• No results found

Jämförelse av känslighet mot olika betalaktam-antibiotika hos samhällsförvärvade meticillin-resistenta Staphylococcus aureus isolat i Örebro län med Etest på Mueller Hinton agar.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Jämförelse av känslighet mot olika betalaktam-antibiotika hos samhällsförvärvade meticillin-resistenta Staphylococcus aureus isolat i Örebro län med Etest på Mueller Hinton agar."

Copied!
47
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Örebro Universitet Hälsoakademin

BMLV C, Biomedicinsk laboratorievetenskap Examensarbete 15 hp

Vårterminen 2010

Jämförelse av känslighet mot olika

betalaktam-antibiotika hos samhällsförvärvade

meticillin-resistenta Staphylococcus aureus isolat i Örebro

län med Etest på Mueller Hinton agar.

Författare: Cecilia Germel Handledare: Bo Söderquist Titel: Överläkare, docent Bihandledare: Annika Haag Titel: Biomedicinsk analytiker

(2)

Sammanfattning

Staphylococcus aureus (S. aureus) är beryktad för sin förmåga att utveckla antibiotika-resistens. Betalaktamas-producerande S. aureus utvecklades redan inom några år efter introduktionen av penicillinet i mitten av 1940-talet. 1959 tillkom meticillin, som är ett betalaktamas-stabilt antibiotika, men inom 1-2 år rapporterades även meticillin-resistenta S. aureus - stammar (MRSA). MRSA har framförallt haft sin spridning inom hälso- och

sjukvården (HA-MRSA) men har under de senaste 10-20 åren även spridit sig ute i samhället, s.k. samhällsförvärvade MRSA (CA-MRSA). Prevalensen av MRSA i de nordiska länderna är relativt låg (1 %) i förhållande till de flesta andra länder, men den ökade förekomsten av CA-MRSA-orsakade infektioner utgör ett relativt nytt problem i Sverige. Syftet med denna studie var att undersöka samtliga betalaktam-antibiotikas invitro-aktivitet mot CA-MRSA isolat, samt att se om värdena skiljde sig beroende på vilket medium som användes. MIC-värden mot olika betalaktam-antibiotika bestämdes med Etest för 98 CA-MRSA isolerade mellan åren 1995 och 2010 vid Laboratoriemedicinska kliniken, Mikrobiologen,

Universitetssjukhuset i Örebro. Följande betalaktamer testades: isoxazolyl-penicillin (oxacillin), cefoxitin, en cefalosporin ur varje generation, en från gruppen ureido-penicillin (piperacillin/tazobactam) samt en ur karbapenemerna (imipenem). Resistensbestämningen utfördes på Mueller Hinton agar plattor (MUHAP), Mueller Hinton agar med tillsats av 2 % natriumklorid (MUHSP) samt Isosensitest agar (ISONP). Med cefinase-disk påvisades även betalaktamas-produktion hos bakterierna där 6 % av isolaten var negativa för uttryck av beta-laktamas-produktion. Resultaten visade att MIC-värden för imipenem var förvånansvärt låga (På MUHAP var MIC50 0,125 respektive MIC90 0,38) med lägre MIC-värden än för de

nyligen framtagna 5:e generationens cefalosporiner såsom ceftobiprole (MIC50 1,0 µg/ml

respektive MIC90 1,5 µg/ml på MUHAP). Generellt kan även sägas att isolaten uppvisade

högre MIC-värden på MUHSP jämfört med MUHAP för de flesta testade

betalaktam-antibiotika. Denna studie visar att CA-MRSA uppvisar förvånansvärt hög känslighet för vissa betalaktamer och dessa bör definitivt undersökas vidare och utvärderas som potentiella behandlingsalternativ.

Nyckelord: Staphylococcus aureus, betalaktamas-produktion, cefinase, meticillin-resistens, CA-MRSA, betalaktam-antibiotika, Etest, MIC-värde.

(3)

Förkortningar

ACME Arginine Catabolic Mobile Element

CA-MRSA Community Associated Methicillin-Resistent Staphylococcus aureus HA-MRSA Health-care Associated MRSA

ISONP Iso Sensitest Agar Oxoid

MIC Minimum Inhibitory Concentration

MRSA Methicillin-Resistent Staphylococcus aureus MSSA Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus

MR-KNS Meticillin-Resistenta Koagulase-Negativa Stafylokocker

MSCRAMM Microbial cell Surface Components Recognizing Adhesive Matrix Molecules

MSM Män som har sex med män

MUHAP Mueller Hinton Agar Platta

MUHSP Mueller Hinton Agar Platta med tillsats av NaCl Nosokomiala Vårdrelaterade

PBP Penicillin-Binding Protein

PSM Phenol-Soluble Modulin

PVL Panton Valentine Leukocidin

RAF Referensgruppen för Antibiotikafrågor SCCmec Staphylococcal Cassette Chromosome mec SSTI Skin and Soft Tissue Infections

(4)

Innehållsförteckning

Introduktion 1 Penicillin 1 Resistensmekanismer 2 Molekylärgenetik, meticillinresistens 3 MRSA, epidemiologi 4 Förvärv av resistensegenskaper 5

Historik, HA-MRSA, CA-MRSA 5

Global epidemiologi 6

SCCmec typer 7

CA-MRSA och dess patogenicitet 7

Diagnostik och metodik 8

Resistensbestämning med Etest 9

Påvisande av betalaktamas-produktion 10 Molekylärgenetiska aspekter CA-MRSA 10

Behandling 11

Syfte 11

Metod och material 12

Bakterieisolat 12

Etest 12

Avläsning av Etest 13

Påvisande av betalaktamas med Cefinase 14

Resultat 15

MIC-värden för oxacillin på MUHAP resp. MUHSP 15 Jämförelse av MIC-värden för oxacillin på ISONP 16 MIC-värden för oxacillin på MUHSP resp. ISONP 17

(5)

MIC-värden för cefoxitin på MUHAP resp. MUHSP 18 MIC-värden för cephalothin på MUHAP resp. MUHSP 19 MIC-värden för cefuroxime på MUHAP resp. MUHSP 20 MIC-värden för cefotaxime på MUHAP resp. MUHSP 21

MIC-värden för cefepime på MUHAP resp. MUHSP 22

MIC-värden för ceftobiprole på MUHAP resp. MUHSP 23

Övriga antibiotika-agens 24

MIC-värden för piperacillin/tazobactam på MUHAP resp. MUHSP 24

MIC-värden för imipenem på MUHAP resp. MUHSP 25

Diskussion 26

Urval av antibiotika 26

Urval av agarplattor 26

Antibiotika-resistensbestämning mot oxacillin 26

Cefalosporiner 27 Övriga antibiotika-agens 28 Slutsats 29 Omnämnanden 29 Referenser 30 Bilagor 33

Tabell 1, Jämförelse av egenskaper hos CA-MRSA 33

Tabell 2, 3 MIC50 och MIC90 för cefalosporiner och övrig antibiotika 34

Tabell 4-7, Etest av CA-MRSA för Cefalosporiner 35

(6)

Introduktion

Vår hud är koloniserad med en mängd olika mikroorganismer som utgör normalfloran och den varierar mellan olika kroppsdelar och individer i antal och sammansättning. En stor del av normalfloran utgörs framförallt av stafylokocker, difteroida stavar och propionebakterier. Normalt skyddar normalfloran huden från angrepp av olika patogena bakterier, men den kan även orsaka invasiv infektion. Staphylococcus aureus (S. aureus) är den vanligaste

sårpatogenen och ledande orsak till allt från lindriga hudinfektioner till allvarligare infektioner i operationssår, hud och mjukdelsinfektioner och vid bakteriemier [1, 2]. Hos cirka 30 % av befolkningen ingår S. aureus i normalfloran och dessa individer är s.k. asymptomatiska bärare, vilket innebär att de antas kunna vara en viktig smittkälla samt att de har en högre predisponerande risk för infektioner orsakade av denna bakterie [3].

Stafylokockernas cellvägg består av ett tjockt peptidoglykanlager uppbyggt av två kolhydrater (N-acetylglukosamin, N-acetylmuraminsyra) vilka är tvärbundna med peptider, samt andra kolhydrater och ett flertal olika proteiner. S. aureus särskiljs från övrigt kliniskt

betydelsefulla stafylokock-arter (t.ex. S. saprophyticus, S. epidermidis, S. lugdunenesis och S. haemolyticus) genom dess förmåga att producera enzymerna DNas och koagulas (DNA-nedbrytande respektive koagulering av plasma och ger därmed bakterien skydd mot fagocytos) samt att de har en hög tolerans för NaCl och spjälkar kolhydraten mannitol. S. aureus producerar även en bred uppsättning av olika virulensfaktorer som inkluderar både cellväggsförankrade proteiner (clumping factor, protein A), adhesionsproteiner (microbial cell surface components recognizing adhesive matrix molecules MSCRAMM), extracellulära produkter som toxiner (hemolysiner, leukocidiner) och enzymer (hyaluronidas, penicillinas). Dessa molekyler gynnar kolonisering av värdceller, inhiberar komplementfaktorer och orsakar destruktion av neutrofila leukocyter, där den sistnämnda egenskapen har medverkat starkt till S. aureus framgångsrika patogena förmåga [1, 2].

Penicillin

Penicillinet introducerades i början av 40-talet och var fram till mitten av detta årtionde ett effektivt läkemedel mot infektioner orsakade av stafylokocker. Men på grund av den

omfattande användningen av detta enastående läkemedel ökade resistensen dramatiskt inom några år p.g.a. av selektion av penicillinas-producerande (ß-laktamas) S. aureus [1].

