EXAMENSARBETE -MAGISTERNIVÅ
VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2020:67
Spinal immobilisering eller spinal rörelsebegränsning –
Vilken metod är till minst risk och mest nytta för
patienten?
En systematisk och integrativ litteraturöversikt
Ida Jonsson
Emelie Rosander
Uppsatsens titel: Spinal immobilisering eller spinal rörelsebegränsning – Vilken metod är till minst risk och mest nytta för patienten?
En systematisk och integrativ litteraturöversikt Författare: Ida Jonsson & Emelie Rosander
Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning inriktning ambulanssjukvård Handledare: Anders Bremer
Examinator: Magnus Andersson Hagiwara
Sammanfattning
Senaste åren har mer evidensbaserad forskning kring immobilisering framträtt. Denna forskning har inriktat sig på att ifrågasätta om spinal immobilisering är den mest gynnsamma behandlingsmetoden vid misstänkt spinal skada. Flera länder har påbörjat spinal rörelsebegränsning istället dock finns det inte så mycket forskning på detta område. Immobilisering kan skapa obehag och smärta för patienter, vilket är onödigt lidande om patienterna inte behöver immobiliseras, utan kan rörelsebegränsas istället. Syftet med denna systematiska och integrativa litteraturöversikt var att sammanställa de olika metodernas risker och nytta, för att kunna se vilken metod som patienten gynnas mest av. Metod som valdes var Whittemore & Knafl (2005) som är gjort för just integrativa litteraturöversikter. Resultatet av litteraturöversikten visade att forskningen inte är överens. Analysen av resultatet bildade fem underkategorier och två huvudkategorier. En av huvudkategorierna var Komplexiteten med immobilisering med underkategorier Risker med immobilisering, Positiv utveckling av immobilisering samt
Upplevelser av immobilisering. Den andra huvudkategorin var Rörelsebegränsning som behandlingsmetod med två underkategorier Rörelsebegränsning utan hjälpmedel och Hjälpmedel vid rörelsebegränsning. Tidigare forskning visar att det finns svag evidens
för att immobilisera patienter med misstänkt spinala skada. Rörelsebegränsning är i behov av vidare forskning för att kunna jämföra de båda metoderna. Patienternas upplevelse av att bli immobiliserad samt rörelsebegränsad är något som idag saknas inom forskning. För att veta vilken metod som är bäst lämpad, behövs ytterligare forskning kring vilken metod patienterna anser vara till mest nytta och minst risk. Nyckelord: Spinal immobilisering, spinal rörelsebegränsning, misstänkt spinal skada,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Trauma __________________________________________________________________ 1
Kinematik _____________________________________________________________________ 1 Patientens upplevelse av trauma ____________________________________________________ 1 Vårdrelationen __________________________________________________________________ 2 Vårdlidande och sjukdomslidande ___________________________________________________ 2
Misstänkt spinal skada _____________________________________________________ 3
Bedömning av misstänkt spinal skada ________________________________________________ 3 Spinal immobilisering ____________________________________________________________ 4 Spinal rörelsebegränsning _________________________________________________________ 5 Ambulanssjuksköterskans roll och ansvar _____________________________________________ 5 Vård under transport _____________________________________________________________ 6 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 7 SYFTE ______________________________________________________________ 7 METOD _____________________________________________________________ 7 Design ___________________________________________________________________ 7 Litteratursökning __________________________________________________________ 7 Datautvärdering ___________________________________________________________ 9 Dataanalys ______________________________________________________________ 10 Etiska överväganden ______________________________________________________ 10 RESULTAT _________________________________________________________ 10 Resultat av litteratursökningen _____________________________________________ 10 Resultat efter analysen ____________________________________________________ 11 Komplexiteten med immobilisering __________________________________________ 11
Risker med immobilisering _______________________________________________________ 11 Positiv utveckling av immobilisering _______________________________________________ 12 Upplevelser av immobilisering ____________________________________________________ 12
Rörelsebegränsning som behandlingsmetod ___________________________________ 13
Rörelsebegränsning utan hjälpmedel ________________________________________________ 13 Hjälpmedel vid rörelsebegränsning _________________________________________________ 13
Tabell 1- Översikt över inkluderade artiklar __________________________________ 15 DISKUSSION _______________________________________________________ 18 Metoddiskussion __________________________________________________________ 18 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 19 Immobilisering _________________________________________________________________ 19 Rörelsebegränsning _____________________________________________________________ 20 SLUTSATSER _______________________________________________________ 21 FÖRSLAG TILL FRAMTIDA FORSKNING ______________________________ 22 REFERENSER ______________________________________________________ 23
BILAGOR __________________________________________________________ 30 Bilaga 1 - Tabellöversikt litteratursökningar __________________________________ 30
INLEDNING
Båda författarna är sjuksköterskor som läser specialistutbildning inom ambulanssjukvård men som inte tidigare arbetat inom ambulansverksamhet. Vi har under utbildningens gång sett att personal arbetar olika med just spinal immobilisering och rörelsebegränsning. Ur ett patientperspektiv kan onödigt lidande förhindras om rätt metod används vid misstänkt spinal skada. Vårt intresse har därför väckts kring att sammanställa aktuell forskning för att se vilka metoder och erfarenheter som finns samt dess risker och nytta för patienterna.
BAKGRUND
Trauma
Trauma är den vanligaste dödsorsaken i åldrar upp till 40 år. Traumatiska skador orsakas av penetrerande eller trubbigt våld. Trubbigt våld orsakar ofta skador från till exempel trafikolyckor, fall, sport eller explosioner. Penetrerande våld orsakar ofta skador som skadar hud, vävnad eller underliggande organ då det är ett objekt som penetrerat kroppen (Cole 2004). Enligt WHO, World Health Organization (2002) delas trauma in i två kategorier, avsiktliga och oavsiktliga skador. Ambulanspersonal träffar ofta på traumapatienter vid trafikolyckor. Enligt Trafikverket (2020) var det 223 personer som omkom i trafikolyckor 2019.
Kinematik
De händelseförlopp som innefattar läran om rörelse och den skademekanism som uppstår vid ett trauma kallas för kinematik. Denna lära är ett hjälpmedel för prehospital sjukvårdpersonal vid trauma, för att uppnå och utföra en trygg samt säker bedömning. Genom att besitta denna kunskap uppstår en förståelse över eventuella misstänkta skador som den drabbade patienten kan besitta genom att förstå vilka energier som inblandats samt utifrån utseendet på händelseplatsen. Detta innefattar även att personal kan få en förståelse över hur händelseförloppet har kunnat sett ut och dess utveckling (PHTLS 2007 ss. 71-74).
Patientens upplevelse av trauma
Att som människa vara i behov av att uppsöka akutsjukvård kan vara ett trauma i sig. Det kan väcka starka känslor som rädsla, otrygghet och ångest hos personen. Detta kan undvikas genom en tydlig kommunikation och en patientcentrerad vård. Patienter som upplevt trauma förklarar att en tydlig kommunikation genom att personal tydligt förklarat vilka moment som skall utföras samt vilka de är har ingivit ett större förtroende för sjukvård under traumat. Syftet med en patientcentrerad vård är att kunna möta olika individers behov samt att öka patientsäkerheten (Kaufman, Richmond, Wiebe, Jacoby & Holena 2017).
I en studie av Skene, Pott och McKeown (2017) beskrivs det att patienterna upplevde trygghet och förståelse från hälso- och sjukvårdspersonalen både prehospitalt och på akutmottagningen i samband med sitt trauma. Detta på grund av den ständigt pågående kommunikationen mellan parterna, som patienterna upplevde fungerade bra. De beskrev också känslor såsom rädsla av att vara ovetandes om vad som pågick eller vad som skulle hända vid omhändertagandet under traumat. De flesta av patienterna transporteras immobiliserade, liggandes på en hård ryggbår, så kallad spineboard tillsammans med en hård nackkrage och två huvudblock. Detta medföljde att patienterna kände sig maktlösa och förlorade kontrollen. Med alla behandlingsmetoder medföljer risker för komplikationer. Genom att låta patienter ligga immobiliserad på en spineboard en längre tid ökar belastningen och trycket mot huden. Detta kan medföra en ischemi i hudvävnaden so kan leda till trycksår och ökad smärta för patienten. Smärtan som patienterna kan uppleva är inte centrerad till en viss punk utan är utspridd över hela kroppen. Smärtan kan bero på att kroppen ligger i en icke naturlig anatomisk placering på ett hårt underlag (Edlich et al. 2011; White IV, Domeier, Millin & Standards and Clinical Practice Committee 2014).
