SJUKSKÖTERSKEINITIERAD INTERVENTION FÖR SKÖRA ÄLDRE
PÅ AKUTMOTTAGNING
NURSE INITIATED INTERVENTION FOR FRAIL ELDERLY AT THE
EMERGENCY DEPARTMENT
Specialistsjuksköterskeprogrammet - inriktning Akutsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum: 04-04-2021
Författare: Handledare:
Patricia Real Svensson Ulrika Knieling
Daniela Tapia Mendoza
Examinator:
SAMMANFATTNING
På Sveriges akutmottagningar ses att vistelsetiden ökar och att äldre över 65 år är de som står för nära hälften av alla akutbesök och mer än hälften av all sammanlagd vårdtid. Vistelsetiden inom sjukvården beskrivs med två begrepp, LOS som står för den totala vistelsetiden inom sjukhuset och ED LOS som beskriver vistelsetiden på akutmottagningen. Förlängd ED LOS och LOS drabbar äldre genom ökad förekomst av vårdskador och dödlighet. Skörhet är ett begrepp som används för att beskriva äldre som bedöms ha ökad risk att drabbas av sådana negativa
konsekvenser. Sjuksköterskan på akutmottagningen har en nyckelfunktion inom patientsäkerhetsarbete och en viktig roll i att effektivisera patientflödet.
Syftet var att beskriva sjuksköterskeinitierade interventioner för sköra äldre på akutmottagning genom att undersöka vad som var gemensamt i interventionerna samt deras effekt på ED LOS och LOS.
En litteraturöversikt användes som metod. Datainsamlingen genomfördes via
databassökningarna i PubMed och CINAHL. Femton vetenskapliga artiklar som beskrev
sjuksköterskeinitierade interventioner som utfördes på akutmottagningar och som mätte ED LOS och LOS inkluderades i resultatet. Artiklarna kvalitetsgranskades och analyserades genom en integrerad analys.
I resultatet framkom tre huvudkategorier med sju tillhörande underkategorier som beskrev gemensamma fynd i interventionerna. Huvudkategorierna var kunskapens betydelse för interventionen, samverkan för den sköra äldre och identifiering, bedömning och behandling av sköra äldre. ED LOS och LOS presenterades i relation till huvudkategorier och underkategorier. ED LOS minskade i nio interventioner, ökade i två och hade ingen signifikant skillnad i två. LOS hade ingen signifikant skillnad i fem interventioner och minskade i tre.
Slutsatsen var att specialistsjuksköterskor har en viktig roll i att utveckla, implementera och leda interventioner för sköra äldre samt att samarbete mellan professioner och över
organisationsgränser och införande av snabbspår var viktiga gemensamma faktorer i interventioner som minskade ED LOS och i viss mån LOS.
ABSTRACT
In Sweden’s emergency departments it is seen that the length of stay is increasing and that the elderly over the age of 65 are the ones who account for almost half of all emergency visits and more than half of all total care time. The length of stay in healthcare is described with two terms, LOS which stands for the total length of stay in the hospital and ED LOS which describes the length of stay in the emergency department. Prolonged ED LOS and LOS affect the elderly through an increased incidence of medical injuries and mortality. Frailty is a term used to describe the elderly who are assessed to have an increased risk of suffering such negative consequences. The nurse in the emergency department has a key function in patient safety work and an important role in streamlining patient flow.
The purpose of the study was to describe nurse-initiated interventions for frail elderly in the emergency department by examining what was common in the interventions and their effect on ED LOS and LOS.
A literature review was used as a method. The data collection was carried out via database searches in PubMed and CINAHL. Fifteen scientific articles describing nurse-initiated interventions performed in emergency departments and measuring ED LOS and LOS were included in the results. The articles were quality reviewed and analyzed through an integrated analysis.
The results revealed three main categories with seven associated subcategories that described common findings in the interventions. The main categories were the importance of knowledge for the intervention, collaboration for the frail elderly and identification, assessment and
treatment of the frail elderly. ED LOS and LOS were presented in relation to main categories and subcategories. ED LOS decreased in nine interventions, increased in two and had no significant difference in two. LOS had no significant difference in five interventions and decreased in three.
The conclusion was that specialist nurses have an important role in developing, implementing and leading interventions for frail elderly and that collaboration between professions and across organizational boundaries and the introduction of fast tracks were important common factors in interventions that reduced ED LOS and to some extent LOS.
Innehållsförteckning
BAKGRUND ... 1
Akutsjukvård ... 1
Sjuksköterskans roll och ansvarsområde ... 3
Äldre och sköra äldre i vårt samhälle ... 4
Säker vård ... 6
Problemformulering ... 7
SYFTE ... 7
METOD ... 7
Ansats och design ... 7
Urval ... 8
Datainsamling ... 8
Dataanalys ... 11
Forskningsetiska övervägande ... 12
RESULTAT ... 12
Kunskapens betydelse för interventionen ... 15
Samverkan för sköra äldre ... 16
Identifiering, bedömning och behandling av sköra äldre ... 18
Interventionens effekt på vistelsetiden och deras tillhörande kategorier ... 19
DISKUSSION ... 21 Resultatdiskussion ... 25 Metoddiskussion ... 21 Slutsats ... 29 Klinisk tillämpbarhet ... 29 REFERENSER ... 30 BILAGA A - Bedömningsunderlag BILAGA B - Artikelmatris
Ordlista
Nyckelbegrepp Betydelse
Boarding Beskriver den förlängda vistelsetid som uppkommer när patienter blir kvar och vårdas vidare på akutmottagningen i väntan på en slutenvårdsplats.
Crowding Beskriver det fenomen som uppstår när det identifierade behovet av akuta tjänster överstiger de tillgängliga resurserna.
Emergency Department Length of Stay
(ED LOS)
Den totala vistelsetiden patienten tillbringar på akutmottagningen från det att hen ankommer till akutmottagningen tills dess att hen fysiskt lämnar akutmottagningen.
Length of Stay (LOS) Beskriver patientens totala vistelsetid på sjukhuset, vilken innefattar patientens vistelsetid från det att hen kommer till akutmottagningen tills dess att hen skrivs ut från slutenvården.
1 BAKGRUND
Akutsjukvård
Akutsjukvård definieras som den specialitet som är avsedd för att diagnostisera och behandla oförutsedd sjukdom eller skada. Akutsjukvården bedrivs i olika miljöer såsom exempelvis på akutmottagningar, akut- eller observationsavdelningar, i prehospitala miljöer samt på platser där katastrofer inträffat (American College of Emergency Physicians |ACEP], 2015). Akutsjukvård är således ett brett verksamhetsområde som bedrivs över organisationsgränser, oberoende av lokalisation och under dygnets alla timmar (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017). Akutsjukvård syftar till att förhindra död och funktionsnedsättning genom ett snabbt ingripande och snabb behandling av plötsliga, oförutsägbara skador och sjukdomar (Hirschon et al., 2013). Akutsjukvårdens verksamhet regleras, liksom all annan sjukvård, av författningar, lagar och föreskrifter, varpå Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] stadgar att vården ska ges med respekt för alla individers lika värde, på lika villkor till hela befolkningen, och att den som är i störst behov av vård skall ges företräde till den (SFS 2017:30 3 kap, 1 §).
Akutmottagning
Akutmottagningen är en central och viktig del av den svenska sjukvården, där samverkan sker såväl utanför sjukhuset med flera aktörer såsom ambulans, räddningstjänst, polis och såväl inom sjukhuset med röntgen, laboratorier, slutenvårdsavdelningar och mottagningar (Af Ugglas et al., 2020). År 2018 fanns det i Sverige 72 akutmottagningar (Wretborn et al., 2020) och under 2019 gjorde patienter,19 år och äldre, runt 1,9 miljoner besök på akutmottagningar runt om i landet (Socialstyrelsen, 2020a). Antalet besök till akutmottagningarna har minskat med 1,3 procent jämfört med 2018. Minskningen av besök ses främst i Stockholmsregionen och en förklaring till detta kan vara regionens satsning på närakuter samt en ökad användning av digital vård
(Socialstyrelsen, 2020a). Patienter ankommer till akutmottagningen på olika sätt såsom med ambulans, på eget initiativ eller efter att ha hänvisats dit av sjukvårdsrådgivningen, vårdcentral eller mottagning (Helmrot & Ziegler, 2016). Arbetet på akutmottagning sker genom ett
interprofessionellt teamarbete mellan olika hälso- och sjukvårdsanställda, såsom sjuksköterskor, undersköterskor, läkare och annan administrativ personal exempelvis medicinska sekreterare (Wikström, 2018).
