PERSONEN FRAMFÖR ALLT
- personcentrerad vård i högteknologisk hjärtsjukvård
FOCUS ON THE PERSON
- person-centred care in high-tech cardiac care
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning hjärtsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå Examensdatum: 2021-04-04 Kurs: HT19 Författare: Handledare: Matilda Claëson Ida Hedberg Anna Forsberg Margareta Westerbotn Examinator: Caroline Löfvenmark
SAMMANFATTNING
Miljöbegreppet har i modern omvårdnadsforskning fått en allt bredare och djupare dimension där människan i sin miljö betraktas ur ett holistiskt perspektiv. Personcentrerad vård är ett arbetssätt där man utgår från patienten som person som inte kan reduceras till enbart sin sjukdom. Att som vårdgivare vara medveten om den fysiska miljön, personers handlingar och hur den organisatoriska filosofin är uppbyggd skapar en större möjlighet att kunna arbeta personcentrerat. Personcentrering är det som patienten upplever, medan personcentrerad vård är arbetssättet som genererar patientens upplevelse av personcentrering. Personcentrerat klimat är den miljö där personcentrerad vård sker. De förhållanden som formas mellan patienten, vårdpersonal, närstående och teknik liksom miljöns atmosfär, omgivning och omvärld, är avgörande för om patienten kommer att uppleva miljön som vårdande eller icke vårdande.
Syftet med studien var att undersöka och beskriva förekomst av personcentrerad vård bland personer som vårdats i en högteknologisk vårdmiljö i samband med hjärtkirurgi och
hjärtsvikt.
Metoden var en icke-experimentell tvärsnittsstudie som genomfördes inom högteknologiska hjärtsjukvård. Datainsamlingen utfördes med hjälp av två patientrapporterade mått: Being Taken Seriously Questionnaire - Patient version (BTSQ-P) och Person-Centered Climate Questionnaire - Patient version (PCQ-P).
Resultatet visade att patienterna upplevde att vården var personcentrerad utifrån att bli tagen på allvar och att den innefattade ett personcentrerat klimat. Regressionsanalysen visade att ett säkert klimat är den viktigaste komponenten för känslan av att bli tagen på allvar.
Slutsatsen var att högteknologisk hjärtsjukvård inte enbart genererar goda medicinska resultat utan också kan bidra till personcentrerad vård. Vidare drar vi lärdom av studiens resultat med kunskapen om att ett säkert klimat är den viktigaste faktorn inom det personcentrerade klimatet, för patientens upplevelse av personcentrering.
Nyckelord: Högteknologisk miljö, Patientrapporterade mått, Personcentrerad vård, Personcentrerat klimat, Vårdmiljö
ABSTRACT
In modern nursing research, the concept of the environment has acquired an ever broader and deeper dimension where people in their environment are viewed from a holistic perspective. Person-centered care is a way of working that is based on the patient as a person who cannot be reduced to his or her illness alone. As a caregiver, being aware of the physical
environment, people's actions and how the organizational philosophy is structured creates a greater opportunity to be able to work person-centered. Person-centeredness is what the patient experiences, while person-centered care is the way of working that generates the patient's experience of person-centeredness. Person-centered climate is the environment in which person-centered care takes place. The relationships that are formed between the patient, care staff, relatives and technology, as well as the environment's atmosphere, surroundings and settings, are decisive for whether the patient will experience the environment as caring or uncaring.
The aim of the study was to investigate the prevalence of person-centered care amongst people who have been cared for in a high-tech care environment in connection with heart surgery and heart failure.
The method was a non-experimental cross-sectional study conducted in high-tech cardiac care. Data collection was performed using two patient-reported measures: Being Taken Seriously Questionnaire - Patient version (BTSQ-P) and Person-Centered Climate Questionnaire - Patient version (PCQ-P).
The results showed that the patients felt that the care was person-centered based on being taken seriously and that it included a person-centered climate. The regression analysis showed that a safe climate is the most important component for the feeling of being taken seriously.
The conclusion was that high-tech cardiac care not only generates good medical results but can also contribute to person-centered care. Furthermore, we learn from the study results with the knowledge that a safe climate is the most important factor in the person-centered climate, for the patient's experience of person-centering.
Keywords: Health facility environment, High-tech environment, Patient-reported measures, Person-centered care, Person-centered climate
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Perspektiv och utgångspunkter ... 1
Högteknologisk hjärtsjukvård ... 2 Personcentrerad vård ... 2 Vårdmiljö ... 4 Problemformulering ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Ansats ... 8 Design ... 8 Urval ... 9 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 12 RESULTAT ... 13 Demografi ... 13 Personcentrering ... 13 Personcentrerat klimat ... 13 Subgruppsresultat ... 14 Relationer ... 15 DISKUSSION ... 16 Resultatdiskussion ... 16 Metoddiskussion ... 19 Slutsats ... 21 Klinisk tillämpbarhet ... 21 REFERENSER ... 22 Bilaga A - Person-Centred Climate Questionnaire – Patient version (PCQ-P)
1 INLEDNING
Högspecialiserad hjärtsjukvård utspelar sig i en högteknologisk miljö med högt tempo, höga ljudnivåer och larmsignaler från övervakningsutrustning. Patienten som vårdas är drabbad av allvarlig sjukdom som utan behandling vore potentiellt livshotande. Kan denna plats ge utrymme till personcentrerad vård? Fridh (2009) beskriver i sin doktorsavhandling att det högteknologiska vårdandet kan ta tid från patientens vårdande men att det är vårdarnas beteende som avgör patientens upplevelse och om det är patienten eller tekniken som står i centrum. Om patienten förbises skulle det kunna påverka hens möjlighet att känna sig sedd och att bli tagen på allvar (Fridh, 2009). En patient som vårdas i en högteknologisk miljö kan hamna i ett beteende där hen överlämnar sin autonomi och möjlighet att uttrycka sig till sina vårdare, beroende på att hen anser att vården är för svår att förstå och påverka. Beteendet förklaras av Ylikangas (2017) som menar att patienten i en främmande miljö kan uppleva att hen har färre möjligheter att fatta egna beslut, att ta initiativ och att ta ansvar. Vårdarens uppgift är att medverka till en vårdmiljö som blir till stöd och inte till hinder för den som vistas där (Wijk, 2010). Det innebär att vårdens professioner inom ramen för personcentrerad vård förutom att lägga fokus på den mellanmänskliga relationen även behöver studera
sammanhanget där relationen finns, det personcentrerade klimatet.
Patientrapporterade resultatmått (PROM) och patientrapporterade erfarenhetsmått (PREM) är utformade för att avgöra om hälso- och sjukvården också leder till bättre hälsa ur patienternas perspektiv (Forsberg & Rantala, 2020). Fenomenologisk forskning om sjukdomsupplevelser, behandling och vård har visat att vård som baseras enbart på ett biomedicinskt perspektiv inte genererar tillfredsställande eller ens godtagbar omvårdnad (Penrod et al., 2007). Dessa
forskningsresultat belyser vikten av att redogöra för individens subjektiva upplevelse och hur en sådan uppfattning utgör ett personcentrerat förhållningssätt som kan främja välbefinnande (Edvardsson, 2008). Vid de två enheter för hjärtsjukvård på Skånes universitetssjukhus som studeras i föreliggande studie implementerades personcentrerad vård år 2015. Vår avsikt är att undersöka resultatet av denna förändring, med utgångspunkt från patienten som person som inte kan reduceras till enbart sin sjukdom (Ekman & Norberg, 2013).
BAKGRUND
Perspektiv och utgångspunkter
Den epistemologiska utgångspunkten för denna uppsats är den hermeneutiska
forskningstradition som gjort det möjligt att utforska och förstå sambandet mellan att bli tagen på allvar och vårdmiljö (Polit & Beck, 2021). Utan att förlora detta förhållningssätt reduceras patientens perspektiv medvetet i denna studie inom ramen för kvantitativ forskningsmetod till mätbara, självrapporterade variabler vilket möjliggör jämförelser och generalisering samt synliggör möjliga förklaringar och samband (Polit & Beck, 2021).
I denna uppsats är vår ontologiska utgångspunkt att patienten är en person som kan uttrycka sig genom berättelsen, som kan handla och som är ansvarig för sina handlingar. Detta
antagande utgår från filosofen Ricœurs grundläggande antaganden om den kapabla människan (Kristensson Uggla, 2011). Berättelsen är central i personcentrerad vård, som är ett sätt att organisera och strukturera modern hälso- och sjukvård. Personcentrerad vård har delvis kommit till för att möta det faktum att vårdrelationen innefattar en grundläggande obalans i
2
maktpositioner (Forsberg, 2016). Kristensson Uggla (2020) beskriver patientens trefaldiga underläge med resultatet att hen träder in i vårdrelationen med ett personligt underskott. Det trefaldiga underläget består av det institutionella underläget som handlar om att befinna sig längst ner i en sjukvårdsorganisation som är starkt hierarkiskt ordnad. Patienten hamnar också i ett existentiellt underläge genom att ha en sviktande hälsa samt att vara lidande, utsatt och sårbar. Till sist befinner sig patienten i ett kognitivt underläge som utgörs av ett
kunskapsunderläge vilket vanligtvis präglar patientens roll. Det trefaldiga underläget kan förklaras som resultatet av en rad vetenskapliga framgångar som gjorts inom hälso- och sjukvården i modern tid (Kristensson Uggla, 2020). Med resonemanget om patientens trefaldiga underläge som grund betraktar vi patienten med hjärtsjukdom i den
högteknologiska vårdmiljön som en sårbar individ. Vårt etos är att skydda den som inte har verktyg att skydda sig själv.