Vårdrelationen
En vårdrelation är relation med egenskaper av vårdande, det kan vara en kort stund eller under flera år. Inom vården är patientperspektiv en stor del i allt vårdande. Vårdrelationen skall präglas av ett professionellt förhållningssätt och utifrån patientens vårdbehov. Relationen kännetecknas av en asymmetrisk relation och ingen ömsesidighet, då vårdaren och patienten inte kan byta plats med varandra. Som vårdare ställs krav på att vara professionell samt att kunna ge en så god vård som möjligt till varje patient vid varje möte. För att ge en god vård behöver både medicinska kunskaper och vårdvetenskapliga kunskaper förenas. De vårdvetenskapliga kunskaperna kan hjälpa vårdaren att vara öppen, inge hopp och tröst samt se till patientens individuella behov. En god vårdrelation är en förutsättning för att kunna ge patienten god vård där lidande lindras. När vårdaren misslyckas med att skapa en god vårdrelation kan ett vårdlidande uppstå hos patienten och känsla av att inte bli sedd eller lyssnad på (Dahlberg & Segesten 2010).
Vårdlidande och sjukdomslidande
Lidande innebär att uthärda och uppleva smärta. För personer som arbetar inom hälso- och sjukvården är kunskap och förståelse kring människans lidande en grundläggande faktor. Det finns olika typer av lidande; sjukdomslidande, livslidande samt vårdlidande. Sjukdomslidande syftar till lidande i samband med sjukdom, symtom, konsekvenser av vård och behandling samt smärta. Livslidande är kopplad till människans upplevelse av själva livet som medför en oviss framtid och existens. Vårdlidande är ett lidande där en person till exempel upplever kränkning av värdighet, maktutövning eller när vård inte ges på rätt sätt i samband med olika vårdsituationer (Arman 2015, ss. 39-43). Eriksson (2018 ss. 384; 388) beskriver att vårdlidande kan uppkomma då vård uteblivit eller vård som blivit fel. Dahlberg (2002) beskriver att denna typ av lidande är ett onödigt lidande och inte borde förekomma. Vårdlidande uppstår oftast på grund av okunskap eller ogenomtänkta handlingar hos personal som resulterar i ett vårdlidande för patienten.
Vidare beskriver Wiklund (2003, ss. 102-104) att sjukdomslidande är det lidandet som patienten kan uppleva efter och vid sjukdom. Sjukdomslidande kan ytterligare beskrivas som de symtomen som upplevs vid sjukdom till exempel bröstsmärta vid hjärtinfarkt. Sjukdomslidande kan också vara begränsningen som patienten “lever med” efter sjukdom, begränsning i rörelse i jämförelse eller i utseende. Detta kan i sin tur leda till en försämrad livskvalité. Således är sjukdomslidande starkt kopplat till livskvalité och livslidande.
Misstänkt spinal skada
En spinal skada kan uppstå vid till exempel högenergi trauma så som trafikolycka samt att den kan uppstå som en sekundär skada till andra bakomliggande orsaker. Spinal skada beskrivs som den skadan eller fraktur som drabbar hals-, bröst- och ländrygg. Oavsett om det är våld eller annan bakomliggande orsak som medför ett hot mot kotpelarna kan konsekvenserna efter en skada få förödande konsekvenser (Jansson & Lundberg 2016, s. 420; PHTLS 2007, s. 299). Redan 3000 år före Kristus finns det dokument om de första definierade spinala skadorna, behandlingsmetoden kunde man se redan där var att behandling personen i sträck. Vilket innebar att placera patienten raklång på ett hårt underlag samt att binda fast armar och ben för att undvika hastiga rörelser (ten Brinke et al. 2018). Genom att en spinal skada kan uppstå samt drabba olika ställen kring kotpelarna utgör det att skadans läkningsprocess skiljer sig mellan varandra. Skadorna kan anses vara stabila samt instabila vilket leder till att behandlingsmetoderna kan vara avgörande för patienten vidare hälsa (Izzo et al. 2019).
Runt om i Europa utsätts människor för immobilisering med en hård halskrage och transporteras på en spineboard som en försiktighetsåtgärd i samband med ett trauma (Báez & Schiebel 2006; Benger & Blackham 2009; ten Brinke et al. 2018). Den existerande forskningen kring spinal immobilisering efter trauma baserar på att främst upplysa riskerna med rörelse vid förflyttning och transport vid misstänkt ryggmärgsskada. Dock finns det evidens för att en liten rörelse inte kommer åstadkomma en större skada. Forskningen lägger också stor vikt vid att framföra att immobilisering inte skall ta fokus från större skador som en patient kan utsätta för, till exempel större blödningar, hjärtstopp eller andra neurologiska skador (Hauswald, Ong, Tandberg & Omar 1998; Haut et al. 2010).
Bedömning av misstänkt spinal skada
På skadeplats gör ambulanssjuksköterskan en första bedömning enligt ABCDE, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure som är grundläggande del för att utvärdera patientens akuta tillstånd. Efter den primära bedömningen av vitala funktioner försätter ambulanssjuksköterskan att utvärdera andra symtom som kan uppvisas vid misstänk spinal skada. Bedömning av patientens neurologi såsom smärta, domningar, svaghet, och känselbortfall men även motorik, sensibilitet ingår samt palpation av halskotpelarna. Det huvudsakliga målet vid misstänk spinal skada är att förebygga sekundär skada och bevara patientens neurologiska funktioner (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström 2016, ss. 185-195; Holtz 2009).
Ambulanssjuksköterskans beslutsinstrument gällande spinal skada heter NEXUS (The National Emergency X-Radiography Utilization Study) och används för att se om en patient är i behov av immobilisering efter penetrerande- eller trubbigt trauma (Hoffman, Mower, Wolfson, Todd & Zucker 2000). Under det senaste årtiondet har forskningen ifrågasatt val av behandlingsmetod vid misstänkt spinal skada och det ledande motivet har varit NEXUS low risk criterial, som används som underlag att inte spinal immobilisera. Kriterierna som ingår i NEXUS är ingen ömhet i medellinjen vid halskotpelare, inga tecken till intoxikation, ingen medvetandesänkning, inga neurologiska bortfall eller inga smärtsamma distraherande skador. Tillsammans utgör dessa ett hjälpmedel för ambulanssjuksköterskan i bedömningen om rörelsebegränsning krävs eller inte (Báez & Schiebel 2006; Benger & Blackham 2009; ten Brinke et al. 2018). Immobilisering sker vid misstanke om misstänkt spinal skada och är kvar till dess att en läkare bedömt att det inte längre är indicerat. Detta sker vanligast genom röntgen samt bedömning av röntgenbilder och patienten (Izzo et al. 2019).
Spinal immobilisering
Spinal immobilisering anses vara en nationell riktlinje och standardbehandlingsmetod inom prehospital akutsjukvård. Anamnesen innefattar nack- och ryggsmärtor för att förhindra sekundär skada samt överrörlighet i kotpelaren efter till exempel ett trauma (Báez & Schiebel 2006). Feld (2018) beskriver att redan under 1970-talet föreslog en amerikans ortoped immobilisering för patienter som utsatts för trauma, som till exempel vid trafikolyckor eller högre fall där misstanke om ryggskador fanns. Redan under den tiden hade behandlingsmetoden en svag evidens. Hur stor en tillåten rörelse är vid misstanke om dessa skador är fortfarande okänt.
Hauswald, Ong, Tandberg och Omar (1998) menar på att en liten rörelse vid misstänkt ryggskada inte kommer att orsaka någon större skada. Indikationen för immobilisering har på bara några år förändrats radikalt. Från att immobilisera vid uppenbara symtom av spinal skada till att numera användas som en försiktighetsåtgärd vid misstanke om skada (Feld 2018). I ten Brinke et al. (2018) lyfts en retroperspektiv studie från 1960-talet där det framkommer okunskap kring bedömning och hantering av spinala skador vilket resulterade i att patienter fick neurologiska bortfall. Den studien var en del av varför immobilisering påbörjades prehospitalt.