Vistelsetid
Length of stay (LOS) är ett begrepp som i litteraturen används för att beskriva patientens totala vistelsetid på sjukhuset, vilken innefattar patientens vistelsetid från det att hen ankommer till akutmottagningen och skrivs in, tills dess att hen skrivs ut från slutenvården (Sun et al., 2013). Den totala vistelsetiden patienten tillbringar på akutmottagningen från det att patienten
ankommer akutmottagningen tills dess att hen fysiskt lämnar akutmottagningen benämns i litteraturen som emergency department length of stay (ED LOS) (Andersson et al., 2020; Wickman et al., 2017; ACEP, 2019). Inom akutmottagningar i Sverige ses att ED LOS ökat. Hälften av besöken varar längre än tre timmar och 44 minuter och vart tionde besök varar längre än åtta timmar (Socialstyrelsen, 2020a). ED LOS är som längst i storstadsregionerna och
Södersjukhuset är den akutmottagning som har landets längsta medianvistelsetid på fem timmar och 53 minuter. ED LOS anses påverkas av systemfaktorer såsom personalens kompetens, vårdplatsbrist och antalet överbeläggningar inom slutenvårdsavdelningarna. Patientfaktorer såsom hög ålder, behov av slutenvård, sökorsak samt behovet av bedömning av specialistläkare anses antingen var för sig eller tillsammans leda till förlängd ED LOS (Socialstyrelsen, 2018a).
2
För patienter som väntar plats inom slutenvården är ED LOS längre än för patienter som skrivs ut från akutmottagningen till hemmet (Bashkin et al., 2015).
Fenomenet boarding beskriver den förlängda vistelsetid som uppkommer när patienter blir kvar och vårdas vidare på akutmottagningen i väntan på en slutenvårdsplats (Mohr et al., 2020). En av anledningarna till att boarding uppkommer uppges vara bristen på vårdplatser (Hoot & Aronsky, 2008) men också organisatoriska faktorer har identifierats och anses vara bidragande (Chang et al., 2018). Boarding har visat sig ha ett samband med ökad ED LOS för de patienter som skrivs ut till hemmet från akutmottagningen (White et al., 2013) och ökad LOS för de patienter som skrivs in till slutenvården (Huang et al., 2010; Liew et al., 2003).
Crowding är ett annat begrepp som återkommer i litteraturen i samband med ED LOS (ACEP, 2019; Af Ugglas et al., 2020; Hoot & Aronsky, 2008; Wickman et al., 2017) och beskrivs som ett fenomen som uppstår när det identifierade behovet av akuta tjänster överstiger de tillgängliga resurserna (ACEP, 2019). Crowding uppges ha ökat runt om i världen de senaste 20 åren (Ye et al., 2012) och är inom Sverige vanligast på Universitetssjukhusens akutmottagningar samt på akutmottagningar i storstadsregionerna (Wretborn et al., 2020). Hoot och Aronsky (2008) beskriver input, throughput, och output som olika faktorer som påverkar crowding på
akutmottagningen. Input beskrivs som inflödet av patienter som kommer till akutmottagningen, throughput som genomflödet på akutmottagningen och output som utflödet där patienterna är färdigbehandlade på akuten och väntar på en vårdplats eller på att få återgå till hemmet (Hoot & Aronsky, 2008).
Flödesprocesser
Genom att optimera genomflödet av patienter på akutmottagningen (throughput) kan
förändringar på ED LOS åstadkommas (Elder et al., 2015). Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] (2010) presenterar i sin systematiska översikt en kartläggning över flödesprocesser som införts på akutmottagningar runt om i Sverige i syfte att optimera genomflödet. De menar att införandet av snabbspår där patienter med enklare åkommor omhändertas enligt en förutbestämd modell, är den flödesprocess som har bäst vetenskapligt underlag. Snabbspår är den flödesprocess som har setts ha störst inverkan på minskning av ED LOS för de patienter som vårdas inom snabbspåret, men även för andra patienter som vistas samtidigt på akutmottagningen (SBU, 2010). Patienter som handläggs inom snabbspår
identifieras och selekteras direkt vid ankomst till akutmottagningen baserat på sökorsak, vilka exempelvis kan vara mindre sårskador, brännskador, enklare former av allergiska reaktioner, insekts-, katt-, eller hundbett (SBU, 2010).
Teamtriage är en flödesprocess där ett team, oftast bestående av läkare och sjuksköterska, undersöker patienten och gemensamt tar beslut om prioriteringsgrad (Elder et al., 2015; SBU, 2010). Fördelen jämfört med traditionell sjuksköterskeledd triage uppges vara att läkaren anses kunna bedöma patienten på ett mer detaljerat sätt och att medicinska åtgärder initieras snabbare, vilket tillsammans har visat sig ha en positiv effekt på ED LOS. Teamtriage har även setts ha en gynnsam effekt på crowding då antalet patienter som behandlas och direkt skrivs ut från triage ökar (Elder et al., 2015). SBU (2010) understryker dock att det vetenskapliga underlaget för teamtriage som effektiv flödesprocess i syfte att minska ED LOS är begränsat. Tillgången till patientnära analyser är en annan identifierad flödesprocess som utförs på akutmottagningen och som anses ha gynnsamma effekter på ED LOS då den annars antagna genomsnittliga tiden på 20-90 minuter som går åt till blodprovsanalyser förkortas. Evidensen är dock begränsad även för denna process (SBU, 2010).
3
Ytterligare en flödesprocess som beskrivs i litteraturen (Elder et al., 2015; De Freitas et al., 2018) är öppnandet av korttidsenheter vilka på engelska kallas för short stay unit eller medical assessment unit vilka återfinns i anslutning till eller inom akutmottagningen. Inom dessa bedöms och vårdas patienter som vid ankomst till akutmottagningen, eller som efter bedömning av läkare i primärvården, anses behöva vidare utredning eller inneliggande vård. Även om viss positiv effekt på ED LOS har observerats (Elder et al., 2015) framhålls behovet av ytterligare forskning innan vidare slutsatser kan dras (De Freitas et al., 2018).
Sjuksköterskans roll och ansvarsområde
The international Council of Nurses [ICN] etiska kod beskriver att sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Sjuksköterskan beskrivs i
kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor som specialist inom ämnet omvårdnad med ansvar för att planera, leda och utföra omvårdnadsarbetet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Sjuksköterskan samverkar i team med andra professioner och i partnerskap med
patientens och dennes anhöriga. Vidare beskrivs det att sjuksköterskan ska arbeta personcentrerat och evidensbaserat utifrån de författningar som reglerar hens arbete så att vården bedrivs på ett säkert sätt. Detta då hen har det högsta ansvaret i att värna om patientens värdighet, behov, önskemål och rättigheter (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b).
Sjuksköterskan på akutmottagningen
På landets akutmottagningar arbetar både grundutbildade sjuksköterskor och specialistutbildade sjuksköterskor (Wikström, 2006). Enligt inspektionen för vård och omsorg [IVO] (2015) är dock majoriteten av sjuksköterskorna på akutmottagningarna enbart grundutbildade med mindre än två års erfarenhet av att arbeta på akutmottagning. Akutsjuksköterskor är specialistutbildade
sjuksköterskor med avancerad kompetens inom akutsjukvård och i denna kompetens ingår förmågan att kunna prioritera och koordinera vården i komplexa och avancerade vårdsituationer (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017). Hen ska även utifrån sin avancerade kompetens kunna identifiera, bedöma och behandla potentiellt livshotande tillstånd (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017). Akutsjuksköterskan har vidare en nyckelfunktion i
patientsäkerhetsarbetet på akutmottagningen och skall kunna utveckla och utöva en hållbar, patientsäker och evidensbaserad akutsjukvård (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017; Öhrn 2013).
Sjuksköterskans påverkan på vistelsetid
Genom att utveckla sjuksköterskans betydelse på akutmottagningen och utöka hens
arbetsuppgifter och befogenheter har positiv påverkan på patientflödet observerats (Elder et al., 2015: Sharma et al., 2020). Sharma et al. (2020) har undersökt sjuksköterskors operativa-, strategiska-, och kliniskt utvecklade roll och dess påverkan på vistelsetiden på akutmottagning. Den operativa rollen kan bland annat ta sig i uttryck i att sjuksköterskan verkar som
vårdplatskoordinator, en komplex roll där hen arbetar för att flödet av patienter från akutmottagningen till slutenvårdsavdelningar ska fungera. Detta kräver medvetenhet om patientens vårdbehov, både utifrån ett medicinskt- och omvårdnadsmässigt perspektiv. Då hen har en övergripande insyn i antalet tillgängliga platser innefattar rollen att kunna balansera antalet vårdplatser i förhållande till antalet patienter som behöver, eller förväntas behöva, läggas in.
4
Sjuksköterskan behöver kunna diskutera och ha en god dialog med både läkare på
akutmottagning och personal inom slutenvården för att undvika onödiga inläggningar, och för att kunna överkomma slutenvårdspersonalens eventuella motstånd gentemot beslutad inläggning (Sharma et al., 2020).
Sjuksköterskans strategiska roll kan bland annat exemplifieras genom införandet av en så kallad Emergency Journey Coordinator, en roll som bemannas av den sjuksköterskan med mest
yrkeserfarenhet under arbetspasset. I hens arbetsuppgifter ingår det att tidigt uppmärksamma förseningar i patientens flödesprocesser och verka för att identifiera och lösa de problem som orsakar dem (Asha & Ajami, 2014; Sharma et al., 2020). Sjuksköterskor i strategiska roller sågs ha positiv inverkan på patientens vistelsetid med en mätbar minskning i ED LOS (Sharma et al., 2020).
