Sammanfattning
Det är av stort vikt att följa upp och utvärdera effekten av behandling av små barn och deras familjer för att vården ska vara evidensbaserad. Vid barn- och ungdomspsykiatriska
verksamheten Mellanvård Nordväst (MVNV) i Stockholm används
självskattningsinstrumentet Swedish Parenthood Stress Questionnaire (SPSQ) för att mäta om förändring sker mellan inledning och avslut av behandling med avseende på stress hos
föräldrar med barn upp till arton månader.
Föreliggande studie är en sammanställning av 46 mammor och 43 pappors skattningar. Syftet är att se om det finns någon skillnad när det gäller föräldrarnas upplevda stress vid avslut jämfört med vid inledning av kontakt med MVNV, samt om det finns skillnader mellan pappors och mammors skattade föräldrastress.
Resultatet visar att mammor skattar en signifikant högre stress än pappor vid inledning av behandling (p< .001). Föräldrarna som grupp skattar en signifikant lägre stress vid avslut (p< .001), men fortfarande skattar mammor då högre stress än pappor (p< .01). Slutsatsen är att föräldrar upplever en minskning av stress under behandlingsperioden. Fortsatt forskning om pappors upplevelse av föräldraskap och delaktighet i behandling föreslås utifrån skillnaderna mellan den stress mammor och pappor rapporterar.
Abstract
It is of great importance to follow up and evaluate the effects of clinical interventions for young children and their families to have an evidence-based care. At the child and adolescent psychiatric unit Mellanvård Nordväst (MVNV) in Stockholm the Swedish Parenthood Stress Questionnaire (SPSQ) is used to measure whether there is a change between beginning and end of treatment, with respect to stress experienced by parents with children up to the age of eighteen months.
The present study is based on the self-ratings of a cohort of 46 mothers and 43 fathers. The aim is to see if there is a difference in terms of perceived parenting stress at termination of treatment compared to commencement, and if there are differences between mothers and fathers assessments of stress.
The result shows that mothers rate significantly higher levels stress than fathers at the
beginning of treatment (p < .001). As a group parents rate significantly lower stress at the end of treatment (p < .001), however mothers still experience more stress than fathers (p <. 01). To conclude, parents experience a reduction of stress during the period of treatment. Further research is suggested regarding fathers experiences of parenting, and participation in
treatment, on the basis of the differences found between mothers and fathers.
Innehåll
Inledning 5
Syfte 6
Tidigare forskning
Stress och depressivitet hos småbarnsföräldrar 6
Pappaskap och psykisk ohälsa 9
Behandling av småbarnsfamiljer inom barn- och ungdomspsykiatri 11
Metod 15 Undersökningsgrupp 15 Instrument 16 Tillvägagångssätt 16 Statistisk beräkning 16 Etiska frågeställningar 17 Resultat 18
Samtliga föräldrar vid inledning av behandling och vid avslut 18
Mammor jämfört med pappor vid inledning av behandling 20
Mammor jämfört med pappor vid avslut av behandling 21
Mammor respektive pappor vid inledning och vid avslut 22
Sammanfattning av resultatet 24 Diskussion 25 Resultatdiskussion 25 Metoddiskussion 27 Slutsatser 28 Referenser 30
Småbarnsföräldrars upplevelse av stress i samband med föräldraskapet, vid inledning respektive avslut av behandling vid en mellanvårdsenhet
BUP Mellanvård Nordväst (MVNV) är en av fyra mellanvårdsenheter inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) i Stockholms län. Till mellanvård remitteras barn och unga, från nyfödda upp till arton år, när det vid en BUP-mottagning har bedömts att det behövs en hemmabaserad och/eller en mer intensiv behandling än den som där kan erbjudas. Såväl den inledande bedömningen som behandling görs utifrån ett kontextuellt perspektiv med det individuella barnet i fokus. Problematiken är ofta komplex och insatsen skräddarsys utifrån de enskilda familjernas behov. Den relativt omfattande insatsen är möjlig att erbjuda eftersom den ges under en begränsad tid.
Behandlingen planeras och följs upp vid möten tillsammans med föräldrar, de äldre barn som vill vara med, och remittent. Avstämning sker var fjärde till åttonde vecka. Familjernas kontakt med mellanvården är i genomsnitt en termin, i sällsynta fall upp till ett år. Det händer att familjer återkommer vid behov av förnyad kontakt.
Drygt en fjärdedel av de barn som är inskrivna som patienter vid MVNV är under sju år och en knapp femtedel under arton månader. I alla behandlingar i denna åldersgrupp används ett systemiskt familjeperspektiv (Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting, 2015). När det gäller spädbarn och barn i förskoleålder har behandlingen ett betydande fokus på föräldrarna. Den innehåller alltid föräldrasamtal med moment av psykoedukation och reflekterande över såväl relationen mellan föräldrarna och barnet, som övriga relationer inom familjen. Ibland förekommer samtal med syskon, mor- och farföräldrar och andra viktiga personer ur familjens sociala nätverk. Vanligtvis ingår samverkan med olika verksamheter inom socialtjänst, förskola, barnhälsovård/-sjukvård/-habilitering och vuxenpsykiatri. Behandlingen av de minsta handlar i stor utsträckning om att stärka föräldrarna i deras förmåga att ge omsorg och trygghet samt öka deras tilltro till sin förmåga att ge detta. Föräldrarnas eget psykiska mående är således en central fråga både vid bedömning och behandling.
Spädbarn och koltbarn deltar alltid i kontakten med MVNV även om de inte är med vid varje enskilt besök. Framförallt läggs i behandlingen stor vikt vid relationen och samspelet mellan barnet och dess föräldrar. Dels observeras detta som underlag för den psykologiska och
psykiatriska bedömningen av barnet i sitt sammanhang, dels utgör samspelet en
grundläggande komponent i behandlingen. Olika konstellationer för samspel kan vara i fokus, den dyadiska mellan en förälder och barnet, den triadiska mellan mamma-pappa-barn, hela familjens samspel, och/eller samspelet i grupp tillsammans med andra föräldrar och barn. Vid MVNV kan föräldrar och spädbarn erbjudas delta i en samspelsgrupp en förmiddag i veckan som ett komplement till annan behandling. Deltar i gruppen gör då antingen pappa eller mamma - tillsammans med sitt barn - beroende på vad som bedöms vara mest lämpligt utifrån barnets behov, problematik och aktuell situation.
Som ett led i utvärdering och utveckling av verksamheten mäter MVNV sedan 2009
förändring hos patientgruppen genom patient- och föräldraskattning av problem och symtom, före och efter behandling (Berggren, Helmstrand, Klingsell & Danielson 2011). När det gäller barn över fyra år används formuläret Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Smedje, Broman, Hetta & von Knorring, 1999) och till föräldrar med barn upp till ett och ett halvt år används Swedish Parental Stress Questionnaire (SPSQ) (Östberg, Hagekull & Wettergren, 1997). Resultat från tidigare studie visar att patienter vid MVNV rapporterar en signifikant minskning av problemtyngd efter avslutad behandling (Berggren, Helmstrand, Klingsell & Danielson, 2011; Berggren, Helmstrand & Danielson, 2011).
Syfte
Syftet med föreliggande studie är att jämföra småbarnsföräldrars skattningar av stress vid inledning av behandling vid MVNV med skattningarna gjorda vid avslut, för att se om det har skett någon förändring samt om det finns någon skillnad mellan pappors och mammors upplevelse av föräldrastress.
Tidigare forskning
Stress och depressivitet hos småbarnsföräldrar
Forskning har identifierat flera specifika faktorer som påverkar barns sociala och emotionella utveckling. Till det mest avgörande för barns hälsa och utveckling hör föräldrarnas
omsorgsförmåga, vilken i sin tur till stor del beror på föräldrarnas egen psykiska hälsa.
helhet och till resursfaktorer räknas bland annat möjligheten för föräldrarna att få stöd och avlastning.
Typiskt för vår tid och vår del av världen är att många lider av stress i sin vardag och upplever att det är svårt att räcka till för både arbetsliv och familjeliv. Inte minst försöker
småbarnsföräldrar få ihop sitt livspussel. Föräldrastress beskrivs som ett tillstånd då
föräldraskapets krav överstiger de personliga resurserna (Östberg, Hagekull & Hagelin, 2007). Upplevd stress kan vara en bidragande faktor till sviktande tillit både till egen
föräldraförmåga, och till barnets förmågor. Osäkerhet i föräldrarollen kan, vice versa, leda till en större känsla av stress. Stress riskerar att minska den emotionella tillgängligheten hos föräldrarna som barnet behöver få för att bli tryggt anknutet.