Högteknologisk hjärtsjukvård
Hjärtsvikt definieras som ett kliniskt syndrom och orsakas av abnormitet i hjärtat som visar sig i förändringar i hemodynamik, njur-, nerv- och hormonsystem (Mårtensson, 2012). Orsaken till abnormiteten i hjärtat kan vara många och de flesta hjärtsjukdomar kan leda till hjärtsvikt, där de vanligaste orsakerna är ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni. Andra orsaker kan vara klaffel eller sjukdom i hjärtmuskulaturen. Hjärtsvikt kan utvecklas snabbt eller långsamt beroende på orsak och många av patienterna behöver sjukhusvård. Det
beräknas vara två till tre procent av Sveriges befolkning som har hjärtsvikt och sjukdomen har sämre prognos än våra vanligaste cancersjukdomar, då svår hjärtsvikt har en ettårsmortalitet på 40–50 procent. Genom tidig diagnos och insättning av optimal behandling kan prognosen förbättras (Mårtensson, 2012).
För patienter med kranskärlssjukdom där den medicinska behandlingen för att motverka ischemi inte är tillräcklig är kirurgisk intervention en effektiv åtgärd (Ask & Ivarsson, 2012). Vid förträngning av hjärtats kranskärl är kranskärlsoperation ett alternativ för de
patientgrupper som inte bedöms ha nytta av en ballongvidgning. Främst gäller det de som har en huvudstamsstenos, utbredda förträngningar i flera kärlområden eller förträngningar som sitter olämpligt till för åtgärder med ballongvidgning. Även patienter med diabetes kan
rekommenderas kranskärlsoperation framför ballongvidgning. Utöver kranskärlsoperation kan kirurgisk intervention vid avancerad hjärtsjukdom innebära hjärtklaffsbyte, aortakirurgi eller hjärttransplantation (Ask & Ivarsson, 2012).
Personcentrerad vård
Dagens kunskap inom medicin och omvårdnad möjliggör att livskvaliteten förbättras för personer med långvariga sjukdomstillstånd (Ekman & Norberg, 2013). Med ökad överlevnad ökar också kravet på upplevelsen och flera patienter och närstående uttrycker missnöje med vården. En av de mest förekommande orsakerna till inrapportering av klagomål till
patientnämnder i Sverige är just brister i bemötandet (Statistiska centralbyrån, 2019). Klagomål görs över bemötande, att man inte känner sig lyssnad på eller tagen på allvar (Ekman & Norberg, 2013). För att försöka åtgärda detta har personcentrerad vård utvecklats. Personcentrerad vård är ett partnerskap mellan patienter/närstående och vårdpersonal där utgångspunkten är att lyssna på patientens livsberättelse vilken tillsammans med övriga undersökningar bildar underlaget för en hälsoplan (Ekman et al., 2011). Att tillhandahålla personcentrerad vård är ett växande krav inom hälso- och sjukvården och personcentrerad vård är den mest studerade av de sex kärnkompetenser som internationellt har identifierats
3
som särskilt betydelsefulla för alla vårdens professioner (Forsberg, 2016). Medan mycket av den senaste litteraturen har fokuserat på varför vi behöver byta till en mer personcentrerad strategi, finns det begränsat med forskning som besvarar huruvida det gör någon skillnad för patienten. Centrum för personcentrerad vård i Göteborg har under en längre tid varit ledande för forskning inom ämnet både nationellt och internationellt, varför ett behov nu finns för fortsatta studier som berör andra miljöer och kontext (Britten et al., 2020).
Personen som patient
Kristensson Uggla (2020) menar att en människa består av olika organ, processer och kemiska substanser och utan detta skulle inte våra kroppar existera, men det är inte detta som gör oss till de personer vi faktiskt är. När vi beskriver och räknar upp de olika egenskaper vi har ger inte heller det en helt tydlig bild av vilka vi är, utan handlar mer om vad vi är. Att beskriva vad vi är anses som ett objektivt synsätt och bidrar inte till att vi tar människan på allvar som en person. För att kunna se vem personen är krävs en berättelse för att kunna urskilja oss från varandra och visa vilka unika personer vi är. Utifrån patientperspektivet kan vi genom
patientens berättelse se personen bakom. Vi kan konstruera, bilda och utforska identiteten av personen och därmed kan vi påverka synen på patienten, patientens egen självförståelse och vårdrelationen, om vi låter berättandet vara en del av vårt vårdande (Kristensson Uggla, 2020).
Skillnaden mellan patient och person kan beskrivas som att en patient har en roll och en person har en identitet, och det som utgör skillnaden är att patienten är i en kontext på sjukhus med diagnoser och tecken, och personen är den med en levnadsberättelse. En patient befinner sig i underläge medan en person förväntar sig bemötas likvärdigt och bli tagen på allvar. En person kan inta rollen som patient, men det beskrivs som svårare att bemöta en patient som en person. Personcentrering är därmed ett begrepp som innefattar både person och patient, medan patientcentrering inte gör det. Det är dock av största vikt att inte glömma patientrollen, då den är förenlig med vissa rättigheter som att få korrekt och rättvis behandling samt ett juridiskt skydd (Kristensson Uggla, 2020).
Ekman et al. (2011) beskriver att genom att arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt bidrar det till en medvetenhet om varje persons vilja, motiv och resurser vilka kan främja relationen mellan patient och vårdgivare. Utmaningen för vårdgivaren är att stärka patientens självförtroende och att möjlighet till läkning ges, genom att lyssna in personens egna uttryck. Att vårdgivaren lyssnar in patienten är en början till ett partnerskap mellan de båda parterna, vilket i sin tur leder till att patienten mer aktivt kan vara en del i att hitta lösningar på sina problem. Patientens perspektiv och tillstånd är alltid i centrum i personcentrerad vård då det ger en tydlig bild av patientens lidande. Vårdgivaren kan genom att dela med sig av kunskap och erfarenheter till patienten, bidra till att vården kan planeras på ett bättre sätt. Genom att slutligen dokumentera patientens preferenser och värderingar säkerställs partnerskapet och kontinuiteten i vårdandet. Ett personcentrerat förhållningssätt påverkas av den fysiska och psykiska miljön enligt Forsberg och Rantala (2020), vilket är grundläggande faktorer för personcentrerad vård. Att som vårdgivare vara medveten om den fysiska miljön, personers handlingar och hur den organisatoriska filosofin är uppbyggd skapar en större möjlighet att kunna arbeta personcentrerat. Fenomenet (figur 1) går att beskriva i olika lager som är sammankopplade, där kärnan är personcentrering. Här ligger fokus på att bli tagen på allvar som person i kontexten patient, där vårdgivaren tillsammans med patienten utför
personcentrerade handlingar, vilket utgör det andra lagret; personcentrerad vård. Det yttersta lagret är det personcentrerade klimatet där handlingarna utförs som i sin tur kan påverka det
4
personcentrerade arbetssättet. Sammanfattningsvis är personcentrering det som patienten upplever, medan personcentrerad vård är arbetssättet som genererar patientens upplevelse av personcentrering. Personcentrerat klimat är den miljö där personcentrerad vård sker (Forsberg & Rantala, 2020).
Figur 1. Sammankopplade lager av personcentrering. Från “The being taken seriously questionnaire: development and psychometric evaluation of a PREM measure for person-centeredness in a high-tech hospital environment.” av A. Forsberg och A. Rantala, 2020,
International journal of environmental research and public health, 17(8),
2660.https://doi.org/10.3390/ijerph17082660. Använd med tillåtelse.
Vårdmiljö
Vårdmiljö är ett av omvårdnadens konsensusbegrepp och centrala fokusområden tillsammans med människa, hälsa och omvårdnad (Ylikangas, 2017). Vårdmiljöns betydelse betonades redan av Nightingale (1860) på mitten av 1800-talet. Nightingale beskriver hur människan påverkas av ljus, ljud, lukt, ventilation och värme samt poängterar att sjuksköterskan har i uppgift att sörja för en god miljö. Den fysiska miljön har inverkan på både kropp och själ och bör, tillsammans med patienten, fungera som en helhet för att gynna återhämtningsprocessen. Å andra sidan kan en smutsig eller högljudd miljö påverka patienten negativt och därmed förhindra tillfrisknandet (Nightingale, 1860).