Sjuksköterskor i kliniskt utvecklad roll beskrivs utgöras av sjuksköterskor med avancerad klinisk skicklighet, såsom exempelvis Nurse practitioners (Sharma et al., 2020). Dessa är sjuksköterskor med särskild yrkesutbildning som bland annat ses i Australien och England och vars
arbetsuppgifter sträcker sig mellan de som traditionellt avses sjuksköterskan och de som åligger läkaren (SBU, 2010). Nurse practitioners arbetar självständigt och kan bedöma, diagnostisera, behandla och förskriva läkemedel och deras arbete kan ha positiv inverkan på patientflödet och minska ED LOS (Elder et al., 2015; Sharma et al., 2020).
Äldre och sköra äldre i vårt samhälle
I takt med en ökande befolkningsmängd och medellivslängd i Sverige ses att andelen och antalet äldre i befolkningen tilltar. Beräkningar gjorda av Statistiska Centralbyrån [SCB] (2020) gör gällande att en fjärdedel av landets befolkning år 2030 kommer utgöras av personer över 65 år, vilket är en ökning från 2019 års siffror där andelen äldre över 65 år angavs till nära en femtedel. Att andelen äldre blir fler är något som inte enbart ses i Sverige utan även internationellt,
Världshälsoorganisationen [WHO] (2011) skattar att andelen äldre år 2050 kommer utgöra 16 procent av den totala populationen i världen. Räknat utifrån kronologisk ålder klassas individer som äldre redan vid 65 års ålder för att vid 80 års ålder och utöver räknas till de äldre (Hård af Segerstad & Järhult, 2017).
Begreppet sköra äldre
Den teoretiska definitionen av begreppet skörhet hos äldre är mångfacetterad och konsensus kring vad begreppet innebär saknas i litteraturen (Andrade et al., 2012; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2013; Strandberg et al., 2011). Begreppet beskrivs bland annat som ett kliniskt fenomen som relateras till åldrande men som inte nödvändigtvis ses hos alla som åldras. Begreppet innefattar multipla fysiologiska förändringar i kroppens organsystem såsom i det kardiovaskulära systemet, det muskuloskeletala systemet och det hormonella systemet samt dessa förändringars inverkan på människans funktioner (Andrade et al., 2012). I SBU:s
systematiska översikt (2013) används begreppet skörhet för att beskriva äldre som bedöms ha en ökad risk för att avlida inom kort tid, eller vara i behov av sjukhusvård och/eller
institutionsboende. Hög ålder, funktionsnedsättningar och multisjuklighet anges samtliga vara riskfaktorer för skörhet (SBU, 2013).
I litteraturen (Andrade et al., 2012; Clegg et al., 2013; SBU, 2013; Strandberg et al., 2011; Yaksic et al., 2019) framgår i huvudsak två olika framväxande modeller för att definiera och beskriva skörhet vilka utgörs av den fenotypiska modellen och den kumulativa deficit modellen.
5
Den fenotypiska modellen utvecklad av Fried et al. (2001) bygger på en prospektiv kohortstudie av Fried et al. (1991) där en stor mängd data samlades in på individer äldre än 65 år i syfte att förutsäga risken för att drabbas av kardiovaskulära sjukdomar. Fried et al. (2001) använde sig av studiens data och rekryterade ytterligare studiedeltagare som följdes årligen under flertalet år. Dessa fick genomgå fysiska undersökningar och information samlades in om sjukdomsincidens, inläggningar, fallolyckor, funktionsnedsättningar och mortalitet. Fried et al. (2001) utvecklade hypotesen att skörhet är ett geriatriskt syndrom som kan identifieras med hjälp av en fenotyp som i sin tur består av fem mätbara komponenter. Dessa komponenter är ofrivillig viktnedgång på mer än fyra och ett halvt kilo eller fem procent av den totala kroppsvikten på ett år,
egenskattad nedsatt kraft och ork, nedsatt gripkraft i händer, låg grad av fysisk aktivitet, och förlångsammad gång (Fried et al., 2001; Andrade et al., 2012). Fried et al’s. (2001) fenotyp gör gällande att om tre eller fler av komponenter återfinns hos individen klassas hen som skör, om enbart en eller två som pre-skör, och om ingen komponent återfinns klassas individen som robust. Fried et al. (2001) beskriver att de som klassades som sköra bland annat var äldre, i högre utsträckning kvinnor, hade sämre hälsa och högre grad av multisjuklighet än de som klassades som pre-sköra eller robusta.
Den kumulativa deficit modellen, utvecklad utifrån data från The Canadian Study of Health and aging, består av mellan 30–70 variabler av sjukdom, sjukdomstecken, symtom, avvikande laboratorievärden och funktionsnedsättningar. Dessa kallas kollektivt för deficits och utgör ett så kallat skörhetsindex där den samlade summan av deficits anger graden av skörhet hos en individ och därigenom sannolikheten att individen ska drabbas av negativa händelser. De negativa händelserna anges vara behovet av inneliggande sjukhusvård och/eller institutionsboende och ökad risk att avlida (Clegg et al., 2013; Mitnitski et al., 2001; Rockwood & Mitnitski, 2007; Song et al., 2010). Rockwood et al. (2006) menar att oavsett vilken eller vilka deficits en individ har så kommer den samlade summan, delat på de antalet deficits som tagits i beaktning, ge ett värde som kan sättas i relation till risken att avlida.
Äldre och sköra äldre inom akutsjukvård
Individer som är 65 år och äldre står för nära hälften (49,9 procent) av alla vårdtillfällen i Sverige och mer än hälften (53,1) av all sammanlagd vårdtid (Socialstyrelsen, 2020b). Inom denna åldersgrupp ses att de som är 80 år och äldre står för nära en fjärdedel (18,5 procent) av besöken på landets akutmottagningar (Socialstyrelsen, 2020a). Orsakerna till att äldre söker akutsjukvård på akutmottagningar skiljer sig åt från de som ses hos yngre och domineras primärt av hjärtbesvär, andningsbesvär, cerebrovaskulära åkommor och fallolyckor (Socialstyrelsen, 2020b; Gruneir et al., 2011). Även svårigheter att ta hand om sig själv ses som en återkommande besöksorsak inom akutsjukvården hos äldre internationellt (Gruneir et al., 2011). Sannolikheten för att anledningen till att den äldre patienten söker akutsjukvård verkligen är av akut karaktär är högre än hos de yngre (Singler et al., 2011) men den akuta sjukdomsbilden kan kompliceras av multisjuklighet, polyfarmaci och kroppens avtagande förmåga att upprätthålla homeostas. Detta kan sammantaget leda till en atypisk sjukdomsbild (SBU, 2013; Peters, 2010). Äldre individer är de som har längst ED LOS, vilken i genomsnitt ligger på strax över fyra timmar, men var tionde av dessa individer vistas i genomsnitt mer än åtta timmar på akutmottagningen (Socialstyrelsen, 2020a). De uppges vidare även vara den åldersgrupp som har störst behov av inläggning inom slutenvård (Socialstyrelsen, 2018a).
6 Säker vård
Den teoretiska utgångspunkten i detta arbete utgjordes av kärnkompetensen säker vård vilken är en grundsten inom hälso- och sjukvård. Säker vård är den vård som bedrivs utifrån
evidensbaserad kunskap med medvetenhet om de risker individer utsätts för och med följsamhet till beslutande vårdprogram samt lagar och föreskrifter (Öhrn, 2013). Verksamheten inom hälso- och sjukvård skall vara av god kvalité samt kunna tillgodose patientens behov av säkerhet och där verksamheten bedrivs skall det finnas personal och lokaler som är nödvändiga för att god vård ska kunna ges (SFS 2017:30, 5 §). Vårdgivaren skall enligt patientsäkerhetslagen [PSL] (SFS 2010:659 3 kap, 2 §) vidta nödvändiga åtgärder för att förhindra att patienter utsätts för vårdskador och hälso- och sjukvårdspersonal är ålagda att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt är enskilt ansvariga för hur de utför sina arbetsuppgifter (SFS 2010:659 6 kap, 1 §; SFS 2010:659 6 kap, 2 §).