(7)

Penicillinresistenta S. aureus spreds snabbt, framförallt inom hälso- och sjukvården, och 10-20 år senare även ute i samhället. Infektioner orsakade av meticillin-känsliga Staphylococcus aureus (MSSA) har därefter i regel kunna behandlas med isoxazolyl-penicilliner (Kloxacillin, Dikloxacillin, Flukloxacillin) vilket än idag fortfarande är vårt effektivaste läkemedel mot S. aureus. Läkemedlet meticillin introducerades 1959, vilket är ett semisyntetiskt betalaktamas-stabilt penicillin för behandling av betalaktamas-producerande S. aureus. Dock redan ett år senare kom den andra stora resistensvågen igång då de första S. aureus- stammar med meticillin-resistens (MRSA) upptäcktes [1,3]. Vissa infektioner orsakade av MRSA är svårbehandlade p.g.a. dess resistens även mot andra antibiotika-grupper, samt att en del stammar utvecklat egenskaper som ger upphov till en högre virulens, t.ex. förekomst av toxiner som Panton-Valentin Leucocidin toxin (PVL) och bärarskap av genetiska element som arginine catabolic mobile element (ACME) [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Resistensmekanismer

Stafylokocker har i princip två olika resistensmekanismer mot betalaktam-antibiotika; produktion av betalaktamas vilket produceras av mer än 80 % av alla S. aureus, respektive försämrad affinitet för penicillin-bindande protein (PBP). De resistenta stafylokock-stammar, som upptäcktes redan några år efter att penicillin introducerats, producerade ett

plasmidmedierat enzym, penicillinas, kodat av genen blaZ vars funktion är att inaktivera penicillinmolekylen genom nedbrytning av läkemedlets ß-laktamring (se figur 1) [3, 7].

(8)

β-laktamring

ß-laktamas + H2O

Figur 1, Penicillinresistens. Enzymet ß-laktamas klyver ß-laktamringen i penicillin-molekylen och

omöjliggör inbindning till penicillin bindande protein (PBP), därmed förloras läkemedlets effekt mot bakterien.

Molekylärgenetik, meticillinresistens

Meticillin-resistensen orsakas av bärarskap av mecA-genen som återfinns i ett mobilt genetisk element kallat staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec). S.aureus är positiva i rör-koagulas och bildar ett termostabilt nukleas (TNas) som kodas av nuc-genen [8]. Påvisas både nuc- och mec-gen klassas stafylokocken som MRSA. MecA-genen kodar för det alternativa penicillin-bindande proteinet PBP2´(även kallat PBP2a) [7]. PBP är membranbundna enzymer (transpeptidaser) som katalyserar korsbindande reaktioner i bakteriens cellväggs-syntes vilka är nödvändiga för tvärbindning av peptidoglykankedjorna i cellväggen [9]. Betalaktam-antibiotikas verkningsmekanism är att förhindra bakteriens cellväggs-syntes genom hämning av transpeptidasenzymer [10]. Om proteinet är förändrat som hos MRSA försämras affiniteten till läkemedlet och penicillinet förlorar sin effekt, vilket innebär att bakterierna kan fortsätta växa och föröka sig trots närvaro av antibiotika. Produktion av PBP2a medför resistens mot samtliga betalaktam-antibiotika d.v.s. penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer, med undantag av den nya generationens betalaktam-antibiotika, 5:e generationens cefalosporiner som ceftobiprole och ceftaroline vilka ha visats gett god effekt, framför allt vid infektioner i hud och slemhinnor [2, 3].

(9)

MRSA, epidemiologi

I Sverige är MRSA relativt ovanligt, men sporadiska utbrott har förekommit i Stockholm, Göteborg och Östergötland [2, 11]. Prevalensen i de nordiska länderna ligger under 1 %, vilket troligtvis beror på effektiv spårning genom screening och aktiv övervakning,

spridnings-förebyggande åtgärder samt en restriktiv och rationell antibiotikaanvändning [2]. I Europa orsakar MRSA upp till 50 % av alla invasiva stafylokock-infektioner (se figur 2). Infektioner orsakade av MRSA är kostsamma, bl.a. genom längre vårdtider och att dyrare antibiotika krävs för behandling [2]. Enligt en litteraturstudie från år 2007 där samtliga studier var från USA, beräknades en kostnadsökning på mellan 5 000-17 000 dollar per vårdad patient med bakteriemi orsakad av hälso- och sjukvårdsrelaterad MRSA (HA-MRSA) jämfört med MSSA-bakteriemi, detta motsvarade 1,5 - 3 gångers ökning av kostnader för vård och behandling av MRSA-bakteriemi jämfört med MSSA-bakteriemi [12].

Figur 2, Prevalens av oxacillin-resistenta, invasiva MRSA-isolat år 2007 i Europa.

(Bild hämtad från EARSS annual report 2007, tillgänglig via: www.rivm.nl/earss/.../EARSS%202007_FINAL_tcm61-55933.pdf -)

(10)

Förvärv av resistensegenskaper

Överföring av resistensegenskaper sker vanligtvis mellan bakterierna genom horisontell genöverföring via plasmider, bakteriofager eller upptag av DNA via extracellulära miljön. En vanlig känslig S. aureus, MSSA kan förvärva mecA-genen som kodar för PBP2a från en MRSA, medan samhällsförvärvad MRSA (CA-MRSA) verkar uppstå i samhället genom genutbyte mellan MSSA och meticillin-resistenta koagulas-negativa stafylokocker (MR-KNS), där MSSA erhåller resistensgenen från MR-KNS och därmed uppkommer en MRSA, (se figur 3) [2]. Den exakta mekanismen vid resistensöverföring är dock ännu inte helt klarlagd.

Figur 3. Horisontell genöverföring, genetisk överföring på tre olika sätt: Transformation där DNA

tas upp via extracellulära miljön, konjugation vid direktkontakt mellan två bakterier där överföring av plasmid sker och transduktion där genetiskt utbyte sker med hjälp av bakteriespecifika

virus-bakteriofager mellan två närrelaterade bakterier. (November 27, 2008 publicerad via biogetopics. wordpress.com/2008/11/).

Historik, HA-MRSA respektive CA-MRSA

I många delar av världen är MRSA den vanligaste antibiotika-resistenta patogenen och orsakar idag majoriteten av nosokomiala (vårdrelaterade) infektioner [13]. Alltsedan introduktionen av meticillinet 1959 har MRSA-kloner spridits, framförallt i sjukhusmiljö. HA-MRSA är dessutom ofta multiresistenta vilket innebär resistens mot meticillin och minst tre olika antibiotikagrupper, vilket leder till mer svårbehandlade infektioner. Från 1960 till 1990 har HA-MRSA varit dominerande, men utvecklingen av CA-MRSA i början av 1990-talet har lett till en ökning av den totala bördan av stafylokock-orsakade infektioner [1].

(11)

Baserat på molekylära typningsmetoder och annan metodik där bakteriens genuttryck

analyseras kan S. aureus grupperas åtminstone i 10 olika huvudkloner vilka benämns klonala komplex, där community-associated MRSA (CA-MRSA) har sitt ursprung främst från kloner kallade USA300 och USA400 [1]. En av dessa kloner beskrevs år 1981 bland injicerande drogmissbrukare i Detroit [2]. Tio år senare rapporterades CA-MRSA hos aboriginer i västra Australien, och sedan dess har stammar spridit sig mellan olika grupper av individer,

framförallt bland friska individer som tidigare inte haft kontakt med sjukvården, allt från professionella idrottsmän/kvinnor, interner, bland värnpliktiga, drogmissbrukare och män som har sex med män (MSM) [1, 3]. Och inte heller har individerna i dessa populationer några av de typiska riskfaktorer som vanligtvis associeras med MRSA, vilka inkluderar långa

sjukhusvistelser, IVA-vård, långvariga antibiotika-behandligar, kirurgiska ingrepp och direktkontakt med MRSA-positiva individer (se tabell 1) [14]. I Sverige och även i övriga Europa är dock CA-MRSA mer heterogen och diversifierad [2]. En studie från New York visar att näs-bärare av CA-MRSA hos familjemedlemmar bland patienter med CA-MRSA-orsakade infektioner är generellt vanligare än hos övrig population, och förutom denna smittkälla och sexuella kontakter kan överföring av smitta ske via personliga tillhörigheter som kläder, handdukar, rakhyvlar och sport-utrustning [14].

Global epidemiologi

Den snabbt ökande spridningen oroar, och förutom i USA och Australien har CA-MRSA rapporterats från SydAmerika, Asien, Kanada och Europa, inklusive länder som för övrigt har en låg prevalens av MRSA såsom Norge, Finland, Danmark och Nederländerna [3]. I Sverige är idag förekomst av CA-MRSA vanligare än HA-MRSA, men denna ökning kan delvis förklaras genom en ökad screening och smittspårning t.ex. av familjemedlemmar [2]. Förutom dess spridning med ökad prevalens och omfattning tycks CA-MRSA-stammar vara särskilt virulenta vilket tros bero på bärarskap av PVL [3, 15]. Utvecklingen av CA-MRSA har orsakat en alarmerande ökning av allvarliga sjukdomar där framförallt primära hud och mjukdelsinfektioner är den vanligaste typen av CA-MRSA infektion, och ungefär 90 % av fallen utgörs av denna variant [1]. Likväl, dessa stammar kan orsaka i stort sett allt från ytliga hudinfektioner till invasiva, snabbt progredierande livshotande infektioner som nekrotiserande pneumoni, sepsis och nekrotiserande fasciit hos unga och immunkompetenta individer [1, 2, 14].

(12)

SCCmec typer

MRSA-stammar kan karaktäriseras åtminstone genom åtta olika SCCmec-element, typ I-VIII, större eller mindre mobila genetiska element som innehåller mecA-genen, men kan även innehålla andra resistensgener [2]. MRSA-stammar inom hälso- och sjukvården, HA-MRSA är generellt bärare av SCCmec typ I-III och CA-MRSA bär SCCmec av typ IV och V, där samtliga element bär genen för resistens mot ß-laktamantibiotika och gener för reglering av mecA uttryck [1, 2, 15].