Miljöbegreppet har i modern omvårdnadsforskning fått en allt bredare och djupare dimension där människan i sin miljö betraktas ur ett holistiskt perspektiv (Ylikangas, 2017). Miljön, förklarar Kim (2000), är det som lägger grunden för förståelsen av patienten, relationen mellan patienten och sjuksköterskan samt omvårdnaden. Miljön är den externa värld som omger patienten såväl som den formar det sammanhang där patienten och sjuksköterskan interagerar samt det sammanhang där omvårdnaden utövas. Miljön består av fysiska, sociala och symboliska komponenter som innefattar både närliggande och avlägsna element.
Vårdmiljön påverkar hur människor söker vård, hur de reagerar på sjukdom och vilka dagliga vanor de har. Vårdmiljön kan också påverka varaktigheten, karaktären och kvaliteten på relationen mellan patienten och sjuksköterskan på ett positivt eller negativt sätt. Vidare har vårdmiljön både skapat, utvecklat, förändrat och begränsat sjuksköterskans yrkesutövning.
5
Vårdmiljö är en viktig aspekt för att ur ett omvårdnadsperspektiv kunna förstå och förklara patienters erfarenheter av hälso- och sjukvården. Vårdmiljön är ofta orsaken till problematiska erfarenheter hos patienten såsom vårdrelaterade infektioner, abstinens och konfusion. Likaså kan motsatsen vara fallet, att patientens positiva erfarenheter av hälso- och sjukvården är ett resultat av en god vårdmiljö (Kim, 2000). Vårdmiljön är beroende av dels den kultur som råder, dels den fysiska miljön och dels de arbetssätt som tillämpas (Stroupe, 2014). En god vårdmiljö möjliggör delaktighet för patienten och närstående vilket i sin tur ökar
tillfredsställelsen med vården. Människan påverkas av den miljön hon befinner sig i, och reagerar både med sina sinnen och med sina känslor. Känslorna som miljön väcker påverkas av den stämning och atmosfär som råder, och det är känslorna som styr huruvida patienten upplever miljön som vårdande eller ej (Ylikangas, 2017).
Utrymme och plats
Sedan 1990-talet har forskare intresserat sig för förhållandet mellan omvårdnad och två
rumsliga begrepp, utrymme (jfr eng space) och plats (jfr eng place) (Andrews & Moon, 2005). Forskningsområdet ger ett nytt perspektiv till vårdmiljö och har kommit att kallas
omvårdnadsgeografi. Utrymme berör det fysiska rummet där omvårdnad sker, de visuella funktionerna i form av rumsliga avstånd och fördelningar på en avgränsad yta (Roxberg et al., 2020). Närvaron och användandet av medicinsk teknik är en inbäddad och aktiv del av
utrymme. Plats, som tillkommit som en alternativ dimension till utrymme, är en del av människans existens och det som definierar oss som rumsliga varelser. De rumsliga
aspekterna av människans liv inkluderar välbekanta rutiner som också bidrar till identiteten (Malone, 2003). Människans relation med platser är lika komplex som den relation som finns människor emellan (Rämgård, 2017). Plats påverkar dessutom upplevelsen av omvårdnad liksom omvårdnad påverkar upplevelsen av plats (Kearns & Moon, 2002). Det är av etisk betydelse att sjuksköterskan har förståelse för plats eftersom olika platser eller institutioner utför olika arbeten, har olika värden, är strukturerade av olika underliggande filosofier och påverkas av olika typer av kunskap och makt. Dessa faktorer har gemensamt betydelse för människans sätt att reagera på varje given plats (Liaschenko, 1996). Kunskapen om plats kan befästas genom att se till Edvardssons et al. (2008) teoretiska ramverk för personcentrerat klimat. De bärande komponenterna är den fysiska och psykosociala miljön där den personcentrerade vården bedrivs.
Miljöbegreppets dimensioner
Ylikangas (2017) beskriver en semantisk analys av begreppet miljö som ger en djupare förståelse och visar att miljö är allt som finns runt omkring oss. De fem dimensionerna
atmosfär, omvärld, omgivning, medelpunkt och förhållande och dess betydelse för vårdmiljön sammanfattas i ett diskriminationsparadigm. Omgivningen finns i närheten runt omkring människan och har ett förhållande till omvärlden. I patientens omgivning finns teknik,
medpatienter, närstående och vårdpersonal som kan bidra till säkerhet eller oro. Omvärlden är den värld och verklighet runt omkring människan som styr miljön med exempelvis
värderingar, förväntningar och kunskap. Omvärlden påverkar patientens känsla av trygghet eller otrygghet inför det okända och det som komma skall. Atmosfären är en rymd med klimat och livsluft i omgivningen fyllt av en anda och stämning. Det är vårdpersonalens uppgift att se till att atmosfären tillåter en nära relation med värme och trygghet mellan patient,
närstående och vårdpersonal. Närstående bistår också till atmosfären genom sin närhet. Förhållanden innebär en relation och situation där beröring i form av närhet, hänsyn och uppträdande formar människan i medelpunkten (Ylikangas, 2017).
6
Sammanfattningsvis består vårdmiljön ytterst av omvärlden, därefter omgivningen med komponenterna tekniken och medpatienter samt atmosfären med komponenterna vårdpersonal och närstående där patienten är medelpunkten och huvudpersonen med individuella och specifika behov (Ylikangas, 2017). Ylikangas beskriver människorna, patienten,
vårdpersonalen och närstående, som de viktigaste och mest betydelsefulla komponenterna i vårdmiljön. De förhållanden som formas mellan patienten, vårdpersonal, närstående och teknik liksom miljöns atmosfär, omgivning och omvärld, menar Ylikangas, är avgörande för om patienten kommer att uppleva miljön som vårdande eller icke vårdande.
Högteknologins betydelse
Fridh et al. (2009) vill belysa vårdmiljöns betydelse för patienter och närstående inom intensivvård och i livets slutskede. Intervjuer med närstående visade på att de upplevde beroendet av medicinteknisk utrustning som skrämmande i vårdandet av sin döende anhörig. De gav inte något större uttryck för sina egna behov eller av den fysiska miljön i vakan över sin anhörig. Närstående kände att de fick stöd från vårdpersonalen och att vårdandet
upplevdes professionellt, varmt och omhändertagande. Vårdpersonalen gav de närstående vägledning i hur de skulle möta den döende och fick även information om vården,
behandlingen och den medicintekniska utrustningen. Vårdpersonalen gav den närstående en privat sfär men även medvetenheten om att stöd och tröst också fanns tillgänglig (Fridh et al., 2009). En tredjedel av de döende patienterna avled i ett rum med andra patienter. De
närstående erbjöds oftast att ta avsked av sin anhöriga i ett separat rum anpassat för avsked. Hälften av vårdpersonalen erbjöd sällan eller aldrig ett uppföljningssamtal eller besök till de närstående (Fridh et al., 2007). De närstående som inte upplevde känslan av att få vägledning och stöd i mötet med den döende hade bestående missförstånd kring sin upplevelse av vården på intensivvårdsavdelningen. Författarna betonar betydelsen av lotsandet där vårdpersonalen behöver lotsa närstående och/eller patienter genom de utmaningar som den högteknologiska vårdmiljön innebär (Fridh et al., 2009).
I en studie av Engwall et al. (2015) undersöktes betydelsen av dagsljus för att skapa en bra dygnsrytm hos patienter som vårdas på en intensivvårdsavdelning, då många av patienterna upplevde sömnstörningar och störd dygnsrytm i samband med vistelsen på
intensivvårdsavdelningen. Det visade sig att med hjälp av att tillföra ett ljussken i vårdrummet som motsvarade dagsljuset, skapades en förbättrad dygnsrytm för patienterna. Trots att
patienterna var kritiskt sjuka kunde de uppfatta och bli påverkade av det tillförda ljuset. Ljusskenet hjälpte även vårdpersonalen och patienterna att skapa en bättre relation till varandra och känslan av trygghet och lugn kunde lättare infinna sig.
Johansson et al. (2012) undersökte om delirium hos patienter som vårdas på en intensivvårdssal påverkas av ljudvolymen i rummet. De ljud patienterna mindes efter intensivvårdstiden uppkom från vårdpersonal, medpatienter och medicinteknisk utrustning. Vilka ljud som ansågs störande eller ej var subjektivt, men generellt upplevdes det positivt när vårdpersonalen talade lågmält och lugnt, vilket skapade trygghet. Det som upplevdes som negativa ljud var ljud från medpatienter som inte mådde väl och från medicinteknisk utrustning, som lätt skapade oro, ångest och hjälplöshet.
7
Inom ambulanssjukvården har Rantala et al. (2016) bedrivit studier kring de patienter som lämnats hemma av ambulanspersonalen istället för att föras till akutmottagningen då deras besvär inte bedömts vara brådskande. Det som undersöktes var patienternas upplevelser av känslan att bli tagna på allvar i mötet med ambulanspersonalen. De patienter som fick berätta sin historia och även fick en förklaring till sina besvär av personalen upplevde ett
professionellt och välkomnande bemötande. Om personalen uppfattades som oförstående och visade brist på empati kände patienterna sig avvisade. När personalen informerade patienterna om deras hälsotillstånd, kontrollerade vitalparametrar och involverade dem i beslut om
vårdnivå kände de sig sedda och bekräftade. Känslan av att bli tagen på allvar och vikten av att förstå var viktiga för att undvika känslan av att vara beroende av vårdpersonalens egna bedömning kring patientens tillstånd, vilket genererade känslan av att det varit onödigt att ringa efter en ambulans. Patienter som upplevt ett personcentrerat klimat hade därmed större möjligheter att känna sig trygga i beslutet om att inte vara i behov av ambulanssjukvård.