Trots att färre söker akutsjukvård ökar ED LOS och de som får vänta allra längst är de som är 80 år eller äldre (Socialstyrelsen, 2020a). En av anledningarna till detta kan vara att äldre skrivs in till slutenvården i högre utsträckning än yngre och att bristen på vårdplatser gör att de
kvarstannar på akutmottagningen i väntan på en ledig slutenvårdsplats (Socialstyrelsen, 2020b). Enligt Organisation for Economic Co-operation and Development [OECD] (2019) är Sverige en av de OECD länder som har lägst antal vårdplatser per 1000 invånare och bristen på
slutenvårdsplatser beskrivs som ett hot mot patientsäkerheten då den vård och behandling som planerats för patienterna fördröjs (Källberg et al., 2017). Inspektionen för vård och omsorg [IVO] (2020) har identifierat flera områden inom vilka de anser ökade patientsäkerhetsrisker återfinns när patienter väntar på slutenvårdsplats på akutmottagningen och några av dessa är inom medicinsk övervakning, läkemedelsadministration, dokumentation, tillsyn och omvårdnad. Boarding och crowding ses som ett ökande problem som negativt påverkar kvalitén på den vård som personalen ger patienterna som befinner sig på akutmottagningen (ACEP, 2018; Carter et al., 2014). Boarding och crowding påverkar även personalens förmåga att ta hand om
inkommande akut sjuka patienter negativt (ACEP, 2018). Sjuksköterskor upplever att de vid boarding och crowding får svårt att följa riktlinjer samt att de utsätts för ökat våld från patienter och anhöriga (ACEP, 2019; Morley et al., 2018). Akutmottagningar är inte avsedda eller
bemannade för att verka som vårdavdelningar vilket leder till att personalen även utsätts för negativ stress (Socialstyrelsen, 2018a). Vidare beskriver sjuksköterskor hur arbetsbördan tvingar dem att prioritera mellan svårt sjuka patienter och att bedömningar och reevalueringar försenas, eller inte blir av alls, vilket de upplever äventyrar patientsäkerheten (Källberg et al., 2017). Samband mellan förlängd ED LOS, boarding och crowding och negativa konsekvenser såsom ökad risk för att efter utskrivning åter tvingas söka akutsjukvård, att LOS inom slutenvården förlängs och en ökad dödlighet har observerats (ACEP, 2019; Af Ugglas et al., 2020; Andersson et al., 2020; Morley et al., 2018; Walsh & Knott, 2010). I detta ses att äldre är den grupp som riskerar att drabbas i störst utsträckning (Ye et al., 2012). Patienter 65 år och äldre står för 88 procent av alla dödsfall som relateras till vårdskador inom den somatiska akutsjukvården (Socialstyrelsen, 2020b). Sjuksköterskor verksamma på akutmottagningar beskriver att de
uppfattar äldre som en sårbar patientgrupp och att de känner ansvar att försäkra sig om att de inte utsätts för fara och att de erhåller vård av hög kvalité (Gallagher et al., 2014). Behovet av att prioritera andra akuta uppgifter och tidsbrist leder till att de hindras från att kunna tillgodose patientens basala omvårdnadsbehov såsom att säkerställa att de har de bekvämt, att de erhåller näring samt får hjälp med toalettbesök eller blöjbyte (Gallagher et al., 2014).
7 Problemformulering
Äldre och sköra äldre söker akutsjukvård i större utsträckning än yngre och är den patientgrupp som har den längsta vistelsetiden på akutmottagningen och inom slutenvården. De är även den patientgrupp som drabbas i störst utsträckning av förlängd vistelsetid vilket beskrivs kunna resultera i vårdskador och/eller dödsfall. Inom specialistsjuksköterskans ansvarsområde återfinns att förebygga sjukdom och att prioritera i komplexa vårdsituationer. Sjuksköterskan har även en nyckelfunktion i patientsäkerhetsarbetet. Utifrån detta kan det vara av värde att undersöka vilka sjuksköterskeledda interventioner som finns för sköra äldre på akutmottagningen samt hur dessa påverkar vistelsetiden för sköra äldre. Detta för att få en ökad förståelse kring hur de
sjuksköterskeledda interventionerna effektiviserar vården av sköra äldre genom att minska ED LOS och LOS samt bidra till en ökad patientsäkerhet genom att de sköra äldre får en snabbare vård och behandling.
SYFTE
Syftet var att beskriva sjuksköterskeinitierade interventioner för sköra äldre på akutmottagning genom att undersöka vad som var gemensamt i interventionerna samt deras effekt på ED LOS och LOS.
METOD
Ansats och design
För att besvara studiens syfte valdes en litteraturöversikt med en integrerad analys (Kristensson, 2014). Litteraturöversikten sammanställer den senaste befintliga kunskapen inom ett
forskningsområde med intentionen, såsom var fallet i denna studie, att lösa ett kliniskt problem (Friberg, 2017; Kristensson, 2014). En litteraturöversikt genomförs genom en utförlig
genomgång av vetenskaplig litteratur, där innehållet granskas kritiskt och värderas för att
därefter sammanställas i avsikt att ge läsarna en bild av det nuvarande kunskapsläget. Detta utan att utgöras av en serie abstracts av tidigare publicerade artiklar, citat eller enkla redogörelser för vad forskare tidigare gjort (Polit & Beck, 2020). Litteraturöversikten jämför och analyserar således resultat från vetenskapliga studier och extraherar nyckeldata för att därefter syntetisera ett resultat i vilken litteraturöversiktens syfte besvaras (Polit & Beck, 2020).
En integrerad analys användes för att syntetisera resultatet i litteraturöversikten. Denna är en metod indelad i olika steg där likheter och skillnader i de vetenskapliga artiklarna eftersöks i syfte att identifiera kategorier som sedan utgör resultatet (Kristensson, 2014). Vidare beskriver Kristensson att den integrerade analysen möjliggör en överskådlig och enkel presentation av litteraturöversiktens resultat.
För att avgränsa problemområdet, formulera studiens syfte och underlätta urvalet vid
litteratursökningen användes PICO akronymen (Polit & Beck, 2020). PICO akronymen står för population, intervention, comparison och outcome (Friberg, 2017; Polit & Beck, 2020; Rosén, 2017). Med hjälp av PICO akronymen (tabell 1) formulerades studiens syfte samt
8 Tabell 1. Presentation av PICO akronymen.
Population Sköra äldre
Intervention Intervention initierade av sjuksköterskan på akutmottagning Comparison Jämfört med standardvård (kontrollgrupp)
Outcome Effekter på ED LOS eller LOS
Urval
Urvalet i en litteraturöversikt består av vetenskapliga artiklar (Kristensson, 2014). Inklusion- och exklusionskriterier användes för att begränsa och sammanställa urvalet av de vetenskapliga artiklarna, genom att avgränsa sökvägarna och exkludera de artiklar som inte svarade på syftet eller studiens problemformulering (Polit & Beck, 2020).
Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna i studien utgjordes av PICO akronymen (tabell 1). De vetenskapliga artiklar som innehöll dessa inkluderades i litteraturöversikten eftersom de ansågs besvara studiens syfte och problemformulering. Även artiklar som inte primärt beskrev sköra äldre som urvalsgrupp inkluderades eftersom den beskrivna interventionen bedömdes gagna även de sköra äldre, med förutsättning att undersökningen inkluderade äldre över 65 år och redovisade för detta i sitt resultat. Det fanns en öppenhet för att inkludera både kvantitativa och kvalitativa artiklar så länge de ansågs besvara studiens syfte. För att generera flest träffar användes engelska vid sökning och inkludering av artiklar, detta då engelska är det dominerande vetenskapliga språket (Östlundh, 2017). Vetenskapligt material är en färskvara och därför användes en tidsavgränsning (Östlundh, 2017). Då studiens ambition var att spegla det nuvarande kunskapsläget inkluderades enbart artiklar publicerade mellan åren 2010 och 2021.
Exklusionskriterier
Artiklar som handlade om akutsjukvård inom primärvård, pediatrik eller med prehospitalt fokus och där det inte fanns en koppling till akutmottagningen exkluderades eftersom de inte ansågs besvara syftet. Artiklar som berörde åtgärder från andra hälso- och sjukvårdsyrken eller
sjukhusövergripande åtgärder där sjuksköterskan på akutmottagningen inte var en del av teamet eller av interventionen exkluderades av samma anledning. Även vetenskapliga artiklar där etiska ställningstaganden saknades exkluderas eftersom ett etiskt ställningstagande säkerställer att alla personer som ingår i forskningsprocessen behandlas med respekt och att den information som insamlas hanteras på ett respektfullt och korrekt sätt (Kristensson, 2014).Artiklar som inte var primärforskning såsom narrativa eller systematiska översikter, redaktionella artiklar, brev eller diskussionsartiklar exkluderades då dessa kan brista i objektivitet och i att beskriva hur det aktuella forskningsläget ser ut (Polit & Beck, 2020).
Datainsamling
Enligt Östlundh (2017) beror val av databas på ämnesområdet. Eftersom denna litteraturöversikt fokuserade på omvårdnadsvetenskap genomfördes datainsamlingen på databaserna CINAHL (Culmulative Index to Nursing and Allied Health Literature ) och PubMed.
9
Dessa databaser valdes för deras breda omvårdnadsrelaterade innehåll av vetenskapliga artiklar på engelska och i huvudsak publicerade i vetenskapliga tidskrifter. CINAHL innehåller artiklar inom omvårdnadsvetenskap och omvårdnadsforskning medan PubMed/Medline främst
innehåller medicinska och omvårdnadsrelaterade artiklar (Östlundh, 2017; Forsberg & Wengström, 2016).
Sökningarna underlättades genom att söktermerna gjordes om till indexord. Indexord benämns olika på databaserna, på PubMed kallades de för MeSH termer och i CINAHL kallades de för subject headings (Kristensson, 2014). Söktermerna skapades först på svenska och översattes till engelska med hjälp av svensk MeSH. Därefter genomfördes provsökningar för att säkerställa att de valda MeSH termerna var användbara och relevanta. Söktermer identifierades även genom granskning av redan hittade, relevanta och intressanta artiklars MeSH termer i PubMed. De söktermer som ansågs utgöra nyckelbegrepp, men som inte återfanns som MeSH termer, inkluderades genom fritextsökningar (Kristensson, 2014). Söktermer på CINAHL valdes med hjälp av databasens egna subject headings. Slutligen skapades fem sökblock vilka var
akutmottagning, sköra äldre, omvårdnad, vistelsetid och sjuksköterskan i respektive databas som redovisas i Tabell 2. Sökblocken underlättade och gjorde sökningarna mer effektiva och
specifika.