Sambandet mellan föräldrastress och depression lyfts fram i flera studier (Kerstis, Nohlert, Öhrvik & Widarsson, 2016; Risholm Mothander & Moe, 2010). Risholm Mothander och Moe (2010) uppmanar till att uppmärksamma såväl mindre som mer allvarliga symtom på psykisk ohälsa hos föräldrar. Långvarig stress kan leda till depression, likväl som depression i sig kan ge en högre känslighet för stress i samband med föräldraskapet. En av de mest välkända psykiatriska diagnoserna hos kvinnor är postpartumdepression. Livstidsprevalens för depression för befolkningen totalt sett är mellan 4 och 10 %, för kvinnor är den ungefär dubbelt så stor som för män. Att just ha fött barn ökar risken för en kvinna att insjukna i depression. I en nationell kartläggning av Rubertsson, Wickberg, Gustavsson och Rådestad (2005) uppvisade drygt 11 % av spädbarnsmammorna depressiva symtom och när barnen var ett år var siffran närmare 14% av mammorna.
En specifik och extrem form av stress är den posttraumatiska. Enskilda händelser, som skapar en känsla av maktlöshet och upplevs omöjliga att förstå och hantera - i synnerhet upplevelser av hot och våld - är potentiellt traumatiserande. Om situationen är varaktig och/eller
händelserna många och/eller upprepade blir påverkan större och allvarligare. En nyligen publicerad långtidsuppföljning av närmare tvåtusen gravida i södra Sverige visar att graviditet och nyföddhetsperiod ökar risken för kvinnor att utsättas för partnervåld (Finnbogadóttir & Dykes, 2016). Det finns även starka samband mellan utsatthet för våld och
postpartumdepression enligt en studie med en stor norsk kohort (Sørbø, Grimstad,Bjørngaard, Lukasse & Schei, 2014). Konsekvensen för barn i våldets närhet är dels den negativa
påverkan våldet har på föräldrarnas psykiska hälsa, dels den stora risken för egen traumatisering (Lindberg, 2016).
Milgrom och Gemill (2015) är redaktörer för en nyskriven bok som sammanfattar aktuell forskning gällande ångest och depression hos föräldrar. Det finns stark forskningsevidens för samband mellan mödrars stress, ångest och en negativ påverkan på barns utveckling. Det tycks finnas en risk för bestående förändringar i form av ökad sårbarhet för stress, till och med hos ofödda barn till kvinnor som upplevt hög stress och ångest under graviditeten (Talge, Neal & Glover, 2007). Detta har studerats genom mätningar av stresshormonet kortisol hos både mamma och barn. Dessa samband och de långtgående konsekvenserna av föräldrastress har även undersökts av bland annat Monk, Spicer och Champagne (2012) och Apter-Levi et al. (2016).
Effekterna kan både märkas tidigt hos barnen och på sikt. I en brittisk studie med ca 7000 mödrar visade sig stress under graviditet och första tid med barnet fördubbla risken för hyperaktivitet och uppmärksamhetsproblem hos barnen vid både fyra och åtta års ålder (O’Connor et al., 2002). I en kohortstudie med ca 1500 australiensiska mödrar fann Woolhouse et al. (2015) att risken för att barn vid fyra års ålder skulle ha känslomässiga och/eller beteendeproblem var dubbelt så stor om deras mödrar under någon period efter barnets födelse haft symtom på depression. I en brittisk longitudinell studie med över 14000 mödrar och barn har man tittat på sambandet mellan föräldrars depression och barns
temperament och sett en signifikant påverkan på barnens externaliserade problembeteende (Hanington, Ramchandani & Stein, 2010). Ett forskarteam i Israel har funnit att depression hos mödrar till små barn hade en negativ påverkan på barnens sociala och empatiska förmåga vid elva års ålder (Pratt, Goldstein, Levy & Feldman, 2017). Ett annat team har vid en
uppföljning efter trettio år sett att vuxna barn till mödrar som haft postpartumdepression har en sämre psykisk hälsa och lägre funktionsnivå (Weissman et al., 2016).
Det lilla barnet är helt och hållet beroende av sin/sina omsorgsgivare och relationen till dess primära vårdnadshavare är avgörande för utvecklingen. Ju tidigare psykisk sjukdom och ohälsa hos vårdnadshavare uppmärksammas desto större möjligheter att ge stöd och vård som skyddar barnet från en negativ påverkan (Stiftelsen Allmänna Barnhuset, 2010). Det är av största vikt för både barnet och dess familj. Detta förebyggande arbete är även viktigt sett ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.
Pappaskap och psykisk ohälsa
Även om mödrars omsorgsförmåga i äldre psykologisk teori betraktades som av naturen given och de därmed ansågs vara de självklart primära vårdnadshavarna, saknas det empiriska belägg för att det finns biologiska faktorer som gör kvinnor till generellt bättre lämpade omsorgsgivare (Broberg, Risholm Mothander, Granqvist & Ivarsson, 2008).Förmågan att uppmärksamma det lilla barnets signaler, förstå dess behov och möta upp med adekvat omhändertagande har både psykologiskt och biologiskt ursprung. Forskning har visat att oavsett kön, och oavsett om barnet är ens biologiska barn eller inte, påverkas och utvecklas vårdnadshavarens/förälderns hjärna och hormonella system av närheten till och i interaktionen med barnet (Abraham et al., 2014).
Sverige är ett av de mest jämställda länderna i världen när det gäller föräldraskap och inte minst när det gäller lagstiftning kring möjligheten att vara föräldraledig för att vara med sitt barn. Här har staten tagit på sig ett ansvar att medverka till både mer jämställda förhållanden på arbetsmarknaden och att stärka barnets rätt till sina föräldrar.
Vissa studier visar att mammor upplever större stress i samband med föräldraskapet än pappor (Widarsson, Engström, Berglund, Tydén & Lundberg, 2014). Detta kan förklaras med att mammor fortfarande framförallt under det första året har det största ansvaret för barnet. Hildingsson och Thomas (2013) menar att det först när/om mammorna också arbetar heltid som detta ansvar fördelas jämnt. I takt med att fäder blir mer närvarande och aktiva i
omsorgen, även om de yngsta barnen, kommer det alltmer forskning med fokus på pappaskap.
Resultat från svenska studier visar att även nyblivna pappor upplever stress samt uppvisar en ökad benägenhet för depressiva symtom (Kerstis, Nohlert, Öhrvik & Widarsson, 2016; Edborgh, Carlberg, Simon & Lindberg, 2015). Massoudi (2013) fann i en studie med över tusen svenska föräldrapar att över 6 % av papporna uppvisade symptom på depression tre månader efter barnets födelse. Enligt Bergström (2013) tycks yngre pappor löpa större risk att få depressiva symtom postpartum. Det är möjligt att det beror på att yngre pappor är mer aktiva i omsorgen än äldre. I Furenheds och Stackes studie från 2014 rapporterar de intervjuade papporna om överväldigande känslor av trötthet och utmattning. Även i andra länder rapporterar särskilt pappor med ideal om jämställt föräldraskap en ökad upplevelse av stress efter barnets födelse (McLaughlin & Muldoon, 2014).
Enligt en nyligen publicerad översiktsartikel från Kanada uppvisar ca 8 % av alla pappor depressiva symtom i samband med att de blir föräldrar (Cameron, Sedov & Tomfohr-Madsen, 2016). Det är också viktigt att notera att depressionsmönstren tycks skilja sig åt mellan män och kvinnor och att de instrument som brukar användas är mer anpassade till kvinnor (Madsen & Juhl, 2007). Furenhed och Stacke (2014) lyfter fram flera exempel på
depressionsforskning med fokus på män, där forskarna kommer fram till att depression kan vara lika vanligt bland män som kvinnor men ta sig andra uttryck. Här nämns exempelvis Winkler, Pjrek och Kasper (2006) som i en genomgång av forskning fann att externaliserat beteende och aggressiva utbrott är vanliga symtom på depression hos män. Furenhed et al. (2014) sammanfattar att detta tyder på att det krävs en särskild kunskap för att
uppmärksamma pappors mående.
I en svensk systematisk litteraturöversikt fann man att pappors engagemang påverkar barns kognitiva, sociala och psykologiska utveckling positivt (Sarkadi, Kristiansson, Oberklaid & Bremberg, 2008). I en norsk avhandling (Berg Nordahl, 2014) dras slutsatsen att små barns sociala utveckling påverkas positivt av pappornas interaktion med dem.
