiska aktiviteten. I studien sågs en fyra gånger minskad risk att utveckla fotsår i den ”utökade terapigruppen” jämfört med de båda andra grupperna. Hos de patienter som mätte fottemperaturen minst hälften av gångerna sågs en signifikant
minskning i utvecklandet av fotsår. Av dem som utvecklade fotsår i den ”utökade terapigruppen” hade 80 procent inte följt temperaturmätningen som de skulle. Av patienterna i denna grupp som inte utvecklade fotsår hade 92 procent mätt
fottemperaturen åtminstone hälften av gångerna. Patienterna i den ”utökade terapigruppen” kontaktade sjuksköterskan vid upptäckten av förändringar mer frekvent än patienterna i de andra två grupperna. I de fall då patienterna från ”standardterapigruppen” och ”strukturerad fotutredningsgruppen” kontaktade sjuksköterskan hade fotsår oftast redan utvecklats. Då man jämförde risken för utveckling av fotsår hos ”standardterapigruppen” och ”strukturerad
fotutredningsgruppen” fann man ingen skillnad mellan grupperna. Medan den ”utökade terapigruppen” i sitt hem kunde få feedback så att patienterna själva kunde modifiera sin aktivitet och skydda sina fötter innan sår uppstod (Lavery m fl, 2007).
PFC- strumpa
Preventiv fotbehandlingsstrumpa, preventive foot care (PFC) undersöks i en studie (Garrow m fl, 2005) från England. Syftet var att minska det totala trycket under foten genom att öka fotens totala kontaktyta med underlaget. Patienterna randomiserades till vilken ordning PFC- strumpa och vanlig strumpa skulle användas. Deltagarna genomgick ett test då de gick i sina egna skor fem meter på plant underlag, trycket mättes med en F- scan. Under mätningen användes
antingen PFC- strumpa eller vanlig strumpa. Tre representativa steg för varje deltagare i både PFC- och vanlig strumpa valdes för analys (sammanlagt sex steg). Ett medelvärde av de tre stegen användes. PFC-strumporna hade en innovativ konstruktion med dubbla lager. Det yttre lagret var vadderat som dämpning för fötterna, kombinerat med ett inre lager av lågfriktionsfiber för att minska friktionen mellan strumpan och foten (a a).
De fann en ökning av fotens totala kontaktyta från 138 cm2 då vanliga strumpor användes till 149 cm2 då PFC- strumpor användes, vilket innebär en ökning med
7,9 procent. Detta innebar att det totala trycket under foten reducerades från 57,9 kPa till 52,5 kPa, vilket var en minskning med 8,9 procent. De såg en större förändring på framfoten där kontaktarean ökade med 14,2 procent kombinerat med en minskning av maxtrycket med 10,2 procent (a a).
DISKUSSION
DISKUSSION
DISKUSSION
DISKUSSION
Nedan presenteras metoddiskussion samt resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras vald metod för denna litteraturstudie. I resultatdiskussionen diskuteras valda artiklars resultat, bakgrund och litteratur.
Metoddiskussion
En strävan efter att vetenskapliga artiklar ska ingå i litteraturstudien har funnits. Uppbyggnaden ska vara enligt kvalitetsgranskningmallen (bilaga 1) och innehåller
därmed abstrakt, introduktion, syfte, metod, resultat, diskussion och slutsats. Artikeln om tryckavlastande förband (van Schie m fl, 2005) saknar abstract och upplevs därför mindre vetenskaplig.