Forsberg och Rantala (2020) undersökte förekomsten av och relationen mellan personcentrering och personcentrerat klimat på en thoraxkirurgisk vårdavdelning. Mätningarna gjordes med hjälp av två patientrapporterade mått: Being Taken Seriously Questionnaire - Patient version (BTSQ-P) och Person-Centered Climate Questionnaire - Patient version (PCQ-P). Studien visade att patienterna upplevt vården som personcentrerad på grund av att man tagits på allvar och uppfattat ett säkert klimat. Ett starkt förhållande mellan BTSQ-P och PCQ-P antyder att säker vård är relaterat till personcentrering. Forsberg och Rantala drar slutsatsen att kärnan i personcentrerad vård är personcentrering som
gemensamt utspelar sig i ett personcentrerat klimat. Att bli tagen på allvar visar sig vara en generisk nyckelfaktor som leder till en känsla av att bli sedd och uppmärksammad som en person för patienter i en högteknologisk miljö.
Rummets betydelse
Olausson (2014) lyfter fram rummets betydelse för vårdandet inom intensivvård där hon menar att ett intensivvårdsrum är ett mångfacetterat fenomen som inte bara är ett fysiskt rum, utan även ett levt rum. Människor, händelser och interiören, så som medicinteknisk utrustning påverkar upplevelsen av rummet. Rummet beskrivs som en existentiell plats med lidande och välbefinnande tillsammans med känslor mellan trygghet och övergivenhet. Här har rummets interiör och utformning betydelse för den atmosfär som skapas tillsammans med närvaron av närstående och egna personliga föremål. Stämningen i rummet skapas av hur atmosfären är och hur tonen i vårdandet är. Vidare beskrivs hur rummets arkitektoniska utformning påverkar upplevelsen av vården. För patienter där tillståndet förbättras spelar rummets arkitektur en större roll, då det är svårt med avskildhet och att skapa en egen sfär både i det fysiska och existentiella planet. Sammanfattningsvis menar Olausson att den fysiska miljön är avgörande för vårdpersonalens möjlighet att skapa trygghet och välbefinnande hos patienten och
närstående.
En studie gjord av Persson et al. (2014) belyste patienternas upplevelse av att vårdas på enkelrum i en allmänkirurgisk vårdmiljö. Flertalet av patienterna hade en positiv upplevelse och kunde skapa en hemtrevlig miljö med hjälp av personliga saker. De kunde även ha besök utan att känna att de störde någon annan patient och att de hade större möjligheter att
återhämta sig i ett enkelrum. De sociala kontakterna med andra patienter var dock liten då de flesta föredrog att stanna på sina rum, vilket kunde skapa känslan av ensamhet och i sin tur upplevas som skrämmande. Personalen spelade därmed en viktig roll för det sociala samspelet och för känslan av trygghet.
8
Inom äldreomsorgen har forskning bedrivits kring personcentrerad vårdmiljö, bland annat med fokus på färguppfattning hos äldre personer (Wijk et al., 2002). En av de senaste studierna handlar om vad som får sköra äldre med hemsjukvård att känna sig trygga hemma (Silverglow et al., 2020). Resultatet visar att upprätthållande av en hemlik miljö och förmågan att bevara sitt oberoende var viktiga komponenter för att de äldre skulle känna sig trygga i sitt hem. Vidare identifierades möjligheten att kunna påverka sin vård och att kunna lita på personalen som viktiga faktorer för känslan av trygghet.
Problemformulering
Eftersom flertalet personer som vårdas i samband med hjärtkirurgi eller hjärttransplantation tillbringar kortare eller längre tid inom intensivvården innan överflyttning till den
intermediära vårdenheten blir denna forskning relevant och delvis överförbar till det kontext vi kommer att studera. Det som inte beforskats i någon större utsträckning är möjligheten att skapa en personcentrerad miljö vid enheter för högteknologisk hjärtsjukvård. Det är först efter flera upprepade studier som fenomen och metodik kan bekräftas och för att fastställa de resultat som Forsberg och Rantala kommit fram till behöver studien utföras igen. I en
föränderlig vårdmiljö med en omgivning och atmosfär som påverkas av obeständiga ting som teknik, medpatienter, vårdpersonal och närstående är behovet av upprepning nödvändigt för att kunna säkerställa personcentrerad vård. I föreliggande studie vill vi ur ett patientperspektiv undersöka om det går att etablera personcentrerad vård i en högteknologisk miljö vid två enheter för högspecialiserad hjärtsjukvård. Avsikten med att undersöka förekomsten av personcentrerad vård med kvantitativ ansats är att uppnå en generell förståelse för fenomenet.
SYFTE
Syftet var att undersöka förekomst av personcentrerad vård i en högteknologisk vårdmiljö i samband med hjärtkirurgi och hjärtsvikt.
METOD Ansats
Föreliggande studie är genomförd med kvantitativ ansats. Kvantitativ ansats eller metod innebär undersökning av fenomen som lämpar sig för exakt mätning och kvantifiering, som involverar en noggrann och kontrollerad design samt statistisk analys av data (Polit & Beck, 2021).
Design
Designen var en icke-experimentell tvärsnittsstudie som genomfördes via en patientenkät. Fördelen med att utföra undersökningen genom en enkätstudie är att information kan samlas in från många människor på kort tid (Billhult, 2017a). Typiskt för en tvärsnittsstudie är att datainsamling sker vid en given tidpunkt för att studera ett visst fenomen (Polit & Beck, 2021) samt att mätningen enbart görs vid ett tillfälle hos varje individ (Billhult, 2017b).
9 Urval
Urvalet skedde konsekutivt vilket innebär att alla som mötte inklusionskriterierna under det specifika tidsintervallet som studien genomfördes tillfrågades (Polit & Beck, 2021). Patienter som var aktuella för utskrivning efter att ha vårdats på “Thoraxkirurgiavdelning” eller
“Hjärtavdelning transplantation och avancerad svikt” inkluderades i studien. De patienterna bedömdes lättare ha skapat sig en helhetsbild över sin upplevelse på sjukhuset, jämfört med de patienter som ännu inte var aktuella för utskrivning. Inklusion- och exklusionskriterierna valdes utifrån att urvalet skulle i så stor utsträckning som möjligt kunna spegla den population som var ämnad att undersökas samt för att undvika bias genom att enkäterna fylldes i på fel sätt (Polit & Beck, 2021). Inklusionskriterier var att kunna läsa och förstå det svenska språket. Exklusionskriteriet var kognitiv svikt. Kognitiv svikt bedömdes av patientansvarig
sjuksköterska och kunde antingen innefatta en diagnostiserad minnesproblematik eller en tillfällig postoperativ konfusion.
Datainsamling
Datainsamlingen utgjorde en del i en utvärdering av vårdens kvalitet som görs regelbundet på ovan beskrivna enheter. Statistiken lämnas till Socialstyrelsen i en rapport för
kvalitetskontroll av de uppdrag för nationell högspecialiserad vård som Skånes
universitetssjukhus har för hjärttransplantation, lungtransplantation och vuxna med medfödda hjärtfel. Tidpunkten valdes således med hänsyn till tiden för rapportering till Socialstyrelsen. Insamling av data skedde med hjälp av två instrument utformade som frågeformulär, vilka var Person-centred Climate Questionnaire - Patient version (PCQ-P) (BILAGA A) och Being Taken Seriously Questionnaire - Patient version (BTSQ-P) (BILAGA B). Godkännande att dela ut frågeformulären på avdelningarna har givits av verksamhetschef inom
verksamhetsområde Thorax och Kärl samt från verksamhetschef inom verksamhetsområde Hjärt- och Lungmedicin vid Skånes universitetssjukvård. Godkännandet gavs genom en mailkonversation till de båda verksamhetscheferna. Vid inkludering av deltagare till studien tillämpades muntligt informerat samtycke. 134 patienter tillfrågades muntligt samma dag som de skulle skrivas ut från avdelningen om de ville fylla i frågeformuläret. De informerades samtidigt om att det var frivilligt att delta samt erhöll information om vad data skulle
användas till. Patienterna informerades om att valet inte skulle påverka den fortsatta vården. De som avböjde medverkan behövde inte uppge varför de valde att inte delta. Patienterna fick information om att formuläret tog ungefär tio minuter att fylla i. Patienterna lämnades därefter ensamma för att fylla i formuläret. Frågeformulären delades ut och samlades in av
vårdpersonal på de båda enheterna.