Booelisk söklogik användes för att få fram en bred sökning med olika sammansättningar av sökorden. AND och OR var de sök-operatorerna som användes i denna litteraturöversikt. AND är den vanligaste sök-operatorn vilken användes för att kombinera två eller flera sökord med varandra och få fram träffar på artiklar som innehöll båda sökorden. OR är den andra sök-operatorn som användes för att få närliggande träffar på antingen en eller båda sökorden eftersom OR expanderar sökningen (Östlundh, 2017; Karlsson, 2017; Forsberg & Wengström, 2016; Kristensson, 2014). Vidare användes trunkeringstecken (*) vid sökningarna i databaserna för att få fram samtliga böjningsformer av ett sökord (Östlundh, 2017). För att underlätta urvalet och sortera bort artiklar som inte svarar till studiens syfte kan avgränsningsfunktionerna tid och språk användas (Östlundh, 2017). I den här litteraturöversikten användes tidsavgränsningen i form av ett tidsintervall mellan 2010 och 2021 och språkavgränsning engelska, båda presenteras i tabell 2.
Tabell 2. Presentation av sökblock och söktermer.
Sökblock PubMed CINAHL
S 1
Akutmottagning
"Emergency service, hospital"[MeSH Terms] OR "Emergency nursing"[ MeSH Terms] OR "Emergency department"
[Title/Abstract]
(MH "Emergency Service+") OR (MH "Emergency Nursing+") OR (MH "Emergency Nurse Practitioners") OR (MH "Emergency Care+") OR
(MH "Emergency Patients")) OR Emergency department (fritext)
S 2 Sköra äldre
"Aged, 80 and over"[
MeSH Terms] OR "Frail elderly"[MeSH Terms] OR "Frail"[Title/Abstract]
(MH "Aged, 80 and Over+") OR (MH "Frail Elderly")) OR Frail (fritext)
S 3
Omvårdnad
Nursing care [MeSH Terms] OR "Nursing care"[MeSH Terms] OR "Nursing assessment"
[MeSH Terms] OR
"Nurse's role"[MeSH Terms] OR "Nursing staff, hospital"[MeSH Terms] OR
(MH "Nursing Care+") OR (MH "Nursing Assessment") OR (MH "Nursing Interventions") OR (MH "Nursing Role") OR
(MH "Nursing Staff, Hospital") OR (MH "Nurses+")) OR nursing OR Nurse* (fritext)
10 "Nurses"[MeSH Terms] OR "Nurse*"[Title/Abstract] OR "Nursing"[Title/Abstract] S 4 Vistelsetid
“Length of stay “[MeSH Terms] OR “Patient discharge” [MeSH Terms] OR “Length of stay” [Title/Abstract] OR “Patient throughput time” [Title/Abstract]
(MH "Length of Stay") OR
(MH "Patient Discharge+")) OR Length of stay (Veritext)
S 5
Sjuksköterskan
"nursing service, hospital"[MeSH Terms] OR "practice patterns, nurses"[MeSH Terms] OR "nurses"[MeSH Terms] OR
"nurse clinicians"[MeSH Terms] OR "nurse-initiated"
[Title/Abstract] OR "nurse led"[Title/Abstract] OR
"clinical nurse specialist"[Title/Abstract] OR "emergency nursing"[MeSH Terms]
Begränsningar Publication dates: Last 10 years Languages: English
Publish date: 20100101-20211231 Language: English
Databassökning
Ett systematisk arbetssätt användes denna litteraturöversikt vid databassökningen, där alla sökningar dokumenterades i en Excel-fil. Initialt genomfördes sökningarna tillsammans och när intressanta titlar identifierades läste båda författarna artiklarnas abstrakts. Kristensson (2014) beskriver att en första gallring görs genom att läsa artikelträffarnas abstrakts. I efterhand utfördes sökningarna separat då det ansågs mer tidseffektivt och när en intressant artikel identifierades utifrån abstract lästes denna i sin helhet. Om den ansågs fortsatt intressant lästes artikeln av båda författarna för att gemensamt utvärdera dess lämplighet. Kristensson (2014) skriver att vid flera författare ska alla läsa abstrakten var för sig för att jämföra och komma fram till vilka artiklar som ska exkluderas eller inkluderas.
Totalt genomfördes 21 sökningar som tillsammans gav 1601 träffar och resulterade i 306 lästa abstrakt. Men enbart fem av dessa sökningar genererade artiklar som kunde inkluderas i litteraturöversikten, dessa redovisas i tabell 3. Sammanlagt lästes 112 artiklar och efter genomläsning exkluderades 100 då dessa artiklar inte ansågs besvara studiens syfte, saknade PICO akronymen, saknade de övriga Inklusionskriterierna eller innehöll exklusionskriterierna.
Tabell 3. Redovisning av databassökning.
Databas Datum Sökord Avgränsningar
Antal träffar Lästa Abstract Lästa artiklar Inkluderade artiklar
PubMed 2021-01-05 S1+S2+S3+S4 10 years, English 210 73 51 8
CINAHL 2021-01-12 S1+S2+S3+S4 10 years, English 254 46 32 1
CINAHL 2021-01-15 S1+S2+S3 OR nurse initiated (Veritext) +S4(uteslöt patient discharge) OR ED LOS (Veritext) OR Emergency department length of stay
10 years, English,
11 (Veritext) PubMed 2021-01-15 S5+S3+ "Length of stay"[MeSH Terms] OR "Length of stay"[Title/Abstract] OR "Patient throughput time"[Title/Abstract] OR
"ED LOS"[Title/Abstract] 10 years, English 363 27 25 1
PubMed 2021-01-21
nurse interventions AND frail elderly AND
emergency service, hospital - 29 7 3 1
Totalt 1007 157 112 12
Manuell sökning
Manuella sökningar genom granskning av intressanta artiklars referenslistor genomfördes i enlighet med Forsberg och Wengström (2016) och Kristensson (2014), i syfte att utöka sökningen och hitta nya och relevanta artiklar som berörde problemområdet och svarade på syftet. Kristensson (2014) benämner metoden som snowballing. Treartiklar (Blomaard et al, 2021; Bond et al, 2014; och Strada et al, 2020) identifierades och inkluderades i studien med hjälp av manuella sökningar.
Sammanfattningsvis genererade datainsamlingen totalt 15 vetenskapliga artiklar, där 12 artiklar hittades genom databassökningar (se tabell 3) och tre artiklar med hjälp av manuella sökningar. Alla 15 artiklar uppfyllde Inklusionskriterierna.
Dataanalys
Kvalitetsgranskning
De vetenskapliga artiklarna som ansågs svara till studiens syfte och uppfyllde
inklusionskriterierna valdes ut för vidare kvalitetsgranskning. En noggrann och kritisk kvalitetsgranskning av dessa utfördes för att avgöra vilka artiklar som skulle inkluderas i litteraturöversiktens resultat (Kristensson, 2014). Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av Sophiahemmet Högskolas modifierade bedömningsunderlag utifrån Caldwell et al, 2011 och Polit och Beck (2020) (BILAGA A). Kvalitetsgranskningen delades upp och genomfördes enskilt där varje artikel poängsättes. Därefter diskuterades artiklarnas kvalitet för att slutligen komma till en gemensam kvalitetsklassificering. Ambitionen i den här studien var att enbart inkludera artiklar med god eller mycket god kvalitet. Det var 12 artiklar som var av mycket god kvalitet och tre artiklar hade god kvalitet. Slutligen var det totalt 15kvalitetsgranskade artiklar som inkluderades i litteraturöversikten och analyserades vidare.
Integrerad analys
En integrerad analys i enlighet med Kristensson (2014) genomfördes för att åskådliggöra och sammanställa litteraturöversiktens resultat. Denna analys bestod av tre steg. I steg ett gjordes en genomläsning av de valda artiklarna. Först lästes artiklarna individuellt flera gånger för att vi skulle förstå dess innehåll och därefter jämfördes artiklarnas innehåll gemensamt för att säkerställa att vi tolkat artiklarnas innehåll lika. Sedan diskuterades övergripande likheter och skillnader i artiklarnas metod- och resultatinnehåll. I steg två identifierades kategorier som sammanfattade likheterna i artiklarna och som kunde sättas i relation till varandra.
12
I steg tre kodades och grupperades innehållet i artiklarna och sammanställdes i ett separat dokument. Innehållet i kategorierna lästes igenom upprepade gånger tills dess att ytterligare likheter inom kategorierna framkom, dessa grupperades och utgjorde underkategorierna i resultatredovisningen. Utifrån den integrerade analysen framkom tre huvudkategorier med tillhörande sju underkategorier som beskrev vad som var gemensamt i interventionerna (tabell 5). Effekten interventionerna hade på ED LOS och LOS sammanställdes utifrån data i
artikelmatrisen (BILAGA B) och kopplades ihop med identifierade kategorier och underkategorier.