Som tidigare nämnts fanns ingen budget för att köpa artiklar som saknade tillgång till gratis fulltext. Även om titlarna gav ett intryck om att vara intressanta för litteraturstudien så kunde inte alla inkluderas. Att bara välja ut ett fåtal skulle ge ett felaktigt resultat och skulle innebära en brist i litteraturstudiens metod. En sökning i SweMed+ gjordes, men avslutades då inga fulltexter var tillgängliga utan kostnad. Hjälp kunde möjligtvis ha fåtts av bibliotektspersonal, men de kontaktades inte då denna hjälp inte uppdagades för författarna förrän
halvtidsseminariet passerat. Då var den återstående tiden avsatt till arbetet för kort och en ny sökning kunde inte genomföras. Detta är en svaghet med
litteraturstudien, då tre databaser hade täckt ett större område än två. Under sökningarna gjordes en gemensam granskning av 59 artiklar utan kvalitetsgranskningsmallen (bilaga 1). Det kollades efter signifikanta siffror, studiemetod och relevant resultat för litteraturstudiens syfte. Mallen användes för granskning utav de elva artiklar som sen kom att utgöra basen för resultatet. Om granskningsmallen hade använts på de 59 artiklar som gemensamt granskades, hade kanske fler artiklar uppnått grad 1. Men eftersom inklusionskriterierna, som beskrivs i metodavsnittet, var tvungna att vara uppfyllda så hade de antagligen exkluderats.
En positiv aspekt med kvalitetsgranskningsmallen (bilaga 1) var att stor vikt lades på metodavsnittet. Poängen för denna del var 16 av mallens totala 47 poäng, vilket innebär 34 procent av maxpoängen.
Kvalitetsgranskningen av artiklarna gjordes av två granskare, oberoende av varandra, vilket är en styrka med studien och ger resultatet mer tillförlitlighet. Under sökningens gång påträffades samma titlar i flertalet sökningar. Dessa har redovisats som träffar i de efterföljande sökningarna och hänsyn har ej tagits till att de var dubbletter. Dessa har inte redovisats i söktabellerna (tabell 1 och 2) som dubbletter.
Artikeln om Larvterapi (Sherman, 2003) föll utanför begränsningen gällande aktualitet som gjordes i sökningarna. Ändå inkluderades den. Detta är en svaghet med resultatet som författarna är väl medvetna om.
Resultatdiskussion
Diskussionen nedan sker utifrån valda artiklar, litteraturstudiens bakgrund, litteratur samt författarnas egna tankar och reflektioner.
Medicinska behandlingsmetoder
De tre artiklarna som behandlar interventioner av medicinsk karaktär diskuteras nedan.
NpHSS. Sårläkning som kompliceras av infektioner är ett problem för
behandlande läkare, även då antibiotika används. De måste bestämma om utebliven sårläkning beror på den envisa infektionen, kemisk skada från
antiseptiskt medel eller om det beror på en onormal inflammatorisk respons. Torr, mörk hud med förhårdnader orsakat av ex jodlösning, gör det svårt att se om fördröjd sårläkning beror på infektionen eller kemisk skada. Studien om NpHSS visar att en bättre sårläkning och en minskad skada på vävnaderna är möjlig. I behandlingsgruppen sågs en utveckling från nekrotisk vävnad till granulerad vävnad i större utsträckning än för de i kontrollgruppen. Även en förbättring av huden runt såret sågs tydligt hos patienterna i behandlingsgruppen. De patienterna som ingick i kontrollgruppen hade en större toxicitet i vävnaderna runt såret jämfört med dem som behandlades med NpHSS (Martínez- De Jesús m fl, 2007). Studien visar att patienter med infekterade sår kan behandlas med antibiotika och lokalt med NpHSS, utan att kräva inneliggande vård (a a). Fotsår är den vanligaste anledningen till slutenvård för diabetiker (Apelqvist & Bergqvist, 2005), men behandling med NpHSS kräver inte att patienten är inneliggande. Vården ska, enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), ”bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet”. Dorothea Orem anser att man bör hjälpa patienten till självhjälp för att uppnå oberoende. Man vill öka patientens
egenvårdsförmåga genom att ta till vara på dennes egna resurser och att hjälpa till med vårdinsatser. Tron på människans egna resurser är viktigt enligt Orems humanistiska människosyn (Thorsén, 2003). Då patienterna upplever att de kan klara sig själva i hemmet med få vårdinsatser kan en högre grad av integritet uppnås.