Målet var att inkludera minst 100 patienter till studien. Desto större urval, menar Polit & Beck (2021), desto mer troligt är det att urvalet är representativt för populationen. Under perioden för datainsamling, februari och mars år 2020, var 172 patienter aktuella för utskrivning från enheterna och 124 (72%) av dem inkluderades i studien. Vanligaste orsaken till att patienter inte inkluderades i studien var tidsbrist hos personalen. Tio patienter avböjde medverkan. Åtta patienter exkluderades på grund av kognitiv svikt. Fyra patienter exkluderas på grund av att de inte behärskade svenska språket.
Det interna bortfallet för enkäterna varierar mellan 1 och 13 saknade svar beroende på instrument och variabel vilket redovisas i resultatet. Då samtliga enkäter som lämnades ut också samlades in finns inget externt bortfall.
10 Instrumenten
Person-centred Climate Questionnaire - Patient version
PCQ-P (BILAGA A) är utvecklat av Edvardsson et al. (2008) i Sverige och mäter graden av ett personcentrerat klimat inom sjukvården. Instrumentet är utvecklat genom en kvalitativ studie där syftet var att undersöka hur vårdmiljön upplevdes av patienterna. PCQ-P är utformat utifrån fysiska och psykosociala faktorer som patienter och närstående i den kvalitativa studien ansåg som viktiga för välbefinnandet. Utifrån de faktorerna skapades tre underdimensioner till instrumentet; upplevelse av ett säkert klimat (jfr eng climate of safety), upplevelse av ett vardagligt klimat (jfr eng climate of everydayness) och känslan av gästfrihet (jfr eng climate of hospitality). Upplevelse av ett säkert klimat ser till patientens känsla av trygghet utifrån personalens kompetens, kommunikation, tillgänglighet och den fysiska miljöns renlighet. Upplevelse av ett vardagligt klimat syftar till patientens känsla av om miljön upplevs hemtrevlig och avslappnad eller ej. Känslan av gästfrihet ser till hur
patienterna känner sig sedda, mottagna och hur mycket vårdpersonalen anstränger sig för att göra det lilla extra för patienten (Edvardsson et al., 2008).
PCQ-P har hög reliabilitet (Cronbachs alfa 0.93) och validitet i enlighet med Edvardsson et al. (2008). Frågeformuläret har 17 frågor där svarsalternativen är utformade med Lickertskala där lägsta siffran är 1 (Nej, håller inte alls med) och den högsta 6 (Ja, håller med fullständigt). Tabell 1 redovisar totalpoäng för PCQ-P.
Tabell 1. Antal poäng för Person-centred Climate Questionnaire – Patient version (PCQ-P)
Min Max
PCQ-P total 17 102
Säkerhet (fråga 1–10) 10 60
Vardaglighet (fråga 11–14) 4 24
Gästfrihet (fråga 15–17) 3 18
Being Taken Seriously Questionnaire - Patient version
BTSQ-P (BILAGA B) mäter graden av personcentrering och är utvecklat av Forsberg och Rantala (2020) baserat på förståelsen att personcentrering består av tre inbördes relaterade lager: personcentrering, personcentrerad vård och personcentrerat klimat. Kärnan är personcentrering, det vill säga att bli tagen på allvar, vilket upplevs av patienterna när
vårdpersonal tillsammans med patienterna utför personcentrerade handlingar (personcentrerad vård). Klimatet där dessa handlingar utförs kan mätas med PCQ-P. Denna förståelse
utvecklades inom ambulanssjukvården där Rantala et al. (2016) intervjuade patienter som lämnats hemma av ambulanspersonalen istället för att föras till akutmottagningen då deras besvär inte bedömts vara brådskande. Enligt analysen av denna intervjustudie är att bli tagen på allvar det som utgör kärnan i personcentrerad vård (Rantala et al., 2016).
BTSQ-P har hög reliabilitet (Cronbachs alfa 0.87) och validitet i högteknologisk miljö i enlighet med Forsberg och Rantala (2020). Frågeformuläret har åtta frågor där
11
inte alls med) till sex (Ja, håller med fullständigt). Den lägsta poängen för BTSQ-P är 8 och högsta poängen är 48.
Studiens kontext
Studien utfördes på två vårdavdelningar vid Skånes universitetssjukhus,
"Thoraxkirurgiavdelning" och "Hjärtavdelning transplantation och avancerad svikt". På Thoraxkirurgiavdelning vårdas vuxna patienter som genomgått hjärtkirurgi såsom kranskärlsoperation, byte av hjärtklaffar och aortakirurgi samt lungtransplantation.
Vårdavdelningen består av ungefär lika många enkelrum som flerbäddsrum och har totalt 22 vårdplatser. Enheten präglas av ett högt tempo med ett stort flöde av patienter där i
genomsnitt fem patienter skrevs ut dagligen under tiden för datainsamling. På Hjärtavdelning transplantation och avancerad svikt vårdas vuxna patienter med avancerad hjärtsvikt,
medfödda hjärtfel, pulmonell arteriell hypertension, mekaniskt vänsterkammarstöd samt patienter som genomgått hjärttransplantation. Vårdavdelningen består övervägande av
enkelrum och har totalt 16 vårdplatser. I genomsnitt skrevs ungefär fem patienter per vecka ut från avdelningen under tiden för datainsamlingen. På vårdavdelningarna har vårdpersonalen sedan år 2015 arbetat utifrån personcentrerad vård.
Dataanalys
Dataanalysen inleddes med att data matades in i Excel och därefter förde över till
statistikprogrammet SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) för den statistiska analysen. Den statistiska analysen skedde stegvis med hjälp av SPSS. Första steget syftade till att ta reda på om datan från hela gruppen var normalfördelad eller snedfördelad, i ett så kallat fördelningsantagande, samt att kartlägga variablernas datanivåer för fortsatt val av
parametrisk eller icke parametrisk analysmetod (Polit & Beck, 2021). Andra steget utgjordes av fördelningsantagande i subgrupperna (kön, ålder, vårdtid och vårdenhet). Eftersom majoriteten av variablerna utgörs av ordinaldata valdes icke parametriska metoder
genomgående utom för kontinuerliga variabler såsom ålder. Genomgående redovisas också medianvärden och percentiler för de olika variablerna för att underlätta tolkningen av datan (Polit & Beck, 2021). I tredje steget utfördes analys av skillnader mellan två oberoende grupper alternativt tre oberoende grupper. Patientgruppen dikotomiserades i grupper utifrån kön, ålder (yngre eller äldre än 60 år) och vårdenhet. Vårdtid delades i tre grupper baserat på ≤ 7 dagar, 8–20 dagar och ≥ 21 dagar. Skillnader mellan två oberoende grupper analyserades med Mann-Whitney U test och mellan tre oberoende grupper med Kruskal-Wallis test.
Skillnader i ålder analyserades med t-test (Polit & Beck, 2021). I det fjärde steget analyserade relationer mellan att bli tagen på allvar (BTSQ-P) och personcentrerat klimat (PCQ-P) och dess subdimensioner säkerhet, vardaglighet och gästfrihet med hjälp av Spearman’s rho. I det femte och sista steget utfördes en multipel regressionsanalys för att studera vilken del av klimatet som till störst andel förklarar variationen i att uppleva sig tagen på allvar (BTSQ-P). Signifikansnivå sattes till p <.05, vilket av tradition är minimigränsen för signifikans (Polit & Beck, 2021). Det innebär att vi accepterar en femprocentig risk att sambandet eller skillnaden vi sett är orsakat av slumpen.
12 Forskningsetiska överväganden
När en studie genomförs kan det vara av stor vikt att bedöma nyttan av att genomföra studien mot riskerna som patienterna skulle kunna utsättas för. Bedömningen görs för att skydda deltagarna och i denna studie har bedömningen gjorts utifrån nyttan att deltagarnas svar kan generera att vårdandet kan utvecklas, gentemot riskerna med hur stor den psykiska
påfrestningen är att delta samt hur relationen till vårdpersonalen skulle kunna påverkas. Nyttan med att fråga patienterna om de ville fylla i enkäterna ansågs som större, jämfört med de risker vi eventuellt skulle utsätta patienterna för (World Medical Association [WMA], 2013). Det som patienternas svar genererade var till vilken grad avdelningarna uppfyllde kärnkompetensen personcentrerad vård, vilket ses i en samlad bedömning vara av större vikt än de troliga riskerna. Potentiella risker skulle kunna vara att patienterna var trötta och kände sig belastade av att fylla i enkäten, samt att patienterna kunde känna att de var i en
beroendeställning till vårdpersonalen på avdelningen som delade ut enkäterna.
Patienterna fick vid tillfrågan om deltagande i studien information om studien för att de själva ska kunna ta ställning om de vill delta eller ej (WMA, 2013). Informationen som gavs
innefattade syftet och nyttan med studien, att deltagande var anonymt och frivilligt och oavsett deras beslut att delta eller inte skulle inte påverka den fortsatta vården. De fick även information om att de när som helst kunde avbryta deltagandet utan några konsekvenser.
Enkäterna fylldes i anonymt genom att patienterna inte skrev sina namn på enkäterna, de samlades in av vårdpersonal på avdelningen och blev därmed avidentifierade för författarna. Efter datainsamling förvarades enkäterna i ett låst skåp på sjukhuset, för att skydda de deltagande patienterna från att bli offentliggjorda (WMA, 2013).