CA-MRSA och dess patogenicitet

CA-MRSA virulensförmåga har associerats starkt med bärarskap av PVL-toxin, prevalensen av PVL-bärarskap är betydligt högre hos CA-MRSA än hos vanliga S. aureus, en studie från Örebro 2008 visade att mindre än 2 % av S. aureus producerade PVL-toxinet, till skillnad mot CA-MRSA, där närmare 70 % bar på generna för detta toxin [2]. En nyligen publicerad studie med humana neutrofiler visar att PVL har en betydande cytotoxisk effekt då frisättning av toxinet orsakar en snabb och prematur celldöd vilket avsevärt har medverkat till CA-MRSA patogenicitet, (se figur 4) [5].

Figur 4. Destruktion av neutrofil med PVL efter fagocytos av CA-MRSA. (A) Lys av neutrofil cell med efterföljande utträde (B) Scanning med electronmikroskop av human neutrofil efter lys. Original förstoring, ×5000 [1].

(13)

Andra studier visar att även andra faktorer spelar roll för virulensen hos CA-MRSA som t.ex. phenol-soluble modulins (PSMs), vilket är toxiner med en stark cytotoxisk effekt på humana neutrofiler, och bärarskap av det genetiska elementet, ACME som överförs genom horisontell genöverföring från S. epidermidis till S. aureus, och visats medverka till tillväxt och

överlevnad i värdcellen [1, 3, 4, 5, 6]

Diagnostik och metodik

Resistens mot antibiotika tycks vara oundvikligt, stafylokockerna anpassar sig snabbt och utvecklar resistens mot läkemedlen, därför är det av stor vikt att kunna detektera och förutse utbrott av resistenta bakterier i ett tidigt skede med snabba och tillförlitliga metoder.

Antibiotika-resistens hos en bakterie bestäms vanligtvis med en fenotypisk metod, d.v.s. analys av en egenskap hos bakterierna som uppstått genom samverkan av miljö och arvsanlag, varvid diskdiffusion eller MIC-bestämningsmetoder är standardiserade metoder.

Resultaten indelas i känslighetsgrupper enligt definitioner i SIR-systemet (S sensitiv, känslig, I indeterminant och R resistent) respektive minsta hämmande koncentration angivet i µg/ml [16, 17]. På de flesta mikrobiologiska laboratorier i Sverige används diskdiffussions-metoden för rutinmässig resistensbestämning av snabbväxande sjukdomsframkallande bakterier [17]. Denna metod fungerar tillfredsställande i de flesta situationer där bestämning av resistens hos en bakterie önskas [16]. Etest för MIC-bestämning används som komplement för sällan förekommande bakteriearter eller där det saknas väl underbyggda tolkningsunderlag för diskdiffussions-metoden [16]. MIC kan även avläsas genom en buljongspädnings-metod som är en referensmetod till Etesten för att utvärdera att mätsystemet återger samma resultat över tid och under varierande arbetsförhållanden, där en anrikad buljong blandas med en serie kända koncentrationer av antibiotikum. Denna metod används dock inte i rutin p.g.a. att metoden kräver längre inkuberingstider och är mer svårarbetad jämfört mot Etesten. För övrigt är analyserna tillförlitliga och avgör snabbt om en bakterie är resistent eller känslig mot ett specifikt antibiotikum. Metoderna ger besked om effekten av olika resistensmekanismer i kvantitativa termer (diametern av hämningszonen respektive minsta hämmande läkemedels-koncentration, MIC) [8]. De kan däremot inte tala om vilken typ av resistensmekanism som har gett upphov till denna effekt [8].

(14)

Resistensbestämning med Etest

En väl använd metod inom mikrobiologin för antibiotikaresistens-bestämning och fastställande av MIC-värden idag är analys med Etest. MIC värdet bestäms genom en koncentrationsgradient av ett specifikt antibiotikum som är inkorporerat i en rektangulär testremsa vilken är förpreparerad med antibiotikum i en exponentiell koncentrationsgradient, vanligtvis inom intervallet 0,016-256 µg/ml [17]. Resultatet som erhålls påvisar minsta hämmande läkemedelskoncentration MIC. Vid avsaknad av eller vid låga antibiotika-koncentrationer fortsätter bakteriernas celldelning vilket ses som en grumlig yta på mediet (växt av bakterie), och om systemet manipuleras i form av pH-ändring, byte av medium eller förlängd inkubationstid erhålls andra MIC-värden [10]. Därför är det av stor vikt att följa referensgruppen för antibiotikafrågors (RAF) rekommendationer gällande resistens-bestämning med dess angivna standardiserade referensmetod. Bedömning av resultat sker genom avläsning av MIC vid skärningspunkter växt/icke växt på Etestremsan (se figur 5) [17].

Figur 5. Värdet motsvarar minsta inhiberande läkemedelskoncentration (MIC) av antibiotikum som

kan användas för behandling, (AB Biodisk, Solna Sweden/ bioMérieux 2008; www.abbiodisk.com).

Baktericida preparat (t.ex. betalaktam-antibiotika) har en avdödande effekt genom hämning av bakteriens cellväggs-syntes medan bakteriostatiska läkemedel (t.ex. klindamycin,

tetracykliner) hämmar bakteriens proteinsyntes och därmed dess tillväxt [16].

Vid avläsning av antibiotika-resistensbestämning med baktericida läkemedel läses MIC vid fullständig hämning, där mikro- respektive makro-kolonier samt diffus växt inkluderas, och ligger skärningspunkten växt/icke växt mellan två värden väljs alltid det högre värdet.

(15)

För bakteriostatiska preparat avläses MIC vid 80 % hämning i de fall där en diffus

skärningspunkt och/eller mikrokolonier föreligger, för övrigt läses det faktiska värdet [18]. Målet för laboratorieanalyserna är att bestämma lägsta hämmande antibiotika-koncentration, och koncentrationen av ett betalaktam-antibiotika i blodet bör överstiga MIC-värdet med minst 40-50 % av tiden mellan doserna för en effektiv och säker behandling av patienten [19, 20].

MIC50 och MIC90 talar om den procentuella läkemedelskoncentrationen som inhiberat 50

respektive 90 % av de testade bakteriestammarna [15]. Fastställande av MIC-gränser och zonbrytpunkter uppdateras kontinuerligt och anges av RAF. I samverkan med RAF-M som är dess metodgrupp, ansvarar de för metodutveckling, resistensbestämning och

resistensövervakning [16].

Påvisande av betalaktamaser

Vid påvisande av antibiotikainaktiverande enzym, som betalaktamas hos stafylokocker, synliggörs produkten av resistensgenen blaZ, genom användning av ett kromogent

cefalosporin där ett färgomslag från gult till rött ses vid nedbrytning av antibiotikamolekylen [21]. Vissa av betalaktamaserna är inducerbara, d.v.s. att produktionen ökar i närvaro av substratet (penicillin). Därför bör bakteriekolonierna tas från oxacillinzonen på agarplattan vid test av betalaktamas-förekomst.

Molkylärgenetiska aspekter, CA-MRSA

Uttryck av meticillin-resistens skiljer sig mellan olika MRSA-stammar beroende på resistens hos ett fåtal (heterogen) respektive resistens hos majoriteten (homogen resistens) av bakterier i en population [22]. MRSA med heterogen resistens är svåra att detektera enbart med

fenotypiska metoder p.g.a. att dessa stammar ofta uppvisar ett lågt MIC-värde mot oxacillin och därmed kan misstolkas till oxacillin-känslig och därmed som MSSA [23]. Därför är det av stor vikt att vid misstänkt meticillinresistens alltid konfirmera resultatet med

molekylärbiologiska metoder som PCR-detektion av mecAgenen. Hos CA-MRSA ses ofta lägre MIC-värden mot oxacillin än hos HA-MRSA.

(16)

En förklaring till detta fenomen kan vara att HA-MRSA stammar har selekterats fram under en längre period och därmed påvisas en högre resistens mot betalaktam-antibiotika, troligtvis genom förvärv av en regulatorisk resistensmekanism [24]. CA-MRSA-stammar har i regel en snabbare tillväxt-hastighet än HA-MRSA och är dessutom bärare av lukS-PV- och lukF-PV-gener, vilka kodar för PVL-toxinet varvid båda dessa egenskaper kan användas som markörer för CA-MRSA [1, 15].

Behandling

Alla MRSA-stammar är oxacillin-resistenta då de bär på mecA-genen och därmed klassas de per definition även som resistenta mot samtliga betalaktam-antibiotika inkluderat penicilliner, cefalosporiner (med undantag av den 5:e generationen) mot karbapenemer och

ureido-penicillin. I första hand rekommenderas kirurgisk incision och dränage av mjukdelsabscesser orsakade av CA-MRSA [3]. CA-MRSA uppvisar dock färre resistensmarkörer mot andra antibiotika jämfört med HA-MRSA och är mer antibiotikakänsliga. Vid hud och

mjukdelsinfektioner kan i regel klindamycin, tetracykliner,fluorokinoloner och trimethoprim-sulfamethoxazole användas och vid allvarligare infektioner behandlar man bl.a. med

vancomycin, daptomycin eller linezolid [23,25,26,27].

Vancomycin är fortfarande det mest använda läkemedlet vid behandling av allvarliga MRSA-orsakade infektioner. Men p.g.a. förekomst av stammar med en reducerad känslighet (VISA) samt att resistenta MRSA-stammar (VRSA) har påvisats de senaste åren ökar oron för att vancomycin ska förlora sin effekt [3,25]. Det finns dock några nya antibiotika såsom ceftobiprole och ceftaroline, två nya cefalosporiner vilka har visats ha god effekt vid olika infektioner orsakade av både MSSA och MRSA inklusive CA-MRSA [3, 25,27]. Även nyutvecklade karbapenemer som tomopenem, vilken har visats binda med en hög affinitet till PBP2a verkar vara ett lovande alternativ för behandling av MRSA-orsakade infektioner [25, 27].