Patienter som inte hade någon hjälp från familjen exkluderades från denna studie (Martínez- De Jesús m fl, 2007). Det sociala nätverket har en positiv effekt på hälsa; patienter med en brist på socialt stöd har visat sig ha sämre glukoskontroll än övriga (Söderberg & Karlsson, 2005). Detta kan vara en av anledningarna till att dessa exkluderades ur studien.
Tretinoin. Behandling med Tretinoin ökar tjockleken på huden samt
cellomsättningen, vilket leder till snabbare återuppbyggnad av huden. Applikation med Tretionin på sår har visat sig i studier på djur att antingen förbättra läkningen, få utebliven effekt eller leda till inflammation med överdriven granulering utan återuppbyggnad av huden. I studien visade det sig att fler sår som behandlades med Tretinoin läkte. Sårens yta och djup minskade och en snabbare sårkontraktion kunde uppnås. Generellt var såren i behandlingsgruppen mindre till ytan och var mindre kroniska än de i kontrollgruppen innan behandlingen inleddes, men skillnaden var inte signifikant (Tom m fl, 2005).
Behandling med Tretinoin kan irritera då det appliceras på skadad hud, speciellt på den omkringliggande huden. I studien applicerade man lösningen under kort tid och fann att vissa av patienterna upplevde lätt till måttlig smärta samt irritation i inledningen av behandlingen. Antingen så gick dessa symtom bort av sig själv eller så fick man ta uppehåll i behandlingen och börja med applikationen efter flera dagar igen. I Tretinoingruppen var det en patient som upplevde detta och fick ta ett uppehåll i behandlingen för att efter några dagar fullfölja behandlingstiden. Ytterligare två patienter upplevde mycket lätt smärta och en brännande känsla, men dessa fortsatte med behandlingen som vanligt. Den perifera neuropatin och den tjocka huden under foten begränsar patientens förmåga att känna smärta. De flesta såren som behandlades var lokaliserade till fotsulan (Tom m fl, 2005). Kanske var det därför som inte fler än tre patienter upplevde någon form av smärta under behandlingen. Ett hinder för användandet av Tretinoin i en större
utsträckning inom vården kan vara att patienterna upplever smärta vid behandlingstillfällena och hellre väljer att avstå.
Då artikeln var en pilotstudie så inkluderades endast 22 patienter, varav elva stycken i behandlingsgruppen. Resultatet hade kunnat anses mer reliabelt om fler individer ingått. Men dess resultat ger en indikation på att fler och större studier borde göras inom detta ämne. I resultatet sågs också stora variationer av siffrorna från läkningen. Detta minskar trovärdigheten av författarnas mätmetod.
Citoprot- P®. De patienter som inkluderades i studien hade sår som var av grad
tre eller fyra, större än 20 cm2, ischemiska och hade en hög risk för amputation. Detta gjorde att den etiska kommittén inte accepterade användandet av en placebogrupp. Den externa validiteten med studien minskar således (Fernández- Montequín m fl, 2007).
Trots de allvarliga såren med risk för amputation så sågs en komplett läkning hos fyra av fem i gruppen med Citoprot-P®-behandling och ungefär 29 procent fick genomgå amputation. Då många behandlingsmetoder för patienterna med
avancerade diabetiska fotsår har begränsad effekt kan behandling med rhEGF och en samtidig bra sårvård ge resultat. En begränsning är dock att tillväxtfaktorerna inte kan nå de djupa lagren i såret (a a). Eftersom patienterna var relativt sjuka och amputation förväntades, visade studien ett gott resultat. Att nästan en tredjedel av patienterna ändå fick genomgå amputationer visar att fortsatt forskning och utveckling av Citoprot- P® är nödvändig.