Forskningsetiska övervägande
Enligt Vetenskapsrådet (2017) minskar vetenskapliga oredligheter tilltron till publicerat forskningsmaterial och kan skada forskningspersonerna. Vetenskapliga oredligheter beskrivs som fabrikationer, plagiat, vilseledning, förfalskning eller förvrängning och är vanliga forskningsfusk. Vidare förklarar Vetenskapsrådet att forskningsresultatet är offentligt och att hela forskningsprocessen ska redovisas så att den kan kontrolleras eller upprepas. Därför har vi varit transparenta och utförligt redogjort för alla steg i litteraturöversikten. Detta för att
tydliggöra var och hur information hämtats så att andra kan upprepa och kontrollera dess innehåll. Vidare genomsyras vår studie av forskningsetiska överväganden, vilka värnar och försvarar människors grundläggande värde och rättigheter och följer de etiska lagar, riktlinjer och principer som beskrivs i Kjellström (2017). Hur personer som medverkar inom forskningen behandlas är en viktig del inom forskningsetiken (Vetenskapsrådet, 2017). Därför hade vi ett objektivt och kritiskt förhållningssätt vid kvalitetsgranskningen där forskningens etiska
förhållningssätt granskades utifrån hur artiklarna redovisade för processen vid inhämtning och hantering av data på den studerade populationen, samt om etiskt tillstånd erhållits. Detta gjordes för att säkerställa att resultatartiklarnas etiska överväganden följde de etiska principerna vilka är autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada-principen och rättviseprincipen (Kjellström, 2017).
RESULTAT
Studiens resultat utgjordes av 15 vetenskapliga artiklar från Australien (n= 7), Belgien (n=1), Italien (n=1), Kanada (n=2), Nederländerna (n=2) och USA (n=3), publicerade mellan åren 2012 till och med år 2021 vilka återfinns i BILAGA B. Samtliga artiklar var kvantitativa studier som beskrev interventioner initierade och ledda av sjuksköterskor på akutmottagning där ED LOS och/eller LOS mättes och utvärderades i relation till interventionen. 15 olika interventioner identifierades. Interventionerna benämndes i vår studies resultat i enlighet med hur de
benämndes i artiklarna. För att beskriva sjuksköterskan som initierade och ledde interventionen användes den benämning som återfanns i artiklarna. I det fall ingen specifik benämning på sjuksköterskan återfanns i artikeln användes benämningen interventionssjuksköterska för att beskriva hen i vår studies resultat. I studies resultat presenteras först en kortfattad beskrivning av interventionerna i tabellform (tabell 4) för att sedan övergå i huvudkategorierna och
underkategorier som beskriver vad som var gemensamt interventionerna samt interventionernas effekt på ED LOS och LOS (tabell 5).
13 Tabell 4.Kort beskrivning av interventionerna.
Intervention Beskrivning
ACE CNC Hullick et al. (2016)
Aged Care Emergency Service Clinical Nurse Consultant (ACE CNC) ledde, samverkade och utbildade samt gav kliniskt stöd och rådgivning till personal på akutmottagning och äldreboende. Sjuksköterskorna som ledde interventionen benämndes ACE CNC.
ACE APN
Conway et al. (2015)
Aged Care Emergency Department Advanced Practice Nurse (ACE APN) stödde och förbättrade akutvården för patienter från äldreboenden genom telefonsupport, utbildning, vägledning, och stöd givet till personal på äldreboenden. De bistod även med telefontriage vid överföring av patienter till akutmottagningen. Sjuksköterskorna som ledde interventionen benämndes ACE APN. APOP
Blomaard et al. (2021)
The Acutely Presenting Older Patient screeningprogram (APOP) bestod av tre steg vilka var screening, interventioner för högriskpatienter på akutmottagningen och interventioner för högriskpatienter som lades in eller skrev ut till hemmet från akutmottagningen. APOP-screening följdes av insatser som syftade till att förbättra de akutsjukvården och uppföljningen av äldre patienter.
ASET CNC Harris et al. (2019)
Aged care Services in Emergency Teams Clinical Nurse Consultant (ASET CNC) samordnade och ledde ett team som tillsammans utarbetade sex kliniska lösningar i syfte att förbättra vården patienter med Parkinsons sjukdom på akutmottagningen. Sjuksköterskan som ledde interventionen benämndes ASET CNC.
DA Strada et al. (2020)
Diagnostic Anticipation procedur (DA) innebar att sjuksköterskor i triage tog specifika blodprover utifrån diagnos algoritmer.
DFT Sharma et al. (2012)
Discharge Facilitator Team (DFT) bestod av en sjuksköterska, en underläkare och en akutläkare som tillsammans bedömde och behandlade lågprioriterade patienter.
EDCC Bond et al. (2014)
Emergency Department Care Coordinator (EDCC) var en specialiserad omvårdnadsroll som var avsedd att stödja äldre och deras vårdgivare i att återvända hem säkert efter ett akutbesök. Sjuksköterskan som ledde interventionen benämndes, liksom interventionen, som EDCC. FN protokollet
Leveille et al. (2020)
Febrile Neutropenia protokoll (FN) var ett protokoll som sjuksköterskan initierade och som inkluderade riktad undersökning och blodprovstagning för onkolog patienter med pågående cytostatikabehandling.
GEDI Marsden et al. (2020)
Geriatric Emergency Department Innovations (GEDI) var en multidisciplinär, sjuksköterskeledd intervention som syftade till att leverera högkvalitativ vårdkontinuitet till patienter från
äldreboenden som sökte till akutmottagningen. Sjuksköterskorna som ledde interventionen benämndes GEDI sjuksköterskor.
GEDI Wallis et al. (2018)
Geriatric Emergency Department Innovations (GEDI) var en multidisciplinär sjuksköterskeledd intervention där sjuksköterskan samordnade vården av patienten och sökte undvika onödiga inläggningar inom slutenvården. Sjuksköterskan som ledde interventionen benämndes GEDI sjuksköterskor.
GEDI WISE Aldeen et al. (2014)
The Geriatric Emergency Department Innovations through Workforce, Informatics, and Structural Enhancements (GEDI WISE) model syftade till att minska inläggningar till slutenvård av äldre genom att specifikt tillgodose deras geriatriska och icke-akuta vårdbehov på akutmottagningen Sjuksköterskorna som ledde interventionen benämndes GEDI Nurse Liaison (GN
In-reach nursing services Street et al.
In-reach Nursing services leddes av ett team av sjuksköterskor som gav stöd och rådgivning via telefon eller på plats till äldreboendepersonal när en boende blev akut sjuk. De erbjöd även utbildning och träning för att höja den geriatriska kompetensen hos personalen på äldreboenden.
14 (2015)
MACIAE Shrapnel et al. (2019)
Mater Aged Care In An Emergency service (MACIAE) var en personcentrerad vårdmodell där interventionssjuksköterskorna gav stöd och fungerade som sambands/kontaktperson gentemot/till patienter på äldreboenden, deras familj, personalen på boendet och andra vårdgivare inblandade i vården av patienten.
OFAR Ashurst et al. (2014)
Ottawa Foot and Ankle Rules triage protocol (OFAR) initierades och utfördes av sjuksköterskor i triage för att bedöma behovet av radiografi hos patienter med en akut fotleds- eller fotskada.
URGENT Heeren et al. (2019)
Unplanned Readmission prevention by Geriatric Emergency Network for Transitional care (URGENT) leddes av en sjuksköterska och i denna ingick att identifiera äldre patienter i risk att utsättas för negativa händelser, utföra en Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), utforma interdisciplinär vårdplan och erbjuda dem uppföljning.
+ = Ökning i vistelsetid - = Minskning i vistelsetid 0= Ingen effekt på vistelsetid
Tabell 5. Presentation av kategorier och underkategorier samt interventionerna som återfinns i
dessa och effekten på vistelsetiden.
Huvudkategori Underkategori
Interventionernas effekt på vistelsetiden
EDLOS LOS Kunskapens betydelse för interventionen Interventions- sjuksköterskans kompetens och erfarenhet
- ACE CNC, GEDI*, GEDI**, in-reach nursing services, URGENT
- ACE APN, GEDI**, GEDI WISE
+ ACE APN, GEDI WISE 0 ACE CNC
GEDI*, URGENT
Utbildning till interventions- sjuksköterskan och övrig personal
- ASET CNC, GEDI*, GEDI** - GEDI**, GEDI WISE
+ GEDI WISE
0 MACIAE
0 APOP, OFAR
Samverkan för den sköra äldre
Interventions- sjuksköterskans samordnande roll
- GEDI*, GEDI**, URGENT
-
ACE APN, GEDI**, GEDI WISE + ACE APN, GEDI WISE
0 APOP 0 EDCC, MACIAE,
URGENT
Tvärprofessionellt samarbete
-
ACE CNC, ASET CNC, DA, DFT, FN-protokollet, GEDI*, GEDI**, in-reach nursing services
-
ACE APN, GEDI**, GEDI WISE
+ ACE APN, GEDI WISE
0 ACE CNC, MACIAE, 0 APOP
15 Uppföljning av
sköra äldre
- URGENT - ACE APN, GEDI
WISE + ACE APN, GEDI WISE
0 0 APOP Identifiering, bedömning och behandling av sköra äldre Identifiering och
behandling i triage - DA, DFT, FN-protokollet,
Screenings- instrument för
sköra äldre
- URGENT - GEDI WISE
+ GEDI WISE
0 URGENT
0 APOP, OFAR
+ = Ökning i vistelsetid - = Minskning i vistelsetid 0= Ingen effekt på vistelsetid *GEDI (Marsden et al., 2020)
**GEDI (Wallis et al., 2018)
Kunskapens betydelse för interventionen
Interventionssjusköterskans kompetens och erfarenhet
I sju av interventionerna (Aldeen et al., 2014; Conway et al., 2015; Heeren et al., 2019; Hullick et al., 2016; Marsden et al., 2020; Street et al., 2015; Wallis et al., 2018) lyftes
specialistkompetensen och/eller erfarenheten hos sjuksköterskorna som ledde interventionen fram som en faktor i interventionen, även om typen av specialistkompetens och antal år som klassades som erfarenhet skiljde sig. I interventionen URGENT (Heeren et al., 2019) beskrevs sjuksköterskorna som ledde interventionen som dedikerade akutsjuksköterskor med specifik geriatrisk kompetens. I GEDI interventionerna (Marsden et al., 2020; Wallis et al., 2018) samt i ACE APN (Conway et al., 2015) och i ACE CNC (Hullick et al., 2016) påtalades att
sjuksköterskan skulle vara specialistutbildad till Advanced Practice Nurse (APN). I
interventionen In Reach Nursing Services (Street et al., 2015) angavs att samtliga i teamet av sjuksköterskor som ledde interventionen skulle ha genomgått vidareutbildning till
specialistsjuksköterskor.