När behandlingsmetoden för att skapa en stabilitet vid misstänkt ryggskada fick ambulanssjukvården en lång spineboard, nackkrage och huvudblock i sin standardiserade utrustning. Den långa spineboardens uppgift är ryggrörelsen ska minska men används även vid förflyttningar och vid transporter av patienter, nackkragen används för att skydda halskotorna. Genom remmar blir patienten fastspänd på spineboarden, vilket underlättar vid terräng samt i och ur ambulans (White IV et al. 2014). Forskning tyder även på att immobilisering leder till försämrad respiratorisk förmåga, då patienten ligger i planläge på rygg och förhindrar optimalt gasutbyte. Även att remmarna trycker över bröstkorgen, och vid skador i dessa områden försämras gasutbytet ytterligare. Studier menar även att immobilisering kan göra att ventuella övriga skador på kroppen döljs genom att vårdaren har en begränsad åtkomst på patienten samt kan dölja andra symtom (ten Brinke et al. 2018; NAEMT 2015, s. 306; White IV et al. 2014).
Spinal rörelsebegränsning
Morrissey, Kusel och Sporer (2014) publicerade år 2014 en studie som genomfördes i USA under 2013. Denna studie syftade till att utvärdera användningen av spineboard vid immobilisering. Det framkommer en alternativ behandlingsmetod i form av spinal rörelsebegränsning istället för total immobilisering. Detta utförs med hjälp av prehospital personal som individanpassar rörelsebegränsning utifrån patientens förutsättningar. Det som användes vid rörelsebegränsningarna var mjuk bår, filtar, kuddar och andra hjälpmedel som fanns nära till hands. Denna studies syfte var att minska användningen av spineboard. Metoden har även testats i Kalifornien där spineboard endast har använts vid förflyttning och urtagning av patienten som är i behov av försiktighetsåtgärder vid misstänkt spinal skada (ten Brinke et al. 2018). Tatum et al. (2016) gjorde en studie där de jämförde sina riktlinjer i Los Angeles för spinal immobilisering med halskrage samt spinal rörelsebegränsning (utan halskrage). Patienterna som blev rörelsebegränsade och inte immobiliserade hade inte några negativa följder av denna behandlingsmetod. Denna studie stärker spinal rörelsebegränsning som en behandlingsmetod istället för spinal immobilisering prehospitalt.
KED-västen, Kendrick Extrication Device är ett hjälpmedel för ambulanspersonalen att stabilisera misstänkta nack- och ryggskador vid urtagning av patienter vid trafikolyckor. Stabiliseringen sker genom att västen sträcker sig över ryggen upp mot huvudet samt sidled längst flanken, på detta vis lämnas armar fria. Västen spänns fast med tre bälten över thorax och buk, två över ljumskarna samt ett över panna och haka (Brown 2015). I en studie av Misasi et al. (2018) beskrivs två metoder för urtagning av patienter vid trafikolyckor. REM Rapid Extrication Maneuver innefattar den standardiserade immobiliseringen med spineboard och nackkrage samt KED som resulterar i en rörelsebegränsning av patienten vid urtagningen. Studiens resultat påvisar att båda metoderna skyddar patienten från neurologiska skador likvärdigt. I forskningen betonas även betydelsen av att ta med patientens upplevelser för att utvärdera vilka hjälpmedel som är bäst. I studien av Dixon, O’Halloran och Cummins (2014) beskrivs att självurtagning på en fullt vaken och medgörlig patient kan vara det bästa verktyget vid urtagning. Med hjälp av hälso- och sjukvårdspersonalens instruktioner är syftet med metoden att patienten själv skall förflytta sig ut ur fordonet där nackkragen kan appliceras under förflyttningsmomentet för att sedan avlägsnas. Resultatet i studien visar att självurtagning påvisar mindre cervikal ryggradsrörelse än urtagning med spineboard, dock är spinal rörelsebegränsning fortfarande en metod som kräver mer forskning.
Ambulanssjuksköterskans roll och ansvar
Som ambulanssjuksköterska ingår det att bidra till en trygg och säker ambulanssjukvård för både patient och närstående samt att arbeta på ett strukturerat sätt vid omhändertagande av till exempel traumapatienter. Den primära uppgiften är att bedöma vilken typ av vård patienten är i behov av, påbörja behandlingsåtgärder för att sedan vidare transportera rätt patient till rätt plats (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening 2012: Johansson & Svensson 2019, s. 88). Även i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) står det att vård skall ges med respekt och
värdighet till varje patient. Det är därför av stor vikt att man som ambulanssjuksköterska vet hur man ger patient med misstänkt spinal skada bäst möjliga vård. Som ambulanssjuksköterska skall omhändertagandet av patienter vara systematiskt, stödjande och reflekterande av skadade och sjuka patienter samt deras närstående. Omvårdnaden skall organiseras så att patienters lidande lindras samt anpassa informationen som ges till patienten (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening 2012).
Vård under transport
Under åren som forskningen kring spinal immobilisering har utvecklats har spinala rörelsebegränsningar tagit allt större plats. I en studie av Thézard et al. (2019) har de studerat och jämfört olika behandlingsmetoder i verkligheten. Studien utfördes av friska och frivilliga personer som transporterades i en ambulans och fick olika behandlingsmetoder. Ena gruppen låg på spineboard, hade nackkrage samt huvud-klossar samtidigt som den andra gruppen transporterades på en mjuk bår och kroppen var uppstöttad med hjälp av vakuummadrasser och filtar. Syftet var att mäta kroppens rörelse under transporten med hjälp av sensorer som placerades på personens huvud och kropp. Resultatet visade ingen större skillnad på vinkelförskjutning under en kort transport på ca 15 minuter (Thézad et al. 2019). Detta belyser den svaga evidensen för att tillämpa spinal immobilisering av patienter vid trauma. Thézard et al. (2019) har i sin studie studerat huvud- och nackrörelser under ambulanstransport. Även Pryce och McDonalds (2016) har teorier om att yttre påverkan kunnat ses vid jämförelser av rörelserna mellan spinal immobilisering och spinal rörelsebegränsning. Studiens resultat visade på väldigt små skillnader mellan dessa behandlingsmetoder men att orsaken kan vara faktorer som inte kan påverkas, som till exempel körtekniker. Det belyser även att ifrågasättande kring standardiserad immobilisering bör ifrågasättas då skillnaderna mellan metoderna är så pass små.
Fokus kan läggas på förarens körstil och tekniker för att minska huvud- och nackrörelser under ambulanstransporten istället för själva immobiliseringen av patienten. Vidare beskriver Johansson och Svensson (2019, s. 113) ambulanssjuksköterskans fortsatta arbete under transport fokuserar på vidare behandlingsåtgärder och upprätthålla vitala funktioner. En viktig aspekt är att kontinuerlig övervakning av patienten för att uppmärksamma eventuella förändringar. Under åren som forskningen kring spinal immobilisering har utvecklats har spinala rörelsebegränsningar tagit allt större plats. Det finns faktorer under ambulanstransporten som kan påverka ryggradens rörelse, det är yttre faktorer som till exempel inbromsningar, accelerationer, svängar samt vid start och stopp (Pryce & McDonald 2016). Som ambulanssjuksköterska menar Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening (2012) att man skall kunna identifiera säkerhetsbrister och medverka i utvecklandet av en säker och komfortabel transport.
PROBLEMFORMULERING
Patienter riskerar livslångt handikapp vid fysiskt trauma och upplever ångest, maktlöshet och kontrollförlust i samband med traumat. Spinal immobilisering har länge varit en standard som behandlingsmetod vid misstänkt spinal skada inom prehospital akutsjukvård. Under de senaste åren har nyare forskning om spinal rörelsebegränsning tillkommit som behandlingsmetod och evidensen för spinal immobilisering har ifrågasatts. Idag råder oklarhet vilken som är bäst för patienten. Valet av en sämre behandlingsmetod vid misstänkt spinal skada kan leda till onödigt vårdlidande för patienten. Det är därför viktigt att klarlägga vilken metod som har störst patientnytta och för att främja ambulanssjuksköterskans evidensbaserade arbete med att värna och stödja patientens hälsa, förebygga vårdlidande och möta patientens individuella behov.
SYFTE
Syftet är att beskriva skillnaden mellan spinal immobilisering och spinal rörelsebegränsning avseende nytta och risk för patienten.