Förutom lokala symtom som var lindriga och hanterbara så upplevde en patient allvarliga biverkningar och en annan dog, men detta verkar inte vara relaterat till Citoprot- P® behandlingen. Ett stort bekymmer i användandet av exogent rhEGF med koncentrationer mycket högre än det fysiologiska är att det främjar
utvecklandet av malign neoplasi. Detta observerades dock inte hos någon av patienterna (a a).
Orsaken till bortfallet var till största delen sårutveckling, men också sepsis och frivilligt avhopp från studien. En viktig del vid injektioner i de drabbade vävnaderna är att man praktiserar god hygien, behandlas med bred- spektrum antibiotika och har en aseptisk injektionsrutin för att inte sprida bakteriella infektioner (a a).
Icke medicinska behandlingsmetoder
Nedan följer diskussion av artiklarna som berör elektrisk stimulering, larvterapi, vacuumkompression och hyperbariskt syre.
Elektrisk stimulering. Patienter med diabetes utvecklar efter en tid med högt
blodsocker makroangiopati. Denna utvecklas tidigare och mer perifert hos
diabetiker. Tillsammans med neuropatin blir det ett sänkt blodflöde och som följd ischemi (Agardh, 2005; Apelqvist & Bergqvist, 2005; Hedner, 2007). Det
reducerade blodflödet i huden hos patienter med diabetes anses bero på en defekt hos kväveoxidens syntes eller vägarna dit. Att blodflödet i huden fortsatte att vara förhöjt under behandlingsperioden i båda grupperna, men speciellt i den där de hade diabetes, innebär att elektrisk stimulering kan förändra
kväveoxidproduktionen genom vaskulära endotelceller i blodkärlen. Möjligen har behandlingen en effekt på rörelsen av jonerna och återaktiverar dess vägar för
syntes. I gruppen med diabetiker blev blodflödet runt såret förhöjt medan man inuti såret inte såg någon förbättring av blodflödet. Detta antyder att den använda fördelningen av elektroderna inte genererade tillräckligt med elektrisk stimulering i såret för att öka blodflödet hos någon som har en dysfunktion i endotelcellerna. Det låga blodflödet och den nekrotiska vävnaden i såret kan öka det elektriska motståndet. Patienterna i gruppen utan diabetes och dysfunktion på
endotelcellerna ökade blodflödet i huden i mitten av såret. Tidigare studier har gjorts på trycksår med goda resultat, men få studier har undersökt effekten av elektrisk stimulering på sår hos diabetiker. Att använda ett uppvärmt
behandlingsrum är nytt i och med denna studie (Lawson & Petrofsky, 2007). Man såg en bättre effekt i början av studien än i slutet av den. Detta kan bero på att fötterna har vant sig vid behandlingen och ytterligare elektrisk stimulering kan behövas.
I studien (a a) tas inget upp rörande etiken. Den svenska lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) menar att skydda individen och dess människovärde vid forskning. Ett godkännande från etikprövningsnämnden krävs innan forskning får påbörjas (a a). Flertalet länder rättar sig efter
Helsingforsdeklarationen (Milton, 2002) som en etisk riktlinje då forskning på människor ska genomföras. Deklarationen antogs 1964 och har sedan dess reviderats ett antal gånger (Human & Fluss, 2001). Författarna till artikeln borde ha angett någon slags etikaspekt för att man som läsare ska kunna ha förtroende för att arbetet de har gjort är korrekt. Men även så att man som läsare vet att människor inte har farit illa under studiens gång.
Hur bortfallet påverkar resultatet diskuteras inte i studien vilket är en svaghet som påverkar kvaliteten av artikeln. Även det låga antalet deltagare i studien är en svaghet.