Syften med studien

Är att analysera olika betalaktam-antibiotikas invitro-aktivitet (MIC) mot CA-MRSA-isolat från Örebro län, och undersöka om dessa MIC-värden skiljer sig beroende på vilket medium som används, samt att undersöka betalaktamas-produktion hos bakterierna.

(17)

Metod och material

Bakterieisolat

Provmaterialet bestod av 98 CA-MRSA, isolerade mellan åren 1995 och 2010 vid

Laboratoriemedicinska kliniken, Mikrobiologen, Universitetssjukhuset i Örebro, där samtliga hade verifierats genom detektion av nuc och mecA gener. Dessa är provtagna från screening-lokaler som näsa, svalg och ljumske samt kliniska områden som sår, abscesser, urinvägar och pleura. Patienternas födelseår varierade från 1918 till 2006 och utgjordes av män, kvinnor och barn.

Etest

Isolaten som hade förvarats i frys (-70°C) odlades ut på blodagarplattor (Columbia Blood Agar Base med 6±1 % defibrinerat hästblod) med efterföljande aerob inkubering i termostat 36°C över natten. Renodling av respektive isolat gjordes dagen efter på blodagar och under samma inkuberingsförhållanden. För att få en konfluerande växt av bakterier på agarplattor avsedda för resistensbestämning, optimerades metoden genom användning av ett

nefelometriskt instrument vid beredningen av bakterieinokulat. En turbidometer (Oxoid Limited, Wade Road, Hampshire, UK) mäter absorbans av genomfallande ljus och därmed fastställdes bakterieinokulatets täthet motsvarande McFarland 0,5 standard. Innan

användning av instrument kalibrerades turbidometern med en kontroll som överrenstämde med McFarland 0,5. Cirka 5-7 bakteriekolonier togs på renodlingsplattan från respektive isolat, slammades upp med 2,5 ml NaCl (0,9 %) i 11mm jäsningsrör, vortexades och

placerades i turbidometern. Instrumentet är utrustat med tre indikatorer, < 0,5, = 0,5 och > 0,5 McFarland. Om ett värde < 0,5 erhölls slammades fler bakteriekolonier ned och om ett värde > 0,5 erhölls tillsattes en större mängd NaCl. Eftersom nyberett inokulat måste användas inom en timme p.g.a. bakterietillväxt bereddes max 8 bakterieinokulat i taget. Varje inokulat

svabbades ut cirkulärt med bomullspinne på följande agarplattor: 5 st. Mueller Hinton II agar 3,8 % w/v (BD Diagnostic Systems, Sparks, MD, USA) (MUHAP), 4 st. Mueller Hinton II agar 3,8 % w/v med tillsats av 2 % NaCl (BD Diagnostic Systems) (MUHSP) och 1 st.

Isosensitest agarplatta med defribinerat hästblod och NAD (β-nicotinamid adenin dinucleoyid, Sigma) (ISONP) d.v.s. 10 agarplattor per inokulat. Samtliga agarplattor framställdes på

laboratoriets substratavdelning (Laboratoriemedicinska kliniken, Mikrobiologen, Universitetssjukhuset, Örebro).

(18)

Följande betalaktam-antibiotika testades: Oxacillin (OX), Cefoxitin (FX), Cephalothin (CE), Cefuroxime (XM), Cefotaxime (CT H), Cefepime (PM), Ceftobiprole (BPR),

Piperacillin/tazobactam (PTC) och Imipenem (IP). Samtliga preparat har baktericid effekt och testremsornas koncentrationsgradient ligger mellan 0,016-256 µg/ml (hög), förutom

Imipenem med en MIC-skala på 0,002-32 µg/ml (låg) och Ceftobiprole där både hög och låg koncentrationsgradient användes. Etesterna erhölls från AB Biodisk, Solna Sweden/

bioMérieux, Marcy l`Etolie, France.

Samtliga Etester var rumstempererade innan placering på agarplatta skedde, testremsor placerades parvis i motsatt riktning på vardera MUHAP/MUHSP agarplatta, förutom ceftobiprole som placerades ensam med den låggradiga koncentrationsgradienten på MUHAP, (detta p.g.a. försening av leverans av testremsor med BPR).

Remsorna placerades enligt följande: på 5 st. MUHAP, OX/FX, CE/XM, CTH/PM, BPR och PTC/IP, på 4 st. MUHSP som förgående men utan BPR och på 1 st. ISONP placerades en OX testremsa. ISONP inkuberades i 30 °C aerobt och Mueller Hinton med respektive utan tillsats av NaCl i 35 °C aerobt i 24 timmar. Senare tillkom Ceftobiprole med en höggradig

koncentrationsgradient (0,016-256 µg/ml) och denna placerades på 1 st. MUHAP samt 1 st. MUHSP.

Avläsning av Etester

Avläsning av MIC-värde utfördes med svart bakgrundsplatta och förstoringslampa. Samtliga Etester lästes av enligt gällande regler för avläsning med baktericida preparat, i detta fall betalaktam-antibiotika. d.v.s. inkluderat med mikro/makro-kolonier och diffusa släpzoner samt vid skärningspunkt växt/icke växt mellan två värden lästes det högre värdet av (se figur 6). MIC-värden som noterades till >256 uppvisade en tät bakterietillväxt intill hela

Etestremsan medan värden som noterades till >256* visade dubbla zoner med en inre diffus bakterietillväxt intill hela testremsan. Resultaten noterades och databehandlades i programmet Microsoft Office Excel.

(19)

A. Cefoxitin (MIC 128 µg/ml) B. Cefoxitin (MIC 32 µg/ml) C. Cefuroxime (MIC 64 µg/ml)

Figur 6. A) mikrokolonier med Cefoxitin på MUHSP. B) makrokolonier med Cefoxitin på

MUHAP. C) släpzoner med Cefuroxime på MUHSP.

Påvisande av betalaktamas med Cefinase

Rumstempererade Cefinase-diskar (Cefinase TM (CEF-F) AB Biodisk, Solna Sweden/

bioMérieux, Marcy l`Etolie, France) användes för att synliggöra betalaktamas-produktion hos bakterierna. I samband med avläsning av Etester påvisades betalaktamas-produktion genom att placera en cefinasedisk på insidan av locket på MUHAP från respektive bakteriestam, disken fuktades med RO-vatten (destillerat vatten), några bakteriekolonier togs från oxacillin-zonen på agarplattan och ströks ut över disken. Färgomslag till rosa-rött indikerade ett positivt resultat vilket kunde iakttas inom två minuter på samtliga positiva resultat, om inget

färgomslag uppträdde inom en timme bedömdes resultatet som negativt (se figur 7).

Figur 7. Påvisande av betalaktamas-produktion där Cefinase-disken till vänster med rosa

färgomslag visar ett positivt resultat, respektive till höger där inget färgomslag ses visar ett negativt resultat.

(20)

Resultat

MIC-värden mot olika betalaktam-antibiotika bestämdes för 98 CA-MRSA isolat. Testerna utfördes på Mueller Hinton agar plattor (MUHAP), Mueller Hinton agar med tillsats av 2 % natriumklorid (MUHSP) samt Isosensitest agar (ISONP). Med Cefinase-disk påvisades betalaktamas-produktion hos bakterierna.

Sex av 98, d.v.s. 6 % av isolaten, var negativa för uttryck av beta-laktamas-produktion (se tabell 8 -11)

Oxacillin

Antibiotika-resistensbestämning av 98 CA-MRSA isolat mot oxacillin på MUHAP visade MIC-värden från 0,50 till >256 µg/ml och på MUHSP från 1,0 till >256 µg/ml. På MUHAP var MIC50 12 respektive MIC90 64 och på MUHSP var MIC50 32 respektive MIC90 > 256.

Generellt kunde således högre MIC-värden på MUHSP jämfört med MUHAP avläsas (se figur 8, tabell 3 samt 8-11).

Figur 8. MIC-värden för oxacillin hos 98 CA-MRSA, där blå stapel motsvarar test på Mueller

Hinton Agar, respektive röd stapel på Mueller Hinton Agar med tillsats av 2 % NaCl.

(21)

Oxacillin, jämförelse av standardiserad metod med rutinmetod

För resistensbestämning mot oxacillin på ISONP-agar med standardiserad metod användes en turbidometer för att få ett inokulat som överrensstämde med McFarland 0,5 standard, och dessa MIC-värden jämfördes med tidigare MIC-värden erhållna med rutinmetod för 98 CA-MRSA isolat. Jämförelsen visade att majoriteten av aktuella avlästa MIC-värden för isolaten låg mellan 0,38 och 4 µg/ml, med undantag för några högre MIC på 24, 32, 64, 128 respektive >256 µg/ml. MIC-värden erhållna med metod tidigare använd i rutin befanns vara mer

varierande med värden från 0,19 µg/ml till >256 µg/ml (se figur 9, tabell 8-11)

Figur 9. MIC-värden för oxacillin hos 98 CA-MRSA där blå stapel motsvarar test på ISONP

(22)

Oxacillin

Vid jämförelse av test mot oxacillin på MUHSP respektive ISONP uppvisade isolaten påtagligt högre MIC-värden vid antibiotika-resistensbestämning på MUHSP (MIC-värden inom intervallet 1,0 och >256 µg/ml) jämfört mot ISONP (MIC-värden 0,25 µg/ml till >256 µg/ml). På MUHSP var MIC50 32 och MIC90 > 256 och på ISONP, MIC501 respektive MIC90

> 256 (se figur10 samt tabell 3, 8-11).

Figur 10. MIC-värden för oxacillin hos 98 CA-MRSA där blå stapel motsvarar test på

(23)

Cefalosporiner, 1: a – 5: e generationens cefalosporiner. Cefoxitin

För cefoxitin låg majoriteten av MRSA isolatens MIC-värden inom spannet 12 till 64 µg/ml, relativt likartat fördelade mellan MUHAP respektive MUHSP. En tendens till något högre MIC-värden mot cefoxitin på MUHAP jämfört mot antibiotika-resistensbestämning på MUHSP kunde noteras. Fem isolat uppvisade MIC-värden på 96 µg/ml eller högre på MUHAP och två hade ett MIC-värde på 128 på MUHSP (se figur 11 samt tabell 4-7).