METOD
Design
Metoden som använts för studien är en systematisk och integrativ litteraturöversikt, vilket är en metod som summerar tidigare forskning för att skapa en fördjupad kunskap och förståelse kring ämnet (Whittemore & Knafl 2005). Det betyder att både kvalitativa och kvantitativa artiklar och rapporter har använts samt att litteraturen har sökts systematiskt. Studien följde Whittemore och Knafl (2005) femstegsprocess, dessa steg består av problemformulering, litteratursökning, datautvärdering, dataanalys samt presentation av resultatet. Problemformulering innebär att ett problem identifieras och formulerar ett syfte utifrån ämnesområdet studien skall handla om. Litteratursökning görs sedan för att hitta litteratur inom valt område. Datautvärdering innebär att alla artiklar läses igenom och resultat granskades. Dataanalys innebär att kondensering, kodning och kategorisering av den data som har samlats in för att sedan sammanställa ett resultat i form av kategorier. Resultatet skall sedan presenteras utifrån analysprocessen (Whittemore & Knafl 2005).
Litteratursökning
Enligt Whittemore och Knafl (2005) skall en litteratursökning vara strategisk för att få ett specifikt utfall i sökträffar. För att kunna besvara syftet påbörjades litteratursökningen med att skapa sökord. Sökorden identifierades med hjälp av PICO-modellen. PICO-modellen kan användas som en hjälp att identifiera sökord som en strategi genom litteratursökning. PICO står för population, intervention, comparative och outcomes. PICO delas in i olika steg för leda fram till en strukturerad och specifik sökning. En annan modell som kan användas främst för kvalitativa sökningar är PEO som står för patient, exposure and outcomes (Bettany-Saltikov & McSherry 2018, ss.
23; 113). För att få en bred sökning valde författarna att göra en sökning med ord enligt PICO för att fånga kvantitativa artiklar samt en sökning enligt PEO, för att få fram kvalitativa artiklar. För att få fram användbara sökord inom medicinska termer användes Svensk MeSH som stöd (Karolinska Institutet Bibliotek 2020). De MeSH-termer som identifierats användes i PubMed, Web of Science och i CINAHL. De sökord som användes var trauma patients, adult, spinal immobilisation, spinal immobilization,
spinal motion restriction, comparison, difference, compared, comparing och experience. Gemensamma begränsningar för sökningarna i alla tre databaser var att
artiklarna skulle vara publicerade de senast 2015, engelska och peer reviewed (vetenskapligt granskade). Varför endast artiklar från senast 2015 och framåt inkluderades var för att författarna endast ville sammanställa nyare forskning inom det senaste fem åren. De artiklar som exkluderades var på grund av att de handlade om barn under 18 år, inriktade sig på specifika sjukdomsfall eller symtom, riktlinjer eller personalens färdigheter eller hade ett interhospitalt fokus som till exempel vård inne på sjukhus eller röntgen. Även studier som var reviews exkluderades, då författarna endast ville inkludera den senaste forskningen. Vidare information om hur litteratursökningen gått till, se Bilaga 1. Inklusionskriterier • Publicerades senaste 2015 • Engelska • Peer reviewed Exklusionskriterier • Barn under 18 år
• Studier inriktade på specifika sjukdomsfall eller symtom • Riktlinjer som skulle prövas eller personalens färdigheter • Interhospitalt inriktade studier
• Reviews
Författarna valde att endast inkludera litteratur som redan genomgått granskning, det vill säga peer-reviewed. Polit och Beck (2016, ss. 662; 788) belyser problematiseringen kring grå litteratur. Grå litteratur innebär till exempel de rapporter, avhandlingar eller presentationer som sker konferenser som är opublicerade. Det råder delade meningar kring om granskningarna skall inkludera dessa rapporter för att bilda en bredare sökning. Grå litteratur är samtidigt inte lika lättillgänglig och vissa hävdar att denna fakta inte är lite tillförlitligt som studier som genomgått peer-reviewed. Författarna i denna studie valde att inte inkludera grå litteratur.
Figur 1 – Översikt över inkluderade artiklar
Datautvärdering
För att granska artiklarna användes två olika granskningsmallar beroende på om artikeln var kvalitativa eller kvantitativa. Dessa mallar hämtades från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (SBU 2014a; SBU 2014b). För kvalitativ användes Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik -
patientupplevelser (SBU 2014a) och för kvantitativ användes Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (SBU 2014b). Granskningen av artiklar och
Gemensamt beslutades om vilka artiklar som hade kvalité och kunde inkluderas i studien. Alla artiklar uppfyllde hög eller medelhög kvalité och samtliga inkluderades i studien. En översikt över alla artiklar samt dess kvalité gjordes under analysprocessen och presenteras i Tabell 1. Översikten presenterar kortfattat studiernas författare, årtal, land, design, område, resultat samt kvalité enligt SBU:s mall.
Dataanalys
Analysen av den insamlade datan gjordes genom Whittemore och Knafl (2005) metod för integrerad litteraturöversikt. Vilket innebär att analysen sker i fyra steg;
datareduktion, dataöversikt, datajämförelse och slutsatser och verifiering av data.
I första steget i analysen lästes alla utvalda artiklar upprepade gånger för att få en helhetsbild av innehållet. Alla artiklarnas resultat som svarade på studiens syfte markerades med en specifik färg för att lättare se skillnader och likheter mellan de olika artiklarnas innehåll. Författarna bearbetade först datan individuellt och bytte sedan studier med varandra och bearbetade datan en gång till. Sedan översattes dessa textstycken till svenska och kondenserades så att texternas meningsbärande enheter behölls. I andra steget i analysfasen sorterades alla färgmarkerade textenheter och bildade underkategorier, för att skapa en dataöversikt. Detta gjorde att en överblick över den insamlade datan skapades. Denna dataöversikt visualiserade data från de primära källorna som sedan bildade grunden i jämförelsen av datakällorna och datatolkningen. Vid det tredje steget i analysen skapades mönster inom den insamlade datan som ledde fram till ytterligare underkategorier. Denna process gjordes upprepade gånger för att hitta likheter och skillnader, dessa underkategorier bildade sedan huvudkategorier. Whittemore och Knafl (2005) beskriver att det finns olika strategier för att jämföra data och att detta kräver tid, tänkande samt kreativitet. I det fjärde och sista steget, slutsatser
och verifiering av data sammanfattades datan enligt Whittemore och Knafl (2005).
Etiska överväganden
Vid en systematisk litteraturöversikt är det viktigt att alla artiklar som inkluderas skall övervägas etiskt (Bettany-Saltikov & McSherry 2016, s. 187). Codex (2016) beskriver att varje författare har ett eget ansvar för att de etiska aspekterna respekteras och att forskningen håller en bra kvalité. Författarna valde att gå igenom alla artiklar och se om studierna hade etiskt godkännande och/eller etiska överväganden. Alla artiklar som inkluderades i litteraturöversikten hade etiska övervägande och etiskt godkännande om det krävdes.
RESULTAT
Resultat av litteratursökningen
Total inkluderades 10 artiklar genom litteratursökning samt ytterligare 4 artiklar efter genomläsning av redan inkluderade artiklars referenslistor. Totalt inkluderades 1 kvalitativa och 13 kvantitativa, se Figur 1.
Resultat efter analysen
Från analysen framträdde fem underkategorier och två huvudkategorier. En av huvudkategorierna var Komplexiteten med immobilisering med underkategorierna
Risker med immobilisering, Positiv utveckling av immobilisering samt Upplevelser av
immobilisering. Den andra huvudkategorin var Rörelsebegränsning som
behandlingsmetod med de två underkategorierna Rörelsebegränsning utan hjälpmedel
och Hjälpmedel vid rörelsebegränsning.