Eftersom patienterna inte hade sett någon läkning utav sina sår på över två
månader innan studien påbörjades, användes de som sin egen kontrollgrupp. Ingen grupp utan elektrisk stimulering användes för att jämföra framstegen. Enbart en grupp med diabetiker och en grupp där patienterna inte hade diabetes ingick. Det är svårt att se de egentliga framstegen av sårens läkning då studien egentligen jämför sårens respons på elektrisk stimulering beroende på om patienterna var diabetiker eller inte. En kontrollgrupp till varje behandlingsgrupp hade varit att föredra för att kunna utläsa behandlingens effekt bättre.
Studien kontrollerades för sårduration, men borde också ha redovisat en kontroll för hur stora och djupa såren var innan påbörjad behandling för att få ett så rättvist resultat som möjligt. Klassificeringen av såren i inklusionskriteriet nämner inget om vilket klassificeringssystem som använts för att utföra detta.
Larvterapi. I tidigare studier då larvterapi har studerats har man funnit att
behandlingen är effektiv på sår hos diabetiker. Men i dessa har inte
kontrollgrupper använts eller sårläkningen utvärderats. Funderingar om varför behandlingen inte har använts mer frekvent tidigare finns. I Shermans (2003) studie användes en kontrollgrupp där konventionell behandling erhölls och en grupp där både konventionell terapi och larvterapi användes. Den senare beskrevs ej i metoden, utan fanns med i en bildlig översikt. I den tredje gruppen där
patienterna behandlades först med konventionell behandling och sedan
glömts bort under studiens gång, då den inte redovisas eller diskuteras. Alla patienterna i studien hade fått konventionell sårbehandling innan studien
påbörjades i minst två veckor, vilket annorledes var ett exklusionskrav. Skillnaden mellan grupp 3 och grupperna där de enbart fick larvterapi eller konventionell behandling är inte stor. Kanske är det därför de väljer att inte beröra grupp 3 vidare i studien. Antagandet att de ville utforska alla möjligheter finns.
Att patienterna fick välja bort larvbehandlingen och på så sätt ingå i den gruppen där enbart konventionell behandling erhölls, anses etiskt korrekt men ger inget rättvist resultat i studien då mätvärdena utav såret inte är jämnt fördelat över grupperna. Forskarna borde ha angett som inklusionkriterie att patienterna skulle ge sitt medgivande till larvbehandling om de kom i den gruppen där den gavs. Grupperna kontrollerades för storlek på sår, mängd nekrotisk vävnad och
sårduration. Man såg att såren var större och hade mer nekrotisk vävnad i grupp 1 än i grupp 2, men denna skillnad var inte signifikant (Sherman, 2003). Grupperna borde ha delats in efter sårstorlek, duration, behandlingstid innan studiens start samt mängd nekrotisk vävnad, så att grupperna hade blivit jämna och man därmed hade kunnat jämföra dem på ett bättre sätt.
Metodbeskrivningen i artikeln är inte så detaljerad och gör det svårt att följa förloppet i studien. Detta gav sämre poäng i kvalitetsgranskningen.
Artikeln skrevs 2003, men ansågs ändå vara betydelsefull i resultatet då icke medicinska behandlingsmetoder kan vara både skonsamma för patienten och kanske vara mer kostnadseffektiva än medicinska behandlingar. De flesta diabetiker konsumerar antingen insulin eller antidiabetika för sin diabetes, men har också behandling för att förhindra utveckling av ateroskleros och
hjärtsjukdomar.
Vacuumkompression. Vacuumbehandlingen driver på kapillärfyllnaden och
hjälper därför patienter med arteriella cirkulationsproblem. Mer forskning
huruvida behandlingen påverkar Hba1c och andra variabler behövs (Akbari m fl, 2007).
En svaghet för studien var att antalet inkluderade patienter var 18 stycken samt att analys av bortfallet och dess betydelse för resultatet inte diskuteras. En brist i trovärdigheten är antalet decimaler i resultatet. Enheten som används är mm2, en hundradels kvadratmillimeter kan inte göra så stor skillnad för resultatet.