Etiktillstånd har givits av Etikprövningsmyndigheten i Lund för datainsamling med båda instrumenten (Dnr 2018/383).
13 RESULTAT
Demografi
Resultatet omfattar 124 personer som vårdats inom högteknologisk hjärtsjukvård. Utav den totala andelen patienter vårdades 92 personer postoperativt efter hjärtoperation, 28 personer vårdades för avancerad hjärtsvikt, 3 personer vårdades efter hjärttransplantation och 1 person vårdades efter lungtransplantation. Medelåldern i hela gruppen var 67 år (SD±13 år). Den yngsta patienten var 22 år och äldsta var 89 år. Ytterligare demografisk data för studiens deltagare redovisas i Tabell 2.
Personcentrering
I hela gruppen varierade poängen på BTSQ-P (n=117) mellan 30 och 48. Medianvärde för BTSQ-P var 48 (p25 44; p75 48) vilket också är maximal poäng för skalan.
Personcentrerat klimat
För PCQ-P (n=111) varierade totalpoängen mellan 62 och 102 där medianvärdet var 94 (p25
86; p75 99) (jfr maxpoäng 102). För säkerhet (n=113) varierade poängen mellan 39 och 60 där
median var 59 (p25 54; p75 60) (jfr maxpoäng 60). För vardaglighet (n=113) varierade poängen
Tabell 2. Deltagardemografi. Variabel N % Ålder (år) <60 år 31 25 ≥60 år 89 72 Saknas 4 3 Kön Kvinna 23 18 Man 100 81 Saknas 1 0.8 Enhet Kirurgisk hjärtsjukvård 93 75 Medicinsk hjärtsjukvård 31 25 Vårdtid ≤ 7 dgr vårdtid 68 55 8–20 dgr vårdtid 38 31 ≥ 21 dgr vårdtid 15 12 Saknas 3 2 Kommentar. n=124.
14
mellan 7 och 24 där median var 20 (p25 18; p75 22) (jfr maxpoäng 24). För gästfrihet (n=112)
varierade poängen mellan 9 och 18 i totalpoäng där median var 16 (p25 15; p75 18) (jfr
maxpoäng 18).
Subgruppsresultat Skillnader mellan kön
Det fanns inga skillnader mellan könen varken i upplevelsen att bli tagen på allvar (BTSQ-P) (p=.282), eller i personcentrerat klimat (PCQ-P) (p=.740). Inte heller för dess
underdimensioner säkerhet (p=.950), vardaglighet (p=.565) eller gästfrihet (p=.600) fanns skillnader mellan könen.
Skillnader mellan åldersgrupper
Vid jämförelse mellan personer som var yngre (n=31) eller äldre än 60 år (n=89) fanns inga skillnader i BTSQ-P (p=.350) eller PCQ-P (p=.933). Inte heller för säkerhet (p=.885), vardaglighet (p=.892) eller gästfrihet (p=.443). Medelåldern på den medicinskt inriktade enheten var 69 år (SD±14 år) och på den kirurgiskt inriktade enheten 66,04 år (SD±12,5 år). Patienternas åldersskillnad enheterna emellan var inte signifikant (p=.215).
Skillnader utifrån vårdtid
Vid jämförelse utifrån vårdtid (n=121) noterades små kliniska, men inte signifikanta
skillnader vilket illustreras i Tabell 3 där de som vårdats längre än en vecka, men kortare än tre veckor skattade det personcentrerade klimatet högst.
Tabell 3. Skillnader utifrån vårdtid i upplevelse av personcentrering i Being Taken Seriously Questionnaire–Patient version (BTSQ-P) och personcentrerat klimat i Person-centred Climate Questionnaire–Patient version (PCQ-P total med underdimensionerna säkerhet, vardaglighet, gästfrihet).
Domän ≤ 7 dgr vårdtid (n=68) (median (p25; p75)) 8–20 dgr vårdtid (n=38) (median (p25; p75)) ≥ 21 dgr vårdtid (n=15) (median (p25; p75)) p-värde BTSQ-P 48 (45;48) 48 (44;48) 48 (42;48) .918 PCQ- P total 94 (85,25;101,75) 98 (91,75;101,25) 94 (84; 100) .350 Säkerhet 59 (65;60) 59 (57;60) 59 (57;60) .418 Vardaglighet 20 (18,75;23) 21(18,75;23) 20 (16;24) .636 Gästfrihet 16 (16;24) 17 (15,75;18) 17 (14;18) .478
Kommentar. För de olika dimensionerna är möjliga poäng för BTSQ-P 8–48, PCQ-P total 17–102, säkerhet
15 Skillnader utifrån vårdenhet
Vid jämförelse mellan den medicinskt inriktade enheten (n=31) och enheten för kirurgisk hjärtsjukvård (n=93) sågs små kliniska, men inte signifikanta skillnader i upplevelse av personcentrerat klimat (PCQ-P) vilket illustreras i Tabell 4.
Relationer
Det fanns måttliga till starka relationer mellan att bli tagen på allvar (BTSQ-P) och
personcentrerat klimat (PCQ-P) på båda vårdenheterna där styrkan i relationerna skiljde sig åt mellan medicinsk hjärtsjukvård och kirurgisk hjärtsjukvård (Tabell 5).
Tabell 4. Skillnader utifrån vårdenhet i upplevelse av personcentrering i Being Taken Seriously Questionnaire– Patient version (BTSQ-P) och personcentrerat klimat i Person-centred Climate Questionnaire–Patient version (PCQ-P total med underdimensionerna säkerhet, vardaglighet, gästfrihet).
Domän Medicinsk enhet
(n=31) (median (p25; p75)) Kirurgisk enhet (n=93) (median (p25; p75)) p-värde BTSQ-P 48 (44;48) 48 (44;48) .522 PCQ-P total 91 (85;100) 96 (89,5;102) .091 Säkerhet 59 (53;60) 59 (56;60) .228 Vardaglighet 19 (18;23) 20 (18;24) .275 Gästfrihet 16 (15;18) 17 (15;18) .073
Kommentar. För de olika dimensionerna är möjliga poäng för BTSQ-P 8–48, PCQ-P total 17–102, säkerhet 10–
60, vardaglighet 4–24 och gästfrihet 3–18.
Tabell 5. Korrelationer mellan personcentrering i Being Taken Seriously Questionnaire– Patient version (BTSQ-P) och personcentrerat klimat i Person-centred Climate
Questionnaire–Patient version (PCQ-P total med underdimensionerna säkerhet, vardaglighet, gästfrihet) utifrån vårdenhetens inriktning.
PCQ- P Total (rs) Säkerhet (rs) Vardaglighet (rs) Gästfrihet (rs) BTSQ-P Medicinsk enhet (n=31) .587** .607** .436* .510** Kirurgisk enhet (n=93) .419** .429** .289** .355** Kommentar. *=p <.05 ** =p <.001.
Svag korrelation r=.10-.29, medium korrelation r=.30-.49, stark korrelation r=.50-1.0.
Pallant, J. (2013). SPSS survival manual: a step by step guide to data analysis using SPSS. (5. ed.) Singapore: McGrawHill.
16
För att fördjupa analysen av relationen mellan upplevelsen av att bli tagen på allvar (BTSQ-P) och olika delar av personcentrerat klimat (PCQ-P) genomfördes en standard multipel
regression med specifik frågeställning hur stor andel av den beroende variabeln att bli tagen på allvar (BTSQ-P) som förklaras av de tre oberoende variablerna och tillika olika delarna i personcentrerat klimat (PCQ-P); säkerhet, vardaglighet och gästfrihet. Regressionsmodellen förklarade 61 % av variationen i upplevelsen av att bli tagen på allvar (F (3, 103) =53,74, p <.001). Det var enbart säkerhet som bidrog signifikant med 67,1 % till upplevelsen av att bli tagen på allvar (beta=.671, p <.001), medan vardaglighet bidrog med 13,2 % (beta=.132,
p=.140) och gästfrihet med 4,5 % (beta=.045, p=.644).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Patienterna i denna enkätstudie upplevde att den högteknologiska hjärtsjukvården var personcentrerad utifrån att bli tagen på allvar och att den innefattade ett personcentrerat klimat. Utifrån resultatet tar vi oss an denna diskussion med ett salutogent förhållningssätt genom att fokusera på de faktorer som ger välbefinnande. Hur kommer det sig att patienterna är så nöjda?
Resultatet visade att patienterna i hög grad upplevde att de blivit tagna på allvar under tiden på sjukhuset. Medianvärdet för upplevelsen av att bli tagen på allvar (BTSQ-P) var samma som maxpoängen (48) för skalan vilket indikerar att det personcentrerade förhållningssättet är gott på de båda enheterna för hjärtsjukvård. Ekman et al. (2011) beskriver att ett
personcentrerat förhållningssätt skapar en bättre relation mellan patient och vårdgivare genom en medvetenhet hos vårdgivaren om patientens vilja, motiv och resurser. Resultatet tyder på att vårdpersonalen värnar om personen bakom patientrollen, då en patient befinner sig i underläge medan en person förväntar sig bemötas likvärdigt och bli tagen på allvar (Kristensson Uggla, 2020). Även tidigare forskning i samma kontext visade på en hög förekomst av personcentrering, där uppmättes medianen till 46 (Forsberg & Rantala, 2020).