UNDERKATEGORI HUVUDKATEGORI
Risker med immobilisering
Komplexiteten med immobilisering Positiv utveckling av immobilisering
Upplevelser av immobilisering Rörelsebegränsning utan hjälpmedel
Rörelsebegränsning som behandlingsmetod Hjälpmedel vid rörelsebegränsning
Komplexiteten med immobilisering
Det finns en komplexitet i att sammanställa immobiliseringen och dess konsekvenser. Det visade sig vara en bra metod och ge mycket nytta enligt några studier medan andra studier inte kunde påvisa att metoden gav bra effekt. Den metod som var till nytta eller för en patient kunde visa sig inte ge samma nytta för en annan bland annat på individuella skillnader. Samma behandlingsmetod kunde upplevas på olika sätt för olika patienter. Även om immobiliseringen kunde skapa både risker och nytta framkom det att patienter även upplevde andra konsekvenser av behandlingsmetoden. Denna huvudkategori byggs upp av tre underkategorier; Risker med immobilisering, Positiv
utveckling av immobilisering samt Upplevelser av immobilisering.
Risker med immobilisering
Immobilisering sker med hjälp av nackkrage, spineboard och huvudblock. Det som forskning har fokuserat på är själva immobiliseringen men samtidigt effekterna av dess hjälpmedel. I studien av Nemunaitis, Roach, Hefzy och Mejia (2016) har tryck mot huden uppmätts på frivilliga personer liggandes på spineboard. Resultatet påvisade ett ökat tryck kring flera olika hudområden såsom huvudet, sacrum, thorax och hälarna. Detta påvisades även av Nemunaitis et al. (2015) där man även kunde se att patienternas längd spelade roll på hur trycket fördelar sig. Hos längre personer ökade högst uppmätta
trycket på dessa ställen mer än hos kortare. Andra negativa effekter med immobiliseringen, som framkom i en annan studie var att en försämrad lungkapacitet uppkom hos personer immobiliserade med nackkrage (Ala et al. 2016).
Syftet med immobiliseringen är att minska den spinala rörelsen. Studier där mätningar har gjorts har påvisat en ökad rörelse i huvudområdet vid urtagning ur bil hos testpersonen när utförarna använde sig av spineboard och nackkrage. Man såg även en ökad rörelse kring överkroppen och höfterna. Även yttre faktorer kunde påverka rörelsen under transporten, bland annat hos personer med ett högre BMI (Wampler et al. 2015; Bucher, Dos Santos, Frazier och Merlin 2015).
Positiv utveckling av immobilisering
Nemunaitis et al (2015) har jämfört belastningstryck på spineboard med hjälp av en gelplatta i sacrum som avlastningsmetod. Denna mätning har givit positiva resultat då trycket mot huden minskade. Samtidigt har mätningar gjorts att personens vikt inte spelar någon roll och därmed inte ökar belastningstrycket. Özdoğan et al. (2019) har vidare studerat om trycket i synnerven påverkar om gradlutningen av spineboarden förändras. I syfte att patienterna inte skall behöva ligga plant på 0 graders lutning utan kunna få en 20 graders lutning. Resultatet påvisar inget ökat tryck om lutningen varierade mellan 0 och 20 grader.
Som tidigare nämnt har en studie påvisat negativ påverkan på lungkapaciteten vid immobilisering. Detta emotsäger Rahmani, Pouraghaei, Moharamzadeh och Mashhadi (2015) som gjort en studie och mätt syresättningen före samt efter applicering av nackkrage. Det framkom ingen markant skillnad i syresättningen med eller utan nackkrage applicerad. Att inte immobilisera fler patienter än nödvändig anses viktigt då många upplever negativa effekter av detta. I en studie av Underbrink et al. (2018) implementerades ett tydligt protokoll över vilka kriterier som skulle vara uppfyllda för att immobilisering var nödvändigt. Detta resulterade i att inte alls lika många immobiliserades. Det mättes lägre procent av vilka patienter som upplevde neurologiska symtom efter ryggmärgsskadan efter att detta protokoll implementerades och färre immobiliserades. Det som framkom var att fler immobiliserades vid fallolyckor och färre vid trafikolyckor efter att protokollet implementerats.
Upplevelser av immobilisering
I en studie av Wampler et al. (2015) mättes volontärernas upplevda smärta genom VAS-skala samt oro. Ingen hade tidigare blivit immobiliserade och samtliga i studien fick prova att vårdas på spineboard samt vanlig ambulansbår under en förutbestämd transportsträcka i olika hastigheter. Det framkom ingen skillnad på oro eller smärta vid immobilisering jämför med vanlig ambulansbår. Däremot i en studie av Ottosen, Steinmetz, Haslund Larsen, Baekgaard och Rasmussen (2019) berättade en patient att det var en av de värsta upplevelserna i livet att bli immobiliserad. I samma studie var det totalt 38% av patienterna som upplevde en obekvämhet att ligga på spineboard med nackkrage. Att det blev ett ökat tryck mot höfterna och baksidan av huvudet, var en upplevelse många patienter delade. Det visade ingen skillnad i upplevelsen av obekvämhet och smärta beroende på ålder.
Det som också upplevdes negativt med immobiliseringen för vissa var en oro och ångest som 6% av patienterna berättade att de känt. Det som patienterna delade med sig av som positivt var att 80% upplevde en beskyddande och omhändertagande känsla av ambulanspersonalen. Över hälften blev informerade om immobiliseringen och majoriteten visste varför de behövde ligga på en spineboard med nackkrage. Anmärkningsvärt i studien var att hälften av alla vakna patienter inte hade något minne från att vara immobiliserad (Ottosen et al. 2019).
Rörelsebegränsning som behandlingsmetod
Det finns tillfällen då rörelsebegränsning kan utföras istället för immobilisering vid val av behandlingsmetod. Även om valet att göra rörelsebegränsning görs för att skapa bättre förutsättningar och möjligheter för patienten var det inte säkert att det fick önskvärd effekt. Det framkom att ökad rörelse kunde ske om patienten inte var immobiliserad med nackkrage. Att hjälpmedel vid rörelsebegränsning tog längre tid och att hjälpmedlen inte var anpassade efter alla individer. Att individuella skillnader kunde göra att rörelsebegränsningen blev svår att kunna applicera på alla. Att använda hjälpmedel eller inte vid rörelsebegränsning framkom inget entydigt svar på. Det verkar vara den individuella bedömningen av patienten som får avgöra om vilken metod som skapar minst risker och mest nytta. Denna huvudkategori byggs upp av tre underkategorier; Rörelsebegränsning utan hjälpmedel och Hjälpmedel vid rörelsebegränsning.
Rörelsebegränsning utan hjälpmedel
Hyldmo et al. (2017) har mätt att rörelseskillnaden under transport med rörelsebegränsning eller med immobilisering inte skiljde sig. Detta visade då att det inte har någon betydelse för den misstänkta spinala skadan om patienten under transporten är rörelsebegränsad eller immobiliserad. Däremot kunde en rörelseskillnad ses vid i- och urlastning i ambulansen där rörelsebegränsning gjorde att rörelsen blev högre än om personen låg på spineboard. I en studie kunde det även påvisas att det systoliska blodtrycket inte sjönk lika mycket vid rörelsebegränsning som vid immobilisering (Swartz et al. 2018).
Vid självurtagningen utan några hjälpmedel och endast instruktioner att hålla nacken stilla såg man att det skiljde en hel del mellan individerna och hur mycket rörelse som uppstod (Dixon, O’Halloran, Hannigan, Keenan & Cummin 2015). Medan en studie av Häske et al. (2019) där urtagning ur förarsäte gjorts, visade endast en liten vinkelrörelse när personen ställde sig upp från sittande till stående position. Annars kunde ingen vinkelförskjutning ses som skulle tyda på att immobilisering skulle vara säkrare än rörelsebegränsning.
Hjälpmedel vid rörelsebegränsning
Dixon et al. (2015) gjorde olika jämförelser i sin studie om hur mycket rörelse det blev genom, självurtagning utan nackkrage samt självurtagning med nackkrage och med instruktioner från personal om hur urtagningen skall ske. Samt jämfört immobilisering med nackkrage och spineboard, både vid förarsätet i bil och som passagerare i framsätet
för att se var mest rörelse sker. Vid rörelsebegränsning av personen i förarsätet med hjälp av KED-väst gav mer rörelse än vid immobilisering och spineboard. Det sågs också en skillnad i att rörelsen ökade om personen var längre. I en annan studie sågs en nackdel när KED-väst jämfördes med immobilisering med spineboard och nackkrage var att det tog längre tid vid urtagning av personer i fordon (Bucher et al. 2015). Man kunde även se att när det gällde överviktiga personer blev det lika mycket rörelse vid losstagningen med KED-västen som vid spineboard och nackkrage. Där kunde det inte ses någon nytta med KED-väst för patienten.