Figur 11. MIC-värden för cefoxitin hos 98 CA-MRSA där blå stapel motsvarar

(24)

Cephalothin

Representerar ett av 1:a generationens cefalosporiner. För cephalothin sågs övervägande antal isolat ha MIC-värden som låg mellan 0,75 och 24 µg/ml, där generellt högre MIC-värden på MUHSP jämfört med MUHAP kunde avläsas (se figur 12, tabell 4-7).

Figur 12. MIC-värden för cephalothin hos 98 CA-MRSA där blå stapel motsvarar

(25)

Cefuroxime

Representerar ett av 2:a generationens cefalosporiner. MIC ≥ 256 µg/ml påvisades hos 16 isolat på MUHAP och 49 isolat på MUHSP. För övriga isolat låg majoriteten av MIC-värdena mellan 3 och 64 µg/ml. Generellt sågs något högre värden på MUHSP jämfört mot MUHAP. För fem isolat sågs lägre värden, med MIC-värden 1,0 till 1,5 µg/ml, där tre av dessa avlästes på MUHSP med värden på 1,5 µg/ml och två på MUHAP med MIC-värden på 1,0 respektive 1,5 µg/ml. (se figur 13 samt tabell, 4-7).

Figur 13. MIC-värden för cefuroxime hos 98 CA-MRSA där blå stapel motsvarar

antibiotika-resistensbestämning på MUHAP respektive röd stapel på MUHSP.*efter MIC-värde markerar bakterieväxt på agarplatta med dubbla zoner varav innerzon med diffus växt.

(26)

Cefotaxime

Är ett av 3:e generationens cefalosporiner. För cefotaxime noterades att CA-MRSA:s MIC-värden var 3 till >256 µg /ml. Även här noterades generellt något högre MIC-värden på MUHSP jämfört mot MUHAP. Högsta MIC-värden mot cefotaxime, >256 µg /ml, påvisades hos 26 av 98 isolat på MUHSP och hos 5 på MUHAP (se figur 14 samt tabell 4-7).

Figur 14. MIC-värden för cefotaxime hos 98 CA-MRSA där blå stapel motsvarar

antibiotika-resistensbestämning på MUHAP respektive röd stapel på MUHSP.*efter MIC-värde markerar bakterieväxt på agarplatta med dubbla zoner varav innerzon med diffus växt.

(27)

Cefepime

Representerar ett av 4:e generationens cefalosporiner. För cefepime sågs varierande MIC-värden, generellt sågs klart högre värden för isolaten på MUHSP jämfört med MUHAP. Majoriteten av isolat med MIC-värden mellan 24 till >256 µg/ml uppträdde på MUHSP (se figur 15, tabell 4-7).

Figur 15. MIC-värden för cefepime hos 98 CA-MRSA där blå stapel motsvarar

antibiotika-resistensbestämning på MUHAP respektive röd stapel på MUHSP.*efter MIC-värde markerar bakterieväxt på agarplatta med dubbla zoner varav innerzon med diffus växt.

(28)

Ceftobiprole

Representerar ett av 5:e generationens cefalosporiner. För ceftobiprole sågs likvärdiga resultat på MUHAP vid MIC-värde 1,0 µg/ml med Etest-remsa innehållande låg (52 isolat) respektive hög (54 isolat) koncentrationsgradient av antibiotika. Vid MIC 0,75 µg/ml sågs mer än tre gånger så många isolat på MUHAP (låg) än på MUHAP (hög), 32 respektive 9 isolat. Även vid MIC 1,5 µg/ml sågs en tredubbel skillnad, men då med 30 isolat på MUHAP (hög) koncentrationsgradient av ceftobiprole jämfört mot 9 på MUHAP (låg). Något högre MIC-värden sågs när isolaten undersöktes på MUHSP (se figur 16 samt tabell 4-7).

Figur 16. MIC-värden för ceftobiprole hos 98 CA-MRSA. Blå stapel motsvarar

antibiotika-resistensbestämning på MUHAP med en låg (L) koncentrationsgradient 0,02 till 32 µg/ml, röd stapel på MUHAP med en hög (H) koncentrationsgradient 0,016 till 256 µg/ml och grön stapel visar aktivitet mot ceftobiprole på MUHSP med en hög koncentrationsgradient.

(29)

Övriga antibiotika-agens

Piperacillin/tazobactam

För piperacillin/tazobactam låg majoriteten av MRSA isolatens MIC-värden mellan 2 och 96 µg/ml. Isolaten uppvisade högre MIC-värden på MUHSP jämfört med MUHAP. Värden mellan 2 och 12 µg/ml sågs framförallt på MUHAP (se figur 17 samt tabell 8-11).

Figur 17. MIC-värden för piperacillin/tazobactam hos 98 CA-MRSA där blå stapel motsvarar

antibiotika-resistensbestämning på MUHAP respektive röd stapel på MUHSP.*efter MIC-värde markerar bakterieväxt på agarplatta med dubbla zoner varav innerzon med diffus växt.

(30)

Imipenem

Antibiotikakänslighetstest mot imipenem på MUHAP visade att majoriteten av isolatens MIC-värden låg från 0,047 till 1,0 µg/ml, med undantag av ett fåtal isolat, där ett var 0,023 µg/ml och tre isolat hade MIC-värden på 1,5, 8 respektive 16 µg/ml. På MUHSP låg majoriteten av isolatens MIC-värden inom 0,094 - 4µg/ml, undantagen var tre isolat med högre MIC på 8, 32 respektive >32 µg/ml. Generellt sågs således högre värden på MUHSP jämfört med MUHAP för isolaten. På MUHAP var MIC50 0,125 respektive MIC90 0,38 och

på MUHSP var MIC50 0,75 respektive MIC90 2 (se Figur 18 samt tabell 3, 8-11).

Figur 18, MIC-värden för Imipenem hos 98 CA-MRSA där blå stapel motsvarar

antibiotika-resistensbestämning på MUHAP respektive röd stapel på MUHSP.

(31)

Diskussion

Antibiotikaresistens är ett stort hot mot folkhälsan, S. aureus är en av många bakteriearter med resistensproblematik och därmed efterföljande påföljder för individer och samhälle [12]. Sverige är idag ett av få länder i världen som har låga resistensnivåer genom en restriktiv antibiotika-policy och fortfarande har chans att agera mot en ökad resistensutveckling [12]. Den ökade förekomsten av CA-MRSA-orsakade infektioner utgör ett relativt nytt problem i Sverige och syftet med denna studie var att undersöka samtliga betalaktam-antibiotikas in-vitro-aktivitet mot CA-MRSA isolat samt att se om MIC-värdena skiljde sig beroende på vilket medium som användes.

Urval av antibiotika

Representanter för samtliga förekommande beta-laktamantibiotika valdes. När det gäller oxacillin har man noterat relativt låga MIC-värden mot oxacillin hos CA-MRSA. En representant för varje generation av cefalosporiner valdes. Dessutom inkluderades cefoxitin för att undersöka om MIC-värdena kunde tänkas vara lägre än antibiotika-koncentrationen i nuvarande använda screeningmetod med anrikning i buljong och därmed riskera att missa MRSA med låga MIC-värden. Således undersöktes oxacillin, sex olika cefalosporiner, en från gruppen ureido-penicillin och en karbapenem.

Urval av agarplattor

Tidigare användes ISONP- agar vid resistensbestämning av MRSA men enligt RAF:s rekommendationer har ISONP ersatts av MUHSP, och används idag på samtliga

Mikrobiologiska kliniker i Sverige sedan 2009. I USA används framförallt MUHAP. Därför var det av intresse att undersöka eventuella skillnader i MIC-värden beroende på vilket medium som användes och även se om tidigare använda medium ISONP skiljde sig från nuvarande använda MUHSP- agar avseende MIC-värden för MRSA.

Antibiotikaresistens-bestämning mot oxacillin

Vid antibiotikaresistens-bestämning av MRSA isolat mot oxacillin på MUHAP och på MUHSP sågs generellt högre MIC-värden på MUHSP jämfört med MUHAP.

(32)

Vid jämförelse av CA-MRSA-isolatens erhållna MIC-värden mot oxacillin med standardiserad metod och rutinmetod på ISONP med tidigare MIC-värden sågs en mer normalfördelad kurva för erhållna MIC-värden jämfört mot tidigare avlästa värden som var mer variabla.

Varför MIC-värden skiljer sig åt mellan analystillfällena beror troligtvis på att vid den standardiserade metodiken användes en turbidometer för att få ett McFarland värde på 0,5 vilket inte används i rutinen, därför kan inokulatens täthet variera. Bakterieinokulat med ett högre McFarland-värde kan ge ett högre MIC-värde och motsatt ett inokulat med ett för lågt McF-värde kan ge ett lägre MIC-värde.

En jämförelse av erhållna MIC-värden för oxacillin på MUHSP med ISONP gjordes, där resultaten som förväntat visade högre MIC-värden på MUHSP jämfört mot ISONP vilket även sågs vid jämförelse mellan MUHSP respektive MUHAP. Detta beror på att

natriumkloriden i mediet pressar bakterierna att producera mer PBP2a.

Vid jämförelse av MIC-värden för cefoxitin, som används i rutindiagnostiken, dels i en screeningmetod med buljonganrikning med en antibiotika-koncentration på 3µg/ml inför PCR, och dels som diskdiffusions-test för att upptäcka förekomst av MRSA. Samtliga isolat i denna studie sågs ha MIC-värden ≥ 12 µg/ml. Det visar att erhållna MIC-värden styrker att nuvarande screening med cefoxitin är tillförlitlig och risken att missa en MRSA med låga MIC-värden för betalaktam-antibiotika är mycket liten.