Pappor med depression är mindre lyhörda mot sina spädbarn och upplever sina barn som mer besvärliga än icke deprimerade pappor (DeMontigny, Girard, Lacharité, Dubeau & Devault, 2013). Kvarlevaag et al. (2013) beskriver, i en studie från en stor norsk kohort som bygger på longitudinella data från över 30 000 gravida, ett tydligt samband mellan depression hos blivande pappor och deras barns sociala funktion, emotionella svårigheter, samt
problembeteenden vid tre års ålder. Ramchandani et al. (2008) visar att det finns ett starkt samband mellan psykiatriska diagnoser hos barn vid sju års ålder och depression hos
papporna när barnen var nyfödda. Hedene och Larsson (2016) har granskat elva artiklar med kvantitativ forskning i syfte att undersöka eventuella samband mellan postpartumdepression hos nyblivna pappor och barns socioemotionella utveckling. Samtliga studier utom en redovisade en negativ påverkan, med såväl mer beteendeproblem som emotionella problem hos barnen.
Fagerskiöld (2008) visade att förstagångspappor känner osäkerhet inför omställningen till att bli föräldrar. Samtidigt känner de sig förbisedda av vården, trots ett aktivt deltagande i omvårdnaden av barnen. Liknande resultat har framkommit i hennes tidigare forskning (Fagerskiöld 2006). Massoudi (2013) och Sarkadi (2014) har gjort ett flertal studier vars
resultat pekar åt samma håll. I en enkät till över 600 pappor framkom att en femtedel var missnöjda med BVC, vilket till stor del berodde på hur de har bemötts av personalen
(Johansson, Rubertsson, Rådestad & Hildingsson, 2013). Även andra rapporter drar slutsatsen att pappor och deras specifika behov i sitt föräldraskap behöver uppmärksammas mer
(Alexander, 2010; Franzén & Frick, 2015; Johansson, Thomas, Hildingsson & Haines, 2016; Massoudi, Wickberg & Hwang, 2011). Forskningen om pappor som spädbarnsföräldrar behövs så att stöd och behandling kan anpassas till såväl pappors som mammors behov, menar Neander & Engström (2009).
Behandling av småbarnsfamiljer inom barn- och ungdomspsykiatri
När så många småbarnsföräldrar idag uppger att de har svårt att känna att de räcker till är det viktigast att mammor och pappor hittar ett sätt att hjälpas åt som föräldrar (Broberg, Risholm Mothander, Granqvist & Ivarsson 2008).
Föräldrar söker hjälp när de upplever att de brister i sitt eget föräldraskap, när de känner sig otillräckliga, saknar ork och känner sig nedstämda. Föräldrar söker även hjälp när de tycker att deras barn har ett beteende som är svårt att förstå och att hantera. Det kan handla om att barnet är gnälligt och svårtröstat, att det har svårt att sova och/eller inte får i sig tillräckligt mycket mat. De vanligaste symtomen hos spädbarn - skrik och gråt, mat- och sömnproblem - kan vara symtom på att spädbarnet av något skäl är stressat (Mörelius, 2014). När barnet har egna faktiska svårigheter ger det föräldrarna störst känsla av inkompetens.
Små barn får inte alltid en självklar plats inom psykiatrisk verksamhet eftersom de inte alltid uppvisar symtom av det slag som de som utgör kriterier för psykiatriska diagnoser för vuxna. Det diagnostiska systemet DC0-3 (Zero to Three, 2005) har utvecklats som ett komplement till diagnossystemen ICD (World Health Organization, 1992) och DSM (American
Psychiatric Association, 2013) för att underlätta psykologisk och psykiatrisk bedömning och beskrivning av de minsta barnen. Fem axlar används för att fånga in såväl barnets förmågor eller bristande sådana, kvaliteten på och problematik avseende relationerna mellan barnet och dess närmaste omsorgspersoner, samt yttre stressorer som påverkar barnet och dess familj. Det ger en multidimensionell beskrivning av problemet som återspeglar komplexitet inom småbarnspsykiatrisk bedömning (Zero to Three, 2005).
Vid bedömning och behandling av små och späda barn utgår man inom barnpsykiatri från ett systemiskt och transaktionellt perspektiv (Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholm Läns Landsting, 2013; Skagerberg, 2009). De tidiga nära relationerna är avgörande för barnets utveckling och hälsa. Problem med eller hos det lilla barnet kan vara ett uttryck för förekomst av samspelssvårigheter inom familjen. En av de tidiga förgrundsgestalterna inom
barnpsykologin är Winnicott (1983), som myntat dessa bevingade ord som ofta citeras:
Jag vågade en gång komma med påståendet “Det finns inget sådant som ett spädbarn”. Vad jag menade var att om man försöker beskriva en baby så kommer man att finna att man beskriver babyn och någon. En baby kan inte existera i isolering utan utgör väsentligen en del av en relation. (Winnicott, 1983. Sid 92)
Modern utvecklingspsykologi har en relationell ansats som vävs samman med
neuropsykologisk forskning (Feldman, 2016; Havneskiöld & Risholm Mothander, 2009; Narvaez, Panksepp, Schore & Gleason, 2013). De relationella teorierna är sprungna ur den psykoanalytiska idétraditionen, som Bowlbys (1969) anknytningsteori, Trevarthens (1978) teori om intersubjektivitet, Sterns (1985) teorier om barns interpersonella utveckling, och Fonagys om mentalisering (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002). Den neuropsykologiska forskningen handlar om hjärnans utveckling, neurologiska och hormonella system, och inte minst, hur dessa samverkar och påverkas av yttre faktorer (Shore, 1994).
Psykologisk behandling och terapi med små barn och deras föräldrar har framförallt utvecklats från 80-talet och framåt (Skagerberg, 2009). I Sverige har bland annat Fraiberg (1965) och Lieberman (1996) varit inspirerande. Båda fokuserar på samspelet mellan mor och barn samt moderns förmåga att ta till sig sitt barn ur ett flergenerationsperspektiv och
eventuella trauman modern har från sin egen uppväxt. Vartefter har faderns roll fått allt större plats. Forskare som exempelvis Fivaz-Depeursing (1999) och Hedenbro (2006) har byggt vidare på teorierna om det dyadiska mor-barnsamspelet med ett familjesystemiskt perspektiv och lyft fram betydelsen av samspelet i triaden mamma-pappa-barn.
En av de viktigaste uppgifterna som föräldrar har är att lära sig uppfatta och tolka sitt barns signaler. Brazelton (1979) var en av föregångarna när det gäller behandling som utgår ifrån spädbarnets inneboende kompetens och föräldrarnas förmåga att uppmärksamma och följa sitt barn. När barn möts med förståelse för sina behov och ett adekvat omhändertagande leder det
till en känsla av trygghet och därmed en ökad förmåga att hantera stress bland annat genom självreglering. Feldman (2012) har i sin neuropsykologiska forskning utifrån longitudinella studier och microanalys av samspel, dels visat på komplexiteten i detta, dels visat att
föräldrars förmåga att uppmärksamma sitt barns behov till stor del växer fram ur relaterandet till och interaktionen med barnet. Hon menar att den synkroni mellan förälder och barn som utvecklas i samspelet är en av de viktigaste aspekterna för barnets sociala och emotionella utveckling, inte minst för kvaliteten i barnets anknytning till sin förälder. Synkronin uppstår när barnet och den vuxne är tillsammans, nära varandra, och lyhörda för varandra. Hormonet oxytocin spelar i detta en avgörande roll tillsammans med de specifika områden i hjärnan som aktiveras vid relaterande och interaktion. Synkronin kan observeras i beteenden som blick, ljudande och beröring.Det här är både allmängiltigt för människan och ser olika ut i olika kulturer, t ex använder föräldrar i västerländsk kultur mer vokalisering och ögonkontakt, medan föräldrar i afrikanska och asiatiska kulturer använder mer beröring i samspel med sina spädbarn (Feldman & Masalha, 2010). Oavsett hur föräldrar gör i kontakten med barnet visar resultaten från Feldmans studier att föräldrars förmåga att ge omsorg utvecklas genom att de är tillsammans med sitt barn i samspel.
Det tycks finnas vissa generellt verksamma faktorer i behandling av små barn och deras föräldrar (Skagerberg, 2009). Neander (2009) skriver i sin avhandling att det först och främst handlar om att ha allians med föräldrarna, men också om flexibilitet, så att behandlingen kan anpassas till de enskilda familjernas behov, samt att ge utrymme åt föräldrarnas egen
berättelse. En annan mycket viktig aspekt är barnets deltagande, att föräldrar och behandlare tillsammans utgår från stunden med barnet, ser och följer barnet och sätter ord på dess
signaler (Neander, 2009). Det är detta som utgör kärnan i det som kallas samspelsbehandling. Att under behandlingen rikta uppmärksamhet ömsom mot barnet ömsom föräldrar tycks stärka banden mellan föräldrarna och barnet (Skagerberg, 2009). Metoden ökar också föräldrarnas tilltro till sig själva och hjälper dem att våga pröva alternativa förhållningssätt. Wadsby (2012) har studerat psykosocialt belastade mödrar och barn som deltagit i
spädbarnsverksamhet. Vid en uppföljning efter åtta år hade de barn, som deltagit i behandling med sina mödrar, mindre utagerande beteenden än barnen i kontrollgruppen, trots fortsatta psykosociala påfrestningar på familjen. Ett lyhört samspel minskar stressen hos både föräldrar och barn. Mörelius, Nelson och Gustafsson (2007) mätte halten av stresshormonet kortisol i saliv hos spädbarn i samband med blöjbyte och upptäckte förhöjda nivåer hos barn till
mammor med hög psykosocial belastning. Efter samspelsbehandling hade mammornas sensitivitet ökat och barnens stress i samspel med sina mammor minskat, vilket kunde observeras genom att barnens kortisolnivåer inte längre påverkades negativt under blöjbytet.