Rahmatalla, DeShaw, Stilley, Denning och Jennissen (2018) testade i sin studie att jämföra rörelser med hjälp av en rörelsesimulator. Jämförelsen var bland annat immobilisering med nackkrage, spineboard och dess huvudblock mot rörelsebegränsning med vakuummadrass och nackkrage. Där kunde man se att immobilisering skapade mer rörelseskillnader och därmed risker än vad rörelsebegränsningen gjorde under flera av testerna. Denna studie talar alltså hellre för användning av vakuummadrass än spineboard vid omhändertagandet.
Tabell 1- Översikt över inkluderade artiklar
Författare, land, år Titel Syfte Design/Metod Urval/Bortfall Huvudresultat Kvalitet
Özdoğan, S., Gökçek, Ö., Katırcı, Y., Çorbacıoğlu, S., Emektar, E. och Çevik, Y. Turkiet.
2018.
The effects of spinal immobilization at 20° on intracranial pressure
Att ta reda på om intrakraniella trycket ökar vid spinal immobilisering med 20 graders lutning istället för vid 0 graders lutning, som idag används vid immobilisering. Kvantitativ metod. Mätning av tryckförändringar beroende på lutningsgrad. 140 friska vuxna delades in i två grupper. Ena gruppen spinal
immobiliserades med 20 graders lutning och andra med 0 graders lutning.
Båda olika grad-lutningarna påverkade det intrakraniella trycket.
Hög
Hyldmo, P., Horodyski, MB., Conrad, B., Aslaksen, S., Røislienm, J., Prasarn, M., Rechtine, G. och Søreide, E. Norge.
2017.
Dose the novel lateral trauma position cause more motion in an unstable cervical spine injury the logroll maneuver?
Att beskriva om det är någon skillnad i den spinala rörelsen i stabilt sidoläge kontra logroll.
Kvantitativ metod. Mätning av rörelser.
Studien utfördes på fem avlidna personer.
Båda metoderna påvisade liten rörelse.
Hög
Ottosen, C., Steinmetz, J., Haslund Larsen, M., Baekgaard, J. och Rasmussen, L. Norge. 2019. Patient experience of spinal immobilisation after trauma
Att utvärdera patienters upplevelse av
immobilisering efter trauma.
Kvalitativ metod.
Författarna har använt sig av semi strukturerade intervjuer. Patienterna identifierades genom ett trauma sjukhus mellan april 2018-augusti 2018. 358 patienter identifierades under tidsperioden. Var av 308 exkluderades. Totalt inkluderades 50 patienter i studien.
Nästa hälften av deltagarna hade inget minne av att de varit spinal immobiliserade. 6% av deltagarna upplevde dyspné. 38% upplevde smärta och obehag under immobiliseringen.
Hög
Swartz, E., Tucker, S., Nowak, M., Roberto, J., Hollingwort, A., Decoster, L., Trimarco, T. och Milhalik, J. USA. 2018. Prehospital cervical spine motion: Immobilization versus spine motion restriction Jämföra spinal
immobilisering med spinal rörelsebegränsning.
Kvantitativ metod. 20 personer deltog i studien.
Fler upplevde det som mer smärtsamt med immobilisering än rörelsebegränsning.
Hög
Dixon, M., O´Halloran, J., Hannigan, A., Keenan, S. och Cummins, N. Irland. 2015. Confirmation for suboptimal protocols in spinal immobilisation? Ta reda på vilken losstagningsteknik som ger minimal ryggradsrörelse vid urtagning av person ur ett fordon.
Kvantitativ metod. Sensorer sattes på 16
testpersoner som mätte rörelsen. Denna data som sensorerna mätte upp analyserades genom en mätningsanalys enligt en matematisk modell. 16 testpersoner Åldrar mellan 18-40. Alla genomförde studien.
Vid stabila patienter var självurtagning ur fordon den losstagningsteknik som orsakade minst ryggradsrörelse.
Författare, land, år Titel Syfte Design/Metod Urval/Bortfall Huvudresultat Kvalitet
Häske, D., Schier, L., Weerts, J., Groß, B., Rittmann, A., Grützner, P., Münzberg, M. och Kreinest, M. Tyskland. 2019
An explorative biomechanical analysis of spine motion during out-of-hospital extrication procedures
Syftet med studien var att jämföra spinal
stabiliseringen vid självurtagning samt standardurtagning. Samt att jämföra med olika hjälpmedel.
Kvantitativ studie.
Mätning av rörelse med hjälp av fastklistrade sensorer.
Testpersonen var en 19 årig, frisk man. Övriga deltagare var frivilliga.
Resultatet påvisade om patienten är i sin fulla kapacitet att kunna utföra en självurtagning tillsammans med professionell guidning så påvisade detta minst spinal rörelse.
Hög
Nemunaitis, G., Roach, M., Boulet, M., Nagy, J., Kaufman, B., Mejia, M. och Hefzy, M. USA.
2015.
Redesign of a spine board: Proof of concept evaluation
Att undersöka tryck samt hudområden som utsätts för tryck vid
immobilisering en spineboard. För att eventuellt hitta evidens som styrker att detta inte är ett optimalt hjälpmedel vid immobilisering.
Kvantitativ metod.
Sensorer placerades på huden och mätte trycket på olika punkter på kroppen.
10 personer mellan 25-52 år.
Framförallt vid sacrum mättes ett ökat tryck för alla som låg
immobiliserade på spineboard. Även vid huvudet kunde ökade tryck mot mätas.
Medel-hög
Underbrink, L., “Twink” Dalton, A., Leonard, J., W. Bourg, P., Blackmore, A., Valverde, H., Candlin III, T., Caputo, L., Duran, C., Peckham, S., Beckman, J., Daruna, B., Furie, K. occ Hopgood, D. USA. 2018.
New immobilization guidelines change EMS critical thinking in older adults with spine trauma.
Att jämföra hanteringen av spinal skada inom ambulansen för att sedan jämföra resultatet innan och efter immobilisering.
Kvantitativ metod.
Fyra års retroperspektiv studie.
Deltagarna inkluderades genom att blivit
transporterade till akutmottagningen, inom angiven tidsram av ambulanspersonal och var över 60.
Valet av immobilisering hos äldre påverkade inte förekomsten av spinal skada. Rekommendationen att vidare forskning kring spinal rörelsebegränsning framförs. Medel-hög Rahmani, F., Pouraghaei, M., Moharamzadeh, P. och Mashhadi, E. Iran. 2015.
Effect of neck collar fixation on ventilation in multiple trauma patients Att undersöka nackkragens effekt på andning hos traumapatienter. Beskrivnings- analytisk studie. Kvantitativ metod. 163 patienter som fördes till utvald akutmottagning deltog i studien. I åldrarna mellan 18-65.
Resultatet påvisade ingen signifikant påverkan på andningen innan eller efter nackkrage.
Medel-hög
Wampler, D., Pineda, C., Polk, J., Kidd, E., Leboeuf, D., Flores, M., Shown, M., Kharod, C., Stewart, R. och Cooley, C. USA/Spanien.
2015.
The long spine board does not reduce lateral motion during transport—a randomized healthy volunteer crossover trial
Syftet var att mäta rörelsen när en person ligger på en spineboard på båren eller bara på bårens madrass.
Randomiserad, kontrollerad studie.
Kvantitativ metod, där rörelse mättes.
9 volontärer deltog i studien och blev slumpmässigt placerade på en spineboard eller bårens madrass.
Resultatet visade inte att en spineboard minskade rörelsen vid höfter och överkropp under ambulanstransport. Däremot visade både de som låg på spineboard och de som låg på bårens madrass att huvudet gav minst rörelse.
Författare, land, år Titel Syfte Design/Metod Urval/Bortfall Huvudresultat Kvalitet
Ala, A., Shams-Vahdati, S., Taghizadieh, A., Miri, S., Kazemi, N., Hodjati, S. och Jalilzadeh-Binazar, M. Iran. 2016.
Cervical collar effect on pulmonary volumes in patients with trauma
Syftet var att mäta
lungvolymen och dyspné vid borttagning av nackkragen. Kvantitativ metod. Mätning av fysiologiska effekt. 50 volontärer medverkande. Alla genomförde studien
Efter mätningarna ser man en påverkan på lungkapaciteten hos patienterna med nackkrage. Patienter med lungsjukdom eller nedsatt lungfunktion kräver extra tillsyn.