Resultatet visade höga totalpoäng (M 94) för personcentrerat klimat (PCQ-P) för hela gruppen vilket tyder på att patienterna även upplevde ett personcentrerat klimat. De tre
underdimensionerna säkerhet, vardaglighet och gästfrihet gavs också höga poäng vilket ytterligare befäster resultatet. Ylikangas (2017) beskriver människorna, patienten,
vårdpersonalen och närstående som de viktigaste och mest betydelsefulla komponenterna i vårdmiljön. Resultatet visar att de förhållanden som enligt Ylikangas formas mellan patienten, vårdpersonal, närstående och teknik liksom den aktuella miljöns atmosfär, omgivning och omvärld, möjliggjort patienternas upplevelse av ett personcentrerat klimat. Forsberg och Rantala (2020) har i sin studie i samma kontext gett liknande resultat, där uppmättes medianen för PCQ-P till 91,5.
Vårt resultat visar ett samband mellan personcentrering och personcentrerat klimat. En god vårdmiljö möjliggör delaktighet för patienten och närstående vilket i sin tur ökar
tillfredsställelsen med vården (Stroupe, 2014). Forsberg och Rantala (2020) beskriver att den psykiska och fysiska miljön är grundläggande faktorer för ett personcentrerat förhållningssätt. Deras slutsats bekräftas i vårt resultat med ett tydligt samband mellan att bli tagen på allvar och personcentrerat klimat, och i synnerhet med känslan av att befinna sig i ett säkert klimat. Att som vårdgivare vara medveten om den fysiska miljön, personers handlingar och hur den
17
organisatoriska filosofin är uppbyggd skapar en större möjlighet att kunna arbeta
personcentrerat (Forsberg & Rantala, 2020). Relationen mellan upplevelsen att bli tagen på allvar (BTSQ-P) och personcentrerat klimat (PCQ-P) bekräftar även den bild som Forsberg och Rantala beskriver av personcentrering som bestående av tre sammankopplade lager (Figur 1).
Regressionsanalysen visade ett starkt samband mellan säkerhet och personcentrering, medan vardaglighet och gästfrihet inte alls hade lika starka samband med personcentrering.
Resultatet visar således att säkerhet är viktigt för känslan av att bli tagen på allvar. Ett personcentrerat förhållningssätt skapar en relation mellan patient och vårdgivare som inger trygghet, vilket ökar känslan av att känna sig säker. Att patienterna känner sig säkra påverkas enligt Ylikangas (2017) av omgivningen som består av både teknik, medpatienter, närstående och vårdpersonal. Patienter upplever enligt Edvardsson et al. (2008) en känsla av säkerhet när vårdpersonal talar ett begripligt språk; är tillgängliga och tillmötesgående; verkar kompetent, självsäkra och svarar snabbt på frågor. Vidare är en ren och välorganiserad fysisk miljö symbolisk för säker vård liksom att patienterna erbjuds både privata och allmänna utrymmen (Edvardsson et al., 2008).
Att komponenten säkerhet skiljer sig tydligt från de andra komponenterna vardaglighet och gästfrihet, visar troligen på att det som anses vara essensen av att bli tagen på allvar i en högteknologisk miljö är att känna sig säker. Behovet av att bli tagen på allvar kan säkerligen vara individuellt och förändras genom vårdtiden då alla har olika behov av information och stöd. Om studien hade utförts i hemmiljö hade kanske svaren sett annorlunda ut och andra värden som hemtrevlig miljö eller att det funnits vacker konst att titta på hade haft större betydelse, vilket resultatet i studien av Silverglow et al. (2020) visar. En av orsakerna till att säkerhet anses vara den viktigaste faktorn för patienterna kan vara att de befinner sig i det som Kristensson Uggla (2020) kallar för det trefaldiga underläget.
De båda enheterna skiljer sig åt genom att den medicinska enheten är mindre än den
kirurgiska och nästan enbart består av enkelrum. Den medicinska enheten har ett mer dämpat ljus och är ombonat inrett med dova färger. Den kirurgiska enheten består av flera
flerbäddsrum och är en större enhet som präglas av högt tempo med höga ljudnivåer och starkt ljus. Vi som har arbetat på de båda enheterna förväntade oss att patienterna som vårdats på den medicinska enheten skulle skatta det personcentrerade klimatet högre än patienterna som vårdats på den kirurgiska enheten. Resultatet visade däremot endast små kliniska, men inga signifikanta skillnader enheterna emellan. Detta kan förklaras genom att betrakta miljön genom begreppen utrymme och plats. Enligt Roxberg et al. (2020) berör utrymme det fysiska rummet där omvårdnad sker, de visuella funktionerna i form av rumsliga avstånd och
fördelningar på en avgränsad yta. Rämgård (2017) menar att närvaron och användandet av medicinsk teknik är en inbäddad och aktiv del av utrymme. Plats är en del av människans existens och människans relation med platser är lika komplex som den relation som finns människor emellan. Kearns & Moon (2002) vill mena att plats är det som påverkar
upplevelsen av omvårdnad liksom omvårdnad påverkar upplevelsen av plats. Förenklat är slutsatsen att plats, snarare än utrymme påverkar det personcentrerade klimatet i en högteknologisk miljö, vilket bekräftas i vårt resultat.
Genom att se till tidigare studier som utförts inom högteknologisk vård i Sverige kan vi koppla samman våra resultat med att den fysiska miljön, där rummets utformning (Olausson, 2014), ljus (Engwall et al., 2015), ljud (Johansson et al., 2012) och vårdandets avskildhet i enkelsal jämfört med vårdandet i flersal (Persson et al., 2014), har betydelse för patienternas
18
upplevelser. Att miljön har en inverkan på patientens upplevelse och känslan av att känna sig säker beskrev Nightingale (1860) som menade att den fysiska miljön har inverkan på både kropp och själ och bör, tillsammans med patienten, fungera som en helhet för att gynna återhämtningsprocessen. Å andra sidan menar Nightingale att en smutsig eller högljudd miljö kan påverka patienten negativt och därmed förhindra tillfrisknandet. Resultatet från studien av Rantala et al. (2016) visar att det viktigaste inom ambulanssjukvården, som är en del av högteknologisk vård, är att bli sedd och lyssnad på, därav att bli tagen på allvar. Detta stödjer våra resultat och visar på att det allra viktigaste för upplevelsen av vården inom
högteknologisk vård är att bli tagen på allvar. Sammanfattningsvis behövs olika yttre
komponenter för att känna sig säker som patient, vilka bland annat är en trygg och lugn fysisk miljö och vårdgivare som ser och ger tid till sina patienter.
Det fanns små, men inte signifikanta skillnader vid jämförelse utifrån vårdtid i resultatet. Patienterna som vårdades mer än en vecka, men mindre än tre veckor skattade det
personcentrerade klimatet högst. En möjlig förklaring till att just den patientgruppen skattade högst kan vara att de haft tid att möta olika vårdpersonal under vårdtiden och skapa sig en uppfattning om hur de blir bemötta, men att de inte hunnit bli uttråkade och rastlösa, som möjligtvis de med ännu längre vårdtid kan uppleva. Persson et al. (2014) menar att vårdarna spelar en viktig roll för det sociala samspelet för patienten och för känslan av trygghet, då de sociala kontakterna med andra patienter inte alltid är möjlig. Detta kan i sin tur skapa känslan av ensamhet. Vår egen erfarenhet är också att efter lång tid på vårdavdelning får patienterna alltmer uppleva ensamheten och utsattheten i att vara inlagd på sjukhus, särskilt på stora enheter med stor personalgrupp där patienterna inte alltid kan lära känna sina vårdare.
Resultatet visar att det inte fanns några skillnader mellan kvinnor och mäns upplevelse av att bli tagen på allvar. Ur ett jämställdhetsperspektiv ser vi att resultatet inte stämmer överens med tidigare studier inom området. Den kvinnliga populationens upplevelser av att bli tagna på allvar inom högteknologisk hjärtsjukvård representerades av 18 procent av deltagarna i studien och visade på att det inte finns någon skillnad mellan könen. För att med säkerhet påstå att det inte finns någon skillnad mellan könen hade fler kvinnor behövt inkluderas. En studie gjord av Teunissen et al. (2016) visar att de deltagande kvinnorna var mer negativt inställda till vården och att de upplevde ett sämre bemötande från vårdpersonalen, jämfört med de deltagande männen. Kvinnorna upplevde mindre trygghet än vad männen gjorde. Utifrån vårt resultat visar det sig att känslan av trygghet har ett samband med att bli tagen på allvar, vilket visar på att det är av stor vikt att se till personen som vårdas utifrån hens behov och möjligheter. Möjligen kan kvinnors upplevelser av hjärtsjukvården vara mer negativ än mäns, då kvinnor oftare har diffusa symtom på akut kranskärlssjukdom. Enligt Erlinge och Nilsson (2017) kan kvinnor uppleva en atypisk bröstsmärta, eller vara helt utan smärta i bröstet vid insjuknandet. Det är möjligt att den diffusa symtombilden påverkar kvinnornas upplevelser av att bli tagna på allvar av vårdpersonalen.