Den nyutkomna boken, “Joint care of parents and infants in perinatal psychiatry” (Sutter-Dallay, Glangeaud-Freudenthal, Guedeney & Riecher-Rössler, 2016), handlar om sambandet mellan föräldrars psykiska ohälsa och små barns symtom och lyfter upp vikten av att ge behandling till föräldrar och barn tillsammans. Föräldrarnas psykiska ohälsa innebär en risk för negativa effekter på barnets utveckling och/eller psykiska hälsa, även om det lilla barnet inte uppvisar psykiatriska symtom. Behandlingen av de allra minsta och deras familjer inom barn- och ungdomspsykiatrin har således även ett förebyggande syfte och bör därmed ur ett folkhälsoperspektiv anses vara ett prioriterat vårdområde.
Skagerberg drog 2009 slutsatsen att psykologisk behandling av problem med späda och små barn är på god väg att bli en evidensbaserad praktik, eftersom det finns en god klinisk
erfarenhetsbaserad expertis och alltmer forskning. Enligt en rapport från Stiftelsen Allmänna Barnhuset (2010) har det dock gjorts få systematiska uppföljningar och utvärderingar av verksamheter riktade till små barn och deras föräldrar och många har idag lagts ner. För tjugofem år sedan fanns det i Sverige över trettio så kallade spädbarnsverksamheter
(behandlingsenheter som specialiserat sig på samspelsbehandling) i Sverige. Idag finns bara ett fåtal av dessa kvar (Stiftelsen Allmänna Barnhuset, 2010). För att kunna erbjuda
evidensbaserad vård behövs både behandlingsforskning och utvärderingar av existerande verksamheter, men även en ökad kunskapsförmedling från forskning till klinisk verksamhet. Det är samtidigt svårt att göra kvantitativa studier på den här typen av komplex problematik och multidimensionell behandling. I en rapport från Cochrane Collaboration, en organisation som genomför systematiska sammanställningar av randomiserade studier, dras till exempel slutsatsen att det inte finns tillräckligt med vetenskapligt stöd för att föräldra-barn terapi med psykodynamisk inriktning ger bättre resultat än ingen behandling (Barlow, Bennett, Midgley, Larkin & Wei, 2015).
Vid BUP Mellanvård Nordväst (MVNV) har man en lång erfarenhet av familjebehandling med små barn. Verksamheten utgår ifrån teoretisk och klinisk kunskap i kombination med resultat från forskning (Barn och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting, 2013; Skagerberg, 2009). I arbetssättet ingår att uppmärksamma föräldrarnas eget mående och att i
behandling inte bara inkludera fäder, utan även räkna dem som barnets anknytningspersoner. Resultatet från en enkät riktad till föräldrar med barn under ett års ålder, inskrivna vid
MVNV, visar att föräldrarna uppskattat att ha någon att prata med, få bekräftelse och råd (Hjertner, 2011). Enligt BUP:s patientenkät från 2016 tycker ca 80 % av alla föräldrar, med barn i ålderspannet 0-18 år inskrivna vid MVNV att de blivit bra bemötta och fått bra hjälp (Mia Danielson, muntlig presentation, 16-10-20). I avsikt att utvärdera behandlingens effekt används vid enheten självskattningsformuläret SPSQ, som mäter föräldrastress, vid inledning och avslut av kontakt (Berggren, Helmstrand, Klingsell & Danielson, 2011).
Frågeställningarna i föreliggande studie är:
● Skattar föräldrarna sin stress annorlunda vid avslut av behandling vid MVNV jämfört med vid inledning av kontakt?
● Skiljer sig mammors och pappors upplevelse av stress åt, vid inledning respektive vid avslut?
Metod
Undersökningsgrupp
Den undersökta gruppen är föräldrar med barn upp till arton månader som påbörjat och avslutat behandling vid BUP MVNV mellan september 2009 och september 2016. När det gäller förmätningen är svarsfrekvensen ca 80 %, medan eftermätningar endast finns i hälften av kontakterna. Av de 244 föräldrar som fyllt i ett skattningsformulär, före och/eller efter, har i föreliggande studie endast inkluderats de 89 föräldrar som fyllt i formuläret både vid
inledning och avslut av behandling. Av dessa 89 föräldrar är 43 pappor och 46mammor. Majoriteten, 84 personer, är föräldrar till ett gemensamt barn. Undersökningsgruppen består således av föräldrar till 47 patienter. I ett fall var det endast en pappa som fyllde i formuläret och i fyra endast en mamma. Det framgår inte av materialet om de sistnämnda föräldrarna är ensamstående. Inte heller framgår om samtliga övriga föräldrapar är sammanboende eller om några är separerade och i så fall om barnet bor växelvis hos sina båda föräldrar. I materialet ingår inga samkönade par och inte några adoptivföräldrar.
Instrument
Swedish Parenthood Stress Questionnaire (SPSQ) är ett instrument som grundar sig på det amerikanska formuläret Parenting Stress Index (PSI) (Abidin, 1990) och som har konstruerats och validerats för svenska förhållanden (Östberg, & Hagekull, 2001; Östberg, Hagekull & Hagelin, 2007, Östberg, Hagekull & Wettergren, 1997). Instrumentet används idag
regelbundet inom forskning i Sverige.
SPSQ är ett självskattningsformulär som mäter föräldrastress och det har validerats för föräldrar till barn mellan sex månader och tio år. Formuläret består av 34 frågor som besvaras efter en femgradig likertskala, från ’stämmer inte alls’ till ’stämmer mycket bra’. En
totalpoäng beräknas på medelvärdet av svaren på samtliga frågor. Vid resultatberäkning delas svaren även upp inom fem olika domäner av stress, vilka därmed kommer att utgöra fem delskalor. Dessa delskalor är Inkompetens (elva frågor rörande upplevelse av svårigheter och brist på kunnande), Rollbegränsning (sju frågor rörande upplevelser av tidsbrist och
begränsade möjligheter), Social isolering (sju frågor rörande känslor av ensamhet och utanförskap), Relationsproblem (fem frågor rörande påfrestning i parrelationen och föräldrasamarbete) samt Hälsoproblem (fyra frågor rörande påverkan på fysiskt mående). Även delskalornas respektive medelvärde beräknas.
Tillvägagångssätt
Data har hämtats från ett särskilt register för SPSQ-materialet vid MVNV. En formell ansökan om att få tillgång till detta register har godkänts av verksamhetschefen inom verksamhetsområde nordväst vid BUP i Stockholms Läns Landsting.
Formuläret delas rutinmässigt ut till föräldrarna av de behandlare som är ärendeansvariga, vid inledning av kontakt samt vid avslut. Föräldrarna får med sig formuläret för att vid nästa samtal lämna tillbaka det ifyllt. Föräldrarnas skattningar avidentifieras och registreras i en låst datafil som endast en assistent samt en utvärderingsansvarig projektledare vid BUP har behörighet att öppna.
Statistisk beräkning
Medelvärden har beräknats i programmet Excel och statistisk signifikans har beräknats genom jämförelse av medelvärden med parat t-test i programmet SPSS.
Etiska frågeställningar
Föreliggande studie bygger på data som kontinuerligt samlas in i ett kliniskt sammanhang oberoende av denna rapport. Då det endast rör en mindre studie har ingen ansökan gjorts om etikprövning av etiknämnd. En ansökan om att få tillgång till data har däremot bifallits av verksamhetschef vid Barn- och ungdomspsykiatrin inom Stockholms Läns Landsting.