I GEDI (Marsden et al., 2020; Wallis et al., 2018) beskrevs hur GEDI sjuksköterskorna, förutom att vara APN’s, även skulle ha minst fem års erfarenhet av äldrevård samt vidareutbildning inom gerontologi. I ACE APN (Conway et al., 2015) beskrevs interventionssjuksköterskan (som benämns vid samma namn som interventionen) som rutinerad inom akutsjukvård och med erfarenhet av äldrevård. Kravet på de sjuksköterskor på akutmottagningen som bistod ACE APN var att även de skulle ha specifik expertis inom äldrevård (Conway et al., 2015). Även i ACE CNC (Hullick et al., 2016) framgick att interventionssjuksköterskan (kallad vid samma namn som interventionen) skulle vara erfaren och skicklig inom akutsjukvård och äldrevård. I GEDI WISE (Aldeen et al., 2014) angavs att de fyra sjuksköterskorna som ledde interventionen, och som kallades för GNL’s, hade sammanlagt 98 års klinisk erfarenhet inom akutsjukvård. Detta ansågs nödvändigt för interventionen då GNL’s skulle vara välbekanta med den kaotiska akutmottagningsmiljön, personalen och olika arbetssätt (Aldeen et al., 2014).
16
Utbildning till interventionssjuksköterskan och övrig personal
I sju av interventionerna (Aldeen et al., 2014; Ashurst et al., 2014; Blomaard et al., 2021; Harris et al., 2019; Marsden et al., 2020; Shrapnel et al., 2019; Wallis et al., 2018) framkom att
sjuksköterskan som ledde interventionen på akutmottagningen utbildades inför implementering eller att hen själv utbildade personal involverad i patientens vård fortlöpande under tiden
interventionen pågick. I GEDI WISE (Aldeen et al., 2014) genomgick GNL sjuksköterskorna en fyra månaders lång utbildning där klinisk rotation på geriatriska och palliativa enheter samt inom fysioterapi ingick. De deltog även i gruppdiskussioner, utförde egna projekt, läste utvalda
vetenskapliga artiklar samt tittade på videoföreläsningar. Vidare fick de genomgå två nationella utbildningsprogram, ett i att förbättra vården för äldre och ett inom palliativ medicin med inriktning mot akutsjukvård. Sista fasen i utbildningen var att genomgå praktisk träning i att utföra geriatriska bedömningar och i att koordinera vården på plats på akutmottagningen (Aldeen et al., 2014). I OFAR interventionen (Ashurst et al., 2014) beskrevs hur utbildnings sessioner på 30 minuter gavs till personalen på akutmottagningen innan interventionen startade. Under dessa sessioner fick personalen titta på en instruktionsfilm i hur de skulle genomföra bedömningar enligt OFAR och praktiskt demonstrera vad de hade lärt sig. Personalen fick vidare även utbildning i hur de skulle dokumentera OFAR korrekt i elektroniska journalsystem (Ashurst et al., 2014). I APOP (Blomaard, 2021) lyftes att personalen på akutmottagningen fick genomgå ett utbildningsprogram under en månads tid innan interventionen startades i syfte att öka kunskapen och förståelsen om sköra äldre och vad som ingick i APOP interventionen. GEDI sjuksköterskorna gav övrig personal på akutmottagningen utbildningssessioner i vad själva GEDI modellen bestod av och om sjukdomar och symtom som ses hos sköra äldre.
Personalen utbildades även i att genomföra kognitiva bedömningar (Marsden et al., 2020; Wallis et al., 2018). I MACIAE erbjöd interventionssjuksköterskorna utbildning till personal på
äldreboenden och till patientansvariga läkare. Utbildningen var inriktad på att lära ut hur ny apparatur skulle hanteras eller i att utföra såromläggningar, och erbjöds när patienter från äldreboenden skrevs ut från akutmottagningen (Shrapnel et al., 2019). I ASET CNC (Harris et al., 2019) utvecklade ASET CNC sjuksköterskan ett utbildningsprogram i vilken sjukdomslära, information om kliniska flödesprocesser och ett självinlärningspaket ingick. Detta
utbildningsprogram gavs på månatlig basis till personalen som arbetade på akutmottagningen (Harris et al., 2019)
Samverkan för sköra äldre
Interventionssjuksköterskans samordnande roll
I åtta av interventionerna framgick att sjuksköterskan som ledde interventionen hade en samordnande roll för patientens vård (Aldeen et al., 2014; Blomaard et al., 2021; Bond et al., 2014; Conway et al., 2015; Heeren et al., 2019; Marsden et al., 2020; Shrapnel et al., 2019; Wallis et al., 2018). Denna samordnande roll kunde innebära att hen agerade som sambands- eller kontaktperson gentemot andra professioner och instanser involverade i vårdandet av patienten (Aldeen et al., 2014; Bond et al., 2014; Conway et al., 2015; Marsden et al., 2020; Shrapnel et al., 2019; Wallis et al., 2018). I den samordnande rollen kunde även utvecklandet av personcentrerade vårdplaner ingå (Aldeen et al., 2014; Heeren et al., 2019; Shrapnel et al., 2019). Conway et al. (2015) beskrev hur det i ACE APN sjuksköterskans roll ingick att erbjuda
personal på äldreboenden guidning och stöd när en patient uppvisade sjukdomssymtom på boendet. Detta för att patienten skulle kunna vårdas vidare på boendet på ett säkert sätt och således undvika ett besök på akutmottagningen. ACE APN sjuksköterskan informerade då även andra ansvariga för patientens inom primärvården om de råd som givits till personalen på
17
äldreboendet. Om ACE APN sjuksköterskan ansåg det nödvändigt för patienten att transporteras in till akutmottagningen underlättade hen överföringen genom att kommunicera med mottagande team på akutmottagningen och om det var möjligt deltog hen själv i utredningen och planerandet av patientens vård (Conway et al., 2015). På akutmottagningen kunde GEDI sjuksköterskorna även guida personalen i vilka undersökningar och åtgärder som var lämpliga att genomföra samt påskynda diagnostiska processer, medicinsk behandling och inläggningar (Marsden et al., 2020; Wallis et al., 2018).
Inför hemgång till ordinarie boende från akutmottagningen säkerställde
interventionssjuksköterskan att all väsentlig patientinformation, såsom multidisciplinära utskrivningsanteckningar, läkemedelslistor och vårdplaner, i tid kommunicerades vidare till ansvariga inom primärvården, äldreboendepersonal och familj (Marsden et al., 2020; Shrapnel et al., 2019; Wallis et al., 2018). Hen kunde även kontakta ansvariga inom primärvården och/eller personalen på äldreboenden för att mobilisera lämpliga resurser i patientens hem för att på så vis säkerställa en säker hemgång (Bond et al., 2014; Wallis et al., 2018). I rollen som
interventionssjuksköterska kunde även möjligheten att självständigt remittera patienter som skrevs ut från akutmottagningen till en geriatrisk dagvårdsklinik för djupgående bedömning och medicinsk genomgång ingå (Heeren et al., 2019). Denna möjlighet att självständigt remittera patienter vidare återfanns även i GEDI fast då till specifika stroke-, geriatriska-, ortogeriatriska team inom sjukhuset (Marsden et al.,2020; Wallis et al., 2018). I APOP (Blomaard et al., 2021) framgick även att interventionssjuksköterskan möjliggjorde att en så kallad comprehensive geriatric assessment (CGA) utfördes av ett geriatriskt konsultationsteam på de patienter som behövdes läggas in till slutenvården.
Tvärprofessionellt samarbete
I 12 av interventionerna framgick samarbete mellan olika professioner i vårdandet av patienten som en del av interventionen (Aldeen et al., 2014; Blomaard et al., 2021; Conway et al., 2015; Harris et al., 2019; Hullick et al., 2016; Leveille et al., 2020; Marsden et al., 2020; Shrapnel et al., 2019; Sharma et al., 2012; Strada et al., 2020; Street et al., 2015; Wallis et al., 2018).