Studien är genomförd under en tid då sjukvården var mycket hårt pressad, dels på grund av ständiga nedskärningar och överbeläggningar men också på grund av coronapandemin som tog sin framfart just under datainsamlingen. Detta medförde bland annat högre
arbetsbelastning för vårdpersonalen och att det inte var möjligt för närstående att besöka sina anhöriga på sjukhuset. Enligt Ylikangas (2017) spelar både vårdpersonal och närstående en central roll i patientens omgivning som den del av vårdmiljön som kan bidra till en känsla av säkerhet. Trots en svår tid för datainsamling kunde ett personcentrerat klimat utformas och patienterna kunde känna sig tagna på allvar. Det som vi som sjuksköterskor i högteknologisk hjärtsjukvård befarade som ett hinder för personcentrerad vård var den mängd
19
medicintekniska apparater som kan te sig som en mur mellan vårdpersonal och patient. Resultatet visar dock att känslan av att bli tagen på allvar är starkt korrelerad med känslan av säkerhet och att tekniken tvärtom kan bidra till känslan av säkerhet och därmed till
personcentrerat klimat och personcentrering genom känslan av att bli tagen på allvar. Det goda resultatet förvånade oss och gjorde oss också medvetna om de enorma överkrav som vi som sjuksköterskor ofta ställer på vårt vårdande och att känslan av otillräcklighet som så ofta drabbar oss kanske inte alltid, utan snarare sällan, är befogad.
Ofta hörs generella klagomål på vården och att bristen på omvårdnadspersonal är stor. Hur kan det komma sig att patienterna i studien var så nöjda? Möjlig förklaring kan vara att det medmänskliga mötet där patienten blir bemött som person upplevs som viktigare, än att det finns gott om personal och att väntetiden är kort. Att när patienten väl kommer till sjukhuset får hen en positiv upplevelse och en känsla av att känna sig trygg kan skapa ett förtroende för vårdandet och för sitt eget tillfrisknande, och kanske till och med större möjligheter för egenvård i de fall det behövs, vilket i sin tur kan möjliggöra ökad samsyn (jfr eng
concordance). Sett på studiens resultat utifrån ett samhällsperspektiv kan det generera att patienters ökade samsyn leda till färre sjukvårdsbesök, vilket avlastar vården, ekonomin och skapar en bättre arbetsmiljö för vårdpersonalen med minskad arbetsbelastning. Detta genom ett möte mellan vårdgivare och en patient som ses som en person. Detta antagande
överensstämmer med tidigare studie gjord av Forsberg och Rantala (2020) som menar att känslan av att bli tagen på allvar är en generisk nyckelfaktor och leder till en känsla av att bli sedd och uppmärksammad som en person för patienter i en högteknologisk miljö.
För sjuksköterskor som profession och för den enskilda personen, likväl vårdaren som
patienten, är studiens resultat ett kvitto på att det arbete som utförs varje dag på två av landets mest avancerade hjärtsjukvårdsavdelningar inte bara genererar goda medicinska resultat utan trots den högteknologiska miljön också kan bidra till en personcentrerad vård.
Metoddiskussion
En fördel med en tvärsnittsstudie är att de är förhållandevis kostnadseffektiva och snabba att genomföra samt att problemen med bortfall och arbetet med administration är mindre än vid longitudinella studier. Den insamlade datan kan användas för att bygga upp en databas med data som kan analyseras statistiskt igen vid framtida behov. Nackdelarna är att förändringar inte kan följas över tid och att det inte går att fastställa samband mellan orsak-verkan (Billhult, 2017b).
Fördelen med att utföra undersökningen genom en enkätstudie är att information kan samlas in från många människor på kort tid (Billhult, 2017a). Vi har valt att använda enkäter som redan är färdigkonstruerade och testade i tidigare studier vilket är en styrka som bland annat gör att datan går att sammanställa på ett bra sätt. Att båda instrumenten är validitets- och reliabilitetstestade ger tyngd till studiens resultat och innebär att vi kan lita på att de mäter det som de är avsedda att mäta (Polit & Beck, 2021). Fördelen med att använda etablerade instrument är också att resultaten från dataanalysen kan jämföras med andra studier som använt samma instrument (Billhult, 2017a).
Alternativet till studiens kvantitativa metod skulle kunna vara en kvalitativ metod med intervjustudie. Fördelen med enkäter i förhållande till intervjuer är att utförandet är mindre resurskrävande och att fler patienter kan nås under en avgränsad tid. Till skillnad från intervjuer erbjuder enkätstudier möjlighet till total anonymitet vilket kan vara avgörande för
20
att få uppriktiga svar på känsliga frågor. Vidare har forskning visat att en viss mån av partiskhet genom intervjuaren kan påverka resultatet i intervjustudier. Tack vare frånvaro av intervjuare elimineras denna risk i en enkätstudie (Polit & Beck, 2021). En intervjustudie skulle möjliggöra en djupare förståelse för personcentrering och personcentrerat klimat genom att deltagarna får berätta om sina erfarenheter på ett så utförligt sätt som möjligt (Friberg & Öhlén, 2017).
Skulle studiens resultat kunna generaliseras till andra högteknologiska miljöer som
ambulanssjukvård eller intensivvård? Den externa validiteten skulle kunna testas genom att studien upprepas i annan kontext där ett personcentrerat arbetssätt tillämpas (Polit & Beck, 2021). Studiens resultat talar för att högteknologiska miljöer inte är ett hinder för
personcentrerad vård. Det sambandet som denna studies resultat visar mellan personcentrering och säkert klimat bör också kunna ses i andra högteknologiska kontexter. Däremot finns det en möjlighet att patienter i andra vårdmiljöer, såsom hemlika vårdmiljöer, värderar andra delar av det personcentrerade klimatet högre än säkerhet. Målet med urvalet var att det skulle representera populationen, det vill säga patienter som vårdats på en av de två enheterna för hjärtsjukvård. På grund av resursbrist kunde inte icke svensktalande erbjudas deltagande i studien. En av studiens svagheter är att denna grupp inte deltog och urvalet speglar kanske därför inte riktigt hela populationen. Genom att översätta enkäterna till ett flertal andra språk skulle ännu större del av populationen representeras i resultatet.
För att minimera påverkan på deltagarnas svar valde vi att personal som inte hade någon vårdrelation till patienten delade ut och samlade in enkäterna. Det har visat sig att personlig kontakt vid utlämning och insamling av enkäter har positiv inverkan på svarsfrekvensen vid enkätstudier och individuell utlämning av enkäter är dessutom både en billig och effektiv metod (Polit & Beck, 2021). Det stämmer väl överens med svarsfrekvensen i vår studie som inte innefattade några externa bortfall. En svarsfrekvens på minst 70–75 procent är acceptabel i sammanhanget (Billhult, 2017a).
Ett av de forskningsetiska övervägande vi gjorde var att bedöma nyttan med att genomföra studien som större än de eventuella risker deltagarna kunde utsättas för, vilket enligt WMA (2013) bör bedömas i enlighet med god forskningssed. Studiens resultat visar på höga poäng och i vissa frågor är median och maxpoängen samma, vilket kan ha orsakats av att deltagarna kan ha upplevt sig vara i en beroendeställning till personalen och därmed inte gett
sanningsenliga svar. Därmed kan vi fundera på om riskerna ändå skulle kunna haft större inverkan på resultatet än vad vi först trott. Deltagarna kan ha känt sig pressade att lämna positiva svar, samtidigt minskade denna risk med att personal utan vårdrelation till patienten lämnade ut och samlade in enkäten. I efterhand inser vi att även denna personal kan ha haft en inverkan på deltagarnas medverkan och svar, då personalen arbetade på samma avdelning som deltagarna vårdades på. Tidigare studie utförd i samma kontext visar på liknande generellt höga poäng (Forsberg & Rantala, 2020). I efterhand inser vi att det kunde finnas nytta med att deltagarna fick lämna sina svar i ett förseglat kuvert, för att öka känslan av konfidentialitet och möjligheten att svara sanningsenligt i enlighet med god forskningsetik (WMA, 2013). Om enkäten hade skickats hem till deltagarna hade möjligtvis svaren varit mer sanningsenliga, då mer tid för reflektion av vårdtiden funnits och möjlighet att vara anonym varit större. Huruvida detta skulle ha någon betydelse för resultatet kan vi bara spekulera om. Om enkäten hade skickats hem efter utskrivning hade bortfallet med all sannolikhet varit större (Polit & Beck, 2021). En möjlig förklaring till de höga poängen kan vara att en
takeffekt uppstått, vilket enligt Polit och Beck (2021) innebär att mätinstrumentet har en övre begränsning som gör att det inte kan uppfatta skillnader över en viss gräns.