MVNV där datainsamling skett lyder som vårdenhet inom landstinget under hälso- och sjukvårdslagen (Socialdepartementet, Hälso- och sjukvårdslag 1982:763). Etiska
frågeställningar är centrala utgångspunkter i denna verksamhet, såsom exempelvis kravet på sekretess och kravet på samtycke till vård. När SPSQ delas ut får föräldrarna muntlig
information om verksamhetens ambition att göra systematisk uppföljning och utvärdering av behandlingen.När formulären tas emot avidentifieras data och lagras i en datafil som är oåtkomlig för andra än utvärderingsansvarig projektledare och den assistent på enheten som utför denna administration. I samband med sammanställningen av data till denna rapport har uppmärksammats att det utifrån god forskningssed och individskydd finns brister i
verksamhetens rutiner som bör åtgärdas när det gäller (Vetenskapsrådet, 1990; World Medical Association, 2013). Föräldrarna bör få skriftlig information om syfte med användandet av formuläret, möjligheten att avstå, samt information om hur deras skattningar kommer att lagras och resultatet sammanställas och presenteras.
Vården som erbjuds vid MVNV ska vara evidensbaserad, d v s den ska utgå från de tre benen, aktuell forskning i kombination med klinisk expertis och patientens önskemål. Det är mer etiskt försvarbart att rekommendera vård som genom vid uppföljning med patienter har visat sig ha en positiv effekt. Systematisk uppföljning är behandlingsforskning där måendet och arbetet med enskilda patienter dokumenteras för att kunna följas upp och informationen sammanställs i syfte att utveckla och förbättra verksamheten (Socialstyrelsen, 2016). Det finns flera etiska spörsmål att ta ställning vid införandet av systematisk utvärdering av vård (Statens Beredning för medicinsk utvärdering, 2014).Till dessa hör hur forskningen påverkar behandlingen, som till exempel i detta fall, om användandet av självskattningsformulär har en negativ inverkan på kontakten mellan patientfamilj och behandlare och därmed minskar vårdgivarens möjlighet att ge den behandling som patienten behöver få. En annan etisk fråga är om datainsamling tar tid som annars kunde använts för behandling. Vidare bör insamlade data regelbundet sammanställas och analyseras för att det ska vara etiskt försvarbart att den
samlas in. I samband med föreliggande studie har det uppmärksammats att dessa etiska frågor behöver adresseras och diskuteras inom verksamheten i samband med användandet av SPSQ.
Trots ovanstående kritiska reflektioner har den etiska bedömningen har gjorts att denna studie inte har utsatt någon person i undersökningsgruppen, vare sig patient (barn) eller närstående (förälder), för risk att komma till skada.
Resultat
Samtliga föräldrar vid inledning av behandling och vid avslut
Resultatet visar att föräldrarna skattar mindre stress vid avslut än vid inledning av kontakt inom samtliga områden. En viss, icke signifikant, ökning av stress noteras för pappor inom område Hälsoproblem.
Tabell 1
Medelvärde för föräldrarnas skattade stress vid MVNV för- och eftermätning samt jämförelse med normalvärden. In- kompetens Roll- begränsning Social isolering Relations- problem Hälso- problem Total Mammor MVNV Före 3,64 4,10 2,91 2,77 3,47 3,43 Efter 2,98 3,68 2,47 2,54 3,36 2,98 Mammor Normal Nationellt Sample* 2,27 3,42 2,05 2,25 2,61 2,52 Spec BVC** 2,58 3,88 2,21 2,29 3,09 2,79 Pappor MVNV Före 2,29 3,59 2,61 2,62 2,72 2,72 Efter 2,21 3,43 2,42 2,45 2,81 2,61 Pappor Normal BVC*** 1,91 3,06 2,25 2,06 2,45 2,30 Spec BVC** 2,02 3,23 2,18 1,98 2,57 2,36
*Östberg och Hagekull (1997). 1081 nationellt slumpade mammor med barn 6-36 månader
**Östberg (1998). 75 mammor och 64 pappor med barn 2-45 månader inskrivna vid Specialist BVC i Uppsala ***Widarsson et al. (2013). 103 pappor med barn 18 månader vid BVC Västmanland.
Parat t-test för hela gruppen visar att det föreligger signifikanta skillnader avseende skattningarna vid inledning och avslut av behandling avseende Föräldrastress Total, samt delskalorna Inkompetens, Rollbegränsning och Social isolering (p< .001).
Det konstateradesäven en signifikantskillnad mellan före och efter vårdkontakt avseende Relationsproblem (p< .05). Ingen signifikant skillnad föreligger inom område Hälsoproblem.
Figur 1. Medelvärdesskillnader vid inledning jämfört med avslut för hela gruppen föräldrar och dess 95% konfidensintervall.Figuren visar att om konfidensintervallet ej korsar 0 så finns det en signifikant skillnad och ju längre från 0 intervallet ligger desto större skillnad är det mellan mätning före och mätning efter behandling.
-0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inkompetens Rollbegränsning Social isolering Problem i rela on Hälsoproblem Total föräldrastress
Mammor jämfört med pappor vid inledning av behandling
Mammor skattar inom samtliga områden högre stress än pappor vid inledning.
Figur 2. Mammors och pappors SPSQ-skattningar av upplevd stress vid inledning.
Test av medelvärdesskillnader mellan mammor och pappor vid inledning av behandling visar att det finns signifikant skillnad mellan mammors och pappors upplevelse av stress enligt följande nivå: Föräldrastress Total, Inkompetens och Hälsoproblem (p< .001);
Rollbegränsning (p< .01).
Ingen skillnad föreligger dock när det gäller delområden Social isolering och Relationsproblem.
Figur 3. Medelvärdesskillnader mellan mammor och pappor vid inledning och dess 95% konfidensintervall
Mammor jämfört med pappor vid avslut av behandling
Mammorna skattar även vid avslut en större upplevelse av stress än papporna inom samtliga delområden.
Test av medelvärdesskillnader mellan mammor och pappor på de fem delskalorna och stressupplevelsen totalt visar att det finns signifikant skillnad mellan könen vid avslut av vårdkontakt enligt följande: Inkompetens, (p< .001); Föräldrastress Total och Hälsoproblem (p< .01).
Ingen skillnad föreligger när det gäller delområden Social isolering och Relationsproblem och Rollbegränsning.
Figur 5. Medelvärden för mammor och pappor vid avslut och 95% konfidensintervall.
Mammor respektive pappor vid inledning och vid avslut
Mammors skattningar av stress i samband med avslut visar på större minskning av stress än pappors skattningar i jämförelse med vad båda grupperna skattade vid inledning av kontakt.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
kvinna man kvinna man kvinna man kvinna man kvinna man kvinna man
Inkompetens Rollbegränsning Social isolering Problem i relation
Hälsoproblem Total
Figur 6. Medelvärden för mammor vid inledning respektive avslut.
Figur 7. Medelvärden för pappor vid inledning respektive avslut.
Parat t-test för mammor respektive pappor visar att det föreligger signifikanta skillnader mellan skattning av stress vid inledning och avslut av vårdkontakt.
När det gäller mammor konstaterades skillnader vad gäller Inkompetens, Rollbegränsning, Social isolering samt Föräldrastress Totalt (p< .001).Ingen signifikant skillnad avseende Relationsproblem och Hälsoproblem.
När det gäller pappor konstaterades skillnader vad gällerSocial isolering (p< .01). I övrigt ingen signifikant skillnad.
Figur 8. Medelvärdesskillnader för mammor och pappor vid inledning och vid avslut och 95% konfidensintervall.Figuren visar att om konfidensintervallet ej korsar 0 så finns det en signifikant skillnad och ju längre från 0 medelvärdesskillnaden ligger desto större skillnad är det före och efter.
Sammanfattning av resultatet
Resultatet visar att föräldrarna skattar att de upplever mindre stress när kontakten med MVNV avslutas än när kontakten inleddes. Skillnaden är statistisk signifikant för gruppen som helhet.
Jämförs resultatet mellan fäder och mödrar syns en större förändring efter behandling hos mammorna än hos papporna och det är endast hos mammor som föräldrastressen minskar signifikant totalt sett.
-0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Inkompetens Rollbegränsning Social isolering Problem i rela on Hälsoproblem Total föräldrastress Inkompetens Rollbegränsning Social isolering Problem i rela on Hälsoproblem Total föräldrastress kv in n a m a n
För mammor visar resultatet även på en signifikant skillnad inom tre av fem delområden, Inkompetens, Rollbegränsning och Social Isolering. För papporna är det endast en signifikant skillnad inom området Social Isolering.
Det delområde där båda föräldragrupperna skattar mest stress inledningsvis enligt medelvärdesberäkning är Rollbegränsning. Det är också det område där skattningarna fortfarande visar på störst stress vid avslutad behandling. Skillnaden mellan mammors och pappors skattade stress vid inledning och avslut är signifikant både totalt sett och inom Inkompetens och Hälsoproblem, samt vid inledning även inom delområde Rollbegränsning.
När det gäller område Relationsproblem har det inte skett någon stressminskning efter behandling för vare sig mammor och pappor, inte heller när det gäller Hälsoproblem. Inom dessa områden skattade föräldrarna också en relativt låg stress inledningsvis.