Samarbetet innan patienten kom till akutmottagningen gjordes i förebyggande syfte och skedde mellan interventionssjuksköterskan och personalen på äldreboendena inklusive patientansvarig läkare (Conway et al., 2015; Hullick et al., 2016; Shrapnel et al., 2019; Street et al., 2015). I ACE CNC utvecklades och förfinades en manual i samarbete mellan bland andra ACE CNC sjuksköterskan och personal på äldreboenden (Hullick et al., 2016). Denna manual med evidensbaserade algoritmer guidade personalen på boendet i hur de skulle agera när en patient blev akut sjuk och utvecklades för att stödja vården av patienten på plats på äldreboendet och undvika onödiga överflyttningar till akutmottagningen. I ACE CNC kunde personalen på boendet även ringa in till akutmottagningen och erhålla rådgivning och stöd (Hullick et al., 2016). Samarbete i form av telefonrådgivning och stöd till personalen på boendet gavs även i ACE APN (Conway et al., 2015), i MACIAE (Shrapnel et al., 2019) samt i In Reach Nursing Services interventionen (Street et al., 2015). I In Reach Nursing Services (Street et al., 2015) kunde sjuksköterskan som ledde interventionen även åka ut till boendet och göra bedömningar på plats i team med en geriatriker.
På akutmottagningen skedde samarbetet mellan sjuksköterskan som ledde interventionen, ordinarie sjuksköterskor på akutmottagningen och läkare (Aldeen et al., 2014; Blomaard et al., 2021; Hullick et al., 2016; Leveille et al., 2020; Marsden et al., 2020; Sharma et al., 2012; Strada et al., 2020; Wallis et al., 2018).
18
Samarbetet kunde ske genom att sjuksköterskorna och/eller läkarna hjälpte
interventionssjuksköterskorna att identifiera lämpliga patienter att ingå i interventionen (Aldeen et al., 2014; Blomaard., et al 2021). Det kunde även ske genom att sjuksköterskan utförde
konkreta uppgifter inom interventionen i samarbete med interventionssjuksköterskan, såsom i att ge ovan nämnda rådgivning till personalen på äldreboenden via telefon (Conway et al., 2015). I både FN protokoll interventionen (Leveille et al., 2020) och i DA (Strada et al., 2020) framgick att samarbetet skedde genom att sjuksköterskan som ledde interventionen vände sig till läkarna för att få hjälp med att tolka blodprovsvar och sätta in behandling. Att läkarna gav stöd i att göra bedömningar och i att ta beslut framgick även i GEDI (Marsden et al., 2020; Wallis et al., 2018) men där beskrevs också hur GEDI sjuksköterskorna i sin tur gav stöd till läkarna och övrig personal på akutmottagningen när behov fanns. I DFT sågs hur interventionen i sig utfördes av ett team bestående av en akutläkare, en underläkare och en sjuksköterska (Sharma et al., 2012). I GEDI WISE samarbetade GNL sjuksköterskan på akutmottagningen även med farmaceuter, socialarbetare, geriatriker och personal inom palliativ vård (Aldeen et al., 2014). Samarbete med farmaceuter sågs även i ASET CNC (Harris et al., 2019) där farmaceuter efter att sjuksköterskan bedömt patienten gick igenom patientens läkemedelslista i syfte att förhindra att hen var insatt på läkemedel som negativt interagerade med varandra. I ACE CNC interventionen beskrevs hur samarbetet mellan ACE CNC sjuksköterskan och personal på akutmottagningen, inom ambulans och primärvård och äldreboenden sågs som en förutsättning för att uppnå optimala resultat för patienten (Hullick et al., 2016).
Uppföljning av sköra äldre
I GEDI WISE (Aldeen et al., 2014), APOP (Blomaard et al., 2021), URGENT (Heeren et al., 2019) samt i ACE APN (Conway et al., 2015) framgick uppföljning av den sköra äldre som en del av interventionen. I GEDI WISE (Aldeen et al., 2014) ringde GNL sjuksköterskan upp patienter som skrevs ut till hemmet efter en till tre dagar från utskrivning och därefter en gång till efter tio till fjorton dagar. Detta för att utröna hur det gick för patienten i hemmet och huruvida hen hade smärta eller andra medicinska problem. Telefonuppföljning efter hemgång gjordes även i APOP (Blomaard et al., 2021) 24 timmar efter utskrivning för att undersöka om patienten hade några frågor om vården som givits på akutmottagningen och om hen behövde någon ytterligare hjälp. Geriatrisk uppföljning gjordes i URGENT (Heeren et al., 2019) i det fall det ansågs
nödvändigt och då av personal inom primärvården och/eller socialarbetare om patienten skrevs ut till hemmet och av ett geriatriskt team om patienten lades in till slutenvården. I ACE APN
(Conway et al., 2015) kontaktade interventionssjuksköterskan personalen på äldreboendet för att följa upp patienten och försäkra sig om att rätt vård givits. Detta skedde inom 72 timmar efter det att bedömningen att kvarstanna på boendet och ej åka in till akutmottagningen gjorts.
Identifiering, bedömning och behandling av sköra äldre
Identifiering och behandling i triage
I fyra av interventionerna framkom triage som platsen där identifieringen av patienter som skulle ingå i interventionen gjordes och även som platsen där stora delar av interventionerna sedan utfördes (Ashurst et al., 2014; Leveille et al., 2020; Sharma et al., 2012; Strada et al., 2020). I OFAR (Ashurst et al., 2014) utförde sjuksköterskor undersökning av patientens extremitet i triage och bedömde huruvida hen behövde genomgå röntgen eller ej. Om detta bedömdes nödvändigt beställde sjuksköterskan självständigt undersökningen.
19
I FN protokolls interventionen (Leveille et al., 2020) ingick det att sjuksköterskor i triage, med hjälp av ett protokoll, identifierade lämpliga patienter och sedan tog riktade blodprover,
urinprover samt vid behov administrerade läkemedel. De kunde i likhet med sjuksköterskorna i OFAR (Ashurst et al., 2014) bedöma och ta beslut om att beställa röntgenundersökningar, men undersökningarna i fråga utgjordes här av lungröntgen. I DA (Strada et al., 2020) triagerade sjuksköterskorna först patienterna innan beslut om inklusion i interventionen togs. Därefter initierades i triage blodprovstagning enligt ett protokoll i likhet med Leveille et al. (2020). I DFT (Sharma et al., 2012) var teamet som ingick interventionen stationerade i triage och det var här de identifierade interventions patienterna med hjälp av en lista med sökorsaker/symtom lämpliga att behandlas av teamet. Det var även här teamet sedan undersökte, bedömde och
färdigbehandlade patienter (Sharma et al., 2012). Screeningsintrument för sköra äldre
I GEDI WISE (Aldeen et al., 2014), APOP (Blomaard et al., 2021) och i URGENT (Heeren et al., 2019) lyftes screening av de äldre patienterna som en del av interventionen.
Screeninginstrumenten skilde sig åt i interventionerna men hade gemensamt att de identifierade patientens individuella risk att utsättas för negativa händelser och att de användes för att finna de patienter som var lämpliga att ingå i interventionerna. I APOP (Blomaard et al., 2021) användes ett screeninginstrument med samma namn som interventionen. Detta instrument identifierade patientens risk för funktionsnedsättning och/eller dödlighet inom 90 dagar, samt hens risk för avtagande kognitiv förmåga. Screening med APOP utfördes på alla patienter över 70 år som sökte till akutmottagningen under interventionstiden. Screeningsresultatet sparades sedan i patienternas elektroniska journal så att det skulle vara synligt för alla inblandade vårdgivare (Blomaard et al. 2021). I GEDI WISE (Aldeen et al., 2014) användes screeninginstrumentet Identification of Seniors at Risk tool (ISAR) vilken identifierade patienter i hög risk att avlida, institutionaliseras eller drabbas av funktionsnedsättning. Samtliga patienter 65 år och äldre som sökte till akutmottagningen under interventionstiden genomgick screening. ISAR instrumentet bestod av sex frågor som vardera gav en poäng vid ja svar. Om patienten fick över två poäng klassades hen som en högriskpatient och erbjöds möjlighet att ingå i interventionen (Aldeen et al., 2014). Screeninginstrumentet interRAI ED användes i URGENT (Heeren et al., 2019) och identifierade patienter i risk att drabbas av negativa händelser. Dessa angavs bland annat vara risk för att ha lång ED LOS och LOS, risk för funktionsnedsättning och slutligen risk för att avlida efter att ha vistats på sjukhus. Patienter med poäng över fem klassades som
högriskpatienter och erbjöds att ingå i interventionen (Heeren et al. 2019).
Interventionens effekt på vistelsetiden och deras tillhörande kategorier
ED LOS
Interventionens effekt på ED LOS mättes i 14 av interventionerna. I nio av dessa sågs en minskning i ED LOS efter implementering medan en ökning i ED LOS sågs i två av
interventionerna. Två av interventionerna redovisade en icke signifikant skillnad i ED LOS. ED LOS mättes och presenterades i timmar och/eller i minuter.
En minskning i ED LOS sågs i nio av interventionerna (Harris et al., 2019; Heeren et al., 2019; Hullick et al., 2016; Leveille et al., 2020; Marsden et al., 2020; Sharma et al., 2012; Strada et al., 2020; Street et al., 2015; Wallis et al., 2018).