En reprensentant för varje generation av cefolasporiner

Cephalothin var en av de undersökta cefalosporinerna där relativt låga MIC-värden kunde avläsas. Något förvånande noterades ett MIC50 på 2 µg/ml och MIC90 på 8 µg/ml på

MUHAP-agar och inget isolat uppvisade MIC-värden > 128 µg/ml. Möjligheten att använda detta antibiotikum i vissa behandlingssituationer av MRSA-orsakade infektioner har ej utvärderats men kanske kunde utgöra ett behandlingsalternativ i vissa lägen.

(33)

MIC-värden för cefuroxime visade att 66 % av isolaten hade ett MIC-värden >256 µg/ml, en del hög-gradigt resistenta isolat kan även noteras vid resistens-bestämning mot cefotaxime och cefepime.

En förklaring till detta kan vara att dessa isolat kan vara hyperproducenter av PBP2a eller möjligen bära på ytterligare resistensmekanismer förutom mecA-genen. Förutom isolat med MIC >256 är MIC-värdena för dessa tre cefalosporinerna normalfördelade och har ett MIC50

på 12 och 16 µg/ml på MUHAP.

Ceftobiprole är ett av den 5:e generationens cefalosporiner och det diskuteras om detta antibiotikum kan tänkas vara ett framtida behandlingsalternativ mot MRSA-orsakade infektioner. Tidigare dokumenterade studier med ceftobiprole på MUHAP-agar har visat mycket god aktivitet mot MRSA inkluderat CA-MRSA, med MIC50 1,0 µg/ml respektive

MIC90 2 µg/ml [27, 29]. I min studie uppvisade CA-MRSA liknande resultat med mycket låga

MIC-värden för ceftobiprole, MIC50 1,0 respektive MIC90 1,5µg/ml på MUHAP, och MIC50

1,5 och MIC90 2 µg/ml på MUHSP.

Således var det heller ingen påtaglig skillnad mellan de olika medier som undersöktes. De aktuella resultaten visar att ceftobiprole mycket väl kan tänkas utgöra ett alternativ för

behandling av MRSA. En ansökan om registrering av ceftobiprole för behandling av hud- och mjukdelsinfektioner ligger inne hos europeiska läkemedelsmyndigheten

(www.ema.europa.eu).

En annan anmärkningsvärd observation var skillnaden i MIC-värden mellan ceftobiprole Etest med hög (0,016-256 µg/ml) respektive låg (0,002-32 µg/ml) koncentrationsgradient på

MUHAP. Skillnaden i antalet isolat var trefaldig eller större vid MIC-värdena 0,75 respektive 1,5 µg/ml. Detta kan inte förklaras på annat sätt än att innehållande koncentration av

antibiotika på Etest-remsan inte är likvärdig mellan hög respektive låg för ceftobiprole.

Övriga antibiotika-agens

För piperacillin/tazobactam ses övervägande höga MIC-värden som låg mellan 8 och 96 µg/ml med ett MIC50 på 12 µg/ml respektive MIC90 48 µg/ml på MUHAP. Således är detta

antibiotikum inget behandlingsalternativ till MRSA-orsakade infektioner.

(34)

Vid antibiotikaresistens-bestämning av CA-MRSA mot imipenem sågs förvånansvärt låga MIC-värden. Med ett MIC50 på 0,125 µg/ml respektive MIC90 0,38 µg/ml på MUHAP

uppvisade CA-MRSA betydligt lägre MIC-värden jämfört med övriga beta-laktam-antibiotika inklusive ceftobiprole. Detta betyder rimligtvis att imipenem skulle kunna vara ett

behandlingsalternativ, och detta bör definitivt undersökas närmare. En tidigare studie där antibiotikaresistens-bestämning med CA-MRSA mot bl.a. imipenem på MUHAP styrker detta där MIC50 på 0,12 respektive MIC90 på 1,0 har rapporterats [24].

Varför karbapenemer kommit att generellt betraktas som resistenta mot MRSA är oklart men förekomst av mecA-gen innebär uppenbarligen inte i sig att alla MRSA isolat uppvisar höga MIC-värden mot samtliga betalaktam-antibiotika. Detta visar även utvecklingen av 5:e generationens cefalosporiner på.

Generellt kan sägas att isolaten uppvisade högre MIC-värden på MUHSP jämfört med MUHAP för de flesta testade betalaktam-antibiotika.

Slutsats

Resistensbestämning av 98 CA-MRSA isolat mot olika betalaktam-antibiotika har visat en del anmärkningsvärda resultat. MIC-värden för imipenem var förvånansvärt låga, med lägre MIC-värden än för de nyligen framtagna 5:e generationens cefalosporiner såsom ceftobiprole. Denna studie visar att CA-MRSA uppvisar förvånansvärt hög känslighet för vissa

betalaktamer och detta bör definitivt undersökas vidare, inklusive kliniskt utvärdering av t.ex. behandling av hud- och mjukdelsinfektioner.

Omnämnanden

Först vill jag tacka min handledare, Bo Söderquist för din oerhört stora kunskap om

stafylokocker som du tålmodigt delat med dig av, och din förmåga att alltid ta dig tid till att besvara mina frågor. Ett stort tack även till min bihandledare, Annika Haag för dina råd och tips inför förfaringssätt och att du med tålamod och kunskap har bistått mig genom aktuell metodik. Tack även till övrig personal på Mikrobiologen, Universitetssjukhuset, Örebro för ett trevligt bemötande.

(35)

Referenser

[1] DeLeo F R, Chambers H F. Reemergence of antibiotic-resistant Staphylococcus aureus in the genomics era. The Journal of Clinical Investigation. 2009; 119: 2464-2474.

[2] Berglund C. Molecular Epidemiology of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus. 1ed. Örebro University. 2008; p.15-36.

[3]. Chambers H F, DeLeo F R. Waves of resistance: Staphylococcus aureus in the antibiotic era. Nature Reviews, Microbiology 2009; 7:629-641.

[4] Schlievert PM, et al. Secreted virulence factor comparison between methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, and its relevance to atopic dermatitis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2010;125: 39-49.

[5] Löffler B, et al.Staphylococcus aureus panton-valentine leukocidin is a very potent cytotoxic factor for human neutrophils. PLoS Pathogens 2010; 6: e 1000715.

[6] Miragaia M, et al. Genetic Diversity of Arginine Catabolic Mobile Element in Staphylococcus epidermidis. PLoS One. 2009; 4: e 7722.

[7] S.aureus - MRSA (methicillin- och multiresistens) uppdat: 2009-01-26 http://www.srga.org/mrb/mrbstaf.html

[8] RAF och RAF-M, uppdat: 1999-12-14 http://www.srga.org/rafmetod/Genmet.htm

[9] Lowy FD. Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus. Journal of Clinical Investigation 2003; 111:1265–1273.

[10] Antimikrobiella medel, uppdat: 2004-04-07 http://www.srga.org/kompendier/ANTI/ANTI3.HTM

[11] Statistik för meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA)

http://www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/meticillinresistenta-gula-stafylokocker-mrsa/ uppdat: 2010-05-10.

(36)

[12] Melander E, Burman L, Cars O. Antibiotikaresistenta S aureus ger ökad dödlighet och dyrare sjukvård. Läkartidningen 2007;104: 3052-6.

http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleId=7778

[13] Deurenberg RH, Stobberingh EE. The evolution of Staphylococus aureus. Infection, Genetics and Evolution 2008; 8:747-763.

[14] Witte W. Community-acquried methicillin-resistant Staphylococcus aureus: what do we need to know? Clinical Microbiology and Infection 2009; 15 (suppl.7): 17-25.

[15] Matouskova I, Janout V. Current Knowledge of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2008; 152:191-202.

[16] Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) och dess metodgrupp (RAF-M) http://www.srga.org, metodbeskrivning Etest, uppdat: 2004-12-08

[17] Resistensbestämning (RAF) uppdat: 2004-12-08 http://www.srga.org/RAFMETOD/BASMET.HTM

[18] AB Biodisk, Solna Sweden, EAS 003: staphylococci, uppdat: 2007-07 http://www.abbiodisk.se/pdf/etm_html/23_etm.htm

[19] Smaill F, Antibiotic susceptibility and resistance testing: an overview. Canadian Journal of Gastroenterology 2000; 14: 871-5.

[20] Craig WA. Does the Dose Matter? Clinical Infectious Diseases 2001; 15; 33 (Suppl. 3): 233-7.

[21] RAF och RAF-M, Påvisande av kliniskt viktiga betalaktamaser, uppdat: 2009-05-13, http://www.srga.org/RAFMETOD/betamas.htm

[22] Roisin S, Nonhoff C, Denis O, Struelens MJ. Evaluation of New Vitek 2 Card and Disk Diffusion Method for Determining Susceptibility of Staphylococcus aureus to Oxacillin. Journal of clinical microbiology 2008; 46: 2525-8.

(37)

[23] Wannet W. Spread of an MRSA clone with heteroresistance to oxacillin in the Netherlands. Abstract of surveillance report, Eurosurveillance 2002; 7: (5):73-4.

[24] Takano T, Higuchi W, Yamamoto T. Superior in vitro activity of carbapenems over anti-methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and some related antimicrobial agents for community-acquired MRSA but not for hospital-acquired MRSA. Journal of infection and chemotherapy 2009; 15: 54-7.

[25] Bouza E. New therapeutic choices for infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clinical Microbiology and Infection 2009; 15 (suppl.7):44-52.

[26] Gelatti LC, Bonamigo RR, Becker AP,Alves d’Azevedo P. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: emerging community dissemination.Anais Brasileiros de Dermatologica 2009; 84: 501-6.

[27] Leonard SN, Cheung CM, Rybak MJ. Activities of Ceftobiprole, Linezolid, Vancomycin, and Daptomycin against Community-Associated and Hospital-Associated

Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Antimicrobial agents and chemotherapy 2008; 52: 2974-6. [28] Loughrey A, et al. Emergence of community-associated MRSA (CA-MRSA) in Northern Ireland, Ulster Med J 2007; 76: 68–71.