Diskussion
Resultatdiskussion
Sammanfattningsvis visar resultatet att mammor rapporterar mer föräldraskapsrelaterad stress än pappor när behandling vid MVNV inleds. Både mammor och pappor rapporterar lägre nivå av stress vid avslut än vi inledning. Mammors stress minskar mer än pappors under
behandlingsperioden. Resultatet stämmer väl överens med den studie som gjordes 2011 vid MVNV (Berggren, Helmstrand & Danielson, 2011).
Även andra studier där instrument SPSQ har använts har visat att mammor både i normalpopulation, och klinisk population upplever högre föräldrastress (Johansson, Rubertsson, Rådestad, & Hildingsson, 2013; Widarsson, Engström, Berglund, Tydén &
Lundberg, 2014; Östberg, 1998).
Det är möjligt att kvinnor upplever störst förväntningar på sig som föräldrar, från andra och från sig själva. Enligt de värderingar som råder antas mammor i större utsträckning än pappor finna sig väl tillrätta i situationen som nybliven förälder till ett spädbarn. En stor skillnad mellan vad man upplever sig kunna hantera och vad man tror att man bör kunna klara av ökar upplevelsen av stress.
Det är rimligt att anta att både de stödjande föräldrasamtalen och samspelsstunderna med föräldrar och barn, som ingår i behandlingen leder till att mödrar känner sig mer kompetenta och trygga som föräldrar och då känner sig mer bekväma i den speciella vardagen som
föräldraledigheten hemma med barn innebär. Det skulle kunna förklara den minskade stressen som mammorna upplever inom områdena Inkompetens, Rollbegränsing och Social Isolering.
Att mammor skattar mer föräldrastress än pappor, både när de kommer till MVNV och när kontakten avslutas kan förklaras med att det oftare är mammor än pappor som är
föräldralediga under den tid som behandlingen sker på MVNV. Som föräldralediga har de huvudansvaret för barnens dagliga omsorg, vilket kan medföra att de upplever större stress inför just detta. Det kan vara så att de pappor som jobbar när barnet är under året känner stress inför att inte räcka till på arbetet. Det har inte undersökts.
När pappan inte är hemma med sitt barn och inte är en primär omsorgsperson behöver han inte känna sig lika osäker på sin föräldrakompetens, inte bli lika socialt isolerad, och inte känna att föräldrarollen är begränsande. Hans liv är efter barnets födsel, till viss del, sig ganska likt. Det vore intressant att se om de pappor som (senare) är föräldralediga (då) känner större stress.
I några familjer är papporna redan från början den första omsorgspersonen. Om papporna i dessa familjer upplever föräldrastress i nivå med genomsnittsmammorna skulle kunna vara en annan fråga att undersöka vidare. Ibland träder pappa in redan från början för att mamman har drabbats av fysisk eller psykisk sjukdom. I dessa fall kan antas att stressen är hög för båda föräldrarna för att hela familjen påverkas av sjukdomen.
Utifrån slutsatserna i de undersökningar där pappor kommit tals om sina upplevelser som småbarnsföräldrar och sina erfarenheter av t ex barnhälsovården, behöver det lyftas upp att det är möjligt att pappor i kontakt med MVNV kanske inte blir bemötta på samma sätt som mammor. Det skulle kunna förklara att deras stress inte minskar in samma omfattning. Vid MVNV finns det visserligen en uttalad värdering att pappor ska vara lika delaktiga i behandlingen som mammor, ändå finns det en obalans. Exempelvis händer det oftare att behandlare träffar barnen med sina mammor utan att papporna är med, än vice versa. Ett konkret hinder för pappornas deltagande brukar vara att de inte kan komma ifrån sitt arbete, men det är möjligt att det finns fler förklaringar. Föräldrarna kanske tänker att papporna inte
är nödvändiga eller viktiga i behandlingen och/eller att man enats med behandlarna om att mamma-barn relationen ska prioriteras. Om mamman upplever störst stress är det inte orimligt att anta att det är hon som har störst behov av hjälp. Att spädbarnsbehandling ska fokusera på mor-barnrelationen, och att pappans roll är att stötta denna och att avlasta
mamma, har tidigare varit ett vanligt synsätt i Sverige när det gäller psykologisk behandlingen av spädbarn. I vissa fall förekommer det fortfarande (Salomonson & Sandell, 2009). I andra länder, som exempelvis Frankrike och Storbritannien, finns specialenheter, MBU:s (Mother Baby Psychiatric Units), där endast mödrar och spädbarn behandlas tillsammans, framförallt med utgångspunkt från mödrarnas psykiska ohälsa (Glangeaud-Freudenthal et al., 2016). Där ingår inte fäder som patienter i behandlingen, utan inkluderas endast så till vida att de får “hjälp att hitta sin plats i förhållande till både modern och barnet” (s.157). Det kan inte uteslutas att även behandlare inom MVNV, medvetet eller omedvetet, lägger större vikt vid relationen mellan mor och barn än mellan far och barn, och väljer behandlingsfokus efter detta.
Metoddiskussion
Det finns ett antal kritiska perspektiv på denna studie som behöver lyftas upp. Att författaren, alltså jag själv, arbetar vid verksamheten MVNV betyder att det finns en risk för
intressekonflikt. Det finns av förklarliga skäl önskan hos mig att resultatet ska visa att den behandling, som jag är en av de som utför, gör skillnad för patienterna. Eftersom studien bygger på kvantitativa data är det dock svårt att förvanska resultatet, till skillnad från om studien byggt på ett kvalitativt material. Som författare talar jag även i egen sak när jag väljer ut vilka teorier och vilken forskning som utgör bakgrunden för studiens frågeställningar. Jag har värderingar och egen erfarenhetsbaserad kunskap inom området som jag här forskar på som inte kan bortses från.
När det gäller offentligfinansierad vård i Sverige talar man idag om att den ska vara
evidensbaserad. Det betyder inte bara att vården ska bygga på randomiserade kontrollerade studier utan även på naturalistiska studier av flexibla, patientanpassade metoder. Betonas gör vidare dels klinisk kompetens, dels patientens förmåga att bedöma och förmedla egna
behandlingspreferenser. Sett ur detta perspektiv kan denna studie som bygger på
patientfamiljers skattningar anses vara väl vald. Min förförståelse i form av klinisk erfarenhet kan då ses som en tillgång.
Ett problem vid datainsamlingen i den kliniska kontexten vid MVNV är att föräldrar kan känna osäkerhet inför vad de ska skatta när de vet att behandlaren kan läsa och att svaren skulle kunna komma upp i samtal med både behandlare och partner. Det skulle kunna påverka föräldrar till att anpassa sina skattningar beroende på vad de vill att partner och behandlare ska uppmärksamma. Eftersom resultatet i denna studie inte skiljer sig från liknande studier bedöms denna risk dock inte ha varit avgörande för resultat och slutsats.
Det finns ett mindre bortfall när det gäller förmätningarna i studiens material och ett stort bortfall när det gäller eftermätning, vilket behöver benämnas. Det kan ha snedvridit resultatet så tillvida att de föräldrarna vars stress inte minskar under kontakten med MVNV kan ha avbrutit behandlingen. Behandlarna kan även vara mindre benägna att vid avslut dela ut SPSQ till de föräldrar man uppfattar vara missnöjda och framförallt där man bedömer att ingen förändring skett. För att minska risken att det finns en ovilja eller osäkerhet hos behandlaren som leder till att formuläret ej fylls i vid avslut är det lämpligt att göra en översyn av rutinerna kring detta. Det är ett välkänt faktum att om systematisk utvärdering ska kunna implementeras kräver det en stark förankring inom organisationen, såväl hos ledning som hos medarbetare. Om denna försvagas över tid och inte frågan hålls levande kan det leda till att man successivt börjar slarva med det som ska vara en noggrann rutin.
En svaghet med denna studie, sedd som ett försök att värdera behandlingseffekt, är att det är föräldrars stress som mätts, medan behandlingen har barnet som identifierad patient i sitt fokus. Det är av vikt att hitta sätt att mäta symtomminskning hos barnet, om det är önskvärt att kunna visa att behandlingen gör skillnad för de som inom BUP identifierar som patienter.
Slutsatser
Slutsatsen är att resultatet från denna studie talar för att behandling av späda- och små barn och deras föräldrar vid den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten MVNV gagnar såväl mammor som pappor utifrån minskad föräldrastress. Mammor kommer inledningsvis med en större upplevelse av stress och tycks bli mer hjälpta av behandlingen än pappor utifrån att deras stress minskat mer än pappornas vid avslut. Både upplevelsen av minskad stress i sig, och den därmed troligtvis generellt förbättrade hälsan hos föräldrarna, kan antas ha en positiv påverkan på samspelet mellan föräldrar och barn, vilket i sin tur har en positiv effekt på barnens utveckling och hälsa.Det finns behov av fortsatt forskning när det gäller pappors del i behandlingen utifrån resultatet att deras stress inte minskade i samma utsträckning som
mammors och att tidigare forskning visar att vården inte lyckas tillräckligt uppmärksamma pappors ohälsa och behov.