Medel-hög
Nemunaitis, G., Roach, M., Boulet, M., Nagy, J., Kaufman, B., Mejia, M. och Hefzy, M. USA.
2015.
The effect of a liner on the dispersion of sacral interface pressures during spinal immobilization
Syftet med studien var att mäta tryck och belastning hos personen liggandes på en spineboard. Kvantitativ metod. Mätning av tryck. 37 volontärer medverkande i studien.
Resultat påvisade en markant tryckbelastning hos personerna liggande på spineboarden. En rekommendation var att applicera en gelplatta för att avlasta sacrum och på så sätt förebygga trycksår.
Hög
Bucher, J., Dos Santos, F., Frazier, D. och Merlin, M. USA.
2015.
Rapid Extrication versus the Kendrick Extrication Device (KED): Comparison of Techniques Used After Motor Vehicle Collisions
Syftet var att jämföra uttagning ur fordon med KED-väst och nackkrage och spineboard.
Kvantitativ metod. Mätning av tid, rörelse, vinkel förflyttning, smärta och bekvämligheten vid förflyttnings momenten.
23 frivilliga vid två olika tillfällen för att genomföra de två olika uttagnings metoderna.
Inga skillnader skildes i smärta eller bekvämligheten för personerna vid uttagningen.
Däremot gick det betydligt långsammare med losstagning med KED-väst.
Medel-hög
Rahmatalla, S., Deshaw, J., Stilley, J., Denning, G. och Jennissen, C. USA. 2018. Comparing the Efficacy of Methods for Immobilizing the Cervical Spine Att med hjälp av en rörelsesimulator jämföra hur mycket rörelse skillnader det är på olika hjälpmedel vid immobilisering av patienter. I detta fall spineboard och vakuummadrasser.
Kvantitativ metod. Mätning av rörelser i gradantal och lutningar.
16 frivilliga var med och genomförde studien.
De bästa hjälpmedlen för minskad rörelse var nackkrage, spineboard samt huvudblock eller
vakuummadrasser och nackkrage. Mellan dessa två kunde ingen större skillnad ses.
Medel-hög
DISKUSSION
Metoddiskussion
Författarna valde att göra en integrativ litteraturöversikt, baserat på både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Detta för att sammanställa forskning kring det just spinal immobilisering och rörelsebegränsning. Fördelen med en intergrativ litteraturstudie är som tidigare nämnt att både kvalitativa och kvantitativ forskning inkluderas, så som tidigare intervjustudier och observationsstudier. Whittemore och Knafl (2005) beskriver att en integrativ litteraturöversikt ger en möjlighet till en generell överblick och ett sätt att granska ett resultat kring ett problem. Litteratursökning gjordes i tre olika elektroniska databaser för att få en så bred sökning som möjligt. Anledning till att inga stora avgränsningar gjorde vid litteratursökning var för att inte gå miste om eventuellt publicerade studier. Istället valdes att fokusera på så ny forskning som möjligt, i detta fall publicerat från 2015-2020. Alla stegen för litteraturöversikten är beskriven och finns redovisade vilken kan öka litteraturöversiktens tillförlitlighet (Wallengren & Henricson 2014, s. 488). Även en beskrivning av exkludering av studier är beskriven steg för steg och presenterad i en figur, vilket också kan öka reliabiliteten för studien.
Enligt Whittemore och Knafl (2005) bör olika sökstrategier användas för att identifiera maximalt med antalet primärkällor. I denna studie gjordes sökningarna både enligt PICO och PEO, för att få en bredd på sökträffar av både kvalitativ och kvantitativ forskning. Vidare belyser Whittemore och Knafl (2005) att endast ungefär hälften av befintlig forskning anträffas vid litteratursökningar och därav vikten av en bredare sökning inom valt ämne. De systematiska litteratursökningarna valdes att göras genom tre elektroniska databaser; CINAHL, PubMed och Web of Science, alla dessa databaser är inriktade på omvårdnad och medicin. Att sökningen gjordes i flera databaser minskar risken för att missa relevant forskning. Innan påbörjad sökning sattes exklusionskriterier upp av författarna. En testsökning gjordes och efter denna sökning skapades exklusionskriterier; barn under 18 år samt litteraturöversikter detta på grund av att författarna endast ville fokusera på vuxna och att inte fokusera på redan sammanfattad kunskap, artiklar som specificerade sig kring specifika sjukdomsfall, symtom samt specifika guidelines som skulle prövas och studier mer riktat till intrahospital vård som till exempel röntgen. Dessa kriterier diskuterades fram av båda författarna.
Whittemore och Knafl (2005) menar på att dataanalysen är en objektiv process där förförståelsen bör sättas åt sidan. Samtliga artiklar lästes av båda författarna var för sig för att båda skulle få ta del av studierna för att sedan diskutera alla gemensamt. Sedan diskuterades vilka som fortfarande stämde in på syftet och därmed inkluderas i studien. Då vald metod även inkluderar grå litteratur, dock valde författarna att inte fokusera på grå litteratur, vilket kan ha bidragit till att relevanta rapporter och annat material inte blivit inkluderade i denna studie. Fyra artiklar inkluderades genom att läsa referenslistor för inkluderade artiklar. De totalt 14 inkluderade artiklarna uppfyllde alla inklusionskriterier och medelhög till hög kvalité enligt SBU:s granskningsmall. Enligt SBU (2017) är syftet med granskning att finna omfattningen kring bias i studiernas resultat. Det finna olika gransknings mallar för olika typer av studier, dessa fungerar som en checklista för att ifrågasätta tillförlitligheten i varje studie. De 14 artiklarna var
från USA, Norge, Turkiet, Irland, Tyskland, Iran och Spanien. Det sammanställda resultatet kring immobilisering kan därmed vara överförbart till olika delar av världen. En styrka i denna studie är att alla studier som inkluderades var av god kvalité att ingen behövde exkluderas på grund av det.
Analysen gjordes enligt Whittemore och Knafl (2005) som är lämpad för integrativa litteraturöversikter. Vid osäkerhet kring analys och vid översättning av data har författarna diskuterat och kritiskt granskat materialet, vilket Wallengren och Henricson (2012 s. 487-488) menar på ökar pålitligheten för studien. Resultatet sammanfattades i form av underkategorier och huvudkategorier, dock menar Whittemore och Knafl (2005) att analysmetoden bör utvecklas vidare för integrativa metoder för att även förbättra trovärdigheten. Då denna analysmetod omfattar både kvalitativ och kvantitativ forskning valdes denna analysmetod ändå.
I samband med att syftet och problemformulering formades funderade båda författarna kring vad för resultat vi kunde förvänta oss. Båda förväntade sig att det skulle funnits mer kring patienternas upplevelser av behandlingsmetoderna. Anmärkningsvärt i denna litteraturöversikt var att endast en kvalitativ studie hittades. Att inte fler har studerat patienternas upplevelse i dessa situationer och behandlingar är något båda författarna finner förvånande. Polit och Beck (2017 s. 322) beskriver validitet som ett begrepp som talar om hur vidare forskaren mäter det som är avsett att mäta. Syftet med studie var att beskriva två behandlingsmetoder samt dess risker och nytta för patienten. Författarna till denna litteraturöversikt tycker att studien har svarat på syftet, vilket i så fall kan öka validiteten för studien.