[29] Bogdanovich T, Ednie LM, Shapiro S, Appelbaum PC. Antistaphylococcal activity of ceftobiprole, a new broad-spectrum cephalosporin. Antimicrobial Agents and

(38)

Bilagor

Tabell 1. Jämförelse av kliniska, epidemiologiska och mikrobiologiska egenskaper hos

CA-MRSA. [28]

Egenskap S. aureus HA-MRSA CA-MRSA

Patientgrupp Immunokompetenta, immunokomprimerade individer i samhället.

Hälso- och sjukvård, äldre, prematura barn.

Yngre, idrottsmän, interner,

drogmissbrukare, MSM

Typ av infektion Övervägande sår, bakteriemi, endokardit, enterotoxin-medierad mat-förgiftning. Bakteriemi, sårinfektioner, infektioner i respirationsorgan och urinvägar. Hud och mjukdelsinfektioner (abscesser, cellulit, follikulit SSTIs), bakteriemi, septisk chock.

Riskfaktorer Koloniserad med

S.aureus, operativa ingrepp, piercing, drogmissbruk. Kvarliggande katetrar, hemodialys, långvarig sjukhusvistelse, varaktig antibiotika-användning.

Nära fysisk kontakt, dela personliga artiklar som handduk,

sportartiklar, rakhyvel, skrubbsår.

Smittöverföring Individens egna hudflora. Direktkontakt, vårdpersonal, via sjukhusmaterial, via djur-människa. Direktkontakt, via personliga artiklar som handduk, sportartiklar, rakhyvel.

Meticillin-känslighet Ja Nej Nej

Känslighet mot övrig antibiotika (kinoloner, aminoglykosider, erytromycin, klindamycin). Ja Nej (multiresistens, ß-laktam resistens) Ja (ß-laktam resistens) Molekylära markörer PVL, SCCmec Varierande, begränsad närvaro av PVL. Ej bärarskap av SCCmec element. Låg frekvens av PVL-bärarskap <5%, SCCmec-typ I, II och III. Hög frekvens av PVL-bärarskap >95%, SCCmec-typ IV och V. 33

(39)

Tabell 2, Antibiotikaresistens-bestämning med MIC50 och MIC90 av 98 CA-MRSA mot Cefalosporiner på MUHAP och MUHSP-agar.

Tabell 3, Antibiotikaresistens-bestämning med MIC50 och MIC90 av 98 CA-MRSA mot övrig antibiotika på MUHAP och MUHSP-agar samt

oxacillin på ISONP-agar med aktuella respektive tidigare uppmätta MIC-värden. Oxacillin (OX) Oxacillin (OX) Oxacillin (OX) Oxacillin (OX) Piperacillin/tazobactam (PTC) Piperacillin/tazobactam (PTC) Imipenem (IP) Imipenem (IP)

MUHAP MUHSP ISONP NU ISONP TID. MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP

MIC 50 12 32 1 1,5 12 32 0,125 0,75 MIC 90 64 >256 >256 128 48 96 0,38 2 Cefoxitin (FX) Cefoxitin (FX) Cephalothin (CE) Cephalothin (CE) Cefuroxime (XM) Cefuroxime (XM) Cefotaxime (CTH) Cefotaxime (CTH) Cefepime (PM) Cefepime (PM) Ceftobiprole (BPR H) Ceftobiprole (BPR H)

MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP

MIC50 32 32 2 6 12 >256 16 32 16 48 1 1,5

(40)

Tabell 4. Resistensbestämning med Etest av CA-MRSA mot Cefalosporiner på Mueller Hinton agar (MUHAP) utan respektive med 2 % NaCl

(MUHSP) med MIC-värden i µg/ml.

FRYS.ID LAB.NR *FX FX *CE CE *XM XM *CTH CTH *PM PM *BPR BPR

MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP

95T0041 95-110-04560 32 32 3 4 12 24 16 24 12 32 1,0 1,5 95T0049 95-010-02462 48 32 6 16 64 >256* 16 >256* 32 >256* 1,5 2 99T0047 99-501-00442 24 32 3 12 32 >256* 24 128 48 >256* 1,5 2 99T0299 99-501-01604 12 16 1,5 1,5 3 3 4 4 12 12 0,75 1,0 99T0376 99-501-01995 16 12 1,5 2 4 4 6 8 12 16 0,75 1,0 99T0552 99-507-00822 32 48 3 8 24 >256* 24 64 24 64 1,0 1,5 00T0006 99-501-04853 16 16 1,0 1,5 4 12 8 12 12 24 1,0 1,5 00T0278 00-501-01328 48 32 4 12 64 >256 32 96 32 96 1,0 1,5 01T0902 01-511-06128 16 24 1,5 3 6 12 12 16 12 16 1,0 1,5 01T0936 01-501-04672 24 24 1,5 3 8 48 16 24 16 32 1,0 1,5 01T1035 01-501-05315 24 32 1,5 4 8 64 12 24 12 32 1,0 1,5 02T0150 02-501-00774 32 32 3 12 12 >256* 24 >256* 32 >256* 1,0 1,5 02T0284 02-501-01505 48 48 2 32 8 >256* 48 >256* 12 >256* 1,5 2 02T0565 02-501-03738 16 16 1,5 3 3 8 8 12 8 16 1,0 1,5 02T0579 02-501-03900 24 24 1,5 3 6 24 16 24 8 24 1,0 1,5 02T0612 02-511-04809 24 24 1,0 2 4 8 8 12 8 16 0,75 1,0 02T0659 02-507-00859 16 16 1,5 3 4 6 8 12 8 16 1,0 1,5 02T0773 02-511-06406 96 48 6 24 >256* >256* 48 >256* 64 >256* 1,5 2 02T0884 02-501-06336 96 48 24 24 >256* >256* >256* >256* >256* >256* 1,5 2 03T0137 03-501-01009 64 48 3 12 16 >256* 24 >256* 32 >256* 1,5 2 03T0282 03-501-01782 32 48 1,0 8 8 >256* 12 48 8 64 1,5 1,5 03T0498 03-501-03694 32 24 1,5 6 8 >256* 16 24 16 32 1,0 1,5 03T0510 03-501-03917 32 32 12 16 >256* >256* 48 >256* 128 >256* 1,0 1,5 03T0704 03-501-05159 32 24 2 4 12 32 16 16 16 24 1,0 1,5 03T0812 03-507-01363 48 32 6 16 >256* >256* 48 96 64 192 1,5 1,5 04T0001 03-511-07912 24 24 1,5 3 12 24 12 24 12 48 1,0 1,5 04T0131 04-507-00155 24 32 1,5 1,5 6 8 24 12 8 16 1,0 1,5

*FX Cefoxitin, CE Cephalothin, XM Cefuroxime, CTH Cefotaxime, PM Cefepime, BPR Ceftobiprole. (>256* en dubbelzon med diffus växt )

(41)

Tabell 5. Resistensbestämning med Etest av CA-MRSA mot Cefalosporiner på Mueller Hinton agar (MUHAP) utan respektive med 2 % NaCl

(MUHSP) med MIC-värden i µg/ml.

FRYS.ID LAB.NR *FX FX *CE CE *XM XM *CTH CTH *PM PM *BPR BPR

MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP

04T0201 04-501-01415 48 48 2 8 16 128 16 32 12 32 1,0 1,5 04T0275 04-501-01868 32 24 3 12 24 >256* 24 32 16 32 2 3 04T0490 04-507-01307 24 24 2 3 8 12 12 16 12 16 0,50 1,0 04T0691 04-511-06463 32 32 1,0 6 1,5 1,5 8 12 12 24 1,0 1,0 05T0042 05-511-00224 128 48 6 16 64 >256* 32 >256* 48 >256* 1,0 1,5 05T0052 05-508-00364 64 64 2 16 16 >256* 16 >256* 12 >256 1,5 2 05T0116 05-511-00791 48 64 8 24 >256* >256* >256 >256 128 >256 1,0 1,5 05T0128 05-511-00833 48 128 24 48 >256 >256 192 >256 >256* >256 1,5 2 05T0278 05-511-01962 32 32 4 8 64 >256* 32 >256 32 192 1,5 1,5 05T0338 05-501-01808 24 32 1,5 6 12 >256* 12 48 12 48 1,0 1,5 05T0391 05-511-02680 32 32 1,5 2 12 16 16 24 16 32 1,0 1,5 05T0864 05-507-02583 12 12 0,75 0,75 3 3 4 4 6 8 0,50 0,75 05T1063 05-501-06164 48 32 2 4 16 64 16 32 24 32 1,0 1,5 06T0226 06-507-00640 32 24 3 8 16 64 16 32 24 48 1,0 1,5 06T0237 06-501-01108 24 24 1,5 2 6 8 8 16 8 16 1,0 1,5 06T0605 06-573-01854 48 32 2 6 16 >256* 16 24 24 64 1,5 2 06T0630 06-507-02455 48 32 3 8 >256* >256* 32 >256* 24 >256* 1,5 2 06T0730 06-501-03506 32 24 3 3 24 32 24 24 32 24 0,75 1,5 06T0763 06-501-03617 48 24 12 12 >256* >256* 192 >256 192 128 1,5 2 06T0820 06-501-03838 64 32 4 12 >256* >256* 48 >256* 32 >256* 1,5 2 06T0845 06-501-03899 48 48 4 12 >256* >256* 32 >256* 48 >256* 1,5 2 06T0883 06-501-04108 32 32 1,5 6 16 >256* 16 48 16 48 1,0 1,5 06T0888 06-507-03883 >256 128 128 96 >256 >256 >256 >256 >256 >256 1,5 2 06T0943 06-575-01367 24 32 2 4 12 48 12 32 24 32 1,5 2 06T1096 06-511-06157 16 24 2 4 12 >256* 16 32 16 64 0,75 1,5 06T1200 06-511-06747 32 32 6 24 64 >256* 48 >256 48 >256* 1,5 2

(42)

Tabell 6. Resistensbestämning med Etest av CA-MRSA mot Cefalosporiner på Mueller Hinton agar (MUHAP) utan respektive med 2 % NaCl

(MUHSP) med MIC-värden i µg/ml.