Referenser
Abraham, E., Hendler, T., Shapira-Lichter, I., Kanat-Maymon, Y., Zagoory-Sharon, O., & Feldman, R. (2014). Father's brain is sensitive to childcare experiences. Proceedings Of The National Academy Of Sciences Of The United States Of America, 111, 9792-9797.
Aibin, R. R., (1990). Parenting stress index (PSI) - manual. Odessa, Florida: Psychological Assessment Resources Inc.
Alexander, A. (2010). Nyblivna pappors syn på information och stöd från BVC. Stockholm: Karolinska Institutets folkhälsoakademi, Institutionen för folkhälsovetenskap, Avdelningen för tillämpat folkhälsoarbete.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
Apter-Levi, Y., Pratt, M., Vakart, A., Feldman, M., Zagoory-Sharon, O., & Feldman, R. (2016). Maternal depression across the first years of life compromises child psychosocial adjustment; relations to child HPA-axis functioning. Psychoneuroendocrinology, 6447-56.
Barlow, J., Bennett C., Midgley, N., Larkin, S.K., & Wei, Y. (2015). Parent-infant psychotherapy for improving parental and infant mental health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD010534.
Barn och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting, (2015). Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Hämtad online 16-12-21 från:
http://bup.sidvisning.se/bupriktlinjer2015/html5/index.html?&locale=SVE.
Berg Nordahl, K. (2014). Early father-child interaction in a father-friendly context - gender differences, child outcomes and predictive factors related to fathers’ parenting behaviors with one-year-olds. Avhandling. Bergen University, Department of Psychological Science.
Berggren, G., Helmstrand, S., & Danielson, M., (2011). Utvärdera småbarnsarbetet. Erfarenheter av SPSQ. Stockholms Läns Landsting, Barn- och ungdomspsykiatrin.
Berggren, G., Helmstrand, S., Klingsell, T., & Danielson, M. (2011). Mellanvård Nordväst. Erfarenheter av systematisk utvärdering. Stockholms Läns Landsting, Barn- och
ungdomspsykiatrin.
Bergström, M. (2013). Depressive symptoms in new first-time fathers: associations with age, sociodemographic characteristics, and antenatal psychological well-being. Birth, 40, 32-38.
Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss. Vol. 1. New York: Basic Books.
Brazelton, T. B. (1979). Evidence of communication during neonatal assessment. Ur: Bullowa (ed.) Before Speech. Boston: Cambridge University Press.
Broberg, A. A., RisholmMothander, P., Granqvist, P. A., & Ivarsson, T. A., (2008). Anknytning i praktiken: Tillämpningar av anknytningsteorin. Stockholm: Natur & Kultur.
Cameron, E. E., Sedov, I. D., & Tomfohr-Madsen, L. M. (2016). Review article: Prevalence of paternal depression in pregnancy and the postpartum: An updated meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 206, 189-203.
De Montigny, F., Girard, M. E., Lacharité, C., Dubeau, D., & Devault, A. (2013). Psychosocial factors associated with paternal postnatal depression. Journal of Affective Disorders, 150, 44-9.
Edhborg, M., Carlberg, M., Simon, F., & Lindberg L. (2015). Waiting for bettertimes: experiences in the first postpartum year by Swedish fathers with depressive symptoms. American Journal of Men’s Health, 4, 1–12.
Fagerskiöld, A. (2006). Support of fathers of infants by the child health nurse. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 20, 79–85.
Fagerskiöld. A. (2008). A change in life as experienced by first-time fathers. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22, 64–71.
Feldman, R. (2012). Parent-infant synchrony: a biobehavioral model of mutual influences in the formation of affiliative bonds. Monographs of The Society For Research In Child
Feldman, R. (2016). The neurobiology of mammalian parenting and the biosocial context of human caregiving. Hormones and Behavior, 77, 3-17.
Feldman, R., & Mashala, S. (2010). Parent-child and triadic antecedents of children's social competence: cultural specificity, shared process. Developmental Psychology, 46, 455-67
Finnbogadóttir, H., & Dykes, A-K. (2016). Increasing prevalence and incidence of domestic violence during the pregnancy and one and a half year postpartum, as well as risk factors: -a longitudinal cohort study in Southern Sweden. BMC Pregnancy and Childbirth, 16, 327.
Fivaz-Depeursinge, E., & Corboz-Warnery, A. (1999). The primary triangle. A develpomental systems view of mothers, fathers, and infants. New York, N.Y.: Basic Books.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York, N. Y.: Other Press
Fraiberg, S. (1965). De magiska åren : hur man möter och förstår problemen i den tidiga barndomen, från födelsen till skolåldern. Stockholm: Aldus/Bonnier.
Franzén, V., & Frick, E. (2015) Pappagrupp som föräldrastöd -En intervjustudie om pappors upplevelser och behov av stöd. Magisteruppsats. Lunds universitet,
Medicinska fakulteten, Nämnden för omvårdnadsutbildning.
Furenhed, K. & Stacke, S. (2014). Pappa och olycklig: En intervjustudie om sju nyblivna fäder med depressiva symptom. Examensuppsats. Lunds Universitet, Psykologiska Institutionen,. Hämtad online 16-12-21 från:
http://lup.lub.lu.se/student-papers/record/5049567.
Glangeaud-Freudenthal, N. M-C., Rainelli, C., Cazas O., Nezelof, S., Dugnat, M., Poinso, F., Sutter-Dallay, A.L. (2016). Inpatient mother and baby psychiatric units (MBUs) and day cares. I A.L. Sutter-Dallay, N. M. Glangeaud-Freudenthal, A. Guedeney & A. Riecher-Rössler, (Eds.). Joint care of parents and infants in perinatal psychiatry (pp 147-164). Cham, Switzerland: Springer International Publishing.
Hanington, L., Ramchandani, P., & Stein, A. (2010). Parental depression and child temperament: Assessing child to parent effects in a longitudinal population study. Infant Behavioral Development, 33, 88-95.
Havnesköld, L., & Risholm Mothander, P. (2009). Utvecklingspsykologi. Stockholm : Liber.
Hedenbro, M. (2006). The family triad - the interaction between the child, its mother, and father from birth to the age of 4 years old. Avhandling. Stockholm, Karolinska Insitutet.
Hedene, E., & Larsson, E. (2016). Postpartum depression among new fathers and children's socioemotional development. Examensuppsats. Stockholm: Karolinska Institutet, Department of women’s and children’s health, Division of reproductive health, Programe of midwifery Hjertner, C. (2011). Mellanvården Nordvästs egen enkät till föräldrar med barn 0-18
månader. En sammanställning genomförd av PTP-psykolog Cecilia Hjertner. Stockholms läns landsting, Barn- och ungdomspsykiatrin, Mellanvård Nordväst.
Hildingson, I., & Thomas, J. (2014). Parental stress in mothers and fathers one year after birth Journal of Reproductive and Infant Psychology, 32, 41-56.
Johansson, M. Rubertsson, C. Rådestad, I., & Hildingsson, I. (2013) Improvements of postnatal care are required by Swedish fathers. International Journal of Health Care Quality Assurance, 26, 465 - 480.
Johansson M., Thomas J., Hildingsson I., & Haines H. (2016). Swedish fathers contemplate the difficulties they face in parenthood. Sexual & Reproductive Healthcare, 8, 55-62
Kerstis, B., Nohlert, E., Öhrvik, J. & Widarsson, M. (2016). Association between depressive symptoms and parental stress among mothers and fathers in early parenthood: A swedish cohort study. Upsala Journal of Medical Sciences, 121, 60-64.
Kvalevaag, A., Ramchandani, P. G., Hove, O., Assmus, J., Eberhard-Gran, M. & Biringer, E. (2013). Paternal mental health and socioemotional and behavioral development in their children. Pediatrics, 131, 463-468.
Lieberman, A. (1996). Småbarnsliv: Den känslomässiga utvecklingen mellan 1 och 4 år.
Stockholm: Natur och Kultur.
Lindberg, L. (2016). Våld i nära relationer. En delrapport om rutiner och behov för upptäckt och åtgärder inom mödra- och barnhälsovård, barn- och ungdomsmedicinska mottagningar
samt ungdomsmottagningar inom Stockholms läns landsting. Stockholm: Stockholms läns landsting, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Rapport 2016:10
Madsen, S. A. & Juhl, T. (2007). Paternal depression in the postnatal period assessed with traditional and male depression scales. International Journal of Mens Health and Gender, 4, 26–31.