Resultatdiskussion
Immobilisering
Resultatet i denna studie påvisade immobiliseringens effekter. Det visade sig finnas både negativa och positiva effekter. Ett framträdande argument är det ökade trycket kring vissa hudområden hos patienter immobiliserade på spineboard som skapar en risk för patienten. Immobilisering av traumapatienter beskrivs som ett utav det mest utförda momenten inom prehospital vård i Kornhall et al. (2017). Trots detta är evidensen låg om behandlingsmetoden har positiva effekter. I studien av Maschmann, Jeppesen, Rubin och Barfod (2019) har man forskat kring nyttan av nackkrage och spineboard som används vid immobilisering. Resultatet har påvisat att evidensen för nyttan av dessa två hjälpmedel är låg, det finns inget syfte med att immobilisera en ABCDE stabil patient med spineboard. Detta är något som vidare styrks av Connor, Greaves, Porter och Bloch (2015) som forskat kring spinal immobilisering i konsensus. Där framkommer det att spineboarden endast bör användas vid en urtagning eller förflyttning av patient, inte under transport till sjukhus då det kan medföra risker för patienten. Patienters upplevelser av immobilisering beskrevs både som traumatiskt och smärtsamt samtidigt som några inte kunde minnas att det varit immobiliserade. Den största skillnaden kunde ses mellan patienter och testpersoner. Testpersoner deltog i studier frivilligt ansåg upplevelsen som mindre traumatisk än patienterna i en verklig händelse. En risk med immobilisering var smärta, vilket även fler studier har påvisat. I
studien av Ham et al. (2016) upplevde mer än hälften av deltagarna smärta i samband med immobilisering. Smärtan som uppstod lokaliserade sig främst kring nackloben. Omhändertagandet av en patient med misstänkt spinal skada är av stor vikt. Att genomgå en immobiliseringen kan vara ett stort trauma i sig för patienten och inte bara själva händelsen som orsakade till exempel en olycka. En traumatisk händelse kan orsaka ett lidande för patienten, känslor som beskrevs var oro, ångest och känslan att förlora kontroll. Att immobilisering väcker känslor något som kan styrkas av Ahl, Nyström och Jansson (2006) som menar på att en rädsla uppkommer när man behöver lämna över ansvaret till en främmande människa. Detta gör att känslor som sårbarhet och ensamhet uppstod i väntan på ambulans. Det är av stor vikt att som ambulanspersonal att kunna bemöta detta känslor och låta patienten känna sig sedd. I studien framkommer det att tryggheten för patienterna var att personalen hade kunskap, erfarenhet från tidigare upplevelser och rätt kompetens som resulterade i att våga släppa ansvaret till vårdgivaren. Även att göra rätt bedömning och ge rätt behandling kan göra att patienter slipper onödiga behandlingsmetoder, som till exempel immobilisering. Om ambulanssjuksköterskan gör en korrekt bedömning kan onödigt vårdlidande och sjukdomslidande förhindras. Norberg Boysen, Nyström, Christensson, Herlitz och Wireklint Sundström (2017) belyser den prehospitala kedjan och dess tillit från patienterna. De beskriver hur ambulanssjuksköterskan har det yttersta ansvaret för den medicinska bedömningen, vården och behandlingen för patienten samt andra vårdande relationer runt om kring. Dahlberg och Segesten (2010 s. 215) menar på att vårdlidande kan uppstå genom att patienten går miste om en positiv vårdrelation. I vår studie belyses vikten av en god kommunikation mellan ambulanspersonalen och patienten för att skapa en trygghet och förståelse mellan parterna. Genom en förståelse kan ett sjukdomslidande så som smärta förhindras att vidare skapas till ett vårdlidande. Detta styrks av Bremer och Wireklint Sundström (2019, ss. 27-28) som beskriver att mötet med en patient i en traumatiskhändelse präglas av ett vårdande möte mellan individerna för att skapa en trygghet och förståelse. De belyser även att ett trauma kan väcka känslor hos patienter så som rädsla, lidande och en sårbarhet som är av stor vikt att ambulanspersonalen bemöter och värnar om. Genom ett upplevt trauma kan patientens livssituation förändras där av är ambulanspersonalens bemötande av stor vikt. För att skapa trygghet och tillit genom hela vårdmötet beskrivs kommunikationen och förhållningssättet som en stor del.
Rörelsebegränsning
I resultatdelen gällande rörelsebegränsning framkommer det att ingen större rörelseskillnad kunnat påvisats mellan immobilisering och rörelsebegränsning med eller utan hjälpmedel. Det som däremot kunde ses i vår litteraturöversikt var att vid i- och urlastning i ambulansen kunde en större rörelseskillnad mätas vid rörelsebegränsade personer jämfört med immobiliserade. Nackkragen kan därför vara ett bra hjälpmedel vid en första förflyttning och in i ambulansen, men om den skall fortsätta användas under transporten och vårdandet är något som bör ifrågasättas. Det framkom en komplex del i att välja rätt hjälpmedel vid rörelsebegränsning, då alla hjälpmedel inte hade samma nytta för alla på grund av individuella skillnader. Zideman et al. (2015)
menar på att det finns brist på vilket material som skall användas vid trauma mot kotpelaren samt vilken och hur behandlingsmetoden skall utgöras.
Även i äldre forskning kan man se att nackkragens nytta ifrågasätts. I studien av Sundstrøm, Asbjørnsen, Habiba, Sunde och Wester (2014) har forskning kring nyttan av kragen utförts. Även i detta resultat belyses det att nackkragen bör användas som ett tillfälligt komplement vid urtagning eller förflyttning av patient ur till exempel ett fordon. De belyser samt att patienter vid behov av rörelsebegränsning skall begränsas med hjälp av andra metoder än användning av nackkrage detta på grund av påvisade negativa effekter. De styrker även den lilla rörelseskillnaden som finns mellan applicering av nackkrage eller utan nackkrage. Andra hjälpmedel bör utredas för dess nytta för patienten såsom spineboarden. Ledande motiv i denna ifråga sättning är att patienten utsätts för en onormal anatomisk position och inte kan regleras efter individen.
Att tillfälligt använda en nackkrage vid självurtagning är en metod som idag tillämpas vid misstänkt spinal skada och något som framkom som en metod i vårt resultat. Jansson och Lundberg (2016 s. 422-423) nämner KED-väst och vakuummadrass som alternativa hjälpmedel vid misstänkt spinal skada. KED-väst används främst vid urtagning ur fordon (Reynard et al. 2016). I vårt resultat påvisades att det tog lite längre tid med KED-väst än immobilisering, dock verkar forskningen tyda på att det hjälpmedlet utgör mindre risker för patienterna och är ett bra alternativ vid misstänkt spinal skada.
Som tidigare nämnt är ambulanssjuksköterskan den ansvariga under de prehospitala förloppet (Norberg Boysen, Nyström, Christensson, Herlitz & Wireklint Sundström 2017). För att ambulanssjuksköterskan skall kunna utföra detta på ett professionellt och säkert sätt är förutsättningar att det finns hjälpmedel och behandlingsmetoder att till handa ha. I RAS (2012) beskrivs ett utav ambulanssjuksköterskans uppgifter att lindra lidande och främja hälsa. Ett sätt att göra det är att ha kunskap om risker och nytta av behandlingsmetoder samt ha en förståelse från patienternas perspektiv med vald behandling. Resultatet av denna studie kan hjälpa ambulanssjuksköterskan att överväga risker och nytta med behandlingsmetoder vid misstänkt spinal skada.
SLUTSATSER
Att redogöra för vilken metod som anses var till mest nytta och minst risk för patienten var svårt. Detta med anledning av att befintlig forskning inte ger en klar och tydlig bild över jämförelsen mellan behandlingsmetoderna. Den forskning som finns kring nyttan av spinal immobilisering saknar stark evidens. Båda de olika behandlingsmetoderna har sina risker kontra nytta, det framkommer samtidigt att en individuell skillnad mellan metoderna kan spela roll i vilken metod som lämpar sig bäst. Som ambulanssjuksköterska behöver individuell bedömning göras med stöd i de riktlinjer som redan finns för att kunna besluta om den mest lämpade behandlingsmetoden för patienten. Den slutsats som kan dras av denna litteraturöversikt är att det finns delade meningar om vilken av metoderna som lämpar sig bäst samt att båda metoderna kräver mer forskning.
FÖRSLAG TILL FRAMTIDA FORSKNING
Trotts den bredd på material som författarna undersökt i denna studie finns det ingen tydlighet i vilken av behandlingsmetoderna som är mer gynnsam än den andra. Genom detta anser författarna att vidare forskning och jämförelse bör ske. Författarna till denna litteraturöversikt fann inte någon vidare forskning gällande patienternas upplevelse kring immobilisering eller rörelsebegränsning, detta föreslås att mer forskning utförs. Samt finner författarna att forskningen kring hjälpmedlet KED-väst är sparsam och därav anses att denna forskning måste breddas. I vissa studier var det nästan ingen skillnad av rörelse vid de olika behandlingsmetoderna, om det forskas mer på vilken metod patienterna anser vara bäst kan detta vägas in när ambulanssjuksköterskan behöver välja metod.