FRYS.ID LAB.NR *FX FX *CE CE *XM XM *CTH CTH *PM PM *BPR BPR

MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP

07T0098 07-507-00300 16 16 1,5 3 6 6 8 12 12 16 1,0 1,5 07T0515 07-501-02111 32 24 2 4 12 192* 16 32 16 48 1,0 1,5 07T0837 07-501-03804 32 32 2 3 12 48 16 24 12 32 1,5 2 07T0863 07-501-03943 12 16 3 4 1 1,5 4 6 8 12 0,50 1,0 07T1187 07-501-06130 32 32 2 3 8 12 12 16 12 16 1,0 1,5 07T1217 07-511-07456 16 16 1,0 1,5 4 6 8 8 8 16 1,0 1,5 07T1349 07-507-03698 48 32 1,5 4 6 >256* 12 16 8 24 1,0 1,5 08T0343 08-507-00901 48 32 16 24 >256* >256* 64 >256 6 >256 1,0 2 08T0374 08-507-00985 24 24 1,5 1,5 8 12 12 8 16 24 1,0 1,5 08T0468 08-501-02265 32 24 3 8 24 >256* 24 48 32 64 1,5 1,5 08T0500 08-511-03130 64 48 3 12 48 >256* 32 >256* 24 128 1,5 1,5 08T0649 08-511-03927 24 24 1,5 3 6 6 8 16 8 24 1,0 1,5 08T0662 08-507-01614 32 24 0,75 0,75 3 1,5 4 3 3 4 0,75 1,0 08T0741 08-501-03826 64 48 3 12 24 >256* 16 32 16 32 1,0 1,5 08T0831 08-501-04272 64 48 6 12 96 >256* 48 64 48 64 1,0 1,5 08T0885 08-501-04787 32 24 1,5 8 12 >256* 24 64 16 64 1,0 1,5 08T0940 08-511-06098 32 24 1,5 4 12 64 16 24 24 32 1,0 1,5 08T0954 08-507-03316 48 32 2 3 12 24 16 24 12 32 1,0 1,5 08T1035 08-507-03558 32 24 1,5 3 6 16 8 12 12 24 1,0 1,5 08T1068 08-511-07104 32 24 3 4 24 >256* 24 32 32 64 1,0 1,5 08T1117 08-511-07566 24 24 1,0 2 6 8 12 24 4 12 0,50 1,5 08T1122 08-501-06487 256 64 48 24 >256 >256 >256 >256 >256 >256 1,5 1,5 08T1142 08-575-01816 48 32 4 16 48 >256* 24 96 32 >256* 1,5 2 09T0021 09-501-00235 16 16 1,5 3 8 8 8 12 12 24 1,0 1,5 09T0110 09-507-00515 32 24 3 6 12 64 24 32 16 64 1,5 1,5 09T0114 09-511-01264 32 32 4 12 48 >256* 32 >256 32 >256 1,0 1,5

(43)

Tabell 7. Resistensbestämning med Etest av CA-MRSA mot Cefalosporiner på Mueller Hinton agar (MUHAP) utan respektive med 2 % NaCl

(MUHSP) med MIC-värden i µg/ml.

FRYS.ID LAB.NR *FX FX *CE CE *XM XM *CTH CTH *PM PM *BPR BPR

MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP

09T0168 09-501-01562 32 24 1,0 1,0 8 8 12 8 8 16 0,75 1,5 09T0250 09-507-01933 48 48 2 12 48 >256* 32 96 16 64 1,0 1,5 09T0324 09-507-02337 32 24 12 16 >256* >256* 128 >256* 64 >256* 1,5 2 09T0409 09-511-04262 32 24 2 4 12 48 16 32 24 48 1,0 1,0 09T0412 09-501-03564 12 12 0,75 0,75 3 3 6 4 8 8 1,0 1,5 09T0417 09-511-04324 48 48 2 8 16 >256* 24 96 24 >256* 1,5 2 09T0439 09-507-02700 64 64 12 24 >256 >256 >256* >256 >256* >256 1,5 2 09T0446 09-507-02937 32 24 2 3 12 16 12 12 16 24 1,0 1,5 09T0460 09-507-03042 24 24 3 6 16 96 12 48 16 64 1,0 1,5 09T0503 09-507-03200 48 32 1,5 3 16 32 12 16 16 32 1,0 1,5 09T0523 09-507-03349 16 32 0,75 1,0 3 3 6 6 4 4 0,75 1,0 09T0530 09-501-04913 48 32 3 12 24 >256* 24 128 32 >256 1,5 2 09T0552 09-507-03497 64 32 4 16 96 >256* 48 >256* 48 >256* 1,5 2 09T0560 09-507-03692 16 16 1 1,5 4 4 6 12 6 6 1,0 1,5 09T0578 09-507-03784 32 32 1,5 8 8 32 16 24 16 48 1,0 1,5 09T0691 09-507-04170 32 24 3 8 12 >256* 16 48 32 96 1,0 1,5 09T0790 09-507-04545 32 24 1,5 3 16 48 12 16 16 32 1,0 1,5 09T0855 09-501-07679 64 32 8 12 >256* >256* 48 >256* 48 >256* 1,0 2 10T0091 10-507-00347 64 48 4 12 64 >256* 24 96 24 96 1,0 1,5

(44)

Tabell 8. Resistensbestämning med Etest av CA-MRSA mot övrig antibiotika på Mueller Hinton agar (MUHAP) utan respektive med 2 % NaCl

(MUHSP), samt ISONP agar med MIC-värden i µg/ml. Betalaktamas-produktion är påvisat med Cefinase.

FRYS.ID LAB.NR *OX OX OX OX *PIP/TAZ PIP/TAZ *IP IP CEFINASE

MUHAP MUHSP ISONP

NU

ISONP

TID. MUHAP MUHSP MUHAP MUHSP

95T0041 95-110-04560 12 24 2 4 24 96 0,19 0,75 + 95T0049 95-010-20462 48 192 >256 48 12 64 0,25 3 + 99T0047 99-501-00442 24 64 1,5 - 24 64 0,125 1 + 99T0299 99-501-01604 2 4 0,75 1,5 4 8 0,094 0,125 + 99T0376 99-501-01995 3 6 1 2 6 16 0,094 0,25 + 99T0552 99-507-00822 16 48 2 2 32 48 0,19 0,75 + 00T0006 99-501-04853 2 12 0,75 1,5 4 16 0,125 0,38 + 00T0278 00-501-01328 48 128 2 32 32 96 0,125 1 + 01T0902 01-511-06128 3 16 0,75 3 12 16 0,064 0,19 + 01T0936 01-501-04672 6 16 1 3 8 32 0,125 0,38 + 01T1035 01-501-05315 12 48 1 >256 8 24 0,094 0,38 + 02T0150 02-501-00774 24 96 >256 >256 16 48 0,19 0,75 - 02T0284 02-501-01505 96 >256* >256 >256 48 >256* 0,19 1,5 + 02T0565 02-501-03738 3 12 1 1,5 8 24 0,064 0,25 + 02T0579 02-501-03900 6 24 1 1,5 8 24 0,125 0,38 + 02T0612 02-511-04809 3 12 0,75 8 6 12 0,094 0,38 + 02T0659 02-507-00859 6 12 1 4 8 24 0,064 0,25 + 02T0773 02-511-06406 64 >256* >256 128 96 96 0,25 1,5 + 02T0884 02-501-06336 >256* >256* >256 >256 64 64 1,5 2 + 03T0137 03-501-01009 24 64 1 4 32 32 0,38 1 + 03T0282 03-501-01782 2 64 0,75 1,5 8 48 0,094 1 + 03T0498 03-501-03694 8 24 0,75 4 8 24 0,125 0,75 + 03T0510 03-501-03917 48 64 >256* 32 48 64 0,5 1 + 03T0704 03-501-05159 12 24 0,75 6 8 16 0,094 0,5 + 03T0812 03-507-01363 64 128 2 >256 48 64 0,38 1,5 + 04T0001 03-511-07912 8 16 0,5 3 8 24 0,125 0,5 + 04T0131 04-507-00155 2 12 0,75 2 8 12 0,094 0,25 +

References

Related documents

Keywords: methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), community-acquired MRSA (CA-MRSA), staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec), multilocus sequence typing

used in 2004 (n=92) and for a new set of patients in 2011 (n=110) focused on the patients’ use and beliefs of a MRSA notification card and their encounters when presenting it in

illibatam. Quod quidem mirari convenit, fiquidem Spalatinus non modo Erafmum Roterodamum, a Luthero difTidentem, ob rtupcndam eriidicionem, in fcriptis eleganriffimis declaratam

Syftet med arbetet var att undersöka antimikrobiella peptider som nya potentiella alternativ till traditionella antibiotika mot meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA),

Från att förskolläraren hade ett styrdokument som beskrev att demokratin ska komma till uttryck genom vardaglig handling från förskolläraren (Socialstyrelsen, 1993) så har detta

Vid jämförelse mellan uppmätta totala sättningar och simulerade totala sättningar visar resultatet att simuleringar med Soft Soil Creep i såväl plant deformationstillstånd som

Lappdiffusion och MIC- bestämning med gradienttester med antingen bestämt förhållande av amoxicillin-klavulansyra (2:1) (Etest och MTS) eller bestämd koncentration klavulansyra

barnläkare, på olika platser i Ecuador, men också i Nica- ragua, har Susana Dueñas Matutes sett hur allt fler pa- tienter uppvisar resistens mot antibiotika.. I Otavalo där hon