Massoudi, P., Wickberg, B., & Hwang, C.P. (2011). Fathers’ involvement on Swedish child health care - the role of nurses’ practices and attitudes. Acta Peadiatrica. 100, 396-401
Massoudi, P. (2013). Depression and distress in Swedish fathers in the postnatal period: prevalence, correlates, identification, and Support. Avhandling. Göteborgs Universitet, Psykologiska Institutionen.
McLaughlin, K., & Muldoon, O. (2014). Father Identity, Involvement and Work-Family Balance: An In-depth Interview Study. Journal of Community & Applied Social Psychology, 24, 439-452.
Milgrom. J., Gemmill, A. W. (2015). (Eds.) Identifying Perinatal Depression and Anxiety. Malden, Massachusetts: John Wiley & Sons Inc. Hämtad online 16-12-21 från:
https://ebookcentral.proquest.com/lib/linkoping-ebooks/reader.action?docID=1895046.
Monk, C., Spicer, J., & Champagne, F. A. (2012). Linking prenatal maternal adversity to developmental outcomes in Infants: The role of epigenetic pathways. Development and Psychopathology, 24, 1361–1376.
Mörelius, E. (2014). Stress hos barn och ungdom. Lund : Studentlitteratur.
Mörelius, E., Nelson, N., & Gustafsson, P. A. (2007). Salivary cortisol response in mother– infant dyads at high psychosocial risk. Child: Care, Health & Development, 33, 128-136.
Narvaez, D., Panksepp, J., Schore, A.N., & Gleason, T.R. (Eds.) (2013). Evolution, Early Experience, and Human Development: From Research to Practice and Policy. New York: Oxford University Press. Hämtad online 16-12-21 från:
.http://www.oxfordscholarship.com.e.bibl.liu.se/view/10.1093/acprof:oso/9780199755059.00 1.0001/acprof-9780199755059.
Neander, K. (2009). Indispensable interaction. Parents’ perspectives on parent child
interaction interventions and beneficial meetings. Avhandling 36, Örebro Universitet, Örebro Studies in Medicine.
Neander, K., & Engström, I. (2009). Parents' assessment of parent-child interaction interventions – a longitudinal study in 101 families. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 3, 8.
O’Connor, T. G., Heron, J., Golding, J., Beveridge, M. & Glover, V. (2002). Maternal antenatal anxiety and children’s behavioural/emotional problems at 4 years. Report from the Avon Longitudinal Study of parents and children. British Journal of Psychiatry, 180, 505-508.
Pratt, M., Goldstein, A., Levy, J., & Feldman, R. (2017). New research: Maternal depression across the first years of life impacts the neural basis of empathy in preadolescence. Journal Of The American Academy Of Child & Adolescent Psychiatry, 56, 20-29
Ramchandani, P. G., Stein, A., O’Connor, T. G., Heron, J., Murray, L., & Evans, J. (2008). Depression in men in the postnatal period and later child psychopathology: a population cohort study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 390–398.
Risholm Mothander, P. & Moe, R. G. (2010). Self-reported depressive symptoms and
parental stress in mothers and fathers who bring their infants to an infant mental health clinic. Nordic Journal of Psychiatry, 5, 310
Rubertsson, C., Wickberg, B., Gustavsson, P., Rådestad, I. (2005). Depressive symptoms in early pregnancy, two months and one year post-partum: prevalence and psychosocial risk factors in a national Swedish sample. Archives of Women’s Mental Health, 8, 97-104.
Salomonson, B., & Sandell, R. (2009). A randomized controled study och mother-infant psychoanalytic treatment. Predictive and moderating of qualitative patient factors. Hämtad online 16-12-21 från http://www.spaf.a.se/publikationer/pdf/BjornSalomonsson.pdf
Sarkadi, A. (2014). The invisible father: how can child healthcare service help fathers to feel less alienated? Acta Paediatrica, 103, 234-235.
Sarkadi, A., Kristiansson, R., Oberklaid, F. & Bremberg, S. (2008). Fathers’ involvement and children’s developmental outcomes: a systematic review of longitudinal studies. Acta
Paediatrica, 97, 153–8.
Shore, A. (1994). Affect regulation and the origin of the Self: The neurobiology of emotional development. New Jersey: Erlbaum.
Skagerberg, A. (2009). På väg mot evidensbaserad praktik. Om behandlingsmetoder för små barn. Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting.
Smedje, H., Broman, J. E., Hetta, J., & von Knorring, A. L. (1999). Psychometric properties of a Swedish version of the "Strengths and Difficulties Questionnaire". European Child & Adolescent Psychiatry, 8, 63-70.
Socialdepartementet (2016). Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad online 16-12-21 från: https://lagen.nu/1982:763.
Socialstyrelsen (2015). Kunskapsguiden: Systematisk uppföljning.Hämtad online 16-12-21 från: http://www.kunskapsguiden.se/ebp/Systematisk-uppfoljning/Sidor/default.aspx.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2014). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. 2 uppl. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad online 16-12-21 från:
http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf
Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalyzis and developmental psychology. New York, N.Y.: Basic Books.
Stiftelsen Allmänna Barnhuset (2010). Det späda barnet som anhörig – Hur kan vi forma hållbara strukturer för att uppmärksamma det späda barnets behov när en förälder har en psykisk sjukdom. Dokumentation från ett seminarium, 1-2 februari 2010. Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset.
Sutter-Dallay, A. L., Glangeaud-Freudenthal, N. M., Guedeney, A., & Riecher-Rössler, A. (2016). Joint care of parents and infants in perinatal psychiatry. Cham, Switzerland: Springer International Publishing.
Sørbø, M. F., Grimstad, H., Bjørngaard, J. H., Lukasse, M., & Schei, B. (2014). Adult physical, sexual, and emotional abuse and postpartum depression, a population based, prospective study of 53,065 women in the Norwegian Mother and Child Cohort Study. BMC Pregnancy Chidlbirth, 8, 314-316.
Talge, N., Neal, C., & Glover, V. (2007). Antenatal maternal stress and long-term effects on child neurodevelopment: how and why? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 245-261.
Trevarthen, C. (1978) The concept and foundation of infant intersubjectivity. In S. Braten (Ed.), Intersubjective, communication and emotion in early ontogeny (pp 15-46). New York, N.Y.: Cambridge University Press.
Vetenskapsrådet (1990). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad online 16-12-21 från http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml
Wadsby, M. (2012). Can early intervention have an impact on future life? A study of life events, social interaction, and child behavior among mothers at psychosocial risk and their children eight years after interaction treatment. Journal of Family Social Work, 15, 78.
Weissman, M. W., Wikramaratne, P., Gameroff, M. J., Warner, W., Pilovwki, D., Kohad, R. D., Verdeli, H., Skipper, J. & Talati, A. (2016). Offspring of depressed parents: 30 years later. American Journal of Psychiatry, 173, 1024-1032.
Widarsson, M., Engström, G., Berglund, A., Tydén, T., Lundberg, P. (2014). Parental stress and dyadic consensus in early parenthood among mothers and fathers in Sweden.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28, 689-699
Widarsson M, Engström, G., Rosenblad, A., Kerstis, B., Edlund, B., Lundberg, P. (2013) Parental stress in early parenthood among mothers and fathers in Sweden. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27, 839–47.
Winkler, D., Pjrek, E., & Kasper, S. (2006). Review: gender-specific symptoms of depression and anger attacks. The Journal of Men's Health & Gender, 3, 19-24.
Woolhouse, H., Gartland, D., Mensah, F., Giallo, R. & Brown, S. (2016). Maternal depression from pregnancy to 4 years postpartum and emotional/behavioural difficulties in children: results from a prospective pregnancy cohort study. Archives Womens Mental Health, 19, 141.
World Health Organization (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneve: World Health Organization.
World Medical Associaltion (2013). Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad online 16-12-21 från
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html
Zero to Three (Organization). (2005). DC:0-3R: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Washington, D.C: Zero To Three Press.
Östberg, M. (1998). Parental stress, psychosocial problems and responsiveness in help-seeking parents with small (2–45 months old) children. Acta Paediatrica, 87, 69–76
Östberg, M., & Hagekull, B. (2001). The Swedish Parenthood Stress Questionnaire – SPSQ, Description of norm data, construction, reliability and validity of the instrument.
Uppsala Universitet, Psykologiska Institutionen.
Östberg, M., Hagekull, B., & Wettergren, S. (1997). A measure of parental stress in mothers with small children: Dimensionality, stability and validity. Scandinavian Journal of
Psychology, 38, 199–208.
Östberg, M., Hagekull, B., & Hagelin, E. (2007). Stability and prediction of parenting stress. .Infant and Child Development, 16, 207–223.