Hyperbariskt syre. HBO startar och uppreglerar försvarsmekanismerna mot
oxidativ stress, men antas också aktivera andra endogena faktorer som förebygger farliga effekter av sjukdomen själv. Som komplement kan statiner och ACE- hämmare ha en stark antioxiderande verkan och kan därigenom ha en nyttig effekt på vaskulära komplikationer vid diabetes (Gürdöl m fl, 2008).
Bortfallet i studien anges eller diskuteras inte i artikeln. Detta kan bero på att de inkluderade patienterna redan behandlades med HBO och att bortfall inte förekom. Men detta borde anges i så fall. I artikeln saknas också diskussion angående egenkritik och studiens felkällor. Detta har påverkat resultatet i kvalitetsgranskningen av artikeln.
Preventionsåtgärder
Aktuella preventionsmetoder, från fyra artiklar, för patienter med diabetes och risk för fotkomplikationer diskuteras.
Tryckavlastande förband. Det är vedertaget att tryckavlastning är ett
behandlingsalternativ vid fotsår hos diabetiker men också som prevention (Västra Götalandsregionen, 2008). Ett förband kan anses ha mindre effekt i jämförelse med andra alternativ, och ska därför användas som ett komplement istället för ett alternativ till redan existerande behandlingar. Författarna diskuterar att PRD kan vara ett lämpligt alternativ då patienterna inte accepterar att använda specialskor eller inlägg som tryckavlastningsmetod, då mindre avlastningsytor är nödvändiga eller i ett preventativt och skyddande syfte (van Schie m fl, 2005). Artikeln klassificeras som gällande intervention, men de nämner själv i artikeln att
metoden kan användas i ett preventativt syfte. Eftersom det hittades så få artiklar om prevention så har artikeln placerats till detta avsnitt.
Eftersom studiens syfte var tänkt som en behandlingsmetod, hade en uppföljande studie gjord på patienter med sår varit att föredra. För att utreda om
tryckavlastande förband har effekt på sårläkningen så kunde kontrollgrupper använts.
Tryckavlastning är som sagt ingen ny innovation, men denna specifika behandling är nytänkande.
Svagheter med studien är att abstract saknas, vilket gör studien mindre vetenskaplig. Inget bortfall eller diskussion angående bortfallet finns med i artikeln. Detta sammantaget gav artikeln en låg grad 1 i kvalitetsgranskningen. Tilläggas bör att artikeln bestod av två sidor.
C-peptid. I studien (Ekberg m fl, 2007) fick patienterna injicera C-peptid på sig
själva subcutant i samband med insulingivningen. Detta kontrollerades dels av en sjuksköterska var sjätte vecka, dels via patienternas loggböcker efter studiens avslut (a a). Att patienterna ska antas kunna ge sig själv injektioner subcutant kan anses makabert, men då alla deltagarna var typ 1 diabetiker och ger sig själva insulin dagligen så är detta en förståelig metod. Att säkerheten, följsamheten till behandlingen och loggböckerna med patienternas egna upplevelser kontrollerades ger studien styrka.
Metodbeskrivningen i studien (Ekberg m fl, 2007) är otydlig då man inte som läsare kan utläsa hur subgruppen formats och vidare om eller hur behandlingen fortsatt efter omgrupperingen. Ett möjligt tillvägagångssätt är att en ny grupp har bildats där patienter blandats från behandlingsgrupp och placebogrupp och då har olika förutsättningar för en ny behandlingskur. Resultatet kan då väntas bli skevt. Det framkommer inte om den nya subgruppen fick genomgå ytterligare sex månaders behandling eller om författarna tittade tillbaka på den redan avklarade behandlingstiden med en ny indelning av patienter. En annan version kan vara att de har gjort en ny subgrupp av de med bäst SCVp vid start men att subgruppen har delats in i c-peptidgrupp och placebogrupp beroende på var de tillhörde från början. En tydligare metodbeskrivning hade varit att föredra.
